FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MIKA DUMAIS

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV.MANSINAM JAYA SENTOSA
Alamat : Jln. Kesehatan Timika Indah-Kwamki
Telepon/Fax : 0901.321 671
Email : mansinanjayasentosa@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan
No.29 tanggal 12 Januari 2013, yang dikeluarkan oleh Notaris SRI WIDODO,SH
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau
tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite
profesional saya;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Umum
1 Nama : CV.MANSINAM JAYA SENTOSA

Status PUSAT
2 CABANG
Alamat
3 :
No Telepon : 0901.321 671
No.HP : 081247651668081240154560
No. Fax (0901)---
E-Mail
4 Alamat Kantor Pusat : Jln. Kesehatan Timika Indah-Kwamki
No. Fax : (0901)---
No. Telepon : 0901.321 671

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi
a. Nomor Akta : 29
b. Tanggal : 12 Januari 2013
c. Nama Notaris
: SRI WIDODO,SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 32
: 13 Pebruari 2015
b. Tanggal
c. Nama Notaris : SRI WIDODO,SH
C. Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. MIKA DUMAIS 91090125680009 Direktur

2. SIMON SAREWO 9109011010670009 Wakil Direktris

3 PETRUS ATAYAPOKA 9109030510840001 Persero Komanditer

D. Izin Usaha
- No. Surat Izin : 503/114.B/2017,Tanggal 24 Januari 2017
- Masa berlaku izin usaha : 24 Januari 2018
- Instansi pemberi izin usaha : Bupati Kabupaten Mimika

E. Izin Lainnya
- No. Surat Izin : 11/IUJK-MMK/ 2017, Tanggal 24 Januari 2017
- Masa berlaku izin usaha : 24 Januari 2020
- Instansi pemberi izin usaha : Bupati Kabupaten Mimika
F. Izin Lainnya
- No. Surat Izin : 1563/26-11/PM/II/, Tanggal 11 Februari 2013
- Masa berlaku izin usaha : 11 Februari 2018
- Instansi pemberi izin usaha : Disperindag Kabupaten Mimika

G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1. MIKA DUMAIS 91090125680009 Timika 100%

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.245.389.6-953.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahunan Terkhir : Terlampir

c. Bukti Laporan Bulanan
1) PPH Pasal 21
2) PPh Pasal 23 : Terlampir
3) PPh Pasal 25 : Terlampir
4) PPn : Terlampir
d. SPPK :S-05012515/PPWBIDR/WPJ.18/KP.0503/017,Tanggal 02 Mei 2017
H. Data Personalia
Tgl/bl Jabatan Pengalam
Pendidika Profesi/ Sertifikat/
No Nama n/thn dalam an Kerja
n Keahlian Ijaxah
lahir Proyek (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
STM 112248-H4-
USMAN Site Teknik
1 BANGUN 3 Tahun D/RS/13090-
TIKUPASANG Manager Bangunan
AN 211-2008
YULIANUS Managem MA.S1.2013.2
2 S1 Admistrasi 5 Tahun
GOBAY ent 502.422
KAYETANUS DIII.
3 Supervisor 3 Tahun Teknik 20.02.2404
DJAWA TEKNIK
Stok
4 ISKANDAR STM Logistik 4 Tahun
Gudang
5
I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

No Jenis Fasilitas/ Jumlah Kapasitas Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti

Peralatan/ atau output dan tipe Pembuatan Saat ini Sekarang Kepemili
Perlengkapan pada saat ini % kan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Mobil Pick Up 1 1,5 Ton Toyota 2005 100 Timika Milik
2. Timika Milik
Computer 2 4 GB ACER 2009 100
3 Canon Timika Milik
Printer 1 10 lbr/mnt
1800
2007 100
4 Honda,Y Timika Milik
Sepeda Motor 2 2 Orang
amaha
2007,2008 100
5 Timika Milik
Genset 1 15.000 wtt Loncoln 2012 100
6 Timika Milik
Mesin Las 2 3,5 Denyo 2008 100
7 Timika Milik
Meter Roll 1 50 M Brown 2008 100
8 Timika Milik
Alkon 1 10 ltr/dtk Honda 2008 100

J. Data Pengalaman Perusahaan

Nama Paket Pemberi BA Serah

No Lokasi No.Kontrak Nilai Kontrak
Pekerjaan Tugas Terima
1 2 3
Pembuatan Jembatan
1 Kwamki
Jl. Yakob Dinas PU 602.1/429.K Rp.247.000.000,- Tgl, 16 Des 2013
Lama

Pembangunan Kabupaten
2 Dinas PU 602.1/429.Z1 Rp.364.000.000,- Tgl, 11 Nov. 2014
Jembatan Makarena Mimika

K. Data Pekerjaan yang sedang dikerjakan

Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Kontrak *) Progres Terakhir
Sub Bidang Komitmen
No Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat/ No / Nilai Kontrak Prestasi
Telepon Tanggal Kerja
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia
dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam untuk jangka waktu selama 2 (dua)
tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Timika, 25 Agustus 2017

CV.MANSINAM JAYA SENTOSA
Materai Rp6.000,-

MIKA DUMAIS
Direktur