Gestión Sanitaria Integrada

o
¿Cómo avanzar en coordinación asistencial?
Reflexiones para un debate

Argomaniz 29 S 2010
Iñaki Berraondo
Médico de Familia
Gerente Hospital Bidasoa
Viejo Debate
Debate sobre la forma de avanzar en coordinación asistencial

SS

AP
Viejo Debate
Debate sobre la forma de avanzar en coordinación asistencial

COORDINACIÓN ASISTENCIAL

SS SS

H H

AP AP
Viejo Debate
Debate sobre la forma de avanzar en coordinación asistencial

COORDINACIÓN ASISTENCIAL

SS SS SS

H H

GU

AP AP
Debate a diferentes velocidades (y con diferentes
modelos), que se intensifica en dos momentos:
• Periodo posttransferencial
• Con la crisis
AMENAZAS:
• Aumento del desequilibrio en la asignación de
recursos
• Menor peso de la promoción y prevención
• Que la selección de gestores se incline hacia el
lado hospitalario: diferente visión: sistema menos
orientado a problemas de salud
• El problema de las grandes áreas / grandes H :
mayor centralización y menor participación de
profesionales y pacientes
• Predominio del corto plazo VS medio-largo plazo
OPORTUNIDADES:
• Mejorar la integración de servicios y de niveles
(aunque no hay evidencia)
• Economías de escala (no hay datos)
• Desarrollo de sistemas de información comunes
como reto
• Avances en formación e investigación
• Política de RRHH más eficiente
• Cambios en el seguimiento de guías y protocolos
• Mejoras en la prescripción (objetivo corporativo)
Sin embargo, su amplia implantación no parece haber eliminado
las sombras ni dado luz al debate de la gerencia única
 El debate sobre la Gerencia única
está AGOTADO

COORDINACIÓN = INTEGRACIÓN
Aunque INTEGRACIÓN parece añadir un matiz mas gestor
frente al matiz más clínico de COORDINACIÓN
 Un sistema de salud ideal (Shortell et al. 1996)

1. Enfoque sobre necesidades de salud

2. Relaciona capacidad de los servicios con satisfacción de las
necesidades de salud
3. Coordina e integra la atención en un continuum
4. Tiene sistemas de información que interrelaciona pacientes,
proveedores y financiadores a lo largo del continuum
5. Es capaz de proporcionar información sobre costes, calidad de
los resultados y satisfacción a quienes toman las decisiones
6. Utiliza incentivos financieros y estructura de organización
para alinear a gestores y proveedores para conseguir objetivos
compartidos
7. Es capaz de la mejora continua de los cuidados
8. Es capaz de trabajar con otros para asegurar la consecución
de los objetivos de salud.
 FACTORES QUE HACEN LA INTEGRACIÓN IMPERATIVA

Atención centrada en el paciente “de boquilla”

El envejecimiento, la cronicidad y la discapacidad
El desbalance actual en los cuidados sanitarios
“equilibrados a la necesidades de salud”
La fragmentación de los servicios, vacíos y redundancias
Problemas de acceso
Uso ineficiente de recursos
Resultados sub-óptimos y errores médicos
Costos crecientes y de difícil control
Probidad incompleta
Insatisfacción y desconfianza en el sistema sanitario
Parece necesario reestructurar el sistema de salud
para ser eficientes, reducir la fragmentación y la
INTEGRACIÓN es la palabra clave del cambio
necesario.

INTEGRACIÓN como el proceso que implica crear y

mantener en el tiempo una estructura común
entre diferentes “stakeholders” (y organizaciones)
con el propósito de coordinar su interdependencia
para capacitarles para trabajar juntos en un
proyecto colectivo.
Contandriapoulos AP, Denis JL,Touati N, Rodriguez C.:The
integration of health care: Dimensions and implementation.
GRIS. Université de Montréal 2003.
Hay varios grados de INTEGRACIÓN:

ALIANZAS (menos “cambio organizacional” en su

enfoque)
Los proveedores trabajan juntos en algo en
términos “ad hoc”.

COORDINACIÓN INTER-ORGANIZACIONAL
Con canales de comunicación y mecanismos
definidos para compartir información,
manteniendo separada la responsabilidad sobre el
servicio y la financiación.
INTEGRACIÓN COMPLETA (la más transformadora)
Organización nueva que consolida responsabilidad
sobre todo el continuo asistencial, recursos y
financiación en una única organización.
Nivel de integración de la organización

Niveles de atención
Integrados
(integración clínica)

Niveles de atención por

una única organización

Niveles de atención por

Organizaciones diferentes

Capacidad técnica de integración asistencial

Nivel de integración de la organización Integrar niveles
asistenciales no supera
sistemáticamente el Red de organizaciones
funcionamiento no
integrado

Gerencia única

Integración virtual

Profesionalismo
voluntarista

Capacidad técnica de integración asistencial

 CONSIDERACIONES ACERCA DE COSAS OBVIAS
Y, .... NO TAN OBVIAS:

La integración de estructuras desde arriba no implica que

el despliegue de la integración se produzca en la
microgestión.

¿Porqué cambiar lo que funciona bien?, o si se prefiere

¿cambiar para que funcione peor?
(Como si fuera una verdad de Perogrullo)

Muchas de las actuaciones que se plantean en una

Organización Integrada se pueden hacer mediante una
Integración virtual, con coordinación en la mesogestión
desplegada a lo largo de las dos organizaciones.
(Si, pero es más difícil). Efecto facilitador de la gerencia
única
CONSIDERACIONES ACERCA DE COSAS OBVIAS
Y, .... NO TAN OBVIAS:

El problema del LIDERAZGO

Y que haya muchos: LIDERAZGO COMPARTIDO
¿ Dónde está el ¡¡¡ SOMOS UN EQUIPO !!! ?
 PLANTILLA
HOSPITAL: 382

AP : 152
Reflexión previa acerca de nuestra realidad
como sistema asistencial

Paciente crónico
Bucle de control

Médico de Especialista
familia del Hospital

Paciente crónico
Bucle de control

Dos compartimentos asistenciales

 Médico de Especialista
familia del Hospital

Escenario deseable: un solo compartimento

asistencial – otro modelo de organización

¿En que se beneficiaría la asistencia a los pacientes?

Y, además: ¿podemos ser más eficientes?

¿Qué tendríamos que evaluar?

 Fortalezas
1. Zona geograficamente bien definida: Un Hospital pequeño y tres
centros de salud como punto de partida
2. Podemos facilitar escenarios y puntos de encuentro
3. Podemos dar información de costes y resultados a los
stakeholders
4. El énfasis en AP como paradigma asistencial
5. La existencia de un alineamiento estratégico.

Debilidades
1. Enfoque en la actividad vs necesidades de salud
2. Pobre desarrollo del sistema de información
3. La ausencia de integración geográfica de algunas partes del
continuum
4. Roles y responsabilidades ambiguas
5. El énfasis en el Hospital como paradigma asistencial
6. La desconfianza de AP
 Gobierno Misión y Visión
• Centralidad
• Liderazgo • Metas
• Apoyo a la innovación • Orientación al paciente
• Conectividad

Formalización Interiorización
• Herramientas • Conocimiento mutuo
• Intercambio inf. • Confianza mutua

D’Amour D, Goulet L, Labadie JF, San Martin-Rodriguez L, Pineault R.:

A model and typology of collaboration between professionals in
healthcare organizations. BMC Health Services Research 2008, 8:188.
 objetivos
5
informacion orientación
4

3
acuerdos conocimiento
2

comunicación confianza

hab innovación políticas

liderazgo

dumboa
 objetivos
5
informacion orientación
4

3
acuerdos conocimiento
2

comunicación confianza

hab innovación políticas

liderazgo

Hondarribi dumboa
 objetivos
5
informacion orientación
4

3
acuerdos conocimiento
2

comunicación confianza

hab innovación políticas

liderazgo

Irun C Hondarribi dumboa

 objetivos
5
informacion orientación
4

3
acuerdos conocimiento
2

comunicación confianza

hab innovación políticas

liderazgo

Irun C Hondarribi dumboa Hospital

 objetivos
5
informacion orientación
4

3
acuerdos conocimiento
2

comunicación confianza

hab innovación políticas

liderazgo

Hospital Irun C Hondarribi dumboa

1. Ausencia de objetivos compartidos
2. Tendencia a que la orientación de la actividad
no esté centrada en el paciente
3. No hay actividades conjuntas
4. Falta de confianza
5. Ausencia de dirección hacia la colaboración
6. No hay un liderazgo hacia la colaboración
7. Falta de apoyo a la colaboración e innovación
8. Quasi ausencia de discusión
9. No hay acuerdos formales
10.Ausencia relativa de intercambio de
información
 LAS PALABRAS CLAVE DEL PROYECTO DE
INTEGRACIÓN

Proyecto colectivo de cooperación en el desarrollo de la

misión y visión de Osakidetza: MISMOS OBJETIVOS

Interdependencia de las decisiones de los profesionales

(médicos y enfermeras), de los dos niveles asistenciales.

Coordinación entre las acciones de los diferentes

profesionales que intervienen en el proceso asistencial.
 GOBIERNO y LIDERAZGO DE LA ORGANIZACIÓN
REPRESENTACIÓN Y SISTEMA DE VALORES
Financiación
Misión y Visión
compartidas
Sistema de información
Sistema de gestión
comprensible y
regulado por CGC
transparente

SC
UGC CCEE
SS

UGC . H. Dom
Internalización de la
interdependencia

SS

UGC Hosp.
Urg

SISTEMA CLINICO
Normas de buena práctica con respecto al momento, lugar y
profesionales implicados
Conciliar la lógica profesional con la lógica organizacional
INTEGRACIÓN como el proceso que implica crear y
mantener en el tiempo una estructura común entre
diferentes “stakeholders” (y organizaciones) con el
propósito de coordinar su interdependencia para
capacitarles para trabajar juntos en un proyecto
colectivo.

3 COMPONENTES:
1. CREAR CULTURA
2. FORMULA DE GOBIERNO INTEGRADORA
3. SISTEMA CLÍNICO
1. CREAR CULTURA

Reconocimiento de los dos escenarios

epidemiológicos

Plan Estratégico

Comunicación

Espacios para la interacción: comités mixtos

clínico-asistenciales

Plataforma 2.0
2. FORMULA DE GOBIERNO INTEGRADORA

Órganos de gobierno integradores

Liderazgo compartido (sobre todo en AP)

UGC reguladas por CGC

Sistema de información compartido

Órgano Colegiado de Administración

3. SISTEMA CLÍNICO

Plan de Enlace: atención al pluripatológico

GPS

Alianzas con el Socio-Sanitario

Internista de referencia
¿Cuáles son las claves del éxito de una ATENCIÓN
INTEGRADA?

Una población geográficamente definida

Tamaño de la organización manejable
Los médicos ejercen un papel de liderazgo
La estructura de la organización promueve la
colaboración y la interacción a lo largo del proceso
asistencial
Una AP capaz de conducir el sistema
¿Cuáles son las claves del éxito de una ATENCIÓN
INTEGRADA?

En nuestro contexto: es capaz de establecer

alianzas y planes de acción sociosanitarios
Una financiación adecuada (capitativa)
Un sistema de incentivos que favorezca la
coordinación
Enfoque OIB
¿Qué se espera del nuevo sistema integrado?

 Mayor eficiencia

 Mejor control del paciente

 Reconfiguración de los servicios Necesidad

evaluación
 Disminución de ingresos

 Mayor satisfacción
Evaluación OIB
• Dimensiones a evaluar

2.Frecuentación
Pacientes/
Familiares 6.Efectividad
Clínica -EPOC
-DM

1.Satisfacción 3.Acceso 5.Eficiencia -ICC

-Pluripat.*
7.Calidad de -…
Vida
Profesionales 4.Coordinación/
continuidad
Partimos de la certeza de que ninguna de esas
dimensiones va a modificarse por el simple hecho
de la unión de los dos niveles en una única
estructura.