ANALISA RESEP

APOTEK ALINDA KENCANA

NAMA : MAMAY MUMTAHANAH

NIM : 1704026216

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI DAN SAINS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PROF. DR. HAMKA
JAKARTA
2018
A. RESEP ASLI
B. TULIS ULANG RESEP ASLI

KLINIK ALINDA KENCANA

Perumahan Kencana
Kaliabang Tengah – Bekasi Utara
No. Telp : (021) 838 0081 / 82

Dokter : dr. Nindy

SIP :
Bekasi, 01 – 06 - 2018
R/ Captopril Tab 25 mg No. X
S2dd1

R/ ISDN Tab 5 mg No. X

S2dd1

R/ Omeprazole Caps 20 mg No. X

S2dd1

R/ Ibuprofen Tab 400 mg No. X

S3dd1

R/ Nifedipin Tab 100 mg No. I

S Pro Sublingual

Pro : Ny. Bangkit

Umur : 50 Tahun
C. NARASI RESEP
Resep yang ditulis oleh dr. Nindi, yang berpraktek di klinik Alinda Kencana untuk
pasien Ny. Bangkit sebagai berikut :

1. R/ Captopril tablet 25 mg No. X

S2dd1
a. Bahasa latin : Recipe Captoprl tablet 25 mg numero X
Signa Bis de die
b. Bahasa Indonesia : Ambilah Captopril 25 mg sebanyak 10 tablet
Tandai 2 kali sehari
2. R/ ISDN Tablet 5 mg No. X
S3dd1
a. Bahasa latin : Recipe ISDN (Isosorbit dinitrat) tablet 5 mg numero X
Signa Ter de die
b. Bahasa Indonesia : Ambilah ISDN 5 mg sebanyak 10 tablet
Tandai 3 kali sehari
3. R/ Omeprazole kapsul 20 mg No. X
S2dd1
a. Bahasa latin : Recipe Omeprazole kapsul 20 mg numero X
Signa Bis de die
b. Bahasa Indonesia : Ambilah omeprazole 20 mg sebanyak 10 kapsul
Tandai 3 2 kali sehari
4. R/ Ibuprofen Tablet 400 mg No. X
S3dd1
a. Bahasa latin : Recipe Ibuprofen tablet 400 mg numero X
Signa Ter de die
b. Bahasa Indonesia : Ambilah ibuprofen 400 mg sebanyak 10 tablet
Tandai 3 kali sehari
5. R/ Nifedipin tab 100 mg No.I
S Pro Sublingual
 a. Bahasa latin : Recipe Nifedipin tablet 400 mg numero X

Signa Pro Sublingual

b. Bahasa Indonesia : Ambilah nifedipin 400 mg sebanyak 1 tablet

Tandai untuk pemakaian di bawah lidah

D. PROFIL OBAT
1. Captopril
No Profil Obat Keterangan Pustaka
1 Nama Obat Captopril IONI, hal 113
2 Nama Generik Captopril IONI, hal 113
 Captensin
 Casipril
3 Nama Dagang  Inapril IONI, hal 113
 Tenofax
 Tensicap
4 Indikasi Utama Hipertensi IONI, hal 112
Infark miokard, gagal
5 Indikasi Lain IONI, hal 112
jantung kongestif
6 Kontraindikasi Ibu hamil IONI, hal 112
Batuk kering, diare,
7 Efek Samping IONI, hal 112
hyperkalemia,
8 Bentuk dan Kekuatan Tablet 12,5 mg dan 25 mg IONI, hal 113
12,5 – 25 mg 2-3 kali /
hari. Diminum 1 jam
9 Aturan Pakai DIH edisi 17
sebelum makan atau 2 jam
setelah makan
Dosis : - -
25 mg -100 mg / hari
10 Lazim
dalam dosis terbagi DIH edisi 17
Maksimum 150 mg 3 kali sehari
Menghambat enzyme
ACE  mencegah
konversi angiotensin I
11 Mekanisme Kerja Dipiro edisi 9
menjadi angiotensin II 
mencegah terjadinya
vasokontriksi

2. ISDN
No Profil Obat Keterangan Pustaka
1 Nama Obat Isosorbit Dinitrat IONI, hal 124
 2 Nama Generik Isosorbit Dinitrat IONI, hal 124
 Isonat
3 Nama Dagang  Isorbid IONI, hal 125
 Isoket
4 Indikasi Utama Angina DIH, Edisi 7
5 Indikasi Lain Gagal jantung kongestif DIH, Edisi 7
6 Kontraindikasi - -
7 Efek Samping Hipotensi, mual, muntah. IONI, hal 124
Tablet : 5 mg, 10 mg, 20
8 Bentuk dan Kekuatan mg IONI, hal 125
Injeksi : 1 mg/ml
Diminum dua kali sehari
(jam 7 dan siang) atau tiga
9 Aturan Pakai DIH, edisi 17
kali sehari ( jam 7, siang,
jam 5)
Dosis :
Oral : 5 – 40 mg 4 kali
10 Lazim DIH, Edidi 17
sehari
Maksimum
Menstimulasi hasil cyclic-
GMP intraseluler dalam
relaksasi otot polos
pembuluh darah arteri dan
vena, sehingga
mengurangi kebutuhan
11 Mekanisme Kerja oksigen jantung dengan DIH, Edisi 17
menurunkan tekanan
ventrikel kiri dan
resistensi vaskular
sistemik dengan
melebarkan arteri.

3. Omeprazole
No Profil Obat Keterangan Pustaka
1 Nama Obat Omeprazole IONI, hal 59
2 Nama Generik Omeprazole IONI, hal 59
 Duduncer
 Kazole
3 Nama Dagang IONI, hal 59
 Inhipump
 Losec
4 Indikasi Utama Tukak lambung, GERD IONI, hal 57
 5 Indikasi Lain - -
6 Kontraindikasi - -
Paraesthesia, vertigo,
7 Efek Samping IONI, hal 58
alopesia,
8 Bentuk dan Kekuatan Kapsul 10 mg dan 20 mg IONI, hal 58
Diminum 1 jam sebelum
9 Aturan Pakai AHFS
makan
Dosis :
20 - 40 mg / hari selama
10 Lazim DIH, Edisi 17
4 - 8 minggu
Maksimum 40 mg DIH, Edisi 17
Menekan sekresi asam
lambung atau
11 Mekanisme Kerja DIH, Edisi 17
menghambat pompa
proton

4. Ibuprofen
No Profil Obat Keterangan Pustaka
1 Nama Obat Ibuprofen
2 Nama Generik Ibuprofen
 Anafen
ISO
 Bufect
3 Nama Dagang Farmakoterapi,
 Dofen
hal 535
 Neo Rheumacyl
4 Indikasi Utama Demam dan nyeri
5 Indikasi Lain -
Pasien dengan tukak ISO
6 Kontraindikasi lambung Farmakoterapi,
hal 533
7 Efek Samping
Tablet : 200 mg, 400 mg
8 Bentuk dan Kekuatan Suspensi : 100 mg/ml, 40 Medscape
mg/ml
Diminum bersamaan
9 Aturan Pakai DIH, Edisi 17
dengan makanan
Dosis :
200 – 400 mg tiap 4 – 6
10 Lazim DIH, Edisi 17
jam
Maksimum 1,2 g – 3,2 g / hari
Menghambat enzim
COX, COX berfungsi Farmakologi
11 Mekanisme Kerja
mengubah asam dasar, hal 120
arakidonat menjadi
 prostaglandin,
tromboksan, dan
prostasiklin yang akan
merangsang timbulnya
tanda-tanda inflamasi.
Enzim COX dihambat
maka nyeri dan inflamasi
tidak terjadi.

5. Nifedipin
No Profil Obat Keterangan Pustaka
1 Nama Obat Nifedipin IONI
2 Nama Generik Nifedipin IONI
3 Nama Dagang  Nimotop ISO 2016, hal 290
4 Indikasi Utama Hipertensi IONI
5 Indikasi Lain Angina IONI
6 Kontraindikasi Syok kardiogenik, IONI
7 Efek Samping Pusing, mual, muntah DIH, Edisi 17
8 Bentuk dan Kekuatan Tablet : 30 mg DIH, Edisi 17
Aturan Pakai 10 – 30 mg 3 kali sehari,
9 dapat diberikan dengan DIH, Edisi 17
atau tanpa makanan
Dosis :
10 Lazim 30 – 60 mg sekali sehari DIH, Edisi 17
Maksimum 120 – 180 mg / hari DIH, Edisi 17
Mekanisme Kerja Menghambat kalsium
Farmakoterapi
masuk ke dalam intrasel,
11 dan terminologi
menghambat kontraksi
medis, hal 190
otot jantung

E. SKRINING RESEP
Berdasarkan Permenkes RI nomor 73 tahun 2016 tentang standar pelayanan
kefarmasian di apotek kegiatan skrining resep meliputi kesesuaian administrasi
farmasetik dan pertimbangan klinis.
1. Administrasi
Persyaratan administrasi dan resep meliputi :
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Ada Keterangan
1 Nama Dokter 
2 Nomor SIP dokter 
 3 Alamat Prakter 
Tanggal Penulisan 
4
Resep
Tanda tangan / paraf 
5
dokter
6 Nama Pasien 
Alamat Pasien  Dapat ditanyakan
7
langusng kepada pasien
8 Umur Pasien 
9 Jenis Kelamin Pasien 
Berat Badan Pasien  Dapat melihiat pada
10
rekam medis pasien
11 Nama Obat 
12 Sediaan 
13 Dosis 
14 Jumlah 
15 Cara Pemakaian 
Informasi lainnya ( 
16
iter, cito, PIM, dll)

Kesimpulan :
Berdasarkan persyaratan administrasi pada resep ini tidak lengkap karena dalam resep
tidak terdapat SIP dokter, alamat pasien, dan berat badan pasien. Tetapi masih dapat
dilayanai karena SIP dokter sudah tercantum pada klinik serta alamat pasien dapat di
tanyakan langsung kepada pasien tersebut.

2. Farmasetik
1) Penulisan bentuk sediaan dan potensi yang di minta
 Bentuk sediaan
 No Nama Obat Ada Tidak Ada Keterangan
1 Captopril Tab 25 mg 
2 ISDN Tab 5 mg 
Omprazole Caps 20 
3
mg
4 Ibuprofen Tab 400 mg 
5 Nifedipin Tab 10 mg 

 Potensi Sediaan
No Nama Obat Ada Tidak Ada Keterangan
1 Captopril Tab 25 mg 
2 ISDN Tab 5 mg 
Omeprazole Caps 20
3 
mg
4 Ibuprofen Tab 400 mg 
5 Nifedipin Tab 10 mg 

2) Stabilitas : -
3) Inkompabilitas : Tidak ada permasalahan inkopatibilitas pada resep tersebut.
Kesimpulan :
Berdasarkan skrining farmasetis, resep tersebut secara farmasetis lengkap dan jelas
3. Pertimbangan Klinis
No Obat Yang Jenis Efek Mekanisme
Rekomendasi
Berinteraksi Interaksi Interaksi Interaksi
1 - - - - -

 Kesesuaian Dosis
Dosis Resep Dosis lazim
No Obat Keterangan
Sekali Sehari Sekali Sehari
Sesuai
25 – 100
1 Captopril 25 mg 25 mg 50 mg - (DIH, Edisi
mg
17)
5 – 40 Sesuai
2 ISDN 5 mg 5 mg 15 mg 40 mg
mg
 ( DIH, Edisi
17)
Sesuai
Omeprazole 20 20 – 40
3 20 mg 40 mg 40 mg ( DIH, Edisi
mg mg
17)
Sesuai,
Ibuprofen 400 200 –
4 400 mg 1200 mg 1200 mg (DIH, Edisi
mg 400 mg
17
Sesuai
10 – 30
5 Nifedipin 10 mg 10 mg 10 mg DIH, Edisi
mg
17

F. PERHITUNGAN KESUSAIAN DOSIS

1. Captopril
 Dosis dalam resep :
Dosis 1 X pakai = 25 mg
Dosis 1 hari = 50 mg
 Dosis Lazim ( DIH ed 17 )
Dosis 1 X pakai =-
Dosis 1 hari = 25 – 100 mg
2. ISDN
 Dosis dalam resep
Dosis 1 X pakai = 5 mg
Dosis 1 hari = 15 mg
 Dosis Lazim ( DIH ed 17 )
Dosis 1 X pakai = 5 – 40 mg
Dosis 1 hari = 40 mg
3. Omeprazole
 Dosis dalam resep
Dosis 1 X pakai = 20 mg
Dosis 1 hari = 40 mg
 Dosis Lazim ( DIH ed 17 )
Dosis 1 X pakai = -
 Dosis 1 hari = 40 mg
4. Ibuprofen
 Dosis dalam resep
Dosis 1 X pakai = 400 mg
Dosis 1 hari = 1200 mg
 Dosis Lazim ( DIH ed 17 )
Dosis 1 X pakai = 400 mg – 1200 mg
Dosis 1 hari = 1200 mg
5. Nifedipin
 Dosis dalam resep
Dosis 1 X pakai = 10 mg
Dosis 1 hari = 10 mg
 Dosis Lazim (DIH ed 17 )
Dosis 1 X pakai = 10 mg
Dosis 1 hari = 10 – 30 mg

G. PENYIAPAN OBAT DAN PENGAMBILAN

No Nama Obat Penyiapan Obat
Diambil captopril tablet 25 mg sebanyak 10 tablet,
dimasukan ke dalam plastic klip obat, lalu berikan
1 Captopril 25 mg
etiket putih. Tulis nama pasien dan tandai 2 X sehari
1 tablet diminum 1 jam sebelum makan.
Diambil ISDN tablet 5 mg sebanyak 10 tablet,
dimasukkan ke dalam plastic klip obat, lalu
2 ISDN 5 mg
diberikan etiket putih. Tulis nama pasien dan tandai
3 kali sehari1 tablet sesudah makan jika sesak.
Diambil omeprazole kapsul 20 mg sebanyak 10
tablet, dimasukkan ke dalam plastik klip obat, lalu
3 Omeprazole 20 mg
diberikan etiket putih. Tulis nama pasien dan tandai
2 X sehari 1 tablet 1 jam sebelum makan
 Diambil ibuprofen tablet 400 mg sebanyak 10
tablet, dimasukkan ke dalam plastik klip obat, lalu
4 Ibuprofen 400 mg
diberikan etiket putih. Tulis nama pasien dan tandai
3 X sehari 1 tablet sesudah makan.
Diambil nifedipin tablet 10 mg sebanyak 1 tablet,
dimasukkan ke dalam plastik klip obat, lalu
5 Nifedipin 10 mg
diberikan etiket putih. Tulis nama pasien dan tandai
di bawah lidah.

H. ETIKET
Penandaan obat menggunakan etiket putih untuk obat captopril, ISDN,
omeprazole, ibuprofen, nifedipin yang digunakan secara oral.

KLINIK ALINDA KENCANA KLINIK ALINDA KENCANA

Perum Alinda Blok M1 No. 3-3A Perum Alinda Blok M1 No. 3-3A
Kaliabang Tengah, Bekasi Utara Kaliabang Tengah, Bekasi Utara
Apoteker : Mamay Mumtahanah, S.Farm., Apt Apoteker : Mamay Mumtahanah, S.Farm., Apt
SIPA : 524/634/PA/SDK/2017 SIPA : 524/634/PA/SDK/2017

Tgl : 01/06/2018 No. 1/1 Tgl : 01/06/2018 No. 2/1

Pro : Ny. Bangkit Pro : Ny. Bangkit
Captopril 25 mg ISDN 5 mg
Hipertensi Jantung
3 X sehari 1 Tablet 3 X sehari 1 Tablet
Diminum 1 jam sebelum makan Diminum jika sesak
“Semoga Lekas Sembuh “ “Semoga Lekas Sembuh”
 KLINIK ALINDA KENCANA
Perum Alinda Blok M1 No. 3-3A
Kaliabang Tengah, Bekasi Utara
Apoteker : Mamay Mumtahanah, S.Farm., Apt
SIPA : 524/634/PA/SDK/2017
KLINIK ALINDA KENCANA
Perum Alinda Blok M1 No. 3-3A
Kaliabang Tengah, Bekasi Utara
Apoteker : Mamay Mumtahanah, S.Farm., Apt
SIPA : 524/634/PA/SDK/2017

Tgl : 01/06/2018 No. 3/1 Tgl : 01/06/2018 No. 4/1

Pro : Ny. Bangkit Pro : Ny. Bangkit
Omeprazole 20 mg Kapsul Ibuprofen 400 mg
Untuk nyeri lambung Nyeri
2 X sehari 1 Kapsul 3 X sehari 1 Tablet
Diminum satu jam sebelum makan Diminum sesudah makan
“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”

KLINIK ALINDA KENCANA

Perum Alinda Blok M1 No. 3-3A
Kaliabang Tengah, Bekasi Utara
Apoteker : Mamay Mumtahanah, S.Farm., Apt
SIPA : 524/634/PA/SDK/2017

Tgl : 01/06/2018 No. 5/1

Pro : Ny. Bangkit
Nifedipin 10 mg
Dibawah lidah

“Semoga Lekas Sembuh”

I. PENGEMASAN
Pengemasan sebaiknya dilakukan di tempat kering dan tidak bercampur dengan
obat yang berasal dari resep lain. Masing – masing obat di kemas dalam plastik
terpisah sehingga memudahkan pemeriksaan akhir saat penyerahan. Kemasan
 plastik harus bersih, tidak berbau, dan tertutup sehingga sediaan obat tidak keluar
atau jatuh.

J. PENYERAHAN OBAT
Adapun tahapan konseling yang dapat dilakukan antara lain :
1) Pertama kita mengenalkan diri kita dan menjelaskan kepada keluarga
pasien/pasien mengenai tujuan dilakukannya konseling serta menanyakan
kesediaan pasien untuk dilakukan konseling.
2) Kemudian diajukan pertanyaan dengan three prime question. Dalam hal ini,
jika pengobatannya merupakan terapi baru, kita menanyakan kepada pasien
atau keluarga pasien
a) Apa yang telah dokter katakana mengenai obat ini ?
b) Apakah dokter sudah menjelaskan mengenai cara penggunaan obat ini ?
c) Apa harapan dari penggunaaan obat ini ?
3) Bila dokter belum memberikan penjelasan obat tersebut, atau pasien kurang
mengerti maka kita harus menjelaskannya. Dari semua obat yang didapat
pasien, jelaskan masing – masing obat dengan memperlihatkan obatnya.
No Nama Obat Informasi Obat
Indikasi : hipertensi / penurun tekanan darah tinggi
Aturan pakai : 2 kali sehari 1 tablet 1 jam sebelum
makan
1 Captopril 25 mg
Cara penyimpanan : simpan pada suhu kamar ( 15
– 300 C), dalam wadah yang kedap udara dan
terhindar dari cahaya atau simpan pada kotak obat.
Indikasi : Angina / jantung
2 ISDN 5 mg Aturan pakai : 3 kali sehari 1 tablet sesudha makan,
jika sesak
 Cara penyimpanan : simpan pada suhu kamar ( 15
– 300 C), dalam wadah yang kedap udara dan
terhindar dari cahaya atau simpan pada kotak obat.
Indikasi : nyeri lambung / maagh
Aturan pakai : 2 kali sehari 1 tablet 1 jam sebelum
Omeprazole 20 makan
3
mg Cara penyimpanan : simpan pada suhu kamar ( 15
– 300 C), dalam wadah yang kedap udara dan
terhindar dari cahaya atau simpan pada kotak obat.
Indikasi : nyeri
Aturan pakai : 3 kali sehari 1 tablet 1 jam sesudah
makan
4 Ibuprofen 400 mg
Cara penyimpanan : simpan pada suhu kamar ( 15
– 300 C), dalam wadah yang kedap udara dan
terhindar dari cahaya atau simpan pada kotak obat.
Indikasi : hipertensi / penurun tekanan darah tinggi
Aturan pakai : 1 kali sehari 1 tablet di bawah lidah
5 Nifedipin 10 mg Cara penyimpanan : simpan pada suhu kamar ( 15
– 300 C), dalam wadah yang kedap udara dan
terhindar dari cahaya atau simpan pada kotak obat.
4) Selanjutnya menilai pemahaman pasien dengan meminta pasien mengulangi
penjelasan yang telah diberikan “untuk memastikan jika ibu sudah paham, saya
minta ibu untuk mengulangi apa yang sudah saya jelaskan minimal nama obat
dan sara penggunaannya bu “
5) Mengucapkan terima kasih dan menawarkan bantuan. “ inu terima kasih atas
waktunya karena telah bersedia menerima konseling dari saya, dan jika
sewaktu – waktu ibu ada masalah atau pertanyaan terkait dengan obat – obatan
ini maka ibu bisa hubungi saya ya bu, ini kartu nama saya”.
6) Selanjutnya melakukan pencatatan konseling yang dilakukan pada kartu
pengobatan dan meminta tanda tangan pasien.
K. LAIN – LAIN
1. Salinan resep

KLINIK ALINDA KENCANA

Perum Alinda Blok MI No. 3 – 3A
Kaliabang Tengah, Bekasi Utara
Apoteker : Mamay Mumtahanah, S.Farm.m Apt
SIPA : 524/634/PA/SDK/2017
Salinan Resep : 01 Tanggal : 01/06/2018
Untuk : Ny. Bangkit
Dari Dokter : dr. Nindi
SALINAN RESEP
R/ Captopril Tab 25 mg No. X
S 2 dd 1 prn jika sesak det
R/ ISDN Tab 5 mg No. X
S 3 dd 1 det
R/ Omeprazole Kaps 20 mg No. X
S 2 dd 1 det
R/ Ibuprofen Tab 400 mg No. X
S 3 dd 1 det
R/ Nifedipin Tab 10 mg No. I
S 1 dd 1 pro sublingual det

Bekasi, 01/06/2018
PCC

Cap
Apotek

Paraf
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nama Apotek : Apotek Alinda
Alamat Apotek : Perum Alinda Blok M1 No. 3 – 3A
Kaliabang Tengah, Bekasi Utara
Apoteker : Mamay Mumtahanah, S.Farm., Apt

Nomor Kode : ................................................................... Tanggal : 01/06/2018

Resep/Skrining

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : Dr. Nindi ѵ Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : Dokter praktek ѵ Valid, Invalid Meragukan
di klinik Alinda clear
Kencana
3. SIP Dokter : .- Valid Invalid Meragukan
ѵ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf : . ѵ Valid Invalid Meragukan
dokter
5. Tanggal .01/06/2018 ѵ Valid Invalid Meragukan
penulisan
Keputusan Apoteker ѵ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama : .Ny. ѵ Valid Invalid Meragukan
Pasien Bangkit.
7. Umur : .50 tahun ѵ Valid Invalid Meragukan
Pasien
8. Jenis : Perempuan ѵ OKE
kelamin
9. Berat : .68 kg ѵ Valid Invalid Meragukan
Badan
10. Tinggi : .163 cm ѵ Valid Invalid Meragukan
Badan
11. Alamat : -
Jelas
Keputusan Apoteker ѵ Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
Nama Nama Btk. Dosis
Kekuatan Dosis Jumlah
dagang Generik Sediaan Terapi
Captopril Captopril Tablet 25 mg 25 mg / 10 50 mg / hari
1x
ISDN ISDN Tablet 5 mg 5 mg / 1 10 15 mg / hari
x
Omeprazole Omeprazole Kapsul 20 mg 20 mg / 10 40 mg / hari
1x
Ibuprofen Ibuprofen Tablet 400 mg 400 mg 10 1200 mg/
/1x hari
Nifedipin Nifedipin Tablet 10 mg 10 mg / 1 10 mg/hari
1x

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

12. Permintaan Cara Pakai Obat Ya
13. Permintaan Aturan Pakai Obat Ya
14. Permintaan Cara penyiapan Obat Ya
15. Informasi ѵ Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebut
kan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

16. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat v Sesuai Tidak
sesuai
17. Kesesuaian antara potensi dan dosis v Sesuai Tidak
sesuai
18. Inkompatibilitas v Kompatibel Inkompati
bel
19. Cara Pakai Obat V Benar Tidak
benar
20. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian v Benar Tidak
benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
21. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter
22. Komunikasi ke v Ya, perlu Diharapkan pasien teratur minum obat
pasien
Keputusan Apoteker v Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada

kunjungan2 sebelumnya
23. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada v Tidak
ada
24. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah v Tdk
Ada /
Tdk
Pernah
25. Interaksi antar komponen obat Ada masalah v Tdk
ada
masala
h
26. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien v Sesuai Tidak
sesuai
27. Hal-hal khusus terhadap pasien v Tidak Ada, sebutkan
ada
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
28. Konfirmasi ke v Tidak ,
dokter Perlu
29. Komunikasi ke v Ya, Jika terjadi efek samping hubungi dokter
pasien perlu kembali
Keputusan Apoteker v Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan
Tambahan

PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

Nama : Ny. Bangkit Kelamin - Status : Perempuan

- Dewasa
Usia : 50 tahun Tercatat : Tgl. 01
Pertama /06/2018
No. Kartu : ............................................... Pekerjaan : ...................
Asuransi .................valid .............
Alamat Lengkap : Ras/Suku :

Kondisi umum :
Pasien

Penyakit :
umum/spec
 Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :
Nama Parameter Angka Angka
Tanggal Referensi
Laboratorium Laboratorium Lab Normal

Riwayat Alergi :
Intensitas (deskripsi
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain
umum)

Riwayat Pengobatan :
Dokter Ref. Skrining Indikasi (catatan
Tanggal Diberikan Obat
penulis R/ R/ khusus)
Captopril Tablet 25
01 / 06/
mg Hipertensi
2018
S 2 dd 1
01 / 06/ ISDN Tablet 5 mg
Angina / Jantung
2018 S 3 dd 1
Omeprazole Kapsul
01 / 06/
20 mg Nyeri Lambung
2018
S 2 dd 1 dr. Nindi
Ibuprofen Tablet
01 / 06/
400 mg Nyeri
2018
S 3 dd 1
Nifedipin Tablet 10
01 / 06/ mg
Hipertensi
2018 S 1 dd 1 pro
sublingual

Riwayat Copy Resep :

Dokter Ref. Skrining Indikasi (catatan
Tanggal Diberikan Obat
penulis R/ R/ khusus)
Captopril Tablet 25
01 / 06/
mg Hipertensi
2018
S 2 dd 1 dr. Nindi
01 / 06/ ISDN Tablet 5 mg
Angina / Jantung
2018 S 3 dd 1
 Omeprazole Kapsul
01 / 06/
20 mg Nyeri lambung
2018
S 2 dd 1
Ibuprofen Tablet
01 / 06/
400 mg Nyeri
2018
S 3 dd 1
Nifedipin Tablet 10
01 / 06/ mg
Hipertensi
2018 S 1 dd 1 pro
sublingual

Riwayat Konseling :
Capaian, rcn monitoring, intervensi,
Tanggal Target/Topik DRP
rcn home care
Meningkatkan
pengetahuan terkait
obat, cara
01 / 06 / Tidak terjadi Memantau efek samping obat yang
penggunaan obat
2018 DRP terjadi pada pasien
dan kepatuhan
pasien dalam
meminum obat