Codigo:SSOMA-GBL-PG-003 Prot.

001
CHECK LIST DE EXCAVACIÓN Version: 01
Fecha: 06-11-2017

Fecha de Inicio de la Excavación/ Estabilización de Talud: Duración Estimada:

Ubicación de la Excavación / Estabilización de Talud:
Razón de la Excavación/Estabilización de Talud:

Tamaño de la Excavación (metros) Largo: Ancho: Profundidad:

Tamaño de Talud (metros) Alto: Ancho: Pendiente aprox. (°):

SI NO N/A Observaciones y/o comentarios

¿ Se realizo una reunión previa al trabajo de excavación ?
¿Posee un procedimiento de trabajo para excavacion y estabilización de taludes?
¿Se han identificado las rutas de escape?
¿Se ha evaluado la estabilidad del talud o taludes?
¿Se ha verificado el sistema de drenaje de coronación del talud o taludes?
¿Se realizó análisis de liberación de interferencias?
¿Está definida la distancia minima de cualquier material cerca del borde de la excavacion?
¿Existe una señalizacion y /o barreras fisicas para los trabajos de excavacion?
¿Se cuenta con vigía para verificación de comportamiento de suelo de taludes?
¿Es necesario pases peatonales en dicha excavación?
¿Se ha evaluado el riesgo de estabilidad de una construccion cercana a la excavacion?
¿Los accesorios para circulación de personal (escaleras, puentes,etc.) ¿están disponibles?
¿Se realizó el AR y Permiso de Trabajo Correspondiente?
¿El personal involucrado directamente entendió claramente los riesgos y las acciones a tomar?
¿Se cuenta con botiquín de primeros auxilios y personal de Salud cercano?
¿Se cuenta con equipo de comunicación adecuada?
SI LA EXCAVACIÓN TIENE MÁS DE 1.20 m DE PROFUNDIDAD:
¿Se aplicará apuntalamiento u otro tipo de sostenimiento de estabilizacion de bordes de la excavacion?
¿Se colocará el material de excavación a una distancia mayor a 1/2 de la profundidad de excavación?
¿Se usa escaleras de acceso para excavaciones mayores a 1.20m?
¿Se cuenta con personal calificado para dicho trabajo?

Descripción del sistema de proteccion y del equipo a utilizar:

Supervisor Autorizante: Firma: Fecha:

Supervisor Solicitante: Firma: Fecha:

Supervisor Ejecutante: Firma: Fecha:

Obseracion y/o informacion complementaria: