CASO CLÍNICO N° 4

Ma. Ignacia del Rio Weldt

Docentes: Dr. Fernando Bahamondes
Dra. Alicia Caro
Postgrado Endodoncia
Universidad de Valparaíso
 IDENTIFICACIÓN DEL 
PACIENTE
• Nombre: D. A.
• Edad: 53 años
• Sexo: Masculino
• Ocupación: Maestro
Independiente
• Sin antecedentes mórbidos
de relevancia
• Fumador pesado
(mas de 10 paquetes/año)
• En Tto Periodontal

Caso Clínico, julio 2012

 ANAMNESIS
• Fecha de ingreso: 11 junio 2012
• Paciente derivado de Postgrado Periodoncia
• Motivo de Consulta: Diente 1.2 resto radicular, con
dolor a la percusión. Paciente relata aumento de
volumen hace 15 días, con dolor espontáneo
severo.

Caso Clínico, julio 2012

 SALUD ORAL
• Examen clínico:
o Paciente desdentado parcial
o Higiene oral deficiente
o Ausencia de inflamación gingival

Caso Clínico, julio 2012

 SALUD ORAL
• Examen clínico:
o Cicatriz de fístula en relación a diente 2.1
o Coronas provisorias mal ajustadas en dientes 1.1 y 2.2
o Gran pérdida ósea en sector posteroinferior

Caso Clínico, julio 2012

 SALUD ORAL
• Diente 1.2 :
o Resto Radicular
o Obturación temporal de CIV
o Caries bajo obturación
o Diente en Inoclusión
o Movilidad Grado II
o Dolor provocado moderado a
la percusión vertical
o Dolor espontáneo esporádico
o Test sensibilidad: frío
Sin Respuesta

Caso Clínico, julio 2012

 SALUD ORAL
• Examen Radiográfico:
o Rx Periapical 11 junio 2012
o Reabsorción ósea horizontal
moderada
o Diente 1.2 resto radicular con
obturación en cámara pulpar
o Raíz con curvatura distal
o Conducto radicular visible
o Lesión RL periapical
o Reabsorción radicular apical
leve
o Presencia de mesiodens
incluído en posición horizontal
en relación a raíces dientes 1.2
y 1.1
o Longitud de estudio: 16 mm

Caso Clínico, julio 2012

 DIAGNÓSTICO
• Diagnóstico Clínico

RESTO RADICULAR DIENTE 1.2

• Diagnóstico Pulpar

NECROSIS PULPAR

• Diagnóstico Periapical

PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA

Caso Clínico, julio 2012
 OPCIONES DE 
TRATAMIENTO
EXODONCIA Y 
POSTERIOR 
REHABILITACIÓN CON 
IMPLANTE O PFP

TRATAMIENTO 
ENDODÓNTICO 
IC REHABILITADOR
CONVENSIONAL Y 
REHABILITACIÓN PFU

Caso Clínico, julio 2012

 OPCIONES DE 
TRATAMIETNO
MESIODENS
RETENIDO

 Informa al paciente
 Junto con periodoncista:
Tratamiento conservador – controles anuales:
para evaluar cualquier cambio radiográfico o
proceso reabsortivo debido a que el
diente nunca ha dado sintomatología y no se
observa compromiso de las raíces adyacentes.

Caso Clínico, julio 2012

 PRONÓSTICO
RESERVADO

- NECROPULPECTOMÍA
- LESIÓN APICAL
- ENFERMEDAD PERIODONTAL
- MOVILIDAD
- POSIBLE REABSORCIÓN DE LA
RAÍZ A TRATAR POR
CONTACTO CON MESIODENS
RETENIDO

Caso Clínico, julio 2012

 EVOLUCIÓN DEL 
TRATAMIENTO
• 1ra Sesión: (11/06/12)
o Presupuesto, ingreso paciente y ficha clínica
o Anestesia infiltrativa vestibular 2%, 1 tubo
o Aislación absoluta
o Eliminación de CIV y caries bajo obturación con fresa redonda diamante,
alta velocidad
o Acceso a conducto con lima K# 15 (IAI)
o Conductometría:

LAE LT = 15 mm, borde mesial

Caso Clínico, julio 2012

 EVOLUCIÓN DEL 
TRATAMIENTO
• 1ra Sesión: (11/06/12)
o Se realiza PBM manual NiTi #15 - #20 - #25 - #30 - #35 - #40
o Utilización lima de pasaje #10 LT + 1mm
o Irrigación constante con Hipoclorito de Sodio 5,25%
o Rx control de longitud con lima K#35

Caso Clínico, julio 2012

 EVOLUCIÓN DEL 
TRATAMIENTO
• 1ra Sesión: (11/06/12)
o Secado del conducto con conos de papel
o Medicación del conducto con Hidróxido de Calcio
o Sellado: Mota del algodón + Coltosol + VI
o Rp: Ibuprofeno 400 mg c/8 hrs por 3 días

Caso Clínico, julio 2012

 EVOLUCIÓN DEL 
TRATAMIENTO
• 2da Sesión: (25/06/12)
o Paciente totalmente asintomático
o Anestesia infiltrativa vestibular 2%, ¾ tubo
o Aislación Absoluta
o Eliminación del sellado coronario
o Eliminación de medicación
o Irrigación constante con Hipoclorito de
Sodio 5,25%
o Repaso PBM NiTi # 40
o Conometría:
Cono maestro # 40

Caso Clínico, julio 2012

 EVOLUCIÓN DEL 
TRATAMIENTO
• 2da Sesión: (25/06/12)
o Obturación Radicular CONDENSACIÓN LATERAL

 Irrigación final: NaOCl – EDTA (1 min) – NaOCl

 Secado con conos de papel
 Cono maestro #40
 Conos accesorios # 30
 Cemento Sellador: Top Seal
 Obturación Temporal: CIV

Caso Clínico, julio 2012

 EVOLUCIÓN DEL 
TRATAMIENTO
• 2da Sesión: (25/06/12)
o RX Control Obturación

Caso Clínico, julio 2012

 EVOLUCIÓN DEL 
TRATAMIENTO
• 3ra Sesión: (17/07/12)
o Control Clinico:
Paciente asintomático
o Control Rx:
Disminución de la lesión
periapical

o IC Rehabilitador
o Alta

Caso Clínico, julio 2012

 ENDODONCIA O 
EXODONCIA?
• Antiguamente, dientes muy comprometidos, con
gran pérdida de estructura, retratamientos
complicados, con alteración del tejido de sostén,
enfermedad periodontal, etc

Caso Clínico, julio 2012

 ENDODONCIA 
Actualmente…
• Nuevos materiales de sellado (MTA)
• Microscopía
• Nuevos sistemas rotatorios
• Técnicas de obturación
• Cirugía periapical, etc

La endodoncia ha logrado 
resultados en otros 
tiempos insospechados, de 
una forma más predecible 
Caso Clínico, julio 2012
y fiable
 GRAN DILEMA…
¿Mantener o Extraer el diente en cuestión?

Caso Clínico, julio 2012

 TRATAR O EXTRAER?
Al formularse esta interrogante

Discutir bajo que circunstancias un

tratamiento es mejor que el otro

Sobre o Subtratamiento

Caso Clínico, julio 2012

 FACTORES A CONSIDERAR:
• Los factores más relevantes a considerar al
momento de realizar la decisión terapéutica:
 Aspectos Endodónticos
 Aspectos Periodontales
 Remanente Dentario
 Planificación del Tratamiento
 Consentimiento Informado
 Percepción del Paciente

Caso Clínico, julio 2012

 FACTORES A CONSIDERAR: 
Aspectos Endodónticos

- Pronóstico de un diente que será sometido a

tratamiento endodóntico presencia o
ausencia de lesión periapical es clave en la
posibilidad de éxito de dicho tratamiento.

Presencia de lesión periapical

Principal factor preoperatorio asociado a 
resultados desfavorables 
Caso Clínico, julio 2012
 FACTORES A CONSIDERAR: 
Aspectos Endodónticos
- Friedman y cols. tasa de cicatrización
significativamente mayor en dientes sin lesión periapical
(92%) v/s dientes con lesión periapical (74%). JOE 2003;29:787-793

- Ng y cols. tasa de éxito (ausencia RL) del 75% en

dientes con lesión previa, y 85% de éxito, cuando se
evaluó la disminución de tamaño RL apical. Int Endod J
2007;40:921-939

- El hecho que la tasa de éxito disminuye en dientes con

lesión apical, no implica que dicho diente debe ser
necesariamente extraído. Endod Topics 2006;13:108-122

Caso Clínico, julio 2012

 FACTORES A CONSIDERAR: 
Aspectos Endodónticos
La literatura endodóntica mayor porcentaje
de fracasos en dientes endodónticamente tratados
causas no endodónticas:
problemas de rehabilitación 60%
razones periodontales 32%
causas endodónticas menos 10%
(persistencia de infección en zonas no accesibles, microbiota
persistente, fallas en las instrumentación, fracturas verticales,
reabsorción radicular, presencia de quistes, sobreobturación,
etc.)

Caso Clínico, julio 2012

 FACTORES A CONSIDERAR: 
Aspectos Periodontales

Está bien documentado que:

Terapia Periodontal

PACIENTES

Capaces de soportar 
Periodonto sano pero 
extensas prótesis fijas, 
marcadamente 
con tasas de  EXODONCIA
reducido
sobrevivencia del 90%

Caso Clínico, julio 2012

 FACTORES A CONSIDERAR: 
Aspectos Periodontales
Zitzmann y cols. determinaron una clasificación según
pronóstico del diente: Bueno, cuestionable y malo

J Prosthetic Dent 2010;104.80‐91

Caso Clínico, julio 2012

 FACTORES A CONSIDERAR: 
Remanente Dentario
Una endodoncia no se considera terminada hasta
que no he haya realizado la correcta rehabilitación
coronaria

Caso Clínico, julio 2012

 FACTORES A CONSIDERAR: 
Remanente Dentario
Para lograr una adecuada rehabilitación, la calidad y
cantidad del remanente dentario es crítico

RETENCIÓN Y 
RESISTENCIA A LA 
RESTAURACIÓN

Caso Clínico, julio 2012

 FACTORES A CONSIDERAR: 
Remanente Dentario
Procedimiento Diagnóstico: consiste en eliminar todo
el tejido contaminado, cariado, las posibles
restauraciones presentes en el diente, incrustaciones,
coronas, pernos, explorar el piso de la cavidad en
busca de posibles fracturas, etc

Cantidad y 
Calidad del 
Remanente 
Dentario
Caso Clínico, julio 2012
 FACTORES A CONSIDERAR: 
Planificación del Tratamiento
• Planificación del tratamiento integral del paciente
• Que rol cumple el diente en cuestión en dicho
tratamiento?
• Presencia de antagonista?
• Necesidad de espacio?

Caso Clínico, julio 2012

 FACTORES A CONSIDERAR: 
Consentimiento Informado
Protocolo de consentimiento informado: Se debe
explicar al paciente
 Posibilidades de tratamiento
 Ventajas y desventajas
 Riesgos involucrados
 Costos comparativos
 Complicaciones si se decide no realizar ningún tipo de tratamiento.

Caso Clínico, julio 2012

 FACTORES A CONSIDERAR: 
Consentimiento Informado
• Costo: factores más determinantes en la decisión

ENDODONCIA IMPLANTES

V/S

Pudiendo variar entre un 70% a un 400% más
JOE 2008;34:519‐529
Caso Clínico, julio 2012
 FACTORES A CONSIDERAR: 
Expectativas del Paciente
• Resultados deseados por el paciente
• Interés por mantener el diente en boca.
• Motivación del paciente
• Experiencias odontológicas previas
• Experiencia endodóntica previa

Caso Clínico, julio 2012

 CONCLUSIONES
• La decisión de mantener o extraer un diente
gravemente comprometido, es una difícil tarea,
especialmente hoy en día, que contamos con la
opción de reemplazar las piezas dentarias con
implantes óseo integrados.
• Existen casos en los cuales la mejor opción es
intentar mantener el diente en boca, debido a que
las condiciones presentes permitirían obtener
buenos resultados con la terapia endodóntica
convencional
• Otros casos en los cuales la extracción y adecuada
rehabilitación es el tratamiento de elección.

Caso Clínico, julio 2012

 CONCLUSIONES
• La decisión de mantener o extraer un diente recae
no sólo en el clínico, sino también en el paciente, el
cual debe conocer toda la información
relacionada con las opciones terapéuticas,
ventajas y desventajas, riesgos y pronóstico de
cada uno de ellos, para así determinar en conjunto
el plan de tratamiento.

Caso Clínico, julio 2012