OBJETIVOS GLICÉMICOS

Examen de HbA1c

Recomendaciones

- Realice la prueba de A1C al menos dos veces al año en pacientes que cumplan con los
objetivos del tratamiento (y que tengan un control glucémico estable).
- Realizar la prueba de A1C trimestralmente en pacientes cuya terapia ha cambiado o
que no están cumpliendo con las metas glicémicas.

HbA1C refleja la glucemia promedio durante aproximadamente 3 meses y tiene un fuerte valor
predictivo para las complicaciones de la diabetes. Por lo tanto, la prueba de A1C se debe
realizar de forma rutinaria en todos los pacientes con diabetes en la evaluación inicial y como
parte de la continuación de la atención. La medición aproximadamente cada 3 meses
determina si los objetivos glicémicos de los pacientes han sido alcanzados y mantenidos.

El uso de pruebas de A1C en el punto de atención puede proporcionar una oportunidad para
cambios de tratamiento más oportunos durante el tratamiento.

Los pacientes con diabetes tipo 2 con glicemia estable dentro de la meta pueden hacerlo bien
con la prueba de A1C sólo dos veces al año. Los pacientes inestables o controlados
intensivamente (por ejemplo, las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1) pueden requerir
pruebas con más frecuencia que cada 3 meses.

Limitaciones HbA1c

- La prueba de A1C es una medida indirecta de la glucemia media y, como tal, está
sujeta a limitaciones. Deben considerarse las condiciones que afectan la rotación de
glóbulos rojos (hemólisis, pérdida de sangre) y las variantes de hemoglobina,
particularmente cuando el resultado de A1C no se correlaciona con los niveles de
SMBG del paciente. Para los pacientes en los que A1C / glucosa media estimada (eAG)
y glucosa en sangre medida parecen discrepantes, los médicos deben considerar las
posibilidades de alteración de la rotación de glóbulos rojos. Las opciones para el
monitoreo incluyen un calendario más frecuente.
- A1C no proporciona una medida de la variabilidad glucémica o hipoglucemia.

OBJETIVOS DE LA HbA1C

Recomendaciones

- Una meta de A1C razonable para muchos mujeres no embarazados es de 7% (53 mmol
/ mol).
- Los proveedores pueden razonablemente sugerir metas más estrictas de A1C (como,
6,5% [48 mmol / mol]) para pacientes individuales seleccionados si esto se puede
lograr sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento (es decir,
polifarmacia). Los pacientes apropiados pueden incluir aquellos con diabetes de corta
duración, diabetes tipo 2 tratada con estilo de vida o metformina solamente, larga
esperanza de vida o ninguna enfermedad cardiovascular significativa.
 - Los objetivos menos rigurosos de A1C (como 8% [64 mmol / mol]) pueden ser
apropiados para pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, esperanza de
vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas,
comorbilidad extensa o diabetes de larga data en quienes La meta es difícil de alcanzar
a pesar de la educación de la autogestión de la diabetes, de la supervisión apropiada
de la glucosa, y de las dosis eficaces de los agentes que reducen la glucosa múltiples
incluyendo la insulina.

A1C y Complicaciones Microvasculares

- Un ensayo controlado aleatorio prospectivo de control glicémico intensivo versus

estándar en pacientes con diabetes tipo 1, mostró definitivamente que un mejor
control glucémico se asocia con tasas significativamente disminuidas de desarrollo y
progresión de microvasculares (retinopatía y diabetes) Riñón) y complicaciones
neuropáticas.
- Por lo tanto, se ha demostrado que el logro de HbA1C de 7% (53 mmol / mol) reduce
las complicaciones microvasculares de la diabetes.
- Estos análisis también sugieren que la reducción adicional de A1C 7% para 6%
[53mmol / molto42mmol / mol] se asocia con una reducción adicional en el riesgo de
complicaciones microvasculares, aunque las reducciones absolutas del riesgo se hacen
mucho más pequeñas.

A1C y Enfermedades Cardiovasculares

Enfermedad Cardiovascular y Diabetes Tipo 1

- Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son una causa de muerte más frecuente que
las complicaciones microvasculares en las poblaciones con diabetes.

Enfermedad Cardiovascular y Diabetes Tipo 2

- En la diabetes tipo 2, hay evidencia de que un tratamiento más intensivo de la

glucemia en pacientes recién diagnosticados puede reducir las tasas de ECV a largo
plazo.

Objetivo de la glucosa y HbA1c

- Las recomendaciones incluyen niveles de glucosa en la sangre que parecen

correlacionarse con el logro de un A1C de, 7% (53 mmol / mol).
- los ensayos de intervención no han demostrado que la glucosa posprandial sea un
factor de riesgo cardiovascular independiente de la A1C.
- En sujetos con diabetes, las medidas sustitutivas de la patología vascular, como la
disfunción endotelial, se ven afectadas negativamente por la hiperglucemia
posprandial.
- Es evidente que la hiperglucemia posprandial, como la hiperglucemia preprandial,
contribuye a niveles elevados de A1C, siendo su contribución relativa mayor a niveles
de A1C que son más cercanos al 7% (53 mmol / mol). Sin embargo, los estudios de
 resultados han demostrado claramente que el A1C es el predictor primario de las
complicaciones.
- Es razonable que las pruebas posprandiales sean recomendadas para individuos que
tienen valores de glucosa pre-hepática dentro del objetivo pero que tienen valores de
A1C por encima del objetivo. La medición de la glucosa plasmática postprandial 1-2 h
después del inicio de una comida y el uso de tratamientos dirigidos a reducir los
valores de glucosa plasmática posprandial a 180 mg / dL (10,0 mmol / L) pueden
ayudar a disminuir la A1C.
- el objetivo de glucosa preprandial recomendado por la ADA a 80-130 mg / dL (4.4-7.2
mmol / L), pero no afectaron la definición de hipoglucemia.

TABLA 6.2 Resumen de las recomendaciones glucémicas para muchos adultos no

embarazadas con diabetes

HbA1C <7% (53mmol/L)

Glucosa plasmática capilar preprandial 80 – 130 mg/dL (4.4 – 7.2 mmol/L)
La glucosa plasmática capilar postprandial máxima <180 mg/dL (10mmol/L)

*La glucosa posprandial puede ser objetivo si las metas de A1C no se cumplen a pesar de
alcanzar los objetivos de glucosa preprandial. Las mediciones posprandiales de la glucosa se
deben hacer 1-2 horas después del comienzo de la comida, generalmente niveles máximos en
pacientes con diabetes.

HIPOGLICEMIA

Recomendaciones

- La glucosa (15-20 g) es el tratamiento preferido para el individuo consciente con

hipoglucemia (valor de alerta de glucosa menor o igual a 70 mg / dL [3,9 mmol / L]),
aunque puede usarse cualquier forma de carbohidrato que contenga glucosa. Quince
minutos después del tratamiento, si el autocontrol de la glucosa en sangre (SMBG)
muestra hipoglucemia continua, el tratamiento debe repetirse. Una vez que SMBG
vuelve a la normalidad, el individuo debe consumir una comida o refrigerio para
prevenir la recurrencia de la hipoglucemia.
- Glucagón debe ser prescrito para todos los individuos con mayor riesgo de
hipoglucemia clínicamente significativa, definida como la glucemia menor de 54 mg /
dL (3,0 mmol / L), por lo que está disponible en caso de ser necesario.
- La administración de glucagón no se limita a los profesionales de la salud.
- La hipoglucemia o uno o más episodios de hipoglucemia grave deben desencadenar la
reevaluación del régimen de tratamiento.
- Los pacientes tratados con insulina con hipoglucemia o un episodio de hipoglucemia
clínicamente significativa deben aconsejarse elevar sus objetivos glucémicos para
evitar estrictamente la hipoglucemia durante al menos varias semanas con el fin de
revertir parcialmente la hipoglucemia y reducir el riesgo de episodios futuros.
- La evaluación continua de la función cognitiva se sugiere con una mayor vigilancia de
la hipoglucemia por el clínico, el paciente y los cuidadores si se descubre baja
cognición o disminución de la cognición.
Es de destacar que este esquema de clasificación considera una glucemia menor de 54 mg / dL
(3,0 mmol / L) detectada por SMBG, CGM (por lo menos 20 min) o la medición en laboratorio
de glucosa plasmática como suficientemente baja para indicar hipoglucemia grave y
clínicamente significativa.

Sin embargo, un valor de alerta de glucosa de 70 mg / dL (3,9 mmol / L) puede ser importante
para el ajuste de la dosis terapéutica de los fármacos que reducen la glucosa en la atención
clínica y se relaciona a menudo con hipoglucemia sintomática. La hipoglucemia grave se define
como un deterioro cognitivo severo que requiere la asistencia de otra persona para la
recuperación.

Los síntomas de hipoglucemia incluyen, pero no se limitan a, temblores, irritabilidad,

confusión, taquicardia y hambre.

La hipoglucemia severa puede ser reconocida o no reconocida y puede progresar a pérdida de

conciencia, convulsiones, coma o muerte. Se revierte mediante la administración de glucosa de
acción rápida o glucagón. La historia de hipoglucemia grave se asoció con un mayor riesgo de
demencia.

Los niños pequeños con diabetes tipo 1 y los ancianos se consideran particularmente
vulnerables a la hipoglucemia clínicamente significativa debido a su reducida capacidad de
reconocer los síntomas hipoglucémicos y comunicar eficazmente sus necesidades.

TABLA 6.3 CLASIFICACIÓN DE LA HIPOGLICEMIA

NIVEL CRITERIO DESCRIPCIÓN

valor de alerta de < o igual 70mg Suficientemente bajo para el tratamiento

glucosa (nivel 1) (3.9mmol/L) con carbohidratos de acción rápida y ajuste
de la dosis de la terapia hipoglucemiante
Suficientemente bajo para indicar una
clinica significativa < 54mg/dL
hipoglucemia grave y clínicamente
(nivel 2) (3mmol/L)
importante
severa Hipoglucemia asociada con deterioro
no hay umbral
hipoglicemia (nivel cognitivo grave que requiere asistencia
específico
3) externa para la recuperación

Tratamiento de la Hipoglicemia

- Los proveedores deben seguir asesorando a los pacientes para tratar la hipoglucemia
con carbohidratos de acción rápida con el valor de alerta de glucosa en sangre de 70
mg / dL (3,9 mmol / L) o menos.
- El tratamiento de la hipoglucemia requiere la ingestión de alimentos que contienen
glucosa o carbohidratos. La respuesta glucémica aguda se correlaciona mejor con el
contenido de glucosa de los alimentos que con el contenido de carbohidratos de los
alimentos. La glucosa pura es el tratamiento preferido, pero cualquier forma de
carbohidrato que contiene glucosa elevará la glucosa en la sangre. La grasa añadida
puede retardar y luego prolongar la respuesta glucémica aguda.
 - La actividad insulínica en curso o los secretagogos de insulina pueden conducir a
hipoglucemia recurrente a menos que se ingieran más alimentos después de la
recuperación. Una vez que la glucosa vuelve a la normalidad, el individuo debe ser
aconsejado para comer una comida o una merienda para prevenir la hipoglucemia
recurrente.

Glucagón

El uso de glucagón está indicado para el tratamiento de la hipoglucemia en las personas

que no pueden o no quieren consumir carbohidratos por vía oral. Aquellos que estén en
estrecho contacto con personas con diabetes propensa a la hipoglucemia (familiares,
compañeros de habitación, personal de la escuela, proveedores de cuidado de niños,
personal de instituciones penitenciarias o compañeros de trabajo) o que tengan cuidado
de custodia de ellas, deben ser instruidos sobre el uso de kits de glucagón, Y cuándo y
cómo administrar el glucagón. Un individuo no necesita ser un profesional de la salud para
administrar con seguridad glucagón.

Prevención de la hipoglicemia

- Los pacientes deben comprender situaciones que aumentan el riesgo de hipoglucemia,

como ayuno para exámenes o procedimientos, retraso en las comidas, durante o
después de un ejercicio intenso y durante el sueño. La hipoglucemia puede aumentar
el riesgo de daño a sí mismo o a otras personas, como conducir.
- El uso y la ingesta de carbohidratos y el ejercicio son necesarios, pero estas estrategias
no siempre son suficientes para la prevención.
- En la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 de insulinodeficiencia severa, la hipoglucemia
no consciente (o el fallo autonómico asociado a la hipoglucemia) puede comprometer
gravemente el control riguroso de la diabetes y la calidad de vida. Este síndrome se
caracteriza por la deficiente liberación de la hormona anti-reguladora, especialmente
en los adultos mayores, y una respuesta autonómica disminuida, que son factores de
riesgo para, y causados por, la hipoglucemia.
- Los eventos estresantes (p. Ej., Enfermedad, traumatismo, cirugía, etc.) pueden
empeorar el control glucémico y precipitar la cetoacidosis diabética o el estado
hiperosmolar no cetótico, condiciones que amenazan la vida y que requieren atención
médica inmediata para prevenir complicaciones y muerte.
- Cualquier condición que conduzca al deterioro en el control glucémico requiere una
monitorización más frecuente de la glucosa en la sangre; Los pacientes con tendencia
a la cetosis también requieren monitoreo de la orina o la cetona en la sangre. Si se
acompaña de cetosis, vómitos o alteración del nivel de conciencia, una hiperglucemia
marcada requiere un ajuste temporal del régimen de tratamiento y una interacción
inmediata con el equipo de atención de la diabetes. El paciente tratado con terapias de
no insulinica o terapia de nutrición médica solo puede requerir temporalmente
insulina. Debe garantizarse una ingesta adecuada de fluidos y calorías. Es más probable
que la infección o la deshidratación requieran hospitalización de la persona con
diabetes que la persona sin diabetes.

IMPRIMIR TABLA 6.1 ¡!