You are on page 1of 1

PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BELAKANG SOYA
Jln.RIijali Lorong Joseph Kam Tengah KP : 97121
email : pkmbelso@gmail.com TELP : 0911- 3823651

DAFTAR HADIR MURID UNTUK KEGIATAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA DI SEKOLAH


BULAN AGUSTUS 2018

NAMA SEKOLAH ……………………………………………………………………………………

IMUNISASI Alasan
No Nama Murid Tanggal Lahir L/P Umur
Ya Tidak

Mengetahui Ambon , - - 2018


Kepala Sekolah …………………………………… Petugas

…………………………………………… ……………………………….
Nip : Nip :

You might also like