Coagulación

Introducción general:
Los organismos disponen de un sistema de seguridad que les permite detener la
hemorragia o pérdida de sangre producida por el daño o ruptura de la pared de los vasos
sanguíneos, este mecanismo es la hemostasia. Cabe resaltar que los mecanismos
hemostáticos sirven para detener el flujo sanguíneo en vasos pequeños. La hemorragia
masiva en grandes vasos requiere intervención médica.

El proceso de la hemostasia se basa en 3 mecanismos, el vasoespasmo, formación de

tapón plaquetario y coagulación. Una vez que se ha producido el coágulo y se ha
restaurado el daño vascular, debe existir un mecanismo que destruya el coágulo
sanguíneo ya inservible, este proceso se denomina fibrinolisis. La falta del equilibrio
adecuado entre ambos procesos puede dar lugar a una hemorragia cuando falla la
hemostasia o una trombosis cuando falla la fibrinólisis y hay un coágulo sin disolver en
un vaso sanguíneo sano, lo cual lleva a una obstrucción local del flujo sanguíneo
(isquemia) y puede llevar a un infarto o una necrosis.
Hemostasia:
Para su estudio se divide en primaria y secundaria:
Primaria: se refiere a los procesos mediante los cuales se lleva a cabo el tapón
plaquetario a través de la adhesión, activación, secreción y agregación plaquetaria.
Secundaria: activación del sistema enzimático de coagulación, cuyo principal objetivo
es la formación de trombina y fibrina para la estabilización del coágulo.

Fase de la hemostasia PRIMARIA

Fase vascular. En primer lugar, se produce una vasoconstricción local o vasoespasmo
para reducir el flujo sanguíneo a la zona dañada. Es un mecanismo reflejo que se debe
al estímulo de las fibras nerviosas que inervan el músculo liso del vaso, donde además
las plaquetas liberan sustancias como la serotonina y el tromboxano A2 que ayudan a
la vasoconstricción. Sin embargo, la reducción de la luz vascular (espacio entre las
paredes donde fluye la sangre) aunque sea importante, es insuficiente para por sí misma
detener la hemorragia. Sólo se reduce la pérdida de sangre durante varios minutos o
varias horas. Tiempo en el que se pone en marcha el tapón plaquetario.

Fase plaquetaria. Como ya se ha comentado, las plaquetas son elementos

fundamentales en la
Coagulación de la sangre; al dañarse el subendotelio vascular (tejido que cubre la zona
interna de los vasos sanguíneos) éstas células contactan y se adhieren a la superficie
vascular alterada. Cabe resaltar que éste proceso sólo ocurre debido a que se expone
la colágeno (proteína adhesiva) del subendotelio, permitiendo así la activación de las
plaquetas. El colágeno se une a las plaquetas mediante la GPIb/IX y el factor de von
Willebrand. Éste proceso es llamado ADHESION PLAQUETARIA.

Una vez activadas las plaquetas empiezan a contactarse entre ellas y a liberar el
contenido de sus granulos, éste proceso es la SECRECIÓN PLAQUETARIA en donde
se liberan sustancias como:ADP, (que ayudan a que las plaquetas circundantes se
vuelvan adherentes y sumarse a las ya activadas) ATP, calcio, serotonina, tromboxano
A2 (producen y mantienen la contracción del musculo liso, además de que el
tromboxano A2 es un estabilizador de la fibrina), PDGF(hormona que causa la
proliferación de células endoteliales, fibras vasculares y fibroblastos que ayudan a
reparar las paredes de los vasos sanguíneos).
Algunas de estas sustancias consideradas agonistas aceleran la formación del coágulo
plaquetario y la reparación tisular. Siendo éste el proceso de ACTIVACIÓN Y
SECRECIÓN PLAQUETARIA.

Los agonistas estimulan la unión de unas plaquetas con otras, el reclutamiento de más
plaquetas y el crecimiento del coágulo, a éste proceso se le conoce como
AGREGACIÓN PLAQUETARIA. A pesar de que el tapón puede no ser poco solido éste
se va reforzando gracias a las hebras de fibrina formadas durante la coagulación.

En este punto, el coágulo es una masa de plaquetas degranuladas, empacadas

estrechamente y rodeadas de muy poca fibrina. Ésta red es donde se van quedando
atrapados los elementos corpusculares.

Un tapón plaquetario puede detener el sangrado si la lesión del vaso no es demasiado

grande.

Fase de la hemostasia SECUNDARIA

Es donde se lleva a cabo el proceso de la Coagulación, una compleja reacción que

incluye los factores de coagulación (proteínas inactivas que se encuentran en el plasma
en pequeñas cantidades) algunos cofactores como el Ca, enzimas inactivas sintetizadas
por los hepatocitos y varias moléculas asociadas a las plaquetas o liberadas por los
tejidos dañados. En donde el objetivo principal es convertir el fibrinógeno soluble en
fibrina insoluble que es la que forma la red del coágulo.

Hay dos modelos que explican el proceso de la Coagulación, el primero y el más

aceptado hasta hace algunos años es modelo de la Vía Extrínseca e Intrínseca que
explica la coagulación como una serie de reacciones en cascada.
Modelo de la Vía Extrínseca e Intrínseca:
Puede ser dividida en 3 procesos.
*Vía Extrínseca e Intrínseca:
En ambas vías se llega a la activación del factor X y por ende a la formación de
protrombinasa. Los dos pasos siguientes son iguales para ambas vías.

*La protrombinasa convierte a la protrombina (proteína plasmática formada por el

hígado) en la enzima trombina.

*La trombina convierte el fibrinógeno en fibrina.

Vía EXTRÍNSECA
(Se da cuando la lesión afecta al tejido vascular)
Es la que empieza el proceso de la cascada de coagulación.
Su nombre se debe a que una proteína tisular llamada Factor Tisular o tromboplastina,
se filtra de células del exterior de los vasos (extrínsecas) a la sangre. Siendo éste una
mezcla compleja de lipoproteínas y fosfolípidos liberados desde las superficies de las
células dañadas. Aunque también se ha demostrado que se produce en mastocitos,
fibroblastos y la propia plaqueta.

El FT, activa al factor VII(proteína dependiente de la vitamina k) en presencia de Ca y el

conjunto factor VII/tromboplastina junto con Ca, activan el factor X. Una vez activado el
factor X, se combina con el factor V formando así la enzima activa protrombinasa,
completando la vía extrínseca. Posteriormente la protrombinasa convierte la
protrombina en trombina y esa pequeña trombina generada , aunado al hecho de que
la Xa potencia la activación del factor IX , aceleran la vía intrínseca. Es ahí donde se da
la unión entre la vía extrínseca e intrínseca.

Vía INTRÍNSECA
(Sirve como amplificación de lo que ya inició la vía intrínseca)
Más lenta y más compleja que la extrínseca. Su nombre se debe a que sus
activadores están en contacto directo con la sangre o se encuentran en ella
(intrínsecos). Si las células endoteliales se erosionan o se dañan, la sangre se pone en
contacto directo con el colágeno del tejido conectivo subendotelial del vaso, A su vez,
el daño de las células endoteliales daña las plaquetas y esto produce la liberación de
fosfolípidos plaquetarios. El contacto entre la sangre y las fibras colágenas del
subendotelio del vaso activan el factor XII, mismo que en presencia de calicreína
(producida por el daño tisular), aunado a calcio, actúa sobre el factor XI y lo activa. .El
factor XI activado en presencia de calcio activa el factor IX. Y el factor IXa en
presencia de calcio y el factor VIIIa activan el factor X, se combina con el factor V y se
forma la enzima protrombinasa.
Cabe resaltar que la Xa en la vía extrínseca amplifica la activación del factor IX y la
poca trombina generada en la via extrínseca es la que se encarga de activar el factor
VIII que se requiere en la vía intrínseca. El factor Xa mas el factor Va son lo que
forman la enzima protrombinasa.
La poca trombina generada es la que ayuda a la activación del factor V.

Vía FINAL COMÚN

La protrombinasa y el Ca, catalizan la conversión de protrombina en trombina. Después

la trombina en presencia de Ca, convierte el fibrinógeno soluble en hebras de fibrina
insoluble.
La trombina también activa el factor XIII que refuerza y estabiliza la red de fibrina en un
coagulo resistente y evita la fibrinolosis excesiva.

De esta forma, se produce finalmente, el coágulo sanguíneo que consiste en una malla
o red de hilos de fibrina que aprisionan en su interior células hemáticas y plaquetas, y
que se adhiere a los bordes lesionados de la pared vascular para detener la pérdida de
sangre.
El tiempo de coagulación es de 6 a 10 minutos.

Retracción del Coágulo

Una vez formado el coágulo éste tapa el área de ruptura del vaso y frena la pérdida de
sangre. La retracción del coágulo se da cuando las hebras de fibrina unidas a la
superficie dañada del vaso, se retraen de forma gradual a medida que las plaquetas
ejercen tracción sobre ellas. Al retraerse el coagulo tira de los bordes del área dañada,
acercándolos para evitar un daño futuro. Durante éste proceso algo de suero puede
escaparse pero los elementos formes no. La retracción normal del coagulo depende de
la cantidad adecuada de plaquetas en él. Con el tiempo los fibroblastos forman tejido
conectivo en la zona dañada y nuevas células endoteliales restituyen el revestimiento
del vaso.
Mecanismo de Control Hemostático
A diario muchos coágulos se forman como producto de una mínima erosión en la luz de
un vaso. Y como se mencionó antes el coagulo tiende a expandirse creando un
impedimento potencial para el flujo en los vasos sanguíneos sanos.
Es la fibrinolosis el proceso mediante el cual se disuelven coagulos pequeños e
inadecuados y también los que están localizados en sitios donde ya concluyó la
reparación.
Cuando un coágulo se forma, una enzima plasmática llamada plasminógeno se
incorpora a él. Y tanto los tejidos como la sangre tienen sustancias capaces de activar
el plasminógeno en plasmina. (plasminógeno activo). Algunas de estas sustancias son
la trombina, el factor XII y el activador tisular del plasminógeno.
Una vez formada la plasmina, ésta puede disolver al coágulo, inactivando sustancias
como fibrinógeno, protrombina y los factores V y XII.

Limitación del Coágulo

El coágulo no se extiende más allá de la herida, debido a que la trombina queda limitada
al sitio de daño y en parte porque la fibrina absorbe la trombina dentro de él. Otro factor
es que a pesar de la dispersión de algunos de los factores de coagulación en la sangre,
sus concentraciones no son lo suficientemente altas como para provocar una
coagulación diseminada.

Otros mecanismos que controlan la coagulación son:

-La prostaciclina (producida por las células endoteliales y los glóbulos blancos) y ésta
se opone a la acción del tromboxano A2. Además de ser un potente inhibidor de la
adhesión plaquetaria.
-Sustancias anticoagulanetes presentes en la sangre como la antitrombina, que
bloquean la acción de los factores XII,X y II (protrombina). Además de la heparina
(producida por mastocitos y basófilos) que junto con la antritrombina bloquean la
trombina.
-Otro anticoagulante es la proteína C activada que potencia la activación del
plasminógeno.
Como dato curioso en los bancos de sangre para prevenir la coagulación de la sangre
donada, se les suele agregar sustancias que secuestran el Ca.
Fuentes :
Tortora, Anatomía y Fisiología Humana, Buenos Aires, Panamericana
Flores Rivera, 2014, Fisiología de la Coagulación, Revista Mexicana de Anestesiología, vol.37
Martinuzzo, 2017, Fisiología de la Hemostasia normal, Hematología, vol 21