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AMC N° 003-2014/MDH
FORMATO N° 11
Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 003-2014-MDH
Presente.-
HERACLIO ALCIDES BOZA MURILLO, identificado con DNI 238226649 y Nº RUC Nº 10238226649,
tengo el agrado de dirigirme a ustedes, en relación con la Adjudicación de Menor Cuantía Nº 003-
2014-MDH, a fin de acreditar a mi apoderado el Sr. ELVIS COAQUIRA FLORES identificado con DNI
N° 45960064 quien se encuentra en virtud de este documento debidamente autorizado para realizar
todos los actos vinculados al proceso de selección.
…..………………………….…………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda
1
El presente formato será utilizado cuando la persona natural, el representante legal de la persona jurídica o el
representante común del consorcio no concurra personalmente al proceso de selección.
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MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUAYANA
AMC N° 003-2014/MDH
FORMATO N° 12
Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 003-2014-MDH
Presente.-
JOSE LAZARO SIERRA LANDA, identificado con DNI 31174293, representante legal de
CONSORCIO LIDER con RUC Nº 10311742936, tengo el agrado de dirigirme a ustedes, en relación
con la Adjudicación de Menor Cuantía Nº 003-2014-MDH, a fin de acreditar a mi apoderado el Sr.
ELVIS COAQUIRA FLORES identificado con DNI N° 45960064 quien presentara nuestra propuesta al
proceso de selección convocada y a la vez detallo que se encuentra en virtud de este documento
debidamente autorizado para realizar todos los actos vinculados al proceso de selección.
…..………………………….…………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda
2
El presente formato será utilizado cuando la persona natural, el representante legal de la persona jurídica o el
representante común del consorcio no concurra personalmente al proceso de selección.
2
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUAYANA
AMC N° 003-2014/MDH
ANEXO Nº 1
Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 003-2014-MDH
Presente.-
Estimados Señores:
El que se suscribe, HERACLIO ALCIDES BOZA MURILLO, postor identificado con DNI 238226649 y
Nº RUC Nº 10238226649, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a
la verdad:
……...........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda
IMPORTANTE:
Cuando se trate de consorcios, esta declaración jurada será presentada por cada uno de los
consorciados.
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MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUAYANA
AMC N° 003-2014/MDH
ANEXO Nº 1
Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 003-2014-MDH
Presente.-
Estimados Señores:
El que se suscribe, JOSE LAZARO SIERRA LANDA, postor identificado con DNI 31174293 y Nº RUC
Nº 10311742936, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:
……...........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda
IMPORTANTE:
Cuando se trate de consorcios, esta declaración jurada será presentada por cada uno de los
consorciados.
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MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUAYANA
AMC N° 003-2014/MDH
ANEXO Nº 2
Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 003-2014-MDH
Presente.-
De nuestra consideración:
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las Bases y
demás documentos del proceso de la referencia y, conociendo todas las condiciones existentes, el
postor ofrece el Servicio de Supervisión de la obra “CREACION LOSA DE RECREACION
MULTIUSOS EN LA COMUNIDAD DE SAN JUAN DE PATAHUASI, DISTRITO HUAYANA,
ANDAHUAYLAS - APURÍMAC”, de conformidad con los Términos de Referencia, las demás
condiciones que se indican en el Capítulo III de la sección específica de las Bases y los documentos
del proceso.
…….………………………….…………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda
IMPORTANTE:
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MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUAYANA
AMC N° 003-2014/MDH
ANEXO Nº 3
DECLARACIÓN JURADA
(ART. 42 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 003-2014-MDH
Presente.-
De nuestra consideración:
Mediante el presente el suscrito, postor HERACLIO ALCIDES BOZA MURILLO, declaro bajo
juramento:
1.- No tener impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado,
conforme al artículo 10 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de
selección.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del
presente proceso de selección.
5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, así
como en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda
IMPORTANTE:
Cuando se trate de consorcios, esta declaración jurada será presentada por cada uno de los
consorciados.
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MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUAYANA
AMC N° 003-2014/MDH
ANEXO Nº 3
DECLARACIÓN JURADA
(ART. 42 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 003-2014-MDH
Presente.-
De nuestra consideración:
Mediante el presente el suscrito, postor JOSE LAZARO SIERRA LANDA, declaro bajo juramento:
1.- No tener impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado,
conforme al artículo 10 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de
selección.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del
presente proceso de selección.
5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, así
como en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda
IMPORTANTE:
Cuando se trate de consorcios, esta declaración jurada será presentada por cada uno de los
consorciados.
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MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUAYANA
AMC N° 003-2014/MDH
ANEXO Nº 4
Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 003-2014-MDH
Presente.-
De nuestra consideración,
Los suscritos declaramos expresamente que hemos convenido en forma irrevocable, durante el lapso
que dure el proceso de selección, para presentar una propuesta conjunta en la ADJUDICACIÓN DE
MENOR CUANTÍA Nº 003-2014/MDH, responsabilizándonos solidariamente por todas las acciones y
omisiones que provengan del citado proceso.
Designamos al Sr. JOSE LAZARO SIERRA LANDA, identificado con DNI N° 31174293, como
representante común del consorcio para efectos de participar en todas las etapas del proceso de
selección y para suscribir el contrato correspondiente con la Entidad MUNICIPALIDAD DISTRITAL
DE HUAYANA. Asimismo, fijamos nuestro domicilio legal común en Jirón Túpac Amaru N° 243
Andahuaylas- Andahuaylas – Apurímac.
TOTAL: 100%
Huayana, 12 de Setiembre del 2014
..…………………………………. …………………………………..
Nombre, firma, sello y DNI del Nombre, firma, sello y DNI del
Representante Legal Consorciado 1 Representante Legal Consorciado 2
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MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUAYANA
AMC N° 003-2014/MDH
ANEXO Nº 5
Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 003-2014-MDH
Presente.-
De nuestra consideración,
Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las Bases del
proceso de la referencia, me comprometo a prestar el Servicio de Supervisión de la obra “CREACION
LOSA DE RECREACION MULTIUSOS EN LA COMUNIDAD DE SAN JUAN DE PATAHUASI,
DISTRITO HUAYANA, ANDAHUAYLAS - APURÍMAC”, en el plazo de 90 (NOVENTA) días
calendario.
……..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda
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[CONSIGNAR NOMBRE DE LA ENTIDAD]
[CONSIGNAR NOMENCLATURA DEL PROCESO]
ANEXO Nº 6
Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 003-2014-MDH
Presente.-
N° CONTRATO / O/S /
OBJETO DEL TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO
Nº CLIENTE COMPROBANTE DE FECHA3 MONEDA IMPORTE
SERVICIO VENTA4 ACUMULADO5
PAGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
3
Se refiere a la fecha de suscripción del contrato, de la emisión de la Orden de Servicio o de cancelación del comprobante de pago, según corresponda.
4
El tipo de cambio venta debe corresponder al publicado por la SBS correspondiente a la fecha de suscripción del contrato, de la emisión de la Orden de Servicio o de cancelación del comprobante
de pago, según corresponda.
5
Consignar en la moneda establecida para el valor referencial.
º10
[CONSIGNAR NOMBRE DE LA ENTIDAD]
[CONSIGNAR NOMENCLATURA DEL PROCESO]
………..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda
IMPORTANTE:
En los casos en los que las Bases considere el factor EXPERIENCIA EN LA ESPECIALIDAD, a fin que la propuesta pueda ser evaluada, el postor también
debe detallar en este Anexo dicha experiencia, insertando un cuadro como el consignado, incluyendo el título “Experiencia en la Especialidad”.
º11
[CONSIGNAR NOMBRE DE LA ENTIDAD]
[CONSIGNAR NOMENCLATURA DEL PROCESO]
ANEXO Nº 7
Presente.-
N° CONTRATO / O/S /
OBJETO DEL TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO
Nº CLIENTE COMPROBANTE DE FECHA6 MONEDA IMPORTE
SERVICIO VENTA7 ACUMULADO8
PAGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
6
Se refiere a la fecha de suscripción del contrato, de la emisión de la Orden de Servicio o de cancelación del comprobante de pago, según corresponda.
7
El tipo de cambio venta debe corresponder al publicado por la SBS correspondiente a la fecha de suscripción del contrato, de la emisión de la Orden de Servicio o de cancelación del comprobante
de pago, según corresponda.
8
Consignar en la moneda establecida para el valor referencial.
º12
[CONSIGNAR NOMBRE DE LA ENTIDAD]
[CONSIGNAR NOMENCLATURA DEL PROCESO]
………..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda
º13
[CONSIGNAR NOMBRE DE LA ENTIDAD]
[CONSIGNAR NOMENCLATURA DEL PROCESO]
ANEXO Nº 8
Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 003-2014-MDH
Presente.-
N° CONTRATO / O/S /
OBJETO DEL TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO
Nº CLIENTE COMPROBANTE DE FECHA9 MONEDA IMPORTE
SERVICIO VENTA10 ACUMULADO11
PAGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
9
Se refiere a la fecha de suscripción del contrato, de la emisión de la Orden de Servicio o de cancelación del comprobante de pago, según corresponda.
10
El tipo de cambio venta debe corresponder al publicado por la SBS correspondiente a la fecha de suscripción del contrato, de la emisión de la Orden de Servicio o de cancelación del comprobante
de pago, según corresponda.
11
Consignar en la moneda establecida para el valor referencial.
º14
[CONSIGNAR NOMBRE DE LA ENTIDAD]
[CONSIGNAR NOMENCLATURA DEL PROCESO]
N° CONTRATO / O/S /
OBJETO DEL TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO
Nº CLIENTE COMPROBANTE DE FECHA9 MONEDA IMPORTE
SERVICIO VENTA10 ACUMULADO11
PAGO
TOTAL
………..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda
º15
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUAYANA
AMC N° 003-2014/MDH
ANEXO Nº 9
Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 003-2014-MDH
Presente.-
De nuestra consideración,
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con el valor referencial del
presente proceso de selección y los Términos de Referencia, mi propuesta económica es la siguiente:
COSTO TOTAL
CONCEPTO
[CONSIGNAR MONEDA]
Servicio de Supervisión de la obra “CREACION LOSA DE
RECREACION MULTIUSOS EN LA COMUNIDAD DE SAN
18,000.00
JUAN DE PATAHUASI, DISTRITO HUAYANA,
ANDAHUAYLAS - APURÍMAC”,
La propuesta económica incluye todos los tributos, seguros, transportes, inspecciones, pruebas, y de
ser el caso, los costos laborales conforme a la legislación vigente, así como cualquier otro concepto
que le sea aplicable y que pueda tener incidencia sobre el costo del servicio a contratar, excepto la de
aquellos postores que gocen de exoneraciones legales.
……………………………….…………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda
IMPORTANTE:
En caso de tratarse de una convocatoria bajo el sistema de precios unitarios, deberá requerirse que el
postor consigne en la propuesta económica los precios unitarios y subtotales de su oferta.
Cuando el proceso se convoque a suma alzada, únicamente deberá requerirse que la propuesta
económica contenga el monto total de la oferta, sin perjuicio de solicitar que el postor adjudicado
presente la estructura de costos o detalle de precios unitarios para la formalización del contrato, lo que
deberá ser precisado en el numeral 2.6 de la sección específica.
En caso de convocarse el proceso según relación de ítems, cuando los postores se presenten a más de
un ítem, deberán presentar sus propuestas económicas en forma independiente.
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MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUAYANA
AMC N° 003-2014/MDH
ANEXO Nº 10
Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 003-2014-MDH
Presente.-
De nuestra consideración,
1.- Que el domicilio fiscal de la empresa12 se encuentra ubicada en la Amazonía y coincide con el
lugar establecido como sede central (donde tiene su administración y lleva su contabilidad);
2.- Que la empresa se encuentra inscrita en las Oficinas Registrales de la Amazonía (exigible en caso
de personas jurídicas);
3.- Que, al menos el setenta por ciento (70%) de los activos fijos de la empresa se encuentran en la
Amazonía; y
………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda
IMPORTANTE:
Cuando se trate de consorcios, esta declaración jurada será presentada por cada uno de los
consorciados.
12
En el artículo 1 del “Reglamento de las Disposiciones Tributarias contenidas en la Ley de Promoción de la Inversión en la
Amazonía” se define como “empresa” a las “Personas naturales, sociedades conyugales, sucesiones indivisas y personas
consideradas jurídicas por la Ley del Impuesto a la Renta, generadoras de rentas de tercera categoría, ubicadas en la
Amazonía. Las sociedades conyugales son aquéllas que ejerzan la opción prevista en el Artículo 16 de la Ley del Impuesto
a la Renta.”
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MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUAYANA
AMC N° 003-2014/MDH
ANEXO Nº 11
SOLICITUD DE BONIFICACIÓN DEL DIEZ POR CIENTO (10%) POR SERVICIOS EJECUTADOS
FUERA DE LIMA Y CALLAO
Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 003-2014-MDH
Presente.-
De nuestra consideración,
Mediante el presente el suscrito, Representante Legal del CONSORCIO LIDER, solicito la asignación
de la bonificación del diez por ciento (10%) sobre el puntaje total, debido a que mi representada se
encuentra domiciliada en Jirón Túpac Amaru N° 243 Andahuaylas- Andahuaylas - Apurímac, la que
está ubicada en la provincia de Andahuaylas región Apurímac.
………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda
IMPORTANTE:
Cuando se trate de consorcios, esta declaración jurada será presentada por cada uno de los
consorciados.
18
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUAYANA
AMC N° 003-2014/MDH
Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 003-2014-MDH
Presente.-
Estimados Señores:
El que se suscribe, HERACLIO ALCIDES BOZA MURILLO, postor identificado con DNI 238226649 y
Nº RUC Nº 10238226649, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a
la verdad:
- Haber desempeñado el cargo de Director técnico del Plan MERISS INKA del 06 de mayo de 1996
al 31 de enero de 2003, donde una de mis funciones fue la de supervisar la ejecución de obras
ejecutadas en el proyecto del Plan MERISS INKA, en sus obras ubicadas en los departamentos
de Cusco, Apurímac, Madre de Dios.
………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del Profesional
………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda
19
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUAYANA
AMC N° 003-2014/MDH
Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 003-2014-MDH
Presente.-
Estimados Señores:
El que se suscribe, JOSE LAZARO SIERRA LANDA, postor identificado con DNI 31174293 y Nº RUC
Nº 10311742936, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:
- En mis funciones que realizo como Ingeniero Civil tengo experiencia, realizo labores como
supervisor de obras, contando a la fecha con 11 supervisiones de obras en General en los
últimos 12 años, realizados para entidades públicas; lo que acredito mediante copia simple de
mis contratos con su respectiva conformidad.
- Menciono que tengo conocimiento y manejo de Software: costos y presupuestos S10, creación y
planeamiento de proyectos con Ms Proyect, Autocad 3D avanzado y Civil 3D
………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del Profesional
………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda
20
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUAYANA
AMC N° 003-2014/MDH
Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 003-2014-MDH
Presente.-
Estimados Señores:
El que se suscribe, HERACLIO ALCIDES BOZA MURILLO, postor identificado con DNI 238226649 y
Nº RUC Nº 10238226649, adjunta los siguientes documentos:
21
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUAYANA
AMC N° 003-2014/MDH
Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 003-2014-MDH
Presente.-
Estimados Señores:
El que se suscribe, JOSE LAZARO SIERRA LANDA, postor identificado con DNI 31174293 y Nº RUC
Nº 10311742936, adjunta los siguientes documentos
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