KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
PROGRAM STUDI D-IV GIZI SEMARANG
Jl. Woltermonginsidi Pedurungan, Telp. (024) 6710378 Semarang

Nama : Endah Mardyanti

NIM : P1337431216058
Kasus 1
Ny. L, 34 tahun, dirawat di RS dengan keluhan mual, kaki bengkak, badan lemas dan nafsu makan
menurun. Diagnosis medis : CKD, CHF. BB saat ini 43 kg, TB 157 cm, LILA 20 cm. Hasil laboratorium :
Hb : 9,7 g/dl, leukosit : 6,01 103/µl, hematokrit 31 %, trombosit 189 103/µl, ureum 223,4 mg/dl, creatinin
7,9 mg/dl, kalium 5,7 mmol/L, Na 137 mmol/L, GDS 123 mg/dl, TKK 7,24 ml/mnt. Pemeriksaan fisik,
keadaan umum, kesadaran compos mentis, TD 147/110 mmHG, Nadi 88 x/menit, RR 20x/menit.
Kebiasaan makan pasien 3x/hari, nasi 3x50 gr/hari, telur/ikan 3x50 gr/mgg, tahu /tempe 3x40 gr/hari,
sayuran 3x50 gr/hari, buah 3-4x/minggu. Asupan makan sebelum masuk RS : E (46,1 %), P (119,9%), L
(55,2%), KH (35,6%).

Berdasarkan kasus diatas, dokumentasikan data hasil anamnesa gizi pada form yang telah
disediakan !

I. SCREENING GIZI

FORMULIR SCREENING GIZI MUST

Nama Ahli Gizi : Endah Mardyanti

BB/TB : 43 kg/ 157 cm
IMT : 17,4 kg/m2
LILA : 20 cm
1 BMI (kg/m ) 2

a. > 20 a. Skor 0
b. 18,5 – 20 b. Skor 1
c. < 18,5 c. Skor 2
2 Presentase penurunan berat secara tidak sengaja (3 - 6 bulan yang lalu)
a. < 5% a. Skor 0
b. 5 -10% b. Skor 1
c. > 10% c. Skor 2
Pasien menderita penyakit berat dan atau asupan makan tidak adekuat
3 Skor 2
> 5 hari
Skor 4
Kesimpulan : Resiko tinggi

IDENTITAS
Nama : Ny. L
Tgl lahir/umur : 34 TH
Ruang :
Tanggal : 10/5/18
PEKERJAAN : AKTIVITAS : sedang
DIAGNOSIS MEDIS
Assesment Gizi Diagnosa Gizi
 NI-1.2
NI-2.1
NC-2.2
NC-3.1
NC-4.1
Subjektif NB-1.4
: kaki bengkak,
1 Keluhan penderita badan lemas

2 Keluhan gastrointestinal : mual

3 Nafsu makan : Menurun
4 Pantangan makan : tidak ada
5 Kebiasaan hidup : makan dengan
tinggi lemak,
protein dan KH
6 Riwayat penyakit : CKD danCHF
7 Diit sebelumnya :-
8 Dietary FFQ : Intervensi Gizi
: jantung
a. Makanan pokok : 3 x/hari (3 x 50g ) Diet dan gnjal
: makanan
b. Lauk hewani : 3x50g/mgg Bentuk makanan lunak
c. Lauk nabati : 3x40g/hari Cara pemberian : Oral
: Rumus
d. Sayur : 3x50g/hari Kebutuhan Gizi Broca
: 1845
e. Buah : 3-4x/mgg Energi kkal
f. Susu :- Protein : 69,2g
g. Snack :- Lemak : 51,3g
h. Lain - lain :- KH : 276,8g
Lain –lain
Objektif
1 Antropometri Implementasi :
BB : 43 Kg 3x makan lengkap
TB : 157 Cm 2x snack
LILA : 20 Cm Observasi(comstock)
IMT : 17,4 kg/m2 Wawancara(recall)
Energi, protein, lemak,
dan KH sesuai
kebutuhan
2 Biokimia
Hb : 9,7 g/dl
Leukosit : 6,01 103/µl,
hematokrit 31 %,
trombosit 189 103/µl
ureum 223,4 mg/dl
creatinin 7,9 mg/dl
kalium 5,7 mmol/L
Na 137 mmol/L
GDS 123 mg/dl
TKK 7,24 ml/mnt
Materi konseling :

Untuk pasien dan

keluarga
meningkatkan
pengetahuan
pasien dan
keluarga
pasien
mengenai
pentingnya
 asupan
makanan dan
memberikan
informasi
bahan
makanan
yang
dianjurkan
dan tidak
dianjurkan,
memberikan
motivasi
untuk
mematuhi
terapi diit
yang sedang
dijalani .

3 Fisik/klinis
Tekanan Darah : 147/100 mmHg
Suhu : ................ oC
RR : 20 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt
Keadaan umum
Kesadaran
compos mentis
4 Dietary recall
Energi : 46,1%
Lemak : 55,2%
Protein : 119,9%
KH : 35,6%