Universidad Finis Terrae

Facultad de Medicina

TRASTORNOS VENTILATORIOS I:
ASMA

Fisiopatología I
Tercer año de Medicina, 2016

Dr. Mauricio Quezada C.

M.V. UCh - Magíster en Fisiopatología
 Introducción
• Enfermedad crónica infantil más común en Chile y el mundo

• Trastorno inflamatorio crónico de la VA, etiología multifactorial.

• Individuos susceptibles presentan Hiperreactividad de la VA, que

induce broncoconstricción, tapones mucosos e inflamación

• Característica clínica son episodios de disnea, sibilancias, opresión

torácica y tos, especialmente de noche o de madrugada

• Sintomatología asociada a obstrucción bronquial difusa de

severidad variable, total o parcialmente reversibles en forma
espontánea o con tratamiento
 Fisiopatología
• Existe inflamación de la gran y pequeña vía aérea (bronquitis y
bronquiolitis) crónica eosinofílica
• Exudado con LTh2, eosinófilos y mastocitos como células
principales

• La obstrucción al flujo aéreo se debe a:

• Contracción de la musculatura lisa
• Hipersecreción de mucus
• Engrosamiento de la pared de la VA

• La pequeña VA (< 2 mm de diámetro) puede contribuir con un 50-

90% del total de la resistencia al flujo aéreo. El mucus no puede
ser adecuadamente eliminado debido a:
• Falta de aparato ciliar
• Flujo laminar de aire
 Células inflamatorias en la VA del paciente
asmático: eosinófilos
• Producidos en MO, activados por IL-5.

• Migración por expresión de VCAM-1 (IL-4 y 13):

estallido respiratorio y liberación de gránulos
• Rol en la inflamación: fuente de proteína básica mayor
(daño de epitelio), leucotrienos, EROs y citoquinas

• Contribuyen a la remodelación de la VA (TGF-β):

depósito de colágeno y proliferación de células
musculares lisas
 Células inflamatorias en la VA del paciente
asmático: LTCD4+
• LTH2 son esenciales en la generación del asma
• Infiltración en VA en relación con el nivel de severidad del cuadro
• Una vez activados producen IL-4, IL-5 e IL- 13 que:
• 1.- Aumentan producción de anticuerpos
• 2.- Reclutamiento de eosinófilos
• 3.- Secreción de mucus e hiperreactividad de la VA

• *LTH1 también estaría favoreciendo la infiltración por parte de LTH2, por

ejemplo después de infecciones virales

• LTH17: mediante producción de IL-17 induce atracción de neutrófilos a la

VA principalmente en paciente asmático severo
Linfocitos
 Células inflamatorias en la VA del paciente
asmático: células MAST
• Cada vez más importantes
• En pacientes con asma severa, están
infiltrando a las células musculares lisas
• Fuente importante de histamina y
leucotrienos
• Pueden inducir secreción de mucus y
remodelación incluso en presencia de
corticoides (¿rol en asma resistente a
corticoides?)
• Activados por IgE
• Además de histamina, una
vez que son activados por
IgE producen:
• Citoquinas proinflamatorias
(TNF-α, varis citoquinas)
• Leucotrienos
• Prostaglandinas

• En conjunto todos estos

aumentan permeabilidad
vascular y capacidad de
adhesión a leucocitos
 Células inflamatorias en la VA del paciente
asmático: neutrófilos
• Pacientes con asma severa presentan más neutrófilos
en esputo y más liberación de sus mediadores que
aquellos con asma leve o moderada
• Atraídos por IL-8 a la VA

• Pueden inducir la migración de eosinófilos a la VA

• IL-8 aumenta en respuesta a IL-17. se ha visto sólo en

el asma severa (aumentada en la VA y en el esputo)
 Células dendríticas
• CPA. Inicia y mantiene la repuesta inmune
mediada por antígenos
• Inducen diferenciación de LTh nativos hacia
LTh1 o LTh2
• Aumentadas en la VA del paciente asmático
 Mediadores moleculares en la crisis asmática

• Mediadores preformados:
• Liberados después de la unión del alergeno con el receptor en célula Mast
• Histamina
• Proteasas varias
• Citoquinas (TNF-α y VEFG)

• Mediadores que se producen durante el proceso:

• También por unión con alergeno
• Metabolitos del ácido araquidónico: prostaglandinas y leucotrienos
• PAF

• *Inducción de vasodilatación, aumento de permeabilidad capilar,

broncoconstricción, producción de mucus
 Crisis asmática y leucotrienos
• Atracción y activación de células inflamatorias
(neutrófilos y eosinófilos)
• Broncoconstricción
• Edema
• Hiperplasia de células globosas
• Remodelación de la vía aérea
• Aumenta la actividad de las células dendríticas
• Promueve la polarización de respuesta inmune
hacia LTh2
 Fase tardía de la reacción asmática
• Desarrollo en 2-6 hrs
• Peak en 6-9
• Suele resolverse en 1-2 días
• Estrechamiento de la vía e hipersecreción de
mucus
• Reclutamiento y activación local de LTh2,
eosinófilos, basófilos, neutrófilos y macrófagos
• Producción permanente de mediadores por
células residentes (Mast)
• Esta fase sería iniciada por mediadores
producidos por las células Mast o por los LT
 Patogénesis del asma:
la “teoría de la higiene”
• David Strachan, 1989
• “La infección en la infancia temprana transmitida por falta de
higiene con personas mayores o adquirida de manera prenatal por
una madre infectada por contacto con su hijo mayor” podrían
disminuir el desarrollo de enfermedades alérgicas.
• Infecciones parasitarias, contacto con microorganismos patógenos y
no patógenos promueven el desarrollo de una respuesta inmune
normal. En estas condiciones se promueve el desarrollo de una
respuesta inmune normal con predominancia de LTh1 sobre LTh2

• La falta de contacto con estos patógenos y el contacto con

antígenos asociados al asma en individuos genéticamente
susceptibles generan un desbalance entre LTh1 y LTh2: Predomino
de LTh2 frente a varios alergenos comunes
• Falta de estímulos para LTh1
• Tuberculosis, Sarampión, Hepatitis A
• Falta de contacto con otros niños

• Sensibilización a alergenos comunes

• Hongos, animales domésticos,
cucarachas
• Mayor exposición a aeroalergenos
del interior
• Casas más herméticas
• Mayor tiempo en casa
 Factores predisponentes y
desencadenantes
• Predisponentes: determinan una personalidad
alérgica o asmática

• Desencadenantes:
• Específicos o inmunológicos (debe haber exposición
constante): inhalables (ácaros, epitelios, polvo,
hongos, polen) e ingeribles (leche de vaca, cereales,
mariscos, chocolate, etc)

• Inespecíficos o no inmunológicos: infecciones virales,

frío, estrés, ejercicio
 VRS y asma
• 40% de los niños hospitalizados con infección
documentada por VRS continuarán con
sibilancias o desarrollan asma al final de la
niñez.

• Se piensa que VSR desenmascara a los

pacientes que van a desarrollar asma.
Generan obstrucción los primeros días pero
no generaría asma. Si los pacientes se
obstruyen con rinovirus, probablemente será
un futuro asmático
Sensitization to allergens in the airway
Fases de la crisis asmática
Early phase of allergen-induced airway
inflammation.
Late phase of allergen-induced airway
inflammation.
• En tráquea, bronquios y bronquiolos
• Consecuencias: Hiperreactividad de la VA, obstrucción fija, pérdida
de la función pulmonar

• Características principales:
• 1.- Metaplasia del epitelio respiratorio, con hiperplasia de células
mucosas y aumento en la secreción de mucus
• 2.- Fibrosis, con depósito anormal de MEC en la membrana basal
• *estos dos pueden ocurrir tempranamente en pacientes asmáticos
• 3.- Engrosamiento de la musculatura lisa por hiperplasia de
miofibroblastos y células musculares lisas
• 4.-Angiogénesis
 Cambios fenotípicos específicos
• Células epiteliales se diferencian a células globosas
productoras de mucus

• Fibroblastos adquieren capacidad contráctil y

mantienen producción de colágeno: miofibroblastos

• Células musculares lisas disminuyen la expresión de

proteínas contráctiles

• Todo esto lleva a engrosamiento y endurecimiento de

la pared de la VA y a un estrechamiento del lumen
Remodelación de la Vía Aérea
 Hiperreactividad de la VA
• Demostrable por pruebas de
provocación bronquial

• “Respuesta anormal a la
administración vía aerosol de
metacolina o histamina”

• Se informa como PC20: caída de un

20% del VEF1 basal
• Valor normal : >8mg/mL

• Prueba negativa excluye asma en 95%

• Prueba positiva : Hiperreactividad.
Presente también en EPOC y otras
• También meta / evaluación de de
tratamiento
 Enfermos con sospecha de asma
bronquial
• Según el Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias
del Adulto en Chile, se debe sospechar asma bronquial en pacientes
con:
• Historia de asma en la infancia.
• Historia de episodios recurrentes de sibilancias, pecho apretado o
disnea.
• Síntomas precipitados por ejercicio, frío, irritantes o risa.
• Alivio inmediato con broncodilatadores o alivio espontáneo en
horas o días.
• Para confirmar el diagnóstico de asma bronquial se debe demostrar
la existencia de obstrucción reversible de las vías aéreas, definida
como normalización de la función pulmonar. Esta demostración
puede efectuarse mediante la espirometría o mediante el flujo
espiratorio forzado máximo, PEF (peak expiratory flow).
 Diagnóstico
• Fundamentalmente clínico

• Historia clínica: Evaluar factores genéticos y ambientales.

Padres y/o hermanos con asma, o historia de dermatitis
atópica y/o rinitis alérgica

• Síntomas episódicos de obstrucción de vía aérea

episódicos: Disnea, Tos (que empeora de noche),
Apremio respiratorio, Sibilancias
• Demostración de obstrucción al flujo aéreo con
reversibilidad total o parcial a los broncodilatadores
• Exclusión de otros diagnósticos
 Diagnóstico: pruebas objetivas de
función pulmonar
• Espirometría: debe acompañarse de la respuesta
a broncodilatador. Obstrucción:
• Disminución del VEF1, disminución de VEF1/CVF
• Disminución del FEF25-75 y CVF normal

• Respuesta a broncodilatador: 400µg de

salbutamol
• Aumento del VEF1 ≥ 12% se considera positivo
• Aumento del FEF25-75 ≥30% con mantención de
CVF
 Diagnóstico: pruebas objetivas de
función pulmonar II
• Provocación bronquial con ejercicio o
metacolina: cuando existe duda diagnóstica
• Metacolina: Alta sensibilidad, baja
especificidad: más útil para descartar asma
que para confirmar
• Ejercicio: baja sensibilidad, alta especificidad

• Variación del FEM no es útil como diagnóstico

ni para evaluar severidad, sí para seguimiento
 Tratamiento
• 4 pilares
• Educación para el paciente y su familia: para
autocuidado, cumplir tratamiento, control de la
enfermedad, evitar complicaciones
• Control de factores agravantes (control
ambiental) : humo del tabaco, alergenos,
irritantes
• Farmacoterapia. Determinar grado de control del
asma
• Manejo de las exacerbaciones
 Tratamiento farmacológico:
2 grupos
• Aliviadores de síntomas: según necesidad, para aliviar
broncoconstricción
• Boncodilatadores agonistas β-2
• De acción corta:
• De acción prolongada

• Controladores de la inflamación: uso diario

• Corticoides inhalados en dosis bajas/moderadas
• Antileucotrienos
• Corticoides orales, si falla el tratamiento escalonado
• Anticuerpos monoclonales anti IgE (Omalizumab)