C.

Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

keperawatan hasil
1 Ketidakefektifan pola Respiratory status : a. Berikan posisi yang nyaman, a. Meningkatkan inspirasi
nafas berhubungan Ventilation biasanya dnegan peninggian maksimal, meningkatkan
dengan ekspansi paru Status sistem kepala tempat tidur. Balik ke sisi ekpsnsi paru dan ventilasi pada
yang tidak maksimal pernapasan: ventilasi yang sakit. Dorong klien untuk sisi yang tidak sakit.
karena trauma. Pola napas pasien duduk sebanyak mungkin.
adekuat ditandai dengan: b. Observasi fungsi pernapasan, b. Distress pernapasan dan
1. Pasien bernapas catat frekuensi pernapasan, perubahan pada tanda vital
tanpa kesulitan dispnea atau perubahan tanda- dapat terjadi sebgai akibat
2. Menunjukkan tanda vital. stress fifiologi dan nyeri atau
dapat menunjukkan terjadinya
perbaikan pernapasan
syock sehubungan dengan
3. Paru-paru bersih pada hipoksia
c. Jelaskan pada klien bahwa
pemeriksaan tindakan tersebut dilakukan c. Pengetahuan apa yang
auskultasi untuk menjamin keamanan. diharapkan dapat mengurangi
Kadar PO2 dan ansietas dan mengembangkan
PCO2 dalam batas kepatuhan klien terhadap
normal d. Jelaskan pada klien tentang rencana teraupetik.
etiologi/faktor pencetus adanya d. Pengetahuan apa yang
sesak atau kolaps paru-paru. diharapkan dapat
mengembangkan kepatuhan
klien terhadap rencana
e. Pertahankan perilaku tenang, teraupetik.
bantu pasien untuk kontrol diri e. Membantu klien mengalami
dnegan menggunakan efek fisiologi hipoksia, yang
pernapasan lebih lambat dan dapat dimanifestasikan sebagai
dalam. ketakutan/ansietas.
f. Perhatikan alat bullow drainase Mempertahankan tekanan negatif
berfungsi baik, cek setiap 1 – 2 intrapleural sesuai yang diberikan,
jam : yang meningkatkan ekspansi paru
1. Periksa pengontrol penghisap optimum/drainase cairan.
untuk jumlah hisapan yang Air penampung/botol bertindak
benar sebagai pelindung yang mencegah
udara atmosfir masuk ke area
pleural.

2. Periksa batas cairan pada gelembung udara selama ekspirasi

botol penghisap, pertahankan
pada batas yang ditentukan.
menunjukkan lubang angin dari
penumotoraks/kerja yang
diharapkan. Gelembung biasanya
menurun seiring dengan ekspansi
paru dimana area pleural menurun

3. Observasi gelembung udara tidak adanya gelembung dapat

botol penempung. menunjukkan ekpsnsi paru
lengkap/normal atau slang buntu.
4. Posisikan sistem drainage
slang untuk fungsi optimal, Posisi tak tepat, terlipat atau
yakinkan slang tidak terlipat, pengumpulan bekuan/cairan pada
atau menggantung di bawah selang mengubah tekanan negative
saluran masuknya ke tempat yang diinginkan.
drainage. Alirkan akumulasi
dranase bela perlu.
5. Catat karakter/jumlah Berguna untuk mengevaluasi
drainage selang dada. perbaikan kondisi/terjasinya
perdarahan yang memerlukan
upaya intervensi.

6. Kolaborasi dengan tim R/ Mengevaluasi perbaikan

kesehatan lain : Dengan dokter, kondisi klien atas pengembangan
radiologi dan fisioterapi; parunya.
Pemberian antibiotika
Pemberian analgetika
 Fisioterapi dada
Konsul foto thorax

2 Inefektif bersihan Tujuan : Jalan napas a. Jelaskan klien tentang kegunaan Pengetahuan yang diharapkan akan
jalan napas lancar/normal batuk yang efektif dan mengapa membantu mengembangkan
berhubungan dengan Kriteria hasil : terdapat penumpukan sekret di kepatuhan klien terhadap rencana
peningkatan sekresi a. Menunjukkan batuk saluran Pernapasan. teraupetik.
sekret dan penurunan yang efektif. b. Ajarkan klien tentang metode
batuk akibat nyeri b. Tidak ada lagi yang tepat pengontrolan batuk. Batuk yang tidak terkontrol adalah
dan keletihan. penumpukan sekret melelahkan dan tidak efektif,
di sal. pernapasan. c. Napas dalam dan perlahan saat menyebabkan frustasi.
c. Klien nyaman. duduk setegak mungkin. Memungkinkan ekspansi paru
lebih luas.

d. Lakukan pernapasan diafragma. Pernapasan diafragma menurunkan

frek. napas dan meningkatkan
ventilasi alveolar.
e. Tahan napas selama 3 - 5 detik Meningkatkan volume udara
kemudian secara perlahan-lahan, dalam paru mempermudah
keluarkan sebanyak mungkin pengeluaran sekresi sekret.
melalui mulut. Lakukan napas
ke dua , tahan dan batukkan dari
dada dengan melakukan 2 batuk
pendek dan kuat.
f. Auskultasi paru sebelum dan Pengkajian ini membantu
sesudah klien batuk. mengevaluasi keefektifan upaya
batuk klien.
g. Ajarkan klien tindakan untuk Sekresi kental sulit untuk
menurunkan viskositas sekresi : diencerkan dan dapat
mempertahankan hidrasi yang menyebabkan sumbatan mukus,
adekuat; meningkatkan masukan yang mengarah pada atelektasis.
 cairan 1000 sampai 1500 cc/hari
bila tidak kontraindikasi.

h. Dorong atau berikan perawatan Hygiene mulut yang baik

mulut yang baik setelah batuk. meningkatkan rasa kesejahteraan
dan mencegah bau mulut.
i. Kolaborasi dengan tim Expextorant untuk memudahkan
kesehatan lain :Dengan dokter, mengeluarkan lendir dan
radiologi dan fisioterapi. menevaluasi perbaikan kondisi
klien atas pengembangan parunya.

3 Nyeri akut Tujuan : Nyeri Paint management

berhubungan dengan berkurang/hilang. 1. Kaji nyeri secara komprehensif 1. Mengetahui kondisi umum pasien
trauma jaringan dan Kriteria hasil : (lokasi, karakteristik, durasi, dan pertimbangan tindakan
reflek spasme otot a. berkurang/ dapat frekuensi, kualitas, dan faktor selanjutnya
diadaptasi. presipitasi)
b. Dapat 2. Beri penjelasan mengenai penyebab 2. Pasien memahami keadaan
mengindentifikasi nyeri sakitnya
aktivitas yang 3. Observasi reaksi nonverbal dari 3. Respon nonverbal terkadang lebih
meningkatkan/ ketidaknyamanan menggambarkan apa yang pasien
menurunkan nyeri. rasakan
c. Pasien tidak gelisah. 4. Ajarkan pasien tentang alternative 4. Mengatasi nyeri misalnya
lain untuk mengatasi dan kompres hangat, mengatur posisi
mengurangi rasa nyeri untuk mencegah kesalahan posisi
pada tulang/jaringan yang cedera
5. Ajarkan teknik manajemen stress 5. Memfokuskan kembali perhatian,
misalnya relaksasi nafas dalam meningkatkan rasa kontrol dan
meningkatkan kemampuan koping
dalam manajemen nyeri yang
mungkin menetap untuk periode
lebih lama
6. Kolaborasi dengan tim kesehatan
Mengontrol atau mengurangi nyeri
lain dalam pemberian obat analgeik
pasien
sesuai indikasi
7.