Universidad Finis Terrae

Facultad de Medicina

HEMATOLOGÍA
Fisiopatología II
Tercer año de Medicina, 2016

Dr. Javier Martínez A

Hemostasia
Trastornos de la hemostasia primaria o secundaria

Hemostasia primaria Hemostasia secundaria

§ Tiempo de aparición después de § Horas, y puede durar varios días
trauma o cirugía: inmediata sin tto adecuado

§ Superficiales: piel – mucosas § Profundas: hematomas,

articulaciones, hemoperitoneo

§ Signos clínicos: petequias,

equímosis, sangrado inmediato § Hematomas, hemartrosis
y profuso
§ Requiere tratamiento sistémico
§ Respuesta al tratamiento: mantenido
respuestas locales eficaces
(presión)
 Alteraciones de la hemostasia primaria

§ Plaquetas:
§ Alteraciones cuantitativas
§ Alteraciones cualitativas

§ Factor de von Willebrand:

§ Alteraciones cuantitativas
§ Alteraciones cualitativas
 Trombocitopenia

§ Disminución en la producción de megacariocitos en médula:

§ Infiltración medular: tumor, fibrosis
§ Insuficiencia medular: anemia aplástica o hipoplástica
§ Deficiencia de vitaminas: B12, folato

§ Secuestro esplénico de plaquetas:

§ Hipertrofia esplénica: tumor, hipertensión portal

§ Aumento en la destrucción de plaquetas circulantes:

§ No inmunológica: CID, sepsis, vasculitis, prótesis valvulares
§ Inmunológica: LES, virus, bacterias
 Trastornos de la función
plaquetaria
§ Características clínicas:
§ Sangrado clínico de intensidad variable
§ Sangrado mucocutáneo
§ Posterior a trauma o cirugía

§ Conteo y forma de plaquetas es esencial

§ Tiempo de sangrado es altamente utilizado, pero poco específico.
Variabilidad individual, sexo, edad….
§ Tiempo de sangría de Ivy también ayuda a ver cantidad o calidad de
plaquetas. Normal hasta 7 minutos
 Trombocitopatías

§ Defecto de la adhesión plaquetaria:

§ Enf. de Bernard Soulier (deficiencicia de Ib)
§ Enf. De von Willebrand

§ Defectos en la agregación plaquetaria:

§ Trombastenia (déficit de IIbIIIa)
§ Afibrinogenemia
§ Menor liberación de TXA2 (AAS)

§ Defectos en la secreción plaquetaria: (Muy baja incidencia)

§ No existen gránulos
§ Incapacidad para eliminarlos
 vWF

§ Dímero de 220kDa
§ Conformación multimérica de 20.000kDa
§ Importancia de ADAMST-13: PTT
§ Sintetizado en:
§ Megacariocito (gránulos alfa)
§ Células endoteliales (Cuerpos de Weibel-Palade)

§ Funciones:
§ Adhesión plaquetaria al subendotelio
§ Carrier y Estabilizador del factor VIII
Enfermedad de Von Willebrand

§ Es el trastorno de la
hemostasia más común en
humanos

§ Incidencia puede llegar al

1%

§ Causado por defectos

inherentes a VWF. Puede
ser:
§ Cuantitativo: Tipos I y III
§ Cualitativo: tipo II
 Manejo terapéutico de los
trastornos plaquetarios
§ Desmopresina (DDAVP): aumenta la liberación de vWF desde
células endoteliales

§ EPOr: en pacientes urémicos

§ Crioprecipitado

§ Plasma fresco

§ Plasma congelado
HIPOCOAGULABILIDAD
 Factores de la coagulación y
formación de la malla de fibrina
 Evaluación en laboratorio de
las vías de la coagulación
§ Tiempo parcial de tromboplastina activada: mide vía intrínseca y vía común. Comunmente usada en el tto con
heparina. Menos sensible que PT o INR en enf hepáticas

§ Tiempo de protrombina: mide vía extrínseca. Se expresa en segundos, % del control o como INR (pacientes con tto
anticoagulante)

§ Tiempo de trombina: mide tiempo de coagulación cuando se agrega trombina. Evalúa cantidad y calidad del
fibrinógeno

§ Ensayos de fibrinógeno: determinación cuantitativa o cualitativa de fibrinógeno

§ INR (Constante Internacional de Normalización): uniforma los valores de distintos laboratorios (factor tisular),
comparando el resultado con un reactivo universal (tromboplastina recombinante). Valores sobre 1 indican disminución
de factores de la coagulación (1, 5 – 1,8)

§ PT o INR también a ptes con enfermedad hepática, Sd malabsortivos, o tto crónico con ATB, o cuando la historia clínica
no está disponible
 Defectos genéticos de los factores
plasmáticos de la coagulación

§ Anormalidades de factores de la coagulación:

§ Menor síntesis de un factor específico
§ Síntesis de factores afuncionales
§ Pruebas de coagulación anormal, pero sin clínica

§ Anormalidades de factores plasmáticos

involucrados en la función plaquetaria
 Hemofilia

§ Desorden de la coagulación ligado al sexo

§ Deficiencia de facto VIII o IX
§ Clínicamente iguales

§ Concentración > 10% no da clínica

§ 5-10% clínica leve
§ 2-5% moderada
§ <1% severa. Estos individuos presentan hemartrosis, sangrado
intramuscular profundo
 Alteraciones de laboratorio en hemofilia

§ Tiempo de sangría normal

§ Tiempo de protrombina normal, porque vía extrínseca no está

alterada

§ TTPA alterado + niveles plasmáticos alterados de los factores

involucrados
Defectos adquiridos de los factores
plasmáticos de la coagulación
§ Sindrome nefrótico

§ Anticoagulantes circulantes: Ac antifactores

§ Sindrome de desfibrinación: En CID

§ Déficit de vitamina K: Enfermedad hemorrágica del recién

nacido, obstrucción biliar, dieta inadecuada en grasas. Sd
mala absorción, nutrición parenteral total sin vit K,
anticoagulantes cumarínicos

§ Insuficiencia hepática
HIPERCOAGULABILIDAD
Estados de hipercoagulabilidad: factores de
riesgo
§ Generales § Pared vascular
§ Edad avanzada § Ateroesclerosis
§ Sobrepeso § Obstrucción arterial
§ hipertensión § Insuficiencia venosa
§ Hiperlipidemia § Venas varicosas

§ Circulación
§ Reposo: reposo
prolongado
§ Insuficiencia cardiaca
§ Viscosidad sanguínea:
alta y éstasis sanguínea
 Causas primarias de hipercoagulabilidad

§ Asociada a historia familiar y presentación temprana.

§ Aumento de fibrinógeno, VWF

§ Deficiencia de anticoagulantes: AT-III, prot C, prot S

§ Disminución de factores asociados a fibrinolisis, o aumento de factores

inhibitorios de fibrinolisis: PAI-1, α-2 antiplasmina.

§ La causa más importante de trombosis es una deficiencia del factor V

o una resistencia a la proteína C
Fibrinolisis
Endotelio y control de la hemostasia secundaria
 Causas adquiridas de déficit de
proteína C
§ Causas de deficiencia adquirida de proteína C
§ CID: por gasto de anticoagulantes naturales
§ Enfermedad Hepática: disminución de síntesis
§ Distrés respiratorio del adulto: que llega a CID
§ Síndrome hemolítico urémico
§ Cirugía: gasto importante por necesidad de formación de coágulos
§ TACO tratamiento de anticoagulante oral en su inicio. Por ser vitamina K dependiente

§ Causas de deficiencia adquirida de AT-III

§ Disminución en la producción: Función Hepática deficiente
§ Aumento de las pérdidas: Síndrome Nefrótico ya que se pierde en forma importante
§ Aumento del consumo: CID, trombosis extensas
 Disfunción endotelial y trombosis

§ En inflamación:
§ Downregulation de TM: menor activación de proteína C
§ Mayor producción de PAI-1
§ Hay expresión de TF y FV en respuesta a citoquinas proinflamatorias
§ Aumento de permeabilidad: paso de factores hacia membrana basal y
depósito de fibrina

§ Envejecimiento:
§ TM y el receptor endotelial de la proteína C (EPCR) disminuyen, por lo
que la presencia de proteasas (trombina) que pueden ser positivas, se va
tornando más proinflamatoria y protrombótica
 Marcadores de trombosis
§ Plaquetarios: Trombomodulina, PF4. poco usados

§ Fragmento 1-2 de trombina

§ Fibrinopéptido A, que resulta del ataque de trombina a fibrinógeno

§ Monómeros de fibrina

§ Dímero D, proveniente de fibrina insoluble. Aumenta en CID, leucemias agudas,

enfermedades malignas que cursan con liberación de trombomodulina tisular

§ Completo trombina/AT-III. Auemnta en sepsis, enfs hepáticas, tumores, leucemias

ERC
§ Aumn PGI2, FvW
§ Aumn Tsangrado à anemia,
trombocitopenia, alt f(x) plaq
§ Dism adhesión plaq
ú Factor urémico plasmático*
ú FvW normal
ú Alt GIIbIIa
§ Alt TxA2 ßà PGI2
§ Diálisis à Anti/procoagulante
§ Aumn ADP
§ Aumn Ca+2i plaquetario
§ Defecto Ca+2 à ADP,
epinefrina, ácido araquidónico
§ Alt receptores de
§ Aumn NOplaq.
IC - ANEMIA
IC - ANEMIA
IC - ANEMIA
IC - ANEMIA
SEPSIS
SEPSIS
Sepsis
Sepsis
Sepsis
Sepsis
Sepsis
Sepsis CID