Ijanileide Gabriel de Araújo Braga

TUMORES DE PULMÃO

Neoplasia maligna epitelial primitiva do pulmão.

 TUMORES DE PULMÃO

• Representa cerca de 90% de todos os TU que envolvem este

órgão;
• Constitui-se, atualmente, na mais freqüente das neoplasias
viscerais da espécie humana;
• Responde pela mais elevada taxa de mortalidade entre todas
as doenças malignas;
• No Brasil permanece uma doença de idosos;
• É uma das causas de morte mais comum no mundo;
• As mulheres respondem por 47% de todos os casos novos;
• Ocorre com maior frequência em pacientes com história de
tabagismo.
 TUMORES DE PULMÃO

• Tabagismo

- Fumantes passivos

• Fatores genéticos;

• Poluição atmosférica;

• Exposição às radiações ionizantes, ao asbesto e a

outras fibras minerais, à sílica, ao cromo, ao níquel, ao
arsênico, aos hidrocarbonetos policíclicos(menos de
10% dos casos).
 Tipos histológicos mais comuns do câncer
do pulmão
Adenocarcinoma ( Ca de células lepídicas – antigo BCA)
• Mais comum em mulheres e homens.
• Com freqüência manifesta-se na forma de massa periférica.
• Tem menor relação com o hábito de fumar.

• Carcinoma de células escamosas

• Maior correlação observada com o tabagismo.
• Geralmente origina-se em um brônquio central, tem crescimento endobrônquico
e, por isso, pode apresentar sintomas clínicos locais, tais como tosse e
hemoptise, e tem maior probabilidade de ser diagnosticado nas suas formas
iniciais, pela citologia do escarro. Geralmente dissemina-se para os linfonodos
regionais e, em torno de dez por cento dos casos, apresenta-se com cavitação.
 Tipos histológicos mais comuns do
câncer do pulmão
Carcinoma de pequenas células

É o mais maligno dos cânceres pulmonares e, em geral,

• manifesta-se na forma de tumor central e hilar e tende a estenosar os brônquios
por compressão extrínseca.  
• Está fortemente associado ao hábito de fumar.
• O carcinoma escamoso e o de pequenas células, por serem centrais, são
geralmente acessíveis à broncoscopia.

Carcinoma de grandes células

•
Provavelmente representa carcinomas de células escamosas ou adenocarcinomas
pouco diferenciados.
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• São secundárias :
• ao crescimento do tumor primário,
• ao comprometimento loco-regional,
• à disseminação a distância,
• às síndromes paraneoplásicas.
 TUMORES DE PULMÃO

Apresentação Sintomática
Tosse 75%
Perda de peso 60%
Dispnéia 50%
Hemoptise 50%
Dor torácica 40%
Rouquidão 15%
 TUMORES DE PULMÃO

Efeitos Metastáticos
Paralisia unilateral das cordas vocais
Paralisia unilateral do diafragma
Derrames pleurais malignos ( < 10 % )
Sd. de Pancoast ( TU do sulco superior )
Sd. da veia cava superior ( 65 % a 85 % )
Metástase cardíaca ( 30% )
Metástase extratorácica: hepática
adrenais ( 25 % a 40 % )
ósseas
cerebral
 Síndrome de Pancoast

• Tumores de Pancoast localizam-se posteriormente no ápice dos lobos superiores,

junto ao plexo braquial.
• Comumente causam sintomas e sinais relacionados à infiltração neoplásica das
raízes do oitavo nervo cervical e do primeiro e segundo nervos torácicos. São
freqüentes: dor, alteração na temperatura cutânea e atrofia muscular do ombro e
das porções do membro superior secundária ao comprometimento nervoso.
• O tumor pode invadir a pleura e a parede torácica, destruindo a primeira e a
segunda costelas, causando intensa dor.
• Pode também invadir e destruir o corpo vertebral. Nesses casos, devido ao
acometimento da cadeia simpática e do gânglio estrelado, é comum o
aparecimento  da  síndrome de Horner, que se  caracteriza  por:  enoftalmia 
unilateral,  ptose palpebral, miose e anidrose da face e do membro superior.
 Síndrome da veia cava superior
• É um processo subagudo ou agudo, na maioria das vezes causada por uma
neoplasia maligna intratorácica.
• Secundária à compressão, à invasão da veia cava superior e, ocasionalmente, à
formação de um trombo endoluminal.
• Caracterizada : edema e pletora facial, do pescoço e das pálpebras, além da
dilatação das veias do pescoço, do ombro, da parede anterior do tórax e dos
membros superiores. A cianose dos membros superiores e da face é comum.
• Outros sintomas: cefaléia, tonteira, vertigem, visão borrada, tosse, síncope,
dispnéia, dor torácica, e disfagia.
• A associação da SVCS com a obstrução das vias aéreas superiores e com sinais
de edema cerebral é sinal de mau prognóstico. 
• Entre as neoplasias pulmonares, a que mais comumente causa a SVCS é o
carcinoma indiferenciado de pequenas células, em 40% das vezes, seguido
pelo carcinoma escamoso.
 TUMORES DE PULMÃO

Síndromes Paraneoplásicas
Caquexia
Baqueteamento digital
Osteoartropatia pulmonar hipertrófica
Polimiosite-dermatomiosite
TVP (Sd. de Trousseau)
Endocardite trombótica não – bacteriêmica
SIADH
Hipercalcemia
Produção ectópica de ACTH
Sd. neurológicas:neuropatias sensitivas,sensitivo-motora e
autonômicas,encefalomielite.
 DIAGNÓSTICO
• História

• Exame físico

• Radiografia simples do tórax

• TC do tórax com extensão para abdome superior (fígado e adrenais)

• Convencional (com contraste)

• Com cortes finos (com contraste)
• PET (CT com emissão de pósitrons com F-18 fluorodeoxiglicose)
• Citologia do escarro
• Ressonância magnética (RNM)
• ATTA (Guiada por TC de Tórax)
• Broncoscopia
• Toracotomia, Toracoscopia, Mediastinoscopia
 RADIOGRAFIA DO TÓRAX /
PARTICULARIDADES
• Lobos superiores: origem mais frequente que LI e mais no pulmão
direito que o esquerdo;
• Segmento anterior do LSD: localização mais comum;
• TU centrais: originam-se nos brônquios principais ou nos
brônquios segmentares proximais e lobares. Sintomas mais
frequentes: tosse seca; hemoptise; dispnéia obstrutiva; sibilos
localizados; febre secundária a pneumonite obstrutiva e dor
torácica vaga, persistente e de localizaçao imprecisa.
• TU periféricos: localizam-se nas vias aéreas distais. Sintomas
mais frequentes: tosse, dispnéia, dor torácica pleurítica e bem
localizada.
Paciente feminina, 50 anos, com perda de 12 kg/4 meses,
dispnéia há 30 dias. Há 1 ano com dor abdominal. Ultra-som
abdominal sugestivo de tumor uterino. Realizou biópsia por
histeroscopia.

Múltiplos nódulos difusos

sugestivos de disseminação
secundária hematogênica.
 DIAGNÓSTICO
OUTROS EXAMES

•Exame de sangue básico

•Teste de função pulmonar*

•Teste ergométricos*

•Cintilografias pulmonares de ventilação/perfusão ou ambas*

•Cintilografia óssea,TC ou RNM cerebral

 TUMORES DE PULMÃO

Estadiamento

• Sistema TNM - CNPC

• Avaliação da extensão da doença neoplásica de um paciente, permitindo seu

agrupamento com outros pacientes com extensão de doença semelhante e
objetivando uniformizar os tratamentos e facilitar a análise de dados
epidemiológicos. 

• Baseia-se na avaliação do tamanho, da localização e do grau de invasão do

tumor primário, bem como na identificação da possível presença de doença
loco-regional ou metastática.

• Este estadiamento não se aplica ao carcinoma de pequenas células.

 TUMORES DE PULMÃO

• Sistema Internacional de Estadiamento TNM

T: Tumor Primário
TX O tumor primário não pode ser avaliado, ou tumor comprovado pela presença
de células malignas no exame do escarro ou lavados brônquicos, mas não
visualizado por broncoscopia ou métodos de imagem
T0 Sem evidência de tumor primário
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor ≤ 3cm no seu maior diâmetro, circundado por tecido pulmonar ou
pleura visceral, sem evidência broncoscópica de invasão mais proximal do
que o brônquio lobar(1) (ou seja, não atinge o brônquio principal)
T2 Tumor com qualquer uma das seguintes características de tamanho ou
extensão:
• Mais de 3cm do seu maior diâmetro
• Acometimento do brônquio principal, 2cm ou mais distal à carina
• Invasão da pleura visceral
• Associado a atelectasia ou pneumonite obstrutiva que se estende à região
hilar, mas não acomete todo o pulmão
(1) A ocorrência de tumores superficiais de qualquer tamanho, que tenham um componente invasivo limitado à parede
brônquica, podendo se estender proximalmente em direção ao brônquio principal, é também classificada como T1.
 TUMORES DE PULMÃO

• Sistema Internacional de Estadiamento TNM

T: Tumor Primário
T3 Tumor de qualquer tamanho invadindo diretamente qualquer uma das
seguintes estruturas: parede torácica (incluindo tumores do sulco superior),
diafragma, pleura mediastinal, pericárdio parietal; ou tumor no brônquio
principal menos de 2cm distal à carina, mas sem acometimento da mesma;
ou atelectasia ou pneumonite obstrutiva acometendo todo o pulmão.

T4 Tumor de qualquer tamanho invadindo diretamente qualquer uma das

seguintes estruturas: mediastino, coração, grandes vasos, traquéia, esôfago,
corpos vertebrais, carina; ou tumor associado a derrame pericárdico ou
pleural maligno(2) (que não seja exsudato) ou a nódulo(s) tumoral(is)
satélite(s) dentro do lobo que contém o tumor primário no pulmão ipsilateral.
Quando estes elementos e o julgamento clínico determinarem que o derrame
não está relacionado ao tumor, o derrame não deve ser considerado
elemento importante para o estadiamento e o paciente deve ser incluído nos
estágios T1, T2 ou T3. O mesmo se aplica ao derrame pericárdico.

(2) A maioria dos derrames pleurais associados ao câncer de pulmão é atribuída ao tumor Entretanto, existem alguns poucos
pacientes nos quais múltiplos exames citopatológicos do fluido pleural são negativos para tumor. Nestes casos, o fluido não é
sanguinolento
 TUMORES DE PULMÃO

• Sistema Internacional de Estadiamento TNM

N: Linfonodos Regionais
NX Linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 Ausência de metástases para linfonodos
N1 Metástases para linfonodos peribrônquicos e/ou hilares ipsilaterais e nodos
intrapulmonares envolvidos por extensão direta do tumor primário
N2 Metástases para linfonodos mediastinais e/ou subcarinais ipsilaterais
N3 Metástases para linfonodos hilares ou mediastinais contralaterais, escalenos
ipsilaterais ou contralaterais ou supraclaviculares

M: Metástases a Distância
MX A presença de metástases a distância não pode ser avaliada
M0 Ausência de metástases a distância
M1 Presença de metástases a distância(3)

(3) Nódulo(s) tumoral(is) metastático(s) isolado(s) no lobo pulmonar ipsilateral não-acometido pelo tumor primário são também
classificados como M1
 TUMORES DE PULMÃO

Subgrupos TNM Agrupados em Estágios

Estágio 0 Carcinoma in situ
Estágio IA T1N0M0
Estágio IB T2N0M0
Estágio IIA T1N1MO
Estágio IIB T2N1MO
T3NOMO
Estágio IIIA T3N1M0
T1N2M0
T3N2M0
Estágio IIIB T4NOMO T4N1M0
T4N2M0
T1N3M0 T2N3M0
T3N3M0 T4N3M0
Estágio IV Qualquer T Qualquer N M1
 Sistema TNM - CNPC
• T
• Tem como base o seu tamanho e o envolvimento das estruturas vizinhas.
• T1 – T3 = potencialmente ressecáveis.
• T4= considerados inoperávieis.
• PET-TC é um excelente método não invasivo para se determinar o grau de invasão
tumoral.
• Intervenção cirúrgica = estadiamento patológico definitivo.
• N
• O tamanho do linfonodo é utilizado como preditor de malignidade.
• > 1 cm = maior probabilidade de comprometimento neoplásico.
• PET-TC = bom método de estadiamento mediastinal.
• Mediastinoscopia = padrão-ouro na definição do envolvimento linfonodal.
• M
• Avalia componente metastático: cérebro, fígado, suprarrenais, ossos, pulmões.
 TUMORES DE PULMÃO

• Estadiamento

Carcinoma de Pequenas Células

Doença limitada (30% dos casos)

Tumor primário limitado ao hemitórax

Linfonodo hilar do mesmo lado ou contralateral
Linfonodo supraclavicular do mesmo lado ou contralateral
Linfonodo mediastinal do mesmo lado ou contralateral
Doença extensa (70% dos casos)

Metástase para outro pulmão

Metástase a distância

Derrame pleural neoplásico

 TUMORES DE PULMÃO

CNPC

Dados Clínicos Associados a Mau Prognóstico

perda > 10% do peso corporal
sexo masculino
idade avançada
doença inoperável tratada com QT

metástase à distância, hepáticas, ósseas e cerebrais,

elevação do nível sérico de DHL

pacientes com Ca de células escamosas, passívies de

tratamento cirúrgico, apresentam melhor prognóstico que os
outros tipos de TU.
 TUMORES DE PULMÃO

• Tipo histológico
Baseia-se:
Baseia-se
• Estadiamento
 TRATAMENTO

• Câncer do pulmão não-pequenas células (CNPCP):

Tratamento cirúrgico é o método mais eficiente para o
controle do tumor, desde que ele seja completamente
ressecável e a morbimortalidade do procedimento seja
baixa.
 TRATAMENTO

• A cirurgia exclusiva é o tratamento preferencial para os pacientes portadores de

CNPCP nos Estádios I e II. 
• A cirurgia de escolha é a lobectomia com linfadenectomia mediastinal. 
• As ressecções limitadas são a opção para pacientes que apresentam reserva
pulmonar que não permita a lobectomia.
 TRATAMENTO

Estádio IA - (T1N0M0)
• Lobectomia + linfadenectomia mediastinal. A ressecção em cunha ou a
segmentectomia poderá ser avaliada naqueles casos nos quais a prova de função
respiratória contra indica a lobectomia.
Estádio IB - (T2N0M0)
• Mediastinoscopia cervical e/ou anterior + lobectomia associada à
linfadenectomia mediastinal.
• Estádio IIA - (T1N1M0)
• Mediastinoscopia + ressecção pulmonar
Estádio IIB
T2N1M0
• Mediastinoscopia + ressecção pulmonar
 TRATAMENTO
• T3N0M0
• Tumor de Pancoast é abordado de forma especial: mediastinoscopia + QT e
Rxt pré-operatória (45 Gy em 5 semanas) + cirurgia 4-6 semanas após o término
da Rxt
• Invasão da parede torácica: ressecção pulmonar + linfadenectomia +
toracectomia
• Invasão localizada do diafragma: ressecção em bloco da lesão
• Invasão do pericárdio (sem derrame pericáridico): ressecção em bloco da lesão
• Invasão da traquéia e da carina principal: carinectomia ou braçadeira traqueal +
pneumectomia
• Paralisia diafragmática: se o comprometimento do nervo frênico for baixo e não
houver derrame pericárdio, faz-se a ressecção em bloco; se o comprometimento
do frênico for alto, por invasão direta do tumor, a lesão é irressecável.
 TRATAMENTO
Estádio III
N2* – ressecção pulmonar (lobectomia ou pneumectomia) associada a
linfadenectomia mediastinal, se for um achado per operatório. Nos demais casos,
deve-se realizar previamente a mediastinoscopia.
Com invasão da parede torácica: ressecção pulmonar + linfadenectomia
mediastinal + toracectomia

N2* – Metástases para linfonodos mediastinais e/ou subcarinais ipsilaterais.

 Principais indicações de radioterapia no câncer de pulmão

Radioterapia pré-operatória
•Tumor de Pancoast: incluir no campo de irradiação o tumor primitivo, o mediastino e a fossa
supraclavicular do lado da lesão.
Pós-operatória
•Doença residual
•T3 com invasão da parede ou pericárdio
•N2 (Metástases para linfonodos mediastinais e/ou subcarinais ipsilaterais)
Radioterapia exclusiva radical
•Tumores irressecáveis
•Tumores inoperávies
•Radioterapia paliativa
•Metástases à distância
•Recidivas locorregionais após cirurgia
Condições especiais :
Metástases cerebrais, Atelectasias ,Síndrome de veia cava superior
 Imunoterapia para Câncer de Pulmão de Não
Pequenas Células- Adenocarcinoma
• Imunoterapia é o uso de medicamentos para estimular o sistema imunológico de uma
pessoa para reconhecer e destruir células cancerosas de forma mais eficaz.
• Nivolumab e Pembrolizumab. Tem como alvo o PD-1, uma proteína do sistema imunológico
denominada célula T, que normalmente impede que essas células ataquem outras células do
corpo. Ao bloquear PD-1, estes medicamentos aumentam a resposta imunológica contra as células
cancerosas. Isto pode reduzir o tamanho de alguns tumores ou retardar seu crescimento.
•
Atezolizumab. Tem como alvo o PD-L1, uma proteína relacionada ao PD-1, que é encontrada em
algumas células tumorais e células imunológicas. Bloquear esta proteína pode ajudar a aumentar a
resposta imunológica contra as células cancerosas.
• Estes medicamentos podem ser utilizados em pacientes com determinados tipos de câncer de
pulmão de não pequenas células cujo tumor começou a crescer novamente após a químio ou
outros tratamentos medicamentosos. O pembrolizumab também pode ser usado como primeiro
tratamento, em vez da quimioterapia ou outros medicamentos, em alguns pacientes.
 TUMORES DE PULMÃO

• Ca não pequenas células

Tratamento paliativo
• tratamento da dor

• da desnutrição

• da caquexia

• das complicações (Ex. infecções)

 TUMORES DE PULMÃO

Como observado em muitas doenças, é mais

fácil prevenir do que curar o câncer de pulmão.
 TUMORES DE PULMÃO

1. MKSAP – Medicina Pulmonar e Terapia Intensiva. 2a Edição. Fascículo 3.

Desenvolvido por: American College of Physicans - American Society of
Internal Medicine – American Thoracic Society. Págs. 199 à 217.

2. MKSAP Medicina Pulmonar e Terapia Intensiva - 2a Edição Fascículo 4 -

Págs. 308, 310 e 311.

3. PneumoAtual.

4. Pneumologia ( no consultório ) – Sérgio S. Menna Barreto e col.

5. Manual de Condutas Clínicas no Câncer de Pulmão – SBPT.

6. http://www.oncoguia.org.br/conteudo/imunoterapia-para-cancer-de-pulmao-de-
nao-pequenas-celulas/1581/198/
Pesquisa 26/02/2018.