PROTOCOLO
DIAGNÓSTICO
DE LAS COLESTASIS
Unitat d’Hepatología. Institut Clínic de Malalties Digestives. IDIBAPS. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. Barcelona.
Introducción
El diagnóstico de los pacientes con coles-
tasis se dirige en primer lugar a distinguir
si se trata de una colestasis obstructiva,
generalmente extrahepática, o de una co-
lestasis intrahepática, y en segundo lugar
a determinar su etiología (tablas 1 y 2). La
realización de una historia clínica y de una
exploración física meticulosa son los dos
aspectos iniciales básicos para el diag-
nóstico. Las determinaciones de laborato-
rio son de extrema ayuda para confirmar
la presencia de colestasis, así como en al-
gunos casos la etiología de la misma. Por
otra parte existen una serie de explora-
ciones incruentas como la ecografía, la to-
mografía axial computadorizada (TAC) y
la resonancia magnética (RM), y de ex-
ploraciones invasivas, como la colangio-
pancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE) y la colangiografía transhepática
percutánea que permiten visualizar direc-
tamente las vías biliares. El papel de la la-
paroscopia para el diagnóstico de la co-
lestasis tiene en la actualidad poco interés,
especialmente desde que aparecieron las
técnicas de imagen. La biopsia hepática,
sin embargo, sigue siendo una técnica fun-
damental para establecer la etiología de
algunos tipos de colestasis intrahepática.
Manifestaciones clínicas
El síndrome colestásico se caracteriza por
unos síntomas que reflejan la incapacidad
para la excreción de sales biliares, bili-
rrubina conjugada y demás componentes
de la bilis1,2. Puede presentarse con icte-
ricia, coluria, acolia y prurito. Debido a la
disminución o inexistencia de sales bilia-
res en el intestino, aparece la esteatorrea.
La falta de absorción de grasas, vitaminas
Medicine 2000; 8(9): 474-477
474
A. Parés y Ll. Caballería
liposolubles y de algunos minerales es la dente en las conjuntivas cuando los nive-
responsable de los cuadros deficitarios que les séricos de bilirrubinemia todavía son
pueden asociarse a las colestasis crónicas. poco elevados. En casos de colestasis muy
El primer paso diagnóstico es la realiza- prolongada e intensa puede adoptar un
ción de una historia clínica y una explo- tinte verdínico. A pesar de que la ictericia
ración física detallada. La ictericia es el sig- es un síntoma frecuente, puede estar au-
no más característico de la colestasis y es sente en algunos tipos de colestasis. La ic-
debida a la incapacidad para eliminar la tericia colestásica se asocia a hipocolia o
bilirrubina que se ha conjugado en el he- acolia por falta de pigmento biliar en el in-
patocito. Hay un aumento de su concen- testino. Simultáneamente hay una hiper-
tración plasmática y su depósito en la piel pigmentación de la orina que adopta un
y las mucosas que da lugar al caracterís- color pardo-amarillento, denominada co-
tico color amarillo, particularmente evi- luria. En la mayoría de los casos la colu-
ria precede a la ictericia3.
TABLA 1 El prurito es un síntoma frecuente en los
Etiología de la colestasis intrahepática pacientes con colestasis, particularmente
Aguda en algunas enfermedades como la cirrosis
biliar primaria (CBP)4,5 y la colestasis gra-
Hepatitis vírica
vídica. Su presencia, cuando no hay una
Hepatitis tóxica
patología cutánea intrínseca, debe hacer
Colestasis pura por fármacos pensar siempre en una colestasis. Aunque
Colestasis benigna postoperatoria la causa de este prurito no es conocida,
Asociada a infecciones bacterianas se relaciona con la retención de sales bi-
Crónica del adulto liares. Cuando el prurito es muy intenso
puede acompañarse de una hiperpigmen-
Cirrosis biliar primaria
tación y un engrosamiento de la piel de-
Hepatitis autoinmune (forma colestásica)
bido a las escoriaciones repetidas por la
Colangitis esclerosante
acción del rascado. Probablemente tam-
Colangiocarcinoma bién pueda contribuir a las mismas una
Crónica infantil deficiencia de vitamina A.
Atresia biliar
Déficit de α-1-antitripsina TABLA 2
Displasia arteriohepática Etiología de la colestasis extrahepática
Enfermedad de Caroli Coledocolitiasis
Enfermedad de Byler Neoplasia de cabeza de páncreas
Otras Neoplasia de vías biliares
Recurrente del embarazo Lesiones inflamatorias de los conductos biliares
Idiopática recurrente benigna Pancreatitis
Causas menos frecuentes Causas menos frecuentes
Sarcoidosis Hemobilia
Enfermedad de Hodgkin Parásitos
Insuficiencia cardíaca Quiste de colédoco
Amiloidosis Divertículo duodenal
© DOYMA 2001

En las colestasis crónicas de larga evolu-
ción pueden detectarse xantomas y xante-
lasmas. En estos casos también puede
existir esteatorrea, con heces pastosas y
con aumento de su brillo habitual. La es-
teatorrea puede llegar a ser muy intensa,
si además existe un bajo aporte de enzi-
mas pancreáticas al intestino, debido a la
obstrucción del Wirsung, o en los casos en
los que se asocia una insuficiencia pan-
creática. Los pacientes con colestasis cró-
nica pueden tener síntomas de desnutri-
ción de intensidad variable y ciertas
deficiencias vitamínicas. La falta de ab-
sorción de vitamina D y la de calcio de-
bido a la esteatorrea es uno de los facto-
res responsables de la existencia de una
osteodistrofia. Menos frecuentemente el
paciente manifiesta una hemeralopia o al-
teraciones cutáneas secundarías al déficit
de absorción de vitamina A. Puede existir
una diátesis hemorrágica caracterizada
por una deficiente síntesis de factores de
coagulación en el hígado debida a la ca-
rencia de vitamina K. También se han des-
crito alteraciones neurológicas secundarias
a una deficiencia de vitamina E.
El método clínico (anamnesis y explora-
ción) sigue siendo muy importante en el
diagnóstico de las colestasis porque su-
giere siempre, asegura algunas veces y
orienta sobre la causa intrahepática o ex-
trahepática. También puede orientar so-
bre la etiología benigna o maligna del sín-
drome colestásico. La asociación de dolor
agudo en hipocondrio derecho o epigas-
trio sugiere la obstrucción del colédoco por
litiasis, más probable si hay antecedentes
de cólicos biliares. Si hay una disminución
o desaparición de la ictericia coincidente
con una hemorragia digestiva debe sos-
pecharse un tumor de la ampolla de Va-
ter. La anorexia con adelgazamiento, in-
somnio y síntomas depresivos hace pensar
en colestasis por un tumor pancreático. La
asociación de urticaria e ictericia, con pru-
rito o sin él, orienta al diagnóstico de quis-
te hidatídico comunicado con la vía biliar,
sobre todo en áreas endémicas. El uso de
fármacos, en particular neurolépticos y
hormonas, sugiere una probable hepatitis
tóxica colestásica (tabla 3). La historIa de
hepatopatía prolongada (hepatitis crónica
vírica, cirrosis hepática vírica o alcohóli-
ca), en cuya evolución aparece ictericia
asociada a hepatomegalia, sugiere el diag-
nóstico de hepatocarcinoma. Los antece-
dentes de transfusión o pinchazos acci-
dentales obligan a considerar la etiología
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS COLESTASIS
vírica, lo mismo que el contacto sexual
con pacientes afectos de hepatitis. En caso
de cirugía previa abdominal o de las vías
biliares es obligado excluir la colestasis ex-
trahepática por estenosis u otras altera-
ciones posquirúrgicas del árbol biliar. La
exploración física puede revelar algunos
signos específicos como la palpación de
una vesícula distendida, perceptible como
tumoración a veces dura (signo de Cour-
voisier). La presencia de arañas vascula-
res y de esplenomegalia es indicio de ci-
rrosis con hipertensión portal.
Determinaciones analíticas
Las principales determinaciones analíticas
que tienen interés para el diagnóstico de
la existencia y de la etiología de la coles-
tasis se indican en la tabla 4. En cualquier
tipo de colestasis se producen alteracio-
nes biológicas que reflejan el aumento en
el plasma de aquellos productos que nor-
malmente son eliminados por la bilis. Hay
un incremento de los niveles de fosfatasa
alcalina y de gammaglutamil transpepti-
dasa (GGT). Las transaminasas están ge-
neralmente poco elevadas cuando se tra-
ta de una colestasis pura. Sin embargo, en
casos de hepatitis tóxica o hepatitis vírica
puede haber un aumento importante de
las transaminasas, ya que la colestasis se
asocia a una necrosis celular más o me-
nos intensa. En la obstrucción aguda y
transitoria del colédoco por un cálculo pue-
de haber un aumento importante de las
transaminasas, y puede confundirse con
un cuadro citolítico.
TABLA 3
Fármacos que pueden ocasionar
colestasis
Hepatitis colestásica Colestasis pura
Clorpromacina y derivados Metiltestosterona
Desipramina Noretandrolona
Propoxifeno Oximetalona
Hidantoínas Metilestrenolona
Alopurinol Etinilestradiol
Indometacina Anovulatorios
Oxacilina Nitrofurantoína
Cloranfenicol Clorpropamida
Estolato de eritromicina Tolbutamida
Oleandomicina
Ácido paraaminosalicílico
Sulfamidas
Busulfán
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La positividad del antígeno de superficie
del virus de la hepatitis B, del anticuerpo
frente al virus de la hepatitis C o de anti-
cuerpos IgM frente al virus de la hepatitis
A sugiere el diagnóstico de hepatitis víri-
ca. En estos casos generalmente hay una
citolisis notable, especialmente en las for-
mas de hepatitis aguda colestásica. Tam-
bién tiene interés la determinación del
tiempo de protrombina. Si persiste dismi-
nuido a pesar de la administración pa-
renteral de vitamina K apoya el diagnós-
tico de insuficiencia hepatocelular. Los
niveles elevados de alfa-1-fetoproteína in-
dican casi con toda seguridad que la co-
lestasis se debe a un carcinoma hepato-
celular.
Las determinaciones inmunológicas tam-
bién tienen interés para establecer la etio-
logía de la colestasis. En este sentido
deben considerarse los anticuerpos anti-
mitocondriales (AMA) M2, los anticuerpos
antinucleares (ANA), especialmente si tie-
nen un patrón anular alrededor del núcleo,
y los anticuerpos anticitoplasma de los
neutrófilos (ANCA)6. También tiene inte-
rés la determinación de las inmunoglobu-
linas, especialmente para el diagnóstico
de la cirrosis biliar primaria (CBP) y de for-
mas colestásicas de hepatitis autoinmune.
Ecografía
Debido a su sencillez y escaso coste, la
ecografía hepatobiliar es en la actualidad
la técnica básica para el diagnóstico de las
colestasis7-9. Permite visualizar la estruc-
tura tanto del hígado como de las vías bi-
TABLA 4
Determinaciones de laboratorio en el diagnóstico
de las colestasis
Generales
Aspartato aminotransferasa
Alanino aminotransferasa
Fosfatasa alcalina
Gammaglutamil transferasa
Bilirrubina total y directa
Indicadores de hepatopatía crónica
Albuminemia
Tasa de protrombina
Gammaglobulinemia
Pruebas específicas
Anticuerpos antimitocondriales M2
Anticuerpos antinucleares
Niveles de inmunoglobulinas
475
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)
Dilatación via biliar
Intrahepática*
dilatación intrahepática
Colangiografía
transparietal
* Posibilidad de TAC o RM
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de las colestasis. TAC: tomografía axial computadorizada; RM: resonancia magnética.
liares y por lo tanto aporta una informa-
ción clave en el procedimiento diagnósti-
co. Se puede observar si hay una dilata-
ción de las vías biliares intrahepáticas y
extrahepáticas, así como la presencia de
cálculos en el trayecto de estas vías y de
la vesícula biliar. Un colédoco con un diá-
metro superior a los 7 mm es sugestivo
de una colestasis extrahepática, aunque es
posible observar un colédoco normal en
las primeras fases de una obstrucción, en
los tumores infiltrativos difusos del colé-
doco y en la colangitis esclerosante pri-
maria.
Asimismo la ecografía informa sobre las
estructuras del hígado, la presencia de pro-
cesos expansivos intrahepáticos, quistes y
dilataciones saculares de las vías biliares
intrahepáticas. La ecografía permite, en
caso de obstrucción, apreciar en más del
95% de los casos una dilatación de las vías
biliares intrahepáticas a nivel del hilio y,
ocasionalmente, también de la vía biliar
principal, e incluso a veces ofrece infor-
mación sobre la etiología de la colestasis,
enfermedad pancreática o litiasis. Estos
resultados tan buenos, sin embargo, sólo
se obtienen con equipos de gran calidad
y exploradores con mucha experiencia.
Cuando no se cumplen estas condiciones
476
Evaluación clínica y analítica
Sospecha de colestasis
Ecografía
Extrahepática
con o sin
*Sí
Colangiografía
retrógrada
la sensibilidad de la ecografía para el diag-
nóstico de la colestasis puede disminuir
hasta situarse entre el 60% y el 70%. Por
tanto, la ecografía no siempre es suficiente
para excluir la obstrucción de una vía de
gran tamaño de manera fiable, y está in-
dicada la práctica de otras exploraciones.
La realización de ecoendoscopia puede te-
ner interés para visualizar el colédoco ter-
minal y la ampolla de Vater. Los estudios
iniciales sugieren que este método posee
una gran sensibilidad y especificidad para
el diagnóstico del carcinoma de la ampo-
lla y de los cálculos coledocianos.
Tomografía axial
computadorizada
Esta técnica es complementaria de la eco-
grafía en el diagnóstico de las colestasis
y, en general, no debe ser la primera ex-
ploración a realizar ya que es mucho más
cara y expone al paciente a radiación. Tie-
ne interés especialmente cuando la eco-
grafía no es técnicamente posible o si se
sospecha una enfermedad pancreática, ya
que proporciona mejores imágenes de este
órgano que la ecografía. La precisión de
la TAC para el diagnóstico de las colesta-
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No dilatación
Sospecha de
colestasis extrahepática
No Biopsia
hepática
Pruebas
analíticas
especiales
sis es similar a la ecografía, pero en algu-
nas ocasiones, cuando se trata de enfer-
medades hepáticas crónicas o de proce-
sos expansivos intrahepáticos, puede ser
más resolutiva que la ecografía10.
Resonancia magnética
La RM está evolucionando en los últimos
años y permite evaluar de forma muy pre-
cisa el estado del árbol biliar intrahepáti-
co y extrahepático, así como obtener imá-
genes pancreáticas tanto normales como
patológicas11. A pesar de la elevada preci-
sión de la técnica, de tener la ventaja de
no necesitar contraste y de que es un pro-
cedimiento no invasivo, su papel en el ma-
nejo clínico de un paciente con colestasis
todavía no está suficientemente definido.
Probablemente el papel de la RM deba li-
mitarse a los pacientes con contraindica-
ciones para la colangiografía retrógrada y
cuando se ha fracasado previamente en
esta exploración. También estaría indica-
da en los pacientes con anastomosis bi-
lioentéricas, y su indicación más precisa
en el momento actual es para aquellos pa-
cientes en quienes la realización de una
CPRE no tenga que acompañarse de un

procedimiento terapéutico. En este senti-
do se ha señalado la utilidad de esta ex-
ploración tanto para el diagnóstico y ex-
tensión de la colangitis esclerosante
primaria12, como del colangiocarcinoma13.
Colangiografía retrógrada
endoscópica y
colangiografía transhepática
percutánea
Estas dos exploraciones son complemen-
tarias y su realización depende de las po-
sibilidades de acceso y de la disponibili-
dad y experiencia del operador. Ambos
procedimientos permiten la visualización
directa de las vías biliares, tienen una sen-
sibilidad y especificidad superiores al 95%
y suelen definir con exactitud la localiza-
ción y la naturaleza de la lesión. El prin-
cipal problema es que son invasivas y por
tanto comportan un mayor riesgo que la
ecografía convencional.
La CPRE puede emplearse cuando es po-
sible el acceso endoscópico a la ampolla
de Vater. Aunque depende de la habilidad
del operador, el porcentaje de éxitos sue-
le ser superior al 90%, y la principal com-
plicación es la colangitis. La CPRE puede
practicarse incluso en casos con trastor-
nos de coagulación o ascitis. Se puede vi-
sualizar el polo inferior de la obstrucción
y permite realizar una esfinterectomía en
caso necesario.
La colangiografía transhepática percutánea
mediante el empleo de una aguja fina es
un procedimiento diagnóstico y de acce-
so terapéutico en las colestasis. Cuando
las vías biliares están dilatadas la opacifi-
cación se consigue en el 100% de los ca-
sos, y si no lo están entre el 70% y el 90%
de los casos, dependiendo de la expe-
riencia del operador. La presencia de as-
citis y de notables trastornos de la coagu-
lación contraindican esta técnica, ya que
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS COLESTASIS
en estos casos son más frecuentes las he-
morragias peritoneales y el coleperitóneo.
Otras técnicas para la
visualización de las vías
biliares
Desde la aparición de las nuevas técnicas
de imagen, y especialmente de la ecogra-
fía, la opacificación de las vías biliares me-
diante la utilización de contrastes admi-
nistrados por vía oral o por vía intravenosa
ha perdido su utilidad. Tanto la colecisto-
grafía oral como la colangiografía intra-
venosa se utilizan en la actualidad en ca-
sos muy específicos y generalmente
relacionados con aspectos terapéuticos
como la litotricia o la colecistectomía la-
paroscópica. El estudio gammagráfico con
trazadores derivados del ácido iminodia-
cético para el estudio de las colestasis es
otra técnica que puede tener interés en si-
tuaciones muy especiales.
Enfoque diagnóstico
de las colestasis
En la figura 1 se exponen los pasos para
el diagnóstico. Tras una historia clínica y
una exploración física meticulosa se de-
ben realizar unas determinaciones de la-
boratorio básicas para conocer la intensi-
dad de la colestasis y de la citolisis.
Asimismo es conveniente, en casos espe-
cíficos, realizar otras determinaciones ana-
líticas (tabla 3).
El paso siguiente es la realización de una
ecografía (fig. 1). Si se observa una dila-
tación de las vías biliares probablemente
se trata de una colestasis extrahepática y
debe procederse a practicar una visuali-
zación más directa de las vías biliares me-
diante CPRE o transhepática percutánea.
En algunos casos más claros puede pro-
© DOYMA 2001
cederse a tratamiento quirúrgico sin ha-
ber realizado las exploraciones mencio-
nadas. Cuando la ecografía no demuestra
una dilatación de la vía biliar debe proce-
derse necesariamente a constatar esta au-
sencia de dilatación mediante una CPRE
retrógrada o transhepática. Si sigue sin ob-
servarse dilatación biliar el paso siguien-
te es la práctica de una punción biopsia
hepática.
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