PRÁCTICA Nº3: EL INDIVIDUO PSICOLÓGICO

OBJETIVOS
1. Reconocer los mecanismos de defensa psicológico que habitualmente utiliza y la posible
explicación del cómo se consolidaron en el entrevistado.
2. Reconocer las actitudes ante la enfermedad.
3. Reconocer las ganancias psicológicas que se generan durante la enfermedad.
4. Reconocer la forma psicológica de oponerse a la enfermedad.

ACTIVIDAD: En grupos de 3 alumnos abordan a un adulto en condición de enfermedad de

larga data, siguiendo el modelo de historia, en su parte anamnésica, según modelo que se adjunta.
Cada grupo expone en clase y discute el caso con el profesor y compañeros.

FRACCIÓN DE HISTORIA CLINICA

I. Datos de Filiación: El registro preciso de los datos de filiación son “piedras angulares” en el
conocimiento del caso. Se recomienda no omitir ninguno de los siguientes datos:
Nombre: Rocío del Pilar Marquina Herrada
Edad: 45 años
Estado Civil: Casada
Sexo: Femenino
Grado de Instrucción: Superior
Ocupación: Docente
Lugar Nacimiento: Casa Grande
Religión: Católica
Domicilio: Los diamantes # 1003, departamento 602, urbanización Santa Inés
II. Historia Familiar y Personal: Cuando estamos en la fase inicial del aprendizaje, puede
ser poco valorada la información que a continuación se describe, sin embargo, es recomendable
revisarlo y aprenderlo en la forma más completa posible.
2.1.- Historia Familiar: Evaluamos todos los antecedentes de los seres queridos más cercanos
tales como los padres, abuelos, hijos, tíos. De ellos preguntaremos si aún viven y cuál
es su forma de ser (carácter, temperamento, personalidad) y enfermedades que hayan
sufrido o estén sufriendo (Cuadros somáticos o psicológicos).
2.2.- Historia Personal: Buscaremos evaluar 2 segmentos.
2.2.1.- Historia personal Biográfica, que implica:
- Información exhaustiva respecto al tiempo de embarazo (etapa prenatal), preguntándose
por la duración y condiciones de embarazo, enfermedades que hayan complicado el
embarazo tales como enfermedades de tipo viral, eclampsia, uso de medicamentos, etc. No
omitan la investigación de dificultades que hayan existido entre pareja, tales como
separaciones o situaciones similares, actitudes del padre y la madre luego del nacimiento.
- Naturaleza del parto: Duración:…Empleo de instrumentos (Fórceps, Vácum), historia de
traumatismos al nacer (por incompatibilidad céfalo – pélvica, por ejemplo), Cianosis
prolongada…Peso al nacer… Cuidados inmediatos:…
La paciente declara que el embarazo duró 8 meses, tomó el agua de la fuente y su madre
tuvo preclamsia. El parto estuvo programado para el 18-21 de julio de 1970 por cesárea pero
se adelantó produciéndose el 8 de junio, la paciente afirma que su madre sufrió un susto
debido al terremoto de 1970 ocasionando que el parto se adelante y que fuera natural.
Se creyó que necesitaría incubadora pero finalmente no fue necesario.
La paciente declara que fue la última hija de 6 hermanos, dos varones y cuatro mujeres.
Los padres no se separaron y tampoco existió ninguna otra complicación entre los padres.
En el parto se utilizaron los instrumentos normales.
La paciente declara que debido a que tomó agua de la fuente tuvo ictericia

Historia de alimentación y peso

-Alimentación materna o artificial
-Edad del destete y dificultades alimentarias en general
-¿Fue considerado un niño delicado o débil?
-Actitudes de los padres hacia su salud y enfermedades en general
La paciente fue alimentada con leche S-26 desde el nacimiento hasta los 8 meses y
posteriormente con leche de vaca durante su infancia debido a que su madre no tuvo leche
por tal motivo no hubo destete.
A pesar de tener un nacimiento prematuro nunca fue considerada una niña ni delicada ni
débil.
Su alimentación estuvo constituida por huevo, leche y pan.
Además para complementar su dieta fue alimentada con PVM y aceite de bacalao.
Durante su infancia la paciente declara no haberle gustado comer mucho en especial las
carnes salvo cuando la llevaban a un restaurante donde sí comía.
La paciente declara que la madre estuvo pendiente de su salud y el padre también.
Presentó durante la infancia enfermedades como varicela, sarampión y paperas.
- Edad de inicio de la marcha:
La paciente declara que fue al año de nacimiento.
- Edad de inicio del lenguaje:
Fue aproximadamente al año de nacida.
- Relación madre – hijo en la infancia:
La relación con su madre fue muy unida durante toda su infancia, su madre era docente y
la llevaba a su trabajo.
- Presencia y cuidado de parte de la madre, especialmente durante los 3 primeros años.
No hubo ningún cuidado especial de parte de ninguno de los padres.
-Describir si hubo: Largos periodos de ausencia de la madre, cuidado a cargo de figuras
maternales substitutas, tales como abuela, comadres, vecinos. Cambios frecuentes de estas:
La paciente declara haber estado siempre al cuidado de la madre y del padre durante toda
su infancia y en algunas ocasiones por su hermana mayor pero nadie más.
-¿Crianza en instituciones o a cargo de parientes o comadres?; ¿Durante cuánto tiempo?
-¿Cómo fue atendido?
La paciente no manifiesta haber estado a cargo de ningún familiar o persona durante ningún
tiempo.
-Forma y grado de participación del padre en la crianza del niño
La paciente declara que el padre ayudaba al mantenimiento del hogar y al cuidado de los
hijos, era muy alegre y emotivo, le leía cuentos y la llevaba a pasear e influyó en su
creatividad durante toda su infancia.
-Hábitos personales y comportamiento. Hábito de sueño (sonambulismo, somniloquios),
desarrollo de los hábitos de limpieza y orden (vestido, aseo personal), rasgos neuróticos
(onicofagia, rabietas, tartamudeo, miedos, manías alimenticias), Método que usaron los
padres para manejar esos problemas.
No tuvo ningún problema para conciliar el sueño, desarrolló hábitos de limpieza y orden de
manera normal, no tuvo rasgos neuróticos y la forma de crianza fue estricta y mediante
órdenes y mandatos.
- Escolaridad: edad al ingresar a la escuela, años repetidos, edad al concluir. Estudios
alcanzados, “récord” escolar, Habilidad intelectual y actitud hacia la escuela o colegio, hacia
los maestros, las disciplina y los compañeros de clase, grado de participación en juegos con
amigos y compañeros de clase, ausencias a la escuela (por enfermedad, trabajo, “hacerse la
vaca”, dificultades de conducta tales como distraibilidad y cambios notables en el
rendimiento y en la conducta, estudios especiales aparte de los escolares obligados.
Ingresó a la escuela a los 6 años de edad y terminó a los 11 años de edad.
Tenía buena actitud con sus maestros, le gustaba mucho jugar con amigas, crear historias y
concursó en crear cuentos.
- Historia de Comportamiento en el Hogar. ¿Cómo se educó en el hogar? Disciplina,
enseñanza consistente mediante el ejemplo y el consejo, interferencia en la crianza por parte
de abuelos, tías u otros familiares. ¿A quiénes seguía o imitaba preferentemente?,
orientación, vacilaciones y desautorizaciones de los padres en lo que atañe a la educación.
Presencia de autoritarismo o maltratos (psicológicos o físicos).
La educación en su hogar fue estricta, su madre era muy autoritaria y exagerada en las
normas, pesimista y falta de confianza. Intentaba imitar a su hermana mayor y nunca se
presentaron problemas de maltratos.
Si hubo migración en la época de la niñez o adolescencia. ¿Hubo algún problema en
relación con el cambio de ambiente? (Conflictos en los padres, perdida del respeto
desobediencia, vergüenza, etc.)
Cambió de vivienda a la edad de cinco años pero no se presentó ningún inconveniente.
- Historia Laboral: Profesión u oficio del paciente, clase de empleos obtenidos, tiempo en
cada uno de ellos. Éxito o fracaso. Razones para dejarlos, periodos de desempleo o
dependencia económica, su actitud y reacción al respecto, actitud hacia los otros empleados
y obreros (pleitista, distantes, susceptible, etc.), informarse si el paciente trabaja mejor solo
o con otros.
La paciente declara haberse desempeñado únicamente como docente de educación inicial
por 25 años en diferentes lugares.
El puerto Chicama: 1992-1993
Paijan: 1993-1997
Chocope: 1998-2013
Trujillo (Huanchaquito): 2014-2016
- Historia Psicosexual: Niñez. ¿Se le trató algunas ves como si fuera del sexo opuesto?,
actitud de los padres y del paciente hacia todo lo referente a la sexualidad ¿Cuál fue su
educación sexual? Clase de instrucción sexual recibida. ¿Cómo se le impartió? ¿En qué
circunstancia? ¿Cómo la recibió?
La paciente declara nunca haber sido educada sexualmente por sus padres presentando
problemas en su primera regla pero que su hermana mayor le supo explicar posteriormente
no volvió a tener ningún problema.
Hábitos sexuales delincuenciales: intentos o consumaciones de violaciones
La paciente declara no haber tenido ningún problema sexual delincuencial o violación
alguna.
Si el entrevistado es de sexo femenino indagar por la historia menstrual detallada, con
especial énfasis en las modificaciones psicológicas que acompañan las diferentes fases.
Actitudes hacia la menstruación. Información recibida, reacciones.
La paciente asegura no tener ninguna modificación psicológica durante el proceso de la
menstruación y tampoco reacciones fuera de lo normal. Ella es regular en su periodo de
menstruación.
Experiencias prematrimoniales o pre maritales.
La paciente declara no haber tenido experiencias prematrimoniales o premaritales.
Prácticas e intereses sexuales: auto eróticas, homosexuales, heterosexuales, con animales,
mociones asociados a la experiencia sexual: angustia, asco, vergüenza, remordimiento,
satisfacción. Experiencia de la impotencia o frigidez.
La paciente declara no haber tenido ninguna práctica sexual de tipo homosexual,
heterosexual o con animales además de no presentar angustia, asco, vergüenza,
remordimiento pero sí satisfacción durante las prácticas sexuales con su esposo.
- Historia Marital o del Compromiso.
Marido o mujer: nombre, edad, nacionalidad o lugar de origen, educación, antecedentes,
fecha y lugar del matrimonio o del inicio del “compromiso”. Conocimiento previo,
noviazgo (duración). Relación con el cónyuge, armonía, satisfacciones.
El esposo es el señor José Isaac Rodríguez Miñano tiene 52 años de edad, de nacionalidad
peruana, nacido en Casa Grande, tuvo estudios superiores y ningún otro compromiso previo.
Después del periodo de enamoramiento que duró un año y el noviazgo que también duró un
año el matrimonio se llevó a cabo el 16 de febrero de 1996 en el distrito de Casa Grande.
Otros “compromisos” previos, circunstancias de su origen y término. Antecedentes de
abandono, de seducción, reacciones al respecto, satisfacción, perversiones, separaciones,
divorcio, etc.
La paciente declara no haber tenido compromisos previos al matrimonio.
-La dirección familiar ¿Quién la ejerce? ¿Se comparte? Identifique como es la
comunicación entre los cónyuges y los demás integrantes del grupo familiar. ¿Cada
miembro de la familia desempeña el papel o el rol que le corresponde? ¿Se complementa o
existe conflictos de roles?
La paciente declara que la dirección familiar es ejercida por ambos cónyuges y la
comunicación entre los miembros de la familia es fluida aseverando que cada miembro de
la familia desempeña el papel que le corresponde sin existir ningún conflicto de roles.
-Historia de la recreación y de la vida social.
Sale a pasear con toda su familia los fines de semana, tiene reuniones con amistades que
son de los dos o que tiene cada unen las cuales bailan o cenan.
-Organización y empleo del tiempo libre. Actividades de grupo: participación en clubes
(deportivos; sociales, culturales de provincianos, etc.). Asociación formal e informal con
los compañeros de trabajo. Asociaciones informales preferidas.
Señalan que no pertenecen a ningún club pero si tienen reuniones sociales con amistades de
trabajo.
Las reuniones familiares son las preferidas.
- Hábitos. Distribución del tiempo (día de la semana corriente y fiesta). Uso del alcohol o
de otras drogas adictivas. Especificar cantidad y circunstancia de consumo, clase de bebidas.
Frecuencia de la “borracheras”, tolerancia y reacción al alcohol. Cambios en la manera de
beber, necesidad de seguir bebiendo, de abstenerse de beber; aparición de síntomas de
abstinencia y su alivio con nuevas dosis de alcohol. Ausencias al trabajo debido a la bebida
o al uso de otras drogas (comienzo, frecuencia) periodos.
Trabaja de lunes a viernes desde las 7 am hasta las 2pm.
No consume ninguna droga y consume licor eventualmente solo en reuniones.
Nunca tuvo problemas con el alcohol.
Uso frecuente de medicamentos sin consultar al médico, empleo de remedios caseros,
abandono de medicaciones prescritas.
Indica que no usa medicamentos sin antes consultar al médico, emplea algunas hierbas
como remedios caseros y declara nunca haber abandonado ningún tratamiento.
¿Sufrieron algún cambio con la migración, si es que la hubo?
Se cambiaron de vivienda cuando tenía cinco años de edad y no se presentaron problemas
de ningún tipo.
- Historia de delincuencia u otros problemas legales. Antecedentes de haber estado en
Reformatorios, Escuelas correccionales, pandillas, malas juntas, etc. Fugas del hogar y de
la escuela, razones.
La paciente no presenta ningún antecedente delincuencial ni problemas legales u otros
durante su niñez ni adolescencia y posterior juventud.
- Personalidad
Disposiciones durante la niñez y adolescencia. Especificar las características con relación a
la época o etapas del desarrollo: infancia, niñez, pubertad, adolescencia.
Rasgos sobresalientes, actitudes interpersonales y con respecto a si mismo. Imagen del
propio Yo. Estados de ánimo predominantes. Timidez, susceptibilidad, terquedad, sobre
actividad, pronunciada tendencia al fantaseo, distraibilidad, retraimiento, agresividad,
inquietud, depresión, suspicacia, cambios pronunciados en ese estado de ánimo, duración,
frecuencia y características.
Ambiciones e Ideales. Activo o pasivo hacia ellos, esfuerzos para alcanzarlos.
Sentimientos de frustración, reacción ante la frustración.
Sentimientos de felicidad y satisfacción ¿En qué circunstancias?
Actitudes hacia las relaciones sociales, en el grupo familiar, fuera del grupo familiar,
retraimiento, razones (sentimiento de inferioridad, miedo, suspicacia, vergüenza, etc.),
susceptibilidad excesiva, egoísmo, celos.
INFANCIA:
La paciente declara haber tenido una infancia muy tranquila, era algo tímida, gustaba mucho
de jugar por lo que hacía amistades. Se llevaba bien con todos sus hermanos.
No presentó ningún caso de depresión, cambios pronunciados en su estado de ánimo.
NIÑEZ:
La paciente declara haber tenido una niñez con mucha curiosidad y suspicacia. Recuerda
haber hecho una travesura ocasionando el incendio de un salón de belleza con fósforos.
Tristeza por la pérdida de su mascota (perro).Tendencia al fantaseo soñando que vivía en
una casa de tres pisos con varias aves.
Tuvo problemas con la presencia de oxiuros debido al consumo excesivo de caramelos y
volvía a comer los oxiuros. Además comía ladrillos anaranjados, tizas y arcilla.
Desde los cinco años y hasta los veintidós años gustó de comer tizas, actualmente aún le
gustan pero ya no las consume.
PUBERTAD:
Tuvo muchas restricciones y amistades selectas con las cuales salía a ver películas hindúes
al cine.
Fue una chica alegre, juguetona y amistosa. Retraída y temerosa de la actitud de su madre,
muy estricta y exagerada.
ADOLESCENCIA:
Estuvo dedicada a estudiar (colegio: La Asunción) para lo cual tuvo que cambiar de vivienda
y empezó a quedarse a vivir con su hermana mayor en moche.
Durante su adolescencia fue inquieta, alegre, amistosa, extrovertida y gustaba mucho de las
actuaciones. Siempre temerosa de las recriminaciones de su madre.
2. 2. 2.- Historia Patológica: Operaciones, accidentes y enfermedades en orden
cronológico. Tomar nota especial de las hospitalizaciones lugares y fechas.
Averiguar específicamente en relación a infecciones venéreas, cualquier periodo de pérdida
o conciencia de enturbamiento de la misma, somnolencia con fiebre, que pudiera indicar
probables encefalitis.
Obtener datos completos de cualquier traumatismo craneano; pérdida de sangre, mareos,
náuseas, pérdida del conocimiento; cambios de personalidad y de hábitos después del
traumatismo craneano.
La paciente declara que:
A los 5 años tuvo una operación por chalazión en los dos ojos y también por desviación de
la vista.
A los 23 años tuvo paperas con reposo absoluto de un mes por inflamación de ovarios.
A los 26 años laparoscopía por infertilidad.
A los 30 años tuvo un parto natural y dio a luz a su primer hijo.
A los 33 años tuvo su segundo parto natural y dio a luz a su segundo hijo.
A los 42 años contrajo helicobacter pylori, sintiendo miedo por la enfermedad. Tuvo un
tratamiento con amoxicilina, posteriormente tuvo gastritis aguda permanentemente.
A los 43 años tuvo una operación de apendicitis. Al acudir al médico la paciente declara
haberse imaginado la enfermedad que padecía. Al detectarse la apendicitis también se
detectó un granuloma en las cuerdas vocales (Tenía miedo a las operaciones).
A los 44 años tuvo un caso de hipotiroidismo el cual fue detectado junto con una arritmia
cardíaca y lleva consumiendo hasta la actualidad los medicamentos: Levotiroxina 100mg
(T4 BAGO) y miocardis 40mg.