Buenos Aires, Moreno

___ de _________ de 2018

RITUAL DE ______________

Por medio del presente, doy fe de que conozco fehacientemente el ritual religioso del que voy a
participar conforme a mi fe y creencias personales, llamado ______________.

Habiéndome sido explicado todo el contenido del ritual, como así los tiempos que implican el desarrollo
del mismo, que serán (Cantidad de días). En los cuales me encontraré en retiro espiritual, reduciendo al
mínimo indispensable el contacto con el exterior. Para sostener la pureza del ritual, así como se puede
observar en otras religiones como el it’ikâf de la religión musulmana, retiros espirituales católicos y de
otras religiones en el mundo…

También dejo constancia que conozco las condiciones en las que realizare dicho ritual, los diferentes
estamentos del mismo, las diferentes actividades que realizare y cuáles no. Se me informo de manera
fehacientemente clara, los alimentos que serán preparados para mi consumo y en las condiciones
higiénicas en las que se realizarán. De lo cual también expreso mi conformidad

Tomo plena conciencia de que durante este retiro espiritual al que ingreso por plena voluntad y en
plena conciencia de mis actos, no podre retírame del establecimiento, durante la cantidad de _____
días, que comenzaran el día ____/_____/_____ hasta el día _____/_____/_____.

Soy plenamente consciente y responsable, de erogaciones monetarias que dicho ritual puede generar.
De las cuales seré plenamente responsable de solventar de principio a fin. Entiéndase por esto, a gastos
de alimentación, personal afectado, mercaderías necesarias para el desarrollo del mismo, y todo aquel
que este ritual consagratorio de mi fe origine durante su desarrollo.

Así mismo, dejo constancia que este ritual consagratorio llamado ____________ se desarrollara, bajo la
tutela e dirección del/de la Sr./Sra. ___________________________. A quien reconozco en pleno uso de
mis facultades mentales, y sin ningún tipo de sugestión y/o método de presión o coerción sobre mi
voluntad, como sacerdote de la religión que profeso. Como así también la persona idónea para el
desarrollo del mencionado ritual.

Sin más, dejo constancia de mi conformidad con todo lo aquí expresado.

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Firma

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Aclaración

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D.N.I

A fin de ratificar la identidad del firmante, se adjunta fotocopia de frente y dorso del DNI, con firma y aclaración de
la persona cuya identidad acredita….