Resumen Salud Publica, Salud Mental

Mario Testa: el hospital desde la cama de un paciente:

Es necesario un dialogo que empiece a romper con las barreras de los comportamientos institucionales.
Al ser internado, Testa, se formulo algunas preguntas que tuvieron respuesta porque funciono la red de solidaridad
externa que sus amigos habían construido, en base a la insistencia ante los médicos responsables de las decisiones
que había que tomar.
Cuando un paciente hacia alguna pregunta, el personal de enfermería o algún medico daba alguna respuesta
equivoca o falsa. Mario Testa se pregunta si alguien es capaz de quedarse tranquilo en una situación como esta.
Una médica le pregunto cuál era la razón de su inquietud, la misma le había comentado la necesidad de reformar los
servicios hospitalarios y la dificultad para hacerlo dadas las características ideológicas de los personajes involucrados.
Testa está en desacuerdo con que la objetualización del paciente es una necesidad de la eficacia del procedimiento
terapéutico. Esto no es un hecho circunstancial y aislado, es el reconocimiento de que un paciente es al mismo
tiempo un sujeto y un objeto. El episodio de la enfermedad hace que se destaque el carácter objetual del individuo
que padece el episodio y acentúa la necesidad del tratamiento de ese particular “objeto”.
El desconocimiento de la subjetividad y también de la socialidad del paciente disminuye la eficacia de la
intervención. Las consecuencias de una objetualización incontrolada son negativas, no solo por el paciente, sino
también para los trabajadores de salud.
Esto lleva a cometer errores en el trabajo profesional debido a la confianza que generan los datos objetivos
obtenidos mediante los diversos aparatos que registran diversas funciones del paciente. En su caso no hubo un
interrogatorio clínico que podía haber aportado datos significativos para un mejor diagnostico o para poder orientar
mejor la terapéutica. Tampoco se realizó un examen clínico cuidadoso. El autor postula que esto es mala medicina.
Considerar al paciente en su condición de objeto es una necesidad parcial de la atención, pero cuando esa necesidad
se absolutiza, genera errores y sufrimientos innecesarios.
Los médicos saben que el desconocimiento de la individualidad o la socialidad del paciente genera problemas de
diversa índole; saben que en ciertas circunstancias su actividad es iatrogénica. También saben de la existencia de
cuestiones ideológicas que traban la resolución de problemas hospitalarios, pero se encuentran impotentes para
modificar los comportamientos frente a las circunstancias que impone la practica hospitalaria.
El caso del personal de enfermería es mas grave, debido a que se encuentra en un permanente contacto con los
enfermos, estableciéndose como el mecanismo de intermediación entre la enfermedad y la sociedad. Esta función
requiere una preparación especial:
Las diferencias principales son que el personal medico conserva un grado de autonomía mayor que el de enfermería
junto a un contacto mucho menor con los enfermos. Esto apunta a una cierta protección del medico que le evita el
riesgo directo de manifestaciones agudas de enfermedad.
Para el personal de enfermería, ya que su trabajo se encuentra más normado que el de otros trabajadores de salud,
esto constituye una de las razones por las que resulta difícil escapar al alejamiento que protege al personal médico.
Esto se manifiesta como trastornos agudos, tanto orgánicos como mentales.
La reacción al sometimiento es someter a los enfermos creando consciente o inconscientemente una atmosfera de
sutil o abierta represión. El resultado es la anulación simultanea de la individualidad y socialidad del paciente.
Este comportamiento permite resolver las necesidades del enfermo en cuanto objeto, pero deteriora sus
características y capacidades como sujeto.
El distanciamiento existente es la principal dificultad para una reconsideración de todos estos problemas.
La ideología de los profesionales de salud se refleja en el lenguaje con que se menciona a las personas que solicitan
su ayuda: son “pacientes”, “enfermos” cuando el entorno va de la consulta privada al hospital, “demandantes” para
la visión global economicista de la salud, “clientes” para el sesgo comercialista de esa visión; nunca se trata de
personas reales y concretas.
Si los médicos lo vieran de esa manera, el paciente se transformaría en persona y pasaría a desempeñar el papel de
un actor social, de un verdadero protagonista de la situación que enfrentaría, junto con el profesional y asesorado
por este, para conjurar el peligro.
No es suficiente el reconocimiento de la institución médica como aparato ideológico para lograr las modificaciones.
Es necesario enfocar al hospital como institución analizando sus determinaciones para lo que deberíamos adoptar
procedimientos que permitan observar su funcionamiento desde dentro, comprometiendo a sus trabajadores en el
análisis. Se requiere un proceso de desinstitucionalización hospitalaria.
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
No esta claro cuales son las modificaciones, pero lo que se necesita es abrir una discusión en torno a estos temas.
En Argentina estos debates son improbables porque desde el Estado y la sociedad se fortalecen los saberes y las
practicas que desprecian las visiones no positivistas de la ciencia en cualquiera de sus terrenos.

Galende. Caso Santiago:

Santiago esta internado en un hospital psiquiátrico por orden judicial. Fue llevado por la policía ya que había
agredido con un martillo a un compañero de trabajo.
Acusaba a su compañero de ser el cabecilla de un grupo que lo trataba de cornudo y maricón.
En la historia se señala su ingreso “un estado catatonoide, con negativismo relativo”. En la sala toma la medicación y
no rechaza al medico que lo visita. Consta de un diagnostico de esquizofrenia paranoide, y se le habían practicado,
además de tranquilizantes e hipnóticos que sigue tomando, seis electrochoques.
Colaboraba en algunas tareas de la sala y tenía permisos para salidas, que en general eran breves y poco frecuentes.
Era evidente que no deseaba marcharse del hospital.
Se podía dialogar con él, pero guardaba silencio sobre su futuro o sus proyectos. El autor dejo de verlo en 1972, han
pasado 16 años.
Cuando Santiago tenía 10 años su madre quedo embarazada y fueron a vivir con el compañero de su madre, un
policía viudo de mal carácter. Nunca se llevo bien con él.
Cuando nació su hermana, este hombre solía pegarle a su madre y a él también
Desde los 12 o 13 años Santiago comenzó a escaparse de la casa. Su madre lo anoto en una escuela nocturna.
Luego de una pelea con su padrastro, este le dijo que lo iba a poner preso y decidió irse a la capital con 15 años.
Fue aprendiendo el oficio del albañil, y vivía en una pensión, donde conoció a Elsa. Se fueron a vivir juntos, ella
quedo embarazada, y nació una niña a quien Santiago le puso el nombre de su hermana. Elsa tuvo que dejar su
trabajo, no podían continuar con su casa y Santiago comenzó a tomar en abundancia. Haciéndolo poner agresivo con
Elsa.
A los 6 meses su hija se muere debido a una enfermedad con diarrea, esto llevo a que beba más, deje la construcción
de su casa, comience a faltar a su trabajo para quedarse tomando y tuvo problemas con la policía.
Luego de tres meses de la muerte, Santiago sufre un accidente. La muerte de su hija y el accidente marcan un giro
importante en su vida.
Su mujer trabajaba durante el día y retornaba a la noche. Santiago, que no podía movilizarse, la esperaba con
ansiedad, alcoholizado. Según sus palabras, el pensaba que lo engañaba.
Vivía aterrorizado de que Elsa no volviera. Finalmente, un día ella no retorno.
Cuando se repuso, un amigo le consiguió trabajo de sereno en una obra. Fue en ese empleo que comenzó a
incubarse lo que provoco su internación.
Recordaba mucho a su madre y a su hermana, a quien confundía con su hija muerta. A veces creía que también su
hermana había muerto. Deambulaba por la obra durante las noches y solo dormía de madrugada.
Mas adelante creyó haberse enterado que su amigo vivía con su exmujer. Se sentía engañado, llevándolo a pensar
que podían haber tramado juntos la muerte de su hija. Repite con frecuencia que ellos han muerto para él, con lo
cual la muerte lo mantiene atado a esta historia de perdidas en la que su hija y su hermana ocupan el centro.
Dice que en la obra encontraba trampas y señas que le había puesto su amigo, las señas lo aludían en su condición
de cornudo o maricón.
Fue a uno de los amigos de su amigo al que ataco con un martillo pensando que era el cabecilla de las humillaciones
y burlas.
Ya en 1972 el autor evaluaba que Santiago estaba en condiciones de dejar el hospital. Pero la externacion se
presentaba difícil: no tenia familia, ni vivienda, ni trabajo, pero además se mostraba preocupantemente adaptado al
hospital.
No mostraba ninguna señal de sus ideas delirantes y había podido elaborar bastante del encadenamiento de
perdidas que era su historia.
15 años después, en una colonia del interior del país, estaba internado Santiago. Fue trasladado por un
reordenamiento del hospital psiquiátrico en el que estaba. Tenia 24 años cuando ingreso, ahora tenia 40.
Para el autor su enfermedad es la hospitalización misma. Uno de cada mil habitantes del país está internado en
algún establecimiento psiquiátrico. La mitad de ellos son considerados crónicos.
En esta sociedad no hay lugar para los que fracasan o se marginan. Se siente aliviada por lo que expulsa y segrega
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
bajo el rotulo de “enfermo”.
El dispositivo actual de salud mental significa un cambio de política respecto de la psiquiatría, aunque deba
comprenderse hoy como un proceso de transición. Se trata de devolver a cada uno de los protagonistas su propia
responsabilidad: al estado y su función de preservar las formas más humanas de solidaridad social; a la sociedad a
través de los grupos comunitarios para hacer efectivo el compromiso solidario con los que fracasan o enferman; a la
familia como elemento escencial productor de seguridad psíquica o enfermedad; al individuo para la asunción
responsable de su destino.
Santiago mismo ha encontrado en su condición de “loco institucionalizado” una identidad que lo exime de un
tormento que ya no soportaba. Su solución es patológica.

Lores Arnaiz. El concepto de Salud.

Romper el circulo implica volver a mirar nuestros conceptos y nuestra experiencia propia; al punto en que, de una
realidad amplia y rica, hicimos un recorte, y preguntamos por el recorte y por la realidad que somos capaces de
percibir. En epistemología llamamos paradigma a esa visión de la realidad, que esta internalizada en nosotros, y que
se expresa en nuestros conceptos; son nuestros supuestos más generales y al mismo tiempo, mas recónditos.
Determinan nuestros métodos, recortan nuestros problemas, guían nuestras hipótesis.
Podemos volver nuestra vista hacia ellos, examinarlos, hacerlos explícitos y ver si aun responden a nuestras
necesidades, a nuestras expectativas, a nuestras emociones.
Iatrogenia: daño en la salud causado por un acto medico involuntario.

Paradigma tecnocrático Paradigma Alternativo

Se asume como ciencia
Cree carecer de un modelo de hombre y sociedad
Supone una disociación entre lo físico y lo mental
Enfoque organicista y atomístico de las enfermedades:
El enfermo es un órgano.
Criterio de salud mental: adaptación a un orden social
dado.
La enfermedad mental como resultado de factores
orgánicos.
Negación de las crisis y situaciones vitales extremas de
la persona o enfoque hospitalario de las mismas
(nacimiento, vejez, perdida de miembros o funciones,
etc.)
Concepto clave: ausencia de enfermedad. Salud como
una posesión.
Actitud básica: Tratamiento de las enfermedades
declaradas, por medios técnicos y químicos.
Estilo de relación enfermo-profesionales de la salud y
auxiliares: prescriptivo. Se eluden emociones e incluso
preguntas; vinculo de incomunicación y
despersonalizado. El medico como autoridad.
Estilo de institución: eficiencia tecnocrática, manejo
autoritario de los pacientes, contactos rápidos y
aislados, ambiente físico higiénico, aséptico, pensado
en función de las enfermedades, pero no de las
personas.
Se asume desde un paradigma
Parte de una concepción del hombre y de la sociedad.
Concibe al hombre como una totalidad biopsiquica
inserto en una sociedad y un medio ambiente.
Enfoque totalizador de las enfermedades: el enfermo
es una persona en un momento vital e histórico
peculiar.
Criterio de salud mental: en discusión. Relacionado con
la satisfacción de las necesidades existenciales y el
desarrollo de las potencialidades de la persona.
La salud mental como resultado de la calidad de los
vínculos, la comunicación y la inserción social de la
persona.
Toma al hombre como un ser que atraviesa etapas y
crisis vitales; enfoque totalizador de las mismas desde
la comunidad.
Concepto clave: madurez psicofísica en un contexto
familiar y social sano.
Actitud básica: prevención y abordaje de las
enfermedades declaradas por medios a la vez técnicos,
químicos y humanos.
Estilo de relación interpersonal con énfasis en la buena
comunicación entre todas las partes; inclusión de lo
emocional. Importancia de la comprensión mutua para
el éxito de la terapia. El medico como consejero y
apoyo.
Estilo de institución: eficiencia técnica y humana,
comunicación permanente y profunda con los
pacientes, dentro del equipo terapéutico, con la
comunidad. Ambiente físico en función de las personas
y sus etapas vitales.
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
Criterios de eficiencia institucional: cuantitativos, Criterios de eficiencia institucional: cualitativos, de
técnicos, físicos, químicos. Superespecializacion. comunicación con la comunidad, efectividad de la
prevención, devoluciones de los pacientes.
Formación tecnocrática de los profesionales de la salud. Formación técnica y humana de los agentes de salud.
Negación de los aspectos perturbadores de la Toma en cuenta la necesidad de apoyo de estos; actitud
profesión, de la necesidad de apoyo psicológico de los realista y comprensiva hacia la angustia que despiertan
profesionales mismos; actitud negadora y bloqueada la enfermedad, el sufrimiento y la muerte.
como defensa frente a la angustia, la enfermedad y la
muerte.
Énfasis en la eficiencia: promueve actitudes de Énfasis en la comprensión del sufrimiento. Promueve
omnipotencia en los médicos y mágicas en los conciencia de las limitaciones en los agentes de salud y
pacientes. realismo en los pacientes.
La droga como depositacion de propiedades mágicas. La droga como auxiliar, con efectos positivos y
Preferencia por las intervenciones y técnicas que negativos. Preferencia por abordajes “blandos”,
violentan la totalidad de la persona. respeto por la totalidad.

Ferrara, F. Conceptualizaciones del campo de la salud.

Según la O.M.S la salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social.

Resulto importante para el pensamiento sanitario la ampliación del marco interpretativo mas allá del único y
frecuentemente limitado marco de lo físico o biológico.
Se le critica a tal definición su apreciación básica de bienestar, es decir, otorgarle a la salud solo la perspectiva de
involucrar con el bienestar sus atributos de sentirse bien o de estar bien que transforma así a la definición en una
tautología.
Es necesario hallar las referencias lingüísticas que abarquen el sentido dinámico de la salud-enfermedad, que
comprendan a la salud como una búsqueda incesante de la sociedad, como apelación constante a la solución de los
conflictos que plantea la existencia.
No es el conflicto lo que define lo patológico, sino el bloqueo de los conflictos y la imposibilidad de resolverlo lo que
certifica la idea de enfermedad.
La salud tiene que ver con el continuo accionar de la sociedad y sus componentes para modificar aquello que deba
ser cambiado y con lo que permita crear las condiciones donde a su vez se cree el ámbito preciso para el optimo vital
de esa sociedad. Es necesario un dinamismo para interpretar el proceso de salud-enfermedad, entendido como un
proceso incesante cuya idea escencial reside en sus caracteres histórico y social.
Este carácter se distingue porque el objeto del análisis esta determinado por una realidad que se caracteriza por su
complejidad, para combinarse conforme los diferentes factores, niveles, instancias que la componen dando un
modelo final resultado de determinaciones parciales, especificas y en definitiva articuladas por el nivel o el factor
resultante del sistema operativo.
La salud reconoce la especificidad de sus componentes, de sus factores y de sus diversidades, en las combinaciones
de los mismos, en la supremacía o dependencia de determinado elemento según el lugar y tiempo; y esta capacitada
para observar y comprender la determinación de cada elemento en función de los demás, de su estructura sanitaria
global en función de las otras realidades.
Este concepto de salud, despojado del individualismo al que lo había recluido el análisis clínico, se esta
transformando en una nueva complejidad, cuya estructura todavía es necesario conocer y despejar.
Para la salud lo que importa es su concepto dinámico producido y produciéndose en el propio tiempo histórico-social
que la determina.
Al pensar a lo sanitario como compuesto siempre por seres igualmente sometidos a necesidades, se puede tratar sus
efectos colocando como suspendidos, negados, al conjunto de tales sujetos: Su situación es universalmente
comprendida en la generalidad universal de sus necesidades y ello ha llevado a la ciencia de la salud tradicional a
tratar a los problemas sanitarios en absoluto, también como suspendidos asépticamente en el aire, para todas las
formas de sociedad.
La salud, o lo sanitario que la incluye no tiene solo la cualidad de un dato: su precisión requiere primero la
construcción de su realidad propia y compleja, de cada enfermedad o estado de salud, y luego a su vez la
construcción de la realidad del sistema productivo que constituye la estructura básica de la interpretación de la
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
salud.
El concepto de salud debe ser elaborado para cada modo de producción, tal como el concepto para cada una de las
enfermedades.
Se trata de la determinación de todas y cada una de las realidades de la salud-enfermedad, de su presencia como tal,
determinadas por la realidad ordenante. Es decir, por la determinación de las formas productivas y las condiciones
sociales que engendra cada proceso de producción.
La epidemiologia es la investigación básica a nivel comunitario. Para la epidemiologia tradicional la causalidad se
define como la asociación existente entre dos categorías de eventos, en la cual se observa un cambio en la
frecuencia o en la cualidad de uno que sigue a la alteración de otro.
La epidemiologia moderna acepta que la salud muestra una determinación estructural o totalista, porque se
subordina la parte al todo, porque ya definitivamente sabe que no hay causalidad lineal posible y única, que lo
fenómenos sanitarios deben ser pensados y observados como determinados por estructuras que pueden serle
propias, pero a su vez determinados por la estructura total del modo de producción.

Berlinguer. La enfermedad, sufrimiento, diferencia, peligro, señal, estimulo.

Salud y enfermedad están desigualmente distribuidas entre los individuos, las clases y los pueblos.
Para la ciencia de la Grecia antigua la salud se basa en la isonomía o igualdad. El llamado de Hipócrates: “se extienda
la investigación”, es el llamado a una búsqueda sin dogmas y sin límites, que no ha sido realizado siempre en las
épocas siguientes.
A partir del siglo XVII, el conocimiento del hombre sano y del enfermo, progreso notablemente.
Desde el fin del siglo XIX, con el perfeccionamiento de una serie de instrumentos, en particular el microscopio, los
científicos individualizaron las causas, los mecanismos de trasmisión, las medidas preventivas e higiénicas para
muchas enfermedades infecciosas. Pero se alimento la tendencia a imaginar una relación demasiado simplificada
entre normalidad y patología, entre salud y enfermedad. Al mismo tiempo se creó la ilusión de que todas las
enfermedades pudieran ser conocidas a través del microscopio y ser vencidas con sueros y vacunas.
Los mismos factores que permiten vivir al hombre pueden causar enfermedad si actúan con particular intensidad. Un
mismo elemento puede asumir dos valores: puede ser fuente de salud o razón de malestar.
Entre los deberes que la sociedad atribuye a la medicina y a los médicos, hay uno especifico que se encuentra
siempre: combatir las enfermedades. Cambian las formas organizativas, los métodos científicos, los instrumentos
para obtener el objetivo, pero no la finalidad. Sin embargo, todo se complica cuando hay que definir la enfermedad.
En los países subdesarrollados enfermo quiere decir desnutrido o afectado por morbos infecciosos.
En Europa y los Estados Unidos, cuando se habla de enfermedades graves, se piensa en tumores, enfermedades
mentales y cardiopatías.
Es muy variable el ojo del observador: es distinta la enfermedad si es juzgada por la persona afectada o por
conocidos, o por quien debe evaluarla para un trabajo, una pensión, o por los médicos.
En el fenómeno de la enfermedad se entrecruzan tres componentes:

 Un hecho objetivo corpóreo: la alteración de algún órgano, aparato, sistema o función demostrable
 Una mayor o menor consciencia individual del mal.
 Una idea y una medida derivada de los conocimientos, los prejuicios y los intereses de una época; un juicio
de valor, una interpretación ética, que sirve como guía operativa.

Respecto a un solo individuo, a menudo no es fácil juzgar si esta sano o enfermo.

En muchos casos es necesaria una apreciación legalmente valida acerca de la salud o de la enfermedad.
Existe la distinción entre enfermedad y accidente: la primera es un proceso mas o menos lento y el accidente es un
hecho súbito. Para esto es necesaria una delimitación temporal.
Hoy la medicina se orienta, en sentido curativo o preventivo, hacia muchas enfermedades que tienen una larga fase
asintomática.
Cada cultura expresa para la salud y la enfermedad sus definiciones.
La enfermedad es un fenómeno vital, representa uno de los modos en que se puede manifestar la vida de los
cuerpos organizados. Es uno de los aspectos de la vida.
En la palabra enfermedad se afirma que este fenómeno es típicamente transitorio; es un proceso, un movimiento de
acción y reacción, un conflicto entre agresión y defensa.
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
El organismo tiende siempre a la homeostasis; pero sus aparatos reguladores pueden entrar en cortocircuito, por
exceso de presión o por falta de resistencia.
La enfermedad es incapacidad permanente o transitoria de mantener la homeostasis, el equilibrio entre las
funciones del organismo y es un proceso: tiene un comienzo, una historia y una conclusión.

Goffman. Introducción sobre las instituciones totales.

Una institución total puede definirse como un lugar de residencia y trabajo, donde un gran numero de individuos en
igual situación, aislados de la sociedad por un periodo apreciable de tiempo, comparten en su encierro una rutina
diaria, administrada formalmente.
Se llaman establecimientos sociales a sitios tales como habitaciones, conjuntos de habitaciones, edificios o plantas
industriales; donde se desarrolla regularmente determinada actividad.
Toda institución absorbe parte del tiempo y del interés de sus miembros y les proporciona un mundo propio; tiene
tendencias absorbentes.
La tendencia absorbente o totalizadora esta simbolizada por los obstáculos que se oponen a la interacción social con
el exterior y al éxodo de los miembros, y que suelen adquirir forma material. Estos establecimientos serán llamados
instituciones totales.
Estas pueden clasificarse en 5 grupos:

o Instituciones erigidas para cuidar de las personas que parecen ser a la vez incapaces e inofensivas; son los
hogares para ciegos, ancianos, huérfanos e indigentes.
o Erigidas para cuidar de personas que, incapaces de cuidarse a si mismas, constituyen una amenaza
involuntaria para la comunidad: son los hospitales de enfermos infecciosos, los psiquiátricos y los
leprosarios.
o Una institución organizada para proteger a la comunidad contra quienes constituyen intencionalmente un
peligro para ella, no se propone como finalidad inmediata el bienestar de los reclusos; cárceles, presidios, los
campos de trabajo y de concentración.
o Instituciones deliberadamente destinadas al mejor cumplimiento de una tarea de carácter laboral, y que solo
se justifican por estos fundamentos instrumentales; son los cuarteles, los barcos, las escuelas de internos,
los campos de trabajo, diversos tipos de colonias y las mansiones señoriales.
o Establecimientos concebidos como refugios del mundo, que sirven también para la formación de religiosos;
son las abadías, monasterios, conventos y otros claustros.

La característica central de las instituciones totales puede describirse como una ruptura de las barreras que separan
tres ámbitos de la vida: dormir, jugar y trabajar.
Todos los aspectos de la vida se desarrollan en el mismo lugar y bajo la misma autoridad única; cada etapa de la
actividad del miembro se lleva a cabo en la compañía inmediata de un gran numero de otros a quienes se da el
mismo trato y de quienes se requiere que hagan juntos las mismas cosas; todas las etapas de las actividades diarias
están estrictamente programadas de modo que una actividad conduce en un momento prefijado a la siguiente, y
toda la secuencia de actividades se impone desde arriba, mediante un sistema de normas formales explicitas, y un
cuerpo de funcionarios; las actividades obligatorias se integran en un solo plan racional, deliberadamente concebido
para el logro de los objetivos propios de la institución.
El hecho clave de las instituciones totales consiste en el manejo de muchas necesidades humanas mediante la
organización burocrática de conglomerados humanos. De ello se derivan consecuencias:
Las personas a quienes se hacen mover en masa, pueden confiarse a la supervisión de un personal cuya actividad es
la vigilancia.
En las instituciones totales hay una escisión básica entre un gran grupo manejado, que se llama de internos, y un
pequeño grupo personal supervisor.
El personal tiende a sentirse superior y justo; los internos a sentirse inferiores, débiles, censurables, y culpables.
La movilidad social entre ambos estratos es sumamente restringida: la distancia social esta a menudo formalmente
prescripta.
Las restricciones de contactos ayudan a mantener los estereotipos antagónicos y poco a poco se van formando dos
mundos social y culturalmente distintos.
El individuo que internalizo un ritmo de trabajo afuera tiende a desmoralizarse por el sistema de trabajo de la
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
institución total. Hay incompatibilidad entre las instituciones totales y la estructura básica del trabajo remunerado
en nuestra sociedad. También son incompatibles con la familia, porque se le contrapone la vida de cuadrilla, es decir,
comer y dormir en el trabajo, con un grupo de compañeros, mientras sus familias se mantienen fuera de la
institución.
El hecho de que se mantengan fuera suele permitir que los miembros del personal permanezcan integrados en la
comunidad exterior y se sustraigan así a la tendencia absorbente de la institución total.
La institución social es un hibrido social, en parte comunidad residencial y en parte organización formal.

Goffman. Estigma e identidad social.

Los griegos crearon el termino estigma para referirse a signos corporales con los cuales se intentaba exhibir algo
malo y poco habitual en el status moral de quien los presentaba.
Durante el cristianismo se agregaron dos significados metafóricos: el primero hacía alusión a signos corporales de la
gracia divina; el segundo, referencia medica indirecta de esta alusión religiosa, a los signos corporales de
perturbación física.
En la actualidad esta palabra es utilizada con un sentido parecido al original, pero se designa al mal en si mismo, y no
a sus manifestaciones corporales.
El medio social establece las categorías de personas que en el se pueden encontrar. El intercambio social en medios
preestablecidos nos permite tratar con otros previstos sin necesidad de dedicarles una atención o reflexión especial.
Es probable que al encontrarnos a un extraño las primeras apariencias nos permitan prever su identidad social.
Apoyándonos en estas anticipaciones, las transformamos en expectativas normativas.
A las demandas que formulamos se las podría denominar demandas enunciadas en esencia, y el carácter que
atribuimos al individuo debería considerarse como una imputación hecha con una mirada retrospectiva en potencia,
esto se llama identidad social virtual. La categoría y los atributos que le pertenecen se denominaran su identidad
social real.
Mientras el extraño este presente ante nosotros puede demostrar ser dueño de un atributo que lo vuelve diferente
de los demás.
De ese modo, dejamos de verlo como una persona total y corriente para reducirlo a un ser menospreciado. Un
atributo de esa naturaleza es un estigma.
No todos los atributos indeseables son tema de discusión, sino únicamente aquellos que son incongruentes con
nuestro estereotipo acerca de como debe ser determinada especie de individuo.
Se pueden mencionar tres tipos de estigmas: en primer lugar, las abominaciones del cuerpo; luego, los defectos del
carácter del individuo que se perciban como falta de voluntad, pasiones tiránicas o antinaturales, creencias rígidas y
falsas, deshonestidad; por último, existen los estigmas tribales de raza, la nación y la religión, susceptibles de ser
trasmitidos por herencia y contaminar por igual a todos los miembros de una familia.
Creemos que la persona que tiene un estigma no es totalmente humana. Valiéndonos de este supuesto practicamos
diversos tipos de discriminación, mediante la cual reducimos en la practica sus posibilidades de vida. Construimos
una teoría del estigma, una ideología para explicar su inferioridad y dar cuenta del peligro que representa esa
persona, racionalizando una animosidad que se basa en otras diferencias.
Basándonos en el defecto original, tendemos a atribuirle otras imperfecciones.
Es posible que un individuo no consiga vivir de acuerdo con lo que efectivamente exigimos de él, siente que es un
humano perfectamente maduro y normal, y que nosotros no somos del todo humano.
El rasgo central que caracteriza la situación vital del individuo estigmatizado esta referido a lo que se denomina
“aceptación”. Las personas que tienen trato con el no logran brindarle el respeto y la consideración que los aspectos
no contaminados por su identidad social habían hecho prever y que él había previsto recibir; se hace eco del rechazo
cuando descubre que alguno de sus atributos lo justifica.
En algunos casos pueden intentar corregir lo que consideran es el fundamento objetivo de su deficiencia. También
puede intentarlo en forma indirecta, dedicando esfuerzo personal al manejo de áreas de actividad que por razones
físicas o incidentales se consideran inaccesibles para quien posea su defecto.
También es probable que utilice su estigma para obtener beneficios secundarios.
O podría pensar que las desgracias que ha sufrido son una secreta bendición.
Por último, puede llegar a una nueva evaluación de las limitaciones de los normales.
Carente de la saludable realimentación del intercambio social cotidiano con los demás, la persona que se aísla puede
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
volverse desconfiada, depresiva, hostil, ansiosa y aturdida.
Cuando normales y estigmatizados se encuentran frente a frente, tiene lugar una de las escenas primordiales de la
sociología. El individuo estigmatizado puede descubrir que se siente inseguro acerca del modo en que nosotros
vamos a identificarlo y a recibirlo.
La incertidumbre del estigmatizado surge no solo porque ignora en que categoría será ubicado, sino también, si la
ubicación lo favorece, porque sabe que, en su fuero interno, los demás pueden definirlo en función de su estigma.
Aparece en el estigmatizado la sensación de no saber que es lo que los demás piensan realmente acerca de él.
Es probable que durante los contactos mixtos se sienta en exhibición.
Puede percibir que se ha debilitado el esquema que permite interpretar los acontecimientos cotidianos. Siente que
sus logros menos importantes son considerados como signos de sus admirables y extraordinarias aptitudes.
Cuando fijamos nuestra atención en el defecto de la persona estigmatizada, es posible que sienta que el estar
presente entre los normales la expone a ver invadida su intimidad.
El individuo estigmatizado puede responder anticipadamente con un retraimiento defensivo, o puede intentar
establecer contactos mixtos mediante la agresión.
Los individuos estigmatizados deben tener razones especiales para sentir que las situaciones sociales mixtas tienden
a una interacción incontrolablemente ansiosa.

Foucault. El gran encierro.

La locura va a ser reducida al silencio por la época clásica.

Descartes encuentra la locura al lado del sueño y de todas las formas de error.
Para la locura, si sus peligros no comprometen el avance ni lo escencial de la verdad no es porque el pensamiento de
un loco no pueda ser falso, sino porque yo, que pienso, no puedo estar loco.
No es la permanencia de una verdad la que asegura el pensamiento contra la locura, es una imposibilidad de estar
loco, esencial no al objeto del pensamiento, sino al sujeto pensante.
La verdad aparece como condición de posibilidad del sueño. En cambio, no se puede suponer, ni con el pensamiento,
que se está loco, pues la locura es condición de imposibilidad del pensamiento.
La locura queda excluida por el sujeto que duda. Como pronto quedara excluido que él no piensa y que no existe.
El peligro de la locura ha desaparecido del ejercicio mismo de la razón.
Descartes destierra la locura en nombre del que duda, y que ya no puede desvariar, como no puede dejar de pensar
y dejar de ser.
La no-razón del siglo XVI formaba una especie de peligro abierto, cuyas amenazas podían siempre comprometer las
relaciones de la subjetividad y de la verdad. El encaminamiento de la duda cartesiana parece testimoniar que en el
siglo XVII el peligro se halla conjurado y que la locura está fuera del dominio de pertenencia en que el sujeto
conserva sus derechos a la verdad: ese dominio que, para el pensamiento clásico, es la razón misma. En adelante, la
locura esta exiliada.
En el siglo XVII se han creado grandes internados; mas de uno de cada 100 habitantes de Paris, ha estado encerrado
allí. El poder absoluto ha hecho uso de medidas arbitrarias de detención; se conoce poco cual era la conciencia
jurídica que podía alentar estas prácticas.
Se sabe que los locos han sufrido el régimen de estos internados, hasta el día en que se les descubrió en las salas del
Hospital General o en los calabozos de las casas de fuerzas. Estaban mezclados con la población de las casas de
trabajo. Pero casi nunca se preciso cual era su estatuto ni que sentido tenia esta vecindad, que parecía asignar una
misma patria a las podres, a los desocupados, a los mozos de correccional y a los insensatos.
Desde la mitad de este siglo, la locura ha estado ligada a la tierra de los internados, y al ademan que indicaba que
era aquel su sitio natural.
El internamiento de los alienados es la estructura mas visible en la experiencia clásica de la locura.
En 1656 se decreta la fundación del Hospital General de Paris. Diversos establecimientos existentes son agrupados
bajo una administración única.
Todos son afectados ahora al servicio de los pobres de Paris. Se trata de acoger, hospedar, y alimentar a aquellos
que se presenten por si mismos, o a aquellos que sean enviados por la autoridad real o judicial; es preciso también
vigilar la subsistencia, el cuidado, el orden general, de aquellos que no han podido encontrar lugar. Estos cuidados se
confían a directores nombrados de por vida que ejercen sus poderes en toda la ciudad. Tienen todo poder de
autoridad. Los directores se encargaban de nombrar un médico.
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
El Hospital General no es un establecimiento médico. Es mas bien una estructura semijuridica, una especie de
entidad administrativa, que al lado de los poderes de antemano constituidos y fuera de los tribunales, decide, juzga y
ejecuta. Es un extraño poder que el rey establece entre la policía y la justicia, en los limites de la ley: es el tercer
orden de la represión.
El hospital no tiene relación con ninguna idea médica. Es una instancia del orden, del orden monárquico y burgués
que se organiza en Francia en esta misma época.
El origen del proyecto había estado en el parlamento, y los dos primeros jefes de dirección que habían sido
designados fueron el primer presidente del parlamento y el procurador general. Pero fueron sustituidos por el
arzobispo de parís, el presidente del tribunal de hacienda, el presidente del tribunal de cuentas, el teniente de
policía, y el preboste de los mercaderes. La gran asamblea no tiene mas que un papel deliberativo. La administración
real y las verdaderas responsabilidades son confiadas a gerentes que se reclutan por cooptación. Son estos los
verdaderos gobernadores, los delegados del poder real y de la fortuna burguesa frente al mundo de la miseria.
Esta estructura extiende su red sobre toda Francia.
Por toda Francia se abren Hospitales Generales. La iglesia no es ajena a este movimiento.
En las provincias, el obispo es miembro de derecho de la oficina general; pero la gestión es sobre todo burguesa.
Desempeñando un papel a la vez de ayuda y de represión, esos hospicios están destinados a socorrer a los pobres,
pero casi todos contienen celdas de detención y alas donde se encierra a los pensionados cuya pensión pagan el rey
o la familia.
En esas instituciones vienen a mezclarse los antiguos privilegios de la iglesia en la asistencia a los pobres y en los
ritos de la hospitalidad, y el afán burgués de poner orden en el mundo de la miseria; el deseo de ayudar y la
necesidad de reprimir; el deber de caridad y el deseo de castigar.
El clasicismo ha inventado el internamiento casi como en la edad media se ha inventado la segregación en los
leprosos; el lugar que estos dejaron vacíos ha sido ocupados por nuevos personajes: los internados.
La practica del internamiento designa una nueva reacción a la miseria, un nuevo patetismo, más generalmente otra
relación del hombre con lo que puede haber de inhumano en su existencia. El pobre, el miserable, el hombre que no
puede responder de su propia existencia, en el curso del siglo XVI se ha vuelto una figura que la edad media no
habría reconocido.
El renacimiento ha despojado a la miseria de su positividad mística. Y esto por un doble movimiento de pensamiento
que quita a la pobreza su sentido absoluto y a la caridad el valor que obtiene de esta pobreza socorrida.
La pobreza designa un castigo. En el mundo pobreza y riqueza cantan la misma omnipotencia de Dios; pero el pobre
solo puede invocar el descontento del señor, pues su existencia lleva el signo de su maldición; así, hay que exhortar a
los pobres a la paciencia para que quienes no se contenten con su estado, traten de soportar el yugo que le ha
puesto dios.
La obra de caridad tiene valor no por la pobreza que socorre, ni por el que la realiza.
Las ciudades y los estados sustituyen a la iglesia en las labores de asistencia. Se instauran impuestos, se hacen
colectas, se favorecen donativos, se suscitan legados testamentarios.
La reforma ha conducido en los países protestantes a una laicización de las obras. Pero al tomar a su cargo toda esta
población de pobres e incapaces, el Estado o la ciudad preparan una forma nueva de sensibilidad a la miseria: va a
nacer una experiencia de lo político que no hablara de una glorificación del dolor, ni de una salvación común a la
pobreza y a la caridad, que no hablara al hombre mas que de sus deberes para con la sociedad y que mostrara en el
miserable a la vez un efecto del desorden y un obstáculo al orden. Ya no puede tratarse de exaltar la miseria en el
gesto que la alivia sino, de suprimir. Agregado a la pobreza, la caridad también es desorden. Pero si la iniciativa
privada ayuda al Estado a reprimir la miseria, entonces se inscribirá en el orden, y la obra tendrá sentido.
La miseria se encuentra en una dialéctica entre el desorden y el orden, que la encierra en su culpabilidad.
Al tomar partido la iglesia separa al mundo cristiano de la miseria, que la edad media había santificado en su
totalidad.
El internamiento queda doblemente justificado, a titulo de beneficio y a titulo de castigo.
La oposición de pobres buenos y malos es esencial para la estructura y la significación del internamiento. Todo
internado queda en el campo de una valoración ética; mucho antes de ser objeto de conocimiento o de piedad, es
tratado como sujeto moral.
Se encuentra una condenación de la ociosidad. El hospital general se proponía tratar de impedir la mendicidad y la
ociosidad como fuente de todos los desórdenes.
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
Una recuperación económica se inicia a principios del siglo XVIII; se decide reabsorber por la fuerza los desocupados
que no han encontrado lugar en la sociedad.
La creación del hospital es una victoria parlamentaria: por primera vez se sustituyen las medidas de exclusión
puramente negativas, por una medida de encierro; el desocupado no será ya expulsado ni castigado, es sostenido
con dinero de la nación, a costa de la perdida de su libertad individual. Entre el y la sociedad se establece un sistema
implícito de obligaciones: tiene el derecho a ser alimentado, pero debe aceptar el constreñimiento físico y moral de
la internación.
En toda Europa la internación tiene el mismo sentido. Es una de las respuestas dadas por el siglo XVII a la crisis
económica.
Pero fuera de las épocas de crisis, el confinamiento adquiere otro sentido. Ahora ya no se trata de encerrar a los sin
trabajo, sino de dar trabajo a quienes se ha encerrado y hacerlos útiles para la prosperidad general. La alternación es
clara: mano de obra barata, cuando hay trabajo y salarios altos; y, en periodos de desempleo, reabsorción de los
ociosos y protección social contra la agitación y los motines.
El trabajo y la ociosidad han trazado una línea divisoria, en el mundo clásico, que ha sustituido a la gran exclusión de
la lepra.
El siglo XIX aceptara e incluso exigirá, que se transfieran exclusivamente a los locos estas tierras, donde antes se
quiso reunir a los miserables, a los mendigos y a los desocupados.

Foucault. La crisis de la medicina o de la antimedicina.

En 1942 se elaboro el plan Beveridge, que en Inglaterra y en otros países sirvió de modelo a la organización de la
salud después de la organización de la S.G.M. Es aquí donde se consolida el derecho a la salud. Una sociedad asume
la tarea explicita de garantizar a sus miembros no solo la vida, sino la vida en buen estado de salud.
Hasta mediados del siglo XIX la función de garantizar la salud de los individuos significaba para el estado, asegurar la
fuerza física nacional, garantizar su capacidad de trabajo y de producción, así como la de defensa y ataques militares.
Se trata de lo que podría denominarse una moral del cuerpo; aparece literatura sobre la salud, sobre la obligación de
los individuos a garantizar su salud, la de su familia, etc.
A partir de la segunda mitad del siglo XX surge el derecho a estar enfermo cuando se desee y necesite.
Con este plan la salud entra en el campo de la macroeconomía, se trata de proceder a cierta redistribución
económica.
La salud, la enfermedad y el cuerpo empiezan a tener sus bases de socialización y se convierten en instrumento de la
socialización de los individuos.
La salud es objeto de una verdadera lucha política.
Para la historia del cuerpo humano en el mundo occidental moderno deberían seleccionarse los años de 1940-1950
como fechas de referencias que marcan el nacimiento de este nuevo derecho, esta nueva moral, esta nueva política
y esta nueva economía del cuerpo.
En el momento en que la medicina asumía sus funciones modernas, la tecnología médica experimentaba progresos.
El descubrimiento de los antibióticos es contemporáneo al nacimiento de los sistemas de seguro social. Fue un
proceso tecnológico vertiginoso, cuando se producía una gran mutación política, económica, social y jurídica de la
medicina.
En ese momento se establece la crisis, con la manifestación simultanea de dos fenómenos: el avance tecnológico
importante que significó el progreso en la lucha contra las enfermedades y el nuevo funcionamiento económico y
político de la medicina, sin conducir al mejor bienestar sanitario, sino que condujo a un estancamiento de los
beneficios posibles resultantes de la medicina y la salud pública.
La medicina, desde el S XVIII, constituye una actividad social.
Hasta tiempos recientes los efectos negativos de la medicina fueron relacionados con la ignorancia médica. La
nocividad de la medicina se juzgaba en proporción a su no cientificidad.
Lo que surge en el S XX es que la medicina podría ser peligrosa, en la medida de su saber, en la medida en que
constituye una ciencia.
Lo que plantea el verdadero problema es la iatrogenia positiva, es decir, no los errores de diagnostico ni de ingestión
accidental, sino la propia acción de la intervención medica en lo que tiene de fundamento racional. En la actualidad
se provocan ciertos efectos, algunos puramente nocivos y otros fuera de control.
Por el propio efecto de los medicamentos se produjo una perturbación, del ecosistema no solo del individuo, sino de
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
la especie humana.
Así, entramos en una dimensión nueva de lo que podría denominarse riesgo médico. El riesgo médico no es nuevo,
data del momento en que un efecto positivo de la medicina fue acompañado de varias consecuencias negativas y
nocivas.
En el S XVIII la medicina adquirió suficiente fuerza para lograr que ciertos enfermos salieran del hospital. Antes de
eso se ingresaba al hospital a morir.
A partir del momento en que se logra adormecer a las personas desaparece la barrera del sufrimiento y se puede
proceder a cualquier operación.
No existe progreso médico que no haya pagado el precio de las diversas consecuencias negativas vinculadas con
dicho progreso.
Este fenómeno característico de la historia de la medicina moderna adquiere una nueva dimensión en la medida en
que, anteriormente, el riesgo medico concernía únicamente al individuo que podía morir en el momento en que iba
a ser curado.
Actualmente, el saber es peligroso, no sólo por sus consecuencias inmediatas para el individuo o su grupo, sino para
la propia historia. Esto constituye una de las características fundamentales de la crisis actual.
La segunda característica es lo que el autor denomina “fenómeno de la medicalización indefinida”. En el S XX la
medicina comenzó a funcionar fuera de su campo tradicional definido por la demanda del enfermo. La medicina
actual rebasó esto de manera considerable, ya no responde a la demanda del enfermo, sino que se impone al
individuo, enfermo o no, como acto de autoridad. Existe una política sistemática de localización de enfermedades en
la población, que no responde a ninguna demanda del enfermo. Es la medicalización de un objeto que no constituye
una enfermedad.
La salud se convirtió en un objeto de intervención médica. Todo lo que garantiza la salud del individuo es hoy un
campo de intervención medica que, ya no está vinculado a las enfermedades. Hoy la medicina está dotada de un
poder autoritario con funciones normalizadoras.
Desde el S XVIII la medicina se ocupó de lo que no se refería a ella, y así logro el desbloqueo epistemológico de
finales del S XVIII.
Hasta este siglo la medicina no se había liberado del estancamiento científico y terapéutico en que se encontraba
desde la época medieval. Fue entonces cuando empezó a considerar otros campos distintos de los enfermos, dejó de
ser clínica para empezar a ser social.
Los cuatro grandes procesos que caracterizan a la medicina del S XVIII son los siguientes:

o Aparición de una autoridad médica, que es una autoridad social que puede tomar decisiones. Es lo que los
alemanes denominan medicina de Estado.
o Aparición de un campo de intervención distinto de las enfermedades: el aire, el agua, los terrenos, etc.
o Introducción de un aparato de medicalización colectiva, el hospital.
o Introducción de mecanismos de administración médica; registro de datos, comparación, estadísticas, etc.

Lo que caracteriza fuertemente al periodo presente es que la medicina, además de ocuparse de otros aspectos
distintos de los pacientes y enfermedades, comienza a no tener campo exterior.
En el S XIX a pesar del avance todavía existían cosas que seguían siendo no medicas y no medicalizables. Así la
medicina tenia un exterior, se podía concebir la existencia de practicas no controladas ni codificadas por la medicina.
En la actualidad cuando queremos recurrir a un territorio exterior a la medicina encontramos que ya ha sido
medicalizado. Debido a esto la antimedicina sólo puede contraponer a la medicina hechos o proyectos revestidos de
una cierta forma de medicina. No se logra salir de la medicalización y todos los esfuerzos en este sentido se remiten
a un saber médico.
La preponderancia concedida a la patología se convierte en una forma general de regulación de la sociedad.
Otra característica de la medicina moderna es lo que podría denominarse la economía política de la medicina. La
medicina actual se vinculó con los grandes problemas económicos a través de un aspecto distinto del tradicional. En
otro momento lo que se exigía a la medicina era el efecto económico de dar a la sociedad individuos fuertes, capaces
de trabajar.
En la actualidad la medicina ya no solamente es capaz de producir fuerza de trabajo, sino que puede producir
riqueza en la medida en que la salud constituye un deseo para unos y un lucro para otros. Convirtió la salud en un
objeto de consumo, en un producto fabricado por laboratorios farmacéuticos, médicos, etc., y consumido por otros;
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
el cuerpo humano se vio englobado por el mercado.
Desde el momento en que el cuerpo humano entra en el mercado aparecen varios fenómenos que causan
disfunciones en el sistema de salud y en la medicina contemporánea. La introducción de la salud en un sistema
económico indicó que el nivel de salud no operaba en la actualidad como el nivel de vida.
El consumo médico se coloca en el conjunto de variables que pueden actuar sobre la tasa de mortalidad, el nivel de
consumo medico y el nivel de salud no tienen ya una relación directa.
Hoy el derecho a la salud igual para todos pasa por un engranaje que lo convierte en desigualdad. Los que realmente
obtienen la mayor rentabilidad de la salud son las empresas farmacéuticas.
La denominada crisis actual de la medicina no es más que una serie de fenómenos exacerbados.
La medicina forma parte de un sistema histórico, no es una ciencia pura y forma parte de un sistema económico y un
sistema de poder por lo que es necesario determinar los vínculos entre la medicina, la economía, el poder y la
sociedad para ver en que medida se puede rectificar la situación actual.

Bourdieu. Algunas propiedades de los campos.

Los campos se presentan como espacios estructurados de posiciones cuyas propiedades dependen de su posición en
dichos espacios y pueden analizarse en forma independiente de las características de sus ocupantes. Existen leyes
generales de los campos.
Cada vez que se estudia un nuevo campo se descubren propiedades específicas, propias de un campo en particular,
al tiempo que se contribuye al progreso de conocimiento de los mecanismos universales de los campos que se
especifican en función de variables secundarias.
Un campo se define definiendo aquello que esta en juego y los intereses específicos, que son irreductibles a lo que
se encuentra en juego en otros campos o a sus intereses propios y que no percibirá alguien que no haya sido
construido para entrar en ese campo (cada categoría de intereses implica indiferencia hacia otros intereses, otras
inversiones, que serán percibidos como absurdos, irracionales, o sublimes y desinteresados). Para que funcione un
campo es necesario que haya algo en juego y gente dispuesta a jugar, que este dotada de los hábitos que implican el
conocimiento y reconocimiento de las leyes inmanentes al juego, de lo que esta en juego, etc.
La estructura del campo es un estado de la relación de fuerzas entre los agentes o las instituciones que intervienen
en la lucha o en la distribución del capital especifico que ha sido acumulado durante luchas anteriores y que orienta
las estrategias ulteriores. Esta estructura siempre esta en juego: las luchas que ocurren en el campo ponen en acción
al monopolio de la violencia legítima que es característico del campo considerado, esto es, la conservación o
subversión de la estructura de la distribución del capital especifico.
Aquellos que, dentro de un estado determinado de la relación de fuerzas, monopolizan el capital especifico, se
inclinan hacia estrategias de conservación, mientras que los que disponen de menos capital se inclinan a utilizar
estrategias de subversión.
Otra propiedad menos visible es que toda la gente comprometida con un campo tiene una cantidad de intereses
fundamentales comunes, todo aquello que esta vinculado con la existencia misma del campo; de allí que surja una
complicidad objetiva que subyace en todos los antagonismos. Se olvida que la lucha presupone un acuerdo entre los
antagonistas sobre aquello por lo cual merece la pena luchar, y que queda reprimido en lo ordinario, en un estado
de doxa que es todo lo que forma el campo mismo.
Los que participan en la lucha contribuyen a reproducir el juego, al contribuir a producir la creencia en el valor de lo
que esta en juego. Los recién llegados tienen que pagar un derecho de admisión que consiste en reconocer el valor
del juego y en conocer ciertos principios de funcionamiento del juego. Están condenados a utilizar estrategias de
subversión, pero estas deben permanecer dentro de ciertos límites. Las revoluciones parciales que se efectúan
continuamente dentro de los campos no ponen en tela de juicio los fundamentos mismos del juego.
La subversión herética afirma ser un retorno a los orígenes, a la verdad del juego, en contra de la banalización y
degradación de que ha sido objeto. Uno de los factores que protege los diversos juegos de las revoluciones totales es
la magnitud misma de la inversión, tanto en tiempo como en esfuerzo, que supone entrar en el juego y que
contribuye a que resulte inconcebible la destrucción simple y sencilla del juego.
A través del conocimiento practico que se exige tácitamente a los recién llegados, están presentes en cada acto del
juego toda su historia y todo su pasado.
Otro indicio del funcionamiento de un campo es la huella de la historia del campo en la obra.
Existe el efecto de campo cuando ya no se puede comprender una obra y su valor sin conocer la historia de su
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
campo de producción.
Un problema legitimo es aquel que es reconocido como tal y que, por el hecho mismo de la autoridad especifica que
se le reconoce, tiene grandes posibilidades de ser reconocido como legítimo.
Esta transformación sistemática de los problemas y los temas no es producto de una búsqueda consciente, sino un
efecto automático de la pertenencia al campo y del dominio de la historia específica del campo que esta implica.

Galende. Psicoanálisis y Salud Mental:

Los problemas comprendidos en el campo de la salud mental pertenecen a la producción y circulación de valores en
las relaciones humanas.
Los valores salud y enfermedad mental, tanto en los individuos como en los grupos humanos, los modos técnicos en
que son abordados y los saberes que se ponen en juego requieren de una referencia a la realidad social, recortan en
ella un sector conformando una disciplina que instaura y regula el conjunto de practicas ligadas a este sector.
En salud mental partimos de un horizonte de racionalidad que nos obliga a analizar el conjunto complejo de
articulaciones que se establecen entre la producción social de valores en salud mental, los modos históricos de
representación de la enfermedad mental, es decir, la conformación de saberes y teorías, y las practicas
correspondientes.
El objeto de la salud mental no es un objeto natural, es un objeto social histórico que no se restringe a la producción
de enfermedades mentales, sino a los valores positivos de la salud mental, en que las mismas enfermedades pueden
ser pensadas y explicadas.
La ambición de la psiquiatría de construir una ciencia positiva sobre la enfermedad mental se vio suplantada por una
concepción que complejizó su objeto, y puso en evidencia la complejidad intrínseca en los procesos de salud y
enfermedad, ampliando el abanico de respuestas teóricas y modos de abordaje técnicos.
El campo de la salud mental, en su constitución actual, no es para nosotros el resultado acabado moderno, de una
concepción más correcta de los problemas y unas practicas más sabias y racionales, sino la forma en que se van
definiendo las problemáticas de la salud mental y sus abordajes.
La salud mental forma parte de las condiciones generales del bienestar, ocupándose específicamente del bienestar
psíquico, lo que la liga a condiciones sociales de vida, ya que la pareja, la familia, la vida comunitaria, etc., son el
ámbito de producción de valores de felicidad o sufrimiento, valores que son propios de cada cultura en cada
momento determinado.
No hay una representación de la enfermedad mental que no esté sustentada en un orden de lenguaje y significación.
En el campo de la salud mental es posible diferenciar 5 elementos: formas históricas de daño mental; disciplinas a las
que se asigna; teorías y saberes; practicas terapéuticas; instituciones.
Formas históricas del daño mental: toda sociedad produce una subjetividad situada en su tiempo histórico. La
psiquiatría transcultural fue capaz de mostrar la universalidad del padecimiento mental, como sus formas culturales.
El daño mental sólo es comprensible en relación con los códigos simbólicos que cada sociedad en cada momento
histórico pone en juego. Debemos señalar que si el sujeto es normal por referencia de una norma es necesario
entender que no hay normas absolutas. Una norma es aquello que sirve para hacer justicia, instruir, enderezar,
implica poner una exigencia a una existencia. Se propone como unificación de la diversidad.
En base a esto la determinación de la enfermedad mental se hace en relación con una definición previa del estado
social normal.
Que el individuo se enferme psíquicamente en relación a las normas culturales históricas, no implica que las
sociedades sean siempre normales. Podemos señalar que: a) culturas que exigen demasiado a los individuos que las
componen se constituyen como altamente patógenas; b) culturas que no exigen lo suficiente a los individuos son
igualmente patógenas al generar existencias replegadas; c) existen también culturas que favorecen la formación de
matrices patógenas, ya que hacen difícil la asunción y resolución de conflictos.
La gran transformación que se gesta a partir de 1945 en salud mental no estuvo determinada sólo por un cambio de
teorías y prácticas, se trató también de la llegada de una demanda de asistencia de un nuevo tipo.
Las disciplinas: toda cultura elabora ella misma los modelos para ser comprendida. La representación que la cultura
da al daño mental circunscribe el lugar en que ha de constituirse el conocimiento, definiendo así la disciplina que se
encargará del mismo.
Es la norma social la que funda el consenso social para que la representación y el objetivo sean coincidentes en el
aspecto terapéutico.
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
Hay una correspondencia estrecha entre los modos sociales en que se representa la subjetividad y sus alteraciones y
la respuesta que una disciplina efectúa a esa representación.
Toda disciplina es, en primer lugar, un sector acotado y especifico de practica social que genera las teorías que han
de corresponderse con estas practicas y las legitima. Las técnicas son modos de operación, con instrumentos
diversos sobre un campo o sector de la realidad, tendiente a su transformación.
La disciplina define las prácticas y técnicas que se realicen ya que la técnica requiere de los saberes que la disciplina
formula.
Esta relación entre la demanda social y la disciplina en el caso de la salud mental muestra claramente la
correspondencia y alimentación reciprocas: la demanda social es instituyente de la disciplina, pero esta a su vez
codifica y organiza su propia demanda.
Esta demanda tiene siempre una dimensión colectiva; no es la suma de deseos individuales, sino la conformación de
un imaginario grupal.
La demanda social no es asimilable a la necesidad.
Toda demanda de salud mental se estructura en un discurso; es relativa al lenguaje en que cobra su existencia el
deseo y el sufrimiento humano.
El valor del objeto producido no está dado por su capacidad de satisfacer necesidades humanas, sino por el
cumplimiento posible de deseos a él ligados. La demanda es articulación de sufrimiento humano a un deseo, es
decir, al llamado a otro del que se espera una satisfacción. La disciplina se sostiene en la medida en que instaura un
técnico capaz de responder desde ese lugar del otro. Cuando la disciplina se constituye, toda necesidad social se
transforma en demanda.
Teorías y saberes: hemos de considerar, con el termino de saber, una aprehensión de la realidad por medio de la
cual esta se fija en un espíritu, bajo la forma de un conocimiento que, expresado en el lenguaje, es transmitido a
otros sujetos, es posible de sistematizar y se liga siempre a una tradición. En ese sentido el saber es siempre
histórico-social. Todo saber requiere una operación de discernimiento sobre lo que se quiere conocer. En segundo
lugar, saber es también definir, conocer la esencia de lo que es. En tercer término, se requiere conocer la causa
formal de por qué la cosa es como es.
El saber requiere de una producción de inteligencia basada en los tres términos que hemos señalado:
discernimiento, definición y conocimiento causal. Es entonces propio de la ciencia y la filosofía.
Como teoría designamos aquellas construcciones intelectuales que surgen o son resultado de un trabajo del
pensamiento filosófico o científico. Las teorías pueden tener dos formas: constituir una explicación verdadera de los
hechos que estudia, o resultar un simbolismo cómodo para aplicar a determinada experiencia.
La teoría no es ajena a la realidad que enuncia y no es posible teorizar sin transformar en algún sentido esa realidad.
En el sector de la salud mental toda teoría implica una ética, ya que ha sustentado una forma de ejercicio de poder
de unos hombres sobre otros.
La constitución en los últimos años de un campo de salud mental mas sensible al protagonismo de la comunidad en
el tratamiento de sus problemas de salud y enfermedad tiende a revalorizar las teorías espontaneas o el saber vulgar
sobre la enfermedad mental.
La única practica que la psiquiatría fundamento en sus teorías fue el diagnostico, clasificación exhaustiva y siempre
renovada de las enfermedades mentales. La psiquiatría hizo de la nosografía su única teoría. Las practicas
terapéuticas de la psiquiatría forman parte de un solo circuito, la practica represiva de una problemática de sujetos
humanos que la ciencia no pudo iluminar con sus saberes.
La función de las teorizaciones psiquiátricas fue legitimar la exclusión y el encierro de los enfermos, ya que no
posibilitaron tratamientos recuperadores de la salud, es notable aquí este divorcio entre teoría y práctica, donde la
primera hace encubrimiento de la otra, ya que no la fundamenta.
La psiquiatría legitima la práctica social de segregación, exclusión y custodio de los sujetos enfermos.
La coexistencia de diversas teorías es ya una señal de no cientificidad.
Esta imposibilidad de hallar en la ciencia positiva el respaldo a las teorías psiquiátricas no hizo abandonar, sin
embargo, la ilusión de una ciencia natural de la enfermedad mental.
La psiquiatría dejó de lado que la enfermedad mental es tan histórica como las teorías que le corresponden.
El progreso de los conocimientos en salud mental está ligado a una revalorización de las condiciones sociopolíticas
de vida y su mayor o menor capacidad patogénica, y el progreso de los tratamientos se debe al desarrollo de la
psicofarmacología moderna y a las reformas de los criterios sociales: no segregación, modificación del encierro
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
asilar, tratamiento grupal, etc.
El pasaje del énfasis puesto en la asistencia de los enfermos a la promoción de los valores de la salud mental es
coincidente con los enfoques que plantean definir a esta, no como ausencia de enfermedad, sino de un modo donde
lo importante son las condiciones mínimas necesarias para un bienestar físico, psíquico y social.
A fin de ilustrar las diversas tendencias teóricas en salud mental, podemos esquematizar las siguientes
orientaciones:

 Teorizaciones ligadas a la clínica: se ocupan del ordenamiento de los cuadros patológicos, basándose en una
jerarquización y diferenciación de síntomas.
 Teorizaciones basadas en el análisis psicopatológico: tratan de aprehender el síntoma psíquico como un
hecho global en sus rasgos formales (fenomenología).
 Teorizaciones de la psiquiatría dinámica: se propone utilizar teorizaciones del psicoanálisis, basándose en
dinámicas interpersonales y factores sociogenéticos.
 Teorizaciones provenientes de la neurobiología: son la expresión más contemporánea del organicismo
tradicional.
 Teorizaciones a partir de intervenciones comunitarias e institucionales: rompen con el modelo asilar.
 Teorizaciones desarrolladas por los movimientos de desinstitucionalización.

Cada una de estas orientaciones autosuficientes y abarcativas constituyen un paradigma diferente.

Lo que se le critica a la psiquiatría es esta causalidad supuesta y nunca demostrada, que invistió de cientificidad a la
medicina mental, que se encargó de vigilar la norma social, excluir al enfermo y custodiar a los segregados.
El problema de la causalidad trabó todas las teorizaciones psiquiátricas.
Toda teoría en el campo de la salud mental es expresión de una política, es decir, productora de un modelo
específico de articulación del saber con el poder, en función de ciertos objetivos sobre el hombre y las relaciones
sociales.
Las prácticas terapéuticas: las determinaciones de las prácticas terapéuticas están ligadas a modos espontáneos y
pragmáticos de enfrentar los problemas de los enfermos mentales.
Los tratamientos en salud mental no son un cuerpo homogéneo y coherente de prácticas terapéuticas, sino un
conjunto de medidas prácticas, procedimientos pragmáticos y técnicas importadas de alguna ciencia.
Existen diversos grupos de prácticas terapéuticas:

 Tratamientos basados en la palabra: comprende el gran grupo de las psicoterapias, se basa en el tratamiento
moral de la locura, las terapias sugestivas y morales. Se comprenden las curas chamánicas, el control mental,
la hipnosis, etc. Son anteriores a la comprensión del papel del lenguaje como estructurante de la
subjetividad.
 Tratamientos basados en técnicas corporales: como el teatro, el psicodrama, la danza, la musicoterapia, etc.
Se fundamenta en la potencialidad del cuerpo de expresar los afectos subjetivos y de afirmar la relación con
otros.
 Tratamientos físicos: están ligados a la utilización de electricidad como el electrochoque.
 Tratamiento por el trabajo: o laborterapia. Parte de postular la función benéfica del trabajo en el proceso de
socialización y realización subjetiva. Se utilizan los servicios que atienden pacientes con internación
prolongada.
 Tratamientos quirúrgicos: como la lobotomía. Son procedimientos sumamente brutales y extremos que se
basaban en la anulación de funciones psíquicas y corporales.
 Tratamientos químicos: basados en la utilización de drogas.
 Tratamientos basados en la contención y el aislamiento: se pensaba que la contención y el aislamiento son
en sí benéficos para ciertos trastornos mentales.
 Tratamientos grupales y comunitarios: caracterizan la configuración mas moderna de salud mental.
Incluimos en este conjunto a los tratamientos grupales, de pareja, de familia, a las comunidades
terapéuticas, los laboratorios gestálticos, etc.

No existe un progreso de los conocimientos que asegure un reemplazo y sustitución de estas técnicas por otras mas
apropiadas, existe una acumulación de procedimientos que en su superposición constituyen un conjunto de
respuestas posibles.
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
Las instituciones: la constitución de un discurso social especifico permite pensar a la psiquiatría, o a la moderna salud
mental como una institución social. Esta institución genera formas básicas de organización de esa norma, como
formas particulares de relación de los que participan en ella, instituyendo diferencias y funciones. Esta organización
de relaciones se plasma en cierto tipo de establecimiento en los que la institución realiza de modo concreto estas
relaciones e implementa las prácticas. Esta característica de institución legitima las practicas que en ella se lleven a
cabo.
Las instituciones, para ser explicadas y entendidas en todos sus aspectos, dependen de la consideración del sistema
institucional global que integran y de su relación con el contexto social.
Las instituciones sociales son las que no separan el dormir, el trabajar y el divertirse. Uno de los mecanismos claves
de estas instituciones es el manejo de la totalidad de las necesidades de los individuos, que pasan a ser
administrados mediante la sistematización burocrática.
El hospital psiquiátrico, las colonias y el asilo, que se engloban en el termino manicomio, son la figura clásica de la
institución psiquiátrica. Son lugares de residencia y trabajo, en las que un numero de individuos que comparten la
situación de enfermos, aislados del resto de la sociedad durante un tiempo, y sin fecha ni razones para la salida,
participan, en su condición de internados, de los rituales y ceremonias cotidianas.
El manicomio es la figura central de la psiquiatría, la amenaza de encierro está sobre todos nosotros.
Los movimientos de reforma psiquiátrica se dirigieron a lograr un cambio en la situación de los enfermos internados,
cuestionando los procedimientos terapéuticos y las instituciones asilares.
En Argentina, el movimiento de alternativa al asilo fue liderado por Domingo Cabred, que fundo varias de las
actuales colonias de rehabilitación.
El movimiento de denuncia a los hospitales psiquiátricos se denominó “higiene mental”. Inició la crítica y liquidación
de los manicomios y generó alternativas posibles de asistencia, involucrando también a las tareas de prevención y
promoción de la salud mental. Uno de sus mayores logros fue la creación de centros comunitarios de salud mental,
los cuales contaban con cinco prestaciones mínimas: hospitalización, tratamientos ambulatorios, servicio de
urgencia, hospitalización parcial y consulta y educación. Estos servicios van incorporando, además de la asistencia
psiquiátrica, nuevas problemáticas como drogadicción, marginalidad, etc.
Argentina siguió el modelo de reforma de E.E.U.U.
Por vía de la prevención primaria, el campo de la salud mental se abre a una intervención en otras instituciones
sociales, la escuela, el derecho, las cárceles, etc.

Stolkiner. Prácticas en Salud Mental:

Los problemas de salud mental adquieren en la actualidad una relevancia que obliga a una revisión de las acciones
que se plantean en relación a los mismos. Por un lado, su magnitud demanda soluciones, por otro, no es improbable
que se convoque una vez mas a las acciones de salud mental a ocupar el lugar de gendarme de las conciencias que se
le asigno desde sus mismos orígenes.
La categoría de mental ha permitido que se engloben bajo su denominación una serie de “hechos”, “conductas” o
“acciones sociales” sumamente disimiles.
Sucumbimos a lo que ha sido llamado el circulo vicioso positivista, que consiste en suponer similitudes ha partir de la
creación de una categoría, como si la misma estuviera dada en la realidad.
El campo de la salud mental no es homologable a la psiquiatría. Esta constituye una parte del mismo, pero aun
compartiendo marcos ideológicos comunes, la salud mental reconoce un nacimiento en la higiene mental, cuyo
análisis no es reductible a la historia de la terapéutica de la locura convertida en enfermedad en la era moderna.
El desarrollo de los psicofármacos resulto en una rama redituable de la industria de los medicamentos. Su consumo
se transformó en la medicación indicada para cualquier forma de malestar subjetivo.
Desde principios de siglo los intentos de utilizar la ciencia de la conducta o el saber psicológico para seleccionar
sujetos y controlar situaciones sociales han rebasado los limites de las practicas psiquiátricas.
Las teorías psicológicas han servido de herramienta no solo en las variadas formas terapéuticas, sino en espacios
sociales como la educación y la publicidad.
La actual faz monopólica financiera del capitalismo que tiende a la concentración corporativa del poder a nivel
internacional no deja de tener significación en la forma de vida de las poblaciones de los países capitalistas
desarrollados.
Como marco a cualquier diagnostico para fundamentar practicas en salud mental debe incluirse:
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
 El peso sobre la realidad vital y sobre el imaginario colectivo de la deuda externa.
 Los efectos de las diversas formas organizadas de implementación del terror de estado como política.
 Las amenazas de invasión y las formas de guerra franca o encubierta con que deben enfrentarse los pueblos
que intentan vías de independencia.
 Las formas sociales particulares que genera el capitalismo dependiente
 Los efectos sobre sectores mas vulnerables de nuestros pueblos de las catástrofes naturales.

Para nosotros una aproximación epistemológica consiste en el develamiento de la filosofía implícita en un

cuerpo teórico y la contextualización simultanea de esa filosofía en las determinantes históricas que la ubican en
su lugar de representación estructurada de una ideología.
No hay una distinción tajante entre ciencia e ideología.
La concepción dualista esta contenida en los orígenes del pensamiento occidental.
Planteada la existencia de una psique, es dable suponer un estado optimo posible de la misma. Estado de
bienestar que nosotros llamaremos salud y que trataremos de rastrear en aquellos modelos de pensamiento que
repercuten en los nuestros.
En Platón, el bienestar deviene de las virtudes, como la justicia, y la pureza. Este bienestar del alma no se define
por la ausencia de un mal determinado, sino por la presencia de virtudes esenciales. Es una definición positiva de
salud mental.
En Aristóteles, se fundan las bases de la lógica formal y se estructura el empirismo como base del conocimiento.
Se remite a lo adquirido y replica en muchas concepciones de salud mental como correcta percepción de la
realidad.
Durante la Edad Media la reflexión acerca del hombre y la naturaleza se realiza en el campo del pensamiento
religioso. La dualidad alma-cuerpo se convierte en antagonismo y lucha despiadada.
El sujeto esta dividido en un cuerpo origen de las caídas y las degradaciones, puerta de entrada del demonio.
Esta caída o pecado originario señala al hombre como portador de tendencias constitutivas hacia el mal, a las
cuales se debe someter.
El bienestar del alma es el estado de gracia al cual se llega por la vía del sometimiento. La enfermedad adquiere
un carácter moral.
El delirio puede ser posesión demoniaca como éxtasis místico.
Este es el campo de representaciones que Europa trae a américa durante la conquista como una forma mas de
ejercer el dominio y la santísima inquisición.
En los burgos, la religión pierde espacio, y se desarrolla la ciencia. El alma sigue siendo espacio de lo teológico,
pero lo natural es pensado desde la lógica, la mecánica, y la percepción.
El sujeto cartesiano esta dividido en dos sustancias. Se desprenden distintas relaciones entre mente y cuerpo:
biologicismo, psicologismos o internacionalismo.
Las revoluciones inglesa y francesa, representan en lo productivo y en lo político el advenimiento de una nueva
forma de estructuración social. Surge el concepto de libertad e igualdad entre los hombres, junto con el de valor
del individuo.
La revolución industrial somete a los hombres libres de elegir a jornadas interminables de trabajo, a la sujeción a
las maquinas, a la insalubridad y al sufrimiento.
El conductismo sistematiza la necesidad de liberar a las ciencias empíricas de la metafísica y de ofrecer un nuevo
modelo político, donde ante las dificultades de mantener el contrato, se instituya una nueva razón de poder: la
ciencia.
Bajo el influjo positivista los problemas psíquicos o de la mente, se categorizan en enfermedad y se los supone
como localizados en un órgano: el cerebro.
Lo sano será lo normal, la ausencia de desviación de la norma.
El pensamiento de Hegel coloca la dialéctica en oposición al mecanicismo.
El sujeto social de Marx no es un individuo sino un conjunto de ellos: una clase.
Desaparece el mecanicismo, la relación causa-efecto es reemplazada por la estructuración particular que
adquieren las determinaciones.
El psicoanálisis trasciende el positivismo, elude la dicotomización mente-cuerpo.
El psicoanálisis rompe con el racionalismo cartesiano y nos presenta un sujeto dividido en consiente-
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
inconsciente.
Sale del campo de la causalidad mecanicista para situarse en el de las estructuras de determinación.
Lo normal no difiere esencialmente de lo patológico.
Definimos salud como: el máximo bienestar posible en cada momento histórico y circunstancia determinada,
producto de la interacción permanente de transformación reciproca entre el sujeto y su realidad.
El principal indicador de salud mental de una comunidad o población serán sus niveles de participación y vías de
organización y aceptación de las diferencias.

Concepción de salud Modelo medico Ideología y filosofía Modelo de atención en

publica
Concepción liberal Positivista, basada en la
demanda. Curativo. No
preventivo. No supone
planificación. El sujeto es
pasivo. Se basa en el
medico.
Concepción Medicina social
tecnocrático-normativa funcionalista. Concepción
multicausal.
Basado en las
necesidades. Prevención
normativa. El sujeto debe
colaborar. SE basa en la
acción del equipo
interdisciplinario.
Concepción Atención primaria
participativa-integral integral de la salud.
Reconoce al proceso
salud-enfermedad como
determinado por la
estructura de
producción-reproducción
social. El sujeto en
cuanto sujeto social es
activo. Se basa en la
población con la
colaboración de equipos
con metodología
transdisciplinaria.
Generación de marcos
conceptuales nuevos.
salud mental.
Concepción idealista de Asilar. Manicomial.
libertad y orden natural Terapias biológicas.
de la sociedad. Dualista.
La enfermedad como
desviación de lo normal.
Connotación moral
eventualmente. Salud
como ausencia de
enfermedad.
Concepción tecnocrática, Psiquiatría dinámica.
funcionalismo. Mantiene Desinstitucionalización
el dualismo. del paciente. Servicios de
Reconoce las psicopatología en
determinaciones sociales hospitales. Centros de
de la enfermedad, la salud mental de la
considera intrínseca al comunidad. Múltiples
sujeto. enfoques terapéuticos.
Salud como satisfacción
de necesidades y no solo
ausencia de enfermedad.
Concepción estratégica Programas participativos
político-técnica. Sujeto integrales e
social, consciencia- intersectoriales. Se tiende
transformación. a incorporarlo a otros
No dualista, no programas de salud o de
mecanicista. Requiere un acciones sociales.
nuevo modelo.

Rozithcner. Freud y el Problema del Poder:

El problema que se plantea en el siguiente texto es que por un lado tenemos el desarrollo del poder estatal y al
mismo tiempo la emergencia de una fuerza de masas que ha comenzado a reclamar de manera más activa su
participación en el.
Es necesario volver a las fuentes subjetivas de ese poder objetivo formado, aun en su magnitud colectiva, por
individuos. Comprender cual es el lugar individual, donde ese poder colectivo sigue de algún modo generándose e
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
inhibiéndose en su desarrollo. Freud encuentra que la fortaleza con la que el poder nos contiene no esta afuera, sino
situándonos desde dentro de nosotros mismos, instalada en el dominio llamado interior, organizando con su aparato
de dominación nuestro propio aparato psíquico.
Encontramos una relación entre lo individual y lo colectivo, pero al mismo tiempo una separación tajante entre
ambos.
Falta una teoría de la subjetividad que contenga en sus presupuestos mismos la densidad histórica del mundo que la
organiza como tal, no como algo aleatorio o agregado, sino donde este implicada su trama y estructura. Freud es
quien abre el camino para esto, intentando mostrar de que manera la historia esta presente articulando y
organizando ese “aparato psíquico”, donde la sociedad se ha interiorizado hasta tal punto en el sujeto que este
aparezca congruentemente integrado dentro de la reproducción del sistema que lo produjo. Que funcione para el y
de acuerdo con él.
El autor postula que nuestro aparato psíquico es el ultimo extremo de la proyección de la estructura social en lo
subjetivo.
Varios autores intentaron mostrar la relación entre lo subjetivo y lo objetivo. El primero fue Marx, la crítica de la
economía política apuntaba la producción de hombres a través de la producción de las cosas, y ahí también se
plantea el problema de la subjetividad y la lógica que va generando el desarrollo histórico, lógica adecuada para
ocultar la presencia de lo colectivo en lo individual y para alejar al sujeto del producto de su propia actividad.
Marx trata de comprender como se disuelve el poder de la cooperación al mismo tiempo que se expropian sus
frutos, lo cual implica simultáneamente la producción de hombres, en sus cabezas y en sus cuerpos, como
adecuados a esa expropiación.
La producción capitalista tiene un campo imaginario que la complementa, que determina la estructura de los
individuos que integran ese sistema, a fin de que pueda funcionar adecuadamente. Este imaginario complementario
que el sistema suscita y produce esta referido en Marx claramente a la organización psíquica de los sujetos que
forman parte de él.
Clausewitz postulo que en la guerra parecía que la personalidad del hombre aparece disuelta y necesariamente
convocada al sacrificio como mera cantidad de fuerza y poder de resistencia. Allí también, en la concepción militar
esta presente lo que Freud ponía de relieve en el problema de la subjetividad: Edipo.
Foucault menciona que la descripción teórica de la organización subjetiva resulta de una comprensión previa de la
organización carcelaria y asilar, en las cuales estaban encerrado tantos los locos como los delincuentes y los pobres.
En la época de la revolución francesa hay un intento de liberarlos en Europa.
Esto abre aparentemente un aspecto humanitario del hombre del siglo XVIII que va reconociendo el sentido de la
locura y la razón de la enfermedad. Pero se trata de una liberación aparente del enfermo que estaba encadenado y
sometido. Esta tentativa, es en realidad una profundización de la domesticación de la subjetividad del enfermo,
porque se tratará de que el poder exterior regule al enfermo, redoblando su eficacia, pero desde dentro. Esta
liberación se inscribe en el descubrimiento de una técnica más importante, más efectiva y sutil que las cadenas.
El intento de dominar al enfermo aparentemente reconocido en su humanidad, consistirá en tratar de reconstruir
nuevamente, ahora dentro del internamiento las formas de dominio paternales y religiosas que existían fuera del
internamiento, en la trama cotidiana de la vida social normal. Se trataba de redoblar la dominación en aquel que,
loco, no podía guiarse y someterse a la racionalidad del sistema, intensificando esta dominación para interiorizarla
en la subjetividad de cada enfermo.
De manera tal que al enfermo se lo curaba tratando de restringir ese ámbito desbordante de lo imaginario para que
volviera a encontrar sus límites adecuados en el reforzamiento de las estructuras de dominación paternalistas,
despóticas, las cuales volvían a desarrollarse e incluirse, como modelos sociales, dentro de los limites del
internamiento.
El medico aparece al servicio del sistema determinando las modalidades del internamiento y la adecuación a la
normalidad.
Freud mostrara que dentro del campo llamado subjetivo persisten las categorías presentes en el orden represivo
social. No es extraño entonces que la conciencia, fundamento del racionalismo y con el cual formaba sistema, se vea
relegada y aparezca solamente como una cualidad del cuerpo. No es extraño tampoco que lo icc reprimido aparezca
ligado al campo de lo pulsional.
En Freud se trataría de explicar la estructura subjetiva como una organización racional del cuerpo pulsional por
imperio de la forma social. Si cada uno de nosotros ha sido constituido por el sistema de producción histórico, es
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
evidente que el aparato psíquico no hace sino reproducir y organizar ese ámbito individual, la propia corporeidad,
como adecuando al sistema para poder vivir y ser dentro de él.
Todo lo que vemos en acción afuera aparece y permite la construcción teórica de una organización subjetiva dentro,
que determina nuestro modo de ser como replica de la organización social.
Lo subjetivo es incomprensible si no se pone en relación con las determinaciones históricas.
No hay cura para el hombre si esta no se prolonga hasta abarcar el campo histórico como lugar de la sin-razón.
El psicoanálisis suele quedar detenido en lo meramente individual y no se plantea el sentido de la razón y el orden
que organiza todo nuestro sistema histórico de vida. Este psicoanálisis forma sistema con la permanencia del sistema
productor de la enfermedad, y solo busca la salvación individual dentro de la perdición colectiva.
Mala cura podrá dominarse aquella donde el individuo queda, solitario, aferrado a la impotencia de su propio cuerpo
individual sin poder abrirse al cuerpo común pulsional de lo colectivo.

Nuestro aparato psíquico, que nos proporciona nuestro funcionamiento como sujetos, es congruente con la forma
de aparecer de los objetos sociales.

En Kant encontramos este imperio de la razón en oposición radical con la naturaleza, como oposición entre lo
absoluto y lo relativo. El mundo de los fenómenos por abajo y el de la razón por arriba.
El dualismo del cuerpo y de la razón queda consolidado, y la razón, categorías mediante, da forma a un contenido
sensible. La subjetividad es, en tanto conciencia, el lugar donde estas categorías convierten al hombre en mediador
de la sujeción del cuerpo y de sus apetitos (llamados patológicos) a la ley universal de la razón.
En Hegel el proceso mediante el cual la subjetividad accede a la racionalidad rompe este dualismo y la razón aparece
desarrollándose y organizándose en la materialidad del cuerpo mismo como lugar de su transito y elaboración.
El hombre, en tanto subjetividad, deberá seguir a la razón para obtener sus fines, y para esto deberá adaptarse a
ella.
Para Marx la razón que se aprehende en la historia es producto de la actividad humana y el hombre, como sujeto, es
fin y medio al mismo tiempo de su propia productividad.
El pensar es un medio de aprehender en forma aproximada una lógica histórica que engendro la misma capacidad
con la cual el hombre produce y conoce.
Lo que la psicología debería estudiar, describir y comprender es un problema filosófico, que muestra la relación del
hombre con la verdad y la historia.
El hombre para Marx es en el propio cuerpo el lugar donde el debate histórico plantea su contradicción, que será por
lo tanto contradicción vivida, histórica, convertida en destino personal.

En el aparato psíquico se ve una forma mediadora entre el sujeto y la estructura del sistema histórico-social. Este
aparato es también dualista, que corresponde a la subjetividad mixta, contradictoria.
La censura determinará lo que, si podrá inscribirse dentro de esta prolongación del aparato, que tiene a la palabra y
a la conciencia que de ella resulta como su forma culminante.
Freud encuentra que el dualismo esta presente en la estructura del aparato psíquico que la censura separa;
nosotros, en nuestra individualidad hemos sido organizados como el lugar donde la dominación y el poder exterior,
cuya forma extrema es la racionalidad pensante que nos cerca desde dentro y fuera, que reprime nuestro propio
poder, el del cuerpo, que solo sentirá, pensara y obrara siguiendo las líneas que la represión, la censura y la instancia
critica le han impuesto como única posibilidad de ser: de ser normal. Lo que Freud describe es aquello que la
enfermedad individual y los procesos revolucionaros colectivos trataran de romper. Es la emergencia, mas allá de la
censura y de la represión, de significaciones, vivencias, pensamientos, relaciones, etc., presentes en nuestra
subjetividad.
La locura, en ultima instancia, es el desborde y la ruptura de este aparato de contención que nosotros mismos
somos. Freud descubre que el represor no esta solo fuera del aparato psíquico, en el aparato del estado, o de la
economía, o de la religión. Nos dice que si hay represión también hay que buscarla allí donde se forma sistema con
ella: en la forma en como esta organizada nuestra subjetividad. El sujeto en tanto yo, es el lugar de la represión.
Freud señala que, si bien Edipo aparece planteado como individual, es incomprensible si no se lo entiende sobre el
fondo del Edipo colectivo e histórico con el cual se inicia la historia de los hombres.
El drama del enfrentamiento del niño con las normas aparece bajo la forma de un duelo, es decir de un
enfrentamiento por dominar la voluntad del adversario, y por lo tanto de una lucha a muerte. Esta lucha
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
determinara nuestra inclusión dentro de la sociedad y las relaciones humanas.
Desde este momento será la ley del padre, la que aparecerá como lógica y norte de su conciencia, pero quedara
excluido de ella el contenido preciso, el enfrentamiento del cual surgió. El padre aparece imperando como ley. La ley
absoluta que descansa así sobre la angustia de muerte organizara la lógica de la conciencia y el transito de todo
deseo que quiera prolongarse hasta la realidad.
Ahora todo cuanto piense tendrá que estar regulado por la ley del Otro, pero esta ley no estará en nuestra
conciencia.
Luego aparecerá la señal de angustia como aquello que mientras pensamos nos dice que no, que no deberíamos
hacer tal o cual cosa. Allí en lo que no debe ser pensado, aparece la señal.
La solución a la que el niño llego es el resultado de un proceso infantil, pero también individual e imaginario. Y sin
embargo esto va a aparecer como organizando esta estructura personal que tendrá vigencia en el campo real,
colectivo y adulto.
Esta rebeldía del niño trajo consigo un sentimiento de culpa, por la cual surgieron el arrepentimiento y el amor, que
llevo a instaurar para siempre el poder de la ley del padre muerto en nosotros mismos.
Es esta agresión que ahora por culpa dirigimos contra nosotros mismos, la que el sistema exterior aprovecha para
mantenernos obedientes a el: utiliza para dominarnos nuestra propia fuerza. El sistema utiliza en su propio provecho
esa primera salida infantil en falso para apoyar sobre ella el poder de sus instituciones.
Es como si la esencia misma del hombre solicitara, desde dentro de si mismo, el ejercicio de la dominación.
En el comienzo mismo de la individualidad, vemos aparecer un enfrentamiento, núcleo fundamental de la rebeldía
que la sociedad deberá coartar, la rebeldía contra el poder.
La sociedad determina no solo el surgimiento y la inhibición de ciertas pulsiones que ella misma suscita, y la
insatisfacción que ella misma produce, sino también la negación del propio deseo como caución para incluirnos en la
historia y en las relaciones con los demás.
De la negación del propio deseo aparecerá la ley del Otro determinando el contorno y los limites de nuestro pensar y
de nuestro sentir. El sentir de lo mas propio quedara relegado, reprimido, permanecerá icc, y la conciencia resultara
justamente de la negación de aquello que la había producido, el enfrentamiento a muerte.
La conciencia puede pensarlo todo, menos el origen de la ley que la regula.
El padre muerto va a seguir viviendo de nuestra propia vida, y es a partir de este sepulcro abierto en nuestro propio
cuerpo desde donde regulara nuestra propia vida. La vida va a estar regulada por la muerte. Viviremos sobre su
dominio.
La identidad reposa sobre el deber-ser: ser idéntico a lo que el me ordena, desde mi mismo, ser. Toda diferencia
tiene que partir de negar esta identidad fundamental.
Es la culpa la que ahora actualiza, y es el sentimiento inconsciente de nuestro crimen el que lleva a dirigir la agresión
no contra el obstáculo que se opone a nuestra vida, sino contra nosotros mismos. El adulto va a encontrar que todo
movimiento, todo ejercicio del poder del propio cuerpo encuentra en el mismo la forma del otro como limite a
preservar.
Toda relación objetal, toda satisfacción, todo tener encontrara, para poder ser gozado, y por lo tanto ser autorizado,
la persistencia en nosotros del ser del otro como límite. Todo tener estará fundamentado sobre una identidad
originaria. El ser del otro ordenará todo tener.
El poder esta omnipresente en todas las relaciones que establezco con la estructura social, las organizaciones y las
leyes represivas que el sistema organizo para que toda satisfacción que persiga lo sea dentro del mantenimiento de
sus límites.
Freud presupone dos formas colectivas sucesivas: la horda primitiva y la alianza fraterna. Se trata del transito de un
colectivo natural, al primer colectivo cultural.
Lo individual que la psicología analizada tiene sentido sobre el fondo de un colectivo actual, pero presupone un
colectivo histórico y un transito que produjo la aparición de la subjetividad actual.
La historia en su sentido más amplio comienza con una rebelión colectiva por la liberación de los sometidos.
La alianza fraterna, es al mismo tiempo productora de una instancia subjetiva que esta presente necesariamente en
la explicación sucinta que el marxismo tradicional proporciona. Es la aparición de un campo simbólico, subjetivo,
imaginario e ideal. Esta rebelión, esta excluida de la realidad sociohistórica.
En la psicología social se considera masas a aquellos colectivos que viven al margen de las formas normalizadas.
Masas serian entonces aquellos colectivos que las instituciones no han podido incluir dentro de sí. Para Freud, todas
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
las instituciones son masas, pero las califica como artificiales, coercitivas y doblegadas al poder.
Lo que lo colectivo encubre es la relación de los individuos entre sí.
El problema es para Freud como para Marx la recuperación de un poder expropiado: el poder colectivo sin recuperar
el cual tampoco habrá recuperación del propio poder individual.
No hay cura ni a nivel individual ni a nivel social que no incluya necesariamente la formación de un poder colectivo
efectivo para poder recuperar el poder perdido de la propia individualidad, porque la formación de ese poder
colectivo implica ya, objetivar la disminución real del poder represor que se nutre de las propias fuerzas, que son las
nuestras.
Para vencer la angustia de muerte es necesario enfrentar el obstáculo en la realidad, y para hacerlo es necesario
crear una fuerza en la realidad misma que enfrente la fuerza del poder actual.

Carpintero. No Existe Cura Individual:

La obra de Rozithcner nos permite seguir pensando la inscripción del poder en nuestra subjetividad. Sus conceptos
permiten comprender el sometimiento subjetivo que ejerce el poder sobre el sujeto. Su tesis es que cada sujeto es
también núcleo de verdad histórica.
La subjetividad es también una institución.
Su intento era deshacer las trampas que la burguesía incluyo en nosotros como su eficacia mas profunda.
Para Freud había dos dominios extranjeros. Uno interno y otro externo. Pone de relieve la estructura dialéctica en el
interior de la propia subjetividad.
El capitalismo produce la negación de la propia agresión, que se volvía contra uno mismo, en beneficio del sistema.
Este argumento le permite entender el método de dominación social mas potente que llevamos adentro: el
sentimiento de culpa.
Para Rozithcner la psicología social es individual. Esto lleva a la revisión del concepto de masa, desarticulando la idea
de la disolución de la individualidad en la masa.
Rescato el concepto de libido social y corporal, y afirmo que el redescubrimiento en Freud del propio cuerpo como
determinado libidinalmente por los otros es paralelo al descubrimiento de Marx, del hombre ligado necesariamente
con la naturaleza como cuerpo común, como el cuerpo objetivo de su subjetividad que le fue escamoteado.
La subjetividad es corporal y allí se instala el poder dominante.

Fernández. La Noción de Dispositivo:

La noción de dispositivo es producida por Foucault inaugurando su etapa genealógica frente a las limitaciones que
había encontrado, cuando, centrado en la episteme, encerrado en el orden discursivo, faltaba a su trabajo el análisis
del poder y la relación entre lo discursivo y lo extra discursivo. Esto ultimo es lo que se trata de entender con la
noción de dispositivo.
La propia noción se refiere a la red de relaciones que se pueden establecer entre elementos heterogéneos:
discursos, instituciones, arquitectura, etc. El dispositivo establece la naturaleza del nexo que puede existir entre
estos elementos heterogéneos.
Un elemento como el discurso puede aparecer como programa de una institución, como un elemento que puede
justificar u ocultar una práctica.
Los dispositivos sociohistóricos tienen una función estratégica. Además de definirse por las modalidades de sus
enlaces y desenlaces de los elementos heterogéneos que lo componen, un dispositivo se define por su Genesis.
Foucault distingue dos momentos esenciales: un primer momento del predominio de predominio del objetivo
estratégico; un segundo momento de constitución del dispositivo propiamente dicho.
Un dispositivo, una vez constituido, permanece tal en la medida en que tiene lugar un proceso de
sobredeterminacion funcional: cada efecto, positivo o negativo, entra en resonancia o contradicción con los otros y
exige un reajuste.
Un dispositivo dispone tanto las condiciones de posibilidad de lo visible y lo enunciable como sus invisibles y sus
silencios. No se trata de objetos ni de sujetos, sino de regímenes de visibilizacion y enunciabilidad.
Implican líneas de fuerza que pasan por todos los lugares de un dispositivo en tanto dimensiones de poder y líneas
de producción de saberes. Tales saberes se formalizan en principios de ordenamiento. Visibles, enunciables y
poderes crean condiciones de posibilidad en la construcción de saber. Estos a su vez delimitan visibles y enunciables
e instituyen poderes.
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
Líneas de objetivación y subjetivación: visibles, enunciables, saberes y poderes instituyen prácticas de objetivación y
subjetivación. Las dimensiones del si mismo no son una determinación preexistente. El si-mismo no es ni un saber ni
un poder, es un proceso de individuación que tiene que ver con grupos o personas. Es decir que se produce en el
accionar colectivo de las practicas.
Lo uno, el todo, lo verdadero, el objeto, el sujeto, no son universales, sino que son procesos singulares de
unificación, de totalización, de verificación, de objetivación, de subjetivación; son procesos inmanentes a un
terminado dispositivo.
El análisis de un dispositivo básicamente apunta a elucidar la novedad de régimen de un dispositivo, mas que su
originalidad de enunciación. De ahí la importancia de aprehender lo nuevo en la elucidación de un dispositivo en
acción.
Tantos los grandes dispositivos sociohistóricos como los institucionales y/o comunitarios con los que trabajamos
operan produciendo la forma de disciplinamientos que le son inherentes y al mismo tiempo sus malestares, sus
líneas de fuga, sus desdisciplinamientos, sus resistencias.
Pero esto no hay que pensarlo solo como aquello que históricamente hará invención radical de nuevos dispositivos,
ni como aquello que meramente reproducirá sujeciones.
Dispositivo puede usarse refiriéndose a los dispositivos sociohistóricos y/o institucionales ya dados en lo social. Pero
también se usa para referirse a artificios tecnológicos diseñados por nosotros en las intervenciones institucionales
y/o comunitarias. En estos casos el dispositivo es pensado como máquina que dispone a…, que crea condiciones de
posibilidad, que provoca o pone en visibilidad y eventualmente en enunciabilidad latencias grupales, institucionales,
y/o comunitarias.

Galende. Psicoanálisis y salud Mental.

Desde comienzos del siglo XX se producen críticas a la psiquiatría positivista y a su imagen reveladora, la institución
asilar. La existencia de estos movimientos no logro sin embargo modificar el panorama de la psiquiatría. Los intentos
de reforma de la institución psiquiátrica surgidos en su seno no realizan sus objetivos si no cuentan con el respaldo
de movimientos sociales o políticos.
La reformulación teórica que introdujo la fenomenología, que llevaba a una redefinición de la relación médico-
enfermo, termino cohabitando con la articulación de un poder medico objetivante del paciente. Los movimientos de
higiene mental o de critica asilar terminaron en instituciones humanitarias o de beneficencia para ayudar a los
internados, sin afectar tampoco al poder representado por el asilo psiquiátrico.
Se plantearon así dos líneas de interrogación que han de caracterizar la medicina mental hasta los años 60: a) la
exigencia de una coherencia entre lo que la ciencia médica psiquiátrica enuncia en sus teorías y las practicas
concretas que realiza sobre los enfermos, entre otras razones para salvar la evidencia de que la referencia al saber
medico sirvió para una realidad de encierro y represión. B) es necesario reabrir interrogantes sobre el espacio social
que ocupa la institución psiquiátrica, es decir, porque razones y de que manera le es aceptable a la sociedad esta
solución practica del manicomio.
Es evidente que el psiquiatra dispone de un poder sobre el enfermo que no le ha servido para producir ningún
conocimiento ni para comprender mejor sus operaciones prácticas, y que además ha utilizado para defenderse del
paciente y de la angustia frente a la locura.
En enfermo en cuanto internado, se adecua rápidamente a este poder objetivante que lo libera de la problemática
real que no supo o no puede enfrentar. Ambos, psiquiatras y enfermos, aceptan el poder de la institución que asigna
lugares, distribuye saberes y regla el poder.
La selección de clase entre los internados mostraba claramente la relación de estas instituciones con los problemas
mas generales de la marginación social, y explicaba cierta aceptación del manicomio, ya que este forma parte del
conjunto de instituciones que regulan la vida social, apartando y conteniendo a los que no se adaptan o fracasan.
La guerra ha provocado la destrucción de las organizaciones de salud en los países de Europa, tanto en la cantidad de
recursos humanos y materiales como en los sistemas de cobertura y financiamiento.
Gran cantidad de establecimientos médicos tuvieron que desocupar sus salas por falta de medios, otros requirieron
la solidaridad publica para sostenerse.
La guerra dejo una cantidad considerable de individuos con necesidad de atención psiquiátrica. Esto hace necesario
una reconstrucción acelerada de los sistemas de atención, pero a la vez facilita que puedan introducirse reformas en
el sistema. La guerra genera un crecimiento de las posiciones humanistas tras el horror de lo vivido.
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
En este contexto de redescubrimiento de lo humano, el psicoanálisis y la reflexión fenomenológica atraen a
intelectuales que van a potenciar en el plano de las ideas la necesidad de un cambio en la psiquiatría asilar.

Surgen en Inglaterra las comunidades terapéuticas.

Uno de sus principios básicos es el de aprovechamiento de todos los recursos de la institución, a la que concibe
como un conjunto orgánico, no jerarquizado, de médicos, pacientes y personal. Las características más generales de
funcionamiento de la experiencia son: a) establecer una libertad de comunicación en todos los niveles, y en todos los
sentidos, es decir, evitando la organización jerárquica de la comunicación; b) tender al análisis de los intercambios
institucionales en términos de dinámicas grupales, interpersonales; c) propender a la creación de espacios
terapéuticos grupales y no bipersonales, de modo que todos intervengan en el proceso terapéutico; la reunión en
asamblea comunitaria es privilegiada como instancia terapéutica clave; d) liquidación de las estructuras jerárquicas
tradicionales, de carácter piramidal, para dar lugar a relaciones más horizontales, que aseguren la comunidad de
intereses y objetivos; e) generar un espacio social de reconocimientos recíprocos, como forma de fomentar la
sociabilidad del grupo. f) finalmente, propender a que la asamblea comunitaria, en lo posible en reunión diaria o
periódica, sea el órgano de gestión, organización y evaluación de todas las actividades.

Los temas fundamentales son: propender a una democratización que otorgara idealmente el mismo valor de opinión
a cada uno, incluidos médicos, enfermeros y enfermos; generar un ambiente de permisibilidad que diluyera el rostro
siempre represivo de los reglamentos institucionales; construir una comunidad de intereses y objetivos, que
consoliden al grupo en las tareas propuestas, propender a una relación con el exterior, etc.
El hospital, por su organización, no genera climas de permisibilidad sino de reglas; bajo el riesgo siempre mentado
del desorden, no soporta una democracia que iguale a todos en la participación, por lo que fue difícil abolir la figura
del profesional médico, líder espontáneo de esos grupos.

Durante algunos años, la imagen de las comunidades terapéuticas en asilos y hospitales psiquiátricos se convirtió en
el nuevo rostro de la institución psiquiátrica. A pesar de esto, alrededor o detrás de los servicios de comunidad
terapéutica sobrevivió, más desprestigiada y repudiada que nunca, la vieja psiquiatría asilar. Sin embargo, el
panorama asilar cambió a partir de ella.
La posguerra produjo una importante modificación de los esquemas políticos y culturales, con una participación mas
activa de la comunidad.
El éxito, aunque relativo, de la des psiquiatrización que impulsó la comunidad terapéutica, no hubiera sido posible
sin este contexto político y esta conciencia social. En 1953, la Organización Mundial de la Salud recomendó la
transformación en comunidad terapéutica de todos los hospitales psiquiátricos. En general sólo se tomó una parte
de la recomendación: se construyeron con una parte de la población internada comunidades terapéuticas, que
funcionaban junto a la organización tradicional del asilo.

Todo este movimiento no debe entenderse como despliegue, extensión o modernización de la psiquiatría, ya que,
por el contrario, constituye su crisis, expresada justamente en su imagen institucional, y ha de llevar a la
construcción de un nuevo modelo de acción, que son las políticas de Salud Mental.
Con las políticas de Salud Mental se modifica la concepción del daño psíquico: éste es puesto nuevamente en
relación con la vida social. La disciplina, debe incorporar una serie de prácticas sociales no médicas que hacen que ya
no se hable de psiquiatría sino de Salud Mental, como un nuevo campo disciplinario.
En los saberes las referencias ya no son médicas ni filosóficas, el lenguaje en que los nuevos técnicos de Salud
Mental expresan sus conocimientos es político, se habla de comunidad, democratización, gestión social,
organización participativa, etc. Las teorías por su parte son más heterodoxas, conviven teorías psicoanalíticas,
fenomenológicas, psicológicas, sociológicas, psicobiológicas, etc., sin que sus diferencias y oposiciones hagan
contradicción a los ojos de los planificadores. Igual ocurre en cuanto a las prácticas terapéuticas; éstas se han
reordenado, en su multiplicidad, en dos polos: a) tendencias psicoterapéuticas, que privilegian la historia del
paciente y la palabra como elemento terapéutico; b) resurgimiento del objetivismo médico por vía de la moderna
psicofarmacología. Sobreviven los asilos y los hospitales psiquiátricos junto a los nuevos centros de Salud Mental, las
granjas, las comunidades, etc.
Un aspecto clave fue considerar a las cuestiones de la salud y la enfermedad mental, como cuestiones no internas a
la psiquiatría, es decir, que no podían ser pensadas ni resueltas en el espacio intrapsiquiátrico exclusivamente.
Aquella imagen clásica de la ambulancia del asilo, con enfermeros forzudos que iban al lugar donde estaba el loco
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
para reducirlo y trasladarlo al asilo se suplantó por un coche que transportaba a un equipo médico-enfermero a la
casa del enfermo, sin internarlo.
Apoyados en la crítica al asilo como imagen institucional de la psiquiatría, toda la política en Salud Mental se basa en
el rechazo de toda forma de segregación de los enfermos.
Se opone también, a la política de segregación y exclusión, una de integración en todos los niveles: a) integración del
enfermo mental en el conjunto social que emerge; b) subordinación del hospital psiquiátrico a la totalidad de la red
de instituciones y equipamiento de higiene mental del Sector, de modo que son los equipos de Salud Mental
siempre la primera instancia; c) implantación del equipo del Sector en el medio social donde vive el enfermo, d)
entender al Sector como un territorio, es decir, como unidad de integración y dimensionado de acuerdo con la
capacidad del equipo médico-social.
Así mismo, asegurar la unidad e indivisibilidad de las tareas terapéuticas: a) integrando en una sola red o cadena a
todos los equipos del Sector; b) haciéndose responsable cada equipo de la totalidad de las fases del tratamiento o
intervención preventiva; c) asegurando la unificación y coherencia por el equipo de salud mental de todas las
operaciones terapéuticas implicadas, desde la consulta, de manera de tener un control homogéneo de todo el plan
terapéutico.
Algunas de las dificultades que surgieron provenían del aparato administrativo, ya que la burocracia estatal no
aprobaba ni permitía la estructura horizontal y no jerarquizada de decisiones; de la presión que ejerció la burocracia
estatal para convertir los hospitales psiquiátricos en el centro administrativo y financiero del sistema, con lo cual lo
convertía también en el centro administrativo de todas las decisiones presupuestarias.
También se crearon dificultades entre las ideas y principios que impulsaban los pioneros del Sector y los nuevos
profesionales que llegaban. Los primeros impulsaban a recorrer las escuelas, las poblaciones, los clubes, atender las
demandas en domicilio, instalar los equipos en la comunidad, cubrir con los asistentes sociales problemas de familia,
desempleo, vivienda, etc., antes que estos problemas se convirtieran en demandas de atención psiquiátrica. Los
profesionales que fueron llegando, en general psicoterapeutas o psicoanalistas, tendían a instalarse en los
consultorios de los centros o de los hospitales psiquiátricos a recibir la demanda de psicoterapia de los que venían a
buscar ayuda.
A partir de los años setenta se produce todo un replanteo de la idea del Sector, basado en una reconsideración de
los asentamientos urbanos, la pérdida de relaciones comunales, el anonimato creciente de los individuos, la
dispersión de las familias, etc.
Esta política fracaso en la generación de un poder colectivo capaz de impulsar una nueva concepción de las
relaciones de poder-saber entre curadores y enfermos. El hospital quedo intacto y con nuevos prestigios. Sin
embargo, en Francia, el panorama de salud mental ya no es caracterizable por el asilo.

En Italia la reforma es posterior, a partir de los años 1967, y por lo tanto había ya una aplicación, aunque parcial y
esporádica, de los ideales del Sector y existían algunas comunidades terapéuticas. El ambiente psiquiátrico en Italia
hasta los años sesenta estaba dominado por una amplia red de hospitales psiquiátricos, de funcionamiento
Manicomial, con profesionales en general biologistas, y que habían permanecido bastante ajenos a los cambios
políticos del país. Por esto la reforma italiana está muy unida al nombre de Franco Basaglia, quien supo impulsar,
desde su posición de director de un asilo, un movimiento social y político que logró en pocos años el cierre definitivo
de un número importante de estos establecimientos.

El enfermo mental se constituye socialmente como tal en tanto estigmatizado social, es víctima de una exclusión
violenta, como el pobre, el asocial, el delincuente. En Italia se agrega a esta lista el disminuido físico, el disminuido
mental, el viejo, el marginado. Basaglia va a criticar las propuestas de la psiquiatría comunitaria, y va a surgir su
propuesta de desinstitucionalización.
El caso Milkus (incidente de Gorizia, interno sale y mata a su esposa a hachazos) tiene la virtud de provocar el
desnudamiento de los factores que convergen en la sociedad para mantener el asilo. Las autoridades piden cautela
en el proceso de reforma, de modo que no se perjudique al tejido social.
Hay tolerancia para que el hospital se transforme en comunidad terapéutica, pero siempre que se mantenga el
control sobre los enfermos internados.
Se propone a la comunidad que se creen centros de Higiene Mental, insertos en la población y dirigidos ya no sólo
por los psiquiatras sino también por las fuerzas políticas representativas y líderes de la comunidad. El problema va
tomando entonces un carácter más amplio: ya no es un debate interno de la medicina, sino una articulación de
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
cuestiones ideológicas y políticas a la función médica del hospital.
Sobre todo, a partir de las experiencias de Gorizia se fue conformando una doctrina del grupo que es la que
finalmente orientó toda la reforma psiquiátrica hasta la aprobación de la ley de Salud Mental en 1978.
En lo esencial las propuestas teóricas y prácticas son las siguientes:

 Generar un movimiento social y político organizado para apoyar en una primera etapa la apertura de los
hospitales psiquiátricos, para lograr posteriormente su cierre definitivo.
 Se emprende la tarea en los hospitales psiquiátricos para incluir a los pacientes internados haciéndolos
protagonistas de su propia externación: visita a las familias, reencuentro con amigos, formación de clubes de
ex internados, búsqueda de empleo y de vivienda, etc.
 Se agrupa a los pacientes, dentro y fuera del hospital, para realizar "colectivos de externación", es decir un
espacio grupal de elaboración de todas las vicisitudes del proceso de externación y reinserción social.
 A partir del cierre del Hospital Psiquiátrico de Trieste, se trabaja con los enfermos para su instalación fuera
del hospital, algunos pocos en nuevos hogares de ancianos, la mayoría en casas que el Estado dispone para
su alojamiento en compañía de algún miembro del equipo: enfermera, psicólogo, psiquiatra, etc.,
 Paralelamente, se va clausurando el hospital, a medida que se desocupa. No se admiten nuevas
internaciones ni reintenaciones de quienes habían sido externados del mismo.
 Los pacientes externados que requieren atención psiquiátrica (en general tratamientos con psicofármacos)
son asistidos en el Centro de Higiene Mental de la zona
 Pacientes que no pueden ser desinstitucionalizados por incapacidades diversas (oligofrenias severas,
demencias, defectos esquizofrénicos graves, epilepsias, etc.) son conducidos ahogares especiales para vivir,
en general, sin tratamiento psiquiátrico, es decir, en una forma no psiquiátrica de institucionalización.

Ya en la nueva demanda el enfoque es más comunitario, se tiende a no objetivar la enfermedad. Esa primera etapa,
la más ambiciosa realizada en cualquier reforma psiquiátrica desde la Revolución Francesa, puede decirse que fue
ampliamente exitosa. Se logró la desinstitucionalización masiva de enfermos, al mismo tiempo que se creaban las
condiciones para prevenir la hospitalización, se cerraban hospitales psiquiátricos y se aseguró un nivel adecuado, no
total, por supuesto, de resocialización; se logró agitar a la sociedad sensibilizándola al problema de la exclusión y
encierro, consiguiendo una aceptación notable de los enfermos liberados y de los psicóticos en período agudo que
no se internaron. Se trataba de crear una conciencia social diferente sobre el enfermo mental que hiciera posible
políticas de salud mental no centradas en el internamiento.
La experiencia de la reforma en salud mental en Italia no esta cerrada.

En Estados Unidos luego de la Segunda Guerra Mundial todos los problemas ligados a lo mental se habían agravado.
Los exámenes para la incorporación a las fuerzas armadas mostraban altos índices de rechazos por causas mentales,
casi la cuarta parte de las bajas del frente eran debidas a trastornos de este tipo; el regreso de los veteranos
aumentó considerablemente las necesidades de asistencia. En esos años se creó el "Grupo para el Desarrollo de la
Psiquiatría", que nuclea a jóvenes psiquiatras y psicoanalistas, muchos de los cuales habían servido en el ejército
durante la guerra.
Las medidas que se tomaron fuero más bien de humanización de algunos servicios y sobre todo la promoción, apoyo
y financiamiento de una formación profesional más ligada al psicoanálisis que, a partir del sesenta, hará surgir la
figura del "psiquiatra dinámico”. En pocos años se multiplicó en tres o cuatro veces más el número de psiquiatras, se
generó un perfil dinámico y anti alienista de estas profesiones, se prestigiaron los tratamientos psicoterápicos y se
alentó un trabajo de investigación más psicológica, psicoanalítica y social de las psicosis.
El Congreso de los EE.UU. decide formar una Comisión Especial para que le informe sobre la situación de la Salud
Mental en el país y proponga las medidas que considere necesarias.

El 5 de febrero de 1963 Kennedy habla ante el Congreso de los EE. UU. planteando la doble necesidad de un nuevo
tipo de servicios para atender los problemas de la salud y enfermedad mental y proceder a democratizar las viejas
instituciones psiquiátricas. Reclama fondos federales para la aplicación de un Programa Federal de Salud Mental,
basado en la creación de Centros Comunitarios. La propuesta de la reforma era sobre todo sustituir las instituciones
asilares por Centros Terapéuticos. Se trata de pasar de una concepción del aislamiento a una terapéutica en la
comunidad, en libertad, con la asunción por los individuos mismos de su responsabilidad sobre sus problemas
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
mentales. Pero también supone la extensión a nuevos problemas de la vida social: drogadictos, desocupados
carenciados con problemas de adaptación social, ancianos desprotegidos, menores delincuentes, deficientes
mentales que no encuentran lugar en la vida laboral, etc. La reforma psiquiátrica forma parte de un movimiento más
general. La idea es clara: abolir las formas institucionales de la psiquiatría, expresada en los hospitales psiquiátricos,
requiere de una reformulación paralela de las teorías, las prácticas terapéuticas y de una relativización de las
categorías diagnósticas. La política que pone en marcha el Plan Federal de 1963 tiene dos objetivos principales:
creación de Centros comunitarios encargados de llevar adelante el nuevo sistema de atención, y la
desinstitucionalización de los enfermos psiquiatrizados. Cada uno de ellos, aunque adaptado a la población que
cubría, debía contar mínimamente con cinco servicios, considerados básicos: a) consultorios externos para atención
ambulatoria de pacientes y seguimiento de ex-pacientes de hospitales psiquiátricos; b) servicio de urgencias
psiquiátricas, bajo la dominancia de la "intervención en crisis"; c) servicio o departamento de admisión; d) servicio de
consulta y educación, dedicado a coordinar las actividades de prevención primaria y promoción de salud mental en
las organizaciones de la comunidad; e) servicio de internación total o parcial (Hospitales de Día, Hospitales de
Noche). Se espera de los centros que fundamentalmente modifiquen la relación institucional de la psiquiatría asilar,
misión en gran parte cumplida. La idea de una prevención generalizada requería no centralizar las acciones en los
individuos enfermos que consultan o pueden ser detectados, sino en analizar y corregir los aspectos patógenos en el
seno de la comunidad. Esto suponía pasar de una detección precoz (esquema preventivo clásico) a una intervención
sobre las condiciones generales de vida en el seno de las cuales se gesta el daño mental, es decir, a una intervención
sociopolítica. La sociedad norteamericana no se mostró receptiva a esta reforma, tanto las organizaciones populares
como los poderes públicos. No se desligaba fácilmente al enfermo mental del asilo, ni se aceptaba una
responsabilidad compartida sobre los problemas de salud y enfermedad mental.
Respecto de la desinstitucionalización, no hubo en EE. UU. Un cierre de hospitales psiquiátricos como en Italia. Pero
sí hubo una reforma interna muy grande que mejoró las condiciones de los internados y en diez años disminuyó el
número de camas a la mitad. El funcionamiento de Comunidades terapéuticas en hospitales psiquiátricos del Estado
fue uno de los modelos prioritarios en la reforma interna. El hospital psiquiátrico sobrevivió a la reforma de la
psiquiatría comunitaria. Ha vuelto hoy a cumplir un lugar central en la organización de los cuidados de la Salud
Mental en EE. UU. Concentra actualmente un 50% de las internaciones psiquiátricas y consume un tercio del
presupuesto en Salud Mental.

La "intervención en crisis" consiste en actuar sobre la familia, el grupo social, la institución escolar, etc., en el
momento en que ha surgido una situación difícil, que afecta a los individuos y provoca en ellos reacciones que
pueden llegar a ser patológicas. Se revaloriza la crisis como situación que puede ser positiva para el desarrollo de un
grupo humano si se aprovechan los elementos afectivos desatados, encauzándolos hacia un enriquecimiento de la
experiencia.
Caplan, psiquiatra norteamericano cuestionador del conjunto de las estructuras psiquiátricas, propone encarar los
problemas de la salud mental con una actitud preventiva generalizada, que logre implicar a la comunidad en cada
uno de los niveles de intervención preventiva que propone: prevención primaria, secundaria y terciaria. La
prevencion primaria es el conjunto de acciones sobre los factores que hacen que una comunidad o grupo humano
funcione de modo patológico o tenga capacidad de provocar patologías mentales en sus miembros.
La prevención secundaria incluye, aunque con una perspectiva de prevención, las acciones asistenciales clásicas
sobre individuos detectados enfermos o con riesgo alto de enfermar. Las intervenciones pueden ser sobre el
enfermo y el grupo familiar, la comunidad, la escuela, etc. Se trata de no aislar al enfermo de su comunidad y operar
en ésta con los individuos vulnerables.
La prevención terciaria son las acciones a desarrollar sobre las consecuencias de la enfermedad, las condiciones de
rehabilitación, las instituciones de internamiento y reeducación, los hogares intermedios, la reubicación en sociedad.
Este nivel de acción fue muy importante durante la reforma, ya que el proceso de desinstitucionalización exigía una
intervención amplia: sobre los enfermos para ayudarlos a la reintegración en sociedad.
La "intervención en crisis" y la psiquiatría preventiva conforman la ideología básica de la psiquiatría comunitaria.
Los profesionales, psiquiatras, psicoanalistas, psicólogos, resistieron la idea de una función más ligada a la
comunidad, que alteraba su prestigio social y los beneficios del consultorio privado, y en muchos casos participaban
en los Centros sólo si podían trasladar a ellos sus modelos terapéuticos de la práctica privada.
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
No obstante, estas dificultades en la política comunitaria hay algunos resultados positivos de la reforma emprendida,
que han sedimentado luego de la ley Kennedy. Entre ellos hay que contar: a) se ha roto la hegemonía de la
institución psiquiátrica, que hoy comparte su funcionamiento con otras formas institucionales, más cercanas a las
poblaciones que tratan y más abiertas hacia la comunidad; b) se ha fracturado también el poder que ejercía la figura
del psiquiatra sobre la enfermedad mental, ya que la participación de otros profesionales y técnicos competentes,
ligados a una perspectiva psicológica y social, ha puesto en crisis el modelo médico que lo sustentaba; c) se ha
modificado la población asistida, sobre todo por la llegada de problemas más leves y vinculados a las dificultades de
la vida, lo que modifica la cualidad de la locura, como imagen preponderante de la enfermedad, de representar todo
lo psiquiátrico.; d) se ha generado también una conciencia más política de los problemas que son abarcados por la
psiquiatría, vinculándolos al bienestar general.

Stolkiner y Elchiry.

Las instituciones de salud y educación nos atraviesan: develar sus implícitos es necesariamente develarnos.
Ya sea que se trate de educar, de curar o de prevenir, siempre está implícito y operante en la acción, un conjunto de
representaciones acerca del hombre, la sociedad, la naturaleza y sus relaciones. Siempre está superpuesta una
ideología y una filosofía, en las ciencias y en las técnicas en las que se apela. Filosofía es una ideología estructurada
en un cuerpo conceptual.
Una aproximación epistemológica consiste en el develamiento de la filosofía implícita en el cuerpo teórico y la
contextualización simultánea de esta filosofía en sus determinantes históricos.
Cuando se trata de prácticas sociales como salud y educación, encontramos que en ella coexisten concepciones
diversas. Las acciones se adelantan a las formulaciones teóricas.
Sólo el sueño positivista puede pensar en una linealidad de teoría-práctica y, concebir las técnicas como aplicadoras
sumisas de conocimientos.
Todo análisis de un campo de practicas es político. Las ideologías y filosofías implícitas van a aparecer atravesadas
por las determinaciones de poder. Se plantearán como formas hegemónicas, alternativas o marginales.
Toda ciencia se atraviesa y constituye en ideología, filosofía y mitos que les son fundantes.
Las concepciones hegemónicas en salud y educación en Argentina se sostienen en supuestos básicos de tipo
positivista y liberal.
El positivismo adquiere su expresión política en la Revolución Francesa y su forma en el capitalismo de libre
comercio y la revolución industrial. Responde a la demanda social que tenía la necesidad de transformar las ciencias,
de liberarlas de la metafísica y la religión y de instaurar una nueva fuente de poder: la ciencia. Comte será su
iniciador, su objetivo es contribuir a poner orden en una situación social anárquica y caótica, mediante una ciencia
que pudiera reconstruir la unidad del cuerpo social. Se moldea sobre las ciencias naturales de la época, tendiendo a
naturalizar lo social, lo cual es una forma de velarlo.
Hay una ligazón entre el ideario positivista y los sueños de la modernidad: la esperanza en el bienestar devenida del
desarrollo lineal de la ciencia y la técnica, la creencia en el progreso, el mito del dominio del hombre sobre la
naturaleza y el logro de una sociedad racional por evolución.
El positivismo recoge del empirismo la creencia de un conocimiento objetivo de la realidad. La primacía absoluta del
objeto sobre el sujeto de conocimiento. La ciencia se constituye al constituir en norma o ley la regularidad
observable. La normalidad (lo que se repite con mayor frecuencia) se tiñe de una connotación ética: será bueno lo
que es normal.
Otra de sus características es el método científico tomado de las ciencias naturales, de esta forma se considerara a lo
científico como la verdad.
La ciencia positiva se esfuerza por categorizar, fragmentar la realidad en partes. Su característica atomista considera
que el conocimiento es más científico cuanto mayor es su especialización.
En salud el ideario positivista desembocará en una medicina biologista, individualista, poblada de categorizaciones y
cuadros estrictamente definidos. La salud es homologada a la normalidad, se extiende lo biológico a lo mental, hay
una tendencia a la naturalización, y esto unido al afán de controlar los movimientos sociales deviene en la
medicalización de la vida.
La psicología tampoco escapa a esta convocatoria, sus formas experimentales, sobre todo el conductismo, se ofrecen
como mediadores para ordenar, seleccionar y encausar a los sujetos.
No puede negarse que la medicina científica produjo aportes al bienestar, sobre todo con el descubrimiento de las
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
formas de prevención y curación de enfermedades infectocontagiosas. Sin embargo, su paradigma tiende a mostrar
sus límites frente a los grandes problemas de salud colectivos y frente a enfermedades recalcitrantes a su
comprensión.
El liberalismo en conjunto con el individualismo plantearán que el cuidado de la salud es una responsabilidad
individual y que los servicios de salud deben quedar sujetos al libre juego de oferta y demanda, en cuanto productos
de mercado. El Estado no debe intervenir salvo para brindar atención a los sectores que no puedan acceder al
mercado. Se velará la ausencia de igualdad de oportunidades, desembocando en la culpabilización de la víctima: la
persona enferma es la principal responsable de ello y de su evolución.
En el campo de la educación la influencia positivista se evidencia en las corrientes de pedagogía.
La pedagogía positivista plantea, el logro de cientificidad en la educación.
La escuela positivista es cultora de la homogeneidad. Tiende a ordenar a los alumnos en grupos de la misma edad y,
si es posible, de las mismas capacidades.
La escuela argentina nace en el ideario de la modernidad positiva.
Nuestra escuela mantiene del ideario ideal la suposición de que el éxito o el fracaso dependen de factores
individuales y son responsabilidad personal. Al ofrecer lo mismo a todos y esperar homogeneidad, desconoce la
existencia de desigualdades, favoreciendo el fracaso de unos y el éxito de otros y asignándoles luego la
responsabilidad de ello. Se vela la diferencia, se la niega.
El niño considerado normal o típico del cual se esperan determinados rendimientos y conductas a determinada
edad, se corresponde con el de un sector sociocultural determinado. Su normalidad será la pauta para definir la
“anormalidad” de los otros.
Los modelos hegemónicos en salud y educación tienen su punto de confluencia en el campo de las consideradas
“desviaciones de la norma”. La medicalización de la vida sirve de convalidación al carácter centrifugo que las
instituciones de educación tienen sobre algunos sectores de la población.
El modelo hegemónico en educación, aporta al de salud, formando sus recursos humanos dentro de una concepción
tecnocrática y autoritaria.
Todo modelo es una abstracción. Las prácticas sociales están atravesadas por contradicciones e inmersas en
problemas que las fuerzan a transformarse.
Todo modelo alternativo es un modelo centrado en la participación real en todos los modelos de decisión, es una
ruptura con el lugar decisorio de la ciencia. Estas nuevas formas tienden a filtrarse por los resquicios que se abren en
la crisis de los sistemas de salud y educación, que deviene en crisis de los modelos hegemónicos. Se trata de
construir desarrollos teóricos y de acción apelando a teorías no positivistas.
Al plantear que los modelos alternativos se gestan en los resquicios de los hegemónicos, los diferenciamos de los
que llamaremos marginales, estos últimos evitan la confrontación en las instituciones.

Es común observar en nuestro medio un predominio de prácticas multidisciplinarias acompañadas de una

conceptualización ambigua que utiliza como conceptos intercambiables las nociones de multidisciplina e
interdisciplina.
El enfoque multidisciplinario es aquel caracterizado por una simple yuxtaposición de áreas del conocimiento, en el
cual cada disciplina se dedica a su especialidad sin que haya una relación ni se evidencien modificaciones o
transformaciones en las disciplinas involucradas.
La característica de esta perspectiva es su visión atomística de la realidad y un total aislamiento respecto de la
demanda social.
Los diseños curriculares y los planes de estudio muestran un parcelamiento del saber en disciplinas aisladas como
comportamientos estancos. Esta concepción disciplinaria de la educación universitaria nos lleva a una excesiva
especialización que fragmenta el conocimiento en áreas y obstaculiza la comprensión de la pluralidad y complejidad
de las dimensiones de la realidad.
Es característico en este tipo de formación el escindir la formación profesional de la inserción laboral. La enseñanza
no prepara para el trabajo ni para las necesidades del país. Se tiende a la superespecialización y dentro de cada
disciplina se forman áreas más especializadas aún, constituyendo escuelas. La formación de escuelas conlleva al
aislamiento y al dogmatismo.
Se evidencia una desarticulación entre la teoría y la práctica. Los contenidos teóricos se organizan al comienzo y las
prácticas al final. Los contenidos teóricos se dictan dentro del aula universitaria, alejados del ámbito en el que se
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
aplicarán.
Esto hace que los mismo contenidos deban ser vistos dos veces, primero como conceptualización teórica y luego
como concatenación práctica, como si no fueran teoría y práctica aspectos complementarios de un mismo proceso.
Estos tres aspectos de la educación disciplinaria de excesiva especialización, de división entre formación profesional
y laboral y de desarticulación teoría-práctica, tienden a aislar el desarrollo del conocimiento del contexto histórico-
social, generando “islas académicas”, descontextualizadas de la realidad.
De esta manera sólo se logra reproducir conocimientos pero no generarlos.
La aproximación interdisciplinaria, surge ante la demanda social, ante las situaciones de problemas cada vez más
complejos y por la evolución interna de las ciencias. Puede favorecer la integración y producción de conocimientos.
Parte de los problemas, no de las disciplinas.
La colaboración interdisciplinaria es básica a través de la convergencia de problemas. Considera que los problemas
no tienen fronteras disciplinarias y que los límites de cada disciplina no están fijos y determinados.
Surge de una concepción constructivista de la realidad, siendo esta considerada como una totalidad estructurada,
pero a la vez estructurante. Reconoce que la realidad no es algo obvio, univoco y simple que se puede comprender
fácilmente, sino que es contradictoria. Se basa en la complejidad y unidad de la realidad y en la división del trabajo
científico necesario para la evolución de la ciencia.
Sólo puede implementarse cuando los que la realizan son expertos en su propia disciplina.
Cada disciplina es importante en su función, en su individualidad. Sólo cuando cada disciplina está nítidamente
identificada podemos orientarlos a la interdisciplina.
La integración no se realiza solamente a nivel de la disciplina, sino a través de los miembros del equipo de trabajo,
que en grupos heterogéneos aportan practicas convergentes. La cooperación orgánica entre los miembros del
equipo es básica.
Existen prerrequisitos para que la interdisciplina sea tal:

o Trabajo en equipo: formación de actitudes cooperativas en el grupo.

o Intencionalidad: que la relación entre las disciplinas sea provocada. El encuentro fortuito entre disciplinas no
es interdisciplina.
o Flexibilidad: que exista apertura en cuanto a la búsqueda de modelos, métodos de trabajo, técnicas, etc., sin
actitudes dogmáticas y con disponibilidad para el diálogo.
o Cooperación recurrente: una cooperación ocasional no es interdisciplina.
o Reciprocidad: lleva al intercambio de métodos, conceptualizaciones, códigos lingüísticos, técnicas,
resultados, etc.

Con estos requisitos básicos asegurados nos ubicamos en el nivel máximo de las relaciones interdisciplinarias, que es
el de la integración sistémica. El sistema funciona si cada disciplina desempeña su función individualmente, pero no
independientemente.
Esta integración sistémica nos lleva a la orientación transdiciplinaria, que es una aproximación metodológica que
compatibiliza la unidad y diversidad de la ciencia.
Supone un sistema total que integra distintas disciplinas a través de un marco conceptual común. No se contenta
con lograr interacciones o reciprocidades.

Stolkiner.

La interdisciplina nace de la incontrolable indisciplina de los problemas que se nos presentan actualmente. De la
dificultad de encasillarlos. Son demandas complejas y difusas que dan lugar a prácticas sociales inervadas de
contradicciones y superpuestas con cuerpos conceptuales diversos. La comprensión y la respuesta a los problemas
de padecimiento subjetivo no eran abordables desde un campo disciplinario específico, y los diseños de
investigación y los programas de acción debían ser permeables a la caída del paradigma hegemónico positivista y a la
crisis de las explicaciones monocausales.
La autora define la salud mental como un campo de practicas sociales, y la necesidad de comprender la historicidad
de la configuración del mismo no era reducible al ámbito de la psiquiatría. La existencia de este campo tiene un
núcleo duro que lo justificaba: el fenómeno de las instituciones asilares y manicomiales y la objetivación
desubjetivante del paciente.
La propuesta de interdisciplina ha encontrado resistencias notables en los profesionales de nuestro campo. Mientras
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
el abordaje interdisciplinario requiera de un contexto donde la tendencia sea a la integración, la década del 90 se
caracterizó por la desagregación y fragmentación institucional.
La interdisciplina requiere de un trabajo sostenido y constante. El trabajo interdisciplinario es un trabajo grupal.
La mercantilización del sistema de salud y la inclusión de la lógica y los principios de la economía neoclásica en el
campo sanitario, puso en el centro de la escena la evaluación de costo-efectividad con una definición de efectividad
estrecha.
Las políticas en salud vigentes no implican un viraje radical en cuanto a sus postulados básicos, pero incluyen una
mayor direccionalidad del Estado y el retorno del discurso de la APS. Se refresca el propósito de buscar formas de
asistencia y promoción en comunidad.
Existe un tensionamiento de antagonismos. En un extremo se renueva un biologismo duro que tiende a encontrar en
lo genético y lo orgánico la raíz de todo padecimiento subjetivo como causa fundamental, por esta vía la atención se
centra en la terapéutica individual y la prescripción farmacológica.
Por otro lado desde lo teórico y desde las prácticas se torna insostenible pensar en una comprensión y un abordaje
unidimensional de los problemas. El primer polo representa actores poderosos que van desde la industria
farmacológica a corporaciones profesionales. El segundo se liga a la resistencia de lo social.
Hablar de interdisciplina significa situarse en un paradigma pos positivista, que no homologa el objeto de
conocimiento al objeto real, que reconoce la historicidad y por lo tanto la relatividad de la construcción de los
saberes disciplinarios, que no supone relaciones lineales de causalidad y que prioriza la comprensión de la
complejidad. Es un posicionamiento, no una teoría, que obliga a reconocer la incompletud de cada disciplina.
En el debate actual de lo interdisciplinario se superponen dos tipos de prácticas: la de la investigación
interdisciplinaria y la de la configuración de equipos interdisciplinarios asistenciales. La diferencia es de énfasis en
cuanto al producto. En el caso de la investigación el énfasis es la producción de conocimientos. En el caso de los
equipos asistenciales el énfasis está en la acción.
La investigación interdisciplinaria requiere de un particular esfuerzo metódico de articulación: entre cuerpos
teóricos, entre niveles de análisis y entre dimensiones temporales.
Uno de los beneficios del accionar interdisciplinario o interprofesional, es que la acción cooperativa reemplaza el
derroche de energía puesto en juego en los procesos de rivalidad y competencia entre pares.
Un equipo interdisciplinario es un grupo.
Hay diversas vertientes teóricas desde donde se aborda lo interdisciplinario. Algunas incorporan la transdisciplina
como una instancia o escalón superador de la interdisciplina, una etapa del desarrollo del conocimiento en la que se
borrarían las barreras disciplinarias para lograr la construcción de un saber explicativo. Lo transdiciplinario es un
momento, un producto siempre puntual de lo interdisciplinario. Es una situación en construcción continua, no un
estado.
En prácticas comunitarias es cada vez más frecuente que algunos de sus miembros no sean profesionales o no
representen una disciplina científica, sino otro tipo de saber.
La primera tarea de construcción inter-saberes que desafían estos equipos es la formulación del programa a
desarrollar y de sus objetivos. La base de la misma es la definición del problema y de sus actores. El marco
referencial común implica, acuerdos básicos ideológicos: cuál es el tipo de relación que se intenta construir entre
equipo asistencial y beneficiarios del mismo.
Demasiado cerca de las demandas y necesidades sociales y demasiado lejos de los ámbitos destinados a la reflexión,
la temporalidad de estos equipos suele carecer de dispositivos específicos en los cuales conceptualizar
rigurosamente sus prácticas. Es indispensable incorporar recursos del campo de la investigación. Estas prácticas
encaran simultáneamente una dimensión política, conceptual y práctica.

Amarante, P. Locos por la vida.

Birman y Costa sostienen que existen dos grandes periodos en los cuales son redimensionados los campos teóricos
asistenciales de la psiquiatría. El primero esta marcado por un proceso de critica a la estructura asilar, responsable
por los altos índices de cronificación. El segundo periodo esta marcado por la extensión de la psiquiatría al espacio
público, organizándolo con el objetivo de prevenir y promover la salud mental. Este segundo momento esta
representado por las experiencias de la psiquiatría del sector.
La hipótesis es que, tanto en un periodo como en el otro, así como en una estructura como en las demás, la
importancia dada por la psiquiatría tradicional a la terapéutica de las enfermedades otorga lugar a un proyecto
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
mucho mas amplio y ambicioso, que es promover la salud mental no solo en un solo individuo, sino en la comunidad
en general. La terapéutica deja de ser individual para ser colectiva, deja de ser asistencial para ser preventiva. La
psiquiatría pasa a construir un proyecto social.

El estudio del modelo psiquiátrico clásico, como saber y práctica, es abordado en diversos autores.
A Foucault por ejemplo le interesa historizar en forma critica las condiciones que posibilitan la constitución de un
saber sobre la locura, su sumisión a la razón por medio de la conjunción de la practica social de internación, figura
visible del loco y el discurso producido a partir de la percepción vuelta interpretación.
La percepción social de la locura en la edad media se encuentra con la idea de alteridad pura, el hombre mas
verdadero e integral, experiencia originaria.
Acompañamos el pasaje de una visión trágica de la locura a una visión crítica. La primera posibilita que la locura,
inscripta en el universo de diferencia simbólica, se permita un lugar social reconocido en el universo de la verdad,
mientras que la visión critica organiza un lugar de encarcelamiento, muerte y exclusión para el loco.
A partir del siglo XIX se da la producción de una percepción dirigida por la mirada científica sobre el fenómeno de la
locura y su transformación en objeto de conocimiento, la enfermedad mental. En el dispositivo de medicalización y
terapeutizacion, la marca histórica de constitución de la practica medica psiquiátrica.
Durante la época clásica, el hospicio tiene la función eminente de “hospedaje”. Los hospitales generales y santas
casas de misericordia representan el espacio de recogimiento de toda clase de marginales, de todos aquellos que
simbolizan amenaza a la ley y al orden social. El encierro no posee durante este periodo connotación de
medicalización, de naturaleza patológica. El criterio que marca la exclusión esta referido a la desrazón.
La percepción ética organiza el mundo a partir de eso que el iluminismo instaura: el primado de la razón.
El gran encierro no es correlativo del hospital moderno medicalizado y gobernado por el médico. Las condiciones de
emergencia de saber e institución medica se relacionan a las condiciones económicas, políticas sociales que la
modernidad inaugura.
El gran encierro se establece en el cruce de ese contexto, marcado por la ética del trabajo, antídoto contra la
pobreza.
En la edad media, la percepción social de la locura representada por la ética de la internación no se cruza con la
elaboración de conocimiento sobre la locura.
La internación en la Edad Clásica esta basada en una practica de “protección” y guarda.
Durante la segunda mitad del siglo XVIII, la desrazón va perdiendo espacio, y el alienado ocupa, entonces, el lugar
como criterio de distinción del loco frente al orden social. Ese recorrido practico/discursivo tiene en la institución de
la enfermedad mental el objeto fundador del saber y la practica psiquiátrica.
El objeto de estudio de Foucault es la red de relaciones entre prácticas, saberes, y discursos que viene a fundar la
psiquiatría. Los dispositivos disciplinarios de la practica medica psiquiátrica permiten el ocultamiento de la
experiencia trágica y cósmica de la locura por medio de la conciencia crítica.
La caracterización del loco como representante del riesgo y peligrosidad social inaugura la institucionalización de la
locura por la medicina y el ordenamiento del espacio hospitalario por esa categoría profesional.
El entrecruzamiento de la medicina y la justicia caracteriza al proceso de la institución de la enfermedad mental por
medio del mecanismo descripto por Barros “la noción de peligrosidad social asociada al concepto de enfermedad
mental , formulado por la medicina, propicio una superposición entre castigo y tratamiento, una casi identidad del
gesto que castiga y aquel que trata”.
La relación tutelar con el loco se vuelve uno de los pilares constitutivos de las practicas manicomiales y cartografía
territorios de segregación, muerte y ausencia de verdad.
La obra de Pinel representa el primer y más importante paso histórico para la medicalización del hospital,
transformándolo en institución medica y también para la apropiación de la locura por el discurso y práctica médica.
El acto de Pinel es, al constituir un espacio especifico para la locura y para el desarrollo del saber psiquiátrico, loado
y criticado. Las primeras criticas se dirigen al carácter cerrado y autoritario de la institución y terminan por
consolidar un primer momento de reforma a la tradición pineliana: el de las colonias de alienados. Ese modelo tiene
por objeto reformular el carácter cerrado del asilo pineliano, trabajando en régimen de puertas abiertas, no de
restricción, o mas libertad.
Las colonias, actualizan el compromiso de la psiquiatría emergente con la realidad del contexto sociohistórico de la
modernidad. En la práctica, el modelo de las colonias sirve para ampliar la importancia social y política de la
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
psiquiatría y neutralizar parte de las criticas hechas al hospicio tradicional.
El periodo de posguerra se vuelve escenario para el proyecto de reforma psiquiátrica contemporánea, actualizando
criticas y reformas de la institución asilar. Pinel ya había acentuado el hecho de la existencia de contradicciones
entre la practica psiquiátrica, y el proyecto terapéutico/asistencial original de la medicina mental.
Las reformas posteriores a Pinel cuestionan el papel y la naturaleza de la institución asilar.
En 1946 Main denomina comunidad terapéutica al trabajo que venia desarrollando en Inglaterra.
Este termino viene a caracterizar un proceso de reformas institucionales restrictas al hospital psiquiátrico y
marcadas por la adopción de medidas administrativas democráticas, participativas y colectivas, objetivando a la
transformación de la dinámica institucional asilar.
Toda especie de violencia y no respeto a los derechos humanos es repudiada y reprimida por el tejido social.
La reforma de los espacios asilares se actualiza como un imperativo social y económico ante el enorme desperdicio
de la fuerza de trabajo.
Se da el surgimiento de propuestas de reformulación del espacio asilar. Una es la terapéutica activa o ocupacional,
fundada en 1920. Esta terapia retoma el mito de que el trabajo seria la forma básica para la transformación de los
enfermos mentales porque mediante el trabajo se establecería un sujeto marcado por la sociabilidad de la
producción.
Jones se convierte en el autor y operador practico mas importante de la comunidad terapéutica. La realización de
reuniones diarias y de asambleas generales tiene el fin de dar cuenta de las actividades, participar de la
administración del hospital, gerenciar la terapéutica, dinamizar la institución y la vida de las personas.
Se busca desarticular la estructura hospitalaria considerada segregativa y cronificante. Una comunidad es vista como
terapéutica porque es entendida como conteniendo en si misma principios que llevan a una actitud común, no
limitándose al poder jerárquico de la institución.
Trabaja con el termino “aprendizaje en vivo” en el cual la oportunidad de analizar el comportamiento en situaciones
reales del hospital representa una de las mayores ventajas en la comunidad terapéutica.
La comunicación y el intercambio de experiencias se hacen necesarios entre el hospital y la comunidad.
Esta mudanza del poder y autoridad, en el sentido de una estructura social mas horizontal, favorece mayor
identificación del equipo con la institución y sus objetivos.
La comunidad terapéutica es un local en que todos los componentes están unidos en un total compromiso. Pero
podría fácilmente conducir a la cristalización de los roles.
La experiencia inglesa de la comunidad terapéutica fue una experiencia importante de modificación dentro del
hospital, pero no consiguió colocar en la raíz el problema de la exclusión. Prácticamente se reduce al espacio asilar.
En un hospital reformado la cura de la enfermedad mental puede ser alcanzada y el enfermo devuelto a la sociedad.
La psicoterapia institucional se alimenta del ejercicio permanente del cuestionamiento de la institución psiquiatra
como espacio de segregación, de la critica al poder medico y de la verticalidad de las relaciones interinstitucionales.
La psicoterapia psicoanalítica lleva a la psicoterapia institucional a la condición de intento de conciliación de la
psiquiatría con el psicoanálisis. La terapia se vuelca a la institución, ya que entiende que es imposible tratar a un
individuo inserto en una estructura enferma.
El objetivo de la psicoterapia institucional es crear un colectivo orientado de tal manera que todo pueda ser
empleado para que el psicótico acceda a un campo donde pueda referenciarse, limitar su cuerpo en una dialéctica
entre la parte y la totalidad, participar de un cuerpo institucional por la mediación de objetos transaccionales, los
cuales pueden ser el artificio colectivo bajo el nombre de técnicas de mediación, que podemos llamar objetos
institucionales, que son tanto talleres, reuniones, lugares privilegiados, funciones, etc., como también la
participación en sistemas concretos de gestión o de organización.
El alcance transformador del proyecto de la psicoterapia institucional recibe la critica en sus fundamentos
excesivamente centrados al espacio institucional asilar, resumiéndose así una forma asilar que no cuestiona la
función social de la psiquiatría, del asilo y de los técnicos, no objetivando transformar el saber psiquiátrico.
La psiquiatría del sector se presenta como movimiento contestatario de la psiquiatría asilar anteriormente a las
experiencias de la psicoterapia institucional.
El sector es un proyecto que pretende hacer desempeñar a la psiquiatría una vocación terapéutica. Busca llevar a la
psiquiatría a la población, evitando la segregación y aislamiento del enfermo. El pasaje por el hospital será una etapa
transitoria del tratamiento.
Su surgimiento se sitúa en Francia, en la posguerra, originándose en los sectores más críticos y progresistas, y
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
terminando por ser incorporada, a partir de los años 60, como política oficial.
Los territorios pasan a ser divididos en sectores geográficos, cada uno de ellos con un equipo de psicólogos,
psiquiatras, enfermeros, trabajadores sociales e instituciones.
No alcanza los resultados esperados por la resistencia de grupos de intelectuales que la interpretan como
crecimiento del extensionismo político e ideológico de la psiquiatría; por la demostración de los sectores
conservadores a la posible invasión de las calles por locos, o por el costo mayor de la implantación de servicios de
prevención y pos-cura.
La versión contemporánea de la psiquiatría preventiva o comunitaria surge en E.E.U.U, proponiéndose ser la tercera
revolución psiquiátrica por el hecho de haber descubierto la estrategia de intervenir en las causas o en el
surgimiento de las enfermedades mentales, abarcando no sólo la prevención, sino la promoción de la salud mental.
Representa la demarcación de un nuevo territorio para la psiquiatría donde la terapéutica de las enfermedades
mentales da lugar a un nuevo objeto, la salud mental.
La presentación del proyecto, por Kennedy, marca la adopción del preventismo en E.E.U.U. y en las organizaciones
sanitarias internacionales.
Viene a producir un imaginario de salvación no solo para los problemas y precariedad de la asistencia psiquiátrica del
país, sino para los propios problemas norteamericanos. A partir de una reducción de los conceptos entre
enfermedad mental y disturbio emocional se instaura la creencia que todas las enfermedades mentales pueden ser
prevenidas si no detectadas precozmente.
La asimilación de la psiquiatría de conceptos de la sociología y de la psicología behaviorista vinieron a redefinir el
individuo como unidad bio-psico-social, como un todo indivisible.
Los ordenes prioritarios de la psiquiatría preventiva son:

1. Aquellas destinadas a reducir, en una comunidad, los trastornos mentales, promoviendo la salud mental de
los grupos sociales. (Prevención primaria)
2. Aquellas cuyo objetivo es acortar la duración de los trastornos mentales identificándolos y tratándolos
precozmente. (Prevención secundaria)
3. Aquellas cuya finalidad es minimizar el deterioro que resulta de los trastornos mentales. (Prevención
terciaria)

El concepto que permite la posibilidad de intervención preventiva es el de crisis, establecido a través de los
conceptos de adaptación y desadaptación social, provenientes de la sociología.
En cuanto a marco teórico, presupones la idea de linealidad en el proceso de salud/enfermedad y la evolución a-
histórica de presentación de las enfermedades en el tiempo y el espacio.
El modelo sociológico de adaptación-desadaptación vino a posibilitar el surgimiento del modelo preventista, que
busca instituirse como alternativa al modelo psiquiátrico, proponiendo:

 Un nuevo objeto: salud mental.

 Un nuevo objetivo: la prevención de la enfermedad mental.
 Un nuevo sujeto de tratamiento: la colectividad.
 Un nuevo agente de prevención: los equipos comunitarios.
 Un nuevo espacio de tratamiento: la comunidad.
 Una nueva concepción de personalidad: unidad bio-psico-social.

La crisis no es un sinónimo de enfermedad mental, pero en ese privilegio de ideas que privilegia la cuestión de lo
normal y lo anormal en un enfoque adaptativo, la crisis puede conducir a la enfermedad. Ella es encarnada como
una oportunidad de promover la salud.
Las propuestas inspiradas en el preventismo preparan el terreno para la instauración de varios modelos
asistenciales y propuestas de desinstitucionalización, que es la directriz de la mayoría de las iniciativas, planes,
proyectos y propuestas oficiales o alternativas.
Pero en la medida en que los servicios preventivos y la aplicación del screening y de otros mecanismos de
captación hacen ingresar nuevos contingentes de clientes para los tratamientos mentales, los clientes naturales
del hospital psiquiátrico permanecen internados una vez que el modelo asilar es retroalimentado por el circuito
preventista.
El preventismo significa un nuevo proyecto de medicalización del orden social, de expansión de los preceptos
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
médicos-psiquiátricos para el conjunto de normas y principios sociales.
La antipsiquiatría surge en la década de 1960, en Inglaterra, en medio de los movimientos underground de la
contracultura, con un grupo de psiquiatras. El consenso entre ellos habla al respecto de la inadaptación del saber
y las practicas psiquiátricas en el trato con la locura.
La naturalización del binomio locura/enfermedad mental paso a ser cuestionada.
Es un movimiento denunciante de los valores y de la practica psiquiátrica vigente.
Procura romper con el modelo asistencia vigente, buscando destituir el valor del saber medico de la explicación-
comprensión y tratamiento de las enfermedades mentales.
En E.E.U.U., se crea en 1965, la asociación Philadelphia, institución filantrópica y de investigación científica con
los objetivos de:

a) Liberar la enfermedad mental de todas las descripciones.

b) Investigar causas, detección, prevención y tratamiento de las enfermedades mentales.
c) Crear locales de acogimiento.
d) Formar personal
e) Promover debates.
f) Divulgar las ideas.

La ideología angloamericana del underground priorizaba la creación de nuevas estructuras al margen del sistema
social, de “zonas libres”, intentando desintegrarse de los valores de la cultura burguesa.
Laing critica la psiquiatría, el orden social y la familia. Para él, la locura es un hecho social, político y hasta una
experiencia positiva de liberación, una reacción a un desequilibrio familiar, no configurando así un estado
patológico. El loco es una víctima de la alienación general tenida como norma.
Para éste, la salvación de la humanidad reside en un emprendimiento de desalienación universal.
La antipsiquiatría busca un dialogo entre razón y locura, divisando la locura entre los hombres.
Esta tradición trae importantes contribuciones para la transformación practico-teórica del concepto de
desinstitucionalización como deconstrucción.
Podemos situar la experiencia italiana como una confrontación con el hospital psiquiátrico, con el modelo de la
comunidad terapéutica inglesa y la política del sector francesa.
Podemos atribuir a la historia una potencia demarcadora de diferencia y con eso, tenerla como instrumento de
reconstrucción de los dispositivos institucionales percibidos como ahistóricos y eternos, espontáneamente
producidos e inmutables.
Al atribuir al loco identidad marginal y de enfermo, la medicina torna la locura visible e invisible, se crean
condiciones de posibilidad para su medicalización.
El manicomio concretiza la metáfora de la exclusión que la modernidad produce en relación con la diferencia.
La salud y la enfermedad ganan concreción histórico-social, se vuelven fenómenos datados en la realidad política de
los sujetos sociales.
Desinsitucionalizar no se restringe con deshospitalizar, en la medida en que esto último significa transformación con
extinción de organizaciones hospitalarias/manicomiales, mientras que desinstitucionalizar significa entender
institución en el sentido dinámico y necesariamente complejo de las practicas y saberes que producen determinadas
formas de percibir, entender y relacionarse con los fenómenos sociales e históricos.

Cohen, Natella. Trabajar en salud.

Se trata de cambiar el modelo tradicional de terapéutica de salud mental, que podría definirse como un modelo de
asistencia institucional, para sustituirlo por un modelo de salud mental comunitaria, que busca la reinserción
completa del sufriente mental en la sociedad.

Modelo tradicional Modelo de salud mental comunitaria

Enfoque asistencial e individual Enfoque promocional, comunitario, de trabajo en
equipo
Abordaje de la problemática del paciente en forma Abordaje sociofamiliar de la problemática del paciente
individual. Se trabaja sobre y para el paciente
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
Atención del paciente en un ámbito cerrado que solo Valoración de sus aspectos sanos
reconstruye realidades parciales
Psiquiatrización o psicologizacion de la practica y de la Se trabaja sobre el paciente y sobre el ambiente que lo
problemática rodea
Exclusión del paciente de las discusiones y decisiones El sujeto se integra a las estrategias que apuntan tanto
que hacen a la construcción de estrategias que apuntan a la resolución de la crisis como a su reinserción social,
a su proceso de curación. Al centralizarse en manos del cumpliendo un rol activo
profesional, al paciente se le asigna un rol pasivo
Internación en lugares especializados Apoyo directo y cotidiano a la familia en la fase aguda
Rehabilitación basada en la terapia ocupacional o Internación domiciliaria: si se requiere hospitalaria, se
laborterapia, en talleres protegidos tiende a que sea breve y se realiza en hospitales
generales
Noción de peligrosidad en torno al paciente Se potencian habilidades y capacidades
Se apunta a la rehabilitación laboral en empresas
sociales
Confluencia de diferentes saberes para la resolución de
la crisis
Responsabilización de la persona
Se trabaja sobre los derechos y necesidades de las
personas gestionando y procurando su satisfacción
Se promueve la horizontalizacion de los vínculos

Estrategias de trabajo de la modalidad de salud mental comunitaria:

 Descentralización
 Trabajo comunitario e interdisciplinario
 Mantenimiento de los vínculos del sufriente mental con su medio
 Reinserción del sufriente mental en su medio

Descentralización: el proceso terapéutico puede desarrollarse desde muy diversos lugares y con múltiples efectores,
que trascienden el ámbito del hospital.
Al optar por la internación domiciliaria se tienen en cuenta si en ese contexto pudo haber elementos que
contribuyeron a desencadenar la crisis y si hay elementos que pueden favorecer la recuperación.

Trabajo comunitario e interdisciplinario: se trata de reconocer la capacidad de cada uno de los agentes abocados a
esta tarea de curar, de respetar y valorar sus saberes y de coordinarlos dentro de una tarea común. Todos tienen un
rol que cumplir.
La comunidad y sus instituciones deben rever sus actitudes ante la persona en crisis, sustentadas en hábitos,
prejuicios y saberes discriminatorios.

Mantener vínculos: se privilegia el mantener al paciente en crisis dentro de su ámbito. Para esto es necesario un
trabajo grupal donde se concientiza a la comunidad sobre la realidad que vive el sufriente. Se ayuda a cada uno a
descubrir que puede hacer para ayudar a la persona en crisis.

Pasos a seguir en un programa terapéutico:

I. Comprometer inmediatamente a los otros sujetos en la interpretación y gestión de la crisis.

II. Restablecer en el paciente y sus familiares la cultura de la diversidad.
III. Ofrecer un ejemplo decisivo de la reanudación de una relación de confianza.
IV. Provocar una carga afectiva en los familiares y en la comunidad.
V. El equipo de salud mental debe elaborar un proyecto de cambio con etapas progresivas y concretas.
VI. Asumir la responsabilidad de la situación.

Reinsertar en el medio: se busca que vuelva a ser visualizado como un sujeto que puede ejercer una vida plena, que
pueda desarrollar nuevamente todas sus capacidades.
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
Se va creando una conciencia comunitaria sobre la posibilidad de reintegrar al sufriente mental a una vida mas plena
tanto para el como para su sociedad, a través del compromiso de todos.

Atención a las personas con sufrimiento mental:

Trabajo de patrullas: ante el requerimiento de ayuda terapéutica en lugares donde no existen servicios de salud
mental, se presentan las patrullas para la atención del paciente en crisis. Están conformadas por un equipo con
capacidad para contener al paciente en crisis, a la vez que para brindar as u entorno las pautas necesarias para su
comprensión, apoyo y seguimiento.
No se limita a la atención individual, se proyecta sobre el grupo de referencia que debe contenerlo.
Internación hospitalaria: hay ocasiones donde se requiere la internación en el hospital.
Las actividades del equipo se desarrollan en coordinación con el personal sanitario de las salas generales. Se trata de
limitar los obstáculos que puedan ponerse para la estadía de estos usuarios entre los demás “normales”; se trabaja
para borrar la imagen del “loco” como una amenaza.
La tarea consiste en reuniones donde se trabaja sobre las dudas ante determinadas situaciones planteadas por
algunos pacientes y también se explica que se puede hacer en esas ocasiones.
Durante el periodo en que el paciente permanece internado, los operadores atienden diversos aspectos de su vida
cotidiana: cuidado de familiares que requieren de su ayuda; supervisión de su casa; pago de servicios; etc.
Internación domiciliaria: es la solución optima a la que se debe tratar de llegar en todos los casos que sea posible.
Es una tarea compleja que requiere el concurso de todos los allegados al sufriente mental, así como el equipo que se
hace cargo de él.
Se trata de darle un marco de contención, confianza, respeto y afecto. Para ello se requiere la colaboración de todos
los que conviven con el sufriente en los cuales debe producirse también una cura, una transformación.
La tarea del equipo se vuelca a las reuniones con personas o grupos que rodean al sufriente para apoyarlos lo mejor
posible; a la búsqueda de actividades que contribuyan a devolverle su autonomía.
Rehabilitación social del sufriente mental: son múltiples las actividades que se desarrollan.
El trabajo es entendido como un derecho y no como una posibilidad que el terapeuta otorga. Son varios los
elementos que confluyen para valorizar el trabajo como herramienta de salud. Permite a la persona aprender,
ejercitar y perfeccionar habilidades. Determina una necesaria responsabilización ante sus pares.
En lugar de ser una tarea protegida, se promueve la creación de empleo en el mercado laboral porque potencia las
habilidades y responsabilidades, y además permite volcar un producto reconocido por el entorno social. Esto
posibilita no solo la obtención de recursos económicos, sino también la valoración social de la tarea.
Se distancia de las concepciones proteccionistas de la laborterapia para pasar a ser el ejercicio de un derecho.
La recuperación de las personas es muy notoria y se da en corto tiempo.
Entre las actividades ocupa un lugar destacado la reinserción de los usuarios alcohólicos en los grupos de autoayuda,
o GIA. La identificación, la comprensión y la solidaridad son los pilares fundamentales sobre los que se fundamenta
la acción de estos grupos.
La tarea de estos grupos propicia la participación de la familia como la mejor manera de reestablecer los vínculos de
confianza y afecto que por lo general se han deteriorado como una consecuencia más de este tipo de problemas y
también de otros referentes del usuario.
Es importante destacar dos aspectos de estos grupos:
La participación de enfermeros, profesionales, agentes de salud, integrantes de diversas instituciones y de la
comunidad en general, hace que se reubique al alcoholismo como una problemática social que trasciende al sector
salud por la complejidad que presenta.
La inclusión del coordinador dentro de los equipos de salud, con nombramiento y salario de salud pública, constituye
un factor determinante que facilita la reintegración y reinserción de las personas que han tenido crisis y son
habitualmente marginadas por ello.
En todos estos casos, mas que trabajar con el síntoma, se intenta desencadenar los procesos para la reconstrucción
de la vida de la persona.
Entre las tareas de nuestros equipos de salud mental ocupa un lugar destacado la capacitación de sus integrantes.
Para ello se han implementado diferentes recursos: cartillas, charlas, cursos, destinados a la formación de las
personas que se sienten convocadas por esta propuesta de trabajo en salud mental.
Cartillas: sus objetivos son: dar lineamientos generales para la atención de la crisis; proporcionar un texto sencillo,
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
accesible para los trabajadores de salud en general.
Su contenido: orientan sobre las formas en que puede presentarse una urgencia y sobre las actitudes que deben
adoptarse; se dan algunas sugerencias sobre la medicación adecuada.
Charlas: esta actividad se realiza en diversos momentos y en respuesta a distintas demandas.
Las patrullas, al llegar al lugar donde han sido llamadas para atender una crisis, realizan charlas con las personas
vinculadas de una u otra forma con el sufriente mental, de modo de orientarlos sobre la mejor atención de la
persona.
Los equipos de salud mental realizan charlas con instituciones y grupos con el fin de desterrar prejuicios y lograr su
colaboración en la contención y acompañamiento de la persona con sufrimiento mental.
Se tiende a realizar una tarea de esclarecimiento en torno a la locura.
Cursos: el departamento de salud mental realiza periódicamente cursos de actualización y capacitación para agentes
de salud, ya sean profesionales o no profesionales, con el fin de avanzar en la elaboración y en la puesta en practica
comunitaria de una política de salud mental.
Apunta a consolidar la tarea de desmanicomializacion integrando todos los aspectos que hacen a una política de
salud mental comunitaria
En la experiencia vivida en Rio Negro a partir de la promulgación de la ley 2440 y recogida de los testimonios de los
agentes sanitarios, se reflejan las resistencias que despierta esta nueva concepción:

 Que habla del sufriente mental.

 Que habla de crisis.
 Que plantea que todos en cuanto humanos atravesamos por situaciones de crisis y que nadie tiene su
certificado de salud mental.
 Que evita la internación asilar.
 Que sostiene que, así como todos somos potencialmente coadyuvantes para la enfermedad mental,
igualmente estamos capacitados para encaminar hacia la salud mental.

Estas resistencias se manifiestan de diversa manera:

A nivel individual: en el profesional de salud mental formado en el modelo tradicional que le resulta difícil abandonar
su papel hegemónico. También se les dificulta abandonar el concepto de que la cura se realiza en un lugar
institucionalizado.
En el sufriente mental, que se le pide que asuma la responsabilidad de su propia recuperación.
A nivel comunitario: la comunidad ha funcionado como expulsiva frente a las personas en crisis.
A nivel institucional: se repite y se recrea la imagen de la locura como una realidad de la que hay que protegerse y
también proteger a los otros.
Suelen sostener esos roles en beneficio de una mayoría, olvidando o descuidando los derechos de una minoría.
Frente a esta resistencia el trabajo consiste en lograr que se recuerde que el sufriente mental es una persona con
plenos derechos; que se confíe en sus partes sanas, en la capacidad que tiene para una plena recuperación y en su
capacidad para la toma de decisiones.
La falta de un presupuesto suficiente para salud y otras áreas involucradas en la misma temática hace que en
ocasiones se reemplace la falta de presupuesto oficial con aportes personales.

Basaglia: Análisis critico de la institución psiquiátrica.

El autor no habla sobre psiquiatría, sino que habla de la miseria de la vida. Cree que ese es el verdadero contexto en
el cual se construye la psiquiatría.
Dice que es un problema dar de alta a una persona que esta en un manicomio porque a vivido mucho tiempo ahí y
debe afrontar la realidad que la ha rechazado. La persona rechazada, cuando es dada de alta se encuentra una
sociedad que no ha cambiado.
Cuando se da el alta a un paciente se debe hacer ver a la gente que esa persona, además de estar enferma, tiene
carencias sociales, afectivas, psicológicas y humanas, las mismas que cada uno de nosotros.
Actualmente terapia quiere decir farmacología, electroshock, insulina y todas las técnicas de psicoterapia que no van
mas allá de la manipulación del enfermo: son todas técnicas que se mueven en el interior del lenguaje del poder.
La lógica terapéutica y la lógica de la lucha de clases son dos cosas muy cercanas.
La locura es una condición humana, esta presente en nosotros como lo esta la razón. El problema es que la sociedad
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
acepta la locura como parte de la razón, y entonces la transforma en razón a través de una ciencia que se encarga de
eliminarla. El manicomio tiene su razón de ser en el hecho de que vuelve racional lo irracional. Cuando uno es loco y
entra en un manicomio deja de ser loco para transformarse en enfermo. Se vuelve racional por ser enfermo.
Una de las principales prevenciones de la locura y de la enfermedad mental es la lucha contra la miseria.
Como profesionales debemos mantener en pie dos roles: el de técnico y el de militante político.
En el manicomio, la identidad de técnico es la de ser el dueño absoluto. Cuando se habla de destrucción del
manicomio se cree que habrá una perdida de identidad del técnico y esto es lo que provoca temor.
Cuando el medico se entrega totalmente a la institución en el sentido de transformarla y eliminarla cambiara
también el rol de medico y del psiquiatra.
Se puede hablar de terapia solamente si nos referimos a las clase media y alta, porque ellas tienen los medios de
producción y con esos medios crean instituciones en las que se pueden rehabilitar.
El que no tiene dinero para la terapia, no existe, y como consecuencia esta en el manicomio.
El sufrimiento humano no se puede eliminar, esta en la vida, en el hombre, es una condición humana. El problema
de la vida es la contradicción entre lo que es la organización social y el sufrimiento que se expresa en cada uno de
nosotros. Los que pueden sobrevivir económicamente tienen la posibilidad de expresar el dolor, expresarse
subjetivamente.
Quien no tiene los medios económicos para sobrevivir no puede expresarse de ningún modo, no conoce el
sufrimiento existencial, conoce solo el sufrimiento de la supervivencia, porque no puede expresar la contradicción y
la disconformidad.
En el manicomio la condición de poder del medico y de dependencia del enfermo no ofrece ninguna posibilidad de
aplicar una terapia. Es por esto que se propone la eliminación de estas instituciones. La terapia tiene sentido cuando
hay una reciprocidad entre el enfermo y el médico.
Cuando hablamos de miseria, cuando enfrentamos la locura en medio de la miseria, la persona que esta mal debe
poder comprender que el medico esta allí para darle una mano, que no está en una situación de poder, sino de
reciprocidad o (terapeuticidad)
Estamos en una situación de escandalo general, en un mundo donde el hombre para sobrevivir mete preso a otro
hombre. Debemos encontrar la manera de que el hombre pueda lograr sobrevivir sin tener necesidad de destruir al
otro.
Los manicomios nacieron en un momento en el que el mundo estaba cambiando y nacía un nuevo humanismo. Las
ciencias humanas nacen luego de la revolución francesa, cuando se reafirman tanto la razón como la fraternidad.
Una sociedad para ser civil debe ser racional. Desde ese momento todo aquello que es irracional debe ser controlado
por la razón.
Semejante al manicomio tenemos otra institución con una función similar de buscar la integración: la cárcel.
Tanto el manicomio como la cárcel sirven para confinar las desviaciones de los pobres, para marginar a quien ya ha
sido excluido de la sociedad. El manicomio y la cárcel son intercambiables, las funciones institucionales son las
mismas.
La internación de los locos pobres era una consecuencia del hecho de que estas personas no eran productivas en una
sociedad basada en la productividad y si seguían enfermas era por la misma razón.
Si el sistema social no da trabajo, se debe de alguna manera usufructuar del sistema. Esta situación puede ser la
antesala del hospital psiquiátrico. Las personas marginadas del mundo del trabajo son colocadas en una situación
pasiva de anulación antisocial, y una de las instituciones para las personas antisociales es el manicomio.
Los técnicos deben encontrar otros medios para controlar a estos marginales, medios que no sean la segregación y la
internación, dado que de todas maneras el poder debe transformar en productiva, la improductividad. Es necesaria
una nueva lógica, una nueva visión, un nuevo sistema de control.
Por esto comienzan a aparecer las nuevas técnicas de control social en las cuales la violencia y la represión no son
mas tan necesarias.
En los Estados Unidos la ley Kennedy de 1963 había decretado la apertura de una red de centros de salud mental
financiados y controlados por el gobierno federal. Una gestión sustancialmente represiva que sin embargo tenia una
apariencia, un tono de libertad.
Es una especie de manicomio muy grande, que envuelve a la ciudad y ha sustituido al antiguo manicomio.
La transformación ocurrirá cuando vayamos destruyendo los mecanismos de la institución y esto debe suceder con
la participación de la comunidad.
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
Rompiendo el circuito de control.

La meta final es la volición del propio asilo. El proyecto no pretende que el asilo funcione mejor.
La razón por la cual no era deseable ni posible perfeccionar el asilo estribaba en que su existencia misma
representaba una contradicción, la contradicción central de la propia psiquiatría. La que existe entre la cura y la
custodia. La psiquiatría tiene como meta medica declarada la promoción de la salud. Pero se ve comprometida por
su papel consistente en controlar la anormalidad y mantener el orden público.
Esta contradicción era fundamental en la psiquiatría como institución social.
Era necesario salir del asilo e introducirse en la comunidad, ya que era en ella donde estaban las contradicciones que
creaban sufrimientos mentales y era allí donde empezaba el impulso de excluir y eliminar a sus víctimas.
Hay que hacerles frente a las dicotomías de salud-enfermedad, normalidad-anormalidad, hombre-mujer, viejos-
jóvenes, que empezaban a mostrar su origen común en las divisiones de clase y en la distribución desigual del poder.
La salud tenia que redefinirse como algo mas que la simple disponibilidad para el trabajo: y el sistema que despojaba
al anormal de sus atributos sociales básicos tenia que ser abolido antes de que pudiera empezar a ser socializado.
En 1971 se puso en marcha el proyecto de desmantelar virtualmente el asilo municipal de Trieste e instaurar
servicios comunitarios descentralizados. Esta reestructuración la iniciaron las autoridades locales en el contexto de
las demandas nacionales de reforma institucional en todos los campos y brindo la oportunidad de trascender las
limitaciones del proyecto de Gorizia: por fin la abolición del hospital mental se había convertido en una posibilidad
práctica.
Si bien los objetivos fundamentales eran comunes, entre los trabajadores individuales había muchas ideas diferentes
acerca de las tácticas que había que emplear para alcanzarlos. Y al destruirse la identidad de la institución, perdieron
también su identidad todos cuantos estaban dentro de ella, personal y pacientes: todos se vieron obligados a poner
en duda su papel y su comprensión del mismo.
La finalidad común de este proyecto era trascender por completo el modelo medico y el papel tradicional del
paciente; y la abolición del hospital mental era lo esencial. La enfermedad mental tal como la conocemos era vista
como lo que se crea en el hospital mental. El hecho social del confinamiento que el hospital mental encierra crea un
germen o infección que desciende por toda la escala hasta llegar a la clínica privada: mientras el edificio siga
existiendo, la forma mas suave de tratamiento debe ocultar la amenaza de la sanción ultima: la hospitalización.
En cuanto a los internados el objetivo consistía en restablecer su condición de miembros de la sociedad en general.
La nueva meta consistía en establecer una relación directa entre el paciente y el mundo exterior.
El primer paso consistió en eliminar la regimentación y la coerción física a las que estaban sometidos los internados
del hospital.
Al personal del hospital se le permitió desarrollar su propio estilo personal de relacionarse con los pacientes, con el
objetivo común de establecer una autentica armonía con ellos por todos los medios posibles y de descubrir las raíces
de sus problemas. Seguían administrándose fármacos, pero solo para facilitar el desarrollo de relaciones y nunca
como tratamiento exclusivo.
Se cambio el carácter de las diversas actividades organizadas para los pacientes. Se les dio el carácter de voluntarias:
se abandonaron las que nada hacían por satisfacer las necesidades del paciente y se estimularon las que ayudaban al
paciente a recuperar su condición de ser social.
También se transformo la terapia institucional: se creo una cooperativa que organizaba el trabajo tanto para los
pacientes como para la gente de afuera, en base a un contrato y con unos índices salariales decentes. Los derechos y
sueldos que se daban a los pacientes quedaron igualados con los de otros trabajadores.
A los pacientes dados de alta se les encontraba hogar con sus propios familiares o en pisos alquilados, junto con
otros pacientes.
Los que requerían una ayuda constante permanecieron en el hospital hasta que finalmente se les traslado a un
hospital general.
Se crearon nuevas formas de servicio psiquiátrico dentro de la comunidad. El personal hospitalario se organizo en 5
equipos, cada uno de los cuales eran responsables de actividades dentro de una sección del hospital y de la zona
correspondiente.
Existía una coordinación estrecha entre el personal del hospital y el del centro local. El personal de los centros
trabajaba para establecer vínculos con otras instituciones políticas y sociales, para propagar la conciencia de los
problemas de la salud mental y para hacer del centro lugar de reunión de la comunidad local.
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
Al expandirse estos servicios y descender el numero de los internados en el hospital, disminuyo la necesidad de salas
de tratamiento en el hospital, hasta que finalmente solo se mantuvo abierto un edificio de esta unidad: que se ocupa
de algunas admisiones y ayuda a los centros locales y al servicio de primeros auxilios.
La enfermedad se considera una representación deformada de contradicciones especificas del sujeto en sus
relaciones sociales. Los problemas que antes eran privados del paciente ahora se convierten en públicos. Los
trabajadores de la salud mental ya no son imparciales: tienen que hacer frente a las desigualdades de poder que
engendraron estas crisis.
Lo que se propone aquí no es una simple tolerancia de la enfermedad mental como alternativa a la supresión.
Cuando los enfermos mentales ya no son segregados nos vemos obligados a reconocer sus peculiaridades y a
descubrir las nuestras propias: porque la normalidad puede tener el mismo grado de deformación que la locura.

Cels. Vidas arrasadas.

Este informe registra graves hechos de abuso y negligencia en las instituciones psiquiátricas argentinas. La vasta
mayoría de las personas detenidas en las instituciones psiquiátricas argentinas deben sobrevivir en condiciones de
casi total inanición y sin posibilidad de pensarse por fuera de la institución.
La institucionalización a gran escala y los abusos que la acompañan se deben, a décadas de una política de invertir en
grandes instituciones que segregan a las personas, en lugar de elaborar políticas y destinar los recursos necesarios
para el desarrollo de servicios de atención en salud mental y apoyo a las comunidades.
La segregación incrementa su discapacidad y viola los estándares internacionales de DDHH. Al ser separadas de la
sociedad, las personas pierden los lazos que las unen con su entorno, quedan sometidas al régimen custodial de las
instituciones psiquiátricas y pierden las habilidades de vida esenciales que necesitan para sobrevivir en la
comunidad, lo que impide su rehabilitación.
La segregación a gran escala es injustificada, dada la riqueza de profesionales de salud mental capacitados de los que
dispone y la existencia de programas alternativos centrados en la comunidad en varias regiones del país. Argentina
es uno de los países con más psiquiatras y psicólogos del mundo, aunque esta riqueza de recursos no se traduce en
las políticas generales.
En Argentina los servicios alternativos prácticamente no existen. Muchas de las personas con discapacidades
mentales que carecen de recursos personales o de una familia que pueda financiar una atención privada, no tienen
otra opción que las instituciones asilares.
El alto grado de hospitalización a largo plazo en grandes instituciones consume los recursos públicos que, deberían
ser usados para desarrollar servicios integrados a la comunidad. Si bien existen algunos programas de atención
comunitaria aún no existe una política general conducente a la integración comunitaria de las personas con
discapacidades mentales.
La crisis social y económica sufrida en argentina en los últimos años, provoco el incremento del numero de personas
que requieren atención en el sistema publico de salud mental, y ocasiono mayo presión en un sistema ya de por sí
inadecuado. Entre el 60 y el 90 porciento de las personas detenidas en las instituciones son pacientes sociales, las
cuales permanecen internadas en las instituciones porque no tienen adonde ir. La mayoría podrían ser dadas de alta
si se contara con los servicios y el apoyo necesario en la comunidad. La cantidad de pacientes sociales hace que sea
aún más difícil que las personas que necesitan de servicios urgentes de salud mental reciban la atención que
necesitan.
Las leyes argentinas de internación involuntaria no cumplen con los estándares internacionales que protegen a las
personas de la detención arbitraria. Las persona pueden ser encerradas de por vida sin recibir nunca una audiencia
judicial. El código civil argentino está escrito en términos tan generales que permite la detención de cualquier
persona que pueda llegar a afectar la tranquilidad pública. A los individuos internados no se les garantiza el derecho
de recibir asistencia jurídica o de presentar pruebas en su favor.

Entre las violaciones mas graves a los derechos humanos de las personas con discapacidades mentales se
constataron:

 Muertes que no son investigadas.

 Privación de la libertad en las celdas de aislamiento.
 Abusos físicos y sexuales.
 Falta de atención médica.
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
 Condiciones insalubres de alojamiento.
 Ausencia de rehabilitación, generalizada inactividad.
 Tratamientos inadecuados: medicamentos usados para castigar o sedar a los internos.
 Sobrepoblación.

Argentina es un país en el que existen las condiciones necesarias para llevar a cabo una reforma de los servicios de
salud mental que sea respetuosa de los derechos humanos. La base altamente capacitada de profesionales
enfocados a la atención individual es un recurso, el cual, reorientado, podría participar en la provisión de servicios
ubicados en la comunidad.
Existe también un inmenso potencial de apoyo entre las familias de las personas con discapacidades mentales, así
como entre los usuarios y expacientes de los servicios de salud mental.
En la medida en que los recursos permanezcan dirigidos casi exclusivamente a financiar la atención en las grandes
instituciones psiquiátricas, una reforma a gran escala será inalcanzable y la segregación y los abusos documentados
en este informe continuarán sucediendo.
MDRI y CELS recomiendan que el Estado argentino tome acciones inmediatas para terminar con las condiciones de
detención que violan los DDHH de las personas allí internadas. El Estado debería:

 Erradicar los ambientes peligrosos, sucios e inhumanos en las cuales viven las personas institucionalizadas.
 Garantizar alimentación, cuidado médico y personal adecuados y suficientes para proteger la salud y la
seguridad de las personas institucionalizadas.
 Investigar las muertes recientes y establecer un protocolo que asegure que se investigará cualquier muerte
futura.
 Eliminar el uso de las celdas de aislamiento.
 Crear mecanismos de supervisión independientes que prevengan el abuso en las instituciones y que protejan
a las personas del abuso físico y sexual.
 Adecuar el proceso de internación, contemplando el derecho a una revisión de toda internación.
 Adoptar leyes de salud mental en todo el país que sean consistentes con los estándares internacionales de
DDHH.

El gobierno argentino debería comprometerse a incluir plenamente a las personas con discapacidades mentales en
todos los aspectos de la vida ciudadana. Proteger los DDHH de esta población requerirá un cambio de paradigma
desde un sistema de institucionalización y de tensión arbitraria a un sistema inclusivo, basado en la comunidad, de
atención primaria de la salud y de servicios sociales que fortalezcan las redes sociales.
Este informe reconoce que las condiciones existentes dentro de las instituciones son perjudiciales tanto para las
personas con discapacidades mentales como para el personal que trabaja allí, y que los modelos y servicios de
atención deben ser transformados para proteger los derechos de los usuarios y de los profesionales.
Durante la década de los 90 se desarrollaron una serie de transformaciones sociales y económicas de carácter
estructural que implicaron un saldo negativo en la inserción laboral, la distribución del ingreso y el aumento de la
población en condiciones de pobreza. La pobreza no sólo acentúa las consecuencias negativas de la discapacidad;
también lleva a incrementar las incidencias de discapacidad, es decir, acceder a los servicios de salud, educación y
rehabilitación se vuelve más difícil con el aumento de los índices de desempleo y pobreza.
El sistema de salud argentino es complejo, fragmentado y descentralizado. Cada una de las provincias tiene su
propio ministerio o secretaría de salud, que controla las decisiones políticas en salud. Para casi el 50 porciento de la
población, las obras sociales sindicales financian la atención de la salud. Desde la crisis económica, muchas personas
han perdido su trabajo y los ingresos de estos programas han disminuido dramáticamente, y el porcentaje de
población sin ningún seguro se ha visto incrementado.
La OMS recomienda que el 10% del presupuesto de salud se asigne a salud mental.
En los últimos años el gobierno de argentina ha tomado una serie de medidas para minimizar el impacto de la crisis
económica en el sector de la salud. Las medidas se han enfocado a facilitar el acceso a fármacos, el ministerio
instituyó una política de uso de medicamentos genéricos.
Estas iniciativas gubernamentales son importantes, pero el acceso a los medicamentos no soluciona las necesidades
básicas que tienen muchas de las personas institucionalizadas. Los fármacos por sí solos no sustituyen la amplia
gama de apoyo comunitario que se requiere para prevenir hospitalizaciones innecesarias.
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
El modelo de salud mental público a nivel nacional continúa basándose casi exclusivamente en la atención
institucional asilar. No existen estrategias ni planes de acción para la incorporación de la salud mental en la APS,
como tampoco existe entrenamiento para los profesionales de la APS.

Di Nella. Modelos de externacion.

Desde el siglo XIX, el proyecto asilar caracterizó las políticas de Salud Mental no sólo en Argentina, sino de la
sociedad occidental en su totalidad. Fue impulsado por el positivismo.
El proyecto manicomial llega a la Argentina al menos un siglo después de su surgimiento en Europa. Los primeros
hospicios, pensados como asilos para enfermos son desarrollados por la llamada generación del 80. La locura no
tenía un tratamiento especial, se la ubicaba en el campo de la exclusión social total, se pensaba que la conducta
desviada se contagia.
El pensamiento manicomial se desarrolla a fines del siglo XIX por importación del modelo europeo.
La Argentina, hasta ese momento, tenía otras formas de atención de la locura basadas en la acción inclusiva
comunitaria.
Lo que se buscaba era sostener el aislamiento. Los que quedaban allí trabajando eran personal vinculado a la iglesia.
El hospital siempre estuvo separado en dos partes, con una división en el medio, la ruta: de un lado las mujeres, del
otro lado los varones. Esto tiene que ver con la cuestión de quien se encargaba del cuidado. La idea base “aislar
cura” será el más grave obstáculo de todo el manicomialismo.
Se proponía que ese aislamiento debía ser sostenido por un orden que replica el orden de lo natural.
Lo manicomial tiene una tercera forma de ser pensado, lo que Ulloa llama la encerrona trágica. En una situación
dada la persona que está ubicada en posición de desventaja o sumisión está sobredeterminada por su posición en
tanto víctima de un proceso sin derecho a apelación. Si no hay un tercero de apelación, se crea una dependencia
total, no hay posibilidad de solicitar o reclamar una instancia tercera a la cual se pueda acudir, no hay un tercero que
regule esa interacción.
Otro aspecto es la doble moral. La práctica manicomial tiene un discurso de rehabilitación y una práctica de
aislamiento extremo. Parte de lo manicomial está en esa falta de adecuación entre el discurso de la praxis y su
eficacia, su resultado, sus productos.
En realidad observable de los hospicios, se constituye un internamiento aislado indefinido sin un plan de trabajo
claro y predictible para la vuelta a la vida en comunidad del paciente abordado. Las historias clínicas se llenan con el
famoso “sin novedad”. Esta falta de novedad habla más del proceso de atención y de los profesionales que del pobre
paciente.
El concepto de rehabilitación es engañoso, sobre todo en relación al tema de la doble moral, por la falta de
cuestionamiento sobre si se condice o no con la práctica de la rehabilitación; también es engañoso en tanto
concepto: cuando uno propone rehabilitar a alguien, está haciendo dos suposiciones, por un lado, se está
suponiendo que esa persona estuvo habilitada. Por otro lado, el concepto estar habilitado es en sí complicado: si se
pretende rehabilitar a alguien tomando como tal que ese estado es el de estar asintomático, no tener más los
síntomas que llevaron a la internación, la rehabilitación pasa a ser algo enteramente distinto al sentido original del
término. Si, en cambio, llamamos rehabilitación a la idea de que una persona vuelva a estar en condiciones de estar
en la comunidad, entonces el término no sería rehabilitación, porque la persona siempre está habilitada a vivir en
comunidad, la diferencia es con qué sostén.
Habría que pensar en la rehabilitación de los grupos de contención y no de la persona, puesto que lo que lleva a una
persona a una internación no es la crisis, sino el no tener un aparato de contención durante esta.
El concepto de rehabilitación trae por detrás la lógica individualista del pensamiento médico hegemónico que
sostiene que el que se enferma es el individuo.
La enfermedad es del sujeto y lo enfermante es su entorno.
Las instituciones de encierro tienen una característica: su predictibilidad temporal. Se puede establecer la fecha de
salida del interno. Esto no puede ser sostenido en el espacio manicomial ya que la persona internada no sabe en que
momento saldrá. Una persona puede estar asintomática, tener una perfecta conducta en el manicomio y eso en
nada le permite pensar que va a ser externado.
El etiquetamiento que sufre la persona que está internada es eficiente y aparece en el orden de lo manicomial como
la forma particular que toma el control social en el espacio del pensamiento y abordaje de la locura. El dispositivo
manicomial toma el etiquetamiento como su forma más preciada. La etiqueta constituye el arma primera del control
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
social que utiliza la ciencia para con él. La nosología del sujeto enfermo como aparato de control contribuye a que la
institucionalización del padecimiento mental se articule y se fundamente de manera perfecta con la pérdida del
derecho a vivir en comunidad.
Principios para la protección de los enfermos mentales y para el mejoramiento de la atención de salud mental:

1. Todas las personas tienen derecho a la mejor atención disponible en materia de salud mental, que será parte
del sistema de asistencia sanitaria y social.
2. Todas las personas que padezcan una enfermedad mental, o que estén siendo atendidas, serán tratadas con
humanidad y con respeto a la dignidad inherente de la persona humana.
3. Todas las personas que padezcan una enfermedad mental, o que estén siendo atendidas, tienen derecho a la
protección contra la explotación económica, sexual o de otra índole, el maltrato físico o de otra índole y el
trato degradante.
4. No habrá discriminación por motivo de enfermedad mental. Las medidas especiales adoptadas con la única
finalidad de proteger los derechos de las personas que padezcan una enfermedad mental o de garantizar su
mejoría no serán consideradas discriminación.
5. Todos tendrán derecho a ejercer los derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales reconocidos
en la declaración universal de DD.HH., en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales, el Pacto Internacional de derechos civiles y políticos, y otros instrumentos pertinentes.
6. Toda decisión de que una persona carece de capacidad jurídica y toda decisión de que se designe a un
representante personal se tomara después de una audiencia equitativa ante un tribunal independiente e
imparcial establecido por legislación nacional. La persona tendrá derecho a estar representada por un
defensor, si no posee uno, se le pondrá a su disposición sin cargo.
7. Cuando una corte u otro tribunal determine que una persona no puede ocuparse de sus propios asuntos, se
adoptaran medidas para asegurar la protección de sus intereses.

En los años 70, surge un movimiento antimanicomial, que procede de distintas fuentes: del socioanálisis, del
existencialismo, de la antipsiquiatría británica, etc. Se asienta sobre la critica a los espacios de poder, como espacios
de represión o como espacios autoritarios. Se centra en como el espacio manicomial reflejaba lo peor que la ciencia
media positivista había creado.
Respecto al tratamiento:

o Todo paciente tendrá derecho a ser tratado en un ambiente lo menos restrictivo posible y alterador posible
que corresponda a sus necesidades de salud.
o Se basará en un plan prescripto individualmente, examinado por el paciente, revisado periódicamente,
modificado llegado al caso y aplicado por persona calificado.
o En ningún caso se hara uso indebido de las técnicas y conocimientos psiquiátricas.
o El tratamiento de cada paciente estará destinado a preservar y estimular su independencia personal.

Desde la salud mental comunitaria se sostuvo que no hay tratamiento posible en el aislamiento relacional y vincular,
ya no es preminente la idea del individuo enfermo. Se está promoviendo, en estos casos de internación, un ser
aislado, no la posibilidad de alguien integrado a su comunidad.
La concepción de sujeto como ser social lleva a pensar en la producción de padecimiento, como una producción
social también.
Este movimiento se propone:

 Integrar la atención de la salud mental dentro del sistema de APS.

 Rehabilitar en la comunidad a los pacientes que han tenido una larga estadía en el hospital psiquiátrico.
 Implementar programas antiestigmas en las comunidades.
 Iniciar intervenciones preventivas y efectivas en la población.
 Asegurar la participación total y la integración de personas con padecimientos mentales dentro de la
comunidad.

Al proceso de quitar a alguien de su comunidad, se le llama internar, mientras que al proceso por el cual una persona
vuelve a su comunidad se le denomina externar. El parámetro es la institución total, y no la comunidad.
Toda vez que se procede a llevarse a alguien de su casa o de la calle deberíamos hablar de externarlo de su
 Resumen Salud Publica, Salud Mental
comunidad, para someterlo a un tratamiento. Cuestionamos la idea de que se llame internar a excluir a alguien de su
comunidad y externar a que viva en ella.
Pueden verse en salas o pabellones distintos modelos de externación:

 Alta médica: orden que se comunica en una entrevista a quien se considera curado para que abandone el
centro de salud, clínica u hospital. Es un poder que posee el médico. El foco de atención es la sintomatología.
El objetivo es liberar la cama para otro paciente. Trabaja con el dispositivo de la entrevista clínica, como
técnica usa la tecnología, su objeto de atención es el individuo enfermo. La metodología tiene que ver con la
diagnosis clínica. Se trata de leer los síntomas. La concepción de sujeto es el paciente, como sujeto clínico,
como objeto.
 Reinserción social: tuvo auge en la época de apertura liberal. Reinsertar es acuñar al sujeto en un lugar,
meterlo ahí como sea. Se acompaña a la persona hasta la puerta de su casa, quizás se le tramita un ingreso
laboral o una pensión. El objetivo es prevenir el reingreso casi inmediato por incapacidad de autogestión. La
visión sigue siendo médica, con un soporte de asistencia social.
El dispositivo sigue siendo la entrevista clínica, se añada el servicio social gestionado por religiosos o
voluntarios. La disciplina preponderante es la psiquiatría. La concepción de sujeto sigue siendo objeto de la
clínica y objeto de caridad.
 Reintegración vincular: nos referimos a los lazos de la persona con su entorno vital. El trabajo del equipo
consistirá en el fortalecimiento de la red de apoyo del sujeto en cuestión. No hay forma eficaz de externar de
forma duradera a una persona con padecimiento mental. Se intenta que la persona participe en un circuito
de vínculo con la comunidad en la que vive. El enfoque está puesto en la contención afectiva del entorno
vital, como base de su atención sanitaria y social. El foco está puesto en la capacidad de su entorno para
contenerlo. El equipo debe dedicar su labor a su sostenimiento. Se opera de forma comunitaria. Cuanto
mayor sean los recursos de los grupos de contención, el sujeto tendrá más opciones y recursos para
sostenerse. El trabajo de integrar al sujeto en su comunidad se debe realizar en el territorio, no en el
hospicio. El dispositivo es la entrevista en el hogar y en los espacios de inclusión. Las técnicas que se
utilizarán se extraen de los mecanismo de intervención psicosocial. La visión del sujeto está basada en el
paradigma de los DDHH. Disciplinas preponderantes serán la psicología comunitaria, la psicología de los
grupos, el trabajo social y el acompañamiento terapéutico. El sujeto como portavoz de la enfermedad.
Incluye al sujeto en su trama, con un proceso de salida más planificado y apoyado.
 Reinclusión comunitaria: hablamos de la posibilidad de que las personas tengan conocimiento y accedan a
sus derechos a la atención más adecuada y menos invasiva posible. Intenta reivindicar al sujeto como
ciudadano, incluso durante la crisis. Se lo reconoce como sujeto de derecho y se le garantiza el acceso a él,
con intervenciones psico-socio-jurídicas. El objetivo es restituir el carácter de ciudadano y de sujeto de pleno
derecho. El dispositivo tiene que ver con la abogacía, abogar por los derechos del otro. El trabajo se inicia
con un diagnostico que apunta a los motivos que impidieron su acceso a los derechos, así como las
dificultades para la cobertura de las necesidades básicas: se debe reconstruir la historia del sujeto a fin de
detectar cuáles fueron sus impedimentos. Se indaga en su subjetividad. El tratamiento más allá del abordaje
del sujeto mismo y su entorno consiste en restituir los derechos vulnerados. La metodología es una
intervención psico-socio-jurídica. Se exige al Estado la cobertura de todas las necesidades básicas, incluidas
las psicosociales.