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Orientador:
PORTO 2013
Dissertação - Artigo de Revisão Bibliográfica
Mestrado Integrado em Medicina
2012/2013
1
aluna do 6º ano profissionalizante do Mestrado Integrado em Medicina, nº071001034.
imarinavenancio@gmail.com
Orientador:
PORTO 2013
“A força do querer não tem limites conhecidos. Não é previsível o que
se consegue quando se quer atingir as coisas. O querer leva-nos até
onde ninguém sabe, nem o próprio.”
Resumo
Abstract:
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NEUTROPENIA FEBRIL EM DOENTES ONCOLÓGICOS
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NEUTROPENIA FEBRIL EM DOENTES ONCOLÓGICOS
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NEUTROPENIA FEBRIL EM DOENTES ONCOLÓGICOS
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seus critérios, apesar de ser considerado estáveis, tendo sido calculado neste
um importante fator preditivo de risco.11 último grupo a taxa de complicações. Foi
A estratificação dos doentes permite demonstrado que o índice MASCC
orientar a estratégia terapêutica de forma apresenta uma baixa sensibilidade para
individualizada. Regra geral, os doentes prever complicações no grupo de doentes
de alto risco são internados para aparentemente estáveis.19 Tal conclusão
antibioterapia endovenosa ao passo que reforça a importância de que é necessária
os doentes de baixo risco são tratados em cautela ao aplicar métodos de
ambulatório com antibioterapia oral estratificação de risco fora da população
depois de um breve período de de doentes em que foi validada.16,20
observação ou internamento curto.4,15-18
3 Risco de resistência à
Os estudos que envolveram a
antibioterapia empírica
determinação do risco evidenciaram que
O risco de falência de resposta ao
uma proporção de doentes avaliados
tratamento empírico define-se pela
como baixo risco acabaram por
ocorrência de um ou mais dos seguintes
desenvolver complicações sugerindo que,
eventos nos primeiros trinta dias após
apesar da segurança do tratamento em
início do tratamento: morte, persistência
ambulatório, é importante melhorar as
de febre, progressão ou recrudescência de
formas de estratificação de risco dos
sinais e sintomas de infeção, necessidade
doentes com NF.15 Foi neste contexto que
de modificação do esquema antibiótico
Carmona-Bayonas e colaboradores
inicialmente instituído ou internamento
tentaram refinar este processo.19
no caso de doentes tratados em
Observam que parte considerável dos
ambulatório.19 O risco de resistência é
critérios MASCC visa a identificação dos
maior em doentes com infeção
doentes que estão claramente mal na
documentada do que em doentes com NF
avaliação inicial. O objetivo principal do
inexplicada, doentes de alto risco e, entre
estudo destes autores foi tentar identificar
os doentes de baixo risco, a falência da
fatores que permitissem o
resposta é maior em adultos que em
reconhecimento dos doentes que parecem
crianças.16
bem/estáveis no momento do diagnóstico
e que posteriormente desenvolvem Tratamento da Neutropenia febril
complicações. Neste estudo, os doentes A presença de febre num doente
com NF foram classificados em neutropénico deve ser sempre
claramente instáveis e aparentemente considerada uma emergência médica.20
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alternativas mais efetivas.40 Não está primeira linha tão válida quanto as outras.
recomendada a monoterapia com No que se refere à combinação de
aminoglicosídeos devido ao rápido antibióticos, nenhum dos estudos
desenvolvimento de resistências contra realizados mostrou eficácia superior à
esta classe de antibióticos. monoterapia. Uma meta-análise com 8
A utilização da monoterapia com estudos controlados e randomizados
cefepime tem levantado bastante comparou as combinações
discussão na comunidade científica. Uma ciprofloxacina/beta-lactâmico com
meta-análise levada a cabo por Yahav e aminoglicosídeo/beta-lactâmico e
seus colaboradores, que envolveu 19 demonstrou resultados similares em
estudos randomizados, demonstrou um termos de taxas de cura e de
aumento da mortalidade nos primeiros 30 mortalidade.44 A associação de dois beta-
dias com o uso de cefepime em lactâmicos não está indicada pela
comparação com outros beta- toxicidade excessiva.
lactâmicos.41 Esta preocupação levou a Uma das principais preocupações
FDA a realizar uma segunda meta-análise associadas à monoterapia prende-se com
onde foram incluídos cerca de 50 estudos o aumento das taxas de resistência aos
que utilizaram cefepime no tratamento de antibióticos.4 É de importância fulcral
doentes com NF, incluindo estudos não estar atento à possível emergência de
usados na meta-análise de Yahav. Esta resistências que podem levar à
investigação não demonstrou aumento necessidade de alterar os esquemas
estatisticamente significativo nas taxas de antibióticos. Neste contexto, está
mortalidade aos 30 dias associada a recomendado usar vancomicina,
utilização do fármaco.42,43 Neste contexto, linezolida ou daptomicina em doentes
cefepime continua a ser uma opção de com infeção por Staphylococcus aureus
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pela maioria das mortes por infeção C. glabrata e C. krusei, assim como a
fúngica nestes doentes.58 aspergilose.14
As manifestações clínicas são muitas Nos doentes que não fizeram
vezes inespecíficas pelo que a infeção profilaxia anti-fúngica e que não
fúngica pode ser difícil de diagnosticar. apresentam foco infeccioso suspeito,
Em doentes neutropénicos, com febre como nódulos pulmonares, está indicada
persistente ou recorrente por mais de 4 a a caspofungina (tabela 6). Nos doentes
7 dias após o início da antibioterapia, e com febre persistente e nódulos ou
nos quais se presuma que a neutropenia infiltrados pulmonares deve-se suspeitar
persista, está recomendada a investigação imediatamente de uma aspergilose e
de infecções fúngicas invasivas e a proceder à sua investigação, com
administração empírica de um anti- broncoscopia e lavado bronco-alveolar
fúngico. Se o doente se apresentar com para culturas e pesquisa do antigénio
instabilidade hemodinâmica ou se houver (galactomanana) do Aspergillus por
suspeita de infeção fúngica, o tratamento ELISA, de forma a fazer o diagnóstico
deve ser iniciado mais precocemente. diferencial entre infeção bacteriana e
Uma questão que se coloca é se todos os fúngica. Em simultâneo está indicado
doentes de alto risco com febre iniciar terapia antibiótica e anti-fúngica,
persistente e sem infeção fúngica até que o agente específico seja
documentada devem realizar esta terapia identificado. Perante a suspeita de uma
empírica. Num estudo que envolveu a aspergilose, o voriconazol parece ser
realização de autópsias em doentes que mais efetivo que a caspofungina, a qual
faleceram com NF prolongada entre 1966 apresenta altas taxas de insucesso na
e 1975, verificou-se que 69% tinham prevenção e tratamento da aspergilose
evidência de infeção fúngica invasiva.59 invasiva. Se a suspeita recair mais sobre
A escolha do antifúngico depende de uma mucormicose, está recomendado
vários fatores, nomeadamente dos fungos uma das fórmulas de anfotericina B, já
mais frequentes, dos perfis de toxicidade que o voriconazol se mostra inativo.
e dos custos. Nos doentes que não Em doentes que receberam profilaxia
fizeram profilaxia com fluconazol, a com voriconazol ou posaconazol, deve-se
candidíase é o agente mais frequente. Nos optar pela anfotericina B
doentes que fizeram profilaxia, os agentes (preferencialmente o complexo lipídico,
mais frequentes são as espécies de uma vez que apresenta menor toxicidade
Candida resistentes ao fluconazol, como que a anfotericina B desoxicolato).24
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Febre (≥38,3˚C) +
Neutropenia (≤0,5×109
cél/L)
Adaptado de Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with
cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america”24
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Lista de abreviaturas:
ASCO- American Society of Clinical
QT- Quimioterapia
oncology
NF- Neutropenia febril
EORCT- European Organization for
IDSA- Infection Diseases Society of Research and Treatment of Cancer
America
ESMO- European Society for Medical
NCCN- National Comprehensive Cancer Oncology
Network
TCH- Transplante de células
Agradecimentos:
hematopoiéticas
- Agradeço especialmente ao Dr.
MRSA- Staphylococcus aureus resistente
à meticilina Franklim Marques pelo contributo
científico, disponibilidade, apoio e
VRE- Enterococcus resistente à
vancomicina dedicação.
KPC- Klebesiella pneumoniae
- Agradeço à Dra. Fátima Farinha pela
carbapenemase
revisão, disponibilidade e dedicação.
ARDS- Síndrome de dificuldade
respiratória aguda
- Agradeço ao Anselmo pela paciência e
G-CSF- Fatores de crescimento dos apoio na formatação.
granulócitos
GM-CSF- Fatores de crescimento dos
granulócitos macrófagos
Epidemiology, management and 3. Lynn JJ, Chen KF, Weng YM, Chiu
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