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CC/CIJ/UTUH: Fecha: / /
Nombre:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Tabaco
Bebidas Alcohólicas
Mariguana
Cannabis
Hachís
Polvo Blanco
Cocaína Crack (piedra, roca)
Otras presentaciones (basuco, o pasta base, cocaína negra)
Solventes y removedores
Pegamentos
Inhalables
Esmaltes y pintura
Otros (aire comprimido, gasolina y combustibles gases anestésicos, etc)
Anfetaminas (p.e., Redotex)
Metanfetaminas (cristal, ice, hielo)
Estimulantes
MDMA (éxtasis) y metanfetaminas alucinógenas (DOM, DMT, etc)
Otros (derivados anfetamínicos como Ritalín o Preludín, anorexígenos )
LSD (ácido)
Drogas alucinógenas y
Plantas alucinógenas y derivados (hongos, peyote,etc.)
disociativas
Otras (PCP, ketamina, etc., excepto metanfetaminas alucinógenas)
Benzodiacepinas (diazepam, Rivotríl, clonazepam,etc.excepto Rohypnol)
Depresores Rohypnol
Otros (sedantes hipnóticos, GHB, barbitúricos, etc.)
Heroína
Opiáceos Opiáceos sintéticos (propoxifeno (Darvón), nalbufina (Nubalín), etc.)
Opio y opioides (morfína, codeína)
Con utilidad médica (Prozac, Paxil, Carbamazepina,Cafiaspirina etc.)
Otras Drogas de abuso
Otras sustancias, especifique:
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3.1.- CONSUMO DE SUSTANCIAS AL MOMENTO DEL EGRESO
Sustancias utilizadas en los últimos tres meses de tratamiento
FRECUENCIA CANTIDAD ABSTINENCIA
o fase en la que se egrese
Tabaco
Bebidas alcohólicas
Mariguana
Cannabis
Hachís
Polvo Blanco
Solventes y removedores
Pegamentos
Inhalables Esmaltes y pintura
LSD (ácido)
Heroína
1. Sin Abstinencia
0. No consume Tabaco: Anotar el consumo promedio de cigarrillos
2. Menor de 1 mes.
1. 1 vez al mes Alcohol: Anotar el consumo promedio de tragaos estándar
3. De 1 a 3 meses
2. 1 a 2 veces a la semana Otras Drogas: Anotar el consumo promedio según lo
4. De 3 y hasta 6 meses
3. 3 a 6 veces a la semana refiera el/la paciente 5. De 6 y hasta 9 meses
4. Más de 7 veces a la semana
6. Más de 9 meses
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3.2.- EVALUACIÓN CLÍNICA POR ÁREAS AL MOMENTO DEL EGRESO
Consumo,
Socio-Laboral y/o
Área Médica Psicológica Familiar Recaídas y
Educativa
Abstinencia
Remisión de la Disposición Relaciones Habilidades Sociales Cambio de droga
Abstinencia al Cambio Interpersonales dura por droga
0 0 (Vínculos familiares u 0 0 blanda
y/o
otros)
Cambio de vía
Intravenosa a otra
1 1 1 1 que implique
reducción de daños
Estado Físico Capacidad Establecimiento de Redes Sociales libres Menor número de
General 0 de 0 reglas y límites. 0 de consumo 0 drogas consumidas
Indicadores a Evaluar
Planeación y/o
Menor dosis de
1 1 1 1 droga consumida
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3.4.- DIAGNÓSTICO CLÍNICO CON EL QUE INICIAL EL/LA PACIENTE DSM / CIE-10
ESPECIFIQUE
(INGRESO) (Códigos)
Eje I
Eje II
Eje III
Eje IV
Eje V
3.4.- DIAGNÓSTICO CLÍNICO CON EL QUE CONCLUYE EL/LA PACIENTE DSM / CIE-10
EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO
(EGRESO) (Códigos)
Eje I
Eje II
Eje III
Eje IV
Eje V
4.- MEDIDAS RECOMENDADAS PARA LA PROTECCIÓN DEL/A PACIENTE Y PARA LA ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO
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NOMBRE DEL/A RESPONSABLE CÉDULA PROFESIONAL FIRMA
REFERENCIA
CIJ Cual:
UH Cual:
Otro Cual:
HORA DE TÉRMINO
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