Professional Documents
Culture Documents
a. Data Pribadi
Kebangsaan : ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
b. Data Pendidikan (Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi)
e. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?
Belum
b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis
tangal dan nomer surat tersebut.
Belum
c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut?
Kapan?
Tidak
d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan
kewenangan klinis Saudara?
Tidak
Suwayuwo,
.........................................
(nama jelas)
Bagian 2 : Bukti Pendukung
SIP
SIK
Ijazah :
Sertifikat Pelatihan :
Training Record
Clinical Priviege
Nama
Tanda Tangan
Tanggal
Jalan Surabaya-Malang Km 50 Suwayuwo Sukorejo Pasuruan Telp/fax (0343)639625
E-mail :rs_sahabat@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, kodepos 67156
Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen yang meliputi tujuan
asesmen, bukti-bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkaitdengan pelaksanaan
asesmen
SIP
SIK
Ijazah Terbaru (Bila
ada)
Clinical Privilage
Training Record
Log book
Pelatihan : (3 Tahun
Terakhir)
Rekomendasi Asesi
Rekomendasi : Peserta Kredensial
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen.
Metode :
Jalan Surabaya-Malang Km 50 Suwayuwo Sukorejo Pasuruan Telp/fax (0343)639625
E-mail :rs_sahabat@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, kodepos 67156
Jawaban Pencapaian
Elemen Pertanyaan
Asesi Ya Tidak
Sebutkan yang
Saudara ketahui
tentang nilai normal
dari : Tekanan Darah,
Nadi, Suhu dan
Pernapasan pada
Anak dan Dewasa
Sebutkan tanda-
tanda efek samping
akibat pemberian
obat (Allergi)
Jawaban Pencapaian
Elemen Pertanyaan
Asesi Ya Tidak
Nama :
Nama :
KUNCI JAWABAN
Jawaban Pencapaian
Elemen Pertanyaan
Yang Diharapkan Ya Tidak
Mengapa data
tindakan perawatan
perlu dicatat ?
Nama :
Nama :
Nama :
Jalan Surabaya-Malang Km 50 Suwayuwo Sukorejo Pasuruan Telp/fax (0343)639625
E-mail :rs_sahabat@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, kodepos 67156
Kegiatan Keputusan
Pengumpulan Bukti Pendukung ( Sebagai Lampiran ) Kompeten Belum
Bukti Kompeten