CRITERIOS PARA

PRESENTACIÓN DE CASO
CLÍNICO DE PATOLOGÍA
ORAL
Dr. Erick Castillo
 PARTES DE LA PRESENTACIÓN:
1. Resumen de la historia clínica del paciente, donde hay aspectos
fundamentales que debe incorporar:
a. Datos Generales.
b. Motivo de la consulta.
c. Antecedentes patológicos de familiares y personales.
d. Situación medica actual.
e. Descripción de los hallazgos clínicos físicos e intraorales.

2. Descripción detallada de las características de la lesión o anomalía

encontrada en el paciente.
 PARTES DE LA PRESENTACIÓN:

3. Exámenes Complementarios, dependiendo de la naturaleza de la lesión ya

sea Radiografías o exámenes de laboratorio.

4. Fotografías extraorales e intraorales del paciente.

 IMPORTANTE:
• La claridad de las imágenes obtenidas son fundamentales para tener una
idea mas clara de la situación clínica que usted ha encontrado. Por lo tanto
los Megapixeles(mp) deberá de ser de mínimo 8.

• También se pueden apoyar atreves del uso de espejos para la toma de las
fotografías.

• La iluminación también es importante, así que procuren que la iluminación

sea la apropiada.
EJEMPLO:

A
C

B
EJEMPLO:

A
EJEMPLO:

B
EJEMPLO:

C
 PARTES DE LA PRESENTACIÓN:
5. Establecer los diagnósticos diferenciales asociados a la lesión o anomalía
encontrada, mínimo 3.

6. Determinar en relación a la suma de toda la información obtenida la

presunción diagnostico o Diagnostico Presuntivo, este a su vez no debe estar
incluido en los diagnósticos diferenciales a menos que incluya mas de 3
diagnósticos diferenciales entre sus posibles diagnósticos.
 EJEMPLO 1: REQUERIMIENTO MINIMO
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

1. LIPOMA.
2. NEUROMA. RANULA
3. FIBROMA.
 EJEMPLO 2:
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

1. AMELOBLASTOMA.
2. TUMOR DE PIMBORG.
3. GRANULOMA CENTRAL DE QUISTE DENTIGERO
CELULAS GIGANTES.
4. QUISTE DENTIGERO.
 PARTES DE LA PRESENTACIÓN:
7. Tratamiento, basándose en las alternativas terapéuticas relacionadas con
su diagnostico presuntivo.
EJEMPLO DE CASO…………………
CASOS CLÍNICOS DE
PATOLOGÍA ORAL
M.M
Datos Generales Motivo de Consulta

◦ Paciente masculino ◦ ´´Quiero que me hagan un chequeo

◦ Nombre – M.M. porque ahora estoy tratando de cuidarme
más´´
◦ Edad – 55 años
◦ Ocupación – Ingeniero
 Antecedentes patológicos
◦ Paciente que ha padecido de un cáncer benigno a nivel craneal izquierdo, ya ha
sido tratado y controlado hace 17 años. Ha presentado secuelas a partir del
mismo., como deficiencia a nivel motriz del lado derecho del cuerpo.
◦ Ha poseído dos hernias, de las cuales ha sido operado y tratado
◦ Es prácticamente ciego de su ojo derecho
◦ Antecedentes de convulsiones
◦ Diabetes tipo II
◦ Hiperlipidemia
◦ Hipertensión
◦ A raíz de todos estos padecimiento toma múltiple cantidad de fármacos
 Historia Dental

◦ Ya ha sufrido de una extracción dental

◦ Ha sido diagnosticado y tratado por Periodontitis
◦ Múltiple cantidad de restauraciones
◦ Se le realizó un implante dental, el cual el cuerpo rechazó. Ya ha
sanado del mismo.
 Situación Médica Actual

◦ Paciente no refiere mayor cantidad de padecimientos además de

secuelas ya presente debido a antecedentes ya mencionados
 Descripción Física

◦ Paciente adulto, presenta dificultad al caminar y moverse. Además de

éstos parece estar en estados normales.
 Descripción Intraoral
◦ Labios- Área mucocutánea de color café rojizo. Área mucosa de labios de color rosado, de consistencia
blanda y uniforme; presenta una invaginación a nivel de pieza 3.6, donde está ausente la pieza.
◦ Carrillos- Color rosado , línea alba notoriamente marcado, presentando gran área exofítica. Presenta una
lesión pequeña en carrillo derecho de forma redonda, fondo blanco y halo rojo. Bilateralmente también
presenta grandes zonas de color blanquecino con apariencia lechosa.
◦ Mucosa alveolar- Color rosada, altamente vascularizada, uniforme.
◦ Encía- color rosa, lisa, brillante, edematoso en sector inferior; presenta cálculo supragingival en zona antero-
inferior.
◦ Paladar- Rugorosidades palatinas en sector anterior muy marcadas.
◦ Lengua- Lengua saburral, y notoriamente grande.
◦ Piso de la boca- Color rosado traslucido , abundante vascularización, consistencia blanda, uniforme, lisa ,
no sensible al tacto.
 Historia de la Lesión

◦ Paciente refiere que no la había notado.

◦ Es asintomático
◦ Refiere que no ha sentido morderse
Datos de la Lesión
Forma
Aprox. 2 mm Crateriforme
redonda

Bordes
Superficie lisa Única
Regulares

Resistente Fijo Blando

Fondo blanco, Doloroso a la

Halo rojo palpación
Diagnósticos Diferenciales

◦ Úlcera Aftosa Mayor

◦ Úlcera Aftosa Recurrente
◦ Úlcera Tuberculosa
Diagnóstico Presuntivo

◦ Úlcera Traumática Aguda

 Tratamiento

◦ Mejores factores higiénicos

◦ Eliminación del factor causal del trauma
◦ Evaluación de la evolución
Muchas Gracias