Tratat DePsihotraumatologie Fiescher Riedesser Ed Trei

Gottfried Fischer
Peter Riedesser

SI

T

Traducere din limba germana Roxana Melnicu

ED!TURA TREI

EDITORI Marius Chivu Silviu Dragomir Vasile Dem. Zamfirescu

TEHNOREDACTAREA $I COPERTA Cristian Claudiu Coban

Descrierea elP a Bibltotecii Nationale FISCHER, GOTTFRIED

Tr-at at de psihotranmatologie f Gottfried Fischer si Peter Riedesser; trad .. : Roxana Melnicu - Bucuresti; Editura Trei, 2001

p.;cm.

Bibliogr.

Index.

ISBN 973-9419-84-4

1. Riedesser, Peter

II. Melnicu, Roxana (trad.)

616.89

L-. . , • ....J

Prezenta traducere a fast realizata dupa editia originala In limba germana: Lehrbucli der Psyclwtraumatologie de Gottfried Fischer; Peter Riedesser

Original title: »Lehrbuch del' Psychotraumatologie«

© 1998 by Ernst Reinhardt Verlag Munehen / Basel Kemnatenstr. 46, D-80639 Munchon

© EDITURA TREI pentru versiunea romaneasca, 2001

ISBN 973-9419-84-4

Cuprins

S~ruct.ur~ tr-atatufui :;;i indicafii pentru Iectura 9

Abreviezi , 11

Par-tea I:

1 Irrrroducer-e " 15

1.1 Psi~otraumatologia ~ domeniu de cercetare si practice 15

1.2 Leziuni sufletesti si somatice: asemanari si deosebiri 19

1.3- 'fstoria psihotraumatologiei 28

1.3.1 Istoria naturale a psihotraumatologiei ~ 29

1.3.2 Istoria stiintifica a psihotraumatologiei 31

1.4 Diagnosticul ca "instantaneu": sindroame ale psihotrau-

matologiei generals si speciale 39

2. Sit.uario, r-eact.ie, pxoces - tm model evohrtiv al

traumatizarfi psfhice 57

Despre fenomenologia situatiei traumatice 62

Prapastia intre individ si mediu: experierita

peritraumatica in modelul "cercului situatiei" 71

Patogeneza traumei psihice 81

Despre psihobiologia experientei peritraumatice 86

A concer.e vceea ce este de neconceput reacti a ~

traumatica 1:59

Adaptare la trauma: alterari structurale in nrocesul

traumatic ~ 94

Structura si dinamica procesului traumatic 95

Cercetare idiografica a procesului traumatic 97

Operatii de control si alterari structurale in procesul

traumatic "" 104

Rezumat al capitolului 2: Modelul de desfasurare

a traumatizarii psihice in implicatiile sale cele mai

importanto 111

2.1

2.2

2.2.1

2.2.2

2.3

2.4

2.4.1 2.4.2 2.4.3

2.5

3. Psib.ots-aumatolog'ia difererrti alar cercerarea oorrsocirrtelor

~:n~ei con~or~ vmod~lul~ desfa:;;urarii 1 ~ 7

3.1 or! area obiectiva a traumei 1.19

3.1.1 Tipologia situatiilor traumatice 119

3.1.2 Tipologia situationala in cercetarea pe animale 125

4. Terapia traumei 176

4.1 Procese de aparare social-psihologice la cercetarea si

terapia traumatizarii psihice 176

Interventie de criza 183

Puncte de vedere ale terapiei traumatice postexpozitorii 184

Reguli pentru terapia traumei 187

Pozitii orientate psihanalitic in terapia traumei 192

Procedee ale terapiei comportamentale 199

Principii ale psihoterapiei proceselor traumatice 200

Abordari integrative - psihodinamic-behavioriste " 214

Psihofarmacoterapie 217

3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.3

3.3.1 3.3.2 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3

4.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.4 4.5

4.6

Abordarea subiectiva a traumei 130

Dispozitia subiectiva: asteptarea imprevizibilului 130

Stiluri de aparare, de coping si de personalitate 135

Motivatie si dispozitii pulsionale 137

Desfasurare diferentiala a reactiei traumatice si

procesului traumatic 139

Consecinte directs ale traumei 139

Examinare diferentiala a consecintelor mediate 150

Strategii de cercetare ale psihotraumatologiei 152

lntegrarea metodelor ill exemplul studiilor de deprivare 156

Designul de cercetare in psihotraumatologie 168

Instrumente de cercetare 171

8.4.9 Preventie 279

8.5 Efeetul' evenimentelor de razboi asupra copiilor 280

9. Violul

285

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• & ••••••••••••••••••••••••••••••••• , •••••••

10. Cz-iminalrtatea violenta (in colaborare cu C. Duchting) 292

11. Somajul ca trauma pstb.ica 309

12. Maladrile e'u rise vital ca factor de tr-aumat.izare psihicii .. 316

13. Mobbing GLOSAR

........................................................................................ 321

329

.............. " " , ~...... . .

Bibfiogr afie 353

Indice

381

••• 0 •••••••••••••••• • •••• _ ••••••••• ••••••••••• •••• •••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

5. Peeverrtie 219

PARTEA A IT-A: PSIIIO'fRAUMATOLOGIA SPECI.ALA 223

6. Holocaust 226

7. Tortura ~i exil 233

8. 'I'raurne din copifarde 242

8.1 Factori de rise si fact.ori protectori in dezvoltarea

infantila 246

Situatie - rcactie - proces. Trauma din copilarie in

modelul desfasurarii procesului traumatic 248

Terapia traumei la copii 251

Abuzul sexual in copilarie 252

Sociodinamica si procese de aparare psihotraumatologice

la tema abuzului sexual al copilului 254

Studiul memoriei si asa-zisa miscare false memory 255

Factori situationali traumatici si consecinte simptomatice .257

Profilul faptasului si dinarnica familiei 261

Criterii de credibilitate a marturiilor copiilor 265

Procesul traumatic si consecintele pe termen lung 266

Psihoterapie 272

Transmiterea trans generational a in procesul traumatic 277

8.2

8.3 8.4 8.4.1

8.4.2 8.4.3 8.4.4 8.4.5 8.4.6 8.4.7 8.4.8

Structura tratatuluisi indicatii

, ,

pen tru Iectura

Tratatul este rmpartit In doua mad parti: psihotraumatologie generala si diferentiala (PG si, respectiv, PD) si psihotraumatologie speciala (PS).

PG se ocupa de legitatile generale ale experientei traumatice si comportamentului determinat de aceasta, PD trateaza diferentele irrterindividuale :;;i intersituationale in ceea ce priveste experienta traumatica si elaborarea traumei, PS este orientata spre situatii tipice, cum este traumatizarea la locul de munca, criminalitatea violenta.iabuzul sexual asus.a.m.d. Obiectul psihotraumatologiei este pus in lumina in sectiuni principale :;;1 subordonate din aceste perspective care se completeaza una pe alta.

PG se orienteaza III tratatul nostru catre un model al trau-

matizarii psihice (sectiunea a doua), Aparitia unor tulburari :;;1 simptcrne este din perspectiva unei succesiuni procesuale, a unui prcces de clezvoltare. In acest sens aspectele subjective :;;i obiective ale situatiei traumatice VOl' fi puse sistematic fata in fata,

tinerllm ca aceasta abordare, in acelasi timp procesual-dialectica

de teoria mediului (ecologica), vom oferi 0 alternativa la modestatice :;;i centrate pe individ asupra imbolnavir-ii psihice, care pune formarea unui simptom eu precadere sau chiar exclusiv pe 8ea-

ma interne ale purt.atorului simptomului.

Acest demers are in istoria medicinei 0 traditio lunga si nefericita. Asa a procedat Hipocrate atunci cand a referit dispozitia depresiva tablo~l clinic a1 depresiei Ia 0 cantitate disproportionata de bila in organism irnelaina chole - melancolie). Ca 0 alternative, este lac pentru intrebarea daca si in ee masura un tablou clinic depresiv - mai putin prezumtios se poate explica pe baza unui joe reciproc intre individ si evenimentele deprimante (actuale sau apartinand istoriei sale de viata),

Cu 0 pozitie dialectic-ecologica, prin combinarea unor metode de (:ercstare adecvate (seetiunile 3 si 4) se poate ajunge in mod principial la 0 mtelegere cauzala a tulburarilor psihotraumatice, in masura in care se poate indica in ceea ce priveste grupurile si/sau indivizii 0 covariatie sistematica Intre factorii de mediu traumatogeni si procesele de elaborare subiectiva, rospectiv fenomenele lezionale.

Diu sistematica tratatului pare sa lipseasca aspectul de dezvoltare, 0 ssctiune specials pentru psihotraumatologia dezvoltarii. Punctul de ve-

10

Gottfried Fischer si Peter Riedesser

dere al dezvoltarii este vizat totusi in mod sistematic, corespunzator pozitiei noastre dialectic-procesuale, 'in interiorul PG, PD si rs Nu es~e :orba aici despre un mod ulterior de abordare sau despre 0 perspechva .de cercetarc, ci despre un reper general al obiectului, daca intelegem chiar viata omeneasca in intregime ca un proces de dezvoltare.

Ca mod uri de adresare, vom folosi cu rnai multa sau mai purina preferinta fie forma masculin a, fie pe cea feminina (pacienti sau paciente). Atunci cand genul este important pentru sensul pasajului, aceasta va fi marcat prin sublinieri, de exemplupaciente, in cazul in care este yorba despre femei si nu despre grupul paciontilor si pacientelor !n gen.eral..

In glosarul de la sfarsitul cartii se afla definitii terminologice :;;1 sunt explicatein plus expresii de specialitate, car!:?_ nu sunt fre~vente i~ toate "diseiplinele-mama" ale psihotraumatologiei. In text acesti term em vor fi

marcati eu 0 sageata (-7 ) care indica spre glosar. . ..

Glosarul nu poate inlocui desigur anumite cunostinte de baza dm disciplinele eonexe. Speram rnsa ea poate faciIita intelegerea textului 9i ca ~l contribuie Ia dezvoltarea disciplinei interdisciplinare psihotraumatologie catre un domeniu unital'.

Abrevieri

ACTH AHHC BICC CAPS CAT CISD CTPP

DES DESNOS

Adrenocorticotropes Horman

Axa hipotalamo-hipofizara -corticosuprarenaliana Bonn International Center of Conversion Clinician-administered PTSD-Scale Cognitive-Analytic- Therapy

Critical Incident Stress Debriefing

Chestionar pentru contacte sexuale in psihoterapie ~i psihiatrie

Dissociative Experience Scale

-Diagfwsis of Extreme Stress not Otherwise Specified

Diagnostic psihodinamic operationalizat Diagnostic and Statistical Manual of the American Psychiatric Association

DO'cumentare pentru terapie Koln Electroencefalograma

Eye Movement Desensitization and Reprocessing Acid gamaaminobutiric

Harvard Trauma Questionnaire

International Classification of Diseases

Interviu diagnostic pentru tulburari psihice Impact of Event Scale

Inventarul Koln pentru trauma

Insiitut fur Psychotraumatologie Kolri

Leyrnann Inventory of psychological Terrorization Miinchener composite international diagnostic interview

Minnesota Multiphasic Personality Inventory Modelul schimbarii dialectice Psihotraumatologie diferentiala

Peritraumatic Dissociative Experiences Questionruure

Psihotraumatologie generala

Proiectul model Koln

Psihotraumatologie speciala Posttraumatic Stress Disorder Posttraumatic Self Disorder Posttraumatic Symptom Scale Rehabilitation Center for Torture Victims Reactie neconditionata

DPO DSM

DTK EEG EMDR GABA H'l'Q lCD ID'l'P IED IKT IPT LIPT M-CID

MMPI MSD PD PDEQ

PG PMK PS PTSD PTsfD P'l'SS RCT RNC

12

SBSP SC

Scala SUD

SClD SCL-90-R SCN

SDL

SIT

SNC

SSCP

SSPT Strategie IN SV

TAP

TEP

TPMT TSTC


Sindrom bazal de suprasarcina psihotraumatica Stimul conditionat

Scala Subjective Units of Stress - scala unitatilor subjective de stres

Structured Clinical Interview for DSM III Symptom Checklist, 90 Items, revised Strategia de cercetare prin izolarea variabilei Situatie de dubla legatura

Stress Inoculation Training

Sistemul nervos central

Sindrorn de suprasarcina complexa psihotraumatica

Sindrom de suprasarcina psihotraumatica Strategie individual-nomotetica

Sindrom de victimizara

Trauma de abuz profesional

Tomografie cu emisie de pozitroni

Terapie psihanalitiea multidimensional a a traumei Tema situationala traumatica centrale

Parte a

PSIHOTRAlJMATOI.JOGIE GENERdALA

1. Introducere

1.1 Psihotraumatologta - domerriu de cercetare I?i practjca

Ideile plutesc uneori in aer - la fel 1;1i numele destinate lor. De cativa ani, noi, un grup de colege 1;1i colegi din psihologie, medicina, drept 1;1i mai ales din psihanaliza si psihoterapie, ne-am gandit la necesitatea de a cerceta mai fndeaproape traumele psihice. Dat fiind ca aceasta tenia era comuna pentru domeniile noastre de pr-actica, altminteri diferite, a Iuat nastere ideea de a mterneia un institut de cercetare, care sa se ocupe de efectele traumatizarii psihice in aparitia si desfasurarea unor 11)aladii psihice 1;1i psihosomatice sau a unor anomalii de comportament. Intrebarea care se punea era cum ar fi trebuit sa se nurneasca acest institut. Primele noastre idei s-au legat de discipline distincte deja stabilite, cu propuneri ca .Jnstitutul pentru cercetare medical-psihologica" sau se miscau in jurul unor combinatii de cuvinte ca Institut de cercetari medical-psihologic-psihosomatice s.a.m.d. Astfel cautar ile noastre ramaneau in interiorul un or discipline deja stabilite. Apoi, rntamplator am gasit un nume pentru ceea ce tratau de fapt proiectele noastre practice care se desfasurau deja: 0 teorie orientata interdisciplinar asupra leziunilor psihice si multiplelor lor urmari negative pentru cei in cauza, Astfel a Iuat fiinta in final expresiapsihotraumatologie, fan'i ca prin aceasta sa fi cautat sa inventam un neologism. Nu era dar pentru noi nici daca aceasta expresie mai fusese vreodata introdusa pana atunci, Ea reda de la sine ceea ce ne preocupa: chestiuni legate de efectul traumelor din copilarie in tratamentele psihoterapeutice si psihanalitice, terapia exilatilor, victimelor razboiului si persecutiilor polrtice, urrnarilc abuzurilor sexuale in psihoterapie si psihiatrie, comunicarea diagnosticului in cazul maladiilor cu rise vital, suprasarcina psihica Ia cei care ajuta victimele catastrofelor si revendicarea unor despagubiri dupa accidentele de circulatie si de munca. Expresia "psihotraumatologie" s-a oferit ca 0 desemnare com una pentru toate aceste teme. Pe data de 19 mai 1991, dupa 0 pregatire de un an 9i jumatate, am fond at Ia Freiburg "Inst.itutul pentru psihotraumatologie", pentru a avea un cadru de coerdon are a celor mai diferite interese de cercetare. Prefixul "psiho" a fost ales pentru delimitarea de traurnatologia chirurgicala, un domeniu care apare ca 0 unit ate clinica Ia aproape toate universrtatile de medicina din Germania.

Este deci interesant de vazut ca LTl Statele Unite s-a ivit 0 discutie 111- tru totul asemanatoare si dezbateri asemanatoare au dus Ia un term en

16


Introducere

comparabil. Acolo, chiar mai demult dedit cercetatorii germani, un cerc de cercetatori arnericani s-a ocupat in mod sistematic cu cercetarea celor mai severe fenomene de stres. Cea care a aratat drumul a fost publicatia Stress-Response-Syndromes de Mardi Horowitz, un psihiatru si psihanalist din San Francisco (1986).0 deplasare de accent asupra stresului "traumatic", care este deja introdus de Horowitz, a dus in cele din urrna la desemnarea asa-numitei "tulburari de stres posttraumatic", "posttraumatic stress disorder", asa acum a intrat in "Manuahll diagnostic si statistic" (DSM) al Societatii psihiatrice americane (care a aparut in 1994 in cea de-a patra editie). Aici notiunile de stres si de trauma sunt strans legate una de alta, care nu par lipsite de probleme pentru simtul intuitiv al Iimbii. Vom reveni mai tarziu asupra acestor prebleme de terminologie. Vom observa acum doar ca in limbajul cotidian se face 0 clara deosebire intre trauma si stres. Trauma este inteleasa mai degraba ca 0 ranii sutlcteasca, in timp ce str~te 0 manTfesta~. £1ecare zi. Fiecare individ ajunge la un moment dat sa intre sub imperiulsj;r~spJQLsi s~a Ii fa~iLfil,l@. Tracu:rn.a 1a mal degra:baCon~s.uc ferinta si boala, .

. Poate ca pe baza acestei intuitii lingvistice psihiatrii de copii Donovan

91 Mcintyre au familiarizat, Intr-o publicatie cu titlul: Healing the hurt child.A developmental-contextual approach», cu expresia traumatology, in anul1990, asa cum a rezultat din cercetarea pe computer. Donovan a fost foarte uimit cand a fost prezentat ulterior ca parinte al acestui termen. El si colegul sau McIntyre nu au avut deloc intentia de a introduce un nou termen. Ei s-au ocupat de urmarile ascunse, petermen lung, ale traumatizarilor psihice ale copiilor 9i si-an desemnat lucrarea, in mod natural, ca o contributie la "traumatology" (Donovan, 1991, 433). "Healing the hurt chi~d": a vindeca pe copilul ranit si, ca premisa pentru vindecare, a descrie lezmnile si ranile sufletesti -- iata de la ce au pornit cei doi psihiatri de copii, Inventarea cuvantului a fost aici 1a fel de "naturala" si intuitive ca si cu ocazia fondarii institutului nostru din Freiburg. Acesta nu este neaparat un handicap pentru disciplina stiintifica, Inca si mai limpede de eat la termenii artificiali "chibzuiti", dezvoltati anevoie, in aceste cazuri putern porni de la 0 necesit.ate terminologica, care ia fiinta din practica si

este intemeiata de cerintele practice. ' ,

Pentru Donovan, expresia "Traumatology" are un caracter programatic. El 0 face sa se invecineze cu traumatologia chirugicala si ajunge sa vorbeasca despre un mai larg domeniu de cercetare distinct, pe care expresia trebuie sa il desemneze.

deja si care astepta sa fie recunoscut, organizat si dezvoltat - tot asa cum un

pamant asteapta sa fie descoperit." (Donovan 1991, 433) .

Pentru Donovan, traumatoiogia reprezinta un domeniu supraordonat, care depaseste traumatologia chirurgicala ca teren particular. El ajunge la urmatoarea definitie:

"Tr,aumatologia este studiul traumelor naturale;;;i alml9L.P~L.o.ameni (de Ja traumele.snatnrale», de la acciden.t.ELlii cutremnre pana Ja-groza-J,I wile cruzimii Omeue~lltent;iQnate \3i inJ-entiQllate), ,~jJldjJJl cnnsecinielor I 1.Q1Z soci~~lIegl)liJQr d", interventie, predictive ij'i preszentive care rezulta din acest studiu." (434)

Donovan accentueaza faptul ca, dupa opinia sa, traumatologia este un dorneniu de cercetare nou, care el insusi este interdisciplinar ~i trebuie sa fie tratat ca atare. EI introduce cateva propozitii care pot £1 considerate ca preeursori ai disciplinei care urmeaza sa se dezvolte, dar care au fost depasite in stimtele deja stahilite, asa cum este cercetarea exporientclor traumatice de socializare, care in "psihiatria biologica" moderna nu se mai bucura de atentie. Printr-o soarta asemanatoare au trecut multe domenii din cercetarea traumatologica. In diferite discipline ele au avut 0 existenta marginala sau umbrita, Pana acum ele nu si-au gasit teoria si intemeierea consistenta a unui domeniu de cercetare. Cu atat mai necesar i se pare lui Donovan un camp de cercetare transdisciplinar al "traumatologiei", care razbate in domenii foarte diferite. Traumatologia este deci cu necesitate atat de eomplexa, inca; poate pune in Iegatura domenii foarte diferite de cercetare si experienta clinica, cum ar £1: "cognitive studies, developmental, clinical and research psychology; medicine, anthropology; epidemiology; and even education research" tlcc. cit.).

o conceptic atilt de cuprinzatoare a noului domeniu de cercetare nu a ramas necontestata. Schnitt (1993) argumenteaza ca notiunoa de "tmumatologie" a fost deja ocupata de chirurgie. In plus, e1 exprima temerea ca o noua desemnare :;;i conturarea unui nou teren de cercetare poate sa dud si mai departe diviziunea pretinsa de Donovan si se poate ajunge la separatism. In replica lui, Donovan (1993) sustine programatic si numele noii discipline si accentueaza mai ales sansa de a integra arii de cunoastere pana acum risipite. Un punct de discutie ulterior este mtrebarea dad. nu cumva complexitatea cunoasterii 9i caracterul pres ant al transpunerii ei practice nu cere alcatuirea unui grup profesional propriu. Donovan evalucaza aceasta posibilitate ca fiind fundamental pozitiva, in timp ce Schnitt se teme de diletantism $i considers. formarea profesionala intr-o disciplinii traditionala ca premisa pentru 0 activitate practica.traumatologica,

Cel putin pentru spatiul de limba germana, folosirea expresiei psihotraumatologie pare plina de sens, printre altele ca delimit are de traumatologia chirurgicala. Kuner si Schlosser (1988) descriu astfel istoria traumatologiei chirurgicals:

"Expresia «traumatologie» nu este noua in medicina. In mod traditional, ea desemneaza 0 ramura a chirurgiei, care se ocupa de rani si infirmitati care provin din leziuni. Utilizarea noastra reflecta totusi intemeierea unui domeniu de cercetare genuin, care a luat fiinta din eforturi care anterior au fast percepute separat. Cu tot respectul care Il datoram universurilor microcosmice multiple ale corpului uman si complexitatii reactiei sale la leziunile fizice, utiliza-

. rea pe care 0 dam conceptului de psihotraumatologie desemneaza totusi un domeniu mai Iarg, cu adevarat cuprinzator, un teren de cercetare care e~ista

"Recunoai/terea 9i tratamentul consecintelor accidentelor si leziunilor tine de cele mai vechi ramuri ale activitatii medicale, Leziunile omului datorate accidentelor ca urmare a confruntaril~r umane sunt la fel de vechi ca si orneni-

1 .Vindecarea copilului ranit. 0 abordare In contextul dezvoltarii" - N. t,

17

18


Introducere

19

rea insasi si in necesitatea de a ajuta pe semenii raniti se afla radacina oricarei traumatologii."

Sustinem parerea lui Donovan conform careia conceptul de "stres", oricat de Inulte merite ar avea in psihologie, psihosomatica si medicina interna, nu ajunge pentru a desemna ceea ce este in mod special obiectul unei traumatologii psihosociale si psihosomatice: tulburarea 91, respectlv, distrugerea structurilor si functiilor fizice, care sunt intr-~n. ~umlt. sens analoage cu acele distrugeri care fac obiectul traumato~ogrel chirurgicale. In comparatia intre leziunile corporale si cele sufletesti este v_?rba ~umal despre unjoc de cuvinte, in orice caz 0 motafora? Ori putem sa pormm de la corespondents structurale intre cele doua do~enii? Si daca est~ asa, unde incepe si unde se termina 0 astfel de analogie? Acestea sunt mtrebarile care ne vor preocupa in sectiunea urmatoare.

,Psihotraumatolocia, cercetarea si tratamentulleziunilor sutletef}ti :;;i con~~cintelor acestora are eu siguranta un scop terapeutie asemanator eu chi,rurgia traumatologiciL Este insa plin de semnificatie faptul ca 0 asemenea disciplina nu s-a dezvoltat dedit acum, deci cu mult mai tarziu decat a ineeput sa se formeze stiinta despre ranile sornatice. Oare oamenii si-au neglijat pana acum ranile sufletesti, poate tocmai pentru ca, spre deosebire deeele trupesti, ele sunt invizibile? Ne vom intoarce la aceasta intrebare in sectiunea urmatoare. In orice caz, 0 traumatologie explicit psihologica 9i psihosomatica reprezinta 0 noutate in istoria medicinei. Aceasta ar trebui sa se exprime si in vocabula care 0 desemneaza si nu trebuie deci Sa se confunde, din punct de vedere terminologic, cu traumatologia traditionala medicala, Un pericol al acestei alegeri de concept consta poate in aceea ca se risca 0 prea mare ingustare a domeniului, astfel incat va fi compromisa trasatura de coordonare interdisciplinara pe care Donovan dorea sa 0 accentueze cu programatica lui. Acest pericol ni se pare in orice caz mai mic decat eel complementar 0 noua neglijare a sferei trairilor umane, la modul in care 0 doplangem deja in medicina si chiar in psihologie. Ca 0 anexa terminologica a unei "traumatologii"Iheditale, noua disciplina ar intampina o soarta necunoscuta, sau, in lumina experientelor de pana acum, 0 soarta pe deplin cunoscuta -, Expresia psihotraumatologie trebuie salndr~tfuJ..telJtill oamenilor asupr;a sferei triiirilox....um.an..e.Desigur ca nu trebuie nezliiate.nici relatiile reci~ somato-psihice t;i psllo-somatice. Si cu atat mai putin nu trebuie neglliate imPlicatiile sociale ale lllmjj experientei nmane. Totusi leziunile de care trebuie sa se ocupe noul domeniu nu se afla in mod primal' in corporal si niei undeva intr-un "domeniu social", vag eonceput. Atillsa nu este ~cutia neagra" behaviorista 9i nici JlD ,.constmct", ci in.di.Yi: dill nman, vulnerabil, eare se percepe pe sine si care ia atitudine fat!_c!e sine, data este amenintat si vatamat in ceea ce priveste trebuintele sale elementare de viata, gaca este abuzat in demnjtatea 9i Iiherratea.sa, Psihologia. ca stiinta a traiJ:ii§j comportamentului uman, poate aduce aid CODtributii centrale, cu eonc]jjj_g sa nu se dispenseze inca de la inceput de obiectul ei de fapt, asa cum face behaviorismul. A vorbi despre 0 "traumatolog-i.e a comportamentului" ar fi 0 contradictie, eel putin pentru intelegerea limbii germane. Impotrivirea fata de aceasta, in ceea ce priveste 0 sfera a trairilor atat de speciale, de individuals, apare mai intai din premisa conceptuala a unei teorii a leziunilor psihice, a dosfasurarii lor "naturale",netratate si a posibilitatilor de a Ie influenta terapeutic . .A.J?a cum se va arata mai limpede in urmatoarele sectiuni, intelegem expresia "psiho" din "psihotraumatologie" in cadrul unui "concept multinivelar" despre realitatea psihosociala 9i fizica. Nivelul psihic va fi vazut ca 0 forma de diferentiere 1.1- tre corporal si psihic. El reprezinta in acelasi timp 0 individualizare, 0 diferentiere a formelor de comunicare si de relatie general sociala.Esihre. traumatologia trebuie vazuta atilt din pnnet de vedere social, cat ~i fi_ziolQgli;-somatic. Zona lor centrala de contact este totusi sfera trairilor umane, care nu sunt mai putin vulnerabile, mai putin usor de tulburat si de "imbolnavit" in conditiile lor de functionare si reglare decat este nivelul corporal al relatiei psihofizice a omului.

1.2

Leziurri sufleeesti si somaticer asemanar-i 131

deosebizi " ,

lntr-o .p'xima dsifmi_J;jg_4e lucru...,..1!ID..J2l,!tea intelege trauma psi~ica sui? forma unei leziuni sufletesti (de laJ;J;Lvantul grec trauma -;:- rana). DlJJ)a Gum_difurite sisteme s0111.at.iCfl....a.l.e._Q.lllll.luUm.Lfi.dep.a~ite in ceaa.ce.priy~ste_gmacit.9,tfii;lJm:..d~zis.te!Jj;gj.,",l<j.~fclJ;,~ul.n_QstrlJ,"s.llfle.teJ3.c._nua-

• v • , • :tjles~~~a_lLd~

nn ,J;!lW~z.at~nit._Dillipre ceea ce se mtam?l~ atunci cand 0 asttercre1eziune a avut lQc:, sau despre ce~lmi...sll. se intam.pl'D2~lltru vindecare vorbeste Q traumatologie ... psib.D~QgiclLs.alLPJ3ihosomatica ca teorie a structurii, desfa_surarii si DosibiEtatIlor de trat!;lre a~l~i;'cilo;'7ufletesti si urmarilor acestora. Analogia intre leziunile sufletesti si cele somatice este exprimata in unele feluri de a vorbi, atunci cand' spunem: "aceasta m-a rani~ foa~te. rau" sau ."afec~at': etc. Aici s~n~ comparate si asemanate in mod imagistic/metaforic leziunile suflotesti 91 cele corporals. "Chestia asta rn-a pus 1a pamaJ?-t, m-a rupt in ~uc~ti" sau cineva se simte "ranit". Metillor§l~ pun in eVldenta faptul ca nOl interpretam leziunile.aufletesti porr:ind~Yfii~ile .c~rporale, ca; ,~~a. c,:m a formulat Freud, eul-coro ~~uc~l 8UlUl I{slhlC, centruLtriU.riJ.m::...s:u.-

tletesti. ..' , ..,

Exista 9i 0 a doua grupa de expresu, care face analogia mtrve ~ez,~un~l~

corr:Ol'ale si ~ele ~uflete9ti, curr: ar fi: "Ti~npul vin~eca to~te ramleA . ~lCl ranile somatice 91 cele sufletesti sunt echivalate, Dm dosfasurarea l~lJolnavirilor/ranilor corporale stim ca procesele de vindecare au nevoie de timp. Dar si contrariul este adevarat: timpul singur nu vindeca toate ~'anile, nici c~le corporale 9i nici pe cele sufletesti. poatec:li~ dezvoltat prQ!2riile sale strategii de autovindecare,~uctlOn.eaza Ia reI in domeniul corpQLal, cat :;;i in cel.:m..flf'j;f~_c Prob__ab~r trebui sa ~t~diem leziunile syfJgk$$.ll1.fi<:aIl..Ul:l:Uel.eJJ:u:na .. turale.de . .jQud eea re a .... am:

Ior.cu aceeasi atentie cu care le studiem pe cele corporale. Vom invata astfel sa deosebim intre diferite "tesuturi" sufletesti Iezate, sa intelegern procese sufletesti cum sunt travaliul de doli.u si diferite mecanisme de aparare si de Iupta ca incercari de autovindeeare a sistemului psihi~ si p~tAem sustine cu scop aceste procese, respectiv, putem recunoaste la timp 91 im-

20


piediea dezvoltarik; eronate. Traurnatologia psihica intampina sarcini care nu sunt mai mici dedit in traumatologia si patologia somatica,

Exista analogii psihice pentru tendinta de autovindecare a organismului? Cum cauta organismul sa elimine stimulii psihici nocivi care i-au strapuns apararea? El nu ar fi vulnerabil, in mod fundamental, daca s-ar regasi in domeniul psiho-fiziologic anumite strategii de autovindecare, precum "sechestrarea" ea incercare de a incapsula si elimina un corp strain introduc prin efractie. Trebuie care sa intelegern procesul de doliu in mod analog cu un proees de eliminare, asa cumapare in cicatrizarea unei rani? In travaliul de doliu este oare "eliminat" un "introiect" din organismul psihie, ca ~i intr-o metafora psihanalitica?

Exemplele arata ca analogi a in"tre traumatologia somatica 91 eea psihica poate fi extrem de fructuoasa. In orice caz trebuie sa fim atenti 1a granitele dintre ele. De ele ne Iovim, de exemplu, atunci cand intrebam de ce trumatologia ehirurcieala este 0 disciplina stiintificihp.g_9_'lt~'p_SQ.i.§tQ_rle milenara, In timp ce psihotm.u.~..s.e....c.ans:titnie..abia acum. Dorim sa propunem 0 ipoteza care sa explice aceasta, ipoteza care se sprijina pe evidenta senzoriala a leziunilor corporale, spre deosebire de cele psihiee: jcziuniJe corporaJe pot fi Yi'lzJJ.te..i;ri..:tratai"e (manipulate), iruill ceJe sJlflete~ti. nu. Cele eorporale au 0 reprezentanta psihica, cele sufletesti sUIlt invizi~in reale 9i active decat.Ieziunila.cornnrale.

. DsLaceea oa...'TIenilor Ii Se,~r:I2_m.~ .. :CJ,a 3,Jlreciezu ... a..active fenomen~I~Yi~Qjle, in comparatiE)_cu c.§Ie invizibile, Poate ca llI!l~g!i.tit§~~.J±:l, ... <!§>;, v..Qlt£l.I§fL§i.§J2iritualib .. l1u este dp m;'.5ll! . .illp.lta vreme in stare .rui.CSlrCg3teze din punct de vedere stiintific marimile invizif)ile.j'iaget (1947L'Laratat, ID."teoria sa genetica a cunoastefii", ca egoismul Ull1an este ccl...c.ar.e...s.tfulj imul rand canacitatea aea-erce- e ca atare fO ria dezvol_ n a a-numl \2..e stadlU2reb1;l8fatwnaJe 9i timpufiu op~.La..m;truXl.l· 1l. Ji' ifuU..aniLc..opilul se ouenteazil pe lumea uhiectelor vizihile ... si.manipulahile Ontologia lui se milrgine:;:te Ia 0 iizicil naiza.Fenomenele sufletesti l1U pot fi..Pf]:Qm;mte in aceasw Jume VizibiJe suntzohiectele si actiyitatile, dar nu vederea insasi. Perceptia ca atare este inv_t?~p~Ia si de aceea mai putin "r©.~la" - pentru eODil dar si pentru adullii..£§xe S1llli.fix.a:t.i pe stadjul cQlJ..CLet-operapnnaJ aJ dezvoltarij cognitive Watson, rntemeie ... tQ_mLhehaviorismuJuiamerica.u.,..a..p~Lstr.ategia..de_.c.erc.eta·· re care cere transformarea tuturor concepteior _mentale" in concepte de comport1.'ment. Cu aceasta regresie cognitiva, behaviorismul, ca directie dominanta in psiholo0-a occidentala (analog variantei pavloviene a "psiho100-ei" in stalinism). a surghiunit mult timp in afara stiintei obiectul 12sihologic, anume centrul "invizibil" al experintei psihice. Leziunile psihice raman cu aceasta Ia fel de invizibi1e. 8i in viata cotidiana intalnim l11ulti~\2;¥lleni cal'e_s8_aflalDtr-unJltadiu ... W:e-psiboJogic" 3J dezvoJtarjj Jor psihice. Ei intretin adesea pl~'2.9ati aprige impotriva "psihoIogiei". Dupa ei, aceasta nu ar fi 0 stiinta si nici nu ar putea ii, de yreme ce objPctnJ ei p.u este "perceptibil", ,.IlU poate fi apucat". 4eeasta argumentare este adesea sus tin uta gg3stua1 .prin.J.lli~..Qiiril!;l manilQLeare apnell aern] Nu stim cat de raspandit este in populatie, din punct de vedere statistic, acest stadiu prepsihologie de dezvoltare, Aceasta ar fi 0 interesanta tema de cercetare. Sigur este ca din acest stadiu de dezvoltare cognitiv psihotraumatologia nu poate fi recunoscuta ca 0 disciplina stiintifica,

Introducere

21

"

"Con9tiinta cotidiana" naiva este in cea mai mare parte oriontata asupra obiectelor perceptiei exterioare si nu asupra propriei activitati a perceptiei, judecatii si gandirii. Privirea inautru, in realitatsa leziunilor psihice este totodata 0 privire in interiorul realitatii activitatilor, proceselor si structurilor psihice. La aceasta cunoastere ajungem atunci cand ne rntrebam ce este de fapt "mai real", obiectul gandirii sau gandirea msasi? Sau, pentru a vorbi des pre 0 alta tema a psihologiei generale: ce este "mai real", perceptia sau obiectul perceptiei? Aici devine mai dar faptul ca una nu poate fi despartita de celalalt. Perceptia nu po ate fi conceputa rara obiectul perceptiei, dar nici invers fiecare obiect al perceptiei pune in evidenta un subiect care realizeazii actul perceptiei. Factorul subiectiv, constituirea obiectului perceptiei in actul perceptiei, este fnsa frecvent inaccesibil celui care este orientat spre obiectele perceptiei, dupa cum este inaccesibil actiunilor sale rntr-o pozitie "naiv" empir ica, cotidiana; acesti indivizi se uita pe ei insisi ca oameni care actioneaza 91 percep.

Accasta orientare fara frictiuni asupra obiectelor si treburilor cotidiene este tulburata doar prin leziuni sufletesti. O...atra.t.egie....de...aparare m.caB-ll traur~Eibic.e....c!lDsja in ignorare si 0 intoarcere deosebit de in .. teiisa- caire treburile exte]Cioare ale vietii cotidi.l3..n..e...i3.i.tlte')lUJ .QJ?ibiL ... le, ~rsonalitatea lezata nsihic cauta sd. musamalizeze lezillnea=si S:l se oClipe de business as usual:. Acest tratament al Ieziunilor si ranilor Qsihire se poate 'i'ntalni la.multe person91itati traumanzate, EI pare sa fie.cant~stjc 9i peDtru....~~.ii.de...fi..ei;ar:.e ~i Froblema leziunilor sufletesti 8i se reflecta intr-o intelegere stiintifica "vl.l.lgar-materia1istiL, la fei ea ~j In b12haviorismul metodo1ogic. 0 str.ategie de cercetare care crede ca poate face abstraetie de.fanomenul.rrairii. Centrul psihic a1 experientei, ca centru totodata a1 senzatiei sufletesti de durere, este considerat ca imposibil de cunoscut, black box. Astfel, unele concepte ale "comunitatii stiintifice", deja foarte eterogena, se sprijin.i pe procese de aparare impotriva Ieziunilor sufletesti si merita astfel strategii de aparare asemanatoare cu cele pe care Ie folosesc indivizii raniti care se apara in mod reflex de perceptia durerilor sufletesti.

"lnyjzibiJitatea" nbiactului 9i api3rarea reflexa ingreuneaza mnltor.cawenl aec:esulla psihotr8.l1matologie 1'9 RtiiDta care cerceteaza ill mod.spe-

\;ial vulnerabilita . . .. . sihotraumlito-

10 . a trebille A oate i.sistemului.su-

flatesc, careml SA lDti'llnese pe teren]]] sistemelor fizice 9i hiolngice.in.sens restrans A13tfeIde~1aritati se Iasa descrise eu ajutQrul conceptului 11Jl...Bi[~g:_lkli, reSV!3ctiv l1Q.Ll11&.,.~3.re admit£) mill Ililllte_par..tic.n..l.aritatilamai IDJJJ.t.e..niveluri.JID..tciQgic.e • .de 13. fizico-chimie 13 biQlngic_.,"ii:pfulala....psihOSfr: ciaLA..reaill;.£l._de_Yiw_cl.3.r.d.a .. c._ti . .ful o'l.im .. ~Q~pillLd.e_a.DJl[ID..ill . .s.a1J..rr!.alilll.iY_!le P.Q.St~Qlltrariu al normei. Maladia se defineste ca 0 abatere de 1a regllla sau norma care fixeaza f1!.!lctionarea sanatoasa sa1J .. normala.1LQrggnismJ.llni,_L~:pediy,_mdiYid1.l1JJi_bs..~st conceDt de regula sau norma acopera cele mai diferite fenomene, in funrtie de feluJ in care Ie definim :;;i dE doPle.niul ontologie la care ne referirn. TabeluI 1 of era 0 vedere de ansamblu ?£tJ,p!:9ctm!lfilQl::.51~_g..Q.!2!lS?.§iJg ordoneaza pe diferite_gjve!.uri ontologi:,~,

2 "Treburile lui cotidiene". N. t.

22


Tabelull: Norme si niveluri de realitate

Vom explica pas cu pas elementele individuals din tabelul L Vom incepe cu norma.,Se deosebesc trei conceptii distincte de norma: 1. norma functjonaJa;~J?Ima statistics; 3 norma jde.aJlL~~~ Cll.J:illl.ta j'n domeniiJe psihosocia1e, cum este p§iliOlogia medicala sau clinica NQrm~ . n le sa structurale co ara 0 stare de este" 0 stare de apt cu 0 va RaTe nomma a ata. m aceasta categorie fac parte, de exemp]1b__rgglarea tensiunii \literiale si alte vS),lori de nQfIlla ak.gutoreglarii corpora1-biologice. Abaterea de la aceste valori-norma, Ia 0 tensiune peste 160 cu 90 (sistolic versus diastolic) se afla in apropierea hipertoniei, a hipertensiunii arteriale, la 0 crestere a presiunii sangvine pasagere sau cronice. Aceasta valoare poate fi un semnal de alarma care cere sa fie luat in seama.

Cele mai multe norme functionale ale nivelului de reglare.hiolcgic.manifustlLY:a~e in iuterioml llnej arjj de zariabili-. tate.care poate fLpumita "fiziologicit. Normele functionale se bazeaza la nivel subatomar pe norme statistice (2). Norma functionala pune insa gra-

Introducere

nite clare ariei de variabilitate statistics. 0 deviere de la aceste valori de granjta este d.?sillCLtenJial pato1ogid.

Jiorma ideala (3), dimpotrivA, corespuncle unei ordini ideuJe, Care poate fi lurMscinata mai putin 1n biologic sau fizic si mai mult in domeniul fenomenal psihosocial. Exemplul pentru aceasta sunt normele, scopurile si regulile de comportament pe care le defineste 0 societate sau grup social pentru membrii sai, respectiv, pe care -- teoretic vorbind - membrii societatii si le autoimpun. Astfel de norme pot fi mai mult sau mai putin variabile. Exista norme etice, pe care le putem considera asemanatoare hardware-ului sistemului social. Ele ar putea fi desemnate drept norme .functionale" ale societatii. Astfsl este regula etica "de aur": "Ce tie nu-ti place, altuia nu-i face". Chiarsi imperativul categoric allui Kant reprezinta 0 varianta a acestei reguli. tJQI"mm§.~,functionale" ala .. SDcietatii Ull ;sunt lllsa. -=-__gpre deosehiLEUi~~oice fDscrise in COdll] genetic, ci ~xista 111 id§.? .. a unui ordini sociale drepte ea 0 masuril. ideala :;;i trE3bu~_s~ fiS) . .re_alizatg~_acest teren. Nte precepte ale unei "norme ideals" par rnasun mai mult sau mai putin arbitrarii :;;1 sunt variabile istoric :;;i intercultural. Un exemplu in aceasta directie este decaderea homosoxualitatii in istoria occidentala si in diferite culturi. In timp ce ill antichitatea greaca relatiile homosexuale erau considerate in anumite conditii ca fiind valoroase' din punet de vedere social, aceasta forma de erotica va fi din ce in ce mai discriminata mai tarziu, pana Ia uciderea a numerosi homosexuali

de catre nazisti, .

Dat fiind ca normele ideale sunt legate de cultura, poate lua nastere un interesant efect advers, asa cum arata, de exernplu, raportul Kinsey 'despre comportamentul sexual al nord-americanilor, In perioada in care Kinsey (care la origine era entomolog, proocupat de cercetarea albinelor) si-a condus studiul in Statele Unite, in multe state nord .. americane anumite comportamente sexuale, asupra carora el se interesa, erau puse la index prin sanctiuni punitive, In sensul unei ordini "ideale", normative .. Contactele oral-genitale (cunilingus f;li felatio) erau pedepsite In unele state cu inchisoarea corectionala. Kinsey a aflat ca majoritatea covarsitoare a adultilor practica asemenea tehnici erotica. Dupa cum a aratat studiul, majoritatea covarsitoare a populatiei merits, inchisoarea corectionala - dimpotriva, au fost din ce in ce mai mult puse sub semn~~ 'intrebal:ii rezlementarile juridico care au luat nastere in urrna preluarii nereflexive in ~istemul politic a normelor religioase adversare ale sexual~tiitii. Ide?logii sistemului social care domina in acea perioada s-au straduit sa stabileasca interesele lor sau reprezentarile lor magice ca "l1orme ideale" ale "legii naturale" imuabile si sa stanjeneasca adaptarea lor la trebuintele sociale

re~ .

In ceea ce priveste tipuri]e de norme, putem sustine ea in normele func-

tionale sau structurale 0 stare de fapt este comparata eu 0 valoare nomi~ala data. In norma statistica, starea de fapt este masurata eu 0 valoare etalon in unitatile de abatere de la valoarea mediana a unei repartitii stat.istice. In aceasti'i repartitie a valorilor etalon nu trebuie in nici un caz sa. se exprime legi naturale sau valori de norma functionala, la fel de bine la baza repartitiei observate pot sta si fenomene intamplatoare sau masuri socialeLa norma ideala, stare a de fapt este cornparata eu 0 valoare nominala aleasa. Aici l20t actiona prejudecatile, ca si reprezentarile ideals

24

Gottfried Fischer ~i Peter Riedesser

Introducere

rational intemeiate. Daca ordonam tipurile.de norme diferitor niveluri de realitate, a:;;a cum facem in tabelul 1, sectiunea a doua, atunci la nivelul fizico-chimic functioneaza asa-numitele "legi ale naturii", mai ales normele 1 si 2, norme functionale 91 statistice, cu valoare nominala data. La niveluI biologic sunt valabile si normele de tip 1 si 2, totusi la anumite valori nominale apar proprietati autoreglatoare ale sistcmului care nu se gasesc pe nivelul fizico-chimic, Si in final, Ia nivelul psihosocia] apare si norma de tipul 3, capacitatea de a stabili valori nominale individuaIe sau sociale.

Raporturile intre diferitele niveluri de realitate pot sa fie intelese in sensul emergeniei (aparitiei) unor noi calitati sistemice sau superuenientei (suprapunerii) unor proprietati sistemice a nivelurilor superioare de realitate peste cele inferioare, Emergenta subliniaza discontinuitatea in trecerea intre niveluri, conceptul de supervenienta subliniaza msa continuitate a in aceeasi transformare. Daca cercetam, de exemplu, comportamentul social al animalelor dupa normele curente de comportare umana, intalnim 0 paleta larga de modalitati comportamentale tnnascute si chiar invatate care sunt paralele din punct de vedere structural. Prin capacitatea omului de a stabili reguli impuse constient in decizii de grup sau procese de legislatie, chiar si modalitatile comportamentale innascute capata 0 noua calitate sistemica. Ele pot sa intre, de exemplu, ill contradictie cu principiile structurale, si astfel sa produca relatii conflictuale, care nu erau posibile 10. nivelul biologic. Un criteriu de miscare este reprezentat de integrarea mai mult sau mai putin fericita a ni~eluTilor. Pe nivelurile superioaro sunt valabile inca regulile si regularitatile tuturor nivelurilor inferioare.Acestea sunt insa cupriuse mtr-o noua c~litate sistemica, relativi~ate in valabilitatca lor anterioara si pot sa intre cu noul principiu sistemic sau "structural" (in sensul teoriei gestaltului) intr-o relatie integrativa, respectiv, rnai mult sau mai putin contradictorie.

Dat fiind ca omul poseda capacitatea de a alege "valori norninale", iau nastere la nivelul psihosocial doua variante de relatii functionale de camp: disfunctionalitatea mijloacelor fata de scopurile fixate si disfunctionalitatea sau irationalitatea scopurilor in sine. In --7 compulsiunea nevrotica Ia repetitie, de exemplu, sunt urmarite adesea scopuri bine intemeiate sau valoroase, insa cu mijloace si modalitati comportarnentale care actioneaza si~tematic impotriva celor intentionate in mod constient. Pe de alta parte eXlst~ infaptuirea corecta si rationale in ceea ce priveste urmarirea SCOPWUl, dar este yorba de tel uri irationale, cum ar fi, de pilda, organizarea perfecta a holocaustului :;;i a alter genocide. Scopurile irationale pot sa fie mtemeiate pe motive, ca :;;i 1a comportamentul antisocial 9i 1a unele perversiuni, care se sustrag autoperceptiei con9tiente a persoanalitatii. 0 data eu adoptarea la om a modalitatilor de planificare a actiunii si a 1ibertatii de decizie ia fiinta un spectr'u nou de tulburari si mlnerabilitati

psihice. "

T.abelull se sprijina pe 0 regula de ordonare fntre norme 9i niveluri de reahtate, care trebuie sa fie citita de "sus" in ,jos". --7 Reductionismul stiintelor naturii (concePti a C) se impotrive~te acestei reguli ~i consta i~ a admite ca nivelurile sistemice 3, respectiv, 2 se pot reduce l~ nivelurile 2 respe~tiv, 1 fara pierdere de informatie. Un astfel de reductionism episte~ mologIc urmare9te tendinta raspanditil de a reduce problemele mai com-

plexe. 0 forma de astfel de reducere este asa-zisul "materialism vulgar", coneeptia dupa care pro cesare a informatiei de catre psihicul nostru este identica cu procesele fizico-chimice ale functionarii cerebrale (reducerea psihologiei la fiziologie, biochimie si biofizica).

Acum vom raporta critic aceste consideratii asupra structurii realitatii si asupra particularitatii acelor reguli care domina in diferite niveluri de realitate la analogia mai sus mentionata intre leziunile corporale si cele sufletesti. Daca privim leziunile sufletesti in mod exclusiv sau cu precadere analog celor corporale, atunci aceasta corespunde unei scurtcircuitari sau -la figurat - unei "scurtaturi" intre nivelurile 3 si 2. Prin aceasta vom pierde fnsa particularit.atile nivelului 3. Pe de alta parte insa punctul de vedere al cmergentei sau supervenientei, al unei "integrari" dialectice a nivelurilor inforioare in cele superioare ne da dreotu! sa desemnam 0 indreptatire relativa analogiei intre leziunile corporale si cele sufletesti. Daca vrem sa tinem seama de proprietatea specific umana de vulnerabilitate, de psihotraumatologie in sensul cel mai ingust, atunci trebuie sa clam, m judecatile noastre, 0 pozitie ccntr'ala irrtelegerii lumii si autoperceptiei umane. Definitiile si conceptele oferite de acestea trebuie sa fie preferate, in psihotraumatologie, analogiilor si metaforelor "organGlogice;', legate de corp, oricat de valoroase ar putea fi acestea in calitate de punti ale cunoasterii. De exemplu, trebuie sa avem 'in vedere ca lezarea capacitatii umane de autodeterrninare - un concept a1 "domeniului psihosocial' (3) - poseda 0 calitate de traire specific traumatica pe care nu 0 putem intalni in aceeasi forma Ia nivelul 2. 0 femeie care a fost victim a unui atac va fi tulburata si lezata nu nurn ai in domeniile autoreglarii biologice, ci si - si mai al~s - in droptul lid capacitatea ei de autodeterminare sexuala. 0 definire nereductionista a traumei trebuie sa tina seama de aria de desfasurare a individualitatii umane 9i a capacitatii omului de norrnare sociala, dar si de incalcarea reglement.arilor normative. Evenimentele si experieritele traumatice due Ia oameni Ia 0 perturb are persistenta a intelegerii lor despre sine si Iume (~trauma). Reorganizarea si restituirea intelegerii de sine si de lumc este constituentul esential al elaborarii specific umane a traumei. Acest proces urrneaza legitati care nu pot fi observate intr-o forma identica Ia animale, chiar daca situatiile traumatogene din lumea animalelor Bunt surprinzator de asemanatoare cu cele ale oamenilor (vezi cap. 3.1.2., tipologia situatiilor in cercetarile pe animals). Metaforele organice-care nu au suferit in modelul plur inivelar dedit 0 relativizare, poseda adesea o pseudoplauzibilitate si pot sa blocheze prematur unele incercari de intelegere mai aprofUlldata. De la progresele in psihotraumatologie se a9teapta 0 intelegere mai exacta a perceptiei umane, responsivitatea :;;i e1aborarea situatiilor traumatice in aspectele lor eoguitive, emotionale :;;i motivationale.

Pe langa valoarea limitata a metaforelor traumatice, psihotraumatologia trebuie sa ia in considerare 9i a9a-zisele "efecte plurinivelare" care se propaga 1a nivelul fizico-chimic, biologic ~i psihosocial 9i poate ca se pro· paga in ambele directii. Thure von Uexkiill9i Paul Wesiack vorbesc in lucrarea lor "Teoria medicinei umane" (1988) despre efecte proactive 9i retroactive. Figura 1 infatigeaza modelul nivelurilor sistemului dupa Th. v. Uexkull (1988, 171, modificat de noi).

26


Introducere

27

Probabil situatiile de suprasarcina traumatica extrema exercita de regula un astfel de "efect de scurtcireuitare", imbinand in mod patologic nivelurile modelului ontologie. Urmarea este ca legile naturale si normele functionale, care in mod normal sunt valabile pe nivelurile 1 si 2, vor guverna acum si nivelul psihosoeia1. Trauma poate produce 0 "fiziologizare" artificiala a nivelului sistemic psihosocial. Capacitatea de Iibera determinare a valorilor nominale iii a scopurilor de actiune are ten dint a sa fie scoasa din functiuno. In zona ingusta de personalitate, determinata si devorata de trauma, individul urmeaza normele functionale, respectiv statisrice, si este dominat de constclatia stimulului traumatic atat de deplin pe cat 0 arata schema stimul-reactie din -? behaviorismul clasic, Si aceasta in special in domeniile experientei si cornport.amentului, care sunt afectate de -? compulsiunea 1a repotitie si care prozinta tendinto de -? traumatofilie. Explicatia pentru aceasta nu poate fi decat una cvasi-fiziologica. Si aici explicatia mai cuprinzatoare tine de 0 modificare ccnditionata de trauma a calitatilor nivelului sistemic psihosocial. Este (partial) pierduta posibilitatea 'de a schita scopuri ale actiunii si valori in interiorul "spatiului de joe" al comportamentului nostru, Iasat libel' de nivelurile 1 si 2 (Waldenfels 1980) si de a Ie realiza cu mijloacele adecvate. Schem'ele de orientare si de comportament distruse prin trauma sunt frecvent determinate de 0 orientare spre scop alterata, In sfera mijloacelor de indeplirrire a scopului cat si in scopurile fixate insele (vezi cele doua tipuri de "disfunctionalitate" din tabeIul 1, sectiunea B3). Ele par a fi pur "biologice" si ar putea sprijini reductionismul biologic. Modelul nostru multinivelar poate insa lamuri faptul ca determinismul biologic nu este un dat primal', ci se datoreaza pierderii t.raumatice a proprietatilor autoreglatoare ale nivelului psihosocial.

Consecinta pentru psihotraumatologie a ideilor prezentate in ace asta sectiune este ca ea trebuie sa elaboreze con.cepte care sa corespunda nivelului psihosocial si vulnerabilitatii sale. Vom propune mai jos unele concepts, ca "schema traumatica", "schema de compensare a traumei" sau "schema de deziluz ion are", pentru a analiza dezorientarea si incercarile de reorientare, pentru a pune 0 regula intre experientele traumatico. Metaforele organice si , paralel cu ele, premisele corcetarii t.raumatice biologice infatifileaza norrnele functionale lezate ale nivelului de realitate biologic, f?i in aceasta masura sunt indispensabile pentru cercetarea traumatologica. Insa ele sunt irnproprii in cali tate de concepte-cadru, Acestea trebuie sa provina de la nivelul psihosocial si sa prezinte proprietatile acestuia. Altminteri psihotr aumatologia s-ar reduce Ia traumatologie (somatica) si ar rezulta 0 varianta ulterioara a reductionismului stiintelor riatur ii. Psihotraumatologia revendica urrnarirea leziunilor psihice ale oamenilor pana in biosfera lor ~i explicarea rnanifestarilor traumei pe baza lezar ii sistemelor de reglare de acolo. Ca psihotraumatologie, cercetarea traumei detine 0 legatura extinsa in relatia cu lumeasi cu sine a ornului, si 0 data eu ea forma specific umana de vulnerabilitate devine 0 tema de cercetare .

o trauma psihosociala, 0 -? trauma de relatie poate sa se conecteze cu cercuri de reglementari fiziologice f;'i sa atragadupa sine 0 stare durabila de suprasarcina la acest nivel sistemic, incluzand subsistemele biochirnice si biofizice. Dimpotriva, in situatiile de suprasarcina traumatica si in consecinta acestora conditiile function ale ale SNC si sistemului nerves autonom se pot modifica intr-o asemenea masura meat, relativ independent de procesul psihic in sens ingust al elaborarii traumei, procesul de elaborare a traumei ajunge Ia 0 "scurteircnitare" a nivelur ilor 1, 2 si 3: domeniul f_lziologic d~ reactie este unit !n mare parte cu eel psihic. In acest sens, Abraham Kardiner (1941) a vorbit despre nevroza traumatica ca .fizionevroza" (spre deosebire de asa-zisele psihonevroze).

Efecte deacendente

Celule

Societat.e - Stat

1

SistemuI de sanatate

1

Comnnitate

1

Profesie ~ Familie ~ (Medic)"'--:- Grupuri relevante

111 1

Individ (sistem psihic, realitate individuala)

1

Corp (sistem cenestczlc, relativ inchis)

1

Sisteme organice (sistem nerves, endocrin, imunitar)

1

Organs

1

Tesutllri

1

~~fJ .. ,. ....
.1,
::.m la 1 peet .
, . Figura 1: Modelul ierarhiei sistemelor

Efecte ascendente

28


Introducere

29

1.3 Istoria psihoteaumatologiei

au dus la umanizarea muncii si, impreuna cu fortele spirrtuale ale iluminismului, au dus la interzicerea muncii copiilor. Incepand cu Revolutia Franceza, tortura a fost interzisa in toata lumea. Miscarea femeilor a adus la lumina atitudinea de violenta fata de femei si eopii, tinuta mereu ascunsa. Sunt in plina forta initiativele impotriva maltratarii si abuzului sexual al copiilor, ca si in general impotriva oprimarii si exp~oatarii e~piilor; apoi miscari de eliberare a minoritatilor si popoarelor oprimate SOCIal sau grupuri de initiative care s-an solidarizat cu ele. In eele ce urm~aza .ne vom apleca asupra "istoriei naturale" si apoi ne vom intoarce la discutia

tifica despre trauma.

Leziunile psihice ca urmare a catastrofelor, pierderilor sau ranirilor sunt manifestari atat de spectaculoase, incat nu au scapat niciodata aten-

oamenilor, Istoria naturala (natural history) a psihotraumatologiei cuprinde numeroase indicii conform carora din cele mai vechi timpurioamenii dispuneau de cunostinte si de practici pentru alinarea trairilor traumatico. Wilson (1989) descrie Ia diferite popoare ritualuri care erau menite sa mdeplineasca acest rol. Aceasta istorie naturala a psihotraumatologiei trebuie diferentiata de istoria stiintei moderne si de contributiile la intemeierea conceptelor specific traumatologice de natura psihologica sau psihosomatica. In cercetarea acestei natural history intervin urmatoarele intrebari: Cum au abordat oamenii traumatizarea psihica, in istoria lor si comparand eulturile unele eli altele? Cum au incercat ei sa descrie fenomenul si eonsecintele sale si ce masuri naturale "intuitive" au dezvoltat impotr'iva traum~lor? Enunturile stiintifice se deosebesc de aceste incercari intuitive prin reflectie constienta, incercari de clasificare si cercetare sistematica. Nici istoria natural a a psihotraumatologiei si nici istoria ei stiintifica nu pot fi intelese izolat. Ele trcbuie sa fie cercetate si in contextul evenimentelor cruciale din istoria sociala.

Diferite o~azii istorice au prilejuit aparitia diverselor concepts stiintifice despre explicarea si vindecarea traumelor psihice. Conceptul de "nevroza traumatica" a fost dezvoltat in secolul al XlX-lea si in primul razboi mondial, cand psihiatria a fost confruntata cu victimele nevrozelor de razboi. Abordarea stiintifica a traumatizarii psihice a fost stimulate dupa al doilea razboi monilial, de catre supravietuitorii Holocaustului. In abordarile lor exoneratoare, psihiatrii gennani mai ales au sustinut teza ca urmarile pe term en scurt 5e datorau in cea mai mare parte tarelor ereditare ale celor afcctati. Pross (1995) a elaborat in istoria medicinei acest capitol fara glorie al psihiatriei germane postbelice sub titlul de ,,Acuzarea persecutatilor". Argumentatia incorecta a dus totusi la incercari sporite de cercetare, care au asezat treptat fundamentele cunoasterii consecintelor traumelor,

Un alt eveniment care a contribuit la dezvoltarea psihotraumatologiei a fost razboiul din Vietnam. Multi veterani de razboi au dezvoltat tulburari psihopatolcgice. Ei au treb~it lasati Ia vatra si internati in veteran-centers. Pe baza muncii psihologilor, modicilor, Iucratorilor sociali si pedagogilor s-a dezvoltat treptat 0 cunoastere din ce in ce mai detaliata despre relatia intre situatia de razboi si elaborarea experientelor traumatice, printre altele Ia formularea a9a-numitului "sindrom de stres posttraumatie" (Posttraumatie Stress Disorder, PTSD). $i catastrofele naturale, cum ar fi catastrofa de la Buffalo Creek in Virginia de Vest in 1972, au intarit cercetarea traumatica. Din starea de neajutorare de la inceput au izvorat lucrari intense de cereetare 9i eforturi terapeutice in favoarea vietimelor.

Fe langa catastrofele naturale i?i razboaie, printre evenimentele care au impulsionat eercetarea psihotranmatologica se pot numiira 9i mi9cariIe sociale, mai ales cele care s-au opus oprimarll 9i sclaviei. Mi9carile muncitore9ti 9i a1te tulburari de emancipare au schimbat relatiile de munca,

1.3.1 Jstor-ia riatur-ala a psihotraumatologiei

Pentru a scrie aceasta istorie, trebuie sa nc ocupam mai ales de descoperirile culturale ale umanitatii. Multo ritualuri, obiceiuri si moravuri au provenit din nevoia de-a face fata traumatizarii psihice. Ritualurile dE doliu, care sunt raspandite in toate timpurile si la toate popoarele, pot servi aici drept exemplu, Miturile, religiile, mai tarziu si literatura, si filosofia sunt pline de reglari de conturi cu suferinta si moartea si de ampronta pe care acestea 0 lasa celor afectati, In cele din urma, in creatiilo lor cultu rale, oamenii s-au straduit sa gaseasca un raspuns la intrebarea: ce sens au suferinta, moartea, violenta sociala si catastrofele naturale? 0 hotraumntologie stiintifica poate invata ceva mai ales din confrunt.area scriitorilor cu aceste probleme. Scriitorii au descris dintotdeauna circum.

stante de traumatizantc si posibilitatile celor afectati de a supra-

viett{i. Adesea a avut efecte radicale, de schirnbare sociala. Un

exernplu este romanul "Oliver Twist" de Charles Dickens. Acolo este de-

scrisa a unui tanar care si-a pierdut parintii. Din punet

de vedere sociale, se arata cum organizarea sociala, care ar fi

tr-ebuit sa aline acest sever handicap de viata, nu poate contribui decat la injosirea si traumatizarea celui in cauza, Multe povesti trateaza felul In care individul se la trauma si posibilitatile de invinger«

tata a ei (a se compara cu cercetarea despre "Printu1 Inima de fier" de deregger 1993).

° alta abordare a psihologiei culturale a traumei consta in cercetarea vietii si operei artistilor creatori, de la poeti la scriitori, pornind de Ia hiruirea 'traumei care se exprima in creatia lor Iiterara. De exemplu, filosoful si scriitorul Jean-Paul Sartre a suferit in primul sau an de viata 0 sever~ --+ trauma de deprivare, al carei efect se lasa pus in evidenta pana In celebra sa autobiografie les mots (1965) 9i structnra filosofiei sale (Fischer, 1992). Ca si alti artisti, Sartre este un exemplu pentru biruirea in mod creativ a t~aun{ei. Astfel de exemple arU11ca lumina asupra functiei sociale a artei si filosofiei, a caror contributie 1a abordarea creativa 9i culturalii a traumatizarii a fost deseoperita de i?tiinte1e culturii. Din literatura psihanalitica poate fi amintitii metoda "lntelegerii analoage traumei" a lui Vietighoff-Scheel (1991). Autoarea pune in evidenta, intr-un mod foarte subtil, mecanisme dB pre,zentare 9i elaborare literara a traumei in textele lui

30


Introducere

31

Kafka. 0 trecere in revista a contributiilor psihanalitice Ia teoria si cercetarea literaturii este oferita de comp~ndjullui Pfeifer (1989). Cerdeb'iriIe psihologic-istorice, cum este "Istoria copilarioi" de DeMause (1977). au extins cunoastersa no astra istorica si sistematica despre conditiile de viata

traumatizanto in copilarie, "

. In .,,~li:;tda", 0 relata~e ,de razboi din antichitatea europsana, Homer, "ls~nc !ill po~t, a descris intr-un mod foarte comprehensiv reactiils trauI?atIce. Shay (1991) atrage atentia asupra faptului ca Iliada descrie detaliat 0 trauma de razboi si arata si caile spre depasirea ei. Cel mai important erou a.l grecilor, Ahile, dezvolta in batalia pentru Troia simptome psihotraumatice, care corespund cu exactitate celor pe care Ie cunoastem azi.

Shay numeste urmatoarele indicii ale acestei forme specialede trauma de razboi: trairea unei nedreptati sau revolta impotriva a ceea ce 801- datul con~ider~ c~ este in dreptul lui; restrangerea dezamagita 1a un mic c~rc de pr~~tem .91 camarazi; sentimente de tristste si de vinovatie din pric~na mortii unui can:ara~ de care j'j leg>! 0 prietenie deosebita; dorinta de ra~b~nare; a nu ~~l dO~l ~a se intoarca acasa; a se simti ca mort; apoi 0 marne nebuneasca msotita de dezonorarea dusmanului si cruzime extrema. Sjmptom,e .individ~~le sa~ chiar intregul ~indrom se regasesto freevent 1I1 relatanle participanjjlor 1a lupte care dezvolta apoi 0 tulburaro

psihotraumatica de stres. =

. Ahile intra in conflict cu conducatorul grecilor, Agamemnon, dupa ce acesta ii i~ sclava. iu?ita, p~ Briseis, care ii fusese prornisa lui Ahilo, pentru fapte deos:;blte de vitejie. Ahile se intoarce fierband de manie si leaga 0 prietenie intensa c~ ~atroc~e. Pe n~asura ce grecii era.u impin~i din ce in ce mai tare spre defensiva de catre troieni, Agamemnon 11 cere lUI Ahile, ca cel mai viteaz si mai pri?eput dintr~ ;azboinici, sa se intoarca in tabara :;;i sa salveze domnia greaca, Mule refuza 91 il Iasa sa lupts pe prietenul sau Patrocle. Acesta reuseste sa ii respinga pe troieni. In cele din urma, Patrocle este ucis de Hector, c~l'mai viteaz erou de razboi al troienilor.

Cand Ahile primeste vestea mortii prietenului sau Patrocle el cade intr-o stare afoctiva exceptionala, cu sentimente extreme de vinovatie. lata cum de-

scrie Homer autoreprosurile si aspra lui tristete: '

Shay descrie aceasta stare exceptional a de manie nebuneasca ca 0 pierdere a sentimentului de teama si a oricarui sentiment al propriei vulnerabilitati; nu se mai iau nici un fel de precautii pentru propria persoana; se dezvolta 0 rezistenta si 0 forta supraomeneasca; mania; cruzimea fara oprelisti sau capacitate de diferentiere; 0 stare de supraexcitatie a sistemului nervos autonom, descrisa de eel in cauza ca "agitatie adrenalinica" sau "ca si cum ar iesi curent electric din mine".

Acelasi lucru se intampla cu Ahile. EI se ridica din nou in starea sa de razbunare crunta 9i nu se da 1a 0 parte in a dezonora cadavrul dusmanului sau ucis, eroul Hector, 9i a-i refuza inmormantarea. In final apare tatal lui Hector, Priam, care el insusi se afla III pragul mortii si care il roaga pe Ahile sa Ii predea cadavrul fiului sau, Dupa 0 lunga dezbatere, acesta cedeaza rugamintii si se mtoarce astfella normalitatea cuturnelor de razboi ale timpului, conform carora dezonorarea dusmanului mort state a sub eel mai sever tabu. Acum Ahile renunta si la revolta sa sociala si revine Ia conditia unui erou grec "normal".

Stare a psihica exceptional a si periculoasa a lui Ahile a inceput deci cu 9 incalcare a regulilor si obiceiurilor care erau sacre in Grecia aceIei epoci. In munca sa cu veteranii din Vietnam, traumatizati de razboi, Shay a observat ca 0 viol are a regulilor scrise si nescrise chiar in perioade de razboi, in care multe din normele altminteri valabile sunt scoase din functiune, duce la tulburari de stres posttraumatic. Destul de paradoxal, zdruncinarea traumatica a intelegerii de sine 9:i de lume, pe care am pus-o 1a baza definitiei pe care am dat-o traumei, se face remarcata ea insasi ca un factor deosebit de traumatogen, printre conditiile cele mai profund anomice ale razboiului.

1.3.2 Istor ia !?tiintifica a p sihotr-aumatologtoi

"Zace Patroclu, viteazul, si-n juru-i, cazut cum se afla, CDI, lara arrne, se bat - caci luatu-i-a armele Hector! Astfel grai, iar pe-acela-l cuprinso sub negura-i jalea

Si, luand colb din eel negru de JOB cu-a lui maini amandoua, Si l-a turnat sus pe crestet, manjindu-si si chipul, frumosul, Iara si straiul zeiesc 9i-1 pata, intinat de cenusa,

Si-apoi el Insusi in pu1bere, cu maretie, cazut-a

Si-astfel zacu, iniosind 9i smulgandu-si frumoase1e plete."

(Homer, Iliada, ciintul Lb, 20, traducere de Dan Slusanschi, Editura Paideia, 1998)

Printre actiunilo stiintifice de pionierat care au condus Ia aparitia psihotraumatologiei se afla independentele afirmatii ale lui Janet, psihanaliza si cercetarea stresului si --7 copingului care incepe cu internistul suedez Selye. Pierre Janet (1859-1947) si Sigmund Freud (1856-1~39), 1ntemeietoruI psihanalizei, au fost contemporani. In timp ce Freud 91 opera sa au avut 0 insomnatate istorica foarte mare pentru abordarea terapeutica a traumatizarii, lucriirile lui Janet au ramas mutt timp fa.ra 0 mare influenta si doar de curand a fest apreciat rolul Ior de pionierat in psihotraumatologie. Van del' Kolk si al, (1989), care s-au ocupat de .Ianet ca precursor al psihotraumatologiei moderne, au observat:

Ahile ii jura mamei lui, Tetis, care doreste sa 11 eonsoleze, ca nu se va intoarce .de_la razboi pana ce nu se va razbuna pe Hector pentru moartea prie!enulUl,s~u.P~trocle. El cad~.pra~a unei manii eu aspect de raptus, nebune9ti, 111 car~ 191 mta ~oate pre~autll1e 91 omoara nnmer09i troieni 9i in final 'Ii pe Hector, uClgai',lul pnetenulU! sau.

"Este 0 ironic faptul ca abia in ultimele decenii ale secolului XX psihiatria si-a descoperit lent 0 baza de cunoastere des pre efectele traumatizarii asupra proce8elor psihologice, care eran centrale in eonceptii1e europene des pre psihopatologie in timpul ultimelor decenii ale secolului trecut." (365)

Deci au durat aproape 100 de ani pana ce lucrarile lui Janet 9i-au recapatat semnificavia pe care au avut-o pentru psihologie, psihopatologie

32


Introducere

si psihiatrie spre sfarsitul secolului trecut. In epoca sa, Janet a lucrat, ca 9i Freud, 0 perioada cu celebrul medic hipnotizator Charcot Ia spit aIul Salpetriera din Paris. Din experimentele de hipnoza ale lui Charcot 9i din enunturils terapeutice ale lui Charcot se desprindea faptul ca numeroase anomalii si simptome psihopatologice de care sufereau pacientii psihiatrici erau legate de amintiri refulate ale unor evenimente traumatice. Janet enunta pentru prima data, ca un concept explicator, notiunea de -7 disociere. Dura Janet, diaocierile p"par ca.urmara.a.snnraacli. citarii const'rintei de cacre elaJjorarea unOI' situatii traumatice. coplesitoare. In lucrarea sa L'automatisme psychologique (1889), e1 sustine ca amintirea unei experiente traumatice nu poate fi adesea elaborata corespunziitor: ea va fi deci desprinsa illu:.ml,$iiIlta, clivata,...disoJiaia,.Jlentr-lLaii. rS'traita la uA!llOment temporal ult§rior, fie ca stare emotionala, s;a po: zitie sau stare corporalii, fie in forma de n3prezentari, imagini sau re111- scenari, in comportament. Trairile care nu au putut fLintegrate pot 1?_a c:mduca.J.n cazuri extreme, la formarea unei personaUti;lti pi"!.lj;iale difente, carLQorespunde tulburarii disociative de identitate~Jan~scris pentru p.1imJ'Loara tulburari de memorie legate de traumatizare. El a explicat amneziile postexpozitorii sau b.iPermneziiIe (imagini mnezice hip~e) ca uri feI de eroare de traducere, ca 0 incapacitate de a transfera ex:penenta traumatica mtr-o povestire mai Eutin infricosatoare (Ja-

net, 1904). -

. Deosebirea intre diferite forme de reprezentare ale memoriei, curente 91 in cercetarea cognitiva moderna, anume forma enactiva (comportamental~), iconica (imagistica) si simbolic-Iingvistica (Kihlstrom, 1984) a fost preluata de catre studentullui Janet, Jean Piaget, si transferata asupra stadiilor de dezvoltare ale proceselor de gandire, de Ia senzoriornotor-preoperational la simboIic-lingvistic. Influenta Iucrarilor lui Janet se manifesta in lucrarile lui Piaget. Totusi Piaget nu urmeaza pozitia centrata pe trauma a lui Janet. Pentru psihotraumatologie este importanta si descoperirea lui Janet dupa care experientele traumatice care nu pot fi descrise In cuvinte se manifesta in imagini' reactii corporale si in comportament. "Spaima de nespus" pe care 0 la~a in urma ei trauma se sustrage nivelurilor cognitive superioaro dar 19i lasa urmele pe etajele elementare, inferioare din punct de vedere -7 semiotic. Numim -7 schema a traumei aceasta structura psihica cu fragmente de amintiri pe diferite niveluri reprczentationals si clivajul caracteristic al partii de perceptie de partea de actiune.

Ca merit ;"1 acestui cercetator ramans 0 teorie foarte diferentiata asupra traumatizarii si tulburarilor de memorie, a reinscenarii h:aumei in comportament si pe diferite niveluri reprezentationalc cognitive. Deosebit de important este conceptuI janetian de disociere intre diferite stari de con9tiin_ta, care pot du~e. in cazuri extreme Ia personalitati partials care au tendinta de a devem mdependente. In traditia teoretica psihfu'lalitica n~t!:un~a de stilri de experienta h"'}dependente a fost preluata de putini cer~ ~e];aton, ca Paul Federn (1952), cu teoria sa a "starilor Eului" sau Mardi Horowitz (1979) in conceptuI san de states of mind, de stari de experienta sau de dispozitie tipice unei personaliUiti (vezi si Fischer 1989). Dezvoltarea teoriei traumei de catre Freud a {nat un ~lt curs :;;i a pus aIte accente.

Nu este usor sa ne dam searna daca ideile despre trauma ale lui -Janet si Freud sunt Ia baza unificabile sau dad! ele se exclud reciproc. In orics caz este sigur ca Freud a pus accente diferite. ~i in Iucrarile timpurii ale lui Freud se ana conceptul de disociere. Insa curand Freud introduce conceptul de aparare, al carui prototip era refularea. Aici este yorba despre o uitare motivata, intentionata. Experientele traumatice nu erau deci disociate numai in virtutea suprasolicitarii momentane a constiintei de procesul de elaborare. Mai curand ele erau tin ute departe de constiinta pentru ca integrarea lor era incomoda pentru person alitate sau ar fi supraincarcat-o cu afecte pur 9i simplu insuportabile,

In preoc:uparea sa pentru trauma psihica, Freud a parcurs epoci fearte diferite. Intr-o faza timpurie, care se reflecta, de exemplu, in studiile despre isterie (1875), el era convins ca la baza oricarei tulburari isterice ulterioare se afla oexperienta reala traumatizanta, mai ales sedueerea sexuala a copiilor, Intr-o perioada ulterioara (aproximativ In 1905) e1 a relativizat aceasta conceptie. 0 data cu cercetarea vietii sexuale infantile, Freud elaboreaza rolul dorintolor pulsionale si formatiunilor faritasmatj. ce ale copiilor in formarea tulburarilor nevrotice. Totusi e1 tine mai departe la 0 seductie reala ca 0 cauza posibila a un or tulburari wterioare: » ... nu pot sa afirm ca in lucrarea mea din 1896 «Despre etiologia isterisi, am supraestirnat frecventa san importanta acestora, desi atunci inca nu stiam ca indivizii care au ramas normali trebuie sa fi avut In copilarie aceIeasi experiente, si atunci seductia era mai puternica dec at factorii dati 'in constitutia 9i dezvoltarea lor sexuala" (Freud, 1905d, 91).

Cititorului contemporan i se impune mtrebarea: cat de mult a cazut victirna Freud, 'in cercetarile lui tirnpurii despre istoria aparitiei isteriei, unei alegeri unilaterale a probelor? Printre pacientele sale, care sunt amintite in studiile despre isterie, se afla poate un mare numar de persoane cu experiente reale de abuz in copilarie, Coneluzia finala a lui Freud, anuma ca tulburarile isterice trebuie sa fie in orice caz intemeiate de soductie sexuala, riu era de fapt valabila nici logic si nici empiric factual. Astazi stim ca abuzul sexual in copila-ie poate duce si la 0 tulburare isterica, dar 1a feI de bine se poate solda si cu alte tablouri clinics, cum ar fi sindromul borderline sau tulburarile disociativo (vezi cap. 8.4.6.). Si in perspectiva folloui-bac]: 0 tulburare nevrotica, 0 nevroza isterica nu trebuie obligatoriu sa aiba origini psihotraumatice. Diferite influente biologice si socializatoare pot sa introduca 0 dezvoltare nevrotica, printre ele rasfatu; copiilor de catre adulti supraprotectori. 'I'raume infantile foarte diferite pot Sa duca mai tarziu Ia tablouri clinice asemanatoare. 0 trauma de deprivare poate sa atraga dupa sine 0 tulburare narcisica, depresiva dar si isterica, in functie mai ales de diferitele constelatii ale situatiei traumatice. Dupa criteriile logicii cercetarii psihotraumatologice, Freud avea bune motive sa faca 0 revizie a primei sale teorii des pre etiologia isteriei, teorie unificata globalizator.

Lui Freud i se repr0geaZa in mod repetat e3. a dat 0 teorie a seduetiei pentru a veni in 111tampinarea dispretului social de care erau legate descoperirile sale anterioare (vezi Masson, 1984b). Fara Indoiala ca Freud a facut atingere unui tabu, cum fac adesea ~i temele de eercetare psihotraumatoIogica. Freud relateaza 0 gedinta de 1a "Societatea psihiatrica" din Viena, din seara antetioara. Acolo e1 a prezentat tezele sale despre

34


Reaeiia cO]"gll" ~-!- hot t' At' Vt

san Fliess. " -~ or e"ce SCAllVa am 1'-0 scnsoa1'e ca 1'e

JJn raport dnspre tiol " "

la magari de 0 ~, , e lOio~a isteriei la Uniunea psihiatrilor- a avut parte de

, pnml1'e gl~Clala' si de 1 Kr .ca: Ebi (f I I' '" , ,

re pSlhiatrice) d iuda ": ,1.a - am- mg se u e uucn universita-

ee li s-a ariHat e ~lU, ataJudecat!1: Suna ca un basm stiintific, Si aceasta dupa catre FHess Fresodut19a Ia 0 problema milenara, un caput Nili!" (din scrisorile

, U, L 62),

Freud c L' ,

onl-roua asa "11.m ti " '" l' " " ,

fi sa-m'" I' ~ - :;; nn dill editia argIta a scrisorilor catre Fliess:

1 rnu turn« ' t tii" D '1 d

noua deseo eri' :;,';:,~sca e::-, .. opr, eel e, n_u, orc:a ~el?e

gresita II ,re_PLvJudecatn curente. Si mel mar tarziu nu a con-

uIterioar'" V~!utla de 1~ e~perienta traumatica din la

temastazi sa :'t~ ost cu grija introdusa in studiile des pre isterie. cEtarea proeesel~ l~ aceast~ lucrare ca 0 contributia diferentiata la cerin r r raul111ahce dupa abuzul sexual infantil. Ele sunt

- econstrucha d t "'J I A

i ~"e erminaruor comp exe intre trau-

ca c~'?- proces, care necesita 0 metodiea la fel de

-cx alPe car~ Freud a dezvoltat-o in Iucrarile sale,

, sa e ulteno~ d I A IT' ,

ria sexuala" (190Sd) A are, e exemp u m ce e" rer eseun

Freud s-a apropl' ~ t ' In, care a cercetat fazele --7 dezvoltarii I-I"JllllJ"tJll.uullt;,

d a ma, ''llu1t ' '- . tii , t '

noa a "Studiilor", P~r ": .e, ne ,cercecil:rea, viem m enoare In

l~~ sau "tradat" teor;» e PI~~.P:-*r:- c?n~,mgato~ reprosul ca el ar fi

piilor si propriel' J ._ s~du,~Fel prm mrncarea tantasmelor sexuale ale co-

, " or cUnoz-taVt" .' itati Ie. Conii

LasmatJca erotica si se -:. ,1:; ,1:;;1 acnvitan sexua, e. opni au 0 fan-

aetiva, asa cum se'; t~ua!a proprre, care va fi tulburata prin ;:-,e."ucUcIZ,~B

( , m amp1a 'I di , t " ,

vezi sect;une 8 4);' n mamica pa ogena pnn abuzul sexual in-

taneitatii COtJif'ulu' ~ , , , InstraLTl.area:;;i asupriroa de catre adulti a

I ' t: 1 ,ovmeaz" " AI'"

me.e relationale I A .. _ a aici, asa cum se intamp a trecvent la

punctu] d~ --7 maax,e C.?l?lllor, --7 tenia situationla traumatica central a si . • In1a Intcr+- t" At' h' t 'J: '" , " lraumatogeni, Lui k' A'v ,-eren~a mtre sumect i;11 factorii situationali

I '- reud 1" d~t' "A 1 ' .. J:

o a'l 1 :- d. oram 0 prrvire ill umea experionteiinfan.,

, COP1 U u' ea " bosi '

prm si "": un rruc :;;1 neo osit "cercetator sexual", care,

1 :l. 1 cunozlta-l.ea imuotri '" , A •

or Ie' di . c sa, se unpo rrveste eu strasmeis incercari-

manatoare COPl'" rn pa.rtea adultilor, povestilor cu barza si altora ase-

,; P aup .. z " ,

Ace~tea ii fac de~sebi;od::u e lor do~i~te, trebuinte 9i fantasme sexuale ..

depa:;;e:;;te aspectul do d .~ vulnerablh 1a comportamentul abuziv, care egoiste ale ~d ~zyoltar\ a acestor trebuinte 9i care ii supune in~au chiar ca I.: ,~Ilo::-. A·I ac"u~a pe ~rel~d cil. a ba&,ateUzat abuzul oblectul cerc t" .. J u~hficat, facand dm vlata propno sexuala a eo·

care este adesea e~a:n~ PSlhanalitice, corespunde unei confuzii

expre"18 ad' . .. 't I b'l b 1

eu restul fact. 'I InamlCll cu gr::,m,e, a 1 ~ a a uzu ui care,

stigmatizare ory.>or traumatoge~l,(vezl sect~unea 8.4,3), ca pre·

discuta a lill abuzul determma, respectlV afedeaza aue",.,,.,,

--,."'~'~~""'. rea sti;nt'F" t lb'

In ,L ,L.,ca a erne or ta u traumatologIce.

I care argument I 't' ,,, 'h J"

a acest nivel I _L . e .e care servese cn'lcarn PSI ana 1ze1 se

traumatolog:ie :;;tiintifi ': nt tr,,:b?~~ sa fie luat~ prea,in se~ios de 0 psiho· " ,C1984b) au 'nu~~ n c:ntI~lle lor, a~ton ca AlIce MIller (1981) sau temo:,og1ce, care se Trot fo otu9~ pSlhanal1z81 probleme fundamentaie, epis· za (ql psihoiogia in 1 _ nnula as~fel: In ce masurii recunoafjte psihanali-

general) 0 egahtate de pondere [ntre factorii "intrapsi-

Introducers

35

h~ci" Iji factorii externi de mediu in semnificatia lor pentru. dezooltarea psifuca r;i in ce rruisurii ii ia in consideratie ca atarel In ce miisurii este in[luentatii. oceasta dependenta dialecticd a constelatiilor interne de trebuinte fji [actori obiectioi siiuaiionali de conceniratia de "raporturi pur intrapsihice'Y Un argument critic este aici desigur adus de unele studii sau chiar lucrari psihanalitice care nu iau in considerare Ia tulburarile traumatogene contextul observabil fenomenologic de factori traumatici situationali. Aeeasta critica a fest indrentata fata de teoriile Melaniei Klein si ale

lui Bion. Dimpotriva, 'original' freudian de trauma cere implies-

r~a sistematica. in cercetarea a constelatiei patogene de me-

diu. Freud porneste de la 0 cu trauma corporala, asa cum arata

definitia urmatoare:

o metafora asemanatoare se afla si in lucrarea lui Freud din

1920g, "Dincolo , in care el reflecteaza la auto-orga-

nizarea substantei Vezicula vie este protejata de excitatiile

exterioare de cat~e 0 de protectie sau un filtru de excitatie, care

lasa sa patrunda dear de energie suportabile, Daca aceasta

cula sufera 0 atunci este yorba despre 0 trauma, Atunci este sar-

cina apa_ratului de a mobiliza toate fortele care sunt disponibile pen-

tru a indrepta care sa lege cantitatile de excitatie care au

facut efracti« ;;;i de-a face reinstalarca principiului placerii.

Sernnificativ pentru teoria lui Freud despre trauma este, pe langa orizontul corporal-organic al metaforei, si concoptul de retroactiune. Un exemplu pentru aceasta sunt contactele cvasi erotice intre adulti :;;i copii. Adesea

numai in devin constienti de incarcatura sexuala a bllAlcthLHUL

Astfel scena este reevaluata, de data aceasta conform orizontu-

lui de semnificatie al fantasmelor :;;i dorintelor sexuale dezvoltate ale unui

adolescenLlIici de trauma capata 0 tendinta care se afla in In-

treaga dezvoltare a freudiene: conexiunea temporala a fenomene-

lor psihice 'in schi1;a istoria de viata, Stmctura temporala a ret1'oactiunii trebuie sa fie Iuata considerare in generalla studierea proeeselor trau· matice. Aici da sea.'lla -7 modelul desfa:;;urarii traumatizarii psihice.

Laplanche f/i Pontalis (1967), Intr-o epoea ulterioara a dezvoltil,-

rii conceptului de trauma cu totul semnificatia etiologica pentru

In favoarea vietii fantasmatice si ftxatiilor dezvoltarii U).'.CLH,c; stadii ale'Iibidoului, Mai exact ~pus, Freud dezvolta un al doilea de Pe lang-a factori situafionali insuportabili, ca factori traumatici sunt cercetate (ii dorinte Iji impulsuri pulsionale inacceptabile fji in.suportabil de intense. Dad punetul de vedere legat de trauma nu este pariisit, a:;;a cum subliniaza Freud, totu:;;i el a Imbn'iti:;;at 0 mai larga conceptie etiologics_, factorii "interni" sunt 1uati in considerare, 1a fel ca :;;1 constitutia fizica :;;i dezvoltarea din copiliirie per ansamblu. Trauma devine acum parte componenta a unei istorii ca lstO' rie de yia1;a :;;i ca istorie a dezvoltarii dorintelor pulsion ale :;;1 scopurilor de viatl'L In aceasta concepti,? mai larga despre aparitia nevrozei, trauma este

36

Gottfried Fischer ;;i Peter Riedesser

Introducere

un factor etiologic printre altii, factor care se afla intr-o -7 eerie complementarii cu factorii ereclitari si cu destinul pulsiunilor, Expresia des emneaza 0 relatie de completare a factorilor etiologici si patogeni interni si externi, care pot conflua catre 0 sursa patologica, Intrebarea critics despre abordarea psihanalitica a traumelor se poate concretiza astfel: In cazurile individuale, cele doua concepte de trauma - situaiie insuportabilii versus impuls inacceptabil (-7 traumatizars) intra in discutie in aceeasi masura? La 0 examinare superficiala, .situatia" poate fi considerata mult prea usor ca fiind normala, obisnuita sau rezolvabila, astfel ca urmarile traumatizante VOl' fi trirnise "automat" catre 0 viata pulsionala sau fantasmatica a personalitatii. 0 astfel de hotarare pripita poate avea consocinte profunde. Daca, de exemplu, tratamentul indelungat al pacientilor traumatizati nu este condus in mod explicit si ca 0 terapie a traurnei (vezi sectiunea 4), atunci tendinta de negare a victimei este sustinuta, si astfel sunt sustinute si tendintelo periculoase de autoculpabilizare. Aici trebuie sa ne asteptam chiar din partea conceptului de terapie la 0 retraumatizare a pacientului. Aeeasta problema se pune in special in orientarea kleiniana contemporana care, dupa aprecierea lui Schafer (1997, 354), pare sa renunte In generalla reconstructia si elaborarea traumelor,

Freud admite 0 istorie extern traurnatica de instalare a nevrozei In cazuI nevrozei traumatice. Laplanche si Pontalis (1967, 521) rezurna ideea lui despre acest concept. psihiatric:

"Aici trebuie diferentiate doua cazuri: a) trauma functioneaza ca un element declansator, care d~zvaluie 0 structura nevrotica preexistanta, b) trauma are 0 contributis determinanta tocrnai Ia continutul simptomului. Repetarea evenimentului traumatic, cosmaruri repetate, tulburari de somn, ceea ce pare a fi 0 ineercare repetata de a lega iii descarca trauma; 0 fixatie asemanatoare Ia trauma este paralela cu 0 inhibitio mai mult sau mai putin generalizatii a activitatii subiectului. Acestui ultim tablou clinic ii desemneaza Freud si psihanalistii de obicei numele de nevroza traumatica."

In timp ce astazi noi privim prima eonstelatie mai degraba ca un factor precipitator a1 unei reactii nevrotice, legatura de continut intre situatia traumatica si simptomatologia dezvoltata tine de indiciile diferentiale ale nevrozei traumaticc.

Printre autorii psihanalisti, care au dezvoltat mai departe conceptul de trauma, respectiv, au cercetat mai indeaproape situatii speciale ale traumatizarii trebuie numiti Abraham Kardiner, Masud M. Khan, John Bowlby, D.W. Winnicott, Max Stern, H. Krystal si altii (0 trecere in revista la Brett 1993). Kardiner a scris lucrarea "Nevrozele traumatice ale razboiului" in timpul celui de-al doilea razboi mondial, in anul 1941. Experienta sa elinica consta in terapia cu soldati americani care au luptat in razboiul impotriva Germaniei naziste si Japoniei. E1 a fost primul care a examinat fiJi numit manifestarile fiziologice masive care insotesc reactiile traumatice vorbind despre nevroza traumatica ca "fizionevr~za". Kardiner a formulat un sindrom de manifestari, dintre care multe pot functiona ca precursori ai actualului sindrom de stres posttraumatic. EI a preluat punctul de vedere allui Sandor Rado despre nevroza ca 0 forma de illcercare de adaptare fiJi de stapanire fiJi a aratat ca pentru intelegerea manifestarilor consecutive este importanta descoperirea sensului din spatele simptomului.

Kardiner care introduce urrnatoarele indicii de suferinta: l. ingustarea Eului (ego coniraction i; 2. epuizarea resurselor interne sau saracire energetica; 3. disorganisation, ceea ce am numi astazi destructurare si eventual disociere.

Simptornatologia pe care el a descris-o Ia indivizi era foarte complexa.

Ea putea fi acuta sau cronica si consta din manifestari de oboseala fiJi pierdere a placerii de viata, depresii, reactii anxioase, cosmaruri recurente, fobii si angoase care au fost asociate cu trauma, un amestec de compor'tament impulsiv si intoleranta la relatiile interumane, ca si 0 tendinta spre neincrerlere, suspiciune fiJi izbucniri de manie si violenta,

o largire a conceptului freudian de trauma se afla Ia Masud Khan, prin conceptul sau de -7 traume cumulative (1963). Evenimente si suferinte care, luate fiecare in parte, sunt subtraumatice, adica raman sub pragul de traumatizare in sensul ingust, se aduna intr-o configuratie care in total este traumatica, Intotdeauna cand Eul doreste sa lfiJi restabileasca scutul sau protector, bariera sa de aparare impotriva excitatiei, in loc de sustiriere sociala, apare 0 alta sufer'irrta. Pe termen lung, aceasta face sa se prabuseasca functiile de autoaparare ale Eului.

Trebuie amintite si ideile despre trauma si despre efectele traumelor ale.lni DtbW. Winnicott - un psihanalist si psihiatru de copii din Londra, ale carui lucrari se numara prin tre cele mai bogate in idei din hanaliza. Winnicott pornest« de la faptul ca dezvoltarea timpuriu infantila continua netulburat.a numai atunci cand copilul mtalncstc In cea mai veche perioada de viata un mediu care 1:i completcaza al;at de optim posibilitatile Inca nedezvoltate, incat el po ate sa abandoneze iluzia atotputerniciei infantile, a unei puteri depline asupra mediului psihosocial. Doar aceasta iluzie de atotputernicie face posibila 0 dezvoltare constienta de sine, care ii mijloceste copilului certitudinea ca poate sa configureze creativ conditiile sale de mediu. atunci cand, ulterior, iluzia v;; fi deconstruita pas cu pas, ea va rarnane baza pentru "auto-eficienta" ulterioara (self-efficacy in "teoria a invatarii sociale" a lui Bandura 1976) si pentru activitatile creatoare, care nu prel_au in mod pasiv mediul fizic dat, ci il configurcaza pornind de la trebuintele si posibi litati le umane, Frustrarile lumii exterioare sau interventiile ~buzive fata'de copil due Ia 0 minitraumatizare, care distruge fanta~ma de atotputernicie infantila si care produce 0 deziluzionare promatura. In acest caz, in loc de un mediu "suficient de bun", care sa se adaptcze intr-o masura satisfacatoare Ia trebuintele infantile, copilul trebuie sa fie eel care sa se adapteze mediului sau, ceea ce este pentru el, In acest stadiu, 0 suprasolicitare. Se ajunge astfella construirea unui fals sistern al sinelui unde subiectul lsi subordoneaza cerintele lumii exterioare si este de-a Iungul vietii insotit de un sentiment de instrainare fiJi de gol interior de senzatia ca elnu este cu adevarat prezent In actiunile sale.

(Winni~ott, 1954; 'Schacht, 1996). ~ ,

Printre autorii care lucreaza Intr-1.m orizont de 'intelegere psihao.alitica, care sunt de formatie analitica fiJi care au dezvoltat In mod independent conceptiile psihanalitice, se afla Joh_,_'l Bowlby. El este unul dint:re ~rimii psihanalii;'ti care au reunit cercetarea empirica cu teoria fiJi practlca psihanaliticii, P,.stfel a luat fiinta lucrarea standard asupra -7 traumei <;I-e deprivare, lucrare ~are este inca cea mai importa..jta pe aceasta nema. In

37

38


Introducers

39

~ele ~'ei car1(J Separation, Boun~i~g. si Loss, Mournig and Depression (1976, ;,-98. J ~owlby a cuprms cercetari si concepta pentru elucidaraa deprivarii mf~lltile, ca, de exemplu, pierderea timpurie a parintilor experiente de re-

Iatie ade J:- t hi batoaru si ",

~':' "~~se~/oar ~ ~c "ll~ atoare ~~ trau~t3 de despartiro. Bowlby unests

o~r:dliea.r::i::H:1anahtica?1 ohservatiilo subtils care sunt in situatia

ps~na_'1~h!I~~ cu o multitudina d~ alte enunturi, de Ia cognitiva

dezvoltarji Ia sociologie, -?> epldemiolome si istorie a T ucraroa

] • D 1~ . b .... ,..._.._ .Li .ta c

n?-l DO~;by ,fJ d';tta drept exemplu pentru psihotraumatologie inclu-

",IV pe pian meroorc !ill metodologic.

Max Stern (1081'<) va da en o urma "1 ita atr . " .. .

- _... ,. v'"-'A <.J () a i:i U3. L' re nelll] OCI a a traumatizarii maSl-

~'e pe c:e 0 .par~e 0 re~ctie eatatonoida, 0 incremenirs, si pe de alta parte 0 furtuna ag~tata de ~19.eii.rI. Acestea sunt primele reactii in caz de urgenta Ia .tr:;tumatJzarea psihica masiva. H. Krystal (1968) preia reactia catato-

nOld~ de la si 0 vede ea urmaro a unei traumatizari psihiee masive.

pe~slstenAte: aee~te situatii, in a;;;a-numitele catastrofice, indivi~

dUJ cad~ InT;r-Q neajutorara cornpleta. Aici se poate 0 paralela eu con-

ceptul at_: -~ neajutorare Invatata allui Seligman. Readia cat.atonoida la o trauma catastrofica poato dues la eedarea tuturor functiilor de auto:~nser~~.:~ ;;;1,la ,:o3.!tea psih?~e~a. In psihanaliza, Krystal a fost primul ~aTe c: tacut difercntioroa neta mtre traumatlzarea catastrofica si forme-

J,8 Ina! usoaro de trauma. .

. 0 ~ treia direcJi::' de cercetare, care a contribuit esential la aparitia p~lhoLra_uI!la~ologlel, este cercetaroa stresului, 0 data eu luerariled.e ,,10- r;~erat ale lui Selye. Acesta s-a apropiat de ehestiunea de ~leI1lU stre.sanJI in ealitate de internist, din punctul de vedere al reactiilor

corporate 01 a b ].] _ v -. ,

c. , J • / 9~.~ ~O'l:~<_ ~are sa tre pro;,ocate de stresul de scurta 9i de

aura ca. In anui el a formulae modelul -?> de stres

~~ • v faze, d~ alar~a, d.e rezistenta :;i ~n fina.I d~ ~puizare. Reactia d~ cuar~~ s~ r.eCctno~9~e pnnt[-un tonus simpatic ridicat Sl 0 .. reactie de pregatire SlmpaheotonidL In stadiul de rezistonta sunt ~obilizate toaL,e ~:.~erve~e eorpul:-ri pentru a putea compensa 'maslva suprasarcina. ASC.eL se ajunge, din p:unct de vedero fiziologie, la productioi deho~TIlon~ sup~ar~naheni, cum este cortizonul si la sporirea metabolis~~Ul:rl zal_larLl_lIUl din sange, pentru a mobiliza toate rezervele corpului, uae~ e~Clta~la patogena de mediu, "stresorul", cum il numeste Selvo persista, atunel au Ioc consecinto masive si partial ireversibile, ca de~ Gompens~re~ de reproducere si ale proceselor de creptere ~~ a jmu::.oe{)~petentei. Tulburarile cicatrizarii ranilor sunt 0 a.lta manuestare msotitoara

.. S~lye subi~parte ~xeit~tiile de rnediu in atresori cu semnificat.ie pozltrva, re~peetlv, negative asu.pra organismului. eei pozitivi au fast nu, de ei e~~t~:s (eu-stress de _la eu=gr, pentru bun), iar cei negativi au . m:m1tl distres. EI a pornit pentru aceasta de la faptul ca reactia :',:ga..'.:lsmlca la stre~orii negativi este uniforma. Aceasta ipoteza a pu-

rut sa fi~ dm punet de vedere fiziologic doar in ultima vreme.

dm rezumate de Weiner (1984) a rezultat ea inca la ani-

Inal~.poate fi.observata 0 reaetie fi.ziologica diferentiata 1a diferite sit~at~l gejIT:ed:u. W~iner a desemnat modelul trifazic ~J reactiei de stres :lup,a ,:,eA~V !ill ea slI;tdrom general de adapt are (SGA), care poate preLenoa vanante speCIfice dependente de mediu.

Cercetarile lui s-an dovedit foarte fructucase

rea psihosomatica. fiind eli Selye a descris si

deja psihologice, care corespund desfasurarii LL<"WLVi,,"_~ tern desemna aceasta directie de cercetare ,~i ca 0 conrm mrtre 'n1nn,-j-'QnT.5'l

la 0 9i

fost mult In aceasta

cit de stres

re -?> ecologica a ,,:;~a~H"

za factorilor de cercetarea

reciproc a1 trauma. Ca urmare a

viorismului a aparut

relatia mtre subiect

mitul "model mul si mediul sunt

care se

de Ia care noi consecinta, vor

acurn S1 "marimile subiective, ca, de

de -?> aparare si de -?> coping. Ia fiinta 0 directie de care poa-

te fi desenmatii ca "Stress- and Coping Approach". Aici znitiv-behaviorale se relationeaza cu conceptele de mecanisme adaptare si de stapanire din psihologia psihanalrtica a Eului, Abordarea

Stres si --1 coning" este, pe langa psihanaliza, unul dintre curentele ~are vo~ eonflu'a spre psihotraumatologie. Este fascinanta observatia ca directiile de cercetare care au puncte de plecare total difer ite si diverse sisteme de concepte ajung sa se concentreze din ee In ce mai mult pe activitatea de schimb intre individ si mediu de indata ee ele se oeupa cu fenornenul traumatizarii. Pornind de aici, descrierea fenomenologiea si cercetarea stiintifica, din ce In ce mai exacte, ale relatiei um ane cu ~ediul in aspeetele sale subjective si objective ar trebui sa formeze bazele epistemologiee ale psihotraumatologiei.

1.4 Diagnosticul ca "instantaneu" : sindroame ale psihotraumatologiei generate f?i speciale

In aeest tratat propunem un Pfu'lct de vedere asupra fenomenelor psihotraumatice care este indreptat esentialmente spre proeesul de desfii;;;ma-

40


Introducere

re a traumatizarii psihiee. Aceasta abordare ni se pare a eorespunde eel mai bine fenomenelor eunoscute pana acum, dat fiind ca aici este luata in e?n~iderare, in mod conceptual, toata paleta de variatie a biografiilor individuals, Sistemele clasificatorii, taxonomiee au, dimpotriva, ceva statistic si pot sa vina numai en greu in intampinarea pericolului unei clasificari diagnostice unilaterale si deci si arbitrare a indivizilor sau grupurilor. In timp ce un model de evolutio porneste de la examinarea Iongitudinala a cursurilor de viata sau a proceselor istorice, taxonomiile diagnostice reusesc sa prinda aceste fenomene dinamice, schimbatoare in timp, intr-o clasificare statica transternporala. Putem compara aceste decupaje de biografri cu unul sau mai multo instantanee, care pot fi, de exemplu, luate, ca stop-cadru.idin desfasurarea unui film. Astfel de fotografii statice pot sa fie reusite, ele pot fi caracteristice pentru rolul ;;;i pen.tru actorul "fiImului de viata", ele pot sa redea in mod expresiv actiunea sa. Dar este la fel de posibil ca instantaneul sa fie absolut atipie. Pe'de alta parte, din necesitati de practica si cercetare clinica, nu putem renunta la aceste blituri" si ~jnstantanee", 'pe care ni le furnizeaza diagnosticele 9i cercetarilo 'cu teste. Arta consta in imbinarea metodelor longitudinale cu cele transversale astfel incat "instantaneul" sa ramana in peisaj dad prinde trasatu-

ri eAsentiale ale proceselor dinamice de evolutie. _

In psihotraumatologie trebuie sa consideram numeroase simptome si sindroame ca posibile manifestari in consecinta traumei. Acestea pot fi puse pe de 0 parte pe seama unei palete largi de situatii traumatice si pe de alta parte pe seama unei reactii individuals, dar in special a decupajului variabil de factori subiectivi si obiectivi care rozulta din constructia realitatii ce are loc de-a lungul vietii individului. Desigur ca aceasta pale~~ de variatic nu inseamna in nici un caz lipsa de reguli si pur hazard. AICI ~omnesc, pe langa legitati generale, si reguli pe care le-arn putea numi, poate paradoxal, "legitiiti individuale" (vezi -7 abordarea individ.~al-~·lOmotetica). Unul din scopurile cele mai promitatoare ale cercetarn psihotraumatologice si practicii terapeutice este intelegerea acestora

din urma. '

Pentru a exprima terminqlogic aria de variatie a ,Posibilelor manifestarj consecutive ale traumei, .nropunem sa vorbim despre sindroame p'sihotraumatice generale si soeciale. Deosebirea corespunde structurarii acestei carti intr-o prima parte, care se ocupa de regularitatile generale ale proceselor experientei traumatice, si in partea a treia cu 0 selectie de situatii si constelatii de situatii traumatice speciale. Violul, deprivarea, tortura, abuzul sexual in copilarie sau in psihoterapie si psihiatrie sunt exemple de teme ale psihotraumatologiei speciale. Aria de largime a acestor experiente care se pot tipiza este atat de mare, incat cu greu ne putem astepta la un "sind rom traumatic" unitar, ca manifestare conseeutiva, Mai curand cercetator'ii ?i clinicienii s-au obisnuit ,,In mod spontan" sii descrie sindroame specialo in aceste domenii: 0 trauma de viol, trauma de -7 abuz profesional, dinamici si eonsecinte speciale in cazul abuzului sexual alcopiilor, un sindrom de tortura etc, Vom tine seama de acestea, desemnandu-le ca "sindroame ale psihotraumatologiei speciale" san ca sindroame speciale de suprasarcirui psihotraumaticii (SSSP). Ele vor fi numite in functie de situatia traumatica. Desigur ca si la sindroamele speciale se intalnesc numeroase variatii individuals, din motivele numite mai sus.

lJesemnam ca sindroame ale psihotraumatologiei generale sau ca sindroame generale aesiiiirasarcma pSLhotraumatLca c1asificari care incear- 6'LS1i1ormuleze slmptonle SlSilldroame care au in com un mai multe sindmame speciale Sau chiar pe toate. Aici ne miscam tot la un nivel abstract, cu toate avantajele si dezavantajele generalizarii Iargi. Totusi se pare ca aici se formeaza unele taxonomii care pot sa insemne mult din punct de vedere euristic pentru practica clinica si cercetarea aprofundata.Cel mai .cunoscut este ~1istY--"sindrom de stres posttraumatic" (Posttraumatic Stress Disorder - PTSD) din Manualul diagnostic si statistic al Asociatiei Psibatrice American~. EI consta din grope de simptome: "imagini mne,:ice involuntare ale traumer'. refuz!evltare S1 excltablhtate'". Aceasta tnaclli

cQP!"L1!(i_§~_§1!l£tomele mdlv~(juale adunate in tabeiul 2 de la B 1a D. -

Tabelul 2: Criterii diagnostice ale tulburarii de stres posttraumatic dupa DSM :V

IJ

I 1

Y

42

Introducere

43


III

ii'I

1

mul rand consideram ea prefixul post din posttraumatic estel:ndoielnic, lieQllti:).<;_e suzereaza 0 echivalenta intre evenimentul traumatic 9i trauma, 'in tim)} ce 111 conceptia noastra si in lImbaiufcomm1, trauma este rr:!?i1'?= graba 0 desIasurarQJ;!rocesuala ... Trauma" n11 a trecut atfu'1CI cand_~a tramnatlca sau eVeDJmentui traumatizant au luat sfar9it. Mai mult, noi consideram ca aliHurarea cuvintelor .,trauma" si "stres" este prob18matiLa. De exemplu, in rapoartele expertilor din lagarele de concentrare ger-

mane, de dupa de stres a fost utilizat pentru a exclude 0

trauma. Unii au afirmat chiar ca detinerea mtr-un lagar de con-

cei In cauza un . Simptomele care per-

sa fie puse clasiea a

si ne '.HU.C;';CtA reia ar exista pe teren fenomenal un

44


t.ica - imagini mriezice intruzive, negare/evitare si nivelul de oxcitatie fiziologica reprezinta de fapt dimensiunile bazale ale elaborarii traumei si productiei de simptome. SBSP cuprinde deci trei dimensiuni bazale, care trebuie sa fie discutate la fiecare traumatizare.

In fundie de natura situatiei traumatice de atunci si de dispozitia individului, cele trei dimensiurJ ale SBSP pot sa aiba pregnante clar diferite. De aceea exista tablouri simptomatice care se deosebesc din pundde ygdere fenomenologic. In cazul unei pregnante extreme a dimensiunii de negare/evitare pot fi observate asa zisele frozen states (dupa Mardi Horowitz 1976),. Qtari de incremenire a'patic-depresive cu anestezie emotiona- _ l1L9i-clLllIlJ;ahl91LGOmportarnental analog catatoniei, eventual si maladii psihosomatice insotitoare. Forma extrema a componentei intruzive duce, dimpobiya, la 0 stare de excitatie agitata :;;i Ia,o inundare neajutorata cu stimuli si amintiri traumatice. Variante extreme ale componentei de excitatie fiziologica merg alaturi de 0 stare de excitatie de lunga durata, care poate, la fel, sa atraga dupa sine 0 serie de maladii somatice.

Everly (1995, 44) da exemple de astfel de "maladii de excit.atie": Iriper-

11,1 tensiunea arteriala, fibrilatia in relatie eu suprasarcina psihica, ca :;;i del, generari musculare cardiale nonischemice, maladii coron.ariene, migrene, \ maladia Raynauds, durerile de cap en tonsiune, tulburarile functionale ale

aparatului muscular, Ieziunile gastrice si colonul iritahil (maladie diareica cronica, care nu este primal' organica).

Aceste maladii pot sa se instaleze ca urmare a unor perioade de actiyare extrema de lunga durata a sistemului nerves autonom, Multe dintre ele au fost, exemplu, stabilite drept componente ale sindromului de Iagar de concentrare la prizoniorii din lagare, desi la inceput au fost recunoscute de catre expertii germani ca defecte constitutionale, Ele nu se numara Ia algoritrnul SBSP (in sens de PTSD), nici la frozen states asemanatoare catatonieisau starilor de excitatie extrema.

Daca intelegem sindrornul din punct de'vedere al teorieievolutici ca instantaneu al proceselor elaborarii experientei traumatice, atunci si aceste simptome devin variante extreme ale celor trei componente (amintire, negare si excitatie), care participa in generalla reactia traurnatica. In sen" sul unei intelegeri dinamice a SBSP consideram ca este util sa introducem in algoritmul sindromului si manifestarile extreme de mai sus ale dimensiunilor individuals si manifestarilor lor consecutive, cu pretul cerin-

ca pentru diagnoza toate cele trei dimensiuni sa trebuiasca sa fie investite cu simptome, asa cum prevede PTSD-ul conternporan.

PTSD insidios

S.indromul bazal c!e suprasarcina psihotram:g_atica poat.~_~~.§'~_Ill~if§§.~ te si dURa luni, ulJ&Qn chiar dupa ani. Si aceasta observatiQ_p.l~Qgaz~®tm intelegerea traumatizarii psihice ca un.1~!:9ces evolutiy,_iliQi momentului experientei li poate fi atribuita 0 retroactiune, dad experientei an-

3 Maladie circulatorie, care se mai numeste 'Ii "maladia degetelor moarte". Survine sub forma de atacuri, in care degetele de Ia mana, de obicei in afara policelui, devin palide, albe, ca de ceara. Atacurile dureaza 30 minute - 0 ora. Este definita ca 0 suprareactie la frig, dar stiinta medicala consernneaza ca uneori atacurile sunt declansate exclusiv de stres. eel mai frecvent sunt afectate femeile tinere. - N. t.

Introducere

taricare ii este 'i:m..l2mmutata numai ulterior 0 semni?catie ~meninta~oa .. re pentru Yi?J;'LiL:::L~);:wmlLtraumatica pana atulls;:t_latBnt~p.Qa~~iLfifL-still1Ulati conditionata fiind de 0 repetare a..Q.QID.PJmgnt.e.lm:'J3.l.iu"'tt18u,raJ.L ~tice, prif\ crize_flxi.ELtBmial12.BaU .,pasaje" i~ ei.clul vietii (ca adole~cen~a, p_gr§I\t~!litatea_, .. inlbatranireal9i-l2Qate cfLnt_:r:ibulla.PLQduc..el1,a .. de.5JmPkoc: me._

~~~ff-6~t~;i,i~*!Z~~~~ator al traumei din Miehig~, carevs-a ocupat in special de terapia pontru victimele infra~tiuni1or c~ violenta, a p~opm3 o li.5ta de silnptome pentm efecte.letnmmatJcf_a e.xpenmentelor de violenta (1988), pe care le-a cuprins mai tarziu mtr-,:n sindrom, cu ~ calculpropriu pentru diagnostic, analog SBSP (1993). Sindromul consta din trei enterii (A, B, C) si 10 simptcme (vezi tabe1ul 3).

Tabelul 3: Sindromul de victimizare dupa Ochberg (1993, 782)

45

16


Cu aceasta propunere, Oehberg exprima unele dinJ2£lTticularitatile :3imptOll1atice care ian flinta pr.ntr-o zdruncinare traumatica a -t prineioiului realitatii comunicative. ill aceasta masura ni se pare corect sa socotim sindromul de victimizare (S\I; printre sindroamele psihotraumatc, generale, cu 0 relsvanta speciala pentru oxperientele de violenta 50- El se intretaie in unele puncte eu sindromul bazal de suprasarcina auaH.aCHA~, dar numeste aspecte ale unei zdruncinari si distrugeri ltc' Hc'"lk" noastre socials a Iumii care nu sunt cuprinse in Pentru ~ diagnosticul consecintelor experientelor de violenta SV

trebuie sa fie luat in considerare in eompletarea SBSP. '

Sindromul de supmsarcina complexa psihotraumatica

In annmlte prrvmte 0 legafura mtre SBSP 1;'1 SV este facuta de ~ sindromul de suprasarcina complexa psihotraumatica, dupa Judith Herman si Bessel van del' Kolk ("complex PTSD", In continuare prescurtat SSCP). SSCP cauts. sa deserie mai ales consecintele; color mm severe, mai inde'u. ,-; etatetraumatizan ca in u'rma tol'turil.' iiifernarl'lfulaga'r

1 erslsLen. 'rOS1.DiagnoSls of Extrerae Stress Not Uther-

tuise 'pecifie ) este numele grupului de lucru pentru DSM, care se ocupa ('U formularea de criterii. ~i grupul de lucru pentru manualul OMS, lCD,

pregateste in acest 0 categoric diagnostica pentru .modificari de per-

sonalitate dupa catastrofice", In DSM IV SSCP nu a fast inca

admis, Propunerea Herman si vall del' Kolk cuprinde 7 respectiv,

grupe de simptorne (tabelul d) , -

Tabelul 4: Sindromul de suprasarema e~lexa psihotraumatiea (Herman

121 . . -- ..., -

Introducere

47

Tabelul 5: Tulburarea disociativa de identitato dupa DSM IV

48

Gottfried Fischer ?i Peter Riedesser

Introducere

Tu lburarna acuta de suprasarcina (acute stress disorder). Acest tablou slrnpt?rn~tic a f~st llccep~at. de .curand in cea de-a patra editie a Manualului Diagnostic 91l Statistic 91 cuprinde criter iile nurnite In. tabeluI6.

Tulburarea de suprasarcina acuta acopera in DSM un gol pe care l-a lasat In urma definitia anterioara a PTSD, a tulburarii bazale de suprasarcina psihotraumatica, La tulburarea acuta de suprasarcin"l est.e...YDl::h!i qespre 0 reactie trecatoare dar masiva de stres, eare totw;;i nu poate intra ~rornul bazal de suprasarcina psibotranmatica

Tulburarea de adaptare (adjustment disoriJ!2j.

~are 0 reaetle de suprasarcma eromelzata ea raspuns 11LIl1!:lI_de:rea personala si.!sau 0 achimhare impusa a.modului.de viata. Criterii.e introd use in tabelul 7 sunt numite in DSM IV.

Tabelul 7: Tulburarea de adaptare dupa DSM IV

Trebuie sa faeem diferenta lntre tu1burarea aeuta. de adaptare ;;i cea_

ero . eazul rirnei tulburareadu:rea:za-lil~de sase lun4~

.zu1 r_rna _<:lJJreaza sase 1uni sau mai multo Tulburarea ~e adap-

tanLP.D.atg__sli.mlltimlBj:1£_C_U_D_~itie deRLesiva,_lle·cijJnaarlK~Q~§.~;~ ap~dB_angJlasaJ~i_d_em:Bsi~J.:1~].lQl:t;;UILent Sj!lUIJJ.-'1mS;;.st~d!:Lt1Jlb.:lJrliri de, cOm1?QKtall1&nt S1 emotionale. Pier:;lerile UIlQJ-W§'Q11lle-1!w~~a e~ceI?tii\. atunei cand reactia este un r,il5J;d.lJl1§ .. llli2Yi;i~11a mCJSi!;:tefL1lllill.J2en\OqlLf2jlifii1.§.J2q,£~ reiCUaO~[~"e-;;;:W cantitatea previz1bila de tristete 91 apasare §_)lf1et~?llea)~tunei pc~e_fi

49

50


Introducere

51

qiagncQ[)B£.il!:3:.oj;ul!;ll1rare de adapt,:;re h'1 sensul unei :r@Gtii.,p~ doliu.

Pentru diagnosticul diforentia] fata de SBSP este important intervalul in care se manifesta tulburarca. In timp ce SBSP poate debuta Ia luni si chiar ani dUDS. evenimentul suorasolicitant, tulburarea de debuteaza in i~teriorul unui interval de trei l~i si nu durcaza sase luni, calculate din momentul experientei t~aumatice. teriu cele dona tablouri simptomatice se pot intersect a ill poate ca Ia baza unei tulburari actuale de adaptare sa se de 0 reactie la 0 experienta traumatica veche de mai .mult timp r;;i deci ca ea sa coresuunda criteriilor SBSP.

oirila i3e pot_stabibi in fU.Q£.tie de biografiile_~elor dous. grupe .. 4g ... 11i!Qgrui. Duna Arnold (1985), rnodalitatile cornnort.arnent.ale antisociale anarute

Inc~ di,?- ~~pilarie si ti~erete Slint .c::n. i~di~.i:ll pabH pentr~ pe~;~on~litat~.a

&'1.tlsoclala.~.£1itatea..coDs.a ,otnll' 8"P"P':; m 'W<'P2 "9 P"'l:·S.L·"··tatile an_tisocial€ aleg adesea unJitil de, viata c3£e £$X])une 1a un nsc cr~::.. \ ~q~~ .. \

1xista 0 cQ-morbiditate rig5cata si cu abu.zui de deaol, care trebuie pus,

printre altele, seama Incercarilor pacientilor traumatizati de a Be 21.1-

tomedica van der Kolk (1983), alcoolul poate reprima cosmarurile,

po ate reduce nivelul de al sistemului nerves autonom si

stimula fanteziile Consumul de alcoa! in cantitiiti mode-

rate poate, la traumatice, sa intareasca apararea

hica, Exista obisnuintei, daca nu sunt gasite alte '''''''''''-

de elahorare. de alcool san de medicaments este frecvent

UD. motiv nentru care traumatizati intra mai tarziu in tratament .

. Pent.ci.fL :l!1o~m~ellfe~' ~[l4~~~~~~~~~~~

are P '" BSP Sf' lutJ.:claie.Jn

.anumite simptome si cu depresia, schizofrenia. tulburarile anxioase si tulburari antisociale de personalitate. Dupa Arnold (1985) asemanarea unor simptorne cu experienta psihotica a dus la faptul ca nu putini veterani din Vietnam cu PTBS au primit diagnosticul de "schizofrenie . Imaginile lor mnezice intruzive au fast considerate halucinatii tj'i (h~n{V7,h sporita catre manie a vechilor soldati a fost pusa pe seama unor

noide. in DS]\1 a PTSD a reclus numarul acestor ciagnosnce

gresite, poate sa explice cat de des erau victimele unor ,.,.""·,,,"0

ctichetato ca sever "tulburate", eventual ca "psihotice", inainte de dezvol-

psihotraumatologiei .

. ~. d Depression Major din DSM se disting urmatoarele simptome:

erea interesului pentrn activitati, tulburari de concentrare si tulburari de sornn, Diagosticul diforcntial este aici dificil, oat fiind ca Ia victimele traumelor 0 dispozitie depresiva poate decurge din frecventele fenornene care sunt sentimentele de culpahilitate, eventual vinovatia

rului. Un criteriu diferential este incidenta episoadelor depresive pretraumatice, Co.-morbiditatile lntre denresie si tulburarile psihotraumati~. sunt relativ frecvent diagnosticate,

Un criteriu de diagnostic diferential fata de schizofrenie (1985), continutul inserturilor retrospective si al ce la PTSD acestea exprima experiente AI:I,i?'.nrrPllir,p UU pot fi puse 'in general in legatura cu vreo ovnc.,.,cm. concreta, Pe de alta parte, un episod psihotic poate reprezenta un eveniment traumatic pentru eel ill cauza, in sensul criteriilor din

fv. al. (1991) au putut sa indice 0 PTSD la aproape

dintr-un de 36 de pacienti tratati stationer, aceasta oezvottandu-se

in faza de remisiune dupa experienta psihotica,

Intersectiile cu personalitatea antisociala C9D.§i<;l.uJnjWl!1l1siYLt.?Js<, CQ!;l<iuit~Qas.a .. _J;:~nsabjJa si hJlhuri3rj D1DCtio- 11ale sexualel ca simptome care se afla ~i 1a pacientii t{·aumg_ti;z;atLD.i'~SSl,-

ce urmeaza vom clarifica unele probleme ale diagnosticului ~i

diagnosticului ill cazul unui pacient de 53 de ani, victim a a unui

accident de

Exempli: clinic

Pacientul a fest supus unei expertize medico-psihologice la recorriandarea justitiei, dat fiind ca societatea de asigurari refuza sa ii plateasca

ceea ce i se cuvenea tulburarile somatice si nsihice care s-au in-

stalat dupa accident. Ia cca 3 ani dupa accident, el si-a

dut capacitatea de munca, anterior el fiind un mic intreprinzator

pendent, activ, en mult a carui cifra anuala de afaceri era de cca

1 milion de marci. Societatea asigutari era dispusa sa ii of ere ea despa.gubire cca 6 000 de marci. -Justitiei is-au prezentat diferite luari de

pozitie; trei au recunoscut dependent a de accident a tulbura-

rilor, in timp ce a presupus un proces maladiv detorminat

care ar fi atras atat psihice, cat si pe cell' somatice,

acest expert nu a un stadiu prodromal al maladici ~._~0""~"

se, care sa dateze accidentului, eeea ce era necesar

gnoza.

Cel de-al doilea a emis ipoteza unei de somatizare ca

reactie la accident", Rudolf (1991). sta Ia baza un in-

constient, care este stimulat in mod nespecific de catre accident. orice

caz, continutul conflictului nu era precizat in raport. De aceea justitia a mtrebat un alt daca era yorba intr-adevar de un astfel de conflict inconstient.

Probandul schitat astfel

de cercetare intr-o ancheta psihodiagnostica) accidentului:

Din spatele until camion care circula cu mare viteza din sens opus pe sosea a aparut brusc ~m autoturism care a incercat sa depaseasca camionul,

52


Introducere

Domnul R.. cum il vom numi pe proband, nu mai putea stabili daca soseaua era prea ingusta san daca viteza tuturor vehiculelor era prea mare. Desigur ca soferul autoturismului angajat in depasire a ornis sa se asigure daca soseaua era Iibera pentru depasirea pe care 0 intentiona. Probandul relateaza ca a folosit cunostintele pe care le obtinuse la un training de supravietuire in situatii periculoase in circulatie, pe care ii facuse mai demult. EI a ocolit Ja timp, in cele mai riscante conditii, si astfel a reusit sa evite ceea ce era mai rau, Si-a seos masina de pe sosea, a trecut razant pe Hlnga mai multi copaci si s-a oprit mtr-unul dintre acestia, in spatele caruia se casca o crevasa de 8 rn adancime. Domnul R. 8-a proptit bine de podeaua masinii, eu piciorul drept "in mod simbolic", S-a lovit de trei ori tare CII capul, capatand un traumatism cranio-cerebral, in timp ce soferul masinii care venea din directia opusa a scapat fiira nici 0 leziune. Amandoi s-au aflat intr-o 8ituatie foarte periculoasa, care le punea viat;a. in peri col. Astfel era trairea subiectiva a domnului R., alia cum a descris-o in interviul diagnostic.

Mai ales tai;mirea brusca si imprevizibila a masinii care a venit din directia opusa, din spatele autocamionului, a fost una dintre cole inspaimantatoare experierite de care liii putea aminti, relateaza domnul R. Celalalt "i-a aparut eu ochii cat cepe le de groaza", dar nu a facut nimic sa evite coliziunea. Pentru el insusi. in cele cateva secunda, imediat dupa ce reusise rnanevra de evitare, timpul a stat in loc IIi in interior s-a derulat "filrilul VIeW lui". Niciodata nu s-ar fi putut inchipui asa ceva.ln cele cateva clipe i-a venit mai intai amintirea unui atac cu bornba, pe care il traise la patru ani IIi jumatate. Atunci probandul alergase impreuna cu mama sa printre casele in flacari IIi cadavre in pozitii bizare. Au aparut si alte evenimente din viata sa personala, ca, de exemplu, amintirea unei nunti, a unei bati'i.i, ganduri despre diferiti prieteni, in viata sau morti, si toate acestea intr-un interval de cateva secunde, in timp ce el Incerca, mai mult sau mai putin din reflex, sa evite ceea ce era mai r.au. Dupa accident, comportamentul celuilalt sofer, care nici in timpul accideritului nu incercase sa faca nimic, i s-a parut total nepotrivit. Astfel, acesta nu i-a multumit niciodata, desi ar fi avut de ceo Probandul adauga ca in aceste cateva clipe ale filmului vietii sale el s-a apropiat de fapt foarte mult de moarte.

Aceasta experienta a accidentului se reflecta si mtr-unul din cosmarele de care dornnul R era bantuit de atunci in mod regulat in fiecare noapte :;;i din care se trezea lac de sudoare. Doi soferi intra unul in altul, "normal", cum spune probandul, adica fara traini~g de supravietuire in situatii de circulatie foarte periculoase. Pacientul vede, ca sub lupa, cum vine spre el motorul autovehiculului din directia opusa.: "Vad motorul, ma vad pe mine scaldat in sange, s,i pe celalalt la fel, ca 9i cum a9 pluti peste toate; atunci ma trezesc brusc, am dureri de cap pana la tulburari de vedere, rna ridie 'Ii nu ma linilltesc decat atunci dnd sotia mea se afla in apropiere."

Simptomele durerii de cap Iii tulburiirilor de vedere care apar in vis 8-au instalat IIi in realitate imediat dupa accident. Durerea de cap a crescut cu timpul, devenind de nesuportat. Tulburarea de vedere consta in a vedea dubIu 9i a mers pana la perioade de dezorientare optica. Pentru a depa9i teama crescanda de a conduce ma:;;ina, el s-a fortat uneori, sust,inut :;;i de 0 te-· rapie comportamentala, sa faca drumuri din ce in ce mai lungi, dar a fost atat de stanjenit de vederea dubla :;;i durerile de cap, incat nu putea parcurge intr-o ora mai mult de 10 km.

Rezultatele anchetei. La 0 examinare neuropsihologica a rezultat in special un deficit al mernoriei nonverbale de scurta durata, dovedita printre altele de un Recurring-Figures-Test, care indica 0 afectare a functiilor cortexului frontal. Acest rezultat partial era desprins de nivelul de performanta intraindividual pe care il avea de obicei probanduL Dar si alte indicii'se afla in zona inferioara de performanta. Rezultatul era tipic pentru stare a reziduala dupa un traumatism cranio-cerebral, asa cum este de asteptat dupa in medie 3 ani. Insa functiilo cognitive au Inceput sa fie afectate din ce In ce mai puternic imediat dupa accident. Aceasta are acoperire In descrierea de sine pe care 0 face probandul, Atunci cand s-a plans de dificultati de oriontare in circulatia rutiera, el a amintit faptul ca totul merge oentru el , prea repede". Astfel de acuze sunt tipice pentru pacientii care stlfera de t~lburari de concentrate si de memorie vizuala de scurt.a dur ata. Domnul R.., care era obisnuit sa stapaneasca situatii dificile cu energie, hotararo si capacitate de actiune, nu se mai putea baza pe posibilititile sale de perceptie, Aceasta a contribuit cu sig:uranta la lipsa de siguranta ulterioara a pacientului, la mdoiala depresiva fatil de capacltatea sa de a-si gasi Iocul rn lume.

Si din punct de vedere psihotraumatologic a rczultat 0 relatie clara il~tre .simptomatica anxioasa consecutiva 9i desfasurarea concreta a accrdentului. Declansatorii angoasei erau pentru domnul R., ill faza postexpozitorie, camioanele care veneau din directia opusa. Astfel in angoasel« persistente se repet.a situatia accidcntului, atunci cand din spatele C3.mionului a tasnit 0 masina care i-a iesit in fata, dar care pana atunci era in;izibila. Faptul ca do;'_mul R. s-a sprijinit "simbolic" cu piciorul drept d.e

pamant", impotriv» pericolului de a cadea in raul aflat la mare adann~;e revine sub forma angoasei fata de scari si pozitii inalte, de care mai sufera probandul. Atunci cand sta pe 0 scara, 81 trebuie sa se propteasca en piciorul drept de punct de sprijin, pentru a-si putea control a angoasa. El nu se poate mentine pe aceste inaltimi decat atunci cand acoperacampul vizual din partea dreapta, de cxemplu, cu 0 Iegatura adeziva, ca 91 cum ar trebui sa se asigure irnpotriva caderii ill abis, ca si cum ar fi iar aprcape de accident. 0 relatie clara cu accidentul se mai afla si in continutul cosmarului descris mai sus. Acosta prezinta ceea ce s-ar fi putut rntampla da~a domnul R. nu ar fi avut prezcnta de spirit ~i trainingul necesar si nu l-a1' fi evitat pe celalalt. $i disocierea intre corp 9i spirit, aeea "plutire peste lucruri", asa cum se intampla in vis, apartine de mecanismele de compens are a tr~umei in situatia supr11.solicitanta, de amenintare 111. adresa vietii.

Cosmaru1 recurent, cu continutul sau care este in mod limpede leg:at de acdident, este analog unui:i dintre criteriile SBSP. Primul dintre cde patTu criterii, evenimentul neobi9nuit, care sa puna eventual viata in pericol, este constituit de accident. La domnul R. se intalne9te 9i eel de-al doilea criteriu, anume imagi.nile mnezice intruzive. El tTihe9te amintiri 1'ecurente ale evenimentului, care snnt apasatoare 9i care i se impun ~i are vise recurente inspaimantatoare, in care desfa,;m1'area aceidentului apare si mai periculoasa decat in realitate.

, eel de-al treilea g1'up de criterii euprinde '2vitarea persistenta a situatiilor de stimuli care sunt legati de trauma (avoidance, denial). Ce~ putin trei simptome se regasesc la domnu1 R. Ellncearca sa evite gandun

53

Gottfried Fischer ill Peter Riedcsscr

Introducers

5S

sau sentiments care se Ieaga de trauma. Se straduieste sa evite

sau situatii care evoca amintirea traumei: Are 0 • de vii tor co-

lorata alterata de starea de de

patra grupa de eriterii cuprinde simptorne de anxietate versus aplatizare emotionala, Aici domnul R. Hldi.lU'CbLct

prima subgrupa, anume de

de manie, dificultati de concentrare

Cele nlai multe din aceste simptome au fost descrise III

experienta, dat fiind ca au fost mentionate de Yn-'n,,,~,;ri

re, care este luat mod inconstient drept pretext pentru a la

responsabilitatea mersul propriei vieti, probandul nemaitrebuind

sa suporte castigarii propriei existcnte? Sau a compen-

sa alto interne latente?"

Cu diagnosticul S8.U de de somatizare ca la accident"

dupa Rudolf, unul dintre experti a decis pozitiv in aceasta chest.iune, Insa a numi continutul conflictului.Aici se manifesta pericolul de folosire a conceptului de care este poate legat de noua propunere terminologica de "conflict actual" pentru "diagnosticul psihodinamic operaticnalizat" (DPO)4. "Conflietu]" se distinge ca entitate care li;>i castiga 0 viata proprio greu de trecut cu vederea si experienta traumatic a se reduce, paraleI, Ia un "prilej" mai mult sau mai putin ",arbitral''' de a satisface "dorin· te" conflictuale, Acest caz este de imaginat, dar el trebuie sa fie diagnosticat ill mod special. Folosirea conceptului de conflict poate induce L'1 eroareo Reconstituirea noastra psihotraumatica dezvoltata mai sus infatiseaza o alta. legatura intre suprasarcina traumatica. anterioara si trauma actuala. Experienta actuala traumatica nu mai pare aici a fi un prilej mai mult sau mai putin "arbitrar" deactualizare a unui conflict latent. Ea actioneaza, dimpotriva, printr-o cuplare asimilativa cu schema traumei anterioare, asa cum arata in mod impresionant .filmul vietii" domnului R.

4 Pentru comentarea acestui fapt, vezi Heuft 9i al., 1997.

Daca schema traumei provine dintr-o experienta din eopilarie, atunci ea se va dovedi adesea ca "rezistenta la acomodare", ceea ce poate explica, de exemplu, genera1izarea progresiva si extinderea fobiei la domnul R. Totul se petrece ca si cum sine1e ar dori sa stabileasca retrospectiv: "Degeaba ai fugit 0 viata intreaga de acea neajutorare 9i amenintare la care ai fost expus ill copilarie. Acum a pus stapanire pe tine luerul pe care ai dorit intotdeauna sa-l eviti."

Reconstructia istoriei vietii de catre experienta traumatica, intr-o conceptualizare si dinamica specific psihotraumatologice, poate sa explice si efectul unei situatii traumatice actuale pe fondul istoriei de viata, fad a o reduce Ia un "prilej" mai rnult sau mai putin arbitrar. Conceptul de conflict la Rudolf si in propunerea DPO risca sa subestimeze continuitatea exporientei de viata si ar putea sa falsifice semnul unui conexiuni mai mult sau mai putin arbitrare intre trauma actuala si istoria de viata, asa cum este exprimat in ancheta critica a justitiei in cazul domnului R.

$i din punct de vedere juridic aici se afla 0 deosebire semnificativa.

Dad! trauma "a fost Iuata in mod inconstient ca prilej" de a se sustrage uneiresponsabilitati, atunci exista pre a putine motive pentru compensarea 91 sustinerea victimei. Dad! ne indreptam eu 0 euristica corespunzatoare spre 0 conexiune directa intre suprasolicitarea preexistent a traumei si suprasarcina actuala,-euristica mijlocita de tema situaiiei traumatice centrale si punctul de -+ maxima interferenta, atunci nu exista nici WI motiv pentru despovararea instantei responsabile de cererea de despagubireo Ca sa folosim a metafora sornatica: Daca cineva 1;;;i rupe, intr-un accident de circulatie pe care nu l-a provocat, piciorul pe care :;;i-l mai rupsese 0 data, nu ii va veni nimanui ideea sa faca victim a raspunzatoare din cauza "vatamiirii sale anterioaro" §i sa-l descarce pe autorul accidentului de obligatia platii compensatoare. In dorneniul psihologic, asa-numita "vatamara anterioara" poate totusi sa duca la asemenea consecinte, daca este folosita lara discernamant sau este atat de extinsa, meat trauma actuala este conceputa ca un declansator accidental pentru 0 dispozitie deja existenta, eventual chiar 0 intent.ie inconstienta a victimei de a se autovatamao Chiar daca exista astfel de cazuri, diagnosticele trebuie sa fie concepute punand clar in vedere deosebirea intre, pe de 0 parte, construirea schemelor traumatice In functie de situatie si durabilitatea acestor scheme de-a lungul vietii si, pe de' alta parte,' un "conflict" in sensul unei dispozitii de personalitate, independenta de situatie.

2. Situatie, reactie, proces - un model evolutiv al traumatizarii psihice

56


Pana acum au fast atinse unele chestiuni fundamentale, cum ar fi 0 definitie a traumei, darele nu au fost tratate sistematico Astfel de chestiuni sunt desigur elementare pentru intelegerea traumatizarii psihice si pentru 0 9tiint;a a psihotraumatologiei. Unele dintre chestiunile pe care Ie discutam aid au 0 dimensiune filosofica. Cei care nu sunt obisnuiti sa se ocupe de problema filosofico VOl' fi poate rrrirati sa irrtalneaaca asemenea dezbateri intr-un tratat stiintific. Dar trauma insasi ne confrunta cu chestiuni fundamentale ale existentei si valorilor umane. De aceea nu ar trebui sa ezitam in fata problemelor filosofice, chiar daca uneori se poate dovedi anevoios sa ne aducem in mod clar in fata oehilor ceea ce stim in viata cotidiana, lara a sti insa ca stim. Caci 0 astfel de "meta-cunoa:9tere" (cunoastere despre cunoastere sau cunoastere de gradul al doilea) este scopul oforturilor filosofic-psihologice. Aceasta este insa si 0 dimensiune esentiala in tratarea traumei, asa cum vom mai arata,

o prima. astfel de chestiune se pune atunci cand ne mtrebam asupra coneeptului de trauma. "Trauma" este de fapt un eveniment sau 0 experienta? Esfe yorba despre 0 categorie subiectiva sau despre una obiectiva? Ter~enul de tulburare de suprasarcina "post-traumatica" din manualele diagnostice actuale presupune ca "trauma" ar fi un evenirnent, care a trecut deja atunci cand au inceput sa se formeze simptomele tulburarii, Tulburarea se formeaza dupii trauma (post-traumatic). Este evident oa aici au fost amestecate conceptele de "trauma" si de "eveniment traumatic", caci in sens strict, ceea ce a trecut este doar evenimentul traumatizant, 0 neglijenta definitorie, care nu ramane fara consecinte pentru stiinta care urrneaza sa se dezvolte. Dimpotriva, trebuie sa sustinem ca notiunea de trauma nu este coextensiva cu "evenimentul traumatic".

Daca trauma nu este un eoeniment , deci nu este un proces "obiectiv", exterior, care "trauma" nu ar trebui sa fie definita subiectiv? La modul: trauma este 0 triiire insuportabila, care depaseste posibilitatile individuals de stapanire. In favoarea acestei incercari de definitio pledeaza eateva argumente bune, dar exista si argumente bune impotriva ei, mai ales pericolul arbitrarului subieetiv, de indata ce se pierde din ochi legatura rntre traire si cveniment,

De~baterile de pana acum au facut deja dar faptul ca in psihotraumatologie nu exista solutii simple, unidimensionalo, de felu1 unei gandirz sau-sau, atat de raspandite. La problemele pe care le-arn pus se poate reo plica: sau trauma se lasa definita total obiectiv (ca un eveniment obiectiv), scui conceptul de trauma devine total "nefiabil", dat fiind ci't este dear subiectiv 91 poate fi folo~it in mod arbitrar.

58

Situatie, reactie, proces

59


Aici se nune intrebarea: dificultatoa consta de fapt L.TJ luerul in sine sau ea este poate in obiceiurile noastre de gandire, care tind prea usor spre sosimple alb-negru? Suntem de parers di ultima variants este cea corecta. 0 stiinta cum este psihotraumatologia are mereu de-a face in la. rnasura cu subiectivitataa si cu obiectivitatea. Trebuie sa ne apropiem obisnuintele noastre de gandire de complexitataa obiectului. psihotraumatologio avem nevoie de un mod de gandire care sa sa

faca contradictiilor, care sa nu vada, de exemplu, in

tre 0 obiectiva una subiectivg a traurnei pur si

de sa faca din aceasta

cu astfel de <C<JlVa,e!J.co,

60



Auto-recunoasterea responsabila a comunitatii in mizeria deosebita a victimei, eforturile de a 0 ajuta ill .,reabilitarea" ei, recul10asterea drepta~ii 2.i a valorilor sunt de lilare 1l1seml1atate pentm proces111 traumatic, respectiv pentru procesul de recuperare si restituire mal ales 1..11 cazul dezas_treIor trecute intentionat cu vederea .. Daca, de exemplu.nn colectiz.aacial ezita sa preia resoonsabilitatea pentru actiunea violenta sau nedreptatea impotriva outsiderilor sau minoritatilor. atunci vina negata arunca adesea peste g-eneratii substanta psihica si morala a faptasului individual sau gru.::._ J2ului in cauza. "Procesul traumatic" nu este deci numai un proces indi,:,zidual, cj unul social. in care e§te implicata relatia intre faptas si victima, respectiy reveaua sociaia a celui afectat 9i in final colectivul social.

• -,-7 Modelul nostrn (ecologic-dialectic) de desfii~iUrare a traumatizarii _ psihice contine, 1a 0 vedere de ansamblu, urmatoarele enunturi care ser"esc drept euristica Ia cercetarea chestjuni]o[ psihotrallmatologice: - Experienta traumatica t~ sa fie cerf>ptata ra un proees dinamic, Acesta cuprinde momenteJe sall fazele sitllatiej trallmatice, reactiei traumatoge~:;>i.,proc~.ill]Jij;rallmatic~bceattlaw.JilIDt interrelat,iQlJJ1.te intern si reies ill mod dinamic.nna din alta. _

Momentul declansator a1 procesului traumatic est!;} p_aradoxul inerent al unor situatii care ameninta existenta, dar care nu permit un comportament adecvat; a1 U1JOl: eforturi de actiun(;b.j.n£:€lr~~IT emQ_(;iol}t;l!ii.§Li.£Qg,niti_va,\,m:e i2~J2rQdy~~entru apargr:~;LILsfarsit_p'gJ'aqoxul .schitelor de viata_care sunt organizate Inj_lJXl!.L£91lll!1il...1\:y.hJi.e2f,: peri~~taD_ful.ili1.Jxali1.Ilatic.e..

Experienta traumatica ia nal;ltere in slsteilluJ de reJatij psihaecalcgica, a1 retelei sociale. Aceasta cuprinde. pe langa rude, prieteni S1 cunQscup ai celui jn cauza. relatiaraptal;l-victima. ca si macrogrupul social aJ JUOIl}entului ip. contextul si sub influenta carnia s-a ajuns 13 trallmatiz<l·

.LS_.

mente, anume nu numai de Ia tabloul simptomatic ce ia nastere in faza 3 a procesului traumatic.

)

Modelul nostru de desfasurare trebuie deci sa introduca 0 oercetare si o practica terapeutica care ~a fie oriontata 'in contextul direct al expene~tei si elaborarii traumatice si poate sa fie deci util pentru evitarea erorilor traditionale care iau nastere din unghiul de vBdere obiectivist sau intrapeihic, izolat de context.

Cu aceasta au fost expuse bazele teoretice ale modelului nostru (ecolegic-dialectic) de desfasurare a traumatizarii psihice. EI ne of era 0 schema euristica 91 un "algoritm de recunoastore", care in esenta se sprijina pe ideea ca procesul dinamic trebuie inteles pe baza paradoxurilor si contradictii.lor imanente si a incercarii personalitatii afectate de a "suspenda" aceste contradictii (care au triplul sens dialectic de tollere, elevare si con .. servare).

Modelul desfasurarii, ca structura generativa, se afla si Ia baza capitolclor ulterioare din prima parte a tratatului, a psihctraumatologiei ge· nerale si speciale. De aceea vom oferi in ceea ce urmoaza 0 priuire de an samblu asupra enunturilor noastre ulterioare despre peihotraumatologic geneIiJla pe baza modelului.

In capifolu! 2 vor fi tratate puncta de vedere care se Ieaga nemijloci; de contextul dinamic si de ideile centrale ale modelului. Vom aprofunda in sectiunea 2.1 912.2 punctul nostru de vedere asupra "situatiei traumatice". Vor fi considerate mai ales conceptii care elaboreaza 0 idee sintetied despre situatii, cum este traditia fenomenologica si modelul ---i> cercului situational. dupa Th. v. Uexkull. Ambele enunturi pun fata in fata "po-

1111 sUbiectiv sf polul obiectiv" al sifuatiilor, in vederea ~!!~L_§inteze.'_~---rienta traumatica este determinati! fata de aceasta printreqJj;ele_prin_cliv.ai

~si Drin antuesa. Cu atat mai interesante sunt ca baze ale mtelegerii conceptele care cerceteaza interactiunea "armonici'i", sintetica sau un

bru" intre polul subiectului si polul obiectului in situatiile cotidiene. Concoptia situationala fenomenologica tematizeaza experienta cotidiana a omului adult mai ales in concepte perceptuale. Dimpotriva, pentru .modelul cercului situatiei" punctul de plecare este interactiunea intre perceptie 9i comportament, rntre senzorialitate si motricitate.' Cele doua abordari se pot comp1eta si ne pot ajuta sa concepem si sa analizarn situatiile traumatice in modul cel mai diferentiat posibil,

Edificator pentru aceasta intelegere a situatiei, va fi descrisa, in sec:tiunile 2.3 si 2.4., lumea experientei plina de contradictii si paradoxala, care vine in contradictie cu reactia traumatica si procesul traumatic. Acea~;ta este "samburele sintetic" 011 modelului, care da seama de configuratia dinamica a desfasurarii traumatice,

Capitolul 3, psihotraumatologia diferentiala, confine, dimpotriva, prezentarea analiiicii (de descompunere) a componentelor individuale ale modelului, respectiv, a traumatizarii psihice, Aici va fi diferentiata prczentarea orientata cu precadere catre 0 constelatie de factori situationa}i obiec-, tivi si 0 abordare subiectiva sau mai exact orientata spre subiect. In abordarea obiectiva este prezenta, de exemplu, in sectiunea 3.1. 0 clasificare a factorilor situation ali traumatici dun a intensitate, durata sau dimensiuni ale ev~nimentu'luj.$i sectiunea 3.1.2 "Tipologie situationala in cercetarea

Situatit;h1:E2§,yj;ii! . .§i_nrocesul sunt in acest modeIIQg_~~ in moqint?l:!L, ele formeaza trei momente diferite ale unui context dinamic a1 desfasurarij Q abatere de la r~nQdell!lui este, de exemPm...cen::.etru:.ea.iz.olatJi a unor faze individuale. ["ari:! a Iua in considerare acest context procesuaL

Astfel. psihopatologia traditiouala si mai ales cea p§ihiatrica au descris .m.er.B.llllnitatLll0_s~~~butii legate de persoana, care pot fiin.~elese inrealitate numai_pornind de Ia procesul traumatic. Astazi stim, de exempJ1L ciLiJi.tor!.? de viata a celor care vor .dezeni. .. Jl.;;tcienvLhQ)::derlin!;" in_flude tranrue infantiJe severe, C:1!...9-bu~llI fizic Sj3.U_§J?~ xual si/sau un .col11PQrtam.J;mt \~r:adic.t.<lli1L Si pacientele "isterice" (de cele rnai multe on acest diagnostic este pus femeilor) au adesea acest fundal de experiente de viata. Daca luam ill considerare manualele de psihopatologio, in parte si psihanaliza, atunci tabloul sistematic este prezentat cu precadere, daca' nu exclusiv, ca fiind legat de persoana, fie ca un sistem de mecanisme intrapsihice, fie ca 0 distorsiune de reglare a proceselor psihice deterrninata ereditar-genetic, Nu punem sub semnulIntrobar-ii faptul ca Ia unele manifestari psihopatologice iau parte si factori psihobiologici. Totusi, daca experientele psihotraumatice joaca un rol, acestea trebuie intelese numai in contextul desfasurarii situatiei, reactiei si procesului, dar nu numai de Ia unul dintre aceste mo-

61

Situatie. reactie, proces

63

62


asupra animalelor" este subordonata acestei abordari obiective, Aici apare clar faptul ca aceasta da numai 0 prima abordare, did i;li experimenteIe p.e animals pot fi cercetate dintr-o perspective interiorizanta, Intelegem deci experirnentul in cadrul relational al ecologiei speciei, ca in sconariul schitat de unul dintre cercetatori. Dupa aceasta operatie fenomenologic-hermeneutic/i de subiectivizare si relativizare specifica a situatiei ex-

perimentale pot fi extrase eventual~ analogii cu oamenii. '

In mod primal', datorita abordarii orientate spre subiect, perspectiva interioara a situatiei experientai traumatice este demonstrata din nou 'in sectiunea 3.2, wide sunt tratate structuri sau functii subiective ale organizarii cum sunt memoria, apararea, instantele psihice, sisternele de contral:ue personalitatii, care intra ~n actiune la elaborarea expcrientsi traumatice, dar care pot fi afectate chiar durabil prin aceasta experionta. Si sectiunile ulterioare, dispozitia subiectiva, factorii protectori, procesul triirii in situatiilo traumatice, reactiile primare de aparare incercarile de stapanire si de auto-vindeeare in 'procesul traumatic' unei abordari,.ln primul rand subiective, a experientei traumatice si sunt intelese pornind de Ia perspectiva interioara a situatiei traumatice,

Sectiunea 3.3 - desfasurarea diferentiala a reactiei traumatico si a procesului traumatic cuprinde punctele de vedere de~batute pana atunci rntr-c trecere in revista asupra proceselor traumatice. Aid se ataseaza

strategiile de cercetare ale psihotraumatologiei '

Partea sintetica si analitica a prezentarii se comporta complemental' una fata de cealalta. Psihotraumatologia are nevoie de 0 cercetare mereu mai detaliata a componentelor individuale pe diferite niveluri sistemice, psihochimic, fiziologic :;;i psihosocial (vezi modelul ierarhiei sisternice, figura 1). Dar in nici un alt dorneniu de cercetare nu este mai neindoielnica decat ai~i .pi~!d~rea unei legatur? sintetice cu cercetarea traumatica.

Cercetarea detaliata are sens numai in masura in care ne sa inte-.

legem experienta traumatica si urmarilo ei. '

serl (1969). Cei mai autori care folosesc sistematic acest

eforturi sore 0 tematizare a relatiei intre subiectivitate 9]

care depa~e9te traditionala a aeestor ,'?-~ti;mi c~, no~iu,ni ~e ~~~

noastere sr care conditiilc reale de meoru ale acnunn 9.1. oTle_n~a.

rii umane. Elaborarea temeinica a unui model situational pentru S_OClOlOsituatiilor de munca este datorata lui Konrad Thomas (1969). Thomas

UC;u.c":;,?,,,,' ca subiectului datelor, care fi vazuta

60). de e1 foloseste

cei care alte mo-

Despre fenomenologia situatiei tzaumafice

Script ,0\,<:;1><","\\/ este 0 metafora care provine din ~a baza oricarei scene din film sta una din scenariu. Acest scenariu consta. dintr-un

pe care 11 pun in scena actorul i;li rcgizorul. ill se p~re

adecvat pentru analiza situationala pentru ca el cuprinde A' obl~:~-

tiv standardizate si elemente subjective, care sunt mtretesute m situatnle concrete. Dupa 'Lindsay si Norman (1981) ~S:.ill~L~;_~!1~~S'~-"~""""~_~'··-

~pnc:ptul de"sitl.lJ}~:Le:~a.cti~~BIllUifi~e lf' pf'iholagie,..filosofie si socl~pentm_fa Lellg.a unii (ie alN fac.tQrii subiediYi.-9i..csj...o.bie.c.ti:Si:L S1']1, din punct de vedere metodQlQg~l;iJmr .. clareaobiectiva 9i cea subie.ctL ~JL.a..tr:llri~DllW_(M:iqln§nWlui u~I9cmai aceasta obligati« de a vedea obiectivitatea si subiectivitatea in diferentierea si -7 dialectica lor face interesan~ pentru psihotraumatologie conceptul de ~ituatie.llli;p@tjiJe-!£1'mc&a~~~mL'1i~.4e...obs.erya· 'c §±iinteJe sociaIez·L:8J:e..nu.. oate,

"" . .. .~

.. ul1i.Latea,elemg!JjlJJ;A,~4gi!il/igr;ldl];·£~g&lJ.~i-

rau . atolo ceea ce urmeaza 11e VQm Qcupa de anumitEl conceo-

rua lz~n e sltua lei in filosofie, stiintele sociale si Dsiho19_gj§si ne vWn smro12Ia astfel de structura situatiilor traumatice.

v Precu~s?r?iA filosofici decisivi pentru 0 cuprindere conceptuala Ii dataram traditiei tenomenologice in filosofie si psihologiei lui Edmund Hus-

64



2. cursuri determinate situativ, adica determinate de a$teptarile contra:nraJ:e partenenlor de mteractlune

3. cursun aleaarU~l1 determmate de persoane, care se pot Rune_Q§ seama personifltaWor care partrclpa $1 blOgTafiei individuals.

De exemplu, 0 vizita la doctor este 0 actmne cl1CfeSfasur-arelnalt ritualizata. ~n ac~la:;;i tim~ fns~, la secventa actiunii participa si asteptariIe ~ontradlctor:1 ale medicuhi] si pacientului si, daca facem 0 analiza suficient de precis a, apare :;;1 0 dramatllrgie deterrninata individual care d~p,~:;;e:;;te .ca~rul sit.~_13S~ei_i"?-teractive act-ual~ si merge pana la biob-afia cenn careva~\,.lOneaza: 91 aICI putem descopen, mar ales fa personalitatile cu tulburan mteractlOnale, cursun malt ritualizate asa cum arata conceptul de s~ript al lui Eric Berne ill "Jocurile adultilor" 0:964). La Eric Berne, "scena~n;r desemnea~a vscJ:1ita. incon9tie:rt~ de ::iata a ~;i per~o~ne, ~ "sc~~arm care. determina diferite scene 91 situatii ale unei mtreg1 vieti. Sltu!1tll!e SlJ?t unitati Cl~cumscrise de experiente, comportamente si intoractiuni soc1ale~ ca.:-e reres poate unele din altele si care se pot concura unele pe alteIe, msa se deosebesc unele de altele printr-o g1°anita. Pentru descmnarea acestei gT~ite intra consecintele situationale Thomas (1969) propune c.or:cept~l de onzont. Metafora orizontului provine din traditia fenvomeolo:r1ca a lu~ Edmund. Hussar] Ji este preluata din perceptia spatiala, de ex?mplu, din p,:reep~la unui pieton. 0 situatie eSfeastIel marginita de. un .oflzont al experientsi. Dar este in continuare posibila lar!Zirea" aces-

tui orizont, "depa:;;irea" situatiei si transformarea ei. ,,~

v ~ceast8. depasire a unei. si!;uati~ pe baza U?ei solutii viitoare si dezvoltan~e~te par.te a modolu hri situational al Iui Thomas. Daca este exclusa de~a:;;l!,ea onzontul~~ unei situatii, modificarea schitoi viitoare, atunci ne a~,:,m ill sfer~a situatiilor patogene, poate chiar traumatice, de vreme ce relaF~ omulm cu lumea este pusa pe seama schirnbar-ii unor factori situatioriali .negativi. $~ "tema" situatiei are aspecte objective si personale. Terr:-a unei situatii psihot,:rapeutice este formata, de exemplu, din trairiIe 91 co~p?rtamer:-tele pacientuhn. La fel de bine fnsa aceasta ar putea fi f~rmata. din relayJa ~<:rapeutka si experientele si comportamentul tere:peutului. Tem!1 sltuayl~l este deci data, dar 0 situatie se poate dezvolta in con~muare Fm te:uabzare reflexiva a c,:ea ce este deja tematic in ea. 0 schimbaro Q~ te~a duce adesea la 0 schimbare de situatie, dupa cum 0 ~relegere umversltal~a eel'; 0 discuti~ pOliti5a, car~ ~re d~ altfelloc apoi. .trecerea de ~a 0 tema data la "tematlzarea situatici corespunde trecerii de !a cO~1Umcare la !llEta.-comunicare. Aceasta depasire meta-comunicatlOn!1la avt~melor sltuatlOnale date tine de .orizontu! deschis" care ca~~cte_nze~zoa III l,?od nOfJ,?al 0 c?l;,fi~ratie .si.t?-ationala reu9ita. Dimpotri\ a, plerdE.r~a ?,on~ontulul descllls 9llffiposlbilitatea meta-comunicihii este un semn dlstmctiv al unei situatii potential traumatice.

J?~ca Incercar:-l sa atra!Sem ~onceptul de situatie pelltru analiza situatllior traumatice, atuncl trebuie sa tinem seam a de cererea de unitate ~t:r:e subiect:;;~ d~te". !:-ceasta inseami1a ca trebuie sa cuprinda co~ditiile oblective ale IDler sltuatll traumatice ca ,/actori situationali" adica in'mod?l c.um s.e prezinta .P'~~tru subiEc;ctul care t::~e9te 9i' action~aza inaceast~ ,,~lt::atle~ tra~matrca : 0 descnere a condipllor traumatice in sine, adi~a fara legatura ~u subrectul care 0 traie9te, ar fi 0 intreprindere lips ita ae sens pentru pSlhotraumatologie. Poate ca este posibil sa prezentam se-

parat aspectele subjective si pe cele obiective ale situatiei traumat.ice, .a9a cum se va incerca in capitolele care urrneaza. Pentru bazele up~..p12Jhotralf[':1ll.iQiggii-g:eB:era!.e....tl:Qbuie totusi sa fie menti~1Ut ~::d~l situCltiLDll).

Nun' va fi posibila conceperE.'_~u~Q!ie_ii..il slt1?:a!lll~. ~celasl.lucru

eSte ent:[1U;§rcet£!r~.lL strueturilor si .f1l:...11_c:B11or subiectului ;~~r.~

traie9te r;;i actionem>;lL_fu_1lli~Lwj;e posibila tGJmatiza:r:ea senarata a t£:~.l!ll subiectului. de e:lllimplu. 0 analiza a real":~lm~_,.a:tar:e,",cW.J;B~~l iiiibaspecifui;Togic. Putern descrie reactii ale unei expericnte traUl!lahceo dar trebuie sa fim constienti ca aici este vorba des pre 0 abstracti.me, care provine din rationalitatea noastra si nu dintr-o cuprindere re~la !1 obiectului nostru. Subiectii "nesituati" sau "desituati" sunt abstra~tmn~, care par sa fie justificate In special pentru scopur~ de l?1'ezenta:~, dld;lct~ceo De rndata ce 0 astfel de abstractmne trebme sa fie inteleasa III semmficatia ei pentru viata reala, este necesara resi.tuarea .ei, a~ic~ reintroducerea ei 'in situatia constitutiva a subicctul ui expericntei ;;;1 compcrtamentului.

Vom prezenta acest principiu al reeituarii intele~erii noastre pe ~xel11- plul sindrornului din psihotraumatologia generala,.smdromUl bazal de s~prasarcina traumatica. Acosta prezinta 0 abstractiune care este de 0 utilit ate restransa pentru descrierea reactiilor 1a care ne putem astepta pe termon scurt sau pe term en lung in urma situatiilor traum atice. Totus i nu trebuie sa dam aceasta abstractiune in schimbul realitatii subiectului trairii si comportamentului. Acest subiect tr~i':9te 0 anumit.a situatie t.:aumatica in particularitatea ei istorica si individuala. Reactia la aceasta experienta traumatica, incercarea de a depasi situatia .t~a~atica e.s~e !lle~ 1'e,11 impregnata de ac;asta e~perienta ~ndivi?uala .91 lStO~lC s}?:~lhc~L ~1 daca avem dreptate sa cercetam aceasta particularitate situativa, putern sa ne asteptam sa atingem cadrele psihotraumatologice cerute. Abst.ra~tiuni cum este SBSP pot sa fie utile in aceasta privinta, dar, intelese de-si-

tuat, pot sa devieze incercarile de IntelegereFfi sa induc.a ~n_ .ero~r? T

Ne intoarcem acum la modelul desfasurarii traumatizarii psimce. Numai intr-o astfel de conceptie procesuala integrativa nu se mal int!iLlI_Jla ceea ce s-a petrecut pana acum in mod traditional - reactiile traum'~hc.e care sunt fondate in experienta situationala sunt desprinse de aceasta 61- tuatie si sunt nrinse in cadrul proprietatilor subiectelor traumatice, Vaste don~enii ale psihopatologiei tradition ale trebuie sa fie "resituate" in modul descris mai sus. Numai astfel se poate hotari pe termen lung care s.mptome psihopatologice pot fl. puse pe seama experientelor si~uationale ~r!1:Imatice. In acest sens poate fi intcleasa tran.s,fonnarea ps~hopatologwi m

psilJ:otraumatologie ca scop programatic. . ,

In ceea ce urmeazavoll:1,ggzvoltaunele CO:t;lS52l2.~.~~are sunt util:" m. 3.];ta~ liz a STtUaBilQr trq.llill.atic.e..J:',cla__dnlliLilir:e.c:(iL_cLe...c.e:r:.c,e.tar:e.,~<::BaDblB.ctl'ffi::;;l. cea subiectiva. se leaga una de alta. dar nU.§SLllot imgcm uJ1.fL1l.sU2JJ.:..11hDm 12unct de vedere metodologic, analiza situation~~Ylit~"';&'Lai?.a loc inaintea celei subiective. Ai<;,i ne punem pr:..oblema factonl~._;:;lt':l:'1J::J~ali obiectivi potential traumat.LcL in cl~!:lstrE2lj:, ori.gigii um~':lE2_2t_~Ie~!:!:luJJJ.cl~i.Qp ale Fare.. r.f;)Z1I~li:£jci.D.f;)j;~Lnlf)Jl1~lJ._gJ1JlQ,lrl?t .~Itll£!tI :n~li:Li?.b.i..e.Qt:n:aj;reb.llle f?a cau_te mamte d~ . ..t®_tJ;_J.l._g.ele str\J.ftu~L.!RfQ[m,u.!,,: ";elatie care eliminil. orizontul deschis al sitld.?JiQi.:;;i C,.s1I.!L\1au nas_tl2rsz.kl)}el ~~atiif,;~~~Tn cazul infractiunilor violente apare cu claritate lipsa po-

65

66


sibilitatii de a iesi din situatie. La traumele relationale, de tipul ----7 dublei legaturi acest criteriu este mai putin vizibil. Totusi el se las a reconstituit la 0 cercetare mai aprofundata a mijloacelor de comunicare, care dau nastere unei lipse analoage de iesire din situatie, dat fiind ca, de exemplu, _.; metacornunicarea este stanjenita, influentele sunt voalate.

Un mijloc frecvent Dentru a obtine 0 incheiere artificiala a situatiei este conilllldarea, categoriii Of rognjtjve 3:Qm n.ill.ni acest JlLe.caniillR.:::LtrallID~ cJ.Yl orientare (vezi sectiunea 3.1.1). Exemplul clasic este dubla legatudi. Coniundarea categoriilor cognitive in dubla legatura este analizata de Ficher (1986a) tin and seama de intemeierea tulburarilor caracterialo si a comportam~ntului autodistructiv, parasuicidar, Situatia de -7 dubla l~gil.tun) reprezinta prototipul traumei de orientare, dar este nu singura sa forma. In multe familii modeIele de relatie cu scripturile lor transferate R:s~e generatii si reinscenareaJo:r_I?itu~tiYi!_J;llnt gJ;at . .d~_cOnill?;iY~.,_ir:lillt Ylctlmelor.J!.?e~to~ rel,:,-tii nu le.mairaman ~n.lllte mQdalitiiji...de_ad,iunf). ~.QJ;2ll1 anahzeL sLtuatwnale obLectwe este mCI elaborarea JltrJJctllJ;:iliu;:_,situatiei, tema centrala a situatiei. datele piiuativ8,.!'tcril;lillrUedetermina-

te de sjtuatie si de cultura, conditiile contextuale s.a.m.d. .

4ce~tc:i qi.r~ctii d,,: ce:cetare obi~ctiva i.se op~~a situatj..ona.la SUbLectL~a'1DcI trebUle sa fim a~~~.i.le...d.e.J:.J:l.C~la..eXlStente oblectIv sunt percepute de fapt de individ. Dil_J2e fundaJJ.llJitrllC~.t.urilQ.r~~nale..Jiliie~tive se evidentiaza aeele moduri d_~p!:Jrc@_~_&le x:Q€i£t18 prIn care su.Q~eetuljncearca sa depaseasca situatii.I2Q:k<;ntiaI tr;au~atic~. Daea vom eompleta analiza obiectiva a situatiei si sGriutlllui.;priJ..ltr-o ~ cercetaresubiectivil., atunci ne apropiem de obiectul central al cercetarii, de intelegerea interactiunii lntre comp_QJ}8llkLe~::au.ble..c.tiy_e...ii obiective ale situatiei traumatice,

In ajutor ne yin' concepts cu care am facut cunostinta in calitate de rnarimi intermediare intre factorul obiectiv 'ill eel subiectiv, ca, de exernplu, "tema". Aceasta poate fi acum cercetata mai exact in semnificatia ei subiectiva 91 obiectiva. Sa consideram exemplul soferului din accidentul din se~tiunea 1..4, care, printr-o manevra deosebit de ingenioasa, a reusit sa evite un accident mortal, dar care sufera la mult timp dupa accident conseci~tele psihologice ale traumatizarii. Situatia traumatogsna consta tematic in faptul ca domnul R. se afla intr-o calatorie de 0 zi intreaga cu automobilul spre un client pe care trebuia sa n viziteze si sa il consilieze. EI nu luase in calcul acest incident in activitatile sale cotidieno. Ca din senin, prin comportamentul eronat al unui participant Ia trafic s-a ivit asupra lui amenintarea cu moartea. Am schitat desfasurarea concreta a evenimente1or. Care sunt deci elementele situative }{otaratoare pentru ela?orarea traumei? Din punct de vedere obiectiv un rol important poate fi jucat de faptul ca cel care a provo cat accidentu1 a intrat in panica si nu a fost capabil sa evite coliziunea si totusi nu s-a aratat recunoscator lata de s~l]vat?l:ul sau, ci .s-a comportat numa'i conciliant. In procesul temporal a1 situatiei traumatics trebuie sa fie luat in considerare si deficitul de recunoastere sociala din partea instantelor care s-au ocupat de accident, cum este, de exemplu, societatsa de asigurare a celui care a provocat accidentul.

~ ,Intr-un canitol ulterior ;rom defini trauma ca 0 discrepanta siste_mlltica mtre componenetele sublective si obiective ale situap.ei. Aiei putemdoar


67

!wansa ca aceasta discrepanta se manifesta cel mai limpede in interferon-

ta intr£.i;f'DHl sitlla~;je' . '. " l' - .,~. ..~ ~-

terminata printr~..lk!mn1!...LR..aiQst_e_xplliLlJ.l1ei.amenintari Cli moartea, fara ~a aiba nimic de-a f'lce.cu asta4iiru'lJaJ:a.Do.sibilitMilor 8ale de conical. In fractiunile de secunda critics, e1 vede in fata ochi- , lor filmul vietii sale, ceea ce ne apropie de ipoteza ca e1 se pregatea deja ,.' in interiorul sau pentru sfarsitul vietii sale. Po ate ca posibilitatea mortii . era deosebit de departs de conceptia sa de viata de pana atunci, foarte activa, ceea ce ar fi putut acutiza si mai mult experienta de discrepanta in amenintarea ell moartea.

"Scri:ptul" obiectiv, §cenariul proceseloI~.lliLtipice dupa un accident

. de circulatie cu perieol de moar'ce, care guverneaza a~teptariJe contrarij ale ~cipantlll1li.J'1.lQ1l.~aza comparatia cu_celalalt participant 1a accident, poate reeunoasterea_ viJlii, in primul rand pELPlan pers9r:t?J~irJtenlDJ1;U1,..C.o.Il1: paratie f.:IiL~u.ll..S:S.te5.tl....!2rima linie cleterminatii de societatile..il.e-asig:ur-ar~sclalrn:..pm:.tll::ulate. Domnul R. astepta eu siguranta cu anumita indreptatire 0 astfel de reglare. Ea nu are loc nici pe plan personal si nici pe plan institutional. Astfel el traieste 0 dramatics nepotrivire intre factorii situationali obieetivi si asteptarile sale personale.12~.ac_esj;__ wzult\Lt a] interferentei factori1or situationali obiectiyi cu a~t.Bptari.J.e...su-

biecnze.ca ,,_,. tlea eentrala" (TSTC) In acest co!).}::

P.l.ex tematic sun a a de~liit.r.e_cle_jn.cill

se ajunge 1a 0 ----7 interferenta maxima l:ntre asteptarile subiective (sche~atizate) si datele obi~ve, metaforic vor-bind, sure 0 blocare a procesarii psihic§.1Linfunllaj;_iei sau sj:)re 0 ruptura, a structurilor reteJei .psihice,

TSTC tnili.!.l~uiin.di.TIzi_fu_ mod adlla4genetis-POJ:~ nind de la desfasura..re;:t momentana a situatiei, iar la . altii.in.semnificatia tll.J.@llezaJill....l2pntru i:;;foria de uiatii. La pacientul cu accidentul, aceasta po ate fi cireninscnsa 111 mod actuaT=genetic: "Nu am fost pregatit sa fiu confruntat cu moartea, pornind de Ia 0 viata activa, din vina altcuiva si fara nici 0 implieare din partea mea. Nu exista nici un ajutor in confruntarea mea cu aceasta mtamplare. Toate eforturile de a duce mai departe viata mea, pana cum foarte activa si independenta, se lovesc de boala si neajutorarea mea."

Daca urrni!m TSTC in directia istoriei de viatat ne vom eonfrunta cu am.intiJ:.ea.d.i.rJ....c.o.p.iJ1i.rie....cu..:n.oaptea..bm:uha rd a ill en tJ 1 J 11 i ili!L£iri1 pl i 1 c e III i de-al doilea razbo~ial, cand domnul R a incercat sa fug:~ impreuna cu mam_::L§Q_l2rintIlL~fi.e in fI.acari. cameni raniti si morti. Siin~1d.l v.if:.t~n_de_.d_~.riL4bQi..aJJ.L..aparut in primul rand. Multe date pledeaza in favoarea faptului ca prin stilul sau de viata deosebit de activ domnul R. a facut eforturi de a opune nesigurantei si amenintarii de moarte traite de timpuriu ingrijirea sa energica pentru bun.astarea materiala 9i siguranta familiei sale. Tocmai aceasta schita de viata compensatorie a fost scoasa din actiune de accident. Activitatea sa profesionala, care trebuie sil. asigure securitate si protectie, a devenit instrurnentul "sortii" sale crude, care l-a aruncat dintr-o lovitura in vechea sa ----7 neajutorare si in pericoIul de moarte, Calatoria cu masina in interes de serviciu. care ar fi trebuit sa ii intareasca bunastarea si siguranta si sa il apere d~ mizeria razboiului prea devreme triHta, s-a transformat 1a randul ei intr-o ameniutare eu moat-tea. Aici "tenIa de viata" indreptata catre siguranta compensatorie

68



69

se "ciocneyte" in mod fatal cu experienta actuala situationala, T.STC corespunde in acest punet unei interfer.ente ma:ximqle1!i;;J,.!~urrilQJ::Jill_hi~1<j 'Ii obiectivi. Aceasta se aratacreoseEiGIeJIls~tuuci_caud._prin.con".

s.tefatii situative adesea int2' 1 v ','

Elale compensatorii centr.ale s' . . ('a.~=-

te mecanisme au fost deja constru~te pentm..a.ae....oJ)J.lllB_unm: . .situatii.Ipo. tentiali traumatjce anterioare, 0 data cu snargerea..=L8£.hemelor traumavompensatorll si cu noua amenintare se reintoarce la viati!ll.iyechea amenintare. In abordarea istoriei de viata, TSTC formeaza lJll_Jlunct de ens'taJizare dinamic, In care se JeagiLexperiente traumatjce trecllie yi prezente si se pot potenta unele pe altele in mod patolog1C, Contjnnitatea de istorie de viata se lasa. dusa mai departe ill experienta traumatica subiectiva, in tradarea informationala a ;. schemei traumei. AsUe], tn ,filmllJ dt> yiqtJi" \le stabileste legatura illtre experienta timpurie 9i cea actualii, 0 data cu amjntjrea noptii bombardamentului. -+ Schema anterioara "asimileaza" experienta din prezent, ceea ce dii 0 deosebitii pregnantii evenimentului actuaL

----r;rnay (1993) relateaza cazul unui veteran din Vietnam, care a suferit tirnp de ani de zile de un sindrom posttraumatic foarte sever. La origine, el era foarte comns <;Le scopul pozitiv a1 acestui razboi 9i considers ca pozitia de pe care lupta apara minoritatilo oprimate si neajutorate, Apararea celor slabi 9i neajutorati se nurnara printre valorile sale personale pe care si le apropriase de timpuriu in viata, El a fost martor la mai multe exeputii punitive ale partizanilor din sate.

Intr-o zi, a descoperit printre cei executati cadavrul unui tanar vietnamez eu care se imprietenise de catva timp, EI stia ca tanarul :;;i familia lui nu era in nici un caz "pariizani", ei simpatizanti ai americanilor. Totusi a trebuit sa eonstate ca executia a fast savarsita de armata americana. Si-a pierdut credinta ill caraete'rul drept al razboiului, a fost dezamagit de armata si s-a simtit ~i el vinovat de uciderea tanarului sau prieten si altar civili nevinovati. In psihoterapia sa ulterioara confruntarea cu cadavrul tanarului pricten s-a evidentiat ca experienta traumatogena centra-

Iii. Lind 1993 vo~be e. de~pre traumas/}...ecific n:g_q]ljJ1g .. 1ntel~..m:in. as

se intan1pla pe terenul procef'arii incQU!~tiente a infnrmatiei, Domnul R, \ de exemplu, nu mai poate merge cu masina deoarece asteapta tot timpul repetarea accident.ului, pe terenul -+ cognitiilor prcconstiente sau inconstiente si al modelului reactional fiziologic cuplat cu ""'",,,AOO'·.J.d£.],),t_'"U ~a.s.a .. numitei rEJ.actii fobic&.gf)neralizarea excesiva a unei annme.configuratii.da.stimuli ~i tninsferarea ei asupra unor situatii care, vazlJ.te qbiectiv, diD e2i1(;)XiQr".J1.lLilll.l!ici 0 le_gatura cu eV<8niment.~_!.:r:aumatizanJ. Pentru un observator exterior, aceasta este Iesne de demonstrat. Cum insa

recunoaste subiectul in cauzii deosebirea intre 0 situatie de si

una de Unde se terrnina un tip de situatie si unde ce-

lalalt si ce eriterii dezvolta cei in cauza pentru 0 astfel de

Sa cercetam aceasta intrebare in exemplul domnului R. El a ex-

neajutorarii intr-o situatie cu rise de moarte, atat in copilarie cat in accident, ambele iit circumstante imprevizibile, Cum ar il

putut dea seama cand se va petrece ceva neasteptat si cand nu? Si-

tuatiile ell rise de moarte creeaza un orizont de semnificatie

. iminentei mortii dec e de Ia sine din alta forma

traumahca. utem inte ege aceasta sc ta e caUl J cadni conce II l_admitand cil api~iJ;:area c~dQr slabi si neajut.orati avea pentru veteran 0 funetie compensatorie, eventual chiar trau-_ macompensatoare. In orice caz aceasta idee era componenta principala a conceptului sau de sine. Ea era si un important motiv pentru a lua parte la un razboi "drept". Apoi el a devenit ucigas al celor care aveau nevoie de protectie, tocmai urrnarind motivele sale absolut altruiste. Astfel de confuzii "tragice" si 0 desfasurare paradoxala de la intentie la actiune corespund adesea structurii temei situationale traumatice centrale.

In cele ce urrneaza ne vom ocupa de un ait conc~iYind._te_QTia_sir tuatiei, care poate fi utilln inteleg\(rea sitnatiej trallmaticfl singulari.f* I tea versus generalitatea situaJ:jjJp; Tn )it.eratma se afla adesea observatia

i' cii nersoanele traumatizate au tendinta e a u ernie

E;&Ii~..ri§~u ea sltuatIa traumahca lec vex-

casta observahe este lzbttoar qgmporia casi cuill- situa_ti~ tr

e ~/

¢/J!{~//

70



71

Totusi sau mai .degraba tocmai din aceasta cauza ele sunt perseeutate si traumatizate. Aiel ia fiinta si, din PUllet de vedere abiectiy, () situatie re' uixzeniatiiui, dat fiind ca individul este maltratat in ea1itate de renre'zentant aJ yalorilor pros crise, nti ill primul rand in calitate de ,.persoana individuala"~, D!? a9g§gl., elabora1'ea traumei in rezimurile totalitare, chiar dupa ca.derea aeestor:;L cere 0 intermediere dialectic a intre general S1 particular, in carll....r.e.r;n::.0Ml.utantii dominatiei tiawic..e...:trel:LuieJia r.011!?eaS~_$_il, :ul.c.unQ.ass;li.J;l.tiilu1:;;irea~stemului lor.,de valori si sa Ii reC?_l!lloasca victi-

a eonsta in eeea ea victima a fost "Yli-

esea istrusii s' _onzic, ci fa tasul a fast "va-

UH::;UJU..I.; expedenta OllJlHJl.<.tLJI..e;a in AHU'''<''';U.U "eercului sit.uatdei''

aleetica pa1'tieularului :;;i generalului trebuie sa~ considerata in c§§a ce priye~te diirienSiunea temporaliil a prClcesilluj a:.e::.triiw:u.atizar:e. ~. ia .§./]jr.5_~l:...!L sit tie traumatf:p'i? pin punct de veder:S? obiectiv,__r_ii.'l.!21!11~ul este Sl:rr.t l~. arS1t atunc' cand trece ameu~~. Acest proces oblectI~...l2I§.a mgys pen ,ru ~ ana lza SlW&Q.u.ala. Un exempl~ pen!ru ~ceasta. este conceptia unor experti germani dupa eel de-al. d~llea razboi mondial in eeea ce priveste platile compensatorii pentru victimele Holocaustului. Dupa Jaspers si Bonhoeffer unii dintre acesti experti au sustinut eii internarea intr-un lagar de concentrare este, de~igur, un stre~. Dar acesta inceteaza dupa eliberarea din lagar, Daca Ia victune se mal pot observa vatamari si dupa aceasta, atunci ele nu pot fi 'pu~e pe seama s~resul1.li internarii in lagar; ci a unor slabiciuni constitutionale, somatice si psihice ale victimelor (pentru rusinoasa istorie a

8xp~1'tiza1'ii germane a vietimelor nazismulu!vezi Pros~, 1988, 1995). In realitate, aceasta argumentare pur obiectivista reDrezenta 0 retraumatizare a victimei sau, mai exact, 0 perpetuare a tr;"umatiza1'ii. 0 __,. trau-

matizare secventiala. '

, ~i~u.atille.JLa.iurtatiJ;.e...nu iau sfar9it dup}i'l.c_1J.rg~rSill....tin:u.rlJI1Ji obieej:;iv ,in. mCl nu SEl tenniui1 .. d§Jl.t:;;ine atunci cand evenimentul traumatic a tre-

t D· . ..-~--~"- - .. ~ .. - - , , _ ..

W.",. ill punet de vedere subiectiv si ~subiectiv eleiau sfarsit mai ale'§.Q:lU.9l!&ate _<ie Q£!}..l1§_1Ji, atunci cand raporturmterui-i1"'ansretIc~-fost t§..s_til_Qilitprin_L§cllll.Qil.9teJ:Ei..~ cau~..§loi . .9L12lirua:..iloYiitji"~ff;:i;tiiIee;;e;_;~ 2Jare nu iau sfarsit pur si simplu cand trece timpu!. Timpul singyr nu vin-

dedi toate rani '.. ... .' .

litativ car

~tresurileextreme si lezi~sihice afeeteaza raportul omului cn _~ea InJotah~ sa pSlhotrZlca Sl pSlfil,lsOelala l\le-8.m oCJlpat jn~ tiunea 1.2 de anglogia l11tr:.eJ..eziJJJJik.clITP.or:aJe r;;i <'Ale psibicf' :;;i am grins pentru intel.e.g_e_re.<Lei model'll jerarhic al.dcmeniilor.sistemice fizice ilL psihosoeiale (vez i modelul ierarhiei sisternice, fig. 1). Modelnl prezint~ ~a~zise efect<;U2r_<29.~tive si retroactive .. 1mlJnile corporalE''- au efecte ps_i- 11.1~tU;ii letiJ,l..gj.~~.i2~gt_sii...atrg,g_~..a§ 1\'d_1 e_'!1 U n 1 g4QQr_3'}". In eele ce urmeaza ne vom_QC1Jpa de uq m~e ne face s~J.ll.telegem inte. .ractiunea domeniilo1' sistemice.ln trasaturile sale de baza, e1 a fost elaDorat in blologie,de catre;:r:aK.QP~YJ,lr\JlSl~;jj.JJ, pentru a face mteleasa orientarea animalelor in mectllirlor; .... $'i··oarecum conceptia lor despre lun'lye ;;;i sit.uatie. Thure von Uexkull a dezvqltat aeestmo,<:l.E2l1nt.r:un,mgd.eJJhl. m edicinei.llW ane, penh'" a.putaa.srndi a integr.ati_lLpx.o.ce.s.cle......d·e

, .. ,pr;udiferitsLl:J..!ygJJJxLal(Ll§l1Qm.eneLQL..J2§ihS2§"Qfi.?I§.-§L~llla-

. ce mit aCf;lst concept integr_ato1' al interaetiunii omului cu me-

<iiJJlsau modeluJ,_"s,;,er<;:Jllui situatiei". Impreuna en Wesiack, von Uexkull l~a diforentiat eonfmuu 9J I-a frnchficat pentru diferite problematiei biologice si psihosociale.

Acest model raspunde eforturilor noastre de pana acum catre 0 intelegere integrative "sint.etica" a experientei traumatice ill masura in care si ol lucreaza cu conceptul de situatie, care a fost introdus in sectiunea anterioara ea un cadru euristie pentru analiza traumei. Conceptul de situatie la von Uexkull, ca si cercetarea fenomenologica, tinte~te catre 0 unire sistematica a punctului de vedere interior si exterior, a trairii cu comporamentul. $i functiile biologice pot fi intelese dintr-o perspectiva interioara in cadrul modelului cercului situatiei (soctiunea 2.2). Astfel, acest model aduee 0 contributie la 0 "biolagie subiectiva", respeetiv, 0 "biologie a subiectului", 811 carei pionier in Germania este .Iakob von Uexkull.

~n cazu traumatEil.rllpoliticefu reglmurile totalitare forte1e care se 'lli..lJll reprezinta adesea va10ri1e umane in interiorul unei sist~m inu:m;;;;:[

72


73

Situajie, reactie, proces

Observatie

Subiect

--"----

~rea de serrmit;.

/ .. "'0

c:::J

Q

\ ,<,,0 o,c.,-r.\O'

. ~ 'lzarea sero1V-"

----------

"\

A Lume" ) ) inconjurhtoare

~=:j

MEDIU

Figura 2: Modelul cercului situatiei dupa Uexkull si Wesiack (1988)

Qgnce/]jul de sch§!:11:il.

r''CCei2rnJThsenS:nas"t'iucturile sau sistemele inteme care realize<;l2lLin cg!cul.simatiei acardul.fin.tntre individ~ lumea 'i:nconiuratoare ca scheme r lill.l,..Qslat§_ eu Jean Piaget, ca scheme segz.2g0~Iiiotriee _miY~§1;"§Jarest£:.oncilllJ;,_r_i9._get evoc;ide repeIate"Q_ri],ucra_ii:_ -5' c.ale lui JalwJJ >::onD_exkuIL In ceea ce-i priveste, Thure von Uexkull 9i Wesiack pun in legatura conceptul piagetian de schema cu modelul cercului situatiei. §i-,,~_:,Rsi~Q]Qgia 9_ogntttva"modegJa, concept"llLqe sche-_

74


ma s-a evidentiat ca un instrument eurisiic central pentru cer!;etarea struc-

e turjlor 9ifunctiilor cognitive (de exemplu,.:tieisser, 1967, 1976).J:i~1 conceptului de schema este aici - ca si in cercul functiei. respechv. S1- tua{jer mteractm ea mtre stera r§£eptprie 9i cea efectori<:l, iuire nerceptie si actiune.

. p'laget a arata,t ca organizarea schemelor de orientare;.are de-a lungul

i ezolutiei nmane.n.dezzaltare stadiala. Baza ramane stadiuI senzorio~mo-

I .. . . . deci cooraonarea sferei r~torh si a celei - .i

I I

'if

I I it


75

n interioru cunoasterii schernatizate.Jnteligente pe care 0 dobandeste ornul de-a lungul istoriei sale de viata se pot face diferentieri in ceea ce priveste componentele sociale 9i cele legate de object. Aceasta deosebire nu este parceputa adesea ell claritatea demna de a fi dorita .. Numi,rp. scZ"i:§' mgdf.J.eLqtie ... acele .. atructnri.care .. regleaza .. .c.ond.itijJ.e..cunoa9t@.r.i.i-e~jf)j}1IT\£:::S:~heI'.a.elg.QQgnitLY_<':'h_::ll1Lin_,P1:imaJjn.ie ... ccordoneaza . cnnditiile.de.cunQJltl.teXSl.kggte.dsu2bi.e;.:te.J.!;UlUmim.€f.4,§~,4,§_flbje.fb- UngQri este m:Q.RU :.. 98. si diferentierea intre schemele c..Q_gnjjiye yerSllS scheme sncial-cognitiye, diferentiere care este in multe.,m:iYin~rQblematiC8.. ScbemeJe de relatie nu sunt doar de natura co ,itiv8.. ele sunt mai curand foarte Ie atideemot~l. afe.£!e~dorinte 12ulsion_qle §u.!.ari disnozitionl;!Jg, .. e cO~ll.d mill. cllrand cu C~g .. .QLeste numit l1l.1l!;lib,<1,naliz8. re.1$,Bjll.trereprezentrm{de de sin~JJ.bi&:.t (Fischer, 1996, 67 p.ru:.:.si.m:LEle cuprindJiii~ i;;m1QfiiitiJi?..s.p.r.~.i.laJ.ti_s.aJ.Llllir.t.eru::r:ul de ralaJ;ie, ca ~i Q r@gllls pentrn comj2Q.tiam.e:ntlllrelational in situatii interactive circumscrise, Schemele de relatie ;pot fi sp~fice situatiei sau puternic generalizate. In schemr·,le relal;ionale mai puternic generali~ care coordoneazii multe scheme specific situ:z,tionale. numim script sistemul de reg1J.li coordonatoare (vezi sectiunea 2.1; Horrowitz, 1991; Singer si Salovey, 1991; Stinzensi Palmer, 1991). ,.Experientele traumatis..~are nu TILt Pc <;l££f'mtate in si-

iuatia de ansamblu a schemeJor de reIatl re 1 e or de eoordonare

con uc a se em 1 OCla e 1 1'--1-1 ~ m--::

.ti:iidiC£orli -,-- --...~---~-

Pentru deserjJnarea strudurilor rilir1atoare ale conditiilQr cunoa~ter_ii noastre, care se leaga de merliul obiect@LJ)rQPunem termeD]]] de scheme 9.biect_gale sau scheme ale obieciului. Deosebirea intern a esentiala inke.. schemele de Qbiect 9i.ceJe de reJatie este,..c.rit.e:riJJl..."s~ehjmhurilo.c..s.o.ciale (Fischer, 1981). J2r..hr;.mgJe relationale formeaza a iera:rhie de nerspective ;;l_:;)vpra structurii sociqJ-cognitive. pe baza ipotezei ca 9i celalalt PQate sa lIla anticilleze pe,.nline si relatia m~lL.!,;.lJ.J]J.wea dup8. cJJ,jlU~,1LI2.ot...siLQ....a.'ltidpez pe a sa, Geea ce.uu este desigur cazulin relatia cu obiectele nein-

76

Gottfried Fischer ;:;i Peter Riedesser

.1 eren lerea intre sc emele obiectuale si relationale este importantii pentru psihotraumatologie., atunci dnd dorim sa cQmparam efectele catastrofelor naturale (naturlJl.f1i~el:.il.§i catastrofelQ]: "ll cauze.nmane (man:]J1{lde:di§'Q§..ters sau dezastre o(human origin). Lntr-nn c'az este nii~ [nit sau pus sub sem:n.uliIltcebiiriiJXJ..ai..mJllt san mal plltin ducahil.principiul realitiitii pragmatice. iar in celalalt ~ principiu Lrealitatii.cnmunicatiye


77

llt;t~lJjJiJJ",g.~J;i'i~nJ£i,JJ;J;;J!J)L£J1ice

Din aceste consideratii putem defini mai indeaproape trauma psihica, astfel

9.J.l1cI.§meIllre S_<11LSsUl]JJll,g'

,ii. Fe termen .

L(J. cun cu ex enmen

5U numele de "giectlJlZ.eigamik:,s.e.manifesta.maJ.-pnter.lllc. . .actiuni e. I:.u .. s_gmuific.atie vi t;iliL~.Qate.iLillYJ1C.at_pillltrlu~xplicar.e.adiferitelm:.J;Brldil1,t.e",s]Lre rep.etllLe.~<;m;U;?lfJ§i,~tMu;:Y~~,,~1M1hlJD"~tQfili~,:cc~]Jj;,~Ic~atrQ.J,~I):l"",¥~)-*Jl1treh(;ltj postexpozitQriu_liBs.p.r:e..triljrea t:rallmei, ceiJifB:cta:(:;i..descriu mai aJes 0 stare de a fi com.p.l.pj; absQl:hiti ~UJ;li.1n..sitna:(ie.-simptDme d~~.a.laJlgiL§ine) si de derealizm::e..Cl1ll.entfLrealit.ate, este fantezie. este un vis) gL9i experiente amnesties, .. de.mtare .. a.mcmentclQr hotiir§to~ SchemQle elaboriirii perceptiilor l1oast:m..par sa fie mo~£ill:uctural, mspeJjj:y, dezactivate de experielJ.t;cle.J;raumatice Bernstei!l.,si Pu tJ'lam..Llit8QLau_d~t.at....urLcl'eRti on 3r, IJ;fitI1JJJL1lClllsLDifbCJil_~iatL'!f._EJ;J2§Li_?J1£fLQM~llillrfL[£DEQ),..eare clwrinde cele mai imPQJ:-

78



79

1;ante experiente disociative. Chestionarul a fost aplicat si soldatilor, dupa lupta, Cercetarile au aratat ca valorile ridicate Ja PDEQ reprezinta un indicator prognostic reliabil pentru [arm area jllterjoar3 a llnlli sindrnm.de

, suprasarcina posttraumatica. Si in proiectul model K61n pentru ajutorarea victimelor se manifesta aceasta tendinta (Fischer si al., 1998). Pentru a ajuta la form are a unei impresii, vom cita aiei pe scurt unele propozitii din chestionar:

, "Nu am mai stiut ce s-a intamplat si nu mai participam la evenimente; rna I comportam in mod automat si doar ulterior am observat ca am facut lucruri I la care llU rna hotarasem in mod constient; totul parea sa se intample ca si

.j.' cum ar fi fast filmat cu incetinitorul; mi se parea nereal, ca si cum 39 fi visat, ca la film sau la teatru; rna simteam ca un spectator, ca ;;;i cum priveam ,( Ia cele ce se iutamplau ca unul din afara si as fi plutit deasupra; rna simteam separat de corpul meu sau ca si cum corpul meu ar fi fost fie foarte

mic, fie foarte mare; rna simteam atins nemijlocit de lucruri eare se intamplau altora; ulterior am aflat ca s-au petrecut multo lucruri la care nu am participat, mai ales lucruri pe care in mod normal le-as fi observat; au fost momente in care nu imi era clar ce se petrecea in jurul meu, eram confuz; eram dezorientat; au fost momente in care nu am fost sigur unde eram si in ce timp cram."

%rr'o ... gL:m.....uS ~e a teran ale e apetree in dedublarea subieetulullPr.e.z.enta:11Lla_S21.s.pre 0 existenta.fantgZ;;U;iLC.'LQb.sBua:tDT~eriQI,.J,{~~.f':.fl&li1!,'ilf@§:..Bi~££?;~'f.l1:f~!!f~s:t(:)ll. -

za sBmnul semnelor . . .. ivel metaco nitiv al

~ercului situatiBi a . v d~ereal~zarea dat. filu.d..J:..a£le

l:oJJ:.lli:.lJP reafere$ senzonaIa snre sferaeJ:eetone, respeehv .rec'IT!toareo Caile senzoriale reaferente informeaza creierul despre starea sferei eim;.:Lmii~D_a.GiL.cLerealizftrea intrer~aferentalllotorie_gi §~oatsu1in functie p[incipiul realitatii~,_,;."i~j:ut:rerupe semnnl.aemn . elor, in tendinta dedepersonalizare ;;;i 8e ajungl;: 13 0 dednhlare.a.suhiectului in sensul unei incercari de auto-salvare.

~ 7&ll!;L§J0;_i2rioa:r.i!.,i;j. .. gill.gramei .~e aUi;i,_lL\imaJ).ta,.Jac.~~rii.de . .medi u trllilm12J:;ogeni, care_se pot peWlli:uil.llila..tingWriti in centrul jnt®.QLaLcgrc:ylui situatiei, si pot amenintg integritate3 sineIui. Aiei estelurul factorilor g;ituationali opiectivi, In timp ce In partBa stanga_ este dqJ;...llQ.Lu.ll\Umectului, p..Brspectiva interioara a eereului situatiei traumatice.

Punctul de plecare este definitia.jraumei.ca,o ... exp.e.ri.entlL2iJ31a de discrepqnUi intre factori situationali amenintatori m_posib.i.lili'tiile ID_divi.dli.aIe de stapanire. Dupa ciclurile zadamice.da.actizace In c~rcul situa(:iei-apaIe ea un rim rezultat ex . eficienta si imentul de a iutorat circ

Q alterare poritraumqtica a!2_~DerientBi adesea relatata este asa-zisa ,vedere in tuner'. Campu1 vizual se ingusteaza extrem de m~ .. 1e laterale astfel ca evenimentele se joaca. precum intr-un tuneLPornind. de Ia modelu} cercului situatiei, l]utem face ipoteza unei inflll.e.tiiri_spa6- !!ce apfereLree€1:llm:iL49 catre eea moto~ Cel afeetat poate ca nu este l;g_pabil sa fuga, dar percepe.lmJ.:1rejurimile ca do La 0 departare cres~~!lJi;;L. M%area dej)J.Jfi'i 111 Rerceptie se manifesta t;li in alte fenomene, cum .W_ll ply_tire~_J?este.ll1£.ruIbjesirea din propriul cQrp, oxperie.nta de a fi un ob~ s.erY_aj;QLEt~Jm_QLSau de_il visa in loe de a trai In rwlitate. Daca tinem se~-

I .. £1' £t'" -

tricitate si ~le,,;=l='m~=~~~

~UlDSili

80


;?:ic cu lume atunci din aceasta utem deduce ca princi iul de baza - "rezolvarea problemei prin coordonare senzorio:motorie" - ramMe vaabil ~ suprasarcini pSihotraumatice extreme. Comportamentul de aparare fantasmatica, gseudoactiunile sau actiunile in gol pot fi intelese in aceste conditii ca biologic semnificative, Animalele cwe sunt thrnte In spatii extrem de inguste dezvolta com,portamente stereotipe, care amintesc de actiunile in gol sau de ritualuri. Cercetarile au aratat ca vacile care dezvolta asemenea patternuri de comportament stereotipe prezin.t?,~Il;l2iL~J~~i.lll1i gastri~e~;lU.JlimJ!l§lsLQinJQtIJLID.A:rtor, fara aceasta posibilitate~!llinimala de miscare. A~,easta arputea inseIllna~ao activitateefectoIie.,_.fieea" lJ.Umai rudimentara, poate proteji! (le 'eIecte patrie-eneak @,xperien1§f tmU:;~ Il}atIce.

Figura 3: Experienta traumatica in modelul cercului situatiei

Alterari ale

, ,

........ _ ~1 . tl\J.~e ... - ...

.... - £/LulJe In !Tol! pseuJ~as,,.. ,

J --Q----

r Alterari ale ~ sferei efectorii


81

SchemelEu':Jlgniti:<lemmt_cnplat.e.lnill:ep:tuLcmnponeni.eLmotm:ii.c.u . .ann· n~jJ& ceL~lI!Lf:\l_Ilctionale specifice organul"ll,i, _Qs:;lQ_emele diy_ate. autpeon· tradictorii merg alatur! de 0 activa;ce disfunctmnaliLa.c.er£uluifnns;,iionaJ biologic. Astfel se po ate intelege ipo_ktic activarea concomitenta si la fel (l~J~:!lternica a tendintelor de lupta si de fuga ca 0 blocare contradictCi'TI'e, C,ilye.c!llC_8 _ _iirl,,!!:(),,£ la ig_c::r::e..menirea catatonoida a mi9carilor, pe care le desCI1.e Max §tern (1988) ca ",rna dintre cele dona reactii traumatice bazal~, a12-':.l;uri de furtuna oarba de miscari.

Modelnl cercnlui sitnaJiei,_£(lI~,iil_cl_i,.rl, __ Jg.ou Xgsonsiderati§ 0 multiplicii;.gj& . .:Jej::ercuyifunctionale partial organospecifice, of era 0 privire de. anS.lltll1ql"ll,1'l§:np.La,Ey.~.1i~llE2ntelor comRlexe psihosociale si biolm;ice in trairea. lJ.%':rit.r.?'J!m~tj£ca, deci InJi!za de expunere a traumatizarii_psihice. Aici. in.9Jyidul este expus nemijlocit factorilor situati9.pali traum~tici. Fe lang§. functia lor de, autoPIQtectie g,ge auto-sabrare, feno_glenele illillerient~Lpi'-

rltY(l~~Ql.?tice se las telese 9i ca Incepnt al nnei vatamari cat se poate

CLE2,durabile a aut sihice. a 8i i aMogia somatici.'i, se.pllne pm::.

bl!3.1E:.(l~J:11ecCl..!:~~~ne!.()r patogene.

2.2.1 Patogeneza tr-aumei psihice

Cm11;li.d£>J:iinL,J;!~e" mecanismele 8i ciclurile cn feed-ba,,",r;k,s;are ff~ xeaza. respectiv, piistreaza un tablou al tulbnrarilor. Aceste .,pr'pSi;)s~_t.r.!z buie difereuti,ate de, eticiQgk, ca teorie a cauzelor balii (de lagrecul aitia -cauza san "vina"). In timp ce in psihotraumatologie, etiologiile sunt neobisnuit de clare, eel putin in ceea ce priveste cauzele exterioare ale traumei, chestiunea patogenetica merita cercetari mai profundate si 0 clarificare conceptuala. PID."la de perspective pare aici 0 abordare multinivelara dupa modelul "ierarhiei nivelurilor sistemice" (fig. 1). Trau~J2lliltefi lJlt2-

J§.ilW::.J.Lpcpcadere sau exclnsiv pe nivelill.§.iJl9~chimicl biologic sau ..l:l_EihosociaL Daca ne referiru_la nIL§1JJ£11r nivel, atunci . .kebui&_lnatiUn...discytie "efectele specifice si efectele adverse". Defjnitiage care am propg§:o 1.11a.i.sns cQL<lSJ;lnlldfuJif.eritelor lllQIll@te.natogene, care se Dot subsuma 4iiElritelor niveluri. Mpmentul neaiutoTl}rii este o_descriere fenomena!~,~a

82


eXJ)erientei traumatice pe niVE?ll!.lR?llologic. In teoria lui Seligman a_"g_e_ajutorarii Invatate" acest concept a fost elabm:a.tn1Jlll.aiinJ:aJ,)ort cu depresia, ca una dintre consecintele cele mai frecvente. Prefixul "trauma" a]2are rar 1a Seligman, si niciodata in registrul obiectelor. ~ii1teste totusi diferite nefecte adverse" ale n~aiutQxKi:_[iu_vataie, ca m_Qartea~]Jb.Lt.a in starea de de lina nea'utorare care a utut fi observataTiun:efeViCfi: :me a e agare or e concentrare (cap. 6). Ne vom apropia mai mult in sectiunea 3.1.2 de aceste descoperiri, facute mai ales in experimentele pe animale.

Mom~alabandonarijJjJ2.!iiJ.§.fi&.JfdJ~m.f!Mactorii de

v contr6Tli:IillJ.i1.s1=

. care victImele trau·

urman e mal \n(1e'\3:'Sl a a tor autori.--'·

A es.c:D.fL\fJ",,~;m§:. QaJ).t;:&12erierrf;Q... de. iSQ[?p..!!!J.ta_lJ_Il;;JlfJjili:i.1CfftQrjifl.f· ~g.l1J&JUi]tatori si.a9sibili.t.i:itilr: inr2iyidljaliui£JJilla{jnirg este_QJJl· G.§.rcar..flI.fi.LqJ;J&JJJJL¢i.sle d,mLnir§.,._@rl'_jl.JQ§ill]JmitiL~mt..(2I.i_o_r."ekQlQgi£.:-.dia_;lectica", Aceasta relatie impliea un punct de vedere cantitativ si calitativ.

A' l}iLactorii sitJilltig_®li traumatici, cu at.~t m'aL~i

-~~-~1icreDIitre· ~oc~-'K'Sal1

• v ;"i te.onuue trauma-

tiza_rii Dsi li~e. Vo~ cerceta mai indeaproape factorulr;;.al.itativ al rcl.qtiei suhiect-mediu eu alUtorul conceptului de -7 tema situationala traumatica centrgLa. Momentul patogen critic_<::.o v . ~-:- ..

Q!2_FCfivaaTactonlorlraumatlcL·csTl:ii.= {\}' .. sE? re§tE~.Q]aQ:=;-sc'fiEi'il1atraum¥[ci'ffl§ia-exTsten£§;;-fi§J?:uJieliicIli£~tlUl}~ I!10men~e.c.§mtrElleale lll}e~:schite .. de viata sau .strategi~.Jramn:ico m Be10sa.tJlijJ.g:~1i~ijliliff treijJerie~eais-cr'~pail ta(felinpoitantiK-ui~ tala apare atunci cand sunt afectate semnificatii sau atribuiri de semnificatii" cu relevanta biologica directa sau mijlocita. Acesta este cazul experientelor In care viata este amenintata. Dar tot de aceasta tine si 0 trebuirita de orientare, pe care 0 putem socoti printre "pulsiunile" ancorate biologic din cauza semnificatiei sale bazale pentru supravietuire. Kaus (199!5) propune 0 Iargire corespunzatoare a conceptului psihanalitic de pulsi une .. 0: ;;;;;t~tr_O;ll11uLdl;?_J,)..de.J1tQLe_.JU:fLlQ.c_Jlt.llIlGLc.aIld_'<K~astlL:tmblJin.~.a :D,ulsiDllaiii vi:taliLtr.es:s;.l2J,:1Il_mscrep£llte. si stem :;J..tice sap suJ2i.er,:tiY.\i_fara_ is;si.@",_c..a" de~JLln sit1J...illillf:...:::::±.r2QlJ..oJ.G.h..il1.d.J3L-::tim.11dJ1£Lde..rJ;;,lati.e se. baze.aza.;Qe_p_a..La1LQXJlri.a.discre.p~e iILsis:!;_~..a.ll_df.LJ:elatii,~carJL e;;j&_§J§].".l!.ncQ!:§t.f;redita:r:::.biQlQ.gi£,)ll sf~t,§eX1!s:llit~ea lJmanjl se dez~vantajGo.mplex de factori soci.riTI iii biQlogici. e~CLfac:~

daosBhii..de reeeptjva 1a influentele traumatice, -,

Un. irnp.<2:r.j;g,tl1 t mom ent...J2ill;Qg§JJ._1lLtrau;rnei, confQLl1Lq.£g,§..tei siflfigitii,

v • •• :j_q_JIJ;LJJi' -

Situatie, reactie, praces

83

FtQnnie Janoff-Bulman a prezentat expresiv acest aspect al sxperien- CiJ tei Era:uYnatice in l"ucrarea"sa .§J.!&1:.tt!2.[fd As:,;umptiQ!lfi (1992). N oi toti avem anumite ipoteze de baza care, la 0 examinace critic1i,..s.e...dll.Y£aesc i ~lIzij, ! dar care pentru noi sunt chiar vitale. Astfel este, de exemplu, e?nVl~g_e· I rea, ,iluzm:ie:_ca_IDDartea este, relativ depart€) ~i ea VOID 8U-FrravletUl, de I

exe~plu, urmatoarei calatorii cu masina prin eras, 9 experiellta d@,=7y.!I .. 'l {Jd2l:.J1Qiel:ca.p.d:fJIJii .lliLYiL"dezlll1z.!.qna" intr-un n~od pe care l~ I(liten~ .aenetional". Se Dare ca avem neVOle de ° anumlta e,mtlt~.~

e f1 a tV alJi..yiata no astra cotidiana. Dimpotriva,o prl;;a

mare pierdere a iJuziilor duce la' 0 pierdere a ~ecti·

yei aSl1pra viitorului. pierdere de care sufe~.a mu~te v~ctllne ale traum;;_·

lQL .. N:u.1utatdB.a.lJJla.z.dL1JndUaJ.:Qa tn~elegenl de SJ.J:lli..i;1i.d.eJ.JJ...'1.lB..B.st.e...atat

de . .radic.alllca.Jl1.cazuLam..6.l1int.iirii..Q..1,!]J:loartea. M ulte ipoteze" b4,,-ille ~a ~ "il.JJz.iL.de_b.az.a~' sunt eir£llmscrise. Deci catastrQfele"Il[lt11.:r.~~·e .... :,;:.~:p::llncm"1! tenden~cipiJ)IJlj prll,gJIlaiic IlJ r~?h~atll.~n_J.lme =: ~ing_er.e.~_llo?-.§_tra. ~il1l21~)...£~:J2E.t~,!}.~!.I,~·..rlL2!J~hmcll su~t ll} n.rincipiu posibiJ de stap{jn~raume~e _?e ~elatJe ~l?\ onentarp, ':" 9.1 ~le. zastrele Drovocate de oameni zdruncma, dlll'1potr!.YJb.lQQl&..;o,ille p~J}lCIP_1.11.-:. bJi.realitiitii comunicative si mcrederea in rehabilitatEm lu::nii sOClal? Mal

ales 1a oameni, experientek,sociale negative au ades~_§1.~121g1og:l· 6..'iLuf;gative in sensu1 unui..."efect descendent" in modelu1ll1ultlmvelar aJ

strncturii.reali ta tii.

. De un deosebit interes pentru dczvoltarea ulterioara a psihotrauma-

tologiei ca stiinta sunt conceptele patogene care fac intelese trecerile ~m~ tre nivelurile modelului. Un alt deziderat sunt coneepteJ.e care cuprmc doua sau mai multe niveluri 9i care progatcsc 0 baza de intelegere integrato are, fara sa procedeze obligatoriu "red~~tion~st".

D.e 0 deosebita insemnatatflJ.mnt a~Q,J;.~l In st!lli.tg,.Q.QJlS;f;I2.t~~<;) __ d~.~Z1~T· gie ,,?i informatie. Se stie ca Freud a. aplicat conceptul de en~rg_17 partl~l metaforic, partial literal, mu1tora d~ntre. coneeptel~. sale, ~eCl 91. ~raumel; pe care 0 deserie ea inund are eu stimuli eu energn nepslhologIce. Dupa Freud trauma se poate descrie S1 ca "trauma de energie"; aparatul psimc nu este capabil de a .Jega" prin contrainvest.itii energiile ve?,?itat?a!8 coplasitoare. Aiei Freud avanseaza de repetate on 0 m~tafo~'a .b~ologI~a !?~n· tru cunoasterea traumatizarii psihice, metafora "vezlcule1 Vll ,a1 carer n:-' velis protector sufera 0 rupt~ra p~in 9u~()iu~. de excitatii exterioare nepsihologice (1920, Dincolo de principiul p1acerll)·v ., 1 D'

Lindy (1993) a continuat aceasta metafora e_u imaginea "me~oran~l traumei", luata tot din domeniul biologic. Functia biologics a une~ memo brane consta in a permite tree ere a din mediu spre interiorul ~elulel a substantelor nutritive si a expulza sau elimina subst.arrtele nocrve, Acest lucru ~e petrece dato~ita permeabilitati! membranei, ca~e pe:l~it.e tr ansportul selectiv al moleculelor, Daca me:nbrana es~e leza.ta, ea lijn.plerde capacitatea selectiva. Substantele.nocive nu mai pot .f1 deosebhe de cel.e nutritive si patrund ncstingherite in interior~ll vcelul;l. St;:b~t1~ntele llutn~ tive vor fi eliminate in exterior .. Memill:.ana va:ta.m.at.a.nu_191.r:u,~.rd.B..r.b..w.run fYnctia de filtru de excitatii, ci .sufera si 0 ~nvver~a~e de ful~Cti?, ~n acest ~"~ bUill •. -[ t~ traumei trebm8 nll1111!11,alJ'.,\LEl.~!~~_~~.r:l~~J=:~r~q.j!ig~leii(ii-pPUf;;] a pro£eja ')DterioolrceliiJei rB§l;l~.s!.Icy,_%~tJ..l mt1::n' re",' Q"El£hy, l~hmltatea smehi~llea memJ)r(ill.ei tra1Lll1£:_Utl~JJ,Lll1ult_

84



85

tina ca acitatea de selectie a sinelui, eapaeimulii de medm nocIVlSCceltoI6sitori. .. roa. e e neSl1lltIte me ora reu ana s-a e asat Ii! Lmdy de la ener-

~e 1a :nform~tie .. C~G.i fun'~ selectie a celulei se sprijina pe analIza mtaeta a medmlm Sl tratarea coresQunzatoare a informatiei. 0 tulburare ;:LPJ.9cesi'triijnfonIlWei ar ti dEi.Qi IIW,£,_anismuilllliQgJ:llcentr!!L al.:traume1.

Aceasta "revoluj:ie" a eoneeptului freudian de trauma de la trauma-energeticii la trauma informcqionala, revolutie care a trecut neobservata de lumea specialistilor in psihanaliza, a fost desavarsita de psihanalistul si cercetat?rul.~raumeiA Mard~ !]l?rowitz (1979). Ne vom ocupa mai pe larg de contributiilo sale m sectiunile urmatoare. Situatia traumatica confrunta o-!ganismul eu 0 informatiEt __ in.sllP~b~,__I&,~~durabil cana~lta~ea sa de.procesare a informatiei. Din punct de vedere temporal, aici JOqca un rolrmportant tnameiuui de .surnrj7l'i carE' adesea lill lasa.individul~i timp pe~tru.a se_p_ll-lle_in_pozitiad.e~tego:cizainfur.matiile_-$Lde

,a schita planun eficients de actiune. .

. . traumatice" este i~JJiz.i [luI exerientei sau oate chiar c -,- ifae'ciriti-

~~t:,Star~;J_i2.~unQa~tere sc eIi:liiIiQaCIIspomIilla1limvldulm nu Ei§f~p..r:~gg.tlta pentru categonzarea si elaborarea acestei informatii. Informatia

I traumatiea este ceea ce in general e de neconcepuUar.e..ne ~"1:illi- 1 .za necunoscutului· Elaborarea reusitil. a traumei consta deci din modific_ar:;~ schemel<:r existente p-ana ce informatia traumatica poate fi",I2roQ.esa~a , poate fi mJ&.,orata ill._§tarea. existent!L;;Lschell1i2.1m:_QQgl1:itiy:,eIU.Qtio-

na e. .

Reorganizarea stil.rii de eunoastere schematica cere in mod normal un

p:a~]2t;\n~u.Gjnaerungat~~aY~Jiul de dorill.'~.illite fi ull::Jilill~i:gm.plu P!ClniLIJ aceasta:-rrupa cum a aratat FreUd, 1a pierdere"a:-unel persoane-Tu-::' Dlte tre5'lileSa fie perlaborate situatiile hotaratoare care ne amintose de persoana pierduta, paria ce intreagaAschemil. a persoanei este prevazuta eu 0 negatie, cu un semn de negatis. In travaliul de doliu se exprima limpede 91 un aspe~t "energetic", care indica realizarea travaliului psihic (Deser~o, 1992). Ni se pare semnificativ ,:a ne gandim 1a un anume sens, restrans la conceptul freudian de energio, vazut ca travaliu psihic de intelegerev a ~raun::ei. Conceptul de informatie desehide totusi asupra unui orizont ~arpt de mtelegere, unde s-au putut dezvolta, de exemplu, studii atat de ;hmul~toar~ cum este eel al lui Janoff-Bulman, care se ataseaza expres l~ HOr?WItz, prm conceptul de shattered assumptions. Trecerea de la energie l,~ !nfo!mat1e Acor:espun.die in .mode~ul'pluri~ivelar trecerii de .jos" in "sus . In ~lmp. e~ m dom~nll~l ps iho-chirnic domina aspectul energetic, pe terenul blOlopc l~f?r:nat1a 91 :~erpa au aproape acoeasi importanta. Importanta preic:cra~n informatiei cre9te pe terenul psihosocial pana Ia semantica limbaJu1m omenesc, unde purtatorul material al semnificatiei este

subordonat semnuIui numai in mod conventional. '

Din conceptul de ~trauma informaticnala" allui Horowitz si Janoff Bul.Q1an se poate deduce ca un eveniment critic are efeete cu atat rnai traumatice .kILqat"D:l.ai ?lare est~ ~istanta _fLUtJta de~.ntarile .n~rsOi:;aliI?tll q[eQt£,te,"J2mAg~_fu.£lte eerceJ;.90I!.__este_insil. cunoscut faptul ca persoanele cu

trecut traumatIC pot fi traumatizate mai us or d anele care nu au

un astfel de trecut. DistantLQQg:nitiYiUi$l_de_,,:' ,JJl.1nniinatica'.£_a

atare_JJJ,J_llQa:te...fi....d.Berrninanta, dat fiind eEl trauma este chiar a:;l.tsmt..at11. intr-un anume .sens. Aeeasta obiectie a fost ridicata de Brewin si al. (1996). Aici raman deei deschise cateva chestiuni critice pentru conceptul de "trau-

n cone uzie, vom transfera rnecanismele patogene indicate de

de la metafora biologica la domeniul psihosocial. Este yorba despre versa rea de functie" a unei scheme rclationale, care pierde de-a face diferenta intre ofertele de relatie utile si nocive si si granita intre sine si lame;' exterioariL

VOl' 'fi apucate intentionat 9i impinse in sine, "nutrientii" util! VOl' fi respinsi in mediu. Qa S1 ,.membrana traumei". acea~~a . .,::± . .§QhQIna Ei§J~cterizat<1.de inversarea functiei sale norm ale. Spn]lmndg'l1f:l ]2§ o~~JJ.linologica a lui Bion (learning from e:!perienc<U,.Jiar P_QI.n.ind ~ l::Llln CQlJ1P.lE;_t..alt sistem de raporturi teoretice, vom desem_na. aceasti'i varianta a unei scheme traumatice ca 0 -7 schema bizariLj310l1 (1962) vorb_este d~~re un ~if?ct bizar". care"es~e fo~mat din a§l;t12}1mitele .. elemente beta" in t.imo ce . .functm alfa sintetizatoare e~:te abandOrl~tasa;;--~~-t~an~format'a chiar intr-un fel de ,.functie beta". Nu vom intra mai departe in terminologia bioniana, care exprirna mis~~ficator unele aspects ale experientei traumatice, ca, de exemplu, Im:pr:.esnle .s~n: zcriale fil.ra legatura, care se sustrag sau chiar se opun unei simbolizari sintetizatoare (vezi sectiunea 2.2). Schemele bizare lucreazil. in sensul unei false sinteze. In lo~ul sintezei intresubiect si obiect, ca in modelul cereului situatiei, se ajunge, ca urmare a experientei traumatice, la 0 an .. titeza acuta intre polul subiectului si polul obiectului, in cazul "schemEl bizare" dar si a1 inversarii de functie, descrisa in imagine a mernbranei traumei. Un' exemplu clinic perrtru aceste mecanisme patogene este ....', sindromul de victimizare. Aici victima preia vederea asupra lumii a faptasului si se invinuieste pe sine, in timp ce il idealizeaza pe faptas si se identifica eu e1.

36



87

:2.2.2 Despre psihobiologia expecientei perttraumatice

Tabelul 8: Proprietf'4ile emisferelor

Q()nceptul patogen de ~traumii iniormationalii" ne face sa eereetiim si partea ~~r~somati~a.de reeeptie .9i motrieitate din punetul de vedere al preluerarn informatiei, Se cere unificarea intre domeniile de cercetare 510-

JQgi_ce si Dsihosociale. .

... Punctul de plecare pentru aceste consideratii este encodare.1Lconstelatiei situatiei traumatice intr 0 -0 stare de inaltii excitatie afectiv~m cercetarile indica spre 0 memorie dependent(j, de stare (state dependent re~r:ll), ele vor fi cuplate eu fiziologia starii actuale de excitatie, priJilil]IO~lr~a procese!or n.eurohormon~~ . .§i a alt.9IJ2rocese biochimice ale engra= I:~el.tra~~atIce 1;'1 n.u pot fi evocate decat imprellla. Aici a fost propusa <;;astmctIa illtre un slstem nervos central de memorie "cald" si unul rece' (M.e~calfe. si ~ac.obs, 1996).1p. timp ce memoria 1'ece. cotidiani!t---es~Tril:;lJJ~ll hlI?Ocampice din sis!emullimbi~l esle supusa.s:AL§g9E~llor d~ttll.np._Qp_atL\1.1?Js..a.llzahill:t&,~dalele cerebrale excrcita 0 fun '. e ae-

.3 condusa de afecte·· ea auce 1a 0 iilffia azma:re sen-

:Z:Qr. Cl a 11 or 1 memoria senzoriaUi cQrespunzat;or releyanfei lor

emotionale. .

-still ul~are 'amel~in!a viata, poten tiaJ tr9:_l:lL1l~ti<:i,_actjyea2}i,printre al.td£).,.s_Eill.tDLde b_11r1;\uLiu..mp.otalEilI!]JQ.lli si.Qtemului nervos autonom si ct_uc la sinteza de hormoni de stres (Post si al, 1997). Re:--->···>-:··_-~-

12*11 ~C:?!'".!.E;xtu_G:in[~l~F sunt mai degrg,ba i~hibate --: eGe <:KClratL~ffru.!~ 19~ .. lJ.lai ~ndeplini funetia or e 1_Jru.

Acmu Imwesl~Ie p.u mal sum percej;1uTeSi ordonatecategQ);1.iJ.LFrag!!lent: se_nzonale iesite din context, in care domina irnp;@siLQlfac..tiy.('~(mirgs~l1), vIZu~e(fr.~~nte iI\1fl,gistice), acustir;Jt(s_1J.D.Bteli;likinestezice;..aces~ t~~a ".<alJ.loLul.lmagJ,mlQrRg>rc~mt~dQill1..te"".b£:e5t('Li)Jmr£§iLsenzQ,ia18.::::;pq;rtilen~urDCQ,gn~tive ak,,~chemei traumei" - raman timp indelungllj; vii; e>,,§.p.J!L~q_Jie ca .,mghetate" in memorie. Daca ele sunt stimulate din nou fie la stimuli situativi, uela retrfuea starii dispozitionale peritr~umatice' eJ::>se._in~D.rc.Jill~ma cLe,.imagi~i mnezi.ce intr,uzive, car~ rep eta ad~s§__~ p'"ste am sau chlm:._dece1~Iu!.ceJl!SlScel19cr.lllLG~lJ~i Hofmann, 1998).

Caract?rul de ate_mporalitate si de imuabilitate al acestor fragmente gg me~one tr~umatIce. QO~ fi puse. ipotetic, pe seama faptului ca e;;meaza c..ate.gQnzare11.4:u;Ql).1.extuali.z.areaiJ:npre.siiloLs.en zan 31 e,..astfeLca..potJi.l;e~> prod:lse fidel fr~~ de amintiri acauza~, atemporale ",1 as~§:tiale.

81 ~lte str:u.ctun ale, ;:;~C care 5e oGJJ,P.iLcuiIJ.tegrarea informa;tM;;i cmotionale ~l .cog:mt:ve VOl' £1 <;:lZcetate lIlprezent in ceea ce priveste ezentuale

>._. alte~!l~ func~lOnale 1St SB8P. ~st~el, in .corlm! calos sunt integ!:ate inforl~l~m~.sf~rele ~reapta :;11 stanga t;>l astie] Sllot corohorale caracrezis-: .!l:~ll_§.>g§1l.dl:nLSlmbollce, orieutqJ~prQbJemeJm:._analitice (de l~ ~mlSfera stanga), cu indicatiile de integritate ale comunicarii si perceptiei nonverbale (prelucrate in emisfera dreapta) - tabelul 8. 0 indicatl~ despre tul~urarea acestei functii se contureaza in cercetarile care sta~l!esc pentru ill~orm!lt.ii~e .traulI_latice 0 lateralizare smisferica pronuntata ill sensul unei activitati sponte in parte a dreapta si unei activitati

slabite in emisfera stanga. "

Cu ajutorul tomografiei eu emisie de pozitroni (PET), Rauch si al. (1996) au putut demonstra faptul ca pacient~i cu sind!:.:Q.ill de S';lwas~r.cina trau: mati ca. care au fost c.onfrl1ntati \:_U sCrlptul lor traumatIc mdlvlduaL...m;sz~-;;.Ey:itiie:~Cr~l~ emisfer::). drear-tao mai ales in amigd~l~, iusula si lobii temporali mediaii. Ip-ac>ela9ibmp, a fQQt stabilita Q ,,:-twl-

~ 1 d ~ n;yy,nn'" ~ .,. ~A ~ ~; ~1 S

t~_QQorita in ccrtexulziznal Jep~.mva, eml.s~~ra sl,anf,s, l!!i:U . .aie

zonlL.§GG@jllferiQsTa in care se afla csntrul vorblrll exnresive i_centrul

Broca} a fost cOlll"par'-l!iy mai putin actixat!L_. . . ~

Aceasta descq'perirlLRoate fi inter~.:tdl-ta 10 directIaJ:aIlt.nl~l_gp...e.r.:.

§Q§ .. lli)]gs.are._au f.qst r.QP]Q1u.S\te ex:gerimJ.lJltlltln_Qit.lla-till ~J:allma~lF-~·etrait-o pe de 0 parte imaliistic, iar pe de a_lta.llil:E~_~I§;l!P.s:!'12a}:l.sLl~~()~.c_Ll;~ m:;inga in JiIp._hai-4iJ;11Lo puna In relatie en istona lor persona~a ae vlat~ (functie a centrului Broca). Aceasta des£9J2erire coresIl11.!1~Q.clru:..L11.lli-frecvente relatari aW....experientelor psjboJo.gicp_alp~~zati, constrangerealor de a trai cvasihalucinator expe!'i~nta. tr~um~tivcaJ f~ra a....Q...P]1t,ea.£1ill.rin.Qgjn cuvinte, star©.l'! ~or de pamc~}ara 1eS11'e Sl fara cuvinte (s12eechles§_E,Cr.oi1....tr..aita img__gi'lJ;.i.£:· Comparatnle intre starea de dinainte ~tsta:r:ea-a~)·(r{\pii 0 psihoterapie a traumei (EMDR) realizate de van der KoIk si colaboratorii (1997) domonstreaza di dupa 0 terapie reusita

88


cre9~ activitatea in cortexul cingular, darse dirninueaza activitatea amigdale~. Aceste date ~e pot interpreta in directia faptului ca impresiile traumatico sunt neschimbat de active, acum putandu-se totusi face diferenta u;:tre t:~ut 9i preze~t, !ntre arnint~e?i amenintare actuaia. Astfel se pare ca activitatea selectiva a cortexului cmgular este hotaratoare pentru diferer:tiere~ ~ntre inf?rma_tia intern a si cea externa. 0 cup rind ere verbal-simbolica a experientei traumatice este deosebit de utila pentru. acest proces.

$i daca unele dintre rezultatele de cercetaredin studiile de stimulare" provin, ca si experimentul provocarii simptomnlui al lui Rauch si colab?rato~ii, p.utem sa .tragem concluzii, cu precautia cuvenita, asupra experientei pentraUma~lce. E.a este, dupa toate aparentelo traita "disociativ", componentele senzoriale fiind traite f;ll acumulate fara raport. cu referinta lor sem~?ca sa:: intr-o relatie doar vaga cu aceast~.n.ta.~ trau~atica c?nsta des~ul .de adosea in impresii vizuale, olfactive, aUcl_itive sau kinesteZlce. l!:l.£mm.t:!1£ aceste er ' t -- I . • esea fD Jegatgra cu scen:: tra~matica ~i sunt_"gg)contextualizate", sunt desw;~e. __ contextullor sltuativ. TotU:;>l ele redau aS12ecte ale situatiei traumatics care se lasa aliniate retroactiv l:ntr-un conteX~[]nm-urt~' ~zuri vdecontextualizarea" lncepe cmar eu situatia traumatica, l<'enomene ca (Lte_reilliZ;.JU.tr~t·' pp.<?rf3onaliz~re~.J)aJ: §_:3-±!~fl:!;l,r,;;tLgfLsitlHltjei ca~ ca_!'ac enSvlca nent multor uaci . traumatizati. run punct de -iiedere UZlo, . c a----=_trllt' nervos c~ntral sau, asa cum mai sunt numite, "structurile in gat de sticla" ~JY[::r~owltsch_,_.lA996) sun~ blo~ate in functia loraecu:reren:tiere. EIe PQt fi lnfta~tel~~e_:;;l::lR se?cUl!QIQgIc, ,:-nume ca un mecanism q~ar~!:e _a_I!£oToat. fizlO~o~zaaarillCeSte amenmtarelJ, extrema ;;;i ]:lilll.i.hila..destahilizRie

Ii smelm psihofizic in sitlliltia critica. Inmodelul cercului situatiei unele :!.0llQmene de -7 disociere peritraumatica sunt interpretate ca tendinta in-

tt~Ir,:t?c.§J2re fuga", ca eX;'Q.rimare anti~gri'Lo{!,.~:mQ~.ti~.t~~titI~JE?ni7ecep:.

orre. .. . . ..... ~.~~.

-J).in~~r.ULrjQ~.Lp..cih~&llc.eJJt:ul.d&.,Jr.auma infunn.(ltlOnallj. duce la un rezult_iit complemental'. Pe ambele terenuri int~grii~ea eJme;ri.en tei t.r~]JI!1Ii.ti.Q§'.i:P: E1chem.elsulif;lUQii~~EI(i~fil£e:i.iiBr.ll::a..B sJ?e-,_J;lLdsU~e, ~espevct:v, str:rctt::nle functiQn aJ -l1eJJIQnale.,_paLBlL8f;lll8zB_ Pana acum ramane fara explicatie permutarea exacta de efect intre aces~e f~no~ene,-.,-\St~elv TJa:rte§l fiziQlogica ?- prel:rc_:arii informatieipoate sa fie JJldKai.a_mJ.2IslIillsaRentru partea pSlhologIca. Daca bloc ada central-ncrYPS!s}Leste. s1.!§p3.nd§lJ;;.B ~iJlre loc din nOll cQntactuTcustruQtillITe cei'ebr:a~ le_ca~egonzante, atunci ~laborarea psihica se poate structura pe aceste pmm®. Pe de. al~a parte, ir:- psjhoterapie si in procesele naturale de elaborare se prezmta, poate, :;;1 "electe de aparare" (vezi fig. 1), in sensul ca procesul d~ :atego:rizare verbala sau de "recatego:rizare" a experientei traumatice taclhteaza procesele fiziologice de integrare .

. ~n I?roc~s ca.re stimuleaza p~ocese de integrare pe cele doua niveluri, psihie 9~ fiziologic, este asa-numita Eye Movement Desensitization and Ree=r-« \ENIDR) dupa Shapiro 1995). 0 elaborare imagistica si verbala a traumei trebme sa fie favorizata prin stimulare Iaterala ritmica.:O

5 1,Desensibilizarea!iii reprocesarea prin miscari oculare". N. t.


ipoteza despre modalitatea de actiune apare in faptul ca stimularea laterala, de eX8111plu, miscarile oculare ritmice Iaterale, se opune Iateralizarii produse de trauma si sustinc confluent a intre inforrnatia care vine din smisfera dreapta si cea care vine din emisfera stanga.

2.3 eoncepe ceea ee este de rieeonoeput -

traumatic a

sectiunea anterioara am incercat sa iritelegem trairea peritraumatica, experienta imediata a unei situatii traumatice cu ajutorul modelului cercului situatiei, in contextul functional psihobiologic.Tncele cg 1._1~!;: ziiJ1Q"y_Q_m indDillta atentia asupra inte:rvalului postexpozitoriu, cart;U?_Q!it.l2._fi denumi.t si stadiu consecutiv a1 experientej tranmatice. Amenintarea Cl.J:Jltii..fLir.i'&LlLpoate, totu9i cei in cauza se mai af1a iDcJLmulLtimpsub efectele trairii traumatice.

-- c-:::?..Reactia tr(Wdll£ltis.<Lpllgtefijntek::t§~.1l:Lm.od a

R§ihiQ_Q.:

Unele .. Q_£r!l.G:texi5.tici..ale.:::±.Le.J,1J.:1if;jJ[ilUWJlti£:P..~p.QSta.xpozitoriLp.otfidleo--. <i'\-1~l!l enTIllt1JI.~_le djn §ectlunea fj:IilerioariL Expe.rigg.l'i.:lJJllinlJ.l.tk.ii.a @lS la stari exc~1ionale,.£;~ §unt cliyatp sau.di.ll.l2li.l1te de cQncepti.a.n.ccmala a subiectuhli..cAcestea pot persista si in faza cousecutjYa Afltfel.....d.a s!_a..!:LElJC(;e_ptiY_l1J.lh;__~1._1_EQlltJ2i!Q1'L5jJ.;1lJn n umi te_l!J_is_tQrja_~auma.t.ol(l.7 giQj._"hi12l1oide" (asemanatoare somnului)_§gtu de tip trans!!.. I~gg S.1Jllt xetrljjt.9 fi.-agmeJ:ltsuli~euta trallDlatica Eierrazlanet.a.zazut 1:g._f:lJ;§.rU§_§:_:.t_t.L9cif?.RQoZ;i~!jl<;:.g~§Qf_igt!2_S.9.n§.es;ir~tLtra uma tice cel}1;rJlieiyan del' Kolk si a1. 1989), in tiInp cg FreuQ_.s..:J;Liu.depiU:::t.at..mai..tiirzilu:l.a..te.nria . .s.t1rili:rr....col1seJ:J.lti.llB...ir.aJ.L.'1l.ei $i S-B lurlreptat spre alaborasea.teociei s:_:.tle d~_§EJ;'.~ll.R.~I.§I_e. Cele doua modaliti:J,ti de abOl'dare par Ini3ajgcon~p.;aiibile. Un pionier al cercetarii traumei care a reusit sa unifice teoria despre apararo cu teoria despre stare este psihanalistul nord-american M::trdU:l2r_owii~_,_a carui conceptie despre rcactia traumatica va fi prezentata ill cele ce urrneaza.

90



91

t",,-t:'l, .. Sl!;lJ;j3 Cl1RJ:1n§i'L d~_o r~~t!g_('iJJ1_Qti9naJa nelJ1ijLocit.~tJ;1isellt1g.Ji.Q!3seq. iJ.1~a lJlilltJimR.d1lJl.i'i aceea_illtI::Q.JitaULlliu.lani~ . .LesR~_c_ti.y,e . nuizare, care ia flintaejjl1re?GtiileelnotioIlal§Gare escladeaza.

'J._E<;l_gg·lreJ;R?Cfi.istgc£gE4g~llg;£i£g.··d§i1!fectii£§~=@Ki[jmlLQtrjY"Lam.ID- tjn]§iillnsltuatj1iti:.iiilmati~.iI~·Y§'J:t&1;lt.a.J1atQJ~giJ:a;_cm:np.o.rtarnenLextr_enuiemtJ,l.r~ey..entJ..llll_SJllitin:uJ..d.eJoI Q_si~a.gS'"--dJ:.:Qg:uri_~j_l1ledica!Il!~JJ.J~u a nuiLD..hligill...aittrm.as.ciLdureL@....:;;.1!J1;;.tt:za.S£.ii. .3..,1[IJl;/1~{£~~c:tiu_J?iJl1.4gli£g_iJ;JJ)JL.~~~AJJIil~iJ:Lil.fJI:-dn1±.g;;;i~

V1!rianta.patol~~Jri'iiri C1LgW.d.:uri.9Li.u:J..aginiJllll.e.zic.e....ale..lranmel ~iLeSelmiL1.!ilJ:BJiQlllene_intmzive.sle . .sBSE'J_ lLEaza(re~ctilb§jlJJ:.e[J),"ljl?d2.fl;lgQ£JJ:.<;l!:..g -; AicLcei_aie£t.ati se. confr..1m.tlL.cu ftYiillciiiifllte.k.txstlJl11.a.tke . si.cu rSl,actLal~rmnala_ .5_·_(;[1§fl1Lzyu:e1atJ,lJJjjgJmrJl.4...ignl.,Un criteriu este capacitatea de.~a-si WJtea.real1l.iuti$it.1J_atia..traul1l.a..ti~l.l}s~l1laj~LmJ,Lor.t.antS'_piir.tLale_aaI.e.,_. llix:_~.S!$.eg?'ndi<.c<QlJlP111$jyJa...acf))J,!it.a._

§e parcurg dduri mereu noi alsi stabilirii 8i te.starii ipotezelor de sem~ifi7 catie, pentru a putea integra coruuI strain neas~milabil, care este expenenta traumatica, in starea de ipt~Jetare semantica sal). in c:unD~~he-

matica. .

!2a.,tfIiJJ,c1'<;!_Q!p'er~enta traumatica se sprii_ina pe ~ e:cperien!a de dls: crepanta de importanta vital a, ea nu poate fi 19norata 81 mtrucatva data la 0 parte pe termen lung de catre sistemul psihic. Incercarea de negare

a denial state of mind este pe termen lung condamnata la es.ec. .

Horowitz admite ca actiunile neterminate de importill!ta vltala de tipul

trau-:;_:;;ili'~iInt stocate intr-un fel de maisuissie lucas .

Gare se bucura de 0 •

mentele de eVl are ex mse se rans orma atur' fo' ~

caracter. Tulburarea ci1pacitatii C:lei11unca si de a iubi"'p'oate fi vazuta ea un.aemn.general.al.alterari! r;aracterj al e..prmw.c.aie.il.e..tr:aum.i:L

Lucrarea deschizatoaI,g de drum uri a lui Horowitz, desJ;>1:8 teQIiajlja::.esului si traumei§tress reseonse §.Y.!l!!J:pms a auarut pentru urima data in anu11976. Ea poate figura ca 0 Iucrare de pionierat, care a contribuit la introducerea sindroamclor psihotraumatice ca PTSD in Manualul diagnostic ~i statistic al Societati! Psihiatrice Americane .. ~ jj datoreaza lui Horc)''!Y],tz caracterul bifazic al reactiei traumatice ca un .mecanism psilwbiologic central de elaborare.

Este verba despre trecerea de regula recurenta de la intruziune 1a ne-

~ --;- -: zic al TBadJeilrau-

p1ahce se aa . 8i t n ·ni;~tredes~arS:&Il?.a

actiunilor incompJete {com]2Jetion tend~ncy, ---7 telldiJ:J"t.a.laJ:fll11.pl£.~J, G1!IJULf9§t cercetata eKIienmental in psiholog:te. Un exempluil constituie eXIl~SJJJ2!JlaJ?1l..::1JJlIDit.ulJ.Jietf:ct Zeigar.nil? Zaigarnik.a.azatat.ca actiuniIe intrerupte artificial vor fi reluate in.mad.prixilegiat.de.tndata ce perso~~cl.l;:tle" a:U~ill:..'\JJ..Q..caz.ia£aru.akii.._Cnnc<e.pte~c.ar.e~.erall.asoc ciate ell aQeste act.iJ.JJJinm;erminateau fQ~tleami!1tij;e.laJ;.illillIl~ . .memo-

rie mullm_ai frecient gecat cele din aite domenii ill'?:OgC~ia~t~iv~e~.~~~~~~

C .~

.>

- WiDiit! Negare!

Situ.atJe . ' - Blocare

traumatica inundare

-----

II

Figura 4: Vedere de ansambiu asupra reactiei bifazice si ciclului de elaborare a traumei

92


. Figura 4 of era 0 vederc de ansamblu asupra ciclului elaborarii traumei I in intervalul post-expozitoriu. Patratele r__:_rv corespund fazelor reactiei I traumatice, respectiv, trairilor persistente, care sunt de asteptat in cazul 1/ unei fixari la aceste faze. Ineepem din stanga eu patratulI. Aeesta cores. punde situatiei trairii traumatice eu tipat, respectiv, inundarii eli excitatie.

Aiei se instaleaza prima incercaro de aparare cu scopul de a controla sau modula afectele coplesitoare. Aceasta continua pana in faza de evitare, respectiv, negare (patratul II). Daca aceasta faza se fixeaza, se ajunge la sentimentul de blocare afectiva (-') numbing) sau la 0 incremenire generala a personalitatii, datorita apararilor disproportionate, in sonsul unei supramodulari patologice a inundarii cu excitatii galopante sau amenintatoare.

La fisurarea sau slabirea apararii determinate de factori dispozitionali se treee la 0 faza de intruziuno, respectiv stare de intruziune cu reprezentari imagistiee, ganduri si senzatii corporale care se irnnun si care sunt legate in retea asociativa Cli situatia traumatic a (patratul III): Un sistem de control functional, din -7 mecanisme de coping, rcspectiv, de aparare p?a~te s~jeni transformarea fazei intruzive intr-o stare durabila, patologica de inundare cu stimuli. Sageata curba din grafic inseamna trecerea bifazica de la negare la intruziun«, caractcristica pentru reactia traumat.ica si SBBp. Perlaborurea agendei traumatice este posibila atunci cand capacitatsa de autolinistire s-a intarit. atat de mult, incat esto posibila 0 retraire controlata a situatiei traumatice. Acum poate f elaborata conditia de .~unoa9tere organizata in schemele cognitiv-emotionale ale personalit~til atat de mu.It, in~at experienta traumatica va fi integrata. Ideile zdruncinate despre sine 91 Iume vor fi reconstruite cu pasi anevoiosi.

Modelului reactiei traumatice dupa Horowitz i s-a repros at . ca dupa experienta peritraumatica, dupa "strigat", nu se observa intotdeauna 0 faza de nega1'e, ci uneori 0 in und are intruziva eu stimuli. (dupa Brewin si al., 1996). In atentia noastra se afla aici 0 neintelegere. Succesiunoa fazelor corespunde unei secvente previzibile, care rezulta dintr-o tendinta a organismului de a ovita stari de panica durabile, care sa epuizcze fortele

do aparare disponibile. Esuarea ill unele cazuri a acestui efort poate avea motive care tin de personalitato (de exemplu, slabiciunea fortelor de aparare) sau de factori situationali specifici (0 perpetuate aSCUl1~a a situatiei traum~tic~); ea nu se poate constitui intr-o obiectie principiala impotriva succesiunn fazelor, Modelul este insa util in clinica, dat fiind lOa sustine

imp~rtanta cercetarii motivelor devierii de Ia cursul previzibil. '

Smdromul bazal de suprasarcina traumatica, in felul in care este formulat in Manualul Diagnostic si in rCD se dovedeste din dinamica reactiei traumatics, ca un caz special al proc~sului. Aici'pa'tratele II si III sunt fllca~e ill acelasi timp si dovedesc amandoua in acelasi timp supra-, respectiv, submodulatii. Tablouri simptomatice care sunt determinate manifest numai printr-una din cele doua faze ies din algoritmul diaznostic al ~BSP, .chiar d.aca el~ apart-in fara indoiala spectrului traumei. De aceea, 91 -') diagnostienl pSlhotraumatologic ar trebui sa se orienteze spre config_urat1.a .dmam~c~ ~ reactiei t1'aumatice, ca si in configuratia procesuala a situatiei, reactiei 91 procesului elaborarii experientei traurnatice.

Modelul b~fa~ic al reactiei traumatice cu miscarea lui de la intruziune la negare lasa sa se recunoasca mecanisme prin care sistemul biofizic su-


93

prasolicitat, respectiv, lezat cauta sa invinga obstacolul. Intr-o analogie corporala, este yorba de un "mecanism de vindecare a ranilor" psihieului lezat. Ca si in modelul cercului situational, in legatura cu oxperienta peritraumatica se deschide 0 prima cal~ de aeces Ia sensul psihobiologic al diferitor sirnptome si sindroame psihotraumatice. Acestea pot fi intelese ca "lncremenire" a fazelor unui proces natural de autovindecare sau ca fixare a acestor faze.

Ciclul elabo1'arii poate sa lncremeneasca sau sa "inghete" in orice faza.

Care sunt eonditiile particulare in care se intamDlii aceasta, este 0 chesti1me de ce1'"etare. La baza unei fl~?Li,_g§.g~f)mrlL'l!2jn fJ!.zaa gOl!1h~lmei inhibitii generale cu frozen states si simpton:wJ;ka.psihQS.omatica,-PDate_s~ stea un cic1u d .. f;._feed-bach pozitiv intre arnjntjrea fragmentata daspre.situa~.umatica si aparare.~t este amintirea mai inaeQesibila.,_GJl qtilt mai amJ:Lnintator este ea traita, cu atat rnai imllortanta este forma de ap.arare a evitarii amintirii si afectului, Procesul terapeutic trebuie ~El_ Q;rii311tat catre intreruperea9i dizolvarea unorastf~cercuri de reguli.

o alta forma de s~ll.. ci~lVlgL",JE!bora1'e .RQ.Qte rezUlta dm l:aptul ca situatia traumatica se mentine subliminal', Acesta este lOazul mnltor persoane afeetate de 0 eXQe1'ienta traumatica. Modelul nostru -7 .de iE2sfasurare a traumatizarii psihiee pornef?te de la ipoteza ca procesul ela- 12.Qrarii b;:aumei este 1..') aceste cazuri in mod special de natura socialao..Daci1 victirnelor nu Ie este furnizata acea.recunoastere si sustinere care li 5e 2~Te 12e drept cuvenita, ?-tunci inteIegere-;;:-desillesTdeTume zdmncinata I]JJ_se poate r§~!}er£L_Tral\rn :.:lJalll~d_e~epu:t:'.,£.e.i_afE>.ctatisasin:.lt

strainij.IttI:QlulJ)_e_s_Q.cia.llLe_::u:.e~ t£;ih£..~b_.

~--''''''·'TP-;--- _ ~·c----- e...,doze" rie ratrau-

lOauza_2~~opi.e!,<1 __ ~! .

s

-uii:~ati::.

ca arcIng-e. Ul2a 1'Q.Q_g u nos TU e esfasura1'e, In cea de-a treia.faza a procesului traumatic (in canitolul urmator).

In cazul generaL exista trei iesiri diferite din reactja Doste~pozito.rie: _ A1JelQll1_tia in §.§lllllll. cornp letion:t.mr;l~.!l~B) ir!.tr_QI11l2eIe_sU;u:,eilmp.lJJ:le_.a pr.9Ges1l111iAf).oelaborare sau Cl.PJ2:Il§Jll§Iea croniGa ~_I.el&~ti§Lt[flmna.ti~e ... W priumI caz personalitatea a r8u~it sa aduca expe1'ienta traumatica lap armome Cll luIelegerea de sine si de lume. Nu mai existiLnici..o_tenclinta clg_\l.Q.esemna culpabilitati intr-un mod nerealist sall de ·a a:;;tepts'.u:Bintoarcerea tr~cmei. Nu mai raman goluri in memoric~.?-u .E.~oces.2 .. ~_,~pa-_ r?x.eJ?e.QQat§ face fata constelatiilQr desj;imulu§;rSl amilltesc o@_traumii, sau stiirilm:diSP()zitiQnale leggli(;Ldej;r_~UJJtla ~L~!~stelLJ2Ql fi recunoacute in .. §em:rJ.ji_iQ..atiJ!.lm:,_persoanele care aU elaborat en SVG.ces e4.P_cientat:tauc. l11fltica vor_bese eu starea afectiva adecvata( de exeJl1l211J,J:eYQliq_Jde$P[ll troai1'ile lor :;;i sunt ca abile de a da 0 relatare comllle;t}}.

. care intreru elaborare nu mill

m Slm t .PJl A plan.sacnnd.de

eo~UJlaticaElB...ma)1if\;lsta.gi2l1l1i..<k_JllfJXLClr.ie...9iJ::e.actione~~ la constelatiile de stimuli legati de trauma, cu spaima :;;i compm:tan:Len±; inJiill1iJie_eyiJJl.r.e.,._Este. earacteristica Q tendinta cr.esmts spr~~.t:W,.ar:f3. Printre faci_QIiLdif110Iubilizallti Se ~afla si tendi)1:t1:Lintiid.tii~$J;lL~a~ re~9U:e:fu.lar_~~re_£tvedeFe optimif2§"gereali~~!',o?;,~,'1,12E~~'1!~E,(Myers 91

94


Brewin, 1994, 1995),_(;a 8i tendintele disociative pronuntate. In naport cu tlituatii traumatice foarte diferite ~i cu varsta 1a Cal::e se afla cel In canza atunci cand a trecut prin experienta traumatica rezulta.numernase.prn~se "terminate prematur" si variante corespunzatoare ale "pm_c..e.S.ul11i tra~.tk~, 12e care le vQm cerceta mat indeaproape in sec:tllin.e.a.__ult_Elrip_a" rik..

Persistenta cronica a reactiei traumatice (C) poate fi observata mai.ales la traumatizarea extrema si corespunde ~ SBSP cronic si colllJ2LEl'(:;,_

2.4 Adaptare la trauma: alter'ar-i structurale in procesul traumatic

Dac:a p,xperienta traumatica a fost insuficient elaborata inJq~i;U?Dll.t:-_§Xpozitorie, at]lDcj ea ramBne, ca un complex nediferentiat de memor:ie,.in.._ ~ schema traumei. eu perieolul constant de a eV_Qca 0 stare neconnnlahila, eu sentimente eoplesitoare si eu reinnoirea tranmatizarll. Da.ciLsi.stewele de control constient. preconstient 9i inconstient al organizarii.nersonalitWLSlllrt.;PJ:~lLsl~.sp_e~eaiufJ.illill5il~"'iaJiint,lLtablDuL_m:l-ui sindmm.cronic .. Qe_JlllIIDls..IlLcIDa tralJ:m atica,

LL-a un e.ol1trol cQ!!2Qensator,cel E~B.ll vremelnic__'_i3J._5l!Arii~~p'~,r:!9.I_ltE!i inLXU~e.llot_sa 9-JJlintQfiSea de _§KIlerient~Ltrilllmatica,_Jllit ;;;a fie retraite tulburari de suprasareini:i traumatica cn fahlau.simptomatic deschis. Cea deca treia modalitate pe care dorim sa 0 examinam.mai indg,.a12roape in cele ce urmeaza consta din aducere;;LOLtimpul..a._colliPlexului trairii traumatice sub controL_jntr-o asemenea masura, indit si:inu mal apa:dimcl,un tgJ;)Jou slmptomatrc flQIisant si mar31~f' nicIi:Lstare.:dlliP.ozitionala coplesitogre. Aici sistemul 12sillic t;li-a desayilr~it 0 capacitate _l2B __ care.c.cunoastem __ djn tnmmatQJpgia scmatica; "incapsuJarea" s~ell . v" u a tine sub control un com lex

c . . m.z.atua-

anizare a scnemelOrde;:e-

ahe Sl a cunos m ~ m lv-a e n procesu traumatic aceasfii

reorganizare servesto in mod primar scopului de a incapsula schema traumei, care mmagazineaza amintirile insuportabile si adesea fragmentare si .Iimiteaza pagubele".

Schema traumei si trairea traumatica subordonati:i acesteia sunt determinate de cercnl infernal al emotiiIor care debordeaza, 0 data cu slabiciUlJg_~ibilitatilor cognitive de prelucrare. Ne afli:im in faza W~ mod~::lului dssfasurarii kill_lmei in tim12Jce reactia traumati.<iLp.Ds.texpD.zitorie !i:imane profund inaccesibila.l'ersoana _dezvolta iQoteze despre m odul1n care.s-a.aiuns Ia traurnatizare si desDre ce ar trebui Iacut pentru evitarea 19l.E'!__r:()E~aumatizari identice sau a altei traumatizari. Se trag deei conse<.'inte .. iLIl_.experienta traumatiea si sunt schitate mi:isuri compen.s.atm:ii, g__ax:(3_§.~yesc pentru controlarea fricii si care trebuie sa evite repe.ta_rea_in YiiJ;Qr,.J)esemnam acest plan contr;;t_tJn forma lui elalli:u:ata, Cll sh!1:§.g!Pa --::' schema traumacompensatone. Aceasta este bazata,Re 0 "teorie~ traumm",.car.e Ia_G_Q.PJl,~e.rminata_,__dg exemDLlh.si de catre s.t.aili.uLXIe


95

dezzoltare eognitj~dar :;>i de circnwstante inUimpli:iJoare ale situatiei traumati£'Q, Ageseg__g_olul de memorie face ca unele circumstante situative care apartin cloar in mod intamplator de E;ituatia traumatizantib _ _§__(Lf:ie interpret ate ca 0 componenta g§nuina a a~,tora sau ca ~!i.s:!:;l;~~:

~ . . 'va este .. .. . ,

cu atat~ r~ tr~Compensatorie,

"l'eorllle naive ale traumei" care corespund unoI' anumite faze de dezvoltare pot dobandi in procesul traumatic 0 importanta asemanatoare celei pe care 0 au teoriile explori:irii sexuale infantile, cercetate de Freud (Freud, 1905). Se stie ca Freud a sustinut ea multi copii dezvolta teorii foarte particularc despre originea copiilor si a vietii sexuale umane. Aceste constructe private au efecte ill patogeneza vietii sexuale umane. Intr-un mod asemanator, Ia baza procosului de elaborare traumatica se afla constructe si teorii traumacompensatorii inconstiente sau mult mai putin iluzorn.

2.4.1 Str-uctur-a si dinamica procesuhri traumatic

S.<;:he1:nJLGol:ll pt:)nsatorLQJ?cl1-.Ueazi:i imq,.!&ins:.iiJ1.il_u modeluI_j;_Qn.tJ:ar,.Ji.tLU:: tn.~ cum :,!I:..fi_J211_tul_fLr..esp_E'&tii_c.um.s.:a:r:.ii.JJ.u.:tut.wmpaJ±a...e.eLsau.cea.-p.:L cau_zal?gr,tJ;JJ.~0.Jlyita triilJJJ:la.o.r.igin_ala,.Ie.§.PBctjy, penh'n a exclude PI" VHt_pr experiente traumati£SL2,§emiiniLtQi,n:e.cJn_l1~;ce:t j'n uglinda.sunt. cJJJlrillS.B....id.e.Ldesp_r.e_.mQduLclllILS_~ar.Ji_putu.t..eritaJ;:r:aUJ:ll.a.il:l-tre<::u,t,-Ul1 fel de teorie retrQS[J£cmiLa prezentiei. La copiii abuzati, de exemplu, care iau asupra lor vina pentru 'tratamentul abuziv, explicatia "teoriei naive a traumei" poate suna astfel: "Dad as fi fost mai cuminte, dad mi-as fi ascultat mai mult parintii, poate ca ei nu m-ar fi batut."

Schema compensatorie schiteaza deci portretul unui copil dragut, cuminte, obedient, care asculta de parinti sau, mai tarziu, de poruncile autori ta tiler, Astfut§.9.h em!:JflX.el.stti!2llfll§__Q_Qln.R~!n'2s:!j;Ql:.ii (copil ascul ti:itc:;r, ~ are se bucura de protectia pi:irintilor drepti si grijulii) QJ:etiLD-;-a.p):lr.entiLs~gur!lntiU111Potriy'i;1~XJm.etgx.ii,eX1)j;ri~nS.ei.trGJ.lm_atic_a,.,Q_~unetle_a.)3ehPJJ?-e~_pB eJJ.Y_e_j}JllJl1J.irn_a.$12es.j;_u.Le_i_p,lJ2JlelJfiI2~ Aceasta se aseamana in a!;els,9l.tlmP

cu api:irarea impotriva amintirii traumatice. .

Sclli:rn.a...cQmpel1s_atm:ia.s.up_mprocc~_~Jia_Ld.ifuJ::itelJD1lQlllBllte sj com];louente ale "temei situatiei centrale traumatice",_ade_S_E;a i.o._s.eJlsJ).l upei in~erBari compensatorii a calitiitilor subiectului si obiectului.~ t~iluzQrill Cll ohiE_GI;ulsj astfeJi9::1!£l_rte la ~,lJ1tB>::B~ _ _:;n

for . " .' . ·s.p¥4m~G-

pri . ;g:jUffQnuarpapgt-

S.lYlA..D m ac IV1 a e, .Q.B.8.:' v i, < e.ste...o-w...'1!pdl:ldn tii

frecwnta 11. schematizariUompensaj&tii.a..~Jleriente.i..tJ:a.llJlill_fue.<Sehema compensatorie (de relt;J.j;ie) schiteaziLQJ3tare.care se bazeazi:i ]2e ,0 repre zen tare de dorinta. Adesea aceasti:i l~prezentare de dD!inta serv8,,'Lt-: unei negari a trauLnel~rin general. In sJ2ili;;.ial acele ~':U;.t.tJ.~J2el1£11ta

96


::>flU de dispozitie, care carespund schemei traumei si care sunt atat de iniitaifu cu. complexuI expenentel traumahce, vaT fi asa de muft supraJE~:~ lucrate si modificate in schemele compensatorii, incat ele realizeaza (t_el I2utin unele componente ale starii de dorinta.. De aici 0 tensiune dinamiea Ell un conflict central in procesul traumatic intre operatiunile sG.hemei traUf matice si schemelor traumacompensatorii, respectiY,.Jicllemela..pJi$le

compensatorii. .

Schemacompensatorie se indreapta irnpotriya structurilor psihice_care mentin in memorie constelatiile experientei traumatice. Pe langa schema traumei, este yorba si des pre 0 alta configuratie de semnificatie. care se [eaga de dispozitia resemnata a lipsei de ajutor :;;i de speranta, care este un factor al experientei tra1L'1latice. Trauma consta printre altele din.g~perienta llDei deziluzionari radical_e,jnsllPortabile. De aceasta dispozitje

resemnata se lea a 0 or . . ihica e care 0 yom numi -7 schema

ae dezztuzLOnare. 4~?1l..fa J3.spec __ .~l..!lzlOnarl1 raumatl~ In

orgamzarea perslstenta a personalitatii. -~ Schema de deziluzionare sus-

. , tiv ideile zdrunci!1ate_~espi~lIUme SI ducE).t'll,IT.e un

e ne ativa": "lumea este lnselatoare SI nu potl avea"1iiITedere mea; u smgur e9 l' incapabill?a te ~ri de ea; i3'_ti vinovat de-£Oat;i l1§lfericirea C9.X~;'!_Q.~_este tine etc." -- toate acestea dete:rD;lin(,l.te de~L

d_ej;rii,in;:a •. J:;Qllcreta a situatiei traumatice. _- ..

SCheinad.e deziluzionare, cu ontologia sa a experientei traumatice, creeaza multe convingeri irationale (irrational beliefs), pe care lSl_p_l;t;r.Lruvidenta ~i Ie restructureaz~ cognitiv terapeutii cO§litiv-comportamentf!Ii Beck sau. Ellis. In modelul desfasurarii traumatizarii psihice este hotaratoars denvarea genezei schemei de deziluzionare pornind de 1a experienta traumatica individuala si schema traumei si intelegerea interactiunii sale cu f:l.chema traumaCOillllenqator~.iJ::1LJ)L~_le_s_al~ale.

.c.a si schema comDensatorie, schita contrarie a experientei traumatice, fill schema -de 9-_~~.iluzlOnare se bazeaza tot pe mformat18 mci51ilpIeta s~~~~§l.ra': astipra evemmentelorkaulllatI.f£', Acest factor de_,,JrahQIl...iiliWg_1L\<..@fr1l2\JiIl~~Ql..LCSllltYl1i_~~i':fuZ:.fi.E.&eiie.fi .. de .. cilllYiugei:l.i:r:at:i.o::. llrue. Z(tr11.l1Q:iJ}_S\.t~_ conc~ptiei noasLre de sine~i de lume, care este~ d~sa de_j;r.§."l.l}n§,,_l}'!-'!:~.E;!e insa in nici un caz "irationala", ehiar daca uneQU-PQat~.Ri!r_g_a_£§"a,_pen fru observatorul exterior,."Iration'ala';;'tearrnent,@; ~e·neeorlCeQ.!:l:.t,.estej?dim 0 . '. :aIfsltua' ---:--'-. --p_erloell.ta tra.u.hlatica, in sin s.Q~']r.glliil~kSeCOin~m 0 nva aa Il1S\.ti£;_~ili.:g.l?§r:im.t.Q.illliiUnl&ji£rte. At<tt 'en£ru:cerce r..auriJ:atCiIogt'cil;cat 9112entru 12ractlca tera12eutica este foarte important si!. recunoast<;m factorul rational in irrational beliefs §>i sa 0 facem si pe l?acienta §.au clienta sa Inteleaga,. Numai sub aceasta remisa ea se oate adecva ell adevaratg~perientei.trauniatice si 0 120ate integra In flit -~BrBa_de

s_~. si d_EUl11.lle. - - .

.. In~re operatia schemei traumatice si a masurilor traumacompensatorn exista in procesul traumatic un echilibru labil, dinamic, ca 0 balanta care in m~del~l dinamic al psihanalizei cumpaneste intre impuls si apa~ rare. Se stie ca Freud a descris simptomul nevrotic ca 0 formatiune de compromis.l!1tre dorinta pulsionala si aparare, intr-un mod comparabil poate fi stabilit in procesul traumatic un echilibru prin faptul ca deschide un


97

camp de reprezentari si actiune, astfel ca aspecte ale schemei traumei ~i masurilor compensatorii se evidentiaza in mod echilibrat. pat fiind c:~ scopuI formadi"il11RtQl')JlJl1JlcQl1s.t.iL§i_ai,ci_ln contml uL~.RIT~ntei trallIDatTce~desemnaIll1'!ce£!§iiLconstelatie sub nU1.llel~ de -7 caJ.1J.~inJ'!!:._q_I!!!;'trolat de actiune sau reprezen!are. Acesta co~clJ..n cO.I¢.l:.Q.r()mlsul dlI!.a!1l.1c l:ntre schema traumEji si masuruetraumacompensatQ£l]. ale..Rersonahtat)). . 'ConceptliTpoate-setvl ca euristica pentru studiul formarii simptomului si manifestarilor maladiei. In simptom se manifesta pe de 0 parte experienta traumatica cu afectul ei coplesitor si actiunile iritrerupte care ccrespund schemei traumei. Pe de alta parte, pentru experienta care nu este dominanta este ales un camp de reprezentare 9i actiune pe care persoana afectata poate restabili relativ bine controlul pierdut asupra trairii si comportamentului sau.

Daca, de exemplu, in anorexie comportamentul alimentar este ales drept camp de reprezentari al unei traume de rclatie, atunci pe baza controlului mgestiei de hrana se poate ajunge la un control minimal, eel putin simbolic si asupra experientei tr'aurnatice.

D~ca schema de deziluzionare este pronuntata, atunci se po ate ajunge, in psihoze, la crearea unei devieri mai mult sau mai putin cuprinzatoare de Ia realitate si/sau deform area ei. La tulburarile compulsive COl1- trolul schemei traumatice trebuie cautat pe terenul comportamentului.

"Alegerea" simptomului este supradeterrninata, asa cum am descris pentru simptomul nevrotic. E.aes~e determinata p~de ~ 12arte de s~hema traumei si astfel si de datele istorics concrete ale situatiei traumatice, pe de alta narte de resursele personalitatii, potentialul ei de control si sent.mentul'individual de securitate. La fel ca 91 [a jowl repetitiv al copiilor traumatizati, experienta traumatica este repetata in forma vizibila si ast~ fel este tinuta sub control. Premisa pentru aceasta este fondarea un ui "c§,mp" c'are sa cuprinda spatiu egal pentru cele doua tendinte: exporienta traumatica inmagazinata In schema traumatica si masurile compensatorri care promit securitate.

Putem diferentia din punct de vedere terminologic intre "cihnpul de actiune" minim controlat, care este cercetat la (1 zdruncinare traumatica a ~ principiului realiuitii pragmatice. si un "camp de expresie", care este necesar m~i curand pentru restituirea principiului realitiitii comunicai:ue. Tulburarile psihosomatice de tipul "maladie de exprimare' (in sensul lui von Uexkull) pot sa fie cercetate pe baza acestei ouristici, in masura in care in etiologia si patogeneza lor intervin experiente traumatice.

2.4.2 Cereetare idiografiea a procesuhri traumatic

Sitl1.ati~ tIlallmatica •. .lJ2lQ:\:.kui procesul, en inte.ractiuneaJm: . .mtr12.1idl~~Ina tra1J]llatj£~...§iJlt~.l.'l1!.r~iL9.Q..QmR.'il.l1_f2£t.Qr.jLQ9.t.§.i!iiQ_j:;.'il_:[Cetat_e._gJmparatJv il1te.tinsiiYJ.au~_,j_D intentia de a fixa !egjt~~i..w:}f.t?-.k..ale .elabp~Larii_tr~'l::. m_eL~!:l::.J}umlta a_Qprdan? nQJ!J:.Qtet~ca.). Insa actiunea conjugata a acesl.CJ.r components trebuie sa fie cercetata mai intai:-" idiografic, in studiul rmnutios.aLcazurilor:.iadiID.duaJ..e..-9i d estj D eJ ()r.in.dE'1m"i1i1:a..I'@.ntrl±-SWd~L.i1··d13--

98


cursgluitr~taIl_l;_enI:':ll!1j_p_'!_c_i_~telor:.. si pacientilor traumatizati este adecvata 0 cerce~Le idiog[§;fL~_asa-numitul .,model dialectic de alterare" (MDAj pentru psihanaliza si psihoterapie (Fischer, 1989, 1996). Un manual pentru aceasta procedura este in pregatire (Fischer, 1998, in press), el contine 9i indicatii pentru analiza proceselor traumatice si influentei lor te~apeutice.

In cele ce urmeaza vom explica enunturile anterioare despre dinamica procesului traumatic pe baza tratamentului psihanalitic al unui student la pedagogie de 30 de ani, domnul P. Aici vor fi atasate si consideratiile noastre despre "operatiile de control si alterarii structurale in procesul tra~atic" din sectiunea 2.4.3. 0 prezentare detaliata a cazului si procesului de tratament se afla la Fischer (1996b, 145ft). Aici vor fi reproduse num.ai cele mai importante informatii,

Intre 14 si 27 de ani, domnul P. fost sever dependent de alcool, apoi a intreprins 0 cura de dezintoxicare; de atunci se mentinuse departe de alcool, fara a se schimba insa tulburarea de personalitatea care a dus la aceastii dependental La 24 de ani a intreprins 0 tentative serioasa de suicid, prin ingestie de medicamente - a fost gasit de mama sa "in ultimul minut". Reconstruirea istoriei de viata, care a fost posibila in decursul analizei, a adus la lumina, prin-

tre altele, traurne multigenerationale de separare si abandon. Mama domnului P. iii-a pierdut mama Ia 3 ani, prin moartea acesteia, la un moment in care fetita se afla intr-o prima faza de separare de mama. Parintele care i-a mai ramas, tatal, a componsat insuficient pierderea mamei. Nu au existat "marne substitutive".

Este evident ca mama avea dificultati de-a face fata corespunzator eforturilor de separare ale copilului ei. Schema traumacompensatorie care s-a dezvoltat ca reactie la pierderea parintelui era evitarea pe cat se poate a separarii si tendintelor de separare sau paralizarea acestora. "Despartirea de mama si independenta inseamna moartea" se pare ca ea a transmis 'copiilor aceasta .poruncii traumapreoentioo", Nu numai fiul a raspuns la tendintele de independenta cu suicid si acel "suicid in rate" care este alcoolismul. Si 0 sora a pacientului a avut 0 tentativa de sinucidere, dupa ce s-a despartitde mama, rnaritandu-se intr-un oras indepartat.

Legatura stransa eu mama, care neaga autonomia, a capatat pentru domnul P. de-a lungul tirnpului proportiile unei traume relationale. Sema situationala traumatica centrals" era experienta de a fi intr-; anumita masura prins intr-o relatie de dependenta, care in aceeasi masura este nesatisfacatoare intern, frustranta si descurajanta. Mania care a luat fiinta cu timpul nu se poate manifesta in tendintele de separare normale, corespunzatoare varstei, care cer 0 forma de agresivitate care favorizeaza dezvoltarea. Ea se indreapta fie in mod exploziv asupra propriului sine, atunci cand depista tendinte de separare ("separarea inseamna moarte"), fie impotriva obiectului de legatura, reprezentantul mamei, atunci cand mania se mutaasupra legaturii negative, pe care domnul P. a resimtit-o ca 0 tutela constanta. In centrul experientei traumatice statea deci 0 schema relationa1a ingustata, simbiotica intre p;lrteneri care nn se separa in realitate, dar care nu pot fi cu adevarat impreuna.

Contraschema compensatorie, contraschita pe care domnul P. a elaborat-o in cursul vietii sale era directionata, dimpotriva, asupra lipsei de legatura 5i "mi!;,carii 1ibere". Din acest contrariu al schemei relationale traumatice $i di'a


99

contra-schita compensatorie a rezultat un script relational clivat si contradictoriu in sine pe care dornnul P. l-a pus in scena cu numeroase partenere. Dupa primele "saptamani de flirt", in relatie se instala foarte repede un "crampon relational" insuportabil al schemei traumatice ingustate simbiotic. Domnul P. protesta acum atilt de aprig Iii de excesiv impotriva tutelarii clare din partea partenerei sale curente, pana ce aceasta punea capat relatiei I?i "Ii dadea papucii". Pasul de a iesi el insusi din relatie nu l-a incercat niciodata, caci aceasta ar fi mobilizat toate angoasele schemei traumatice; schema compensatorie a dus deci la un model relational clivat: fie a suferi din cauza legaturii sufocante a unei relatii descurajante, fie a trebui s,a provoace prin impotrivire pasiva 0 separare.

Cele mai importante experiente sau dispozitii ale unei persoane se formeaza in procesul traumatic prin contra-jowl schemei traumei (si generalizarii sale in schema de deziluzionare) pe de 0 parte si al schemei compsnsatorii pe de alta parte. Pe baza acestei balante dinamice se dezvolta cu timpul diferite stari de exporicnta sau dispozitie tipice pentru personalitate, care pot fi numite cu sxpresii-eticheta 91 pot fi provazute eu cifre, aici 1 pana la 7. Aceste expcriente se pot ordona conform dependentei lor stranse intr-o diagram a sisternica, ca in figura 5.

In procesul traumatic ia fiinta 0 dopendenta stricta intre trairi , ~are abia mai lasa uncle grade de libertate, astfel ca cel in cauz a se misca intr-un sistem relativ inchis de posibilitati de traire 9i comportament. Tensiunea in sistem, panta dinamica apare intre starile de experieniri 6 si 7. Starea 6 este in aceasta diagrama siarea ideald sau doritii, care co~espunde schemei traumacompensatorii. Aiei dqmnul P. se descrie pe sine ca "viril, sigur de sine si capabil de relatii". In cea mai mare opozitie fata de starea ideala se afla "starea de oroare 7", "disperat, disp;etuit~r de sine, gri in gri", care reiese din schema traumei in m?dalitatea sa intruziva. Aici exista pericolul ea domnul P. sa fie coplesit de afectele negative, si agresivitatea si ura, care emu legate si stavilite in schema relationala foarte ingusta, se rntorc asupra propriei persoane, ca in incercarea sa de suicid.

Operatiile de control care stau Ia baza sistemului starilor de t~aire. si asigTlra balanta dinamics a acesteia, ca si operatiile de con~rolln interiorul unei singure trairi sunt menite a evita temuta stare 7 91 de a se apro-

pia de starea ideala 6. .

"Teo ria traumaetiologica" in schema compensatone ar putea suna astfel in forma unui dialog intern: .Dependenta prea puternica de marna ta si ~ramponarea constanta de ea te-a dus mereu la disperare si dispret de tine msuti." Din etiologie decurge componenta preventiva a schemei:

Sileste-t~ deci sa eviti relatiile care amintcsc fie si foarte putin de acest ~~odel relational traumatic.Numai astfel iti pori atinge scopul de a fi vi-

ril 9i sigur de tine." .

Acest contra-plan care echilibreazil. compensator experienta traumabea este modificat in dife1'ite stari in moduri specifiee. Pentru 0 mai bun a Intelegere a acestor cognitii subtile 1'eglatoare vom prezent~ in eele ?e urmeaza 0 descriere amanuntita a acestei a:;;a cum relese ea dmtr-o "analiza de eonfiguratie" dupa Horowitz (1979) a domnului P. (vezi Fischer, 1996, 183-184).

100


6 J Ideal

Jf' Masculin - sigur de i'~ sine, independent,

I capabil de iubire,

: protector

I

jTraire de

~ discrepanta

. g ri'"

.' .

' .

Figura 5: Stari de dispozitis si de exporienta Ia domnul P.

Situatie. rcactie. proces

101

Starea de trtiire 1, sportiv, ascetic, jovial, fortat viril, pseudosigur de sine, colegial, neglijent, exagerat de nepasator; energic

Aceasta stare de experienta se apropie relativ de stares ideala a schemei compensatorii. Totusi ea este separata printr-o bariera de starea ideala 6, bariera prezentata in figura 5 ca fasie de granita, care separa unele de altele starile 6 si 1 si care simbolizeaza in sine trairea traumatica de discrepanta. Discrepanta traita se exprima in virilitatea si suveranitatea fortate, pe care Ie de· monstreaza in afara dornnul P. in starea de traire 1, in care 0 analiza mai exacta arata ca el trebuie sa lupte impotriva indoielii subsecvente de sine, care provine din nou din expcrienta traumatica.

Daca aceste iudoieli de sine se intaresc, domnul P. ajunge In starea de traire 2a, pl/ingiire], dornic de a [i condus, in care se afla in cea mai mare parte a timpului, cand are de-a face en figuri autoritare, de exemplu, in relatiile de serviciu sau in relatiile private, atunci cand le manipuleaza pe partenerele sale

82. intre in rolul autoritar un timp mai lung sau mai scurt.

Trecerea de la 2 La 4 are loc atunci cand domnul P. resimte relatia ca fiinc prea stransa, const.rangatoare. El protesteaza fie en reprosuri ,?i plangcri, fie cu impotrivire pasiva fata de aceasta tutela atilt de mult si de aprig, incat dupa catva timp se ajunge la ruperea relatiei.

In starea de traire 5, care urmcesa dupa separare, 131 19i descrie starea afectiva si ca .absolut indiferenta" - dupa sentimentul de triurnf de la inceput. Operatia de control consta aid intr-o blocada afectiva. Daca dom-

nul P experirnenteaza acum sociale de sustinere, 131 poate sa se intoar-

ca la dispozitia rclativ a starii de traire 1.

Dad 1n8a lipseste contactul social 9i el se intoarce asupra sa, atunci cade intr-o stare cu dispozitie de baza depresiva, in care se retrage paralizat, oste incapabil de decizie si de activitate si se plange constant tstcrec de traire 3). Aceasta state of mind este dominata de autoreprosuri 91 plangeri de sine, alternand eLI consumul compulsiv de dulciuri - 0 repetare atilt a experientei relationale negative stranse, cat si a criticii constante si a "deziluzionarii" traumatiee a sale de independenta, de data accasta pe "seena unui dialog intern".

De Ia 3 donmul P. se poate muta la 2a, atunci cand exista persoane autoritars care II sustin din exterior sau cand se of era posibilitatea unei noi relatii, care rllsa va traversa mai devreme sau mai tarziu trecerea 2-4-5.

Pentru 0 analiza detaliata a starii de traire in Iegatura cu fondul istoriei de vista a paeientului comparativ cu prezentarea desfasurtirii an alizei si transformarii terapeutice in starea de traire de-a lungul tratamentului psihanalitic.

Figura 6 corespunde unei scheme a lui Horowitz (1979), transpusa in cazul domnului P_ (Fischer, 1996, 194). Este verba despre oreconstruire a operatiilor de control care leaga intre ele din punct de vedere metodologic psihologia cognitiva 8,i psihodinamica. Combinatia de psihodinamica si psihologie cognitive nu s-a aplicat numai la studiul de caz al domnului P., ci formeaza baza pentru reconstructia proceselor traurnatice.

Categoriile A ptirui la G Ia marginea stanga a diagramei forrncaz a raftul categorial, en ajutorul caruia putem cerceta balania dinamicti intre schema traumei si schema traurnacompensatorie in procesul traumatic.

102

Gottfried Fischer Iii Peter Riedesser

103

Evenimente [
A Actiuni
Amintiri active
Reprezen tari r-
B Fantezii L
Plan uri
C Reactie I
emotionala L
,
i
D Atitudine i
l
I
L ....
Operatii
E de
control F

Stare Dispozitie

G

r-Sine r.,


l.~

/, ,-"

( \

: 50 ~

t rmtovizione(lz31

I adictiv i

t revcndicativ J

\..._ ...... -.-~/

~ carcotas

(3) Autochinun-s

(2a) Se plange mereu de sine

(4) Revendicativ

- retragere

- cauta sa fie condus

'Iendinta de a lucra pentru facultate si de a 0 termina intra in conflict cu elements din categoric B: reprezentiiri, fantezii si planuri, mai ales dorinta de a fi rasfatat in mod pasiv 9i de a ramane dependent de mama. Aceasta pozitie pasiva conduce din nou la preceptul schemei compensatorii - independenta si autonomie. 0 astfel de opozitie intre cognitii din categor iile B 9i D conduce la o paralizie care caracterizeaza starea de traire 3) de autoreprosuri.

Categoria G descrie schema relcuioruilii originara, care este gazduitii la domnul P. de urmatorul dialog interior: 0 parte H sinelui ii reproseazaceleilalte ca esie neglijent. Asdel, domnul P. petrece multo are pe zi citind ziarul si mancand dulciuri In fotoliu si In acelasi timp plangandu-se de .Jenea" sa.

Dat fiind ca pe termen lung aceasta stare este insuportabila, este necesara o opercuie de control (categoric E), cautarea de ajutor si deci trccerea in starea de traire 2a), eu plangeri de sine si cu dorinta de a fi condus. Si cautarea de ajutor (categoria A) conduce la clivajul intre dorinta pasiva de legatura :;;i imperativul compensator de autonomic. Acest clivaj duce Ia conflict en enunt.ul "barbapi actioneaza independent". Din acest clivaj ia nastere reactia emotio-

Figura 6: Procese de elaborare a trairii

Categoric A cuprinde eoenimente, actiuni si amintiri active _ Aici exista pericolul fie sa apara arnintiri despre trauma, fie sa se realizezs actiuni care coaguleaza, cu consecinte, eu expericnta traumatica ce I-a adus pe pacient in schema compensatorie. Domnul P nu are voie, in mod inconstient, sa se separe de marna lui. Munca pentru facultatea pe care ar fi dorit sa 0 stapaneasca sufera aparent acest tabu al actiunii, in masura in care ea ar duce la autodeterminare si desprindere interioara de mama -- un efcct secundar foarte probabil al unui examen reusit,

104



105

nala de frica si rusine de dorintele de dependenta, pe care 0 poate dizolva 0 operaiie de control (categoria E), care aduce cu sine a schimbare de stare de la 2a Ia 4. Operatia de control cognitiv este rsalizata aici cu "evita sa-ti percepi dorintele de dependents 9i fii atent Ia modul in care partenerul te face pe tine dependent (iti spune ce sa faci)". Aici, la trecerea de la 2 la 4, se ajunge la 0 alta inversare caracteristica de pozitii in schema relationala, Daca in 2 sinele era definit ca un caz problema, iar ceilalti erau critici sau oameni de ajutor, acum aceasta situatie se inverseaza: domnul P. devine mai curand critic iii revendicativ, reprosandu-i celui pus la index despotismul, egoismul si tendinta de luare sub tutela.

Astfel, starea de traire 4 are din nou urmatoarea structura intorna: declaratia "ill atent la tutelari" este stimulul de plecare (categoria A) a acestui lant comportamental. "Observatia" unei tutele permanente cade acum pe un teren fertil: "1ntarit" in asteptarila sale negative, el ajunge Ia 0 "manie indreptatita", ceea ce se dubleaza de 0 incercare de a se stapani :;;1 tempera, deci de evitarea unor izbucniri prea brutale de manie si creeaza 0 stare dispozitionala de iritabilitate artagoasa si de manic rnereu reprimata, caracter istica starii dispozitionale c/ircotas care se pl/ing«, Si aiei se cere, pentru mai m.ult sau mai putin timp, 0 operatie de control, care se ponte descrie ca "numai despartirea elibereaza", Ea duce la starea de traire 5, eu sentimentul de triumfla inceput si 0 pozitie de control complex motivata, care face ca sentimentul de triumf initial sa nu fie savurat, mai mult, ca sa poata lua fiinta 0 modulare afectiva care H lasa pe pacient indiferent !ii gal pe diruiuntru, in dispozitia caracteristica a stiirii de traire 5 (complet indifereni).

In sectiunea anterioara, am deosebit in cazul domnului P. intre Op€!ratiunile de control ill interiorul unor stari de traire individuale si acele operatiuni care bareaza trecerea de la 0 stare de experienta Ia alta. Cu cele din urma ne vom ocupa mai indeaproape aici, dat fiind ca ele pot contribui intr-a masura deosebita la 0 alterare a structurii si integrarii personalitatii.

In interiorul starilar de traire ;i.nj;_.eJ::YiD.JDUl.J::J,2nflici_s.p_ecific.jatreJ3chem_a co.ml2§!satorie ~i experienta traum:;ttica: ~cesta ~esprind~ 0 ~eacti.e

emotionala care este identica cu starea d n ex enenta. 0 e-

r$ile_df~are dnc de la..a...s' ~ ., v < , ·h~a

aparent de aceste trairi cOnflictuale, dat fiind ea eIe aduc Q.brusca ,,.5_chnrlbare de scena" si cu ea 0 stare dispozitionala modificata.

.'"Un exemplu la domnul P. este trocerea de la starea 2a "dependenta invatata" in starea de protest" 4. 0 astfel de "schimbare de scena" poate fi atti.t de radicala incat un observator exterior poate capata impresia ca are de-a face cu 0 alta personalitate. Dar si multi pacienti, ca, de exemplu, domnul P. nu-si amintesc in noua stare (de exempIu, in stare a de protest 4) de star~a deplecare 2a . .e,c~ta dnce la ~ inc(le~eryta a m:ganizilri.i J?~rSillllilitatii ... .la.n...o:lta.iJre structurali'i a --7 slstemU&l1;l central-o~ga_n~Zq1or Eu::.§.~n cum este considerata, de exemplu, ~a fimd ~a:actenstlca pen-

. In aceste cazun DU :m.a.J...2xlsta un cancejit.de

sine unitar. @re sa, dsm~:;;easca starea,_de 1a care Elr putea fi jlldec~e drent contradictorii uncle mQd.el.e..rle trilire sj comportament In extremIS, se P<2.t ii-iB1i1iStiiri"d.et;-ilir.e . .Jitrict disociate llue]a.de.aJteJe, carp se antonami:i.?c.z_ii..iJLPID:~Qualitati...par.~e.as.t.a.im:mli._de organj z.are corespunde ap.oiJ.nrei....."p.ersD.ll3.l.itliti.mullip.l£1nj;e.rmi n 01 ogi a di a gn ostic.iLa..DSM desemnata in DSM IV G1L.,tulbur~dis.m:iatjy_§..9.E jdentjt~.

Putem cOl-gpar~ starileCIl1enteaetraire sau di~QZ_ttill"Q:;l,}Lale_J.lne~ .!2£'_I"sonalita.ti sever traumatizate cu 0 scena rpt~l.u.l.sce:n?f. r~tative). Cei care lucreaza cu personalitati disociate ~im..t din.cand, l!!_Sand caJl'!._Q.LQP.r§Z!ID.t.atie-.tB.a:traJiL,.JnJ.:ar.e~_Q.at£Ll2B_illt:J:p.eric - scena se roteste. Daca se aprinde din IlOU lumina, spectatoarea priveste un scenariu total schim.bat. Apare un alt decor, uneori chiar si actrit~le sunt altele. Ne frecam uimiti Ia ochi 9i avem nevoie de un timp mai lung pentru a ne obisnui cu lumina si eu situatia totalmente schimbatao

Rotatia scenei se realizeaza printr-un mecanism invizibil din exterior si este planificata si ordonata de regizor. Ea corespunde acelei operatii de ~ontrol care bareaza trecerea de la 0 stare de traire la alta ..

Desigur c3. pacientul este el inSUi;,i regizorul care "ordoneaza" r.otirea. El este si autorul scenariului sau "scriptului" care prevede un schimb de culise 'in' aceasta clipa. El nu este totusi con9tie!lt de faptu.~ ca e__st~ autorul acestei operatiuni. Caci scmmbarea de scena are loc mal curall,! tmrun§a de angoaslii "automat''""'"cfiiinecesiTatea---a:ea.evTfa intoarcer:soa ~penentel traumatICe w de a::m:aMlmJ.lmJ~ilratlvuI S\;hemel_co_m.J1~,.!J~" satorn .

. .. Domll sa explicam mai departe aeeste relatii intr-un studiu --7 idElOgrafic al domnului P. Starea de traire 2 "aminte9te" pe termen lung de jngustarea insuportabila, descurajarea si mahnire?- ~chem~i relation?-le traumatizante. Dimpotriva, ~n starea 4, el nu numai ca a evitat apropierea pe-

Cele mai importante din starile lor de traire si de dispozitie pacientii cu alterari de structura traumatogene Ie descriu freevent chiar si din prima convorbire. Se cere oricum putin exercitiu pentru a putea realiza printr-o "analiza de eonfiguratie" si prin "modelul alterarii dialectice" 0 analiza precisa a starilor dispozitionale si operatiilor de control specifics personalitatii pe fondul istoriei lor de viata si expericntelor lor traumatice, 0 data cu sistemul Koln de documentare pentru psihoterapie (KODOPS, Fischer si Schmeisser, 1997) exista de curand un program Software care faeiliteaza 0 priviro de ansamblu asupra unui material cazuistic complex si care poate fi folosit :;;i pentru documentare in ceea ce priveste propriile cazuri In practica psihoterapeutica.

2.4.3 Operatfi de control ~i alterarr structurale in pr-ocesuj traumatic

In sectiunoa 2.4.1 am dezvoltat concepte ca "schema traumatica", "schema traumacompensatorie" s.a.m.d. cu ajutorul carora se poate cerceta dinamica procesului traumatic. Aceste operatiuni dinamice conduc cu timpul la alteriiri structurale, de care ne vom ocupa ill aceasta sectiune. $i eIe decurg din scopul de-a trill cu experienta traumatica si de a se adapta complexului de experienta traumatica nestapanit In interior si aparent "de nevindecat".

106


riculoasa, ci a pus pe celalalt, partenerul san de relatie si criticul de mai inainte, in pozitia slaba, devalorizata, dependenta si neajutorata, Aceasta inversare de roluri indeplineste imperativul schemei compensatorii intr-un mod ideal si despovareaza de experierrta traumatic a, totusi nu pe termen

lung. .

Asa se pune intrebarea: de ce un astfel de joe al scenariului traumatic I . prin diverse scene ale dramei nu are, prin diferite intoarceri ale scenei I} ~.n efect despovan'it?_r .r:>e t~rmen lun~', deci un efect terapeutic sau corec~ , L:.V? Domnul P. a trait m viata sa deja foarte frecvent 0 desnovarare tre-

catoare prin separari provocate. Aceste "inscenari" nu au imb~atatit totusi pr~stati~ .sa, ci, t~ept.at, au. inrautatit-o: Numai in timpul tratamentullii

.' p~lh,,:nahtIc de doi am s-a a]:"lls la .a schimban, pozitiva durabila, dupa ce diferitele fatets ale schernei relationale traumatice si scenariului traumacompensatorii au fast inscenate si elaborate in relatia -7 transferentiala

psihanalitica. "

Aici ne Iovi~.de nnele c~estiuni f~scip.ante de cercetare despre formarea stru~t~rll proc~sulUl traumatic, In tearia sa despre "refulare", Freud a emis ipoteza ca procesele de apararr, inconstiente se instaleaza atunci can~ i~tervin amintiri, ca~e vevoca chiar si faarte putin experienta traumatica. Angaasa traum atica caplesitaare Iboate fi atunci transfor~ata l~ "angoasll-~emnal", care p?-ne h1 rrrisca re procesele de aparare inccnstients. Eul, instanta orgarllzatoare care realizcaza apararea este dupa Freud "clivata in procesul de aparare" intr-o parte la fel de inc~n9~ienta, care realizeaza apararea si ~ mecanismele de aparare ale EulUI. :;;1 o_ a doua parte, c~re inregistreaza rezultatul apararii, Parte a inCOl1f;>treJ?-ta corespunde in lm~grne:;t noastra scenei rotative a regizorului, care as~gura :n1f;>carea seen~l, ca 91 autorului care a schitat piesa (drama t.raumei). Apararea traumei reuseste in mod inconstient si totusi inten-

tional. ' , ,

, WakeJ;\eld (1992) a aratat ca structura sistemului conceptual freudian are s~l~tn ca~e. pot fi exe.mplare pentru unele probleme actuale ale "psiholo~181 cognitive , astf~l, de exemplu, pentru chestiunea reprezentarii constients a schemel or si prelucrarii extraconstiente a informatiei.

.Ar:alog conceptiei lui ~rend s~ -7 ~chema ~r;mmacompensato~i~:t:\2- bUI sa opereze mal ales .. 1l1~onstrent . Dat fimd ca aceasta este instalata cu atentie eO]}J;ltiS'lll:'b am fi ::tenti in acelasi timJLlgJlart.~£Ld .. ejill:, la .... s~1.a...:t.mQ~atica S! f1 .. ~~fel SCORul real alliararii compensat9riL~ff~ :ratq_t. Parem dec1 capablh sa ne abatem atentia in mod extraconstient dar 1!;)arte tintit Cercetarea 11112reu lTIaj exacta a acestor miscari ale at~i D:oastre ar putea §a u:upJe g?JUJ lutre CQIlCeptllJ p.liihanalitic de .inconstient'' §!.(':J:ll de . ."rucl.i!~mrILl,nc_Ql1f;ljJ...e.:n.ta~...s.an..,,.extr:a.cnnsti.P..nJJLa...i.nfcir..m.atie.i:'. .. .din

Icsiho1.9gia cognitiva. '. , .

,/'?~ model~l -7 eercul.n~ situ~tional cu interactiunea sa 'intrB..."Qb.servare Sl .,efect poate fi aICI de 3,JutO[ EJ vede mai multe nizalnzi.metacognitive ale "s~mnului". Pot sa r.emar~ ceva, dar la fel de bine pot sa.:p.u r8- D!1l!S faptul ca o?§erv. Acest_~mveluJ2~IJerioare autore~~--12f'r<:..ep-

lStITi:CIe.~~ca ace§ta este consistent_pe ..len. e.lliV un s c - x:ep ..ca ob«erv si.actioI).ez 9.lJ!.QJ:_§a fac l§JS!tura.1.!ltre~s:~£tl'l...§i conceptul me~ de sine si intele-

gerea mea de sine si de lume. . . __ --- _-_ .. -.-- , ,.-.

-. -~~-- ... ""-L,._,_.~ ,=.""~~~, • ..,,= .. ,.


107

Intr-un astfel de model .. "vertical" al percepti,ei de sine consta posibilitatea .. JJ.nei._Q..9.llatiirLa...niY.elu:riloL.AC~1l'.ca,J!:~ll_l!l~si..schem.a...~~J]1....ne~ s~toQ~Jl.Qt_§.?-_J}(3_.§eP§.r_0_te Q~ ... ni"y_gh:1JiJ_t;)...,~er~51~~fralSl.-B:e.~~l...aLd~~, iiQ'm91~liR.ill;:s-;ar:am""]nii.act!ye pe ~:iYBTiiXJ!R s.o.c~ 7Wti¥e:;,il1fii.r~aBl.

Cereu1 situational" se transfonna atuncl p'artial mtr-un ~<; functlOl1ai"-care);-;:;-~re de.Illinatatea..p.:ro_~Jor comportamentale reflexe, ci ;~[o:V'''arIanta defici1;ara a cercului situational.

I· Psih .. analis.tJJL-9icercetat.Qr.1l..lmgnit~o..r.geJLKl.ejn a descris JllO@litatea de aetiune a schemelor diso..ciate .. de....ralgtilLCJJ..s.indfnaILorganiza-

til) Ele sunt 11 e acelor ten . etitie ale asimilarii .. e

~i...r.eprQ\;tJJc;t~ye!£l:l.r;e"'B.ta . _fiC __ ...'..:Q;.RJ..lIL co

<-","-"'"'-~''-'''--'-''~'~.-''' "-, .. -' .. ' ••

-...a.co-

et - unei scheme relationale disociate ramane totusi exchls3. abita timp- cat §ubiectul neag-a propria gartiClPJ-iie

la contextul situational. Numai suspendarea acestei negatii va face posi-

bila autocorijarea si deci 0 noua constclatie a experientei de sine si de lume. Klein 0 formuleaza foarte pregnant: "A aceepta realitate:: ins~a~~ na sa 0 faei sa fie Iogata de tine (self-related)" (1976, 296). Da~a posibili-" tatea de acomodare a schemei este dospartita de raportul cu sine, atunci schema interpersonala inconstienta leaga con:stelatii de mediu pe baza asernanarii eu situatia traumatica. Aceasta asimilare (aglutinare) fara C011- siderare autocorectiva a diferentelor transformii "asemanarea" in "identi-

tate perceptiva" (Freud). .

Klein indica scheme care sufera rofularea si surit disociate de raportul cu sine (pe nivelurile superioare ale met"acognitiei) .9i ca -7 se~e .. me fractionate. Acest mod de functionare a schemelor fractionate se distinge, dupa acest cercetator, prin urrnatoarele sornne:

Schema functioneaza ca un cod, adica circumstantel e si evenimentele exte .. rioare sunt d~scifrate 9i concepute in termeni de asemanare cu schema (asimilare recognitiva).

:--' Schema fractionata functioneaza ca 0 structura de testare 9i cercetare a mediului (scanning and searching structure). In aceasta ultima functie partile din schema care implinesc dorinte cauta sa fie hranite cu stimuli (stimulus nutri .. m.ent) in sensul asimilarii reproductive dupa principiul ca toate tensiunile in .. terne cauta 0 descarcare motrice adecvata. Dat fiind ca ea nu mai este legata de schema sinelui, schema fractionata cauta mereu "sustinere" sau 0 origine perceputa in lumea exterioara, dupa cum domnul P. 19i invinuieste partenerele ca il dispretuiesc :;;i dorese sa il conduca.

Schema fractionate functioneaza ca un substitut ascuns, adica un simbol, acolo unde actiunile nu se leaga de unsemn exprimabil, ci de reproducerea prototipului s'chemei. Expresia sirnbolica este singurul mijloc de a traduce schema in comportament, neevocand acea inhibitie care s-ar fi instalat prin intelegerea consticnta. Astfel intreaga complexitate a unei scheme relationa'le este "actionata in afara", dar nu inteleasa, :;;i reprezentarea cognitiva pe care 0 primeste va fi dezvoltata pe nivelul forrna ti u nii substitutive fantasrnatice, ca "identitate simbolica, mascara" (Klein, 1976, 297).

108


Situatie, reactie, proces 109

-~t' ~lii''''l h "

~,a "ver lca~ a sc emelor relation ale, mal ales a cornpo-

nente v sinelui in sefiema relationala, a fost eercetata de Freud in ~ $ refularii.:.Opozitia intre angoasa traumatica si apararea compensatorie are un caracter automat, care se pierde la raportul cu sine al actinnii. Sinele nu se mai poate vedea pe sine ca aflandu-se la originea actinnilor sale de control. Acestea se petrec angoasat si inconstient in acolasi timp, dupa cum experienta traumatica nu mai poate fi reamintita. Caci o instalare constienta, intentionata a refularii ca "uitare intention ata" si-ar duce la absurd scopul. Daca vor fi puse in actiune in mod constient impotriva amirrtir ii, procesele de aparare verticale vor aminti mtotdeanna de experienta traumatica impotriva careia se apara, care este evitata.

Si oporatiile orizontale de control sunt clivate de raportul const ient cu sine al subiectului. Ele vizeaza descompunerea modelului experientei situatiei traumatice in segmente individuale, dozate astfel incat sa fie suport.abile. In locul disocierii verticale a subiectului se ajunge la una orizontala: Aceasta esto urm area experientelor traumatice, elaborate pentru prima oara de Pierre Janet si pe care 0 regasim astazi la diferite consocirrte pe termen lung, mai ales in tulburarile disociative.

Schema fractionata (a relatiei) si-a pierdut deci reprezentanta cognitiva. Ea nu pastreaza totala atentie a subiectului. Ca si orice alta schema cognitiva si afectiva, ea se reproduce in contact cumediul sau prin asimilare reproductiva si identificare care inlocuieste acum asemanarea prin echivalenta. Acesta este, de exemplu, cazul atunci cand domnul P. Iupta impotriva tutelarii din partea prietenelor lui intr-un mod pe care nu I-ar fi dorit cu mama, Prietenele nu sunt aici asemiituitoare cu mama, ci , atunci cand aceasta stare de tr air e si schema relationala care tine de ea sunt active, prietena este identica cu mama. Schema traumei este diferentiatoare. Ea actioneaza ca 0 "gaurii neagra", care atrage 1a sine toate informatiile.

Pierderea raportului cu subiectul face ca schemele fractionate distruse traumatic sa fie in acelasi timp rezistente Ia acomodare. Astfel, sinele nu poate sa invete din experienta disociata ;;;i din re-inscenarea ei In schema traumei, in masura in care ii ramane inconstienta propria participare Ia reproducerea schemei.

In timp ce in p.rocesul traumatic experienta traumatica originara este prezentata prm diieritele stari de traire in scenele si imaginile seenei rotative, instant a Eu-sine, organizator in realitate 3J succesiunii scenelor si autor a1 scenariului, ramane ascunsa de sine si de in ace as-

ta activitate. '

George Klein vorbeste aid de repetare pasiva, dat fiind ca subiectul traumatizat este activ ca regizor al repetitiilor sale dar nu este constient de aceasta activitate. Regizorul neaga activitatea sa de regie si ~stfel dispar adjuvantii care ar fi putut oferi a elaborare constienta a experientei traum atice. Dat fiind ca disocierea schemelor relationale fractionate stanjenesto "lnvatarea din exparicnta" (Bion, 1962), ~ceasta disociere trebuie sa fie mai intai revizuita, Apoi se poate lucra asupra schemelor relation ale in.sele, in conditii rmbunatatite, deci mcercarea de a aduce situatia traumatica spre 0 concluzie relativa.

Klein opune acest proces, ca repetare activa, ropetarii pasive sau --+ compulsiunii Ia rcpctitie la Freud. Se poate ca repetitia sa nu actioneze terapeutic, dat fiind ca prezinta, eel putin partial, reactii de necesitate la experienta traumatica nestapanita nici inainte si nici dupa. Elemente din aceasta expcrienta traum atica, supraelaborate de schema compensatorie, au fost poate inscenate in stari de traire. Sisternul de stari de traire in iatregul sau este totusi menit sa evite coincidenta diferitilor factori ai experientei traumatice. Acestia vor fi repartizati pe scene mai curand dupa -7 modelul scenei rotative. Acest principia orizontal al."d.e.sc.alll[llilJ&Tii" ex erientei traumatice in scene indi . f" , dlt se poate de separat.-:;-U;;;;Ze de altele, et. .sectiuni a e scenei rotatiue< este unul dintre principiile de control, care ii ermite celui afectat sa se adapteze 1a experienta traumatic a sa tralasc Vasa 0 ma Control si sa 0 "abreacHoneze parra intr-un anumit grad, in sensul unei

~~

n procesul traumatic putem diferentia intre principii si operatii de

control uerticale ;;i orizontale (tabelul 9). Actiunca conjugata a acestora produce modificarea structurala si organizarea interna, acea adaptare la trauma, care ii permite celui afectat sa traiasca cu experienta trau-

matica neelaborata. '

Tabelul 9; Privire de ansamblu asupra operatiilor de control

Disocierea identitiitii. Disocierilar orizontale si verticale ale sistemului En-sine Ie corespund diferitele operatii de control in procesul traumatic. Din punct de vedere terminologic, denumim -7 schema (relaiionalii) [raciioruitti o schema afectata de disocierea verticala. Rezultatul disocierii orizontale sunt diferitele stari dispozitionalo sau stari de traire. Ele se leaga pe de a parte dekairea coplesito< p ., atice si pe de a ~,;e-bazeaza, din punct de vedere al teorisi controlului, pe ea unuJ sg:ip.L_

rPutem sa dosemnam deci st~e trllire 91·ca fragmenfed£SCrLpt. ri7iecanismul de control al fractionarii corespunde unei rotiri a scenei.

Aceasta operatie de control serveste sco]Jului de a izola unele de altele scenele individuals ale scriptului si mai ales de a acoperi fragmentele apropiate de trauma ale scriptului prin fragments traumacompensatorii. Astfel, domnul P. poate uita sau nega in stare a de traire 4 din fragmentul de script 2 cooperarea lui cu autoritatile si dsoendenta lui de ele, Inconstient, scos in afar a perceptioi de sine nu este aici roiul sau de "crit~c nemilos" al partenerului sau candva superior, "tutelar". Este clivata de constiinta mai ales dependenta de intregul scenariu: circumstanta ca see-

110


na fragmentara este parte integranta dintr-un scenariu cuprinzator si este

ur~area unei anumite indicatii de regie. . ,

. In interiorul unui "fragment de script" sau "stare de traire" avem de-a face ~ nou c~. scheme relational~ diferit figurate. In fragmentul de script al starn de traire 4 schema relationala fragrnentata fie este activa selectiv "recognitiv", adica semne generale ale comportamentului dominant al partenerei sunt in mod selectiv interpretate ca "tutelare", fie - in completarea acestei operatii partenera este impinsa in mod activ in pozitia

dominanta in relatie. '

. Schen:ele relationale sufera 0 descompunere selective, specifica starii p sunt clivato de raportul metacognitiv cu sine in masura variata si constelatii calrtativ diferite. La schemele orizontal fractionate, personahtatoa poate obse.rva co~secmtele comportamentului ei. Clivate sau intrerupte suI?;~ totusi functii]e n:e~.acogni~ive ale unei "observatii" a propriei "actiurn '. In c~zull?relu~r.anJ, s~lectIve a perceptiilor, 0 asimilare recognitiva fracJlOnata a srtuatiei reiationals este perturbata observarea observarii, m timp ce La mampularea activa a partenerului de relatis este perturb a-

ta observarea actiunii, '

Prin aceasta diferentiaro ajungem Ia 0 descriere fenomenologica a ceea

c~ ? des_emnat din punctul de vedere . -7 metapsihologici psi-

hanahtree,}ntrucatva globalist, drept " risticnt' .0 regula de fier pen-

tru aceasta ~econstructle a procesarii ,"' e a informatiei in proce-

sul traumatic ar putea suna: "inconstientul" este ceea ce stiu dar nu stiu ca stiu sau, din punct de vedere al sferei efectorii a cerCtilui situational:

II "inco~tientul" corespunde acelor actiuni de care stiu rara sa iau la CwloStin-

, ta de faptul ca stiu despre ele." ,

Analiza procesului traumatic cere un studiu calitativ amanuntit al organizarii personali~atii si claborarii experientei traite a personalitatilor t~auma~hzate. Stan~e detraire exemplificate in cazul domnului P. pot des~gur sa fie foarte diferits ir:. functio ~e indivizi, Si dependenta lor forma- 1a unele de altele po ate varia puternic, corespunzator trebuintei de func-

t10118.re a scenariului traumatic. '

. In.unels cazu~, m,:-i .~l:s la traumatizaroa extrema 9:t la 0 tendinta spre dlSOCle!e care deja exista.m personalitato, tendinta spre fragmentare oriz~ntala poate fi atat de pronuntata incat chiar identita.teapersdnaICisu/eIX.Lofragmentare. Schema traumacompensatorie actioneaza in sensul unei divan a continuitatiispatiale si temporal« ale experientei de sine. P~~ntru controlul .. experien tei·traumaticeaici este.de·ooportantaexIs'tentiala ca reprezentarea.desinedezvoltata.'com:pensa.tor (A) sa nu rnai stie' sau sa nu mai vrea sa stie literal mente nimic despre sinele situatiei traumatie« (B). ~a aceasta radicala fractionare care se intalnosto la personalitatile multiple, dar po ate si in starile de fragmentar'e ale schizofreniei, este ';orba despre varia,nte extreme aleacelei fragmentari a scriptului pe care 0 putem observa incercetarsa transvarsala a proceselor traumatice.

~rmtre. fac,torn care pot ~nfl~enta gradul de pregnanta al fractionarii ve~lcale. ~~ onzonta~e sa~ disociere, se afla, alaturi de gravitate a si durata sltuati61 traun:ahce, 91 prezenta sau lipsa experientelor relationale prote.c~we sau corectwe, ca factor etiologic in chestiune. Aici teoria social-cogllltr;a dez,:,oltata in psihologia sociala de George Herbert Mead (1934, 1968) poate of en 0 abordare mai detaliata asupraformarii identitatii.


111

Nefilfl'lllarnidentitateap:rirltreti.ltelEi,;in.oglinda"persoanelor.·.cncare avelllre1l'f.tiJ10JJ.Q;itstr8,centr'aIB:Daca acestea ne l'eflecta~!l 0 personalitate unitara, coerenta in sine (vezi si lucrarea I<Qi~~espre functia de oglinda a mamei ;;;1 familiei in dezvoltarea dlir:i~pilana timpurie), atunci este intarita si experienta unitara a propriului sine sau intr-un anumit sens aceasta este posibila numai in acest mod. La unele trauma relationale, ca, de exemplu, abuzul.sexual in copilarie de catre persoane foarte apropiate, aceasta este una din oonsecintelepe termen-lung.isi, asa cum se stie, foarte des-seajunge.in-aceste cazurisi la odisociere a.reprezentarii:desine. Dat fiind ca abuzul.este de celemai multe ori tainuit, in aceste cazuri nu exista persoane care sapoata ajuta, care sa .acopore golul dintr,EJ'seenariiletotalopuse ale abuzului pede 0 partesialeparintilor grijulii pe de cealalta partesi sa facorizeze.trairca.runiterade sine a copihrlui.

Lipsa de martori, tendinta spre tainuire sau negare a situatiei traumatice: aceste conditii social(; se numara printre factorii situationali traumatiei care pot sustine fragmentarea orizontala Ia iustanta centra- 1a Eu-sine.ln1.agin.1lecCdt1trare, pe

2.5 Rezumat 21.1 capitohrlui 2: Modelut de dosfasu.r-ar-e

a traumatizarti in impltcattile sale cele

mai impor-tante

.-7 Modelul de dosfasurarc a traumatizarii psihice momente-

le:::;ituatiei traurnatice, reactiei (poetlexpozitorii si procesului traumatic, Analiza situatiilor traumatico trebuie sa ia in consider are, pe langa factorii situation ali traumatogsni, si conlucrarea lor obiectiva in te;na =: tuationalii traurnaticii centralii, care se formeaza din angrcnarea datelor obi~ctive si atribuirilor subiective de semnificatie pe fondul istoriei person.ale de viata. In jurul acestui punct de -7 interfererua maximalii a factorilor situationali si intorpretarii personale a situatiei se formeaza schema traumei. Ea est~ determinata de 0 discrspanta sistematica intre perceptie si actiune, irrtre sfera receptorie si cea efectorie si urmeaza 0 tendinta de reluare si completare a actiunii intrerupte. Aceasta poate adopta forma pasioii a compulsiunii la repetitie si poate duce apoi la 0 reproducere inconstienta a situatiei traumatice. Dimpotriva, repetitia actwii se afla in ser~iciul tcndinteila completare.

Schema traumatica este expresia piorderii reglarii in situatia trc:umatica, Ea stocheaza amintirea evenirnentului, trairea fenomenala peritraumatica, ca si 0 imagine a subiectului intr-o pozitie neajutorata, lipsita d: aparare fata de 0 situatie extrem de amenin\;atoare. Ea este desemnata printr;·o cad ere a fUllctiilor obisnuite ale subiectului de asimilare a factorilor potriviti de mediu' 9i prin apararea de, I'(~spectiv, adaptarea 1a situatiile problemati~e. Dad!. se ';tjunge la 0 inversare a acestor functii, atunci vorbim despre 0 schema bizar6 .. Aici se afla ~i 0 inversare a "functiei de filtru

112


de excitatie", Factorii negativi de mediu VOl' fi, ca, de exemplu, in tulburarea de victimizare, legati asimilativ de propriul sine, In timp ce componente la fel de valoroase :;;i pozitive ale sinelui sunt trimise in afara, sunt atribuite, de exemplu, personalitatii faptasului, Aceasta inversare de functie a schemei bizare a traumei poate sa conduca in eompulsiuuea la repetitie la 0 spirala in ascensiune a devalorizarii de sine si ehiar la autodistrugere.

Sub presiunea experientei peritraumatice, schema traumei pierde diferite functii de preluerare reusita a perceptiei si exper ientei In sensul unei determinari reusite a -> cercului situational intre subiect si mediu. In experienta situationala traumatica rama{le In principiu in picioare interactiunea intre sfera receptorie si cea efectorie, desi ea este stanjenita 9i zdruncinata durabil.

Pornind de la 0 iruelegere situationald a traurnei putem sa 0 definim pe aceasta ca 0 experienia oitalci de discrepantii intre [actori situationali amenintiitori f}i capacitiitile individuale de staptinire, care decurge cu sentin~ente de neajutorare si abandon lipsit de apiirare ei astfel produce 0 zdrunc~nare durabila a inielegerii de sine si de lume. Fenomenele peritraumabee ale unei trairi de sine, ale unei trairi spatiale si temporale rezulta dintr-o tendinta a individului de a mentine echilibrul cu mediul, resoectiv, de a-I perpetua intr-o forma alterata. ~ Neajutorarea ia fiinta din pierderea de competenta care, intr-o generalizare a deziluzicnarii traumatice a sinelui, poate fi descrisa ca dezamagire. Se ajunge la zdruncinarea intelegerii de sine si de Iume pe care a avut-o subiectul pana atunci, daca situatia traumatica este configurata, intr-un mod paradigmatic, ca situatie reprezentatioii si este conceputa astfel si/sau din punct de vedere subi~ctiv,

Dezastrele cu cauze umane si traumele relationale zdruncina in primul rand principiul realitdtii comunicaiioe, dezastrele naturale si evenimentele de mare violent a zdruncina inainte de toate axiomele, ipotezele de baza ale -> principiului realitatii pragmatiee. Putem impart.i schemele afectate prioritar in scheme rclationale (afectiv-cognitive) ale principiului realitatii comunicative ~i ill scheme ale lucrurilor in ceea ce priveste principiul realitatii pragmatice, Cazul normal al orientarii umane asupra realitatii este interactiunea intre schemele relationale si schemele lucrurilor, nitre orientarea interpersonala si cea indreptata spre lucruri. In istoria de viata, orientarea spre lucruri se formeaza pornind de la cercul function~l sim?iotic, astfel ea si la zdruncinarea principiului realitatii pragmatice, chiar Ia catastrofe naturale, pot sa fie trezite fantasme ale imaginilqr parentale (zei, forte ale sortii), care refuza sa 11 apere pe cel afectat.

In timp ee in experienta peritraumatica a fazei de expunere fenomenele disociative sunt intelese ca rezultat al incercarilor de reorganizare a~e subiectului In sfera receptorie si efectorie, elaborarea traumei in penoada posteexpozitorie tinde sa prelucreze continuturile experientei:;;i ~onna sche~nei traumei :;;i sa Ie integreze in cuno9tintele cognitiv-afective, III repertorml. de cuno9tinte schematizate ale personalitatii.

Un mecamsm de elaborare al sistemului psihologic este aici transformarea fntre faza de negare f}i eea de intruziune. Procesul de elaborare poate sa "lncremeneasca" in aceste faze. 0 data este posibil ea stare a de trai- 1'e traumaticii originala sa pe1'siste ca stare de pamca. Apoi cel afectat va


113

fi coplesit mult timp de 0 excitatie incontrolabila. Aici pot intra si episoade reactiv psihotico, cu pierderea sentimentului de spatiu 9i de timp. 0 a doua varianta consta in fixarea fazei de evitare/negare si asa-zisele frozen states In care se fixeaza trairi inghetate cu reactii psihovegetative si psihosomatice.

Simptomatica poate sa fie descifrata dupa euristica campului minim conirolat de expresie $i de actiune . 0 alta variant a de patologie postexpozitorie consta In sindromul bazal de suprasarcina psihotraurnatica cu activare concomitenta a fazei de negare si de intruziune sau trecere rapida dintr-una in alta. Dinamica reactiei traumatice este determinata de contra-jocul intre -> tendinta de completare si necesitatea unor operatiuni de control, care sunt menite sa stanjeneasca 0 noua coplesire cu excitatie si o eventuala retraumatizare. Daca ciclul reactiei traumatice poate fi inchis, in ciuda unor intepeniri temporare,atunci se recastiga 0 stare de rolativa integritate, care ii permite individului sa-si continue viata si sa dovina, din victima, un .supravietuitor" al traumei.

La 0 inchidere relativ insuficienta a fazei postcxpozitorii se ajunge Ia procesul traumatic. Acesta se caractorizeaza printr-o incercare paradoxala de a se adapta la 0 experienta insuportabila, de a trai cu ea, farB. a se eonfrunta cu adevarat cu ea. La 0 slabiciune generala a functiilor de control se dezvolta un sindrom de supras-arcina traumatica cronica en simptomatica intruziva, La masurile de control dure, supradimensionate, care pot fi necesare pentru supravietuiroa 'in urma unei traurnatizari extreme, ca, de exemplu, tortura, se ajunge la 0 rigidizare generala a personalitatii cu piorderea spontaneitatii emotionale.

In putine cazuri extreme sistemul personalitatii tinde sa controleze experienta traumatica prin deformare defensive a structurilor schematics si principiilor de organizare. Cea mai importanta strategic de control este schitarea schemei compensatorii. Aeeasta se bazeaza pe 0 teorio "naiva" a traumei :;;i cuprindo 0 parte etiologicii (ipoteze despre modul in care s-a putut ajunge la trauma, [recoent asociate cu. autoreprosuri ale schemei de deziluzionare) $i 0 strategie preoentioa. 0 functie esentiala a schemei consta ill inversarea cornpensatorie a schemei traumei. Dependenta neajutorata se transforma in siguranta, slabiciunea in putere etc, Dat fiind ca paralel cu aceasta se mentins schema traumei, experienta traumatica noputand fi patrunsa cognitiv, si schema compensatorie capata un caracter supralicitat, adesea iluzoriu,

Schema traumei 9i schema compensatorie sunt agenturile dinamice centrale ale procesului traumatic. Schema compensatorie schiteaza un script sail scenariti modificat, in care este poate inclusa experienta traumatica, totu:;;~ intr-o dozare si prelucraresuportabilc. La aceasta se ajunge prin disociere saii fragmentare "uerticala" sauicrizontala" a structurilor integratoare. Operatia orizontala de control descompune ---? scriptul traumatic in fragmente individuale sau scene care permit trecerea rdativ multumitoare prin conflictulintre trauma. 9i compensare, fara ca individul sa se teama de 0 stimulare directa a schemei traumei.

Controlul orizontal se leaga totodata de factorii disociativi ai trairii peritraumatice. Fragmentele de script corespund starilor de traire tipice personalitatii, care sunt cara(;terizate printr-o dispozitie caracteristica :;;i un model relational specific. In aceasta stare dispozitiona1a chiar f;li un ob-

114



115

servator exterior poate recunoaste d:iferitele stari de traire (states of mind) ale unei personalitati. Acestea sunt la randul lor rezultatul formatiunii specifics situatiei de compromis intre schema traumei si eforturile compensatorii.

Segrnentele de script si modelele relationale specifice situatiei sunt izolate intr-un fel specific de raportul metacogntiv cu sine al subiectului, de conceptul centrului En-sine. Pentru a evita intoarcerea amintirii traumatice, la fragmentarea orizontala se intrerupe relatia cu restul fragmentelor de script, cu totalitatea scenariului, si constiinta subiectului ca regizor al inscenarii de fata este pierduta, La 0 schimbare a scenei se schimba si decoruL Raportul metacognitiv cu sine, respectiv, observarea observarii I';\i observarea actiunii este alterat si inauntrul starilor individuale de traire.

Felul si gradu! de dificultate ~le experientei situatiei traumatice si disponibilitatea factorilor protectori si corectiva hotarasc daca 1';\1 in ce rnasura in procesul traumatic este implicata si identitatea in fragmentarea scriptului.

Figura 7 of era 0 privire de ansamblu asupra componentelor traumatizarii psihice si asupra modelului desfasurarii (vezi Fischer 9i al., 1998).

Asa cum explica diagram a, in faza postexpozitorie are loc un fel de macaz. Factorii de mediu corectivi pot sa faciliteze ill mod hotarator trecerea ill faza de descarcare, Pe de alta parte, faza postexpozitorie trebuie vazuta in ansamblu ca 0 perioada extrem de vulnerabila in care suprasarcini comparativ mai mici pot sa favorizeze 0 dezvoltare patogena, Contactului cu victimele traumelor pe care il au autoritatile si persoanele care ajuta trebuie sa ii fie aici atribuita 0 importanta preventiva deosebita. Ele trebuie sa fie instruite sa se plaseze intr-o pozitie de sensibilitate fata de procesul traumatic natural I';\i fata de perioada vulnerabila postexpozitorie si sa adapteze masurile de ajutor la desfasurarca naturala a experientei si la procesul de elaborare al celor afectati.

Lucrul cu modelul procesual al traumatizarii psihice in clinica si cercetare cere considerarea principiala a momentelor situatiei, reactiei si pro-

118

Gottfried Fischer si Peter Riedesscr

(!)
(!) ...,
...,.'"
~ ......
• ..-l "'d
~ <J.)
CD E
8 .~

'" U
"
.2 u)
~ w
~
E "
o
2 f!i £
<>
(!) UN I
H
;a ti
(!) ~
...,..
.8 '0
o s
<ll ~
'" UjJ
~ ~
0 ~
0 ~
~
~
<li
E
"
E-< Psihotraumatologia diferentiala

119

3.1 Abordarea obiectiva a t.raumei

3.1.1 'I'ipolog'ia situatiilor traumatice

terminare §iactorii _!llimJJjnatlYJ: 6. tipologia clinic a a situ.Wikr.

Numim "abordarea obiectiva" a situatiilor traumatice modul de considerare exterior, abordarea situatiei prin determinatiile acesteia si nu un grad oarecum mai inalt de "obiectivitate" fatii de abordarea "subiectivii" din sectiunea urmatoare.

Grad de seoeritate

.In DSM III exista urmatoarea clasificare a ,.strejlorilor" (tabelek_LQ.f,li 11), caLEL'lici poat&_fi considerata 9i.Jl....iu,'~_ir.uire_..k'L£.y.£.ni.m_~·cumstantelor l20tential traumatice.

120


Tabelul10: Scala severitatii factorilor sociali de stres la copii si adulti din

DSM III-R ' ,

Psihotraumatologia diferentiala

121

Tabelul 11: Scala severitatii factorilor psihosociali de stres la adulti - conform DSM III - R

Evenimentele traumatice sunt definite in DSM III-R ca evenimente

care se aflii i oriiontului norma~smtare si astfel reprezinta 0

pentru a ro 10~lli1.un stres sever. AceastaSe-petrece CU_IDg]lraJl-

tii pentru evenimentele de pe rilveluI 5 sau 6. Putem sa desemnam aceste evenimente ca fiipd ~tl:.!lln de traumatice. In functie de gradul de sezeritate, in literaturiJ. se (ace adesea diferenta intre mezotraume si mi<::I.:otraume. Ultima formulate este folositii, printre altii, de psihanalistul de

122


, cORii D.W. Winnicott. EI numeste astfel atacurile nefavorabile minimale asupra copilului ale mediului din mica copilarie, care stanjenesc disponibilitatea unui mediu "8uficient de buna" . .0onsecinta traumelor est'" necesitatea copilului de a s~ta prea timpuriu acestui mediu. Dupa Winnicott, .airi este baza p(mtru ,.un sistem [als de sine" (vezi Schacht, 1996). Acesta se adapteaza automat Ia mediu, dar este trait ca strain, ca despartit de nudeul autentic al sinelui, de asa-zisul "Eu adevarat".

Acumularea eoenimentelor sew circumstantelor traumatizante

Aici putem sa facem diferenta intre monotraumatizare :;;i politraumatizare (de la grecescul Dolys - de repetate ori si monos - 0 singurii data). Djferentierea propusa de von Terr, 1995 (vezi capitolul 8) intre traumatizare ti I S1 traumatizare ti II oate fi aorofundata e aceasta cale, Trauma de tip I desemneaza 0 Intamplare violenta singulara (one sing e ow), cea de tIp II desemne8~za clrcumstante traumahzanfecare dureaziLJnai ,mult timp. La pohtraumatizar<:u!ctrQ!leaznle simult:m.,-:Jij)_§.ucf_esrv.:'diIeute evemmente traumatizante, respectiv, circumstante si lsi de§fiir;;oara a.stfel multipla influenl~upra subiectului afectat.

PJintru procesul unei politraumatizari succesive In timp vor fi propuq.!2 in literatura doua conc:epte dliente, fraunratIzare cumulahv::i Sl ~ frattmatizare secvenhala.

.c e till traumei cumulative dupa Masud Khan (1963) desemneaza cc:esiune de evemmen e sau Clrc:ums ane ratima ice. c reTlJ:nTftll~" a 8. ar :icaror succeslune 'temporaIaslacu:mUIar'ErsIaOeSt8

Afectare intermediatii versus afectare directii

.,BudeJe persoanelor direct.afectate, de exemplll, sunt afectate interme diat de evenimentul traumatic. Si ItJ. c:azul tr'aumatizarii intennediate.se aJila lil literatura diferite propU11eri terminolo~Tlneori este folnsitiLex.""" p'resia..,~~ae,_refuritor,...daexemplu,l~~dcli~-h\lexuale cn yiolent:'). Acesre.a..n.uJI.elmie sa fie cnmparate Cll zictimela.dar ex.p . 0 t v r v ." .ormuLui stres emotional.al.nrdPolor r,a trecerea tralJrnelor peste..g:8l:l£1:$iJ,b:ansmiteretr:ansgeneJ!a¥0-

Psihotraumatologia difcrentiala

123

nala sau intergenerationalaJ este fO)Qsita expresia ,.traumatizare secun~a". Ac:este procese sunt observate la yjctjmele HO}OC811StuJui, care transmit pe diferite cai exnerienta.Icr trallmatica la cea de-a doua generatie. ~x:tre.m.a.s.upras..ar.· v Ii' v , • ~;t

Roate deveni 0 traumatizare secundaril. 9i "tertia~eneratijJor ultepoare._

1. :till enintarea i!1:l&griti'lliLr&1:l1Q:ra~ .. f1__y.ietii

2. ~l.evkUlJ.u:anirileJ:mQl.Qr.ala..s.a.\'£'J.:.e

3. ~l)_lJ.s un~Ll:anirLsau vatamil.ri intilllJiQ..nat_e )

4. c:nnfrl.lllt..ar.e_a_r.u...cm:PJJr:L1Jl1lalle_difQillle...(~lJ,Q,:LaL.to"Jll.~bQt~~~~

5. ~nta sau . .brusca a uns:Llli?LqOa.\le .llJj:Jite

6. Qbserv3Lea violente..i.lIll£)Q.t.riXa..1LlW.iJ2eIS01Jll.e..iubite s.aujnfonn.Bxe....dJ2:c ~e.asta___

7 , i.nfQDlliJ.r.e.a__clLin.dixi.dJ.Jl.estB..s.alLa,fQ.6c:i.ellrLs.u~?Le.xp,us,lillui..»stimlJl.rlDill de_lllill;lj.ll

8. yin ova tia fa t!1..d.\U!1QartSll:Lfillll_§_eYf'J:Q. va.t.lliJ::L,;'1J:B...8,altnra

A~e~ti factori aC~£J1;_iln.rin acu~adit' ~E~~xista 81:-

~()ill,J2letare JieosclJit de stresante. Gra Ita,tsui1lI!.@1-

festarilor consecutive in mtervaluI postex,p_Qiill.9JiJ:La.l2illill..fi.J;Jrevazut de Green"din_a~e"'''ta combiXl.a..till:i~ig:w:an.taJlELC.ar.ELo.putem,considera ~ncJndenta pentru infllJQnta admisa. Dupa Green, simptomele si s?,esD~ rii trebuie sa fie relevati independent unii de altii si pot sa fie verificati numai intr-o dependents corelativa. Astfel, pe term en l:lllg se regasesc dependente mereu specifice intre cele doua grupe de variabile,

Relatia iritre fapta~ ei uictimii

o situatie traumatica este pentru c:el afectat mai complexa daca faptasul este totodata 0 persoana cu c:are are 0 relatie apropiata, 0 pe~soana in care victima are incredere. Propunem pentru aceasta constelatie conceptul de ~ trauma de relatie. Tulburarea de orientare provocata de trauma, zdruncinarea intelep'erii de sine si de lume este in acest caz deosebit de persistenta dat fiind ~a mcrederea originara poate fi zdruncinata ~. siguranta relatiilor sociale. Copiii abuzati de parintii lor suf~ra din pricma acestei constelatii la fel ca si victimele violontei sexuale din partea unor

, , '


125

rlatie, in care a fost ea insa'iii ranita 'iii in care soferul vila locul accidentului. Aici se intrunesc trei constelatii: ra-

~ 'iii excitatie, respectiv, angoasa fiziologica. '

" din ce in ce mai precis a a constelatiilor situatiei trau.steptat din partea unei combinatii iritre strategii de cer, 'iii date calitative 'iii cercetari cazuistice sistematico. Aici .cipiul apropierii duble, atat objective cat 'iii subjective, de natica. Pornind dinspre partea subioctiva, se observa puncnterfcrenta, care este determinat de -ct tema situationala rala. Dar ''iii factorii situationali obiectivi pot sa se 'grupeatie atat de precis a, incat numai 0 analiza calitativa subo perspectiva asupra dinamicii situationale patogene. Un l aceasta este experimentul pe animale in care ipotezele .etare tin de psihotraumatologie. Ne vom apleca in cele ce

acestei traditii de cercetare, din punctul de vedere al unei rutle calitatioe.

a sit.uarionnla in ceroetacea pe arriruale

.lo pe animale au fost conduse dear rareori din puncte de isihotraumatologic. Exporimentatorii configureaza situatia mai curand inconstient, ca 0 situatie traumatica pentru ite si cerceteaza in mod consticnt anumite modele de reacnportamentul depresiv sau tulburari nevrotice, Daca inteierimentul ca 0 inscenare preponderant inconstienta a unei tiee cu ajutorul unei scale de cercetare, se pot trage eonctorilor situationali traumatogeni.

ipurii cercetari relevante provin de Ia 1. Pavlov (1953). El contributie la crearea unei "nevroze experimentale". Ex.ic are loc astfel:

.malele preferate pentru experimentele lui Pavlov, au fost antreface diferenta intre doua semnale optice, de exemplu, 0 elipsa de semnalul cere se obtinea hranirea, dupa prezentarea elipsei amau un 'lac electric. I~ mai multe etape ale experimentului ei au

cu acsasta ordine. Apoi experimentatorul a inceput sa apropie ul de altul, pana la imposibilitatea de a le diferentia. Cand acest ns, cainii manifesta 0 reactie extrem de dramatica. Ea alternea.una de miscari manioase, cu Iatrat, alorgat, muscat, pe de 0 parrortament "catatonoid", de retragere rigida. Atunei animalele se r-un colt, 5e incovrigau si nu mai puteau f abordate timp de ore

.rtat sa explice aeest rezultat In cadrul teoriei sale a con.udiile preliminare, cercul, in calitate de stimul neconditiocuplat cn hrana, ca stimul natural neconditionat (SN), care reactie neconditionata, (RN), naturala, prepararea pentru

126


hranire. Dimpotriva, elipsa a fost cuplata cu asteptarea unui soc electric lin cu r~actla ~e ~l?arare corespunzatoare, de pregatire pentru durere,

Indiferentiabilitatea celor dona semnale conduce organismul intr-o stare de activare concomitenta a ambelor reactii sau la acea conflictualitate a.c?mpo~amen~ului responsiv pe care Pavlov si alti adepti ai teoriei conditionarii ° considerau responsabila pentru aparitia nevrozei, Pavlov insusi a tinut seama din punct de vedere teoretic si de dezorientarea care ia fiirita in acest experiment 0 data cu indiferentiabilitatea in sistemul de sem-

nalizare. '

Pentru teoria traumei de 0 importanta deosebita sunt experimentele lui Seligman si colaboratorii (1975), cu privire la neajutorarea invatata. Modelul de baza al acestei cercetari consta 'inccnsecintele comportamentale adesea extrem de negative, care sunt independente de eforturile anin:alu1ui de a schimba situatia. Cornportarnentul raspuns (R pentru reactie sau response) al unui animal este independent de consecintele comportamentale (desemnate cu e). Acesta este modelul de baza al cercetarilor il}es9apable shock~. As~menea "incontingente" intre R si e VOl' fi din nou invatate de orgarusm :;;1 transferate in alte situatii, astfel ca din ace asta poa!e rez~lt~ un comportament general pasiv. Seligman vorbeste din a~east~ c:_auza i"ll despre 0 --+ neajutorare "invatata" (learned helplessness) :;;1 exphca astfel comportamentul depresiv si apatic al anirnalelor si oa-

m~~ .

Seli.gman si colaboratorii si-an dezvoltat teoria in doua perioade. Intre 1965 91 1969 el au antrenat 150 de caini sa se opuna unui soc electric invatandu-i sa se retraga in siguranta din zona periculoasa, Dupa ce anima~~le de Iaborator a~ stapanit cu succes aceasta sarcina, cxperirnentatorn au montat 0 bariera care lc impicdica sa se apere de sacul electric. A:;;~ a. lr:at fiinta s!tu~tia mo~el a inescapa?le shock. Aproximativ doua tr:mm ~1J?- animalele ~n experiment au manifestat scaderi ale performant:"l, pasivitate crescuta, pierdere a motivatiei si 0 dispozitie apasatoare (Seligman, 1975).

Seligman si colaboratorii sai au pus in relatie aceasta observatie cu depresia oamenilo~. EX'p~rimentatorii au descoperit, surprinsi, cli a~imale1e nu se mtorceau l~ mel un caz dupa terminarea situatiei soc la comportarnentullor normal. Multo se dovedeau incapabile sa faca fata socurilor ult~ri?~r.~ si aceasta nici atunci cand barierele au fost din nou indepartate :;;1 camn puteau sa se refugieze iar in coltul sigur al custii. Atunci experim.entatom ~u mce~catvsa le atraga intr-acolo sau sale duca pur si simplu. Din aceasta experienta unele au invatat eeva altele insa nu si au ramas in poz~tia lor pasiv retrasa, Ultimele observath au dus la 0 reformulare a pnpel ipoteze de cercetare.

In.anii .1975-1980 cercetatorii pe animale si oameni s-au tntrebat ce sen::l1lfic~tle subiectiva ii este desenmata sau ' "atribuita" "socului inevita~ll". (~nen~area s~r~ ,,~,~diul at;:ibuirii" are loc in ace1ai;li tirirp cu a9a-numlta "dlrectle cogmtIva m teona eornportamentalii. Este dernna de remar?a~ aprol?ierea de modele ca -7 eercul situational al experientei 1a oamen~ 911a anlma!:e,.? p:'U'~dilplla care int~lege ~etiUl1ea sau cornporlamentul pe baza desemnarn sublectIve de semmficatle.

6 ),$oc inevitabiI, de care nn se poate sdipa." - N. t.

Psihotraumato1ogia diferentiala

:127

Din cercetarea atribuirii la persoanele traumatizate .sau ~e,:.e: st!esate au rczultat trei factori care influenteaza instalarea neaJutoraru invatate: a) atribuirea vinovatiei pentru esec catre propria porsoana, chiar si dac~ 11U exista 0 relatie de cauzalitatc raala (vezi si tendinta catre -+ culpabiliz area victimei); b) extinderea tempora1a a situatiei 'trauIJ?-atice. qu cat aceasta i se pare individului mai oxtinsa ill timp, cu atat e1 tinde mal mult spre un sentiment de neajutorare; e) generalizarea situatiei traumatice. Cu cat aceasta este mai puternic gcneralizata, eu atat se produce mar repede neajutorarea ca trasatura generala de comportament.

Un alt factor de atribuire este de 0 irnportanta deosebita pentr.u stapanirea neajutorarii invatate: sentimentul posibilitatii de control intern versus extern (Rotter, 196'6), in care se deosebesc persoanele individuale: (Pentru 0 trecere in revista a tooriei revizuite a neajutorarii invatate vezi Garber si Seligman, 1980), . .

Persoanele care se vad pe ele insele ca fund centrul de control sau ,,3.tnbuie intern", se simt, pe baza unei stapaniri a stresului rou site in trecut, in masura de a pune capat prin propria activitate situatiei stresante, potential traumatice. Dimpotriva, personalitiitiJe care ti~~ catre co~vmgerea externalita,tii. controlului se vad depa:;;ite de situatiile de mediu. Ele tind foarte pronuntat c.Q:tre neajutorare dupa experientele traun~atlee. .

eonceptul de neajutorare illvatata a fost preluat de catre Seh!pllan ~: altii pentru explicarea cxperientelor de -7 deprivare, pe modelul pierc.ern m~mei. Dupa Seligman (1975) pierderea controlului s~ afla :;;i ll_l centr~l axper-ientei de deprivars. Mama reprezinta pentru copil cea mal ~'e11 ae mlocuit sursa de experienta pozitiva de contingenta. Dad. ea dozamageste, se oxplica, dnpa Seligman, multe fenomene pe care le-au descns ce.rcetatori! deprivarii, de la Rene Spitz la John Bowlby, ca urmare a una plerderi timpurii a mamei.

Am prezentat aici unele csrcetari pe animale care trirnit Ia experienta situatiei traumatice la om. 'I'otusi, pentru a putea interpreta corespunzator rezultateJe cercetarii trebuie sa ne intoaTcern la mtrebarea urmstoare: ce consecinte put em 'trage pentru om din experimentul pe anirnale? Inainte de a da raspuns Ia aceasta intrebare, trebuie sa ras~11ndem. altaa; Ce situatii cotidiene umane reprezinta experimentul? Caci DUn:al astfe~ pot fi comparate conditiile de mediu pentru om si animal. TrebUle deel sa intelegem "antropomorf" situatia experirnentaHi, sa 0 vedem, d.e ~xen:lph~, ca 0 situatie de interactiuns intre conducatorul expenmentulm 91 ammai,

pentru a putea transfera rezu1tatele la om. .

In aeeasta lectura, in "experimentele de 90C" conducatorul expenmen:tului este "fapta:;;ul" iar animalul este "victirns" sa, pe care 0 traurnatizcaza sistematico Experimentele Dot fi intelese ca un dczastru provocat mtentionat. eu origine umana. Ca ~i la an~liza calitativa a situatiilor 'x aumatice, s~ pune intrebarea care f~ctori situationali sunt raspunzatori pentru traumatizare. 0 tipologie a situatiilor tra.umatice in experLment~le pe animale obtinuta astfel nu poate fi in niei un caz identiea e11 exphcat1a teoretiea pe care 0 privilegiaza experimentatorul peI~tru "rezuftate~e cereetarii" sale. en pozitia noastra de interpretare, ne rn19cam mar cll!and pe un .,metanivel" fata de vederea asupra lumii pe care 0 aTe expenrnent~ton~l, prin acee8. ea, spre deosebire de aceasta, Hoi nn ne orientam.~tentla Humai asupra .,comportamentului animalelor", ei in prirnul rand 911I1 spe-

128


cial asupra relatiei sociale care il Ieaga pe experimentator de animal sau de experienta, Ipotezele teoretice ale experimentatorului, explicatia sa pentru comportamentul animalelor sale de experienta fac parte din aceasta situatie de interactiune,

D~ acest punct de vedere, atat la Pavlov, cat si Ia Seligman se evidentiaza un fapt care nu este reflectat in teorie, anume acela ca traumatizarea este posibila numai pe fondul mai multor process experimentale. Animalele s-au obisnuit la inceput cu, situatia artificiala de invatare care le desprinde din mediullor natural. In acest cadru artificial ele au "lnvatat sa invete". Ele au invatat cu succes sa respecte anumite reguli.

Astfel cainii lui Pavlov au invatat regula ca In timpul experimentului nu pot scapa de un 90C electric, dar acest eveniment negativ poate fi facut sa apara la momentul cel mai favorabil. 0 regula. de "gradul intai" il informeaza pe animal ca in mediullui exista evenimente pe care nu Ie pot impiedica. 0 regula de nivelul al doilea (meta-regula) spune ca aceste evenimente sunt previzibile si ca nu au loc arbitrar sau haotic (semnalul cerc versus elipsa),

Tocmai aceasta meta-regula este pus a sub semnal intrebarii prin rnanipularea experimentala: acest aspect al situatiei ~i nu altul duce la traurnatizarea animalului de experiment. Animalele nu sunt zdrobite prin faptul ca sufera socuri electrice. Ele au trecut de repetate ori prin aceasta in primele procese, fara sa manifeste reactia traumatica spectaculoasa. Prabusirea cainelui nu poate fi explicata numai ca "tendinta reactiva contrario" pe care experimentul 0 evoca la eL Mai curand, prin eliminarea paradoxala a meta-regulii este pusa sub semnul intrebarii lumea de orientare a animalului intr-un mod care se apropie de definitia pe care am dat-o pentru trauma ca "prabu9ire a mtelegerii de lume".

Prin faptul ca experimentatorul anuleaza acea regula care face previzibila nenorocirea si care garantoaza animalelor un rest de siguranta si incredere socials, el plaseaza animalele intr-o lume a arbitrarulu i si pierderii orientarii. Tipul situational creat aici experimental cores punde unei --t situatii de dubla legatura, care este definitorie la oameni pentru multe traume de relatie si de oricntare. Bateson si colaboratorii au descris aceasta constelatie s'ituationala traumatica in interiorul schizofreniei (1956). BatesOl{ a intreprins diferite incercari de a reconstrui logic --t situatii de dubla legatura (SDL), situatii care nu erau fi'tra inconsistente si problema. Urmatoarea fcrmulare a dublei legiituri dupa Anthony Wilden (1972) pune deosebita valoare asupra unei analize a regulii implicite 9i metaregulii, care fac SDL sa para 0 situatie de traumatizare sociala, Dupa Wilden, SDL este constituita din urmatoarelo conditii:

1. 0 .victima", care trebuie sa fie aleasa de aceia care au puterea de-a face 0 asemenea alegere.

2. Expericnta repetata a unor cerinte de actiune paradoxale, autocontradictorii.

3. Un prim precept comportamental care defineste invatarea ca evitare a pedepsei. Pedeapsa poate consta din expresii de ura. sau manie, in maltratare fizica, in retragerea laude lor sau iubirii sau in mentinerea neajutorarii la un parinte in relatia eu copiluI.


129

4. 0 a doua pretentie de actiune, care sa tie afle in conflict eu prima, pe un teren abstract, intermediata fiind de "comunicarea analogies", de exemplu, in forma mimicii, gesticii sau intonatiei.

5. Cea mai importanta este 0 a treia cerere de actiune, pe un nivel de cornunicare mai rnalt, care 0 impiodica pe victima sa se sustraga comunicarii patologice a prime lor doua niveluri (de exemplu, promiterea de iubire ';1i atentie).

6. Daca aceste conditii au fost suficient programate pentru victima este indeplinit setul complet de conditii. Aproape fiecare parte a secventei de dubla legatura poate sa evoce la victima panica sau manie. Modelul preceptelor eomportamentale conflictuale poate sa fie preluat si de catre vocile halucinatorii (pagina 120).

Wilden atrage atcntia (1972, 121, nota de subsol) ca punctul de instaIare al SDL trebuie cautat pe un nivellogic superior al comunicarii, pe nivelul metaintelegerii, respectiv --t metacomunicarii,

In timp ce pe primul nivel este perceputa informatia directs, pe eel de-al doilea victima mvata cum trebuie inteleasa aceasta informatie In contextul social. Astfel, ca'inii lui Pavlov invata ea in cusea lor de cercetare exista evenimente placute, ca hranirea, si evenimente amenintasssre. negative, ca socurile electrice, asupra car-ora ei nu au insa nici 0 influenta. Informatia preliminara oferita "elipsa versus cere" permite totusi eel putin o orientate si 0 pozitionare reusita fata de evenimentul asteptat, Astfel cainii nu pot influenta activ starea, dar au invatat 0 pozitionara fata de eveniment, 0 astoptare modificatoare, care Ie permite sa faea fata situatiei fara sa cada III confuzie. Aceasta meta-regula sau chiar ipoteza de baza este atacata in faza a doua a cercetarii lui Pavlov. Aceeafii regula pe care animalele au invatat-o in prima faza a experimentului, pentru a pastra un minimum de orientare, este acum transformata intr-o dezorientare totala. Solutia de a se sustrage situatiei patologice este exclusa pentru animalele din experiment, in virtutea organizarii acestuia. Solutia cognitiva, construirea unui meta-meta nivel-· de exemplu, a vedea totul ca ::';1 cum nu este verba "decat de un experiment" - nu este posibila pentru animal. Aceasta conditie est.e realizata in cornunicarea umana ca interdictie a metacomunicarii, ca interdictio de a pune intrebari despre contradictia care 5e afla in scena.

, Animalele invata ca traiesc intr-o lum.e in care nu se poate rnvata nirnic: astfel constelatia situationala traumatogena este circumscrisa de catre Pavlov in mod ,,311tropomorf' (analog situatiei umane), "Meta-cerinta", care nu avea sens in efortul de invatare trecut si care nu of era lumii nici un fel de previzibilitate, zdruncina iilcrederea i~ constructia cu sens a lumii vii. Aceasta este premisa cognitiva pentru acea pozitie afectiva pe care psihanalistul Erik Erikson (1950) 0 defineste ca incredere de baza (basic trust). Increderea de baza consta in asteptarea din partea noastra sau eel putin speranta ca in eiuda tuturor vicisitudinilor probleme1e lumii se pot rezolva, daca facem suficiente eforturi de a intelege cauzalitatea proceselor si de a ne orienta dupa intuitie.

$i animalele din experimentele lui Seligman au lnvatat 1a l'neeput cum se puteau sustr8.ge prin saritura peste bariera ~ocului electric. Aceasta ies;ire inviitata din sit~atia de :;soc este acum anulata. Situatia nu este de-

130


finita de Ia inceput, pe primul nivel informational, ca fiinvd.Ull:a far~ ie9ir~. Si aici trauma se instaleaza pe meta-myel. 'Iocmai aceasta le:;nr~ pn~ fuga, care nu a fost in prealabil impiedicata, devine in~trumentul pn~omerat,:lui. Aceasta este contributia lui Seligman la pSlhotraumatologre,.?ofl:tr:butie care se raveleaza atunci cand ne folosim de metoda -+ an alizer situatiei si ne punem problema situatiei experimentale ca "repre.~entaI_1ta sitU:ativh" (Fischer, 1972). Zdruncinarea traumatica a intele~e!~l de sme S1 de lume este deosebit de dificil de depasit atunci cand conditiile pen~ru protectie si amemntare provin din aceleasi surse, asa cum este cazul la

traumele de relatie. .

Pentru depa:;drea ter~pe~tica a neaj.u~o~arii ~yatate se cere stimularea spre activitate a paclentllor depresivi 91 'pa~l'0 cu f?~d::l . .pa.togent.~escris aid (Flannery, 1987). Stimularea cu pasi nIlCI a actIVltat~l 91 :on9v1m-

controlului pare totusi 0 conditie ~ecesara, ~ar n~ ~ufiClent:;,p~ntru :restituirea lntelegerii noastre zdruncmate de sine 91 de lume, Factorul traumatic central, punctu] de maxima interferenfa: ceea ce "nu vrea pur l?i simplu s.a n_;e i~t~e ill.cap" co_nsta 1..'1 aceea ~~.!ocmai ef?rtul nost~ ~e.~ cunoaste $1 stapani devine vehiculul "pedepslrll ,respectlv, ~raumahzanl. Aceasta este 0 dimensiune "filosofica" a stapanirii traumei, la care conduce in mod rcmarcabil analiza situationa~a a experimentelor pe anim~Ie. De Ia animalele chinuite in numeroaseie expenmente de inescapable shock putem invtlta multo despre teoria traurnei, LTl.?rice caz atunei cand ne recunoastem in ele, atunci ci'i.nd concepem situatia lor ca una care ar

fi a noastra.

Abordarea subiectiva a traumei

3.2.1 Dispozipia

Marea paleta de variatie a situatiilor traumatice, a f,:-ctori!,~~ situ3'¥onali si a dinamicilor 5e intalneste pe un spectru larg cu chspozrple ~uble.~tive ~i setul de reactie tipic personalitatii. Aceasta corelatie intre slt~latll, interprdarile situatiilor si actiune dispusa este t~ma pSlhotraum_atC:loglel diterentiale de care se ocupa si urmatoarea soctrune. Vom porm din nou d~ la fi~rura' 8 ("Consecinte alstraumei du!!a mo~eh::l proc~sual"), care ne va facihta 0 privire de ansamblu asupra dimensiunilor pS1hotrauma.tol~giei diferentiale si ne indreptam acum atentia ~atr,: ,,~b?r.~area. s~J:)l:?~lva", conditiile unei interpretari diferentiale a situatiei 91 disponibilitatrle corespunzatoare pentru actiune. Cele mai importante teme care vor fi atinse aici sunt list ate in colo ana B a diagramei.

Intrebarea euristica suna astfel: Ce dispozitii diferite, exemple de interpretare ;;i competenie de aciiune sunt aduse de fieca:e p'e~soana in SLtuatia traumaticii si care este efectul acestor [actori sUbwctWl asupra. desfallurarii de la rea~tie la proces? La aceasta chest~une con:plexa pute~ d:esigur contribui, corespunzator stadiului actual ae_ cercetare, numal pnn cilteva piese de mozaic, care sunt foarte departe de a da un tab lou com-


131

plet. psihotraumatologie, ca disciplina care incepe sa se dezvolte, s-a ~btinut deja ceva daca lnvatam sa punem intrebari la Iocul potrivit si sa

dezvoltam oterminologie coerenta si utila. .

Dispozitie actualii

. Aici trebuie considerat mai ales orizontul de asteptare al individuIui, Multe traume, In calitate de traume de soc afecteaza individul nepregatit si surprins, Acest efect de surpriza temporara poate sa fie consider at ca un factor traumatogen propriu, Experientele de violenta, ca tortura, de exemplu, nu mai sunt surprinzatoare in sens temporal daca se intind pe un interval mai lung de timp. Ele sunt totusi neasteptate:' intr-un alt sens si poate chiar "imprevizibile". Foarte putini oameni Ifill pot imagina pe scena interioar a cantitatea de brut.alitate si ignominie care se manifesta in tortura, persecutie politiea si infracbunile cu

violenta. " ,

Dispoziiii persistente

Dispozitiile persistcnte pot sa fie de natura fiziologica, psihica sau 80- ciala. Aici vom considera istoria de viata ca trauma history. Exporientele traumatice trecute lasa ill urma lor un sistem nervos autonom intr-o stare de pregatire pentru excitatie, 0 -+ reactie traumatica de stres cu 0 stare afectiva dereglata traumatic si coplesiro emotionala se instaleaza Ia aceste persoane mai usor decat la cele care nu au fast afectate in pre alabil sau care au putut face in istoria lor de viata experiente protectoare.

Factori protectori

Distingem terminologic intre factori protectori si factori corectori. Cei din urrna actioneaza la elaborarea informatiei traumatice, fie in timpul fazei de reactie, fie in -+ procesul traumatic. Este yorba, de exemplu, despre relatiile sociale care yin in ajutor, deci despre persoane care pot sa aiba un eiect corector asupra elaborarii traumei. In acest sens si psihoterapia poate sa fie considerata un factor "corector". Factorii protectori, dimpotriva, corespund unei dispozitii existents ill prealabil, unui factor de protectie pe care persoana n aduce cu sine. Dupa trecerea in revista a studiilor empirice, Egle fili al. (1996, 19) of era urmatoarea imagine de ansamblu asupra factorilor protectori biografici:

o relatie buna durabila eu eel putin 0 persoana de relatie primara;

Cresterea intr-o familie mare eu relatii compensatorii eu bunicii lid 0 despovarare corespunzatoare a marnei;

Un bun mediu social substitutiv dupa pierderea timpurie a mamei:

Inteligenta patrunzatoare;

Temperament robust, activ si iubitor de contacte; Comportament sigur de formare a legaturilor;

Favorizare soeiala, de exemplu, prin grup de prieteni, :;;coala sau biserica; Persoane de relatie de baza, sustinatoare 1a varsta adulta, mai ales partener(a) sau soWe);

132


Patrunderea tarzie in viata a "legaturilor greu de rupt"; o suprasarcina eu rise redus.

Pentru aceste problems este de interes istoria de viata a copiilor si adultiler, care, in eiuda celor mai grei si mai potential traumatici factori situationali nu sufera nici 0 tulburare de suprasarcina, Cele mai multe cercet~ri au gasit aici, la copii si adulti, relatii sociale favorabile, sustinatoare (vezi Werner si Smith, 1977; Gamezy 1975). Tress (1986) a aratat in lucrarea sa "Enigma sanatatii psihice" ca amintirea unor persoane care au fost de ajutor in istoria de viata apare in prirnele interviuri psihanalitice, in ciuda experientelor de viata stresante cu 0 relativ redusa pregnanta a tulburarii si un proces terapeutic comparativ mai favorabil. Dimpotriva, lipsa unei porsoano de relatie suficient de buna este un criteri~ prognostic reliabil pentru tulburari relativ severe si procese terapeutice adesea mai putin reusite. Aici pare sa se instaleze in biografie un cere vicios: cei care au trecut prin experiente sociale nefavorabile au la dispozitie mai putini factori protectori psntru situatiile ulterioare de suprasarcina, potential traumatice.

Cel putin 0 persoana de relatie suficient de buna poate sa echilibreze stresuri severe pe care le impun alte persoane, de exemplu, mcmbrii de familie patogeni. Pe baza datelor clinice putem admite ca acei copii care prezinta aceasta constelatie de experienta dezvolta mill tarziu un -7 stil de coping deosebit de capabil de rezisteniii, care este desemnat in literatura sub numele de resilience sau chiar invulnerability. In special in Germania aceste formulari au dus la 0 reprezentare cu totul eronata despre "copii invulnerabili" si adulti rczistcnti la trauma (vezi Hemminger, 1982). Aceste mituri au dus la bagatelizarea circumstantelor si evenimentelor stresante (vezi sectiunea 3.4.1). Po ate ca exista totusi un fel de efect de imunizare "naturai'. Persoanele care au trebuit sa tTe~ca prin circumstante generale de viata, eventual si prin traume de relatie, sustinute insa in acelasi timp de 0 persoana de relatie empatica, au invatat sa faca fata ulterior stresului caruia alte persoane care nu avut acelasi trecut ii cad prada.

Faciori de rise

Prin factori de risc intelegem acele evenimente sau circum stante de viata suprasolicitante, care favorizcaza individual sau prin interactiuno 0 tulburare sau 0 maladie psihica. Factorii situationali traumatici se pot cuprinde si sub acest concept al riscului. Ei potenteaza riseul de imbolnavire si reducerea maltratarii severe si prelungite a copiilor :;;i tinerilor la .factori de rise" ar echivaia cu 0 bagatelizare a acesteia.

Din punct de vedere terminologic, ar trebui sa para plina de sens diferentierea intre factori de rise si factori situationali traumatici. Ambele grope de factori pot sa actioneze conjugat in m~d fatal in sensul unei -7 traumatiziiri cumulative. Astfel 0 trauma de soc tip I este mai pros] elaborata daca procesul de refacere este ingreunat sau mereu intrerupt de situatii familiale conflictuale, care constituie prin ele insele un factor de stres. Astfel de circurnstante de viata conflictuale raman probabil in mod normal poate factori de rise "subtraumatici", dar in combinatia de ansamblu men-


133

tionata ei not contribui totusi la 0 situatie de viata per total traumatica. Dimpotrivil., factor.ii 91 circumstantele de ':iata corectoare protejeaza .de traumatizare, In ciuda unor evemmente :;;1 factori situationali potential traumatici, :;;i'lmpiedica punerea in miscare a unui proces de elaborare a

experientei, . .

Deschizatoare de drum uri pentru cercetarea factorilor de rrsc pentru maladii nevrotice sau psihosomatice ulterioare in Germania este 0 cercetare a lui Duhrssen din 1984. Aici autoarea compara un esantion clinic cu un grup de populatie normala in privinta unor experieJ_lte si ci~cums~anye de viata potential stresante pe care ea le-a extras cu titlul de ipoteza din experienta ei ciinica de psihanalist si pe :.:are le-a cuprins. intr-~n index de suprasarcina individuala. Acesta se manifesta semmfica_tlY mal pronunta~ in populatia clinics .. El corela pozitiv eu simptomele unei Iiste de tulburari functionale si psihovegetative atat in populatia clinica, cat :;;1 in cea non-elinica: Factorii de rise cercetati de Duhrssen ridica deci nu doar riscul de a dezvolta ulterior in viata 0 tulburare psihica care sa necesite tratament. Insumarea lor contribuie si Ia subminarea saulabilizarea, aflate sub pragul patologicului, a starii de bine psihosornatice. In mod surprinzator, din lucrarea lui Duhrssen lipsesc factorii traumatici in sens restrans, cum ar fi maltratarea copiilon.accidentele severe, operatiile si interriarile in.

tal experientele de violenta sau de abuz sexual infantil. Daca vom comoleta astfel acesti factori si vom aduce :;;i alte circumstante de viata, care nu au fost luate in considerare de Duhrssen, atunci rezulta, dupa Egle si al. (1996) urmatoarea lista de factori de respectiv, factori situationali potential traumatici.

Status socioeconomic inferior al familiei de provenienta; Ocupare profesionala a mamei in primul an de viata; Formare ~colara proasta a parintilor;

Familii mari si spatiu de locnit foarte mic;

Contacte cu institutii de ,.control social";

Crirninalitate san dissoci~litate a unui parinte; Dizarmonie cronica;

Comportament de lsgatura nesigur dupa a 12-ala IS-a luna de viata; Tulburari psihice ale mamei sau tatalui;

Mama singura;

Comportament autoritar din partea tatalui; Pierderea mamei;

Relatii timpurii fluctuante; Abuz sexual si/sau agresiv

Contacte proaste eu grupul de varsta; .. "

Diferenta de varsta de mai putin de 18 luni fata de urmatorul frate san sora; Nasterein afara casatoriei, '

Dintr-o trecere in revista a studiilor de pana acum dupa Ulich (1988) rczulta ca baietii sunt mai vulnerabili decat fetele. Mai departe, trebuie, cel mai probabil"sa pornirn de la 0 co-actiune "ne-lineara': ~ ~actori~or de rise individuali. In timpul actiunii unui singur factor posibilitatea intervenirii unor tulburari de dezvoltare este mai curand redusa, la doi factori ea creste aproximativ de patru ori.

134


Pentru a putea determina tararea reala biografica, spre deosebire de suprasarcina, propunem punerea in legatura a factorilor de risc si a celor protectori. Ipoteza presupune ca factorii protectori trebuie sa corespunda factorilor de rise, respectiv, stresului psihotraumatic. In Kelner Trauma Inuentar (Fischer si Schedlich, nepublicat) figureaza un profil al tararii dupa aeest criteriu. Pornim aici de la ipoteza ca resursele protectoare nu numai ca exista peste tot, ci trebuie sa fie chiar disponibile intr-o situatie con creta, potential traumatica, pentru ca ele sa poata avea 0 functie corectoare. De exemplu, in cazul abuzului sexual al copiilor, copilul nu are incredere sa vorbeasca despre incidentul resirntit ca umilitor cu parinteIe cu care are altminteri 0 relatie buna, astfel ca e1 ramane singur cu experienta sa. Motivele acestei dificultati de comunicare pot sa fie foarto diferite in fiecare caz, Pentru elaborarea traumei ramane totusi hotarator faptul ca in situatia con creta nu a fost posibila nici un fel de sustinere, Factorii de rise mentionati intra deci ca suprasarcirui in "profilul individual al traumei" unui subiect. Ei devin totusi factori de tarare daca nu pot fi echilibrati prin resur'se corectoare care sa fie actual disponibile.

o chestiune importanta, care pana acum, din cate stim, nu a mai fost cercetata, este problema unui efect de imunizare dupa experiente riscante, care au putut fi echilibrate priu..:factori protectori,

Diepozuii {iziologice diferentiale

Exista indicii ca unele dispozitii fiziologice, care au fost vazute de multe ori ca fiind de natura ereditar-genetica, pot fi puse pe seama efectelor neurofiziologice ale unor traume anterioare. Van der Kolk (1987), dupa trecerea in revista a Iiteraturii de speeialitate, ajunge la concluzia ca -t experientelo de deprivare ale copilariei timpurii pot duce la tulburari nourologice (asa-zisele tulburari "soft" in comparatie cu cele neuroanatomice), cu alterarea patternurilor -t neurotransmitatorilor, opioizilor endogeni :;;i sistemelor neuroendocrine. Printre consecintele pe term en lung se afla 0 alterare a modularii afective. Afectele de angoasa pot sa se transforme mai des in panica, 0 stare dispozitionala negativa se transforma in depresie. Aceasta dispozitio, dobandita in cursul istoriei personale, poate, la fel ca si 0 dispozitie genetica, sa agraveze stapanirea situatiilor critics. Nici la unele si nici la altele mecanismul patofiziologic nu este pana acum suficient explicat, in particularitatile sale.

Desemnarsa de catre Selye a -t reactiei de stres prin faza de alarms, starea de rezistenta si starea de epuizare prezinta Ull proces relativ uniform interindividual, Weiner (1984, citat de v. Uexkiill si Wesiack, 1988) a putut arata ca, Ia fel ca reactia de urgenta psihica, nivelul reactiei fiziologice prezinta diferite patternuri functionale diferentiale.

Wilson (1989), sprijinindu-se pe mode1nl bifazic a1 reactiei traumatice, diferentiaza trei faze, care se pot fixa I?i ca tablouri de stare psihofiziologica: 1. supraexcitatie, 2. evitare/depresie, 3. balans. Dupa stadiul actual de cercetare, in supraexcitatie ratele substantelor catacholaminergice, ca noradrenalina, -t serotonina sau dopamina sunt extrem de ridicate. Acum Se formeaza mai multe substante colinergice, cum sunt cortizolul 9i aCeti1colina, care pe plan psihic stan probabil in relatie cu depresia 9i comportamentul de evitare 9i lllgreuneaza in aeeia9i timp perceptia senti-


135

msntelor. In starile balansate sau modulate afectiv exista, dimpotriva, un relativ oclulibru intre subsistemele neuronale -t energotrope {'i trofotrope. Dupa Wilson, predominarea supraexcitatiei sau reactiei depresive d~ evitare depinde printre altele de variabilele pretraumatice de personah~ate. PersonaIitatile active, dominants inclina, in cazul unei traume, mat degraba catre 'excitatie printre altele eu consecinta tulburarilor de somn, in timp ce personalitatile pasive, orientate catre siguranta si dependente de autoritate, tind catre retragere si reactii depresive.

Printre factorii predispozanti la traumatizare ulterioara, rcspectiv, retraumatizare factori conditionati de istoria de viata, exista un alt fenomen eu origine inelusiv biologica, pe care van del' Kolk il desemneaza ca addiction to the trauma (dependenta de trauma) (1987a, 72). Autorul presupune, pana acum mai curand speculativ, ca reintalnirea multor victime ale traumatismelor cu situatia traumatica prilejuieste eruiterea unei reactii -r-r endorfine, care oste legata de 0 stare dispozitionala crescuta fulgerat~r (flash). Soldati cu traumatismo de razboi devin mercenari, fetite abuzate devin ulterior prostituate, actiuni suicidaro 91 de autorarrire - toate aceste fenomene ale tendintei oasioe la repetiiie sunt aduse ca argurnente pentru ipoteza dependentei.Alternativ sau complementar treb~ie sa fie luate in consider are diferite aspects psihice ale -t compulsiunii la reoe-

3.~2.2 St.ilur-i de aparar-e, de coping ;;;i de

De 0 deosebita irnportanta pentru psihotraumatologia diferentiala sunt urmatoarele stiluri de aparare si de coping dependente de personali~ate: 1. copingul instrumental, 2. copingul expresiv; 8. restructurarea cognitiva cu 0 varianta pozitiva si una negativa si 4. asa-zisul rezilient coping, amintit deja, 9i care poate fi tradus ~a 0 capacitate de a para sau coping "flex~bil" sau capabil de rezistenta, In practica s-a confirrnat In mod deosebit apartenenta stilului individual de coping la fondul comportarnentulu; de aparare obisnuit pontru personalitate si combinarea sa cu tipologia "stilului nevrotic". Aceasta nu ar trebui sa duca la neintelegerea di personalitatile traumatizate ar fi "llevfotice" sau ca -t terapia traumei ar trebui condusa analog tratamentului nevrozelor, Pe masura experientei se rnanifosta in orice caz 'in situatia extrema a traumei mecanisme de elaborare adesea unilaterale, arhaice,

Copingul instrumental este orientat nemijlocit asupra rczolvarii problemelor. El corespunde cu ceea ee Lazarus si Folkman" (1984) inteleg prin comportamentul de stapanire care rezolva problema. In modelu~ c~r~ulu~ situatiei inlaturarea problemei trebuie gandita in cadrele ---+ prmClpm.lUl

realitatii pragmatice. .

Copingul de exprimare a sentimentelor se poate subordona mal degrabii incercarii de stapanire decat -t principiului realitatii comunicative. Este v~rba despre incercarea de a comunica sentimente profunde. Daca pura exprimare a sentimentelor 9i reprezentarile imagistice sunt in. acela;;;i timp amestecate C).l evenimente traumatice, atunci stilnl expreSIV de

136


coping este putin adecvat stapanirii problemei. Se ajunge la pierderea sperantei si la sentimentul de neajutorare, apoi la vulnerabilitate si in fmal Ia anestezie ernotionala, daca exprimarea afectelor este insotita cu precadere de --7 mecanismele de aparare ale negarii si evitarii. Alternativ, se poate ajunge la coplesire eu excitatii, daca bariera de negatie se prabuseste. In tipologia "stilului nevrotic" (Shapiro, 1965) stilul "pur" instrumental corespunde personalitatii anancastice, stilul pur de exprimare a sentimentelor personalitatii isterice sau J',istrioniee" (DSM). Comportamentului instrumental in supralieitarea sa nevrotica ii lipseste latura afectiva, celui de exprimare a sentimentelor ii Iipseste raportul eu faptele si e1aborarea realista a situatiei traumatice.

Restructura;ea cognitiuii desemneaza dupa Lazarus si Folkman (1984, 151) "manevra cognitive, care schimba semnificatia unei situatii indiferent dad aceasta noua idee se bazeaza pe 0 interpretare realista a stimulilor cheie sau pe 0 fragmentare a realitatii", In varianta pozitiva, individul se straduieste sa eapete 0 intelegerc mai exacta si 0 explicatie mai buna a pozitiei traumatice cUA scopul de a dezvolta strategii de rezolvare adecvate si mereu mai bune. Intr-un sens asemanator se foloseste in psihanaliza conceptul de "perlaborare", Iegat de conditiile exterioare ca si de situatia trairii interioare. Varianta negativa a restructurarii cognitive 1a Lazarus si Folkman implica negarea si fragmentarea. Perceperea situatiei, evaluarea, explicatia cauzala 9i schema de actiune care decurge din aceasta pot sa fie atilt de deplasate 9i de generalizate, incat capacitatea de a rezolva probleme situationale este afectata durabil.

Copingul flexibil .rezilient" este, din punctul de vedere al stapanirii problernei, modul ideal de-a face fata stresului si situatiilor amenintatoare. Aici individul afectat manifesta un spectru relativ larg de strategii de control. Se instaleaza aici perceptia realista, evaluarea si strategiile de rezolvare care se indreapta spre factori situation ali modificabili. Reevaluarea cognitiva, dimpotriva, este eercetata In situatii nemodificabile. Astfel este restabilit un echilibru relativ intre individ si mcdiu. Kobasa (1979) a caracterizat personalitatile cu stilul de coping flexibil ca oameni eu control intern, determinare in virtute a unui seop cu care se identifica 9i care desfasoara 0 capacitate considerabila de-a face fata situatiilor suprasolicitante. Aici s-au deschis multe probleme de cercetare, Am indicat deja pericolul unei formatiuni mitice a unei personalitati traumarezistente, "invulnerabile". In diferite conditii istorice S1 soeiale "copingul flexibil" poate imbraca forme manifests foarte diferit~. Din experientele de persecutie politica se cunoaste ca 0 intelcgere a situatiei metacognitive motivata politic 9i "con9tiinta politica" pot sa of ere 0 protectie activa fata de traumatizare. Hotaratoare sunt multiplicitatea si flexibilitatea strategiilor de coping, In timp ce 0 considerare unilaterala micsoreaza eficacitatea unei tactici utile. Astfe1, de exernplu, 0 convingere puternica de a avea un control intern ingreuneaza adaptareaIa situatiile care nu pot fi modificate. In elinicii $i In studiile sistematice trebnie sa stea Intr-o atentie deosebita persoane mai putin afectate, eomparativ, dat fiind ea putem invata de 1a ele pentru preventie 9i terapie.

Persoanele eu stil de personalitate isteric, anancast sau narcisic reactioneazii 1a supraincarcarea eu stres atat de diferit, Incat terapeutii trebuie sa tina seama de aceste nuante la interventiile lor. Astfel perceptia

Psihotraumato1ogia diferentiala

137

situatiei la stilul isteric este global a in aspecte1e sale deficitare $i poseda o neatentie selectiva; reprezentarile sunt mai curand impresioniste decat fidcle; capacitatca de a traduce in cuvinte imagini si actiuni este Iimitata; insighturile sunt limitate prin inhibitii; se ajunge la interpretari gresite repetat 91 la un mod de gandire care se bazeaza mai degraba pe dorinte si temeri decat pe 0 apreciere realist a; exista 0 tendinta de a grabi, dar si concluzii gresite, ca 91 0 tendinta de a evita "temele fierbinti" din motive emotionale (dupa Horowitz, 1986). Interventiile terapeutice tintesc in specialla explicare, diferentiere si deschidere a problemelor.

Spre deosebire de aceasta, stilul personaliuiiii aruuicaste se pierde in conditii de stres In fapte si detalii minore; rcprezentare si sentiment vor fi separate una de alta; semnificatia emotionala este pierduta, in favoarea purei semnificatii a cuvantului; asociatiile se misca de-a lungul suprafetei semnificatiei cuvantului; incercarila de rezolvare a problemei due la ruminatii nesfarsite, tara ca aceasta s3. duca Ia 0 concluzie. Aici interventiile tintesc spre relationarea semnificatiei emotionale si a reactiilor corporale, de a rupe cercul ruminatiilor ;;;i de a descoperi motivele pentru sustragerea de la hotarari.

La stilul de personalitate narcisic se pune in fundal problema laudei si virtutii, a aprecierii 9i valorizarii, ca si negarea informatiilor "care ranesc"; personalitatea se dezice de proprietatile negative si le atribuie altora; semnificatiile aluneca si nu pot sa fie clar despartite unele de altele; intuitiile se invart cu precadere in jurul unoI' teme care tin de sine; gandiroa rezolvitoare de probleme descompune realitatea pentru a mentine atcntia pe sine, tinde catre 0 confirm are iluzorie si spre eliberarea rapida de responsabilitate. Terapeutul concentrarea pe sine a atentiei clientului, iritr-un mod realist, in timp ce combate in acelasi timp scopurile grandioase si incurajeaza 0 preluare adecvata a responsabilitatii (dupa Horowitz, 1986).

Psihologul social Abraham Maslow (1970) a schitat un sistem ierarhic de motive, care of era si 0 cheie pentru intelegerea diferentelor interindividuale. La baza piramidei motivelor stau trebuinte fiziologice, urmate de motive de socuritate, contact social, apreciere si motive de "autoactualizare", respectiv autorealizare. Trauma ne arunca adesea inapoi pe nivelul elementar al motivelor de securitate. De aceea restabilirea sentimentului de siguranta este primul pas in ajutorarea victimelor traumelor, Prin experienta traumatica este afectat intregul sistern de valori si motive. Cunoasterea motivelor individuale ne furnizeaza 0 eheie spre intelegerea reac'tiei traumatice. Ajutornl psihoterapeutic se poate orienta spre motivele 9i scopurile preferate de personalitatea pretraumatica 9i se poate ata9a de aceste resurse in procesul de elaborare. Piramida lui Maslow trebuie deci sa fie reconstruitii pornind de 1a baza.

Daea Inte1egem trauma ea 0 experient-a vitalii de discrepanta ~ntre factorii de mediu amenintatori 9i posibilitatile interne de stapamre a lor,

138


atunci trebuintele vitale ale oamenilor formeaza punctul de Iegatura bioIogica al experientei traumatice. Trauma consta, printre altele, in amenintarea excesiva si/sau lezarea trebuintelor noastre vitals. De aceea pentru psihotraumatologie este de 0 importanta fundamentala studiul si cunoasterea sistemului trebuintelor umane. La trebuinta de supravietuire si de autoconservare trimite legatura cu potentiala traumatizare. S~ntimentul de amenintare a vietii se dovedeste deci un factor situational traumatic patrunzator, Dar :;;1 alte trebuinte, cum sunt cele de securitate si de orientare, sunt "traumatizabile".

Pentru psihologie si psihanaliza poate sa fie de un interes fundamental perspectiva psihotraumatologica asupra -) catalogului de pulsiuni si motive, care va fi explicata ill cele ce urmeaza, Dupa ce discuta amanuntit teoria freudian a a pulsiunilor :;;1 pozitia lui Erich Fromm in psihologia sociala, Kaus (1995) introduce 0 pulsiune de eigurantd si orientare, in completarea ipotezei tradition ale in teoria psihanalitica a pulsiunilor, Pentru dezvoltaroa trebuintei dE siguranta sunt hotaratoare experientele din 1egatura timpurie parinte-copil, astfel ca adultii cu experienta unor legaturi sigure in copilaric ..au sanse mai bune de a supraviotui (dupa van der Kolk :;;i Fisler, 1994). In acest sens experientele de relatie timpurii sigure pot sa actioneze protector; dar prezinta in cazurile nefavorabile (relatii nesigure-ambivalente) factori de rise care pot crea 0 dinamica vulnerabila: adultii cu acest trecut relational nu VOl' putea mai tarziu, cand sunt neajutorati, decat cu greu sa. se mdrepte catre altii si sa se bazeze pe pregatirea lor de a le oferi ajutorul corespunzator,

Prototipul traumei de orientare este -) situatia de dubla legatura. Aici se ajunge la 0 inselare sistematica si la dezorientare cognitiva. Instinctul de orientare are deci 0 legatura foarte stransa cu procesele cognitive si functia lor de integrare social a si de supravietuire psihica, in final. Dac'a oamenii sunt tin uti intr-o stare de dezinformare sistematica, aceasta poate, pe baza unei .semnificatii vitale a orientarii si inforrnatiei, sa desfasoare un efect traumatic exploziv, Pentru psihotraumatologia diferentiala .sunt importante stilurile cognitive obisnuite (stiluri de orientare), care dispun si la abordarea "informatiei traumatice".

Lichtenberg (1988) diferentiaza in cadrul psihologiei psihanalitice dezvoltarea a cinci sisteme motivationale, al carer corelat comportamental poate fi ohservat inca de la nastere:

1. Necesitatea de a-8i satisfaco trebuintele biologice.

2. Trebuinta de legitura (attachment) ~i asociere.

3. 'I'rebuinta de autoafirmare 91 explorare.

4. Trebuinta de a reactiona aversiv, prin riposta, respectiv, retragere.

5. Trebuinta de placere senzoriala si de excitatie sexuala.

In aceasta largire in psihologia sinelui a teoriei originale psihanalitice a pulsiunilor, trebuintele de autoconservare si retractie sunt luate in considerare ca sisteme motivationalc existente. Acestea sunt "traumatizabile" in mai multe feluri. Relatiile familiale patologice se incruci:;;eaza adesea cu dorinta copiilor de retragere :;;i autonomie. Adultii care neeesita, pentru starea lor de bine - poate ca reactie la astfel de experiente din copilarie -, 0 distanta neobi:;;nuita :;;i modaritati de retragere pregant per-

Psihotraumatologia diferenp.ala

sonalizate, vor suferi de pe urma unor experiente car~ liIl;liteaza SPatiuI de joe in care se pot retrage, CUI~ sunt: de exemp~~, p~~zomera~u~. Per:ttu faza de relaxare este importanta sustinerea reshtuln1 acestui slstell:l. de

motive.

Pornind de la ideile lui Freud, psihanaliza a adus valoroase Contribuf'

la psihopatologia sexualitatii. Ace~t.ea treb~li~ ~?~plet~te, respectiv, co~~ tinuate in jurul psihot~aumatolo_g~~~ ~exuahtatu. '1 re~umtele sexuale vOt fi traumatizate in special a~uncI cann ele vor ~ despnns~ de cele~alte sis_ teme motivationale, ca asocierea ~au a~tono~la, re~pechv, v_o~ aJlUlge ltJ. eontradictle cu acestea. vPe. aceasta b~za conflictuahi ~e exphca ,,3.rn~l1in_ tarea vital a." care rezul~~ din traur:1ah~a~ea sex~ala, ca a~uzul_ sau v10lu1. La legaturile intrafamiliale, combinatia intre stll;nul~re E;n.refuz ,are efect traumatizant, daca, de exemplu, .0 mama l:;;i stimuleaz~ erotic ~,:l I?- til1lPul fazei oedipiene d;e dezvoltare. Dm pnn~t de vsdere z: :ntraps~h~c }ll aceste cazuri poate actiona ea un factor predispozant 0 "tane deoseb1t~. a PlllSi_ unilor" Ia fiu, ill timp c: aspcctul sit~~t~:, ramane estompa~. Istori., de dez_ voltare -) psihosexuala a person~h.t':ltll.p?ate aduce c~vs:.~,? vulnerabili_ tati deosebite in ca~rul "co;:struct~el individu.ale ~ reahca¥ll , :are tr~bllie sa fie luate ill considerare m special la 0 traumatlZare sexuala ultel10ara

(viol). ., .

Psihotraumatologia sistemului uman de pu lsiuni :;;1 trobuinte poate ofe_

ri sugestii valoroase pentru practica clinica.

3.3

Desfasurare drferentdala a reactiei traumatice si proce~ului' ..

8.3.1 Consecinte dir ecte ale tr-aumoi

Evenimentele traumatogene au de regula consecinte care ~oreSpund sindromului de suprasarcina traumatica sau alt?r smd~oame din spectllll traumei. Logatura dintre ta?loul simptOl;natic :;;1 factorn de suprasarci:na

traumatica poate sa fie considerat dovedit Ia SBSE... .

Astfel Snow si al. (1988) au gasit printre vet~ranll d~ VI~tnarn care au fost supusi unui stres de lupta de nivel mijlociu 0 rata ~~BSP de 28% Cand esantionul a fost restrans la fostii soldati care au trait un stres ma: ximal rata de imbolnavire s-a marit la 65%.

- 0 posibila etiologie creditar-genetica a tabloului t~lburarii a fast In mod explicit csrcetata intr-un studiu al lui Goldberg 1;11 ~l. Q990! Pe ge. meni univitelini, din care doar unul a Iuat parte lao razbalUl.~m VIetnam. Autorii au gasit 0 rata de provalenta 4e cca 17% printre fostii ~.orr~b~ta.nti, comparativ cu 5% in grupul-martor. In cercetarea pe gemenn blVltelini dintre care unul a fost supus unui inalt nivel de stres, rata SBS~ a eres: cut in grupul experimental de nona ori fata de grupul n:-a!tor. Chia- daca etiologia situativa a SBSP 'ili covariatia lui eu un grad ndlcat de factori de suprasarcina dupa aeeste studii :;;i altele asemij.?a~oare paate fi conside. rata relativ sigur stabilita, nn trebuie subaprecmta prevalent-a genera.la

139

140



141

a simptomaticii dupa stres traumatic. Ca o. regula de fier, se poate porni de 1a faptul ca dupa evenimente de un nivel mediu de supra sarcina cca 0 treime din cei afectati sufera consecinte traumatice de relevanta clinica. De aceea trebuie timlt seama de 0 re1ativ larga variatie individu31a la elaborarea situatiilor potential traumatice, Dupa cum s-a aratat ill studiul pe gemeni, varianta determinata ereditar-genetic se misca intre granite foarte inguste. Cu atilt mai important pare sa acordam atentie sporita si din punct de vedere preventiv dosfasurarii diferentiale a -+ reactiei traumatice si conditiilor pentru trecerea ei in procesul traumatic.

Pentru 0 imagine de ansamblu asupra retelei posibilelor marimi de influentare, ne referim inca 0 data 1a graficul nostril de cercetare diferentiala a consecintelor traumei dupa modelul procesual (figura 8). In ccloanele Cl, C2 si C3 sunt introduse punctede vedere care pot fi semnificative pentru 0 evaluare si 0 cercetare diferentiala a consecintelor traumelor, Casutele 1-6 ale graficului pot sa fie citite si "tr~nsversal", astfel rczultand o relatie specifica a factorilor pe fiecare nivel. In scctiunca de mijloc sunt introdusi separat "factorii corectori". Acestia pot impiedica transform area consecintelor psihotraumatice pe term en scurt in consecinte pe termon lung sau, in terminologia modelului desfasurarii psihotraumatice, transformarea reactiei traumatice in proces traumatic. Urmatoarele onuntur-i sunt relevante si pentru interventia in caz de criza si pentru terapia acuta a traumei, dat fiind ca aceste forme de interventie favorizeaza procesul de auto-vindecare si sustin direct resursele corective disponibile.

Desfdsurarea difereruialti a reactiei iraumatice. Caracterul bifazic al reactiei traumatice a fast descris in sectiunea 2.2.2, ill functia cia psihobiologica, drept incercare de prelucrare a unei experiente "de neconceput", care se opune integrarii In schemele emotionale ale persoanei, ale intelegerii sale de sine si de Iume.

Din punctul de'vedere al desfasurarii temporale, in practica clinica s-a prezentat seeventa faza de soc, faza de actiune i;li faza de descarcare (vezi si Williams, 1993). In cele ce urmeaza vom reda aceasta succesiune de faze, alaturi de indicatiile practice pentru cei care ajuta persoana traumatizata:

~ente de lipsa de speranta sau de neputinta. Cei afectati sunt incapabili sa se gandeasca la posibilitati pozitive. Ei se plang de propriile greseli. Adesea se ~J~nge la tulburari de somn, iritabilitate, hipervigilenta, cresterea senzatiei de spaima, la tulburari de memorie, dificultati de concent~ar~, COi;il~are :;;1 flash-backuri ale situatiei traumatice. La prilejul potriVIt, intervine vinovatia supravietuitornlui: plangerea subiectului de a nu fi meritat sa supravietuiasca,

.. 3. Faza de desciircare. Daca angoasa, tearna Ia locul de munca, depresiile sau tulburarile de somn persista dupa consumarea fazei de actiune, t~e~uie furnizat ajutor profesionist. Aici se afla punctul critic, undo se hetara:;;te daca se va forma un sindrom de supr'asarcina de lunga durata si tulburarile care il insotesc. Acum este import.anta evitarea alcoolului si drogurilor. La fel de importanta este mobilizarea sustinerii socials si discutaroa despre experienta cu persoane de incredere ' daca este posihil si

cu alta persoane afectate'de aceeasi trauma. ' -.

1. Faza de soc, Dureaza de la 0 ora la 0 saptamana, Adesea numai dupa cateva ore sau zile devin clare proportiile catastrofei. Caracteristic pentru aceasta faza este un sentiment de insensibilitate, dupa aceea urmeaza adesea negarea. Cci afoctati nu pot sa creada ce Ii s-a intarnplat, Adesea este negat si faptul ca s-au simtit amenintati sau le-a fost frica. Caracteristice sunt alterarile tnlirii timpului, ca accelerarea sau incetinitorlll; alterarea modurilor de perceptie, ca vederea in tunel; forme disociative de experienta, ca derealizarea sau depersonalizarea, se manifesta mari diferente intersituative :;;ilsau illterindividuale, in sensul cii un grad mai inalt de suprasarcina este illsotit de 0 disociere marita.

2. Faza de actiune. Incepe la catva timp dupa eveniment :;;i poate dura pana la doua saptamani. Caracteristica este milllia, adesea indreptata 1a locul ?~ n;.unca impotriva superiorilor sau co1egilor sau unor functionari ca pohtl9h, medici sau cei care VOl' sa ii ajute, asupra carora este data vina. Intervine 0 grava indoiala in raport cu sine, adesea cu depresii :;;i senti-

Faza de descarcare trebuie sa fie sustinuta prin odihna, relaxare si mai a1e~ prin indepartarea de mediul traumatic. Acest aspect este adesea pre a putin luat in seama de cei afectati de trauma. Nona confruntare cu.atresorii 9i mai ales cu mediul traumatic trebuie sa fie pe cat posibil evitate," paua ce faza de d~scarcare a fost dusa eficient la capat, Altminteri se po ate ajunge la 0 actiune cumulative a stresorilor, numita de William (1993) Ienornen-scara (stairstepping); noul stresor se instaleaza atunci cand -+ reactia traumatica nu este inca incheiata. Intrerunerea fazei de descarcare sta, printre altele. Ia baza -;. traumatiziirii ciImulatiue dU1Ja Khan (1963), care a fost descrisa mai intai de acesta printre traumele de relatie. Intreruperea prelungita a fazei de descarcare duce la stan cronice de epuizar§" eventual insotite de simptomele unui SBSP.

In acest punct critic al parcursului traumatic actioneaza diferiti factori de vulnerabilitate. Astfel cei afectati pot sa nu fie in stare sa-si ~obilizeze resursele socials (rude, prieteni, cunostinte) sau sa se foloseasca din diferite motive, de mijloacele de ajutor profesional. In mule cazuri, prietep.ii si rudele sunt 0 povara in plus, asa cum se intarnpla uneori la vioL Viitorii pacienti cu SBSP dezvolta 'in timpul acestei perioade critice a reactiei traumatico 0 stare de frica sporita si persistenta (stratle response"), sunt hipervigilenti, iritabili, sufera de tulburari de somn sau de tulburar i persistente de concentrare (Weisaeth, 1989). Starca de iritabilitate persistenta este insotita adesea de imagini mnezice intruzive, Excitatia durabiIii ingreuneaza' si ea elaborarea experientei traumatice si sti'injeneste extinctia stimulil;r si reactiilor conditionate. Dimpotriva 'necrarea si' evitarea par sa se fornieze relativ tarzi~, dupa cele1alte Si~PAt;me ale SBSP. Poate ca ele sunt deja urmarea unei elaborari deficitare. In cateva santa.·· mil.ni se poate forma tablonl clinic complet a1 SBSP. Dezvoltarea SBSP se ?ovede:;;te deci a fi un proces foarte complex :;;i probabil 9i foarte eterogen, III care se intil.lnesc diferite circuite :;;i dinamici patogene.

ExistS. criterii care lasa deja din faza de actiune sa se prevada riscnl unei viitoare tulburari de durata? 0 mare cantitate de '_' disociere

7 Literalmente "raspuns prin tres:1rire". - N. t.

142


traumatica poate servi drept punet de reper, Astfel, intr-un studiu prognostic allui Shalev si aL (1996) asupra a 51 victims ranite din Israel, cantitatea de disociere - masurata prin Peritraumatic Dissociative Experiences Questionnaire (PDEQ) dupa Marmar si al. (1994) - s-a dovedit a fi un criteriu reliabil pentru prognosticul aparitiei SBSP la 6 luni dupa eveniment. In proiectul model Koln pentru ajutorarea victimelor, 0 cantitate retrospectiv ridicata, inalta de disociere dupa PDEQ s-a dovedit, la fel, relevanta pentru prognosticul SBSP. In general, reactiile haotice si dezorganizate cum sunt catatonia, freezing, stupor, auto-abandon, pierderea constiintei controlului si perspectivei de viitor s-au dovedit repere pentru un prognostic nefavorabil. In noile cercetari, 0 ~ rata redusa a cortizolului, care se poate intelege ca un ~ corelat neuroendocrinologic al unei reactii traumatiee dezorganizate si determinate de lipsa de speranta, se poate dovedi un indicator pentru SBSP. Dimpotriva, Ia reactiile normale de stres, se intaleste 0 rata malta de cortizol. Indicatorii mentionati pentru

o dezvoltare ncfavorabila recomanda un tratamernent profesional acut si

o interventio de criza la aceste grupe de persoane. (vezi si Indexul de rise K6ln).

Pentru desfasurarea diferentiala a reactiei traumatice este importantil. deosebirea intre aspectele emoiionale si cele cognitive (Wilson, 1989).

Aspectul emotional

Wilson propune diferentierea intre trei tipuri de reactie: coplesirea inundarca cu emotii, amorfire emotionala (~ numbing) si incercare echilibrare a trairilor ernotionale negative (modulare afectiva). Prill coplesirea emotionala, eel afectat este irnpiedicat sa perceapa realist situatia si sa ia masuri de protectie. Amortirea psihica (anestezia emotionala) pe de alta parte este 0 reactie de urgenta care trebuie sa evite coplesirea ernotionala. Expresia psychic numbing a fost pronuntata de Lifton. Prin aceasta, Lifton descrie un spectru de reactii care se intinde de la stari crepusculare stuporoase 9i retardate psihomotorie pana Ia forme relativ u~oare de clivaj afectiv, ca incapacitate a de a simti mila. Dupa propunerea lui Lifton (1988), diferite forme de mecanisme restrictive ale Eului pot sa fie subordonato tot in sensul conceptului lui Kardiner de ego-constriction spectrului anesteziei omotionale, ca, de exemplu, clivarea reprezentarii si afectului, refularea si forme de trairi disociative. In cautarea "modularii afective", eel afectat face eforturi sa regleze si sa controleze furtuna ernotionala. Aceasta forma de stapanire a afectelor este parte componenta a -;, comportamentului de coping reusit. ~ Sindromul de suprasarcina traumatica complexa este determinat de esecul durabil al reglarii afectelor,

Din punct de vedere cognitiu

Dupa Wilson, apar 4 teme care pot sa fie stapanite foarte diferit: 1. perceperea evenimentului; 2. aprecierea si evaluarea situatiei; 3. cautarea unei explicatii si - pe baza primelor trei puncte - faza de planificare a actiunii.

Negarea sau evitarea cognitive corespunde unei tendinte de a bloc a perceptia evenimentului. Purtatorii acestui stil de aparare fac eforturi de a face inofensiva situatia. 12i prefera ace a "interpretare" care Ii scute9te


143

de orice responsabilitate sau participare. Astfel ei pot sa nu se cornporte adecvat in situatie si nu au de ce sa se lupte cu sentimentele ulterioare de vinovatie pentru ~a au neglijat posibilitatile de ajutor sau au omis mode actiune,

diferentiate de acestea fragmentarile cognitive ale situatiei, Aceste mecanisme de aparare depasesc simpla negare --c legaturile sunt per?epute fals si cauzele sunt ordonate fragmentar, 8i aici, ca :;;1 la negare, ia 0 schema de actiune care se bazeaza mai ales pe negarea In

Wilson desemneaza drept "mecanism cognitiv" 9i intruziunea in sensul unei admiteri a stimulului traumatic, respectiv, amintirilor, Indicii difepoate da aici "calitatea" intruziunii. Clivajul sau disocierea duce traumatic fara imagine rnnezica. Pe de alta parte, apar si amintid figurate fara afect. Intruziunea poate fi mteleasa in concepte de asimilare acomoclare. Daca asimilarea experientei traumatice la schema reusesto, atunci aceasta se poate acomoda la randul ei si poate informatia traumatica. Imaginile sau fragmentele mnezice diso-

incarcats cu cea mai inalta semnificatie ernotionala, pot astfel sa treptat caracterul unui "corp strain" sufletesc,

Pentru unei patologii ulterioare versus elaborare reusita,

ale trairii intruzive dupa Shalev (1996) sunt mai imimaginilor intruzive. Pot ele sa fie prinse in vorbi'-'VJlULHHClil,e, Duce care aceasta la despovarare? Tulbura ele somnul "n'm'~c,,, sau servesc la elaborarea experientei trau-

~~"VH'V"C"" intruzive fi intelese din punct de vedere psihobiologic

de a --7 schema traumei ill schemele personalitatii. Aici

daca in memorie va fi stocata 0 -) schema relativ CHioU'''''. Dad ea ramane nediferentiata, fragmsntata sau sesunt necesare masuri traumacompensatorii, care trag conmemoriei inaccesibile, respectiv, nerealiste si pe baza lor. In acelasi timp se decide aici 0 posibila tretraumatice in proces traumatic. Pentru 0 clarificare a aces-

. fundamentals ale psihotraumatologiei diferentiale este ne-

cesara luarea in considerate a memoriei umane.

Sistemul rnemoriei

Aici se Dune din

cata in meinori; pe 0 schema a traumei, care sustine expe-

situation alii traumatica mai mult sau mai putin fragmentat versus

l11i·p.rpni'i lid ce efecte are aceasta asupra procesului traumatic individual.

9i in literatura clinica sunt relatate fragmentari, de amintiri

amnezii care pot fi puse pe seama refularii sau disocierii, In sectiunea am vorbit deja des pre unele procese general psihologice :;;i psihobiologice ale memoriei, ca si despre diferenta Intre sistemul de memorie si amintire "rece" si eel "cald", In cel din urma fiind procesate impresiile emotionale si cu semnificatie vitala. Din aceasta rezulta ca nu sunt in intrcgimo pierduts continuturile traurnatice ale memoriei. Ele pot insa sa fie retrass vremelnic san chiar durabil amintirii explicite. Aceasta conceptie, Intalnita traditionalmente mai ales in psihanaliza, :;;i-a gasit 0 susti-

144


nere experimentala in stiintele cognitive, anume in diferentierea pe care o face Schacter (1992) intre memorie irnplicita si memorie explicita, In timp ce activitatea memoriei explicite se bazeaza pe stocarea intentionsta si constienta, memoria implicita reprezinta 0 forma intentionata, inconstienta de amintire, Fenomenele memoriei implicite fac inteles faptul clinic, de mult cunoscut, ca schema traumei poate sa fie activata printr-o constelatie situativa, care sa vina in intarnpinarea perceptiei constiente, Brewin si al. (1996) deosebese in aceasta situatie 'intre "memorie verbala" si "situativa", aeeasta din urma fiind exclusa tendentios de la atcntia constienta,

Pentru psihotraumatologia diferentiala si cereetarea proceselor traumatice este importanta 0 a doua posibilitate de reprodueere extraconstienta a continuturilor mnezice traumatice, care este cuplata cu starea emotionala a organismului. Cu aeeasta se ocupa -) modelul schimborii starii activitatilor mnezice allui Koukou si Lehman (1980). Aeesta se refera, printre altele, la cercetari asupra invatarii dependente de stare (state dependent learning). Persoanele care au invatat anumite continuturi cand se aflau sub influenta unor droguri psihotrope nu au mai fost in stare, atunci cand efectul drogurilor a disparut, sa reproduce ceea ce au invatat. La 0 noua ingestie a aceleiasi substante chimice, continuturile mnezice au redevenit accesibile. Afectele sau starile dispoziticnalc forrneaza, dupa Koukou si Lehmann, 0 cheie spre stocarea mnezica, care altminteri ramane inaccesibila. Dat fiind ca encodarea si reproducerea experientei traumatice este insotita mereu de afecte extreme, modelul schimbarii situatiei of era 0 explicatie a starilor disociative care se pot forma in trairea peritraumatica sau fu intervalul postexpozitoriu si ulterior este accesibila numai selectiv. Continuturile schemei traurnatice pot sa fie deci amintite numai in acoeasi stare de excitatie afectiva care domina si Ia stocare - 0 implicatie a 1110- delului care este sustinuta clinic. Si cercetarea calitativa a proceselor terapeutice cu analiza de configuratie si modelul schimbarii dialectice (vezi sectiunea 2.4.2) sustine eficienta experientei emotionale si starilor dispo-

zitionale tipice personalitatii. .

o interesanta consecinta pentru rclatia intre starea afectiva 91 prestatia memoriei reiese din urmatorul fenomen, pe care l-a observat unul ~tre autori (G.F.) intr-o psihoterapie psihanalitica cu durata de mai multi ani cu 0 pacient.a psihotica care suferea de 0 tulburare (unipolar a) rnaniacala, -> Alianta terapeutica a permis continuarea terapiei in tirnpul episoadelor maniacale. In cursul aces tor convorbiri terapeutul a luat notite, Interesant era ca in timpul episoadelor maniacale pacienta trata teme de mult trecute, Ea):;;i putea aminti aproape cuvant cu cuvant ceea ce se discutase anterior. In timpul intervalului subdepresiv, dimpotriva, amintirea acestor convorbiri era inaccesibila. In copilarie, pacienta a suferit maltratari si abuzuri severe.

Alaturi de chestiunea stimularii situative a schemei traumatice si reproducerii sale "spontane" in stare a afectiva respective, pentru cercetarea memoriei psihotraumatice se pune problema: care sunt conditiile care stanjenesc integrarea schemei in procesul experimental in curs? Aici ar putea fi decisiv modelul functionarii evaluative 9i recategorizante a memoriei, dupa Edelman (1989, 1992). Acest model fundamentat in teoria cognitiei din neuro9tiinte porne:;;te de la ideea ca, in contact cu noile experiente,


145

continuturilc memoriei pot sa fie prelucrate pasager si cvasiautomat, "categorial". Aici se pun cateva intrebari care se pot apropia de raspuns en ajutorul modelului. Ce conditii pot impiedica prelucrarea schemei? Este oare determinanta in acest caz inaccesibilitatea verbala a schemei? Este raspunzatoare 0 blocare a informatiei intre centrii neurofiziologici ai memoriei? Ce conditii structurale influenteaza deosebirile individuale atat de evidente ill ceea ce priveste capacitatea de recategorizare sau "re-schematizarea" continutului si/sau structurii schemei traumei?

Actiunea difereniiaui a [aciorilor corectioi

La aceasta problema complexa putem da un raspuns dintr-o singura privire. Ne vom referi la figura 8 91 vorn folosi de aceasta data sagetile graficului ca schema euristica pentru trecerea noastra in revista. Astfel iau nasters - de sus in jos - 6 sageti san "niveluri" ale graficului, care traverseaza coloanele. Se obtine astfel 0 privire de ansamblu asupra consecintelor directe ale traumei, deosebite dupa eficienta pe term en scurt sau pe termen lung (C1-C3). In blocul mijlociu (C2) sunt prezentate efectele corective ipotetice, care pot sa impiedice trecerea de la consecintele pe termen scurt Ia consscintele pe termon lung. Cele mention ate paria acum vor fi rezumate.

Nivelul 1) Reactia traumatica de urgenta poate fi intrerupta printr-o configuratie corespunzatoare de faze de relaxare. -) Strategiile de copin&, .flexibile" pot silo faciliteze acest proces. Importanta este intreruperea unei "spirale descendents". Daca cel afectat poate sa se linisteasca si sa se 1'eIaxeze si perlaborarea va fi mai cficienta.

Nivelul 2) Reactia primara de aparare la experientele traumatice, asa cum este descrisa in sectiunea 2.2, este determinata in segrnentul motor-efoctor al -> "cercului situatiei" prin tendintele de fuga si de lupta cu imobilizarea consecutive iar insegmentul receptor prin anomalii de perceptie pana la traire disociativa, La fragmentarea si anomaliile schemei traumatice se forrneaza apararea secundara cu schema traumacompensatorie. "Spirala descendenta" decurge aici astfel: cu cat amintiroa este mai fragmentara, cu atat mai globale si irationalo apar rnasurile de compensare si de evitare. Aiei actioneaza corectiv perlaborarea evenimentelor traurnaticc. Completarea treptata a ceea ce pana atunci ramasese ~umai implicit (memorie situativa), de exemplu, a impresiilor senzorI8:1e :;;1 ~e~zatiilor corporals, stimuleaza asimilarea expericntei traumatice, d.nm: nueaza tendinta compensatorie si sporeste integrarea in sensul "tendmte1 spre integritate".

Niuelul 3) Tema centrala traumatica poate deveni In procesul traumatic 0 "tema de viata" (vezi, de exemplu, cazul dornnului P. din soctiunea 2.4.2), daca semnificatia subiectiva, persouala a situatiei nu este elaboratao Cu mijloacele -> analizei calitative a situatiei dupa -) modelul desfa:;;urarii traumatizarii psihice putem sa vedem semnificatia centrala, adesea foarte individuala, pe care 0 atribuie cel afectat situatiei traumatice. Daca acest punct de maxima interferenta nu poate fi amintit 9i inte1es, atunci "impartirile de semnificatii" intrerupte (v. Uexkiill) ~i incercarea

146


unei "recategoriziiri" a experientei traumatice, In sensul modelului memoriei al Iui Edelman, devin motorul procesului traumatic. In masura in care semnificatia centrals subiectiva ramane ~ inconstienta, tema centrala traumatica se extinde la tema centralii de uiatii traumaticii care submineaza organizarea personalitatii. El isi gaseste expresia in fragmentsIe de script 9i schemele de relatie ale starilor dispozitionale :;;i de traire tipice personalitatii (vezi si sectiunea 2.4.1).

Efect corectiv are elaborarea semnificatiei subiective. ~ Terapiatraumei trebuie sa rnearga pana la tern a situational a traumatica centrala, fie pentru a stanjeni trecerea in proces, fie pentru a reduce tendintele compensatorii irationale.

Nivelul 4) introduce posibilitatea de a se forma fragmente ale structurii caracteriale, respectio, ale structurii Eului (fragmenuiri cognitive). Haan (1977) introduce functii cognitive dezorganizante, ca "forme de fragmentare", pe lil.nga aparare :;;i coping. Fragmentarea cognitive aminteste de ~ mecanismele de aparare psihotice 91 forme de gil.ndire, cum este concretismul (un exemplar vine in locul conceptului general), neologismul, confabulatia, reprezentarile delirante de natura paranoids sau grandioasa, depersonalizare (dezorientarc spatio-temporala fat;a de propria persoana) si derealizare (pierderea sentitrrentului realitntii). Mai ales la traumatizarea extrema poate sa intervina 0 pierdere de'structura a functiilor cognitive asemanatoare cu psihoza, Cercetarea sistematica a antecedentelor traumatico ale psihozei este 'un important punct din programul psihotraumatologiei.

Structura de personalitate borderline, cu tendinta ei de clivare roprezentari ell-good versus all-bad, se poate pune, printro altele, pe seama fixarii modalitatii de gandire preoperationale sau timpuriu operationale. Studiile empirice existente concorda asupra contributiei abuzului sever. !?1 abuzul pe care Ie-au suforit in copilarro pacientii borderline predominant varstelor in care predomina gandirea prcoperatiosau incipient operationala. Printre alterarile caracteristice ale pacientilor traumatizati trebuie amintite: distrugerea incroderii de baza, autoreprosuri in legatura cu trauma in sensul unei atribuiri nerealiste a responsabilitatii, senzitivitate exagerata pentru trebuintele altora si diferite variante de tendinte spre repetitie, printre altele transformarea din victirna in calau in ~ ciclul violentei,

Deosebit de enigmatic la d~zvoltarea tulburarilor borderline si tulburarilor severe de personalitate in procesul traumatic este --';> comportamentul parasuicidar, autolezant. Se pot deosebi doua cicluri de aparitie a acestuia.

La maltratarea !?i abu:ml sever, aceasta se poate lntelege ca expresie a tendintei pasive la repetitie (~ compulsiune la repetitie), pe baza unei identificari cu fapta:;;ul :;;1 intoarcerea agresiunii impotriva propriei persoane. Comportamentul autolezant apare Ins a !?i la alte persoane care nu au suferit nici abuz si nici maltratare fizica, ci doar" 0 forma greu de as imilat de trauma de 'relatie, ceea ce pare In so;ietatea noastra a fi. foarte fre~vent printre femei.

Inca 9i mai enigmaticii pare aici relatia Intre autolezare 9i trauma de relatie. AiCl se poate face legatura cu anumite dezvoltari ale ipotezei du-


147

blei legaturi, Fischer (1986a) propune urmatoarea ipotezv3. pentru relati~ intre variants de dubla legatura si aparitia unor tulburan de persor:-a!~~ tate. eel mai frecvent Ia traumele de relatie este yorba despre prescnpm

double bind de tipul "Fii spontan!" . . v •••

Parintii din clasa de mijloc suropeana !?lv amenca_?-a cervde la CO_PI:: ~~ adesea 0 "purtare frumoasa", care trebUle sa fie desf:::;;urata ,,~pont~ ?

la cererea parintilor, Deosebit de receptive la aceasta porunca sublll~ma~

, S t,l' v u: a mesajului

la sunt fetitele sensibile, gata de adaptare. scventa , ogica .

double bind se poate reconstrui, dupa FIscher (1986a), astfel.

A} .Actioneaza mereu cum iti spune inima" (notiune ~upe;io~r~ pragma!ica).

B) Indicatii directe de actiune, de exemp!u, "m harnica, remuun-retrasa (nu impulsiva), recunoscatoare ~i vesela" etc.

C) .Considera ca B) este un caz de A)."

Aceasta secventa este rnselatoare in doua sensuri. Parintii ,,~ibera~i" r::cearca. s~-f;;i impuna dorintele si pr~cepte~e comport~~en~ale 91 pret~nd ~ acelasi timp copilului sa Ie indeplmeasca "spontan d?n~t;ele. Intr un doilea pas, care actioneaza inca si mai instrainant, aonntel~ par~~ltale sunt echivalate cu interesele si motivele spontane, natural~ ~le copiilor.

Interiorizand aceasta secventa copilul se afla in fata unei situatii paradoxale in care anumite dorinte ~i 'motive dintre cele mai intime pentru ~el, cum este, de exemplu, autoconservare~, devin prec~I?t: "Tr~,~we sa te m~ grij esti, sa ai grij a de tine trebuie sa ai incredere, sa lUbe!?tr s.a.m.d. Mo.

. " ... '. . transf v A Porunci

tive spontane, dorinte 91 trabuinte pulsionale se ransrorrna 1Il "

ale Supraeului" in sonsul -7 modelului instantelor.

,. . 1 A d [' V A eas-

Strategia traumacornpensatorie, care este eel mar a l~ em~na 1Il ~c , ,

ta schema de relatie, consta atunci in secven~a: "dlat J;imd ca treb::mtd~ mele nu sunt trebuintele mele (ci ale parint;ilor), atunci eu sunt eu.~nst;:m~ numai daca imi reprim trebuintele spontane, de exe~plu,.Ir:a ~e~l!J~~, 1I111 vatam corpul - in cele din urrna irrtr-o incercare ce suicid: irm distrug corpul". In aceasta formulare se exprima raspunsul paradoxal trauma: compensatoriu, care sta la baza alterarJor si simptomelor care se formeaza la eel afectat de procesul traumatic. . - .. 3

Prima negatie, spontana, a traumei. de rolatio duce .i~ sensul fl~r;\e la 0 dedublare de sine, care disociaza smele nuclear pSlhlC de ~r~bUl~,e sale corporale, dorintele spontane si impulsurile pulsionale .: AICI au on~: mia si autoconservarea (psihica) sunt paradoxallegate.d.e ?l~t~:ugerea 91 vatamarea de sine. Sinele se afirma in libertatea sa pSlhlc~ 91 111 autono-

. , v A V • cl iar se· distruze Salva-

mla sa in masura III care se vatama slngur sau II - " b'.

, . 'J .' v . 'd 1 Afirmar"a hbpr-

rea de 8lIle este in acest caz extrem 1 .entIca cu SUlCI U. U v ~ u v

tatii 9i autonomiei a preluat forma trasaturilor de caracter autovatama-

toare. . .. 1 1

In calitate de -') teren de actiune minim controlat este alCl. a es corpu

.. '. 1 . d It d stpme1e de

Sl trebumtele sale. F'ormarea Slmptomelor aepln ~e mu e Sl . u : •

~otive si trebuinte afectate (vezi 'sectiunea 3.2.3). $i temel.e, 9~ IIlohvele

" , v t v d 1 tle Sl se tranS-

de dezvoltare pot sa fie afectate de aceasta rauma_ e re a, '. ,

forma apoi dintr-o dorinta spontana intr-o cerere. lncred~re:: devme. ~l" ja, autonomia este cerut~, independenta este un prec~pt? mblrea oedlplana se transform a lntr-o "oedipalizare" activa etc. (vezl FIscher, 1986).

148


Printre simptomele principale descrise de Kardiner pentru neuroza traumaticii se afla unele care pot servi in acelasi timp drept simptome principale pentru 0 evaluare diferentiala a unei alterari durabile de personalitate. Astfel sunt: tendinta spre manifestari agresive, fixatia la trauma si mai ales coborarea niuelului general de functionare, Pericolul repetitiei este cornbatut prin restrangero la cel mai ingust spatiu de viata si reprimarea tututor manifestarilor spontane de viata, in sensul unei strategii traumacompensatorii, Limitarea Eului poate sa fie folosita ca 0 aparare ~aracteriala impotriva izbucnirii sentimentelor si comportamentelor agresrve.

Alterarile structurii caracteriale se formeaza in intervale lungi de timp.

Pentru influentarea corectiva sunt necesare procese structurante, asa cum sunt ele cunoscute din psihoterapia procesului traumatic (vezi sectiunea 4.4)

Nivelul 5) Trauma Iji [orrnatiune simptomaticii. In cazul acestei chestiuni de cercetare trebuie sa fie considerat in mod diferentiat si procesul traumatizarii psihice, nu numai corelatia Intre stimulri traumatici pe de 0 parte 91 pe de alta parte sirnptomele. Ca ipoteza de lucru admitem ca mai ales configuratiile situation ale implicit amintite, care se leaga de TSTC, sunt productive. Simptomul poate sa fie inteles ca 0 incercare de a restabili echilibrul intrapsihic sau somatic, cautandu-se 0 noua balanta intre schema traumatic a si ---+ schema traumacompensatorie.O baza pentru aceasta este oferita de cam.pul minim controlat de expresie sau aciiurie . Dependenta de alcool si de droguri, tulburarile comportamentului alimentar dar si autolezarea si suicidul pot sa fie expresii ale acestor incercari de control. "Alegerea" simptomului reprezirrta, asa cum Freud a descris-o pentru simptomul nevrotic,un compromis intre schema traumoi si schema compensatorie, de unde succesul initial al simptomului in sensul unei reglari reusite si unui control al punctului de pornire. Astfel, persoanele care se autovatarna sistematic descriu aceasta j.solutie" ca extrem de despovaratoare de tensiunile interne insuportabile. Probabil insensibilitatea Ia durere in aceste clipe consta in emisia de opiozi endogeni. Comportamentul auto-vat arnator poate fi observat ~i la persoanele aflate In stare de deprivare, Simptomul perrnite un control cel putin minimal asupra conditiilor traumatice altminteri incontrolabile, care acum pot sa fie tratate pe propriul corp, ca un camp de expresie si de actiune controlat si care este indispensabil pentru conservarea, respectiv, restabilirea echilibrului sufletesc.

Interventiilo corective, care trebuie sa evite 0 cronicizare a simptomelor, trebuie sa se orienteze de aceea spre intarirea si diforentierea fortelor compensatorii un mod de a gandi in care psihanalistii au incredere ill mod traditional mai mult decat terapeutii comportamentalisti clasici, pentru care acesta era "simptomul bolii", Din punct de vedere psihotraumatologic pare chestionabil efortul de a combate simptomul in mod nemijlo~.it, dat fund pericolul de a retrage personalitatii traumatizate ultimul spriJ111 al unui ctimo de actiune minim controlat, Paralel cu diferentierea schemei traumac()_~npensatorii, trebuie lucrat asupra .diferentierii schemei traumatice, dat fiind ca aceasta intra ill formatiunea de compromis a Sill1P-


149

tomului si astfel contribuie la conservarea ei (vezi si procesul de tratament

ill sectiunea 8.4, abuzul sexual al cOI?iilor): . v • v

Pe lano-a masurile psihoterapeutIce, 91 relaxarea, 0 viata schimbata, cu multa ':niscare corporala si 0 dieta saraca in grasimi po~ sa intareasca fortele de' autovindecare. Cercetatorii stresului Kraus 91 Raab (1961) apara punctul de vedere conform caruia datorita.lipsei de miscar e, -: reactia de stres nu poate sa fie dsscarcata. Probabil aceasta este v alabil pana intr-un anumit grad si pentru rsactia traumatica in sensul "stresului traumatic".

In procesul pe termen lung tablourile simptomatice psihotraumat~c~ pot sa reapara si dupa 0 latenta mai lun!?a, daca ?-8_ schema~ tra~mabca este stimulata din nou in sensul tsndintei la repetitie, fie masurile traumacompensatorii se dovedesc a fi din ce in ce mai disfunctional~ p~n~ru cursul vietii personale. Astfel de mecanisme stau Ia baza SBSP msidios. Van der Kolk si Kaddish (1987) descriu cazul sllpravietuitorilor rrrarelui incendiu din Coconut Grove din 1942, care, dupa 0 perioda lung a Iipsita de simptome, au dezvoltat pentru prima oara simptome in anul UJ81, deci aproape 1a 40 de ani dupa catastrofa, care indica 0 reenact~ent a eXI?erientei traumatice. Si supravietuitorii lagarelor de extermmare national-socialiste prezinta adeseori dupa decenii pentru prima oar-a intregul spectru al consecintelor, Poate victim a persecutiei a gasit intre tirnp 0 posibilitate de adaptare intern a favorabila la eXI:~r~en~a traumatica "in?ap: sulata", care a fost pusa sub semnul mtrebarii de clrcumst~£e de vrata ulterioare. Astfel de observatii vorbesc in favoarea faptului ca schernele traumei au fost pastrate mult timp compensate. Daca totusi masurile traumacompensatorii sunt puse la indoiala si/sau schema este stimul ata reminiscentele situatiei traumatice, atunci simptomele ies din

Nioelul 6) Tendinie spontane la repetiiie. 0 alta varianta mo-

dul in care simptomele pe termen scurt pot sa trea~a.ln simptome pe ter-

men lung este oferita de tendinte spontane 1,:- repeht1e. care pot fi pe

seama procesului bifazic a1 reactiei traumatice c,: schimbarea de de

la intruziune la negare. Repetitia urmeaza -'> te!ldmta d~ completare (co:npletion tendency) descrjsa de Horowitz (1976) si poate sa du~a Ala consecmte intermediate si Ia efecte intergenerationale. Freud a vorbit intr-u.n sens [oarte asemanator despre 0 "intoarcer~ a refulatului", care fi~ ~~c:" necesare noi masuri de aparare, fie poate duce si la ridicarea.refularll. Jt<1f~cte~ Ie corectoare iau fiinta In masura in care se reuseste mvingerea teridintei pasive la repetitie, dopcndenta de situatia stimul, probabil autoreprodusa "retraumatizanta", si gasirea unei forme active de rep~tare, reahzarea -'> copingului si reca9t(gare~ ~ontrolu~ui s.i~uatiei, :e.s~ectIv, auto.r~glarea. Repetarea spontana in serviciul "tendmt.e1 ~a repe~ltle ,a9~ ;,,:lm a _clfir(mat Freud III conceptia sa despre procesul psihanalitic (vezi 1'lscher; 1996, p. 20). este motorul schimbririi terapeutice, unde se poate atasa In mod dialect,ic terapia traumatica, in masura in care ea se refer~ l~ ~.enc~ir~Ja 1!,repetitie dar 0 foloseste insa si pentru schimbarea porsonalitatii , Fara utilizarea t~rapeutica, tendinta spontana Ia repetitie poat~ duce .1a efe_::te active, dar destructive, cum este, de exemplu, -'> ciclul. uwlentel;, ~ac~ fos~a victim a cauta sa se despovareze de experienta pSlhotraumatIca prm VICtimizarea altor persoane.

150


3.3.2 Examinare diferenriala a consecintelor mediate

Pentru a reprezenta in ansamblu factorii ce influenteaza consecintele mediate ale traumei, utilizam ca baza de analiza campurile din ultima coloana (C4) din figura 8, in cele ce urrneaza ca "niveluri" ale graficului.

Nioelurile L), 2) fji 3) Efect de intarire pentru suprasarcini ulterioare $i retriiire. La traumatizare multipla in cursul vietii ia nastere 0 spiralii descendentii, daca experienta nu poate fi prelucrata, La acest "efect de intarire" prin suprasarcina traumatica prealabila component a excitativa a SBSP este mai degraba nespecifica, scazand pragul de incidenta pentru stresorii ulteriori. Dimpotriva, efectele specifice sunt de asteptat din partea stimulilor cheie, care corespund structural schemei centrale a situatiei traumatice si care se asimileaza schemei traumatice. Aici se ajunge la retraumatizare sau la generalizarea schemei traumatice, Ia noi componente ale situatiei, care pana acum nu a fast cuprinsa (vezi cazul din sectiunea 1.4).

Nioelurile 4) si 5) Consecintele sociale, re-inscenarea traumei. ciclul oiolentei. La consecintele mediate trebuie sa fie luat in consideratie efectul asupra apartinatorilor, Unele trauma, ca ranire grava, violenta sau abuz sexual in psihoterapie si psihiatrie ii afecteaza pe apartinatori atat de puternic, incat ii putem deserrma pe acestia drept "co-victime".

Traumele au consecinte imprevizibile, care este de asteptat sa se manifeste intr-un spirit al timpului care neaga trauma si care se deda unui "cult al fortei". In domeniile individuale de actiune se ajunge la revictimizarea victimelcr traumelor, care poate sa fie provocata de propriile tendinte la negatie. Deosebit de impovaratoaro din punct de vedere social sunt repetitiile care corespund -+ ciclului oiolentei, Astfel, in istoria de viata a personalitatilor delincvente se intalnesc evenimente traumatice severe, printre care maltratari, abuzuri si neglijari (vezi sectiunea 8.4.4). 0 forma. de compensare consta in aceea ca experienta traumatica este pasata mal departe unor persoane care nu au cu aceasta nici 0 legatura originad. Aceasta repetitie ca aparare fata de propria victimizare poate merge pana la compulsiune. Adele de violenta se perpetueaza pana la crime sadice. Fundalul traumatic: al acestor delicte este important pentru preventie si terapie, dar nu trebuie sa duca la 0 dezvinovatire _general a a faptasului sau la cererea de a inlocui pedeapsa cu "terapia". In forma viol enta ~ reproducerii traumei intra de fiecare data 9i componente personals si sociale, ca dominarea prin putere si violenta si dispret pentru slabiciunea care pregateste terenul pentru actul de violenta. Astfel de tendinte trebuie sa fie combatute inclusiv prin lege. Ele sunt favorizate totusi printr-o pozitie si/sau 0 ideologie "prietenoase fata de faptas".

o reinscenare a experientei traumatice intr-o masura imensa a putut fi observata in Europa intre cele doua razboaie mondiale. Ea a fost sus tin uta printr-o bagatelizare rationalizata pseudo9tiintifica a traumei, 1a care a participat mai ales psihiatria germana. Primul razboi mondial a l~s.atA in urma lui traume de razboi, in randurile soldatilor 9i ale popuIatiel. In loc de a trata individual 9i colectiv aceste fenomene, psi.hiatrul


151

Bonhoeffer (1926) a introdus conceptul de "nevroza salvato are", Persoanele traumatizate de razboi au fost tratate in consecinta adesea ca "boInavi de nevroza salvatoare" si in final "chiulangii" (vezi si Pross, 1988), Cu argumentul ca alti camarazi au facut fata razboiului fara "trauma", cauza tulburarii a fost cautatii in degenerare si 0 "povara geneticii" devalorizanta, Acest cult al fortei si ereditatii de neinvins" ("ceea ce nu rna uci~e, rna face mai puternic/) a fo~t perpetuat in mod consecvent in ideologia nazista 9i a dus Ia 0 culme a delirului. Acest cult al fortei negarea propriei slabiciuni si vulnerabilitati au dus dispretul si eXCllLU'" "celor slabi" si "celor inferiori genetic" pana la nimicirea loi fizica. intreprinders "traumacompensatorie" de proportii gigantice, Germania s-a prabusit intr-un razboi impotriva "lumii intregi", In acest "proces traumatic" nefericit, tratatul de la Versailles, a obligat Germania, ca invinsa in primul razboi rnondial, la pli'iti insuportabile. Acest act a intarit fortele nationaliste si a dezavuat asa-numitii "politicieni ai realizarilor", care au incercat sa dea socoteala de vinovatia de razboi a Germaniei, sa elaboreze trauma realist ca infrangere, si sa invete din trecut. Intarita si de criza economica, a avut Ioc demobih~area numerosilor fosti soldati, care s-an angajat ca mercenari la formatiunile pararni litare, cum este SA sau Stahlhelm ("Ca9tile de fier") si au desemnat drept dusman orientarea democratic a a Republieii de la Weimar, printre altele si pentru ca, din punct de vedere profesional 91 psihic, ei nu erau in stare sa duca 0 viata civilizata.

Nivelurile 6) iji 7) Efecte transgencrationale. Daca consecintele traumatice mediate se intind peste generatii, vorbim despre un efect transgenerational sau despre 0 traumatizare transgenerationaia. Si aceste fenomene pot sa aiba consecinte politice eu bataie lunga. Pe de alta parte, ele dau valoroase indicatii despre "conversiune", schimbarea conditiilor de viata 91 0 "demobilizare" a multimii, De exemplu, razboiul sarbi 9i croati care a avut loc in fosta Iugoslavie are un precedent istoric in atacul nimicitor a1 croatilor care au condus, cu ajutorul national-socia-

listilor regimuri 'care erau impotriva sarbilor, Brutalitatea ata-

cului asupra grupurilor etnice ale croatilor si bosniacilor se poate in-

terpreta, printre altele, ca 0 incercare de compensare si razbunare experienta tr auruatica precedenta. Daca aceasta interpretare este coreeta, atu~ci statul iugoslav sub presedintele Tito, care a unificat vrel11el?-i~ grupunle etniee, nu a putut contribui suficient Ia elaborarea traumei 91 "mediere". Aeeste exemple trebuie puse in relatie cu punctele de vedere psihotraumatologiee din cercetarea conversiei sau domobilizarii (Nachreiner si Fischer, 1996). Genocidul si persecutarea minoritatilor trebuie sa fie analizate din nunctul de vedere al reeditarii e1..'Perientelor traumatice (vezi Laub 9i Caruth, 1994).

Unele mecanisme ale transmiterii transgenerationale ale traumelor pot sa fie observate mai ales in generatia a doua si a treia a vi.ctimel()~ Holocaustului. Kestenberz (1990) a propus pentru -+ transferul terrier traumatice de 1a 0 generatie la urmatoarea expresia "transpozitie", analog felului in care 0 pies~ muzicala este transferata sau "transpusa" intr-o alta tonalitate. Copiii trebuie sa creeze 0 restituire pentru pi~rderea parintilor. Ei sunt dedicati acestui r01 de ditre rudele sau pne-

152


tenii ucisi, despre care adesea nu s-a vorbit niciodata in familie, care sunt deci niste necunoscuti pentru copii. Atmosfera de tacere misterioasa este resimtita de copii pornind de la propria lor fantezie si propriile lor ipoteze.

Adesea ei incearca sa "concretizeze" nenorocirea fara nume prin propriullor esec, in sonsul ca 0 nenorocire fjtiuta este mai usor suportabila dedit pericolul rara nume. Kogan (1993) descrie aeest proces de concretizare a eeea ce este de neconceput prin cazul unui pacient psihotic care a tras cu arma in tatal sau. In copilarie, tatal se aseunsese in sifonier si a trebuit sa fie de fata Ia uciderea tatalui sau de catre nazisti, Desi el nu a vorbit niciodata despre acest eveniment eli fiul sau, scena a fost, se pare, atat. de exact transmisa prin atmosfera, incat a putut lua nastere 0 remscenare transgenerationala exacta, in sensul concretizarii. Ca si cum numai asta ar fi asteptat, tatal a vorbit atunci pentru prima oara despre Inspaimantatoarea sa experienta din copilarie, Ia care e1 nu se putuse niciodata gandi pana atunci.

3.4 Strategii de cercetare psihotraumatologiei

- -

Psihotraumatologia a fost in cursul dezvoltarii sale un domeniu de cercetare intonsiva. Pentru viitor multe vor depinde de rafinarea strategiilor de cercetare de pana aeurn si de dezvoltarea corespunzatoare a obiectului.

Necesitatea orientarii de cercetare in psihotraumatologie depinde de faptul ca obiectul ei nu este ancorat firesc m constiinta cotidiana. "Timpul vindeca toate ranile","a te impaca cu temerile", peste orice "ere:;;te iarba verde"; aeeste enunturi sunt mai apropiate de intelegerea omului sanatos decat faptul ca experierrtele traumatice pot avea consecinte, poate chiar pe termen lung, care pot sa actionezo pana la procese istorice. Impotriva acestei intelegeri umane cotidiene, adesea nu prea sanatoase, trebuiesa isi indrcpte cercetarilo psihotraumatologia, fara sa se lase taratii intr-o pozitie defensiva, de continua justificare. Un avantaj consta in aceea ca rezultatele cercetarii sunt adesea mai putin banale decat alte "teorii" din stiintele umaniste, in cadrul carora cereetarea adeseori nu face altceva de~at s~ descopere cu multa osteneala ceea ce se stia deja si nimeni nu a pus sub semnul indoielii.

Dat fiind ca psihotraumatologia trateaza si unele teme tabu, in calea cercetarii apar ca ohstacole prejudecati populare si strategii de aparare personale (vezi sectiunea 4.1). Cercetatorii si practicienii psihotraumatologi sunt la randul lor --- adesea in mod inconstient influontati de aceste prejudecati. Si din acest punct de vedere cercetarea si 0 practica cliniea orientata spre cercetare formeaza un corectiv important. Se ajunge la aceea ca legaturile complexe interindividuale se integreaza cel mai bine in temele concrete de cercetare.

In cele mai multe stiinte umaniste este curenta deosebirea mtre -) idiografic (de la termenui grec idios - descrierea a ceea ce este propriu, particular):;;i nomotetic (de la termenul gree nomos -lege, orientat spre enuhtarea de legitati). Oricat ar parea de plauzibila la prima vedere aceasta

Psiliotraumatologia diferentiala

153

clasificare a strategiilor de cercetare, in stiintele soeiale moderne ea a dus totusi la 0 eroare considerabila,

Filosofia pozitivismului logic si metodologic considera drept stiintifice, in sens restrans, doar legitatile nomotetice. Pentru psihotraumatologie intrebarea importanta este cum se Ieaga intre ele cu sens cereetarea idiografica si cea nomotetica, Aici indoiala merge mai departe, investigand modul ir'l care pot fi obtinute enunturile generale si intemeiate ;:tiintific. Aceasta are loc eu privire la constructe sau concepte general valabile, care trebuie sa fie considerate in designul csrcetarii ca "variabile", ca, de exemplu, itemii unei scale a traumei, Oparatia care duce aiei la generalizare este formularea itemilor ca variabile de baza si constructia unei scale de raspuns corespunzatoare. Numim acsasta fon~a de generalizare -) strategia de izolare a uariabilelor, Avantajullor consta in aceea ca sunt create .variabile" care pot sa fie masurate comparativ la indivizi si populatii, Dezavantajul este legat de procesul de izolare a variabilei: raspunsurile sunt "izolate" de contextul desemnarii individuale de semnificatii, 0 cn::.· ciulita la acela~i punct al unei scale de intensitate poate avea pcntru diferiti subiecti semnificatii diferite. ,,Variatia de semnificatie" a valorii sea- 1e10r nu se ocate restrictions sau reconstrui cu metoda de izolare a variabilelor ca atare, Din mdtive de logica a cercetarii, aici demersul orientat asupra variabilelor trebuie sa fie completat de 0 pozitie de cercetare orientata spre cazuri,

Variabilele psihologice nu variaza numai in interiorul sealeJ.or dat~, ci datorita desernnarii individuals de somnificatii - variaza si semmficatia individuala a scalei insesi. In diferite dornenii de cercetare intensiva" ale psihologiei empiriee un'demers unilateral, orientat spre variabile a dus la rezultate extrem de contradictorii, care nu se mai pot reconstrui nici macar de catre specialisti. Un mijloc de a comb ate aceste "cimitire de date" este demersul multimetodic, care rcuneste orientarea spre variabile si spre caz, datele cantitative 91 calitative, metodica clinic a 9i cea experimentala :;;1 pune sistematic in relatie rezultatele acestora. Rez~tatele studiilor, care se pot reproduce cu diferite metode, of era garantia ca ele nu sunt simple artefacte ale metodei folosite.

Cum insa putem obtine enunturi general valabile cu 0 strategie de cereetare orientata spre c~z? Demersul este aid imaginea in oglinda a stra-

tegiei orientate spre variabile. .

Se admite ca trebuie studiata relatia intre situatia traumatica, reactie si proces in cadrul psihotraumatologiei speciale la {m .grup d~ pacient~ c~ experienta de abuz sexual infantil cu varste intre 6 :;;1 10 am, cu urmarrrea in general a comunalitatilor structurale a dezvoltar'ii ulterioare a personalitatii si a elaborarii traumei, 0 posibilitate de demers consta in S?Teeningul unui esantion mai mare care prczinta protocoale de testare disponibile si care este corespunzator obiectivului cercetarii. Pe baza rezul~atel or la teste vor fi ales apoi cazuri individuale care sunt reprezentabve pentru 0 anumita intrebare relevanta m e:;;antionul mare. La acest pH.leeS exista :;;ansa de a ajunge la generalitati bine fundamentate, a carol' SJ~ranta este de doua ori probata: 0 data prin demersul orientat spre van abile'la aleuerea cazului si a doua oara prin analize intensive si comparative de ca; (cazuistica co'mparativa in sensul1ui Jiittemann, 1990). La cazurile alese reprezentativ poate fi studiata temeinic :;;i structura desfiif,mra-

154


rii interne a situatiei, reactiei si procesului, prin interviuri :;;i analiza datelor calitative.

Un exemplu pentru acest proces in cadrul psihotraumatologiei speciale se afla Ia Becker-Fischer si Fischer (1997), la tema "abuzul sexual in psihoterapie si psihiatrie". Prin interviuri cu cazurile repreze~ta~ive pot fi avansate, printre altele, scripts si scenarii care sunt caracteristice pentru procesarea abuzului in psihoterapie si urmarile lui.

Straiegia tipicii generolizatoare orieritaui spre caz va fi roalizata in urmatorii pasi: in primul rand este revazut materialul disponibil pentru ca·· zul respectiv si este analizat individual (asa-zisa faza within-Case dupa Miles si Huberman, 1994). Problema dependentei structurale intre situatie, reactie 91 proces este apoi cercetata in cazul individual, fara a se lua i~ consideratie configuratia altor cazuri. Daca pot fi intrevazute "constelatll within case" si au fost create ipotezele despre desfasurarea traumei, in pasul al doilea VOl' fi comparate intre ele cazurile individuale,

In timpul acestei "faze cross-case" vor fi numite variabile de un grad mai inalt de generalitate care se evidentiaza ca fiind relevante.ln mai multe cazuri individuale, ca, de exemplu, particularitatea masurilor traumacompensatorii. Variabilele nu sunt deci date a priori in strategia de cercetare orientata spre caz, ci sunt dezvoltate pornind de la analiza cazurilor individuale.

Cu ajntorul unei matrici largi tMonetcrDog-Matrix dupa Miles si Huberman 1994) poate fi contemplata dependenta rntre cazuri si variabile. Comparatia transversala a cazurilor prin Monster-Matrix duce poate la forrnarea de noi variabile, dat fiind ca prin cornparatia cross-case pot fi puse in evidenta la individ structuri care nu au fost observate anterior. Numim variab{lele astfel urmarite variabile a posteriori, pentru a le distinge de oariabilele a priori, care sunt fixate deasupra valorilor date ale scalei. Deosebirea consta in aceea ca primele pastreaza legatura cu configuratia cazurilor: semnificatia lor pentru caz este cunoscuta sau eel putin reconstruibila, In acest sens, si valori scalars standardizate pot sa fie schimbate in variabilo a posteriori, daca somnificatia, valoarea lor este curioscuta pentru individ,

Daca pentru variabile sunt date valori numerice, atunci numim aceasta operatie cuaniificare a priori la variabilele a priorice :;;i cuantificare a posteriori la cea de-a doua categorie de variabile (Fischer, 1996). Pentru cercetarea psihotraurnatologica este de 0 importanta hotaratoare interactiunea intre cele doua grupuri de variabile.

In diferite sectiuni ne-am confruntat eu fantul ca omul traieste intr-o "realitate individuala", ca preia 0 "constructie \ndividualii a realitatii", in ale carei cadre unei situatii ii este desemnata 0 semnificatie. Aceasta prive:;;te :;;i experienta traum~tica. De exemplu, schema situati~i centrale traumatice a rezultat In urma unei astfel de adivitat! de interpretare, care influenteaza din nou reactia 9i proeesul. Variabilele a priori nu pot tine cont in orice caz dedit foarte grosolan de acest spatiu de joe al atribuirii de semnificatii. Date din aceasta sursa pot sa fie considerate sigure numai dacil. pot fi completate :;;i intiirite prin strategia de cercetare naturalista, orientata asupra cazurilor sau prin alte metode.

Daca psihotraumatologia se bazeaza numai pe cUfu'ltificarea a priori, cum se intampla adesea in alte domenii de cercetare, urmarile slmt im-

Psihotraumatologia diferentials

155

previzibile: si aici se va ajunge la confuzia care caracterizeaza vaste domenii din psihologis si stiintele sociale, corespunzator formularii standard: ipoteza Y a fost v~rific~ta i~ x studii, dar a fost infirm at a in x alte studii. "Meta-anali:;;tilor" nn le-a venit 0 idee mai ingenioasa decat sa. "faca sum a" si sa cuantifice "gradul de confirm are, respectiv, infirrnare" a unei ipoteze - un demers care are de partea sa cel putin farmecul votului democratic. Aceasta confuzie, care se poate observa adeseori, este 1!n artefact care rezulta. mai ales din supraestimarea cuantificarii a-priorice ca strategie de cercetare.

Cercetarea calitativa, orientata spre caz, poate duce la ornmturi

tifice cauzals, asa cum arata Miles :;;i Huberman (1994). Variabilele obt.inute a posteriori se asaza intr-o .,retea cauzala", care face posibila in exernplul nostru verificarea ipotezelor despre factorii activi care tin de relatia rntre situatio, reactie ~i proces. Miles si Huberman aduc bune motive pentru aceasta, ca in cele din urma numai demersul calitativ orientat spre caz duce 1.'1 psihologie si stiintele sociale la analiza retelelor cauzale, ace asta spre deosebire de rnetodologia conventionala, 1n care numai mentului psihologic Ii sunt atribuite proprietati cauzal-analiti?e. parerea noastra, nu se poate deduce din aceasta stare de Iucruri 0 devalorizars fundamentala a experimentelor, ci valorizare a strategiilar d~, cercercetara sisternatic calitative si orientate spre caz In psihotraumatologie, dar si pentru psihiatris si psihoterapie (Frommer, 1:196). Rezultatele acestei strategii de cercetare sunt nemijlocit relevante perrtru practica clinica. Daca cunoastem factorii cauzali care tin de interactiunea intre situatie, reactie si proces la un anurnit grup de persoane :;;i exista informari des!)re paleta de variatie diforentiala, Iegata de cazuri , dispunem de acea cunoasters de care avem nevoie pentru a putea influent-a dosfasurarea traumet preventiv, sustinator sau terapeutic.

In acest punct al reflectiei noastre ne vom intoarce inca 0 data la OpOziti a pe care am enuntat-o la mceput, intre "nomotetic" versus "idiografie", Deosebirea implica in plus faptul oa legitatile generalizate nomologice :;;i "nomopragmatice" sunt rezervate cercetarii nomotetice, in t.irnp ce cercetarea idiografica ajunge dear la enunturi individuale, care se epuizeaza In .unicitatsa indicibila" a individului, Aceasta idee merita 0 revizuire din doua puncte do vedere diferite.

In primul rand enunturile nomologice nu sunt posibile la oameni, cel putin pe nivelul nsihosocial (al modelului "multinivelar" sectiunc a 1.2), pentru ca ele subestimeaza tocmai capacitatea ornului de construct.io individuala a realitatii, Poate ca legitatile normative au fost date si ~n hotraumatologie dupa modelullegilor naturii, dat fiind ca traumahzarea poate limita extrem de mult spatiu1 de interpretare L;;i de luare a deciziilor umane.

Cea de-a doua implicatie, care induce In eroare, a opozitiei conventionaIe intre ,,nomotetic" 8i "idiografic" consta. in ideea ca in terenul idiografie nu exista nici 0 regularitate. In contradictie Cli acoasta idee, cunoa:;;terea clinics. calificata profesional se bazeaza pe cunoaflterea legit6tilor individuale ale trairilor :;;i comportamentelor umane. A deduce acest lucru 9i a-I utiliza in favoarea pacientului este ada 9i farmecul cognitiv al practicii clinicii.

Regulile universale nomologice sau nomopragmatice pot sa indeplineasca doar 0 functie de ip.troducere a ipotezei. Restrictionate reductio-

156

Gottfried Fischer )"i Peter Riedesser

nist, ele rateaza particularitatile niveluluipsihosocial, biografia individuala, sinele si constructia individuala a realitatii, Favorizarea cunoasterii regularitatilor individuale este contributia pe care 0 aduce practicaclinica a cercetarii psihotraumatologice.

Acestui lucr.u ii corespunde procedeullegat de eaz schitat grosolan mai sus, care, pornind de la analiza cazurilor individuals, prin mijlocirea regularitatilor individuals (= enunt idiografic-nomotetic, vezi --7 enunt individual nom?tetic in glosar), ajunge la regulile si cauzalitatile supraordonate cazului. Acest demers legat de caz, care psna aeum nu a fost folosit prea mult, trebuie sa se lupte la esantioane mari cu probleme de trecere in revista a datelor si eu 0 reductie flexibila a acestora. De aceea este recomandabil sa fie folosite posibilitatile prelucrarii electronics a datelor, Un pro~am :are faciliteaza documentarea si organizarea datelor psihoterapeutice 91 care sustine evaluarea dupa demersul descris mai sus de analiza a cazurilor este Kelner Therapie Dokumentation (KTD Fischer si

Sehmeisser, 1997). ' ,

3.4.1 Integrarea metodelor in exemp lul studfilor- de depr-ivare

In cele ee urmeaza vom cerceta coactiunea metodelor si strateziilor de cer:e~~re, c~ si 8:"diferitelor discipline ~tiintifice asupra ~xemplului "cercetarii deprivarii . Este yorba despre un domeniu mult rnai temeinic cer~etat, comparativ, din psihotraumatologia speciala, pe care l-am introdus Ia acest capitol de metodologie pentru ca este adecvat sii arate pluralitatea de metode si posibilitatea de conlucrare multidisciplinara in cercetare~ traumei. Dat fiind Gil --7 deprivarea este 0 trauma a copilariei, ea trebuie sa fie urrnarita in paralel si in capitolul 8.

In studiilc de deprivare sunt deschise desigur inca multe alto intrebari. Istoric, aceasta Iirrie de cercetare nu s-a dezvoltat in cadrul psiho~raum.atologie~, ci in diferite discipline ca terapia infantila, etologie, pSl~ol.?gIa :"~penmentala, psihanaliza :;;i formele empirice de cercetare sociala. Ongmea eterogenii poate fi observata din terminologia, stadiul act:;-al al c,-:':lOa9terii si ~iscutia publicata. Speram ca integrarea treptata a s~u?nlor de depnvare in stiinta multidiscipl.inara a psihotraumatologiei va contribui la solutionarea intrebarilcr deschise care subzista si astazi.

v I~ ~ul 1899 pediatru~ Meinhard von Pfaundler a descris la copiii din camme ~n t~blou depresiv cu retragere apatica, acompaniata de pierderea apetitului, tulburari digestive, morbiditate f;li mortalitate generalii cres~~ta '. In timp ce co_ntemporanii sai puneau aceasta pe seama conditiilor igiemce nefavorabile, von Pfaundler a observat in Austria si Franta carnine. care prezentau conditii exterioare asemanatoare, in c~re cop{ii benefi.clau totu:;;i de ingI'ijire individuala din partea mamelor sau ingrijitoarelor. Acolo aceste simptome nu existau. Von Pfamldler a tras concluzia ca l~ ~aza ~eno~enelor trebuie sa ste~ 0 lips a de, literalmente, "ingrijire indlvlduahzata . Aceasta este 0 descnere figurata a ceea ce intelegem si astazi prin deprivare; 0 lipsa de ingrijire individualizata Ia s~gari 9i copiii


157

mici. In anul 1945, pediatrul si psihanalistul american Rene Spitz a reluat teza lui von Pfaundler 9i a deschis 0 noua csrcetare a deprivarii.

Coordonarea metodelor En studiile de deprivare

Dorim sa cornparam figurativ diferitele metode. care s-au dezvoltat de-a lungul timpului, pentru corcetarea posibilelor consecinte negative ale separarii, cu niste canale care ajung din diferite parti in planul al doilea al unui mic sat de munte (figura 9, Deprivation Tow,;). Planul al doilea simbolizeaza relatii, legitati de fond, care sunt dificil accesibile si deloc transparente, dar pe care se bazeaza totusi comunitatea umana - in imagine satul de munte,

De dorit ar fi ca "minerii" oameni de stiinta sa se inteleaga unii cu altii in munca lor subpamanteana si poate sa se intalneasca undeva in interiorul muntelui, pentru a se putea intelege asupra rezultatelor cercetarii, Aceasta intalnirc este mai degraba nesigura in prezent. Multo excursuri metodologice se pierd in adancurilc muntelui, atat de indepartate de celelalte, meat nu mai este posibila 0 inte1egere prin sernne Morse. Nici 0 mirare ca adesea in lumea profesionistilor :;;i spre publicare patrund directii de cercetare diferite si chiar opuse din acelasi canal si aceasta duce nu

arareori la confuzie. ' "

De aceea pledfUilpentru practicarea unei centrale de coordonare figurata in orasel ca un fel de antena parabolica - care va capta emisiile diferitelor canale, le va ovalua si Ie va relativiza la conditiile speciale ale cailor de acces corespunzatoare. Aceasta functie poate sa fie partial preluata de psihotraumatologie, daca se reusesteintegrarea acestei discipline in specialitatile existente si/sau propriilc catedre. Daca intr-un canal au fost descoperite date noi, atunci ele trebuie sa fie verificate la modul eel mai cuprinzator posibil f;li nu trebuie sa fie introduse in acest oras ca rezult.ate individuals spectaculoase.

Pentru 0 coordonare corespunzatoare a datelor din diferite surse si tipuri de metode Fah-Barwinski si Fischer (1997) formuleaza 0 reguHi metodologica, --7 principiul convergentei. Numai atunci cand datele din eel put.in trei tip uri eterogene de metode din studii experimentaIe, studii de teren naturaliste si studii calitative de caz ._ conoerg, putem sa vorbim desnre un I'ezultat sigur in psihologie si stiintele sociale. Daca intervin dive~gente rntre aceste metode, trebuie sh admitem 0 unilateralitate determinata de mctode, respectiv, un artefact metodic, pana ce se clarifica de undo provine divergenta si cum poate fi ea depasita,

Pentru studiile de deprivare exista interventii imoortante ~i exhaustive din aproape toate canalele (diferitelor tipuride metode). Metoda exper imentala, adesea deosebit de fructuoasa (canalul C), nu poate fi folosita pentru studile de deprivare din motive etice. In studiile pe animale, cercetarile psihologului experimentalist american Harlow asupra maim utelor Rhesus (1974) s-au dovedit deschizatoaro de drumuri. Aceasta este 0 specie de maimute care in mediullor natural p::istreaza un contact foarte strans intre mama f;li progenitura pana in al treilea an de viata. Puii despartiti de timpuriu de mamele lor, dupa un protest manios 1a Inceput, au manifestat 0 ptare depresiva, apatica ;;;i 0 stare ridicata de anxietate pe termen lung. In faza de imperechere ulterioara, ei s-au comportat evitant. Daca s-a ajuns totu'i'i la graviditate 9i na9tere, femelele au fost incapabi-

158


\

\

\ \ \

\ ,

\

, 0«

-,

,

\

-, \

,

G

Figura 9: Deprivation Town


159

Ie sa 19i creasca puii, Si urmarils unei separari de scurta durata s-au dovedit a fi doar limitat reversibile, Dupa reunirea ulterioara eu mama, puii au manifestat inmod durabil un comportament exagerat de acrosaj. Acesta s-a normalizat ulterior, dar numai intr-un mediu familiar. In eazul unor eve_nimente exceptionale, animalele au reactionat mai nelinistit, comparativ, Separarile repetate actionoaza aditiv, ill sensul unei sporiri a neli-

nistii anxioase.· ,

o desfa~u.rare pe faze a --+ socului de seporore eu protest, retragere depresiv-apatica 'Ii adaptare resemnata dupa 0 despartire de mama a fost descop~nta si la sugari 'Ii copii de varsta mica de cercetatorul comportamentalist londonsz :;;i psihanalistul -Iohn Bowlby. Pentru multe dintre efecte1e pe termen lung indicatii valoroase sunt date de experimentele pe animale ale lui Harlow. De acum inainte nu ne vom mai astepta in schimb la rezultate atilt de clare, dat fiind ca nu pot fi realizate experimentele $1 trebuie sa ne bazam mai mult pe rezultatele cailor complexe F, G si H: pe studii de corelatie, cercetari epidemiologice aflate la dispozitie si reconstructii biografice, de exemplu, cele obtinute ill cursul tratamontului psihanalitic.

De baza este si aici (figura 10) actiunea reciproca intre factorii grupurilor A B, Intr~ evenimentul exterior :;;i trairea psihica, Ne amintim ca traumatice ill sens restrans nu sunt provocate de evenimentele

ca at~re (aid parintilor si relatii de incrcde-

C1 sunt provocate in sensul --+ cercului situatiei care include

trairii, deci in care un eveniment actioncaza asupra

in anumite circum stante externe 'Ii interne. In categoriile trairii B) S1h'1t prezentate diferite aspecte pe care Ie numim aici "media-

tori" subiectivi: senses 1) dosemneaza stadiile de dezvoltare ale

Exista 0 diferenta daca rezultatede lunga durata parinti-copil, sesi relatii nesigure-neglijente, schimba-

inconstienta afecteaza eu 0 traire

sau relativ nediferentiat;l. In urma caz

persoanei de rclatie sa Insemne in

DHjrderr de marimi intermediate subiective (msdiatori) In blocul B sunt (~) sigl~ranta versus nesiguranta a experientei relationale procedente ca ,~l stadiul actual al dezvoltarii cognitive 91 emotionale (4) cornponentele psihob~ologice, pe care le vom analiza mai indeaproape in cele ce urmeaza deosebit de semnificativ (B, 3), [actorii protectori, Acestia se inter-

partial cu eonstelatiile deja amintite in psihotraumatologia generala (capitolele 3.2, 3.3). Cateva mai speciale apar din perspectiva desfasurarii vietii, pe care Burgin (1987) Ie cuprinde ill eele ce urmeaza:

1) un partenor de casnicie si de relatie sanatos sufleteste in viata unei pfJrsonalitati deja supraincarcate; 2) crearea S1 mentiner~a unei b~ne relatii cu eel putin un parinte sau opersoana de'inloeu'ire in copilarie; 3) armonie familiala; 4) temperament relativ robust si iubitor de contact; 5) pre-

vizibilitater, separarilor sau pierderilor, '

In spatinl intre blocurile A si B sunt introdusi, ca media tori sociodemografici, 'Ii varsta, si sexul. Rademacher (1991) si Klingele (1991) au trecut in revista lucrarile corelative, experimentale si clinice disponibile si sunt fixate relatii1e care ~par in figura 10 pe sageti.

160


H ~~ii

M

U

t

u

on
'"
.2
OJ " :;_z
4-'" S " '"
>=1 OJ ;..........;
+J ~ ~ ro
T~ S' .~
U '0 ,.
Q) Q)
rn ;..; ~
>=i ;.e ~ '"
0 ~ -o i':
Q § 8 "
;:; .~
E ~~
E':: N

U

u

Figura 10: Puncte valoroase ale cercetarilor empirice de deprivare


161

Incepand eu blocul Al categoriile de evenimente 1, 2, 4 si tendential si 3 due, mai ales la fetite, pe termen lung, la tulburari depresive si, in calitate de consecinte intermediate, oxercita un efect de intarire asupra unor suprasarcini ulterioare si tulburari psihiee de toate felurile. Pe scurt: Cu cat este mai mic copilul, en atat sunt disponibili mai putini factori coreetori, cu atilt mai masiva este tulburarea, Cateva cercetari au aratat ca intre 0,8 si 1,6 ani exista 0 faza deosebit de vulnerabila pentru deprivare. Copiii care sunt despartiti 121 aceasta varsta au mari dificultati, chiar in conditii ulterioare favorabile, de exemplu, dupa 0 adoptie, sa rcalizeze 0 adaptare reusita.

Categoria de evenimente A4 - ncglijenta, rel atii dezarrragi toar e si schimbatoare tinde sa duca la tulburari dissociale In calitate de consecinte pe termen lung cu efecte multigenerationale, mai curand la baieti . decat la fete.

Baietii tind sa reactiorieze si la experientele de separare cu 0 dezvoltare dissociala. Aceasta in special in cazul ~ prioatiunii, un concept care este opus "deprivarii" de catre psihanalistul londonez D.W. Winnicott (1967). La priuaiiune, copilul simte ca ii este "rapita" 0 relarie 10. inceput satisfaeatoare (de la latinescul privare - raptus; a fi deprivat de ceva, in schirnb, rn seamn a a suferi 0 lipsa, a duce Iipsa de ceva). Intr-un delict cum este .furtul'' se afirrna dreptul de a recupera sirnbolie inapoi ceea ce i-a fost rapit in mod "nedrept", anume iubirea si securi tatea. La 0 dezvoltare sever dissociala, pana la delincvon ta , Iipsa oxperientei legaturii duce 10. lipsa de legatur! si de considerat.is fata de lumea sociala in general ca ;;:i fata de persoane individuale, care sunt alese ca victime. Si la baieti exper ienta de deprivare are un efect m ultiplicator asupra alter tulburari.

Discutia temei En publicaiiile din Germania Federala

Discutia temei "deprivare" in publicatiile din Germania Federala in jurul anului 1990 este un interesant exemplu pentru obstacolele sociopsihologice de care se loveste studiul traumei (sectiunea 4.1). Tonul cotid ienelor, cum este Neuen Zurcher, si al hebdomadarelor, ca Zeit si Spiegel, era: "In sfarsit teoria deprivarii este infirmata!",

Figura 11 prezinta cateva t.itluri care au circulat prin presa vremii.

Prilejul a fost 0 publicatie a psihiatrei din Zurich, Cecile Ernst, :;;i a psihologului von Luckner in anul 1985, cu titlul "Oare ill copilaria mica se stahilesc slabiciunile?" Acestui articol i-a precedat un asemanator "val de iluminism", in anexa la publicaroa etologului .Iorg Hemminger din anul 1982 cu intrebarea "CopilAria ca destin'?". Hemminger, ca si Errrst/Luckner au aratat ca teoria deprivarii este infirmata, Hemminger infirm and toto data si traumele din copilar ie de orice fel. Baza de date pentru Ernst si Luckner au fost rezultatele unui studiu de urmarire pentru cercetarea anterioara asupra copiilor din caminul din ZUrich, care a fost efectuata in 1966 de cunoscuta psihiatra de copii Marie Meierhofer, Cercetarea de atunci asupra a 391 de copii din Caminul din ZUrich, intre 2,5 si 7 ani, adrnisi in camin inainte de varsta de 7 ani, a gasit la ei pasivitate r'idicata, tulburari de joe, neliniste morrice, teama puternica fata. de straini, suprasocialitate si stereotipii ocazionale. Care a fost rezultatul studiului

de urmarire? .

162


Cecile Ernst Nikolaus von Lucker

Oare in copilaria mica se stabilesc slabiciunile?

C. Ernst: faza

Doresc sa stabilese ipoteza conform careia perioada copilariei mici este 0 aza

relativ rezistenta din dezvoltarea umaria. Daca nu ar 5. asa, sugarii nu ar putea

sa faca fata diferitelor conditii de viata in diversele culturi omenesti, .

Spre sfarsitu! celui de-al doilea an de viata, copilul mic eapat~ 0 capacitate de reamintire independenta de situatie si ineepe sa-si construiasca 0 Im~n~ d~ sllle:

Comportamentul sau, perceptia propriului comportament 9i traire i;ll a~tlUm~or 91 reactiunilor din mediul sau devin din ce in ce mai importante. Interactiunea mtre copil "i mediu este de 1a inceput determinata de caracteristicile genetice ale copilului.

Cu ajutorul cercetarii si clinicii, teoria deprivarii este infirmata:

Femeile care muncesc nu sunt marne denaturate

Teze provocatoare

Cat de importanta este familia?

Iubirea si daruirea amanate pe maine! de Katharina Zimmer

Cat de importanta este dragostea materna? . Cecile Ernst si Nikolaus von Luckner: .Oare in copilaria mica sostabilesc slabi-

ciunile?"

Trauma din copilarie

nici pe departe atilt de rea?


163

lsptisirea si riizbunare« ar trebui sa fie din nou cele care sa determine pedeapsa Seful Departamentului Politiei din Ministerul Federal de Interne avertizeaza impotriva responsabilizarii situatiilor 9i nu a oamenilor

WIESBADEN, 18 septembrie. La un seminar al Biroului Politiei Federale, care a durat 4 zile si unde oameni de stiinta, juristi si functionari superiori din Politic s-au ocupat de tema: "Violenta si criminalitate", Manfred Schreiber, sefuI Departamentului Politic din Minister~l Federal de Interne, a cerut ca pedeapsa sa fie privitii diu nou mai mull, din punctele de vedere ale ispasirii 9i razbunarii. .Pedepsiroa unui infractor", este de parere Schreiber, care de curand este si profesor de crirninol.ogie Ia Universitatea din Munchen, "inseamna 9i hotararea' pe baza unor valori de la care se reclama societatea". Sensul IIi scopul pedepsei nu transpare din na ca ,,0 l:,fluentare pozitiva a infractorului se dovedeste imposibila sau

Scl:rclbe.r, multi ani rnembru al SPD si sef al politiei din Munchen, in 7

teze, ea teoria conform careia 0 copilarie arrnonioasa este premisa decisiva 0

(~ezvoltare solid{l a unui om s-a dovedit a fi un "mit". Nici un adult nu l:;;i poate just:fica comportamentul gresit prin evenimente care s-au petrecut in urma eu mult timp: ,,_Pentru actele de violenta sunt responsabili oamenii 'iii nu situatiile." Intoarcerea de-a lungul firului vietii, practicata eu pla cere, nu aduce prea multe lucruri.

Afa cum a mai spus Schreiber, nu trebuie "privatizata" prelucrarea in justitia 11i san~tJOnarea aetelor de violenta, ci acestca trebuie sa se petreaca public. Dimpotriva, lnstrumentul plangerii private poate fi largit in eazul delictelor de proprietate.

In ~~~portul sau,. expertul politiei s-a ocupat si de "diferentierea zOllelo~ de pedeapsa , care trebme sa fie evaluate. Ca exemplu pentru aceasta, el a numit codul delictelor sexual.e, reformat in 1983. care a dus la sanctionarea abuzului sexual al copiilor cu pedepse considerabil mal blande decat cele pentru jaf In acest context, ~chreiber a cerut ca politi a sa se ocupe mill mult dedit pana acum de ingrijirea victimelor actelor de violenta

In cuvantarea sa, -foart~ aplaudata, Schreiber a amintit de Republica de la Wei~ar, care a fast "distrusa de violenta politica". Dupa 1945 s-a dovedit a fi 0 greseala fatala sa se creada ca 0 amenintare cu violenta ar putea porni numai de Ia stat C .. ). (din Suddeutschen Zeitung)

11: Articol« de zia! despre deprivare

164


Esantionul s-a redus la 137 de copii (37%), media varstei fiind intre 14 si 15 ani. 62% dintre copii au fost considerati "cazuri" clinic relevante, dupa o definitie a cazului care porneste de Ia cel putin 5 simptome, fara sa jina insa seama de intensitatea simptomelor individuale. La aceste definitii de caz este foarte po sibil ca un copil din patru sa sufere de simptome puternice, fara ca e1 sa fie inregistrat ca un "caz".

Per ansamblu, esantionul a pus in evidenta un sindrom inhibat-pasiv eu tulburari de somn, vioiciune scazuta, supraadaptare si inhibare a agresivitatii, stare dispozitionala depresiva, suprasensibilitate, anxietate si tulburari de vorbire. Indiferent de "definitia cazului", Iimitata si clinic problematica, evenimentul sustine prima vista ipoteza teoriei deprivarii. Daca "deunitia de eaz" nu ar fi luata dupa numarul, ci si dupa gradul de intensitate a simptomului, asa cum seobisnuieste in psihopatologia dezvoltarii (vezi Rutter, 1970), atunci inca doua treimi din cazuri ar fi rezultat ca problematice.

Este deei fascinant de observat cum incearca Ernst si von Luckner sa transforms aceste date intr-o infirmare (1) a ipotezei deprivarii (pentru discutie a se compara cu Fischer si Berger, 1988 si Ernst, 1985). Mai important este de urmarit cum aceasta argumentatie, mai mult decat chestionabila, a putut declansa Q..gl.mpanie publicitara impotriva ipotezei deprivarii si ideea ca traumele din copilarie au consecinte, campanie la care au participat fara rezerve cotidienele si saptamanalele asa-zis "critice". Dat fiind ca se prezenta perspectiva scurtarii serviciilor sociale preventive, aceasta campanie a fest sustinuta si de multi politicieni.

In afara de propriile rezultate de cercetare, Ernst si von Luckner s-au lovit de un rezumat aprofundat dar ill nici un caz complet alliteraturii de cercetare, rnai ales pe baza studiilor de corclatie, In timp ce au trecut cu vederea Iucrarile explorativ-experimentale si pe cele clinice. Trebuie sa dam dreptate autorilor, dat fiind ca la studiile de eorelatie, ca de multe ori in psihologie, nu exista un tablou complet unital'. La inceputul anilor '80 au fost cunoscuti factorii protectori, un aspect modificator, care a fost luat in considerare pana acum numai in purine cercctari. De aceea, in special din ncanalul in munte" a1 studiilor de corelatie, au aparut pana acum date relativ neunitare. Majoritatea studiilor dovedesc totusi date ale cercetarilor de urmarire dupa deprivare, care sustin consecintele contestate ale deprivarii.

Cooodonarea metodelor in cadrul modelului

Studiile corelative de deprivare trebuie sa tina seama de relatiile atat de complexe intre variabile de-a lungul vietii, incat rara completarea din partea cunostintelor individual-nomologice si clinice nu se pot obtine rczu~tate dare. Aici poate fi de ajutor si un demers orientat pe un model. Prm modelul "razei medii de actiune" dorim in cele din urma sa aratam cum se coordoneaza In viitor datele in diferite metode de cercetare - figurat vorbind, descoperirile unor diferite canale de munte. Fischer (1996) a propus mode lul fazelor de dezooliare parclele cu. conflictul, care se intinde de-a lungul vietii. El pornestede Ia ipoteza ca anumiteteme de cercetare revin In cursul vietii ornului, dar pe diferite niveluri de dezvoltare, conform unui traseu spiralat, Astfel tema "desprindere si separare" de


165

Conunuitats

I verticalii I

S' A'

A

parentalitay

(I

I

I .~

tJ\

L:.:'"':,::- / _p.___" ..... ,,,,--. - / ) ~:~.:

oQ(ilpJeJ18 ["~l' )I{Y . ~COJ1S,anfa

.r=: de sine

Relatii V

Cnnsta nta

intrafamilinle . ~ ... , obiectului

Adolescenra

Figura 12: Modelul fazelor de dezvoltare cu conflicte paralele

mama este deosebit de importanta Ia varsta adultului tanar, in adolescenr;;i in desprinderea de familie.

Daca ne intrebam in care faza de dozvoltaro a varstei adulte revine t~ma despartire 9i pierdere, respectiv, relatie cu parintii sigura versus neSle:1ra, atunci ne vorn gil.ndi eel mai degraba 1a momentul in care devenim n01 _in9ine parinti.

Daca in studiile prezente Ie vom a1ege numai pe cele care iau ill considerare acest criteriu, atunci datele vor fi peste tot coerente. Studiile grupul~i de cercetare din jurul psihiatrului Iondonsz de copii Michael Rutter (Qumton 9i al., 1984) au putut stabili la adultii care au fost internati in copilarie in camine ca, in consecinta relatiilor antcrioare de ingrijire incon-

166


stante si adesea si calitativ insuficiente, se manifesto in special dificultati in rolu;ile de parinti, Increderea in oameni tulburata si 0 lipsa timpuriu resimtita a atentiei pline de dragoste din partea figurilor parentale interyin in' aeeasta fa'za de dezvoltare adults, cu conflict paralel (figura 12), ca in lucrarile grupului de cercetatori de 1a Praga, din jurul lui _Ma.tsiek? si ~iferite alte cercetari cu "comportamentul parental" drept variabila c~te:lU. Langenmayr (1978) a putut demonstra ca persoanele care a_u s_?fent pler~ derea timpurie a unui parinte 19i aIeg l1:ai tarziu de preferinta par~enen de relatie care 19i formeaza greu Iegaturl si in care nu se poate avea mcr:"dere, ceea ce sxplica e:t:_ectul multigenerational observat in acest dorneniu (vezi Duhrssen 1984). Inca din experimentele lui Harlow comportamentul parental s-a manifest.at ca unul dintre criteriile cel~ mai critice: ... ..

Alte par alele conflictuale apar intre tulburari al~ tematIcI~ individuatie/separare In eel de-al doilea an de viata si in cnzele ultenoare de separare, care pot sa fie evocate In diferite faze d~ viata, dar 9i. anumite evenimente de viata :;;i puncte de trocere in viata, cum este, de exemplu, 0 situatie de exam en.

Consecintele neurologice ale deprioiirii

Incepand cu studiile lui Harlow s-a avansat ipoteza ca in. ceea ce griveste consecintele pe term en lung ale deprivarii L~tra in.chestl~:r:e, p~ langa un ofect de invataro 1ji de amprenta in fazel~ tnnp.urn sens:b~le, si ~ecanismele biochimice si alte mecanisme fiziologice. Din cercetari ulterioare pe animale s-a putut afirma cu cortitudine ca puii care au fost expusi unor porioade de separare excesive manifests mecanisme de reglare neurobiologice alterate. Daca aceste alterari sunt reversibile de-a lun~ll cu~sului ulterior al vietii si in ce masura, aceasta depinde de varsta puilor 91 de durata separarii. E~te verba despre alterari ale -> sistemelor de neurotransmitatori, alterari dobandite 111 cu~sul is~oriei de viata Ia produ.cerea opioizilor endogeni si des pre modificari ale sistemelor neuroendc:crme (.0 trecere in revista se afla la van der Kolk, 1987, 31-62). Astfel davin explicabile consecintele termen lung ale traumelor de deprivare 9i efectul

lor de multiplicare cazul unor riscuri ulterio~re, ef~cte demonstrate in

diferite studii de corelatie, mal ales la Brown st Harris (1978).

Van der Kolk (1987)' stabileste ipotetic 0 relatie intre experiente1e de separare si atacurile de panica la varsta adulta, ciLTl~ faza.de prot~st dureaza prea mult (-" soc de separare). Daca copilul a atins deja dura~ll "stadiul de disperare", atunci altcrarile neuroendocrine aparute intre timp favorizeaza oscilatii ciclice de dispozitie, asa cum pot fi observate la 0 depresie circulara. 'Dat fiind ca la inter~ctiu~ea timpurie mama-copil are lac 9i reglarea afectiva a copilului (consolare, lini9tire, ,,~al:nare"), tulburilriIe din aceasta faza de dezvoltare se pot pune in relatIe, m general, cu probleme ale autoreglarii afective. Pe seama alterarii mecanismelor de re-

corespunzatoare ia fiinta 0 dispt?zitie neurobiologica pen~n~ consecinpe termen lung deja cunoscute :;;1 pentru efectul de multrphcare.

Masuri de profilaxie a deprivL'irii .

Rezumand rezultatele diferitelor demersuri metodologice in cercetarea deprivarii, separarile l:ntre parin~i :;;i copii, care sporesc toleranta 1a separare a copilului, trebuie sa fie considerate ca un serios factor de risc pen-

Psihotrau~atologia diferentiala

167

tru dezvoltarea psihosociala pe termen lung si pe term en scurt. De aiel rez~lta uneie puncte,de vedere, intra timp probate si empiric, care trebuie sa fie luate in considerare si in profilaxia deprivarii:

.. Es~e favorabila participarea~ inca de t~mpuriu a maiv multor persoane de mcreder~: de ~xe~nph~ tatal, astfe~ ca la separ~re sa fie prezente persoane-substitut iubite. Cercul adultilor ar trebui sa fie restrans la cateva persoane in incredere,

e 0 ingrijire timpurie rcsponsabila a copilului din partea persoanclor ~trai!le s~ realizeaza ill mod optim d~ c~tre rude s~u b~ne .(l~ copiii ScD ,c., am). Dm pm:ct de v~der~ profil~ct1c, importanta ~sle aici personalitate a persoanei de legatura (substitutiva) 91 0 relatie plina de iubire a copilului cu aceasta persoana.

.. Ingrijitoarele de la cresa trebuie sa aiba in grija dear un numar r,?strans de copii si daca este posibil un singur copil per grupa de varsta (pana Ia 2 ani).

e In cazul creselor de zi, color cu program prclungit, hotarfitoare este calitatea organizarii, Rareori ele sunt adecvate pentru sugarii sub un an, iar pentru copiii intre 1 si 3 ani, ele variaza In functie de calitate. Pentru copiii intre 3 9i 4 ani sunt in marea lor FlHldor{tate rara PrJbleme.

" La internarea in spital a copiilor in timpul primilor patru ani de viata (in specialla operatii), parintilor trebuie sa Ie fie ingaduit sa-i acornpanieze. Aceasta asa-zisa rooming-in. este posibila, conform unei 11.'1- ~l~e~e din anul 19.8.9 (revista Elt~:n) in circa. 50 vdin~re clinicils pedi arrrce germane. Utilitatea profilactica a acestei masun a fost repetat demonstrata (printre altii Langcnmayr, 1978).

., In functie de posibilitati, adoptiile trebuie sa aiba loc 'inainte de luna a doua de viata a copilului, Dat fiind ca parintii adoptivi pot aduce deseori 0 activitate cvasi-terapeutica, ei trebuie sa fie info"rmati posibilitatea consilierii de specialitate si sa lucreze la demont~ea eventualelor prejudecati existente.

.. Caminele de copii amenajarils stationaro pentru copii trebuie sa fie

astfel organizate, sa tina.seama de trebuinta copilului de figuri

de relatie individuale si constante,

" La mom-tea timpurie a' unei persoane de relatie sunt de importanta decisiva pregatirea empatica a copilului in inforrnare 9i momentul de lust ran~as-bu~n. In cazul in careA cadavrul nu este ~efor~uat, luarea personala ~e ~amas bur:. d~ la e.l, mtr-_?ll. cadru p,roteJ.at ~n. suportiv, poate3a c?~t~lbUle la, ~~spartlrea mterna 91 poate !avonza nmteriorizarea" pozltlVa a relap81. Conceptul de moarte se ronneaza 1a copil paralel GU stadiile de dezvoltare piagetiene.

paca. ac;ste p,uncte v?r fi. ~_u~te 1n consi~erare 9i daca in primii siii am d~ v13ta cop~lUl ~st~ mgnj~t.m mo~d Co~slstent, cor:_stant ~i empatlc, atunc1, de regula, eXlsta 0 baza ImporLanta pentru a ramane in viatii si a putea suporta suprasarcinile ulterioare. Trebuie sa avertizs.in desp;e a~:;;t:pt~ri dis'propor!ion~at de m.ari fata ~e 0 'pr?f~l~ie a traumei in copilana bmpune. Pe langa facton eredJ.tan eXlsta lnca numerosi factori de mediu psihosocial car~ pot sa actioneze traumatogen in urmatorii am.

168


3.4.2 Designul de cercetare in psihotraumatologie

In sectiunea precedenta am facut cunostinta, pe baza exemplului deprivarii, cu unele metode de cercetare 9i demersuri interdisciplinare, a ~aror actiune concertata face posibila cercetarea cu succes a traumei. In timp ce pana acum ill cercetarea de deprivare se afla in prim-plan -1 procedeul de izolare a uariabilei (Strategia VI), un -1 procedeu indioid.ual-nomologic (strategia IN) (vezi sectiunea 3.4.1). Chestiunile de cercetare privesc intelegerea specific a de sine si de lume a personalitati10r traumatizate si logica interna a strategiilor de stapanire si a desfasurarii proceselor. La strategiile VI, psihotraumatologia trebuie sa se indrepte metodic asupra principiilor planului de cercetare, asa cum ele s-au dezvoltat in mod special pentru chestiunile clinice si clinic-psihologice (vezi Kazdin, 1992).

Designul de cercetare

Pentru chestiunile traumatologice exista frecvent planuri de cercetare desemnate ca follow-up design, respectiv follow-back. In primul caz factorii situationali traumatici sunt considerati ca -1 variabile independente, a carer influenta asupra -1 variabilei dependente, simptorne sau particularitati ale personalitatii, poate fi verificata frecvent, La designul follow-up se deosebese ordonarile retrospective si studiile ill timp real. In cazul celor din urrna, variabilele biografice sunt relevate intr-un plan cu mai multe puncte in timpul diferitelor puncte temporale "rea1e". Studiul prognostic longitudinal este privit ca 0 varianta de incredere a acestui tip de studiu. La traurnatizarea oamenilor, acesta este limitat din punct de vedere terapeutic si etic, dat fiind ca cercetarea f;li diagnosticul sunt legate de interventiile traumaterapeutice. 0 forma care sa corespunda aici designului follow-up poate sa fie stabilita in cadrul strategiei IN, prin aceea ea pe baza cunoasterii conditiilor traumatice de plecare ale istoriei qe viata a unui pacient potfi "prevazute" procese de elaborare a traumei. In aceste predictii pot fi implicati si pasi de modificare in procesul terapeutic, in sensul procesarii f;li depasirii traumei. "Manualul pentru modelul dialectic a1 schimbarii" (Fischer, 1997a) of era 0 introducere pentru acest procedeu in cadrul strategiei IN.

Designurile follow-back sunt raspandite si au valoare euristica pentru cercetarea traumei, in ciuda posibilitatilor de eroare specifice. Simptome, tablouri de tulburari, variabile de personalitate si date social-biografice sunt considerate .variabile independents" 9i sunt puse in relatie cu experiente din istoria de viata ca "marime dependenta". Aceasta se intampla, de exemplu, daca intr-o cercetare pacientele borderline sunt intrebate despre abuz sexual in copilarie. 0 problema speciala 0 pune relevarea eXPAerientei traumatice, dat fiind ca pot exista distorsiuni ale amintirilor, In psihoterapii, psihoterapeuta poate sa fie :;;i ea mtrebata sau, bineinteles, cu acordul acestora, - poate fi evocata 0 judecata independenta de amandoua si se com para. Conceptualizarea si, eventual, masurarea evenimentelor, respectiv, a circumstantelor traumatice poate ajunge la factori situationali traumatogeni, dar alteori trebuie recurs chiar in cazul stratagiilor VI la evaluarea subiectiva a situatiei, de exemplu, prin intrebari asu-


169

pra gradului de suprasarcina subiectiva, de exemplu, la scala SUD (Subjective Units of Distress dupa Wolpe, 1991).

Un concept subiectiv, ca Tema centrale a situatiei. este cuprins, dimpotriva, numai prin strategia IN. Pentru a obtine a privire de ansamblu asupra factorilor situationali din amici ai istoriei de viata, putem sa le intrebam pe pacientele traumatizate, in anexa la psihoterapia lor, despre factorii centrali de suprasarcina, asa cum se mtampla, de exemplu, in "Interviul catamnestic Freiburg" (Fischer si al., 1994). La baza aeestui procedeu sta faptul ca, Ia sfarsitul tratamentului lor psihoterapeutic sau psihanalitic, pacientele sunt mai capabile sa comunice constelatii traumatice importante din punct de vedere dinamic, daca in tratament au fost luate In consideratie principii ale -1 terapiei traumei (vezi sectiunea 4.4).

Variabilele criteriu pentru eventualele consecinte ale traumei ar trebui sa fie specificate in primul rand in directia cercetarilor viitoare, ace asta mai ales printr-o combinatie adecvata de strategii VI 'Ii IN. Pe langa proceduri traumaspecifice de interviu si test (vezi mai jos), in cercetarea traumei sunt folosite diferite scale de depresie si de angoasa, cum este Beck-Depression-Inventory (Beck, 1967), Symptom-Check-List-90 al lui Derogatis (1973), ca si State-trait-anxiety-inventory dupa Spielberg 91 al. (1970), disponibile 91 in versiuni germane. Din cauza intersectiei rntre angoasa si depresie si sindroamele psihotraumatice, respectiv, mai frecventei lor cornorbiditati (prezenta concomitenta a ambelor simptome), aceste instrumente au fost folosite si pentru cercetarea traumei. Din cauza freeventei tulburari a rolatiilor familiale, sunt folosite instrumente pentru prinderea climatului familial, mai departe sunt folosite teste de suprasolicitare a atentiei r;;i procedee neuropsihologice pentru a stabili eventua- 1e1e efecte asupra capacitatii de concentrare si suprasarcina, ca si asupra performantei nmezice. La variabilele criteriu fiziologice, sunt puse la punct proeedee care mascara ritmul cardiac, prcsiunea arteriala, electro-dermica san temperatura degetului ca reactie Ia stimuli care amintesc de trauma (vezi Blanchard si al., 1982; Malloy :;;i al., 1983). Sunt recoltate si valorile reziduale de adrenalina si noradrenalina in urina. Pentru a cuprinde tulburari psihosomatice, respectiv, psihovegetative pot sa fie administrate diferite liste de simptome.

Este de amintit si strategia alternativa, ill specialla 0 prima cerceta- 1'e explorativa a consecintelor in raport cu psihotraumatologia spociala care nu of era simptome, ci 11 roaga pe pacient sa descrie liber simptomeIe 9i dificultatile sale. intr-o cercetare asupra conseci~telor abuzului sexual In psihiatrie si psihoterapie, Becker-Fischer si FIscher (1996, 1997) au ales acest procedeu, pentru a influenta cat mai putin subiectii prin cerintele lor. Datele despre sindromul consecutiv, -1 trauma abuzului profesional se acopera prin studii internationale, care sunt realizate partial in categorii date, dar In care se exprima unele accente din grupul de cercetare, care nu pot fi cuprinse decat prin intrebari libere. Prin combinatia intre strategia VI si cea IN a putut fi pre zen tat, ill cazul "traumei de abuz profesional", "procesul traumatic" tipic, in completarea desfasurarii specifiee a traumei (Becker-Fischer si Fischer, 1996, 1997). Acesta se configureaza partial in relatie eu personalitatea terapeutului, respectiv, ps~hiatrului autor al abuzului tTerapeut de tip razbunator versus terapeut de tip implinire a doriniei).

170

Gottfried Fischer ?i Peter Riedesser

° problema deosebita in cercetarea traumei este pusa de Aalegerea grupurilor martor, mai ales la populatiile acut traumatizate. In cazul unui dezastru, cei mai multi membri ai populatiei cu care se realizeaza comparatia sunt cel putin secundar traunuitizati si pot sa intre In chestiune doar eli valoare limitate .. Dat fiind ca datele pretraumatice au fost relevate dear in mod exceptional, doar raroori se poate face recurs Ia UD "grup-martor propriu" (pre-post design). Pentru a masura efectul evenimentelor traumatice asupra grupurilor din populatie, yin in chestiune valori comparative din procedee standardizate, care tin cont de diferentele demografice. Pe de alta parte, pentru comparatie pot sa fie considerate grupuri care apartin unei populatii cu rise in raport cu variabilele criteriu, Diferentele intre grupuri, de exemplu, in ceea ce priveste dimensiunile suprasarcinii psihice sau ale tulburarii pot sa fie puse in mod reliabil pe seama actiunii stresante accesorii ale incidentului traumat:ic. La fel se pot rnasura efectele terapiei atunci cand in tratament sunt Implicate persoane cu rise pentru care exista valori de comparatie din evolutii netratate.

La demonstrarea consecintelor pe termen scurt sau lung ale evenimentelor traumatice, unii cercetatori se bazeaza pe 0 "definitie de caz" (criterii date, care dccid in fiecare caz asupra momentului in care tabloul simptomatic poate sa fie considerat drept clinic relevant), altii considera di sunt demonstrate consecintele traumei atunci cand este stabilita 0 sporire statistic semnificativa a simptomelor si semnelor simptornatice la grupul de cercetare in cornparatie en populatia normala. In acest caz mai ales Ia designul retrospectiv follow-back - pot sa fie relevate valori comparative si retrospectiv cu un grup martor paralel in ceea ce priveste parametrii.

Uneori, in cazul valorilor comparative cu "e:;;antionul de populatie" putern avea si surprize. Astfel, Vrana si Lauterbach (1994) au demonstrat la un grup martor format din 440 elevi de liceu si studenti din Statele Unite o preualenta a cel putin unui eveniment traumatic, care poate evoca in mod normal simptomele de SBSP Ia 84%, din participantii/ele la cercetare. ,0 treime dintre ei au. raportat 4 sau mai multe evenimente traumatice. In ceea ce priveste variabilele criteriu, traumele erau msotite de anxietate sporita, depresie si simptomatica traumaspecifica, aceasta proportional cu numarul si gradul de severitate al experientei raportate. Studentele au prezentat frecvent contactele sexuale nedorite ca stresante, barbatii sufereau mai des de consecintele actelor de violenta si ale evenimentelor de razboi. Cele mai severe consecinte simptomatice se' manifestau la participantii la cercetare care nu au dorit sa numeasca experienta stresanta in chestionar, Exemplul arata cat de usor se poate ajunge la concluzii gresito atunci cand nu se tine cent de prevalenta traumelor in "grupul martor",

Cazurile de teme tabu care privesc 0 populatie eterogena pot sa fie cuprinse adesea numai printr-o evocare deschisa, care, in cazul eel mai favorabil, este raspandita corespunzator respectivului eveniment si este formulata pe cat posibil nesugestiv. Astfel, participantii la un studiu al Institutului pentru psihotraumatologie (Kaln), rea1izat in vederea cercetarii abuzurilor sexuale in psihoterapie ~i psihiatrie, au fost racolati cu intrebarea, pusa in diferite media, cine a avut "contacte sexuale" cu psihoterapeuti sau psihiatri. Datorita formularii non-evaluatoare, au raspuns fos-


171

tele paciente care au vazut pozitiv "contactul" lor sexual cu terapeutii sau

cel putin Ia inceput pozitiv. .

3.4.3 Jnstr-umerrte de cercetare

Pentru cercetarea traumelor si efectelor lor au fost dezvoltate unele procedee psihometrice si interviliri structurate. !'$i in testele proiective, cum este Rorschach, au fost gasite indicii pentru trairea traumei, Watson (1990), mtr-o trecere in revista a studiilor de validare a 15 procedee, ajunge Ia concluzia ca cele mai valide sunt Mississippi Scale for combat-related post-traumatic stress disorders (Keane si al., 1988), eel mai structurat interviu clinic pentru modulul PTSD al DSM, SClD (Spitzer si Williams, 1987) si PTSD Interview al lui Watson si al. (1991). In cercetarea psihotrnumatica, printre ---l> critcriile de validare se afla, pe liinga masurile pentru validitate prognostic a si concuronta (concomitenta), importanta valorile pentru precizia judecatilor diagnostics (cazuri traumatice versus cazuri ne-trsumatice). Senzitivitatea unei scale corespunde preciziei unei ordonari reusite (cazuri pozitioe, ordonate corect). Specificitatea unei scale este masura excluziunii ne-cazurilor. Din cele doua marimi se calculeazs valoarea pentru precizia diagnostica a unei scale.

In spatiul de Iirnba exista urmatoarele interviuri: interviul

diagnostic Ia tulburari psihice, DIPS (Margraf si al., 1994), ca :;;i Miinche ncr Composite International Diagnostic Interview, M-CID (Wittchen;;;i al., 1996), apoi Clinicion-Administered PTSD Scale, C'APs (Nyberg si Fromm-

fad data).

general, diagnosticul traumei se afla Inca intr-o faza de dezvoltare.

Pentru a reuni in mod optim strategiile VI si sunt necesare, mai ales in psihotraumatologia speciala, instruments de cercetare dezvoltate pe baza interviurilor eu cei afectati si a experientei clinice, care pot da indio cii despre procesele de elaborare :;;i despre desfasurarea traumei.

Impact of Event Scale (IE$j

Scala (figura 13) mascara efectele unui eveniment traumatic in trairea subioctiva a celui in cauza S1 in dimensiunile intruziune si negare/evitare (Horowitz 9i al., 1979). De c~rand au fost adaugati alti itemi, conform triadei SBSP, la dimensiunea excitatie (Weiss si Marmar, 1997). Subiectii au fost rugalj sa l:;:i descrie trairea in raport cu evenimentul stresant din urma cu 7 zile. In SUA exista studii in care IES se dovedeste un instrument care poseda relevarrta :;;i valabilitate in domenii vaste 'ale trairii traumatice (Sehwarzwald S1i al., 1987). Pentru spatiul de limba gsrmana exista III studiu de validare al lui Hutter si Fischer (1997).

Profilul vorbeste si in favoarea unei validitati diferentiale clinic interes ante a scalei la diferite populatii traumatizate. Surprinzator de inalte sunt valorile pacientelor din psihoterapie, ceea ce poate fi pus pe seam'!

S Scala Mississippi pentru tulburarea de stres postt.raumatic legatii de stresul de luptii. -N.t.

172


Auoidance

;::: Victime ale violentei n=68

II Victime ale abuzului sexual n:::61

£'& Victims ale: torturii n=17

o Studente la ne l lf

Intrusion

Valoare modiana

Figura 13: Valori diferentiale ale diferitelor evenimente traumatice, respectiv, stresante in Impact of Event Scale (IES)

extraordinarului efect de suprasarcina a acestei traume (vezi Becker-Fischer si Fischer, 1996).

In ~ele ce urmeaza vom reda itemii acestei scale, corespunzatcr apartenentei la subscalele D (Denial) si I (Intruziune) sau H (Hyperarousal).

Orice amintire redestepta in mine si sentimentele (I). Aveam dificultati de a adormi sau de a rama~le adormit, pentru ca imi treeeau prin cap imagini sau ganduri legate de asta (I). Alte lucruri imi reaminteau de aceasta (I). Ma simteam iritat sau manics (H). Imi reprimam excitatia atunci cand rna. gandeam


173

sau urn aminteam de aceasta CD). Ma gandeam la aceasta, desi nu doream sa rna gandesc (I). Mi-a trecut prin minte ca aceasta nu a fost adevarat sau ca nu s-a intamplat chiar nimic (D). Am ramas departs de tot ce-mi aminteam despre aceasta (D). Imi intrau mereu In mints imagini despre aceasta (1). Eram nerves :;;i rna speriarn U90r CH). Am incercat sa nu rna gandesc la aceasta CD). Poate ca. erarn constient ca mai am de-a face din punet de vedere afectiv cu aceasta, dar nu rna sinchiseam prea mnlt CD). Sentimentele mele In legatura cu aceasta erau ca amortite (D). Sustincam ca actionasem san simtisem, ca 'Ii cum as fi fost re-plasat in timpul evenimentului (H). Nu puteam sa adorm (H). Din aceasta cauza aveam frecvent izbucniri afective {I). Ineercam sa sterg aeeasta din memoria mea (DjImi era greu sa rna concentrez (H). A.mintirea acestui eveniment declansa la mine reactii corporale ea transpiratio, dificultati respiratorii, ameteala sau batai de inima (H). Am visat acest eveniment (I). Ma percep pe mineca foarte precaut, atent sau cu ureehile ciulite (Hi.Inceream sa nu vorbesc despre aceasta (D).

(Subscalele Intrusion si Avoidance dupa Horowitz, 1979)

SCL-90-R (Derogatis si al., 1973). Aceasta procedura exista si 'in versiune gerrnana. Ea este adecvata pentru spectrul traumatic, continand scale pentru depresie si anxietate, ca si unii itemi pentru trairi psihotice, care pot sa fie interpretate in relatie eu traumatizarsa si ca reactie disociativa la traurne. Pentru diagnosticul traurnei la oictimele feminine ale infraciiunilor cu oioleniii a fost dezvoltata pentru SeL-90 (pana acum numai in limb a englcza) 0 scala eu 29 itemi, care a prezentat la 0 prima verificare 0 validitate discriminativa multumitoaro (Saunders si al., 1990).

Harvard Trauma Questionnaire (HTQ). Aici este verba despre un instrument pentru masurarea consecintelor traumatizarii extreme ca tortura si persecutia politica, Datorita aspectului sau transcultural, procedura a fost tradusa in aproape toate limbile lumii. Mai nou exista un studiu de validare pentru refugiatii din Indochina (Mollica si aL 1992).

Desnos. Pentru a oferi 0 impresio asupra intrebarilor, rcdam aici citate:

Mici probleme rna irita foarte tare. Ex.: La cea mai mica frustrare rna infurii. Sau: Plang usor,

Cand sunt iritat, am dificultati sa-mi red'li/tig detasarea si sa rna linistesc, Am ganduri sau idei de-a face rau cuiva.

IlIli este greu sa-mi controlez mania.

Nu-mi arat mania pe fata, pentru ca nu sunt sigur de modul in care vor reactiona ceilalti daca vor observa eata manie am In mine,

Mi se int~pla adesea accidents. De multe ori sunt la un pas de a avea un accident. Adesea sunt martor la accidente.

Sunt neglijent in ceea ce priveste secur'itatea mea personala.

Am incercat sa rna autoranesc cu intentie (prin taieturi sau arsuri). Mi-a trecut prin minte sa-mi ian viata,

Fac eforturi active sa nu rna gandesc la sex. Ma irita/rna tulbura 8a. fiu atins.

174


Evit sexul.

Simt un fel de constrangere de a avea activitate sexuala, mra a avea totusi un sentiment adevarat de libertate de alegere.

Ma expun pe cat posibil unor situatii periculoase. Ex.: Ma intalnesc eu oameni care pot sa-mi faca rau. Ma due in locuri nesigure. Conduc prea repede.

Nu pot sa-mi amintese 0 parte a vietii mele.! Ma raportez la ceea ce s-a intamplat in situatia stresanta. Nu sunt sigur daca multe lueruri importante mi s-au intamplat de fapt sau nu.

Am dificultati in a rna orienta temporal in viata cotidiana.

Adesea rna percep pe mine insumi ca ireal, ca si cum as fi Intr-un vis/ca si cum

nu as exista cu adevarat/ca in spatele unui perete de ~ticla. '

Uneori am senzatia ca in mille sunt mai multe persoanc, care imi determina comportamentul in diferite momente.

Am sentimentul ca de la evenimentul stresant ceva in mine este altfel, s-a rupt, ceva care nu se mai poate vindeca niciodata.

Ma simt durabil vinovat pentru toate lucrurile posibile.

Mil simt atilt de rusinat de ceea co sunt, incat. nu dau voie colorlaltt sa rna cunoasca cu adevarat (de ex., Evit eonvorbirile cu alti oameni. Joe ceva fata de ei, povestesc ceva).

Ma simt departe de alti oameni si eu totul altfel decat ei. Uneori ma gandesc ea acesti oameni au dreptate sa-mi faca rau.

Ma preocupa foarte mult sentimente de ranchiuna fata de faptas (i). Evit relatiile cu altii.

Mi se intampla in ~od repetat lucruri inspaimantatoare. Am facut altor oameni acelasi rau care mi s-a facut si mie.

Sufar de dureri cronice, farA ca medicii sa poata sa'-mi gassasca 0 cauza sornatica clara.

Dissociative Experience Scale (DES). Trairea disociativa a fost mult timp prea putin Iuata in. atentie din punct de vedere diagnostic; ea nu este usor de surprins nici din punct do vederc clinic. Din aceasta directie existil scale care permit 0 prima explicatie, foarte valoroasa, pentru practica clinica si pentru cercetare. DES al lui Bernstein si Putnam (1986) si Carlson si Putnam (1993) cuprinde tendinta tipica personalitatii spre moduri

de traire disociative - tendinta 1a disociere ca "trait". '

Spre deo.sebire de DES" PDEQ (Peritraumatic Dissociative Experience Questwnnmre) releva moduri de oxperienta disociativa in timpul situatiei traumatice (-7 disocierea ca "state"). Procedeul a fost deseris deja in seetiunea 2.2. Pe Ianga informatia retrospectiva despre trairea situationala, chestionarul_poate fi folosit ~i prognostic, ca screening-instrument pentru aspecte partials ale riscului de SBSP. Mai nou, exista si 0 versiune pentru martore, care pot sa dea 0 evaluate straina pe baza interviurilor sau experientelor de terapie (Marmar si al., 1997).

['rocedee proiective. Dintre diferitele metode projective, pana acum eonsecintele traumclor au fost cercetate eu testul Rorschach. Dupa 0 trecere in revista a studiilor, Levin (1993) ajunge la concluzia ca procedeul este adecvat pentru cuprinderea diferitelor semne ale trairii traumatice in trei dimensiuni ale SBSP. Pozitia disociativa fata de evenimentul traumatic


175

se manifesta, de exemplu, in raspunsuri pur culoare, prin raspunsuri legate nemijlocit de trauma, ca si prin raspunsuri umane fara forma sau cu fo~ma incompieta. Procesul se poate folosi si pentru controlul efectelor de reraxars, respectiv, terapeutice, dat Bind ca este sensibil la schimbarea din proceselo de elaborare si mai ales la reglarea afectiva, Frank (1992) este ~e parera ca. testul Rorschach poate contribui la explicarea posibilelor subtipuri de SBSP, ca f;'i la elucidarea etiologiei. Astfel, testul a fost folosit pentru diagnosticul diferential al pacientelor abuzate sexual in copilarie, Acestea prezmta 0 rata malta de raspunsuri pur culoare, continuturi pe baza de proees primar, confabulatii si indicii de reactii disociative (Saunders, 1991). Cerney (1990) a putut diforentia la un grup de 46 paeiente trairi traumatice de pierdere in copilarie sau adolescenta pe baza unor indicii

ale profilului Rorschach. '

Inoentarul Kbln. pentru trauma (IKT) Este yorba despre un instrument germ~n, care face posibila relevarea mai cuprinzatoarc ~i mai detaliata a fact~rilor de rise psihotraumatic si de suprasarcina (Fischer si Schedlich, 1995). F~ctorii situation ali ai psihotraumatologiei generale si speciale vor ~ tratati deta1iat. 0 forma scurta si 0 versiune pentru interviu fac posibi- 1a 0 ancheta selectiva.

Scale pentru sindroame ale psihotraumatologiei speciale Pentru dezvoltarea viitoare a psihotraumatologiei este de dorit sa avem, alaturi de scale pentru sindroamelc generale, din ce in ce mai multe teste, chestionare 91 schite de interviu pentru sindroame speciale. Ca exemplu po ate fi duat, alaturi de folosirea unor procedee cu raza mai lunga de actiune, 0 scala care a fost dezvoltata pentru aprecierea consecintelor abuzului sexual in copilarie (Wolfe 91 al., 1991). Este de sperat ca din proiectele din psihotraumatologia speciala sa apara cu tirnpul scale si manuale de interviu care sa faciliteze 0 privire de ansamblu asupra patternului, adesea foarte sp.eClfic, al experientei traumatice si sa. permita concluzii asupra procesului trau_Inaspecfie. Un exemplu este chestionarul despre "Contacte sexuale in psihoterapie si psihiatrie" (SKPP, Becker-Fischer si Fischer, 1997). Adunarea unor surse adesea eteroclite pare Iaudabila,

Terapia traumei

177

4. Terapia traumei

Consecinta sunt conceptele terapeutice, care sunt prescrise ca panaceu pentru toate felurile de tulbun'iri. Astfel de procedee universal terapeutice dispun in acelasi timp de 0 teorie cauzala surprinzator de simpla a tulburarilor psihice si a traumelor de to ate felurile (teorie universala). Adesea ei se straduiesc sa ia in considerare spectrul tulburarilor determinate psihotraumatie in intreaO'a lor largime si diferentiere .sau chiar sa Ie

cerceteze mai departe. b ••

Psihotraumatologin ca disciplina stiintifica poate parea superflua. Si mal putin interes acorda egocentrismul celui care ajuta pentru Iimitele abordar.ii psihotraumatice, care eel putin in forma sa stiintifica nu ridica pretentia de a putea explica tulburarile psihice 1n general. Fanatismul, adesea o?servat la eel care ii ajuta pe cei traumatizati, poate fi deci un egoc.entr~sm asc~s si 0 incercare de a depasi propriile zdruncinari traumatice ajutandu-i pe altii. Istoria personala de viata trebuie sa fie "e1aborata" din punct de vedere traumatologic eel putin atat cat sa nu ne deformeze intelegerea fata de altii,

Un impediment central pentru psihotraumatologie este tendinta de a le atribui victimelor culpabilitatea pentru ceea ce le-a fost impus sau facut. Aceasta tendinta spre --1 culpabilizarea oictimei (blaming the victim solution) se gase:;>te atilt in mediul social al victimei, cat si la aeeasta insasi. o prima prezentare a fenomenului ii apartinc lui Ryan (1971). Victimele sunt cel putin "peJumatate raspunzatoare", eventual Ia fel de vinovato, de l:enoro~irea 10:. In aceasta strategic complexa de aparare interactioneaza mal multi fac~on cognitivi, emotionali si social-psihologici,

Un mecamsm cognitiv este efectul inseliitor al retrospectioei, asa cum se spune critic: "dupa razboi, multi viteji se arata", Mecanismui social-cognitiv care sta la baza acestui fen omen a fost cercetat de Fischhoff (1975) intr-un experiment psihologic. El a cerut persoanelor din grupul de studiu sa aprecieze plauzibilitatea unor anumite evenimente. Aeesto:r persoane Ii s-a comunicat ca evenimentele respective s-au petrecut deja. Grupul martor a clasificat aceleasi evenimente numai fara informatia ca acestea s-au petrecut. Eveniment~le, care chipurile s-au intamplat deja, au fost judeeate mai "plauzibile" si in acest sens si mai us or . previzibile".

Aici se afla fenomenul pe care il numim efeet 111-~-elator al retrospectivei: atunci cand aflam ca un eveniment s-a petrecut, acesta ni se pare mai plauzibil, mai previzibil si mai probabil" poate chiar si atunci cand are loc doar fntaml?lator sau 'este e;trem de putin plauzibil.

Ca 0 consecinta a acestei logici, victima unui viol, de exemplu, ar trebui sa "dea seama" de acest accident. Cum a putut sa fie tanara atilt de "neprevazatoare" si sa "aleaga tocmai acest drum, sa se imbrace cu tocmai aceste haine, sa urmeze pe acest cunoscut in camera lui?" etc.

Acum stim ca accidental a fost posibil pentru ca el era si "plauzibil" si deci previzibil -- astfel se prezinta concluzia inselatoare a retrospectivei,

Efectul inselator poate sa fie la fel de nociv ca si la eroare de perceptie clasica. Cel care i se abandonsaza ajunge la un castig hedonist considerabil in sensul unei reduceri a disonantei cognitive- si a unei autoaprecieri narcisics, Caci daca evenimentul era 'previzibil, atunci el era si controlabil in principiu si nu "accidental".

Cel care se "fere'i'te" si nu este la fel de "neprevazator, naiv, nechibzuit sau chiar "masochist» ca :;;i victima nu are de ce sa se simta amenintat.

Prezentarea no astra urrnareste fazele modelului procesual cu interventii de criza ill situatia traumatica (4.2), psihoterapia in perioada postexpozitorie (4.3) si la ~ procesele traumatice (4.4). Intr-o sectiune ulterioara vom aborda conceptele integrative, in special acelea care leaga intre ele elementele psihodinamice si behavioriste (4.5).

4.1 Procese de apar'are social-psihologiee Ia cercetar-ea t;>i terapia tzaumatizarfi psthice

Persoanele care se ocupa d~ traumatizarea psihica VOl' fi in mod obligatoriu cu eventualele traume proprii. De aceea toti cei care sunt implicati In ajutorarea persoanelor traumatiz sa'se confrunte cu propria lor trauma-history. Aici trebuie evitate

ricole. Propriile experiente refulate sau insuficient elaborate po~ jeneasca, respectiv, sa fragmenteze intelegerea pentru tor oarneni: cunoasterea de sine este premisa pentru

Aceasta propozitie este valabila 9i intr-un alt sens. Ea se .. un

fenomen pe care l-~m putea numi egocentrismul celui care ajutii. Se poate observa frecvent ca. persoanele care se angajeaza sa lucreze cu traumatizati au trecut ele insele prin traume si au gasit 0 solutio mai mult sau mai putin satisfacatoare, Acum subzista tendinta on:eneasca de inteles de a impartasi si altora ceea ce am aflat ca este folositor,

De exemplu, ~el' care a scapat de zdruncinarea lui sufleteasca prin uitare rapida va recomanda altora, clientilor lui de exemplu, aceasta cale de .elaborare a traurnei". Si cei care au descoperit alte cai care i-au ajutat, ~le exemplu, usurarca prin discutii cu prieteni sau cunoscuti, VOl' recomanda aceste lucruri,

Fenomenul pe care l-am putea denumi si narcisismul celui care ajutii se intalneste si la profesionisti. Narcisism" se numesc aid iubirea 9i afirmatia de sine narcisiste" r~ga~ite, atunci cand 0 trauma pare depasita. "Egocentrism"'~ste, dimpotriva, un fenomen cognitiv care a fost cercetat temeinic de Jean Piaget. Nu este vorba despre ceva identic cu egoismul. Egccentrismul este dificultatea de a relativiza propria pozitie sau, cum se oxprima Piaget, de a se de-"centra". --1 Egocentrismul terapeutic se manitesta, de exemplu, atunci cand profesionistii in ajutorarea persoanelor traumatizate recomanda eelor afectati doar acele terapii prin care au trecut ei insisi si pe care ei insisi le-au resimtit ca utile. Astfel de profesionisti sunt mai degraba sceptici fat~i de 0 "indicatie diferelltiala".

178


Dat fiind ca acest Iucru nu mi s-a intamplat pana acum, este improbabil ea eu sa rna comport pe vii tor atat de "nepreviizator, credul, nai;, n~cl:ibzuit sau chiar «masochist»". De aceea eu, personal, nu am de ce sa rna simt amenintat: este yorba despre 0 "proble~ii" a celuilc~lei af~ctate. ..

Castigul de placere (aspectul hedonist) al acestei compiexe operatlU~I de ap~rare consta in a se simti superior vict~mei t;li c: se m:stala intr-c SIguranta iluzorie - caci desigur ca pentru cei afectati evemmentele traumatice nu sunt in nici un caz plauzibile !ili de regula sunt extrem de "neplauzibile" paua la pstrecerea lor.

• 0 data cu tendinta spre culpabilizarea uictirnei am facut cunostinta cu o ~ strategie de apdrare psihotraumatologicii. Din P~ll:Ct de ve~ere terminologic, 0 diferentiem de --1 apiirarea pSlho~raumatlca.' c: reactie de ::rrgenta pe care cei afectati 0 dezvolta in reactia traumatica, cum. e~te ll:crernenirea catatonics versus furtuna de rniscari cu aspect de pamca, Apararea psihotraumatologica (de la termenul.grec log~)s --:-; discursul ~espr~ trauma), dimpotriva, se orienteaza impotnva. admiterii .c~n?a9tern un~l traurnatizari straine, respectiv, impotriva unet "traumahzan secml~are . Scopul apararii este pastrarea ~ui sentim~n! ~~ s.iguranya ~d.~sea ~luzoriu, apararea se indreapta impotriva zdruncinarii 9~ ~enmt:-~ll unei co~ceptii de sine si de lume cu convingerea controlului intern. Stilul de aparare este determinat de mecanismele reducerii disonantei in relatie cu efectele insclatoare social-cognitive. In mod accesoriu, prin strategic pot sa fie sati~facute si impulsur i pulsionale ca "a te bucura de necazul altuia", respectiv, ura fata de victims, poate pe baza unei ~dentificari, cu f~p: tasul, Astfel, la 0 cercetare aprofundata ~ apararea psihotraumatologica Dare 0 constructie complex a de realitate sociala, ill care se unesc meeanisinele psihanaliticc clasice de aparare si mecanismele social .. cognitiv:", ca reducerea disonantei. Numim acest construct complex ca 0 strategie de

aparare psihotraumatologica. '1"

La efectul retrospectiv pare sa fie yorba despre 0 uuzre, care tine, Cc: :;;1 iluziile de perceptie - la figurat ._, de "sambmele tare" al "sof1:ware.-c:1m nostru cognitiv". Aici se aliniaza si victimele. Si acestea se ~escnu ca fim~ credule, naive sau neprevazatoare, mai ales in {aza de =t=» tr::umel. Sansele de actiune ratate sunt judecate re!rospectiv c~ ~Oy:;Zl de mco~petenta si incapacitate agravanta ("era deja ceva previzibil ). 0 corec~l~ realista este ingreunata prin presiunea afectiva extrema sc:b care ~ta~ cei afectati de trauma. Aici se prezinta sanse bune pentru cei care, ajuta pe traumatizati pentru a-I sustine, in masura In care ei 19i recunosc m ace9tIa

propriile tendinte de aparare psihotraumatologice.. .

Din ps.cate, femeilor care ajuta persoanele traumatlzar~ 11 se p?at~ recomanda, doar cu rezerve, ea la corectia eventualelor preJudecat1 pfnh~traumatolocice sa se bazeze pe teoreme psihologice, sociologice sau medlcale, dat fii~d cil la randullor acestea nu sunt niciodata absolut lib ere de aparare psihotraumatologica. Dad supraestimarea ingelatoare retrospectiva a plauzibilitatii, cu toate consecintele sale, tine ~e fapt de }:programul nostru cognitiv", atunci nu ne miram daca acestUl fenomen 11 cad prada 9i oameni de 9tiin~il, in masma in care ill9~larea of~rii ava~tajul unei descarcari psihice durabile de tensiunea conflictuais. dlsonanta.

Acest lucru se poate observa, de exemplu, la concep~ul de ?,person.alitate masochista" in interiorul "vidimologiei" favorizata mtenslv 0 penoa-

Terapia traurnei

179

da. La aproape toate infractiunile s-au facut efc:rturi pentn:- .L.'ldica_::<;_a ~nei .personalitati de vietima", care prin structura 91 tendinta ei mterna 11 m;r:~ge pe faptas asa cum lumina atrage fluturele de noap~e. Fenomenele Ql~ namiee ale compulsiunii la repetitie si ~ traumatofiliei au fost de atunci teoretizate extrem de unilateral. Cercetatorii victimologi moderni par sa se confrunte cu problematica si sa se preocupe de_inte~esele,Yic~i~ei. 1!nele publicatii anterioare au oferit insa un exemplu plin de mvataturi despre disto~siunile care sunt mereu de temut daca, In calitate de cercetatori nu acordam destula atentie propriilor noastre procese de apar ar-e.

Daca terapeuta care luere~za cu persoane traUl;natizate reu$e$~~ in sfarsit sa-si depaseasca propria cramponare ~e, !en~mtele ~e culpablh~are sau - complementar - de idealizare a vicumei, atunci 0 astoapta 0 noua povara pentru sine, care consta in pastrarea "neutralitatii" te~ap~utice recomandate. Cel care se comporta "neutI'u" intr-o co_nstelat1e. faptas-victima nu estc desigur neutru, ci ia partea agresor1?-lm sau. vlchme~. Se poate presupune ca este vorba si aici despre 0 strategie de aparare PSlhotraumatologica.

Pastrarea neutralitatii a fost recomandata chiar in numele "caracterului stiintific" a fost 'considerata nucleul unei stari stiintifice de observare, chlar "pozitiei" 9tiix:tifice a terap~ut~l_ui. ;U~l~em£lu tentru aceasta se gase~te la Kutter (1;;1 al., 1988, vezi critica "IU Becke~, h,88) ..

Tendinta catre --1 eolutia de neuiralitate, asa cum vom numi st.r at.egia de aparare corespunzatoare, este foarte raspandita ill populayie. As~fel se spune "cand doi se cearta, fiecare are partea sa de vina". Ne scu ti m de osteneala de a diferentia intre agresivitatea "agresiva", din partea atacetorului si faptal;lului, f?i cea defensiva, cu care vj~tima se pc:ne in aparare. In asa-zisul conflict" din Bosnia, la atacul sarbilor impotriva cront.i lor' 91 musulmanilor bosniaci, aceasta idee a fost foarte raspandita in presa germana. S-a dovedit ca si croatii s-au comportat "agI'esiv", in lupta lor de aparare impotriva sarbilor. Un timp, "solutia de neutralitate" pare~ sa determine discutia si reactia publica a presei germane. Daca in media sunt relatate actiunile'de razboi ale ambelor parti, atunci multi cititori au rnanifestat reactia de neutralitate: "acolo se bat cei ce au dreptate".

Baza solu'tiei de neutralitate ca strategic de aparare psihotraumatologic a pare sf ea sa fie un proces de reducere social-cognitiva. Daca eel sau cea care' este atacata se bat, atunci ambii se "comporta agresiv". Problema este redusa la un nivel behaviorist, la "comportamentu1 pur", fara a Ina in considerate motivele acestui comportament 9i ale "istoriei" .sal~. Intr-un anumit sens, este yorba de 0 varianta a cu1pabilizarii .vichmeI, eaei aceasta este miezata pe acela!?i plan cu ataca~or~l. Foarte b.lza_r a, s"';nat protestul O'eneral al ID.isearilor pentru pace dm Germam.a rata ae atacurile americanilor in '~azboiul din Golf, pornind din momentul in care Irakul a amenintat Israel.ul cu rachete, care ar fi putut con;~ine focoase

chimice. '

Daca s-a instalat 0 data patternul redus de perceptie, atunci es~e. de a!?teptat "beneficiul hedonist": observatorul .e~te scutit de respo_nsablbtate si se poate consider a pe sine in mod narClslst ca un om pa$nlC, care ~e tine departe de injosirilE' luptei. Din punct de vedere psiho~i~~~i~, sOfutla de neutralitate poate serVl la acoperirea pe calea ratlOnahza~ll lOenbficarea incon:;;tienta eu atacatorul 9i partizanatul in favoarea 1m.

180


Ca si invinuirea victimei, solutia de neutralitate i~i afla si ea corespondentii in unele teoreme ,,~tiintifice", ca, de exemplu, "circula1'itatea" sistem-terapeutica a desfasurarii experientclor interpersonale. Din asteptarea observatorului exterior se poate concluziona, desigur, ca ,,_sistemul victima-faptas" manifesta un pattern de interactiune "circular". In cartea lor Comunicarea umarui, Watzlawick si al. (1967) releva caracterul iluzoriu al "atribuirii cauzalitatii" in sensul unei "punctuatii indoielnice a consecintelor evenimentului" in cazul conflictelor interumane. Aici invinuirea victi~ei si solutia de neutralitate au giisit 0 intemeiere extraordinar de sugestivii (pentru critica - a se compara cu Fischer, 1981; Fischer si Wurth, 1989).

Solutia de neutralitate se poate justifica numai la 0 mai mare distanta de perspectiva de traire si de actiune a persoanelor sau grupurilor participante. De indata ce ne apropiem de un sistem de actiune conflictual, ia fiinta un proces pe care il putem numi.ddentificare de proba", atunci cand intram de proba in perspectiva de actiune de atunci a persoanelor participante. Acest proces se petrece doar partial constient si poate sa fie legat de personalitate cu 0 anumita redundanta 9i unilateralitate. Astfel, nnele personalitati tind de obicei la identificarea cu rolul de faptas, altele spre identificare, cu rolul de victima. In verdicte se vede adesea tendinta judocatorului de a se identifica cu faptasul 9i eu victima. Daca aceasta se rnanifesta rigid si intensiv, atunci tendinta spre identificarea cu. fiiptasu! versus identificare cu victima se poate dovedi 0 piedica In calea gasirii dreptatii.

, In cazul unei traumatizari familiale trebuie sa ne asteptam la prejudecati si proeese de aparare intense, in special atunei cand este yorba de-

spre teme tabu, ca, de exemplu, abuzul sexual in ilarie. Cand Sigmund

Freud a prezentat 1n fata Societatii Psihiatrice Viena ipoteza sa de-

spre producerea isteriei pe fondul abuzului sexu ' " arie, adesea chiar

de catre propriul tata, a provocat, noteaza el, ,,0 t' e gheata la audi-

tori", pe care intr-o scrisoare ulterioara catre prietenul u Fliess ii numeste "magari". Se vede ca Freud a starnit dispretul publicului sau plin de prejudecati si l-a comparat cu 0 specie de animale care este recunoscuta ca prea putin iubitoare de cunoastere. Cu timpul, el cade din ce in ce mai mult in izolare soeiala si a trebuit sa recunoasca cat este de greu sa aplice cercetarea stiintifica si gandirea liberii intr-un domeniu tabu investit dinamic, ca abuzul sexual al copiilor, Aici ne asteapta perceptii false, iluzii si tendinte defensive care sunt profund ancorate in gandirea magica a omenirii,

Un astfel de tabu este, de exemplu, -» cruiarea piirintilor, care a fost descrisa de Alice Miller (1981). Ea se gaseste ca un precept explicit in cercul cultural iudeo-crestin. Norma care mgradeste violenta copiilor in comportamentul fata de parinti este intr-atat de bine stabilita, incat ea duce uneori la caderea in raza de actiune a tabuului a oricarei critici a copilului fata de comportamentu1 panntilor. Aceasta se intfunpla deosebit de des in eulturile care prezinta 0 traditie educationala autoritara. AiCl critica fata de parinti 9i perspectiva critic,a fata de erori1e lor compulsive de ed:!lcatie 9i de slabiciunea lor de caracter este paralizata de u..'1 tabu magic. In consecinta, cop iii nu pot percepe In adevarata lor geneza suferinte1e ~i traumele care Ie-au fost provocate prin comportamentu1 parental 9i sufe-

Terapia traumei

181

ra din cauza unor situatii pe care nu le pot confrunta 9i nu Ie pot numi in cuvinte. Sustinerea unei -+ crutari principiale a parintilor este lcgata in mod tipic cu partizanate individuals, spontane impotriva copilului. Ace~sta se poate extinde la un impediment general pentru psihotraumatologie, daca prin constructii schematice constiente si extraconstiente se face 0 echivalare intre victima, cel slab si in suferinta, si "eopil" in slabiciunea 9i dependenta sa.

Si pozitia complementara, de .,> acuzare a piiriruilor, daca actioneaza ca 0 prejudecata, po ate duce Ia 0 distorsionare porsistenta a cercetarii si practicii clinice. Pacientii manifesta aceasta pozitic l~ ma~ur:a in care supravietuitorul nu poate face un pas in afara rolului de VICtIrna si se formeaza un fel de "identitate de victima". Ei cad in pasivitate S1 se autodefinese ca victime, de exemplu, ale parirrtilor lor, a carer acuzare devine 0 cornponenta fixa a propriei identitati. In masura in care punctele critice aduse sunt justificate, reprosurile si acuzele sunt desigur de inteles. Dar daca de aici rezulta 0 ,;piedica oxistentiala", care stanjeneste propria schita independenta de vlata sau trebuie sa Ii legitimeze persistenta, atunci vom banui 0 strategic de aparare care blocheaza dezvoltarea.

o a doua varianta, mai complexa, a identitatii de victim a va fi numita poziiia nrezentatiuii de oictinui. Aici statutul personal de victima este purtat 'atat de demonstrativ sau este "prezentat" in exterior, incat. se peate presupune un proces de rasturnare in contrariu. Aceasta se produce uneori constient si intentionat. Celor mai multi dintre functionarii de politie le e5t~ cunoscut faptul ca infractorilor le place sa "int~arca roata" si in acelasi tirnp sa se pHtuga de victima, pana Ia a 0 mvinui de fapta pe care ei il~sisi au comis-o. In acest caz, inversarea de rol este intentionata si constienta.

, M~;i constienta S1 chiar total -') inconstienta este inversarea la victi.~1a prezentativa, in sens psihodinamic. Ac~ste personalitati se ?OV~desc infractori, prin aceea ca prin actiunile lor ii victimizeaza pe ce~laltl. Ei se imagineaza in acelasi timp si victims ale acestora, astfel ca actiunea lor corespunde unei aparari legitime impotriva "agresomlui". Astfel Hitler s-a simtit victima unei conspiratii evreiesti atotputornice, astfel ca el a perceput distrugerea fizica a eyreilor din 'Europa ea 0 actiune ~efen~iv~ legitima, daca nu desavarsita, In mo~ ir?nic, Hitler se ~a:e ~e sme victirna, cum arata printre altele studiul lui Miller asupra copilariei sale (1981). El nu pare atat 0 victima a "evreilor", cat a propriului tata, care l-a sU'p~s pe copil diferitelor abuzuri. Hitler a realizat 0 adevaratadcplasare. VICtlrna prezentativa 19i obtinc forta de convingere to~m.~ ~rm aceea ca e.a se poate sprijini in interior pe cxperiente reale de vlctlmlz~re. Astfel !:'htle~ a reusit sa prinda in scenariul sau de victima prezcutativa cercurr largi

ale poporului german. .., A •• ••••

Crutarea parintilor, -+ acuzarea parintilor, ca 91 mvmu~~ea Vlctll"9-el 91 solutia de neutralitate i9i au corespondentele in strategllie de aparare

,,~tiintifice" 9i "terapeutice". . A .,' v v .,

Am indicat solutia de neutrahtate mtT-o anumlta vananta a abordarll sistemice. Aici este' presupusa 0 pozitie distantata obiectiv. In mod uimitor solutia de neutralitate se poate manifesta, de exemplu, 9i in telmica clasica. ~ convorbirii psihoterapeutica.

182


Cand 0 terapeuta de tip "rogersian" se Iimiteaza Ia tematizarea "cadrelor interne" obiective ale clientei sale, acest procedeu se poate lovi de neincredere. Pacientele traumatizate cauta 0 partenera de discutie care sa se plaseze in trairea personala la care este in acelasi timp 9i .martora", Aici terapeuta trebuie sa pastreze un echilibru dificil intre raportarea la circumstantele reale pe de 0 parte si insotirea empatica a trairii interne. Limitarea Ia sistemul de relatii ,Snterne", trairea subiectiva ("V-ati simtit inselata") poate sa fie la fel de distantata de pacientele traumatizate si sa fie traita la fel de rusinos ca si pozitia neutra a terapeutilor de sistern ai lui Watzlawick.

Cu 0 Iimitare Ia .fantasmels inconstiente" ca adevarat obiect al ei, psihanaliza ajunge Ia 0 spirala a solutiei de neutralitate, -7 crutare a parin-

tiler invinuiro a victimci, asa cum face ' , 86) atunci cand definesto

psihanaliza ca stiinta a .fantasmelor , rte". Aceasta definitie a

obiectului psihanalitic este deja contradi toriedin punct de vedere al logicii cunoasterii, dat fiind ca fantasma poate sa fie desemnata ca atare numai prin diferentierea ei de realitate si se cere astfel si 0 raportare stiintifica la realitate, care per definitionem. trebuie sa fie exclusa. Corelativ cu definitia obiectului psihanalitie ca "fantasma", Kutter desemneaza "neutralitatea" drept "sustinerea clasica a psihanalistilor" (Kutter si al., 1988, pentru critica vezi Becker, 1988).

Pe drept motiv Freud nu a stabilit niciodata pentru analist "pozitia neutra". Expresia "neutralitate" nu apare in opera sa ca term en de specialitate. Pozitia dezirabila pentru terapeut este cea de -.» abstinenta.

Din motive de evitare a contactului sexual intre terapeut si pacient, regula de -+ abetinentti ii cere terapeutului sa evite in general actiunile care corespund predominant sau exclusiv intereselor, trebuintelor sau vederilor sale despre lume. Expresia "abstinenta" provine din latinescul "abstinere-a" si inseamna ,.,a se retine de la ... ". Intrebandu-ne acum de la ce trebuie sa se retina terapeuta, putem numi, in cea mai generala formulare, cornportamentele egoiste, care nu sunt deloc us or de evitat la nivel simbolic, ca si interventiile "egocentrice" din punct de vedere cognitiv, din cauza carora analista nu reuseste sa lsi coordoneze vederile cu cele ale ana-

lizandei sale. . " ,

Regula de -+ abstinenta se dovedeste prin aceasta a fi tocmai un corectiv peritru narcisismul tcrapeutic 91 pentru 0 posibila pozitie egocentrica a terapeutei. In masura in care terapeuta respects regula de abstirienta, ea este capabil a sa se plieze pe necesitatile si pe relatia zdruncinata cu sine 9i cu lumea pe care le are clienta/pacienta sa. Abstinenta in sensu! -+ decentrarii este, spre deosebire de "neutralitate", legata de 0 luare clara de pozitie a terapeutei fata de situatia traumatid 9i 0 pozitie fundamental solidara. -+ Abstinenta solidara 9i eventual partizana poate sa fie desemnata ca principiu a1 -7 traumaterapiei. Terapeuta care se abtine lliasa in fiecare faz pe pacient sa i\;i gaseasca singur drumul 9i renunta la valorizari. Intr-o conceptie despre terapie care incurajeaza dezvoltarea, elaborarea experientei haumatice este treaba celui afectat. Contributia terapeutei este de a-I sustine pe acesta r;;i de a-i facilita drumul, nu pentru a actiona pentru altii 9i in Iocul lor.

Terapia traumei

183

de criza

Regulile de forta sunt trei: a le asigura celor afectati securitatea, cat

mai si mai profund, a le pune la dispozitie un partener empatic de

de a intelege si a favoriza intelegerea efectelor traumei si proelaborate a acesteia. securitatii mseamna adesea indepartarea celor

la nencrocirii. Astfel, in cazul catastrofclor, locul de tratare a

melor trebuie sa fie amplasat departs de locul in care a avut loc catastro-

ceea ce nu se poate realiza in practice intotdeauna. Si cei care ajuta au nevoie de aceasta posibilitate de retragere protejata. Scntimentul de siguranta al celor afectati poate sa fie sustinut prin contact corporal nemijlocit, de exernplu, prin tinerea de mana. Victimelor accidentelor care se afla intr-o pozitie noajutorata trebuie sa Ii se spuna d sunt in si ca se intampla ceva, de exemplu, ca vine amhulanta. , La traumatizarea conditionata social, de exemplu, dupa accidente de circulatie sau acte de violent a, vietimele 9i faptasii trebuie sa fie despartiti. Numai asa victimele pot sa se simta in siguranta. In ambulantele chirurgicsle.nu ~e tine din pacate seama intotdcaunade acest principiu.

Sentimental de siguranta. este favorizat si de inforrnatii despre evenimentele exterioare, de exemplu, despre evolutia bolii, in masura in care cei afectati 0 doresc. Cei care ajuta trebuie mereu sa intreprinda 0 incercare de explicatie, apoi sa observe cu grija reactia eelor afectati, care poate fi. foarte diferita, dupa CUIll ei se ana in stadiul de ovitare sau eel de invadare en excitatii. in eel stin urma caz, relaxarea si linistirea trebuie ~a In fata inforrnarii. In faza de negare, eel care ajuta trebuie sa actio-

neze doar cu precautii si sa nu eorecteze dedit pozitiv, dad cei re-

lateaza evenimentul .fragmentat", -7 Mecanismcle de apiirare sa

fie in faza acuta, dat fiind ca ele reprezinta 0 incercare de aula care nu se poate renunta.

este restabilit un sentiment bazal de siguranta si exista

tatea de a vorbi, atunci are sens a se mijloci celui afectat intelegerea faptului ca el, prin reactia sa la stres si trauma, raspunde pe deplin norm~l la (J situatie absolut noobisnuita. Dupa sfarsitul situatiei de catastrofa dIrecta, eel afectat trebuie sa fie informat si plin de precautii la fenomenul trairii in faza de actiune.

Cel care ajuta trebuie sa perceapa pozitiv izbucnirile sentimentale, c::: manifestare a -7 cornportamentului de coping expresiv. Daca cei afectati 19i fac repro:;;uri pentru comportamentullor "lipsit de stapal1ire", pozitia de sustinere emotionala a celui care ajuta poate actiona despovarator. I~1. cazul paraliziei emotionale, retragerii 'Ii apatiei celui afectatin faza de e:1- tare cel care ajuta trebuie sa stea la disDozitie ca simplu partener de dlS-

cuti~, fiira a i se impune. L, -' .

Scopul unei convorbiri de sustinere este aici ~i acela de a favorl.za p1'ocesul bifazic de elaborare, care corespunde procesului natural de vmdecare a ranilor psihice, 'Ii, pe de alta parte, de a-I impiedica sa cada intr-una dintre extreme, fie in cople9irea emotionala neajutorata fie, in negarea incnemenita. Daca cei afectati capati'i intelegere pentru incercarea lor de

184


Terapia traumei

185

a dori sa uite situatia, atunci ei sunt in stare si sa admits din nou eon-

fruntarea eu evenimentele. '

In faza de actiune, amatorii care incearca sa ajute diferentiaza foarte greu intre simptomele normale si procesele complicate. La incidenta sporita a simptomelor disociative ca depersonalizarea, negarea realitatii, fragmentare psihotica cu formatiuni delirante sau depresie persistenta, 'in Ingrijirea post-evenimentiala trebuie sa fie implicati specialisti psihosociali.

In Cr~tical Inci~ent Stress Debriefing (CISD, dupa Mitchell si Dyregrov; 1993), 0 interventie de criza realizata in grupuri mici, care urmareste un prograI? cu :;;apt~ ~iveluri, acest punct de vedere diferential este neglijat. Pro.bablI ca de aici t.rebuie sa provina efectele contradictorii, partial negative ale procedurii, efecte care trebuie sa fie din nou stabilite in studii de control (Raphael si al., 1995). In special cercetarea lui McFarlane (1994) prezinta ipoteza ca persoanele traumatizate de tip I profita de CISD, in timp ce s!,area traumatizatilor de tip II se inrautataste. Consecinta pentru practica este ca se poate realiza 0 interventie de criza :;;i dobriefinguri sub eonducerea terapoutilor sau eel putin in stransa cooperare cu acestia,

favorabile, care sunt euprinse in doua dimensiuni opuse, clivate polar: supraidentificare versus evitare si 0 atitudine orientata spre normele terapeutice versus atitudine orientate spre psrsoana (Figura 14).

Orientat spre norma

Identificare

Izbucnire ! afectiva I

lmplh,,~t---. ----

deschisa Implicare

con~tienta inconstienta -

Retragere smotionala

Di.st.ant.are

4.3 Puncte de postexpozi torii

ale tezapiei traumatice

De mult timp trece drept probabil faptul ca, in cazul pacientilor traumatizati, intervontiile mai timpurii prezinta avantaje extraordinare. Ele au efect de reducere a strcsului, impiedica pe cat posibil instal area unei PTSD, respectiv, cronicizarea si poate ajuta la evitarea fixarii reactiilor patologiee (Kaplan, 1\3134; Lindemann 1944). De aceea, 0 terapie a trairii acute trebuie sa se instaleze numai dupa faza de actiune, dad cei afectati

incep sa se elibereze de influenta directs a situatiei traumatice '

Scopul terapiei post-expozitorii este de a sustine acest proces de eliberar~. 91 de elaborate :1 traumei. Proconditia pentru realizarea aeestor terapll~este formarea jn~r-un procedeu terapeutie traditional :;;i 0 specializa~e m ~er!lpI.a traumei. S-a ar~tat ca stilul terapeutic traditional poate fi chiar stanjenitor pentru terapia traurnei.

'I'crapeutii de orient are dinarnica, care au invatat sa Iucreze pentru :,intarirea Eului", au nevoie, in afara de aceste tehnici, eel putin de trainll!g :Ie re!axa~e; ei t~eb:lie sa stapaneasca si tehnieile de dozare si tehnicile imaginative 91 sa dispuna si de cunostinte de baza in ceea ce priveste p~oces~l de elaborare a traumei. Terapentii comportarnentalisti trebuiesa dispuna de 0 formare fundamentala in raport cu -1 transferul si -1 contratransforul si sa 'i:nteleaga si sa aeompanieze in mod sensibil' procesul natural de elaborare a traumei.

Orientat spre individ

Figura 14: Tipuri fundamentale de contratransfer nefavorabil (modificata dupa Wilson si Lindy, 1994)

Transfer si contratransfer

Wilso~ (1989), ca siWilson si Lindy (1994) au descris unele reactii contr.atransterentiale! impotriva carora trebuie sa 1upte terapeutii traumei. E1 descriu patru tipuri fundamentals de reactii contratransferentiale ne-

De aici rezul~~ urmatoarele patru patterne de eontratransfer nec~ntrolat: 1) dezechilibrarea eforturilor ernpatice si nesiguranta, vulnerabilitate si afecte nemodulate; 2) retractie de la intelegerea empatica, msotita de eomportament de fatada, intelectualizare 'si perceptie gre:;;ita a dinamicii rel.atiei; 3) re~l~rea empatiei ell comportament de retractie a1 tera~ peutulm, negare 91 dlstantare; 4) confuzia limitelor cu supraangaJare :;;1 dspendenta reciproea.

Ca afecte nemodulare, eel mai des se intalnesc: m anie si toama, ca si anestezie omotionala si reactii de evitare. Pacientele traumatizate reactioneaza foarte sensibil la procesele inconstiente de aparare ale terapeutilor lor, dat fiind ca ele sunt obisnuite, 'in raportul eu alto persoane, cu aceste raactii care apar in momentul'i:n care incep sa vorbeasca despre experienta lor t.raumatica. Daca 9i terapeutii lasa sa se reeunoasca aceasta reactie, care poate fi pusa pe seama sistemelor de anarare impotriva ocuparii cu trauma (vezi sectiunea 4.1), atunci pacisntiinu mai pot avea incredere in tsrapeuti; nu ia fiinta -'7 alianta terapeutica si pacientii se simt din nou lasati singuri, de data asta chiar de catre 0 porsoana care este aleasa si

186

Gottfried Fischer iii Peter Riedesser

traumei

187

legitimata de societate tocmai pentru intelegerea a ceea ee li s-a intamplat lor.

Afeetele intense de rnanie pot sa intervina si ele ca reactie contratransferentiala, daca terapeutul se simte coplesit de istoria traumatica, Unii terapeuti dezvolta mallie indreptata impotriva faptasului, a "societiitii" care nu a ajutat-o destul pe victima; altii impotriva pacientului, care ii copleseste cu istoria sa traumatica. Analiza acestor sentimente contratransferentiale este deei 0 conditie necesara pentru a-i lasa pe pacienti sa patrunda in propria traire. Terapeuta va simti team a, daca pacienta relateaza cu prea mare intensitate groaza pe care ea a trait-o. Terapeuta devine anxioasa 9i nesigura daca situatia amenintatoare actioneaza prea tare asupra ei si ea traieste impreuna eu paeienta zdruncinarea imaginii lumii. Terapeuta se simte .transferata intr-o lume amenintatoare, care nu of era nici un fel de securitate.

Sentimentele de culpabilitate in contratransfer pot sa ia nastere, dupa Wilson (1989) in trei moduri. Prirnul caz este vinovatia supraviotuitorului. Terapeuta se simtc vinovata de faptul ca clienta a trebuit sa treaca printr-o situatie de care ea insa9i a fost crutata. Danieli (1988) descrie vinooatia spectatorului (bystander guilt) - terapeuta 19i reproseaza in mod inconstient ca nu a putut impiedica trauma. 0 a treia forma.de sentiment de culpabilitate poate Iua nastere prin faptul ca procesul de relaxar~ terapeutica nu decurge la pacienta atat de rapid pe cat 0 doreste constient \ii inconstient terapeuta.

Stresul empatic (ernpathic distress) ia nastere in urma ascultarii empatice a relatarii traumoi, cand terapeuta este constransa la 0 "pasivitate si neajutorare" asemanatoare eu cele pe care le-a trait pacienta. Aceasta 0 poate face pe terapeuta sa se retraga emotional progresiv si sa manifeste reactii de evitare. Terapeuta poate sa dezvolte 0 anestezie emotionala si atitudini de evitarc, analoage simptomolor multor pacienti. Daca aceasta atitudine este rationalizata profesional (adica este prevazuta eu o justificare superficiala), atunci la terapeuta se poate instala, de .exemplu, convingerea ca trauma nu este provocata de experienta actuala a pacientei, ci este consecinta unor conditii rnult mai indepartate temporal, din istoria lor de viata, din ereditatea lor s.a.m.d. Dat fiind ca aceasta conceptie este la analiste conforma cu teoria lor, cei care apartin directiei analitice tind in mod special spre acoasta forma de aparare, Terapeutele comportamentaliste se concentreaza pe aspects mai curand superficiale ale comportamentului actnal si din istoria anterioara, In loc sa abordeze far a retinori si empatic istoria traumatica. Chiar si tratamentul psihofarmacologie implica un sentiment de transfer ,eu efect de aparare, in special teama de pierderea eehilibrului emotionaL In aeest caz, psihiatrul cauta sa-f?i regleze sentimentele dupa cele ale pacientului. PaeientJ.i sedati sunt mai putin nelinif?titori f?i se pare ea terapeutul poate astfel sa evite propria lui zdruncinare emotionala.

Dupa Wilson ~i Lindy, printre reactiile contratransferentiale cognitive \ii strategiile interpersonale se poate diferentia 111 primul rand intre 0 pozitie identificatorie, excesiv de plina de solicitudine, 9i una de distantare emotionala exeesiva. Eforturile de ajutor exagerat prosociale pot sa fl faca pe terapeut sa paraseasca granitele normale ale relatiei terapeutiee. Se ajunge la legaturi emotion ale foarte puternice, eu idealizarea terapeutu-

lui, ceea ce duce la 0 dependents sporita a pacientului sau la dezamagire, daca terapautul nu-si mentino angajamentul sau nu se obtine succesul,

Terapiile traumei pot sa fie de ajutor mai ales daca pacientii au avut deja experiente cu terapeuti care au manifestat pozitia traditionala de "neutralitate terapeutica" si astfel au ingreunat elaborarea traumei. Daca terapeutul traumei lasa sa se vada 0 poziiie angajata, ne-neutrii, atunci tocmai in aeeste cazuri se poate ajunge la 0 modificare spectaculoasa. Terapeutu! traumei nu ar trebui insa sa 19i piarda niciodata atitudinea auto~~tica de ~bst~enta. Prin abstinenta intelsgcm aid abstinenta de la propriile trebuinte ;;;1 de la reprezentarile egocentrice.

In terapiile tr::mmatiee, 0 pozitin "neutra", de exemplu, fata de victimele actelor de violenta duee de regula la retraumatizare. In locul unei convcrbiri fundamentalmente solidara, pacientele tree printr-un fel de ascultare neutra, asa cum au fost si cele purtate cu autoritatile, Dimpotriva, terapeuta trebuie sa exprimo in aceste conditii faptul ca 0 crede pacienta si este de partea ei, daca este convinsa d;cl spusele acesteia. trebuie sa pastreze 1nsa 0 pozitie non-judicativa tnon-judgementai) fata de toate manifestarile personals ale pacientei.

Vorn formula astfel aceasta disponibilitate interna de reactie adeevata In terapia traumei: nu ncutralitate, ci abetineniii. Terapentele ~ caror educatie san personalitate le face sa nu se poata identifiea eu aceasta pozitie sunt In pericol, printre altele, sa aporeasca tendinta catre jude care aspra a propriei persoane de care sufera multe paciente traumatizate; de aeeea

ele nu ar trebui sa preia traumatica

Daca terapeuta dezvolta propriile trebuinte de a fi admirata rezultateIe sale de vindecare (0 abatere de la atitudinea abstinenta), atunci ea tulbura astfel procesul de elaborare al pacientei si 0 mentine pe ace asta in dependents. Ea fixeaza astfel un concept de sine ca 0 terapeuta talentata si se pierde 'in fantasme de salvare. Daca se ajunge la inrautatiri, asa cum este de asteptat in fiecare psihotsrapie mai ales in terapiile traumelor, atunci terapeutele cu aceasta motivatie fie sa treaca cu vederea greselile si sa se retraga in fata pacientelor fie sa-si intareasca pozitia supraidentificatorie. Astfel este'j'ngr;u~at sa~ impiedicat procesul de vindecare, pe care pacienta trebuie sa il parourga de la pozitia de victima a traumei la cea de supravietuitoare.

4.3.1

traumei

Wilson (1989) a formulat cateva reguli pentru terapiile traumelor, care se bazeaza pe un cons ens larg printre traumaterapeuti 9i cercetatori (vezi 9i Danieli, 1988; Parson, 1985; Haley, 1985; Wilson, 1989, ea 91 Oehberg, 1988 \ii Ochberg, 1993). Vom comenta in cele ce urmeaza cele mai imp ortante reguli.

1) Acceptare non-judicatiur1 (non-judgemental) a victimei. Vietimele traumei se simt adesea prinse in trauma lor ca intr-o falie. Ele cred C3. nimeni nu Ie poate intelege, ea nimelli altcineva, niei chiar h,rapeutul, nu a 1m· partaf;lit experienta pe c~re au trait-o ele. Daca clinicianul reu\ie\ite sa se

188


elibereze de propriile tendinte de aparare, ca, de exemplu, -+ culpabilizarea victimei sau critica fata de comportamentul potential gresit al victimei sau de alte reactii ccntratransferentiale, atunci el poate dezvolta deschiderea si disponibilitatea empatica de a asculta istoria traumatica si sa ii poata comunica acestuia zdruncinarea emotional a proprie,

El nu trebuie sa II forteze pe pacient, ci sa ii arate prin semnale ca este gata sa asculte istoria. In multe cazuri, mai ales la traumatizarea extrema, ca in cazul ostaticilor, este bine sa se formuleze direct si clar ceea ce este indicibil, nu mdreptat spre pacient in forma de mtrebare, ci printr-o observatie in care terapeutul Iasa sa se recunoasca faptul ca terapeutul stie despre astfel de evenimente. Ostaticii sexuali, de exemplu, dezvolta adesea sentiments insuportabile de rusine, care pot sa fie astfel atenua-

teo .

2) Lrueroentia imediata si ajutorul sustin procesul de descarcare. Victimele traumelor au nevoie urgenta de cat mai mult ajutor social; psihologic si economic, pentru a putea restabili un sentiment fundamental de siguranta.

3) Asteptarca de...z:£actii contratransferentiale masioe. Terapoutii traurnei trebuie sa se astepte Ia reactii sentimentale puternice proprii si adesea tendinto de actiune greu controlabile.

4) Disponibilitatea de a se ldsa pus la incercare. Victimele traumelor au pierdut adesea orice incredere in ajutorul interuman. Inainte de a se confesa unui om neutru, ei intreprind 0 serie de teste care trebuie sa hotarasca dad acesta merita incredere pentru ajutorul pe care il of era. Clinicianul care se ocupa la victimelor traumei trebuic sa fie deschis, sa l:;;i comuniee intr-un mod sincer si adecvat gandurile :;;i sentimentele (self disclosurev), fara sa iasa din Iimitele abstinentei si sa se piarda in reactii con-

tratransferentialc, ' , ,

5) in terapla traurnei, transferul este uri proces de reluare a legiiturii (re-bonding) si in aceasta masura este legat de trauma. Transferul va fi vazut ca un proces de reconstruire a relatiilor distruse de trauma. La traumele sociale se cere in special depasirea neincrederii si reconstructia fundamentelor --j principiului realitatii comunicative. 0 -+ alianta terapeuLica este construita, respectiv intarita, daca terapeutul face fata testelor relationale care decurg din experienta traumatica.

6) Pornirea de la ipoteza cii simptomul de suprainciircare psihotraumatica a fast provocat de euenimentul traumatic. La punctul de plecare al terapiei traumei se afla ipoteza ca simptomele actuale si reactiile de stres au fost provocate si determinate de situatia traumatic a traita, Cu aceasta ipoteza, pacienta 5e poate simti acceptat~ :;;i se poate lansa in elaborarea experientei traumatice. Numai dad trauma actua1a este elabor!:J.ta, pacienta poate elabora :;;i relatiicu evenimente traumatice timpurii. In tema centrala traumatica, experientele timpurii de viata sunt legate de trauma

9 Literal: auto-dezvaluire. -- N. t.

Terapia traumei

189

actuala. De aceea, elaborarea traumei actuale presupune 0 experienta timpurie. Dupa experienta sa clinica, este favorabil ea terapeuta sa 0 lase pe pacienta sa includa cauzalitati din istoria ei de viata in elaborarea traumei actuale. Aeeasta se lntanlpla adesea spontan dllCa pacienta poate sa 1:;;i formeze 0 anumita distanta fata de trauma actuala.

7) Informatia despre natura §i dina mica reaciiiior traumatice este 0 parte componentii a terapiei traumei. Ochberg (1993) formuleaza trei princip.ii ale terapiei tr~~n~i: normalitate; cooperare si fortificarea pacientului iimpoioerment) 91 individualitate. Dupa prineipiul normalitatii, simptomele postexpozitorii trebuie prezentate celor afectati ca 0 consecinta normala a unei situatii anormale. In legatura cu principiul individualitatii, aceasta arata ca terapeutn] trebuia sa accente varianta individual a a pacientei si sa 0 fad pe aceasta de inteles. Patologizarea reactiei traumatice spre care tind terapeutii traditionali nu este compatibila eu eel de-al doilea principiu al Iui Ochberg. Pacienta se simte fortificata" daca invata sa 19i inteleaga simptomels ca 0 reactie (paradoxala) 1a 0 situatie care nu Ie lasa nici 0 modalitate de stapanire adecvata ("situatie traumatica").

8) Eoenimeniele traumatice pot sa duca la orice uarstti La alteriiri ale dezuoltarii Eului si identitatii. Ele pot urgenta, incetini, unpiedica sau intrerupe procesele normale de dezvoJ.tare, ducand, spre exemplu, la un elivaj intre identitatea si ideea de sine prstraumatica :;;i pnsttraumatica. In Iiteratura a fost descrisa 0 --j tulburare posttraumatica a sinelui (Posttraumatic Self Disorder, P'I'SID). care ia nastere atunci cand mediul social nu reactioneaza destul de emnatic la leziu~i1e traumatice. Printre consecinte se· afla si mania, si vulnerabilitatea narcisice autoapreciere scazuta, sentimente de Instriiinare, idei paranoide, fa.nt2:sme de razbunare, ca si 0 sensibilitate sporita fata de comportamentul nonempatic. Parson (1988) descrie acest fenomen Ia soldatii din Vietnam eu traume de razboi, care s-au simtit dupa terminarea ra~boiului neglijati de anturajul Ior social si de societate. Aici este yorba despre un tablou simptomatic secundar, care ia nastere in urma abordarii prea putin empatice fata de victimele traumatizate, atitudine des observata. Experienta traUl~atica poate 1USa intrerupe ~i de la sine continuitatea sentimentului de sine.

9) Negarea, clioajul. §i formele de --j disociere cpartin. --j mecanismelor de apiirare, care urmeazti unei traume psihice. Este necesar ca terapeutii traumelor sa ia pozitie fata de aceste reactii de aparare, care sunt mai de~aba neglijate III conceptele traditionale'de aparare. Toate aceste mecamsme pot duce la 0 alter are durabila a pcrsonalitatii. Si asa-zisul doubling (Lifton, 1993), tendinta de a forma 0 noua iclentitate dupa traume severe, care, ca 9i in diferentierea pe care 0 face Winnie ott intre Eu adevarat si Eu fals, pare sa fie mai adaptat la noua situatie, este de asteptat ca 0 consecinta regulata 1a traumatizari severe.

10) incercarile de autovindecare prin alcool sau droguri sunt raspcmdite, in cazul sindroamelor de suprasarcina posttraumatica. Este absolut normal ca pacientii sa lncerce sa imblanzeasca suprasarcina extrema prin alcool san aite droguri, pentru a menrine starea de ,extrema excitatie a sis-

190


ternului nerves antonom in limite suportabile. Terapeutii specializati in traume trebuie sa rnteleaga aeeste fenomene, desi tratamentul prin aleool sau droguri interfereaza eu planul de tratament al terapiei. In e1aborarea traumei nu se recomanda utilizarea excesiva a tranchilizantelor,

11) Transformarea cu succes a experieniei traumatice poate avea drept consecinui dezvoltarea unor trasaturi pozitioe de caracter. Lupta psntru reformularea si transform area traumei poate, dupa Wilson, sa duca 1a trasaturi de caraeter ca onestitate, integritate, sensibilitate pentru ceilalti si eforturi puterniee pentru egalitate, echitate, adevar, interes pentru valori spirituale. Indicarea unei astfel de posibilitati de dezvoltare, poate sa il ajute pe paeient sa iasa din abisul traumei, fara sa ii impuna 0 asa-zisa "gasire a sensului".

12) Angajamentul social :;i tiorbitul despre trauma fauorizeazii prccesul de uindecare. Rezultatele eercetarilor au aratat ca procesul de vindecare poate fi ajutat de capacitatea de a vorbi despre cele traite, de a-si reprezenta propriile sentiments ;;;1 chiar 0 angajare sociala a eelor traumatizati pentru preventia traumatizarii si pentru ajutorarea altor persoane traumatizate (Gleser si al., 1981; Kahana si Harel, 1988). $i posibilitatea de a ajuta si alte persoane afectate este un factor favorabil pentru propria vindecare.

13) Transformarea traumei este un proces de durata oieiii. Chiar ;;;1 atunci cand in cadrul unei psihoterapii experienta traumatica este perlaborata cu succes, eel afectat ramane cu 0 zdruncinare pe viata. Evenimente de viata care amintesc de trauma chiar si de departe, pot sa duca la 0 nona nelinistiro, mai ales cand legaturile cu experiente mai vechi au ramas inconstiente, Indicarea liniilor de legatura intre situatia experientei actuaIe si trauma din trecut este un proces terapentic care Ii poate ajuta pe supravietuitorii traumelor sa relativizeze situatia prezenta si sa l;;;i regaseasca echilibrul psihic,

In afara de temele mentionate mai sus, pentru pacientii traumatizati este important sportul san activitatea fizica, pentru demontarea ~ reactiei fiziologice de stres. Plimbarile sau ascensiunile montane pot contribui Ia intreruperea, fie si pentru un timp SCUrt' a ciclului ruminatiilor, a retrairii experientei traumatice sau al blocarii si retragerii. Activitatea fizica zilnica trebuie sa aiba un caracter ritual. Din cercetarea comparativa interculturala se stie ca unele culturi ale unOI' diferite epoci au dezvoltat ritual uri pentru eombaterea si a1inarea consecintelor traumelor. Rutinele sportive rituale pot sa se reaiizeze, in functie de' capacitatea pacientului, >;;i 11). club uri sportive ;;;i centre de fitness, mai ales in grup.

Intrebarile despre obiceiurile alimentare sunt de 0 importanta deosebita, pentru C1£ paciente1e traumatizate ineearea adesea sa se eonsoleze, in impasullor emotional, prin mancare, bautura sau droguri. In timp ce problemele legate dedroguri:;;i de alcool se bueura deja de interes·'inpraetica cliniea, atentia este mai putin indreptata spre alte habitudini alimentare.

Pentru a se lupta eu retragerea apatica, paciel1tii traumatizati se apuca adesea de fumat ;;;i dezvolta uneori 0 dependenta de cofeina, care este

Terapia traumei

191

insotita de atacuri de anxietate neliniste nervozit.ate ir-itabilrtate insomni~, ~ulburii.'i gas.trointestin~le, aritmie eardlac~, ~tiri de epuiz'are, tulburari gastromtestmale :;;i agitatie psihornotorie. Aceste simptome sunt ades~a foarte asemanatoare starilor de anxietate en origine traumatic a si

pot sa ne legate de acestea. .

Obiceiurile alimentare nocive pentru sanatate pot sa devina atat de intense dupa 0 experienta traumatica, incat riscurile pentru sanatate ajung la suprasarcina psihica, Merwin si Smith-Kurtz (1988) accentueaza pericolulunui consum excesiv de zahar, grasimi si cofeina. Un consum excesiv de zaharsi de dulciuri poate sa duca 'in combinatie eu reactia de stres la oscil~tii ?~c~ve aleglicemiai 9i Ia sL~ptomatologi~ corespunzatoare fi;iologica 9~ p~lllllca. ACIZll grasi saturati, continuti in grasimile animale si unele graSImI vegetale, ca ulemi. de palmier si de cocos, fac parte din ingredientele ~ulto~ semipreparats 91 sunt oferite isxfast-fooduri, in compozitia cartofilor t~p ~hLl!S s~u p0n_!mes {rites. Consumul sporit de grasimi creste rata de grasimi din sange ;;;1 astfel riscul unor maladii cardiace si circulatorii.

Pe::tru a ~avoriza integrarea sociala a pacientilor'traumatizati, trebuie Iuate in considerare. settinguri terapeutice si grupuri sociale fcarte diferite, de exemplu, famIli~, grupurile de intr-ajutoare sau serviciile sociale.

FamLLLc: poate of en un ajutor valoros pentru depa9irea traumatizarii, dar numai atunci cand structura familiei este favorabiUlMeeubbin si Fi¥;ley (1983) enumera unele criterii pentru un mediu familial care sa sprijme elaborarea traumsi. Situatin traumatica trebuie sa fie vazuta elar de ciit~e _memb~~ familiei si sa nu fie negata; problema trebuie sa fie suportata de farnilie ;;;1 nu atribuita victimei; abordarea familiei este mai de~~ba <:rie~ntata spr~ gasirea de solutii decat spre atribuirea de culpabilit_atl; e?n~ca t?leranta; un climat apropiat si plin de afectiune; comunieare deschls~;. uIllre,. rolurile familiale sunt mai curand flexibile dedit rigide; sunt utilizate 91 resurse din afara familiei: nu exista violenta si lin sunt

folosite droguri. ' . ,

. Terapia fami~ialii poate mobiliza resurse si poate prcgati un cadru de ajutor ;;;1 protectie pentru elaborarea traumei, Un mediu familial extrem de nefavorabil ~eprezinta 0 contraindicatis pentru terapia familiala, In acest caz, trebuic acordata atentie unor contacte sociale corespunzatoare

in afara familiei, .

Activitatea grupurtlor de autoajutorare in domeniul traumei a fast descrisa de Lieberman, Borman si colegii lor (1979). Dar si aici sunt valabile aceleasi precautii ea si in cazul terapiei de familie. Crupurile de auto ajutorare pot sa fie foarte utile, ele pot combate mai ales tendinta victirnol~r .de a se autoculpabiliza si de a se izola social, printr-un climat deschis fill lIbel'. Sunt de a9teptat msii ;;;i efede negative, daca presiuneagrupului este pre a mare. Unii membri ai grupurilor ioaca rolul unor lideri :;;i autorit.at~ ,:u~oprocla"?late, creand un climat pari~noid ;;;i pot presa pe noli membn sa 191 eomumce prernatur experientele.

~ch~erg (~~84) de.serie experiente pozitive eugrupuri de auto-ajutorare dwdLce. AIel, veehlipacienti traumatizati, care S-3.U stabilizat bine in urma unei psihoterapii Ii ajuta pe noii afectati la stapanirea problemelor lor de viata. Ochberg relateaza experiente fav;rabile dar si probleme care rezulta in special din labilizarea paeien'tului care aJuta. Pentru ajutorul in starea acuta, sustinere si reorientare a naeientilor traumatizati sunt

, • r ... ' , •

192


recunoscute ca importante grupurile de ajutorare si organizatiile care sustin victima traumatizata, de exemplu, victima unei infractiuni. Prin contactu1 cu justitia, victimele pot fi retraumatizate daca sunt confruntate cu faptasul 9i sunt invinuite de catre partea adversa. Unele victime suntobligate sa astepte in aceeasi sala cu faptasul. Audierea martorilor reprezinta adesea 0 a doua intimidaro, injosire si traumatizare. Astfel, victimele au nevoie de sus tin ere sociala si de 0 acompaniere comprehensiva de-a lungul fazelor procesului, de 0 explicare independenta a modului de desfasurare a procedurilor juridice, despre drepturile si obligatiile lor, si, eventual, de 0 acompaniere terapeutica, care Indeplineste cele mai importante dintre principiile terapiei traumei enumerate mai sus. 0 privire de ansamblu asupra activitatii organizatiilor de ajutorare in Statele Unite este realizata de Young (1988).

4.3.2 Pozitdi orientate psihanaltric in terapia traumei

Horowitz (1976) a definit stapanirea unei ~ reactii traumatice ca 0 capacitate a individului de a-si reaminti in mod voluntar trauma si in aceeasi rnasura de a-~i putea indrepta atentia asupra unor alte lucruri. Acest scop nu a fost realizat pana acum pe caile "naturale" in faza de descarcare, ci numai prin sustinere terapeutica,

Conceptele care s-au dezvoltat in mod special in terapia pe termon scurt a traurnelor exista mai ales in orientarea terapeutica psihanalitica si comportamentalista. 0 data cu "rasturnarea cognitiva" in terapia comportamentala, aceste directii terapeutice s-au apropiat una de alta mai mu1t decat niciodata, Terapia comportamentalista mai degraba porneste de la traditia stresu1ui si ~ copingului, iar psihanaliza de Ia conceptul freudian de trauma. Unirea celor dona orientari terapeutice poate sa fie foarte avantajoasa pentru viitorul terapiei traumei (vezi sectiunea 4.5). In prezent subzista totusi diferente clare intra cele doua stiluri de terapie.

Una dintre cele mai importante deosebiri consta in aceea ca terapeutii de orientare psihanalitica se sprijina mai puternic pe procesul natural de autovindecare a pacientilor traumatizati si cauta sa n sustina si sa il favorizeze prin interventii adecvate. Terapeutii comportamentalisti se implica mai activ in procesul de elaborare si incearca sa sustina procesul de vindecare prin exercitii active si 0 confruntare activa cu elemente situationale traumatice.

Un ajutor pentru stapanirea dificilei sarcini a terapiei traumei este capacitatea de manipulare controlata a transferului si contratransferului pe care au invatat-o psihanalitistii in formarea lor generala. Si cunostintele despre rezistenta, dinamica inconstientului si relatia lor cu istoria aetnaHi de viata sunt valoroase si, in acelasi timp, sunt premise indispensabile pentru 0 terapio reusita a traumei. Aceste cunostinte trebuie totusi sa fie transpuse in terapiatraumei astfel incat sa se raporteze nemijlocit la situatiile si reactiile traumatice si sa favorizeze procesul de elaborars. Conceptele sistematice au fost prelucrate paua aeum de doi psihanali9ti, in modul pe care 11 yom descrie mai jos.

Terapia traumei

193

Lindy (1993) subordoneaza procedeul sau traditiei terapiei psihanalitice focalizatc, mai ales terapiilor suportive limitate in timp dupa Malan (1976). Apoi se raporteaza la conceptul Iui Luborsky de conflict relational central si de "credinte patogene" (pathogenic beliefs la Weiss 9i Sampson, 1986). Lindy i9i desernneaza conceptul de terapie ca "terapie psihanalitica focalizata a PTS(D)". Coneeptele prin care Lindy cauta sa stabileasca legatura cu situatia traumatica sunt membrana traumei, configurtuia specialii a eoenimentului traumatic I}i a semnificatiei traurnaepecifice. Prelucrarea acestor trei concepte se constituie in faza initiala, mediana 9i finaIii a terapiei focalizate. In faza initial a este construita ~ alianta terapeutica, transferul se consteleaza in faza mediana, reactiile contratransferentia1e domina faza finala, in care este gas ita serrmificatia traumatica specifica.

Lindy subliniaza ca experienta pe care 0 fac psihanalistii in travaliul cu pacienti sever traumatizati nu ar trebui sa fie supraincarcata de teoria traditional a si metapsihologia psihanalitica. Mai mult, 0 terapie si 0 teorie psihanalitica a traumei trebuie sa se lege de fenomene clin.ice concrete si sa le descrie pe acestea prin concepte noi si corespunzatoare.

Fundamentul terapiei posttraumatice focalizate este, dupa Lindy, exporienta faptului ca reinsceriarile in terapie si modelul transferului indica in primul rand experienta traumatica. Psihanalistii s-au obisnuit sa re[ationeze interpretarilo transfcrentiale cu trairi infantile ale pacientului. In terapia posttraumatica focalizata, aceasta induce adesea in eroare. Mai mult, aid se prezinta sansa ca, pornind de la reinscenari transferentiale, sa se ajungu la aspecte ale traumei pana atunci necunoscute si inca neeIaborate. Inscenarile transferentiale si contratransferentiale vor fi utilizate pentru 0 intelegere aprofundata a expericntei traumatice.

Percoptiile si interpretarile transferentiale au diferite functii in cele trei faze, initiala, medie si finala.

Scopul fazei initiale este formarea aliantei terapeutice, in care pacientul are suficienta incredere pentru a-I accepta pe terapeut in spatele "membran ei traumei" 9i pentru a-i impartasi acestuia ranile sale psihice. Pecientii traumatizati sunt la inceput extrem de neincrezatori si de aceea sunt convinsi ca nirneni care nu a facut aceeasi experienta nu poate sa ii inteleaga. Ei resping adesea oferta terapeutului de participate, empatie si intolegere. Aici este yorba despre teste relationale, care trebuie sa impiedice 0 noua traumatizare din partea unui terapeut ne-empatic si deci nepotrivit. Pacientii vor astfel sa decida daca este yorba de aceasta data despre 0 persoana in care pot avea incredere. Terapeutul interpreteaza reactiile transforcntiale si contratransfcrentiale in aceasta faza ca expresie a unor experiente care Ii provocau pacientului neincrederea din prezent.

Lindy a dat exemplul unui pacient care a numit terapia "interogatoriu". In plus fata de propria sa trauma, acest veteran din Vietnam a trebuit de fapt sii tread prin experienta unui interogatoriu din partea fortelor Sigurantei din armata. Perceptia sensibila 9i clarificarea acestor experiente prim are negative favorizeaza acea -+ diferenta minim ala intre alianta terapeutica si relatia de transfer (vezi Fischer 1996, sectiunea 4.4), care este premisa pentru travaliul terapeutic.

Perceptii1e transferentiale in faza medie, in care are loe elahorarea configuratiei specifice a situatiei traumatice, sunt evocate pentru rntelegerea

194


unor aspeete ale experient;ei traumatice care s-au sustras acum lLTUID-

tirii si constiintei pacientului.

R~construirea experientei traumatice despovareaza in

terapeutica adesea supralncarcata emotional. se afla sub 0 puternica presiune afectiva, care poate terapeutica. Analistii care sunt obisnuiti sa Iucreze cu te de transfer, in s~nsul unei comu';_ica~i directe dsspre terapeutica, alimenteazii de obicei intensitatea sentimentelor de transfer. Mai curand pare favorabiHi folosirea in faza medie a tratamentului roactiilor

transferentiale ale 0 mtelegere a conste-

specifice a traumatici. intra in vedere ade-

sea panicularitiiti care pi'tCl3. au fost trecute eu care fusa

a ce- 91 nu

contratransferentiale sa 11 aju-

construiasca impreuna cu pacientul aceasta punte, adicuvinte care sa desemneze bresa in dez-

~~a ~epa9ire~ ei. .. ' tr.auma-

sfarsitul fazei medii trauma devine ac-

bllUUIHl,WCile sale.

desfasoara acum sub deviza "Intregul

In raoort eli acest se concreti-

personalii a traumei, care sa fie

istoriei de viata.

195

traumatica.

Daca ,Cn'"o,'~m''_'" 1 reuseste

funda a eel in

pro-

1. 11PO-"'""'/<O'71

2. fenomene intruzivo :in afectivitate 81

3. '

4. ,.I.JIHF,ee,,,,

196


Elaborarea traumei este desavarsita atunci cand persoana este in stare sa evoce constient amintiri si sentimente in legatura cu trauma. Un al doilea criteriu este integrarea experientei traumatice in structura sinelui sx identitatea Eului. Fixarea la unul dintre stadiile de elaborare este, dupa acsst model, 0 stare patologica, care poate sa fie corectata prin ajutor terapeutic. Procesul terapeutic urmareste doua scopuri:

interventii tintite, care favorizeaza reluarea procesului de elaborare a traumei ' ,

lucrul asupra stilului obisnuit de control, adica strategiilor de -7 coping <;Ii de aparare

In conceptia des pre terapie a -lui Horowitz trebuie sa fie satisfacute ambele aceste scopuri de lucru, dat fiind ca stilurile de aparare pretraumatice pot influenta esential elaborarea actuala a traumei. In principiile generale ale terapiei traumei contributia lui Horowitz se manifesta in faptul ca elaborarea se va concentra asupra stilului de personalitate pretraumatic ill loc de a se concentra asupra evenimentului traumatic actual.

Favorizarea [azelor de elaborare a traumei. Prin urmatoarele sapte tactici, terapeutul poate influenta favorabil fazele de negare si de evitare:

1. reducerea controlului excesiv prin interpretarea manevrelor de aparare :;;i modalitatilor comportamentale care sunt contraproductive,

2. si 3. Sunt stimulate abreactia :;;i catharsisul,

4. Terapeutul sustine 0 descriere detaliata a situatiei traumatice si f~ctorilor situation ali prin insighturi, vorbire, joe de rol, reprezentare artistica sau 0 noua reprezentare scenica a situatiei traumatice.

5. Reconstruirea evenimentului traumatic.

6. Explorarea trairii emotionale in situatia traumatica.

7. Facilitarea si sustinerea admiterii relatiilor socials, pentru a concracara teudinta 1a paralizie emotionala si i~olare. Aceste masuri sunt adecvate pentru a contracara cele sapte simptome ale fazei de evitare 1...'1. ;SBSP.

In faza de retraire intruziva Horowitz propune 12 tehnici care urmriresc scopul de a impiedica coplesirea 9i a elabora imaginile mnezice care se impun.

1. Structurarea evenimentelor si structurarea S1 organizarea infer-

matiilor, , ,

2. Eliberarea pacientului de stresurile externe.

3. Linistirea si relaxarea acestuia,

4. 'Ierapeutul se of era pe sine ca model de identifieare si prilejuieste 0 dependenta si 0 idealizare temporara.

Terapia traumei

197

5. Sustinerea restructurarii cognitive, de exemplu, punerea in chestiune a autorepro~;;urilor si autolnvinuirii vietimei, ca si interpretarils

psihoedueative. '

6. Ajut~rea paciontilor s~ faca diferenrierea intra prezent si trecut,

7. Analiza elementelor situationalo care se afla in legatura asociativa eu trauma si indicatia de a evita aceste situatii.

8. Predarea "tehnicilor de dozare", pentru eonfruntarea dozata eu aminti.rile tr'aumatice. Aceasta funetio de control va fi adoptata in terapie la inceput de catre terapeut, apoi pacientul invata de la el sa lim\teze .::min,tirea t~aumei. In pasii ulteriori, pacientul poate sa preia e1 msusr regtarea 91 se va recurge :;;1 Ia tehnici de autocalmare si con-

trol cognitiv. '

9. Oferirea de sprijin.

10. Evocarea de sentiments pozitive, care se deosebesc de afectele negative ill relatis en trauma.

11. Folosirea altor tehnici de reducere a stresului, ca tehnicile de rela .. xare.

12. Daca est~ necesar, folosirea unor medicaments anxiolitiee, pentru a atenua simptoms foarte severe, care impovareaza terapia,

. La elabor!lrea stilurilor habituale de controlsi de pefsonalitata, este lll~port~nt sa tm.cm searna de faptul ca stilurile pretraumatice nu vor fi implicata pentru elaborarea istoriilor de viata. Totusi se recomanda a se tine seama de punctul de vedere al persoanei, ca ;"ariabila moderatoarepentru mai multe irrterven tii. "Ace1ea~i" tehnici aplicate unor p~,clentl cu structuri de personalitate diferite pot sa due a la rezultate d~fente. Acest punct de vedere este valabil dupa Horowitz pentru teraPia comportarncntala ca <;II pentru psihoi;erapia dinamica (1986, 187 91 urm.)

Horowitz prczint.a stiluri de control specifics diferitelor personalitati: personalitatea isterica (histrionica), caracterul compulsiv si personalrtataa narcisica. El an alizeaza formele foarte diferite de elaborare a informatiei in urmatoarelo domenii cognitive: perceptie, reprezentare, tra?uc.er~~ imaginilor si impulsurilor de actiune (ena~tments) in cuvinte, idei :;n forme de rezolvare a problemelor, Terapeutul trebuie sa combata Intcntionat slabiciunil o sau "defectele" unui stil de personalitate, care se manifests in relatia eli trauma si care stanjenesc 0 elaborare productiva, de exernplu, stilul de perceptie global si extrem de selectiv al pereonalitiiiii histrioniee este combatut prin intrebari asupra detaliilor. Reprezentarea situatiei, mai curand impresionista si mai putin exacta, poate sa fie arncliorata de terapeut prin facilitarea abreactioi si reconstructiei situatioi, Capacitate a Iimitats de traducere in cuvinte :a imaginilor f?i impulsurilor de actiune este combatuta de terapeutul comportarnentalist care stimuleaza vorbirea si numirea verbala formarea de istorii si de metafore. Asociariile mai degraba subiectiv~ si adesea fragmentate de scheme perceptuale stereotips sunt combatuto prin inc?~,:ja~e~L asocier~i, repetari~ si darific~rii. Impotriva tendintsi spre dec~zl.l pnpne sunt mdreptate ~nterpret.anle care n incurajeaza pe pacient sa pastreze problema deschisa 0 perioada. 0 pozitie de sustinere a terapeutului poate duce in final Ia aeeea ca pacientul se poate apropia de

198


term en SCUTt ale ltd Horowitz incuraiatoare (vezi Horowitz bins controlata cu desensibiliza-

un grup de control care nu a facut tratraumei duna Horowitz, cu 0 durata

s-a global ca fiind la fel de eficienta ca

comnaratie (Brom si al., 1989). La interviul '-OluOLiH.HC

dupa sfarsitul 'valorile de evitare (avoidance) Im-

Event ScaZe la de terapie au fest cele

aici s-ar interpreta un efect .htOlep"t·,

Aceasta pare a favoriza un proces de si

a informatiei traumatice, care ajunge la un efect deplin de timp cuprins de catamneza.

traumei

199

4"it3 Procedee

LU,'CLCO.C'v", procedeelor in cazul

fost LTl diferite cercetari, Meichenbaum (1985) a

intre trei feluri de terapie de grup (stress inoculation de autoasertivitate (assertiveness training) un al

suportiva. de control aflat pe lista asteptare a

"''-lH.ULlJaC, in timp ce trei grupuri de tratament s-au in mare

masura ceea ce priveste anxietatea si temerea, senzitivitatea interper-

autoasertivitatea intr-o masura mai mica, in scala de

Aceste modificari nozitive se men tin si intr-un follow-up de 3 si de Iuni. Scrignar (1988) a ~dezvoltat 0 terapie de spectru despre caropresupune ca prinde toate simptornele SBSE Dat fiind ca ea este reprezontativa si pentru alte procedee terapeutice comportamentale si cognitive, ea va 1'1 prezentata pe larg in cele ce urmeaza.

Programul SBSP parcurge urmatoarelo faze:

si educare; de restructurare cognitiva; IHl~UIC';lLJ.t5

sensibilizare sistematica; familiale; training de tlU.tA)u"'t;)

de rezolare a corporal 1;'1 de GUJ.lwcw"a

munca de

, Program,~l de . de la faotul ca factorii de me-

diu traumatizanti reactiil~ afective, senzatiile corporals

si starile dispozitionaJe ca 9'i gandurile, ' ~i irna-

Rinile mnezice (encephalic) un cere periculos feed-bach, care

trebuie intrer-upt prin masuri terapeutice, Cei 3 "E" ierunrorunental, endoeenous. encephalic) forrneaza un efect de spirala, care poate duce la repaciontului, chiar 9i atunci cand nu intervin ovenimente

noi, en aceasta intentie descrie Scrignar acel fen omen care autori

ca Wilson (1989) I-au desemnat ca starea de a fi prins abisul Iesirea din acest abis consta in introruperea, printr-o serie de masuri te-

a interactiunii automate irrtre acesti factori.

faza I a trata;llentului pacientului Ii sunt explicate, mal intai masuri educative, simptomatica SBSP 91 efectul de spirala. Corespunzator regulii generale a terapiei tr aumei, terapeutul ii arata pacientului mal rntai ca reactia sa este una normala si adecvata la evenimentul traumatizant, Elii a'rata S1 deosebirea intre formele de reactie normals si cole patologice. Cele din urrna continua si atunci cand eve~imentul traumatic a disparut. Terapeutul ii explica apoi pacientului ca anxietatea care persistil trebuie inteleasa ca 0 reactie conditionata, care trebuie pus a pe seama supraexcitatiei generale a sistemului nerves autonom din SBSP. Terapeutul face 0 sugestie, explicandu-i pacientului ca, dupa participarea latratamentul adesea dificil, se reduc stanjenirile pe care Ie provoca SBSP. In ace-

lasi timp, e1 atenueaza supralicitate fata de terapie, cornuni-

candu-i pacientului ca unei traume severe nu pot f facute sa dis-

cornplet. Ceea ce doresc pacicntii, anume sa fie dat timpul inapoi si aiba din non Iucrurile asa cum vor ei, corespunde unei gandlri magice, determinate de

200


Rationamentul tratamentului se bazeaza pe ipoteza ca simptomatica ~msp'este in mare masura invatata si conditionata. Dez-vatarea si decondition area formeaza deci punctul central de interes al terapiei.

Trainingul de relaxare

Toate tehnicile importante de relaxare servesc 1a coborarea pragului de excitatie fiziologica a sisternului nervos autonom - acelasi lucru 11 face si relaxarea musculara progresiva dupa Jakobson (1974), ill colaborare cu hipnoterapia (dupa Cheek si La Cron, 1968; Kroger si Fetzler, 1976). Relaxarea musculara progresiva incearca sa introduca, mai intai treptat, starea de incarcare reflectorie a musculaturii corporale in aria reglarii voluntaro. Procedeul trebuie sa fie exersat zilnic timp de mai multe saptamani, pentru a se produce efectul de relaxare necesar pacientilor SBSP. Scrignar recomanda ca pacientilor sa li se explice pe de 0 parte dependent:a intre stare a de mcordare 9i cea de supraexcitatie si pe de alta parte multiplele sirnptorne somatice. TensiuniIe musculare, durerile, greata, sughitul excesiv, durerile de cap, lesinul, atacurile de ameteala, tahic~rdia si tulburarile de respiratie, ca si alte simptome legate de stres tr~bUle sa fie aduse la dependenta lor de stare a de tensiune, pen!-ru ca, prm exercitiile sale zilnice, pacientul sa castige si control cognitiv asupra acestor simptome, pe langa controlul actiunii. .

Hipnoza si autohipnoza vor fi folosite pentru a aprofunda relaxarea $1 a crea premisa pentru practicile de autosugestie si de restructurare cognitiva pe care Scrignar le-a numit encephalic reconditioning. In acela$i timp sunt prescrise medicamente tranchilizante.

In cea de-a doua sectiune de terapie sunt prevazute urmatoarele rnasuri: desensibilizarea sistematica, convorbiri cu familia, training de auto asertivitate, training de rezolvare a problemelor, exercitii somatice si rnasuri in ceea ce priveste alirnentatia, stabilirea unor activitati de munca $i de timp liber, autocontrol al cursului terapiei si, in final, faza de incheiere.

Ceea ce Scrignar spune des pre perspective1e de succes ale tratamentului integrat al SBSP suna mai degraba modest. El vede principalul avantaj al psihoterapiei in ameliorarea calitatii vietii pacientului. Totusi trebuie acordata atentie faptului ca Scrignar a tratat mai ales procese SBSP severe; cronicizate. La acest grup, programul sau a dus la 0 reducere rnasiva a simptomelor.

Pe viitor se cere dezvoltarca diferitelor aranjamente terapeutice pentru populatii speciale de pacienti traumatizati, ceea ca ar facilita esentialmente 0 indicatie si 0 evaluare diferentiala a proceselor traumatera-

peutice (vezi Foa ;;;i Meadows, 1997). '

4.4 Principii ale psfhotoraptei proceselor truumatice

Personalitatea s-a adaptat aici experientei traumatice, a invatat sa traiasca cu ea. Evenimentele ;;;i experientele traumatice sunt mai vechi, sunt traume din copilarie sau traumatizari in tinerete sau perioada adultao Ele sufera adesea de 0 distorsiune a amintirii. Uneori ele sunt refula-

Terapia traumei

201

te sau nu pot fi rememorate in desfasurarca lor, oricum fara semnificatia lor emotionala adecvata. Experionta traumatica este clivata, exprirnata imagistic ca "inghetata". Aceasta a dus la organizarea structurii personalitatii ca un zid de aparare in jurul ranii.

Procedeul terapeutic consta in elaborarea structurilor de aparare sfaramata, alaturi de 0 intarire a structurilor si functiilor sanatoase ale persorial itatii si tinteste la retrairea, perlaborarea ${ integrarea experieritei t~au!?atice. Acest scop a fost formulat de Pierre ,Janet, unul dintre piomern terapiei traumei, ca 0 suita de stabilizare, elaborarea traurnei si re-integrarea ei in personalitate, Contributia eea mai relevanta a lui .Breu'd Ia terapia traumei a fost descoperirea -, compulsiunii la repetitie si a -'7 transferului. Arta terapiei proceselor traumatice trebuie sa constea ~l unificarea conceptelor elaborate de ambii pionieri si sa dezvolte un procedeu din ce in ce mai precis pentru diferitelo constelatii ale -'7 procesului traumatic.

-'7 Compulsiunea Ia repetitie duce desigur la reproducerea experientolor traumatice in viata ulterioara, Scopul terapiei este, din acest punct de vedere, Incercarea de a transform a repetitia pasiva care are loc automat intr-o repetitie activa, asupra careia personalitatea poate sa aiba influentao Prin_repetarea activa este posibila retrairea experientelor traumatice, care nu duce insa acum la retraumatizare, ci aduee ell sine un insight catharctic, eliberator asupra evenimentului anterior nestapanit. Repetarea activa, experienta de a fi acum la inaltimea situatisi traumatice anterioare, int.arest« si incurajeaza sinele si poate duce in final Ia eliberarea de compulsiunoa la repetitie.

Uneori psihoterapia experientelor foarte vechi este rau inteleaea, ca si cum ar fi un fel de "a face trecutul sa nu se fi intamplat". Aici este important conceptul de transfer, enuntat de Freud !Ii dezvoltat in psihanaliza. Expcricnta traumatica anterioara va fi "transferata" si asupra situatiei terapeutice. Incercarea unci vindecari a traumei provoaca obligatoriu si retrairea zdruncinarii intelegerii de sine si de lume legata de situatia traumatica anterioara, mai ales in dimensiunea experientelor rolatiilor sociaIe. Corespunzator tendintei de generalizare a schemelor rslationale distorsion ate traumatic, ;;;1 relatia terapeutica este asimilata sau, mai exact spus, subordonata, mai scurt san mai lung timp, schemei patogene anterio are. Astfel ia nastere 0 rezistenta impotriva modificarii terapeutice, in acelasi timp cu sansa de a putea duco la 0 solutie fericita schernele 1'eIationalo distorsionate traumatic. In acelasi timp ell noua schita a schemelor relationale relevante, --> schema traumaticii este "reconstruita" si continutul ei, experienta traumatica, este elaborat.

Modelul schitat a1 prelucrarii terapeutice retroactive a experientelor traumatice din istoria de viata corespunde fundamental modelului terapeutic care a fost dezvoltat mai intfu de Freud si apoi a fast continuat in cadrele terapiei psihanalitice pana in ziua de astazi, Desigur ca ar fi gre;;;it sa desemnam psihanaliza ca terapie a experientelor traumatice. Unii psihanalif?ti au 0 alta optica, de exemplu, prelucarea excesiva a "fa.l1tasmelor incon;;;tiente" (deexemplu, psillanalistul Kutter, 1986, 1988,1982). De fapt, terapia psihanalitica, mai ales foarte frecventa terapie psihanalitica pe termen1llllg, nu se dezvolta in primul rand ca terapie a traumei. Factorul care functioneaza terapeutic este aici mai ll1ult insightul in ceea ce pri-

204


a) Alegerea settingului

Prill "setting" terapeutic 5e intelege cadrul terapeutic, de exemplu, deosebirea intre terapia individuals, de grup si familiala, durata si frecventa sedintelor pe saptamana sau luna. Alte aspects sunt colaborarea unor co-terapeute, cererea de supervizare si explicarea supervizarii fata de pacienta, eventual prin contact personal eu supervizoarea,

Deja informarea paeientei despre faptul ca suporvizarea are lac si despre obligatia de confidentialitate pe care 0 are supervizoarea este 0 masura care construieste increderea. In cazul exernplului deja mcntionat, al unei paciente abuzate sexual in copilarie de catre tatal ei, acest aspect poate fi lamurit mai indeaproape. Daca la varsta de tanara adulta ea cauta unterapeut barbat, exista pericolul ca in situatia duala terapeutica sa se repete atat de intens in transfer situatia traumatica, incat masurile uzuale de asigurare a --> aliantei terapeutice sa se dovedeasca insuficienteo In aceasta situatie, pacierrtele mobilizeaza adesea forme extreme de aparare, pentru a evita 0 repetare a situatiei amenintatoare, asa cum se poate desprindo din urmatorul exemplu.

o pacienta se afla de trei ani iritr-o cura psihanalitica de frecventa mare, atunci cand s-a.adresat unui alt psihanalist pe care ea il cunostea, pentru 0 convorbire personala, pentru un sfat.ln aceasta convorbire ea a comunicat faptul ca pana atunci in analiza nu putuse sa vorbeasca despre abuzul sexual al tatalui ei. Evenimcntul si l-a amintit foarte clar inca de la inceputul psihanalizei. Din convorbirea eu'sfatuitoru] a reiesit dar ca transferul era atat de asemanator situatiei incestuoase originare, ine§t teama de 0 repetare a impiedicat-o pana atunci pe pacienta sa vorbeasca despre experientele traumatice. Dupa ce ea a creat 0 situatie tertiara neutralizatoare, tara stirea terapeutului, ea a putut sa vorbeasca si en analistul ei despre evenimentele din trecut.

In acest caz, pacienta a creat ea insa:;;i un setting adecvat, care i-a permis sa continue tratamentul. In aIte cazuri 0 diferentiere minirnala po ate fi creata si printr-un cadru mai putin anxios, eventual si prin indicatia de a vorbi despre afectele nelinistitoare si cu 0 alta persoana cunoscuta.

Teoria grupurilor in calitate de cadru terapeutic poate sa se opuna unei relatii duale prea inguste si exclusive. Adesea totusi pacientelor traumatizate li se pare mai U90r sa redescopere intr-o relatie duala experiente care fusesera atunci inexprimabile, din cauza incarcaturii lor exh-eme de rusine, culpabilitate si anxietate. Un compromis este 0 terapie individual a Iimitata in timp care sa se transforme apoi 'intr-o terapie de grup.

Un exemplu pentru pericolul unei retraumatizari printr-un setting inadecvat :;;i 0 ~ alianta terpeutiea gre~ita sunt terapiile individuale pentru pacientele care au fost expuse abuzului sexual de catre terapeut Intr-o cura psihoterapeutica anterioara. Daca un terapeut de acela9i sex ca 9i ataeatorul va prelua terapia, daca va fi urmata aceea:;;i forma de terapie 9i se va mcerea introducerea unoI' variabile de setting coreetive, atunci terapia va duce eu mare probabilitate la retraumatizarea pacientei. Este recomandabil, dupa experienta noastra, sa intervina 0 supervizoare pe care pacienta sa 0 eunoasca personal $i careia aceasta sa i se poata adresa atunei cand intervin probleme in terapie.

Terapia traumei

205

In :mod fundamental, ~ alianta terapeutica trebuie sa fie construita din punct ~e v.ed~r~. al egalit~t~i, echivalentei si cooperarii empatice si sa corespunda principiilor terapiei traumelor (vezi sectiunea 4.3.1). Dat fiind ca majoritatea pacientilor cu traume de relatie au ~uferit in copilarie din cauza unei relatii autoritare paririte-copj] eu ~ accentuare puternica a factorului putere, relatia terapeutica trebuie sa aiba ca tinta elaborarea unor masuri corective penetrante. Prin testari inconstieitte ale ~ aliantei terapeut.ice, pacientul afla daca terapeutul este asigurat intr-adevar f:mpotriva alunecarii in modelul de r01 abuziv si orientat spre putere. Daca aceasta cercetare are un rez~ltat pozitiv, atunci pacienta poate sa aiba suficienta incredere pentru a-si putea comunica experientele traumatice.

Novicii in terapie trebuie sa invete sa aprecieze dacii ~ alianta terapeutica exista in conditiile ei millime' sau nu. Un criteriu este ca terapeutul sa fie tratat de pacient ca un partener egal si eu drepturi egale in cadrul colaborarii terapeutice, mai mult, un partener ale carui contributii pacientulle poate percepe fara sa se simta subordonat, dar caruia ii poate 9i rezista energic daca percoptiilo lui insusi il contrazic. Un alt criteriu consta in aceea ca insighturile care au fost 'elaborate in terapie sa aiba efecte si la nivelul eomportamentului. Numai pe baza unei relatii de cooperare terapia proceselor t!aumatice poate sa faca fata unei perioade furtunoase, provocate de retrairea zdruncinarii traumatice. Un alt semn distinctiv a1--> aliantei terapeutiee reusits este un contact stabil eu rezonanta emotionala oscilanta intre terapeut si pacient.

b) Tehnici de terapie a traumci

Tehnica terapeutiea trebuie sa fie determinata de stabilirea diferentierii minirne, respectiv, optime in procesul terapeutic. Este de dorit, de exemplu, un echilibru precis intre travaliul de aici si acum si prelucrarea re-

constructiva a trecutului. .,

Este contr~indicata pentru p~cient simpla limitare la aici si acum, fie in cadrul unei procedeu terapeutic de activare a trairii, fie la 0 analiza exclusiva de transfer. In acest caz, trecutul se invecineaza cu prezentul, :far-a ca sa fie recunoscut si numit ca atare. Terapeutul nu il ajuta pe pacient sa diferentieze intre trecut si prezent. 0 psihoterapie eu pacienti traumatizati care se Iimiteaza la asa-zisul "aici :;;i acum" al relatiei terapeutice risca sa duca la retraumatizare. Ea nu ii permite pacientului sa traiasca relatia terapeutica in diferenta optima fata de treeut si nu ii furnizeaza

trairi atenuate ale experientei distructive: '

Pentru a intelege desfa9urarile terapeutice negative care se pot observa adesea la pacientii traumatizati (vezi Scharreimann, 1997), trebuie sa tinem cont de faptul ca schema traumei structureaza deja situatia din terapia actuala, ca 0 categorie kantiana a priori: orice enunt a1 terapeutului poate sa fie "incorporat" in --> schema f'ractionata. Interpretarile pot sa fie "corecte" in ceea ce prive:;;te continutul. Daca experienta situationaia t~rapeutica 1:U se ridica s~~cient la inaltimea experientei patogene antenoare, atuncl to ate expres.nle de eontinut, tehnicile 9i exerciFi1e terapeutice vor fi subsumate a prwri cadrului relational negativ.

Simpla reconstruire a trecutului, fara 0 raportare suficienta la situatia actuala de viata :;;i la rela~ia transferentiala, este lipsita de diferenta ~ptima necesara pentru schi~bare .. A.ici poate sa fie stimulata 0 ocupatie in-

Tratat DePsihotraumatologie Fiescher Riedesser Ed Trei

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tratat DePsihotraumatologie Fiescher Riedesser Ed Trei

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Gottfried Fischer

You might also like

Tratat DePsihotraumatologie Fiescher Riedesser Ed Trei

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tratat DePsihotraumatologie Fiescher Riedesser Ed Trei

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

﻿Gottfried Fischer

You might also like

Gottfried Fischer