Casos Clínicos

em
Psiquiatria Sumário
UMA PUBLICAÇÃO DO Departamento de Saúde
Mental da Faculdade de Medicina da UFMG e da Editorial ..................................................................................................1
Associação Acadêmica Psiquiátrica de Minas
Gerais – AAP-MG, Federada da Associação Auto-relatos
Brasileira de Psiquiatria - ABP
Fé e vida sem vida até ...............................................................................3
Conselho Editorial Nasci e morri louco...................................................................................6
André Lúcio Pinto Coelho Stroppa (Residência UFJF strop-
pa@medician.ufjf.br) • Carlos Eduardo Leal Vidal
(Residência Barbacena – FHEMIG celv@uol.com.br) • Artigos Originais
Cláudio Costa (Residência Centro Psicopedagógico –
FHEMIG clcosta@uai.com.br) • Guilherme Gregório Sintomas psiquiátricos na doença de Parkinson avançada .....................9
(Residência UFU ggregório@ufu.br) • Hélio Lauar Antonio L. Teixeira-Jr, João V. Salgado
(Residência Instituto Raul Soares – FHEMIG
lauar2000@uol.com.br) • Humberto Campolina França Jr. Abuso de substância psicoativa: relato de três casos...............................12
(Associação Acadêmica Psiquiátrica de Minas Gerais – José Antônio Zago, Sérgio Augusto Monteiro dos Santos, José Carlos Salzani
AAP-MG hcampolina@globo.com) • Maria Cristina de
Oliveira Contigli (Associação Mineira de Psiquiatria – Um caso de dependência alcoólica e suas possíveis relações com o
AMP amp@psiquiatriamg.org) • Maurício Viotti Daker
(Residência UFMG e AAP-MG, Coordenador do Conselho trabalho: um estudo de psicopatologia do trabalho................................16
Editorial daker@medicina.ufmg.br) • Paulo José Teixeira Lílian Erichsen Nassif
(Residência IPSEMG teixeirapaulo@uol.com.br)
Um caso clínico de esquizofrenia paranóide e possíveis implicações
Comissão Editorial com o trabalho...........................................................................................22
Alexandre Lins Keusen • Alfred Kraus • Antônio Márcio Mauro Nogueira Cardoso, Rafael Alvarenga Cosenza, Ricardo Argemiro Franco,
Ribeiro Teixeira • Betty Liseta Marx de Castro Pires •
Carlos Roberto Hojaij • Carol Sonenreich • Cassio Ada Ávila Assunção
Machado de Campos Bottino • Cleto Brasileiro Pontes •
Delcir Antônio da Costa • Eduardo Antônio de Queiroz • Parafrenia fantástica é esquizofrenia?........................................................27
Eduardo Iacoponi • Erikson Felipe Furtado • Fábio Lopes João Vinícius Salgado, Antônio Lúcio Teixeira-Jr., Ronan Rodrigues Rêgo
Rocha • Flávio Kapczinski • Francisco Alonso-Fernández •
Francisco Baptista Assumpção Jr. • Francisco Lotufo Neto Reação esquizofrênica em paciente indígena.............................................30
• Hamilton Miguel Grabowski • Hélio Durães de Alkmin • Maximiliano Loiola Ponte de Souza
Helio Elkis • Henrique Schützer Del Nero • Irismar Reis de
Oliveira • Jarbas Moacir Portela • Jerson Laks • John Transtornos alimentares em discussão multidisciplinar ............................33
Christian Gillin • Jorge Paprocki • José Alberto Del Porto • José Carlos Souza, Paulo André Machado Borges, Rosângela dos Santos Ferreira,
José Carlos Rosa Pires de Souza • José Raimundo da Silva et al.
Lippi • Luis Guilherme Streb • Luiz Alberto Bechelli
Hetem • Michael Schmidt-Degenhard • Marco Antônio Transtorno de conduta hipercinética: diagnóstico, abordagem
Marcolin • Maria Elizabeth Uchôa Demichelli • Mário
Renato Villefort de Bessa • Mário Rodrigues Louzã Neto • ludoterápica e conduta terapêutica abrangente ........................................38
Miguel Chalub • Miguel Roberto Jorge • Olavo Pinto • Marcelo Calcagno Reinhardt, Ceres Leonor Tavares Guedes
Osvaldo Pereira de Almeida • Othon Coelho Bastos Filho •
Paulo Dalgalarrondo • Paulo Mattos • Pedro Antônio Sessão Especial de Casos Clínicos
Schmidt do Prado Lima • Pedro Gabriel Delgado • Ricardo
Alberto Moreno • Roberto Piedade • Ronaldo Simões XX Congresso Brasileiro de Psiquiatria ....................................................45
Coelho • Sérgio Paulo Rigonatti • Saulo Castel • Sylvio de Coordenação: Hélio Elkis, Maurício Viotti Daker
Magalhães Velloso • Talvane Martins de Moraes • Tatiana
Tscherbakowsky de Guimarães Mourão
Casos Literários
Diretor Executivo
Amadeu Roselli-Cruz
Natal, mais uma vez ..................................................................................89
Editora Centenário de Pedro Nava e a Psiquiatria...............................................89
Cooperativa Editora e de Cultura Médica Ltda (Coopmed)
Doncovim, Proncovô, Oncotô .................................................................91
Capa, projeto gráfico, composição eletrônica e produção
Folium Comunicação Ltda
Caso Histórico
Periodicidade: semestral
Um caso de hebefrenia descrito por Hecker ...........................................92
Tiragem: 5.000 exemplares

Correspondência e artigos Homenagem

Coopmed
Casos Clínicos em Psiquiatria Obituário do Dr. Hélio .............................................................................94
Av. Prof. Alfredo Balena, 190
30130-100 - Belo Horizonte - MG - Brasil
Fone: (31) 3273 1955 Fax: (31) 3226 7955 Index CCP ............................................................................................95
E-mail: ccp@medicina.ufmg.br

Home page: http://www.medicina.ufmg.br/ccp Normas de Publicação ................................................................96

Capa:
Arte Bipolar, adaptação de obra de Inimá de Paula.

Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):1-96

Editorial
La circunstancia de que haya una revista de psiquiatría al
menos con un espacio reservado para la exposición de casos clíni-
cos es un dato que me llena de júbilo y orgullo. Siento júbilo por-
que en estos tiempos se ha impuesto en las revistas un modo de
publicación que con demasiada frecuencia incurre en el cientifis-
mo. Se trata de un cientifismo enmascarado con una elaboración
estadística, que contiene en más del 50% de las veces algún error
de cierto relieve. Se viene postergando la dedicación directa e
inmediata al examen y la asistencia del enfermo hic et nunc (aquí
y ahora) constituyen la pauta habitual de las sesiones clínicas tra-
dicionales, de las sesiones clínicas de siempre. No olvidemos por
otra parte el dicho que se ha hecho popular de que "hay tres tipos
de verdades: las verdades absolutas, las verdades relativas, y las
verdades estadísticas".
La ejemplificación de la práctica psiquiátrica a través del estu-
dio del caso individual continua siendo una pauta formativa y
experiencial imprescindible, aunque demasiado postergada. Hay
psiquiatras con "ojo clínico" y psiquiatras con dificultades para
orientarse hacia el enfermo. Esta perspicacia que llamamos "ojo
clínico" se basa más en la evocación de otros enfermos análogos
vistos con anterioridad que en la actualización de conocimientos
teóricos. Desde luego, el respeto formativo máximo se concentra
en la práctica psiquiátrica con fundamento teórico. La escisión
entre práctica y teoría nos lleva a dos polos indeseables: la especu-
lación gratuita y la practiconería. La publicación de casos clínicos
nos va a ayudar a salvar ambos extremos.
Como profesor de psiquiatría he celebrado siempre por siste-
ma al menos una sesión clínica a la semana, en la que se exponía
un enfermo y a continuación se establecía un debate, y al final una
conclusión en forma del diagnóstico y el tratamiento. El diagnós-
tico clínico no es una mera etiqueta, pero tampoco es encasillar con
"pista de detective" al enfermo en los libros-catálogo tipo los DSM
y los ICD (libros de consulta, pero no clínicos).
El diagnóstico clínico en las sesiones por mí dirigidas se divi-
día en los siguientes juicios: diagnóstico psicopatológico, sindró-
mico, etiológico, de personalidad, somático/biológico, social, y
como colofón, el diagnóstico nosológico. Siempre es recomendable
partir de la psicopatología, dato soslayado en los libros antes men-
cionados, cuando la psicopatología sigue siendo el fundamento de
la psiquiatría. Pero para llegar a la verdadera psicopatología se
precisa manejar el método fenómenológico, en algunas de sus
variantes, sobre todo estas dos: la fenomenología comprensiva y la
fenomenología estructural (véase mi libro Fundamentos de la
Psiquiatría actual).
Como decía al principio también siento orgullo, y ello se debe
a que una de las revistas adelantadas en este aspecto sea del Brasil,
pueblo al que estimo muchísimo, y además estar dirigida por psi-
quiatras con los que me une un sólido vínculo de afecto y amistad.
Una advertencia final: por favor, no se dejen llevar por la con-
fusión de tomar como sinónimos clasificar y diagnosticar. La cla-
sificación es una tarea teórica magnificamente realizada por
Linneo y sus discipulos. En cambio, el diagnóstico, debidamente
estructurado, y acompañado de una impresión pronóstica y una
orientación terapéutica, constituye la tarea fundamental del clíni-
co que sabe entender, comprender y ayudar a sus enfermos.
Francisco Alonso-Fernández
The existence of a psychiatric journal with a reserved space
for clinical cases fulfils me with joy and proud. The feeling of joy
is because nowadays the publications have imposed too much
scientificism. The scientificism is disguised with statistical elabo-
ration that contains in more than 50% of the cases some kind of
error. The dedication direct and prompt to the exam has been pos-
tponed and the assistance to the patient hic et nunc (here and
now) constitutes the usual procedure of the traditional clinical
sessions. We cannot forget a popular saying “there are three types
of truth: the absolute truth, the relative truth and the statistical
truth”.
The psychiatric practice exemplified through individual case
studies continues to be an essential formative and experiential
component, even though very much delayed. There are psychia-
trists with “clinical eye” and psychiatrists with difficulties to
conduct the patient. The insight that we call “clinical eye” is
based more in previous similar cases than in theoretical knowled-
ge. Thus, the best of the formative is concentrated in psychiatric
practice with theoretical knowledge. The dissociation between
practice and theory leads us to undesirable extremes: the unfoun-
ded speculation and the practionaire. The publication of clinical
cases will help us to avoid both extremes.
As a psychiatric professor I have always adopted at least one
clinical session per week, in which a patient is examined. This is
followed by discussion and a final conclusion in form of diagno-
sis and treatment. The clinical diagnosis is not a mere label nor
the patient is framed according to the book-catalogues such as
DSM and ICD (consultation books but not clinical).
The clinical diagnosis in the sessions under my supervision
was divided into the following: psychopathological diagnosis,
syndromic, etiological, personality, somatic/biological, social and
as colophone, the nosologic diagnosis. It is always recommen-
ded to start from the psychopathology, data avoided in the men-
tioned books, when psychopathology continues to be the ground
of psychiatry. However, to reach the true psychopathology it is
necessary to master the phenomenological method, in one of its
variants mainly the comprehensive phenomenology and the
structural phenomenology (see my book Basis of Current
Psychiatry).
As I said at the beginning, I also feel proud, and this is due
to the fact that one of the advanced publications in this aspect is
from Brazil, people who I admire very much, besides it is run by
psychiatrists to whom I am attached firmly with affection and
friendship.
One final remark: please, avoid the confusion of misinterpre-
ting classification and diagnosis. Classification is a theoretical
task magnificently performed by Linnaeus and his disciples.
Conversely, diagnosis, duly structured and accompanied by a
prognostic impression and a therapeutic orientation, constitutes
the principal task of the clinician who knows how to perceive, to
understand and to support his patients.
Francisco Alonso-Fernández
Auto-relato
FÉ E VIDA SEM VIDA ATÉ*
FAITH AND LIFE EVEN LIFE
Prezado Editor, bom dia e PAZ PLENA.
Estou enviando-lhe cópia de uma das minhas cartas, que é a
segunda para o teólogo Leonardo Boff, onde comento trechos de
um dos livros dele e conto uma fantástica experiência que vivi no
dia 2/2/1991, quando tive uma parada de coração por 15, 30
horas. Durante essa experiência, tomei banho, dirigi carro, ali-
mentei com alimentos líquidos e não consegui comer as refeições
normais.
Estou à disposição para fazer outros esclarecimentos que o
senhor julgar necessários.
Paz Plena para todos no Planeta Terra.
O amigo,
Paulo B. Linhares
Leonardo Boff, que o amor e a luz de Jesus possam envolver
a todos nós, que a humildade, sabedoria e intuição de São
Francisco de Assis venham em nosso auxílio e assim possamos
encontrar, compreender e divulgar a Verdade, que liberta e paci-
fica o nosso espírito.
Essa é a segunda carta que lhe envio, pois a primeira foi escri-
ta em 12/2/1990 e nem sei se chegou ao seu conhecimento, pois
até hoje não recebi resposta. Quando comentei com outras pes-
soas sobre a primeira carta, que ainda estava sem resposta, recebi
o seguinte comentário:
-"O Frei Leonardo Boff é muito ocupado e muito importan-
te para ler tudo o que lhe é enviado. Quase tudo passa ao crivo
de uma secretária e ela decide se ele deve ou não tomar conheci-
mento do assunto".
Atualmente sou um pesquisador teológico independente e
estudo a "Bíblia Sagrada" sem nenhum compromisso com esta ou
aquela doutrina, ou mesmo preconceito desta ou daquela doutri-
na. O meu compromisso é com DEUS-PAI-MÃE e com a VER-
DADE. Por isso cheguei a conclusões muito interessantes, que
deveriam ser analisadas por especialistas em exegese, que tenham
suas mentes abertas e "coragem para pensar no já pensado".
Com esse objetivo, já escrevi para muitos teólogos, membros
da Hierarquia da Igreja Católica Apostólica Romana, mas esses
homens estão muito ocupados com seus trabalhos, "quase profis-
sionais" e não têm tempo de "buscar a ovelha perdida"; ou pos-
suem um severo compromisso com o "direito canônico", por isso
respondem-me com o silêncio, ou ainda considerando-me um
herege do século XX. Esquecem que "DEUS" é onipotente e
livremente escolhe os seus enviados ou mensageiros. Entre os
*. O autor, de nome fictício, publicou auto-relato “Revelações” em Casos Clin Psiquit 1999; 1(1):3-11, discutido por Helio Elkis.
meus escolhidos está o Padre Z.A.X., para o qual já escrevi qua-
tro cartas, expondo minhas teses bíblicas ou teológicas, como:
1) "Deus não Perdoa Nunca".
2) "O Tentador de Jesus é o mesmo Espírito, que Moisés consi-
derou como Deus: Iahweh".
3) "A carta Joanina", que foi baseada no Evangelho Segundo São
João Evangelista".
4) "O Deus imperfeito da Bíblia ou o incompleto (ou errado)
ensino sobre a Bíblia".
5) "As comunicações bíblicas entre os planos visível e invisível".
Recebi respostas das duas primeiras cartas em dois cartões,
mas da terceira e quarta, escritas em 21/7/1993 e 2/1/1994, até
hoje só o silêncio veio como reposta. Apesar de todo o silêncio e
de todas as portas fechadas, continuo escrevendo, pois tenho
plena certeza que escrevo para muitos no presente e no futuro,
por isso tiro cópias de tudo e depois vou divulgando para outras
pessoas. Essa é a minha responsabilidade, não posso ser omisso e
infiel a Deus-Pai-Mãe, que confiou e confia muito em mim. Dele
é que recebi essa missão.
A razão dessa carta é porque fui interrogado sobre o seu
livro: "Brasa sob Cinzas", que foi lançado em Belo Horizonte no
dia 16/4/1997. Depois, a mesma pessoa mostrou-me o livro e leu
um pouco para mim dos capítulos I e II, que me espantou e até
chocou. Enquanto ouvia a leitura, decidi comprar e ler o livro,
como também escrever-lhe. Mesmo que não venha a me respon-
der, mas tinha que pôr em prática a intuição recebida: "Deus
escreve certo em linhas tortas, mas não foi Deus que fez as
linhas tortas".
Com referência a Verônica, digo que você viu apenas o efei-
to, mas para tudo temos que buscar a causa. Não podemos ver na
observação da jovem algo sem causa. A doença dela não foi fruto
do acaso ou uma falha na perfeita criação de Deus-Pai-Mãe, o
pleno de AMOR E PERFEIÇÃO. O acaso não existe, para tudo
temos que buscar uma explicação, compreensão e entendimento
do porquê e não lamentar o efeito. A justiça invisível é perfeita e
justiça é sempre cega, como também cobra até ao último centavo.
Já a comparação do caso de Verônica, a jovem que morreu de
leucemia e "virgem sem se sentir virgem", com a triste história
bíblica de Jefté e sua filha, julguei-a muito infeliz. Decepcionei-
me muito mesmo com a sua atitude, pois você não condenou o
nefando e vil voto e sua realização, mas justificou o choro das
amigas da inocente jovem "porque ela não experimentou o êxta-
se e o amor fecundo de um homem" (Vide Juízes, 11).
Para mim, você perdeu uma ótima ocasião para condenar o
bárbaro erro e crime do guerreiro Jefté, que cumpriu o vil voto
Endereço para correspondência:
COOPMED
Casos Clínicos em Psiquiatria
Av. Prof. Alfredo Balena, 190
30130-100 Belo Horizonte MG
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):3-6 3
Fé e vida sem vida até*
feito a um tirano invisível e nunca a Deus-Pai-Mãe-Amor. Se um
ato como aquele fosse realizado hoje seria crime perante a socie-
dade e perante Deus, então na antigüidade também deveria ser:
quem evoluiu foram os homens e não Deus! Ou será que Deus
também se aperfeiçoou? Para mim é mais outra grande ignorân-
cia e os teólogos se calam perante o povo!!!
Existem muitos acontecimento bíblicos, que hoje seriam
considerados como atos de "magia negra". Se hoje são, ontem
também o eram. Não podemos nunca pensar que Deus-Pai-Mãe-
Amor pôde aprovar atos de magia negra, como expus na quarta
carta para o Padre Z.A.X.
No caso do seu encontro e diálogo, após o batizado, do capítulo
II, fiquei perplexo com sua meditação e vergonha de você
mesmo. Aquele ato, ao qual você refere, nunca seria a expressão
de um amor maior. Para mim, você faria um ato de muito amor
mesmo, se voltasse lá e a tratasse como uma pessoa digna de ouvir
de sua boca o que Jesus nos ensinou a ensinar e amá-la como
Jesus nos ensinou a amar. Dizer para ela o que Jesus disse para a
mulher adúltera (Jo 8,2 a 11) e para defender Maria, que derra-
mou em seus pés nardo puro, ungindo-o (Jo 12,1 a 8).
Nos dias de hoje, se confundem muito o ato sexual como
uma prova de amor e entrega, mas só o ato sexual coloca o ser
humano num nível inferior aos animais irracionais, pois estes pro-
curam e fazem o acasalamento só na época do cio para a repro-
dução, não existindo amor e fidelidade plenos. Já o ser humano
se guarda para aquele ou aquela, que juntos irão viver a beleza da
entrega de si mesmo em completa fidelidade. Só haverá a pleni-
tude do amor físico e da paz na terra quando existir fidelidade,
amor e entrega dos dois lados. Não havendo fidelidade plena,
existe o adultério, assim nos ensinou o mestre Jesus, ou o que está
escrito é falso? Muitos confundem o amor com a infidelidade e
traição, e a liberdade como a libertinagem!!!
A nossa educação de católicos não nos preparou e nem prepara
para a libertação e a vitória pela morte; isto é: a ressurreição, após
uma vida digna, honesta e pura, mesmo que seja em condições
indignas. O que vale, espiritualmente falando, é aquilo que as tra-
ças ou a ferrugem não consomem.
Do capítulo VIII: "A lata de lixo que Deus não tem", faço os
seguintes comentários:
- "Deus não é família, mas utiliza da família para a evolução
de sua obra e assim, pois, possamos vivenciar o seu grande amor,
já que participamos intensamente da evolução de sua obra criada
e com muito amor, sendo nós mesmos os responsáveis por nossa
evolução (salvação). A trindade ensinada sobre Deus-Pai-Mãe foi
e é uma imensa gafe, como também um grande sofisma, que a
ortodoxia buscou nos ensinamentos do Egito e Oriente (Índia) e
nos fez engolir algo como o "Mistério da Santíssima Trindade":
um dogma e mistério, que nos foi imposto.
Só existe "mistério" por causa da ignorância e orgulho dos
sábios e "dogma" é a fórmula encontrada por aquele (ou aqueles)
que mandavam ou mandam e sabem menos, impor a vontade
dele, já que quem discordava era considerado como um exco-
mungado ou herege. Tivemos que calar perante muitos pseudo-
dogmas impostos como a verdade pura e cristalina. Como já disse
que: "Deus não Perdoa Nunca" e isso ocorre porque Deus-Pai-
Mãe é tão sábio, amoroso, bom, humilde, compreensivo e liberal
que nunca foi ofendido. Como Deus nunca foi ofendido, nada
4 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):3-6
tem que perdoar. Quem defende qualquer tipo de pecado, como
ofensa a Deus, é um ignorante da sabedoria, perfeição e onisciên-
cia de Deus.
Também o conceito do "Inferno Eterno" para aqueles que
ofenderam e ofendem a Deus é um grande e grave erro filósofo
dos teólogos católicos e protestantes, que no fundo são mais bito-
lados ainda, pois acreditam plenamente que tudo que está na
Bíblia vem de Deus. Mas muitas coisas bíblicas vêm dos homens
e de "falsos deuses", que defendiam e ainda defendem seus terri-
tórios conquistados; isto é: aqueles que os temem e adoram
cegamente.
Nós temos que perdoar, quando sentimos a ofensa e pedir
perdão a quem ofendemos. Quem é beneficiado, perante as leis
evolutivas, é aquele que perdoa, e não quem recebe o perdão, já
que foi este que causou a ofensa. Quem ofende agride a Lei evo-
lutiva e Lei é sempre lei e é cega.
É um erro e muito orgulho nosso pensar que temos capaci-
dade de ofender a plenitude da perfeição divina ou a presença
onisciente de Deus entre nós.
Em "A terra dos justos e dos bons", podemos ver a constan-
te busca do paraíso perdido. Ensinar que este encontro só acon-
tece com a morte física do corpo é ainda uma decepcionante fór-
mula de nos ensinar a beleza da vida, da libertação e da ressurrei-
ção. Jesus mesmo já nos ensinou: "Conhecereis a Verdade e a
Verdade vos libertará" (Jo 8,32) e "Eu vim para que tenham vida
e vida em abundância" (Jo 10,10), também: "O Reino de Deus
está dentro de vós". Temos que viver o "céu" já aqui na terra
mesmo. Céu não é um lugar, mas um "estado de espírito".
No capítulo XII: "Abraçar árvores", gostei de ler o relato de
sua experiência e vivência com uma árvore. Mas é preciso ter
muito cuidado para não cairmos no "monismo ou mesmo no pan-
teismo", conceitos filosóficos contrários ao "dualismo". Quando
nos sentimos como árvores, como a natureza ou deixamos de ser
nós mesmos e a natureza deixa de ser a natureza, temos um retro-
cesso com a negação do dualismo. Não existindo a dualidade,
então é o mesmo que defender o nosso fim, pois sempre quando
um ser inferior se aproxima do (ou soma com o) superior, aquele
pode desaparecer na imensidão deste. É como o sumiço dos rios
de água doce na vastidão das águas salgadas dos mares,
quase infinitos.
Tenho uma forte coincidência com o achado de Nag
Hammadi, pois foram 45 textos descobertos em 1945 e nasci em
1945. Como para tudo existem planos e o dedo de Deus dirige
tudo, respeitando plenamente a liberdade de todos, então a coin-
cidência foi planejada. Em 1945, também, ocorreu o término da
2ª grande guerra européia, asiática e africana, pois não houve
batalhas na América.
Quem evolui somos nós, os seres humanos. Na hora certa,
que só o Pai sabe, Deus-Pai-Mãe intervém e vai se revelando à
medida que aparece alguém que pode receber, entender e divul-
gar a revelação do próprio "Espírito Incriado", que é Deus-Pai-
Mãe. Esse alguém tem que ter coragem para enfrentar as estrutu-
ras organizadas, que só aceitam aquilo que está de acordo com
elas ou com o interesse de seus dirigentes. Jesus foi crucificado
por causa disso. Quem escolhe os representantes de Deus na terra
é o próprio Deus e não as estruturas humanas, que foram e são
orientadas para só receberem aquilo que querem receber como
orientação do "Espírito Santo". Por isso tudo, muitas Verdades
foram condenadas como heresias.
Você sabe muito bem disso, já que sentou na mesma cadeira
que foi utilizada por Galileu Galilei e Giordano Bruno. Um foi
perdoado, porque retratou, e o outro, condenado a morrer na
fogueira, já que era mais corajoso e cheio de fé, porque conheceu
a Verdade, que liberta dos princípios que bitolam a nossa mente
e a nossa liberdade de pensar.
Se o nosso destino é Deus, ou melhor, o encontro com Deus,
então teremos que buscá-lo primeiro dentro de nós e identificar-
mo-nos quem somos, quem é Deus e ou o que é Deus. Então não
precisamos pegar o "trem", mas viver bem a vida, em plenitude e
abundância, seja lá onde estivermos. Não podemos correr atrás
daquilo que ainda não temos ou não somos; ou mesmo querer-
mos ser o que ainda não temos condição de ser.
Lendo os livros: "Face Oculta da Mente" e os dois volumes de
"As Forças Físicas da Mente", do Padre Oscar Gonzalez
Quevedo, pode-se ver como a ignorância sobre DEUS por parte
dos teólogos é imensa. Esse grande sábio da Hierarquia da Igreja
Católica Apostólica Romana e da parapsicologia desviou a igno-
rância dele sobre DEUS para o "inconsciente", dizendo que tudo
tem sua razão e explicação no "inconsciente". Esses livros quan-
do referem e explicam sobre a "mente consciente" são fantásticos
mesmos, mas quando referem à "mente inconsciente", não valem
nada mesmo; isto é: uma ignorância plena ao lado de uma grande
sabedoria, que contradição!
Para facilitar um pouco um provável diálogo, vou enviar-lhe
as cartas que escrevi para o Frei T.A.Z. ofm. e para o Padre
Z.A.X., deste apenas a quarta.
Como você escreveu sobre sua fenomenal experiência com
uma união, quase plena, vivida com uma árvore (cap. XII), vou
resumir aqui uma experiência que vivi, quase indescritível e irreal
mesmo para a medicina atual, que foi:
- "No dia 31/1/1991, acordei às 3 horas da madrugada e tive
uma fantástica visão, que foi assim: "Uma das paredes do meu
quarto desapareceu e vi bem longe um grande e perfeito círculo.
Dentro desse círculo, apareceu um rosto um pouco deformado,
pois enchia todo o círculo, mas não tive nenhum medo, pois reco-
nheci o rosto com facilidade. Imediatamente, essa visão começou
a aproximar-se de mim e à medida que ia se aproximando, dimi-
nuía de tamanho. Quando chegou a uma distância de uns três
metros, tinha um raio de mais ou menos um metro e aí ouvi a
seguinte frase:
- "O código é desnatadeira" (1 + 6 + 1 + 12 = 20). Logo desa-
pareceu toda a visão." Decodifiquei o código e agi imediatamen-
te, chamando aquele que representava o código, o número 12,
que é um Bispo Católico. Logo que chegou, dei a seguinte ordem,
assim:
- "Você tem superioridade ao Profeta Maomé, então vá a ele
e dê a seguinte ordem: "Maomé vai ao Saddam Hussein, o líder
do Iraque, e faz com que ele dê ordens para a retirada das tropas
iraquianas do Kuweit, da forma que ele puder: seja por sonhos,
por intuição ou mesmo por aparição física." Agora você não pode
ir diretamente perante o chefe iraquiano, senão ele morrerá ime-
diatamente" (A morte aconteceria por causa da imensa diferença
da vibração religiosa).
Logo em seguida, tudo voltou ao completo silêncio da
madrugada e só ouvia o pulsar do meu coração.
No dia 2/2/1991, voltei a acordar de madrugada, sentindo
uma grande tremura indolor no meu coração, que depois esva-
ziou-se por completo, como se um balão liberasse todo o ar con-
tido dentro dele. Senti um profundo silêncio interior, cheguei a
pensar que tinha morrido ou melhor finalmente libertado e res-
suscitado para a Vida Maior. Quando iniciou a tremura e forte
pressão no meu coração, fechei os olhos. Após uns instantes e
como me sentia bem calmo, pensei: "Se morri, tenho que assumir
a minha nova realidade e não adianta ficar parado", então abri os
olhos e observei todo o quarto, só com o giro dos olhos: tudo
estava igualzinho. Após um momento, tive coragem e levantei a
perna esquerda, olhando rápido para ver se havia uma separação
(como aquelas do filme "Ghost, do Outro Lado da Vida", a que
só assisti depois) e como não houve nenhuma alteração ou sepa-
ração, exceto a parada absoluta do meu coração, tentei sentir,
observar e pegar o meu pulso e nada. Levantei devagarinho e fui
ao banheiro, acendi a luz: eram 3 horas da madrugada. Olhei-me
bem no espelho, não observei mudanças físicas, voltei a tentar
sentir o batimento do meu coração: nada mesmo, tudo em com-
pleto silêncio e profunda tranquilidade ou calmaria interior.
Sentia como se houvesse um vazio dentro do meu tórax.
Decidi não ir para nenhum hospital, onde poderia morrer
nas mãos de excelentes médicos, pois poderia ficar sob a respon-
sabilidade de médicos sem escrúpulo e puramente cientistas, que
poderiam fazer de mim uma simples cobaia, já que dentro de um
hospital estaria entregue à decisão e vontade deles, que saberiam
facilmente envolver os meus parentes. Essa minha decisão tam-
bém teve como base o meu "quase enforcamento dentro da clíni-
ca Pinel", no dia 12/1/1980, e por isso tive medo de entrar num
hospital daquele jeito. Não queria correr nenhum risco da parte
dos profissionais da medicina. Sabia o que acontecia e isso dava-
me muita coragem, confiança e fé na vitória final, pois estava com
Deus. Tudo tinha que ficar oculto da medicina...
Voltei para a cama, acordei calmamente minha esposa e disse
para ela:
- "Veja como estou, como falo e vou andar aqui para você ver,
já que vou lhe contar algo que irá assustá-la muito". Ela quis
saber imediatamente o que acontecia, quando relatei para ela o
que estava se passando comigo, dizendo: "O meu coração parou
de bater!".
- "O quê! Você está louco!". Disse-me ela, mas também ten-
tou sentir a minha pulsação e nada, colocou as mãos espalmadas
no meu pescoço e nada sentiu, por fim colocou o ouvido no meu
peito e nada ouviu. Aí ela ofereceu para levar-me a algum hospi-
tal, dizendo-me assim:
- "Você quer que o leve para um hospital agora?".
- "Do jeito em que estou, só entro em algum hospital amar-
rado!". Respondi decidido. Ela aceitou a minha decisão. Ficamos
conversando até amanhecer. Ali pelas 6 horas levantamos e tomei
um bom banho. Depois fomos para Contagem, uma cidade da
Grande BH, com o nosso filho de um ano e quatro meses, sendo
eu o motorista do carro.
Não consegui alimentar com nada de sólidos, devido ao meu
estado emocional, e só tomei líquidos. Quando voltávamos para
a casa, às 18h30, e passávamos debaixo do viaduto do Carlos
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):3-6 5
Fé e vida sem vida até*
Prates, senti o meu coração dar um forte pulo dentro do meu
peito, como se fosse dada uma bombada muito forte dentro de
um balão vazio e depois voltou à plena calmaria. Contei à minha
esposa e ela perguntou-me se precisava parar o carro, disse que
não e que tudo estava sob controle. Os pulos foram repetindo e
diminuindo o intervalo de tempo entre eles, até que voltou tudo
ao normal, após uns seis a sete minutos".
Depois vim a saber que tudo que aconteceu comigo no dia
2/2/1991 foi um terrível ataque de alguém (um espírito), que que-
ria me enganar e derrotar, como ocorreu na luta de Jacó com um
anjo (um espírito, que agia contra o Patriarca Jacó) e também no
"drama do Getsâmani com Jesus". O objetivo desse espírito era
me retirar do plano físico pela desencarnação, pois eu estava atra-
palhando os planos dele e ainda desejava aparecer como o meu
NASCI E MORRI LOUCO
BORN AND DIED CRAZY
N.C.T.*
De repente surge uma sensação gostosa e incontrolável. E eu,
a partir deste momento, não comando mais o meu senso crítico,
as regras da sociedade ou as leis não existem, e começa o surto ou
a fase da crise “maníaca” da doença identificada como
Transtorno Bipolar. Na maioria das situações, existiu um motivo
para que eu tivesse agido daquela forma, em outras, não.
É como se “algo” me dominasse e fizesse com que eu agisse
daquela forma, sem raciocinar ou avaliar em conseqüências pre-
sentes ou futuras. É como um arrepio enorme, e uma força inte-
rior que me domina e me impulsiona a agir através do meu corpo,
apesar de eu, muitas vezes, não concordar com o que estou fazen-
do. Mas a partir do momento que eu começo, não consigo, de
forma natural, parar. E vai num crescendo, agindo de acordo com
o momento e com as oportunidades. Estes são os meus momen-
tos de “euforia” ou de “mania” denominados pelos médicos.
O outro lado da doença, que se chama Transtorno Afetivo
Bipolar, é a depressão. É impressionante como estou mais vulne-
rável a depressões do que a maioria das pessoas. E também, quan-
do ela me pega, parece que é mais profunda e mais duradoura.
* N.C.T. também escreve neste volume na seção “Casos Literários”
6 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):6-8
libertador, mas ele não sabia quem eu realmente era e quem era e
é o meu protetor. Eu estava trabalhando mentalmente para o fim
da "Guerra do Golfo" e agia contra os objetivos dele. Ele queria
a vitória do Iraque e eu, mentalmente, forçava a retirada das tro-
pas iraquianas do Kuweit, por forçar mentalmente uma decisão
do líder iraquiano, Saddam Hussein, em abandonar o Kuweit.
O "Velho Jó" me orienta para trabalhar para a "PAZ
PLENA" em todo o Planeta Terra e em qualquer situação. Aqui
está a principal razão dessa carta: PAZ PLENA para todos.
Um abraço de quem é dirigido pelos poderes de São Francisco de
Assis e de São João Evangelista, como João Batista "caminhou
com o espírito e poder de Elias..." (Lc 1,17).
Desejo-lhe muita paz, luz e liberdade...
Paulo B. Linhares
Depois de três a sete dias que ocorre um motivo para a depres-
são, vou sentindo lentamente que ela está chegando e vou per-
dendo as energias e me entregando a ela. Interessante que o meu
médico psiquiatra atual já identificou por duas vezes que eu esta-
va em depressão, mas que foi considerada normal e não patológi-
ca. Tinha realmente motivos fortes para estar em depressão.
Nos últimos anos tive a oportunidade de conhecer algumas
pessoas portadoras do Transtorno Afetivo Bipolar. E a conclusão
a que cheguei é que, apesar do diagnóstico ser o mesmo, cada
caso é um caso. Alguns têm tendência a ter crises de mania,
outros de depressão, outros podem intercalar ou misturar essas
crises. O período das crises também pode variar muito. Existem
casos de pacientes que já ficaram até 15 anos sem a manifestação
de alguma crise, apesar de a doença não ter cura.
Outro aspecto importante é que essa doença é, na maioria
dos casos, hereditária. Na minha família só conhecia a existência
de um tio materno, que era esquizofrênico. Posteriormente, vim
a saber e descobrir que, na família do meu pai, também existiram
alguns tios e primos com problemas mentais, apesar de nunca
terem sido declarados como tal para o restante da família.
Endereço para correspondência:
COOPMED
Casos Clínicos em Psiquiatria
Av. Prof. Alfredo Balena, 190
30130-100 Belo Horizonte MG
 Com 18 anos de convivência com esse diagnóstico, procuro
descrever as minhas crises e todas as conseqüências desta doença
para mim e para os que me cercam, como uma forma de contri-
buir para que determinadas situações constrangedoras que acon-
teceram comigo não ocorram com outros pacientes, familiares e
médicos, pois estão em jogo a vida e a aceitação deste ser huma-
no na sociedade onde ele está inserido. Muita tristeza, dor e sofri-
mento poderiam ter sido evitados se a postura e o comportamen-
to das pessoas, inclusive o meu e, principalmente, o dos médicos
psiquiatras e psicólogos, tivessem sido diferentes.
O meu diagnóstico foi dado em 1985, quando me obrigaram
a me internar num hospital psiquiátrico, que nem existe mais.
Disseram para os meus familiares que eu tenho PMD, que signi-
fica Psicose Maníaco-Depressiva. Nessa época, eu era consultor
de importante banco e de importantes empresas, além de sócio
em casas de alimentação conhecidas na cidade. Estava casado, já
tinham nascido minha filha, que hoje tem 18 anos, e meu filho,
que hoje tem 17 anos. É importante dizer que perdi tudo. Meu
casamento acabou, os clientes esperaram terminar os contratos e
os negócios quebraram. Em pouco tempo, materialmente falan-
do, eu já não tinha mais nada, em relativamente curto espaço
de tempo.
Os fortes medicamentos prejudicavam o meu raciocínio e
começaram os primeiros sinais de discriminação e preconceito.
Lembro-me do meu primeiro médico psiquiatra, que aconselha-
va: “deixe que te chamem de qualquer coisa, até de veado, mas
não deixe que te chamem de louco”. A sociedade não aceita, tal-
vez porque todos nós temos um pouco de loucura. Segundo
outro médico psiquiatra, com quem me tratei e gostei muito,
todos nós temos um diagnóstico na área psíquica.
Quando me tratei com outro excelente médico psiquiatra,
tive a curiosidade de perguntar a uma colega dele na clínica sobre
alguma bibliografia da minha doença e fui para a Escola de
Medicina conhecer mais detalhes. É uma doença que não tem
cura. Chamava-se Doença da Afetividade e hoje é mais conheci-
da como Transtorno Bipolar. É hereditária. O que mais me inco-
moda é o desconhecimento por parte das pessoas em geral, prin-
cipalmente da família, de que essa doença é cíclica em função da
variação do humor, podendo, entretanto, o portador viver parte
ou grande parte da sua vida no mesmo nível de normalidade de
uma pessoa comum. No meu caso, após cerca de 60 dias que
passo por alguma “crise”, já estou pensando e agindo em função
de algum novo projeto produtivo.
Minha família me coagiu a doar meu apartamento para meus
filhos e construíram uma casinha para eu morar, que é de todos.
Como não consegui trabalho nos últimos anos, todo projeto que
apresentei para fazer em casa, com meus próprios recursos, foi
unanimemente rejeitado pela família, por uma razão ou outra.
Sei que aos 50 anos de idade, com uma experiência dura de
cinco prisões, 15 internações em hospitais psiquiátricos (muitas à
força) e mais de 35 médicos psiquiatras e psicólogos, quatro casa-
mentos, esportista e profissional de sucesso, acredito que ainda
tenho muita coisa para fazer e contar.
Na minha adolescência e início da vida adulta, tive uma car-
reira brilhante como atleta, chegando à Seleção Brasileira que dis-
putou torneios no exterior. Tive uma vida com muito sucesso na
área de administração, tendo inclusive freqüentado curso de
Mestrado em Administração Pública na Fundação Getúlio
Vargas, interrompido por um acidente automobilístico. Minha
vida profissional, desde adolescente, foi rica em experiências
como estagiário e executivo de grandes empresas multinacionais,
o que me possibilitou morar em vários países e regiões do país.
Fui empresário de micro e pequenas empresas, professor univer-
sitário e, durante mais de 20 anos, consultor empresarial, nova-
mente em grandes, médias, pequenas e microempresas.
Sou pobre, mas sou feliz. Não devo nada a ninguém, reagi a
toda tentativa de falcatrua que pudesse me envolver, nunca fui
corrupto nem corruptível, e faria tudo novamente se fosse preci-
so. O maior privilégio de minha vida é poder deitar tranqüilo,
com a consciência limpa e sabendo que meus princípios, na
minha visão, sempre foram preservados, e me considero uma pes-
soa de caráter. Gostaria de ver “um” falar algo da minha pessoa
ou da minha conduta sincera, honesta e verdadeira. Não acredito
em polícia, advogado ou justiça no Brasil e, quando foi necessá-
rio, resolvi os assuntos à minha maneira. Se considerarem isso
doença, sou louco e louco assumido.
O ócio é como o cigarro. Mata devagarinho. A solidão é o
caminho do crescimento espiritual, se vista como solicitude. O
que não posso admitir é a preguiça e a falta de criatividade para
podermos, de alguma forma, contribuir para uma ou várias pes-
soas, que muitas vezes, ou na sua maioria, estão em situações pio-
res do que a nossa, por mais incrível que isso possa parecer. Mas
é. É só procurar que achamos, às vezes bem ao seu lado, um
parente ou um vizinho ou sua empregada.
Foi em 2000, no dia 20 de março, meu aniversário, que por
volta das 22h30 eu tomei uma das decisões mais importantes da
minha vida. Não tendo recebido nenhum telefonema, nenhuma
visita e já discriminado e vivendo cheio de preconceitos pela
sociedade, somado ao fato de ter sido tratado por um médico psi-
quiatra que me assegurou que se tomasse o medicamento cloza-
pina (cujo único inconveniente seria a dosagem semanal de san-
gue) eu “nunca mais teria crise”.
Coloquei um anúncio fúnebre no jornal de maior circulação
no estado, comunicando o meu próprio falecimento. Telefonei
para o jornal, perguntei sobre o preço, tamanho e demais condi-
ções e passei um fax, confirmando o anúncio, com todos os deta-
lhes, excluindo, propositadamente, os nomes dos meus filhos. A
seguir, telefonei para um primo meu em outra cidade e lhe comu-
niquei o que havia feito, solicitando para que ele no dia seguinte,
no sábado, ligasse para minha mãe, por volta das 6h30, para
avisá-la que não era verdade, pois a mesma já sofre do coração e
tem o hábito de logo olhar os anúncios de óbito, ao receber dia-
riamente o jornal. E fui dormir. No dia seguinte, no dia do “enter-
ro”, peguei meu carro e fui até a fazenda do meu ex-sogro, para
avisar aos meus filhos Letícia e Luís José que tudo não passava de
uma “armação” e que eu estava bem e vivo.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):6-8 7
Nasci e morri louco
Comentário I: “Feridas-Cicatrizes”
Luiz Ferri de Barros*
Meus comentários a propósito do auto-relato apresentado
nada podem dizer a respeito do relatado. Isso porque o editor da
revista de Casos Clínicos em Psiquiatria me solicitou explicita-
mente que os apresentasse na condição de portador de transtor-
no mental - que sou - e sem utilizar-me de minha experiência edu-
cacional e acadêmica na matéria. Ainda que há mais de década eu
atue na área de saúde mental, sendo inclusive meu mestrado e
doutorado em História e Filosofia da Educação, o primeiro, e
Filosofia da Educação, o segundo, ambos na área de saúde men-
tal. O pedido de que eu me pronuncie apenas como portador,
feito pela Faculdade de Medicina da UFMG, representa, assim, a
mesma estigmatização que também enfrentei junto à Faculdade
de Medicina da USP, que recusou meu pós-doutorado, apesar de
seu Departamento de Psiquiatria o ter aceito. A diferença é que o
estigma que me atinge vindo do Prof. Maurício Viotti é ameno e
diluído na simpatia mineira da fala mansa, enquanto os mandões
da Medicina uspiana costumam ser sempre gente sisuda de cara
feia e sem tempo pra prosa de café com broa. Não creio que os
melhores médicos tenham preconceitos, como é o caso do Prof.
Viotti e de muitos sisudos paulistas, o que sucede é que o estigma
me persegue. Uma das principais características do estigma,
segundo ensina Erwin Goffmann, é a identificação na pessoa ape-
nas de seus traços distintivos referentes às suas feridas-cicatrizes,
deixando-se de se enxergar a pessoa como o todo que ela é e por
todo o seu potencial. De tal sorte, pondero que se estivesse dis-
posto a atender às ordens de catedráticos, sejam mineiros ou pau-
listas, eu poderia comentar o texto conforme solicitado, na con-
dição de portador, e, neste caso, inevitavelmente estaria apresen-
tando novo auto-relato meu. O que não é minha intenção no
momento, até porque a prioridade de publicação pertence ao
auto-relato que recebi para análise. Não me sentiria à vontade,
tampouco, analisando auto-relatos de pessoas que sofrem ou
sofreram tanto quanto sofri e por vezes volto a sofrer. Diante
deles, cabe-me o respeito, e não a análise.
*Mestre em História e Filosofia da Educação - USP - Doutor em Filosofia da Educação - USP - Administrador de Empresas - FGV - E-mail:: lfbarros@hydra.com.br
**Professor do Departamento de Psiquiatria da FMUSP
Coordenador do Grupo de Estudos de Doenças Afetivas (GRUDA) – Instituto de Psiquiatria – HC FMUSP
8 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):6-8
Comentário II
Ricardo A. Moreno**
O senhor N.C.T. faz um relato didático evidenciando aspec-
tos característicos da clínica, evolução e ônus causados pela doen-
ça bipolar. Nos primeiros parágrafos, relata a evolução da mania,
descreve seu curso autônomo e a perda progressiva da crítica e da
capacidade de julgar a realidade. Relata a progressão rápida do
episódio depressivo e aponta para possíveis sintomas residuais
que muitas vezes passam desapercebidos para o médico. Vale a
pena ressaltar este fato já que sintomas depressivos residuais são
um dos principais desafios do tratamento e se correlacionam com
risco aumentado de recorrência e com a manutenção do prejuízo
funcional. O caráter cíclico e recorrente da doença, o padrão
individual variado dos episódios depressivos, maníacos e do
intervalo livre de sintomas também é descrito.
A identificação de novos casos na família de N.C.T. é outro
aspecto relevante e acontece com freqüência em portadores e
quando ele diz: “Muita tristeza, dor e sofrimento poderiam ter
sido evitados, se a postura e o comportamento das pessoas, inclu-
sive o meu e principalmente o dos médicos psiquiatras e psicólo-
gos, tivessem sido diferentes” aponta para a necessidade de inter-
venção educacional para o paciente, sua família, seus amigos e
demais interessados, sobre o Transtorno Bipolar. Infelizmente a
vida do senhor N.C.T. não é muito diferente da de alguns clien-
tes bipolares, que tiveram prejuízos importantes na esfera pes-
soal, marital, profissional, declínio no status socioeconômico e até
problemas judiciais. Isso evidencia o ônus que o Transtorno
Bipolar pode ocasionar em função de baixa adesão ao tratamen-
to, recorrências sucessivas ou efeito colateral de medicamentos,
entre outros. Por outro lado, o senhor N.C.T. não perde a espe-
rança e pensa no seu futuro, relatando ainda ter muitas coisas
para fazer. Mudanças no estilo de vida e aprender a conviver com
a doença são fatores que melhoram o prognóstico e dão esperan-
ça para os portadores. Novos tratamentos, como os relatados
pelo paciente, também aumentam a chance de uma vida normal
ou no mínimo com qualidade.
Artigos Originais
SINTOMAS PSIQUIÁTRICOS NA DOENÇA DE PARKINSON AVANÇADA
PSYCHIATRIC SYMPTOMS IN ADVANCED PARKINSON’S DISEASE
Antônio L. Teixeira-Jr,*
João V. Salgado**
Resumo
Sintomas psiquiátricos estão freqüentemente associados com
a doença de Parkinson (DP). Incluem sintomas depressivos,
ansiosos, psicóticos e cognitivos. Descrevemos o caso de uma
paciente de 43 anos com DP complicada por flutuações motoras,
discinesias e sintomas depressivos. Durante internação hospitalar
para otimizar o tratamento, a paciente manifestava intencional-
mente sinais de parkinsonismo, sobretudo bradicinesia. Foi diag-
nosticado, então, transtorno factício. No seguimento, não houve
melhora do quadro clínico da paciente. Este é o primeiro relato
na literatura de transtorno factício no curso da DP avançada.
Palavras-chave: Doença de Parkinson; Transtorno de Humor
Depressivo; Transtorno Factício.
Introdução
A doença de Parkinson (DP) é tradicionalmente classificada
no grupo dos transtornos do movimento, em que sintomas moto-
res, como rigidez, bradicinesia, instabilidade postural e tremor
são característicos. Recentemente, sintomas psiquiátricos e com-
portamentais vêm sendo valorizados no contexto da DP, tendo
em perspectiva a significativa incapacidade a eles associada.
Incluem alterações da personalidade, depressão, ansiedade, psi-
cose, demência e distúrbios do sono. Esses quadros podem cor-
relacionar-se com o processo neurodegenerativo da DP, ao efeito
dos medicamentos antiparkinsonianos, ou mesmo à limitação
funcional secundária à DP1,2.
Relatamos a seguir o caso de uma paciente portadora de DP
avançada, em que sintomas ansiosos, depressivos e factícios
foram identificados como possíveis contribuintes para a falência
do tratamento clínico antiparkinsoniano e para a significativa
incapacidade funcional.
* Médico psiquiatra e neurologista. Assistente da Clínica de
Distúrbios do Movimento do Serviço de Neurologia do Hospital
das Clínicas, UFMG. Bolsista do CNPq, doutorando em Biologia
Celular pela UFMG. Membro da Associação Acadêmica
Psiquiátrica de Minas Gerais – AAP-MG.
** Médico psiquiatra, Doutor em Neurociências pela Universidade
Louis Pasteur de Estrasburgo e pela USP-Ribeirão Preto. Professor
de Neuroanatomia e Neurofisiologia da Faculdade Metropolitana,
Belo Horizonte, MG. Membro da AAP-MG.
Caso clínico
Identificação
AM, sexo feminino, 43 anos, divorciada, professora aposentada
por invalidez, procedente do interior de Minas Gerais.
História da Moléstia Atual e Antecedentes Pessoais
A paciente foi encaminhada para internação na enfermaria
do serviço de neurologia do Hospital das Clínicas da UFMG com
quadro de descompensação de DP avançada, marcado por disci-
nesias e flutuações motoras significativas, com períodos off (aci-
nesia) duradouros, e intolerância aos efeitos colaterais da levodo-
pa, como náuseas, vômitos e hipotensão ortostática.
A paciente era assintomática até os 31 anos de idade, quando ini-
ciaram-se sintomas de fadiga e lentificação motora. Aos 32 anos,
desenvolveu tremores de repouso, sobretudo em dimídio esquer-
do, recebendo o diagnóstico de DP após a exclusão de causas
secundárias de parkinsonismo. A terapêutica inicial consistiu no
emprego de anticolinérgicos. Contudo, diante da ineficácia des-
ses medicamentos, a paciente foi colocada em levodopa-terapia
aos 33 anos de idade, com tolerância parcial aos efeitos gastroin-
testinais desta. Posteriormente, utilizou vários esquemas de dro-
gas antiparkinsonianas associadas à levodopa, incluindo agentes
anticolinérgicos e dopaminérgicos, sempre com o relato de into-
lerância aos efeitos colaterais das medicações.
Considerava nunca ter alcançado controle satisfatório dos
sintomas parkinsonianos, além de deterioração progressiva do
quadro motor, sobretudo da lentificação e da dificuldade de mar-
cha. O esquema antiparkinsoniano da paciente usado então con-
sistia apenas no emprego de levodopa/carbidopa 50/12,5 mg de
4/4 h (SIC). Dizia tolerar mal doses mais elevadas de levodopa,
desenvolvendo náuseas, vômitos e discinesias intensas, envolven-
do todo o corpo. Afirmava permanecer a maior parte do dia dei-
tada ou sentada, sendo capaz de andar e movimentar-se apenas
nos breves intervalos, de aproximadamente 30 minutos, de efeito
terapêutico da levodopa.
Endereço para correspondência:
Antônio Lucio Teixeira-Jr
Alameda das Amendoeiras, 581, Ouro Velho, Nova Lima MG.
34000-000
E-mail:altexjr@hotmail.com
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):9-11 9
Sintomas Psiquiátricos na doença de Parkinson Avançada
Além da incapacidade motora, a paciente queixava-se de sin-
tomas depressivos presentes há um ano, acentuados nos dois
meses que antecederam a internação. Descrevia sentimentos de
tristeza e fadiga intensos, além de idéias recorrentes de desvalia e
morte, enfatizando: "Estou no meu limite." Referia também a
ocorrência de episódios esporádicos de ansiedade intensa, acom-
panhada de taquicardia, sudorese, dispnéia e idéia de morte,
sobretudo quando encontrava-se sozinha. Queixava-se de solidão
e da precariedade do suporte familiar.
História social
Aposentada desde os 37 anos de idade, morava com o filho de 16
anos. Uma empregada doméstica a auxiliava nos cuidados com a
casa e, eventualmente, nos cuidados pessoais.
História familiar: ndn
Exame clínico: A paciente mostrava-se alerta, eufásica, nor-
motenaz, orientada, com pensamento de curso normal, lógico,
com idéias de desvalia, humor deprimido, emotiva e choro fácil.
O escore no miniexame do estado mental foi 28/30. Encontrava-
se restrita ao leito, com grande dificuldade para realizar movi-
mentos voluntários com os membros, praticamente acinética.
Exibia tremores de repouso de grande amplitude, sobretudo em
dimídio esquerdo, e significativa rigidez. Discinesias não foram
observadas no primeiro exame.
Evolução clínica
A paciente foi submetida a extensa avaliação laboratorial que
não mostrou qualquer alteração. Modificações no esquema anti-
parkinsoniano foram sendo progressivamente implementadas e o
antidepressivo nortriptilina foi iniciado.
Nos primeiros dias de internação, apresentava episódios de
choro de longa duração associados a sentimentos de angústia e
idéias de morte. Dizia que "não iria resistir à internação". O dis-
curso limitava-se a questionar a gravidade da doença e as perspec-
tivas terapêuticas. Queixava-se de múltiplas dores pelo corpo.
Com o acompanhamento, os sintomas ansiosos e depressivos
atenuaram-se. Entretanto, a despeito da otimização da terapêuti-
ca antiparkinsoniana, a paciente mantinha inalteradas as queixas
de fadiga e de imobilidade. Mostrava ainda crescente incômodo
com as mudanças nos medicamentos, questionando a eficácia dos
mesmos e reclamando, reiteradamente, "que não era compreen-
dida". Passamos, então, a examinar a paciente, pelo menos, qua-
tro vezes ao dia, procurando observá-la em períodos on (sob pos-
sível efeito da levodopa, portanto, após a administração da droga)
e em períodos off (na ausência de efeito da levodopa). Nos exa-
mes clínicos, independentemente do horário, a paciente sempre
se mostrava muito lentificada, incapaz de levantar-se do leito ou
deambular. Discinesias difusas e de moderada amplitude eram
observadas nos exames após a administração da levodopa.
Entretanto, outros pacientes da enfermaria e os técnicos de enfer-
magem relataram-nos que a paciente freqüentemente saía do leito
para ir ao banheiro ou para dirigir-se a outros setores do hospital.
Fomos surpreendidos, em uma oportunidade, com mudança
10 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):9-11
súbita de estado off para on da paciente, com boa capacidade de
deambulação, conforme sua própria conveniência. Era capaz de
comer sozinha, irritando-se se insinuassem auxílio. Foi flagrada
também consumindo medicações que trazia consigo e desprezan-
do as que lhe eram oferecidas pela enfermagem. Eventualmente,
suplicava à enfermagem a administração de maior dose de levo-
dopa que a proposta na prescrição.
Diante das evidências de alternância de acinesia e de capaci-
dade de movimentos conforme a presença do médico-assistente e
sem associação com o uso da levodopa, e de manipulação volun-
tária das drogas antiparkinsonianas com recusa e/ou automedica-
ção, levantamos a hipótese diagnóstica de transtorno factício.
Outro dado que corroborou essa hipótese foi a incongruência
entre o relato de imobilidade praticamente contínua e o fato de
ser relativamente autônoma no domicílio.
Optamos, então, por manter o seguinte esquema antiparkin-
soniano: levodopa/benserazida 100/25 mg de 3/3 h e tolcapone
100 mg BID, evitando efetuar novas modificações. Mantivemos
também a nortriptilina 75 mg MID. Não confrontamos a pacien-
te com a hipótese levantada. Mostrou-se impermeável a uma
intervenção psicoterápica breve, limitando o conteúdo discursivo
a questões relacionadas à DP.
Após 20 dias de internação, a paciente recebeu alta hospita-
lar, com quadro motor parkinsoniano inalterado. Relatava ate-
nuação dos sintomas depressivos, não tendo referido episódios de
pânico no período de internação. Recusou acompanhamento psi-
quiátrico em nível ambulatorial.
No acompanhamento após a alta hospitalar, a paciente man-
teve o quadro de DP avançada estático, com discinesias significa-
tivas e flutuações clínicas. Manteve o relato de imobilidade prati-
camente contínua, a despeito de ainda morar apenas com o filho
e desempenhar algumas atividades domiciliares sem ajuda.
Sintomas ansiosos e depressivos persistentes, menos intensos,
também foram relatados. Modificou, por conta própria, o esque-
ma de uso da levodopa, assim como suspendeu a nortriptilina e o
tolcapone.
Discussão
A paciente apresenta DP de início precoce (antes dos 40 anos
de idade), já avançada clinicamente, com significativas complica-
ções motoras. As discinesias observadas, capazes de dificultar a
execução de inúmeras tarefas motoras, exibiam típico padrão de
pico de dose de levodopa e não podiam ser suprimidas nos exa-
mes clínicos, dado o caráter involuntário das mesmas. A "acine-
sia" da paciente, por outro lado, não apresentava relação com os
níveis séricos de levodopa, mas com a presença do médico-assis-
tente nas avaliações. A paciente tendia ainda a superdimensionar,
em seu relato, a duração e a gravidade dos períodos off. Essas
observações associadas ao fato da paciente manipular deliberada-
mente a prescrição médica, rejeitando drogas ou automedicando-
se, motivou o diagnóstico de transtorno factício.
A primeira distinção necessária seria com simulação (ou
malingering, do inglês). A paciente não apresentaria qualquer
benefício objetivo, seja de ordem financeira ou legal, assumindo
intencionalmente atitudes que poderiam prejudicar a si própria,
o que torna improvável a hipótese de simulação. O caráter inten-
cional/voluntário dos atos e comportamentos exclui transtornos
somatoformes. As queixas de solidão e precariedade de suporte
familiar, por outro lado, podem indicar a motivação dos compor-
tamentos assumidos, que seria o de reforçar o papel de doente
(do inglês, sick role). Isso corrobora o diagnóstico de transtorno
factício3. Especula-se que, além de questões psicodinâmicas, fato-
res orgânicos cerebrais poderiam contribuir na determinação de
transtorno factício4,5.
Não encontramos relatos de transtornos factícios no curso da
DP1,2. A literatura descreve apenas casos de "parkinsonismo psi-
cogênico", em que as causas prováveis de quadros parkinsonia-
nos são atribuídas a fatores psicogênicos6,7. O estudo de Lang et
al.7 apresenta a maior série de casos de parkinsonismo psicogêni-
co, incluindo 14 pacientes selecionados em três grandes clínicas
de transtornos do movimento. Segundo os autores, quadros de
parkinsonismo psicogênico seriam infreqüentes, correspondendo
0.17% dos pacientes parkinsonianos de um dos serviços estuda-
dos, o do Hospital da Universidade de Columbia, Nova York. Os
autores apontam a busca de compensação financeira como a con-
dição mais freqüente nos casos de parkinsonismo psicogênico,
sendo relatada em cinco casos. Diagnóstico psiquiátrico foi defi-
nido em alguns pacientes: conversão (quatro casos), transtorno
somatoforme (três casos) e depressão (quatro casos). Ressalta-se
que depressão estava associada ou a outros diagnósticos psiquiá-
tricos (dois) ou à busca de compensação financeira (dois). Entre
os sintomas parkinsonianos, a lentificação motora (bradicine-
sia/acinesia) foi o único presente em todos os indivíduos. Doze
pacientes apresentavam tremor, enquanto apenas seis, rigidez. No
acompanhamento dos casos de parkinsonismo psicogênico, ape-
nas três remitiram o quadro, enquanto os demais permaneceram
com os sintomas praticamente inalterados.
Em concordância com essas observações, foram identificadas
na paciente síndromes depressiva e ansiosa concomitantes e len-
tificação motora como sintoma parkinsoniano manipulado. A
evolução da paciente mostrou, ainda, a persistência dos sintomas
motores "psicogênicos", nesse caso, de caráter factício. A nosso
ver, o mau prognóstico correlaciona-se, em parte, à impermeabi-
lidade da paciente a intervenções psicoterápicas, o que é comum
no transtorno factício3.
Depressão é o transtorno psiquiátrico mais freqüente na DP,
acometendo 30% a 40% dos pacientes1,2,8,9. Postula-se que sua
manifestação esteja correlacionada ao processo neurodegenerativo
na DP8,9. Alguns autores defendem inclusive a incorporação da
síndrome depressiva na definição da DP9. Certos pacientes podem
exibir sintomas depressivos mais intensos nos períodos off, com
melhora nos períodos on1. Como a paciente exibia sintomas
depressivos proeminentes no início da internação, com longos
períodos de choro, não foi possível estabelecer a presença desse
fenômeno. Entretanto, o comportamento de busca de levodopa
apresentado pela paciente pode sugerir uma forma de alcançar ou
alívio de sintomas depressivos ou mesmo euforia, o que caracteri-
zaria dependência da droga. Síndromes ansiosas, como ansiedade
generalizada e transtorno do pânico, também estão freqüentemen-
te associadas à depressão, como na paciente1,2.
Concluindo, a presença de sintomas psiquiátricos no curso
da DP pode comprometer significativamente a qualidade de vida
dos pacientes1,2. No caso, a concomitância de sintomas ansiosos,
depressivos e factícios ainda contribuiu para a falência do trata-
mento clínico antiparkinsoniano e para a significativa incapacida-
de funcional da paciente.
Summary
Psychiatric problems associated with Parkinson's disease (PD)
are frequent and include several syndromes, such as depression,
anxiety, psychosis and cognitive dysfunction. We present a case of
a 43 year-old woman with PD complicated with motor fluctua-
tions, dyskinesias and depressive symptoms. During hospital stay
for therapeutic optimization, the patient showed motor signs of
parkinsonism, notably bradykinesia. Then factitious disorder was
diagnosed. On the follow-up there was no improvement in the
clinical status of the patient. To our knowledge this is the first
case report of factitious disorder in the course of
advanced PD.
Keywords: Parkinson's Disease; Depressive Disorder; Factitious
Disorder.
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Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):9-11 11
 ABUSO DE SUBSTÂNCIA PSICOATIVA: RELATO DE TRÊS CASOS
PSICOATIVE SUBSTANCE ABUSE: THREE CASES REPORT
José Antônio Zago*;
Sérgio Augusto Monteiro dos Santos**;
José Carlos Salzani***
Resumo
São apresentados três casos por abuso de substância psicoa-
tiva, atendidos no programa terapêutico para dependentes de
álcool e drogas do Instituto Bairral de Psiquiatria – Itapira, SP.
São evidenciadas e discutidas as dificuldades tanto para a
compreensão teórica do fenômeno quanto as dificuldades na
terapêutica.
Palavras-chave: Abuso de Substância; Alcoolismo; Dipsomania;
Cocaína.
Introdução
O objetivo deste estudo é apresentar três casos, atendidos no
programa terapêutico para dependentes de álcool e drogas do
Instituto Bairral de Psiquiatria1 por abuso de substância psicoati-
va, evidenciando as dificuldades envolvidas tanto na compreen-
são do fenômeno quanto na prática terapêutica.
No trabalho clínico diário, com pessoas em tratamento na
comunidade terapêutica para superar a dependência de substân-
cia, são raros os casos de abuso que procuram o ambiente prote-
gido como forma de ajuda.
Para Ferreira et al2, não existe fronteira nítida entre o que é
uso, abuso e dependência, mas um continuum. A droga vai assu-
mindo gradativamente papel central na vida do indivíduo, surgin-
do depois problemas decorrentes, que podem ser familiares,
sociais, jurídicos, financeiros, etc. A rigor, o ponto de passagem
para diagnosticar abuso ou dependência é arbitrário e convencio-
nado nacional ou internacionalmente.
Segundo a CID-103, o uso nocivo da substância é diagnosti-
cado na ocorrência de dano real para a saúde física ou mental do
usuário. Quanto ao uso episódico ou dipsomania, é classificado
como dependência de substância.
De acordo com o DSM-IV4, a característica essencial do
abuso de substância é um padrão mal-adaptativo de seu uso, que
ocorre em certas ocasiões especiais, de algumas horas a dias,
seguido por períodos mais longos (semanas ou meses) de absti-
nência ou de uso ocasional e não-problemático. O comportamen-
to mal-adaptativo é os riscos decorrentes dos efeitos do uso
adverso da substância, por exemplo, complicações médicas, aci-
* Psicólogo do Instituto Bairral de Psiquiatria – Itapira – SP;
Mestre em Educação pela Universidade Metodista de Piracicaba
** Psiquiatra do Instituto Bairral de Psiquiatria – Itapira - SP
*** Psiquiatra do Instituto Bairral de Psiquiatria – Itapira - SP
12 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):12-15
dentes, negligência de responsabilidades, problemas de relacio-
namento familiar e social, dificuldades ocupacionais, dificuldades
financeiras, problemas legais. Em suma, o abuso difere de depen-
dência por não apresentar padrões de uso compulsivo, nem de
tolerância, nem sintomas de abstinência.
Relato de casos
Caso 1
47 anos, brasileiro, sexo masculino, professor universitário,
católico.
Bebe abusivamente por vários dias interrompendo um perío-
do de abstinência. A primeira situação de abuso de alcoólicos
ocorreu em janeiro de 1998, a segunda, em fevereiro de 1999, e a
terceira, em maio de 1999. Nesta última necessitou de internação
em hospital clínico para tratar os efeitos da intoxicação alcoólica.
Após, decidiu buscar ajuda em ambiente protegido.
Antes da internação já havia tentado tratamento ambulatorial
com naltrexone e citalopram e, mais recentemente, com diazepan
e cloridrato de clomipramina.
Nega depressão ou idéias de suicídio. Associa sua relação
com o álcool quando está em dificuldade financeira. Afirma que
quando vem o desejo de beber não tem como se controlar. O que
mais teme é que esses abusos com álcool venham prejudicar sua
carreira universitária, já que é dedicado e considerado entre seus
pares na sua profissão.
Está em seu segundo casamento. O primeiro terminou após
16 anos por problemas de relacionamento. Tem um filho com 20
e outro com 17 anos.
O paciente é filho único. Sem antecedentes psiquiátricos na
família.
Há dez anos fez estágio profissional no exterior, quando teve
seus primeiros contatos com bebida alcoólica.
É tabagista. Ficou 17 dias internado, saindo a pedido, melho-
rado. Foi orientado a buscar ajuda psicoterápica e indicado o uso,
se necessário, de diazepam 10 mg quando da vontade de usar o
alcoólicos.
Caso 2
Paciente de 28 anos, brasileiro, sexo masculino, solteiro,
escolaridade média, comerciante, católico.
Endereço para correspondência:
José Antônio Zago
Rua Padre José Maurício, 11
Itapira – SP - 13974-040
E-mail: joseantoniozago@ig.com.br ou bairral@bairral.com.br
 Seu primeiro contato com cocaína aspirada foi aos 18 anos.
A primeira internação em clínica psiquiátrica ocorreu aos 21
anos. Várias internações em clínicas psiquiátricas.
O abuso de cocaína ocorre periodicamente, de seis em seis meses.
Sem motivo aparente, desaparece de casa por três ou quatro dias
e é encontrado em cidades vizinhas ou distantes. Nessas ocasiões,
fica exposto porque carrega consigo muito dinheiro e dirige seu
carro por estradas vicinais. Por duas vezes foi detido e uma vez
ficou na prisão por um mês. Responde novamente a processo por
porte de droga.
Nos períodos de abstinência, não faz uso de álcool e, geral-
mente, a recorrência à droga começa quando utiliza alcoólicos de
forma não-abusiva. Não sabe explicar os motivos que o levam a
buscar a droga. Disse que quando sente vontade de usar cocaína
não consegue ter controle. Nessas ocasiões, manipula os familia-
res para poder sair e usar a droga.
Nos períodos de abstinência, tem uma vida recatada.
Trabalha nos negócios da família, com certa dificuldade para
cumprir todas as suas obrigações. Também, no período de absti-
nência, não apresenta distúrbios de comportamento. É instável
nos seus relacionamentos amorosos.
Já fez uso de antidepressivos. Mãe, falecida, tinha depressão.
Tem um irmão mais novo. Bom relacionamento com o pai e o
irmão. Já fez terapia por dois anos e durante a mesma apresentou
as recorrências semestrais.
A cada crise pede para ser internado. Apresenta bulimia
durante os períodos de sobriedade.
Permaneceu 30 dias internado, saindo a pedido, melhorado.
Caso 3
24 anos, brasileiro, sexo masculino, separado, escolaridade
média, trabalha no laticínio da família, evangélico.
O primeiro contato com cocaína foi aos 16 anos. Acha que
começou a usar a droga por influência de colegas. Aos 19 anos
experimentou cannabis. O uso de cocaína aspirada ocorre a cada
30 ou 60 dias. Nas ocasiões de uso da droga, fica fora de casa por
um ou dois dias. Anda de carro dia e noite usando a droga e,
quando melhora, volta para a casa. Não consegue caracterizar o
que o leva a procurar cocaína. Refere que quando vem a vontade
de usar a droga não consegue o controle e, nessas ocasiões, torna-
se manipulador. Quando isso ocorre, há um descontrole total na
sua vida. No final de semana anterior a esta internação, ficou três
dias fora de casa usando a droga. Ele mesmo pediu para ser inter-
nado, sendo esta a sua segunda internação. Quer ficar bem, pois
pretende fazer um curso para piloto de avião.
Nos períodos de sobriedade é trabalhador e cumpridor de
suas obrigações, embora sem muita iniciativa, ou seja, é preciso
programar e determinar a ele o que tem de ser feito. Não tem dis-
túrbios de conduta nos períodos de sobriedade. Não faz uso de
bebida alcoólica. Já fez tratamento ambulatorial com alprazolam
e carbamazepina. Nessa ocasião, ficou seis meses abstêmio.
O casamento durou seis meses, após três anos e meio de
namoro. Para o paciente, a separação foi decorrente de freqüen-
tes intervenções da família da esposa no relacionamento conjugal.
Entretanto, para os pais do paciente, a questão do abuso de droga
foi igualmente um dos fatores da separação. Tem um filho de
cinco meses.
É o filho do meio. Tem duas irmãs solteiras. Pais vivos. Os
pais têm problemas de relacionamento.
Ficou 15 dias internado, saindo a pedido, melhorado.
Discussão
Na prática clínica diária, temos observado que o abuso de
substância é apenas um período intermediário no continuum para
a dependência. E, geralmente, os abusos são em freqüência mais
ou menos semanal. Ou seja, essa constatação está conforme o
DSM-IV4 para o qual o diagnóstico de abuso é mais provável em
indivíduos que recentemente começaram a usar a substância.
Contudo, nos casos apresentados, as ocorrências de abuso de
substância ocorrem em períodos de tempo maiores: dois meses,
no caso 1; a cada seis meses, no caso 2; e de 30 a 60 dias, no caso
3. Diferente, portanto, dos históricos de dependência, em que os
períodos entre os abusos vão diminuindo progressivamente, ao
ponto de a droga ser transformada em centro da vida do depen-
dente, abandonando, por isso, quase por completo as atividades
diárias como escola, trabalho, lazer, vida familiar, etc.
O abuso de substância dos casos apresentados segue certa
regularidade de tempo e não evolui para a dependência. É impor-
tante destacar que o contato com a substância não é recente na
história de vida de cada um: o caso 1 conhece alcoólicos há dez
anos; o caso 2 teve seu primeiro contato com cocaína há dez anos;
e o caso 3, há seis anos.
Outro aspecto a ser sublinhado é que, nos períodos de absti-
nência, esses indivíduos têm uma vida praticamente normal, isto
é, inseridos na família, na sociedade, no trabalho e sem distúrbios
de comportamento.
Essas considerações sugerem discutir algumas dificuldades
relativas à compreensão dos casos. A primeira quanto ao
diagnóstico.
Já que o uso episódico de substância ou a dipsomania está
classificada como síndrome de dependência pela CID-103, cada
caso não preenche, a rigor, três ou mais critérios para, de fato,
caracterizar a síndrome de dependência. Os casos preenchem cri-
térios de abuso de substância, comportamento mal-adaptativo,
conforme o DSM-IV.4 Desse modo, abuso de substância psicoa-
tiva seria um diagnóstico mais preciso, haja vista, principalmente,
a ausência da tolerância e da abstinência. Quanto ao desejo
incontrolável de usar a substância nas ocasiões de abuso, pode ser
considerado um padrão compulsivo ou impulsivo.
O comportamento compulsivo tem como objetivo prevenir o
sofrimento ou reduzir a ansiedade, enquanto o comportamento
impulsivo buscar prazer. Ambos acontecem independentemente
da vontade ou do controle do indivíduo, podem coexistir num
mesmo indivíduo e são padrões repetitivos de comportamento
(Del Porto, 1996).5
No caso 1, o abuso de alcoólicos, como forma de aliviar a
angústia conseqüente de problemas financeiros, poderia ser
entendido como comportamento compulsivo; e, nos casos 2 e 3,
impulsividade. No entanto, a compulsão implica continuidade,
fato que não ocorre no caso 1, pois, como apontado, há períodos
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):12-15 13
Abuso de Substância Psicoativa: Relato de Três Casos
de sobriedade. A impulsividade seria, então, o fator determinan-
te dos três casos?
Vallejo Nagera6 descreve dipsomania como ingestões perió-
dicas de alcoólicos por indivíduos aparentemente normais, inte-
grados na vida familiar, social e do trabalho e que não são alcoo-
listas. Os períodos de abstinência tendem a diminuir. Essas inges-
tões alcoólicas ocorrem repentinamente, sem relação com estímu-
los ambientais, como se fosse um “ataque”. Por isso, alguns auto-
res acreditavam que a dipsomania seria um equivalente epilépti-
co. Provas eletroencefalográficas e resultados de testes projetivos,
como o Rorschach, de pacientes com dipsomania não comprova-
ram a hipótese da equivalência epiléptica. O autor supõe que a
etiologia da dipsomania pode ser um transtorno afetivo.
Entretanto, sua causa permanece desconhecida, nem existe orien-
tação terapêutica confirmada. Também, explicações psicodinâmi-
cas não são convincentes. Bons resultados, dentro do mau prog-
nóstico da dipsomania, têm sido obtidos com medicações antide-
pressivas, ansiolíticas ou psicoterapia.
Estudo conduzido por Silveira e Jorge7 sobre comorbidade
psiquiátrica em dependentes de substâncias psicoativas confir-
mam outras pesquisas de que os transtornos depressivos estão
mais freqüentemente associados às dependências.
Para Ribeiro8, é impossível afirmar de maneira definitiva
sobre a causalidade e a casualidade de transtornos de personali-
dade ou condições psiquiátricas no alcoolismo especificamente.
Simon9 refere que a drogadição aguda, mesmo em indivíduos
não-adictos, é resultante de uma crise adaptativa por aquisição ou
perda. Ou seja, diante de uma situação de sucesso ou de fracasso
o indivíduo, adicto ou não, pode partir para a ingestão abusiva de
uma substância, como se o “remédio-droga” aliviasse a angústia,
sentimento predominante da crise adaptativa, frente ao novo ou
ao desconhecido.
Nos casos estudados, não foram detectados transtornos de
personalidade ou situação de crise adaptativa. No caso 1, que
associa o abuso de alcoólicos com problemas financeiros, talvez
possa ser considerada uma crise adaptativa. Entretanto, no con-
tato com o paciente, esse argumento parecia mais um mecanismo
de racionalização.
Quanto à comorbidade psiquiátrica, o caso 2 apresenta buli-
mia nos períodos de abstinência. Para Halmi10, não é incomum
um transtorno alimentar em dependentes químicos, sendo mais
freqüente no alcoolismo. Smukler (1984), citado por Halmi10,
afirma que a bulimia se enquadra bem na adição. Assim, a buli-
mia como comorbidade da dependência de substância psicoativa
é também uma forma de conduta adita. Provavelmente, como
maneira de substituir o uso da substância, já que a bulimia se
manifestava no período de abstinência.
O comportamento do caso 1 está conforme a definição de
Vallejo Nagera (1976, p. 327-328)6:
“La dipsomania es un síndrome complejo en el destacan
episodios accesionales de ingestión de alcohol en indivi-
duos que, en realidad, no son alcohólicos o que al menos
lo son de un modo completamente distinto a todos los
demás”.
Na definição de dipsomania, “episodios accesionales” seria
sinônimo de impulsividade? O abuso de cocaína, casos 2 e 3,
14 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):12-15
pode também ser considerado uma forma de dipsomania ou
semelhante à dipsomania?
A dipsomania é uma forma rara de alcoolismo (Kerbikov et
al).11 Os dois casos de abuso de cocaína, sem evolução para a
dependência, à semelhança da dipsomania, também são raros em
nossa casuística. Na literatura especializada, as referências sobre
dipsomania são igualmente raras e apenas descrevem esse
tipo de transtorno.
Qual ou quais causas determinariam o comportamento des-
ses pacientes para usarem abusivamente, de modo periódico, a
substância, mantendo vida normal na abstinência?
Parece que é difícil compreender esses casos de abuso de
substância que não evolui para a dependência apenas pela ótica
de adição à substância.
Pedinielli et al 12 questionam a CID-103 e o DSM-IV4 por
separarem os vários transtornos de adição: os relacionados à
substância (alcoolismo e outras drogas), dos transtornos da ali-
mentação (anorexia, bulimia) e dos transtornos dos impulsos
(cleptomania, jogos patológicos, comportamento de risco).
Embora sejam entidades nosográficas diversas, para esses auto-
res, a questão da dependência ou da adição permite um agrupa-
mento porque suas características comportamentais e psicopato-
lógicas são comuns.
Assim, o conceito de adição compreenderia um universo
mais abrangente do que especificamente relacionado à substância
psicoativa: num primeiro círculo, as relacionadas às substâncias;
num segundo, os transtornos da alimentação; e, num terceiro cír-
culo, as condutas como cleptomania, condutas de risco, gestos
suicidas interativos, gestos repetitivos para as adições sexuais e
jogos patológicos.12
Esse enfoque pode abrir novas perspectivas de pesquisas
para a questão do abuso de substância que não evolui para a
dependência. Quer dizer, não vinculando essa forma de abuso
exclusivamente em relação à substância, mas na expansão do uni-
verso das adições, ou seja, levando-se em conta, por exemplo, os
hábitos alimentares do paciente (o beber e o consumir drogas
aqui não poderiam ser considerados formas alteradas de alimen-
tação?) e os transtornos dos impulsos (comportamentos de risco,
condutas semelhantes às compras compulsivas ou a esforços físi-
cos exagerados).
A segunda, quanto à prática terapêutica.
No ambiente protegido, esses pacientes não se identificaram
com os outros pacientes internados por dependência de substân-
cia. Por terem vida familiar, social e do trabalho preservadas nos
períodos de abstinência, diferentemente dos casos de dependên-
cia, nos quais o comportamento visa, basicamente, a obter a subs-
tância com prejuízo da vida familiar, social, escolar e do trabalho,
esses casos se consideravam comparativamente “não-graves” ou
“não-problemáticos”.
Pelo que detectamos, o caso 2 compareceu durante dois anos
à psicoterapia mais para cumprir uma exigência judicial do que
por uma proposta de mudança pessoal. Terminado o prazo de
tratamento estabelecido pela decisão judicial, automaticamente
deixou a terapia. Além disso, por várias vezes interrompeu por
conta própria a medicação prescrita, isto é, não dando continui-
dade ao acompanhamento psiquiátrico. O caso 3, que ficou seis
meses em abstinência com alprazolam e carbamazepina, também
interrompeu por conta própria o tratamento. O caso 1 também
fez várias tentativas de tratamento psiquiátrico ambulatorial,
porém não seguia à risca as prescrições. A decisão desses pacien-
tes em buscar ajuda em ambiente protegido pareceu mais uma
forma de amenizar as pressões sociofamiliares e de aliviar a culpa.
Esses pacientes não se mostraram receptivos às orientações
para buscar ajuda psicoterápica ou a grupos de auto-ajuda, como
os Alcoólicos Anônimos e Narcóticos Anônimos. Parece que,
assim que a crise causada pelo abuso de substância é superada e
a família volta a demonstrar confiança, o tratamento é abandona-
do e, em breve, cessada uma maior vigilância dos familiares, o
abuso tende a reaparecer. Os três casos, conforme informações
obtidas com as famílias, recorreram ao abuso da substância após
a internação, passado o tempo característico de sobriedade de
cada um.
A postura desses pacientes de se considerarem casos “não-
graves” é, sem dúvida, um entrave ao processo de tratamento,
impossibilitando aderência ao programa terapêutico e às propos-
tas de continuidade em regime ambulatorial. Essa postura é, pro-
vavelmente, resultante de uma crença errônea em que o núcleo
cognitivo é de ser capaz de controlar o uso, reforçado pelo aspec-
to de permanecerem abstêmios por determinados períodos, nos
quais têm vida normal. É fato que os transtornos mentais e de
comportamento requerem cuidados a médio ou a longo prazos,
especialmente quando se trata de transtorno relacionado ao uso
de substância psicoativa, cuja orientação fundamental é a absti-
nência total e o seguimento do tratamento ambulatorial.13
Nosso entendimento é que esses casos de abuso de substân-
cia são tão ou mais graves que os de síndrome de dependência,
porque no abuso está ausente o fenômeno da tolerância, haven-
do, portanto, maiores riscos de uma overdose, bem como os ris-
cos de acidentes e de perdas de realizações concretizadas, como
vida familiar, social, ocupacional e lazer.
Conclusão
No trabalho terapêutico em ambiente protegido, os casos
apresentados de abuso de substância psicoativa, sem evolução
para a dependência, são raros em nossa casuística.
Dada a escassa informação da literatura especializada sobre o
tema, torna-se difícil encontrar explicações convincentes para o
fenômeno. A sugestão é buscar essas explicações não apenas com
relação à substância, mas num universo de referência mais
abrangente, englobando transtornos da alimentação e transtornos
dos impulsos.
O fato de esses pacientes terem vida normal nos períodos de
abstinência e o fato de considerarem que o abuso não é tão grave
quanto a dependência de substância, a partir de uma percepção
defensiva no ambiente protegido da comunidade terapêutica,
prejudicam a aderência e ao tratamento.
Além dos riscos de acidentes e dos riscos de perdas (pessoais,
familiares, profissionais) durante o abuso de substância, o risco
de overdose e suas complicações médicas é, provavelmente,
maior que na síndrome de dependência, pois, no abuso, está
ausente o fenômeno da tolerância.
Summary
Three cases of psychoactive substance abuse are presented that
were assisted in the therapeutic program for dependents of alco-
hol and drugs of the Bairral Psychiatric Institute from Itapira, São
Paulo State, Brazil.
The difficulties regarding the theoretical understanding and the
therapeutic approaches are shown and discussed.
Keywords: Substance Abuse; Alcoholism; Dipsomania; Cocaine
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Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):12-15 15
 UM CASO DE DEPENDÊNCIA ALCOÓLICA E SUAS POSSÍVEIS RELAÇÕES
COM O TRABALHO: UM ESTUDO DE PSICOPATOLOGIA DO TRABALHO
A CASE OF ALCOHOL DEPENDENCE AND ITS POSSIBLE RELATIONSHIP WITH WORK: A
STUDY OF PSYCHOPATHOLOGY AT WORK
Lílian Erichsen Nassif*
Resumo
A história clínica do vigilante noturno portador de um qua-
dro de dependência alcoólica é parte de uma pesquisa de cunho
exploratório, cujo objetivo foi avaliar os fatores presentes na
situação de trabalho que poderiam estar associados aos quadros
de dependência de álcool dos servidores técnicos e administrati-
vos da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Foram
realizadas entrevistas em profundidade e observações das situa-
ções de trabalho a partir dos pressupostos da Psicopatologia do
Trabalho formulados pelo psiquiatra Louis Le Guillant, da
Ergonomia e da Psiquiatria. Tendo em vista as condições de tra-
balho encontradas na UFMG, aliadas às características da ativida-
de desenvolvidas pelo sujeito da pesquisa e à sua história de vida,
foi possível levantar algumas hipóteses sobre como a organização
e as condições de trabalho na UFMG contribuem para a incidên-
cia e a prevalência dos quadros de dependência química entre os
servidores.
Palavras-chave: História; Psicopatologia; Saúde Ocupacional;
Dependência Alcoólica; Trabalho.
Introdução
O caso clínico aqui apresentado é parte de uma pesquisa
qualitativa, de caráter exploratório (não havendo, portanto, ela-
boração de hipóteses a serem testadas, na medida em que, nesse
tipo de pesquisa, a intenção é buscar maiores informações sobre
determinado tema), desenvolvida para fins do trabalho de mes-
trado. Foram estudados cinco casos de servidores técnicos e
administrativos da Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG), portadores do diagnóstico de Dependência Alcoólica
(conforme CID-101 e DSM-IV2), identificados por meio dos
arquivos médico-periciais do SAST / UFMG (Serviço de Atenção
à Saúde do Servidor).a Concomitantemente às entrevistas clínicas
com os sujeitos da amostra, formam realizadas observações in
loco das situações concretas de trabalho. E, para se compreender
a relação com o trabalho, foi feita a escolha pela história de vida
como estratégia de captação de informações, enfoque dado pelo
psiquiatra Le Guillant.3
Coerentemente, decidimos apresentar os dados obtidos por
meio de casos clínicos. Para fins de ilustração do presente artigo,
* Psicóloga, Mestra em Psicologia Social pela Faculdade de
Filosofia e Ciências Humanas da UFMG, Professora da Faculdade
Pitágoras e psicóloga clínica cognitivista.
a Os sujeitos foram informados sobre os objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido exigido pelo Comitê de Ética em Pesquisa.
16 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):16-21
escolhemos o caso de Carlos (nome fictício), vigilante noturno
lotado no Departamento de Serviços Gerais (DSG)/UFMG,
encaminhado ao SAST pelo seu chefe, em 1996, devido ao uso de
bebidas alcoólicas durante o trabalho.
Dados Biográficos e a Dependência do Álcool
Carlos nasceu em 1954, sendo o segundo de quatro filhos.
Seus pais sempre moraram em zona rural, onde o pai trabalhava
como lavrador. Carlos trabalhou com a família até pouco depois
de seus 18 anos de idade, quando saiu da sua terra natal, em
busca de melhores condições de trabalho e de estudos. Por ter
vivido em zona rural, não teve muitas possibilidades de estudar e
somente ao sair da cidade natal é que iniciou o supletivo. Porém,
não conseguiu concluir o ensino médio.
Carlos afirma ter sido muito tímido e inibido, relacionando
essas características à criação muito severa que teve. Segundo ele,
seu temperamento dificultava o relacionamento com as pessoas,
principalmente na adolescência e no início da idade adulta. Por
outro lado, percebeu-se, na história de Carlos, a influência de
fatores familiares na formação de sua personalidade, particular-
mente o alcoolismo do pai. Na localidade onde passou a infância
e parte da adolescência, a restrição das opções de lazer, a influên-
cia dos amigos, incluindo comemorações e outras situações
sociais, tanto no âmbito do trabalho, quanto em outros contextos,
são razões identificadas por ele como propiciadoras de condições
favoráveis à ingestão de substância alcoólica.
Carlos revela nunca ter tido pretensões de contrair matrimô-
nio, pois um casamento poderia “tirar-lhe a liberdade”. Contudo,
sua namorada engravidou e ele, aos 31 anos de idade, viu-se obri-
gado a casar, o que não era seu desejo. Continuou tendo os mes-
mos costumes de quando era solteiro, o que gerava conflitos
conjugais.
Quanto aos sintomas da dependência, a maior tolerância aos
efeitos da substância alcoólica era claramente percebida por
Carlos pelo aumento da quantidade ingerida. A compulsão era
identificada por meio da intenção de parar ou de diminuir o con-
sumo de bebidas sem conseguir levar a cabo esse intento. Carlos
também aprendeu que a ingestão de substância alcoólica aliviava
os sintomas da síndrome de abstinência. Foi possível perceber a
diminuição dos seus interesses vitais e a restrição de suas ativida-
des de lazer, familiares, etc., às situações em que havia a presença
de etílicos. Ocorreram conseqüências de ordem financeira, fami-
liar, social e de saúde que, embora sendo claramente percebidas
Endereço para correspondência:
Rua Professor Moraes, 714 / sl. 706
Savassi / BH-MG
E-mail: nassif40@hotmail.com Telefone (31) 3282-3634
pelo vigilante, não podiam ser evitadas em função da forte depen-
dência alcoólica.
Por ocasião da pesquisa, já com 46 anos de idade, pôde-se
identificar, no exame do paciente, sinais e sintomas que permiti-
ram realizar o diagnóstico de dependência de substância, confor-
me a CID-10 e o DSM-IV. A aplicação do questionário SADDb,4
apresentou escore de 40 pontos, o que revela alto nível de depen-
dência alcoólica. Foi internado em “clinica de recuperação”,
onde permaneceu durante nove meses. Atualmente está em abs-
tinência alcoólica que já dura aproximadamente três anos.
A História ocupacional e o Consumo de Bebidas Alcoólicas
Como ficou dito, Carlos iniciou suas atividades de trabalho
auxiliando o pai na lavoura, na zona rural, até ir para a cidade de
Ipatinga. Lá, trabalhou em empresas terceirizadas que prestavam
serviços para a Usiminas, fazendo fundações para cearia e alto-
forno. Numa dessas empresas, aprendeu a operar máquina e foi
classificado como Operador de Máquina. Logo após, foi contra-
tado na Acesita, por oito meses, onde trabalhou com descarga de
matéria química (carvão, minério, etc.). Pediu demissão, depois
desse período, por ser um trabalho insalubre e por entender que,
naquela empresa, seria muito difícil mudar de atividade. Ainda
em Ipatinga, trabalhou em uma Cooperativa de gêneros alimentí-
cios, na atividade de venda. Em seguida, passou a trabalhar “em
trecho”c e, logo, também em serviços temporários em diversas
cidades. Segundo Carlos, durante todo o tempo que passou na
região de Ipatinga, seu consumo de bebida restringia-se aos finais
de semana, vindo a se acentuar somente depois que se mudou
para Belo Horizonte.
Essa mudança para BH ocorreu quando passou pela cidade,
devido a um trabalho que deveria fazer; ao encontrar-se com
alguns parentes, foi convencido a trabalhar como vigilante em
empresas de prestação de serviço. Aceitou a proposta devido ao
fato de ter gostado de BH e de ter se entusiasmado com a pro-
messa dos parentes de que como vigilante teria boas ofertas de
emprego. Entretanto, a atividade de vigilância não é reconhecida
por Carlos como uma escolha profissional propriamente dita; tra-
tou-se mais da oportunidade de evitar trabalhos que exigissem
longos períodos de afastamento familiar e social, além de oferecer
a possibilidade sedutora de trabalho garantido e salário satisfató-
rio, permanecendo na cidade, onde tinha vínculos afetivos e
melhor qualidade de vida.
Viu-se também que as atividades exercidas por ele não foram
condizentes com sua aspiração de ser caminhoneiro (atividade
que exerceu de forma secundária quando trabalhou fazendo
obras em estradas). Sua vida laboral tem sido mais fruto do acaso,
como ele mesmo afirma, e, de 1984 em diante, do comodismo de
b Este questionário é recomendado para avaliar a severidade da Síndrome de Dependência Alcoólica e só deve ser utilizado em casos de alcoolismo já identificados. Foi
desenvolvido na Inglaterra, em 1983, por Raistrick e Davidson e consiste em 15 questões com quatro alternativas de resposta: nunca, poucas vezes, muitas vezes e sem-
pre. Conforme a somatória de pontos alcançada, o sujeito é classificado da seguinte forma: 1 a 9 pontos, baixa dependência; 10 a 19 pontos, média dependência; 20 a 45
pontos, alta dependência.
c “Trabalhar em trecho” é o mesmo que trabalhar em obras nas estradas.
d Plano Único de Classificação e Redistribuição de Cargos e Empregos, Ministério do Trabalho, 1990.5
e Tem sido bastante estudada a influência do turno noturno fixo nos distúrbios psíquicos, na medida em que a maioria das pessoas tem suas funções orientadas para ati-
vidades diurnas, sendo a noite o horário de descanso. Também existem estudos que relacionam períodos prolongados de privação do sono com uma desorganização psíqui-
ca. A relação entre alcoolismo e o trabalho em turno noturno também já foi estabelecida, especialmente porque os trabalhadores recorrem ao álcool para se manter acorda-
dos no trabalho ou para conseguir relaxar e dormir durante o dia.
um emprego público que lhe garante a estabilidade. Além disso,
segundo ele, a impossibilidade de efetivamente fazer uma escolha
pela profissão com a qual se identificava deveu-se à necessidade
de se casar após a gravidez da parceira. De qualquer forma, essa
gravidez inesperada gerou uma mudança que lhe trouxe senti-
mento de restrição da liberdade. Liberdade essa que parecia bus-
car na imagem que fazia da atividade de caminhoneiro.
No relato das experiências laborais anteriores ao ingresso na
UFMG, em 1984, já é possível perceber a presença da bebida
alcoólica. Mas, em Belo Horizonte, seu consumo de álcool
aumentou. Carlos relata que, nessa época, a vida de solteiro e as
novidades encontradas na cidade grande fizeram com que ele
passasse os dias “na gandaia, bebendo” e, depois, à noite, ia tra-
balhar. Portanto, dormia muito pouco e, para manter-se acorda-
do, fumava muito, tomava café e coca-cola.
Nos períodos em que trabalhou como vigilante noturno na
UFMG, Carlos também exerceu a atividade de taxista no turno
diurno, para complementar sua renda. Apesar de admitir ser can-
sativa a dupla jornada de trabalho, especialmente exercendo duas
funções que demandam habilidades bastante diferentes, ele conta
o quanto gosta da atividade de taxista e sente “faltar alguma
coisa” quando não a está exercendo. Afirmou ainda que, para
manter-se acordado, algumas vezes, tinha que tomar bebida
alcoólica em pontos onde podia parar o táxi.
Na UFMG, sua atividade como vigilante consiste em “exer-
cer vigilância nas entidades, rondando suas dependências e
observando a entrada e saída de pessoas ou bens, para evitar rou-
bos, atos de violência e outras infrações à ordem e à segurança”
(cf. o PUCRECEd,5). Para desenvolver a função, é exigida a esco-
laridade mínima de ensino fundamental completo, conhecimento
específico e/ou experiência de 12 meses. Contudo, no cotidiano
do trabalho, a realidade das suas tarefas parece exigir amplitude
maior de competências. Ao nível físico, por exemplo, sabe-se que
não deve haver prejuízo acentuado dos órgãos da visão e da audi-
ção. Da mesma forma, perturbações do sono podem repercutir
negativamente, gerando acentuação da fadiga e, conseqüente-
mente, diminuição da resistência física para suportar a jornada de
12 horas de trabalho, além dos impactos do trabalho noturno
sobre o ciclo sono/vigília (ritmo biológico)e do trabalhador. As
exigências emocionais são sentidas, principalmente, na aborda-
gem a algum suspeito e na tensão causada pela consciência de
que, a qualquer momento, pode ocorrer um problema, requeren-
do controle sobre os impulsos e causando o estresse derivado do
medo que a tarefa proporciona. Carlos exemplifica a exigência
emocional para abordar uma pessoa e deixa clara a diferença
entre suas atitudes frente a tais situações quando ainda bebia:
“Antes, quando eu bebia, eu já chegava dando cacete. Se o cara
engrossasse, eu não queria saber de papo, tava metendo algema
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):16-21 17
Um caso de dependência alcoólica e suas possíveis relações com o trabalho: um estudo de psicopatologia do trabalho

no cara e já partindo para a violência. Hoje não. Hoje, se tiver
que resolver qualquer tipo de ocorrência, é na base do diálogo
mesmo.”
Além disso, o vigilante utiliza sua capacidade de aten-
ção/concentração, de planejamento (definição das estratégias de
abordagem), de antecipação de problemas, de memória visual e
conhecimentos escolares, muitas vezes recorrendo a várias delas
ao mesmo tempo. As dificuldades de Carlos na realização dessas
tarefas e o papel facilitador que o álcool exercia nessas situações
ficam patentes no seguinte depoimento:
“A nossa ocorrência tem que ser bem-feita e o meu português é
péssimo. Mas quando eu bebia, eu tinha mais facilidade.
Incrível! Não sei por quê, às vezes, um assunto que eu não sabia
expressar, se eu tivesse tonto, ah, rapidinho eu soltava uma ocor-
rência lá de todo tamanho, explicando tudo o que aconteceu lá.”
A execução das tarefas reais do vigilante, algumas vezes, é
dificultada pelas condições de trabalhof,6, na medida em que exis-
tem somente duas viaturas novas que são utilizadas no trabalho.
As demais têm vários anos de uso e, mesmo as novas, têm direção
pesada, que dificulta a tarefa, na medida em que o vigilante é
obrigado a realizar várias manobras para fazer a ronda entre os
prédios e nas trilhas das matas, conduzindo os veículos em cami-
nhos de terra, por sobre a grama ou subindo no meio-fio para ter
acesso às trilhas. Isso lhe causa dores nos braços e acentua a fadi-
ga. As condições físicas dos locais em que o vigilante conduz as
viaturas, com freqüência, são ruins e/ou não são compatíveis com
as características dessas viaturas, implicando maiores exigências
das capacidades do vigilante.
O cargo de vigilante também comporta relacionamento com
o público que, no caso da UFMG, é constituído por docentes,
discentes e o pessoal técnico e administrativo, mas que, por ser
um espaço aberto ao cidadão, recebe pessoas dos mais variados
tipos. Essas relações entre o vigilante e os usuários podem com-
prometer a qualidade do trabalho e serem geradoras de estresse.
Para compreender isso, é preciso analisarmos tais relações à luz
das responsabilidades do vigilante, da sua autonomia e da sua
capacidade de decisão.
O vigilante tem a responsabilidade “pelo serviço executado,
pelo material de consumo, equipamentos e material permanente
a sua disposição” (cf. PUCRECE5). Ou seja, é responsável pela
realização da ronda no local a ele designado, em seu turno, pela
viatura que conduz e pela maneira como exerce essas tarefas.
Entretanto, verificamos que suas responsabilidades vão além do
que é prescrito, na medida em que lida com a segurança de pes-
soas, inclusive a dele próprio, e do patrimônio da Instituição.
Compreende-se que algumas características das condições de
trabalho, como segurança e proteção individual (armas, colete a
prova de bala, etc.), as responsabilidades e o risco à própria vida
geram situações de estresse, aumentando-lhe a tensão e o medo.
Além das responsabilidades descritas, a abordagem a suspei-
tos é outro risco a que está submetido o vigilante na UFMG.
Devido às suas características (amplitude, pouca iluminação,
existência de matas, trilhas e animais perigosos, tais como cobras
e escorpiões), o Campus Pampulha passa a ser um local privile-
giado para ser usado como esconderijo de fugitivos da polícia,
usuários e traficantes de drogas. Sobre isso, segue-se um depoi-
mento de Carlos:
“As condições de trabalho na UFMG são deficientes. Você acha
que eu vou correr atrás? De jeito nenhum, porque não tem con-
dição de entrar no meio do mato desarmado. Vai é tomar tiro
pela cara. E na época que eu bebia eu ia tranqüilo, entrava nessa
mata aí de noite. A bebida dava coragem. Hoje, sem bebida não
tenho essa coragem, de jeito nenhum. Tem muitos riscos.”
A autonomia é, às vezes, imprescindível ao vigilante, na
medida em que sua atividade apresenta variações dos modos ope-
ratóriosg,7, comportando um leque de situações que requerem
rápida adaptação do trabalhador. Uma dessas variações diz res-
peito à jornada noturna de 12 horas, que pode repercutir na resis-
tência física e emocional, na medida em que esse período de tra-
balho acarreta variações no ritmo sono/vigília. Mas, de 1991 a
1996, seu turno de trabalho foi alterado, passando a ser diurno.
Ele afirma que, durante o dia, ao contrário do que supunham
seus superiores, passou a beber mais, pois bebia durante o expe-
diente e também à noite, por não conseguir dormir, tão acostuma-
do já estava com o trabalho noturno. É importante observarmos
que, só na UFMG, ele trabalhou durante sete anos ininterruptos
no turno da noite, seguidos de cinco anos durante o dia e, nova-
mente, retornando para a noite, turno em que permanece há
seis anos.
“A gente acostuma com o horário noturno e quando está de
folga não consegue dormir. Ás vezes, quando trabalho aqui à
noite, fico mais de 24 horas sem dormir e também não costumo
dormir mais que seis horas. Parece que quanto mais cansado e
sono a gente tem, mais difícil fica de dormir. Aí, quando eu ia
beber, só chegava em casa de madrugada. Hoje, quando não fico
a noite toda na televisão eu arranjo outra coisa até vir o sono.”
O ritmo de trabalho também sofre variações impostas pela
demanda maior ou menor de solicitações de serviços, evidencian-
do o caráter de imprevisibilidade da atividade, a qual implica,
naturalmente, períodos de espera. Isso demonstra que a natureza
da tarefa de vigilante é aguardar o inesperado para poder agir.
Contudo, essa característica da atividade gera também longos

f Condições de trabalho são “... as pressões físicas, mecânicas, químicas e biológicas do posto de trabalho” (Dejours, Abdoucheli, Jayet).6 Outro importante conceito é o de
organização do trabalho: “... a divisão do trabalho: divisão de tarefas entre os operadores, repartição; cadência e, enfim o modo operatório prescrito; e por outro lado a divi-
são de homens: repartição das responsabilidades, hierarquia, comando, controle, etc.”6 Ela caracteriza-se por ser o meio pelo qual se exerce o controle sobre a atividade de
trabalho, a partir de uma configuração determinada do seu processo, considerando-se os instrumentos de trabalho, o objeto trabalhado e a atividade humana. Contudo, os
dois termos são complementares, estando o primeiro relacionado mais diretamente com o funcionamento psíquico e o segundo, com o corpo.
g Modos operatórios são os comportamentos observáveis do trabalhador em seu posto de trabalho, sua postura, gestos, comunicações gestuais ou verbais, além de ser “o
resultado de um compromisso entre os objetivos produtivos, os meios de trabalho, os resultados produzidos ou as informações disponíveis sobre estes resultados e o estado
interno dos operadores” (Telles7).

18 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):16-21

períodos de ociosidade que são, muitas vezes, preenchidos com a
ingestão de bebida alcoólica, sozinho ou em grupo.
Quanto à relação com a chefia imediata, podem-se observar
conflitos baseados em um tipo de gerenciamento sem planeja-
mento e na ausência de critérios objetivos para se definir a divi-
são de tarefas entre os trabalhadores, gerando privilégios para
quem aceita os critérios subjetivos e, algumas vezes, ilícitos ado-
tados pela hierarquia. Carlos viu, nessas situações, uma ocasião
para o uso do álcool, permitindo-lhe enfrentar as imposições hie-
rárquicas. O bar podia, também, servir como espaço de fuga e de
desabafo das frustrações: “A gente brigava, discutia, com o chefe.
Aí, invocava e ia para o boteco.” Os mesmos critérios subjetivos
adotados pelos superiores também foram mencionados por ele
como geradores de frustração e de sentimento de desvalorização,
uma vez que os que tinham algum problema, como, por exemplo,
alcoolismo, eram descartados ou colocados em tarefas de menor
importância. Isso diminuía sua auto-estima e o induzia a buscar
alívio no álcool, gerando um círculo vicioso.
Ao contrário das relações hierárquicas, as relações entre os
colegas de trabalho eram mais amistosas, havendo ajuda mútua
na realização das tarefas e companheirismo, inclusive para o uso
do álcool.
A ausência de regras relativas ao uso de bebidas no local de
trabalho foi interpretada por Carlos como uma permissão à com-
pra, ao armazenamento e ao uso de alcoólicos durante o expe-
diente. Essa característica da UFMG é identificada por ele como
um fator que influenciou o aumento do consumo de etílicos:
“Quando entrei, trabalhava certinho porque não achava que era
assim. Então tive uma expectativa boa. Aí fui percebendo que
não tinha controle, ninguém ligava, os próprios chefes, a gente
chegava na sala deles e eles tavam bebendo golo. Eles chegavam
tontos. Todo mundo tomava na hora de serviço. Ninguém
cobrava e, se cobrava: ‘você tem lá no seu escritório, como é que
você vai cobrar de mim?’ Depois, eu andava só com uma bolsa
com um litro de pinga dentro. Ninguém falava nada. Nos armá-
rios tinha de tudo. Os próprios chefes vendiam bebida
pra gente”.
Fatores referentes à política de Recursos Humanos da
UFMG, aliados com as especificidades da atividade funcional de
vigilante, criam um ambiente favorecedor para a manutenção do
uso abusivo de etílicos. Os programas de progressão ou planos de
carreira, por exemplo, são inexistentes. O baixo salário fez com
que Carlos procurasse por atividades extras para complementar a
renda mensal e, conseqüentemente, aumentar sua jornada de tra-
balho, submetendo-se a riscos por um período mais longo e com-
prometendo sua qualidade de sono e alimentação. A função de
supervisão, que poderia ser um recurso para a complementação
salarial, não é remunerada oficialmente, havendo recompensas de
outra ordem, como “folgas”. Os mecanismos de Gestão de
Desempenho eram mal-conduzidos na época em que existiram,
não refletindo a realidade em termos de qualidade, produtivida-
h Tradução do texto original: “La constelación definidora de la personalidad preslcoholómana es una construcción propia de los sujetos que tienen una capacidad para el
contacto interhumano insuficientemente desarollada y una intolerancia grande hacia las frustraciones, reaccionando ante ellas, sobre todo en las formas de quedar adheri-
dos al obstáculo o producir un sentimiento de culpa”.8
de e desenvolvimento de pessoal, na medida em que nem mesmo
o servidor tinha acesso à sua avaliação. Os programas de treina-
mento não atingem a todos os trabalhadores e não contemplam as
necessidades de cada setor ou atividade. Isso faz com que o tra-
balhador tenha que aprender com a sua própria experiência ou
com a observação dos colegas. Além disso, não há uma seleção de
pessoal, pautada no perfil, habilidades e capacidades do candida-
to ao posto de trabalho, que reflita, inclusive, sobre a inter-rela-
ção entre os fatores de história de vida, de trabalho, de persona-
lidade, de propensão ao uso de substâncias químicas e as caracte-
rísticas básicas do ambiente de trabalho dentro da instituição.
Discussão
Considerando a complexidade do tema “alcoolismo”, o qual
apresenta poucos pontos realmente definidos desde o que se refe-
re ao diagnóstico até o tratamento, apesar dos vários estudos de
diferentes áreas do conhecimento, serão apresentadas aqui algu-
mas hipóteses a partir dos casos estudados na pesquisa, tomando
o exemplo do vigilante Carlos.
Carlos afirma ter iniciado o uso do álcool na adolescência,
como recurso para combater a timidez, a vergonha e facilitar os
contatos sociais. O fato de esse hábito ter sido desencadeado na
adolescência parece ser agravante uma vez que, nessa fase, o indi-
víduo ainda é bastante vulnerável às influências do meio. Além
disso, anteriormente a esse período do seu desenvolvimento,
Carlos convivia com o pai alcoolista, o que sugere um processo de
identificação com o mesmo. Por meio das entrevistas clínicas,
pôde-se perceber que características de personalidade de Carlos
assemelham-se ao que Alonso-Fernández8 descreveu sobre a per-
sonalidade do alcoolista (“alcoholómano”) que se caracteriza por
uma dependência psíquica que “toma a forma vivencial de um
impulso da personalidade à embriaguez”.8 Para ele, o agente fun-
damental desse quadro é a constelação básica de personalidade
pré-mórbida descrita como:
“(...) uma construção própria dos sujeitos que têm uma capaci-
dade para o contato interpessoal insuficientemente desenvolvi-
do e uma intolerância grande frente às frustrações, reagindo a
elas, sobretudo ficando presos ao obstáculo ou produzindo um
sentimento de culpa”.h,8
Assim, o início do alcoolismo (“alcoholomania”) pode se dar
antes mesmo de o indivíduo se afastar da família de origem, a par-
tir de frustrações profissionais ou conflitos interpessoais. Para o
autor, esses são acontecimentos que, com freqüência, geram des-
compensações psicológicas nas pessoas que apresentam persona-
lidades imaturas, pouco preparadas para a comunicação interpes-
soal e para a luta contra as dificuldades da vida que exigem tena-
cidade ou renúncia.8
O autor explica, ainda, que a capacidade para as relações
interpessoais e o modo de reagir às frustrações são características
humanas estabelecidas, principalmente, no âmbito familiar. As
influências afetivas de caráter nocivo, exercidas pelos pais ou os
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):16-21 19
Um caso de dependência alcoólica e suas possíveis relações com o trabalho: um estudo de psicopatologia do trabalho
substitutos deles, participam ativamente na construção da perso-
nalidade básica dos alcoolistas. As famílias nas quais um dos pais
é dependente de álcool podem influenciar o desenvolvimento do
alcoolismo nos filhos de duas formas: a) impedindo o desenvolvi-
mento de hábitos comunicativos e a tolerância às frustrações; b)
pela vinculação dos filhos com o adulto alcoolista por laços de
identificação estruturante. Isso parece corroborar os dados
encontrados.
Apesar de Carlos ter iniciado o consumo de álcool na adoles-
cência, esse hábito foi intensificado mais tarde na sua vida, ou
seja, após sua mudança de Ipatinga para Belo Horizonte. Viu-se
que, nessa época, ele começou a exercer a atividade de vigilante,
abdicando do seu ideal de ser caminhoneiro. Mais tarde, foi cons-
tatada a frustração gerada por essa escolha, quando a gravidez
precoce da parceira o fez acreditar que seu retorno a essa ativida-
de ficaria ainda mais difícil porque afastava-o da família que
começava a se formar. Ele mesmo afirmou o quanto essas eram
situações que o induziam a procurar a bebida.
Além das suas características de personalidade e das frustra-
ções sofridas ao longo da vida, também as atividades realizadas
antes do ingresso na UFMG apresentaram fatores que serviram
de ressonância e anteparo aos hábitos que já trazia consigo.
Citam-se aqui as influências dos colegas de trabalho, a maior ou
menor permissividade ao uso de álcool (controle externo) e algu-
mas características da organização do trabalho. Isso nos remete
ao estudo realizado com coletores de lixo, no qual Santos9 consi-
derou a influência da “pressão social para beber” existente entre
os trabalhadores, afirmando que a bebida pode facilitar os conta-
tos interpessoais ou mesmo atuar como forma de reconhecimen-
to e de introdução desses indivíduos no círculo social. Também
Sonenreich,10 citando Sielicka, apontou para a importante
influência dos “camaradas de trabalho” no uso excessivo de
álcool na Polônia. E Edwards11 demonstra que o aumento da dis-
ponibilidade de substâncias alcoólicas parece encorajar o seu
consumo.
Quanto às especificidades do trabalho na UFMG, pode-se
identificar a procura pelo álcool em decorrência dos riscos ofere-
cidos pelas atividades; da inadequada divisão de tarefas entre os
trabalhadores; do relacionamento com superiores hierárquicos;
do caráter punitivo de algumas normas a que estão submetidos os
trabalhadores; das condições de trabalho muitas vezes precárias
ou inadequadas às exigências do cargo, no que tange a equipa-
mentos e características físicas do posto de trabalho; da ausência
de regras que definam critérios objetivos para a embriaguez; etc.
As políticas de Recursos Humanos da instituição, na medida em
que não oferecem um plano de carreira, salário atraente, progra-
mas de desenvolvimento, incentivos à produtividade, etc., tam-
bém parecem reforçar a continuidade do hábito de ingestão de
bebidas alcoólicas, ao manterem a falta de perspectiva de melho-
ria da qualidade de vida, a auto-estima baixa e as frustrações já
adquiridas ao longo da vida. Ou seja, em vez de propiciarem con-
dições mais positivas, as estratégias de Recursos Humanos repre-
sentaram uma continuidade às experiências de vida de Carlos.
Um ponto bastante importante, neste caso, é a influência do
horário noturno de trabalho no consumo de bebidas alcoólicas.
Viu-se como a alteração do ciclo sono/vigília, provocado por
vários anos de trabalho noturno, acarretava-lhe dificuldades para
20 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):16-21
dormir nos dias em que não estava trabalhando, sendo mais um
motivo para recorrer à bebida. Durante os cinco anos em que
esteve trabalhando no turno diurno, a ingestão da substância foi
intensificada, devido à dificuldade de enfrentar as alterações do
ritmo biológico impostas pela mudança brusca de horário de tra-
balho. Acrescenta-se a isso a dupla jornada de trabalho enfrenta-
da por Carlos na atividade de taxista, para complementar o baixo
salário recebido na UFMG.
Os períodos de ociosidade durante a jornada de trabalho e os
períodos de greve são relevantes para se entender o uso de álcool,
na medida em que os vigilantes, nessas ocasiões, passavam o
tempo bebendo, enquanto jogavam e cozinhavam. Além da
ausência do trabalho, é possível observar, nessas circunstâncias, a
forte influência dos colegas de trabalho. Isso é importante de ser
considerado, na medida em que Ames e Rebhun (1996)12 já se
referiram à cultura organizacional como fator importante nos
estudos sobre alcoolismo, devendo-se levar em conta o tempo
vivido com os companheiros de trabalho, durante o expediente
ou fora dele, quando eles bebem juntos no almoço, depois do tra-
balho ou em situações sociais.
Algumas características da atividade desenvolvida por Carlos
são geradoras de emoções como raiva, frustração, medo, tristeza,
ansiedade, vergonha, etc., que, em maior ou menor grau, podem
funcionar como sinalizadores para a ingestão de bebidas, uma vez
aprendido que o álcool alivia a sensação de desprazer gerada por
elas (Marlatt & Gordon13). Na impossibilidade de criar outras
estratégias de enfrentamento das situações difíceis do trabalho, às
vezes, em função mesmo das suas características de personalida-
de, o trabalhador se apropria da bebida como instrumento de
combate e diminuição do estresse e da ansiedade vividos no coti-
diano dessa atividade.
Carlos nunca gostou da atividade de vigilante, a qual esco-
lheu para evitar algumas outras condições de trabalho. Ser vigi-
lante não lhe traz satisfações ou representa um dos fatores que lhe
dariam sentido à vida (Frankl14). Na verdade, essa atividade e o
seu significado social, trazem-lhe sentimentos de vergonha e de
desqualificação, diminuindo sua auto-estima. No entanto, estes
sentimentos vêm de sua história pessoal e de vivências que ante-
cederam até mesmo suas experiências profissionais (relaciona-
mento familiar, rigidez na educação, dificuldades materiais, etc.).
Assim, os aspectos que giram em torno de sua atividade profissio-
nal (o desprezo dos usuários, as arbitrariedades da chefia, a dis-
criminação que ele sofre pelos usuários do Campus, etc.) servem
para reativar esse sentimento, para o qual ele aprendeu a dar alí-
vio, principalmente, por meio do álcool.
Constata-se, ainda, que as normas de controle sobre a produ-
tividade e a qualidade do trabalho, sobre a assiduidade e condu-
tas dos servidores são relativamente complacentes na UFMG. Ao
contrário do que poderia parecer, para Carlos, essas característi-
cas parecem representar mais um risco para o uso da substância,
uma vez que mantêm frustrações já existentes, não promovem
estímulos para o desenvolvimento profissional e, ao mesmo
tempo, possibilitam acomodação reforçada pela estabilidade do
emprego público. Esses fatos corroboram os resultados da pes-
quisa que resultou na tese de doutorado de Sonenreich9, em que
os servidores públicos foram apontados com um contingente
acima de normal de alcoolistas.
 Frente ao exposto, sugere-se que o conjunto das característi-
cas da UFMG pode ter, no caso de Carlos, reforçado o uso do
álcool e, conseqüentemente, mantido o quadro de dependência
de substância, na medida em que significou uma continuidade da
sua história de vida e de trabalho, refletindo suas frustrações
advindas de toda uma trajetória de vida. Ou seja, vemos aqui o
estabelecimento de uma relação de complementaridade, e não de
causalidade. Assim, levantamos a hipótese de que se ele pudesse
ter tido oportunidades diferentes de trabalho, que lhe trouxessem
experiências mais positivas, maior satisfação na realização de uma
atividade, maior reconhecimento, sob condições de trabalho ade-
quadas e numa organização que oferecesse o necessário para a
execução das tarefas, talvez tivesse desenvolvimento diferente em
relação ao quadro de dependência alcoólica.
Contudo, a autora deste trabalho alerta para a necessidade de
se realizarem outras pesquisas sobre o tema, com número maior
de sujeitos, comparando instituições que possuam características
organizacionais diversas e grupos de controle com trabalhadores
que não apresentem os quadros de Dependência ou Abuso
do álcool.
Summary
The clinical history of a night shift vigilant who presents alcohol
dependence is part of an exploratory study whose objective was
to research for existing factors in the working situations that
could be related to the alcoholic dependence in administrative
technicians at the Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG). Extensive interviews and observations of the working
situations were carried out based on the Le Guillant’s
Psychopathology of Work, Ergonomic and Psychiatry.
Considering the original working conditions found at UFMG
associated with the characteristics of activities performed by the
subjects of this research and with their life history it was possible
to raise some hypotheses about the contribution of the conditions
and work organization at UFMG to the alcohol dependence
and/or abuse of the workers. There is no intention to present
conclusive data that allow generalizations.
Key-words: History; Psychopathology; Occupational Health;
Alcohol Dependence; Work.
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Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):16-21 21
 UM CASO CLÍNICO DE ESQUIZOFRENIA PARANÓIDE E POSSÍVEIS
IMPLICAÇÕES COM O TRABALHO
A CASE OF PARANOID SCHIZOPHRENIA WITH POSSIBLE RELATIONS TO WORK
Mauro Nogueira Cardoso*
Rafael Alvarenga Cosenza*
Ricardo Argemiro Franco*
Ada Ávila Assunção**
Resumo
Trata-se de um caso de esquizofrenia paranóide, no qual se
suspeitou de possíveis relações com o trabalho, pois, durante a
investigação e tratamento do caso, a paciente expressava de manei-
ra não negligenciável os componentes do trabalho. A paciente foi
encaminhada para esclarecimento diagnóstico ao Ambulatório de
Doenças Profissionais, onde se levantou a história da paciente e se
procurou identificar elementos que pudessem esclarecer o peso de
suas atividades laborais na evolução dos sintomas. Os trabalhos do
psiquiatra francês Le Guillant permitiram a elaboração de uma
metodologia para estabelecer possíveis associações e esclarecer
sobre o peso das organizações patogênicas do trabalho no desenca-
deamento de quadros psiquiátricos. Os autores atentam para a
necessidade de mais estudos aprofundados sobre a problemática
do adoecimento mental relacionado ao trabalho.
Palavras-Chave: Esquizofrenia Paranóide; Saúde Ocupacional;
Trabalho.
Introdução
A Esquizofrenia é definida, de acordo com o DSM-IV1,
como um quadro que dura por pelo menos seis meses e que
inclui, ao menos durante um mês, dois ou mais dos seguintes sin-
tomas: (1) delírios, (2) alucinações, (3) discurso desorganizado,
(4) comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico,
(5) sintomas negativos, que incluem embotamento afetivo, alogia
ou avolição. O subtipo paranóide é aquele no qual os seguintes
critérios são encontrados: (a) preocupação com um ou mais de
um delírio ou alucinações auditivas freqüentes, e (b) nenhum dos
seguintes sintomas são proeminentes: discurso desorganizado,
comportamento desorganizado ou catatônico, ou afeto embotado
ou inapropriado.
O objetivo deste trabalho consiste em definir e caracterizar
fatores estressores ocupacionais e discutir o papel deles como
possíveis desencadeadores ou precipitadores de um quadro psi-
quiátrico típico diagnosticado como esquizofrenia paranóide,
acompanhado pelo Serviço de Psiquiatria do Hospital das
*Acadêmicos do décimo primeiro período da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Minas Gerais
** Professora do Departamento de Medicina Preventiva e Social da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas
Gerais.Especialista em medicina do trabalho. Doutora em Ergonomia
pelo Laboratório de Ergonomia Fisiológica e Cognitiva de Paris.
22 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):22-27
Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Desde o iní-
cio do contato com o caso, chamou atenção a presença no discur-
so da paciente de vivências no trabalho, como pode ser observa-
do nos relatos colhidos.
Adotou-se a abordagem do psiquiatra francês Le Guillant,2,3
que contribuiu para o entendimento do surgimento e do desapa-
recimento dos distúrbios mentais em várias categorias profissio-
nais. Os métodos de investigação do autor foram acatados e
desenvolvidos no Brasil por Lima.3,4 As proposições de ambos os
autores buscam estabelecer possíveis associações e esclarecer
sobre o peso das organizações patogênicas do trabalho no desen-
cadeamento de quadros psiquiátricos. Eles atentam para a neces-
sidade de mais estudos aprofundados sobre a problemática do
adoecimento mental relacionado ao trabalho.
O quadro clínico e os relatos durante as consultas levaram os
autores a investigar o desenrolar da doença e sua relação com o
trabalho, bem como a levantar dados que pudessem fornecer
informações sobre uma possível personalidade pré-mórbida e de
como esta, associada às circunstâncias patogênicas da organiza-
ção do trabalho, puderam desencadear a psicose.
Pelas entrevistas, foi levantada a história de vida da paciente.
Foram obtidos dados do prontuário para estudo do quadro clíni-
co e de sua evolução. Discussões e esclarecimentos adicionais
sobre o tema e a respeito da paciente foram colhidos com os pro-
fissionais responsáveis pelo caso, no âmbito da Psiquiatria e da
Medicina do Trabalho. Elementos da organização do trabalho em
que se inseria a paciente foram extraídos de seus relatos.
Descrição do caso
Paciente atendida no Serviço de Psiquiatria do Hospital das
Clínicas da UFMG em meados de 1999. Apresentava sinais psi-
quiátricos compatíveis com quadro psicótico paranóide e foi ini-
ciado tratamento medicamentoso para Esquizofrenia Paranóide
(CID–10, F20.0).
Identificação
Lúcia (nome fictício), 29 anos, natural de Contagem (Região
Metropolitana de Belo Horizonte), residente em Belo Horizonte
com os pais desde os cinco anos de idade. Solteira, sem filhos.
Segundo grau completo, caixa de supermercado até recentemen-
te, atualmente desempregada.
Endereço para correspondência:
Depto. de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina,
UFMG.
- Ambulatório de Doenças Profissionais -
Av. Prof. Alfredo Balena, 190, Santa Efigênia, Belo Horizonte, MG.
E-mail: Adavila@medicina.ufmg.br
Queixas principais
Lúcia relatava irritabilidade, diminuição dos relacionamen-
tos sociais, medo de sair de casa sem acompanhante, medo de
lugares fechados, como ônibus e elevadores, insatisfação com ati-
vidades que lhe eram, anteriormente, prazerosas, ataques de pâni-
co em ambientes aglomerados, insônia, estranhamento de algu-
mas situações cotidianas (sentia que os momentos eram apenas
“armações”), insônia e sonhos vívidos de desastre, alucinações
auditivas freqüentes e sentimentos ambíguos em relação às pes-
soas objeto de suas alucinações.
Exame do estado mental
Lúcia apresentou-se à primeira consulta bem-vestida. Estava
cooperativa, aparentava tristeza e desconfiança. Consciente,
orientada no tempo, no espaço e autopsiquicamente. Hipervigil e
normotenaz. Sem alteração da consciência do eu. Memória pre-
servada. Pensamento de curso normal, organizado. Presença de
delírios não-bizarros de conteúdo relacionado diretamente ao tra-
balho. Presença de alucinações auditivas. Humor deprimido.
Inteligência normal.
Antecedentes pessoais e vida familiar
Durante a infância, brincava bastante com as demais crianças
da rua e tinha bom relacionamento com os colegas, tanto no bair-
ro quanto na escola. Segundo suas próprias palavras: “Eu cresci
junto com o bairro”. A turma da rua era bastante heterogênea e
compreendia membros mais pacatos bem como outros mais
“levados”, que gostavam de sair à noite e ficar na rua até mais
tarde. Lúcia não acompanhava esta última turma nas
incursões noturnas, pois seguia os conselhos da mãe para que
ficasse em casa.
Sobre seu pai, pedreiro, diz que era ambicioso e batalhador;
mais nervoso que a mãe, o que não chegava a provocar conflitos,
fato confirmado pela irmã. Nunca esteve próximo da filha, pois
saía cedo para trabalhar e só retornava no fim do dia, cansado e
muitas vezes sem paciência para brincar com seus filhos peque-
nos: “Só via meu pai em casa à noite”.
Lúcia convivia diariamente com sua mãe, pessoa muito reli-
giosa (católica), que a instruía e lhe servia de referência. Era mais
calma que seu pai, além de compreensiva e tímida. Lúcia diz que
era sua mãe quem intervinha nos conflitos familiares e que se ape-
gou muito a ela: “Mãe é mãe vinte e cinco horas por dia”. A mãe
sempre manteve participação ativa nas atividades paroquiais e da
associação do bairro.
Possui uma irmã mais velha e um irmão mais novo.
Foi para a escola aos seis anos e entrou no pré-primário. Era
boa aluna, com boas notas e sua família também assim considera-
va, mas na quinta série perdeu o ano. Este período coincide com
uma época em que Lúcia passou a se relacionar com a turma de
seu bairro que gostava de ficar na rua, apesar de não acompanhá-
los nas noitadas. Segundo a irmã, essa foi a única ocasião na qual
Lúcia se desentendeu com os amigos. Teria havido, segundo os
relatos colhidos, atritos motivados por intrigas e mal-entendidos,
o que a afastou das pessoas de seu convívio por mais de um ano.
Lúcia diz ter sempre se considerado uma pessoa muito sincera, e
diz ter passado por problemas devido a desprezo, fofocas e dis-
cussões: ”Nunca gostei de mentiras, por isso que sofro muito”.
“Sou noventa e nove por cento sinceridade”. Após as desavenças
havia perdão, mas sempre mantinha certo grau de desconfiança
em relação às pessoas envolvidas. Repetiu também o primeiro ano
do segundo grau, o que ela atribui ao seu primeiro trabalho.
Por volta dos 18 anos de idade, teve a primeira experiência
afetiva com um rapaz de sua escola. Ela diz que o relacionamen-
to não deu certo, pois ele era muito ciumento e possessivo. Ele
tinha ciúme de suas amigas, que exigiriam total atenção dela, que
fariam cobranças demais. Assim, Lúcia acabou por perder o inte-
resse e o namoro terminou três meses depois.
Concluiu o segundo grau com muito esforço, freqüentou um
curso técnico na área de segurança do trabalho, que não chegou
a concluir, faltando cumprir a carga horária prática necessária.
Ela atribui isso ao fato de não conhecer bem a cidade e o funcio-
namento de grandes empresas na época. Ficou com duas discipli-
nas em dependência. Havia dificuldade em aprender tais maté-
rias, e já havia repetido uma delas. Relata más experiências com
os estágios porque achava que os homens não a encaravam como
profissional, mas a olhavam com segundas intenções.
História ocupacional pregressa
Seu primeiro emprego foi em uma padaria, quando tinha 17
anos. Antes de ser admitida, passou por um teste simples de arit-
mética. A padaria era muito movimentada e havia três outras fun-
cionárias trabalhando no balcão. Conta que sofria muito no tra-
balho por causa dessas outras funcionárias, que invejavam sua
função de caixa: “Na época, eu não entendia, mas elas queriam
ser caixa. Não tinha diferença de salário para a balconista, mas o
trabalho de caixa era considerado melhor”. Tinha muito receio
de trabalhar com dinheiro alheio e de errar nas contas. Foi sub-
metida a um período de treinamento, aprendeu com facilidade,
mas continuou com medo de lidar com dinheiro: “Tinha dificul-
dade com troco de notas grandes”.
Descreve seu patrão como uma pessoa rude, egoísta, exigen-
te, que a fez sofrer muito: “Toda vez que eu ia receber, ele fazia
hora para me pagar”. O patrão gostava que as funcionárias pegas-
sem “vale”, ou seja, pegassem parte do salário em mercadorias.
Como Lúcia não fazia assim, sentia-se discriminada na hora do
pagamento. Lúcia se considerava muito diferente das outras
empregadas: “A padaria era muito suja e eu queria que ela fosse
limpa, acabava tendo que limpá-la eu mesma”. Além de sua fun-
ção principal, exercia diversas outras atividades: “Eu era a dona
quando o patrão não estava. Pessoa de confiança como eu ele não
achava”. Fazia compras diretamente com os fornecedores e seu
patrão exigia diversas outras atividades administrativas: “Ele que-
ria que eu soubesse de tudo, queria que eu fosse a mulher dele”.
Emocionada, diz que o patrão tinha casos com funcionárias e que
chegou a assediá-la, gerando conflitos: “Agradeço a Deus, que me
deu muita força, porque fui bastante humilhada, pelo patrão, pela
esposa e pelo filho dele”.
Permaneceu no emprego por mais de quatro anos e encon-
trava-se cansada, mal teria tempo para suas necessidades fisioló-
gicas, pois era advertida se saísse do caixa. Não tinha ânimo para
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):22-27 23
Um caso clínico de esquizofrenia paranóide e possíveis implicações com o trabalho
a escola devido à pressão no serviço. Lúcia tinha forte suspeita de
que as funcionárias roubavam mercadorias. Segundo a irmã,
Lúcia comentou em casa algumas vezes sobre tais suspeitas. A
filha do dono da padaria teria descoberto tais desfalques, que, no
entanto, não teriam resultado em retaliações para as funcionárias.
Não importava se estivesse gripada ou febril, ia trabalhar
assim mesmo: “O patrão dizia que atestado não existe”. Pediu
demissão, mas o patrão não queria que ela se demitisse. Conta
que a ameaçou com uma briga judicial, pois ela deveria pagar
uma certa quantia em dinheiro caso quisesse se demitir: “Não sou
agressiva, mas por defesa me torno forte para lutar contra os
outros”. Lúcia contou para sua irmã que esse tipo de comporta-
mento do patrão era uma forma de retaliação, visto que ela nunca
“quisera sair” com ele e negava seus presentes, coisa que as outras
funcionárias não faziam.
Trabalhou na padaria dos 17 aos 21 anos. Deixou o emprego
quando o patrão decidiu vender a padaria, aproveitando o acerto
que ele teria que fazer com todas as funcionárias.
Conseguiu seu segundo e atual emprego por meio de uma
agência, como caixa de uma grande rede de supermercados: “No
começo, tudo era novidade”. Trabalhava de segunda a sábado, no
turno da tarde. A porta do supermercado era fechada às 18h, mas
só podia ir embora após o último cliente. Por isso, o término de
sua jornada de trabalho era em torno de 19h20 e, quando passa-
va desse horário, às vezes recebia hora-extra. Pelo relato da irmã,
Lúcia saía de casa às 6h e retornava às 22h, quando não fazia um
horário no qual saía as 22h e chegava em casa por volta da meia-
noite, dependendo da determinação da empresa. O volume de
dinheiro que circulava em suas mãos era bem maior e enfrentou
dificuldades para lidar com os códigos de barra. Ficou bastante
temerosa, achando que não daria conta das novas exigências.
Tinha que ter mais atenção, pois se houvesse diferença entre a
soma vendida e o dinheiro em caixa no final do expediente o pre-
juízo era descontado do salário dos funcionários. Lúcia apreciou
contar com um salário fixo no final de cada mês, o que era uma
experiência nova para ela. No início, gostava do emprego, ganha-
va bem, ficou satisfeita por dois anos, diz a irmã.
No emprego, ela era subordinada ao seu encarregado de
caixa, que, por sua vez, era subordinado ao diretor. Quando tinha
queixas sobre a organização do trabalho, Lúcia costumava passar
por cima da hierarquia. Reclamava que as condições de trabalho
da empresa não estavam de acordo com as normas de ergonomia
e segurança que ela havia aprendido em seu curso técnico. Relata
ter sido assediada pelo encarregado: “Não queria sair com
homem nenhum”. Se determinado homem demonstrava interes-
se, Lúcia explicava de forma natural que não pretendia relaciona-
mento com ele.
Para relaxar, a paciente saía à noite com a irmã para ir a fes-
tas e boates, muitas vezes acompanhadas por outros colegas do
supermercado. Lúcia considerava o lazer um direito seu.
Em seu trabalho, novamente foi solicitada a exercer outras
atividades além de caixa. Havia suspeitas de que poderiam estar
ocorrendo discrepâncias propositais nos valores contabilizados
em cada caixa. Durante o período correspondente às suas férias,
Lúcia chegou a ficar um mês responsável por contabilizar caixa
por caixa e por registrar os valores anotados durante o dia. Para
exercer tal função, Lúcia foi submetida a um teste, tendo ficado
24 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):22-27
muito estressada com a avaliação, segundo relato da irmã. Esse
trabalho era realizado por outro funcionário anteriormente e afir-
ma que, na época, não sabia o porquê da promoção. Acredita que
foi escolhida para “vigiar” os outros caixas por ser uma pessoa de
confiança. Após a confirmação das suspeitas de roubo, o sistema
foi trocado. Instalou-se uma central de processamento de dados
que recebia simultaneamente as informações de todos os caixas e
as registrava. Máquinas sofisticadas foram adquiridas para agili-
zar o serviço e evitar fraudes. Havia muitos comentários por parte
dos funcionários sobre os roubos na empresa, porém ninguém
sabia o que de fato estava ocorrendo.
Lúcia relata que seu caixa era o que menos dava problemas,
em apenas duas ocasiões isso ocorreu. Uma vez teve descontados
de seu salário cerca de 36 reais e, em outra, cerca de 50 reais.
Começou a desconfiar de que quando tinha que se ausentar por
pouco tempo, como para ir ao banheiro, os funcionários que a
substituíam sabotavam o seu numerário. Passou a contar o
dinheiro disponível em caixa antes de sair e, assim, confirmou a
suspeita. O substituto tinha uma relação estreita com o seu encar-
regado; ela suspeitou que eles dividiam os lucros. Em uma oca-
sião, questionou o substituto quanto à diferença de valores, tendo
sido por ele advertida de que, caso ela o denunciasse, nada muda-
ria e que os roubos iriam continuar, pois havia outros funcioná-
rios superiores envolvidos.
Foi forçada a tirar férias após uma discussão com seus supe-
riores a respeito de uma nota de caixa que havia desaparecido.
Segundo Lúcia, ela tinha certeza de que o valor por ela computa-
do no caixa estava correto, pois era um valor alto e ela se recor-
dava bem. Como seus superiores não estavam conseguindo
encontrar a nota do caixa, acusavam-na de ter desaparecido com
o dinheiro. Quando Lúcia disse que iria ligar para o cliente para
que ele trouxesse a segunda via, a nota do caixa reapareceu
repentinamente. Quando voltou após as férias forçadas, nem seu
encarregado nem seus substitutos estavam mais lá. Lúcia pensa
que foi forçada a tirar férias para não atrapalhar uma provável
investigação. A irmã de Lúcia confirma ter ouvido história seme-
lhante, pelo relato da própria irmã na época do ocorrido.
Passou a sentir olhares “tortos” para ela, havia comentários
sobre encarregado sendo pego roubando. “Era muita fofoca, era
a 'rádio peão'.” O clima no ambiente de trabalho parecia muito
pesado. Conta que não havia acusação direta pela empresa, mas
que havia observação constante, vigilância severa, os funcionários
tinham que mostrar seus pertences e roupas na entrada e na saída.
“Eu prestava muita atenção e tentava não perder a concentração
no caixa”. Conta que colegas de caixa e pessoas mais próximas a
ela passaram a ser investigadas: “Havia uma salinha de tortura, eu
não sabia o que se passava lá, mas era um tipo de investigação”.
Também contava que a polícia aparecia lá para levar alguns fun-
cionários presos em camburão, e que eles nunca mais voltavam:
“Não sabia se estava vivo ou se morreu”. Afirma que as pessoas
presas pela polícia provavelmente eram culpadas dos roubos, mas
que havia a participação de diretores: “Tinha uma máfia, um
esquema de roubo com gente engravatada”. As fraudes, segundo
a paciente, teriam o envolvimento de dinheiro, mercadorias e
notas fiscais.
Sua relação com os chefes não estava boa. Passou a não con-
fiar neles. “Até então era calma, tranqüila. Aceitava tudo. Passei
a não aceitar, a colocar pontos de interrogação”. Tinha vontade
de ir embora. “Aconteceram problemas no caixa, de assédio. Já ia
desanimada”. Foi transferida para caixas piores, principalmente
caixa de varejo, que recebiam muitas mercadorias de menor
valor; o risco de quedas no saldo do caixa era maior e havia
menor “comissão”, uma espécie de incentivo para que os caixas
acelerassem o registro das mercadorias. Essa quantia era propor-
cional aos valores das mercadorias vendidas. Passou a reclamar
de tudo, dos assentos, dos caixas, queixava-se de dores nos bra-
ços, pernas, questionava as ordens. Durante um período, fez fisio-
terapia para combater uma possível LER.
Nessa época, Lúcia começou a se apaixonar por um rapaz de
sua convivência e de suas amigas, com as quais freqüentava boa-
tes e bares, de que, porém, não gostava muito. Queixa-se que nes-
ses lugares o ambiente é muito escuro e abafado, não suporta
cheiro de cigarro e, sendo assim, consumia bebidas alcoólicas
para ficar mais à vontade. Após algum tempo, decepcionou-se
enormemente com uma de suas amigas, pois esta estava tendo um
caso com o rapaz pelo qual Lúcia havia se afeiçoado. Diz ter fica-
do muito triste com a amiga na época, passando a confiar menos
nas pessoas de seu relacionamento, principalmente após desco-
brir que uma prima sua também estava tendo um relacionamen-
to com o mesmo rapaz, algum tempo depois.
A desmotivação no emprego e a frustração afetiva estão asso-
ciadas ao isolamento de Lúcia, que deixou de sair, de se alimen-
tar adequadamente, não ia mais ao refeitório da empresa almoçar,
preferia ficar vendo revistas na banca mais próxima. Diz ter ten-
tado sair do emprego, pois ao voltar do trabalho ficava “remoen-
do” as coisas que aconteceram durante o dia. Por causa desse
comportamento, associado à crescente desconfiança que ela
nutria por todos os colegas, as pessoas afirmavam que ela
estava perturbada.
Nessa época, um colega de trabalho de religião espírita apro-
ximou-se dela com conversas religiosas e emprestando-lhe livros
de doutrina espírita. Sua mãe não gostava que ela lesse esse tipo
de literatura porque o conteúdo dos livros não condizia com suas
crenças religiosas. Lúcia lia os livros assim mesmo, às escondidas.
Esse período coincide com investigações policiais no super-
mercado. “Havia vários seguranças vigiando. Aí que veio a para-
nóia”. Via seguranças por toda a loja. Achava que era policial à
paisana quem ficasse muito tempo parado sem fazer compras ou
não empurrasse carrinhos. Parou de comprar mercadorias no
supermercado por medo de sofrer investigações. Começou a
observar que se encontrava com os mesmos “seguranças” da loja
quando voltava para casa, no ponto de ônibus e nos finais de
semana. Concluiu que isso ocorria porque estava sendo seguida.
As suspeitas foram aumentando de intensidade. “No ponto de
ônibus havia um segurança e dentro do ônibus havia outro”. Via
o pessoal da loja em outros locais e quando saía à noite.
“É idêntico, mas não é igual. Meu problema é que não consigo
guardar nomes.”
Durante as noites, começou a ter pesadelos com os seguran-
ças. Quando ia se deitar, tinha insônia e ficava acordada durante
horas olhando para o teto. Em pouco tempo, começou a ouvir
vozes à noite. Vozes conhecidas que conversavam entre si ou con-
versavam diretamente com Lúcia. Às vezes as conversas tinham
tom acusatório, ora de premonição. “Eu chego a arrepiar porque
o espiritismo diz que isso é uma espécie de sensibilidade.” Na
empresa tinha que prestar atenção nas máquinas, no cliente e em
todos os “seguranças”. “Chegava lá e estava no pior caixa, na pior
cadeira e havia vários seguranças.” Os sintomas foram se agravan-
do, as vozes se tornaram mais freqüentes e passou a ouvi-las tam-
bém durante o dia.
Certo dia, chegou ao supermercado e reclamou com a hierar-
quia: “Vocês colocaram pessoas para me seguir. Eu não roubei o
caixa”. Não aceitou a ordem de voltar ao trabalho. Procurou um
telefone para ligar para uma prima, mas temeu que os telefones
da empresa estivessem grampeados. Saiu correndo para procurar
um telefone público na rua, mas não conseguiu completar a liga-
ção. “Nisso um segurança já estava atrás de mim.” Voltou e foi
levada para uma sala. Não consegue descrever muito bem o que
ocorreu lá. Conversou com várias pessoas, inclusive o chefe do
departamento pessoal (DP), e sentia que tudo que falavam ou que
acontecia tinha sido previsto e que tudo era uma grande encena-
ção. Conta que lhe pediram para assinar um papel onde estava
escrito algo do tipo “você foi testemunha que fulano roubou”.
Negou-se a assinar, apesar da insistência, e foi liberada para almo-
çar, mas não comeu nada. Sua comida, oferecida pelos colegas, já
teria sido servida a outros. O chefe do DP ofereceu-lhe uma
maçã, uma vez que ela ficou sem almoçar. Comeu mesmo sem ter
fome. Ficou sonolenta e suspeitou que a maçã estava impregnada
por algum tipo de remédio. A psicóloga da empresa veio conver-
sar e, juntamente com o chefe do DP, resolveram liberá-la do ser-
viço para procurar um médico. Lembra-se de que foi conduzida
pela psicóloga e por um “segurança” para um hospital. O médi-
co que a atendeu conversou mais tempo com a psicóloga. Saiu de
lá com uma receita e a certeza de que envenenaram sua maçã.
Chegou em casa antes do horário final de serviço e, para surpre-
sa de sua mãe, foi orientada a procurar o INSS. Não tomou
nenhuma das medicações prescritas.
Segundo a irmã, um dia a empresa telefonou para comunicar
que Lúcia teria apresentado comportamento indevido durante o
expediente e que, por conta disso, teria sido encaminhada a um
hospital, uma vez que estava muito agressiva e alterada. A própria
Lúcia, mais tarde, teria confirmado que, nesse dia, teria dito, em
alto e bom tom, coisas relacionadas às falcatruas que estariam
acontecendo. A empresa teria então reagido dizendo que ela esta-
va louca. Até esse dia do telefonema, ninguém em casa havia
notado alterações no comportamento de Lúcia.
O médico do INSS considerou-a saudável e isso reforçou
suas suspeitas de que outros estavam tramando contra ela. Lúcia
voltou a trabalhar. Sentia que todas as situações em sua vida eram
montadas, planejadas, percebia sinais e gestos nas pessoas como
se dissessem: “Arruma tudo aí que a Lúcia está chegando”. As
vozes comentavam sobre a vida das pessoas e diziam que sua
família “estava em risco”. Começou a desobedecer ordens ou ins-
truções e a usar palavras agressivas para as pessoas do tipo: “O
que é que você está me olhando?”. Em um episódio que ela
chama de a “segunda paranóia”, discutiu com um dos seus che-
fes porque tinha certeza de que outros funcionários estavam
estragando seu equipamento. Chamaram sua mãe para que a
acompanhasse a uma consulta com o médico da empresa, que
recomendou um psiquiatra.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):22-27 25
Um caso clínico de esquizofrenia paranóide e possíveis implicações com o trabalho
Iniciou tratamento psiquiátrico a contragosto, com médicos
indicados pela empresa. Não gostou do primeiro médico porque
ele tinha comportamentos estranhos e sua sala era decorada com
objetos bizarros. Foi tratada com fluoxetina. Tinha certeza de que
o remédio lhe fazia mal. Sentia completa falta de vontade de rea-
lizar suas tarefas diárias, mesmo as que anteriormente lhe davam
prazer. Continuava com delírios, desrealizações, do tipo sentir
que saía de seu corpo. Suspeitava que os remédios eram nocivos,
porque eram manipulados em farmácias indicadas pelos psiquia-
tras que eram indicados pelo médico da sua empresa. Passou a
desconfiar também de sua família. Pensava que sua mãe começou
a colocar remédios, primeiramente em maçãs e, depois, em todo
tipo de comida. Desejou morrer, o que abalou toda a sua família.
Lembra-se que chegou a ir a um neurologista e fazer “um exame
cheio de fios na cabeça” (EEG), antes de trocar de psiquiatra.
Lúcia diz que experimentou de cinco a sete tipos de medicações,
das quais não se lembra o nome. Conta que teve momentos de
“altos e baixos”. Ainda apresentava alucinações auditivas, delí-
rios e desrealizações: “Fui no túnel da morte”. Tinha medo de
sair de casa.
Durante esse período, que durou cerca de dois anos, mante-
ve-se afastada do trabalho a custa de atestados. O psiquiatra che-
gou a liberá-la por um tempo. Voltou a trabalhar por uma sema-
na no guarda-volumes do estabelecimento e foi demitida. Uma
vez demitida, encerrou-se o seu convênio médico. Como a situa-
ção financeira de sua família não permitia pagar as consultas, seu
atendimento passou a ser prejudicado e ela procurou o serviço
público do Hospital das Clínicas da UFMG em meados de 1999.
Discussão
Médicos e demais profissionais da área de saúde freqüente-
mente se deparam com queixas relacionadas ao estado psíquico
de seus pacientes. Também não é raro deparar com situações nas
quais o trabalho é apontado como responsável por sintomas
somáticos ou psicogênicos. A prática da assistência, nos seus mais
amplos aspectos, não pode se basear no princípio de que o
paciente é um compartimento hermético, livre da influência de
seus familiares, de suas experiências infantis e, principalmente,
do seu trabalho, que se tornou o cerne da vida social moderna. A
questão se torna muito mais complexa quando o doente inclui
seu trabalho na temática ou no conteúdo de seus sintomas psíqui-
cos ou os atribui a seu trabalho.
Apesar das dificuldades em se estabelecer objetivamente
uma relação de causalidade entre doença mental e trabalho,
alguns aspectos relevantes referentes a este caso precisam ser
ressaltados.
1. Lúcia refere a ocorrência de sintomas dentro e fora da
esfera profissional, mas o que realmente chama a atenção é que
seus surtos agudos ocorrem, pelo menos por duas vezes, durante
a jornada e são precipitados pelos eventos do trabalho. Além
disso, mesmo quando seus sintomas apareciam fora do ambiente
de trabalho, o conteúdo estava a ele relacionado.
2. O levantamento da história de vida de Lúcia não indicou
fatores da vida familiar ou afetiva suficientes que, por si, pudes-
sem ter papel preponderante no desencadeamento da doença.
Em outras palavras, o trabalho era o desencadeante de sua aflição
e de seu descontrole.
26 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):22-27
3. Lúcia chegou a apresentar comportamento estereotipado
dentro da empresa, antes da instalação do quadro psiquiátrico
típico. Vale mencionar que na psicopatologia do trabalho é con-
siderado que, usualmente, os quadros psiquiátricos típicos se ins-
talam gradativamente, podendo eclodir de forma aguda por cer-
tos desencadeantes diretamente relacionados ao trabalho.2
4. A organização do trabalho instituída na empresa de Lúcia
apresentava características que propiciavam o desencadeamento
de conflitos e ansiedade (vigilância, controle de produtividade,
penalização por erros, etc.). Além da própria organização ineren-
te à função, a empresa passava por um período crítico de descon-
fianças, investigações, possivelmente prisões, etc.
5. Pouca ciência e carência de informações de familiares e
colegas de profissão sobre o caso.
Ainda restam várias lacunas no campo de investigação das
possíveis relações saúde mental e trabalho. Não foi possível obter
respaldo da literatura para se fazer uma correlação envolvendo o
caso relatado e o trabalho da paciente. No entanto, ele reafirma
as questões postas por Dejours:6 “Existem transtornos mentais
em cuja origem está o trabalho, que apareçam unicamente em
determinadas situações, ou seja, em relação a um trabalho concre-
to?” Ou então: “O trabalho contribui na aparição de transtornos
mentais que não são especificamente profissionais, como a esqui-
zofrenia, a histeria ou a depressão ou, pelo menos, produz crises
e episódios agudos desses transtornos cuja sintomatologia, uma
vez que chega a ser manifesta, é independente do trabalho?”
Summary
The authors report a case of paranoid schizophrenia in which
possible relations to the work were raised because during the exa-
mination and treatment, the patient described important work
components. The patient was directed to the clinic of occupatio-
nal diseases for diagnostic clarification, where her life history was
raised and efforts were made to evaluate the role of labor activi-
ties on the evolution of her symptoms. Several works by the
French psychiatrist Le Guillant permitted the elaboration of a
methodology to establish possible associations and to elucidate
the influence of pathogenic organizations in psychiatric condi-
tions. The authors comment the need for new knowledge in
the area.
Key-Words: Paranoid Schizophrenia; Occupational Health;
Work.
Agradecimento
Os autores agradecem a orientação de Antônio Márcio
Teixeira, Professor do Departamento de Psiquiatria e Neurologia
da FMUFMG.
Referências bibliográficas
1. American Psychiatric Association. Diagnostic Criteria from
DSM-IV. 4th ed. Washington: American Psychiatric
Association, 1994:638.
2. Le Guillant L. Quelle psychiatrie pour notre temps? Paris:
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3. Le Guillant L. A neurose das telefonistas. Tradução de Denise
Monetti e Leda Ferreira. Revista Brasileira de Saúde
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4. Lima MEA. Esboço de uma crítica à especulação no campo
da saúde mental e trabalho. In: Jacques MG, Codo W. eds.
Saúde mental e trabalho. Petrópolis: Vozes; 2002:50-81.
PARAFRENIA FANTÁSTICA É ESQUIZOFRENIA?
IS FANTASTIC PARAPHRENIA A SCHIZOPHRENIA?
João Vinícius Salgado *
Antônio Lúcio Teixeira-Jr.**
Ronan Rodrigues Rêgo ***
Resumo
Os autores relatam o caso de uma paciente de 56 anos com
quadro psicótico crônico caracterizado por delírios fantásticos sin-
gulares, sem deterioração do funcionamento geral. Houve remissão
parcial dos sintomas com olanzapina 5 mg/dia. O caso assemelha-se
sobremaneira às descrições clássicas do Delírio de Imaginação de
Dupré e Logre, assim como da Parafrenia de Kraepelin. No DSM-
IV e no CID-10, a paciente receberia o diagnóstico de esquizofrenia
paranóide. Entretanto, esta entidade nosológica inclui quadros clí-
nicos bastante heterogêneos. Acreditamos que o abandono dos ter-
mos clássicos mencionados resulta em significativo empobrecimen-
to dos sistemas de classificação psiquiátrica.
Palavras-chave: Parafrenia; Delírio de Imaginação; Esquizofrenia;
Sistemas de Classificação Psiquiátrica.
Introdução
Alguns delírios crônicos são marcados pela riqueza imaginativa
dos temas delirantes, ocorrendo justaposição de um mundo fantás-
tico ao mundo real, ao qual o doente permanece bem-adaptado,
sem apresentar evolução deficitária. Dupré e Logre, entre 1910 e
1914, propuseram agrupar esses quadros sob o nome de delírios de
imaginação1. Tais delírios, que se assentam em um fundo constitu-
cional mitomaníaco e de fabulação, seriam distintos de outros delí-
rios crônicos como os de base alucinatória ou de base interpretati-
* - Professor de Neuroanatomia e Neurofisiologia da Faculdade
Metropolitana de Belo Horizonte. Doutor em Neurociências pela
Universidade Louis Pasteur de Estrasburgo e pela USP-Ribeirão
Preto. Ex-residente da Residência de Psiquiatria do Hospital das
Clínicas da UFMG. Membro da Associação Acadêmica
Psiquiátrica de Minas Gerais - AAP-MG.
5. Lima MEA. A psicologia do trabalho. Origens e desenvolvi-
mentos recentes na França. Revista psicologia ciência e profis-
são 1998; 18(2):10-15.
6. Dejours C. Transtornos mentales relacionados com el trabajo.
In: Kalimo R; El Batawi M A; Cooper LC eds. Los factores
psicossociales en el trabajo y su relacion con la salud.
Ginebra: OMS; 1988:63-75.
va. Segundo Iracy Doyle2, o problema do portador de delírio aluci-
natório é de ordem perceptiva, o do delírio interpretativo é de
ordem lógica (sobre o significado de fatos reais), enquanto o deli-
rante imaginativo transporta para o mundo exterior suas criações
subjetivas, conferindo-lhes caracteres de objetividade e realidade.
Kraepelin também propôs a existência de um grupo de psico-
ses caracterizadas por um trabalho delirante em que se imbricam
atividades alucinatórias e fabulatórias para formar ficções bastante
ricas e caóticas, sem debilitação terminal. Propôs chamar esse grupo
de psicoses delirantes crônicas de parafrenias, que se dividiriam nas
formas sistemática, expansiva, confabulatória e fantástica2. A para-
frenia seria, portanto, uma entidade intermediária entre a paranóia
e a esquizofrenia paranóide. Diferiria da primeira pela extravagân-
cia dos delírios e presença de alucinações, da segunda, pela evolu-
ção não-deficitária. As parafrenias fantásticas e confabulatórias cor-
responderiam ao delírio de imaginação proposto por Dupré
e Logre1.
A seguir relatamos o caso de uma paciente com quadro psicó-
tico crônico com as características clínicas correspondentes aos delí-
rios de imaginação e parafrenia. Discutimos o lugar dessas descri-
ções clássicas nos sistemas atuais de classificação psiquiátrica.
Caso Clínico
Uma senhora de 56 anos, solteira e sem filhos, compareceu
desacompanhada ao ambulatório de psiquiatria do Hospital das
Clínicas (HC-UFMG) em agosto de 2001. A paciente não apresen-
tava qualquer queixa. Dizia apenas ter sido encaminhada por "-
outros médicos". De fato, fora encaminhada para avaliação psiquiá-
trica por psicólogo do serviço de mastologia, com relato de "hipo-
mania e idéias delirantes"
** - Doutorando em Biologia Celular pela UFMG. Ex-residente da
Residência de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFMG.
Membro da AAP-MG
*** - Preceptor da Residência de Psiquiatria do Hospital das
Clínicas da UFMG. Membro da AAP-MG.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):27-30 27
Parafrenia fantástica é esquizofrenia?
Apresentava-se vestida com esmero, lúcida, orientada auto- e
alopsiquicamente, sem déficits de memória. O discurso da paciente
era prolixo e a linguagem empolada, com excessivo uso de termos
técnicos e generalizações. O sotaque também não era característico
da região onde sempre viveu. Notava-se aparente falta de familiari-
dade da paciente com o conteúdo do próprio discurso. O afeto era
constrito, o humor, eutímico. Neste contato, não foi possível identi-
ficar sintomas psicóticos.
A paciente nasceu e passou a maior parte da vida em um sítio
na zona rural do interior de Minas Gerais, onde residia com a mãe.
Estudou até completar o ensino médio. Trabalhava com confecção
de roupas. Vidas social e afetiva pregressa pobres, relatando estar
"noiva há 20 anos" de um homem residente em Belo Horizonte
(contato posterior, por telefone, com o noivo da paciente, confir-
mou o relato dela).
Negava uso de álcool ou drogas. Negava história familiar de
transtornos neurológicos ou psiquiátricos.
Quatro anos antes, a paciente descobriu ser portadora de cân-
cer de mama, mas escondeu o fato dos familiares durante dois anos,
pois “não queria incomodar”. Quando a família ficou ciente, a
paciente concordou em iniciar o tratamento, que incluía ressecção
da mama e quimioterapia. Desde o início da quimioterapia, usava
regularmente antidepressivo, amitriptilina 50 mg/dia. Fazia também
uso de tamoxifeno 20 mg/dia.
Nas primeiras consultas subseqüentes, a paciente mantinha o
discurso circunstancial, sem apresentar queixas. Após seis meses de
acompanhamento, passamos a perceber idéias delirantes de caráter
fantástico no discurso da paciente.
Em uma das consultas, logo no início da entrevista, a paciente
colocou sobre a mesa peças de roupa íntima feminina, livros em
árabe, pedaços de jornal velho e fotos antigas. Nos jornais, que data-
vam da década de 1980, constavam textos de sua autoria e fotos
com "o noivo", que a paciente dizia ser árabe e proprietário do jor-
nal em questão. Seus textos utilizavam linguagem rebuscada, meta-
fórica e desprovida de sentido lógico. A paciente, no entanto, defi-
nia-os como "crítica política e social". Afirmava ainda que: "Na
época, o pessoal não ficou muito contente com os textos, não. Acho
que cutuquei muita gente".
Ao ser questionada sobre vivências peculiares ou sobrenaturais,
a paciente respondeu enfaticamente que ocorriam o tempo todo,
desde a infância. Citou "visões, ruídos, vultos" e percepção de
influências benignas e malignas, denominando-os de "fenômenos".
"Muita gente pensa que são ETs, mas são espíritos que caíram do
céu... Mas não sou só eu. Vários profetas também viam... Já dese-
nhei vários e um pastor da Universal (Igreja Evangélica) confirmou
que são demônios... Antes eles me incomodavam, pois não sabia o
que eram, mas agora encontrei a resposta na Bíblia e tudo está
bem". Relatava ainda o dom da premonição, sendo capaz de prever
guerras, catástrofes naturais. Apesar da loquacidade, não se obser-
vavam taquipsiquismo ou elevação do humor. Falava sempre de
modo indiferente sobre suas vivências.
Ao contrário do ocorrido nas consultas iniciais, passou a apre-
sentar queixas, especialmente insônia. Justificava a própria dificul-
dade para dormir: "estava trabalhando muito para voltar ao merca-
do de trabalho como empresária de moda". Indagada sobre fatos
objetivos relacionados ao trabalho, sempre conferia respostas evasi-
28 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):27-30
vas e genéricas. Admitia também que os “fenômenos” às vezes inter-
feriam no sono.
Iniciou-se, então, olanzapina 2,5 mg/dia, suspendendo-se a
amitriptilina. Houve melhora parcial do sono, mas os pensamentos
permaneceram inalterados: "Eles estão sempre lá. Tem dias que
sinto uma depressão. Não, é uma pressão, uma pressão diabólica.
Mas é só reagir que desaparece. Eu me cuido, vou à igreja de dia e
de noite. Se não reagir fica esquisito, como se houvesse algo presen-
te, espiritual. Parece radiação, um foco que incomoda". Quando
questionada sobre se os "fenômenos" ocorriam continuamente, res-
pondeu: "Não. Em geral, é na quinta-feira e no sábado, que são dias
em que há mais ligação com principados, potentados, coisas que
atuam no ar. Faz o clima ficar ruim. Vejo seres bons e maus, seme-
lhantes a pessoas. Não tenho medo. Eles também me xingam. Nem
sempre vejo o que escuto. Eles se escondem".
A dose da olanzapina foi elevada para 5 mg/dia e, após dois
meses de uso, a paciente relatou redução significativa dos “fenôme-
nos” e melhora adicional do sono. Pouco tempo depois, entretanto,
após o falecimento súbito do noivo por problemas cardiovasculares,
a paciente desenvolveu quadro depressivo, com tristeza, anedonia,
abulia, preocupações somáticas e idéias de ruína. Associou-se fluo-
xetina 20 mg/dia, ocorrendo remissão desses sintomas depressivos.
Mantém, atualmente, uso regular de olanzapina 5 mg/dia, com qua-
dro clínico estável, referindo remissão quase total dos “fenômenos”
previamente descritos.
Discussão do Caso
Salienta-se a complexidade do quadro psicótico da paciente,
sobretudo dos delírios, associada à preservação do funcionamento
geral e o curso clínico sem deterioração. A paciente exibe também
várias características clínicas que definem o delírio de imaginação
em sua formulação original1,2: 1) Pensamento paralógico: o delírio
imaginativo ou fantástico é formado a partir do pensamento mági-
co desenfreado, sem preocupação com verossimilhança lógica. 2)
Megalomania: Temas de influência (domínio maléfico, espiritismo)
e de perseguição (inclusive por forças espirituais ou sobrenaturais)
fazem desses doentes vítimas atormentadas por perseguidores como
o demônio e forças do mal. A megalomania manifesta-se pela parti-
cipação do delirante na trama, em geral joguete ou prêmio de com-
bates gigantescos, com identificação especial com profetas ou com
Deus. 3) Primazia da fabulação sobre as alucinações: é raro que este
tipo de delírio não esteja acompanhado de alucinações. Em geral, é
por meio de vozes ou visões que o delirante entra em contato com
seu mundo fantástico. Porém, a alucinação cede à fabulação, e é sob
a forma de uma produção imaginativa exuberante que este delírio é
expresso nos relatos prolixos dos doentes. 4) Integridade paradoxal
da unidade da síntese psíquica: Os delírios fabulosos não impedem
o doente de estar bem-inserido na realidade da existência cotidiana.
A capacidade intelectual, a atividade laborativa e o comportamento
social permanecem notavelmente intactos.
Parece-nos razoável, portanto, classificar o quadro da paciente
como delírio crônico de imaginação de Dupré e Logre ou na para-
frenia fantástica de Kraepelin, com algumas ressalvas. As parafre-
nias iriam manifestar-se, geralmente, após a terceira década de vida,
mas a paciente relata vivências anormais desde a infância. É impos-
sível definir, devido à ausência de relato de acompanhante, se isso é
fato ou parte da própria mitomania da paciente. A remissão das
parafrenias também seria incomum. No caso, a análise da remissão
praticamente total dos delírios após o uso da olanzapina (5mg/dia)
é complicada pela ocorrência de fato marcante na vida pessoal da
paciente e pela instalação de episódio depressivo. Por outro lado, a
persistência da remissão a longo prazo corrobora a impressão de
que os “fenômenos” seriam realmente delírios, não apenas idéias
sobrevaloradas ou experiências perceptivas singulares associadas a
pensamento mágico.
O conceito de delírios de imaginação de Dupré e Logre e o das
parafrenias de Kraepelin foram propostos nas duas primeiras déca-
das do século passado1,2. Entretanto, nos anos subseqüentes, prin-
cipalmente após os trabalhos de Eugen Bleuler, a maioria dos delí-
rios crônicos passou a integrar as formas paranóides da esquizofre-
nia, com exceção de um pequeno grupo de delírios sistematizados
denominados paranóia. Ressalta-se que, para Bleuler, a evolução
deficitária não seria um aspecto fundamental da esquizofrenia.
Na Classificação Internacional de Doenças (CID), o diagnósti-
co de parafrenia aparece até a CID-9, mas com significado distinto
daquele proposto originalmente por Kraepelin. Sob influência de
autores ingleses, a parafrenia passou a designar pacientes com qua-
dro psicótico de início tardio, geralmente após a sexta década de
vida, com idéias delirantes bem-estruturadas, alucinações
proeminentes e preservação da personalidade e do humor3,4. Na
CID-105, o transtorno chamado de parafrenia (tardia) é apenas cita-
do como integrante dos transtornos delirantes (F22.0). O equivalen-
te à parafrenia (tardia) no DSM seria a esquizofrenia de início
tardio que aparece até o DSM-IIIR. No DSM-IV6, não há menção
à parafrenia.
Conforme os critérios atuais de classificação CID-10 e DSM-
IV, diagnóstico diferencial deve ser realizado entre transtorno de
personalidade esquizotípica (transtorno esquizotípico pela CID-
10), transtornos delirantes e esquizofrenia. A paciente preenche os
critérios para transtorno de personalidade esquizotípica por apre-
sentar crenças estranhas e pensamento mágico que influencia o
comportamento, experiências perceptivas não-usuais, episódios
com utilização de linguagem estranha (metafórica, circunstancial),
afeto constrito e história de ausência de amigos íntimos. O diagnós-
tico de transtorno de personalidade esquizotípica, entretanto, não
deve ser feito se ocorre exclusivamente no curso de um transtorno
psicótico, ou seja, na presença de delírios e alucinações5,6,7.
Portanto, um aspecto fundamental na análise do caso seria defi-
nir se o relato da paciente indica realmente a presença de delírios e
alucinações ou se são apenas experiências perceptivas não-usuais
associadas a pensamento mágico desenfreado. No relato da pacien-
te, identificamos as três características essenciais do delírio8: a con-
vicção extraordinária (certeza subjetiva absoluta), a crença é irremo-
vível (insensível a argumentos lógicos ou experiência objetiva) e o
conteúdo é impossível. Além disso, suas crenças são idiossincrásicas
em relação ao meio cultural em que vive. Como há evidências ine-
quívocas de que se trata de sintomas psicóticos, então, o
diagnóstico diferencial estaria restrito a transtorno delirante ou
esquizofrenia.
Os delírios fantásticos da paciente, claramente implausíveis,
incompreensíveis e não-extraídos de experiências comuns do coti-
diano, não são compatíveis com a hipótese de transtorno delirante
cuja característica essencial é a presença de delírios não-bizarros por
período superior a um mês5,6. A paciente, por outro lado, preenche
os seguintes critérios para esquizofrenia: delírios bizarros, alucina-
ções e embotamento afetivo com duração superior a seis meses, na
ausência de fatores orgânicos, sintomas afetivos ou esquizoafetivos.
O diagnóstico é dificultado pela ausência de informações de
acompanhantes, o que impede a avaliação pré-mórbida e o real
funcionamento interpessoal e/ou ocupacional da paciente. É pro-
vável que a paciente tenha funcionamento aquém do que relata,
o que indicaria, em conjunto com os outros sintomas, o diagnós-
tico de esquizofrenia. Pela presença dos delírios fixos (centrados
nos “fenômenos”) da paciente associados à ausência de deterio-
ração e de sintomas deficitários proeminentes, a paciente seria
classificada no subtipo paranóide das esquizofrenias5,6.
Hipótese diagnóstica multiaxial pelo DSM-IV:
Eixo 1: Esquizofrenia Paranóide [295.30]
Eixo 2: Transtorno da Personalidade Esquizotípica (Pré-
Mórbido) [301.22] (?)
Eixo 3: Câncer de mama
Eixo 4: Tentativa de reinserção no mercado de confecções
Eixo 5: AGF = 41-50
Hipótese diagnóstica pelo CID-10:
Esquizofrenia Paranóide [F20.0]
Ressalta-se que esse subtipo de esquizofrenia inclui a "esqui-
zofrenia parafrênica".
Em ambos os sistemas de classificação, CID-10 e DSM-IV, a
paciente receberia o diagnóstico de esquizofrenia paranóide. O
termo esquizofrenia, entretanto, denota um grupo de sub-síndro-
mes clínicas bastante heterogêneas. Mesmo no subtipo paranói-
de, é possível incluir quadros clínicos bem distintos do presente
caso, inclusive sob as perspectivas de terapêutica e de prognósti-
co. As descrições do delírio de imaginação de Dupré e Logre ou
da parafrenia fantástica de Kraepelin, por outro lado, correspon-
dem mais precisamente ao quadro clínico da paciente aqui descri-
ta. Acreditamos que o abandono de determinados termos clássi-
cos pode resultar em empobrecimento dos sistemas de classifica-
ção, com possíveis repercussões no entendimento da fisiopatolo-
gia dos transtornos mentais, assim como no tratamento e no prog-
nóstico dos mesmos.
Summary
The authors describe a case of a 56 year-old woman who presented
a chronic psychotic disorder marked by fantastic and odd delusions
without functioning deterioration. The symptoms were partially
relieved with olanzapine 5mg/day. This case resembles classical des-
criptions by Dupré and Logre as well as Kraepelin’s Paraphrenia. In
the DSM-IV and in the ICD-10, this patient would be diagnosed
with paranoid schizophrenia. However schizophrenia includes
heterogeneous clinical pictures. We believe that by neglecting cer-
tain classical terms results in the impoverishment of psychiatric clas-
sification systems.
Key-words: Paraphrenia; Schizophrenia; Psychiatric Classification
Systems.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):27-30 29
Parafrenia fantástica é esquizofrenia?
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típico e delirantes. In: Classificação de Transtornos Mentais e de
REAÇÃO ESQUIZOFRÊNCIA EM PACIENTE INDÍGENA
SCHIZOPHRENIC REACTION IN AN INDIAN PATIENT
Maximiliano Loiola Ponte de Souza *
Resumo
O autor descreve o caso de paciente indígena que desenvol-
veu episódios psicóticos recorrentes, com sintomas positivos que
surgiam quando a paciente saía de sua comunidade, remitindo
com seu retorno. O autor discute a dificuldade de utilização dos
critérios do DSM-IV e propõe como alternativa o diagnóstico de
reação esquizofrênica.
Palavras-chave: Psiquiatria Transcultural; Índios Sul-americanos;
Reação Esquizofrênica; Psicose.
Introdução
Estima-se a existência de cerca de 206 sociedades indígenas
no Brasil, distribuídas em 562 terras indígenas, correspondendo
a uma população de cerca de 315 mil índios. Estes estão concen-
trados, em sua maioria – 70% do total –, numa parcela da
Amazônia Legal que engloba seis estados brasileiros: Amazonas,
Acre, Roraima, Rondônia, Mato Grosso e Pará.
Uma primeira dificuldade ao se lidar com a temática de
transtornos mentais em População Indígena (PI) é ao fato de a
literatura nacional sobre o tema ser escassa. As pesquisas nessa
* Especialista em Psiquiatria pela Associação Brasileira de
Psiquiatria, Mestrando do Programa Sociedade e Cultura na
Amazônia, Universidade Federal do Amazonas. Trabalho realizado
no Centro Psiquiátrico Eduardo Ribeiro da Secretaria de Saúde do
Estado do Amazonas
30 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):30-32
Comportamento da CID-10: Descrições clínicas e diretrizes
diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas; 1992:83-107.
6. American Psychiatric Association. Schizophrenia and other
psychotic disorders. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders 4th ed. (DSM-IV). Washington: American
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4th ed. (DSM-IV). Washington: American Psychiatric
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8. Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos
mentais. Porto Alegre: Artes Médicas; 2000:134.
área encontram-se concentradas principalmente em grandes áreas
temáticas, tais como alcoolismo1 e suicídio.2,3 Desconhecemos
trabalhos que tenham como foco principal a discussão diagnósti-
ca, ou descrição fenomenológica da sintomatologia apresentada
por PI.
Em trabalho anterior4, demonstramos que o atendimento
psiquiátrico aos PI no Amazonas é bastante deficiente. Baseamo-
nos no fato de que o atendimento aos PI foi realizado principal-
mente em nível emergencial, caracterizado por avaliação por psi-
quiatras em sistema de rodízio, levando a: multiplicidade diag-
nóstica, baixo vínculo com um profissional de referência e baixa
aderência ao tratamento. Dessa forma, a partir de 2001, passamos
a centralizar o atendimento psiquiátrico dos PI no Estado, visan-
do a minimizar os aspectos negativos descritos acima.
Assim, deparamo-nos com inúmeras situações em que a sin-
tomatologia apresentada pelos PI consistia em desafio diagnósti-
co, principalmente quando se objetivava realizar diagnóstico
baseado nos critérios padronizados (DSM IV ou CID-10). A rele-
vância em descrever um caso como o que será aqui apresentado,
ao nosso ver, deve-se a: i) carência de relatos semelhantes na lite-
ratura nacional; ii) demonstrar a dificuldade da utilização de
códigos de classificação de transtornos mentais em contextos cul-
turais distintos.
Endereço para correspondência:
Rua B, Quadra B, Casa 249
Conjunto Parque das Palmeiras I
Bairro de Flores, Manaus - AM.
Descrição do Caso
Identificação
Paciente do sexo feminino, 45 anos, casada, indígena, etnia
Palmari, mãe de oito filhos, analfabeta, fala e entende o português
e sua língua nativa, agricultora, procedente de área indígena nas
proximidades de Lábrea – AM.
Histórico da moléstia atual
A paciente estava assintomática até aproximadamente 12
dias antecedendo a entrevista, quando teve que vir para Manaus
para realizar tratamento ortopédico devido a fratura no membro
inferior direito. A paciente veio para Manaus de barco. Segundo
o esposo, a partir do segundo dia de viagem a paciente começou
a apresentar alteração do comportamento, dizia haver pessoas
querendo matá-la, bem como seu esposo e filhos, que ouvia vozes
que a ameaçavam, falava sozinha, mostrava-se assustada, isolada
e não dormia, por medo de “que algo de mal acontecesse” com
ela ou com seus parentes. Chegando em Manaus, foi para a Casa
de Saúde Indígena de Manaus (CASAI), mantendo o mesmo
comportamento, além de passar a dizer que os outros índios que
estavam na CASAI tramavam contra ela, bem como se mostrava
reticente em alimentar-se.
História Familiar
Desconhece casos psiquiátricos na família.
Exame mental
Paciente adequadamente vestida, boa higiene, algo envelhe-
cida, tala gessada em membro inferior direito, orientada halo e
autopsiquicamente, memória globalmente preservada, delírios
persecutórios, alucinações auditivas, referia estar se sentindo
bem, embora sua apresentação fosse perplexa e assustada, cola-
borativa com a entrevista, juízo crítico prejudicado.
Exames laboratoriais
Hemograma, bioquímica, sorologia para Toxoplasmose, sífi-
lis e HIV e Tomografia de Crânio, sem anormalidades.
Evolução
Como a paciente teria que permanecer em Manaus por um
período de, no mínimo, um mês para tratamento ortopédico,
optou-se pela seguinte conduta: Haloperidol dez gotas de 12/12h
e Clonazepam 0,25 mg de 12/12h e reavaliações semanais. No
primeiro retorno, o quadro estava inalterado, apenas com discre-
ta melhora no padrão de sono, dessa forma mantive as medica-
ções, dobrando a dose. No segundo, terceiro e quarto retornos
apresentava melhora importante e progressiva das alucinações,
com melhora discreta da sintomatologia persecutória. Com um
mês em Manaus, recebeu alta da ortopedia, com liberação para
retornar para a aldeia A conduta psiquiátrica foi de manter as
medicações, com orientação para diminuição progressiva do
ansiolítico. Ficamos em um impasse com relação ao seguimento
psiquiátrico após a ida da paciente para aldeia. Optamos por
manter a paciente na aldeia. À revelia das orientações, ambas as
medicações foram suspensas. A paciente encontra-se há aproxi-
madamente seis meses na aldeia, dos quais cinco sem medicação
e, pelos contatos que fizemos com a equipe de saúde da área, está
bem, sem queixas, fato confirmado pelo esposo.
Discussão
Neste momento, tentaremos evidenciar as dificuldades em
construir uma hipótese diagnóstica utilizando como referência os
critérios do DSM-IV5.
Considerando que a paciente passou a apresentar o quadro
após a saída de seu ambiente social, ou seja, na presença de um
estressor identificável, poderíamos, inicialmente, pensar na hipó-
tese de um Transtorno de Adaptação. Entretanto, tal proposta não
se aplica, uma vez que, nessa categoria diagnóstica, não se incluem
sintomas psicóticos, apenas emocionais e comportamentais.
Como o primeiro episódio descrito ocorreu após a vivência
de um evento envolvendo a morte de uma pessoa, e que as alte-
rações psicopatológicas são semelhantes àquelas que apresentou
após a exposição ao evento traumático, isso nos remeteria à hipó-
tese de um Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Entretanto,
não se trata de recordações aflitivas ou intrusivas, sonhos aflitivos
e recorrentes ou agir como se estivesse vivenciando o evento trau-
mático, o que também afasta essa hipótese.
Direcionando o olhar para a presença de sintomas psicóticos,
os seguintes diagnósticos poderiam ser aventados: Transtorno
Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral, Transtorno
Psicótico Induzido por Substância, Transtorno do Humor com
sintomas psicóticos, Esquizofrenia, Transtorno
Esquizofreniforme e Transtorno Psicótico Breve. Não existem
evidências, quer na história ou nos exames, que corroborem as
duas primeiras hipóteses. Em relação à terceira possibilidade,
teríamos a seu favor apenas o desenvolvimento de sintomas psi-
cóticos em padrão episódico; por outro lado, a ausência de alte-
rações do humor afasta essa proposição. Em relação às demais
hipóteses, o fator tempo é crucial. Entretanto, aqui encontramos
um obstáculo diagnóstico. Segundo o esposo, a duração da alte-
ração comportamental é semelhante ao tempo que permanece
fora da aldeia. Supondo que a paciente ficasse seis meses, um mês
ou uma semana longe da aldeia, procederíamos, respectivamente,
aos diagnósticos de Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme
ou Transtorno Psicótico Breve? Essa opção não nos parece razoá-
vel, uma vez que, no caso, não traria nenhum esclarecimento adi-
cional. Por outro lado, manter a paciente longe de seu ambiente
apenas por uma vaidade diagnóstica seria no mínimo antiético.
Considerando a situação real, em que os sintomas duraram entre
um e seis meses, a hipótese de Transtorno Esquizofreniforme
poderia ser considerada para o último episódio, entretanto não
explicaria a recorrência dos sintomas.
A particularidade deste caso demonstra certa fragilidade dos
critérios diagnósticos do DSM IV. Assim, tivemos que buscar
subsídios em autores clássicos da psicopatologia,6,7,8 principal-
mente no que se refere ao conceito de Reação Esquizofrênica,
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):30-32 31
Reação esquizofrência em paciente indígena
que nos parece ser uma opção diagnóstica razoável. Maris9 traba-
lha esse conceito, a partir da obra de Nobre Melo, que caracteri-
zaria a Reação Esquizofrênica como: a) quadro de início súbito,
de evolução aguda, com características paranóide ou catatônica;
b) inexistência de diferença na apresentação clínica quando com-
parado a esquizofrenia; c) difere desta por estar ligada a “fatores
psicogenéticos” e por remitir tão longo seja removida a situação
que a desencadeou.
Os códigos de classificação de doenças trouxeram importan-
tes contribuições para a prática da psiquiatria, entretanto, não se
pode deixar de admitir que trouxeram consigo um engessamento
do pensamento clínico e uma tendência à simplificação da psico-
patologia. Ou seja, como nos diz Nunes10: “O uso indiscrimina-
do de DSMs e CIDs vem transformando a psiquiatria numa espe-
cialidade extremamente fácil. Os sintomas são descritos de modo
simplista e as pessoas acreditam conhecer a especialidade pelo
manejo facilitário dessas bulas. Muitos jovens sabem apenas da
existência de um certo Karl Jasper que costumava complicar cou-
sas simples tal como os DSMs e CIDs vieram a comprovar”.
Por outro lado, a singularidade deste caso aponta para con-
clusões semelhantes de pesquisadores nacionais, que evidenciam
a necessidade de que os estudos em psiquiatria levem em consi-
deração a diversidade cultural e étnica de nosso povo,11 visto que
o contato com realidades culturais diferentes atua como agente
estressor para o surgimento de transtornos mentais,12 bem como
a apresentação clínica destes podem apresentar variações cultu-
rais relevantes,13 trazendo desafios para utilização dos modelos
classificatórios atuais14.
Summary
The author describes a case of a female Brazilian Indian who
developed recurrent psychotic episodes with positive symptoms
when she lefts her community, remitting in the return. The author
discusses the difficulty to use the DSM-IV criteria and proposes
as alternative the diagnostic of schizophrenic reaction.
Keywords: Cross-cultural Psychiatry; South American Indians;
Schizophrenic Reaction; Psicosis.
32 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):30-32
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 TRANSTORNOS ALIMENTARES EM DISCUSSÃO MULTIDISCIPLINARa
EATING DISORDERS IN A MULTIDISCIPLINARY DISCUSSION

José Carlos Souza1 pode exigir busto grande e cintura fina, e, no ano seguinte, a figu-
Paulo André Machado Borges2 ra de uma “tábua” é a ordem do dia. Ninguém jamais duvida que,
Rosângela dos Santos Ferreira3 de alguma forma, como num passe de mágica, será difícil as
Carlos Eduardo Gaudioso4 mulheres conseguirem sempre encaixar-se aos padrões exigidos.
Alvina Ishikawa5 De acordo com Laurrence,1,2 a anorexia nervosa afeta uma
Thaís Helena de Paula6 área fundamental de toda experiência e preocupações humanas:
Alberto Alvarez7 o relacionamento entre nós e nosso corpo, entre nós e o que
Marta Vilela8 comemos. As reações de outras pessoas à anorexia parecem con-
Cristiane Aparecida Cruz de Souza9 firmar a idéia de que ela toca em pontos comuns a todos, princi-
Paulo Márcio Bacha10 palmente às mulheres. Geralmente, elas estão conscientes e não
Sandra Gaban11 inteiramente felizes quanto à parte de suas vidas referente à ali-
Francisco Gomes12 mentação e ao físico. Dizer que a anorexia desafia a compreensão
Nilton Genobie13 lógica é quase certamente uma verdade; porém, muitos sentimen-
tos “normais” de outras pessoas em relação à comida e ao ato de
comer, ao nosso corpo e nosso peso, também não são aspectos
Resumo
particularmente lógicos de nossa própria experiência. Sendo
Os autores apresentam caso clínico de anorexia e bulimia assim, a anorexia pode passar a ser vista por alguns, subjetiva-
com depressão maior. Segue discussão por equipe multidiscipli- mente, não como problema, mas como solução.
nar. A apresentação e a discussão ocorreram durante curso sobre Segundo o DSM-IV,3 “as características essenciais da anore-
transtornos alimentares, sendo focados aspectos culturais, diag- xia nervosa são a recusa do indivíduo a manter um peso corporal
nósticos, psicológicos (psicologia profunda e cognitivo-compor- na faixa normal mínima, um temor intenso de ganhar peso e uma
tamental) e nutricionais. perturbação significativa na percepção da forma ou tamanho do
corpo”. Alguns indivíduos acham que têm um excesso de peso
Palavras-chaves: Transtornos Alimentares; Anorexia Nervosa; global, outros percebem que estão magros, mas ainda assim se
Bulimia; Obesidade; Equipe Multidisciplinar. preocupam com o fato de certas partes do corpo, particularmen-
te abdômen, nádegas e coxas, estarem muito gordas. Crisp4 suge-
Introdução re que a anorexia nervosa estaria associada às tensões sexuais e
sociais vividas pelas mudanças físicas da puberdade, constituindo
Desde o mais antigo registro que se tem da moda, espera-se assim uma resposta de evitação fóbica à comida. De acordo com
e exige-se que as mulheres se adaptem aos estereótipos físicos o DSM-IV,2 os indivíduos com anorexia nervosa, quando muito
prevalecentes. Isso não é novidade. Da prática chinesa de amar- abaixo de seus pesos, apresentam sintomas depressivos como:
rar os pés das meninas para conservá-los pequenos, às cinturas de humor deprimido, retraimento social, irritabilidade, insônia e
vespas de nossas ancestrais elizabetanas, a moda raramente signi- desinteresse por sexo, podendo também apresentar sintomas que
ficou algo tão simples como apenas vestir a roupa certa. Ela cos- satisfazem os critérios para transtorno depressivo maior.
tuma também impor mudanças no corpo das mulheres para que Em se tratando da bulimia nervosa, o DSM-IV3 aponta que
as roupas caiam bem. A moda não pára: numa estação, o estilo suas características essenciais consistem de compulsões periódi-

1 - Psiquiatra; Mestre em Psicologia; Doutor em Saúde Mental (UNI- Grupo de Estudos Psicanalíticos de Mato Grosso do Sul (GESP-MS).
CAMP); Professor da Universidade Católica Dom Bosco (UCDB), 10 - Psiquiatra, Psicanalista e Presidente do GESP-MS.

Campo Grande, MS. 11 - Endocrinologista.

2 - Psiquiatra e Psicanalista. 12 - Vídeo-Laparocopista e Cirurgia da Obesidade.
3 - Nutricionista. 13 - Terapeuta Ocupacional e mestrando na UNICAMP.
4 - Psicólogo.
5 - Psiquiatra, Mestra e Professora da Universidade Federal de Mato Endereço para correspondência:
Grosso do Sul (UFMS). José Carlos Souza
6 - Acadêmica do último ano de Psicologia da UCDB. Rua Theotônio Rosa Pires, 88
7 - Psiquiatra e Psicanalista. Vila Rosa PiresCEP 79004-340
8 - Psicóloga, Doutora e Professora da UCDB. Campo Grande, MS
9 - Psicóloga candidata do I.E.P. Instituto de Ensino Psicanalítico - E-mail: josecarlossouza@uol.com.br

a Discussão de caso clínico por equipe multidisciplinar no curso “Transtornos Alimentares”, realizado em Campo Grande, MS, ao longo do dia 15 de setembro de 2001.
Programa de Mestrado em Psicologia da Universidade Católica Dom Bosco (UCDB), Campo Grande, MS.

Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):33-38 33

Transtornos alimentares em discussão multidisciplinar
cas (em um período limitado de tempo, de uma quantidade de ali-
mento maior do que o normal) e métodos compensatórios inade-
quados para evitar ganho de peso (laxantes, purgativos, indução de
vômitos). Com o ganho de peso pode haver a obesidade como con-
seqüência. Segundo Kaplan,4 “não existem evidências substanciais
que apoiem qualquer hipótese causal para essa perturbação”. A
compulsão periódica freqüentemente começa durante ou após um
episódio de dieta. Conforme o DSM-IV, os indivíduos com bulimia
nervosa apresentam sintomas depressivos ou transtornos do humor,
podendo haver também a presença de sintomas de ansiedade.
Os presentes autores, profissionais de diversas áreas da saúde,
preocupados com o aumento da prevalência da anorexia, da buli-
mia e da obesidade, ministraram curso técnico e informativo para
profissionais e estudantes da área de saúde com os seguintes temas:
Causas e Diagnóstico dos Transtornos Alimentares; Aspectos
Culturais; O corpo e a sua imagem; Obesidade; Tratamento
Cirúrgico da Obesidade; Aspectos nutricionais; Aspectos endocri-
nológicos na Anorexia e Bulimia Nervosa; Enfoque psicanalítico
para o tratamento de Transtornos Alimentares; A Psicoterapia
Cognitivo-Comportamental e os Transtornos Alimentares e a atua-
ção da Terapia Ocupacional. Ao fim das aulas, foi discutido um caso
clínico verídico, que fora distribuído previamente aos ministrantes
e alunos do curso, o qual será relatado a seguir.
Relato do casob
Identificação
M., sexo feminino, 18 anos, solteira, estudante universitária,
1,62 m de altura, 42 kg, cabelos loiros e curtos.
História da Moléstia Atual
Aos 15 anos sentiu uma calça jeans apertar. Na época, pesava
50 kg; todos diziam que não estava gorda, mas estava insatisfeita
com seu corpo. Emagreceu 5 kg em um mês. Após longo período
alimentando-se mal, começou a comer muito e a achar que o inge-
rido a fazia engordar, por isso provocava vômitos. Fazia muita bici-
cleta ergométrica, a ponto de deitar-se na cama tremendo. Isso pas-
sou a ser freqüente e escondido. Ainda hoje, sempre que percebe
que engordou “graminhas”, tranca-se no quarto e “malha” muito
(sic).
Segundo a mãe, tudo iniciou após M. ter ficado ouvindo seu
cunhado comentar sobre uma prima que tinha anorexia. Contava
tudo com detalhes, que a prima teria se tornado o centro das aten-
ções. Esses comentários foram freqüentes, mas M. afirma que já
apresentava seu transtorno um ano antes disso.
Antecedentes pessoais
Nasceu pesando 3.200 g. Apresentou enurese noturna até os
sete anos, idade em que começou a controlar o esfíncter vesical.
Filha caçula, três anos mais nova que sua irmã. M. sempre foi
“muito calma”, ao passo que sua irmã era irritada e chorava muito.
b Os dados aqui apresentados são de caso verídico, porém mudaram-se as informações que poderiam permitir a identificação da paciente. Houve autorização prévia dela de
sua família.
34 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):33-38
A irmã e M. sempre brigavam, a irmã a chamava de “gorda, feia e
encalhada”.
Entrou em escola particular com cinco/seis anos, lembra-se que
ia de fraldas e com a babá. Tinha muito medo e vergonha de pedir
à professora para ir ao banheiro. Na escola, sempre foi “ótima
aluna”. Segundo a mãe, sua entrada na escola foi muito difícil: ao
mesmo tempo que queria ir, já que amigos vizinhos iam, tinha que
ser acompanhada por familiar.
Aos sete anos mudou-se do interior para Campo Grande. Veio
com a idéia de que morar em cidade grande era “legal”, mas com o
tempo sentiu-se sozinha.
Sua “tão esperada” menarca aconteceu aos 11 anos, sua mens-
truação é irregular, às vezes passa meses sem menstruar e quando
ocorre é intensa. Apaixonou-se a primeira vez aos 11 anos e não foi
correspondida. Aos 14 anos teve o segundo namoro, também logo
interrompido por ele ser “muito problemático”. Aos 16 anos conhe-
ceu seu último namorado, sendo que terminaram porque ela não
queria ter relacionamento sexual. Seus primeiros relacionamentos
não duraram mais que um mês e o último, três meses. Ela teme o
sexo, não se sente preparada, por achar que não pode satisfazer as
expectativas de seus parceiros e por seu corpo ser “observado”.
Tem a pele seca e apresenta alopécia.
Hoje sua única responsabilidade é estudar e o que mais gosta
de fazer é ficar sozinha.
História familiar
Sua mãe é de família rica e estudou em colégio interno. O pai é
de família humilde e se formou em administração de empresas. Os
pais sempre trabalharam fora, mas à noite davam bastante atenção
aos filhos. O relacionamento com as filhas sempre foi muito aberto,
de diálogo. Não são moralmente rígidos, existindo apenas um
ciúme natural. A paciente não se relaciona muito bem hoje com sua
irmã, porque esta teria muito ciúmes dela com a mãe. A paciente e
sua mãe são muito amigas. O relacionamento de seus pais sempre
foi muito “bonito”, saem para namorar, são carinhosos (sic). A
união dos pais e da família se abalou muito com a descoberta do
único segredo que já existiu entre eles, a “anorexia e bulimia nervo-
sa”. O pai passou a fazer uso acentuado de etílicos, julgava-se cul-
pado e que não teria sido um bom pai. Os pais quase se separaram,
mas agora estão “bem” (sic).
Embora a mãe relate sobre prima com anorexia, segundo a
paciente não haveria em sua família casos de anorexia e bulimia ner-
vosa. Há, sim, de depressão, tanto por parte de pai quanto de mãe
(as avós). Por parte de pai há casos de bronquite alérgica e de mãe,
câncer. O biotipo da família de sua mãe é de obesos ou com tendên-
cia a engordar e, na de seu pai, só alguns são obesos.
Relatório da escola
“Respondendo a sua solicitação sobre a aluna M., matriculada
no corrente ano (2000) neste Estabelecimento de Ensino na 3ª Série
do Ensino Médio, nada constatamos em sua conduta que nos des-
pertasse atenção especial. M. sempre se apresentou de forma corda-
ta e gentil, com excelente relacionamento com professores e funcio-
nários, além de apresentar bom desempenho escolar. Este ano
(2000), foi convidada para monitorar alguns alunos do Curso de
Inglês, ao que reagiu de forma positiva.”
Exame psíquico
Comunica-se de maneira lenta (bradipsiquismo e bradilalia),
tom de voz baixo, demonstrando um humor depressivo. Relata já
ter apresentado pensamentos suicidas. Ansiosa quanto a sua apa-
rência física. Relata angústia ante a solidão. Relata hipoprosexia
durante os estudos, o que também a deixa ansiosa. Apresenta insô-
nia inicial. Presença de hiporexia acentuada, por vezes episódios
bulímicos e indução de vômitos. Crítica preservada quanto à molés-
tia atual (já leu muito sobre anorexia e bulimia).
Psicodiagnóstico
A paciente apresenta passividade, atitude de expectativa dian-
te da vida, inibição, reserva, nostalgia, desejo de permanecer absor-
ta em fantasia. Inferioridade, inibição, constrição e depressão, com-
portamento emocionalmente dependente e ansioso. Insegurança,
timidez, sentimento de incapacidade, falta de energia e confiança
em si, personalidade hipersensível.
Modo de percepção (mundo externo/realidade)
Possui capacidade de planejamento de ações a partir da obser-
vação em um contexto mais geral. No entanto, prende-se a uma aná-
lise minuciosa dos aspectos das situações do seu dia-a-dia. Seu con-
tato com a realidade se dá às custas de instabilidade de atenção e
inadequação dos afetos. Liga-se à realidade objetiva por meio da
afetividade, suas reações emocionais são primárias.
Feitio de personalidade
Seu modo de revelar o afeto é por meio da habilidade, da sen-
sibilidade e da sugestionabilidade. O contato com o meio e a adap-
tação a ele são pelas reações imaturas mais ligadas à fantasia, menos
ligadas à realidade. O estabelecimento da situação de si própria
frente ao ambiente e aos outros acontece a partir da ansiedade; a
dinâmica entre os aspectos intelectuais e afetivos provoca reações
emocionais muito imaturas e primárias (relação simbiótica com
a mãe).
Exames laboratoriais
Ferro sérico = 38 mg/dL (baixo). Hemácias, hemoglobina e
leucócitos normais, assim como colesterol, triglicérides e glicemia.
Discussão
Psicologia profunda
M. mostra problemas de sexualidade e afetividade, com os
componentes pulsionais e narcísicos atuando paralelamente; a
comorbidade inclui um transtorno de imagem corporal que
acompanha sua depressão, fobia social e dificuldades de relacio-
namento. Isso parece iniciar-se com uma simbiose com uma mãe
pouco empática, que não sabe acolher as dificuldades da filha
quando delas oficialmente toma conhecimento, e podemos supor
que negava saber o que já sabia. Neste quadro, temos um pai frá-
gil, que não suporta o distúrbio da filha, o que procura compen-
sar com tendências orais (beber). Deve ser um pai depressivo e
dependente, com baixa auto-estima e incapacidade de lidar com
as dificuldades de uma maneira assertiva. Esses pais também ilus-
tram a importância do tratamento da família como um suporte
para o tratamento da paciente. Com tais pais a paciente não teria
aprendido a lidar com as ansiedades inevitáveis dos relaciona-
mentos humanos. Denuncia isso e põe em cena seus conflitos em
seu próprio corpo. O perigo sempre presente é uma desintegra-
ção do sentimento de si mesma. A maneira como aprendeu a lidar
é controlando o peso. Poucos gramas fazem grande diferença,
pois se trata da necessidade de adquirir ou não um sentimento de
si mesma, e de sentir-se íntegra como pessoa.
O caso clínico trata de uma adolescente de 18 anos, bonita e
triste. Na primeira parte (historia da doença), chama a atenção
como a paciente repete o verbo ver: viu, via, que aparece várias
vezes. Destaca-se que ela não acreditava quando diziam que ela
não estava gorda. O tempo reflexivo ver-se está impossibilitado.
Ela viu (quando refere-se à modelo da tevê) esse corpo bonito,
mas ela não se via assim.
Recusava sair com colegas depois da reeducação alimentar,
para que não a vissem quando comia. Pouco depois aparece a fase
da anorexia, relacionada com uma desilusão amorosa; e, alternan-
do com a anorexia, surgem as fases da bulimia. É interessante
como ela decide abandonar quem considera o grande amor da
sua vida, e isso coincide com a morte de uma prima. Sexo e morte
coincidem, mas ela prefere ignorar, pois ainda não consegue arti-
cular e re-significar esses significantes edípicos.5 É nesse sentido
que ela fica “fora da sexualidade”, procurando um namoro ideal,
em que os corpos não existam. Ela repudia, rechaça todo conta-
to íntimo que lhe confirme a existência do seu corpo de mulher.
O seu corpo está destinado à paradoxia da autodestruição do
objeto para poder conservá-lo. Assim, tragar o objeto amado e
destruí-lo equivale a que ela mesma se transforme cada vez nesse
objeto tragado e aniquilado. Entendem-se as referências à elimi-
nação nesse sentido. Quando ela come, devora ou incorpora, tem
que eliminar ou destruir o que incorpora, por meio de vômitos,
do uso de laxantes, de intensos exercícios de bicicleta. Ela se
auto-elimina da visão dos outros para não desaparecer.
Ela não consegue perder o objeto para reencontrá-lo, e que
assim fosse outro diferente, separado, substituível. Se assim fosse,
a lógica seria outra, a do objeto perdido, ausente e reencontrado,
a lógica do “fort da”. O único meio autônomo de ela conservar o
objeto é ela mesma se transformar em objeto no momento em que
o aniquila.
Quanto ao conflito amoroso e sexual (não a relação sexual),
há um parágrafo em que ela descreve o que lhe passa, que escla-
rece: “quando vê que alguém está gostando dela ou vice-versa,
foge da pessoa”. Isso também é típico da bulimia, e se entende
pela referência ao outro. Desde essa identificação, as manifesta-
ções da demanda ao outro se invertem.6 Assim, a única maneira
de tentar aproximar-se do outro é tomando distância. O outro
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):33-38 35
Transtornos alimentares em discussão multidisciplinar
somente pode ser demandado apresentando-se previamente
como excluído.
Pensando nos contos de fada, poderíamos imaginar esse
outro como uma mescla entre o Ogro Devorador e a madrasta da
Branca de Neve. Lembremos que, no conto, a madrasta pergun-
ta ao espelho quem é a mulher mais bela do mundo e o espelho
sempre responde que é ela, que não há lugar para nenhuma outra
mulher. Quando aparece Branca de Neve como rival, desata-se
um ódio assassino na madrasta e Branca de Neve tem que fugir.
Ela encontra um lugar entre os anões, onde pode manter o corpo
de menina. Seu corpo de mulher não está nesse espaço regressi-
vo. A maçã envenenada nos dá um simbolismo rico com referên-
cia à oralidade, ao alimento-veneno e o pecado. Qual é o pecado
de uma mulher em relação à sua mãe? Aparece como querer ser
reconhecida por ela como outra mulher. Não no lugar da mãe,
senão como outra, e por isso mesmo requerendo, nesse momen-
to, algo do pai.
A alternância anorexia/bulimia pode ser entendida como em
G. Pommier,7 que define assim bulimia em seu artigo: “Bruscos
impulsos devoradores, por regressão à pulsão oral, quando o que
acaba de produzir-se no fantasma é a morte do pai”. O autor
esclarece que, muitas vezes, um sonho pode desatar o inicio de
um período de bulimia. Existe uma tensão entre regressão à pul-
são oral e progressão no fantasma de matar o pai. Nessa tensão
entre ambos extremos é que podemos entender os ciclos de ano-
rexia-bulimia. Aparecem poucas referências ao pai no relato e as
mesmas não o mostram como alguém potente e que possa sobre-
por-se a esses embates assassinos.
Abordagem cognitivo-comportamental
Raciocinando de outro modo, em terapia comportamental
cognitiva, após receber a avaliação médica da paciente, procede-se
à avaliação psicológica, que se compõe dos dois passos seguintes.
a) O Diagnóstico
A primeira e a segunda sessões incluem a história de vida da
cliente, bem como uma discussão sobre suas dietas e orgias ali-
mentares e, também, o quanto ela provoca vômitos. É solicitado
à cliente manter um diário no qual inclua o tipo e a quantidade
de alimentos ingeridos, bem como os eventos cognitivos, emocio-
nais e situacionais antecedentes. Deverá, além disso, classificar o
tipo de ansiedade experienciada e distinguir fome de compulsão
por comer. Relatará situações de vômitos provocados após a
ingestão de alimentos. Os registros devem ser mantidos, inicial-
mente, por três semanas para que se forme a linha de base. Tal
instrumento – “linha de base” – serve para que terapeuta e
paciente tomem conhecimento de como está o caso em termos
gerais e específicos.
Até o presente momento, a paciente preencheu um questio-
nário sobre crenças irracionais gerais e específicas,8 sendo que,
nas gerais, apresentou baixa tolerância à frustração manifestada
pela frase “tudo que eu faço é muito planejado e não suporto
quando algo dá errado”. Também, em relação ao desejo de ser
uma pessoa perfeita, relata: “Eu não admito errar, sempre quero
ser perfeita em tudo que faço”. Nas crenças específicas, mais liga-
36 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):33-38
das à bulimia e à anorexia, apresentou abstração seletiva como:
“eu só me sinto bem quando estou magra”; raciocínio dicotômi-
co ou do tipo tudo ou nada: “eu não sei ter relacionamento com
qualquer pessoa, ou eu namoro ou não fico com ninguém”; per-
sonalização e auto-referência: “eu fico sem graça e não consigo
comer quando tem alguém me vendo”.
No inventário de depressão de Beck,9 a cliente apresentou 29
pontos, o que pode ser classificado como uma depressão de
moderada a grave. Para o plano terapêutico, o diagnóstico deve
ser complementado com o Inventário dos Transtornos
Alimentares10 e a Escala para Auto-estima11.
b) Plano de Tratamento
1) Fazer a devolutiva e discutir o plano de tratamento.
2) Ajudar a paciente a manter controle sobre sua perda de
peso e vômitos (isso se dará por meio do diário e de discussão
com a cliente a cada sessão).
3) Discutir com a paciente a influência do fator cognitivo
(pensamentos) em seu comportamento.
4) Explicação do modelo de tratamento cognitivo comporta-
mental para anorexia e bulimia.
5) Trabalhar as crenças irracionais gerais e específicas por
meio de:
5.1. Identificação de cognições disfuncionais associadas
a comer, peso e forma corporal.
5.2. Uso de técnica de desafio dos pensamentos, junta-
mente com discussão junto ao terapeuta, em abordagem
cooperativa e didática.
6) Abordar outras áreas da vida da paciente tais como: auto-
estima, depressão, profissão, família e relacionamentos sociais.
7) Aplicar técnicas de imaginação, visualização e relaxamen-
to específicas e adaptadas para bulimia e anorexia.
O tratamento será planejado para duas sessões semanais e
deverá durar em média seis meses. Após esse período, se estiver
bem, a paciente entrará em processo de alta.
Nutrição
Os transtornos alimentares têm como causa alterações bio-
químicas e hematológicas que, a médio prazo, irão requerer inter-
venções para a efetiva terapêutica nutricional. Os objetivos e
estratégicas terão como pressuposto fundamental não apenas os
conhecimentos científicos da ciência da nutrição e dos alimentos,
mas, sim, a habilidade do profissional nutricionista em estabele-
cer uma relação de cooperação e afinidade com seu cliente, no
sentido de criar um padrão de comportamento que propiciará
melhor adesão ao tratamento. Inicia-se, portanto, com os parâme-
tros tradicionais para avaliação nutricional e, concomitantemen-
te, as orientações sobre as conseqüências da patologia em si.
Na bulimia nervosa e no comer compulsivo, é importante
incluir as medidas de dobras cutâneas e o percentual de gordura
como forma de maximizar os resultados nas avaliações mensais.
Sabe-se que tanto na anorexia, bulimia nervosa quanto no
transtorno do comer compulsivo o metabolismo energético se
encontra alterado e, para tanto, é imprescindível restabelecê-lo
gradativamente para que ocorra a eficiência da termogênese. A
modificação do comportamento alimentar nesses indivíduos é o
que se pretende e, para isso, há de se ter especificidade nas ações
do cuidado nutricional.
Na Anorexia, é necessário restabelecer o balanço nitrogena-
do positivo pelo fornecimento energético com elaboração de uma
dieta de baixo valor calórico, na fase inicial de 30 Kcal/kg/dia e
ir aumentando de 5 a 10 Kcal/Kg/semana, tornando-se uma
estratégia básica até atingir 70 a 100 Kcal/kg/dia, para se obter
uma recuperação de 1,0 a 1,5 kg/ semana do peso corporal, redu-
zindo gradativamente até 50 Kcal/kg/dia para sua manutenção. O
teor protéico, após início de recuperação do peso corporal, deve-
rá ser aumentado.
Krause et al.12 referem que após um ano de recuperação de
peso, os anoréticos não- bulímicos necessitam de 30 Kcal/kg/dia
para manter seu peso. A dietoterapia de base deverá considerar
pequenos volumes de alimentos com fracionamento de 2/2 horas;
alimentos fontes dietéticas pobres em cafeína, pelo seu alto poder
estimulante, pobre em tiramina (aminopressora), para prevenir
crise hipertensiva, quando em terapia medicamentosa de inibido-
res da monoamino oxidase, pobre em ácido oxálico e ácido fítico,
a fim de evitar interações nutricionais e potencializar a utilização
dos minerais cálcio e ferro. Os cardápios deverão ser criativos,
nos quais a técnica da cozinha experimental fará um verdadeiro
diferencial na conduta terapêutica, refletido na prática do novo
consumo alimentar. A dieta deverá ser hipolipídica, hiperglicídi-
ca, normoprotéica, hiper-hídrica, rica em vitaminas, minerais e
fibras solúveis e insolúveis e probióticos, restabelecendo a função
intestinal, em especial a sua seletividade e, conseqüentemente, o
sistema imune.
Na bulimia, é necessário restabelecer o equilíbrio hidroele-
trolítico, traçar um plano dietoterápico individualizado para con-
trolar o peso corporal, com valor calórico total de 25/Kcal/kg,
estabelecer uma meta de peso atingindo um índice de massa cor-
pórea de aproximadamente 20 e contrapor os baixos índices
metabólicos com terapia combinada: dieta e exercício. A
Associação Dietética Americana (ADA) recomenda duas fases
para o tratamento. A primeira fase é a educacional, em que o
nutricionista deverá aplicar técnicas oriundas da Nutrição
Clínica, a segunda fase é a experimental, em que o profissional
atuará como terapeuta.
No comer compulsivo, as alterações do comportamento ali-
mentar e da personalidade caracterizam uma transição entre a
bulimia nervosa e a obesidade. O cuidado nutricional deverá tam-
bém ser apoiado nos trabalhos desenvolvidos pela equipe de tra-
tamento multidisciplinar e a correção das alterações bioquímicas
pelos altos teores de ácido úrico, colesterol total, triglicerídeos,
glicose sangüínea, que serão alvo preponderante na conduta die-
toterápica. O programa alimentar deverá ter valor calórico total
de 50 a 25Kcal/kg/dia, a ser fracionadas em oito refeições. O
monitoramento da aderência ao programa será por meio de diá-
rio alimentar, a prática do exercício aeróbico deverá ser incenti-
vada e o esquema alimentar deverá conter cardápios com prepa-
rações diet e light.
A modalidade de atuação do nutricionista como personal
diet, tanto na anorexia e bulimia nervosa, como no comer com-
pulsivo, possibilitará averiguar, orientar e manter o aconselha-
mento dietético mais prático e eficaz, comprovando as bases do
guia alimentar demonstrado na pirâmide dos alimentos. Fica,
portanto, caracterizado que os conhecimentos técnicos do profis-
sional nutricionista, calcados na psicologia da saúde, na nutrição
clínica com a dietoterapia de base, nas atividades funcionais dos
alimentos, nas interações entre drogas/nutrientes, na biodisponi-
bilidade dos alimentos e na nutrição esportiva formam o tripé
para a eficácia do tratamento nos transtornos alimentares.
O caso clínico é caracterizado por uma anorética restrita per-
feccionista, consciente de sua patologia, apresentando episódios
bulímicos e compulsão ao exercício físico, com um Índice de
Massa Corporal (IMC= Peso (Kg)/Altura (m_)) de 16, mantendo
um peso de aproximadamente 8 kg abaixo do seu teórico
mínimo.
De acordo com os inquéritos alimentares empregados para
avaliação do consumo alimentar, o recordatório de 24 horas de
rotina e de final de semana, observou-se que: os valores calóricos
totais de 649,90 Kcal / 781,90 Kcal / 858,63 Kcal, com distribui-
ção calórica de 16,61% / 72,44% / 10,95%; 16,88% / 69,44% /
13,68% e 23,20% / 51,39% / 25,41%, respectivamente, não
refletem a média calórica para manutenção do peso corporal em
42 kg, mesmo diante do retardo metabólico energético, caracte-
rístico da anorexia nervosa.
Pelo fato de não estar, no momento, sob terapia medicamen-
tosa, por opção própria, não há interação droga/nutriente que
pudesse depletar seu estado nutricional. O grau de anemia ferro-
priva apresentada pode ser também interpretada pela inadequa-
da utilização de ferro heme e não-heme devido à presença de fita-
tos na principal refeição do dia. Portanto, pode-se concluir que
há incorreta informação do consumo alimentar, distorção esta
característica da paciente com anorexia nervosa em fase não-
terapêutica.
Há de se estabelecer adequada terapêutica multidisciplinar
para a paciente em questão, contando-se com a adesão dela e de
sua família. Caso contrário, prevê-se mau prognóstico, haja vista
o exposto.
Summary
The authors present a case report of anorexia and bulimia with
major depression followed by its discussion by a multidisciplinary
team. The presentation and discussion took place during one-day
course on eating disorders.
Key-words: Eating Disorders; Anorexia; Bulimia; Obesity;
Multidisciplinary Team.
Agradecimentos
À Zenilde Bambil do Amaral, pela digitação.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):33-38 37
Transtornos alimentares em discussão multidisciplinar
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TRANSTORNO DE CONDUTA HIPERCINÉTICA: DIAGNÓSTICO, ABORDA-
GEM LUDOTERÁPICA E CONDUTA TERAPÊUTICA ABRANGENTE
HYPERKINETIC CONDUCT DISORDER: DIAGNOSIS, LUDOTHERAPY AND COMPREHEN-
SIVE THERAPY
Marcelo Calcagno Reinhardt*
Ceres Leonor Tavares Guedes**
Resumo
Apresentado caso de paciente de 10 anos, sexo masculino,
portador de transtorno de conduta hipercinética: preenche crité-
rios para transtorno hipercinético de perturbação da atividade e
atenção (transtorno de déficit de atenção e hiperatividade -
TDAH) e para transtorno de conduta desafiador de oposição.
Está associado transtorno específico do desenvolvimento da fun-
ção motora. É realizado diagnóstico diferencial com transtorno
de personalidade emocionalmente instável. Várias sessões de
intervenção psico- e ludoterápica são descritas e possibilitam
interpretação aprofundada do caso. É utilizado o metilfenidato.
Objetivos abrangentes do tratamento são delineados.
Palavras-chave: Transtorno de Conduta Hipercinético;
Transtorno de Déficit da Atenção e Hiperatividade; Transtorno
de Conduta Desafiador de Oposição; Transtorno Específico do
Desenvolvimento da Função Motora; Transtorno de
* Residente do segundo ano de Psiquiatria pela Universidade Federal
de Pelotas
** Profa. Dra. de Psiquiatria da Universidade Federal de Pelotas
38 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):38-44
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Personalidade Emocionalmente Instável; Ludoterapia;
Metilfenidato.
Paciente encaminhado ao Ambulatório Infantil do
Departamento de Saúde Mental (DSM) – Universidade Federal
de Pelotas (UFPEL) por sua psiquiatra (professora do DSM) em
13/3/02 após acompanhamento psicoterápico por dois anos,
sendo que, naquele momento, a família passava por dificuldades
financeiras, não podendo dar seguimento ao tratamento. Agendo
entrevista com a mãe para conversarmos sobre o paciente.
Identificação
R., 10 anos, masculino, branco, estudante da 4ª série do 1º
grau, natural e procedente de Pelotas, RS.
Motivo do atendimento
R. é trazido para atendimento devido ao seu comportamento
agressivo e impulsivo, assim como pela “hiperatividade” deste,
segundo a mãe desde os dois anos e meio de idade. Relata que
isso ocorre tanto em casa, com os familiares, quanto na escola,
recebendo constantes notificações dos professores. Mostra-se
irritado quando contrariado e responde com agressões. Além
disso, R. apresenta incoordenação motora, comprometendo
a escrita.
Impressão sobre o paciente
Trata-se de um menino de altura e peso aparentemente nor-
mais para a idade, dentes superiores um tanto proeminentes.
Cabelos pretos curtos e bem-penteados. É muito ativo e esperto,
em ótimas condições de higiene, vestido com roupas de boa
qualidade.
Usa termos muito requintados para sua idade, parece repetir
alguns que escuta em casa, o que é evidenciado nas entrevistas
com a mãe. Na primeira entrevista, parece desconfiado no início,
mas, ao ser conduzido à sala, apesar de ficar observando tudo à
volta, demonstra tranqüilidade. Aos poucos se solta nas entrevis-
tas e deixa que sua criatividade dite as brincadeiras das consultas,
entremeadas de tons de agressividade.
Situação atual
A família de R. encontra-se envolvida em problemas financei-
ros, o que só agrava os problemas conjugais dos pais. O pai fora
transferido para trabalhar em outra cidade e essa situação fez com
que R. piorasse ainda mais. Isso é evidenciado em nosso primei-
ro contato, quando o menino diz que o que o incomoda é o pai
só vir aos finais de semana, que se sente sozinho. Passa a impres-
são que deve ser um adulto em casa, usa termos do tipo: “Com o
perdão da palavra...”, “Bem, como poderia dizer...”, ou “Ora, é
simples...”, assim como é muitas vezes arrogante, como quando
dá ênfase à casa “enorme” em que moram.
A mãe parece muito “perdida” no manejo das situações con-
jugais e nos momentos em que R. se torna agitado, agressivo,
impaciente. Permite que o menino durma com ela durante a
semana, não aceita suas dificuldades escolares, o que a deixa
ansiosa e parece aumentar ainda mais a ansiedade dele. R. tem
dificuldade em copiar as matérias, sua letra não é bem-feita,
chega a confundir algumas, o que o deixa frustrado em relação
aos colegas e o leva a deixar de fazer temas de casa, atrasar-se nas
matérias, brigar com os professores, responder com arrogância.
Situação passada
R. reside com os pais, a irmã (8ª série) e o avô (87 anos, apo-
sentado). Sua gestação fora desejada apenas pela mãe e, segundo
ela, planejada por ambos. A gravidez foi regida pela insegurança,
medo de que ele morresse assim como os filhos homens da avó
materna. Aos cinco meses, houve “ameaça de aborto”. Nasceu de
parto normal e já com seis dias sofreu cirurgia de correção do
freio da língua. Amamentou-se por cinco meses, sendo introduzi-
dos sucos a partir dos três meses. Seguiu com uso de mamadeira
até os três anos e bico até os cinco anos. No primeiro ano de vida,
era uma criança calma, seu sono era tranqüilo. Porém, devido a
um problema financeiro, o pai começou a beber muito, o que
provocou “brigas feias”. A mãe relaciona a isso o aparecimento
da alteração de comportamento do paciente. Em relação ao
desenvolvimento psicomotor, a mãe diz não se lembrar, apenas
que foi “normal” e que caminhou com 11 meses. Na linguagem,
entretanto, apresentou dificuldades, como trocar letras.
A mãe relata que R. possui um “temperamento difícil”, pois
não gosta de ser contrariado, reagindo de forma agressiva, “quer
tudo na hora, quer que a gente largue tudo para atendê-lo...”, e
ela se desculpa por não ter tempo. Isso acaba por levar o pacien-
te a relatar que os pais não o amam, constantemente, repete diver-
sas vezes a pergunta: “Tu me ama, mãe?”. Esta justifica a pergun-
ta: “também pudera, aos cinco anos eu o expulsei de casa, colo-
quei ele na rua mesmo...”. Parece dizer isso de maneira indiferen-
te. Ela se queixa da ausência do pai, de ele não colocar limites,
sobrecarregando-a. Ele “fica por bom, é o inteligente, e eu sou a
ruim, a burra”. Por outro lado, o pai também usa termos tais
como “estúpido”, “burro” e “abobado” para se referir ao filho, o
que frustra ainda mais o paciente.
O contato com outras crianças é precário. R. não sai do por-
tão de casa, dizendo que não quer brincar com essas crianças, é
então motivo de chacota por parte dos vizinhos de sua idade.
Segundo a mãe, houve uma ocasião em que crianças “de rua”
teriam mexido com ele e R. ficou muito assustado, “desprotegido
mesmo e atrás de grades”. Isso o faz passar horas brincando sozi-
nho, com Lego ou videogame. Pouco desenha, por considerar
seus desenhos feios. Quando o faz, usa apenas caneta esferográfi-
ca comum, não usa canetinhas ou lápis de cor.
Ingressou aos dois anos e nove meses no maternal, tendo tro-
cado de escola por seu comportamento. Atualmente, estuda em
escola particular, no turno da tarde.
Entrevista com os pais
A mãe é que comparece às entrevistas iniciais. Possui limita-
ções no entendimento do filho e sempre há a necessidade de aler-
tá-la quanto a sua conduta em relação às situações que ocorrem
com o paciente. Deixa transparecer que não se importa com ele
em diversas oportunidades, quando se atrasa para buscá-lo na
aula, nas consultas (também para trazê-lo), na maneira rude com
que responde às suas reivindicações ou quando não aceita suas
dificuldades de coordenação motora. Parece, realmente, possuir
capacidade diminuída para se inteirar da inadequação
desses atos.
Descreve o pai (41 anos) como uma pessoa distante, que só
brinca com R. de videogame, ainda assim “parece outra criança”,
no sentido de que compete nos jogos e arrasa o filho quando
ganha. São casados há 16 anos, sendo que o marido apresenta
problemas de uso de álcool, já se submeteu a tratamento, mas há
um ano voltou a beber. A mãe reclama do desinteresse sexual
deste, relata que ela faz tratamento com psicóloga (apresentaria
pânico há 20 anos, há seis anos sem crises) e que ele deveria igual-
mente tentar.
Procuro fazer entrevistas semanais com a mãe a fim de orien-
tá-la em relação às dificuldades de R. Conversamos sobre como
ela precisa aceitar essas dificuldades, para que, ao invés de
cobrança, pudesse mostrar que quer ajudá-lo. Sugiro que compre
um caderno adequado e que proponha uma atividade para refor-
çar o trabalho desenvolvido ano passado com uma psicopedago-
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):38-44 39
Transtorno de conduta hipercinética: diagnóstico, abordagem ludoterápica e conduta terapêutica abrangente
ga, interrompido também por razões financeiras. Enfatizo, igual-
mente, o peso que recai sobre R. ao tomar o lugar de “homem da
casa”, pois tem dormido com a mãe “no lugar do pai” (há dois
meses). A mãe parece assimilar bem essas informações, mesmo
que em alguns momentos franza a testa em sinal de pouco
entendimento.
O pai de R. comparece a duas sessões, quando já havia volta-
do a morar em Pelotas, cerca de dois meses após o início do tra-
tamento, transferido para uma função menos remunerada.
Aparenta ser um adolescente, com aparelho fixo nos dentes.
Afirma executar todas as abordagens que sugiro, mostrando-se
perfeito demais, o que não condiz com o relato da esposa. Na
segunda entrevista, conseguimos colocar situações reais e exami-
ná-las, como uma em que o pai bateu o recorde em um jogo de
videogame e R. ficou muito frustrado. O pai se comporta como
uma criança, “de igual para igual”. Sugiro maneiras em que possa
se colocar na postura de pai, como propondo que o paciente
jogue em seu colo, dando-lhe dicas de como vencer, elogiando-o
na vitória e dividindo a derrota. Procuro igualmente reforçar que
dissesse a R. de seu interesse em entendê-lo, em relação ao medo
de dormir sozinho à noite, o que o leva a solicitar que a mãe fique
em seu quarto, porque “o pai não me entende”.
Na entrevista subseqüente da mãe (3/7), esta aponta o alcoo-
lismo do pai como fator rechaçante por parte do paciente, e de
como se acalma quando a mãe o coloca para dormir.
Combinamos procurar atividades que o estimulem pelo gosto e
pelo contato interpessoal, como leitura e escoteiros, sendo a pri-
meira aceita por ele e a segunda, não.
Em maio/2002 houve uma entrevista com a psicóloga e a
coordenadora disciplinar da escola onde o paciente estuda.
Foram abordadas as situações em que ele perturba as atividades
em aula ou no recreio. Procurei mostrar suas dificuldades e
entender as dos professores, chegando ao acordo de que deveria
ser mostrada ao paciente sua conduta desadaptada (ex.: não espe-
rar sua vez), sendo que, ao não aceitar a colocação, seria explica-
do o porquê de ser chamado o coordenador pedagógico. Este
daria importância ao motivo pelo qual fora desencadeada a raiva
do paciente e posterior atitude hostil. Em relação ao recreio e à
saída, foi constatado alto grau de ansiedade desencadeado por
brincadeiras de grande desempenho físico, como corridas,
“pegar”, assim como não ser buscado pelos pais no horário. Em
relação à primeira, discutimos a possibilidade de visitas à biblio-
teca acompanhado por coordenador, desde que explicado o con-
vite, ou brincadeiras menos vigorosas. Em relação à saída da esco-
la, fiz reforço pessoal nesse sentido com os pais, o que seria asses-
sorado pelos profissionais da escola.
A psicóloga relata situação ocorrida há um mês, em que a
mãe de R. “fizera um escândalo” por este ter caído sobre sua
cadela poodle, dizendo que ele era “um diabo” e que “consegui-
ra matar o animal de estimação”, coincidindo com um período de
piora no relacionamento escolar.
Exame das funções mentais
C= lúcido
A= normovigil e hipertenaz
S= nada relatado
40 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):38-44
O= orientado auto e alopsiquicamente
M= sem alterações
I= acima da média clínica (avaliação de inteligência realizado
com teste de Matrizes Coloridas de J C Raven, obtendo nível I
que corresponde a Inteligência Superior, para a idade de 11 anos)
A= arrogante, hostil segundo relatos da mãe
P= predominantemente lógico, fio associativo mantido,
idéias supervalorizadas de desvalia, onipotência e persecutórias
C= prejuízo nas atividades estudantis e no relacionamento
interpessoal, isolacionismo, agressividade verbal e física, hiperati-
vidade, dificuldade na concentração e na coordenação
motora fina
L= normolalia
Evolução
Sessão de 26-4-02
Brincadeira com bonecos de borracha da Turma do
Pernalonga. Estes portam instrumentos musicais, sendo que o
paciente distribui os personagens entre nós dois. Deveríamos
fazê-los brigar utilizando seus “poderes”, seja pelo som, seja pelo
uso do instrumento como arma. Ele então fica com um persona-
gem diferente, era o Mickey “aprendiz de feiticeiro”, teria pode-
res especiais, jogava “feitiços” sobre seus oponentes. R. “transfor-
ma-se” neste personagem, pega meu guarda-chuva como “vari-
nha” e coloca um “chapéu” de saco de plástico sobre a cabeça.
Joga feitiços sobre mim, um deles de “dor de barriga”, e contro-
lava com outro feitiço, de “aliviar”, que eu pudesse “evacuar”.
Obs.: Desejo de extravasar sua raiva, ao mesmo tempo
podendo controlá-la. Isso reflete também o medo de ser agredi-
do, precisando controlar o objeto.
Sessão de 3-5-02
Brincadeira de que eu sou o “monstro de olhos verdes” e ele
é o feiticeiro. Ele estava caindo da mesa em minha sala e pedia
que eu o salvasse, eu o levantava do chão. R. dizia que eu era forte
por conseguir erguê-lo. Propõe que brinquemos então de estar
“caindo em um abismo e quem cair por baixo morrerá esmaga-
do”. Ficamos no chão e R. pede que eu não o deixe ficar por cima
de mim, segurando-o no chão “pra valer”, o que faço. Por mais
que ele tente, contenho-o. Em um dado momento pede que eu
permita que ele saia, ele então fica sobre mim e pede que eu tente
fazê-lo novamente ficar por baixo. Depois brincamos de cavali-
nho e ele consegue colocar que seu pai está voltando para morar
com a família em Pelotas, “uma notícia boa”, mas que irá perder
seu cargo de gerente e “passarão dificuldades financeiras, uma
notícia péssima...”. Pergunta se deverá se preocupar com isso.
Procuro mostrar como seria bom o pai por perto e que não deve-
ria se preocupar com o dinheiro, seus pais, adultos, “dariam um
jeito”. Voltamos à brincadeira da queda no abismo, ele diz que o
“monstro idiota, bicha, nojento e feio iria perder para o mocinho
bonito, forte e inteligente”, que seria ele, e me vence “quebrando
meu pescoço”. Porém me devolve a vida com um feitiço e nós
“acabamos amigos”.
Obs.: Pede a alguém que o segure. Em outro momento, con-
segue compartilhar problemas de família. Ao final, consegue
mostrar raiva, mas não destrói desta vez, há um momento digo que não terei forças se for assim. Ele acaba aceitando, ape-
reparador. sar de tentar forçar que eu apresse, o que faço do oito ao dez.
Repetimos o giro e caímos ao chão. Digo que agora terá de ser
Sessão de 10-5-02 até 20, o que faço de forma semelhante. Outro giro e ele volta a
solicitar que repita. Digo que deverei descansar mais, e deverá
Teatro proposto por R. com fantoches, que inicialmente
ser até 30. R. se propõe contar, o que faz muito rápido. Digo que
havia classificado como “idiotas”. À medida em que eu mostra-
assim não ficarei descansado. Ele expressa que não teremos
va a ele como seria interessante brincarmos criando uma histó-
tempo. Prometo que teremos e ele aceita contar em voz alta
ria, parece gostar de inventar uma e eu seria a platéia. Eu deve-
junto comigo, enquanto caminhamos pela sala de mãos dadas.
ria bater palmas a cada ato. Inicialmente, havia um menino que
Cada vez que eu baixasse as mãos, deveríamos dizer o próximo
brigava com seu pai porque este o acusava de roubar sorvetes da
número. Ao final, descansamos montando um quebra-cabeças
geladeira. Não responde quando indago sobre os personagens.
que ele dizia ser “idiota”, mas do qual acaba gostando quando o
Depois havia um outro menino, o “pobre herói”, que teria que
ajudo a montar e digo que fica mais fácil quando fazemos juntos.
enfrentar perigos para salvar seu rinoceronte transformado em
Chega a dizer que apenas eu montara, mas mostro o quanto fize-
foca pela “bruxa malvada”. Passou pelos sapos ferozes, pelos
mos “em equipe”. Ele parece aceitar. Pela segunda sessão conse-
índios canibais, pelos cangaceiros (achou interessante a história
cutiva R. consegue aceitar o horário de acabar a consulta e sua
de Lampião e Maria Bonita, reproduzindo o final dela neste ato)
mãe comparece no horário de trazê-lo e de buscá-lo.
e, finalmente, chegou à “casa mal-assombrada”, onde morava
Obs. 1: Sentindo-se menos perseguido, não precisa de tan-
um fantasma aparentemente malvado, que depois se mostra
tas regras para defender-se, proteger-se.
“legal” com o herói, alertando-o da bruxa. O herói vence a
Obs. 2: Colocando limites, ensinando a aceitar frustrações,
bruxa e consegue salvar seu animal de estimação. Quando colo-
para poder esperar – conter-se.
co do horário que estava se esgotando, ele vira ao chão uma mesa
Obs. 3: Descobrindo o prazer de relacionar-se.
com diversos animais e diz “não consegui me controlar”, pare-
cendo se aliviar com aquele gesto. Coloco que parece não gostar
Sessão de 24-5-02
quando acaba a sessão, ele não responde.
Obs.: Bruxa malvada: mãe castradora. Fantasma: terapeuta, R. chega, neste dia, muito tranqüilo, vamos até a sala de
que o defende da bruxa mãe. brinquedos e, apesar de todos os brinquedos de que gosta não
estarem disponíveis, nem mesmo a caixa com canetinhas e lápis
Sessão de 17-5-02 de cor, ele expressa que poderíamos fazer um desenho “apenas
com caneta, que é como eu gosto...”. Inicio em uma folha dese-
Brincadeira de bola, porém com regras confusas, aos poucos
nhando um “mascote de um time”, idéia proposta por ele, faço
vai deixando algumas de lado e o jogo passa a ficar mais diverti-
um cachorro com um uniforme de futebol. R. inicia desenhando
do. Inicialmente, eu sou “burro” por não entender as regras,
um monstro, logo troca e desenha um jacaré e pela primeira vez
“retardado” quando erro, parece que aos poucos vai aceitando
aceita colorir assim como eu fazia. Elogio seu desenho e ele colo-
seus próprios erros. Coloca que sua mãe o chama de irresponsá-
ca detalhes, pinta de diversas cores e elogia o meu, assim como
vel em relação aos temas e às provas, pergunto se está com difi-
também o dele. Pergunta pelo tempo de consulta, se daria tempo
culdades. Diz que sim. Proponho que seria legal ela ajudá-lo.
de jogarmos, digo que sim, ele parece se conformar. Ao final, diz
Aceita que isso seria bom, mas o restringe pelo horário propos-
que faremos uma copa e nosso jogo não tem regras, apenas
to pela mãe: ele quer de manhã ou tarde da noite, ela quer à noi-
“temos de ficar com a bola (de couro) para ganhar”. Usa pode-
tinha. Proponho que poderia haver um horário em que ambos
res para me vencer, como um “rabo” de crocodilo, meu poder é
pudessem e ele acaba aceitando, pede que eu fale com ela.
latir forte. Quando anuncio o final da entrevista, fica irritado,
Depois propõe um jogo no qual eu deveria tirar a bola dele, mas
leva-me até outra sala e me fecha lá dentro, indo embora ao
eu deveria ficar de pernas bem abertas para “ficar menor”.
encontro de sua mãe na recepção. Vou até lá e ele está com “ar”
Precisa de regras para poder “igualar-nos”, dizendo ser peque-
de indiferença, mas na verdade penso estar com raiva de ter aca-
no. Ele poderia passar por entre as minhas pernas e eu deveria
bado a consulta.
esperar que ele dissesse “deu”. R. então ficava entre minhas per-
Obs.: Por meio da capacidade de simbolizar, consegue
nas para que eu lhe fizesse cócegas. Depois brincamos de “pran-
vivenciar situações de competição sem medo dos seus aspectos
cha de surfe”, eu era a prancha, ele o surfista que deveria ser der-
agressivos (internamente) e sente-se menos perseguido.
rubado por mim. Pede para que ele também seja a prancha, digo
que sou grande demais e que iria machucá-lo, ele insiste que eu
Sessões de junho-02
tente, apenas mostro meu peso apertando meu pé contra seu
peito, ele então aceita que seja apenas eu a prancha. Ele era der- Na primeira consulta deste mês, inicialmente coloco que ele
rubado por mim, caía e “se afogava”, perdendo a bola à qual se me pareceu não gostar quando a consulta acaba, não me dá aten-
agarrava. Eu tenho de salvá-lo, o que faço segurando-o no colo, ção. Logo pede para ver os brinquedos, encontrando uma lagar-
levando-o pela sala, até que entramos em um “redemoinho” e tixa, a qual pede que eu mate. Explico que é inofensiva, mas que
giramos. Caímos ao chão e R. pede que eu repita esta parte. Digo entendo que não goste dela, proponho que a joguemos pela jane-
que preciso recobrar minhas forças e que teria de contar até dez. la, o que faço pegando-a em uma tampa, que deixo cair pela
Inicio a contagem vagarosamente, ele insiste que seja rápida, janela também. R. comenta: “Vão te matar...”, digo que era

Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):38-44 41

Transtorno de conduta hipercinética: diagnóstico, abordagem ludoterápica e conduta terapêutica abrangente
somente uma tampa, e que eu poderia buscá-la depois. Em
seguida R. inventa uma brincadeira em que ele é um vampiro,
“Lestat”, e eu sou o “monstro dos olhos verdes”, que não posso
me deixar morder por ele. Ambos temos poderes e à medida que
brincamos inventamos novos poderes, ele consegue elogiar os
que invento e achar “legal”, o que igualmente faço. Ele então
tem uma “garra”, transforma-se em lobo, solta bolas de fogo pela
boca. Eu tenho um golpe seqüencial de socos, tenho meu filho,
um rinoceronte de pelúcia, que o ataca, e sou grande e forte.
Esta brincadeira se repete em duas sessões (sete e 14) e no dia 21
não tivemos sessão devido à Copa do Mundo de Futebol. No dia
28, comento sobre ele ter vindo e não haver consulta (problema
na secretaria ao não comunicar à mãe dele), consegue dizer que
não gostou.
Proponho jogarmos xadrez, ele dizia gostar. R., então, passa
45 minutos em uma única partida comigo. Inicialmente, ridicu-
lariza minhas jogadas. À medida que não ajo da mesma forma –
ao contrário, elogio as suas –, explico o motivo de ter jogado de
uma dada forma, ele torna-se neutro nos comentários, até que
pergunta se sei jogar “mesmo”. Digo que sim, que aprendi há
muito tempo. Indaga se já ganhei “alguma coisa” e falo de dois
campeonatos em meu 2º grau, quando fui vice-campeão em
ambos. Ele então me elogia ao mesmo tempo que comenta:
“Então se tu és bom assim, estás me deixando ganhar...”. Digo
que ele joga muito bem e que gostava de jogar com ele, sendo
que poderia dar-lhe dicas de como ganhar. Ele não aceita,
porém, quando lhe mostro algumas formas de jogar e deixo que
se decida, acaba por fazer o que eu sugerira, o que elogio como
jogada dele, deixando-o contente. Ao final, diz ter me ganhado,
o que digo que sim. R. fica entusiasmado, me ajuda a guardar as
peças. Ao sair, comenta que sua mãe ficaria muito brava se sou-
besse que passamos todo o tempo jogando e que ele não me con-
tara que está dormindo melhor, sendo uma noite ela, outra o pai
a cuidá-lo. Digo que será nosso segredo.
Sessão de 5-7-02
R. chega e vamos à sala de brinquedos, lá estavam outra
colega e sua paciente de cinco anos. Ele vai até a menina e
comenta de um brinquedo dela que estava ao chão, elogia-o e
então vamos escolher outros para brincar. Escolhe “Comandos
em ação”, que levamos até nossa sala. R. inventa uma história
com assassinatos, fala muitos palavrões, surgem conteúdos
homossexuais em sua história e frases. Comento que não deveria
gostar que falassem certas coisas dele. Fala que, quando os cole-
gas dizem isso, fica chateado. Diz então que seria minha vez de
inventar uma história, mas não deixa, quer fazer de novo sozi-
nho. Digo que ele parece não aceitar sugestões, então “permite”
que eu participe, ainda com dificuldades em aceitar que eu o
faça ativamente. Sua mãe havia me contado que, na semana ante-
rior, por ocasião da final do mundial de futebol, pela primeira
vez R. aceitara sair do portão de casa e brincar com outros meni-
nos da vizinhança. Apesar de brigar, a mãe tentou não se envol-
ver. Ele contou da briga para ela posteriormente. Combino com
a mãe que o levasse à Biblioteca Pública, o que ela faria no horá-
rio em que conversaríamos na semana seguinte, o que não ocor-
reu por “falta de tempo” pelas atividades da mãe.
42 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):38-44
Sessões de retorno das férias (6 e 13-9-02)
Na primeira consulta, R. fala de como está com dificuldade
para dormir à noite. Pede ajuda. Ao mesmo tempo, não parece
satisfeito com nenhuma de minhas “iniciativas” de sugestões para
que resolvamos o problema, já que se recusa a me ouvir. Digo que
ele parece ter se sentido “não-ouvido” pelas férias, ele não res-
ponde. Na consulta seguinte, eu já havia entrevistado os pais e R.
fala que o fato de o pai o levar para dormir “não era tão ruim
assim...”, e que estava triste pela viagem de sua mãe a trabalho.
Brincamos de “Lestat” (paciente) e o homem mais forte do
mundo” (eu), este com as mesmas características do “monstro de
olhos verdes”. O tom se dá quando ele me acerta na região geni-
tal e se assusta, brinco de olhar sob as calças e “me alivio” quan-
do encontro “tudo em ordem”. Ele pede que eu o acerte “ali”
também e repete de forma parecida.
Obs.: Alívio do temor da castração.
Sessão de 27-9-02
R., pela primeira vez, aceita uma sugestão minha de brinca-
deira sem criticá-la negativamente e aceita também que eu lidere
parte do jogo: cada um com uma folha de papel, um diria em voz
alta características que seu “monstro” teria e ambos o desenha-
vam, depois comparando-os. Elogia a idéia e depois pede para
levar para casa os desenhos. Alternávamos no “líder”.
Sessões de outubro de 2002
Compareço a apenas três sessões das cinco possíveis neste
mês por compromissos extracurriculares, estas sendo intercala-
das. R. parece mais agressivo no início e “se solta” aos poucos. Na
segunda sessão, R. propõe jogarmos futebol, o que ele nunca fize-
ra por considerar-se ruim. Está tão “solto” que consegue sair-se
muito bem, o que aponto. Isso aparece na entrevista com o pai,
visto que R. está jogando igualmente com os colegas, conseguin-
do ser aceito nos jogos em grupo. Na terceira sessão, após chegar
muito irritado por sua mãe insistir que o paciente estaria com
pânico, novamente jogamos futebol, sendo que em um chute seu
para o alto atinge a lâmpada do teto, que cai e se quebra no chão.
R. fica muito assustado, começa a culpar-se, enquanto procuro
explicar sobre o acidente, mantendo-me tranqüilo. Em seguida,
notando que ele também pode ficar calmo, sugiro que varrêsse-
mos o chão. R. a princípio se nega: “então, se não tenho culpa não
preciso varrer...”, com arrogância. Porém, à medida que mostro
que entendia o fato de ele estar chateado com o ocorrido e que
gostaria de ajudá-lo a varrer, R. acaba por ceder e limpamos a
sala cantando.
Sessão de 1º-11-02
Nesse dia, R. escolhe os bonecos Playmobil de piratas.
Passamos a maior parte da sessão dividindo-os entre nós e arru-
mando-os com seus pertences nos barcos. Ao final, frustra-se com
o pouco tempo para brincar, combino que poderíamos continuar
na sessão seguinte. R. reluta, diz que “não vai ter graça”, mas se
tranqüiliza quando digo que ele parece ficar muito triste pensan-
do que eu não cumprirei o que estava prometendo, que brincaría-
mos sim, o que ele aceita e me ajuda a guardar os brinquedos.
 Sessão de 22-11-02 (em 8-11 falto por compromisso do servi-
ço militar e em 15-11 ocorre feriado)
R. chega à consulta bastante tranqüilo, já busca a bola de
futebol para me driblar, estando bastante afetivo. Debocha que
está com facilidade para me tirar a bola, mas não o faz com arro-
gância, e quando o driblo me elogia, assim como também faço. É
uma brincadeira gratificante, prazerosa. Comento das olimpíadas
na sua escola, de cuja participação do paciente fiquei sabendo por
meio de seu pai. Ele conta sobre alguns jogos, parece contente.
Passamos, após alguns minutos, a jogar boliche, que adaptamos
com algumas peças de montar como pinos. Depois ainda brinca-
mos de Lestat e Zé Vampir, eu sendo o primeiro. Sem regras e
sem poderes, escolha de R., apenas uma “luta-livre”. Sinto-o mais
“solto”, permite que eu dê palpites, não interfere em minhas
escolhas, aceita-as, como igualmente não impõe as dele. Ao final,
ainda inventa um novo jogo, “R.-bol”, que ficamos de “testar” na
próxima semana.
Sessão de 29-11-02
Nesta sessão, pudemos abordar melhor minha saída (final do
segundo ano da residência médica). R. diz que gostaria que eu
continuasse a atendê-lo, porém anima-se com a idéia de que outro
médico, assim como ocorre com a troca de professor na escola,
possa lhe ensinar novos jogos e brincadeiras. A consulta transcor-
re muito bem, brincamos de Playmobil.
Sessões de dezembro
Neste mês, tivemos duas sessões, sendo que em ambas a tran-
qüilidade foi o marcante. R. esteve participativo, disposto a brin-
car de diversos jogos, por um ou outro momento apenas demons-
trava certa arrogância, e pôde, em ambas as vezes, me abraçar e
dizer que sentiria saudade, desejando-me boas férias.
HD (CID-10)
F 90.1 – Transtorno de Conduta Hipercinética (ambos os cri-
térios globais para Transtorno Hipercinético, F90, e para
Transtorno de Conduta, F91, são satisfeitos)
Hipótese diagnóstica devida ao paciente apresentar início
precoce da sintomatologia (antes dos seis anos), sendo a atenção
comprometida por situações em que interrompe tarefas ou as
deixa inacabadas, muda de atividade freqüentemente, parecendo
perder o interesse por distração. A hiperatividade ocorre em
situações que requerem quietude ou seguimento de regras, como
em sala de aula, o paciente então se agita, fala em demasia, per-
turba as atividades. A resposta à psicofarmacologia empregada
(metilfenidato, 15 mg/dia) reforça o diagnóstico para Transtorno
Hipercinético (Perturbação da Atividade e Atenção – F90.0).
Além disso, há associada sintomatologia compatível com
Transtorno de Conduta, especificamente T. Desafiador de
Oposição (F91.3), por ter comportamento desafiador e provoca-
tivo diante do cumprimento de regras e normas, respondendo de
forma negativista, hostil, com falta de cooperação. Tendência a
ser colérico e ressentido, culpando outras pessoas por seus pró-
prios erros e dificuldades.
F 82 – Transtorno Específico do Desenvolvimento da
Função Motora
Hipótese pensada por apresentar déficit da coordenação
motora, estando presente esta dificuldade desde a primeira infân-
cia, não se devendo a outro transtorno ou defeito.
Desajeitamento, propensão a deixar cair objetos, caligrafia insa-
tisfatória, com prejuízo escolar. É freqüente esse tipo de transtor-
no ocorrer associado ao quadro F90.
Diagnóstico diferencial
F 60.3 – Transtorno de Personalidade Emocionalmente
Instável.
Diagnóstico pensado devido ao paciente apresentar tendên-
cia a agir impulsivamente, juntamente com instabilidade afetiva.
Pouca capacidade para planejar e acessos de raiva que levam à
violência, particularmente em resposta à crítica de outros (tipo
impulsivo). Início precoce e história familiar (mãe com diagnósti-
co de Borderline) o reforçam, porém a dificuldade para definir
um diagnóstico nessa faixa etária e a evolução do quadro não
falam a seu favor.
Discussão
R. é um menino que cresce em ambiente hostil e ameaçador.
Seu pai não consegue passar-lhe firmeza, ao contrário, estimula
uma competição infantil com o filho. Por ser caracterizado pela
mãe como “alcoolista”, incapaz em sua função de pai e marido,
R. também não o valoriza. Sua mãe procura ser a mulher e o
“homem” da casa e, nessas funções, ora atende às exigências do
filho de forma inadequada, ora não consegue contê-lo, tornando-
se castradora e hostil. Dessa forma, o menino não recebe os limi-
tes de que necessita para conter seus impulsos, aumentando sua
raiva e seu ressentimento. Seu sentimento de não ser amado vem
da falta do amor materno, assim ele se sente sem valor, sozinho,
assustado. Isso é reforçado pelas dificuldades motoras na entrada
na escola, aumentando sua desconfiança e sua desvalorização. R.
passa a atacar os colegas, tornando-se hostil, arrogante e onipo-
tente, única forma de “superar” suas limitações físicas e afetivas.
Defesas maníacas: controle-desprezo-triunfo.
Com o tratamento, à medida que se sente aceito e consegue
se sentir contido, aceita também seus limites internos e externos.
As distorções que tem de si e do mundo vão podendo ser, aos
poucos, desfeitas, passando a poder se relacionar com os colegas
e vizinhos e a aceitar a autoridade dos adultos. Na medida em que
os pais conseguem entender com mais clareza as dificuldades do
filho, vão encontrando formas mais adequadas de manejar seus
problemas e, dessa forma, começam a se estabelecer vínculos afe-
tivos mais sadios.
Os objetivos do tratamento têm sido:
– Psicoterapia individual – focos:
• diminuição da impulsividade
• continência dos aspectos agressivos
• diminuição da ansiedade persecutória na relação tera-
peuta/paciente
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):38-44 43
Transtorno de conduta hipercinética: diagnóstico, abordagem ludoterápica e conduta terapêutica abrangente
– Orientação e acompanhamento familiar – compreensão do
paciente e de suas necessidades, reforçando a importância dos
papéis de pai e mãe mais definidos
– Farmacoterapia – melhorar atenção e diminuir
hiperatividade
– Tratamento psicopedagógico – recuperar déficit motor
O prognóstico nos parece reservado devido aos conflitos dos
pais, ficando impedidos de fornecerem ao paciente o suporte afe-
tivo necessário para lidar com o transtorno de conduta associado.
Por outro lado, o paciente pode ser beneficiado pela boa dispo-
nibilidade para estabelecer vínculos positivos e pelos pais terem
buscado ajuda profissional, o que indica pontos sadios e tratáveis
nesta família.
Summary
We report a case of a 10-year-old boy with Hyperkinetic Conduct
Disorder (ICD-10): who meets the criteria for Disturbance of
Activity and Attention (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
– ADHD) and for Oppositional Defiant Conduct Disorder.
There is an association with Specific Developmental Disorder of
Motor Function. A differential diagnosis is proposed with
44 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):38-44
Emotionally Unstable Personality Disorder. Several psycho- and
ludotherapic sessions are described which have allowed a more
profound interpretation of the case. Methilphenidate was the
compound used. Broad objectives of the treatments are
delineated.
Key-words: Hyperkinetic Conduct Disorder; Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder; Oppositional Defiant Conduct
Disorder; Specific Developmental Disorder of Motor Function;
Emotionally Unstable Personality Disorder; Ludoteraphy;
Methilphenidate.
Referências bibliográficas
1. Assumpção FB. Psiquiatria da Infância e da Adolescência.
São Paulo: Editora Santos, 1995.
2. Ferro A. A técnica na psicanálise infantil: a criança e o analis-
ta da relação ao campo emocional. Rio de Janeiro: Imago,
1995.
3. Wender PH. The Hyperactive Child, Adolescent and Adult.
New York: Oxford University Press, 1987.
XX CONGRESSO BRASILEIRO DE PSIQUIATRIA - Florianópolis - SC

SESSÃO ESPECIAL DE CASOS CLÍNICOS

Coordenação: Hélio Elkis e Maurício Viotti Daker
Comissão Avaliadora: Luiz Alberto B. Hetem, Othon Bastos e Zacaria Ramadam
17, 18 e 19 de outubro de 2002

APRESENTADORES SUPERVISORES DEBATEDORES TEMAS

Pg. 46
Tatiane Gil. R2 do Hospital Conceição. Faculdade Mario Francisco Juruena Olavo Pinto Espectro Bipolar
Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre Helena Maria Calil Depressão atípica associada a
temperamento hipertímico

Sandra Petresco. R3 do Serviço de Psiquiatria da Luis Augusto Rohde Ana Cristina Mageste T. Bipolar na Infância Pg. 54
Infância de Adolescência do Hospital das Clínicas Pimentel
da UFRGS Marcos T. Mercadante

Pg. 61
Leandro Augusto Paula da Silva. R3 da Residência José Carlos Cavalheiro da Luis Guilherme Streb Esquizofrenia
de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFMG Silveira Itiro Shirakawa T. Esquizoafetivo
T. do Humor

Pg. 68
Keila Albuquerque. R3 da Residência Médica em Osmar Gouveia Mario R. Louzã Neto T. Esquizotípico
Psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFPE Miguel Chalub T. Borderline

Pg. 75
Flávio José Gosling. R2 da Residência de Luisa de Marillac Terroni Albina Rodrigues Torres TOC
Psiquiatria do Hospital do servidor Público Carlos Eduardo da Rocha T. Delirante
Estadual de São Paulo e Silva Depressão

Ana Paula Gonzaga da Costa. R3 da Residência de Sérgio Paulo Rigonatti Giordano Estevão Catatonia Pg. 82
Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria da USP Salomão Rodrigues Filho ECT

Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 45

 UM CASO DE DEPRESSÃO ATÍPICA ASSOCIADA A TEMPERAMENTO
HIPERTÍMICO
A CASE OF ATYPICAL DEPRESSION ASSOCIATED TO HYPERTHYMIC TEMPERAMENT
Tatiane Gil *
Mario Francisco Juruena**
Resumo
Descreve-se o caso de uma paciente de 44 anos, que vinha em
tratamento para “depressão” há quatro anos, sem obter melhora
de seus sintomas. O objetivo deste estudo foi demonstrar como
uma investigação completa sobre o temperamento, história famil-
iar e curso da doença são importantes no entendimento diagnós-
tico e melhor abordagem terapêutica. Desta forma, enfatizaram-
se os conceitos atuais de bipolaridade e estados mistos e a comor-
bidade com os transtornos de ansiedade, reconhecendo o quadro
de depressão atípica apresentado pela paciente como um estado
depressivo misto, o que, segundo alguns autores, pode ser decor-
rência de um quadro de depressão sobreposto a um tempera-
mento hipertímico.
Palavras-chave: Temperamento Hipertímico; Depressão Atípica;
Estado Misto.
Introdução
Este relato ilustra como casos de doença afetiva podem ser
tratados equivocadamente quando não se leva em consideração o
curso da doença, quando não se investiga de forma profunda o
temperamento dos pacientes e quando uma história familiar cui-
dadosa não é realizada1,2.
O grupo dos transtornos afetivos bipolares é extremamente
heterogêneo e sua extensão ainda não está definida.3 Tem-se
expandido a bipolaridade a um amplo espectro (Quadro 1): em
um extremo, estados maníacos psicóticos e, em outro, depressões
cíclicas com desregulação de temperamentos1,4. Devido à ausên-
cia de agitação psicomotora e de uma síndrome maníaca clara,
muitos pacientes que pertencem a esse espectro, que vai além da
mania clássica, são entendidos e tratados como se apresentassem
um quadro de depressão maior.5 De acordo com Akiskal e
Mallya,6 uma abordagem desse tipo poderá induzir mudanças na
natureza cíclica da doença, levando à ciclagem rápida e à
cronicidade.
Dados atuais sustentam fortemente a posição de Kraepelin,
que enfatiza os estados mistos,7 e indicam que o DSM-IV e a
CID-10 deixam de reconhecer muitos desses casos.8 Dependendo
da definição utilizada, 20% a 70% dos pacientes com transtornos
* Residente de Psiquiatria do segundo ano, Hospital Nossa Senhora
da Conceição, Porto Alegre. Apresentadora.
** Professor do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da
Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCM-
PA). Section of Neurobiology of Mood Disorders, Institute of
Psychiatry, University of London. Supervisor.
46 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
afetivos têm estados bipolares mistos3,9. Durante os episódios do
Transtorno Bipolar, as síndromes de ansiedade estão geralmente
presentes,10 com estimativas de comorbidade entre transtorno do
pânico e doença bipolar variando de 25% a 33%11. Há evidên-
cias de que o tempo entre os episódios diminui gradativamente
nesta situação.12 Aproximadamente 25% das pessoas com TABI
e até 60% dos bipolares tipo II tentam suicídio durante a evolu-
ção da doença13,14.
Quadro1 - A evolução do Espectro dos Transtornos Bipolares
Bipolar - Transtorno Esquizobipolar
Bipolar I Doença Maníaco-depressiva
Bipolar I - Depressão com hipomania prolongada
Bipolar II Depressão com episódios hipomaníacos espontâneos
Bipolar II - Depressão superposta a temperamento ciclotímico
Bipolar III Depressão recorrente, mais hipomania ocorrendo
somente em associação com o uso de antidepressivos ou outros
medicamentos
Bipolar III - Mudanças de humor que persistem além do abuso de
álcool e/ou estimulantes
Bipolar IV Depressão superposta a um temperamento hipertímico
Adaptado de Akiskal e Pinto.1
Utiliza-se, na literatura, o termo “depressão atípica” de três
formas distintas. O primeiro inclui pacientes com sintomas de
ansiedade fóbica com ou sem depressão comórbida. O segundo
inclui pacientes com sintomas vegetativos – sono, apetite e varia-
ção diurna – inversos aos da depressão melancólica. O terceiro
diz respeito a pacientes depressivos sem sintomas endógenos.15 A
reatividade a eventos é descrita, por quase todos autores, como
depressão com características atípicas em resposta a situações de
estresse ou hiperatividade emocional (Quadro 2).
Relato do caso
Identificação
T.P.D., 44 anos, feminina, preta, solteira, procedente de
Porto Alegre, filho de 11 anos, técnica em enfermagem, afastada
do trabalho há um ano.
Endereço para correspondência:
M.Juruena@iop.kcl.ac.uk
Quadro 2 - Quadro clínico da Depressão com características
atípicas
As características atípicas da Depressão predominam durante as
duas semanas mais recentes em Episódio de Depressão Maior,
Transtorno Bipolar I ou II, ou predominam durante os dois anos
mais recentes de transtorno Distímico.
A - Reatividade do Humor
B - Duas (ou mais) das seguintes características:
Hipersonia
Hiperfagia
Fadiga paralisante (intensa letargia)
Sensibilidade patológica à rejeição interpessoal (sensibilidade
à rejeição), com prejuízo pessoal e ocupacional significativo
C - Não são satisfeitos os critérios para com características
Melancólicas ou Catatônicas
Adaptado do DSM-IV-TR16
HMA
Paciente encaminhada ao hospital-dia do Grupo Hospitalar
Conceição por apresentar tristeza, choro freqüente, irritabilida-
de, desânimo, ansiedade, crises de pânico, sensação de peso nos
braços e pernas, alucinações auditivas e visuais e ideação suicida
refratários a tratamento medicamentoso.
Vinha fazendo tratamento com fluoxetina e amitriptilina há
quatro anos, desde que adoeceu. O início da doença foi gradual
(poucos meses após a paciente ter começado a trabalhar à noite),
com irritabilidade, medo de sentir-se rejeitada e perdendo o pra-
zer pelo trabalho. A ansiedade sempre foi um componente
presente.
A paciente refere que, quando iniciou o tratamento medica-
mentoso, obteve melhora leve dos sintomas somente nos dois pri-
meiros meses. Após, apresentou piora clínica, com sensação de
angústia e agitação interna, inquietação e sintomas tipo pânico. A
paciente precisou ser afastada do trabalho pela insegurança e
medo de agredir pacientes e colegas, além da ideação suicida que
começara a invadir seus pensamentos.
Durante os quatro anos em que a paciente fez tratamento
com as drogas citadas (doses elevadas e em combinação: 60 mg
de fluoxetina associadas a até 150 mg de amitriptilina), apresen-
tou evolução flutuante, com períodos de leve melhora dos sinto-
mas disfóricos e períodos de recaída. No momento da internação
no hospital-dia, referia alucinações auditivas esporádicas. Seu dis-
curso é rápido e emotivo, demonstrando intenso sofrimento.
História familiar
É a quarta de uma prole de seis irmãos. Um irmão é alcoolis-
ta e mora com a mãe. Sua mãe tem 76 anos, faz tratamento para
depressão há três anos e parece ter tido personalidade depressiva
durante a maior parte de sua vida. Tem um tio alcoolista e um
primo que se suicidou aos oito anos de idade (jogou-se de uma
ponte), ambos por parte de mãe.
História pessoal e social
Segundo relatos da paciente e familiares, foi uma criança agi-
tada e extrovertida; conquistava os amigos pelo seu jeito alegre e
reconhece que era mais ativa que as outras crianças da sua idade.
Constantemente, levava bilhetes da escola para casa pelo seu
comportamento inquieto. Aos 15 anos de idade, seu pai faleceu
de meningite. A paciente refere ter se sentido abandonada e não
conseguiu sair de casa por um mês, devido à tristeza. Relata que,
ao contrário da mãe, que tinha um comportamento rígido e cons-
trito de afeto, seu pai era próximo e continente.
A paciente recuperou-se da tristeza, mas preferiu refazer sua
vida em outra cidade. Assim, aos 19 anos, mudou-se para Porto
Alegre sozinha. Teve uma vida bastante agitada; trabalhava
muito, mas sempre tinha tempo de se divertir. Gostava de dançar,
sair com amigas, namorar (tinha três namorados ao mesmo
tempo). Costumava chegar em casa na madrugada, foi rainha do
carnaval da cidade, mas nunca perdera um dia sequer de traba-
lho. Nunca foi de dormir muito.
Aos trinta anos comprou seu apartamento e começou a pen-
sar em ter filhos. Refere que a gravidez foi tranqüila e que se sen-
tia numa de suas fases mais felizes. T. foi uma mulher muito vai-
dosa. Gostava de usar roupas da moda, sempre combinando a
bolsa com o sapato. Seu apartamento é muito organizado e tem
uma belíssima decoração, segundo entrevista objetiva, que enfati-
za que T. alegrava e agitava qualquer ambiente, “era cheia de
vida”. Atualmente, a paciente mora com seu filho em apartamen-
to próprio. Isolou-se dos amigos e familiares. Raramente vai visi-
tar sua família em Caxias do Sul.
Exame do estado mental (no início da internação no
hospital-dia)
Aparência: vestida de forma casual e simples, higienizada.
Não demonstra vaidade. Humor: disfórico, às vezes mais deprimi-
do, choroso, oscilando com animação e irritabilidade.
Pensamento: Com idéia supervalorizada de desvalia e de vítima. A
paciente faz uso abundante de mecanismos de defesa maníacos
(negação, onipotência e idealização), como se nunca tivesse apre-
sentado algum tipo de sofrimento prévio ao início dos sintomas
depressivos. Demonstra isolamento afetivo e racionalização. Não
apresenta delírios, mas refere intensa raiva e medo de descontro-
lar-se e agredir alguém. Sensopercepção: refere alucinações auditi-
vas (vozes que chamam seu nome) e visuais (zoopsias).
Linguagem: bastante emotiva, com velocidade acelerada; possui
bom vocabulário e facilidade de expressar-se. Conduta: reluta em
participar das atividades do grupo, isolamento social.
[Vídeo]
HD
Eixo I: CID 10: TAB, episódio misto (F 31.6).
DSM-IV-TR: Transtorno Depressivo Maior, episódio atual mode-
rado, com características atípicas e períodos de sintomatologia
psicótica. Obs.: não fecha critérios para Bipolar II ou Ciclotimia.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 47
Um caso de depressão atípica associada a temperamento hipertímico
Eixo II: DSM-IV-TR: traços de Personalidade Histriônica;
temperamento pré-mórbido hipertímico, segundo Akiskal 1.
Eixo IV: Mãe severa e rígida; perda do pai aos 15 anos de
idade; história familiar de alcoolismo e depressão; discórdia com
chefia; discórdia no relacionamento com o filho; falta de amigos
e apoio familiar por isolamento da paciente; má adesão ao trata-
mento medicamentoso; trabalho noturno no início da doença.
Eixo V: autocuidados: 3; família: 4; social: 4; trabalho: 5.
Evolução
No início da internação no hospital-dia, relutava em partici-
par das atividades propostas, preferia ficar sozinha. Em determi-
nados momentos, demonstrava mais ânimo, contava piadas e sor-
ria; em outros, baixava sua cabeça e chorava, demonstrando
intenso sofrimento. Optou-se por suspender os antidepressivos e
iniciar com carbonato de lítio.
Depois de um mês sem os antidepressivos e com litemia 0,8
mEq/l, a paciente mostrou-se mais amigável com os colegas e con-
seguiu ordenar melhor sua casa, mas permanecia com momentos
de desânimo e desesperança. Também permanecia com a sensação
de ouvir alguém chamar seu nome, esporadicamente.
Em nova litemia solicitada, obteve-se resultado 0,2 mEq/l, o
que comprovou a dificuldade na adesão ao tratamento. Com nova
litemia de 0.7 mEq/l e com a paciente ainda sentindo ansiedade
intensa em alguns momentos, além de pensamentos intrusivos de
morte, optou-se por acrescentar ácido valpróico. Uma semana
após dosagem de 1.500 mg/dia (dosagem sérica 95 mg/l), a
paciente começou a conseguir participar de forma espontânea e
amigável das tarefas, e seus momentos de isolamento e labilidade
afetiva diminuíram. Cessaram as alucinações auditivas.
Após alta do hospital-dia, a paciente continuou acompanha-
mento ambulatorial, com sessões de psicoterapia semanais e bom
vínculo com o terapeuta. Mantiveram-se 900 mg/dia de lítio e
1500 mg/dia de ácido valpróico. Os sintomas disfóricos e psicó-
ticos do início da internação já não existiam mais, porém perma-
neceram as queixas de tristeza e desânimo, as quais vêm impedin-
do a paciente de realizar com entusiasmo e dedicação suas obri-
gações de mãe e de dona-de-casa.
Após cerca de seis meses de tratamento com o esquema des-
crito e razoável estabilização do humor, iniciou-se olanzapina 10
mg/dia, pois a paciente, além dos sintomas depressivos leves
resistentes, de tempos em tempos se queixava de medo de des-
controlar-se e fazer alguma “maldade” contra si e contra seu filho,
com extrema angústia e desesperança.
Duas semanas após o início da olanzapina, a paciente não
mais referiu ideação suicida e os episódios de ansiedade intensa a
que esporadicamente referia cessaram. Seu humor e ânimo tam-
bém obtiveram melhora. Passaram-se seis meses desde então.
Discussão diagnóstica apresentada pelo supervisor
Dados recentes indicam que cerca de um terço dos casos de
depressão nas unidades psiquiátricas e de atenção primária per-
tencem ao espectro bipolar soft,2 o qual inclui outros transtornos
do humor relativamente leves com expressões hipomaníacas
súbitas6.
48 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
O conceito de bipolaridade ainda se encontra em desenvol-
vimento, o que pode ser visto no renascimento dos estados mis-
tos, já descritos por Kraepelin7. Sabe-se que pacientes com mania
aguda ou hipomania podem experienciar sintomas depressivos
proeminentes, condição esta ainda cercada de considerável ambi-
güidade e mais comumente conhecida por mania disfórica ou
mista7,13. Dados recentes sugerem que irritabilidade, distraibili-
dade e aceleração de pensamentos são as características hipoma-
níacas mais comuns presentes durante a depressão bipolar II15.
Klein e Davis17 propuseram o termo “disforia histeróide”
para descrever um subgrupo de pacientes, geralmente mulheres,
que apresentavam depressão com características atípicas e tinham
comportamento histriônico e extrema intolerância a rejeição. O
estilo de vida agitado dessas pacientes sugere uma conexão ao
Transtorno Bipolar II e a outros transtornos do espectro bipo-
lar.18 A paciente descrita neste relato apresentou quadro de
depressão atípica se classificada pelo DSM IV, com todas as
características da disforia histeróide proposta por Klein e Davis.
Já pela CID 10 ela se enquadrou no grupo dos Transtornos
Bipolares, episódio misto.
A depressão agitada não é considerada um estado misto nas
classificações formais, de modo que a maioria dos psiquiatras
hoje a considera uma forma de depressão com ansiedade.2 O uso
extensivo de antidepressivos no tratamento de todos os tipos de
depressão, sem questionar a natureza real da depressão agitada,
faz com que esses pacientes tenham um desfecho adverso,
incluindo aumento da agitação, da insônia, risco aumentado de
suicídio e início de sintomas psicóticos19,20,21.
De acordo com Mc Elroy,13 a depressão agitada representa-
ria uma depressão grave com mania leve, e a mania disfórica, uma
depressão grave com mania severa. A depressão agitada, também
chamada de estado depressivo misto por alguns autores,6,22 apre-
senta perfil sintomatológico de depressão com aspectos psicóti-
cos e agitação, humor irritável, pressão da fala e aceleração de
pensamentos21. De acordo com Akiskal,21 a depressão mista pode
ser sugerida pela coexistência de sintomas polares (Quadro 3) e a
agitação poderá, primeiramente, aparecer após o uso dos antide-
pressivos tricíclicos.
A paciente descrita neste relato vivenciou um quadro bipolar
misto (estado depressivo misto ou depressão agitada), pois apre-
sentava sintomas depressivos concomitantes aos maníacos, além
de ter apresentado maior gravidade dos sintomas com o uso de
antidepressivos. Autores referem que a presença de diferentes
temperamentos afetivos podem influenciar a fenomenologia da
mania19,23,25. De acordo com Akiskal,27 os episódios afetivos mis-
tos derivam de temperamentos de polaridade oposta; não são
meramente a superposição de dois estados afetivos opostos, como
descrito no DSM IV e na CID-10. A paciente em questão apre-
sentou, durante sua vida, temperamento hipertímico (Quadro 4),
o que a ajudou a subir na vida e a conseguir sucesso profissional.
Quando um hipertímico se torna deprimido, elementos desse
temperamento aparecem na depressão, mascarando o quadro e
tornando-o disfórico8. Dessa forma, a investigação do tempera-
mento terá papel importante na investigação diagnóstica e no
estabelecimento das fronteiras entre os transtornos depressivos e
bipolares27.
 Vários autores sugerem que os episódios mistos são mais
comuns em mulheres, têm um curso mais longo, tendência a cro-
nicidade e menor resposta ao tratamento,13,26 além de maior risco
de suicídio, pelo alto grau de energia e impulsividade28. No caso
desta paciente, o curso de sua doença tem duração de cerca de
quatro anos e a resposta terapêutica tem sido parcial.
Dados indicam que a resposta terapêutica em pacientes com
TAB é de somente 50%, sustentando a associação de intervenção
psicossocial16. Além disso, uma identificação e diagnóstico preco-
ces podem permitir intervenção no início do transtorno e preve-
nir um novo episódio afetivo ou contenção rápida da evolução
dos sintomas, melhorando o prognóstico e a evolução de casos
como este12,14.
Quadro 3 - Quadro clínico dos estados depressivos mistos
Disforia grave e irritabilidade
Agitação psicomotora e inquietação
Fadiga extrema
Aceleração de pensamento
Ansiedade flutuante, bem como ataques de pânico
Excitação sexual exacerbada
Insônia intratável
Aparência “histriônica” com expressões genuínas de sofrimento
depressivo
Obsessões e impulsos suicidas
Adaptado de Akiskal, HS.21
Quadro 4 - Características do Temperamento Hipertímico
Quatro ou mais das seguintes características, que não são liga-
das ao episódio e constituem parte do funcionamento do indi-
víduo a longo prazo:
Exuberância
Articulação e jovialidade
Otimismo e independência
Autoconfiança
Nível alto de energia, com muitos planos e atividades
imprevisíveis
Versatilidade com amplos interesses
Superenvolvimento, intromete-se em assuntos e decisões
Desinibição e capacidade de correr riscos
Geralmente com pouca necessidade de sono (<6
horas/noite)
Adaptado de Akiskal e Mallya6
* Professora Titular de Psicofarmacologia e Livre-Docente em Psiquiatria Clínica, Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina.
** Diretor da Clínica de Neuropsiquiatria, Rio de Janeiro, Brasil. Membro do International Mood Center. Universidade da Califórnia, San Diego, Estados Unidos da
América.
Conclusão
O caso apresentado é um exemplo de como o diagnóstico
pode ser difícil, se tivermos uma idéia pré-formada a respeito da
queixa de “tristeza” feita pelo paciente. A “atipicidade” de uma
depressão pode ser favorecida pela desregulação de temperamen-
tos afetivos e pela comorbidade com transtornos de ansiedade,
assim se manifestando clinicamente como um subtipo de trans-
torno do humor preponderantemente do espectro bipolar29.
A experiência clínica indica que a bipolaridade ocorre em
grande parte dos atendimentos primários e psiquiátricos. Esta é
uma consideração extremamente importante, pois estes serão os
pacientes que, após uma resposta transitória aparente com o uso
de antidepressivos, continuarão a apresentar um padrão depres-
sivo intermitente, crônico, comportamento agitado e excitado e
até uma ciclagem freqüente. O reconhecimento desse fenômeno
é importante em saúde pública e em saúde mental, devendo o psi-
quiatra estar treinado para diagnosticar esses estados e encami-
nhar melhor terapêutica. Para tanto, os investigadores e clínicos
devem estar atentos à alta freqüência da mania disfórica, e que
esta pode ser confundida com uma variedade de outros transtor-
nos psiquiátricos.
Debate
Helena Maria Calil*
Penso que ficaria mais fácil para todos acompanharem a dis-
cussão, se o colega Olavo comentasse o caso primeiramente.
Olavo Pinto**
Esse caso, acreditem vocês ou não, é mais importante que
qualquer outra atividade do Congresso. Não estou menosprezan-
do qualquer outra atividade, mesmo porque participo de várias
delas e estaria também me menosprezando. Os elementos conti-
dos nesse caso são uma enciclopédia do que está acontecendo no
mundo dos transtornos de humor. Começo por dizer, como
observamos na apresentação, que grande parte do sofrimento
dessa paciente foi induzido por nós psiquiatras. Aprofundamos e
agravamos o sofrimento dessa paciente, que, por sorte, sobrevive.
Muitos desses pacientes não vivem para esperar um diagnóstico
correto. Essa, felizmente, sim, em que pesem o aprofundamento,
a gravidade do estado misto que apresentou com o uso de antide-
pressivo de forma intensa e inadequada. O profissional que a tra-
tou dessa maneira não carrega em si nenhuma culpa, se vocês
observaram que pelo DSM-IV o diagnostico é de depressão uni-
polar, com elementos psicóticos que, na realidade, foram induzi-
dos pela medicação. Antes de entrar com aquela medicação, ela
não apresentava a sintomatologia psicótica.
O estado misto pelo DSM-IV cobre apenas 5% dos estados
mistos, 95% deles são deixados de fora. Também os quadros soft
(leves) são deixados de fora. A análise do temperamento no eixo
II, como a Tatiane colocou, é até indevida ou não-recomendada
seguindo-se as classificações oficiais, mas revelou-se de importân-
cia central já que a maioria dos diagnósticos de transtornos de
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 49
Um caso de depressão atípica associada a temperamento hipertímico
personalidade não dizem nada. Eles migrarão para o eixo I, com
exceção da personalidade anti-social. Não tem sentido evitação
social, borderline... Organização borderline, sim, se quiserem
colocar organização como o conceito de Kernberg no eixo II, mas
não como um transtorno de personalidade. Gostaria de falar bre-
vemente sobre essa questão da análise do temperamento. Uma
pessoa hipertímica como ela, quando deprime, cai, por definição,
no estado misto. Essa pessoa carrega sintomas do seu tempera-
mento-base e, se prescrevermos um antidepressivo, sem cobertu-
ra com estabilizador, sempre resultará no ocorrido. A questão dos
estados mistos do DSM-IV é criticada por vários autores ameri-
canos, como Susan McElroy e outros, especialmente o estado
misto visto do lado depressivo, a depressão agitada como estado
misto. Remeto vocês a artigo de Koukopoulos escrito na Clínica
Psiquiátrica de setembro de 1999, trabalho magistral sobre
depressão agitada como estado misto. Temos que dissecar o caso
apresentado porque contém exemplarmente essa questão do esta-
do misto e a questão da comorbidade. A comorbidade com doen-
ça ansiosa: começam a aparecer diagnósticos de pânico, de ansie-
dade social, elementos de TOC, tudo isso no âmbito do estado
misto. Estado misto é uma fonte inesgotável de sintomas e síndro-
mes. É a grande imitadora da psiquiatria atual. O que a tubercu-
lose foi para a medicina nos anos 40 e 50, em que para qualquer
caso clínico se pesquisava TBC, hoje, para qualquer paciente que
vocês receberem, esteja ele em delirium, em quadro psicótico, em
quadro afetivo, em quadro ansioso, procurem estado misto. O
estado misto é um camaleão, uma hora ele de apresenta com uma
face, outra hora com outra. E quando se indroduz antidepressivo
sem proteção, ocorre o que vimos nesse caso.
Outro aspecto interessante do caso é mostrar a evolução do
tratamento. Mostrar que o lítio não é tão efetivo nessas formas, e
da grande utilidade de certos anticonvulsivantes e, principalmen-
te, dos antipsicóticos atípicos. Lembrar que a fase em que nossa
colega assumiu a paciente já era uma fase extremamente resisten-
te. Aquilo que se dizia de borderline, que era estável na instabili-
dade, na realidade serve para definir estado misto: é instável, mas
é estável. E é agora uma forma já resistente ao tratamento. É pre-
ciso muita tenacidade, a paciente já está esgotada, como ela
demonstrou no vídeo, desesperançada, porque, na realidade,
estes pacientes não são entendidos.
Outra coisa: depressão atípica. É uma pena que o sistema
DSM só trouxe depressão atípica na edição IV. Até o DSM-III-R,
atípico era sem outra especificação. Não trazem a realidade cien-
tífica, a de que esse quadro é mais ligado ao transtorno bipolar do
tipo II. Eles poderiam colocar um pequeno asterisco: “em presen-
ça de depressão atípica, pensar bipolar, pesquisar bipolar”. Não
precisa dizer que é bipolar, pois existem muitas depressões uni-
polares que preenchem critérios da atipicidade, mas pensar
em bipolar.
Também o fato de esquemas diagnósticos não incorporarem
a história familiar. Vocês notaram que a história familiar é carac-
terística. Quem teve a oportunidade de estar no Rio ou em São
Paulo na palestra do professor Akiskal mostrando heredogramas
em que suicídio, impulsividade, abuso de drogas, depressão,
depressão unipolar se encontram na história familiar de todas
a - Publicado no Journal of Affective Disorders, janeiro 2003.
50 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
doenças afetivas: bipolares, unipolares e até de pacientes normais.
Remeto vocês ao trabalho de Sangerschen, publicado no Archives
em 1985, em que ele fala de presença de bipolaridade
nessas famílias.
Esta moça está em uso de drogas que provocam ganho de
peso em doença afetiva: estabilizadores de humor lítio e dival-
proato, e a olanzapina. É uma preocupação que eu trazia, mas
vimos no vídeo que ela está muito bem fisicamente.
Gostaria, finalmente, de retornar a essa questão do tempera-
mento, que a colega coloca no eixo II. Considero que pensou de
forma correta, embora isso não seja contemplado nas classifica-
ções oficiais: no eixo II do DSM-IV, se encontram transtornos de
personalidade, além de retardo mental. É o que se permite, mas
que, no caso, não nos ajuda. Já a análise do temperamento, de que
a própria paciente tanto falou, permite-nos prever para onde ela
migrará quando deprimir. Uma pessoa hipertímica não fará uma
depressão maior. Será sempre um estado misto (não no conceito
do DSM-IV), porque, quando deprime, carrega elementos do
temperamento Geralmente os elementos são acelerações do pen-
samento, uma certa agitação, que às vezes é grave porque a cog-
nição depressiva pode trazer idéias como a de morte e de suicí-
dio, sendo que essa pessoa está acostumada a agir. É uma pessoa
de ação, é uma pessoa que tem a idéia e age, de modo que a
depressão num paciente desses é quase uma emergência clínica.
Ela não vai apenas ruminar com a ideação suicida, ela tende a
agir. Confesso ter ficado surpreso à leitura de cada parágrafo
desse caso, quase não acreditei no impacto que muito da pesqui-
sa de nosso grupo teve aqui, em Porto Alegre e em outros luga-
res, onde vemos pessoas falarem com intimidade sobre nosso
conceito de estado misto, nosso conceito de temperamento, de
espectro bipolar. Como nos Estados Unidos, onde também está
havendo essa repercussão, muito embora paralela ao sistema ofi-
cial. Para vocês terem uma idéia, houve uma reunião de consen-
so sobre doença afetiva no Instituto Nacional de Saúde Mental há
dois meses e a palavra bipolar sequer foi mencionada. Falou-se
apenas de depressão unipolar. O sistema oficial ainda continua na
dualidade borderline, depressão e esquizofrenia, quer dizer, trans-
torno de personalidade borderline associado a depressão e a
esquizofrenia. E assim marchamos. Há uma resistência da oficia-
lidade muito grande, mas nos consultórios vejo pessoas do Brasil
inteiro falando: “o que é isso? A partir do momento de ler isso ou
ler aquilo, no meu consultório só encontro bipolar, eu reconheço
é bipolar, eu estou com algum problema?” Não, é a realidade!
Virá artigo do Angst, a ser publicado em breve,a com uma preva-
lência de 25% de transtorno bipolar no cohort dele de Zurique e
de 10% de unipolar. Quer dizer, as evidências estão emergindo, a
pressão está vindo de baixo para cima, são as pessoas que estão
no front, é você que está no front, que vêem essa nova realidade.
Em congressos 15 anos atrás havia grande número de palestras
sobre depressão resistente. Essas palestras praticamente sumi-
ram, qual a explicação? Esses mesmos pacientes estão sendo vis-
tos de uma forma diferente. Que paciente é esse que não melho-
ra com vários antidepressivos, mas adiciono o lítio e ele melhora?
Parabéns, excelente. Recomendaria a cada um refletir sobre
esse caso, isso mudará a vida de muita gente. No próximo con-
gresso, podem me cobrar, se isso não for verdade. Parabéns nova-
mente, obrigado.
Helena Calil
Dispondo de apenas dez minutos, procurarei trazer, muito
brevemente, um pouco da outra vertente para discutir, de modo
que não fiquem, nesta apresentação, a partir de seu título, com a
idéia apenas do espectro bipolar e com as propostas do Prof.
Akiskal. De qualquer forma, reconheço e valorizo muito o esforço
de todos que selecionaram esse caso, mas não posso deixar de
comentar que a descrição e até o vídeo têm alguns problemas.
Porque dependem da visão, da subjetividade de quem os preparou.
De um lado, tanto a descrição, assim como a discussão e também
as referências bibliográficas, como o Olavo citou (tivemos acesso a
essas informações antes, é bom que saibam disso), enfim, na descri-
ção do caso há um excesso de informações que eu chamaria, do
ponto de vista psiquiátrico mais estrito, de supérfluas, sobre o com-
portamento da paciente. Por exemplo, número de namorados, rou-
pas da moda, um filho mesmo sendo solteira, carnaval em Porto
Alegre, quer dizer, são detalhes que não nos ajudam no diagnósti-
co de nenhum paciente. Por outro lado, existe muito pouco a res-
peito da psicopatologia da paciente. Foi mencionado várias vezes
que essa paciente tinha alucinações, mas quais alucinações? Isso
seria muito importante sabermos. Vozes ouvindo chamar o nome
podem ser pseudo-alucinações e não necessariamente alucinações.
Muitos deveriam estar esperando que eu viesse pronta para
criticar o tratamento, na condição de especialista em
Psicofarmacologia. Estranha-me muito, sim, o tratamento de qua-
tro anos sem melhora, ou com melhora parcial. Posso mencionar
que, de fato, não foi bem-conduzido esse tratamento. Por quê? Se
a paciente teve uma má resposta a esse tratamento, não havia neces-
sidade nenhuma de aumentar a dose, elevar a dose de fluoxetina
para 60 mg e ainda acrescentar uma dose terapêutica de amitripti-
lina. E, nesse caso, existe interação medicamentosa por conta das
enzimas hepáticas bloqueadas, sendo que a paciente pode ter sido
acometida até por um quadro de intoxicação por razões farmaco-
cinéticas.
Mas, e a questão das classificações? Mesmo reconhecendo
todo o esforço de vocês, quando se fala de DSM-IV ou de CID-10,
não se pode, de maneira alguma, equipará-los às propostas de
Akiskal, porque estas não são critérios de diagnóstico, são propos-
tas. Na verdade, o conceito de transtornos do humor tem uma evo-
lução histórica que vem desde antes de Cristo, alguns, com
Hipócrates, que já falava de melancolia e de mania. Areteus, que é
citado por Akiskal, já no século I sugeria que mania era o estágio
final da melancolia. Galeno, também, estabeleceu a melancolia
como uma condição crônica e recorrente. Após a idade média, há
vários relatos da associação entre depressão e mania, por diversos
autores em diferentes países, entre eles Esquirol. Mas foi em 1853
e 1854 que, independentemente, Falret e Baillarger descreveram
“La folie circulaire” e “La folie a double forme”, respectivamente,
o que é considerado a primeira concepção explícita de melancolia
e mania como uma doença única. Griesinger também descreveu
melancolia e mania como uma doença. Kraepelin, já na virada do
século, em 1899, na sexta edição de seu Tratado de Psiquiatria, fez
uma síntese de classificação (as classificações existentes na época
referiam-se a centenas de patologias). Nessa síntese, separou a psi-
cose ou insanidade maníaco-depressiva da demência precoce, hoje
esquizofrenia. Incluíram-se os critérios de evolução periódica ou
episódica da doença maníaco-depressiva, seu prognóstico mais
benigno e a história familiar, que foi bem-abordada, embora com
algumas falhas, na apresentação deste caso. Kraepelin molda, na
sua nosologia/nosografia, portanto, as classificações atuais CID-10
e o texto revisado da Associação Psiquiátrica Americana, o DSM-
IV. E essas classificações, na realidade, diferem muito pouco. Tanto
a depressão unipolar e o transtorno bipolar estão no capítulo dos
Transtornos de Humor. Foi apenas em 1957 que Karl Leonhard,
um alemão, fez essa distinção entre bipolar e unipolar, que, infeliz-
mente, de um lado, mudou muito ou influenciou o conceito atual,
principalmente americano, dessa dicotomia tão grande entre uni-
polar e a doença bipolar, como vocês viram apresentadas aqui nas
idéias ou hipóteses do Prof. Akiskal. David Dunner propôs a sub-
divisão em bipolar I e bipolar II, o tipo II apresentando apenas
hipomania. Depois foi caracterizada a depressão sazonal por
Rosenthal, do grupo do Goodwin, incorporada no DSM-III-R.
Há diferença entre CID-10 e DSM-IV no que diz respeito à
ausência de distinção clara entre transtornos bipolares I e II na
CID-10. O DSM-IV traz critérios específicos para hipomania e
para episódios mistos, o que é muito importante, e para mania. Na
CID-10, tanto distimia quanto ciclotimia estão como transtornos
persistentes do humor, enquanto que no DSM-IV se encontram,
respectivamente, entre os transtornos depressivos e os bipolares. O
DSM-IV traz uma série de especificadores para os episódios
depressivos, que incluem as características atípica (inclusive para a
distimia), melancólica, catatônica e com início pós-parto, além de
especificadores para a condição clínica (gravidade, sintomas psicó-
ticos, remissão) e para o curso dos episódios recorrentes, como a
sazonalidade e a ciclagem rápida.
Julguei importante trazer essa contribuição. Apesar de ouvir-
mos muito falar do Prof. Akiskal e seus colaboradores, e todo esse
caso está centrado na proposta do Prof. Akiskal inclusive utilizan-
do sua terminologia, acho que uma outra visão é importante e
necessária para a discussão. Principalmente quando consideramos
que o Prof. Akiskal é muito polêmico, tanto que no ano 2000
ganhou o prêmio “IgNoble” da Universidade de Harvard. Muito
obrigada.
Mario Juruena
O Dr. Olavo Pinto, nesse clima eleitoral, solicitou direito a
uma tréplica!
Olavo Pinto
Apenas para lembrar e ser honesto com quem é o Dr. Hagop
Akiskal, há um mês ele ganhou o que é chamado o Nobel da psi-
quiatria, prêmio único dado pela WPA no congresso mundial de
2002, realizado em Yokohama (Jean Delay Prize). É detentor de
prêmio da Sociedade de Psiquiatria Biológica (Medalha de Ouro).
Premiado pela APA, como único médico que conseguiu transfor-
mar a prática clínica em ciência. Quer dizer, é hoje o psiquiatra
mais premiado, talvez, no mundo. Não conheço muitos outros com
semelhante reconhecimento mundial.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 51
Um caso de depressão atípica associada a temperamento hipertímico
Gostaria de dizer que essas classificações possuem bastido-
res. Para que façam uma idéia, vocês sabem que no DSM-IV
consta um período de pelo menos quatro dias de duração para a
hipomania, ou seja, o cut off da hipomania é de quatro dias.
Conheço a pessoa que participou do grupo-tarefa de transtorno
de humor e perguntei-lhe como chegaram a quatro dias.
Respondeu-me que votando! Os membros votaram quatro dias.
Não foi baseado em nenhuma pesquisa. As pessoas entenderam
que quatro dias seria melhor e assim ficou definido.
A última coisa que eu gostaria de dizer é o seguinte: quando
vocês estão cuidando de um paciente, se algo der errado não é
possível ficar ligando para o pessoal do task force do DSM-IV, ou
dar esse telefone para o familiar do paciente que se suicidou. Será
você, o paciente e a família. Chamo mais uma vez a atenção para
que, ao tratarem pacientes como o aqui apresentado, extrema-
mente resistentes ao tratamento, em que se troca o antidepressi-
vo, associa-se antidepressivo e se tenta todas a técnicas para tra-
tamento de depressão resistente, tentem saber sobre a história
familiar desse paciente, tentem saber como ele é, qual o tempera-
mento dessa pessoa, e se encontrarem o que a Tatiane encontrou
e seguirem o caminho que seguiu, acho que vocês um dia reco-
nhecerão a importância de tentar isso. A partir de um paciente
paciente vocês não vão precisar ouvir mais ninguém, porque
saberão qual é o caminho.
Maurício Viotti Daker
Casos clínicos são assim: vários aspectos, visões e nuanças
que surgem e o tempo para a discussão acaba exíguo. Com a pala-
vra a platéia para duas ou três participações, que são sempre
muito enriquecedoras.
Eudes José Garcia Lima (MG)
Quando eu vejo uma depressão que não melhora de modo
algum com antidepressivo, que de repente melhora com anticon-
vulsivante, uma depressão que é bem atípica, um quadro chama-
do de bipolar que começa aos 40 anos, quando a idade usual é de
vinte e poucos anos, uma depressão que foi melhorar com antie-
piléptico, antipsicótico e o lítio (só faltou prescrever antidepres-
sivo novamente), será, enfim, que o diagnóstico seria mesmo de
algo bipolar? Não deveríamos pensar numa depressão orgânica,
num transtorno orgânico depressivo? E os exames complementa-
res, o eletroencefalograma?
Martha Noal (RS)
Ficou bem claro que existe uma polêmica, que me parece até
política. Enfim, algo que não entendemos exatamente. Mas não
ficou claro qual é a visão diagnóstica da Dra. Helena Calil. Afora
a questão política da nosologia psiquiátrica, qual é a sua impres-
são diagnóstica do caso?
Mário Juruena
A paciente, na realidade, começou com quadro maníaco ou
hipomaníaco em torno dos 19 anos de idade, logo após. .
52 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
Tatiane Gil
Sempre, desde a infância.
Mario Juruena
Certo, desde a infância, isso é importante. Desde criança
apresenta essa história de agitação, de comportamento agitado e
extrovertido, que culminou com evento de vida traumático aos
quinze anos, quando desenvolve quadro depressivo. A partir daí,
manifesta um episódio hipomaníaco aos 19 anos de idade.
Portanto, não foi um início aos 40 anos.
Eudes José Garcia Lima
Ela era uma pessoa saudável, produtiva e alegre até os
40 anos.
Helena Calil
Sim, normal para o jovem, com comportamento característi-
co de jovem. Respondendo à pergunta...
Mario Juruena
Por favor, apenas para concluir. Uma pessoa que não dorme,
como ela, que saía de um trabalho de auxiliar de enfermagem,
que dava plantões, que ia direto para o ensaio de carnaval, per-
manecendo dias seguidos sem dormir – e sabemos que a privação
do sono é um dos indutores dos quadros bipolares –, isso associa-
do a uma vulnerabilidade, que ela tinha, pois apresentara aquela
situação depressiva anterior, desencadeou seu transtorno.
Portanto, existe toda uma tendência, já da própria paciente, a
desenvolver esse quadro hipomaníaco numa situação de estresse.
Foi assim que nós compreendemos o quadro.
Tatiane Gil
Após a perda do pai, ela apresentou sintomas de depressão,
que ela refere no vídeo e que não tínhamos salientado muito.
Foram realizados muitos exames complementares, como ele-
troencefalografia e tomografia, todos normais.
Helena Calil
Isso excluiria, portanto, o que foi comentado a respeito de
quadro orgânico.
Tentando agora responder à pergunta sobre uma formulação
diagnóstica possível, penso, para essa paciente, num quadro de
depressão em comorbidade com ansiedade, e um caso grave que
interferiu no desempenho de suas funções em todos os sentidos,
inclusive no trabalho. Disse grave, se é que ela apresentou real-
mente sintomas psicóticos. E, como não melhorou apenas com
antidepressivos, seria o caso de se pensar em associação de anti-
depressivo com antipsicótico, não em associação com outro anti-
depressivo. Quero dizer, o melhor tratamento para esse caso seria
antidepressivo e antipsicótico ou eletroconvulsoterapia. Espero
ter respondido.
Summary
We describe a case of a 44 year-old patient who had been treated
for “depression” for 4 years without improvement of symptoms.
The purpose of this study is to show the importance of a com-
plete investigation about the temperament, the family history and
the course of the illness on the understanding and better treat-
ment of a case. In this way, we have emphasized the current con-
cepts of bipolarity and mixed states and the comorbity of anxiety
disorders, recognizing the episode of agitated depression pre-
sented by the patient, as a mixed state, what, in agreement with
some authors, could be the result of an episode of depression
superimposed by a lifetime hyperthymic temperament.
Key words: Hyperthymic Temperament; Agitated Depression;
Mixed State.
Agradecimentos
CCP agradece Jovana S. Veiga Lima e Robson Kasunori
Tokuda, residentes de psiquiatria do Hospital das Clínicas da
UFMG, pela contribuição na transcrição do debate.
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Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 53
Um caso de depressão atípica associada a temperamento hipertímico
28 Swann AC, Secunda SK, Katz MM, Croughan, J. Specificity
of mixed affective states: clinical comparison of dysphoric
mania and agitated depression. J. Affect. Disord 1993; 28:81-89
TRANSTORNO BIPOLAR NA INFÂNCIA E DIAGNÓSTICO DIFEREN-
CIAL COM TDAH
PEDIATRIC BIPOLAR DISORDER AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS WITH ADHD
Sandra Petresco*
Carolina Rothfuchs Ribeiro**
Thiago Gatti Pianca***
David Bergman****
Silzá Tramontina****
Maria Lucrécia Zavaschi*****
Luis Augusto Rohde*****
Resumo
Por meio da apresentação de caso de criança de nove anos
portadora de Transtorno do Humor Bipolar, atendida no Serviço
de Psiquiatria da Infância e Adolescência do Hospital de Clínicas
de Porto Alegre, os autores revisam os principais dilemas diag-
nósticos encontrados nesses casos, com especial ênfase para as
dificuldades de diferenciação com outros quadros psiquiátricos
maiores freqüentes nessa faixa etária, como o Transtorno de
Déficit de Atenção/ Hiperatividade. As abordagens terapêuticas
possíveis são discutidas.
Palavras-chave: Transtorno Bipolar do Humor; Infância;
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade.
Introdução
O Transtorno do Humor Bipolar Pediátrico (TBP) prejudica
de maneira importante o crescimento emocional e o desenvolvi-
* Residente do Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Universidade
Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Apresentadora.
** Estagiária do Serviço de Psicologia do HCPA.
*** Aluno de graduação da Faculdade de Medicina da UFRGS
**** Médico-contratado do Serviço de Psiquiatria da Infância e
54 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
29 Akiskal HS. The Depressive Phase of Bipolar Disorder: Focus
on Bipolar II. 154th Annual Meeting of the American
Psychiatric Association. Day 1 – May 5, 2001.
mento de uma criança. Tem despertado inclusive o interesse da
mídia, sendo tema de capa da Time (“Young and Bipolar”). Está
associado a taxas alarmantes de suicídio na adolescência, repetên-
cia escolar, agressão, comportamentos de alto risco, como pro-
miscuidade sexual e abuso de substâncias, altas taxas de recorrên-
cia e baixas taxas de recuperação. O TBP é, freqüentemente,
diagnosticado incorretamente, resultando em manejo inadequado
e piora do transtorno. Muitas vezes, o TBP não é reconhecido até
o final da adolescência, com longa história de diagnósticos psico-
patológicos errôneos, como transtorno de déficit de atenção/
hiperatividade (TDAH) ou “desordem de comportamento”
(transtorno de oposição desafiante (TOD) ou transtorno de con-
duta (TC). Portanto, o primeiro e mais importante passo no tra-
tamento dessas crianças é o adequado reconhecimento do
transtorno.1,2
As características clínicas predominantes no TBP são irrita-
bilidade, ciclagem rápida, baixa recuperação interepisódica, esta-
dos mistos, longa duração dos episódios e altos índices de comor-
bidade com TDAH e TOD. Um estudo realizado no nosso servi-
ço aponta para a escassez de pesquisas sobre o TBP fora dos
Estados Unidos da América e do Canadá. Foram encontrados
apenas nove estudos realizados fora daqueles países em uma revi-
são da Medline dos últimos dez anos. Devido ao exposto, opta-
mos por apresentar este relato de caso de uma menina de nove
anos com TBP.2
Adolescência do HCPA, UFRGS.
***** Professor de Psiquiatria da Infância e Adolescência, UFRGS.
Supervisor.
Endereço para correspondência:
lrohde@terra.com.br
Relato do caso
Identificação
G.T.A. é uma menina de nove anos, branca, solteira, natural
e procedente de Porto Alegre, cursando a 3ª série do ensino
fundamental.
Queixa principal
Extrema agitação e agressividade.
HMA
A mãe relata que, desde cedo, a paciente era constantemente
agitada, “não parava quieta”. Quando G.T.A. estava com um ano
e meio, seus pais foram residir em São Paulo devido ao trabalho
do pai. A mãe da paciente não se adaptou à nova cidade, tornan-
do-se muito insegura e descontente. No dia em que a paciente
completou quatro anos, seus pais discutiram e a mãe de G.T.A.
resolveu voltar para Porto Alegre com a mesma. O pai de G.T.A.
ainda permaneceu em São Paulo por algum tempo e o casamen-
to teve fim.
Segundo a mãe da paciente, G.T.A. sempre respeitou e obede-
ceu ao pai, mas não a ela. Era muito apegada ao pai e sofreu muito
com a separação e o extremo distanciamento físico da figura pater-
na. Após a separação, G.T.A. se tornou ainda mais agitada.
Aos sete anos, a paciente começou a ficar mais triste e cala-
da, mais desobediente, irritada e agressiva. Berrava e xingava os
familiares, principalmente quando era contrariada. Nessa época,
a mãe refere que observou alguns comportamentos estranhos, fla-
grou a paciente brincando de sentar no colo com um primo de 12
anos e encontrou-a com um menino deitado sobre ela na praia.
Aos oito anos, G.T.A. trancou-se no banheiro da escola, não quis
abrir a porta e disse que iria se matar. Na mesma época, por duas
vezes, ameaçou jogar-se da janela da casa da avó.
Nesse período, iniciou terapia com uma psicóloga e pouco
depois passou a ser medicada pelo marido da mesma. Segundo a
mãe, esse psiquiatra nunca conversou com a paciente, ele a medi-
cava pelos relatos da sua esposa (psicóloga) e dela própria (mãe
da paciente).
A medicação inicial usada foi imipramina (25 mg/d), com a
qual a paciente acalmou-se. Após certo tempo, elevaram a dose
para 75 mg/d e a paciente agitou-se novamente. Associaram car-
bamazepina, mas a paciente apresentou rash e a medicação teve
que ser suspensa. Interrompeu-se então a imipramina e iniciou-se
tioridazina. G. não apresentou nenhuma melhora e optaram por
interromper o tratamento medicamentoso. Segundo a mãe, as
hipóteses diagnósticas eram depressão e transtorno de conduta.
No ano passado, após mudar de escola, a paciente começou
a manifestar agressividade, muita ansiedade e passou a comer
muito. Nessa época, voltou a fazer psicoterapia com a mesma psi-
cóloga. A partir de então, a mãe de G.T.A. passou a ser chamada
freqüentemente à escola, devido ao mau comportamento da
paciente, que gritava muito e batia nos colegas e na professora.
G.T.A. foi expulsa dessa escola e da seguinte, ambas particulares,
por episódios de intensa agressividade. Atualmente, freqüenta
uma escola pública.
Segundo a mãe, do ano passado para cá, a paciente piorou
muito seu comportamento, tornou-se cada vez mais agressiva, fre-
qüentemente desrespeitando e desafiando a todos. Além disso,
ela passou a tocar muito no assunto “sexo”, tendo chegado a
dizer para o namorado da mãe que ele não iria “comer” a sua
mãe. Passou a falar muito, em tom alto e acentuou sua postura
autoritária e prepotente, achando-se sempre a dona da razão.
Achava-se forte, enfrentava qualquer pessoa, não tinha medo de
nada e de fato chegava a provocar medo nos demais.
A mãe relata que G.T.A. quer ter sempre a última palavra, é
extremamente autoritária, acha que sabe tudo. Quando contra-
riada, torna-se muito irritada e agressiva, berrando, xingando,
chegando a chutar, bater e cuspir. Apresenta crises de fúria, em
que berra muito e se debate. Há períodos em que perde comple-
tamente o sono. A mãe comenta que, apesar da extrema impulsi-
vidade, a paciente sempre foi muito carinhosa.
Descrição de um dia típico da criança (antes de adoecer)
Usualmente, a paciente acordava às 8h30, ligava a televisão, toma-
va café da manhã, assistia à TV ao mesmo tempo em que brinca-
va de boneca e ouvia música. Almoçava às 12h, ia para escola e
retornava às 17h30, voltando a assistir à televisão e a brincar.
Jantava às 20h30, desenhava, brincava mais um pouco e ia dormir
às 22h30.
HF
A mãe da paciente tem comportamento irritadiço e triste, é
impaciente e pouco afetiva com G.T.A. Quando criança, teve
enurese noturna até os dez anos e, freqüentemente, falava em
morte. Após a separação, teve três namorados, sendo que o
namorado atual possui uma relação conflituosa com a paciente,
sendo provocativo, pouco tolerante e agressivo com ela. As dis-
cussões verbais entre G.T.A. e a mãe são freqüentes e, ocasional-
mente, ocorre agressão física. O pai é muito afetivo com a pacien-
te e parecem ter um bom vínculo, apesar de ele estar morando em
Florianópolis. A mãe de G.T.A. se refere a ele como irresponsá-
vel e egoísta, inclusive na presença da paciente.
A avó materna possui estreito contato com a paciente, cui-
dando dela quando necessário. Ela costuma fazer todas as vonta-
des da menina, inclusive com ordens conflitantes com as da mãe
da paciente. O avô materno, já falecido, era “emocionalmente
instável”, “mulherengo”, teve diversos episódios depressivos,
uma internação psiquiátrica e freqüentes ameaças de suicídio.
Os pais da paciente fizeram uso de cannabis e cocaína na
adolescência e início da vida adulta.
História Médica Pregressa
A paciente nasceu de parto normal, a termo, com 2600 gra-
mas, 48 cm de altura, apgar 8, apresentou icterícia neonatal e teve
que ficar em “banho de luz”. Teve catapora aos sete meses, nunca
foi internada nem submeteu-se a cirurgias. Marcos do desenvol-
vimento neuropsicomotor normais. Nada mais digno de nota.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 55
Transtorno bipolar na infância e diagnóstico diferencial com TDAH
Exame Psíquico (na admissão)
Paciente lúcida, orientada no tempo e no espaço, com aten-
ção voluntária diminuída e espontânea aumentada. Humor pola-
rizado para elação, com extrema irritabilidade e impaciência,
afeto lábil, oscilando entre momentos em que falava alto, ria
muito e abraçava a todos, com momentos em que se apresentava
insegura e carente e afirmava ser infeliz. Crises de fúria, nas quais
dizia ter uma raiva muito grande dentro dela, que não conseguia
controlar e que a levava a odiar as pessoas e desejar matar e se
matar. Atitude prepotente e autoritária. Logorréia, sem pressão
de discurso ou fuga de idéias. Pensamentos de conteúdo depres-
sivo e de grandeza, com momentos em que revelava baixa auto-
estima, e outros em que se apresentava com atitude arrogante e
postura altiva. Sem evidências de alterações da sensopercepção.
Juízo e crítica prejudicados. Memória e inteligência preservadas.
(Apresentação de vídeo)
Resultado da aplicação de escalas e entrevista semi-estruturada
Escala SNAP-IV (escala padronizada de avaliação de sinto-
mas de desatenção, hiperatividade, impulsividade e oposi-
ção/desafio)3 preenchida pela mãe:3
Desatenção = 1,2 (sintomas de pouca intensidade)
Hiperatividade/Impulsividade = 2,3 (sintomas de alta intensi-
dade)
Oposição/desafio = 3,0 (sintomas de alta intensidade)
Escala SNAP-IV preenchida pela escola atual (estava apenas
há dois meses nesta):
Desatenção = 0,3
Hiperatividade = 1,0
Oposição/desafio = 0,2
O Inventário de Comportamentos da Infância (CBCL)4
preenchido pelos pais indicava:
Escore extremamente alto para comportamento agressivo
(escore T = 93);
Escores altos para ansiedade/depressão (escore T=82), quei-
xas somáticas (escore T=78), problemas sociais (escore
T=79), problemas de pensamento (escoreT=76), problemas
de atenção (escore T=77) e comportamento delinqüente
(escore T =76).
A aplicação do KSADS-E (entrevista semi-estruturada para
diagnóstico em psiquiatria da infância)5 por entrevistador treina-
do resultou positivo para os seguintes diagnósticos:
- Transtorno do Humor Bipolar, com episódio atual maníaco
- Distimia passada e atual
- Ansiedade de separação passada e atual
- TDAH passado e atual, com predomínio de hiperatividade
- TOD passado e atual
- TC passado e atual
No psicodiagnóstico, a aplicação do WISC-III (Wechsler)6
resultou em QI verbal médio (108), QI de execução médio (106),
QI total médio (108) e em potencial cognitivo em nível médio
superior. As provas projetivas (CAT-A e Rorschach) revelaram
impulsividade e expansividade, além de dificuldade nas relações
afetivas interpessoais por desconfiança. O CAT-A apontou con-
56 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
teúdos de abandono, ansiedade de separação, rompantes de
agressividade com conseqüentes sentimentos de culpa, figura
paterna frágil e materna ausente. No Rorschach, manifestou con-
teúdos de morte e suicídio, negando-os posteriormente; por fim,
observou-se um descontrole emocional e impulsividade caracte-
rísticos de mania e de estruturação de um falso self.
Exames Complementares
Eletroencefalograma (em sono e vigília) e eletrólitos sem alte-
rações. Avaliação neurológica, realizada em abril deste ano, den-
tro dos padrões da normalidade. Ausência de história familiar de
epilepsia.
Evolução
Em abril de 2002, a paciente iniciou tratamento no Centro de
Assistência Psicossocial (CAPS) do Hospital de Clínicas de Porto
Alegre. O CAPS funciona no modelo de hospital-dia, sendo que
a paciente comparecia todos os dias da semana no turno da
manhã. Recebe, além do tratamento medicamentoso, intervenção
psicoterápica individual, participa de grupos operativos e praxi-
terápicos, permitindo avaliação e intervenção no modelo de inte-
rações disfuncionais da paciente. Ela se apresentava extremamen-
te irritada, agressiva, prepotente, intolerante e autoritária.
Quando contrariada, agredia fisicamente os colegas e a equipe
técnica, xingando, chutando, mordendo e cuspindo.
Freqüentemente, no meio das atividades, queria ir embora ou
ligar para o pai e a avó. Possuía atitude desafiante e intensa labi-
lidade afetiva, com acessos de fúria.
Ela questionava tudo, inclusive a autoridade da equipe técni-
ca. Mesmo contida fisicamente e/ou com medicação, não apre-
sentava o menor medo e se mantinha em atitude de superiorida-
de, xingando os membros da equipe e exaltando os defeitos de
cada um. Nas atividades de grupo, sempre queria liderar, irritava-
se com a lentidão e as limitações intelectuais dos colegas, exaltan-
do-as e humilhando as outras crianças, ao mesmo tempo em que
exibia a sua perspicácia e sua inteligência. Oscilava entre momen-
tos de extrema carência e baixa auto-estima, afirmando ser infe-
liz e conter em si uma raiva enorme que não podia controlar e que
a levava a odiar a si própria e aos outros, com momentos de eufo-
ria em que falava muito, em alta voz, dava risadas, abraçava todo
mundo e contava histórias de grandes feitos seus e aquisições.
Após análise dos questionários (SNAP-IV, CBCL e K-SADS)
e certo tempo de observação clínica, levantou-se a hipótese diag-
nóstica de Transtorno do Humor Bipolar e iniciou-se tratamento
medicamentoso com divalproato de sódio e posterior associação
com risperidona, com o intuito de acelerar a melhora da agressi-
vidade e da impulsividade. A paciente faz uso de 500 mg/d de
divalproato de sódio, com dosagem sérica de 49 mcg/dl, e de 0.5
mg/dia de risperidona (essa dosagem era de julho, hoje já em uso
de 1.125 mg/dia de divalproato, com dosagem sérica de 79
mcg/dl, e 1 mg/dia de risperidona).
Cerca de duas semanas após o início da medicação, a paciente
passou a portar-se de maneira mais controlada, não provocava mais
os colegas, não era agressiva. Com o tempo, mostrou-se cada vez
mais cooperativa e afetiva com a equipe, não aceitava as provoca-
ções dos colegas e participava ativamente das atividades.
Entretanto, apresentava-se ainda autoritária e um tanto prepotente.
HD
Segundo a CID-10:
Transtorno afetivo bipolar, episódio atual misto- F31.6
Transtorno de ansiedade de separação na infância- F93.0
Transtorno desafiador e de oposição- F91.3
Segundo o DSM-IV:
EixoI: Transtorno bipolar I, episódio mais recente misto,
com ciclagem rápida
Transtorno de ansiedade de separação
Transtorno desafiador opositivo
Eixo II: Nenhum diagnóstico
Eixo III: Nenhum diagnóstico
Eixo IV: Problemas com o grupo de apoio primário
Dificuldade de relacionamento com as outras crianças
Expulsão da escola por duas vezes
Eixo V: AGF = 40 (na admissão)
AGF = 70 (atual)
Síntese
O Transtorno Bipolar na infância é de difícil identificação e
manejo, principalmente devido às grandes diferenças de apresen-
tação clínica com o Transtorno Bipolar em adultos e às possíveis
comorbidades e os necessários diagnósticos diferenciais1,7 Além
disso, os psiquiatras (inclusive os da infância e adolescência) fre-
qüentemente não estão treinados para identificar tais quadros na
infância2.
O TBP caracteriza-se por irritabilidade, ciclagem rápida,
baixa recuperação interepisódica, longa duração dos sintomas e
grande prevalência de episódios mistos; grande parte desses sin-
tomas é considerada atípica quando manifestos em adulto.
Diferentemente, um quadro bipolar típico em adultos apresenta
curso episódico, períodos de mania e de depressão bem diferen-
ciados, euforia, logorréia com pressão de discurso e fuga de
idéias, erotização e, freqüentemente, gastos excessivos1.
As altas taxas de comorbidade e a similaridade de sintomas
com TDAH e TOD dificultam o diagnóstico e, conseqüentemen-
te, o manejo da doença na criança. A literatura diverge quanto aos
sintomas que seriam considerados essenciais ao diagnóstico de
TBP. Alguns autores consideram a elação e a grandiosidade como
fundamentais e outros aceitam a extrema irritabilidade como alte-
ração primária de humor8,9.
A escolha do melhor estabilizador de humor também é polê-
mica, entretanto estudo controlado recente comparando lítio, val-
proato e carbamazepina em crianças e adolescestes com o trans-
torno sugere um tamanho de efeito maior com o valproato.10
Entretanto, no caso descrito, como tem sido sugerido em revisões
recentes sobre o assunto (vide Pavuluri et al.1), a monoterapia foi
claramente insuficiente para a adequada recuperação da pacien-
te. A associação de estabilizador de humor e um dos novos antip-
sicóticos em baixas doses resultou em maior eficácia.
* Psiquiatra da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG, Coordenadora do Departamento de Psiquiatria da Infância e Adolescência da
Associação Brasileira de Psiquiatria – ABP.
Debate
Ana Cristina Mageste Pimentel*
Gostaria de agradecer aos coordenadores pelo convite a mim
e, principalmente, pela participação do Departamento de
Psiquiatria da Infância da ABP. É mais um espaço que estamos
conquistando. Parabenizo a Sandra pelo trabalho que apresentou.
Assisti à apresentação do caso anterior, às polêmicas que sur-
giram, e gostaria de contar com mais um psiquiatra da infância ao
meu lado para o debate. Ninguém da platéia se habilitaria a vir
“brigar” um pouquinho? (O Prof. Francisco Assumpção não
pôde comparecer ao debate, tendo participado o Dr. Marcos
Tomanik Mercadante. Nota do editor).
Pretendo falar, inicialmente, do diagnóstico diferencial com
hiperatividade, transtorno de oposição e transtorno de conduta.
É um diagnóstico diferencial que a Sandra fez bem. Mas, na prá-
tica, principalmente com os sintomas de hiperatividade, questio-
namos se estamos deixando de fazer o diagnóstico de TDAH ou
deixando de fazer o diagnóstico de Transtorno Bipolar. Isso tem
ocorrido muito na clínica. Agora já fazemos o diagnóstico de
adulto hiperativo, o que antes se fazia só em criança - o Rohde diz
que fica muito feliz, porque é uma doença só da criança, quer
dizer, que começa na criança. Como dito, esse diagnóstico dife-
rencial foi bem-abordado. Concordo com o diagnóstico de trans-
torno bipolar.
Outro ponto interessante, que gostaria de questionar, é a res-
peito dos antecedentes familiares. Penso que a história explorou
pouco isso, principalmente porque sabemos da questão genética
do Transtorno Bipolar. Na clínica, a história familiar, principal-
mente na psiquiatria infantil, ajuda-nos a formular muitas hipóte-
ses diagnósticas. Isso em termos do que a família já apresentou e
a que tratamento já respondeu. Senti falta de um melhor detalha-
mento disso no trabalho.
Ainda sobre a família, acredito que vocês estejam trabalhan-
do com ela, o que é muito importante, explicando o quadro da
paciente e a medicação para facilitar a adesão ao tratamento. Em
crianças, isso é complicado, principalmente criança portadora de
Transtorno Bipolar. É muito difícil a adesão ao tratamento e,
como em adultos, quando começa a melhorar, a criança não quer
tomar mais o remédio e a família também não quer dar. Na clíni-
ca da criança e do adolescente vemos muito isso.
Não vi no relato a questão da personalidade pré-mórbida.
Sabemos que o tipo de personalidade poderá ajudar muito na
adesão ou não ao tratamento. E vamos supor que seja uma perso-
nalidade de uma criança que já é mais agitada, mais irritada, e que
apresente um episódio depressivo. Provavelmente, isso é um indi-
cativo do Transtorno Bipolar, como levantado na primeira apre-
sentação. Portanto, essa questão da personalidade e do tempera-
mento deve ser vista e não ficou muito explícita no caso.
Quando eu estava lendo o caso, chamou minha atenção a
dosagem da medicação, mas você mesma falou que a dosagem já
foi aumentada. A dosagem estava subclínica.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 57
Transtorno bipolar na infância e diagnóstico diferencial com TDAH
Gostei muito das escalas, acho que elevam muito o nível do
diagnóstico. Acredito que não há mais dúvidas nesse diagnóstico
da paciente.
Em resumo, gostaria de colocar que concordo com o diag-
nóstico. É preciso fazer esse diagnóstico diferencial, principal-
mente de hiperatividade, transtorno de oposição desafiante e
transtorno de conduta. Não se falou da questão da personalidade
e do temperamento, que influenciam no prognóstico e na condu-
ta. E, principalmente, não se abordou a questão da intervenção
familiar.
Apenas para encerrar: penso que nós da infantil não pode-
mos esquecer da questão da psicologia evolutiva. De como está o
desenvolvimento da criança, do que é normal em cada época. E
não apenas o desenvolvimento da criança, mas também em rela-
ção ao desenvolvimento da doença na criança. Primeiramente,
quando o psiquiatra infantil atua, deve ser a nível de prevenção.
No primeiro caso apresentado, parece que a discussão foi muito
em cima da apresentação prévia de algum sintoma pela paciente.
Talvez, se ela tivesse sido vista antes com os olhos da psiquiatria
infantil, não chegaria a apresentar aquele tipo de problema.
Era o que desejava falar. Parabenizo pelo caso. Muito obriga-
da pela oportunidade.
Luis Augusto Rohde
Gostaria de falar sobre alguns pontos do que foi comentado.
Essa preocupação com a história familiar temos tido bastante, já
que a questão do diagnóstico do Transtorno do Humor Bipolar é
ainda muito controverso na infância. Até mesmo na evolução do
pensamento a respeito do diagnóstico dessa criança se pensou
muito na possibilidade de hiperatividade. Muitas vezes, encontra-
mos nesses casos a dificuldade de diferenciar, como você colocou,
os transtornos de conduta ou de oposição e desafio e hiperativi-
dade. Mas o que temos visto, e que fica muito claro nesta situa-
ção da paciente, é que nesses quadros de Transtorno Bipolar há
uma intensidade de sintomas, algo de ordem de prioridade maior,
que não é explicável somente pela história clínica e pelo curso
que normalmente vemos em desatenção e hiperatividade.
A razão de nossa felicidade, apenas para ficar claro, é que
nós, psiquiatras de criança e adolescente, passamos a vida inteira
procurando adaptar sistemas classificatórios e de diagnóstico de
adultos para poder aplicar em crianças e adolescentes. A hipera-
tividade, eu sempre brinco, é a nossa vingança, porque hoje em
dia os psiquiatras de adultos estão tendo que trabalhar para adap-
tar um diagnóstico que inicialmente era de crianças para a psi-
quiatria de adultos.
Sem dúvida, temos dado muita atenção à história familiar,
acho que tens toda a razão. Talvez pelo fato de o pai estar em
outra cidade não tenhamos conseguido avaliar isso melhor. Como
ainda é um quadro controverso, temos dado muito peso à presen-
ça de história familiar como indicador positivo a mais em termos
do diagnóstico. Completa concordância contigo nesse sentido.
Esse caso ilustra muito um outro aspecto, para nós que tam-
bém temos uma trajetória muito comum entre psiquiatras de
criança e adolescente, a de vir de um referencial mais psicodinâ-
* Professor Adjunto, Programa de Pós-graduação Distúrbios do Desenvolvimento Universidade Presbiteriana Mackenzie, Affiliate Researcher Yale Child Study
Center.
58 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
mico. Quem olha essa criança nesse referencial vai se lembrar e
pensar, claramente, que estamos lidando com uma criança border-
line. Então, o que estamos tentando lembrar e trazer à discussão
é que, como ainda não está claro conceitualmente se temos algo
nessa esfera, em termos de nível de organização funcional, ou se
temos uma doença psiquiátrica maior ativa, pelo menos vamos
pensar nesta possibilidade de doença psiquiátrica ativa. Vamos
lançar mão de uma medicação e ver qual é a resposta, enquanto
talvez se possa trabalhar outras questões estruturais, outra abor-
dagem, outra aproximação do caso.
Sandra Petresco
Gostaria de falar sobre a questão familiar. Não foi feito um
diagnóstico desses parentes e tratamento. Só do avô materno, que
realmente foi internado por tentativa de suicídio, possui história
de depressão, mas também de promiscuidade e gastos excessivos.
Quer dizer, são dados sugestivos de Transtorno Bipolar na famí-
lia. Isso foi citado na apresentação. Já seu pai – e isso não men-
cionei – usa drogas e tem gastos excessivos, é uma pessoa bem
instável, com uma vida bem desordenada. A mãe me parece uma
pessoa, no mínimo, distímica e com história de sintomas sugesti-
vos de depressão na infância. Não é nada conclusivo, mas são
dados sugestivos de história familiar positiva para transtorno
bipolar.
Marcos Tomanik Mercadante*
Primeiro, gostaria de agradecer à oportunidade de participar
e, segundo, de parabenizar a Sandra pelo caso. É uma oportuni-
dade vermos um caso da psiquiatria infantil, muito bem-apresen-
tado e extremamente rico.
Pena que não pudemos ver o quadro da paciente com uma
idade menor. Para quem tem experiência com criança, a dificul-
dade maior de fazer o diagnóstico diferencial entre transtorno de
hiperatividade, déficit de atenção e um Transtorno Bipolar ocor-
re com crianças menores. Mas nessa criança, que é pré-adolescen-
te, é um pouco mais fácil de percebermos o caráter da oscilação
do humor. Em crianças menores a irritabilidade, a hiperatividade
e o padrão disfórico complicam muito e essa provavelmente deve
ter sido a dificuldade que o psiquiatra anterior teve, quando ima-
ginou um quadro do padrão de hiperatividade e medicou a meni-
na, possivelmente pensando no efeito da desipramina.
A título de contribuição, outra coisa que tem me chamado
atenção ao trabalhar com crianças: temos muita dificuldade em
pensar nos quadros de personalidade, até porque a personalida-
de ainda não está formada e só conseguiremos fazer esse diagnós-
tico posteriormente, no final da adolescência. Mas é uma possibi-
lidade para pensarmos, além da discussão entre o quadro bipolar
e o transtorno hiperativo – déficit de atenção. Essa outra possibi-
lidade seria de um caso de personalidade limítrofe, com uma labi-
lidade do humor, pensando até no padrão de comportamento um
pouco aberrante da paciente. Isso levaria a uma discussão interes-
sante do ponto de vista das bases neurofisiológicas, porque o tra-
tamento, a princípio, também seria com estabilizador do humor.
 Tudo isso demanda muita pesquisa em psiquiatria infantil.
Em sendo um Transtorno Bipolar e medicando-a existe a possibi-
lidade de preservarmos a organização dessa estrutura cerebral e a
exposição dessa criança, em termos de sua possibilidade de
desenvolvimento, o que é fundamental.
Kátia Corrêa Silva (RJ)
Também sou psiquiatra da infância e adolescência. Minha
pergunta é em cima da questão da comorbidade de TDAH com
bipolar. Quando se tem um quadro assim mais definido, já facili-
ta. Porém, alguns autores colocam essa possibilidade de estarem
os dois quadros coexistindo na mesma criança e, como o Marcos
falou, o problema é maior quando a criança é menor. Ao ver você
apresentar, de forma muito clara, muito bom, estava me lembran-
do de uma criança que estou acompanhando, de seis anos, e que
estou sem saber o que faço. Ele chegou com quatro para cinco
anos, com quadro bem mais claro para TDAH, uma história
familiar muito sugestiva desse transtorno, com outros parentes de
primeiro grau com quadro muito típico. Só que ele está evoluin-
do com uma sintomatologia diferente, com umas idéias de gran-
deza, autoritarismo exagerado e crises meio incontroláveis, com
seis para sete anos. Assim, gostaria que falasse algo sobre essa
comorbidade. E o diagnóstico precoce também.
Sandra Petresco
Procurarei responder – o que já aprendi! – e meu supervisor
vai complementar. Neste caso apresentado, não houve dúvida
quanto a uma hiperatividade, ela possui uma história prévia
sugestiva disso e sua própria mãe disse que ela sempre foi muito
agitada, mesmo o KSADS-E fechou o diagnóstico de TDAH. Foi
uma dúvida, tanto que procuraram o Rohde, que é especialista
em TDAH.
A conduta que temos seguido, como ele mencionou, segue
uma hierarquia de gravidade de sintomatologia. Tratamos primei-
ro o Transtorno Bipolar e aguardamos um pouco, para observar
quanto o quadro remite ou não. Se permanecerem os sintomas de
hiperatividade, aí sim, a criança já estando mais estabilizada,
podemos associar um estimulante. Em relação ao diagnóstico, o
Rohde pode abordar melhor.
Luis Augusto Rohde
Na verdade, acho que o Marcos já abordou bem a questão.
Existe uma dúvida, uma controvérsia na literatura. Por exemplo,
se partimos de uma amostra clínica de crianças que procuram o
serviço ambulatorial com déficit de atenção e hiperatividade,
encontramos – vai variar de estudo para estudo – algo em torno
de 5%, até 11% ou 13% de crianças com TDAH que preenchem
os critérios de Transtorno Bipolar. Entretanto, se partimos de
amostras de adolescentes e crianças com transtorno de humor
bipolar – temos menos trabalhos com crianças –, quase 80% a
90% preenchem diagnóstico no momento ou prévio de hiperati-
vidade. A grande discussão nesse momento é se, na realidade,
trata-se de uma comorbidade verdadeira ou se isso é um marca-
dor precoce do quadro de Transtorno de Humor Bipolar nessas
crianças. Isso ainda está em discussão, não se tem uma posição. O
Marcos novamente levantou muito bem, é uma área que precisa ser
intensamente pesquisada para que tenhamos que falar menos em
termos de opinião, em termos de um ou dois casos, mas, sim, muito
mais em termos de estudos bem-conduzidos metodologicamente.
O que já se tem é um guideline claro, uma definição. É o que
a Sandra colocou: tratando-se de um caso em que temos ambas as
sintomatologias, iniciamos pela sintomatologia da doença de
ordem de prioridade maior, estabilizando o humor e, se restarem
sintomas atencionais ou de hiperatividade, então usamos os
estimulantes.
Kátia Corrêa Silva
Se os sintomas de maior prevalência forem da hiperatividade,
começaríamos o tratamento pela hiperatividade?
Luis Augusto Rohde
Não, se temos claro que existe um quadro com aspectos bem
sugestivos de Transtorno Bipolar, como a Ana colocou, com his-
tória familiar positiva, um quadro bastante sugestivo, iniciamos o
tratamento para Transtorno Bipolar. Aparentemente, isso é
comum em crianças menores, temos crianças de seis, sete anos,
em que, muitas vezes, o marcador, além do descontrole de impul-
so, é a hiperatividade maciça. Mesmo nessa situação, começamos
com o estabilizador do humor e, posteriormente, usamos a medi-
cação estimulante, por causa das discussões e controvérsias em
relação ao uso de estimulantes nesse tipo de criança e da possibi-
lidade de virada hipomaníaca. A estratégia primeira é a estabiliza-
ção do humor.
Marcos Mercadante
Temos que aproveitar que Porto Alegre tem uma das maio-
res casuísticas em psiquiatria infantil. Outra coisa que tenho
observado na clínica, que tem demandado muita confusão e pode
ser mais um alerta clínico, são crianças com diagnóstico de
Transtorno Global do Desenvolvimento com quadro atípico. Não
os casos de autismo (com alguns sintomas apenas), nem os qua-
dros de Asperger, que seriam mais facilmente reconhecidos, na
verdade a confusão ocorre com os Transtornos Globais do
Desenvolvimento SOE. Essas crianças freqüentemente acabam
apresentando uma alteração do humor e uma hiperatividade das
quais os pais insistentemente se queixam. Costumam chegar com
diagnóstico anterior de hiperatividade, que agora está um pouco
na moda, ou de bipolar, o que tenho visto muito. Eu queria saber
se vocês têm algum dado a respeito disso, da incidência de altera-
ção de humor ou de hiperatividade sobre a condição diagnóstica
de Transtorno Global de Desenvolvimento.
Luis Augusto Rohde
Temos essa mesma preocupação. Normalmente acontece
que, quando o paciente chega com o transtorno global, com o
transtorno invasivo, ele já está em idade escolar. A pessoa que o
vê, normalmente, não o viu durante a idade pré-escolar. Vê, por-
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 59
Transtorno bipolar na infância e diagnóstico diferencial com TDAH
tanto, os sintomas residuais. Hoje de manhã eu estava observan-
do isso no consultório, exatamente numa situação como você des-
creveu, com sintomas residuais que podem ser, às vezes, atencio-
nais ou de hiperatividade, mas como parte do quadro de transtor-
no global ou transtorno invasivo. E, muitas vezes, vemos muitas
crianças serem diagnosticadas com hiperatividade, mesmo que
tenham uma história prévia claramente de Transtorno Global do
Desenvolvimento. E aí, de novo, temos toda essa discussão se vale
a pena utilizar a medicação no mesmo sentido ou não.
Lucas (GO)
Tenho visto sempre na literatura que pacientes alcoólatras
têm antecedentes de TDAH e, por outro lado, sabemos, pelo
menos na minha experiência, que pacientes com Transtorno
Bipolar freqüentemente desenvolvem dependência ao álcool.
Gostaria que a mesa falasse um pouco sobre isso, se concordam
com essa visão e quais os mecanismos que atuariam para levar
ao alcoolismo.
Luis Augusto Rohde
Podemos fazer um comentário rápido. Temos uma pessoa
trabalhando especificamente nessa questão, que é a do fator de
risco não só para o uso de álcool, mas também de outras drogas,
em final de adolescência e idade adulta. Existe toda uma contro-
vérsia se é o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade por
si só o real fator de risco para uso abusivo e dependência a dro-
gas, ou se é em comorbidade com transtorno de conduta. É
necessário termos isso com um pouco mais de clareza. Como tu
colocaste, sabe-se que o quadro de Transtorno do Humor Bipolar
é um dos fatores, na adolescência, de risco para uso abusivo e
dependência a álcool. Isso reforça, portanto, o que a Ana colocou
no início, ou seja, a grande vantagem de podermos trabalhar em
termos de prevenção secundária, porque, na medida em que se
atende o caso na infância e na adolescência, quem sabe tu possas
estar fazendo algum tipo de prevenção para outros diagnósticos
que poderiam se sobrepor em termos de comorbidade?
Sandra Petresco
Fiz uma revisão na Medline (últimos dez anos) pouco antes
de vir para este congresso. Não me lembro de detalhes, mas fize-
ram um estudo grande nos Estados Unidos que não mostrou que
o TDAH aumenta o risco para desenvolver dependência de dro-
gas ou álcool, porém o Transtorno Bipolar na infância e adoles-
cência, sim, sendo a correlação, neste caso, muito grande. Esses
estudos, no entanto, foram retrospectivos, agora têm sido feitos
estudos prospectivos para se obter maior confiabilidade.
Hélio Elkis
Agradecemos a presença dos apresentadores e participantes
da mesa e da platéia. Convidamos a todos para a sessão
de amanhã.
60 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
Summary
To disentangle the main dilemmas for diagnosing Pediatric Bipolar
Disorder, the authors present a case of a nine-year-old child that was
treated in the Child Psychiatric Division of a University Hospital. It
has been emphasized the difficulties in achieving an adequate dif-
ferentiation with other prevalent major mental disorders commonly
seen in childhood such as Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.
The possible therapeutic interventions are discussed.
Key-words: Pediatric Bipolar Disorder, Childhood, Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder.
Agradecimentos
CCP agradece Jussara Camargo Alvarenga, residente de psi-
quiatria do Hospital das Clínicas da UFMG, pela colaboração na
transcrição do debate.
Referências Bibliográficas
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 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM UM CASO COM SINTOMATOLOGIA
AFETIVA E PSICÓTICA
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN A CASE WITH AFFECTIVE AND PSYCHOTIC SYMPTO-
MATOLOGY
Leandro Augusto Paula da Silva*
Bruno Cópio Fábregas**
José Carlos Cavalheiro da Silveira***
Resumo
É apresentado caso clínico de paciente do sexo feminino com
manifestação sintomatológica ora predominantemente afetiva,
ora predominantemente psicótica. Ao longo do tratamento,
houve resposta parcial tanto a antidepressivo quanto a antipsicó-
ticos. Em que pese o uso de antipsicótico atípico, a olanzapina,
não foi possível retirar o haloperidol. Houve melhora mais visível
do quadro com o aumento da dose deste e com sua administra-
ção também na forma de depósito, mantidos os demais medica-
mentos (imipramina, olanzapina e diazepam). Em dado momen-
to, foi também utilizada a carbamazepina, com resultado incon-
clusivo. Quanto ao diagnóstico, este variou de um episódio
depressivo grave com sintomas psicóticos ao de uma esquizofre-
nia paranóide, restando como mais provável, segundo os autores,
o de transtorno esquizoafetivo tipo depressivo.
Segue à apresentação do caso a participação de debatedores
e da platéia. Discute-se sobre a psicose histérica e sobre aborda-
gens terapêuticas além da farmacológica. É especulada a possibi-
lidade de epilepsia.
Palavras-chave: Transtorno Esquizoafetivo; Episódio Depressivo
Grave com Sintomas Psicóticos; Esquizofrenia Paranóide;
Psicose Histérica; Epilepsia; Antipsicóticos; Antidepressivos.
Justificativa da apresentação do caso
Acompanhamento de quadro clínico com sintomas ora
sugestivos de quadro de transtorno de humor, ora de quadro psi-
cótico ou ambos.
Anamnese
Paciente atendida no ambulatório psiquiátrico da UFMG
pela primeira vez em 14 de março de 2002, encaminhada do ser-
viço de psico-oncologia.
Identificação
Paciente de 37 anos, sexo feminino, casada, escolaridade:
sexto ano do primeiro grau, faxineira.
* Residente do terceiro ano de psiquiatria do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas
Gerais. Apresentador.
** Acadêmico do sexto ano da Faculdade de Medicina da UFMG
*** Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e
QP
“Medo”, “abafamento”. Angústia intensa, sensação de
opressão torácica e choro fácil.
HMA
Há cerca de cinco anos iniciaram, sem motivo, sintomas de
angústia, depressão e choro. Temia que algo de ruim lhe pudesse
ocorrer. Relata, a princípio de forma não muito consistente, que via
“vultos” e ouvia “vozes” que a chamavam, especialmente quando
sozinha e à noite. Após cerca de um ano nesse estado, procurou alí-
vio para seus sintomas no consumo de cerveja, com sucesso. Relata
que a bebida a deixava “alegre e tranqüila”. Chegou a fazer uso diá-
rio de cerca de um engradado de cerveja, por mais de ano.
Familiares confirmam que esteve mais ativa e dava mais atenção aos
filhos nessa época. Paciente relata que seu café da manhã era a bebi-
da e que com ela também dormia bem à noite, sem perceber as sen-
sações estranhas e sem medo.
Em 1999, procurou tratamento psiquiátrico devido ao consu-
mo de bebida e a seu estado emocional. Como passou a fazer uso de
medicamentos psiquiátricos, praticamente interrompeu o uso de
etílicos (uso esporádico de um a dois copos de cerveja num dia).
Após quase um ano de tratamento pouco eficaz, e em seguida ao
uso de levomepromazina, que a deixou muito prostrada, resolveu
interromper o tratamento psiquiátrico e recorrer à religião. Passou
a ser “crente” (era católica). Desde então nunca mais bebeu. Seus
sintomas depressivos e ansiosos mantiveram-se com pouco alívio.
Até então ainda trabalhava como faxineira. Em setembro de
2001, porém, apresentou sintomas alucinatórios mais acentuados,
repentinamente, no seu local de trabalho. Relata ter visto cobras na
sala, entrando em pânico. Por pouco não teria saltado da janela do
prédio, sendo segura pelo porteiro. À época, teria pensado várias
vezes em suicídio. Foi encaminhada novamente a tratamento psi-
quiátrico. Desde então não mais trabalhou.
Foi medicada com haloperidol, tioridazina e diazepam, atual-
mente nas doses, respectivamente, de 5, 75 mg/dia e 10 mg/dia.
Segundo o relato da irmã, sem nenhuma melhora. Nunca teria feito
uso de antidepressivos.
Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais. Supervisor.
Endereço para correspondência:
e-mail: leandroapsilva@ig.com.br
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 61
Diagnóstico diferencial em um caso com sintomatologia afetiva e psicótica
História familiar
Uma irmã é portadora de quadro depressivo e faz uso de
amitriptilina. Possui também irmão alcoólatra que apresenta
zoopsias claramente relacionadas ao alcoolismo (não as possuía
antes de beber), caracterizando o provável quadro de alucinose
alcoólica e/ou síndrome de abstinência.
Antecedentes pessoais/ História pregressa
Era uma criança mais reservada, tímida, com menos contato
social que o usual na infância.
Em sua história pregressa é de se salientar que aos quinze
anos apresentou episódio em que, conforme relato de familiares,
“ficou muito confusa, querendo pular dentro da cisterna, tendo
que ficar amarrada no sofá”. Conforme relato da paciente, teria
apresentado alucinações abundantes. Refere-se a esse episódio
com pavor. Foi internada por 15 dias em hospital psiquiátrico,
com alta em boas condições em uso apenas de benzodiazepínicos.
Foi sua única internação em hospital psiquiátrico (o prontuário
não foi encontrado).
Submeteu-se, por volta dos 17 anos, a psicoterapia em ambu-
latório de saúde mental. Contudo, após aquela crise dos 15 anos,
sua vida fluiu de modo normal, segundo depoimento também de
familiares. Casou-se, teve três filhos. O segundo deles apresentou,
nos seus primeiros anos, problemas neuropsiquiátrios, como epi-
lepsia, motivo pelo qual não desejava mais filhos. Tentou inter-
romper uma nova gravidez, mas acabou gerando uma menina aos
25 anos. Esta veio a falecer de septicemia aos cinco meses, fato
que lhe marcou profundamente e gerou grande culpa, por falta
de condições financeiras, à época, de proporcionar-lhe
funeral digno.
Adicionalmente a esse evento traumático, após o falecimento
da filha, submeteu-se a histerectomia e ooforectomia bilateral
devido a câncer. Em controles posteriores não foi constatada a
recidiva do tumor, embora ainda tema por isso e esteja atenta a
sintomas corporais, motivos pelos quais procurou a oncologia.
Entrevista com o esposo revelou que, apesar desses traumas,
a paciente não teria manifestado qualquer sintoma de transtorno
mental entre aquele primeiro episódio e o atual, salvo uma
depressividade naquelas ocasiões em que esta seria de se esperar.
História de sífilis na juventude (embora o FTA-ABS, realizado
duas vezes, seja negativo).
Exame psíquico inicial
À entrevista inicial, apresentava-se trajada adequadamente,
colaborando de forma coerente, mímica algo inexpressiva e leve-
mente hipocinética, humor muito deprimido, chegando a chorar
durante o exame. Lúcida e orientada. Presença de alucinações
visuais e auditivas, conforme seu relato (não as manifestava
espontaneamente). Não foram observadas vivências delirantes.
Hipóteses diagnósticas iniciais
a) Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos F32.3
b) Transtorno esquizoafetivo, tipo depressivo F25.1
62 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
[Vídeo]
Conduta e evolução
Baseados na hipótese diagnóstica inicial e em dados epide-
miológicos, ou seja, em que os transtornos de humor são mais fre-
qüentes que a esquizofrenia, além de responderem melhor ao tra-
tamento, sendo que a paciente nunca se submetera a um trata-
mento para transtorno de humor, adotamos a estratégia de intro-
duzir antidepressivo e, na medida do possível, reduzir os antipsi-
cóticos. Especialmente porque estes eram típicos, induziam hipo-
cinesia, talvez contribuíssem para o quadro depressivo e pode-
riam causar discinesia tardia. Contamos, portanto, com a possibi-
lidade de defrontar-nos com quadro deliróide, ou seja, com sinto-
mas psicóticos secundários à depressão.
Iniciamos imipramina 50 mg e reduzimos a tioridazina.
Medicação restante inicialmente mantida (haloperidol 5 mg/dia e
diazepam 10 mg/dia). Note-se que a paciente tem acesso apenas
às medicações disponibilizadas pelo sistema público de saúde.
Indicado acompanhamento semanal.
Foram solicitados os seguintes exames, que se revelaram nor-
mais: hemograma, uréia, creatinina, glicemia de jejum, VDRL,
FTA-ABS, T4 livre, TSH e tomografia computadorizada do encé-
falo. A dosagem de TGO e TGP, que foi realizada mais tarde,
indicou níveis acima no normal.
Com a introdução da imipramina, houve pronta melhora da
angústia, da opressão torácica e das crises de choro. Essa melho-
ra, porém, não se manteve, o que nos levou a aumentar gradual-
mente a imipramina até a dose máxima de 300 mg/dia, mantido
o haloperidol e o bensodiazepínico. No intuito de potencializar a
imipramina, devido à melhora parcial com esta medicação, intro-
duzimos a carbamazepina, baseados também na presença na lite-
ratura de indicação dessa linha medicamentosa como o estabiliza-
dor de escolha em quadros esquizoafetivos (por exemplo,
Dietrich, Kropp e Emrich1). Chegamos à dose de 1000 mg/dia.
Solicitadas dosagens séricas de imipramina e carbamazepina. Esta
com resultado na faixa desejável. A de imipramina não pôde ser
realizada no laboratório público (posteriormente mostrou-se na
faixa terapêutica). Tudo indica que a paciente faz uso correto das
medicações.
Nessa ocasião, dadas a persistência e a característica algo atí-
pica e não muito consistente das queixas psicóticas, chegamos a
considerar a possibilidade de um quadro dissociativo com ganhos
secundários. Estes seriam o afeto dos familiares e a pouca exigên-
cia quanto a suas obrigações diárias.
De qualquer forma, como persistia a angústia, acompanhada
das alucinações visuais (“cobras”, “vultos”, “sombras”) e auditivas
(curiosamente voz igual à de sua filha, voz que a irritava), além de
pensamentos agressivos, especialmente suicida (pensou em tomar
veneno, tendo a filha intercedido), acrescentamos a olanzapina,
aumentada até a dose de 20 mg/dia. Ao introduzirmos a olanzapi-
na, houve tentativa de redução do haloperidol para 2,5 mg, mas
seus sintomas nos levaram a retornar com a dose anterior de 5 mg.
Posteriormente, já com a dose estabelecida de 20 mg de olanzapi-
na e melhora parcial adicional do quadro clínico, reduzimos nova-
mente o haloperidol para 2,5 mg (costumava queixar-se de que o
haloperidol a sedava muito e que não notava seu efeito benéfico,
além de apresentar a mímica algo inexpressiva e a hipocinesia que
seriam provenientes do uso dessa medicação).
Chegamos a suspender o haloperidol, porém, na semana
seguinte à suspensão, e em que pese o uso regular dos demais
medicamentos, inclusive dos 20 mg/dia de olanzapina, a paciente
retornou em franco surto psicótico, como nunca antes observado
em nosso acompanhamento e só comparável, talvez, à sua crise
dos 15 anos (o surto, infelizmente, não foi filmado e não consta
no vídeo). Na rua, a caminho da consulta, a paciente se escondia
de seus perseguidores atrás da irmã, conforme esta nos relatou. A
paciente temia que pudessem fazer mal a sua irmã também (che-
gou a manifestar ainda que sua irmã poderia fazer-lhe mal). O que
antes referia como “vultos” ou “sombras”, desta vez relatou
como imagens vívidas, de pessoas com feridas sangrentas, horrí-
veis, empunhando facas para agredi-la e também a seus familia-
res. Chegou a relatar ter sentido a faca encostar em seus braços e
corpo (alucinações táteis). Os “homens” falaram para ela cortar
seus braços ou pulsos, que não conteriam sangue. Esses “vultos”,
que antes surgiam apenas à noite, agora a perseguiam a todo ins-
tante e em todos os lugares, inclusive na rua. Em dado momento,
ao exame, levantou-se em pânico devido aos “homens” persegui-
dores, quase que a apontá-los. Extremamente angustiada duran-
te a consulta, em pânico e na maior parte incapaz sequer de se
assentar, mencionou forte propósito de se suicidar. Pensou em
tomar todos os medicamentos juntos, bem como, por outro lado,
de não mais fazer uso da medicação, pois esta não estaria resol-
vendo em nada seu problema. A situação quanto a um possível
suicídio, que já era muito delicada antes e que já nos deixara, por
várias vezes, extremamente preocupados, agora nos colocava
diante de enorme responsabilidade médica. Tudo isso sabendo da
impossibilidade de interná-la de imediato por falta de vagas no
sistema público. Note-se que nem na UFMG possuímos leitos
psiquiátricos.
Em abordagem cognitiva e de apoio, conseguimos tranqüili-
zá-la minimamente a ponto de que mantivesse estado mental com-
patível com o tratamento ambulatorial. Contando com a evidência
clínica de que o surto proveio da suspensão do haloperidol, pres-
crevemos uma ampola de haloperidol decanoato, além de aumen-
tar essa medicação oral para 10 mg/dia. Aumentamos o diazepam
para 20 mg à noite e mantivemos as demais medicações.
Retornou cinco dias depois em muito bom estado, demons-
trando alívio de seus sintomas alucinatórios, restando apenas
certa “sensação de enforcamento” relacionada, aparentemente, à
rigidez muscular causada pelo haloperidol. Manteve-se em
melhor estado na semana seguinte. Cessaram as alucinações
visuais, mas persistiam leves alucinações auditivas. Dormia bem.
Voltou a referir-se à rigidez muscular e ao incômodo da sensação
de enforcamento, o que viria a melhorar com a introdução de
biperideno.
Relatou persistirem sintomas de dismorfismo corporal (aluci-
nações cenestésicas), às quais se referira anteriormente de modo
impreciso. À noite, quando se deita, sente ora a cabeça muito
grande, “inchada”, ora o corpo ou o braço e a mão maiores (che-
gou a retirar a aliança por esse motivo). Tem a sensação de que a
*Coordenador do Departamento de Diagnóstico e Classificação da ABP. Doutor em Medicina, Universidade Livre de Berlim. Membro do Comitê de Psicopatologia
Clínica da Associação Mundial de Psiquiatria
cama começa a “afundar no chão, que vai se abrindo”. Sentada
não apresenta tais sintomas. Curiosamente, sua irmã, que a acom-
panha e é saudável, relata apresentar sintomas semelhantes de
dismorfismo ao deitar-se.
Apresentou aumento de TGO e TGP, motivo pelo qual deci-
dimos reduzir a carbamazepina. Segundo nossa observação e a
opinião da paciente, todos os demais medicamentos estariam sur-
tindo efeito visivelmente benéfico, o mesmo não ocorrendo com
tanta clareza quanto à carbamazepina. Reduzimos o haloperidol
para 5 mg orais no intuito de minorar os sintomas extrapirami-
dais, considerando que fizera uso recente do haloperidol de ação
prolongada. Na semana seguinte, no entanto, tivemos que
aumentar novamente o haloperidol para 10 mg orais, acrescidos
do biperideno, pois houve piora das vozes ameaçadoras e nova-
mente visões de cobras; persistia sensação de rigidez e enforca-
mento, além de presença de sinal de roda dentada antes da intro-
dução do biperideno.
Seu estado mental se estabilizou desde então, já por dois a
três meses, tendo os familiares e a própria paciente considerado
bastante satisfatória a melhora clínica. À época em que também
usava a carbamazepina, chegou a ter vontade de sair de casa e a
agendar tratamento em centro de convivência, motivo pelo qual,
após a redução da TGO e da TGP, reintroduzimos essa medica-
ção, mas ainda sem o tempo necessário para avaliar sua eficácia.
Pensamos na introdução da clozapina, com retirada gradual das
demais medicações, o que ainda não se deu devido a esse estado
relativamente estável e melhor em que se encontra no momento,
que foi obtido com muita dificuldade. Chegamos a pensar, ante-
riormente, em eletroconvulsoterapia, especialmente ante o risco
de suicídio e de acometimento hepático pela medicação. A difi-
culdade em aplicá-lo em nosso meio – não há ECT no sistema
público – nos impossibilitou de utilizar esse recurso terapêutico.
As consultas e abordagem psicoterápica de apoio são agora a
cada duas ou três semanas.
HD atuais
a) Transtorno esquizoafetivo tipo depressivo F 25.1
b) Esquizofrenia paranóide F 20.0
c) Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos F 32. 3
Conclusão
O diagnóstico diferencial em quadros psicóticos atípicos
pode ser de difícil definição, devendo ser sempre prospectivo,
estando o clínico sempre repensando o diagnóstico inicial, espe-
cialmente quando este for de transtorno esquizoafetivo.
Debate
Luís Guilherme Streb*
Gostaria de cumprimentar a todos e especialmente ao Leandro,
que traz um caso extremamente complicado. Gostaria de cumpri-
mentar o Maurício Daker e o Hélio Elkis também por essa ativida-
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 63
Diagnóstico diferencial em um caso com sintomatologia afetiva e psicótica
de e me agrada muito ver a sala lotada, porque esse tipo de ativida-
de é realmente muito proveitosa. A discussão de casos clínicos,
ainda mais com entrevista filmada, pode ser muito enriquecedora
para todos.
Aliás, confesso agora, após ver a entrevista filmada, que tenho
vontade de pegar tudo o que escrevi e preparei e jogar fora. Porque
é diferente quando se vê o paciente. Lemos a história, vemos os
dados de anamnese, pensamos uma série de coisas, mas vendo a
pessoa e vendo a entrevista, mudou completamente! E tenho que
confessar para vocês que, realmente, não sei o que dizer agora, não
tenho o que fazer com estas minhas anotações!
De qualquer forma, gostaria de fazer algumas observações teó-
ricas que penso relacionarem-se às dificuldades que o apresentador
e o supervisor tiveram no atendimento à paciente.
Se atentarmos à história, observamos um curso interessante, na
medida em que é realmente atípico, difícil. Não conseguimos vê-lo
em nenhuma das grandes categorias. Começa aos 15 anos (primei-
ro detalhe). Vários estudos epidemiológicos já demonstraram que a
idade de início da psicose esquizoafetiva é 30 anos (mais ou menos
dois ou três anos). Portanto, esse dado já pode nos ajudar. O que
sobraria? Resta algum transtorno do grupo das esquizofrenias. 15
anos, antes dos 20: será que algum transtorno hebefrênico? Bem, ela
possui alguns dados na história, como timidez, como retração social
na infância, que poderiam nos sustentar nessa hipótese, mas apenas
isso também. O quadro em si tem muito pouco da síndrome hebe-
frênica clássica. Isso quanto ao primeiro surto.
Sobre a história civil, conforme informação do marido, depois
desse surto e até os 32 anos, parece que a história de vida dela foi
“relativamente” normal. É pouco provável que isso tenha aconteci-
do, muito pouco provável. Se investigássemos, talvez, um pouco
mais na anamnese, poderíamos obter alguns elementos psicopatoló-
gicos importantes.
Chama-me a atenção que ela foi atendida em março agora, mas
que, na verdade, ela está desde 1998, desde os 32 anos de idade, em
“surto”, porque se observarem na descrição do caso, ela está com
sintomatologia ativa há cinco anos, das mais variadas formas. Então
não se trata de um episódio o que temos. Isso é uma evolução, e
uma evolução que, digamos, mistura, muito claramente, elementos
psicóticos importantes. Curiosamente, num primeiro momento só
alucinatórios, e apenas agora, bem no fim, já durante o tratamento,
é que aparece sintomatologia delirante persecutória. Este é, portan-
to, um elemento que apareceu recentemente, apesar de tratamento.
É curioso isso.
Na verdade, a psiquiatria do século passado descreveu mais de
100 cursos possíveis para a esquizofrenia. Atualmente se aceitam 15
cursos, ou algo aproximado, quer dizer, existem várias formas de
evolução do transtorno esquizofrênico.
Pesquisei algo sobre a evolução do transtorno esquizoafetivo.
Também é altamente variável. Geralmente começa com sintomato-
logia mais para o pólo esquizofrênico e, com o tempo, vai terminan-
do com sintomatologia afetiva. Quer dizer, usando os dados de evo-
lução que se conhece, isso não nos ajudará muito para chegar a um
diagnóstico desta paciente.
O que eu queria dizer em relação ao filme, e que talvez seja o
mais importante em relação a tudo isso... Não sei, espero que vocês
* Professor Titular de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina
64 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
concordem, mas, vendo a entrevista, ela não parece uma paciente
psicótica. A mim “não me tocou psicoticamente”, digamos. E, afe-
tivamente, de uma forma muito histeriforme, eu diria.
Eu me lembro de uma antiga categoria, não sei quem a desen-
volveu, talvez o Maurício possa dizer, não sei se Kraepelin ou
Bleuler. Não havia uma histeria esquizofreniforme, ou uma esquizo-
frenia histeriforme? Não havia um quadro assim também? É uma
pena que os nossos sistemas modernos de classificação, na tentativa
de simplificar, eliminem determinados diagnósticos, determinados
conceitos, que poderiam nos ajudar muito a chegar a um diagnósti-
co em casos difíceis como esse.
Para resumir, pois eu acho que o Itiro também tem algumas...
Aliás me impressionou muito que ela melhorou com cerveja. Eu
queria saber a marca da cerveja! [Risos da platéia]. Para eventual-
mente receitar. E se ela melhorou com cerveja, talvez, de fato, não
seja algum transtorno basicamente psicótico, porque não melhora-
ria com cerveja. Mas essa é só uma hipótese farmacodinâmica!
Viram que o diagnóstico utilizado foi a CID. Está bem assim,
correto. Temos que usar e conhecer a CID. Mas se saímos da CID
para ver o que existe de critérios diagnósticos, não só para esquizo-
frenia, mas como para psicoses esquizoafetivas, verificaremos que
existe uma variedade muito grande e muito interessante de sistemas
diagnósticos, especialmente para psicose esquizoafetiva. Gostaria
de mencionar especialmente um que pude conhecer melhor, uma
proposta diagnóstica de um psiquiatra grego, Marneros, que desen-
volveu todo um estudo em Colônia, Alemanha, com pacientes que
ele pôde examinar durante 30 anos, que já vinham do Schneider
(parece-me que eram pacientes do Kurt Schneider, em Colônia). Ele
propôs um sistema diagnóstico muito interessante para psicose
esquizoafetiva. Uma idéia importante: sugere que pacientes esqui-
zoafetivos possam ter episódios puros, ou seja, só esquizofrênicos
ou esquizofreniformes hoje, por exemplo. No futuro, ou no passa-
do, só maníacos ou só depressivos. Ou seja, ele sustenta que a exi-
gência existente na CID, de simultaneidade (pelo menos em algum
momento num mesmo episódio) de sintomas do grupo esquizofrê-
nico e do grupo afetivo não é importante. Se adotarmos esses crité-
rios diagnósticos do Marneros, a estabilidade diagnóstica dos
pacientes com transtorno esquizoafetivo aumenta tremendamente.
Se usarmos os critérios da CID, sabe-se que a estabilidade diagnós-
tica de um paciente que um dia recebeu diagnóstico de esquizoafe-
tivo é de 40%. Usando critérios de Marneros, verifiquei estabilida-
de de 86% no meu estudo de doutorado.
Para finalizar, eu diria que não sei qual o diagnóstico. Parece,
talvez, um transtorno histeriforme grave com manifestações pseu-
dopsicóticas, pseudoesquizofrênicas, com uma sintomatologia afeti-
va associada, mas que a mim não me “palpitou” (como se diz no Rio
Grande), não me tocou. Mas gostaria de ouvir o Itiro e depois abrir
para a platéia, para que possamos discutir mais.
Itiro Shirakawa *
Primeiramente as minhas queixas ao Dr. Maurício Viotti,
que, no ano passado, também me convidou para um caso de
esquizofrenia que era um transtorno de personalidade, e me vi em
dificuldades, procurando recordar conhecimentos antigos. Eu
não sei se aceitarei no ano que vem! Ele está me ajudando, quem
sabe, a me decidir a sair do serviço especializado de esquizofrenia
para trabalhar um pouco na enfermaria, para me reciclar um
pouco. É algo que estava pensando, em mudar um pouco de área,
e acho que agora vou tentar.
É verdade que o Dr. Maurício tinha me tranqüilizado: “não,
o Dr. Streb é especialista em esquizoafetivo”. Então ele fala pri-
meiro e tudo bem, pensei. Mas enquanto nós estávamos sentados
ali, o Dr. Streb me disse: “para mim é um caso de esquizofrenia”.
Mas eu estava achando que era um caso de esquizoafetivo, que
era da sua área!
Fui estudar um pouco os esquizoafetivos para me atualizar e
achei que a paciente era esquizoafetiva. Mas vendo o vídeo, real-
mente, tive a mesma impressão. Quer dizer, não apresenta, à
entrevista, uma aparência esquizofrênica. O paciente esquizofrê-
nico é aquele paciente retraído, isolado, distante; aquilo que o
Minkowski falava, como se ele estivesse com um véu, que dificul-
ta o rapport, dificulta o encontro. Mas não, ela está aí toda presen-
te, ela chora. E revendo o histórico, vejo que, do ponto de vista
psicopatológico, é inconsistente, não convence como alucinação,
não há um delírio estruturado, são “os homens que me perse-
guem, ninguém vê”. Não se estrutura como um delírio, as aluci-
nações também não convencem. E na primeira leitura, quando vi
que ela fazia referência às cobras, pensei em síndrome de absti-
nência, só que bem antes já não bebia. Aí aparece o histórico do
irmão que tem zoopsias, da irmã que também relata algo que ela
tem. Então parece que ela “se contamina” fácil, que é uma pessoa
sugestionável.
Minha formação, realmente, não é psicanalítica. Mas come-
cei a ver até toda a simbologia psicodinâmica de cobras, do chão
que abre, depois ela entra dentro. Das tentativas de suicídio
anunciadas, ou seja, o paciente esquizofrênico, diante do quadro
persecutório, do quadro alucinatório, apresenta tentativas de sui-
cídio sérias, o indivíduo corta o pescoço, etc. Salva-se por acaso.
Isso é o que tenho visto na minha prática com relação ao pacien-
te esquizofrênico, quer dizer, tentativas de suicídio sérias e não-
anunciadas. Vejo, neste caso, muita atuação, ela atua, há o concei-
to de ganho secundário.
No quadro dos 15 anos, novamente, ela melhora sem antip-
sicótico, com benzodiazepínico, num prazo curto de 15 dias. Ela
se casa, tem filhos, vive esse conflito da morte da filha, em que
não foi ver o enterro, não teve condições. No conceito jasperiano,
há muita compreensividade no caso dela, ou seja, eu consigo
compreender o que ela fala, que a filha quer matá-la, enfim, ela
precisa ser punida. Parece que os conflitos estão presentes aí o
tempo todo. E não apresenta os sintomas mais característicos. O
Prof. Hélio Elkis tem o artigo “A Esquizofrenia de Kraepelin,
Bleuler e Schneider”. Eu não a vejo nos critérios evolutivos krae-
pelineanos. Apresentou um quadro aos 15 anos, casou-se, teve
filhos, vinha trabalhando. Mesmo que seja referido que a esqui-
zofrenia em mulheres ocorre mais próxima à terceira década. Não
vejo muito as perdas que vemos na esquizofrenia. Não aparecem
os sintomas bleulerianos nem os schneiderianos.
É um quadro atípico, que vem se arrastando, que não melho-
ra nem piora. A piora aqui referida, quando foi suspenso o halo-
peridol, a vejo até, parece – não sou psicanalista –, como se o
haloperidol, com toda sua contenção, pudesse, de alguma forma,
lidar com sua culpa. Quando liberta, sem o haloperidol, afloram
seus sintomas.
São vultos, sombras... De modo que não vejo o embotamen-
to, o autismo, o transtorno dos afetos, os sintomas schneiderianos.
Sei apenas fazer o diagnóstico antigo de psicose histérica.
Não sei se chega a apresentar a “belle indifférence”. Lembra um
pouco esse diagnóstico. E com toda a minha compreensão psico-
dinâmica, eu indicaria ETC. Para esses casos, que se arrastam e se
mantêm – desculpem-me os psicanalistas, a psicodinâmica da
culpa que eventualmente acontece –, na minha experiência, no
tempo em que trabalhava na enfermaria (daí querer voltar para a
enfermaria), para esses casos a resposta ocorria com o ECT. E os
antipsicóticos e antidepressivos, tudo isso, realmente não mostra-
vam grandes resultados.
Carlos Eduardo Leal Vidal (Barbacena, MG).
A apresentação foi excelente e, quanto ao diagnóstico, con-
cordo com a mesa perfeitamente. Em todo momento do quadro
vemos características histeriformes: alucinação elementar, uma
“vozinha” que qualquer paciente pode apresentar, as alucinações
visuais, em que na verdade o termo deveria ser outro, pois, prin-
cipalmente no histérico, há uma confusão muito grande entre
representação e percepção.
Gostaria de observar que em determinadas ocasiões, como
neste caso, deparamos com paciente que tem toda uma história,
que já estava sendo medicado. Vocês introduziram alguns medi-
camentos e em nenhum momento questionaram o diagnóstico,
interromperam e foram ver o que estava acontecendo. Pára,
reformula e tenta outra estratégia, com uma psicoterapia ou
outra. E houve uma mistura muito grande de fármacos: tioridazi-
na, haloperidol, imipramina, diazepam, olanzapina.
Eudes José Garcia de Lima (Belo Horizonte, MG)
Ontem teve um seminário no congresso que chamava algo
assim: “a histeria morreu, o que teria acontecido?” Seria nesse
sentido minha intervenção. Acho que a maioria dos casos que
tenho visto aqui é de histéricos mal-diagnosticados. A histeria
possui essa característica de se dissimular em vários quadros. É
uma pena que no furor americano de acabar com qualquer coisa
que viesse da psicanálise “picaram” a histeria em transtornos dis-
sociativos, transtornos conversivos e personalidade histriônica.
Então fica difícil para quem é novo, que está começando, ver
essas coisas juntas. O Dr. Itiro viu a sugestionabilidade. Há várias
características, como essa indiferença, o modo como ela fala. É
uma pessoa que se dirige ao entrevistador, uma pessoa que, ape-
sar de estar rígida e impregnada, apresenta certa teatralização, de
certa forma. E na histeria são comuns essas manifestações de
representação, como colocado pelo Dr. Carlos Eduardo, não falo
hora nenhuma de alucinação. “É como se”. Um tratamento sem
resposta com doses máximas de antidepressivos: temos que des-
confiar que não é depressão. Não entendi por que dar carbama-
zepina nesse caso. Alucinações, sintomas psicóticos também não
respondem a neurolépticos: também desconfiar se é outra coisa.
A histeria realmente nos transmite essa multiplicidade de fatos,
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 65
Diagnóstico diferencial em um caso com sintomatologia afetiva e psicótica
essas confusões de diagnóstico, algo que sempre deve ser pensa-
do quando temos dúvida quanto ao diagnóstico.
Achei brilhante a conclusão da mesa e a exposição do caso
também foi muito boa.
Leandro Augusto Paula da Silva
Eu gostaria de tentar responder a ambos os questionamen-
tos, que são muito parecidos. Uma coisa que a gente fez, se não
semanalmente, mas com muita freqüência, foi exatamente ques-
tionar o diagnóstico e até por isso estamos trazendo o caso aqui.
Inicialmente, pensamos no quadro depressivo, talvez pela apre-
sentação da paciente na primeira consulta, que não foi a apresen-
tada no vídeo. A primeira consulta chamou muito nossa atenção
nesse sentido da depressão e, inicialmente, pretendíamos seguir
a estratégia de iniciar um antidepressivo e diminuir os
antipsicóticos.
Optamos também por um acompanhamento semanal dessa
paciente, achamos que haveria uma possibilidade adicional de
melhora da paciente com esse acompanhamento mais próximo.
E, gradativamente, fomos aumentando a imipramina e tentando
reduzir os antipsicóticos.
O que chamou muito nossa atenção – acho interessante a
observação do Prof. Itiro sobre isso – foi o fato de ela ter piora-
do tanto com a retirada do haloperidol. Em vários momentos,
tínhamos pensado em ganho secundário, em vários momentos
pensamos em quadro histeriforme. Mas com a manifestação após
a retirada, então, entrou uma outra questão. Como foi colocado
pelo Dr. Eudes, como é que está a histeria hoje em dia? Porque
senão, de uma certa maneira, podemos até falar que os nossos
sistemas classificatórios, como colocou o Dr. Luís Guilherme,
são completamente falhos em alguns casos, como neste. Não há
como classificá-lo pela CID e pela DSM. Essa paciente é inclas-
sificável se considerarmos todos os critérios. Então ficamos per-
didos nesse caso. E mais, não tem como classificar e, se formos
recorrer à psiquiatria atual, o tratamento também é muito difícil.
Tratar como? Por onde? É interessante que temos um psicanalis-
ta didata da IPA no nosso serviço e ele até sugere umas idéias
interessantes, mas em termos de ambulatório psiquiátrico da
UFMG também fica difícil conduzir da forma como sugere, uma
análise cinco vezes por semana durante anos seguidos... Quer
dizer, é difícil também, como vamos fazer isso?
Fica aqui, portanto, a questão da classificação, de como
alguns casos seriam pouco privilegiados hoje e como também
alguns casos são extremamente difíceis de conduzir.
Também concordamos que há uma polifarmácia, procura-
mos manejar isso. Mas, ao mesmo tempo, ficamos receosos, pois
foi muito difícil e demorado chegar ao equilíbrio a que chegamos
hoje. Houve respostas aos medicamentos, nem que parciais.
Felizmente, pelo menos razoavelmente controlada ela se encon-
tra no momento.
Luís Fernando Paulin (Bragança Paulista, SP)
Eu concordo já com algumas colocações. Principalmente, eu
até perguntaria para o Prof. Luís Guilherme: na CID-8, os trans-
tornos esquizoafetivos estavam na linhagem dos transtornos afe-
66 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
tivos (isso ocorreu num draft ou rascunho da CID-10, mas não
teria ocorrido na CID-8, nota do editor) na CID-9 dos esquizo-
frênicos, na CID-10 numa linhagem específica, quer dizer, será
que na CID-11 teremos ainda transtornos esquizoafetivos
ou não?
Uma outra questão, Leandro, que considero fundamental.
Mais do que discutirmos o diagnóstico, seria discutir assim:
como podemos trabalhar com esse tipo de paciente? E nesses
casos difíceis temos um furor farmacológico, começamos a fazer
associações que muitas vezes são indevidas teoricamente ou até
mascaram quadros. Mas, aqui, penso que existem dois pontos
fundamentais. Primeiro, é o exercício do trabalho e a reflexão
dos casos em equipe e, se possível, numa equipe multiprofissio-
nal, que possa fazer leituras distintas em relação ao caso.
Segundo ponto, a possibilidade de, nesses casos, pensarmos em
serviços de atendimento mais intensivo, como, por exemplo,
uma hospitalização parcial, tipo hospital-dia, onde possamos
acompanhar a evolução desse paciente.
Portanto, penso nessa perspectiva de poder refletir a respei-
to desses casos numa outra concepção. Eu também não sou psi-
canalista, não tenho formação psicodinâmica. Nem acho que a
psicanálise se reduza a cinco sessões por semana. Muitas vezes
pode haver uma leitura mais intensiva, uma leitura de psicotera-
pia breve e que pode contribuir numa perspectiva de evolução
muito boa para essa paciente, que não se baseia apenas e pura-
mente na questão medicamentosa. Obrigado.
Hélio Elkis
Precisamos passar para a outra mesa. Se não houver respos-
ta, o Prof. Maurício, na ausência do supervisor, quer comentar,
pois conhece o caso.
Maurício Viotti Daker
Tive a oportunidade de ver umas poucas vezes essa paciente
e gostaria de lembrar que, de fato, esse vídeo foi feito numa
etapa mais inicial, quando a sintomatologia estava mais nebulo-
sa do ponto de vista dos sintomas psicóticos. Depois a vi no dia
em que chegou naquele estado, totalmente em surto, e não me
pareceu nada de “faz-de-conta”, nem de “sombra”, nem de
“parece que é” ou de “como se”. Já havia a suspeita desse qua-
dro dissociativo, de algum ganho secundário, mas quando che-
gou nesse surto, de psicótico tinha sim! Porque ela alucinava, eu
a vi vendo coisas. E os vultos eram relatados na ocasião como
imagens vívidas, de pessoas sangrentas. As vozes também, ao que
tudo indica, ouvidas com nitidez. O comportamento e a fácies de
pavor, realmente em pânico. Era uma paciente plenamente sur-
tada, em surto psicótico. Se é esquizoafetivo, se é psicose aguda,
esquizofreniforme, psicose histérica ou o que for, não sei, mas
que ela apresentou aí sintomas psicóticos claros e evidentes, pelo
menos naqueles dias, disso não tenho dúvidas. E certamente nin-
guém esperaria que piorasse tanto para estar ali na hora com
uma câmera de vídeo. Não foi filmado, infelizmente, pois gosta-
ria de ter a opinião dos colegas a respeito dessa fase também.
Mais algum comentário? Teremos a outra mesa. Sim, vamos ver
se o Louzã agora resolve!…
Luís Guilherme Streb
Antes, só para polemizar um pouco com o Prof. Itiro, eu ima-
ginaria uma psicoterapia intensiva com ela durante algum tempo,
antes de passar pelo ECT. Eu tentaria, pelo menos.
Mário Rodrigues Louzã Neto (USP, SP)
Eu concordo plenamente e estávamos discutindo aqui. A
patoplastia histérica dela é muito significativa, mas diante daque-
le quadro de alucinação cênica, que ela começou a apresentar,
esse surto psicótico... Eu não me lembro se vocês chegaram a
fazer eletroencefalograma. Algumas epilepsias podem se manifes-
tar com uns quadros desse tipo, que aparecem e desaparecem
com muita rapidez. Apenas como diagnóstico diferencial, aparen-
temente pouco provável, mas, enfim, existe essa possibilidade.
Hélio Elkis
Eu também ia acrescentar isso. Esse dismorfismo corporal é
um sintoma que também se vê em algumas epilepsias. Não custa-
ria, portanto, fazer um eletroencefalograma, inclusive com os ele-
trodos pegando mais na região temporal.
Maurício Viotti Daker
Curiosamente, ela parece ter melhorado na época em que fez
uso da carbamazepina, mas de forma não-conclusiva.
Itiro Schirakawa
Só para terminar, eu concordo também, pensei que seria
importante o eletroencefalograma. Mas agora, e se o eletro desse
normal? Novamente, a descrição que o Dr. Maurício fez foi uma
descrição dramática. Ele me transmitiu esses dados, de estar
vendo toda a atuação dela, o drama. Voltando à minha prática, eu
continuaria indicando algumas sessões de ECT, e depois a psico-
terapia!
Summary
It is described a clinical case of a female patient presenting dual
symptomatology at times, predominantly affective at times predo-
minantly psychotic. During the course of the treatment there was
partial response to both antidepressant and anti-psychotic treat-
ments. Regarding the use of a non-conventional anti-psychotic,
olanzapine, it was not possible to withdraw haloperidol. The con-
dition improved when higher dose of haloperidol was administe-
red and also using it as deposit, as long as the other drugs were
maintained (imipramine, olanzapine and diazepam). For one
occasion, carbamazepine was utilized with no conclusive result.
As far as the diagnosis was concerned, it varied from severe
depressive episode with psychotic symptoms to paranoid schi-
zophrenia, more likely however, according to the authors, is the
diagnosis of schizoaffective disorder depressive type.
The presentation of the case is followed by the participation
of the audience and of the debaters. Hysterical psychosis and the-
rapeutic approaches in addition to pharmacological approach are
discussed. It is also speculated the possibility of epilepsy.
Key-words: Schizoaffective Disorder; Major Depressive Episode,
Severe with Psychotic Features; Schizophrenia, Paranoid Type;
Hysterical Psychosis; Epilepsy; Antipsychotics; Antidepressants.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 67
 CO-OCORRÊNCIA ENTRE OS TRANSTORNOS ESQUIZOTÍPICO E
BORDERLINE
COMORBIDITY OF SCHIZOTYPAL AND BORDERLINE DISORDERS
Keila Albuquerque *
Osmar Gouveia **
Maria de Fátima Diniz ***
Resumo
Os autores relatam o caso de um paciente com transtornos de
personalidade borderline e esquizotípico e a sua evolução após a
introdução da clozapina. São discutidos os aspectos psicopatoló-
gicos e históricos dos termos borderline e esquizotípico. Segue
discussão com debatedores e platéia.
Palavras-chave: Transtorno de Personalidade Borderline;
Transtorno de Personalidade Esquizotípico.
Introdução
Apoiados em Berrios,1 passamos a uma breve revisão do con-
ceito de borderline.
Inicialmente, a síndrome borderline surge como categoria
vaga e imprecisa, que compreende sintomas que se estendem
desde o “neurótico”, passando pelos distúrbios de personalidade,
até o “psicótico”. Podemos considerar como precursores do con-
ceito de borderline entidades como a “manie sans délire”, de Pinel
(1809), a “moral insanity”, de Prichard (1835), assim como a “folie
raisonnante”, de Esquirol (1838), que eram consideradas transtor-
nos mentais graves, mas sem sintomas claros de loucura. Em 1890,
Kahlbaum descreve uma síndrome denominada heboidofrenia,
presente em indivíduos pré-esquizofrênicos, negativistas, mal-
humorados, impulsivos e entregues a uma espécie de “autismo
moroso”. Posteriormente, temos outros autores, como Eugen
Bleuler (1911), que denominou de esquizofrenia latente aquela
que, apesar de um comportamento social mais adequado, trariam
consigo elementos de esquizofrenia, conceito esse semelhante ao
que Zilborg, em 1941, designou esquizofrenia ambulatorial. Stern
foi o primeiro autor a utilizar o termo borderline, em 1938.
Deutsch, em 1942, referindo-se a esses estados borderline entre a
psicose e a neurose, cunha o termo “personalidade como se”. Kurt
Schneider, em 1965, no livro Psicopatologia Clínica,2 denomina de
psicopatas instáveis de ânimo aquelas pessoas de humor depressi-
vo que, inopinadamente, se excitam, quadro freqüentemente asso-
ciado a impulsividade e ao abuso de álcool. A CID-9,3 de 1976,
denomina de esquizofrenia latente ou borderline “um quadro
mental que se manifesta através de comportamento excêntrico ou
inconseqüente e de anomalias que dão a impressão de esquizofre-
* Médica Residente – R3 – do Programa de Residência Médica em
Psiquiatria/HC-UFPE. Apresentadora.
** Prof. Adjunto do Depto. de Neuropsiquiatria/UFPE. Supervisor.
*** Psicóloga Clínica
68 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
nia, apesar de não haver manifestação presente ou passada de ano-
malias esquizofrênicas definidas e características”.
Spitzer et al.4 levantaram a hipótese de que a síndrome bor-
derline incluía dois diagnósticos distintos. O primeiro, contem-
plado com a denominação borderline, caracterizava-se, principal-
mente, pela instabilidade dos relacionamentos interpessoais e
acentuada impulsividade, tendo certo parentesco com os trans-
tornos do humor; o segundo diagnóstico foi denominado de
transtorno esquizotípico, cuja característica essencial era um défi-
cit social e interpessoal, marcado por reduzida capacidade para
relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas ou da per-
cepção, sendo então sugerida uma relação entre esse quadro e
a esquizofrenia.
Relato do Caso
Identificação
BGAT, 39 anos, solteira, doméstica, segundo grau completo,
natural e procedente do interior de Pernambuco.
Queixa principal
Encaminhada à enfermaria de psiquiatria da Unidade de
Saúde Mental do Hospital das Clínicas da Universidade Federal
de Pernambuco devido à tentativa de suicídio por meio de inges-
tão excessiva de psicofármacos.
HMA
Paciente com transtorno mental evoluindo de longa data,
tendo o quadro mórbido iniciado na adolescência. Aos 17 anos,
teve a sua primeira tentativa de suicídio, por meio de ingestão de
fármacos de sua genitora. Após esse episódio, mudou-se para São
Paulo onde morou durante 20 anos e passou a ser acompanhada,
nesse período, por psiquiatra e psicólogo naquela cidade. Teve
vários internamentos, todos pontuados por tentativas de suicídio,
uma tendo ocorrido numa enfermaria psiquiátrica, onde quebrou
uma lâmpada e cortou os pulsos. Chegou a utilizar vários psico-
fármacos: antidepressivos (tricíclicos e inibidores seletivos da
recaptura de serotonina), estabilizadores do humor (carbonato de
lítio e carbamazepina), haloperidol, este último por curto perío-
do de tempo, além de realizar várias sessões de ECT, sem obter
resposta satisfatória. Há aproximadamente dois anos e oito
Endereço para correspondência:
e-mail: osmargouveia@zipmail.com.br
meses, após rompimento de relacionamento afetivo, retornou a
sua cidade natal, onde reside até o momento atual. Desde então,
a partir de março de 2000, passou a realizar acompanhamento
ambulatorial em nosso serviço. Em junho de 2000, apresentou
nova tentativa de suicídio por meio da ingestão de vários psico-
fármacos (principalmente diazepam) e, logo após, procurou aten-
dimento em nosso serviço, tendo sido feita lavagem gástrica e
internada na enfermaria de psiquiatria.
Antecedentes familiares
Genitor faleceu há 15 anos de infarto agudo do miocárdio.
Era alcoolista.
Genitora faleceu há 14 anos após acidente vascular cerebral.
Era hipertensa.
A paciente é a terceira de uma prole de cinco irmãos. O
irmão mais velho tem 42 anos e é nefropata; o segundo tem 40
anos, é portador de esquizofrenia e está internado em um hospi-
tal-colônia; a quarta tem 36 anos e é hipertensa; a quinta tem 33
anos e também é hipertensa.
Antecedentes pessoais
Desenvolvimento neuropsicomotor normal. Nega TCE, bem
como crises convulsivas. Nega tabagismo e etilismo. É hiperten-
sa, faz uso de captopril e furosemida.
Antecedentes sociais, curva de vida e personalidade pré-mór-
bida
Sempre foi considerada tímida e calada, não gostava de dizer
o que sentia para os familiares. Não tinha facilidade de fazer ami-
zades, recorda-se apenas de uma amiga na infância, preferia mais
atividades solitárias. Sofreu abuso sexual do genitor na infância e
na adolescência.
Aos 17 anos, mudou-se para São Paulo devido aos constan-
tes abusos sofridos por parte de seu pai. Concluiu o segundo grau
e cursou dois anos de psicologia, porém abandonou os estudos
posteriormente e nunca mais retornou a estudar. Teve diversos
empregos: trabalhou como doméstica e balconista em um frigorí-
fico, sendo constantes as mudanças de emprego. O último foi o
de caixa de supermercado. Atualmente, está aposentada devido
ao transtorno mental após quatro anos de benefício no INSS.
Teve dois relacionamentos amorosos, o primeiro durou um
mês e o segundo aproximadamente três anos. Era um relaciona-
mento bastante conflituoso. Chegaram a conviver maritalmente,
sendo freqüentes as brigas e a paciente geralmente quebrava
objetos enquanto discutia com o seu companheiro. O rompimen-
to ocorreu em dezembro de 1999, época em que resolveu voltar
para sua cidade natal e morar na casa de uma de suas irmãs.
Durante os 20 anos que passou em São Paulo, nunca foi visitar
familiares em Pernambuco e raramente telefonava para saber
como eles estavam.
Exame físico
Sem anormalidades.
Exame Neurológico
Normal.
Exame Psíquico (06/2000)
Apresenta-se no consultório com adequada higiene pessoal,
aceita prontamente o convite para a entrevista e senta-se no local
indicado. Permanece a maior parte do tempo cabisbaixa, evitan-
do contato visual. Quando questionamos o que lhe aconteceu,
respondeu que tentou suicídio porque é “chata, feia e gorda”.
Afirmou que poucas vezes na vida sentiu prazer em alguma coisa.
Relatou ainda sentimentos hostis para com o seu genitor e sua
irmã, além de muita raiva de si mesma. Disse: “eu não presto para
nada, sou uma pessoa que só dou trabalho para os outros, não
tenho por que viver”. Falou sobre outras tentativas de suicídio e
negava arrependimento. Memória preservada. Orientada auto e
alopsiquicamente. Atenção sem alterações grosseiras.
Hipotímica. Não apresentava alterações da sensopercepção, bem
como do juízo da realidade. Consciência clara.
Exames Complementares
Hemograma, bioquímica, hormônios tireoideanos, parasito-
lógicos de fezes, sumário de urina, VDRL, todos normais (junho
de 2000).
Psicodiagnóstico de Rorschach (junho de 2002): O protoco-
lo do teste concluiu pela presença de traços esquizomorfos e dis-
fórico-ansiosos, sem sinais de psicose propriamente dita.
Diagnóstico provisório
Transtorno de personalidade borderline.
Tratamento e evolução
Mantivemos, no início do internamento, os psicofármacos
que vinham em uso: sertralina 75 mg/dia, carbamazepina 800
mg/dia (chegamos a aumentar para 1000 mg/dia) e diazepam 10
mg/dia.
Durante as entrevistas posteriores na enfermaria, sempre se
apresentava reticente, com aparência estranha, evitando o conta-
to visual. Chegou a referir que havia sofrido abuso sexual do seu
genitor em sua infância e sentia-se muito culpada, pois achava
que não merecia ser perdoada por ter traído a sua genitora, e atri-
buía esse fato como causa das suas repetidas tentativas de suicí-
dio. Relatou ainda que tinha muita raiva de seu pai e de uma de
suas irmãs, além de todos os outros pacientes da enfermaria, dos
quais referia não suportar sequer a presença próxima a ela,
mesmo não tendo motivo aparente para apresentar esse sentimen-
to. Algumas vezes relatou, sem demonstrar qualquer expressão
de raiva ou remorso, que ficava imaginando a sua irmã esquarte-
jada dentro de uma grande caixa. Não conseguimos evidenciar
nenhum sintoma claramente psicótico. O comportamento na
enfermaria tendia ao isolamento, evitando qualquer contato com
os outros pacientes. Ficou vários dias dizendo que estava sentin-
do um desejo muito grande de quebrar uma vidraça da enferma-
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 69
Co-ocorrência entre os transtornos esquizotípico e borderline
ria. Certa ocasião, após consulta com a psicóloga, consumou o
seu intento. Evoluiu com grande impulsividade, sendo atendida
de urgência algumas vezes. Durante os finais de semana domici-
liares, necessitava de vigilância contínua dos familiares, pois ten-
tava colocar a mão nas tomadas elétricas e queria se auto-agredir.
Com um mês de internamento, permanecia com séria ideação sui-
cida e intensa impulsividade.
Apoiados em alguns trabalhos como o de Beneditti et al.5,
Colombo et al.6 e relato de caso de Chengappa et al.7, que
demonstraram considerável melhora de pacientes portadores de
transtornos de personalidade borderline com o uso da clozapina,
optamos por iniciar este antipsicótico. Ao atingirmos a dose de
100 mg/dia, já eram visíveis os primeiros resultados, como melho-
ra da impulsividade e do humor. Aumentamos a dose para 300
mg/dia. Recebeu alta com dois meses de internamento e desde
então vem sendo acompanhada semanalmente conosco com a
mesma dose de clozapina. Nesse período de acompanhamento,
não apresentou nenhuma tentativa de suicídio, o humor apresen-
ta algumas oscilações episódicas e, no relacionamento com os
familiares, houve melhora importante. O contato durante as
entrevistas está bem melhor, não se apresenta mais reticente, con-
seguindo falar mais sobre si mesma. Disse: “é, eu sei que tenho de
me cuidar, eu quero melhorar e sei que isso depende também de
mim”. Antes não havia modulação afetiva nos conteúdos de pen-
samento dela; atualmente, quando fala da família, já se expressa
modulando o afeto, concordante com o conteúdo. Ainda persiste
com ansiedade social e possui apenas uma amiga. Porém, diante
do quadro apresentado pela paciente antes e durante o interna-
mento, consideramos que houve melhora significativa em seu
funcionamento global.
Comentários finais
O que nos chama a atenção no presente caso são os aspectos
que passaremos a resumir. Trata-se de uma paciente de 39 anos
cuja primeira de uma série de tentativas de suicídio foi aos 17
anos. Durante os 20 anos que separam esta primeira tentativa do
instante atual, conta com vários internamentos psiquiátricos.
Usou vários tipos de medicações sem resultado, à exceção do
antipsicótico atípico referido no relato do caso. O acompanha-
mento realizado no HC da UFPE desde o internamento mostra
uma paciente afastada do convívio com as outras pessoas na
enfermaria, bastante reticente durante as entrevistas clínicas,
marcando sua relação com o examinador por um contato distan-
te, com conteúdo de pensamento monótono, concentrado em
temas autodepreciativos e, embora reticente, auto-acusatórios. O
afeto que acompanhava esses temas era sem modulação e não
revelava um sentimento que promovesse entendimento empático
por parte do entrevistador. Com base nesses achados, parece-nos
lícito firmar o diagnóstico de transtornos de personalidade bor-
derline e esquizotípica. O que nos levou a este duplo diagnóstico
foi a presença concomitante de comportamento impulsivo, verba-
lizações de raivas, sentimentos hostis, repetidas tentativas de sui-
cídio e, paralelamente, a ausência de modulação afetiva, remon-
tando ao conceito clássico de atimormia de Dide e Guiraud.8
* Doutor em Medicina pela Universidade de Würzburg, Médico Assistente e Coordenador do Projeto Esquizofrenia/ PROJESQ – Ipq USP.
70 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
Para maior clareza, fornecemos adiante o diagnóstico multi-
axial no DSM-IV-TR9 e a respectiva codificação da CID-10.10
HD
CID-10: - F60.31 Transtorno de personalidade emocional-
mente instável: tipo borderline
- F21 Transtorno esquizotípico
DSM-IV
Eixo I: Nenhum diagnóstico.
Eixo II: 301.83 – Transtorno de personalidade borderline
301.22 – Transtorno de personalidade esquizotípica
Uso freqüente de atuação (acting out)
Eixo III: Hipertensão
Eixo IV: Vítima de abuso sexual na infância
Eixo V: AGF (admissão): 10
AGF (alta): 65
[Vídeo]
Debate
Mário Rodrigues Louzã Neto*
Gostaria de agradecer o convite para participar dessa discus-
são e queria parabenizar a equipe que coordenou a seleção dos
casos, por ter escolhido dois quadros histéricos para
discutirmos hoje!
Estou dizendo dois quadros histéricos porque, historicamen-
te, uma parte da antiga histeria migrou para borderline. Portanto,
não é de todo absurdo usar essa expressão, quer dizer, borderline
brotou ou adveio do conceito antigo de histeria, que provavel-
mente era amplo demais e acabou esquartejado nas
classificações atuais.
Certamente todo mundo conhece o Nelson Rodrigues como
escritor de teatro, mas que também era cronista de futebol.
Escrevia para os jornais crônicas dos jogos que haviam aconteci-
do. E muito freqüentemente se queixavam dele, dizendo que a
crônica não tinha nada a ver com o jogo. Ele respondia simples-
mente: “pior para os fatos”. Ele não se preocupava muito com o
jogo, queria era fazer um comentário qualquer.
Estou citando essa idéia, “pior para os fatos”, porque nosso
caso é o contrário. Se o paciente não encaixa nos livros, pior para
os livros. Não é “pior para o paciente”. Isso é fundamental por-
que, se não, perdemos a noção do que estamos vendo diante de
nós. Ficamos muito preocupados em encaixar o doente em uma
fôrma e, bem, ninguém corta o pé para encaixar o sapato, você
ajusta o sapato para o pé. Temos que tomar esse cuidado, os
pacientes não vão preencher toda a lista de critérios sempre, não
vão se encaixar. Eles não leram o DSM nem a CID! E é impor-
tante não nos precipitarmos, pois muitas vezes acabamos tentan-
do medicar um sintoma aqui, outro ali e começa a tal polifarmá-
cia e as confusões inerentes a ela.
Não vou entrar nos detalhes da história do quadro dessa
paciente. Há toda uma história de vida, provavelmente muito
mais sofrida do que inicialmente me dava a impressão. A expres-
são dela nessa entrevista, mesmo mais recente e com ela em
melhor estado, ainda me passa muito a noção do que essa pessoa
sofreu, de como ela se sente mal, sem espaço para ela no mundo,
sentindo-se uma pessoa “má, chata, perversa”, que durante muito
tempo tinha como única saída para encontrar algum tipo de aten-
ção as tentativas de suicídio.
À medida que alguém começa a escutá-la, de alguma forma
ser continente para ela, certamente ela vai começando a mudar
um pouco essa idéia que tem, tanto dela como a de uma pessoa
ruim como do mundo, que também culpava por ela ser o que é.
Particularmente, não vi muito bem a questão do quadro
esquizotípico. Se eu fosse de fato tentar classificá-lo, ficaria com
o conceito atual de borderline, por causa do comportamento dela,
da impulsividade, dessas oscilações de humor, etc.
Pra mim não ficou claro, exatamente, o transtorno esquizotí-
pico. E é bom lembrar que desde o tempo que o Schneider fala-
va das personalidades psicopáticas, que hoje são os transtornos
de personalidade, ele se referia a tipos. Não eram categorias diag-
nósticas, mas tipos, em que havia predominância de uma deter-
minada constelação de sintomas que estavam mais acentuados e
que permitiam dar àquela pessoa um “diagnóstico”, porque para
ele diagnóstico era só orgânico, as personalidades psicopáticas
não receberiam exatamente um diagnóstico no sentido médico da
palavra, mas encaixariam numa tipologia de um certo predomí-
nio, uma certa constelação de sintomas. Não podemos nos apegar
muito ferozmente ao diagnóstico porque dificilmente esses sinto-
mas todos vão se encaixar nele, haverá algum sintoma que não
caberá. Vemo-nos, então, na contingência de ter que associar três
ou quatro diagnósticos para tentar cobrir a sintomatologia que o
paciente apresenta, principalmente quando se trata de transtor-
nos de personalidade.
Três ou quatro diagnósticos que, provavelmente, nem se
encaixam muito bem. Porque, no caso, se utilizamos a classifica-
ção do DSM, com os três clusters ou grupos que os nove ou dez
subtipos de personalidade compõem, veremos que o cluster do
borderline não encaixa com o cluster do esquizotípico, são clusters
diferentes. O do esquizotípico é o cluster dos transtornos que
parecem excêntricos ou “esquisitos”, o do borderline é o dos dra-
máticos, emotivos ou imprevisíveis.
Além de tudo, com tantos diagnósticos associados, vamos
criando uma colcha de retalhos que nem fica muito bem
esteticamente.
A clozapina é, certamente, uma das drogas que têm eficácia
nesses casos, possui essa característica antiagressiva, anti-impulsi-
va, não apenas no caso de quadros esquizofrênicos. No geral, ela
possui essa ação e, portanto, está muito bem-indicada.
Para terminar, apenas um comentário a mais. Em se falando
do outro caso, em que o analista da UFMG mencionou a idéia de
se fazer análise cinco vezes por semana, o que obviamente é
impraticável, mas não é impraticável que as pessoas tenham um
mínimo de formação psicodinâmica, para ter um olhar psicodinâ-
mico do paciente, que é algo que se aprende também. Não é um
olhar leigo, há técnicas, há formas de se estudar e desenvolver
isso. E um olhar psicodinâmico que permita ver a paciente uma
* Professor de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro e da Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Psicanalista.
vez por semana, assim como se está fazendo com a medicação.
Ela pode ser vista também sob essa ótica e as questões que traz
podem ser abordadas, colocadas, de alguma forma confrontadas
com ela, para que possa ir elaborando os conflitos que carrega em
sua vida. Obrigado.
Miguel Chalub*
Entendo a discussão de casos clínicos, como estes, não ape-
nas como uma discussão diagnóstica, para as pessoas ficarem ter-
çando armas para ver quem é o mais valente que vai acertar o
diagnóstico. Penso que os aspectos compreensivos do caso devem
ser discutidos, os aspectos psicodinâmicos e a própria observação
clínica também.
A doutora Keila, que é “uma menininha”, vai me permitir, a
um velho professor, fazer alguns comentários sobre a própria
observação clínica que ela nos apresentou, antes de começarmos
a discutir a questão do diagnóstico.
Em primeiro lugar, a história da doença atual foi tão fugaz
que quando peguei a caneta para anotar já tinha acabado. Fiquei
sem saber exatamente qual era a história da doença atual dessa
paciente. Concluí que, parece, são tentativas de suicídio, várias
tentativas de suicídio e só. No entanto, no vídeo, ela fala algo que
não foi descrito nem investigado: “eu ouvia vozes, eu via vultos e
uma pessoa apertando meu pescoço”, na primeira internação.
Isso ficou solto. Isso faz parte do processo atual? O que é isso?
Foi investigado? É uma manifestação do tipo histérico? É um
quadro psicótico que teve, naquela ocasião, fugaz e que desapa-
receu, tipo transtorno psicótico polimorfo transitório? A história
da doença atual não contemplou esse aspecto, logo, ficamos
sem saber.
Na apresentação, também, foi relatado “exame físico sem
anormalidade e neurológico normal”, tirando a possibilidade de
discutirmos isso. Eu tenho que achar que você achou que o
exame neurológico é normal. E se não for normal? Algo deveria
ser explicitado sobre os pares cranianos, a sensibilidade, o refle-
xo profundo, reflexos superficiais, sobre como estão, para que eu
possa saber se isso tem ou não interesse no caso. Dito “normal”,
eu tenho que aceitar, não estive lá presente, você é que
estava presente.
Da mesma forma o exame físico. Qual é a pressão dessa
paciente? Como foi a ausculta cardíaca? Como foi a ausculta pul-
monar dela? E as extremidades, estão edemaciadas ou não? Ela é
obesa. Quanto a essa obesidade, além dos aspectos físicos, temos
que pensar também nas reações emocionais aí envolvidas. É uma
mulher jovem ainda, ou relativamente jovem (39 anos). Isso tudo
ficou à margem. Então fico sem saber exatamente como é isso.
O exame psíquico, Dra. Keila, realmente foi pobre demais.
Onde estão a forma do pensamento, o curso do pensamento, o
conteúdo do pensamento, a consciência do eu, os valores, a inte-
ligência, a vontade, o pragmatismo, a linguagem, a psicomotrici-
dade. Onde isso ficou? Todos esses dados tinham que ser ditos no
exame psíquico, para que pudéssemos entender o caso, já que só
você o viu. Nós vimos um flash muito pequeno da situação.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 71
Co-ocorrência entre os transtornos esquizotípico e borderline
O exame psíquico tem que ser descrito e, depois, elaborada
uma súmula psicopatológica, em que, então, usaremos os termos
adequados sob o ponto de vista psicopatológico.
Notei um termo com o qual não sei bem o que a apresenta-
dora quis dizer: “a paciente tem hipotimia”. Tenho a impressão
que ela quis dizer que a paciente apresenta hipoforia. Temos que
respeitar as raízes gregas. Se você quer dizer que ela estava triste,
abatida, acabrunhada, é hipoforia; hipotimia se refere aos nexos
afetivos, a relações afetivas que ela tem com as pessoas. Se ela tem
hipotimia, significa que tem um embotamento afetivo, e não me
parece que seja bem isso.
Aí eu também sigo o Dr. Louzã. Não sei de onde surgiu essa
hipótese de transtorno esquizotípico. Não há nada na história
dessa paciente, nada no exame, para se pensar em transtorno
esquizotípico. E é muito bom tomar cuidado com esses chavões
psiquiátricos: “ah é calada, meio retraída, fala pouco. . então deve
ser coisa de esquizofrenia ou por aí”. Devemos tomar cuidado
com isso, porque pode não ser nada absolutamente, apenas um
aspecto de personalidade; não há nada relacionado com transtor-
no do tipo esquizofrênico ou esquizofreniforme. Portanto, trans-
torno esquizotípico ficou, pra mim, totalmente fora de propósito
pelos dados apresentados. Pode até ser, mas só posso raciocinar
pelo que foi apresentado, só posso discutir o que foi apresentado.
Quanto ao diagnóstico, aceito o transtorno de personalidade
emocionalmente instável, mas eu não diria borderline. Penso que
é impulsivo. O transtorno borderline, e por isso chama-se border-
line, fronteiriço, está na fronteira, significa que há muitos sinto-
mas de natureza esquizofreniforme, maniforme, depressiva, que
há um pool de sintomas, insuficientes para caracterizarem uma
entidade nosológica determinada, como esquizofrenia, mania,
depressão. Mas o seu conjunto “confunde” nesse sentido. Assim
entendo o diagnóstico borderline, quer dizer, está à margem de
um quadro psicótico, sem configurar um quadro psicótico.
Essa paciente é impulsiva, e ela mesma disse isso. Também a
caracteriza, não apenas na entrevista filmada como na história, ser
uma pessoa com um rancor quase permanente, é alguém que está
de mal com a vida. Isso é a pessoa com transtorno de personali-
dade instável impulsiva. Há muitas flutuações, ora parece que
está tudo muito bem, tudo maravilhoso, ora entra nesse quadro,
não do tipo depressivo propriamente, mas raivoso, rancoroso.
Evidentemente, aí aparece a impulsividade, aparece a agressivida-
de, se chega a tanto. Portanto, para mim, é mais um transtorno de
personalidade emocionalmente instável de tipo impulsivo.
Outra coisa, a Dra. Keila falou em pensamento bizarro, por-
que a paciente imagina a irmã despedaçada dentro de uma caixa.
Isso não é bem um pensamento bizarro, isso pode até ser uma
idéia fixa, um pensamento obsessivo. O pensamento bizarro, que
é muito na linha esquizofreniforme, é mais no sentido de que não
há uma lógica racional, não possui apoio na realidade factual,
concreta, visível. Isso é um pensamento bizarro, não porque é
uma idéia estranha, feia, uma idéia que nos causa uma certa
repugnância, um certo horror, como imaginar a própria irmã des-
pedaçada dentro de um caixão, de um ataúde. Então não é, real-
mente, uma idéia bizarra.
O que essa paciente tem é uma ideação suicida permanente.
Mas isso tem 20 anos de história, não é? 20 anos de ideação sui-
cida, realmente. . Então suicida! Se não suicida, logo tem alguma
72 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
coisa com essa ideação suicida. Eu diria que essa paciente – tem
uma palavra que se perdeu na psicopatologia – apresenta auto-
quíria. Significa a mão contra si própria, é uma paciente que se
agride muito. Evidentemente, em algum momento, até pode
acontecer o suicídio, mas ela não quer suicídio, ela quer ficar se
agredindo e, certamente, agredindo também aquelas pessoas com
quem possui relação afetiva.
Está bem, a clozapina ajudou, melhorou, mas essa paciente,
pra mim, é elegível para psicoterapia. Se não for possível a psico-
terapia bem-estabelecida, não importa, é paciente de psicotera-
pia, de alguma forma ela tem que ser ajudada a não ficar de mal
com a vida, e ajudada a encarar sua obesidade nessa idade, ajuda-
da a encarar sua hipertensão. É uma hipertensão familiar e ela é
candidata a um AVC futuro. Ajudada pela psicoterapia. A medi-
cação, pra mim, neste caso, é sintomática. Pode até ser a clozapi-
na, mas é basicamente sintomática, tentando corrigir a impulsivi-
dade ou corrigir alguma outra anomalia que torne difícil a convi-
vência com ela em casa ou no hospital.
A senhora me desculpe, mas esses meus cabelos brancos e
minha idade me perdoam por falar essas coisas. Muito obrigado.
Keila Albuquerque
Gostaria de falar um pouco sobre a entrevista que fizemos
com a paciente agora, em que falou sobre vozes, sendo que isso
não foi comentado. Na verdade, durante o internamento e até
agora ela nunca tinha relatado isso, foi a primeira vez que ela che-
gou a trazer isso, e foi na entrevista para a Sessão de Casos
Clínicos. Infelizmente, tivemos que gravar essa fita por duas
vezes, porque houve problema de áudio. Na primeira fita ela dis-
corria mais sobre essas vozes, que não eram alucinações. Referia
que eram pensamentos que vinham até contra a vontade.
Pareciam ser obsessivos e com essas idéias de tentar se matar.
Mas, em nenhum momento, ela trouxe que vinham de fora.
Questionamos especificamente isso e ela não trouxe nenhum
dado nesse sentido. Realmente, não parecia ser alucinação auditi-
va. No máximo, poderia ser pseudo-alucinação.
A respeito do exame físico e do exame neurológico, nas nor-
mas da comissão consta que se houver exames normais, eles não
precisam ser todos descritos. Agora, se não confiam no nosso
exame, é um pouco complicado, porque temos formação sufi-
ciente para fazer o exame neurológico.
Quanto ao transtorno esquizotípico, que não teria ficado
muito claro, eu gostaria até de lembrar os critérios do DSM-IV-
TR, pois ela preenche os cinco necessários. O pensamento, que
consideramos bizarro, apesar de o Dr. Chalub não ter considera-
do assim. A desconfiança, que ela mesma trouxe na fita.
Indagamos sobre isso porque ela não interagia. Temia as pessoas,
desconfiava delas. A terceira característica seria a aparência
esquisita e excêntrica. Vocês a estão vendo agora, após dois anos
de tratamento, mas na enfermaria era unanimidade, todos a acha-
vam esquisita. Ela sempre ficava evitando contato visual com
todos. Não tem amigos íntimos e confidentes, o que seria outro
critério. Apresenta também ansiedade social excessiva, de longa
data. Portanto, acreditamos que esses cinco critérios seriam
preenchidos no DSM-IV-TR.
 Assim como os critérios para borderline são preenchidos. A
CID10 não esclarece muito sobre o borderline, um subtipo de
personalidade emocionalmente instável. O DSM-IV-TR já é bem
mais específico e discorre mais sobre todas as características diag-
nósticas, que a paciente preenche. A perturbação da identidade:
na história dissemos que havia constante mudança de emprego,
geralmente ela nunca fazia alguma coisa permanentemente, sem-
pre parava. Ela mesma trouxe isso várias vezes, que tinha dificul-
dade muito importante de colocar todos os seus planos em ação,
fazia e logo depois desistia de tudo e qualquer coisa. E a impulsi-
vidade, além da recorrência desse comportamento que já disse-
mos, suicida. Instabilidade afetiva importante, em que ora ela
referia estar bem, ora ela apresentava uma disforia importante,
com raiva de todos os pacientes e de si própria. Além de senti-
mentos crônicos de vazio. Ela dizia que muito dificilmente sentia
prazer em algum momento da vida, sentia-se muito triste nesse
aspecto. Em quinto, seria a raiva inadequada que apresenta.
Esses seriam os cinco critérios que ela preenche tanto para
esquizotípico quanto para borderline.
É claro que esses diagnósticos são difíceis de se fazer, inclu-
sive os questionamos muito, mas acredito que são hipóteses diag-
nósticas plausíveis.
Osmar Gouveia
O Prof. José Lucena costumava dizer assim, quando estava
diante de um paciente com diagnóstico de esquizofrenia: “o
paciente parece que leu Schneider”. Hoje, infelizmente, algumas
vezes, quando vejo um relato de casos feito por residentes, passa
no meu pensamento: “parece que o residente leu o DSM-IV ou a
CID-10”. Quer dizer, parece que com o Schneider ainda podia
ser feita aquela brincadeira com o próprio paciente, mas hoje essa
brincadeira seria mais em relação ao residente.
É a preocupação por conta de pesquisa, de comunicação,
que se tem com o diagnóstico. Quando o Prof. Louzã falou do
Kurt Schneider, eu me lembro da maneira como ele descrevia as
personalidades. “Íntimas associações com. .” Por exemplo, des-
crevendo o necessitado de apreço: “íntimas associações com. .”
Há diversos traços comuns, é uma presença constante na obra de
Schneider essa descrição de entrelaçamento de traços de
personalidades.
Hoje, com essa preocupação de se enquadrar o que nós
vemos na clínica em diagnósticos, isso fica uma coisa um tanto
forçada realmente. Concordo, posso fazer uma autocrítica tam-
bém. Porque de tanto a gente ouvir e ver e ser solicitado a fazer
diagnósticos bem quantitativos, somos levados a querer enqua-
drar os pacientes pela CID10 ou pelo DSM-IV.
A questão da paciente, ela realmente tinha essa impulsivida-
de, eu concordo plenamente com o Dr. Miguel Chalub. A tônica,
o que chamava mais a atenção nessa paciente era a impulsividade,
a maneira como ela se comportava, quebrando vidros, fazendo
tentativas, fracassadas, é verdade, de suicídio. Isso mais uma vida
que, de maneira geral, dava a impressão dessa instabilidade
emocional.
Chamava a atenção, porém, que ao lado dessa impulsividade
ela tinha um desligamento do ambiente. Era como o Prof. Itiro há
pouco falou, na definição clássica da esquizofrenia, do
Minkowski, que seria a perda do contato com a realidade, como
um transtorno fundamental da esquizofrenia. Não chegava a
tanto. Mas a paciente não se preocupava em chamar a atenção.
Mesmo nessas tentativas fracassadas de suicídio, ela não buscava
atenção para isso, não me parecia isso. Ela apresentava muito
mais uma indiferença, um desligamento afetivo do ambiente. Isso
foi o que nos fez pensar e remontar ao conceito clássico de ati-
mormia de Guiraud, e também no conceito do próprio
Kahlbaum da heboidofrenia, que eram quadros caracterizados
por impulsividade sobre um fundo de indiferença. Portanto, o
quadro da paciente me fez lembrar exatamente desse conceito,
porque essa paciente era caracterizada precisamente por isso,
todos os seus atos eram como se não fossem com ela. Não era
uma bela indiferença, parecia mais uma pálida indiferença e
muito menos a triste indiferença. Então, seria um desligamento
do ambiente. Respondeu à clozapina, na verdade a clozapina é
indicada para borderline, para transtornos bipolares, etc Mas me
parecia que a expressão da paciente – que é um outro dado,
herança de Schneider – era muito mais essa expressão de indife-
rença, como se nada estivesse acontecendo, mas também sem
querer estar chamando a atenção para ela.
Realmente, é um diagnóstico difícil. E toda essa discussão
mostra que o diagnóstico psiquiátrico é frágil, frágil como a pró-
pria vida. Mas é por isso que, nessa fragilidade, encontramos a
fortaleza da psiquiatria. Porque se fosse uma coisa matemática,
não estaríamos aqui discutindo: dois mais dois são quatro. Dessa
maneira, quanto ao diagnóstico dessa paciente, é perfeitamente
possível que o Dr. Miguel tenha razão, que o Dr. Louzã também
tenha razão, e me parece que essa impulsividade e essa indiferen-
ça eram fatos psicopatológicos, fatos psicopatológicos que, talvez,
não se incluam nos diagnósticos atuais. Mas, certamente, têm
seus suportes, têm apoio nos conceitos clássicos da psiquiatria.
Ana Hounie (USP, São Paulo)
Também sou de Recife, formei-me na UFPE e atualmente
estou na USP, trabalhando com genética. Gostaria de fazer um
comentário e uma pergunta. Aliás, deixarei a pergunta de lado,
seria sobre se cogitaram na possibilidade de depressão, já que ela
parecia tão rancorosa, tão rejeitada, tão deixada de lado.
O comentário é que andei lendo O Estrangeiro, de Camus, e
isso me lembrou a frase da Keila e da paciente na entrevista, do
“tanto faz como tanto fez”. O Estrangeiro, de Camus, foi preso,
tanto faz e tanto fez, matou, mas poderia não ter matado, perdeu
a mãe como poderia não tê-la perdido, ele não se incomoda.
Existe também um outro conceito da psicanálise, da “psicose
branca”, a psicose que ainda não aconteceu e que nos faz lembrar
também da idéia do transtorno esquizotípico, que surgiu na apre-
sentação e que não entendemos o porquê. Acho que o Dr. Osmar
Gouveia deixou isso mais claro.
Em relação a isso, é interessante o histórico familiar, que pre-
cisamos ter em mente. Observo que o irmão da paciente é esqui-
zofrênico. Nos estudos familiares vemos que o transtorno esqui-
zotípico pode aparecer como uma das manifestações dessa vulne-
rabilidade genética. Assim como outros problemas, como déficits
neuropsicológicos, que são detectados em testes. De modo que
essa hipótese de transtorno esquizotípico também poderia ser
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 73
Co-ocorrência entre os transtornos esquizotípico e borderline
levantada tendo em vista essa história familiar. E a questão da
hipertensão familiar foi muito interessante também, porque pra-
ticamente todos os membros da família são hipertensos. Essa
seria, então, uma família interessante para se estudar do ponto de
vista genético.
Miguel Chalub
Utilizando os dois casos de hoje, como diz o Dr. Louzã, a his-
teria raises again. Eu só queria comentar o seguinte, sobre o pri-
meiro caso, de que não pude falar. Acho que o Dr. Streb foi o que
mais se aproximou do diagnóstico, no meu entender. É uma psi-
cose circular dissociativa histérica. Esse diagnóstico explicaria
muito bem o quadro da paciente, sem termos que ficar nisso, de
se é esquizoafetivo ou se não é esquizoafetivo. Esqueçam-se des-
sas psicoses. E é bom lembrar também que o mecanismo forma-
dor de sintomas histéricos pode ser exteriorizado tanto de forma
neurótica como psicótica. Histeria não exclui psicose. Então a
exteriorização foi psicótica, mas o mecanismo formador foi histé-
rico. Essas coisas não são excludentes. Então eu ficarei com esse
diagnóstico, apenas para complementar, usando os dois
casos agora.
Maurício Viotti Daker
Mais um último comentário? Bem, lidei, no meu doutorado,
com essa questão da psicose única ou unitária. Vislumbro que
essa possibilidade de componentes esquizofrênicos mesclados
com componentes de transtorno de humor possa ser comum na
prática e que dê margem a muitas dessas variações de quadros clí-
nicos, que um dia também foram, em parte, chamados de histe-
ria. Mas a histeria também não pode ser tão ampla, porque nos
perdemos nesse “monstro”. Portanto, há uma tentativa atual,
realmente, de especificar melhor os quadros, mais aqui ou mais
ali nesse pool.
O que eu vejo aqui de interessante é que, no primeiro caso
apresentado hoje – está certo, mesmo com esse componente dis-
sociativo ou histérico –, havia maior manifestação de sintomas
psicóticos em relação ao segundo, em que predominaram traços
de personalidade. Ambos com um quê desse misto esquizoafeti-
vo, o primeiro, parece-me, tendendo mais à psicose esquizoafeti-
va, e o segundo, a um transtorno de personalidade cujo diagnós-
tico não existe e que, a princípio, parecia auto-excludente: algo
entre o esquizotípico e o borderline. Seria o “superestrato” da psi-
cose esquizoafetiva, correlato à esquizotipia-esquizofrenia e ao
borderline-bipolar.
Lembrar que a classificação psiquiátrica é uma tentativa, e
que é impossível enquadrar tudo em diagnósticos bem-definidos.
Apesar de tudo, nossos métodos diagnósticos não são ruins, são
as melhores tentativas de que dispomos atualmente, e devemos
74 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
nos pautar por eles de alguma forma, como os palestrantes bri-
lhantemente têm procurado fazer.
Temos que encerrar e agradecemos muito a participação de
todos. Estão convidados para amanhã.
Summary
The authors present a case of a patient who developed borderli-
ne and schizotypal personality disorder. They also describe the
follow-up after clozapine treatment. Psychopathological and his-
torical aspects of the terms borderline and schizotypal are
discussed.
Key-words: Borderline Personality Disorder; Schizotypal
Personality Disorder.
Referências bibliográficas
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ceptual history. Compr. Psychiatry 1993; 34:14-30.
2 Schneider K – Psicopatologia Clínica, 3ª ed., Mestre Jou, São
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ção internacional de doenças. Genebra, 1976.
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borderline personality and borderline schizophrenia. Arch
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personality disorder. Journal of Clinical Psychiatry 1998;
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clozapine in ameliorating severe self mutilation in a pacient
with borderline personality disorder. Journal of Psychiatry
Disorders 1995; 9:76-82.
8 Ey H. Tratado de Psiquiatria, 6ª ed. Barcelona: Toray Masson
S.A, 1974; 565.
9 Associação Psiquiátrica Americana – Manual diagnóstico e
estatístico de transtornos mentais. 4ª ed. rev. Porto Alegre:
Artes médicas, 2002.
10 Organização Mundial de Saúde - Classificação de transtornos
mentais e de comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artes
Médicas, 1993.
 DEPRESSÃO, TRANSTORNO DELIRANTE E/OU TOC EM PACIENTE
COM TENTATIVA DE SUICÍDIO NO PÓS-PARTO
DEPRESSION, DELUSION DISORDER AND/OR OCD IN PATIENT WITH SUICIDE
ATTEMPT AT POSTPARTUM
Flávio José Gosling*,
Luísa de Marillac Terroni**
Resumo
Paciente do sexo feminino, 33 anos, que ateou fogo no próprio
corpo durante o pós-parto imediato, sendo tratada no Serviço de
Queimados do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
(HSPE). Durante os atendimentos de interconsulta, detectou-se
que a paciente apresentava sintomas psiquiátricos havia dez anos,
mas sem tratamento especializado. Referia, desde aquela época, sen-
tir-se suja e com odores fétidos. Isolava-se por isso. Prejuízos labo-
rais e familiares importantes. Sentiu-se incapaz de cuidar da filha.
Apresentava-se chorosa, depressiva, com idéias de culpa e
desesperança. Durante evolução descreveu vivências anteriores
sugestivas de idéias prevalentes relacionadas a higiene e odor corpo-
ral, de alucinações olfativas e atos compulsivos de banhar-se para
alívio dos sintomas.
As hipóteses diagnósticas foram de episódio depressivo, trans-
torno delirante ou transtorno obsessivo-compulsivo. Nos debates,
foi realçada a hipótese de transtorno delirante do subtipo somático.
Foram apontados considerações psicopatológicas e aspectos dos
diagnósticos diferenciais. A platéia considerou ainda o diagnóstico
diferencial com depressão psicótica e questões ligadas a
organicidade.
Palavras-chave: Transtorno Delirante Somático; Transtorno
Obsessivo-Compulsivo; Transtorno Depressivo; Transtorno
Depressivo com Sintomas Psicóticos; Transtorno Mental Orgânico.
Descrição do Caso
Identificação
Paciente do sexo feminino, 33 anos, casada, do lar, natural e proce-
dente do interior de São Paulo, espírita.
QP
Tentativa de suicídio, internada há um dia no Serviço de
Queimados do nosso hospital.
* Residente do segundo ano da Residência de Psiquiatria do Hospital do
Servidor Público Estadual de São Paulo, Apresentador.
** Serviço de Psiquiatria e Psicologia do Hospital do Servidor Público
Estadual de São Paulo, Supervisora.
HMA
Atendida, inicialmente, pelo Serviço de Interconsultas de
Psiquiatria no Setor de Queimados do Hospital do Servidor Público
Estadual. Veio encaminhada do Hospital Santa Marcelina após ter
sofrido extensa queimadura, em 38% do corpo. A paciente era puér-
pera e, no quarto dia após o parto de sua primeira gravidez, jogou
álcool pelo seu corpo e ateou fogo. Foi socorrida pela família e leva-
da ao Hospital Santa Marcelina, onde dera à luz, sendo realizados ali
os primeiros atendimentos. Encaminhada à nossa instituição, que é
centro de referência de queimados.
No início, o contato com a paciente era dificultado por suas con-
dições clínicas. Estava edemaciada, falava com dificuldade, utilizava
máscara de oxigênio e estava em vigência de infecção. Mesmo assim,
conseguia dizer que estava arrependida, sentia-se culpada e pergunta-
va pela filha. Permanecia chorosa durante todo o tempo
da entrevista.
Durante a internação houve piora das condições clínicas e a
paciente foi internada na UTI. Após alta da UTI, permaneceu no
Serviço de Queimados, submetendo-se a vários enxertos de pele.
Paulatinamente, obteve melhora. Há cerca de um mês recebeu alta,
após aproximadamente dois meses de internação. Faz acompanha-
mento regular no Serviço de Queimados, onde são realizados curati-
vos, e no Ambulatório de Psiquiatria.
Paciente relata que seus sintomas iniciaram há cerca de dez anos.
Nessa época, começou a se preocupar excessivamente com sudorese
e mau cheiro que sentia exalar do seu corpo. Tinha a impressão de
cheirar mal, e isso piorava quando em locais fechados e com mais pes-
soas. Acreditava que estavam olhando para ela e comentando sobre
seu odor. Seus sintomas foram se estabelecendo de modo gradual.
Recorda-se que há dez anos, quando uma irmã se casou, ela já apre-
sentava esse quadro. Nesse dia, um colega elogiou seu perfume e ela
ficou preocupada se estava mal-cheirosa. Relaciona seu mal-estar com
o de sua mãe, que tivera um problema circulatório no pé, chegando a
apresentar gangrena. Antes de sua mãe falecer, a paciente precisou
levá-la ao hospital. No vagão do trem, a mãe estava preocupada com
o odor da perna, sendo que a paciente a acalmou, dizendo que não
estava cheirando mal. Sentiu-se muito incomodada já que, de fato, o
cheiro da perna de sua mãe era muito desagradável. Esse odor perma-
neceu muito tempo em sua lembrança.
Endereço para correspondência:
flaviogos@uol.com.br
luisaterroni@uol.com.br
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 75
Depressão, transtorno delirante e/ou toc em paciente com tentativa de suicídio no pós-parto
A paciente começou a sentir-se suja. Chegava a tomar de três a
quatro banhos por dia para aliviar-se. Começou a ter problemas no
emprego. Seus colegas a incomodavam, irritava-se facilmente.
Durante muito tempo não falou com ninguém. Mas, como começou
a ficar muito chorosa e reclusa, há cerca de cinco anos comentou o
fato com alguns parentes. Então, foi levada a centros espíritas e se
submeteu a tratamentos nessa linha. Era dito a ela que estava com
encosto e que era influenciada por falecidos.
Há cerca de dois anos foi a um psicólogo em um posto de saúde.
Chegou a freqüentar terapia em grupo durante menos de um mês.
Não a agradou o tratamento. Foi indicada consulta com o psiquiatra
e a paciente não compareceu.
Era reticente ao falar sobre o que sentia. Receava acharem que
estava louca, omitindo-se. Acredita que são idéias de sua cabeça, mas
não consegue controlá-las.
Nega intercorrências durante a gestação, apenas a permanência dos
sintomas. O parto também foi sem alterações. No primeiro dia após
o parto, sentiu-se mal. Parentes notaram que estava diferente.
Segundo eles, estava mais quieta e desanimada. Mesmo assim recebeu
alta. Ao chegar em casa, relata que ficou muito preocupada, pois não
queria que o bebê sentisse seu mau cheiro. Acreditava que não con-
seguiria cuidar de sua filha. Trancou-se no banheiro e ateou fogo em
si mesma, pois a morte seria sua única saída Não havia premeditado
isso, refere que o ato foi um impulso.
Inicialmente, veio encaminhada do Santa Marcelina com hipótese
diagnóstica de quadro depressivo puerperal. Já havia sido prescrita
nortriptilina pelos médicos do Serviço de Queimados. Optamos por
manter a conduta e aumentamos a dose para 100 mg/dia. Ocorreram
algumas descontinuações no tratamento, relacionadas à piora do qua-
dro clínico geral, mas a paciente evoluiu com melhora do estado men-
tal. Estava mais animada e dizia que aquelas idéias estavam
menos intensas.
Nega intercorrências durante a gestação, apenas a permanência
dos sintomas. O parto também foi sem alterações. No primeiro dia
após o parto, sentiu-se mal. Parentes notaram que estava diferente.
Segundo eles, estava mais quieta e desanimada. Mesmo assim recebeu
alta. Ao chegar em casa, relata que ficou muito preocupada, pois não
queria que o bebê sentisse seu mau cheiro. Acreditava que não con-
seguiria cuidar de sua filha. Trancou-se no banheiro e ateou fogo em
si mesma, pois a morte seria sua única saída Não havia premeditado
isso, refere que o ato foi um impulso.
Inicialmente, veio encaminhada do Santa Marcelina com hipóte-
se diagnóstica de quadro depressivo puerperal. Já havia sido prescri-
ta nortriptilina pelos médicos do Serviço de Queimados. Optamos
por manter a conduta e aumentamos a dose para 100 mg/dia.
Ocorreram algumas descontinuações no tratamento, relacionadas à
piora do quadro clínico geral, mas a paciente evoluiu com melhora do
estado mental. Estava mais animada e dizia que aquelas idéias esta-
vam menos intensas.
76 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
Antecedentes pessoais e dados familiares
Nascida de parto normal, sem intercorrências. Gestação e
desenvolvimento neuropsicomotor sem alterações. Aos oito anos
teve meningite e foi internada em estado grave, recuperou-se.
Estudou até a oitava série. Era boa aluna e muito preocupada
com seu desempenho nas provas. Aos 18 anos, trabalhou como
doméstica durante um ano e três meses. Em seguida sua mãe
necessitou de cuidados. Após a morte da mãe, foi trabalhar em
firmas de confecção. Chegou a trabalhar em quatro empresas.
Fazia serviço de arrematadeira, botoneira e ajudante geral.
Permaneceu três anos na última firma. Em decorrência dos sinto-
mas, teve dificuldade de trabalhar. Há cerca de cinco anos está
desempregada.
Foi uma adolescente tímida e sem namorados. Aos 27 anos
conheceu seu marido. Namoraram alguns anos e romperam, já
que a paciente insistia na questão do mau cheiro. O marido nega-
va, mas não adiantava. Reataram namoro e, após algum tempo,
foram morar juntos. Refere bom contato sexual, primeira relação
íntima aos 27 anos com o marido, seu único parceiro sexual. O
marido trabalha como auto-elétrico, sendo a situação
econômica estável.
Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas.
Nega doenças clínicas.
Um episódio de desmaio na firma em que trabalhava. Perdeu
a consciência, vomitou e caiu. Não caracteriza epilepsia.
Nega uso de outras medicações.
História familiar
Mãe falecida em decorrência de infecção no pé. Apresentava
hiperceratose excessiva e não fazia acompanhamento médico
adequado. Seu pai é vivo e tem história de etilismo.
Durante anos ficou sem falar com o pai. Culpava-o pela
morte da mãe, que não recebeu tratamento adequado.
Atualmente tem pouco contato com o pai.
Possui três irmãos e uma irmã. Todos são saudáveis.
A filha nasceu sem intercorrências, primogenitura.
No momento, reside com a sogra.
Exame psíquico inicial (na enfermaria de queimados)
Encontro a paciente no leito, apresenta lesões por todo o
corpo devido às queimaduras. Dificuldades na articulação da fala.
Mostra-se consciente, orientada auto e alopsiquicamente.
Memória sem alterações. Capacidade de atenção preservada.
Curso de pensamento lentificado. Latência entre perguntas e res-
postas aumentada. Humor depressivo com incontinência emocio-
nal, choro fácil e conteúdo ideativo em torno do arrependimento
e da culpa.
Exame psíquico na evolução
Paciente vem à consulta adequadamente trajada, com curati-
vos das queimaduras. Consciente, orientada globalmente, memó-
ria e atenção preservadas. Curso do pensamento sem alterações.
Presença de vivências sugestivas de alucinações olfativas. Idéias
prevalentes relacionadas a higiene e odor corporal. Relata atos
compulsivos de tomar banho para alívio dos sintomas. Humor
não-polarizado. Crítica ao seu estado presente.
Exames subsidiários
Tomografia de crânio - normal
Hormônios tireoideanos - normais
Sorologias (HIV, sífilis) - normais
Eletroencefalograma - normal
Hemograma e bioquímica - exames realizados na internação
eram normais.
Evolução
Durante a internação na enfermaria, de 2 a 17 de fevereiro,
usamos a nortriptilina 100 mg/dia, chegando a apresentar uma
melhora do quadro depressivo. De 17 de fevereiro a 6 de março,
quando foi para a UTI, houve descontinuação dessa medicação.
Reavaliamos a paciente ao sair da UTI e reintroduzimos a nortrip-
tilina 75 mg/dia, de que fez uso até a alta hospitalar, em abril.
Mantivemos essa medicação no ambulatório, houve melhora do
quadro. Em junho, a paciente descontinuou a medicação. Como
se apresentava melhor, optamos por deixá-la sem a medicação,
permanecendo assim e estável até setembro. Mas em início de
outubro a paciente retornou com piora em relação às idéias do
mau cheiro e o desconforto daí gerado, e da questão da auto-refe-
rência. Introduzimos a paroxetina 20 mg/dia.
Durante o seguimento, pudemos observar e melhor avaliar a
paciente. Nossos diagnósticos foram mudando. No início, acata-
mos o diagnóstico do quadro depressivo puerperal.
Posteriormente, pensamos, talvez, num quadro delirante, até em
alucinose. Elaborando mais, evidenciamos que o mal-estar era
caracterizado por pensamentos intrusivos de mau cheiro e sujei-
ra, que geravam angústia e isolamento. Para alívio, a paciente
recorria a atos compulsivos de limpeza. Isso modificou, de algum
modo, nosso raciocínio.
Justificativa da escolha do caso
Chamou-nos atenção, inicialmente, a dramaticidade do ato,
associado à informação da existência de um sofrimento psíquico
há pelo menos dez anos, sem tratamento especializado.
A manifestação psicopatológica da paciente e a evolução do
caso ainda nos fizeram pensar nos limites entre alguns quadros
clínicos. No início, já haviam feito a hipótese diagnóstica de
depressão. Valorizamos essa hipótese do colega, pois havia um
quadro de tristeza, de ideação suicida óbvia, sentimentos de
culpa. Como a avaliação era muito difícil naquele momento, man-
tivemos esse diagnóstico. Num segundo momento, pensamos
sobre o quadro delirante, no sentido de um delírio jasperiano, de
uma condição extraordinária, de conteúdo irremovível e não-
compartilhado, até impossível. Mas discutimos ainda mais e não
sabíamos exatamente se era isso. Passamos a achar que não.
Pensamos que a questão do mau cheiro e da sujeira resultaria
*Psiquiatra, Mestre em Medicina pela USP.
então de pensamentos de caráter intrusivo, repetidos. Isso causa-
ria a angústia e ela, procurando aliviá-la, apresentaria os atos
compulsivos em forma de banhos. Portanto, trouxemos aqui este
caso para discutir os limites entre quadro depressivo, quadro
delirante e quadro de TOC.
[Vídeo]
HD
CID 10
- Transtorno obsessivo-compulsivo, pensamentos e atos
obsessivos mistos (F42.2)
- Transtorno delirante (F22.0)?
DSM-IV
- Eixo I: Transtorno obsessivo-compulsivo 300.3
Transtorno delirante 297.1?
- Eixo II – Sem diagnóstico
- Eixo III – Queimadura
- Eixo IV – Desemprego
- Eixo V – AGF = 45
Debate
Carlos Eduardo da Rocha Silva*
Em primeiro lugar, gostaria de agradecer o convite ao Prof.
Hélio Elkis e ao Prof. Maurício Viotti, pela oportunidade de par-
ticipar aqui, discutindo este caso, que achei muito interessante.
A primeira coisa que já gostaria de colocar é que não teria
nada de TOC aí. Acho que pensar nisso como TOC é queimar
200 anos de psicopatologia. Estão descrevendo uma paciente
com conteúdo hipocondríaco. Penso que, nesse caso, no sentido
do Simms – é um livro muito bem-traduzido e inclusive supervi-
sionado pelo Prof. Hélio –, temos a hipocondria muito mais
como uma descrição, um termo descritivo, do que propriamente
uma forma clínica. Nesse sentido, o conteúdo do que vocês estão
trazendo por meio dessa paciente é um conteúdo hipocondríaco.
A questão que cabe discutir é se a forma com que isso aparece é
uma forma delirante, no âmbito de um transtorno delirante, ou se
é um quadro de depressão, uma depressão psicótica no caso.
Existe um outro fator complicador, que isso se passa logo em
seguida ao parto. É um dado importante e que de certa forma
desorganizou a evolução dela, porque até então ela vinha como
uma paciente delirante.
Situando-me na nosologia atual, esses delírios a que estou
me referindo se enquadram como transtornos delirantes e sub-
tipo somático. No subtipo somático, foi englobada uma catego-
ria chamada psicose hipocondríaca monossintomática, resga-
tando a idéia da paranóia, que compõe esses quadros de trans-
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 77
Depressão, transtorno delirante e/ou toc em paciente com tentativa de suicídio no pós-parto
tornos delirantes, só que ali o monotema é hipocondríaco. Isso
pode aparecer na forma olfativa, na forma de halitose, na forma
de dismorfofobia delirante e na forma daqueles delírios de
infestação, vermes que penetram na pele ou insetos estranhos
sobre ela. Esse paciente raramente aparece em hospital psiquiá-
trico, vão para ambulatórios de dermatologia ou de neurologia.
O último lugar em que eles aparecem é em ambulatórios psi-
quiátricos, geralmente são encaminhados. Vê-se que essa
paciente apareceu no Serviço de Queimados, depois de uma
tentativa de suicídio.
Esses transtornos delirantes monossintomáticos hipocon-
dríacos se caracterizam pela dificuldade, muitas vezes, de dis-
tinguir, como no caso, se o que a paciente tem é um delírio ou
uma alucinação olfativa. Não conseguimos fazer essa distinção.
Talvez aí teria que se esmiuçar melhor a vivência dela, no sen-
tido de que ela pudesse descrever o que realmente estava se
passando com ela, a qualidade disso. Embora ela dê uma dica
no final, fala assim “de idéia fixa”. Ela tinha uma idéia fixa, e
que ela olhava para as pessoas e achava que estavam se referin-
do ao mau cheiro dela. Ou seja, ela tem uma idéia fixa nesse
sentido aí delirante, um delírio. O delírio não apresenta, neces-
sariamente, uma convicção plena 24 horas por dia. Podemos
ter – até Jaspers pensava assim – um delírio parcial. E ela inter-
preta evidências do meio para corroborar essa crença dela.
Esse transtorno delirante monossintomático, esse subtipo
somático delirante, é raro. O autor que mais estudou isso
recentemente foi Munroe. Ele tem uma monografia em que
coletou 50 casos, foi o grupo dele que influenciou a entrada
desse subtipo no DSM-IIIR e na CID, atualmente. Ele preconi-
za o uso de antipsicótico, é um transtorno delirante, ou seja,
um quadro psicótico. Relata, o que é discutível, que o melhor
antipsicótico, com que obteve mais êxito, é o pimozide (não sei
exatamente por que este e não outro). Ele também menciona
que alguns pacientes aparentemente melhoram com antide-
pressivo. Eles se tranqüilizam e mantêm uma certa indiferença
em relação ao monossintoma. Mas seria um efeito instável e
que, também aqui, o tratamento mais adequado seria com o
antipsicótico.
Essa paciente estava deprimida, quando falam do exame
psíquico inicial e da apresentação dela no Serviço de
Queimados. É algo para se discutir, se ela não apresentou um
quadro, pelo menos na época, de depressão instalada sobre um
transtorno delirante, em que podemos pensar para não partir o
diagnóstico em depressão psicótica.
Outra questão é que o próprio Munroe estabelece que em
alguns casos é muito difícil fazer essa distinção entre a relação
que existe entre esses transtornos delirantes hipocondríacos e a
depressão, que em alguns casos há um vínculo em que não se
consegue separar uma coisa da outra. Agora, de TOC eu acho
que ela não tem absolutamente nada.
Albina Rodrigues Torres*
Gostaria também de agradecer muito o convite, porque o
caso é lindo, numa área que me entusiasma.
* Departamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp.
78 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
É um caso interessantíssimo do ponto de vista clínico, tera-
pêutico, psicopatológico e psicodinâmico. Essa tentativa dramá-
tica de suicídio, algo de autoflagelação, pautada por uma crença
patológica crônica de dez anos de história, mas que, no momen-
to, indicam um sofrimento extremo e um desespero. É algo
impulsivo, uma atitude em momento de desespero. Indica um
prejuízo da crítica. Ninguém faz isso se está em dúvida, quer
dizer, era um momento de mal-estar absoluto e uma tentativa
desesperada de se sentir melhor.
É uma crença patológica compreensível dinamicamente pela
história de vida. Isso deve ser salientado, a história da gangrena
da mãe é muito marcante. Ela esteve numa situação em que a mãe
– era uma preocupação real da mãe – estava com o pé apodrecen-
do, fétido. Esteve ao lado da mãe naquele dia, sentindo aquilo e
tendo que negá-lo à mãe. Portanto, isso é uma marca na vida dela.
Então, quando ela se torna mãe, não quer que a filha passe por
aquilo que ela sentiu enquanto filha. A vergonha, fala do cheiro,
dessa lembrança. Eu fico me perguntando, pensando, sobre o
nojo, a incapacidade, a raiva, possivelmente sobre a culpa que ela
sentia em relação àquela mãe doente. E essa coisa de se sentir
suja, a relação simbólica entre o sentir-se suja, sentir-se cheirando
mal e a sujeira moral e a culpa. Isso é básico no quadro dela, acho
que a questão da culpa a acompanha.
Sem dúvida alguma, um quadro relacionado com auto-esti-
ma baixa, com auto-referência, o ruim está nela e se espalha para
o mundo. Isso é algo que lembra depressão e lembra TOC. Isso,
antigamente, era chamado de síndrome de referência olfatória, ou
bromidrosifobia, autodisosmofobia. A terminação “fobia” apro-
xima esses quadros, historicamente, mais das neuroses do que das
psicoses. Assim como a dismorfofobia aproxima um pouco mais
das neuroses. Ao lado, como o Carlos falou, dos delírios de para-
sitose e de dismorfose. Sempre esses delírios hipocondríacos, a
hipocondria monossitomática delirante, foram relacionados à
expressão simbólica da culpa, principalmente em relação
à sexualidade.
O conceito de Kraepelin de paranóia englobava a paranóia
hipocondríaca, que era o corpo como traidor, o corpo como não-
confiável, com esses conteúdos de feiura imaginária, defeito físi-
co, infestação parasitária e mau cheiro corporal. Fico pensando
nessa moça como uma pessoa com características meio obsessivas
de personalidade, boa aluna, preocupada com o desempenho
escolar e tímida. Ela parece ter características meio fóbicas sociais
desde mais cedo. Tem um início de vida sexual-afetiva mais tar-
diamente. E o mau cheiro está muito relacionado com esse peso
social. Fico pensando nesse pai alcoolista, a raiva que ela tinha
dele pela morte da mãe. E vendo esse caso, ocorreu-me, como
hipótese: será que esse pai não era um abusador? Que culpa é
essa que a acompanha ao longo da vida e que a faz sentir-se tão
podre, tão suja? É apenas uma hipótese.
A meningite dela aos oito anos. É importante dizer que são
freqüentes os relatos de transtorno delirante somático antecedido
por fatores orgânicos cerebrais. Em homens, principalmente o
uso abusivo de álcool e droga e, mais tarde, o desenvolvimento de
transtornos delirantes.
 O transtorno delirante somático é uma preocupação corpo-
ral única, uma crença patológica de conteúdo possível, ele não é
bizarro. Os conteúdos de deformidade, de doença, de parasito-
ses, de mau cheiro são conteúdos possíveis. É uma preocupação,
por exemplo, com mau cheiro em regiões do corpo, ou que
podem cheirar mau: axilas, genital, ânus e hálito. Portanto, não
há nada de muito bizarro nisso. Pode haver alucinações olfativas
ou táteis relacionadas ao tema da crença. Existe um prejuízo da
crítica e uma tentativa insistente de convencer os outros, com
preservação do restante das funções psíquicas. A pessoa está tão
preservada globalmente e tem essa alteração de pensamento que,
freqüentemente, os parentes, as pessoas mais próximas, desenvol-
vem um quadro de folie à deux em função da força de convenci-
mento. Freqüentemente a pessoa tenta, então, resolver o proble-
ma. Esse subtipo de mau cheiro corporal acomete mais adultos
jovens, do sexo masculino, diferentemente da infestação parasitá-
ria, que ocorre mais em mulheres de idade avançada.
Creio que falar que não tem nada a ver com TOC, bem, eu
acho que não é TOC, mas que tem muito a ver com TOC. Há uma
preocupação exagerada. Para mim, essa sensação de cheiro que
não passa é muito parecida com um paciente de TOC que tem
uma sujeira na mão que não passa. Por mais que eu lave a minha
mão, sinto que continua suja, é uma bactéria que não sai. Eu lavo,
lavo e não me descontamino. Eu acho que há semelhança, sim:
rituais de limpeza, de verificação do próprio cheiro, a vergonha, a
evitação social, a preservação da personalidade, a relação com sin-
tomas depressivos, por fim a questão de subdiagnóstico. Parece-
me que são doenças não tão raras e subdiagnosticadas.
A diferença em relação ao TOC é, primeiro, que a crítica no
TOC, tipicamente, é melhor. Os sintomas do TOC tipicamente
mudam com o passar do tempo, o que não acontece neste caso,
que é uma preocupação fixa, estanque. A crítica, sem dúvida, é
mais prejudicada. Bleuler dizia que, enquanto os obsessivos
lutam contra a idéia, os delirantes lutam pelas idéias. Na prática,
a situação é bem mais complicada que isso. Essa paciente não
busca, não aceita ajuda, não adere ao tratamento, mas em deter-
minado momento ela diz que omite a queixa por medo de ser
considerada louca. Então ela tem uma preservação parcial da crí-
tica em alguns momentos. Essa dicotomia “com ou sem crítica”
seria muito mais complexa do que parece à primeira vista, até
porque, no TOC, as obsessões somáticas são aquelas que cursam
com pior crítica. O paciente pode ter vários pensamentos obses-
sivos, aqueles pensamentos relacionados ao corpo são sempre
menos claros, na questão da crítica, o que aproxima um pouco o
TOC da hipocondria.
Algo interessante que eu estava relendo: um texto do von
Gebsattel, “O Mundo dos Compulsivos”, em que relata um caso
típico de TOC com uma série de preocupações obsessivas,
rituais, cujo principal sintoma é a idéia de mau cheiro. Trata-se de
um menino de 17 anos que começa a achar que cheira mal a par-
tir dos 12 anos, quando tem a primeira polução noturna. Começa
então a se lavar, se lavar e a achar que ele está permanentemente
cheirando mal. É um quadro típico de TOC, que apresenta esse
sintoma, entre o pool de sintomas outros.
É um quadro que tem também alguma relação com a depres-
são, em função da questão da culpa, da auto-estima baixa, dessa
sensação de incapacidade de cuidar da filha, algo ruim que sai de
si, desesperança. Existiria uma relação com o transtorno dismór-
fico corporal, a questão da deformidade física. A Katherin
Phillips fala do sofrimento da feiura imaginária. Acho muito
parecido com o sofrimento do mau cheiro imaginário, que nós
vimos aqui.
Ou seja, os “transtornos delirantes” das classificações moder-
nas podem caracterizar-se não por delírios verdadeiros, no senti-
do jasperiano, mas por idéias prevalentes, por idéias supervalori-
zadas compreensíveis pela personalidade do indivíduo, por sua
história de vida, em que o indivíduo tenta convencer outros a
tomar providências em relação à crença patológica. Seria o inter-
mediário entre um delírio verdadeiro, com a certeza inabalável, a
não-necessidade de comunicação, de convencimento do outro, e
uma dúvida obsessiva mais típica.
Portanto, acho que é um quadro de transtorno delirante
somático, subtipo mau cheiro corporal, mas que faz fronteira
diagnóstica, sem dúvida, com o TOC, com a depressão, com a
hipocondria, com o transtorno dismórfico corporal. Até 1980,
esses quadros eram considerados transtorno somatoforme atípi-
co, acho que o termo mais amplo seria, talvez, transtorno da per-
cepção corporal, e aí incluindo mesmo a anorexia nervosa.
Do meu ponto de vista, quanto ao tratamento, penso que
essa paciente necessita menos de uma categoria diagnóstica pre-
cisa do que de uma proposta de tratamento abrangente. Seria
muito interessante tentar tratar essa paciente com inibidor de
recaptação de serotonina, em doses altas, esperando um tempo
grande para o efeito, no mínimo três meses. Vale a pena tentar
clomipramina, seria uma medicação interessante, em doses altas.
Nós temos dois casos no serviço, de transtorno delirante somáti-
co, que só melhoraram com a clomipramina em doses elevadas.
Um deles era uma senhora que julgava estar infestada por vermes
e que achava que a clomipramina matou todos os vermes, que foi
um remédio fantástico. E outro paciente achava que os músculos
do braço eram como uma geléia verde que escorria por dentro da
pele e, antes que saísse pelos dedos, tinha que levantar os braços
para a geléia verde voltar (esse caso foi apresentado nesta sessão
há dois anos). Esse paciente está trabalhando. Acha que os mús-
culos dele agora estão normais por causa da clomipramina. A clo-
mipramina é muito boa para os músculos, eu recomendo!
Além disso, é fundamental parra essa paciente a questão da
psicoterapia. Pela compreensibilidade dos sintomas, acredito que
essa moça precisa elaborar as vivências que já teve, elaborar essa
culpa, tentar reconstruir sua auto-estima, possivelmente piorada
após a queimadura. E me preocupa, inclusive, que ela venha
apresentar uma preocupação não apenas com o cheiro, mas tam-
bém com a forma corporal, a partir dessa queimadura.
É lamentável que um caso como esse não tenha sido atendi-
do antes dessa tentativa dramática. Acho que uma intervenção
anterior, possivelmente, teria evitado conseqüências tão tristes
dessa doença.
Luísa de Marillac Terroni
Gostaria de agradecer pela oportunidade e parabenizar os
professores pelo sucesso das sessões clínicas. Agradecer também
a presença do Dr. Carlos e da Dra. Albina na discussão do caso.
Realmente, durante o seguimento, em vários momentos, pensa-
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 79
Depressão, transtorno delirante e/ou toc em paciente com tentativa de suicídio no pós-parto
mos em diagnósticos diferentes. Por fim, ao final do seguimento,
e pela terapêutica introduzida, pela evolução clínica, pela apre-
sentação, pela descrição clínica da paciente e por suas vivências
nesses anos todos, nós concluímos por um único diagnóstico. Por
um transtorno apenas que, em vários momentos, até pelo puerpé-
rio e pela gravidez, assumiu significados diferentes para ela.
Talvez tenha ocorrido uma descompensação, uma astenia dos
processos psíquicos e ela se apresentou de maneiras diversas
durante essa evolução. Mas essas colaborações dos debatedores
nos fazem remeter a outros diagnósticos que merecem atenção.
Cesar Ricardo Skaf (Curitiba)
O caso é muito interessante e a discussão também de um
nível muito bom, parabenizo-os. Comentarei especialmente sobre
a depressão psicótica.
Chama-me a atenção, no caso dessa paciente, a impulsivida-
de com que tentou o suicídio, quero dizer, a semiologia subjacen-
te a essa tentativa suicida. Isso tendo em conta a preocupação
atual, com o seguimento. A paciente parece ter apresentado um
momento depressivo importante no puerpério e uma remissão
(não entendi muito bem o quão rápida). Ela sai desse pólo
depressivo algum tempo depois, tanto assim que, já na seqüência
do exame psíquico inicial, temos outra descrição.
Sobre a depressão psicótica, há uma revisão muito interes-
sante pelo grupo dos italianos, que têm sistematizado essa ques-
tão da psicopatologia da depressão psicótica. Lattuada e Serretti
publicaram, em 1998, no Journal of Affectiv Disorders, uma análi-
se fatorial sobre as formulações delirantes na depressão psicótica.
E me chama atenção esse monotema do pensamento da paciente
e sua persistência, a despeito da mudança na polarização do
humor. Ao meu exame, ela parecia um pouco instável na fita,
quero dizer, o tom de voz um pouco impulsivo, mexia um pouco
demais com as mãos – alguma coisa hipertímica? –, haveria algo
nesse humor. Porém, mesmo quando ela melhora do aspecto do
humor, ela segue com a formulação delirante, ou com o que está
acontecendo no conteúdo do pensamento, seja obsessivo, seja
delirante, seja deliróide. Isso dificulta a possibilidade de pensar-
mos em depressão psicótica, que exigiria a remissão do que se
passa no conteúdo do pensamento no momento em que o humor
se normaliza.
Minha preocupação persiste nesse aspecto da impulsividade.
A psicoterapia é essencial, a Albina marcou isso muito bem. Mas
nessa questão da seleção medicamentosa, preocupa um pouco
esse caráter da impulsividade. É preciso monitorar muito de
perto como ela vai respondendo, à medida que algum antidepres-
sivo é introduzido e sua dose elevada, porque esse comportamen-
to um pouco hipertímico poderia tornar a impulsividade mais
problemática. Ainda mais quando alcançamos doses altas. É uma
comorbidade muito difícil entre TOC e humor nesse sentido,
porque precisamos alcançar doses elevadas.
Márcia Rozenthal (Rio de Janeiro)
Parabenizo também pelo caso. Não disponho do caso aqui e
o que falarei talvez esteja pautado em dados que eu tenha
perdido.
80 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
Quando falam em diagnóstico, em relação ao eixo 1 e eixo 2,
acho que isso foi suficientemente discutido. Chamou-me a atenção,
e talvez tenha sido pouco falada, a questão do eixo 3 dessa pacien-
te. Ela tem uma história de meningite e foi internada em estado
grave, quer dizer, “deve ter sido algo sério”. Em termos de uma
investigação diagnóstica, essa paciente foi submetida a uma tomo-
grafia, que pode não ser suficiente, principalmente quando investi-
gamos quadros psiquiátricos. E a um eletroencefalograma. Ou seja,
só foram realizados esses exames, essas investigações.
Não ficou claro se ela “achava” que sentia mau cheiro ou se ela
“efetivamente sentia” mau cheiro. Podemos pensar que uma coisa
é alucinação num quadro funcional, outra coisa seria um foco em
uma região como o uncus, que é uma área extremamente vulnerá-
vel e que pode, a partir daí, gerar uma vivência anormal. Talvez, em
cima de traços prévios dela. Penso que isso deveria ter sido inves-
tigado ou que mereça ainda vir a ser investigado.
Outra coisa que não ficou clara, com referência a essa história
de meningite, é que ficou um vácuo na história da infância. Ela foi
uma boa aluna, mas essa é a única informação de que disponho do
desenvolvimento dela. Alguém que tenha uma meningite grave
dificilmente terá um desenvolvimento tão normal assim. É impor-
tante que na história tentemos levantar determinadas seqüelas, se
não cognitivas em termos de aprendizado, mas seqüelas comporta-
mentais, até do tipo da impulsividade. Seria interessante saber se
ela se tornou mais impulsiva, diferente, mais retraída, com algumas
dificuldades que possam justificar ou embasar melhor uma manei-
ra diferente de ela lidar com os problemas que possa ter na vida.
Portanto, é algo que não senti ter sido muito bem-detalhado.
Parece que a história dela começou há dez anos, até então tudo
vinha bem, sendo que ela teve uma meningite grave aos oito anos.
Há um hiato na história que não foi bem-caracterizado e penso que
valeria a pena, como sugestão, caracterizá-lo melhor.
Luísa de Marillac Terroni
As observações são muito pertinentes e chegamos a pensar
nisso. Procuramos investigar o que nos foi possível quanto a instru-
mentos laboratoriais, à história psiquiátrica e à história médica,
com ela própria e com alguns familiares que às vezes compareciam
à consulta. E não foi encontrada nenhuma alteração dessa ordem
que pudesse suportar essa idéia. Mas acho que todo esse quadro
psíquico, a nosso ver, pode ter relação com esse dado antigo. Isso
não impede que ela seja tratada como vem sendo, mas não esque-
cendo essas observações que você fez, que, com certeza, são
pertinentes.
Carlos Eduardo da Rocha Silva
Faria um comentário, até porque a Dra. Albina mencionou
isso. Nesses transtornos delirantes, de um modo geral, existe uma
história de organicidade, no sentido de traumatismo, de álcool. O
que a Márcia falou procede, existe esse histórico.
Hélio Elkis
Gostaria de complementar que hoje de manhã foi apresenta-
do um trabalho desenvolvido no IPq-USP pelo André Abrão e
orientado pelo Prof. Gattaz. Devem se lembrar daquela epidemia
de meningite em São Paulo, em 1970. Detectaram mais ou menos
mil casos, encontrando trezentos e poucos. Compareceram à
entrevista cento e setenta poucas pessoas. A prevalência de trans-
tornos psicóticos, inclusive de esquizofrenia, embora um pouco
discutível, é muito grande, as chances são muito maiores que na
população geral. Não me lembro se de quadros obsessivos tam-
bém, parece-me que de quadros de ansiedade de modo geral, não
especificamente de obsessivos. Mas quadros psicóticos sem dúvi-
da. Só que as crianças tinham tido meningite até os quatro anos.
Ela teve aos oito, mais tarde, com uma maturação cerebral maior.
Carlos Eduardo da Rocha Silva
Apenas um outro comentário. Já que a Albina falou da psi-
codinâmica, até em homenagem a Freud, no texto “Luto e
Melancolia” existe uma frase paradigmática: “a sombra do obje-
to perdido recai sobre o ego”. Ou seja, os sintomas que essa moça
apresenta são a reprodução da situação que ela vivenciou do mau
cheiro da perna da mãe, e a sintomatologia começa depois que a
mãe morre.
Albina Rodrigues Torres
E que tem a ver com o dia do casamento da irmã dela. No dia
do casamento da irmã, alguém elogia o perfume dela. Como ela
estaria se sentindo no casamento da irmã? Há mais esse detalhe.
Agora, em relação ao TOC, é muito comum ver um paciente que
tem uma crítica preservada – eu nunca digo absolutamente pre-
servada, mas relativamente preservada – que faz um quadro
depressivo, uma polarização do humor, sendo que a crítica piora
na vigência dessa piora do humor. Isso é muito comum também.
Hélio Elkis
Muito obrigado pela contribuição, realmente foi muito inte-
ressante. Mais uma vez, eles devem ser aplaudidos.
Summary
We present a case of a 33-year-old female patient who set fire in
her own body soon after giving birth. She was treated in the Burn
Sector of the Public Hospital in São Paulo (Serviço de
Queimados do Hospital do Servidor Público Estadual de São
Paulo - HSPE). During programmed consultations it was detec-
ted that the patient had been presenting psychiatric symptoms for
the last ten years and had received no specialized treatment. Since
that time she complained that she felt dirt and fetid. Because of
that she stood alone which resulted in professional and familiar
losses. She felt unable to look after her own child. She presented
herself weepy, depressed with guilty and hopeless ideas. During
the evolution of her condition she described previous experien-
ces suggestive of prevalent ideas related to hygiene and body
odor, olfactory delusion and compulsive behavior of bathing in
order to relieve the symptoms.
The diagnostic hypothesis was of a depressive episode or delusio-
nal disorder or obsessive-compulsive disorder. During the discus-
sion, the hypothesis of delusional disorder of somatic subtype
was raised. Psychopathological considerations and differential
diagnosis aspects were pointed out. The audience also considered
the diagnosis of psychotic depression and questions associated
with organicity.
Key-words: Delusional Disorder, Somatic Type; Obsessive-
Compulsive Disorder; Major Depressive Disorder; Major
Depressive Disorder with Psychotic Features; Mental Disorder
Due to General Medical Condition.
Agradecimentos
CCP agradece Oscar Grossi Lima, residente de psiquiatria
do Hospital das Clínicas da UFMG, pela contribuição na trans-
crição do debate.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 81
 CATATONIA E ELETROCONVULSOTERAPIA
CATATONIA AND ELECTROCONVULSIVE THERAPY
Ana Paula Gonzaga da Costa*
Carlos Henrique Rodrigues dos Santos**
Sérgio Paulo Rigonatti***
Resumo
A catatonia é uma síndrome de desintegração psicomotora,
caracterizada pela inércia e pela perda de iniciativa motora com
fenômenos semi-automáticos e semi-intencionais como catalepsia,
flexibilidade cérea, paracinesias, oposição negativista e sugestiona-
bilidade. Destacam-se também impulsos súbitos e agitação catatôni-
ca. Os distúrbios psicomotores manifestam uma experiência fanta-
siosa ou imaginária caótica. Descreve-se o caso de uma menina de
16 anos, estudante, com quadro catatônico que provocou debilida-
des físicas. Foi submetida a tratamento medicamentoso associado a
Eletroconvulsoterapia (ECT), obtendo remissão completa.
Palavras-chave: Catatonia; Esquizofrenia Catatônica; Bush-Francis
Catatonia Screening Instrument; Eletroconvulsoterapia;
Antipsicóticos; Hipotireoidismo.
Introdução
A catatonia é uma síndrome de desintegração psicomotora
caracterizada pela inércia e pela perda da iniciativa motora com
fenômenos semi-automáticos e semi-intencionais como catalepsia,
flexibilidade cérea, paracinesias, oposição negativista e sugestiona-
bilidade. Dentro do quadro de estupor catatônico se destacam tam-
bém impulsos súbitos e grandes crises hipercinéticas de agitação
catatônica. A catatonia se acompanha quase sempre de um conteú-
do onírico ou delirante e os distúrbios psicomotores manifestam
experiência fantasiosa ou imaginária, geralmente caótica1.Pode ser
encontrada como um subtipo de esquizofrenia ou uma forma de
reação do sistema nervoso a agressões variadas (infecções, intoxica-
ções, lesões vasculares, tumores), também nos transtornos do
humor, especialmente na depressão2.
O presente caso foi escolhido por ser a catatonia um quadro
relativamente raro nos dias atuais, pela gravidade dos sintomas
apresentados pela paciente e por haver indicação de ECT em jovem.
Relato do caso
Identificação
Paciente do sexo feminino com 17 anos, solteira, branca,
católica, estudante do 1° grau (cursou até a 7a série).
* Residente do terceiro ano da Psiquiatria Infantil da Residência de
Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria da USP. Apresentadora.
** Psiquiatra do Complexo Hospitalar do Juqueri.
*** Coordenador do Setor de ECT do Instituto de Psiquiatria da USP,
Psiquiatra Forense. Supervisor.
82 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
QP (maio de 2002, Pronto Socorro Psiquiátrico do Complexo
do Juqueri)
Segundo a mãe, “não se alimenta, não fala e fica imóvel na
cama há dez dias”.
HMA
Ao completar 14 anos, em agosto de 1999, seu comporta-
mento começou a modificar-se. Lia a Bíblia em voz alta, apresen-
tava risos imotivados (dizia que seus pensamentos a faziam rir),
estava insone, irritada, explosiva; por vezes aparentava ansiedade,
com sudorese intensa. Tornou-se agressiva com os familiares, rea-
gia de maneira explosiva e coprolálica sempre que julgava que o
olhar ou o comportamento deles era diferente. Seu rendimento
escolar decaiu significativamente, escrevia nomes estranhos e
fazia desenhos bizarros no chão. Sua escrita se modificou, tornan-
do-se quase incompreensível. Em alguns momentos, permanecia
olhando para a parede, sempre com fácies muito apreensiva,
muito inquieta e dizendo: “não, não quero, não quero!” Muito
aflita, xingava e atirava objetos contra a parede, e quando os fami-
liares lhe perguntavam o porquê disso, dizia que via na parede
pessoas conhecidas lhe fazendo propostas sexuais. Eram essas
propostas que ela escrevia e desenhava no chão.
Após três meses do início desses sintomas, no final de 1999,
a família procurou tratamento ambulatorial psiquiátrico. Fez uso
de clorpromazina 25 mg/dia, posteriormente substituída por
haloperidol 5 mg/dia. Apresentou episódios de distonia aguda e
foi acrescido biperideno 2 mg/dia e reduzido haloperidol para 2
mg/dia. Apresentou remissão parcial dos sintomas psicóticos em
aproximadamente dois meses, mantendo tratamento de forma
irregular por oito meses e interrompeu o seguimento. Após um
mês, reiniciaram os sintomas, com piora progressiva e gradual.
Permanecia grandes períodos olhando para as paredes. Por vezes
apresentava inquietação motora, trancava-se horas no banheiro,
apresentava risos imotivados, conversava sozinha como se estives-
se brigando com alguém, batia nas paredes, dizia que tudo era
uma ilusão desagradável e pedia que Deus a levasse.
Em maio de 2001, já não se alimentava adequadamente e,
quando o fazia, era com a boca direto no prato. Permanecia gran-
de parte do tempo deitada, incomunicável. Não tinha cuidados
próprios com a higiene. Começou a apresentar rigidez muscular,
sendo então levada a um serviço psiquiátrico e logo internada por
quatro meses. Durante a internação, apresentou melhora parcial
nos dois primeiros meses, quando em uso de 600 mg/dia de tio-
Endereço para correspondência:
Setor de ECT, Instituto de Psiquiatria da USP, Rua Dr. Ovídio Pires
de Campos s/n. Hospital das Clínicas. CEP 05403-010. São Paulo, SP.
ridazina. Após a alta, porém, ainda apresentava diminuição da
iniciativa, certa apatia, falava pouco, não saía sozinha, não recor-
dava dos fatos ocorridos durante o surto (amnésia lacunar), per-
manecia ainda olhando para as paredes e mantinha a hiporexia.
Fez uso da medicação por aproximadamente 20 dias após a alta
hospitalar e interrompeu o seguimento.
Em dezembro de 2001, ficava na cama a maior parte do
tempo, ajoelhada e rindo, fazia movimentos pendulares com o
tronco e membro superior, escrevia coisas no chão, apagando em
seguida. Apresentava fácies de estranheza e apreensão e permane-
cia alheia ao meio. Progrediu com inapetência, mutismo, rigidez
motora constante, travesseiro psíquico positivo, membros supe-
riores e inferiores fletidos, mãos cerradas, negativismo ativo.
Alheia ao meio, não mantinha contato verbal nem visual. Sem
cuidados próprios. Apresentava caquexia e escaras de decúbito.
Foi levada ao Pronto Socorro Psiquiátrico, em maio de 2002.
Antecedentes pessoais
Gestação sem intercorrências, parto normal, baixo peso,
nunca foi amamentada (tomava leite bovino) e apresentava regur-
gitações freqüentes. Bom DNPM.
Aos dois anos e três meses, os pais se separaram e a paciente
passou a residir com tia paterna, com muita dificuldade para se
adaptar: permanecia isolada, retraída. Percebendo isso, após três
meses a família a levou para residir com a avó materna no
Nordeste, com quem a paciente tinha melhor relacionamento.
Recebia apenas visitas anuais da mãe e quando esta a visitava a
paciente permanecia inicialmente muito hesitante ao contato, fugia
da mãe. Contudo, isso tendia a melhorar. Aos cinco anos, recebeu
a primeira visita do pai e com este agia como inicialmente com a
mãe, mas sem que isso tendesse a melhorar com o tempo.
Com cinco anos aprendeu a escrever seu nome, mas iniciou
os estudos propriamente apenas aos oito anos. Era muito dedica-
da, dizia que gostava muito de estudar.
Aos seis anos passou a apresentar crises freqüentes de bron-
coespasmo.
Aos nove anos os pais reataram o casamento e retornaram a
São Paulo. Relata a paciente que, na época, ficou muito feliz com
a união da família. Logo em seguida, nasceu seu segundo irmão,
que teve boa aceitação da paciente. Estava estudando nessa
época, com bom rendimento escolar. Mas a família a descreve
como uma pessoa muito seletiva com suas amizades e excessiva-
mente organizada com os pertences pessoais e com a organização
da casa.
Menarca aos 12 anos. Nessa idade, começou a namorar, rela-
tando, porém, que o namorado tomava a iniciativa de ir à sua casa
e que ela não tinha afeto ou carinho algum por ele.
Aos 14 anos, quando começaram as alterações de comporta-
mento já descritas, estava muito inquieta e subiu no telhado para
ver se o irmão estava chegando, de onde caiu. Submeteu-se a exa-
mes médicos em hospital e nenhum problema foi detectado.
Antecedentes familiares
Avô paterno: etilista, epiléptico com estados crepusculares,
apresentou AVC recentemente.
Tia e tio maternos esquizofrênicos paranóides, ambos em tra-
tamento. Tio paterno com tumor cerebral e manifestações psicó-
ticas. Tio paterno etilista, que foi assassinado. Uma tia teve
meningite e apresenta cefaléias freqüentes. O avô materno tam-
bém é etilista e a avó diabética e hipertensa. Tio materno com
retardo mental e temperamento irritado. O pai já foi etilista e pos-
sui deficiência mental leve. A mãe era tabagista, também deficien-
te mental leve, apresentou episódios depressivos e crises conver-
sivas; é hepatopata grave (decorrente de hepatite) e aguarda
transplante hepático. Possui dois irmãos: o de 15 anos, com baixo
limiar para frustração, temperamento muito irritado, e o caçula,
de nove anos, com inteligência limítrofe.
Exame físico na admissão (maio de 2002)
Mal estado geral, mucosas descoradas (+++/4+) e desidrata-
das (++/4+), TA de 36,5 oC, PA de 100/60 mmHg, FC de 60
bpm. Estupor, caquexia, escaras de decúbito nos mmii e na região
lombar, musculatura hipertônica, flexão de mmss e mmii. Mãos
cerradas, sinal de travesseiro psíquico, flexibilidade cérea, negati-
vismo, abdome escavado, extremidades com perfusão diminuída
e pulsos finos.
[Vídeo]
Exames complementares
Foram solicitados os seguintes exames: hemograma, sódio,
potássio, cálcio, magnésio, glicemia, uréia, creatinina, TGO,
TGP, GGT, HIV, VDRL, sorologias para toxoplasma e citomega-
lovírus, líquor com cultura, VHS, mucoproteínas, proteína C rea-
tiva, urina I, ECG, radiografia de tórax, TC de crânio e fundos-
copia: não mostrando alterações significativas. TSH 10,60 µU/ml.
Evolução
Esteve um mês no Complexo Hospitalar do Juqueri (maio de
2002). Iniciados haloperidol 15 mg e prometazina 75 mg/dia, ini-
ciada alimentação por sonda nasogástrica.
Aplicamos, na admissão, o Bush-Francis Catatonia Screening
Instrument (BFCSI), que contém 14 critérios para o diagnóstico
de catatonia. Destes, 10 presentes, sendo nove em grau grave.
Devido à gravidade do quadro (desidratação, oligúria havia
uma semana, caquexia e estupor), foram associadas ao tratamen-
to medicamentoso sessões de ECT três vezes por semana.
ECT realizado em jejum de oito horas, com bexiga vazia, sob
anestesia com etomidato 0,1% 10 mg e cloreto de succinilcolina
1% 20 mg e O2 100% (até recuperar a respiração espontânea).
Estimulação elétrica bilateral, dada a gravidade do caso. Os ele-
trodos eram posicionados simetricamente na região fronto-tem-
poral, logo acima do ponto médio de uma linha do canto externo
do olho ao meato auditivo externo. A estimulação elétrica com os
seguintes parâmetros: largura da onda 2 ms, freqüência 80 Hz,
duração 2 segundos, corrente 800 A, energia 90.1 J, carga 512 mc
e impedância 220 Ω.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 83
Catatonia e eletroconvulsoterapia
Evoluiu com melhora do quadro de mutismo e rigidez mus-
cular a partir da segunda sessão de ECT, sendo que, na primeira,
foram feitas duas tentativas frustras(?). Também voltou a se ali-
mentar após essa sessão. Atingiu remissão completa do quadro
após a quinta sessão de ECT. O haloperidol foi reduzido para 10
mg/dia e a prometazina, para 25 mg/dia. Manutenção do ECT
após a 12a sessão com esquema semanal. Nessa época, começou
a apresentar sintomas de distonia, donde acrescentado biperide-
no 4 mg/dia. Porém, continuava a se queixar de sintomas extra-
piramidais. Apresentava-se um pouco mais lentificada, desanima-
da, mais distante. Investigamos sintomas depressivos. Nessa
época, receamos que estivessem recidivando os sintomas psicóti-
cos. Suspendemos o haloperidol por ela ser muito sensível a essa
medicação e introduzimos a risperidona 4 mg/dia. Apresentou
melhora dos sintomas extrapiramidais, mas ainda continuava um
pouco distante. Dez dias depois, aumentamos a risperidona para
6 mg/dia.
Atualmente, submete-se a ECT quinzenalmente (está na 20a
sessão) e passará a sessões a cada três semanas. Em uso de rispe-
ridona 6 mg/dia, biperideno 4 mg/dia, levotiroxina sódica 100
mg/dia (dado o TSH elevado). Em acompanhamento ambulato-
rial. Submete-se a fisioterapia diariamente devido à permanência
de encurtamento do tendão da mão esquerda. Atualmente não
preenche nenhum critério no BFCSI.
Exame psíquico atual
Boa condição de higiene, mas aparência pessoal um pouco
descuidada, cabelos em desalinho. Mantém a mão esquerda semi-
fletida. Vígil, sonolenta após as sessões de ECT. Calma, cooperati-
va, bom contato interpessoal. Orientada globalmente. Atenção
preservada. Sem distúrbios da senso-percepção. Memória imedia-
ta, recente e remota preservadas (salvo num período de horas após
as sessões de ECT). Pensamento organizado, de curso discreta-
mente lentificado e conteúdo empobrecido. Possui noção e crítica
parcial de morbidez. O discurso é em tom de voz mais baixo, um
pouco lentificado. A expressão mímica é empobrecida. A expres-
são escrita não mostra alterações atualmente. Está eutímica, mas
possui afeto restrito, é um pouco indiferente ante os acontecimen-
tos. Apresenta iniciativa moderada, mas quando solicitada até
auxilia na organização da casa e de seus pertences; a família conti-
nua relatando que a paciente é excessivamente organizada.
HD
CID-10: Esquizofrenia catatônica (F20.2)
DSM-IV:
Eixo I: Esquizofrenia, tipo catatônico (295.20)
Eixo II: ndn.
Eixo III: Asma brônquica e hipotireoidismo funcional.
Eixo IV: Problemas com grupo de apoio primário, proble-
mas educacionais, problemas econômicos (pais desempregados
atualmente).
Eixo V: AGF na admissão 10; AGF atual 80.
* Os autores enviaram breve revisão bibliográfica sobre catatonia, que não foi apresentada no congresso e se encontra anexada adiante.
** Médico psiquiatra, Diretor Técnico da Pax Clínica Psiquiátrica de Goiânia
84 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
Debate*
Salomão Rodrigues Filho**
Em primeiro lugar, gostaria de cumprimentar a Dra. Ana
Paula pela condução do caso e dizer que, ao indicar o ECT e con-
seguir transferir essa moça do Junqueri para o HC, a fim de sub-
metê-la ao o ECT com essa periodicidade, você deve ter se empe-
nhado muito e com isso salvou a vida dessa garota.
Você começa a ressaltar alguns pontos descrevendo um qua-
dro hebefrênico e não usou a palavra hebefrenia. Penso que a evi-
tou por alguma razão, e sabemos que é muito comum a esquizo-
frenia hebefrênica evoluir para a catatônica. São dois diagnósticos
hoje menos freqüentes, não tão raros assim, mas menos freqüen-
tes. Nesse último ano, eu recebi do sertão da Bahia quatro casos
de catatonia em estado semelhante a este, com pacientes caquéti-
cas, desnutridas, desidratadas, em estado muito grave. Portanto,
quanto ao diagnóstico, eu apenas sugeriria isso. É retrospectivo,
você não viu, mas o relato que você fez da história colhida é sufi-
ciente para dizer que esse quadro catatônico iniciou-se com sin-
tomas hebefrênicos, com características hebefrênicas.
Quanto ao diagnóstico atual, não há nenhuma dúvida, não há
o que discutir, apenas referendar aquilo que você apresentou.
Eu gostaria de perguntar à Ana Paula por que ela optou pela
associação com haloperidol? Imagino que deva ser por uma limi-
tação do serviço do hospital, porque o haloperidol não é o antip-
sicótico mais indicado na catatonia, pela hipertonia muscular que
provoca, exercendo um reforço nos sintomas catatônicos.
Realmente, a indicação é correta de ECT associado a um antipsi-
cótico, e o melhor indicado aqui seria a olanzapina, um antipsicó-
tico de última geração, que não iria levar a nenhum aumento do
tônus muscular. Essa é a primeira pergunta que eu deixaria
com você.
O protocolo de exames que você utilizou me pareceu muito
voltado para a reumatologia e – eu tinha comentado aqui com o
Carlos Henrique – faltou, na minha opinião, o pedido das proteí-
nas totais e frações para indicar o grau de desnutrição dessa
paciente, que nos orientaria, ou a um nutricionista, para fazer a
nutrição dela. A nutrição foi feita, creio eu, de forma adequada,
porque você passou sonda nasográstrica, que é essencial nesses
casos para uma reidratação rápida. Esta não deve ser por via
parenteral, porque isso implica mais riscos. É necessária a sonda
tanto para a hidratação quanto para a nutrição dessa paciente.
Uns pequenos pontos que não são significativos, mas, como é
uma sessão clínica, é bom colocar. Deve ter sido erro de digitação.
Nos ajustes no aparelho de ECT você colocou 800 ampères, mas
são 800 miliampères, 0,8 A, e isso para quem trabalha com ECT
é importante. Você mencionou esses parâmetros de uma sessão
inicial, porque os parâmetros finais de resistência e de voltagem
devem ter variado em cada sessão, pela resistência que se foi
modificando. Tipicamente, a primeira sessão não teve resposta,
porque possivelmente a paciente estava muito desidratada. E é
até surpreendente que na quinta sessão, já na quinta sessão, ela
tivesse uma remissão completa, e, após a remissão completa, o
espaçamento de tempo entre as sessões, procedido de uma forma
muito cuidadosa. Você vai passar agora para de três em três sema-
nas, e isso vai sendo espaçado. Penso que a manutenção com
ECT é essencial para essa pessoa pelo menos por dois anos. Essa
é uma sugestão que deixo nessa avaliação do caso.
E te pergunto também, Ana Paula, por que quando da troca
do haloperidol você optou pela risperidona, que é também um
antipsicótico que vai atuar muito em receptores D2 na via
nigroestriatal e também é causador de hipertonia muscular. O
ideal não seria a risperidona e, sim, olanzapina, por essas
características.
Resumidamente, seriam os comentários que gostaria de fazer,
reforçando que você salvou a vida dessa menina com a indicação
do ECT e deixando a pergunta no ar: por que o Juqueri não tem
um equipamento, não tem um centro de ECT, já que é um hospi-
tal psiquiátrico de referência em São Paulo?
Giordano Estevão*
Gostaria, primeiramente, de manifestar meu apreço pelo fato
de o tema do ECT, da eletroconvulsoterapia, estar sendo tratado
também nessa reunião, além de em outras neste congresso.
Sempre digo que a eletroconvulsoterapia é um dos tratamen-
tos pior compreendidos. Quando se fala em eletroconvulsotera-
pia, muitas vezes, a idéia que se contrapõe à de um tratamento é
a de uma má compreensão na forma de punição, na forma de tor-
tura, e não se trata de nada disso. Sempre digo que um trata-
mento tão efetivo quanto a eletroconvulsoterapia, isento quase de
riscos e de custo tão baixo, merece atenção muito maior da parte
dos psiquiatras. Isso tem uma história e eu estava lembrando com
o Rigonatti que, anos atrás, nós tivemos uma entrevista na Rádio
USP. Naquela ocasião, manifestamos nossas posições contrárias a
um projeto de lei que existe na Assembléia Legislativa de São
Paulo, visando a proibir a eletroconvulsoterapia, entre outras coi-
sas. Esse projeto é de autoria do deputado Paulo Gouveia, que
depois mandou alguém na rádio para saber quem eram aqueles
que tinham dito que a eletroconvulsoterapia era um tratamento,
que existiam normas para sua realização, que não era uma tortu-
ra, nem havia necessidade de legislar sobre algo do arsenal médi-
co, cujo entendimento cabe na doutrina médica. Dei-lhe meu
endereço e disse que estávamos prontos para um debate, mas não
obtive resposta.
Em relação ao caso em si, eu lembraria que a catatonia é uma
síndrome e que, como tal, ela se compõe de sinais e sintomas, ori-
ginalmente incluindo uma flexibilidade cérea, por aumento da
tensão muscular, os episódios de raptus catatônico, a obediência
automática e o negativismo. No caso, foi diagnosticada essa sín-
drome incluída em uma evolução esquizofrênica.
Gostaria de fazer um exercício diferente com relação aos
procedimentos. Penso que deveríamos nos esforçar para deixar
de lado esse entendimento das doenças a partir das descrições.
Isso foi uma etapa muito importante da psiquiatria, foi por isso
que os DSMs aconteceram, mas também não podemos fechar os
olhos para o fato de que eles não resolveram os nossos problemas,
nem com relação ao consenso diagnóstico e tampouco melhora-
ram a efetividade do nosso tratamento. Entendo a catatonia como
*Psiquiatra, Doutor, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
uma condição na qual, após ser submetido a uma crescente
demanda de energia, há manifestações da ordem do esgotamen-
to. Isso entendido no âmbito daquilo que é a síndrome geral de
adaptação de Hans Selye. Portanto, nessa situação, considero a
indicação do ECT primordial. Acredito, inclusive, baseado no
que hoje se sabe e se lê, que não há motivos para deixar o ECT
para uma terapia de exceção. O ECT tem indicações primordiais
e retardá-lo numa tentativa primeira de fazer uma introdução
com neurolépticos pode levar a uma cronificação, a uma pior res-
posta, inclusive ao tratamento medicamentoso, e a um prejuízo
do paciente com aumento do seu sofrimento.
Tenho impressão que algo deveria ser feito quanto a uma ava-
liação do nível mental dessa paciente. Essa questão da deficiência
mental é poucas vezes tomada em consideração. Não podemos
esquecer que há um número grande de deficientes na população
e que a prevalência de distúrbios mentais em deficientes é o
dobro do que na população geral, sem exceção de qualquer cate-
goria diagnóstica. Ela possui uma história de vida, digamos de
vivências de separação e tem uma história genética de ambos os
lados bastante pesada. Pergunto-me se não é em função dessa
condição primária de recursos limitados em interação com uma
história de vida tão intensa, tão importante, como aconteceu com
ela, que a paciente chega a essa catatonia, a uma desorganização
a nível de se esgotar. Acredito que o ECT é uma boa indicação
nesses casos, se fizermos uma interpretação – que acho funda-
mental – no sentido de não deixarmos de nos esforçar para pen-
sar os diagnósticos e os tratamentos por meio dos mecanismos
que neles atuam. Então, se formos ler a história dos “tratamentos
de choque”, eles se iniciam com Jauregg, com a malarioterapia –
aliás, foi o único psiquiatra que ganhou o prêmio Nobel. Logo
veio o Sakel, com a insulinoterapia, o Meduna, com o cardiazol,
e depois Cerletti e Bini, com o ECT. O que muda nesses trata-
mentos? Simplesmente o agente estressor, o mecanismo em jogo
nesses tratamentos é sempre o mesmo: submeter o organismo a
um agente estressor que é suficientemente capaz de desestabilizá-
lo além daquilo a que está submetido. Eu diria que a idéia inicial,
por exemplo, do Jauregg (ele tratava de paralíticos sifilíticos)
seria a seguinte: entre a doença e o doente o jogo estava empata-
do. A doença não era suficientemente intensa para consumir o
paciente, e o paciente não era suficientemente capaz de dar conta
da doença. Então, estava um a um. O que acontece quando ele
produzia a malária com plasmódios atenuados? Ele introduzia
uma outra doença que representava um estímulo para o organis-
mo, que era capaz, com aquele estímulo, de fazer mais um gol e
de melhorar em relação àquele empate. A linha dos tratamentos
ditos de choque é a mesma. O que nós conseguimos hoje é uma
melhora das condições de tratamento, uma melhora das máqui-
nas que hoje efetivamente são muito diferentes dos aparelhos de
antigamente, a introdução da narcose, a introdução do miorela-
xamento, mas em termos do que se produz no tratamento é exa-
tamente o mesmo. Por isso, penso que, neste caso, a indicação é
boa, na medida em que, do ponto de vista neurofisiopatológico,
essa paciente estaria numa condição de pleno esgotamento, com
comprometimento físico muito importante. Você viu uma meni-
na caquética com escaras e tudo mais.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 85
Catatonia e eletroconvulsoterapia
Nessa mesma linha, eu aqui faço uma ressalva. Considero
que, entre esse mecanismo de ação proposto para o ECT e o
mecanismo de ação dos neurolépticos, há um antagonismo. Os
neuroléticos, se vocês se lembram bem da história, começaram
com a tentativa de bloquear as reações do organismo, quando o
organismo sujeito a uma agressão reagia de maneira extraordiná-
ria, de tal modo que era a reação do organismo pior do que o pró-
prio ferimento. Cena: guerra da Indochina, franceses no front,
amputação de perna, torniquete, boas condições circulatórias por
causa do torniquete, mas morte antes de chegar no hospital. Por
quê? Porque a reação à agressão era mais intensa do que a pró-
pria organização, e pela dor e tudo levava o paciente à morte. Foi
essa uma observação feita por Baruck, na época, que começou,
entre outros, com tentativas de fazer diminuir a temperatura, de
hibernar os pacientes. Ele começou a usar o RP 4560, que é a
atual clorpromazina, quando se deu conta dos efeitos psicológi-
cos. Então passaram um “e-mail” para o Prof. Delay e o Prof.
Deniker: “olha, tem algo aí que vocês devem experimentar, por-
que tentando isso eu percebi que esses pacientes ficavam mais
calmos, tinham desinteresse pelo ambiente”. Deu-se início ao tra-
tamento neuroléptico, o primeiro utilizado foi a clorpromazina, o
RP 4560, sendo o primeiro experimento da clorpromazina de
forma isolada em pacientes psiquiátricos feito por Deniker e
Delay. Com Deniker, tive a oportunidade de trabalhar há
muitos anos.
Nessa situação, tenho a impressão de que a indicação de
ECT concomitante ao neuroléptico é problemática. Mesmo por-
que, em tempos anteriores, quando se usava a reserpina como
neuroléptico, essa associação era fatal. Porque a reserpina, como
neuroléptico, possui uma ação nos centros vasomotores muito
mais pronunciada que a clorpromazina, e ainda mais em relação
ao haloperidol.
A proposta do ECT como manutenção é muito procedente e
acredito que isso deva ser mais lembrado. O que observamos com
a utilização do ECT de vez em quando nos impressiona. Se nunca
vimos um caso tão grave como esse, que ao fim do quinto ECT
mostra tal grau de recuperação, não faremos idéia do benefício
para o paciente que esse tratamento pode proporcionar. Por
outro lado, neste caso seria de se pensar num tratamento neuro-
léptico ou em qualquer outro, uma vez que, se formos fazer o
ECT, o faremos por quanto tempo? Ela tem 17 anos agora, é uma
paciente com expectativa de vida longa.
Achei o caso muito bem-elaborado, muito bem-descrito.
Sempre que tenho meus reveses com os ECT, com os pacientes e
com tudo mais, eu me apoio no meu amigo Rigonatti, que tam-
bém é um paladino desse tratamento. Assim, deixo meus
comentários.
Ana Paula Gonzaga da Costa
Realmente, o haloperidol foi a nossa primeira medicação.
Primeiro porque eu não tinha experiência nenhuma com pacien-
te catatônica, nunca tinha visto uma paciente em estado tão grave.
Quando eu tive contato com ela, já estava em uso dessa medica-
ção. O quadro clínico me impressionou muito e o que fiz foi man-
ter aquela medicação e procurar logo o ECT, que poderia benefi-
ciá-la. Portanto, a medicação ficou para ser pensada num segun-
86 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
do momento. A prioridade foi o ECT para que ela melhorasse
mais rápido. E no Juqueri, realmente, é mais complicado para
solicitar esse tratamento.
Também a paciente e sua família são muito simples para
entenderem uma medicação e para fazerem uso dela. Há todas
essas dificuldades para mudar a medicação. É difícil aceitarem
tratamento. Sempre demoraram muito para procurar atendimen-
to para a paciente.
Revendo a literatura, de fato, o haloperidol não seria a medi-
cação mais indicada, mas estamos tentando fazer ainda o melhor
para essa paciente.
Sérgio Paulo Rigonatti
Gostaria de acrescentar, em relação ao nível mental que você
comentou, que ela é limítrofe, e é a melhor da família. É uma difi-
culdade trabalhar com essa família.
E o vídeo dessa maneira, até com minha presença, requer jus-
tificativas a meus amigos. Gravamos os casos mais difíceis, mais
raros e, inicialmente, este seria mais um caso para nossos arqui-
vos. Posteriormente, resolvemos apresentá-lo e falamos com o Dr.
Elkis, que nos apoiou. Muito obrigado.
Giordano Estevão*
Queria apenas de lembrar a todos que em julho deste ano
saiu uma normatização do Conselho Federal de Medicina a res-
peito da aplicação do ECT. Está aqui o Salomão, que foi um dos
colegas que ajudou na elaboração dessa normatização.
Gostaria de, em público, cumprimentá-lo e também pedir
aos colegas que tomem conhecimento dessa normatização, por-
que foi algo de muito positivo a respeito da eletroconvulsotera-
pia. É um ato médico, dispensa legislação. Não há necessidade,
para aplicar o ECT, de fazer uma votação, como se pretendia
anteriormente. A responsabilidade é do médico. O consentimen-
to é obrigatório. Quando não há familiar, a responsabilidade do
médico que aplica é implicada. Portanto, vale a pena que todos
tomem conhecimento dessa resolução.
Sérgio Paulo Rigonatti
Vejam bem, esse caso é muito interessante porque é um caso
de psiquiatria infantil, como vocês estão vendo. E a resolução é
muito inteligente quando não proíbe, mas pede melhores investi-
gações a respeito. Em alguns países que conhecemos está simples-
mente proibido fazer ECT em menores. A legislação brasileira é
realmente sábia. Eu faço minhas as palavras do Giordano em
relação à comissão. E ao Salomão, meus parabéns.
Salomão Rodrigues Filho
Queria agradecer, e o Rigonatti participou disso, porque eu
enviei e-mail para ele, para o Del Porto, solicitando ajuda. E
como conselheiro regional (não sou do Conselho Federal), fiquei
com o encargo de assessorar o federal por ter um pouco mais de
conhecimento nessa área.
 Essa questão da criança, como nos EUA, no Canadá, na
Europa, há sempre a proibição, e isso é muito ruim, precisam de
uma autorização muito especial. Nós conseguimos colocar uma
restrição, mas não uma proibição, em que nos casos especiais, que
o médico queira fazer, ele justifica. E está faltando no mundo uma
pesquisa de ECT no autismo, que provavelmente tem resultados,
e isso ainda não foi feito. Com essas novas máquinas, a possibili-
dade disso está em aberto. Nós temos uma razoável experiência
com ECT em adolescentes e com resultados extremamente bons.
Platéia (nome inaudível - Belo Horizonte)
Achei interessante esse conceito de exaustão. Sempre imagi-
nei a catatonia, talvez como síndrome ou como quadro nosológi-
co mesmo, mas como uma invasão: um paciente com alucinação
cenestésica, sinestésica, inclusive com atitudes, quer dizer, com
energia suficiente para se contrapor – senta, levanta. Nunca a
imaginei como exaustão. Eu gostaria que o senhor falasse um
pouco mais sobre isso.
Giordano Estevão
Eu tenho a impressão que nós vemos o fenômeno em etapas
distintas. O que você falou realmente pode representar etapas ini-
ciais, desde um conflito psíquico puramente, ou mesmo de confli-
tos assentados em uma disfunção biológica, mas que, com a dura-
ção, levam à exaustão. Temos que entender o processo numa
dimensão temporal, e a maneira pela qual nos contrapomos a um
sintoma, a uma doença, é diferente no começo, no meio e no fim.
É essa, digamos assim, a possibilidade que temos de compreender
em relação àquilo que é a síndrome geral de adaptação.
A primeira fase é de reação, a segunda é de retorno e a tercei-
ra é de esgotamento. Esgotamento é realmente isso: é uma condi-
ção na qual o organismo no máximo empata. E a possibilidade de
desempatar vem com o tratamento. Por que, possivelmente, o
ECT melhora esses casos? Porque quando fazemos o ECT esta-
mos submetendo o organismo a um desabamento de todas as
constantes. Você começa com uma crise de consciência, você tem
uma crise convulsiva, bailam todas as constantes do organismo.
Isso foi muito estudado, na época em que não se sabia como agia
o ECT. Antes do ECT, faziam todos os exames. Depois do ECT,
colhiam todos os exames. E perceberam que havia uma síndrome
humoral do ECT, que é nesse sentido de provocar um desabamen-
to. Agora, se desabou tem que reconstruir. Quando reconstruir,
temos que imaginar que, em termos de uma programação original,
a doença é mais nova do que a saúde. A pessoa geralmente adqui-
re a doença ao longo da vida. Portanto, esse desabamento pode
levar o organismo a uma retomada do ritmo que é pregresso e que
é sadio. A comparação, por exemplo, com a cardioversão se colo-
ca muito bem. Não podemos dizer que o sistema nervoso está
parado, mas podemos dizer que ele funciona mal, e que submetê-
lo a esse reset pode levá-lo a funcionar melhor.
Hélio Elkis
Agradeço a todos pela contribuição e, mais uma vez, uma
salva de palmas.
Summary
Catatonia is a psychomotor desintegrative syndrome characteri-
zed by inertia and loss of motor initiative with semi-automatic
and semi-intentional phenomena such as catalepsy, cereous flexi-
bility, parakinesis, negativist opposition and suggestionability.
Abrupt impulses and catatonic agitation stand out. Psychomotor
disorders demonstrate fantastic or imaginary chaotic experience.
We describe a case of a 16-year-old female, student that presen-
ted catatonic disorder resulting physical debility. She was submit-
ted to pharmacological treatment associated with electroconvul-
sive therapy that resulted in complete remission.
Key-words: Catatonia; Schizophrenia, Catatonic Type; Bush-
Francis Catatonia Screening Instrument; Electroconvulsive
Therapy; Antipsychotics; Hypothyroidism.
Agradecimentos
CCP agradece Rosana Fortes Zschaber Marinho, residente
de psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFMG, pela contribui-
ção na transcrição do debate.
ANEXO: Breve Revisão sobre Catatonia
A catatonia é um estado de estupor que pode ir do simples
entorpecimento a um grau de bloqueio que permita apenas
alguns movimentos ou certas explosões verbais. Apresenta um
negativismo que se exprime por condutas de rejeição como
mutismo, oposição, bloqueio e recusa de alimentos. A sugestiona-
bilidade, ao contrário, comporta condutas de passividade e obe-
diência automática como ecomimia, ecopraxia e ecolalia. O
maneirismo assume o máximo de intensidade na forma de care-
tas, embeiçamento, explosões de risos, tiques, gestos cerimonio-
sos ou patéticos. As estereotipias consistem em condutas iterati-
vas de movimentos ritmados, repetição de gestos ou palavras ou
em fixação de atitudes. Os impulsos são descargas motoras súbi-
tas, geralmente agressivas.
O sinal fundamental da catatonia é a catalepsia caracterizada
pela plasticidade, rigidez e fixação de atitudes – a postura impri-
mida tende a se manter, a cabeça permanece imóvel sem descan-
sar sobre o travesseiro (sinal do travesseiro psíquico) e existe um
grau de rigidez das massas musculares.
O ritmo e a profundidade do sono estão alterados de tal
maneira que se diria que o paciente está a meio caminho da vigí-
lia e do sono, o que caracteriza uma alteração dos centros vegeta-
tivos, que também pode ser evidenciada pela observação de
hipersalivação, hipersudorese, edemas e distúrbios vasomotores.
Por trás desses traços psicomotores e vegetativos e dos movi-
mentos bizarros que parecem vazios de sentido há a tradução de
uma discordância e de um delírio autista que se manifesta por
intensa atividade alucinatória, por experiências terrificantes de
fragmentação do pensamento ou por idéias fantásticas1.
Existem diferentes formas clínicas de catatonia. Sintomas
catatônicos são observados não somente em psicoses esquizofrê-
nicas como também em afetivas, somáticas ou ainda em estados
neurotóxicos, por isso deveríamos, talvez, considerar a catatonia
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88 87
Catatonia e eletroconvulsoterapia
como uma síndrome nosologicamente inespecífica.2,3 Na esquizo-
frenia, ela ocorre como catatonia inibida ou estuporosa e como
catatonia excitada. Na catatonia estuporosa, o paciente pode
estar num estado de completo estupor ou mostrar uma diminui-
ção nos movimentos e atividades expontâneos, ele pode estar
quase ou totalmente mudo e pode demonstrar negativismo, este-
reotipias, ecopraxia ou obediência automática. Fica de pé ou sen-
tado imóvel por longos períodos de tempo e pode, subitamente e
sem provocação, ter um surto de violência e agitação.
Geralmente, exibe catalepsia ou flexibilidade cérea.
Já os pacientes com catatonia excitada encontram-se em esta-
do de extrema agitação psicomotora, falam e gritam continua-
mente. As produções verbais são incoerentes e o comportamento
parece influenciado por estímulos internos. Freqüentemente
estão destrutivos e violentos para com outros e a excitação pode
fazer com que se firam ou entrem em colapso por exaustão.
Necessitam por isso de controle físico e médico urgente.
Anteriormente os indivíduos com estados catatônicos excitados
que não podiam ser controlados com sedação eram chamados de
catatonia perniciosa ou fatal.
Há também um subtipo chamado de catatonia periódica que
é uma forma rara e intrigante. Neste caso, os indivíduos têm epi-
sódios periódicos de catatonia estuporosa ou excitada separados
por remissões e há correlação com mudanças nos níveis de hor-
mônio tireoideano e balanço nitrogenado. Estes respondem a
administração de tiroxina combinada com antipsicóticos.4 Num
estudo na Universidade de Würzburg, Alemanha, a transmissão
familiar da doença era evidente em 44% dos casos de catatonia
periódica, e de apenas 3% em casos de catatonia sistemática. Por
outro lado, ficou evidente que os indivíduos com catatonia siste-
mática tinham maior prevalência de exposição a infecções pré-
natais (34% dos casos contra 8% de catatônicos periódicos).5
Anteriormente eram usados critérios mais restritivos para
definir a catatonia, como o sistema de Leonhard, em que era vista
como uma psicose ciclóide.6 Num estudo feito em Viena, os casos
foram revisados e redefinidos segundo os critérios atuais do
DSM-IV. Notou-se decréscimo na freqüência dos casos de 35%
para 25%. Isso pode ser explicado pelo desenvolvimento socio-
cultural e pelo amplo uso de medicação neuroléptica, que faz
com que haja diminuição nos casos de hipercinesias, agitações ou
impulsividades, enquanto produz anormalidades motoras de rigi-
dez que podem ser pouco valorizadas e atribuídas somente
à medicação7.
A catatonia é uma situação de emergência que requer trata-
mento hospitalar imediato. A desidratação e o estupor são com-
plicações importantes que podem ser fatais. É indicada uma ava-
liação médica minuciosa8.
88 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):45-88
Os pacientes esquizofrênicos catatônicos podem ser candida-
tos a ECT na fase aguda9. O ECT é um tratamento efetivo para
psicose em pacientes no primeiro surto, especialmente com agita-
ção, hiperatividade, alucinações ou delírios, em pacientes jovens
com efeitos debilitantes de doença crônica e em indivíduos com
síndromes características de catatonia, sintomas positivos de psi-
cose ou esquizoafetivos10. As evidências disponíveis sugerem que
o uso de ECT associado a antipsicóticos mostra-se superior ao
uso dos mesmos isolados no tratamento destes quadros. O ECT
de manutenção deve ser considerado para pacientes que respon-
dem ao ECT, para os quais apenas a profilaxia farmacológica tem
sido ineficaz ou não pode ser tolerada9.
Um estudo em Nova York demonstrou que, nos casos de
catatonia, há uma perfusão diminuída no córtex motor e parietal
e foi sugerido o uso de SPECT como método de monitorização
da resposta ao tratamento da catatonia11.
Referências bibliográficas
1. EY H, Bernard P, Brisset C. Manual de psiquiatria. 2a ed.
Barcelona: Toray Masson S.A, 1974:112-113, 588-589.
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3. Pataki J, Zervas IM, Jandorf L. Catatonia in a University
Inpatient Service (1985-1990) Convuls Ther 1992; 8(3):
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4. Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatria. 6a Vol 1: 1053.
5. Stober G, Franzek E, Beckmann H, Schmidtke A. Exposure
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periodic catatonia J. Neural Transm 2002 May; 109(5-6):
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6. Peralta V, Cuesta MJ, Serrano JF, Martinz-Larrea JÁ
Classification issues in catatonia Eur Arch Psychiatry Clin
Neurosci 2001; 251 Suppl 1:I 14-6.
7. Stompe T, Ortwein-Swoboda G, Ritter K, Schanda H,
Friedmann Are we witnessing the disappearance of catatonic
schizophrenia? Compr Psychiatry 2002 May-Jun; 43(3):167-
74.
8. Ebert MH, Loosen PT, Nurcombe BC. Psiquiatria diagnósti-
co e tratamento. 1a Ed.: 165.
9. American Psychiatric Association Diretrizes no tratamento da
Esquizofrenia - 2000:77, 80.
10. Fink M, Sackeim HÁ. Convulsive therapy in schizophrenia?
Schizophr Bull 1996; 22(1):27-39.
11. Galynker II, Weiss J, Ongseng F,Finestone H. ECT treatment
and cerebral perfusion in Catatonia. J Nucl Med 1997 Feb;
38(2):251-4.
Casos Literários
NATAL, MAIS UMA VEZ
CHRISTMAS ONCE AGAIN
N. C. T.
Era uma vez um homem que era considerado louco. Às vezes
era considerado normal e às vezes era considerado uma pessoa
depressiva. Foi um vencedor na vida, e não um perdedor.
Quando acontecia alguma perda ou dor muito forte, sentia
aquela tristeza, conhecida como doença da alma, e este homem fica-
va deprimido, por algum tempo.
Este homem não sabia mentir, roubar ou corromper. Quando
ocorriam fatos como uma doença grave da filha, tentativa de envol-
vê-lo com tráfico (sem saber) de veículo roubado e outras ações
sacanas do cotidiano de quase todos ditos como normais, este
homem reagia com ações e atitudes agressivas, perdia o senso e as
regras, leis e normas aceitas e impostas pela sociedade e se tornava
louco, naqueles momentos.
Entre as crises de depressão ou loucura, este homem, por incrí-
vel que pareça, era normal. Comia, bebia, urinava, defecava, falava,
sorria, chorava, trabalhava, estudava, tinha sentimentos, pensava e
podia levar dias, meses e anos sem as oscilações bruscas de humor,
desde que medicado (pois já tinha o diagnóstico de ser portador de
Transtorno Bipolar) e teria que estar em harmonia com seu lado
emocional, espiritual e material (como qualquer outra pessoa).
Acertou em muitas coisas, assim como errou e magoou pessoas tam-
bém, pois fez, caiu e se levantou incansavelmente na sua jornada de
meio século.
CENTENÁRIO DE PEDRO NAVA E A PSIQUIATRIA*
CENTENARY OF PEDRO NAVA AND THE PSYCHIATRY
Em 2003, comemoramos o centenário do nascimento, em Juiz
de Fora, de Pedro Nava (1903-1984), graduado em 1927 pela
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Sua turma foi a primeira após a reunião das faculdades na recém-
criada Universidade de Minas Gerais, daí se autodenominarem pri-
mogênitos. Juscelino Kubitschek, depois Presidente da República, e
Pedro Sales, o notável historiador da medicina, foram seus colegas
de formatura. Por três anos foi contemporâneo de Guimarães Rosa,
o mais original ficcionista da língua, formado em 1930. Também foi
conviva de vida universitária do aluno de Farmácia Carlos
Drummond de Andrade, o poeta maior, diplomado em 1925. Nava
veio a ser o fundador da Reumatologia como especialidade formal
no país. Após aposentar-se da Clínica e da Reumatologia, ele, que
antes fora qualificado de poeta bissexto, passou a escrever suas
memórias e veio a ser considerado o maior memorialista da língua.
Por outro lado, era aplaudido desenhista e caricaturista.
Como homenagem a esse notável médico e artista, reproduzi-
remos o que consta de seu livro Beira-Mar sobre o curso de
* CCP agradece a imprescindível contribuição do Centro de Memória da FMUFMG nesta matéria.
Esta mistura de loucura, normalidade e depressão deixou este
homem tão confuso e tão frustrado com as palavras e promessas de
renomados profissionais do campo da saúde, na tentativa de curá-lo
de algo que não tem cura, enquanto o mundo for este mundo imun-
do, que, aliado à discriminação e ao preconceito de parentes con-
sangüíneos, demais parentes, amigos e sociedade em geral, o levou
a querer morrer.
Mas por amar a vida e em consideração a DEUS, este homem,
pela primeira vez, enganou a todos e colocou um anúncio fúnebre
comunicando a sua própria morte, no jornal de maior circulação do
estado onde residia. Passado o reboliço causado, numa hora em que
estava normal e diante da loucura provocada aos parentes, amigos
e, principalmente, ao médico psiquiatra que o acompanhava, mui-
tas medidas cautelares (e na opinião dele “protetoras”) foram toma-
das, envolvendo inclusive a justiça e, finalmente, este homem louco,
normal e depressivo passou a se portar como os seus semelhantes,
sem querer mais mudar a sociedade ou os seus integrantes, até que
encontrou uma nova companheira nova, que o compreendeu e o
aceitou, e viveram felizes até hoje.
Neste momento de confraternização, este homem saiu de uma
profunda depressão, e num estado de plena loucura, decidiu redi-
gir esta mensagem de Feliz Natal para você e sua família, desejando
em seguida, já normal novamente, que se mantenham os mesmos
laços que nos cercaram nestes últimos tempos. A felicidade plena
que ele adquiriu poderia ser afetada e entraria novamente em
depressão, até o próximo Natal.
Psiquiatria ministrado em 1927, que intitulamos “A Faculdade de
Medicina”. Acrescentamos, em seguida, outros trechos de suas
obras que intitulamos “Vivência Médica e Sensibilidade” e
“Reflexões Pré-melancólicas? Um Instante Entre Dois Abismos as
Decisões”.
A Faculdade de Medicina
“Nossos professores no sexto ano foram Leontino Cunha,
Medicina Legal; Washington Ferreira Pires, Neurologia; Galba
Moss Veloso, Livre Docente regendo Psiquiatria; Eduardo Borges
Ribeiro da Costa, Primeira Clínica Cirúrgica; Otto Pires Cirne,
Obstetrícia; Hugo Furquim Werneck, Ginecologia; Alfredo Balena,
Primeira Clínica Médica; Abílio José de Castro, Substituto Interino,
Higiene. O Docente Galba Moss Veloso era apenas um pouco mais
velho que seus alunos e vários dentre nós tínhamos a prerrogativa
de sermos seus amigos de fora da Faculdade. Isto aconteceu na
turma de 1926 com Francisco de Sá Pires e Joaquim Nunes
Coutinho Cavalcanti. Ele freqüentava muito o nosso Grupo do
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):89-91 89
Centenário de Pedro Nava e a psiquiatria
Estrela, sempre com seu inseparável Iago Pimentel. Eram ambos
particularmente amigos de Alberto e Mário Campos e por intermé-
dio desses dois é que vim conhecer aqueles jovens médicos. Eles se
distinguiam pelo fino humanismo e pela cultura geral que eram sua
marca. Para mim foi um prazer encontrar entre meus mestres do
sexto ano o Galba, como eu o chamava, já que nossa convivência e
simpatia tinham permitido que eu lhe tirasse o doutor e não preci-
sasse lhe dar agora o Professor. A ele devo essa admirável experiên-
cia do mestre próximo e acessível e as vantagens que disso advém
para o aproveitamento de seus alunos. Muito atualizado, o Galba
procurou nos dar um conhecimento aproximado da importância da
Psiquiatria, da classificação das doenças mentais, detendo-se sem-
pre, na prática, quando os pacientes do Raul Soares lhe permitiam
mostrar quadros ao vivo. Mais do que isso, foi do Galba que ouvi-
mos os primeiros ensinamentos sobre o valor da Psicanálise como
recurso de indagação psicológica e a profunda revolução que Freud
e seus seguidores representavam para a Psiquiatria.”1
A Faculdade, fundada em 1911, designou, em 1914, Álvaro de
Barros para reger a cátedra de Neurologia e Psiquiatria, que foi des-
dobrada em 1918, ficando Barros regendo apenas a de Psiquiatria.
Em 1926, Hermelino Lopes Rodrigues, aprovado em concurso, é o
primeiro e único catedrático. Em 1927, licencia-se, passando a
regente Galba Moss Veloso, e, em 1929, Rodrigues reassume. A par-
tir de nova licença deste, foram regentes, sucessivamente, até a fede-
ralização da Universidade: Paulo Elejalde (1936), Austregésilo
Mendonça (1939) e Sílvio Cunha (1948)2.
Vivência Médica e Sensibilidade
“Meio século em que tenho vivido mergulhado numa grossa
onda de humanidade. Em que tomei parte não digo em vários dra-
mas mas num só que é a vida terrível do médico dotado de um dedo
de compreensão.” ...“Não há nada que não tenha visto em nossa
profissão. Fui interno de clínica médica, tisiologia, cirurgia, obstetrí-
cia, ginecologia e psiquiatria. Fui monitor, estagiário, assistente,
chefe de serviço, professor livre, interino, catedrático, emérito e
honoris causa. Ensinei – eterno estudante – continuo aprendendo.
Para servir, aceitei, três vezes, encargos de administração médica –
o que é ato heróico e significa, para quem tem sensibilidade moral,
acometimento e arrojo semelhantes ao daquele que se dispusesse a
caminhar descalço num serpentário. Clínico de roça, fui médico,
operador e parteiro. Fui delegado de polícia sanitária e chefe de
posto epidemiológico. Conheço todas as clínicas – a de “lombo de
burro” que experimentei no interior de Minas, a de caminhão e dos
fordes que pratiquei nos cafezais do Oeste Paulista, a clínica dura
do subúrbio carioca e a clínica elegante dos arranha-céus do centro.
Entrei em todas as casas, desde a choça do sertão e do barraco dos
morros, aos solares dos ricos e aos palácios presidenciais. Vi todas
as agonias da carne e da alma. Todas as misérias do pobre corpo
humano. Todas as suas dores, todas as suas desagregações, todas as
suas mortes. Além de todas as doenças, vi, também, toda qualidade
de doente. O rico e o pobre, o veraz e o fabulador, o amigável e o
hostil, o cooperante e o negativista, o reconhecido e o ingrato, o
deprimido e o otimista, o realmente doente e o doente imaginário.
E vi também os colegas. O santo, o sábio, o heróico, o desprendido,
o dedicado, o sincero, o altruísta – vivendo para os doentes e tratan-
do dos doentes – o homem de branco. E o pérfido, o imprestável, o
ignorante, o comodista, o rapace, o egoísta, o fariseu vivendo para
si e tratando só do próprio ventre – o médico marrom. Sou dono da
90 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):89-91
experiência humana nascida de cinqüenta e sete anos de convivên-
cia com tudo que o nosso semelhante pode dar de mais alto e de
mais sórdido. Guardei dessa lição só o seu lado positivo e apesar das
decepções, das amarguras, das ingratidões que sofri – insisto, me
obstino, persevero, me afinco no entusiasmo intacto e no amor à
nossa profissão. E tenho a mais profunda fé no bem, na purificação
e no pentecostes que ela representa para quem a exerce com since-
ridade e na compreensão inteira do que significa o alto papel de ser
Médico. E como! Amigos, pus toda alma na configuração desse per-
sonagem. Nele fui sincero. O que fiz – não fingi que fiz. Porque os
que fingem que estão sendo e que se fazem pagar por isto, na reali-
dade não são – vivem na permanência duma espécie de carona.
Cumpri dentro das minhas forças o juramento que pronunciei
naquela manhã na Secretaria da Faculdade, lendo suas letras e sen-
tindo que elas se gravavam em mim como marca de fogo e não
como palavras soltas ao vento, pronunciadas por pronunciar, no
decurso duma cerimônia.”3
Reflexões Pré-melancólicas? Um Instante Entre Dois Abismos
as Decisões
“A gente pensa que a vida sem variações é chavão que não
muda e que uma rotina adquirida de existência é espécie de enche-
lingüiça. Engano. Não só os dias que se sucedem não repetem
nuvem que seja, nem vento, nem mesmo cada anoitecer, tampouco
nossos amigos e, em casa, nossa gente. É imperceptível mas é assim
e nós também variamos em obediência ao destino, ao fadário, à dei-
dade, a de cada um, – a naturam sui corporis e ao inflexível “recado
genético” – onde se inscrevem, em caracteres que ainda não tiveram
seu Champollion, o nosso dia de adolescer, madurar, pensar que
estabilizou, ir caindo tão de leve! De repente as brancas, as calvas,
as bocas banguelando, a broxura sorrateira – tão paciente quanto
moléstia velhice morte todas pacientes, todas seguras da sua hora. E
lá vamos, instáveis no instável, móveis dentro do movente. Mas
dando-nos ao luxo do tédio pela vida, que parece igual, no seu dia-
a-dia sempre diferente, sempre diferente, no sobe desce engrossafi-
na estridente ou surdina Bolero de Ravel. Mas dentro da eternidade
dos seus anos vinte o Egon achava seus dias invariáveis. E como
não? Manhã, Santa Casa Ari Ferreira pneumotorax diz trintaitrês
minha filha Padre Rolim almoço da prima Diva...”4
“Estação da Central, Jardim da Praça da Estação. . Imagens
indissoluvelmente ligadas à do Ribeirão de Arrudas. Lembro dele,
de minhas andanças nas suas ribas. Quando suas águas passavam
sobre o dorso Bahia-Januária, parecia um riacho de roça. Para os
lados da estação ele aparecia canalizado, suas margens ligadas por
pontes de cimento. Nelas me debrucei muitas vezes em noites de
solidão total, deixando pender a cabeça, ficando em pontas de pé,
empurrando todo o peso do corpo para a frente, peitoril agora na
virilha (só largar, esticar os braços e o equilíbrio será rompido) –
vamos, Pedro! Coragem! Mais um impulso e tudo ficará resolvido
lá embaixo apenas um corpo meio mergulhado na água um fio de
sangue da cabeça quebrada nos calhaus teus miolos rolando
Arrudas Velhas São Franciscoceano... Ficava um instante entre dois
abismos as decisões, optava por assentar os calcanhares e seguir
olhando as estrelas correndo na onda de nanquim como as flores
astros de diamante descendo nas madeixas do óleo de Winterhalter
que representa Elizabeth de Wittelsbach antes da fatalidade.
Lembro da madrugada em que – morre não morre pula não pula –
estava errando desse jeito e que, debruçado no extremo oposto da
ponte, divisei outro solitário sorvendo o veneno da noite e hesitan-
do – ele também – entre sofrer or to take arms against a sea of trou-
bles./ And by opposing end them (...). Eu teria apenas passado os
olhos e depois refixado o fundo movediço das águas não fosse a
impressão de – olhando o vulto, sentir como que estar fitando um
espelho. Aquilo era eu e parece que a coisa também teve a idéia de
que EU era seu álter, porque veio se aproximando enquanto eu fazia
o mesmo que sua sombra – cada uma refletindo os movimentos da
outra. Rentes, nos reconhecemos e gritamos nossos nomes. Zegão!
Nava! Precisava dizer mais alguma coisa? Ai! não, porque um expli-
cava o outro. Em silêncio estendeu-me a coisa infame em que vinha
mordendo. Mordi como ele. Era fedido, punitivo, ardido, picava a
boca, a mucosa do nariz e aumentava as lágrimas. Enorme cebola
empoeirada de pimenta-do-reino. Cebola de mujique. Os dentes
entravam rangendo como em vidro mole ou gelatina congelada.
Toma, filho da puta. Toma. Me dá mais. As bocas pediam agora o
complemento e do bolso inesgotável do capote do possesso surgiu
a garrafa de fogo. Cada tomava sua talagada e passava. Récipe. Um
golão de quinze em quinze minutos – como diziam as receitas do tio
Aurélio. A chuva de estrelas não parava; elas faziam enxurrada lumi-
nosa acompanhada por nós no dorso serpentino do Arrudas que
madrugada alta foi engrossado por dois esguichos parabólicos. Os
dois russos (dois? um?) aprumaram-se como balões desalestados e
tomaram pé na vasta perspectiva do ribeirão caminho dos lados do
Quartel. O dia subia com eles. O café quente no Pedro Sousa espan-
tou os fantasmas noturnos exorcizou os dois de Satã, desturvou suas
almas, purificou seus hálitos e ambos entraram na Santa Casa para
suas obrigações. Bom dia! Irmã Madalena. Bom Dia! Louvado seja
nosso Senhor Jesus Cristo. Para sempre seja louvado tão bom
Senhor.”5
Em 13/5/1984, o escritor, então com 80 anos, suicidou-se com
um tiro na cabeça, junto a um otizeiro (Moquilea tormentosa), na
Rua da Glória, no Rio de Janeiro, causando grande perplexidade
nos meios culturais do país. Escreveu Afonso Romano de
Sant’Anna: “Um tiro na memória/ A mão que escreveu outras/
Apagou sua própria história”. Luiz Otávio Savassi Rocha, Professor
de Clínica Médica da UFMG e historiador, lembra que, em abril de
1983, referira-se o escritor, em entrevista concedida a Tessy Callado
na TV Manchete, à questão do suicídio do idoso, citando o biólogo
russo Ilia Ilitch Metchnikov (1845-1916), Prêmio Nobel de
Fisiologia e Medicina em 1908, que cuidou do assunto em seu livro
DONCOVIM, PRONCOVÔ, ONCOTÔ*
WHERE I CAME FROM, WHERE I AM GOING TO, WHERE I AM
Mineiro Anônimo Brasil
Sapassado, era sessetembro, taveu na cuzinha tomano ua pin-
cumel e cuzinhánumkidicarne com mastumate pra fazê ua macarro-
nácum galinha assada. Quaiscaí de susto, quando ouvi um barui
vino de didendoforno, pareceno um tidiguerra. A receita mandopô
midipipoca denda galinha prassá. O fornisquentô, o miistorô e u..da
galin ispludiu! Nossinhora! Fiquei branquinem um lidileite. Foi um
* Filosofia à beira do fogão a lenha (se ôcê num intendê num é diminas).
Études sur la nature humaine (Essai de Philosophie Optimiste),
publicado em 1903. Por ocasião da citada entrevista, dissera Nava,
entre outras coisas: “Há uma porção de velhos que se matam à-toa.
Se encheram. Como quem quer ir dormir(...) Um velho pode estar
aqui conversando, como nós dois, e duas horas depois estar morto.
Meteu uma bala na cabeça porque achou um revólver na gaveta.
Não segurou a peteca. Se chateou, se encheu”. Em várias outras
entrevistas e trechos de sua obra, o escritor aborda a questão do sui-
cídio. Por sua vez, o citado Mechnikov afirma em seu livro algo
muito semelhante ao acima: “Dans son article sur la peur de la mort
que nous avons mentionné dans le sixième chapitre, Tokarski cite
l’exemple d’une centenaire qui a tenu le langage suivant: ‘Si tu vivais
autant que moi, tu pourrais comprendre qu’il est non seulement
possible de ne pas craindre la mort, mais même la souhaiter et sen-
tir le besoin de la mort au même titre que l’on sent le besoin de
dormir’. C’est un nouveau sentiment qui est apparu à un agê très
avancé, semblable au besoin de sommeil e incompréhensible aux
personnes moins âgées. Il s’agit ici evidemment de l’instinct de la
mort naturelle, développé chez une centenaire ayant conservé ses
facultés psychiques à un degré suffisant”. Por tudo isso, conclui
Rocha, não parece despropositado o suicídio de Nava, após receber
em sua casa, num domingo à noite, o que classificou de “um telefo-
nema de mau gosto”. Deve ser lembrado também que em outra
entrevista afirmara um dia Nava: “Tenho um temperamento depres-
sivo. Sou um suicida em potencial e, na verdade, me considero um
sobrevivente”6.
Referências bibliográficas
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Olympio, 1978.
2. Corrêa EJ, Gusmão SNS. 85 Anos da Faculdade de Medicina
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5. Nava P. Beira-Mar – Memórias 4. 4 ed. Rio de Janeiro: Nova
Fronteira, 1985: 259-260.
6. Rocha LOS. Vida e Obra de Luigi Bogliolo. Belo Horizonte:
Fundação Cultural de Belo Horizonte, 1992:215.
trem doidimais sô! Quaiscaí dendapia! Fiquei sensabê doncovim,
proncovô, oncotô. Oi procevê quilocura! GraçaDeus ninguém
simaxucô!
Palavras-chave: Psiquiatria Fenomenal Transcultural; Esquizofasia;
Verbigeração; Neologismo; Desorientação Alopsíquica ou Total;
Afasia Sensorial; Outros Transtornos Específicos de Personalidade
(Mineira).
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):91-91 91
Caso Histórico
UM CASO DE HEBEFRENIA DESCRITO POR HECKER*
A CASE OF HEBEPHRENIA DESCRIBED BY HECKER
I. Observação.
Anamnese (segundo as anotações médicas do Sr. Clínico
Municipal de Königsberg Dr. Janert).
Theodor K., atualmente (março de 1862) com 20 anos de
idade, é filho do produtor de açúcar K., que é descrito como uma
pessoa às vezes “excêntrica” e que há 18 anos é separado de sua
segunda mulher, a mãe de nosso paciente. Doenças mentais real-
mente manifestas não se encontram na família. O paciente, nasci-
do e criado em Königsberg, cursou a escola municipal até o
secundário e, após sua primeira comunhão, começou como
aprendiz numa grande casa vinícola. Sua educação pode bem ter
sido um pouco relaxada devido a falta de autoridade paterna. Ele
é descrito como um rapaz teimoso e emotivo, suas capacidades
intelectuais eram medianas. Seu desenvolvimento corporal, fre-
qüentemente interrompido por doenças (varíola, escarlatina, tifo,
inflamações abdominais), permaneceu um tanto atrasado, ele é
frágil e nervoso irritável. Durante seu tempo de aprendizado no
negócio de vinho ele teria bebido pesadamente. – No verão ante-
rior, após ser demitido como ajudante, ele viajou até Paris a fim
de procurar trabalho e retornou em novembro, sem encontrá-lo.
Permaneceu então em Königsberg e teria se preocupado muito
sombriamente sobre seu desemprego. No início de janeiro surgi-
ram os primeiros indícios de um transtorno mental, que trazia em
si o caráter da melancolia. Ele estava calmo, ensimesmado, fitava
fixamente diante de si, falava consigo mesmo e ria sem motivo.
Em fevereiro surgiram ímpetos de ânimo colérico. Ele se armou
contra inimigos imaginários, de modo que afiou faca e machado
e os escondeu sob o sofá. Permanecia desperto à noite, arrombou
a janela do vizinho e se comportava às vezes de forma tão indo-
mável que só podia ser detido com violência. Se não chegou tam-
bém a verdadeiros acessos de fúria, isso se deu, talvez, apenas
porque não lhe era contraposta nenhuma resistência por sua
enfraquecida mãe. (No hospital municipal, em que se encontra
desde fins de janeiro, ele teve que ser colocado várias vezes na
camisa de força). Mesmo antes de sua internação no hospital,
todo seu comportamento já trazia a marca da tolice. Ele se apai-
xonou por uma moça que ainda estava em seus anos de infância,
permanecia muitas vezes à noite na soleira da porta de sua casa
vestido apenas com a camisa e ficava horas ali sentado. Também
no hospital ocupava-se com atitudes tolas, que ele, uma vez que
lhe faltava o sono, exercitava principalmente à noite. Assim, ele
enfiava freqüentemente a cabeça sob a armação do pé das camas
e com as costas as levantava com os pacientes nelas. Ele é, no mais
alto grau, desobediente, rebelde, teimoso, ao mesmo tempo facil-
mente irritável e sempre propenso a protestar. Fala, comporta-
mento, gestos traziam no mais das vezes a marca da exaltação,
* Primeiro caso de hebefrenia entre os sete apresentados por Ewald Hecker, discípulo de Kahlbaum, em Die Hebephrenie. Archiv für pathologische Anatomie und
Physiologie und für klinische Medicin. Editado por Rudolf Virchow. Berlin: Georg Reimer, 1871. Volume 52:394-429. Tradução de Maurício Viotti Daker.
92 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):92-93
que apenas raramente alternava com disforia melancólica.
Alucinações não são observadas.
Em 29 de abril de 1862 o paciente (20 anos de idade) é tra-
zido à instituição. – Stat. praesens. Pc. 5 pés e 1 polegada de altu-
ra, conformação corporal delgada, consideravelmente malnutri-
do. Cabeça sem anormalidades, face pálida, inexpressiva, parva.
Olhos grandes, azuis claros, fixos (com mesma dilatação em
ambas pupilas) com expressão enigmática sem sentido ou pairan-
do freqüentemente de um lado a outro no teto. – Pc. fornece
informações corretas sobre sua personalidade e seus anteceden-
tes, porém inclui em sua fala observações completamente tolas,
repentinamente grita sem motivo, bate com os pés no chão e rea-
liza movimentos peculiares desajeitados e maneados dos braços e
das mãos, como são considerados característicos para pessoas
jovens que se encontram na dita idade marota ou malcriada. Ele
fala muito consigo mesmo e não toma parte de ocupações nem de
diversões. Em contrapartida faz toda sorte de tolices: olha longo
tempo no sol claro, pula numa perna só, corre sem motivo de um
lado a outro, gira-se com olhos fechados e cabeça dobrada para
trás em rápido rodopio, esfrega os olhos com plantas e responde
por longo tempo a todas as perguntas a ele direcionadas apenas
com as palavras: “mas os olhos.”
Esses apontamentos são todos retirados do prontuário no
mês de maio. Nos meses seguintes encontram-se apontamentos
semelhantes sobre o comportamento e o modo de ser do pacien-
te: ele sofre sempre, ainda, de sono ruim, acorda freqüentemente
de madrugada por volta das 3 horas e então faz barulho, bate a
cabeça na cabeceira da cama, também ao sentar-se no banco ele
bate a parte occipital da cabeça contra o encosto ou se joga esti-
cado no chão com a cabeça no assoalho. Como motivo para isso,
alega que o teriam congelado. Às vezes ele grita de forma inarti-
culada yi yi yi! Enche o nariz de rapé “porque ele tem fome” e
realiza todo tipo desses comportamentos tolos infantis impensa-
dos. Certa vez veio a nós numa visita com as palavras: “Sr.
Diretor, chorei ontem o dia todo, eu gostaria muito de ter rapé, a
comida é tão fraca.” Outra vez sentou-se marotamente no banco
e nos chamou na entrada sem se levantar e rindo: “Então, Sr.
Diretor, o Senhor está bem?” Ante à pergunta de como ele esta-
va: “Ora, tem-se mesmo que ter liberdade.” A repreensão do
Diretor: “O Senhor está tão confuso, ouvi falar do Sr. Doutor...”
interrompeu ele com as palavras: “Sim, eu quero lhe dizer,
Senhor Diretor, isso não ocorre comigo, senão com o Mertens”
(nome de outro paciente). Às vezes ele levanta as mãos para o alto
ao entrarem os médicos para a visita, como uma criança estudan-
te quando quer manifestar qualquer desejo. Muito freqüentemen-
te ele incomoda, irrita e faz troças de outros pacientes, com os
quais freqüentemente chega a ter violentas discussões e não rara-
mente brigas. – Durante muito tempo ele afirmou que teria se
casado uma vez, há muito tempo, há 50 anos; informou, porém,
sua idade corretamente e esclareceu mais uma vez que ele teria se
casado quando ainda na estava na enfermaria D. –
O estado descrito do paciente essencialmente não se modifi-
cou nos 4 anos em que o observei. No geral, ele somente ficou um
tanto melhor educado e dócil e pôde ser ocupado com redações.
...
O caso descrito acima é, como já disse, verdadeiramente
exemplar para a forma da hebefrenia, no qual, tanto com relação
ao curso quanto à peculiaridade de alguns sintomas, mostram-se
as linhas básicas em que os casos pertencentes a essa forma têm
que se mover. Até onde aqui tem-se que separar o essencial do
não-essencial, o geral nosológico do individual caracterológico,
veremos a partir da seguinte descrição geral da hebefrenia, assim
como de outros exemplos relatados.
...
As principais características da hebefrenia são: sua eclosão
em relação com a puberdade, a sucessiva ou alternante apresen-
tação de diversas formas de estados (melancolia, mania e confu-
são/incoerência), seu desfecho muito rápido em um estado de
enfraquecimento psíquico e a forma peculiar dessa idiotice termi-
nal, cujos sintomas já se deixam reconhecer nos estágios iniciais
da doença.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):92-93 93
Homenagem
OBITUÁRIO DO DR. HÉLIO*
DR. HÉLIO`S OBITUARY
Sebastião Abrão Salim**
O falecimento do Hélio Alkmin deixou-me triste pela amiza-
de, pela gratidão e pela admiração que eu sempre mantive por
ele. Acredito que falo por todos nós que compartilhamos de sua
companhia.
Nosso Hélio marcou, para sempre, sua presença entre nós,
por sua postura ímpar de atenção e companheirismo. Sua postu-
ra de príncipe tocou a nós todos de forma indelével, macia e res-
peitosa. Foi inigualável na prática da relação afetuosa conosco,
seus residentes, seus alunos, seus pacientes e seus amigos.
Tinha um espírito religioso que se manifestou muito cedo,
quando há 40 anos, aproximadamente, auxiliava a Dra. Helena
Antipoff em sua obra social, atendendo gratuitamente seus
pacientes deficientes. Esse espírito acompanhou-o até as vésperas
de sua morte. Até recentemente, de forma discreta, ele ajudava os
pobres com doações materiais e espirituais por meio de seu vín-
culo com a Igreja.
Hélio Alkmin foi, verdadeiramente, meu primeiro professor
de Psiquiatria. Nosso Hélio havia chegado dos Estados Unidos
da América, por volta do início dos anos ‘60, depois de fazer lá
brilhante formação psiquiátrica. Ele foi convidado pelo Dr. José
Geraldo Albernas, então catedrático da Neurologia, para assumir
a direção da disciplina de Psiquiatria da Faculdade. Tinha todos
os méritos para tanto. Era o ano de 1963. Ele era o único e tam-
bém o primeiro psiquiatra mineiro com formação acadêmica reco-
nhecida. Mostrou isso logo de início. Reuniu alguns interessados
e eu me incluí entre eles. Precisou vencer o conceito pejorativo
que se formara na Faculdade a respeito da Psiquiatria. Organizou
um programa teórico-prático sério para o curso de graduação.
OUTRA HOMENAGEM COM PESAR
Perdemos recentemente mais um editor, o eminente pesquisa-
dor em sono e psiquiatria Christian Gillin, professor da
Universidade de San Diego. Ele visitou-nos à época em que pensá-
vamos lançar Casos Clínicos em Psiquiatria, em evento pelo então
VINTE ANOS DE PSIQUIATRIA BIOLÓGICA!
Dignos de nota os vinte anos da Associação Brasileira de Psiquiatria
Biológica - ABPB, fundada e atualmente presidida pelo nosso esti-
*Hélio Alkmin era sócio honorário da Associação Acadêmica Psiquiátrica de Minas Gerais - AAP-MG e editor de Casos Clínicos em Psiquiatria
** Psiquiatra e Psicanalista, Professor Sênior do Departamento de Psiquiatria e Neurologia (atual Saúde Mental) da FMUFMG. Membro da Associação
Acadêmica Psiquiátrica de Minas Gerais – AAP-MG
94 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):94-94
Hélio gerou o embrião da Psiquiatria atual da FMUFMG. Essa
é uma história longa e ele foi seu iniciante. Quando se afastou da
Faculdade, já havia um corpo docente em formação. Essa era
uma de suas preocupações. A outra era a de resgatar a Psiquiatria
como especialidade médica, tirando-a do descrédito para onde
fora lançada.
A Psiquiatria mineira tem o dever de velar sua memória.
Foram inestimáveis os serviços prestados por ele ao longo da sua
incansável busca de nos propiciar, por sua competência e seu
exemplo, o exercício digno da especialidade médica que escolhe-
mos e pela melhoria de nossas instituições de ensino e assistência.
Oxalá tenhamos espaço dentro de nós para guardá-lo com o cari-
nho que sempre nos dispensou.
Nota do editor:
No American Journal of Psychiatry de abril de 1964, foi
publicado o artigo “Psychiatry in Portuguese America (Brazil)”,
páginas 959-961, autor Eugene B. Brody. Quatro psiquiatras bra-
sileiros foram citados: Prof. José Leme Lopes (Rio), Prof. Luis
Viana Paulo Guedes (Porto Alegre), Prof. A. C. Pacheco e Silva
(São Paulo) e Dr. Hélio D. Alkmim. Após menção dos serviços
dos três primeiros, segue o parágrafo: “The schools in Ribero
Preto, in the state of Sao Paulo, in Recife, and in Belo Horizonte
are others with actual departments of psychiatry but they are not
yet organizationally mature. Belo Horizonte which has become
one of the leading schools with several American-trained,
Rockefeller-supported professors, has recently appointed Dr.
Helio D. Alkmim, one of its own graduates trained in psychiatry
at Northwestern, to act as head of its developing unit”.
Departamento de Psiquiatria e Neurologia da FMUFMG. Apoiou-
nos e prontificou-se a contribuir e a participar da Comissão
Editorial. Christian Gillin publicou mais de 500 trabalhos científi-
cos, editou e participou de relevantes publicações e era convidado
para conferências em todo o mundo. Mais que tudo, sua simpatia e
sua simplicidade nunca serão esquecidas entre nós.
mado editor e membro da AAP-MG Delcir da Costa. São muitos os
seus méritos nessa jornada e longa a história que nos tem a contar.
Tantos foram os eventos e congressos com as maiores autoridades
mundiais da psiquiatria, aqui em Minas e aqui no Brasil. Nossos
parabéns ao Delcir e à ABPB!
Index CCP
Títulos Palavras-chave Personalidade........2(2):86
Pseudodemência........2(2):88
Auto-relatos
Acordares relacionados a esforços respiratórios................1(1):45 Psicanálise............2(1):42
Dunas de girassóis e outros delírios....2(2):58-61
Quinze delírios....................................2(1):2-9 Afasia..........2(2):89 Psicocirirgia........2(2):76
Minha amiga a morte....................................3(1,2):3-6 Agentes antipsicóticos...............2(1):13 Psicose...........1(1):16
Revelações...........................................1(1):3-11; 2(1):53 Alopurinol.............1(1):33 Psicósis...........2(1):32
Síndrome de Stevens-Johnson com carbamazepina....3(1,2):7-9 Ansiedade............1(1):45 Psicose tardia............1(1):21
Ansiolíticos.......2(2):66 Psicopatologia.........1(1):12
Originais Antidepressivos................1(1):12,45 Psicopatología..............2(1):32
Acompanhamento de 12 anos de transtorno psicótico e interpretação
Antipsicóticos...........1(1):12,33; 2(2):66 Psiquiatria geriátrica...............1(1):24
do ponto de vista de uma teoria dos sistemas....3(1,2):31-82
Ataxia prolongada associada à intoxicação por lítio............2(1):18-20 Apnéia............1(1):45 Sensibilização comportamental (kindling)...2(2):86
Arthur Bispo do Rosário - biografia clínica............3(1,2):16-25 Ataxia............2(1):18 Sexualidad..............2(2):10
Automutilação: diagnóstico diferencial e conduta....3(1,2):31-82 Atrofia cerebelar...........2(1):27 Síndrome de apnéia hipopnéia obstrutiva do sono....1(1):45
Considering the sleep apnea hipopinea RERA syndrome in the Atrofia cortical..........2910:27 Síndrome de Capgras.........2(2):62
differential diagnose of psychiatric disorders.....................1(1):43-45 Benzodiazepínicos.......1(1):45 Síndrome de duplo subjetivo............2(2):62
Cortical atrophy during treatment with lithium in therapeutic levels, Caso Schreber...........2(2):71 Síndrome de Ekbom.............1(1):24; 2(2):88
perphenazine and paroxetine: case report and Catatonia.............1(1):12; 2(2):89,98 Síndrome de Frégoli...........2(2):62
literature review................2(1):21-28
Catatonia rating scale........2(2):66 Síndrome de Kleine-Levin.......2(1):10
Dependência de álcool por automedicação de substância
fitoterápica.......................3(1,2):10-12 Clozapina...............1(1):27 Síndrome de Munchausen...........1(1):42
Esquizofrenia catatônica............2(2):66-70 Cocaína..............2(1):42 Síndrome maligna do neuroléptico......2(2):89
Esquizofrenia paranóide y transtorno delirante con trastornos senso- Comorbidade..........2(2):86 Toxicidade de drogas........2(1):27
riales: dos entidades con límites imprecisos.................3(1,2):13-15 Compulsividade........2(20:86 Transtorno afetivo recorrente....2(2):86
Munchausen’s syndrome: a case beginning in early childhood and that Conduta hipernómica................1(1):27 Transtorno alimentar.......2(2):86
changed from acute abdominal to neurological type.............1(1):40-42 Córtex cerebelar.........2(1):27 Transtorno bipolar...........1(1):33,47
Musicoterapia e psiquiatria: um estudo de caso.............1(1):16-20 Córtex cerebral............2(1):27 Transtorno delirante...........1(1):3; 2(2):89
“Noglima”: TOC resistente com resposta a adição de
Delírio......2(2):87 Transtorno delirante somático........2(2):89
risperidona...............1(1):36-39
Os impasses da sexuação na psicose: estudo comparativo de um caso Delírio de infestação..........1(1):24; 2(2):88 Transtorno delirante somático atípico........2(2):89
de psicose com o caso Schreber, à luz das teorias de Freud Delírio místico.........2(2):87 Transtorno depressivo...........2(1):48
e Lacan..........2(2):71-75 Delírio parasitário.........2(2):88 Transtorno factício...........1(1):42
Psicanálise, neurociências e posição autuista-contígua: contribuição Delirium.............2(1):27 Transtorno de humor bipolar..........1(1):27; 2(1):18
para um desenvolvimento na teoria e na técnica Demência.................1(1):12,45; 2(1):27; 2(2):88 Transtorno de personalidade dependente.....2(2):81
psicanalítica..........3(1,2):26-30 Dementia praecox..........1(1):59 Transtorno de personalidade evitativa.......2(2):81
Psicocirurgia como tratamento de paciente com depressão refratária: Depressão............1(1):12; 2(2):88 Transtorno obsessivo-compulsivo.........1(1):36; 2(2):81
avaliação neuropsicológica e psiquiátrica pré e pós-
Depressão dupla.......2(2):86 Transtorno obsessivo-compulsivo psicótico......1(1):36
cirúrgica...........2(2):76-80
Psicopatologia nos quadros demenciais................1(1):12-15 Depressão psicótica.............1(1):47 Transtorno obsessivo-compulsivo resistente........1(1):36
Resumo dos casos clínicos apresentados no XVIII Congresso Depressão refratária..........2(2):76 Transtornos de humor..........2(2):87
Brasileiro de Psiquiatria.....2(2):86-89 Desordem afetiva...........2(1):32 Transtornos mentais orgânicos.........2(2):88
Síndrome de capgras....3(1,2):31-82 Discinesia tardia...........2(1):13 Transtorno psicótico......1(1):3
Síndrome de Capgras: relato de caso e revisão da Distonia tardia............2(1):13 Tricotilomania.........2(2):81
literatura...........2(2):62-65 Distúrbio bipolar.........2(1):18 Verbigeração.........2(2):66,98
Síndrome de dependência do álcool................3(1,2):31-82 Distúrbio esquizoafetivo.....2(2):87
Síndrome de Ekbom em idosa...................1(1):24-26
Doença auto-induzida..........1(1):2 Key-words
Síndrome de Kleine-Levin: consideraciones diagnósticas y
terapéuticas............2(1):10-12 Eletroconvulsoterapia.........2(2):66 (On line)
Síndrome de tourette....3(1,2):31-82 Encefalite viral.........2(2):89
Sintomatologia de um caso de catatonia e conduta psicofarmacológi- Epilepsia.............2(1):32 Autores clássicos ou epônimos
ca baseada em evidências....3(1,2):31-82 Esquizofrenia...........1(1):16; 2(2):81,87
Terapia cognitiva do transtorno conversivo............3(1,2):31-82 Esquizofrenia catatônica..........2(2):66 (On line)
Transtorno afetivo bipolar resistente e revisão de seu tratamento com Esquizofrenia de início tardio........1(1):21
clozapina..........1(1):27-32; 2(1):53
Esquizofrenia paranóide.............1(1):3; 2(2):62,71,87
Tratamento com alopurinol em paciente hiperuricêmico com
Estabilizadores de humor.............1(1):33
mania refratária: relato de caso e hipótese purinérgica..........1(1):33-35
Transtorno esquizotípico: transtorno de personalidade ou subtipo Estereotipia motora..........2(2):66
de esquizofrenia?....3(1,2):31-82 Filicídio.......2(2):87
Um caso de psicose de início tardio: considerações Foco temporal.........2(2):86
diagnósticas..........1(1):21-23 Hiperfagia.........2(1):10
Um caso de Tricotilomania: considerações diagnósticas e Hipersomnolencia.........2(1):10
terapêuticas..........2(2):81-85 Hipertireoidismo...........1(1):24
Hiperuricemia............1(1):33
Casos literários
Historia...............2(1):32
Dezessete sinhos e uma graça...........2(2):90-93
Entrevista com o Dr. Simão Bacamarte........2(2):94-95 História de medicina............1(1):54; 2(1):42,48
Literatura e loucura – um conto de Guimarães Rosa..........1(1):46 História da psiquiatria............1(1):59
O último monólogo de Nietzsche...............3(1,2):86-90 Impulsividade...........2(2):86
Sales (Machado de Assis)...........2(1):29-31 Insônia..............1(1):45
Trovas psíquicas...............3(1,2):83-85 Interações de drogas.............2(1):27
Intermetamorfose..........2(2):62
Patografias
Intoxicação por lítio...........2(1):18
Ernest Hemingway: una patografia retrospectiva..........1(1):47-53
Lítio........2(1):27
Felipe II, un hombre irresoluto, mágico, coleccionista y
depresivo...............3(1,2):91-95 Maneirismo.............2(2):66
Patografia de Vincent van Gogh.................2(1):32-41 Mania..........1(1):33
Vincent van Gogh: sua história.............2(2):96-97 Melancolia.............2(1):48
Musicoterapia.........1(1):16
Casos históricos Mussitação...........2(2):66
A ilusão de “sósias”em um delírio sistematizado crônico...3(1,2):96-96 Negativismo.........2(2):66
Freud e o uso de cocaína: história e verdade..............2(1):42-47
Neurolépticos.........2(2):81
Irmã Germana...............1(1):54-58
Neuropsicologia.......2(2):76
Um caso clínico de catatonia descrito por Kahlbaum.........2(2):98-100
Neurosífilis...........2(1):32
Descrição clássica/ Homenagem Oligofrenia..........2(2):81
Demência precoce na sexta edição de Kraepelin em 1899....1(1):59-67 Parafrenia............1(1):3
Heinroth e a melancolia: descrição, ordenação e concei- Parafrenia tardia...........1(1):21
to............2(1):48-52

Site provisório: http://www.medicina.ufmg.br/ccp

Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):95-95 95


1 - A revista Casos Clínicos em Psiquiatria destina-se à
publicação de casos clínicos psiquiátricos em diversas
modalidades, bem como discussões e comentários sobre
os mesmos.
2 - A revista tem periodicidade semestral (junho e dezem-
bro) com a seguinte estrutura: Editorial, Auto-relatos,
Artigos Originais, Casos Literários, Patografia, Caso
Histórico, Descrições Clásssicas/Homenagem,
Seguimento, Cartas e Index CCP.
2.1 - Para efeito de categorização dos artigos, considera-se:
a) Auto-relato: descrição pelo próprio portador de
transtorno mental de sua condição, envolvendo sua
vivência pessoal, a sintomatologia, as repercussões
psicossociais, o tratamento ou outras questões que
julgue pertinente, acompanhada eventualmente de
complementos por membro do Corpo Editorial e
de comentário ou discussão por especialista em seu
caso.
b) Artigos Originais: casos clínicos que apresentam a
experiência psiquiátrica, ou de profissional que lide
com portadores de transtorno mental, em função da
discussão do raciocínio, lógica, ética, abordagem,
tática, estratégia, modo, alerta de problemas usuais
ou não, que ressaltam sua importância na atuação
clínica ou psicossocial e mostrem caminho, condu-
ta e comportamento para sua solução.
c) Caso Literário: trabalhos que se relacionem a
descrições literárias envolvendo transtornos mentais
ou traços de personalidade.
d) Patografia: casos clínicos focados na biografia de
determinada personalidade de renome portadora de
transtorno mental, com o objetivo de apresentar ele-
mentos psicopatológicos interessantes e o significa-
do destes para sua obra.
e) Caso Histórico: casos clínicos de valor histórico sob
aspecto descritivo, diagnóstico, terapêutico ou out-
ros, eventualmente acompanhados de nota intro-
dutória, comentários ou discussão.
f) Descrição Clássica/Homenagem: Divulgação de trabal-
ho descritivo clássico de transtorno mental ou tra-
balho descritivo de autor a ser homenageado.
Homenagens, por razões especiais a membros de
CCP.
g) Seguimento: notas sobre a evolução de caso apresenta-
do em edições anteriores.
h) Cartas: comentários por parte do leitor sobre o con-
teúdo dos artigos ou sobre a revista, com possibili-
dade de réplica pelo autor ou pelos editores.
i) Index CCP: compilação por títulos, palavras-chave,
key-words, autores clássicos e epônimos dos casos
de edições anteriores (index completo encontra-se
on-line).
3 - Os trabalhos recebidos serão analisados pelo Corpo
Editorial de Casos Clínicos em Psiquiatria, que se reser-
va o direito de recusar trabalhos ou fazer sugestões
quanto à estruturação e redação para tornar mais práti-
ca a publicação e manter certa uniformidade. No caso de
artigos muito extensos, a revista Casos Clínicos em
Psiquiatria se reserva o direito de publicá-los em quan-
tas edições julgar necessárias.
4 - Os trabalhos devem vir por e-mail ou em duas vias, digi-
tados em espaço duplo, impresso em papel padrão ISO
A4 (210 x 297mm), com margens de 25mm, trazendo
na última página o endereço e telefone do autor e a indi-
cação da categoria do artigo, conforme item 2.1, acom-
panhado do disquete com o arquivo nos padrões Word
6.0 ou superior, fonte Arial ou Times New Roman
tamanho 12.
5 - Para efeito de normatização, serão adotados os
Requerimentos do Comitê Internacional de Editores de
Revistas Médicas (Estilo Vancouver), que são seguidos
pelas mais conceituadas revistas científicas internacio-
nais. Estas normas poderão ser encontradas na íntegra
nas seguintes publicações: Revista ABP-APAL (atual
Revista Brasileira de Psiquiatria) 1998; 20(1):31-38,
International Committé of Medical Journal, Editors,
Uniforms requeriments for manuscripts submitted to
biomedical journals, Can Med Assoc J 1995;
152(9):1459-65, em espanhol no Bol Of Sanit Panam
1989; 107 (5):422-31.
6 - Todo trabalho deverá ter a seguinte estrutura e ordem:
96 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):96-96
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
a) título (com tradução para o inglês);
b) nome completo do autor (ou autores), acompanha-
do(s) de seu(s) respectivos(s) título(s);
c) citação da instituição onde foi realizado o
trabalho;
d) endereço do autor para correspondências;
e) resumo do trabalho em português, sem exceder o
limite de 150 palavras;
f) Palavras-chave (três a dez), de acordo com a lista
Medical Subject Headings (MeSH) do Index
Medicus;
g) Texto: Artigos originais devem procurar seguir o
padrão de uma anamnese psiquiátrica (identifi-
cação, queixa principal, história da moléstia atual,
antecedentes pessoais, história familiar, exame
psíquico, hipóteses diagnósticas, conduta, evolução
e outros itens considerados necessários), eventual-
mente precedido por introdução e seguido de dis-
cussão e conclusão.
h) Summary (resumo em língua inglesa), consistindo
na correta versão do resumo para aquela
língua;
i) Key-words (palavras-chave em língua inglesa) de
acordo com a lista Medical Subject Headings
(MeSH) do Index Medicus;
j) Agradecimentos (opcional);
k) Referências bibliográficas como especificado no
item 8.
7 - As ilustrações devem ser colocadas imediatamente após
a referência a elas. Dentro de cada categoria deverão ser
numeradas seqüencialmente durante o texto. Exemplo:
(Tabela 1, Figura 1). Cada ilustração deve ter um título
e a fonte de onde foi extraída. Cabeçalhos e legendas
devem ser suficientemente claros e compreensíveis sem
necessidade de consulta ao texto. As referências às ilus-
trações no texto deverão ser mencionadas entre parênte-
ses, indicando a categoria e o número da tabela ou figu-
ra. Ex: (Tabela 1). As fotografias deverão ser em preto e
branco, apresentadas em envelope à parte, serem nítidas
e de bom contraste, feitas em papel brilhante e trazer no
verso: nome do autor, título do artigo e número com
que irão figurar no texto.
8 - As referências bibliográficas são numeradas consecuti-
vamente, na ordem em que são mencionadas pela pri-
meira vez no texto. São apresentadas de acordo com as
normas do Comitê Internacional de Editores de
Revistas Médicas, citado no item 5. Os títulos das revis-
tas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na
publicação “List of Journals Indexed in Index Medicus”,
que se publica anualmente como parte do número de
janeiro, em separata. As referências no texto devem ser
citadas mediante número arábico sobrescrito e após a
pontuação, quando for o caso, correspondendo às refe-
rências no final do artigo. Nas referências bibliográficas,
citar como abaixo:
8.1 - PERIÓDICOS
a) Artigo padrão de revista. Incluir o nome de todos os
autores, quando são seis ou menos. Se são sete ou
mais, anotar os três primeiros, seguidos de et al.
You CH, Lee HY, Chey RY, Menguy R.
Electrogastrografic study of patients with unexplai-
ned nausea, bloating and vomiting. Gastroenteroly
1980; 79:311-314.
b) Autor corporativo:
The Royal Marsden Hospital Bone-Marrow
Transplantation Team. Failure os syngeneic bone-
marrow graft without preconditioning in post hepa-
titis marrow aplasia. Lancet 1977; 2:242-244.
c) Sem autoria (entrar pelo título):
Coffee drinking and cancer of the pancreas
(Editorial). Br Med J 1981; 283:628.
d) Suplemento de revista:
Mastri AR. Neuropathy of diabetic neurogenic
bladder. Ann Intern Med 1980; 92 (2 pt 2):316-
318.
Frumin AM, Nussabaum J, Esposito M. Functional
asplenia: demonstration of esplenic activity by bone
marrow sean (resumem). Blood 1979; 54 (supl
1):26.
e) Revistas paginadas por fascículos:
Seamenn WB. The case of the pancreatic pseu-
docyst. Hosp Pract 1981; 16 (sep):24-25.
8.2 - LIVROS E OUTRAS MONOGRAFIAS
a) Autor(es) - pessoa física:
Eisen HN. Immunology: an introduction to mole-
cular and cellular principles of the immune respon-
se. 5th. New York: Harper and How, 1974:406.
b) Editor, compilador, coordenador como autor:
Dausset J, Colombanij D. eds. Histocompatibility
testing. Copenhague: Munksgaard; 1973:12-18.
8.2.1 - Capítulo de livro:
Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of
invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr,
Sodeman WA. eds. Pathologic physiology: mecha-
nisms, of disease. Philadelphia: WB Saunders;
1974:457-472.
8.2.2 - Trabalhos apresentados em congressos, seminários, reu-
niões, etc:
DuPont B. Bone marrow transplantation in severe
combined immunodeficiency with and unrelated
MLC complatible donor. In: Whithe HJ, Smith R.
eds. Proceedings of the third annual meeting of the
International Society for Experimental
Hematology, 1974:44-46.
8.2.3 - Monografia que forma parte de uma série:
Hunninghake GW, Gadeck JE, Szapiel SV et al.
The human alveolar macrophage. In: Harris CC.
ed. Cultured human cells and tissues in biomedical
research. New York: Academic Press, 1980:54-56
(Stoner GD. ed. Methods and perspectives in cell
biology; vol. 1).
8.2.4 - Publicação de um organismo:
Ranofsky AL. Surgical operations in short-estay
hospitals: United States - 1975. Hyattsville,
Maryland: National Center for Helth Statistics.
1978; Dhew publication num. (PHS) 78-1785
(Vital and Health statistics; serie 13, nm. 34).
8.3 - TESES
Caims RB. Infrared spectroscopic studies of solid oxi-
gens (Tesis doctoral). Berkeley, California: University of
California; 1965; 156pp.
8.4 - ARTIGO DE JORNAL (não científico)
Shaffer RA. Advances in chemistry are starting to
unlock musteiries of the brain: discoveries could help
cure alcoholism and insomnia, explain mental illness.
How the messengers work. Wall Street Journal, 1977;
ago. 12:1 (col. 1). 10 (cl. 1).
8.5 - ARTIGO DE REVISTA (não científica)
Roueche B. Annals of Medicine: the Santa Claus
culture. The New Yorker, 1971; sep. 4:66-81.
9 - Agradecimentos devem constar de parágrafo à parte,
colocado antes das referências bibliográficas, após as
key-words.
10 - As medidas de comprimento, altura, peso e volume
devem ser expressas em unidades do sistema métrico
decimal (metro, quilo, litro) ou seus múltiplos e
submúltiplos; as temperaturas, em graus Celsius; os
valores de pressão arterial, em milímetros de mercúrio.
Abreviaturas e símbolos devem obedecer padrões
internacionais. Ao empregar pela primeira vez uma
abreviatura, esta deve ser precedida do termo ou
expressão completos, salvo se se tratar de uma unidade
de medida comum.
11 - Os casos omissos serão resolvidos pela Comissão
Editorial.
12 - A publicação não se responsabiliza pelas opiniões emi-
tidas nos artigos.
13 - Os artigos devem ser enviados para:
Casos Clínicos em Psiquiatria
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