Universidad Finis Terrae

Facultad de Medicina

Trastornos ventilatorios II: EPOC

Fisiopatología I
Tercer año de Medicina, 2016

Dr. Mauricio Quezada C.

M.V. UCh - Magíster en Fisiopatología
 Introducción
• EPOC es 4° causa de muerte a nivel mundial y en Chile
• En Chile, prevalencia de 17% según criterios GOLD en personas
mayores de 40 años
• En 2020 será 5° Causa de muerte prematura e invalidez
• Afecta más a mujeres en una relación de 2:1
• 90% de los casos debido a exposición al humo del cigarrillo. Humo
de leña también es causa importante
• Respuesta inflamatoria anormal dada por interacción entre
inmunidad innata y específica
• Predisposición genética (α-1 antitripsina)
• Etapa asintomática larga
• Principal característica clínica: Disnea de esfuerzo progresiva que
empeora con infecciones respiratorias
 Limitación Crónica del Flujo Aéreo

• Entidad que agrupa a

varias patologías que
cursan con una
limitación sostenida al
flujo de aire. La
condición más
frecuente es la EPOC
 EPOC
• Patología caracterizada por una limitación crónica al flujo aéreo que no es
completamente reversible, usualmente progresiva y asociada a una respuesta
inflamatoria anormal de los pulmones (VA pequeña y alveolos) a la inhalación de
gases o partículas nocivas, especialmente el humo del tabaco

• Características patológicas:
• Hiperplasia de glándulas mucosas:
• Acompañado de aumento en la secreción de mucus. Se da principalmente en la VA
mayor. Asociada a tos

• Inflamación crónica y fibrosis de la VA pequeña:

• Con neutrófilos, macrófagos y LTc. Asociada a remodelación de la VA con
estrechamiento

• Enfisema:
• Destrucción de paredes alveolares y pérdida de tejido elástico
 Patogénesis de la EPOC
• De manera normal hay una respuesta inflamatoria al tabaco en la
gran VA y en pulmón periférico

• En el fumador susceptible hay una respuesta anormal a la

inhalación de partículas tóxicas y gases con respuestas locales y
sistémicas que implica:

• Proceso inflamatorio amplificado

• Continua después de cesado el hábito

• Conduce a remodelación, que genera las lesiones asociadas a

bronquitis crónica, obstrucción de la pequeña VA, enfisema e
hipertensión pulmonar
 Células inflamatorias en EPOC
• Neutrófilos:
• Atraídos por quimioquinas, LT, IL-8.
• Fuente de ERO y elastasa

• Macrófagos:
• Alveolares /intersticiales
• Atraen neutrófilos

• Linfocitos: LTCD8
• Inducen producción de MMP por macrófagos

• Células epiteliales:
• Metaplasia globosa: aumento en la producción de mucus
• Metaplasia escamosa
• Estimuladas por el humo del cigarrillo u otros agentes proinflamatorios,
inducen atracción de células inflamatorias
• Etapa 1: respuesta inicial al humo del cigarro:
• “Teoría del peligro”: no es el humo sino el daño causado
por el humo lo que activa a las células inmunes
• Toll-like receptors (TLR) se unen a productos de células o
MEC dañada, induciendo a las células epiteliales a generar
mediadores proinflamatorios
• Activación de neutrófilos y macrófagos alveolares, que
liberan enzimas degradativas y ERO: más daño pulmonar

• La mayor parte de los fumadores quedan en esta etapa, por

lo que el daño no avanza
• Hay una función pulmonar conservada: etapa 1 de criterios
GOLD
• Etapa 2: activación y proliferación de células T
• TLR activan a células dendríticas, que inducen
diferenciación a LTh1
• Material de células estresadas, dañadas, necróticas y
apoptóticas es tomado por células dendríticas y
presentado a LTc, la célula predominante en la VA y el
parénquima pulmonar, correlacionándose con la
magnitud de la obstrucción y del enfisema

• *Una falla en los mecanismos de inmunomodulación

conduciría a pacientes en estados 1-2 según criterios
GOLD
• Etapa 3: reacción de inmunidad adaptativa
• LTc: apoptosis de células epiteliales y endoteliales
• Degradación de la MEC también es un estímulo para la
apoptosis
• Esta muerte celular contribuye a la destrucción pulmonar
• También se han encontrado LTh1: reclutamiento y
activación de macrófagos, neutrófilos, eosinófilos, LTc, LTh,
además de producción de MMP12

• *Aumento en la actividad de las células dendríticas,

predisposición genética y falla en los mecanismos de
regulación se traducen en inmunidad adaptativa y
enfermedad más severa: pacientes en etapas 3-4 de GOLD
 Remodelación de la pequeña VA en
EPOC
• Asociada a la progresión de la patología y pérdida
de función pulmonar

• TGF-B:
• Activación de fibroblastos y miofibroblastos
• Aumenta síntesis de MEC y de inhibidores de
MMPs (TIMPs)

• Epidermal growth factor (EGF):

• Metaplasia de células globosas
 Bronquitis crónica
• Definida por criterio clínico

• “Tos productiva la mayor parte

de los días por tres meses, al
menos por dos años, sin
patología de base que la
explique”

• Excesiva producción de mucus

se debe a hipertrofia de
glándulas mucosas

• Principal causa: tabaquismo

 Patogenia del enfisema
• Neutrófilos pulmonares: Elastasa
lisosomal provoca la destrucción de la
Elastina, proteína estructural del
pulmón.

• Tabaco activa complemento C5a e

inactiva a los inhibidores de la Elastasa

• Déficit de α-1 antitripsina: Inhibidor de

la elastasa

• Más recientemente:
• EO dado por el humo del cigarrillo y por
actividad de células inflamatorias
• Apoptosis de células epiteliales y
endoteliales
 Historia natural del EPOC
(Fletcher y Peto, 1977)

• La caída del VEF1 en no

fumadores es de
aproximadamente 25
ml/año, mientras que en los
fumadores oscila en 25-50
ml/año

• Una reducción anual

superior a 50 ml se
considera criterio de
progresión acelerada de la
enfermedad
 Presentación clínica
• Disnea de esfuerzo progresiva que empeora con
infecciones respiratorias
• En etapas avanzadas:
• Aumento de FR
• Tórax en tonel
• Tiempo de espiración aumentado
• Uso de musculatura accesoria
• Disminución de murmullo pulmonar / sibilancias
• Cor pulmonale
• Pérdida de peso
Subtipos de EPOC
 Diagnóstico
• Debe sospecharse en todo paciente con factores de riesgo y con disnea, tos o
expectoración, sobretodo si es mayor a 40 años

• Clínico y exámenes complementarios: espirometría, Rx, gasometría arterial

• Diagnóstico clínico:
• Historia clínica:
• Tabaquismo, exposición a contaminantes, historia familiar, tos (crónica y
productiva), sibilancias, tos que empeora con el ejercicio

• Examen físico:
• Obstrucción del flujo aéreo: sibilancias, tiempo espiratorio aumentado
• Enfisema: distención pulmonar, disminución de ruidos pulmonares y cardiacos
• Uso de músculos accesorios
 Exámenes complementarios
• Espirometría:
• VEF1 disminuido
• VEF1/CVF < 70%
• Patrón obstructivo no se normaliza con el uso
de broncodilatadores inhalados a lo largo de
unos meses de tratamiento

• Gasometría arterial:
• Para diagnosticar insuficiencia respiratoria.
 Exámenes complementarios: Rx
• Signos de hiperinsuflación
pulmonar:

• Aplanamiento de diafragma

• Horizontalización de costillas

• Disminución de la vasculatura
pulmonar periférica

• Visualización de la vía aérea

por remodelación
Clasificación de severidad: respuesta al
broncodilatador
 Tratamiento
• Objetivos:
• Evitar la progresión de la enfermedad
• Mejorar los síntomas
• Mejorar la tolerancia al ejercicio
• Prevenir y tratar complicaciones / exacerbaciones
• Reducir mortalidad

• Para esto:
• Cesación del hábito tabáquico
• Terapia farmacológica: sólo alivio sintomático y evitar
complicaciones. Se realiza de forma escalonada según
severidad de la patología
• Vacuna antigripal anual.
Antipneumococcica >65años
• Broncodilatadores: β-2 agonistas,
anticolinérgicos, teofilinas
• Glucocorticoides inhalados en
etapas avanzada y muy avanzada.
No se recomienda el uso de
corticoides orales
• Mucolíticos
• Oxígenoterapia según se
necesite. Prolonga la vida en los
pacientes con IR crónica
• α-1 antitripsina purificada si hay
déficit
• Alteración de la relación V/Q por:
• Obstrucción del flujo (V/Q bajo) con
hipoventilación heterogénea
• Enfisema (V/Q alto), con aumento de espacio
muerto fisiológico

• Exacerbaciones pueden alterar la difusión

• Existe además un aumento del consumo de
O2
 Disrregulación de la actividad respiratoria

• También contribuye a hipoxemia

• En obstrucción al flujo aéreo hay respuesta menos intensa

en respuesta a hipoxia, particularmente cuando hay
hipoxemia crónica

• Esta menor respuesta no está dada por menor función del

SNC (hay aumento de señales) sino por debilidad de
músculos respiratorios y por hiperinsuflación pulmonar

• Se desarrolla respiración aumentada en frecuencia y con

volúmenes bajos
 Efectos de la hipoxemia: hipertensión
pulmonar
• Cambios estructurales:
• Obliteración enfisematosa de capilares alveolares
• Enfermedad tromboembólica
• Remodelación de los vasos sanguíneos: estrechamiento del lumen por
engrosamiento de la íntima, aumento de musculatura en arteriolas

• Características funcionales:
• Vasoconstricción pulmonar por hipoxia alveolar

• El desarrollo de cor pulmonale implica pronóstico pobre para el paciente

• Otros efectos de hipoxemia: Policitemia, inflamación sistémica, disfunción

musculoesquelética, disfunción neurocognitiva
 Trastornos de la mecánica ventilatoria en el
paciente con EPOC
• Limitación del flujo aéreo secundaria a la
obstrucción. ¿Mecanismos?

• Atrapamiento aéreo. Mayor colapsabilidad de

alveolos y bronquiolos respiratorios. Hay un
aumento del volumen residual

• Hiperinsuflación: aumento de la CRF.

• El aumento de compliance lleva a un aumento de

la CPT
Hiperinsuflación
 Disnea en EPOC
• Suele aparecer en estadíos avanzados
• Motivo de consulta
• Progresivo

• Causas:
• Desequilibrios de la relación V/Q: hipoxemia, hipercapnia,
aumento de la ventilación alveolar / minuto
• Limitación del flujo aéreo
• Receptores: Pulmonares, torácicos, quimiorreceptores
• Utilización de musculatura accesoria, que se fatiga y contribuye a la
sensación de disnea
• Factores sicológicos: ansiedad o depresión favorecen aparición
 Inflamación sistémica
• Estrés oxidativo sistémico: por humo de cigarrillo e
inflamación

• Aumento en sangre de células inflamatorias:

neutrófilos con aumento de quimiotaxis y proteólisis,
producción de ERO. Linfocitos con baja relación LTh/LTc
(determinado genéticamente) estaría asociado a mayor
susceptibilidad

• Aumento en sangre de mediadores proinflamatorios:

TNF-a, IL-1, IL-6, PCR. Aumentado en todos, más en
pacientes con exacerbaciones
 Disfunción musculoesquelética
• El comportamiento es diferente entre los músculos respiratorios y los
músculos esqueléticos: diafragma con sobrecarga y músculos
esqueléticos subutilizados.

• Mecanismos:
• Sedentarismo: secundario a acortamiento de la respiración. Baja la masa
muscular, fuerza y resistencia a la fatiga
• Hipoxia tisular: disminuye síntesis proteica y aumenta liberación de aá.
Cambios estructurales y funcionales
• Inflamación sistémica: TNF-a induce proteólisis y apoptosis de fibras
musculares
• Otros: EO y susceptibilidad individual

• Consecuencias:
• 1.-Pérdida de peso que de por sí misma empobrece el pronóstico
• 2.- Es una de las principales causas de limitación al ejercicio
Efectos cardiovasculares: Interdependencia ventricular
Compresión mecánica de la fosa cardíaca

VD V.IZQ VD V.IZQ
 Efectos osteoesqueléticos
• Muy asociado a disfunción
musculoesquelética, compartiendo
mecanismos

• Desnutrición
• Sedentarismo
• Tabaquismo
• Tratamiento con corticoides
• Inflamación sistémica