Journal Reading

Bacterial Vaginosis and Pregnancy Outcome

in Lagos Nigeria

Disusun oleh :

Annisa Islamiyah Putri Pebrianty

Devira Rifqi Ramadhan
Dyah Astrid Rismawita Lubis
Elva Katharina Simamora Septiyani Nanda Hariswan
Fadel Al Habsy Wahyu Permata Lisa
M. Aulia Akmal Yesi Yulia Wardani
Nurul Hasanah Surury Yulia Rahmawati
Yunita Aria Ningsih

Pembimbing :
dr. Eddy R Pangaribuan Sp.OG (K)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2018
 Bakterial vaginosis dan kehamilan, di Lagos Nigeria

Bosede B. Afolabi,1 Olusanjo E. Moses,2 and Oyinlola O. Oduyebo3

1Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Lagos. 2 Rumah
Sakit Bersalin Lagos dan 3 Bagian Mikrobiologi dan Parasitologi Fakultas
Kedokteran Universitas Lagos.

Latar belakang: Bakterial vaginosis (BV) merupakan sindroma klinis yang

kompleks yang ditandai dengan gejala perubahan flora normal vagina dan discharge
yang berbau busuk, dalam kehamilan BV berhubungan dengan efek yang
merugikan seperti keguguran, ketuban pecah dini, kelahiran prematur, dan berat
lahir rendah. Studi ini dilakukan untuk menentukan prevalensi dan hubungan antara
BV dan akhir dari kehamilan yang dilakukan diantara wanita hamil di Lagos
University Teaching Hospital (LUTH)

Metode: penelitian ini merupakan study perspektif observasional, dengan

mengambil swab vagina yang diperoleh dari wanita yang melakukan antenatal yang
baru terdaftar berturut-turut, dengan umur kehamilan antara 14-36 minggu. Wanita
tersebut dipantau hingga melahirkan, dan hasil dari kehamilannya serta data
demografi diperoleh dari wawancara dengan menggunakan kuesioner.

Hasil : BV didiagnosis dengan skor Nugent pada 64 dari 246 wanita, dengan
prevalence rate 26%. Bacterial vaginosis secara signifikan berhubungan dengan
kelahiran prematur (risk ratio 2,68: 95% confidence interval (CI) 1.44-4.98), berat
lahir rendah ( RR 3.20; 95% CI 1.29-7.94), dan ketuban pecah dini (RR 6,75; 95%
CI 3.11-14.67). hubungan antara BV dan abortus (<28 minggu) dan morbidias
neonatal tidak signifikan secara statistik.

Kesimpulan: Prevalence rate dari BV diantara wanita hamil di Lagos University

Teaching Hospital (LUTH) adalah tinggi dan secara signifikan berhubungan
dengan hasil yang merugikan pada kehamilan. Skrinig yang rutin dan mengobati
sebelum masa konsepsi dapat memungkinkan untuk mencegah hasil yang buruk
tersebut.

Kata kunci: Bakterial vaginosis, kehamilan, hasil kehamilan, kelahiran prematur.

 Bakterial vaginosis (BV) adalah suatu sindroma klinis yang ditandai dengan
adanya perubahan flora normal vagina. Pada kasus yang simptomatik, didapat
manifestasi berupa keputihan yang berbau busuk (malodorous discharge), dan pada
sebagian kasus disertai rasa terbakar atau gatal pada vagina.1 Pada keadaan normal,
95% flora normal vagina merupakan bakteri Lactobacillus, dimana bakteri ini
menghasilkan beberapa macam senyawa antimikrobial, meliputi asam laktat dan
hidrogen peroksida (H2O2).2 Perempuan dengan jumlah Lactobacillus penghasil
H2O2 yang kurang, lebih rentan terkena BV.3,4 Bakterial vaginosis ditandai dengan
berkurangnya atau tidak adanya Lactobacillus penghasil H2O2 normal pada vagina
dan pertumbuhan berlebihan (overgrowth) dari bakteri anaerob, seperti
Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis,
Mobiluncucs sp., Prevotella sp., dan bakteri anaerob lainnya.1,5

Prevalensi BV berkisar dari 5% hingga 58,5% tergantung pada jumlah

populasi yang diteliti. Faktor risiko bervariasi, dari ras kulit hitam, kebiasaan
merokok, penggunaan alat kontrasepsi, riwayat hubungan seksual usia dini, riwayat
pemakaian pembersih vagina dan riwayat berganti-ganti pasangan adalah faktor
yang paling sering dilaporkan. Bacterial vaginosis dua kali lebih sering ditemukan
pada wanita kulit hitam disbanding wanita kulit putih di Amerika Serikat. Namun,
dari penelitian sistematis epidemiologi BV global dijelaskan pada ras Afrika bukan
merupakan faktor risiko untuk BV karena terdapat bukti prevalensi rendah pada
beberapa negara Afrika. Angka prevalensinya berkisar 6,4% di Burkina Faso,
14,2% di Nigeria dan 58,3% di Afrika Selatan.

Bakterial vaginosis berisiko dua kali lipat lebih banyak pada kelahiran
prematur dalam penelitian meta-analisis pasien asimtomatik dan pasien dengan
gejala. Hasil keluaran perinatal setelah kelahiran prematur berdampak besar,
terhitung hingga 70% kematian perinatal di seluruh dunia. Angka kematian
perinatal 52% akibat dari ketuban pecah dini telah dilaporkan di Nigeria. Bakterial
vaginosis juga telah dikaitkan dengan berat lahir rendah (BBLR), ketuban pecah
dini (KPD), keguguran, dan korioamnionitis.

Namun, hasil tatalaksana tidak memaskan. Belum ada bukti yang jelas
bahwa terapi selama kehamilan mengurangi risiko komplikasi yang berkaitan.
Salah satu penelitian ditemukan menurunnya kelahiran prematur dan keguguran
ketika wanita dengan BV dan flora normal yang dilakukan terapi. Risiko masih
tetap ada walaupun BV sudah diterapi selama kehamilan.

Ada beberapa penelitian yang melaporkan BV di Nigeria pada wanita hamil

dan tidak hamil, dengan tingkat prevalensi mulai antara 17,3% dan 64,3%. Untuk
wanita hamil, satu studi mencatat dan melaporkan pada kehamilan tidak
menemukan efek buruk yang signifikan dari BV pada kehamilan. Oleh karena itu,
penelitian ini bertujuan untuk memperkirakan prevalensi BV saat ini pada ibu hamil
dan untuk memeriksa efek samping yang muncul pada kehamilan.

Sampel dan Metode

Penelitian dilakukan di Klinik Antenatal Rumah Sakit Pendidikan

Universitas Lagos (LUTH), Idi Araba, Lagos State, Nigeria antara Agustus 2012
dan Januari 2013. Penelitian ini adalah penelitian observasional prospektif yang
dilakukan pada wanita hamil yang sehat dan mendaftar di klinik antenatal untuk
pertama kalinya dengan usia kehamilan 14- 36 minggu dengan atau tanpa memiliki
gejala discharge pada vagina. Wanita dengan kondisi medis termasuk
imunodefisiensi (HIV) / (AIDS) dikeluarkan dari penelitian. Bakterial vaginosis
pada penelitian ini didiagnosis dengan skor Nugent, dan mereka dipantau selama
dan setelah melahirkan untuk hasil penelitian. Informed consent dari masing-
masing peserta juga telah diperoleh. Persetujuan etik dari Komite Etik dan
Penelitian Bersama LUTH juga telah diperoleh sebelumnya.

Ukuran sampel

Sampel penelitian ini terdiri dari 240 wanita yang cocok untuk menentukan
hasil kehamilan berdasarkan kejadian persalinan prematur yang telah terdeteksi
dalam penelitian serupa 17,65% pada wanita dengan BV dengan kekuatan 80%
pada tingkat signifikansi 5%. Berdasarkan tingkat attrisi 10%, 270 wanita yang
terdaftar studi pada usia kehamilan 14-36 minggu.
Pengumpulan Spesimen
Spesimen dikumpulkan menggunakan penyeka kapas steril dengan media
transportasi (media Amies) dalam sebuah wadah steril. Pengambilan dilakukan
dengan swab forniks vagina lateral dan posterior setelah memasukkan spekulum
bivalvia steril ke dalam vagina. Usapan diangkut dalam waktu 45 menit koleksi ke
Laboratorium Mikrobiologi Medis, Departemen
Mikrobiologi dan Parasitologi Medis, Sekolah Tinggi Kedokteran, Universitas
Lagos untuk diproses.

Skor Nugent
Smear dibuat dari spesimen usap pada greasefree yang bersih slide dan Gram
bernoda menggunakan kristal violet sebagai yang utama pewarna, lugol's iodine
sebagai mordant, aseton sebagai dekolorizer, dan safranin sebagai counterstain.
Evaluasi spesimen itu dilakukan dengan menggunakan metode skor oleh Nugent et
al [24]. Sistem penilaian ini menghitung frekuensi morfotipe individu lactobacilli,
G vaginalis / Gram-negatif batang, dan spesies Mobiluncus. Bobot untuk morfotipe
dan dijumlahkan berikan satu skor akhir mulai dari 0 hingga 10. Skor Gram stain 7
hingga 10 dianggap positif untuk BV, skor 0 hingga 3 dianggap "normal", dan skor
4 hingga 6 dianggap "menengah". Pasien dengan skor menengah juga dikategorikan
sebagai normal untuk analisis.

Follow up
Wanita yang didiagnosis dengan BV, apakah simtomatik atau tidak, adalah
diobati dengan klindamisin oral 300 mg dua kali selama 7 hari begitu hasil mereka
diperoleh. Semua wanita dipantau sampai pengiriman. Perawat bangsal Buruh dan
dokter cukup memadai pengarahan tentang penelitian sehingga hasil kehamilan
dicatat dalam daftar untuk setiap pasien khusus untuk penelitian ini. Alat
identifikasi diberikan pada catatan kasus. follow up juga ditingkatkan dengan
mengambil nomor telepon semua para wanita untuk kemudahan komunikasi.
Semua neonatus dalam hal ini studi diamati setidaknya selama 1 minggu setelah
lahir, khususnya mereka yang dirawat di unit perawatan intensif neonatal.
Koleksi data dan analisis

Data dikumpulkan menggunakan kuesioner yang telah dikelola pewawancara;

270 kuesioner dibagikan. Kuesioner merupakan pertanyaan tentang karakteristik
demografi dan hasil kehamilan yang berefek buruk. Ketuban pecah dini didiagnosis
sebagai ruptur membran yang terjadi setidaknya 1 jam sebelum onset persalinan.
Keguguran didiagnosis sebagai keguguran spontan terjadi sebelum 28 minggu
kehamilan pada kehamilan saat ini, 28 minggu usia viabilitas di Nigeria. Persalinan
prematur didiagnosis sebagai persalinan yang terjadi sebelum 37 minggu
kehamilan. Berat lahir rendah didiagnosis sebagai berat lahir <2,5 kg saat
melahirkan. Analisis data dilakukan dengan Epi-info 7, 2012. Fisher's tes eksak dan
χ2 digunakan untuk perbandingan proporsi. Rasio risiko dihitung dengan
menentukan hubungan kausal BV dengan kehamilan termasuk kelahiran prematur,
aborsi spontan, PROM, BBLR, dan penerimaan unit neonatal. Tingkat signifikansi
ditetapkan pada 0,05.

HASIL

Dua ratus tujuh puluh wanita hamil dikumpulkan untuk penelitian ini, tetapi
246 wanita akhirnya diteliti karena 24 orang mengundurkan diri. Rentang usia
peserta penelitian adalah 20 hingga 44 tahun (usia rata-rata, 30,9 ± 4,5 tahun), dan
mereka semua adalah Wanita Nigeria Selatan. Sebanyak 243 wanita menikah,
dengan persentase 98,8%, sedangkan hanya 3 orang yang belum menikah.
Mayoritas para wanita profesional sekitar 26% (termasuk medis dokter,
perawat, akuntan, arsitek, dll) dan pemberi layanan dan penjualan sekitar 26%
,(termasuk pedagang, katering, perancang busana, dan penata rambut). Detail lebih
lanjut pada Tabel 1. 64 wanita yang diteliti menderita BV dengan prevalensi 26 %.
Sisa 182 wanita dianilisis masih menemukan hasil yang normal.
Tabel 1. Karakteristik Sosiodemografi Partisipan
Karakteristik No %

Umur (tahun)

20-24 19 7.7

25-29 79 32.1

30-34 98 39.9

35-39 46 18.7

40-44 4 1.6

Usia rata-rata ± standar deviasi 30.9 ± 4.5

Status pernikahan 4.4949

Menikah 243 98.8

Belum menikah 3 1.2

Pekerjaan

Profesional 64 26.0

Pekerja pelayanan dan penjualan 64 26.0

Teknisi dan professional associate 22 8.9

Manajer 21 8.5

Pekerja clerical support 8 3.3

Pekerja Angkatan Bersenjata 4 1.6

Pekerjaan dasar 3 1.2

Kerajinan dan Pekerja Perdagangan 2 0.8

Terkait

Teknisi dan professional associate 2 0.8

Ibu rumah tangga/ pengangguran 56 22.8

Agama
 Kristen 212 86.2

Islam 34 13.8

Partus

Nullipara 92 37.4

Paritas 154 62.6

Delapan puluh dua (33,5%) dari mereka memiliki skor menengah, dan
100 (40,5%) memiliki nilai negatif. Berdasarkan dari gejala klinis, hanya 22 wanita
dengan BV positif datang dengan keluhan keputihan , 11 dengan keluhan gatal
pada vulva, dan 9 mengaku keputihan setelah berhubungan. Wanita yang terdaftar
antara usia kehamilan 19 dan 36 minggu. Sembilan puluh delapan (39,5%) dari
mereka direkrut sebelum 28 minggu, dan sisa 148 (60,5%) perempuan direkrut
antara 29 dan 36 minggu. Rata-rata usia kehamilan saat rekrutmen adalah 29
minggu, dan rata-rata usia kehamilan saat kelahiran adalah 38 minggu. Dari 64
wanita yang positif dengan BV, 25% dengan kelahiran prematur, 14,1% dengan
BBLR, dan 29,7% dengan ketuban pecah dini.

Tabel 2. Status BV dan Dampak pada kehamilan

Dampak pada kehamilan BV positif BV negatif ( RR (95% CI) Nilai P

( N=64) N=182)

Kelahiran preterm N (%) 16 (25) 17 (9.3) 2.68 (1.44-4.98) 002

BBLR 9 (14.1) 8 (4.4) 3.2 (1.29-7.94) 008

Ketuban pecah dini 19 (29.7) 8 (4.4) 6.75 (3.11-14.67) < 001

Keguguran 3 (4.7) 6 (3.3) 1.42 (0.37-5.52) 307

Perawatan di unit neonatal 12 (18.8) 24 (13.2) 1.42 (0.75-2.67) 145

Singkatan: BV, vaginosis bakterial; CI, confidence interval ;LBW, berat badan lahir
rendah; PROM, ketuban pecah dini; RR, faktor risiko.
 Mereka memiliki 2,7 kali risiko kelahiran preterm (95% confidence
interval [CI], 1.44–4.98), 3.2 kali risiko BBLR (95% CI, 1.29–7.94), dan 6,8 kali
risiko ketuban pecah dini (95% CI, 3,1-14,7) dibandingkan dengan mereka yang
negatif. Namun, hanya 4,7% wanita yang positif mengalami keguguran, dan 18,8%
dari bayi yang baru lahir dirawat di unit perawatan intensif neonatal: BV tidak
signifikan terkait dengan keguguran atau perawatan di unit neonatal (Tabel 2).

PEMBAHASAN

Angka kejadian rata-rata BV dari 26% wanita hamil dalam studi lokal baru-
baru ini antara 17,3% sampai 64,3%. Kriteria Nugent yang digunakan dalam studi
ini telah menunjukkan sensitifitas dan spesifitas yang tinggi bila dibandingkan
dengan kriteria Amsel. 3 dari studi lokal ini juga menggunakan kriteria Nugent dan
didapatkan angka prevalensi BV yaitu 38% sampai 64,3%. Salah satu dari mereka
sebenarnya berasal dari senter yang sama pada studi ini, dan mereka menemukan
angka prevalensi yang jauh lebih tinggi yaitu 64,3%. Perbedaan ini dapat terjadi
kerena populasi yang berbeda pula. Anjani et al dalam studi nya tentang semua
wanita hamil, termasuk penderita HIV/AIDS dan kehamilan trimester ketiga. Pada
studi ini, kami mengekslud wanita dengan kondisi medis tertentu termasuk
HIV/AIDS dan wanita yang hamil antara 14 dan 36 minggu

Prevalensi rata-rata yang tinggi yaitu 38,9% juga dilaporkan dari studi yang
telah dilakukan di senter ini pada tahun 1989 dengan menggunakan pewarnaan
gram langsung metode evaluasi yang digunakan untuk mendeteksi discharge
vagina yaitu dilakukan saat melakukan kunjungan perawatan antenatal. Metode ini
hanya digunakan untuk mendeteksi morpotipe gardnerellasebagai kriteria
diagnosis BV tetapi tidak memperhitungkan sifat polimikrobial dari kondisi
tersebut.

Sebuah studi menunjukkan angka prevalensi yaitu 11,1% di Lysen, Oyo

state, Nigeria. Bagaimanapun studi ini menghubungkan antara wanita hamil yang
simptomatik dengan temuan discharge yang abnormal. Sedangkan studi pada kasus
ini sendiri menghubungkan antara wanita hamil dengan BV baik yang simptomati
maupun yang asimptomatik.
 Pada studi ini analisa terhadap 64 pasien yang terindentifikasi dengan BV
menunjukkan risiko yang tinggi untuk kelahiran preterm. Adesiji et al yang bekerja
di Nigeria barat utara tidak menemukan adanya hubungan antara kehamilan yang
buruk termasuk kelahiran preterm. Perbedaan utama antara penelitian mereka dan
penelitian yang kita lakukan yaitu mereka dalam penelitiannya menggunakan
kriteria Amsal untuk mendiagnosis BV dan mereka meneliti terhadap wanita hamil
pada trimester 1 dan 2. Sedangkan penelitian yang kita lakukan yaitu pada wanita
hamil trimester 2 dan 3. Hal ini juga dapat membuktikan bahwa banyak nya
perbedaan pada prevalensi BV yang ditemukan dalam trimester yang berbeda. Hal
ini karena perbedaan rata-rata persentasi BV yang ditemukan dalam fase siklus
menstruasi yang berbeda, ini menyiratkan adanya kemungkinan pengaruh hormon
sex endogen.
Namun, sebagian besar pada penelitian ini terlihat ibu hamil dengan BV
pada trimester – pertama dan / atau awal trimester kedua dan telah menemukan
peningkatan insidensi persalinan prematur.13,32 Adesiji et al menemukan insiden
yang lebih tinggi persalinan prematur 17,65% pada wanita dengan BV vs 7,84%
pada wanita dengan BV, tetapi perbedaannya kurang dari statistik signifikansi (P =
.06). Oleh karena itu, ada kemungkinan kesalahan pada temuan mereka karena
kesalahan tipe II.22
Tetap saja, pada trimester kehamilan, kami menemukan insiden kelahiran
prematur yang lebih tinggi dalam penelitian kami, meskipun sebagian besar wanita
kami diambil sampelnya di trisemester ketiga. Penelitian lain telah melaporkan
bahwa BV ditemukan pada akhir kehamilan tidak memiliki hubungan yang
signifikan dengan kelahiran prematur bila dibandingkan dengan BV pada awal
kehamilan.17,36 Namun, karena wanita kami hanya ada satu sampel, dan penelitian
sebelumnya telah melaporkan bahwa BV tidak sering berkembang jika tidak ada
pada kehamilan sebelumnya, kemungkinan mereka memiliki BV dari awal
kehamilan.17,37

Terlepas dari kelahiran prematur, beberapa penelitian telah menghubungkan

BV dengan BBLR, PROM, morbiditas neonatal, dan keguguran spontan.10,13,17,38
Penelitian kami juga menunjukkan signifikansi secara statistik antara asosiasi BV
dengan LBW dan PROM tetapi tidak dengan keguguran atau penerimaan neonatal
ke intensif neonatal unit perawatan. Untuk keguguran, yaitu jumlah sampel wanita
dengan kehamilan 28 minggu, dengan usia viabilitas janin di Nigeria, sebenarnya
kurang dari setengah dari total ukuran sampel, dan tidak cukup untuk menentukan
hasil. Studi lain menemukan bahwa BV
terkait dengan keguguran spontan pada trimester kedua, tetapi
mereka meneltiti pada wanita di trimester pertama dan memiliki sampel yang lebih
besar.39,40 Untuk mengeksklusi kehamilan spontan karena penyebab lain pada
trimester pertama pada penelitian ini, para wanita direkrut setelah kehamilan 14
minggu.

Kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam penerimaan

neonatal. Kami berasumsi ini disebabkan oleh penyebab lainnya, banyak neonatus
yang diterima ke unit neonatal kadang-kadang hanya untuk observasi, dan
penelitian kami tidak cukup mendukung untuk hasil ini. Proksi lain seperti durasi
perawatan unit perawatan intensif neonatal atau kejadian gangguan pernapasan
(seperti yang diteliti oleh penelitian lain) mungkin lebih
berguna dalam mendeteksi morbiditas neonatal.38
Penelitian ini juga menguatkan laporan bahwa pengobatan BV selama
kehamilan tidak selalu mengurangi kejadian yang buruk karena semua wanita BV-
positif kami diobati dengan clindamycin oral, yang telah dilaporkan efektif yaitu
metronidazole dalam pengobatan BV pada kehamilan.1,15 Mungkin karena mereka
direkrut dan diobati pada trimester kedua, yang mana proses peradangan mengarah
ke hasil yang buruk sudah pernah terjadi. Namun, hingga dapat dibuktikan bahwa
perawatan sejak dini dalam kehamilan dapat mengurangi hasil kehamilan yang
berefek buruk, untuk terus melakukan pengujian yang sesuai dan pengobatan
sebelum kehamilan, seperti preconception dan infertilitas
klinik.
Penting untuk dicatat bahwa kriteria eksklusi yang ketat pada wanita dengan
komplikasi obstetrik atau kondisi medis yang bisa mempengaruhi hasil kehamilan
dipatuhi dalam penelitian ini. Oleh karena itu, kami percaya temuan kami akurat,
karena sebagian besar variabel pengganggu telah dipertimbangkan awal dari
penelitian.
KESIMPULAN

Tingkat prevalensi BV pada wanita hamil dengan LUTH adalah yang

terbanyak terkait dengan kelahiran prematur, BBLR, dan PROM. Kesadaran akan
kondisi dan pengobatan sebelumnya kehamilan dapat membantu mengurangi
dampak buruk yang terkait. Penelitian ini menilai pengobatan BV dengan
klindamisin di trimester pertama kehamilan dapat memperjelas apakah hasil yang
merugikan dapat dihindari pada wanita kami.

Ucapan terima kasih

Kami berterima kasih kepada semua wanita hamil yang berpartisipasi dalam
penelitian ini. Kami juga berterima kasih kepada anggota Departemen Mikrobiologi
Medis (Lagos University Teaching Hospital) untuk kontribusi di bidang
laboratorium diagnosis dan kritik konstruktif dalam penulisan akhir. Potensi konflik
kepentingan. Semua penulis: Tidak ada konflik yang dilaporkan. Semua penulis
telah menyerahkan Formulir ICMJE untuk Pengungkapan Potensi Konflik
kepentingan