Interpretación del antibiograma

Interpretación

Jos
Joséé A. Mart ínez
Martínez
Servicio de Infecciones
Hospital Cl ínic de Barcelona
Clínic
 Introducción
Introducción

““Ninguna
Ninguna buena acci ón queda impune
acción impune””
 El
El microbi ólogo observa
microbiólogo observa ““halos
halos de
de inhibici ón” oo determina
inhibición” determina CMIs,
CMIs,
por
por tanto,
tanto, cuando
cuando escribe
escribe ““S”,
S”, ““I”
I” oo ““R”
R” est
estáá ““interpretando”
interpretando”

•• Pregunta:
Pregunta: ¿¿Por
Por qu
quéé se
se complica
complica la
la vida?
vida? Al
Al bioqu ímico no
bioquímico no le
le quita
quita
el
el sueño cantar
sueño cantar sin
sin m ás el
más el valor
valor de
de una
una concentraci ón de
concentración de glucosa.
glucosa.
•• Respuesta:
Respuesta: porque
porque est á convencido
está convencido de
de que
que el
el diámetro de
diámetro de un
un halo
halo
de
de inhibición oo una
inhibición una CMI
CMI carecen
carecen de
de significado
significado para
para la
la inmensa
inmensa
mayor ía de
mayoría de los
los cl ínicos (incluidos
clínicos (incluidos muchos
muchos especialistas)
especialistas)
••…
… yy no
no tiene
tiene esperanza
esperanza de
de que
que una
una fracci ón significativa
fracción significativa de
de los
los
clínicos que
clínicos que han
han de
de tratar
tratar aa un
un paciente
paciente con
con infecci ón base
infección base (o
(o
modifique)
modifique) jam ás sus
jamás sus decisiones
decisiones terap éuticas en
terapéuticas en conocimientos
conocimientos
farmacodin ámicos
farmacodinámicos
 En
En ese
ese caso
caso sería deseable
sería deseable que
que el
el mensaje
mensaje ““SIR”
SIR” fuese
fuese un ívoco
unívoco

•• S:
S: Existe
Existe evidencia
evidencia dede que
que la
la curaci ón cl
curación ínica oo un
clínica un efecto
efecto antimicro
antimicro--
biano
biano significativo
significativo es
es muy
muy probable
probable si
si se
se administra
administra elel atb
atb aa
las
las dosis
dosis ““recomendadas”
recomendadas” para para la
la entidad
entidad cl ínica en
clínica en cuesti
cuestiónón

•• I:I: Existe
Existe evidencia
evidencia de
de que
que la
la curación cl
curación ínica oo un
clínica un efecto
efecto antimicro
antimicro--
biano
biano significativo
significativo es
es muy
muy probable
probable si
si se
se administran
administran dosi
dosiss
m áximas, pero
máximas, pero aaún
ún tolerables,
tolerables, del
del atb
atb para
para la
la entidad
entidad clínica en
clínica en
cuestión oo el
cuestión el atb
atb se
se administra
administra de
de un
un forma
forma ““especial”
especial”
•• RR:: Existe
Existe evidencia
evidencia de
de que
que el
el fracaso
fracaso terap éutico oo la
terapéutico la ausencia
ausencia de
de
efecto
efecto antimicrobiano
antimicrobiano eses muy
muy probable,
probable, incluso
incluso administr ando
administrando
las
las dosis
dosis m áximas tolerables
máximas tolerables del
del atb
atb
 UFC / g B -lactámicos.
B-lactámicos.
Relaci ón entre eficacia y tiempo
Relación
107 de permanencia por encima de la CMI

106
105 penicilinas
carbapenem cefalosporinas
104
% tiempo
por encima
20 40 60 80 100 de la CMI
Craig. Diagn Microbiol Infect Dis 1995
• calculadora Pk-PD.xlsm
•• Pregunta:
Pregunta: ¿¿Pueden
Pueden discrepar
discrepar los
los grupos
grupos de
de expertos?
expertos?
•• Respuesta:
Respuesta: SSí,
í, seg ún el
según el peso
peso que
que sese conceda
conceda aa la
la evidencia
evidencia
existente
existente relativa
relativa aa la
la correlaci ón entre
correlación entre actividad
actividad antimicrobiana
antimicrobiana
(CMI),
(CMI), pauta
pauta atb
atb administrada
administrada yy respuesta
respuesta cl ínica
clínica

S.
S. pneumoniae/cefotaxima
pneumoniae/cefotaxima SS II RR

¿ La
¿La
•• EUCASTmeningitis
meningitis causada
causada por
por≤≤ 0,5
0,5 11-2
-2 >2
>2
EUCAST
cepas
cepas con
con CMI=2
CMI=2 responde
responde
•• CLSI
CLSI
al
al tratamiento
tratamiento con
con dosis ≤≤ 0,5
0,5
dosis elevadas
elevadas
de
de cefotaxima?
cefotaxima?
Meningitis 11 >1
>1
Meningitis
Otras
Otras localizaciones
localizaciones 22 >2
>2
Viladrich PF, et al. High doses of cefotaxime in treatment of adult meningitis due
to Streptococcus pneumoniae with decreased suscetibilities to br oad-spectrum
broad-spectrum
cephalosporins. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 218 -220.
218-220.
•• Pregunta:
Pregunta: ¿¿Pueden
Pueden tener
tener dudas
dudas los
los microbiológos acerca
microbiológos acerca de
de que
que
las
las mediciones
mediciones de
de actividad
actividad antimicrobiana
antimicrobiana (CMI)
(CMI) sean
sean relevantes
relevantes
in
in vivo
vivo??

•• Respuesta:
Respuesta: SSí,
í, porque
porque elel valor
valor de
de la
la medici ón puede
medición puede variar
variar seg ún
según
el
el procedimiento
procedimiento utilizado,
utilizado, por
por ejemplo,
ejemplo, seg ún el
según el in óculo
inóculo
Thomson K, et al. Cefepime, piperacillin -tazobactam, and the inoculum effect in
piperacillin-tazobactam,
test with ESBL -producing Enterobacteriaceae. Antimicrob Agents Chemother
ESBL-producing
2001; 45: 3548 -54.
3548-54.

•• Pregunta:
Pregunta: ¿¿Pueden
Pueden tener
tener dudas
dudas loslos microbiolCMIó50
microbiológos
CMI gos acerca
acerca de
de que
que
50
las
las mediciones
mediciones de
de actividad
actividad antimicrobiana
antimicrobiana (CMI) (CMI) sean
sean relevantes
relevantes
in
in vivo?
vivo? E.
E. coli
coli K.
K. pneumoniae
pneumoniae
•• Respuesta:
Respuesta: SSí,
í, porque
porque elel valor10de
valor10 55 la
de la medici
1077ón puede
medición
10 puede 1055variar
10 variar seg
10ú77n
según
10
el
el procedimiento
procedimiento utilizado,
utilizado, por
por ejemplo,
ejemplo, segsegúnún el
el in óculo
inóculo
•• Meropenem
Meropenem <0,015
<0,015 0,06
0,06 0,03
0,03 0,125
0,125
•• Cefotaxima
Cefotaxima 22 256
256 44 256
256
•• Ceftazidima
Ceftazidima 32
32 >1024
>1024 256
256 >1024
>1024
•• Piperacilina-tazo
Piperacilina-tazo 22 88 88 1024
1024
Efecto inóculo, piperacilina
inóculo, -tazobactam,
piperacilina-tazobactam,
cefalosporinas y BLEE:
CMI o mecanismo de resistencia?
Soriano F, et al
al.. Correlation of pharmacodynamic parameters of five β -lactam
β-lactam
antibiotics with therapeutic efficacies in an animal model
model.. Antimicrob Agents
Chemother 1996; 40: 2686 -90
2686-90
LLópez-Cerero
ópez-Cerero L, et al. Comparative assessment of inoculum effects on the
antimicrobial activity of amoxicillin-clavulanate and piperacillin
amoxicillin-clavulanate -tazobactam with
piperacillin-tazobactam
ESBL -producing and ESBL
ESBL-producing -non producing E. coli. Clin Microbiol Infect 2010; 16:
ESBL-non
123 -6
123-6
LLópez-Cerero
ópez-Cerero L, et al. Comparative assessment of inoculum effects on the
antimicrobial activity of amoxicillin-clavulanate and piperacillin
amoxicillin-clavulanate -tazobactam with
piperacillin-tazobactam
ESBL -producing and ESBL
ESBL-producing -non producing E. coli. Clin Microbiol Infect 2010; 16:
ESBL-non
123 -6
123-6
Gavin PJ, et al. Clinical correlation of the CLSI susceptibility breakpoint for
pipiperacillin -tazobactam against ESBL
pipiperacillin-tazobactam -producing E.coli and Klebsiella species
ESBL-producing
producing E. coli. Antimicrobial Agents Chemother 2006; 50: 2244 -7.
2244-7.

• 17 pacientes con infección por E. coli o Klebsiella de origen

infección
no urinario (bacteremia, neumon ía, partes blandas, intraabdominal)
neumonía,
• ÉÉxito
xito clínico en 10/11 (91%) com CMI ≤ 16 mg/L vs 1/5 (20%) con
clínico
CMI >16 mg/L (p=0,02)
• El ééxito
xito clínico se asoci
clínico ó a %T>CMI >40%
asoció
• 6/6 pacientes con UTI respondieron con independencia de la CMI
Rodr íguez-Baño J, et al. Community
Rodríguez-Baño -onset bacteremia due to ESBL
Community-onset ESBL--
producing E. coli: risk factor and prognosis. Clin Infect Dis 2010; 50:
40-8.
40-8.

Tratamiento empírico
empírico n. pacientes Mortalidad (%)

• Amoxicilina -clavulánico
Amoxicilina-clavulánico 26 2 (8)
• Cefalosporinas 21 5 (24)
• Carbapenemas o
piperacilina-tazobactam
piperacilina-tazobactam 8 1 (12)
• Fluoroquinolonas 7 2 (29)
● Amx -cla o piper
Amx-cla -tazo en
piper-tazo
cepas sensibles 18 0
FARMACOCINÉTICA
FARMACOCINÉTICA DE
DE PIPERACILINA
PIPERACILINA 44 gg IV
IV (fracción
(fracción libre)
libre)

Infectado

144
128
112
96 ff %t>CMI
%t>CMI == 25
25 con
con 44 g/8
g/8 hh
80 ff %t>CMI
%t>CMI == 33
33 con
con 44 g/6
g/6 hh
64
64 ff %t>CMI
%t>CMI == 44
44 con
con 44 g/8
g/8 hh
48 %t>CMIff==%t>CMI
ff %t>CMI 58 con =4=4 63
%t>CMI
58 con g/6con
63
g/6 hh 44 g/8
con g/8 hh
32
32
32 ff %t>CMI
%t>CMI == 83 83 con
con 44 g/6
g/6 hh
16
16
16
0
0 2 3,5
3,54 55 6 8 10
Lodise P, et al. Piperacillin -tazobactam for Pseudomonas aeruginosa
Piperacillin-tazobactam
infection: clinical implications of an extended -infusion dosis strategy.
extended-infusion
Clin Infect Dis 2007; 44: 357 -363.
357-363.
 Conclusiones (I)

• El efecto inóculo de la piperacilina

inóculo -tazobactam frente a enterobacterias
piperacilina-tazobactam
es independiente de la presencia de BLEE. La evidencia cl ínica sugiere que
clínica
la sensibilidad in vitro se asocia con un desenlace favorable, y por tanto,
puede reportarse como tal.

● Est
● Estáá claro que un punto de corte de ≥≥32
32 para piperacilina-tazobactam es
piperacilina-tazobactam
superior a la CMI que permite la obtenci ón de la diana farmacodin
obtención ámica
farmacodinámica
apropiada, incluso con dosis m áximas, y por tanto, debe considerada como
máximas,
indicador de resistencia (estoy de acuerdo con la decisi ón del EUCAST)
decisión
Andes D, et al. Treatment of infections with ESBL -producing
ESBL-producing
organisms: pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations.
coli. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl 6): 10-17.
10-17.

E. coli, Klebsiella,
Enterobacter, Serratia
(ESBL tipo TEM, SHV y
CTX -M).
CTX-M).
Maglio D, et al. Determination of the in vivo pharmacodynamic
profile of cefepime against ESBL-producing E. coli at various
inocula. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:1941-7
Maglio D, et al. Determination of the in vivo pharmacodynamic
profile of cefepime against ESBL-producing E. coli at various
inocula. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:1941-7
Andes D, et al. Treatment of infections with ESBL -producing
ESBL-producing
organisms: pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations.
coli. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl 6): 10-17.
10-17.
 % T>CMI de ffármaco
ármaco libre de cefotaxima y ceftriaxona

Antibiótico
Antibiótico CMI %T>CMI

Cefotaxima 1 g / 8 h IV 1 63
2 51
4 38

Ceftriaxona 1 g / 24 h IV 1 76
2 48
4 18
 Conclusiones (II)

• En presencia de BLEEs, la respuesta microbiol ógica y cl

microbiológica ínica a las
clínica
cefalosporinas, amoxicilina clavul ánico y piperacilina
clavulánico -tazobactam parece
piperacilina-tazobactam
depender de la consecuci
consecuciónón de las dianas farmacodin ámicas ttípicas
farmacodinámicas ípicas de los
β -lactámicos (fT>CMI >40% para carbapenemas, ≥≥50%
β-lactámicos 50% para penicilinas y
≥≥60%
60% para cefalosporinas) y no del mecanismo de resistencia.
- Dada la disponibilidad de alternativas terap éuticas, los puntos de corte
terapéuticas,
EUCAST para cefotaxima/ceftriaxona son apropiados. Una CM CMII de 4
requerir ía admistrar 1 g/4 h de cefotaxima (o 0,5 g en bolus y perfusi
requeriría ón
perfusión
contiua de 4,5 g/d) o 2 g/12 h de ceftriaxona, y una CMI
CMI=8=8 requerir ía 2 g/4 h
requeriría
(o 0,5 g en bolus y p.c. de 9 g/d) [olvidense de la ceftr iaxona]
ceftriaxona]
Carbapenemas y carbapenemasas: CMI o
mecanismo de resistencia?
 Carbapenemasas y carbapenemas

K. pneumoniae CMI (atb) % cepas

• VIM ≤≤4
4 (imi o mero) 79
• IMP ≤≤1
1 (mero) 88
• NDM ≤≤2
2 (mero) 3
• KPC ≤≤2
2 (mero) 00-27
-27
• OXA -48
OXA-48 ≤≤4
4 (imi o mero) 55

Daikos
Daikos GL
GL et
et al.
al. Clin
Clin Microbiol
Microbiol Infect
Infect 2011;17:1135-1141.
2011;17:1135-1141.
Pitart
Pitart C.
C. Antimicrob
Antimicrob Agents
Agents Chemother
Chemother 2011;55:4398 -4401
2011;55:4398-4401
Bulik CC. Comparison of activity of a human simulated, high-dose (2 g/8 h)
prolonged infusion (3 h) of meropenem against K. pneumoniae producing
KPC versus that against P. aeruginosa in an in vitro pharmacodynamic
model. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:804-10.
Bulik CC. Comparison of activity of a human simulated, high-dose (2 g/8 h)
prolonged infusion (3 h) of meropenem against K. pneumoniae producing
KPC versus that against P. aeruginosa in an in vitro pharmacodynamic
model. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:804-10.

Klebsiella pneumoniae

ff %T>CMI
%T>CMI == 100
100 ff %T>CMI
%T>CMI == 69
69
Bulik CC. Comparison of activity of a human simulated, high-dose (2 g/8 h)
prolonged infusion (3 h) of meropenem against K. pneumoniae producing
KPC versus that against P. aeruginosa in an in vitro pharmacodynamic
model. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:804-10.

Pseudomonas aeruginosa
%T>CMI=69 %T>CMI=47
Bulik CC et al. In vivo efficacy of simulated human dosing regimens of prolonged
infusion doripenem KPC producing K. pneumoniae. Antimicrob Agents
Chemother 2010;54:4112-5.

1 g en 4 h/8 h
2 g en 4 h/8 h
%T>CMI %T>CMI %T>CMI %T = 0
70% 52,5% 0
82% 70% 52%
Bulik CC et al. In vivo efficacy of simulated human dosing regimens of prolonged
infusion doripenem against KPC producing K. pneumoniae. Antimicrob Agents
Chemother 2010;54:4112-5.

CMI=4 No neutropenia
%T>CMI=70
Neutropenia

CMI=8 CMI=4 CMI=8 CMI=16

%T>CMI=52,5 %T>CMI=70 %T>CMI=52,5 %T>CMI=52,5
Crandon JL et L. In vivo efficacy of 1 o 2 gram human simulated prolonged
infusion of doripenem against P. aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother
2009;53:4352.

1 g en 4 h / 8 h
2 g en 4 h / 8 h

%T>CMI

%T>CMI 80 65 50 0 0
95 80 65 50 0
 Daikos GL et L. Activity of imipenem against VIM-1 metallo-β-lactamase-
producing Klebsiella pneumoniae in the murine thigh infection model.
Antimicrob Agents Chemother 2009;53:4352.

VIM-1
VIM-1 VIM-1
VIM-1 Kp
Kp SS
CMI
CMI 22 CMI
CMI 44 CMI
CMI 0,125
0,125

•• %
% T>CMI
T>CMI
-- 30
30 mg/kg/2h
mg/kg/2h 37
37 33
33 63
63
-- 60
60 mg/kg/2h
mg/kg/2h 46
46 39
39 72
72
•• Reducci
Reducciónón en
en CFU
CFU
-- 30
30 mg/kg/2h
mg/kg/2h 2,12
2,12 2,2
2,2 4,75
4,75
-- 60
60 mg/kg/2h
mg/kg/2h 3,74
3,74 2,58
2,58 4,85
4,85
Hirch EB, et al. Detection and treatment options for Klebsiella
pneumoniae carbapenemases (KPC): an emerging cause of multidrug
multidrug--
resistant infection. J Antimicrob Chemother 2010.

55 patients revisados.

Conclusi ón: El tratamiento con aminoglic

Conclusión: ósidoes solos o en
aminoglicósidoes
combinaci
combinaciónón (75%), combinaciones con colistina (73%) y la
tigeciclina (71%) se asociaron a tasas elevadas de ééxito
xito cl ínico.
clínico.
Por el contrario, la monoterapia con carbapenemas (40%)
and colistina (14%) se asociaron a peores resultados cl ínicos
clínicos
Daikos GL, et al
Prospective observational study of the impact of VIM -1 metallo
VIM-1 -betamase
metallo-betamase
on the outcome of patients with Klebsiella pneumoniae bloodstrea
bloodstreamm
infections. Antimicrob Agents Chemother 2009;53:1868 -73.
2009;53:1868-73.

67 pacientes con K. pneumoniae productora de VIM

Trat. empírico apropiado, 49

empírico Trat. empírico inapropiado, 18
empírico

Combinaciones Monoterapia
• 12 imi o mero plus • 14 imi o mero
colistina o amino
amino-- • 15 colistina
glucosidos • 8 aminoglucosidos

Mortalidad Mortalidad Mortalidad

1 / 12 (8,3%) 10/37 (27%) 5/18 (27.8%)
 Daikos GL, et al
Carbapenemase -producing Klebsiella pneumoniae: when might we still
Carbapenemase-producing
consider treating witn carbapenems. Clin Microbiol Infect 2010;17:1135-41.
2010;17:1135-41.

Monoterapia con carbapenema: 44 No monoterapia con carba: 138

CMI ≤4: 32
CMI≤4: CMI=8: 5 CMI>8: 7 Carba (CMI ≤4) +
(CMI≤4) Otros: 112
amino o colistina
o tige: 26

ÉÉxito
xito ÉÉxito
xito ÉÉxito
xito Mortalidad Mortalidad
cl ínico
clínico cl ínico
clínico cl ínico
clínico 2 (8%) 46 (41%)
69% 60% 29%
 f % T>CMI de imipenem, meropenem y doripenem
%T>MIC
%T>MIC (doses
(doses in
in gg every
every 88 h)
h)
MIC
MIC Bolus
Bolus (1
(1 h)
h) Infusion
Infusion 33 hh Infusion
Infusion 44 hh
0,5
0,5 11 22 0,5
0,5 11 22 0,5
0,5 11 22
•• 0.125
0.125 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100
•• 0.25
0.25 90
90 100
100 100
100 90
90 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100
•• 0.5
0.5 72.5
72.5 90
90 100
100 81
81 100
100 100
100 95
95 100
100 100
100
•• 11 55
55 72.5
72.5 90
90 71.4
71.4 93.5
93.5 98.5
98.5 80
80 95
95 100
100
•• 22 40
40 55
55 72.5
72.5 59.3
59.3 85
85 8989 65
65 80
80 95
95
•• 44 27.5
27.5 40
40 55
55 47.2
47.2 72.6
72.6 85.5
85.5 55
55 65
65 80
80
•• 88 17,5
17,5 27,5
27,5 40
40 40
40 58
58 72.8
72.8 00 50
50 65
65
•• 16
16 7,5
7,5 17,5
17,5 27,5
27,5 00 37.7
37.7 57.8
57.8 00 00 50
50
•• 32
32 00 7,5
7,5 17,5
17,5 00 00 00 00 00 00
 f % T>CMI de ertapenem

%T>MIC
%T>MIC
MIC
MIC 11 gg // 24
24 hh 22 gg // 24
24 hh 11 gg // 12
12 hh

•• 0,125
0,125 88
88 100
100 100
100
•• 0,25
0,25 71
71 88
88 100
100
•• 0,5
0,5 54
54 71
71 100
100
•• 11 38
38 54
54 76
76
•• 22 21
21 38
38 42
42
•• 44 44 21
21 88
 Conclusiones (III)

• En presencia de carbapenemasas, la magnitud de la respuesta mic robiológica

microbiológica
parece verse afectada negativamente a pesar del logro de las dianas
farmacodin
farmacodinámicaámica tradicionales de las carbapenemas, aunque se mantiene
cierto grado de eficacia.
- Los puntos de corte EUCAST contienen cierta incoherencia: ser ía m
sería ás
más
m ás apropiado dejar 4 y 8 como ““I”
más I” para mero y dori (T>CMI >40% con
1 g/6 h) y 4 para imipenem (T>CMI >40% con 0,5 g/6 h o 1 g/8 h).
- Los puntos de corte CLSI actuales son conservadores, puesto que deses deses--
timan la posibilidad de tratar organismos con una CMI dde e 4.
- Los ““I”
I” deber ían probablemente acompa
deberían ñarse de una nota, indicando la
acompañarse
consideraci
consideraciónón de asociar un segundo antibi ótico activo
antibiótico
- Ser ía deseables dar una CMI exacta para que el cl
Sería ínico pueda refinar
clínico
la dosificaci ón y forma de administraci
dosificación administraciónón del carbapenem
Quinolonas y Nal-R
Nal-R
Crump JA, et al
Reevaluating fluoroquinolone breakpoints for Salmonella enterica
serotype typhi and for non -typhi salmonellae. Clin Infect Dis 2003;37:75
non-typhi 2003;37:75--
81.
Parry CM, et al
Antimicrobial resistance in typhoidal and nontyphpidal salmonell ae. Curr
salmonellae.
Opin Infect Dis 2008;21:531 -8.
2008;21:531-8.
Parry CM, et al
Antimicrobial resistance in typhoidal and nontyphpidal salmonell ae. Curr
salmonellae.
Opin Infect Dis 2008;21:531 -8.
2008;21:531-8.
Wain J, et al
Quinolone -resistant Salmonella typhy in Viet Nam: molecular basis of
Quinolone-resistant
resistance and clinical response to treatment. Clin Infect Dis 1997;25:1404-10.
1997;25:1404-10.
Ruiz J, et al
High prevalence of nalidixic acid resitant, ciprofloxacin suscep tible phenotype
susceptible
among clinical isolates of Escherichia coli and other Enterobact eriaceae.
Enterobacteriaceae.
Diagn Microbiol Infect Dis 2002;42:257 -261.
2002;42:257-261.
 Quinolonas
Quinolonas
UFC / g Relación entre
Relación entre eficacia
eficacia yy ABC/CMI
ABC/CMI
107 ““estasis”
estasis”

106
105 ““lisis
lisis m áxima”
máxima”
104

30 100 300 ABC/CMI

Schentaj J. Ann Pharmacother 2003

 Probabilidad de optimización PK
optimización -PD con ciprofloxacino
PK-PD
(ABC/CMI ≥≥125) en función de la CMI
función
•• 400
400 mg
mg // 88 hh iv
iv (Cl Cr ≥
(ClCr ≥30
30 mL/min)
mL/min)
•• 400
400 mg
mg // 12
12 hh iv
iv (Cl Cr <30
(ClCr <30 mL/min)
mL/min)
•• 750
750 mg
mg /12
/12 vovo

CMI ≤≤ 0,25
CMI 0,25 CMI
CMI == 0,5
0,5 CMI ≥≥ 11
CMI
•• H.
H. influenzae
influenzae •• P.
P. aeruginosa
aeruginosa •• P.
P. aeruginosa
aeruginosa
•• M.
M. catarrhalis
catarrhalis •• Cocos
Cocos gram
gram ++
•• Enterobacterias
Enterobacterias

≈≈ 100%
100% ≈≈ 50%
50% ≈≈ 10%
10%
Pickerill
Pickerill KE
KE et
et al.
al. Pharmacotherapy
Pharmacotherapy 2000;20:417
2000;20:417
 Probabilidad de optimización PK
optimización -PD con levofloxacino
PK-PD
(ABC/CMI ≥≥100 en plasma) en función de la CMI
función

CMI ≤≤ 0,5 CMI = 1

• H. influenzae • P. aeruginosa
• M. catarrhalis • (Cocos gram +)
Dosis en mg • Enterobacterias

• 500 ≥≥85% ≈≈25%

• 750 ≥≥95% ≈≈50%
50%
• 1000 100% ≈≈75%
75%
Noreddin
Noreddin AM.
AM. Int
Int JJ Antimicrob
Antimicrob Agents
Agents 2004;24:479
2004;24:479
 Conclusiones (IV)

• Los puntos de corte para fluoroquinolonas, incluidos los EUCAST EUCAST,, contin úan
continúan
siendo generosos.
● Mi preferencia personal ser
● ía disponer de la CMI
sería
● La detecci
● ón de la resistencia al nalid
detección íxico identificar
nalidíxico ía buena parte de las
identificaría
cepas de enterobacterias con sensibilidad disminuida a ciprof loxacino (pero
ciprofloxacino
no todas). Creo justificada su detecci ón cuando no pueda establecerse una
detección
CMI exacta (indicar ía la administraci
(indicaría ón de dosis m
administración áximas de quinolonas).
máximas
● Estoy de acuerdo en reportar como ““R”
● R” a fluoroquinolonas las Salmonella
Nal -R. Para otras enterobacterias puede notificarse la consideraci
Nal-R. ón de ““utilizar
consideración utilizar
dosis m áximas tolerables, tratamiento combinado u optar por un antibi
máximas ótico
antibiótico
alternativo ”.
alternativo”.
Estafilococos y vancomicina
Evidencia de la relaci ón entre CMI para vancomicina en S. aureus dentro
relación
del rango de sensibilidad y fracaso cl ínico
clínico
Reference
Reference NN method
method outcome
outcome breakpoint
breakpoint

Sakoulas JCM 2004

SakoulasJCM 2004 30
30 CLSI
CLSI Failure
Failure >> 0.5
0.5
Moise CID 2004
MoiseCID 2004 63
63 CLSI
CLSI Failure
Failure >> 0.5
0.5
Moise AACH 2007
MoiseAACH 2007 34
34 CLSI
CLSI Failure
Failure >> 0.5
0.5
Hidayat AIM 2006
HidayatAIM 2006 95
95 EE-test
-test Failure
Failure >1
>1
Lodise AACH 2008
LodiseAACH 2008 92
92 EE-test
-test Failure
Failure >1
>1
Soriano
Soriano CID
CID 2008
2008 414
414 EE-test
-test Mortality
Mortality >1
>1
Musta JCM 2009
MustaJCM 2009** 489
489 EE-test
-test Mortality
Mortality >1
>1
Kullar
Kullar RR CID
CID 2011
2011 320
320 EE-test
-test Failure
Failure >1
>1
Haque Chest 2010
HaqueChest 2010 163
163 EE-test
-test Mortality
Mortality >1
>1
YoungYoon
YoungYoonJAC JAC 2010
2010 63
63 Vitek
Vitek Persistent
Persistent bacteremia
bacteremia ≥≥ 22
Sheng -HsiangJAC 2010
Sheng-HsiangJAC 2010 277
277 CLSI
CLSI Mortality
Mortality (PB)
(PB) ≥≥ 22

** Univariateanalysis
Univariateanalysis
HSU
HSU DI,DI, et
et al.
al.
Comparison
Comparison of of method-specific
method-specific vancomycin
vancomycin MIC
MIC values
values and
and their
their
predictability
predictability for for treatment
treatment outcome
outcome ofof MRSA
MRSA infections
infections
Int
Int JJ Antimicrob
Antimicrob Agents
Agents 2008;
2008; 32:
32: 378-85
378-85
Hsu
Hsu DI,DI, et
et al.
al.
Comparison
Comparison of of method-specific
method-specific vancomycin
vancomycin MIC
MIC values
values and
and their
their
predictability
predictability for for treatment
treatment outcome
outcome ofof MRSA
MRSA infections
infections
Int
Int JJ Antimicrob
Antimicrob Agents
Agents 2008;
2008; 32:
32: 378-85
378-85
 Relación ííndices
Relación ndices farmacodin ámicos-eficacia bacteriol
farmacodinámicos-eficacia ógica de
bacteriológica de la
la
vancomicina
vancomicina frente
frente aa S.
S. aureus
aureus sensible
sensible aa meticilina
meticilina en
en un
un modelo
modelo
de
de infecci ón experimental
infección experimental en
en el
el rat ón.
ratón.

24-h ABC/CMI
24-h ABC/CMI Cm áx/CMI
Cmáx/CMI TT >> CMI
CMI
Máxima actividad:
Máxima actividad:
Ribak
Ribak MJ.
MJ. CID
CID 2006;42
2006;42 (Suppl
(Suppl 1):s35
1):s35
24-h ABC/CMI
24-h ABC/CMI ≥≥ 400
400
 Predictores de evolución favorable en pacientes con neumon
evolución ía
neumonía
estafilocócica tratados con vancomicina
estafilocócica

Clínicamente
Clínicamente Bacteriológicamente
Bacteriológicamente
evaluables evaluables
n=53 n=62

n = 21 n = 32 n = 51 n = 11
ABC/CMI ≤345 ABC/CMI >345 ABC/CMI ≤886 ABC/CMI >886

24% curaci ón
curación 78% curaci ón
curación 39% erradic
erradic.. 91% erradic.

50% SAMR. 74% ingresados en UCI

Moise PA et al. Am J Health-Syst Pharm 2000
Health-Syst
 Kullar
Kullar RR et
et al.
al. Impact
Impact of
of vancomycin
vancomycin exposure
exposure on
on outcomes
outcomes in
in patients
patients
with
with methicillin-resistant
methicillin-resistant Staphylococcus
Staphylococcus aureus
aureus bateremia.
bateremia.
Clin
Clin Infect
Infect Dis
Dis 2011;
2011; 52:
52: 975-81
975-81

● Predictores independientes de fracaso (n=320) (reg. log ística)

logística)
- Endocarditis (OR 4,5; 2,2-9)
2,2-9)
- Adquisici ón nosocomial (OR 2,2; 1,2
Adquisición -4)
1,2-4)
- Valle de vancomicina < 15 mg/L (OR 2; 1,2 -3,2)
1,2-3,2)
- CMI por Etest > 1 mg/L (Or 1,5; 1,1-2,5)
1,1-2,5)
● An álisis CART de factores asociados con mortalidad
Análisis
- ABC/CMI <421 (mortalidad 61%) frente a ABC/CMI ≥421
≥421
(mortalidad 49%)
Par ámetros pk
Parámetros -pd de
pk-pd de vancomicina
vancomicina en
en 62
62 de
de pacientes
pacientes del
del Hospital
Hospital
Clínic
Clínic
1500
ABC / 0,5 = 800
ABC / 1 = 400
1200
ABC / 1.5 = 266 R2 = 0,85; p=0.001
900 ABC / 2 = 200
ABC 800
600 ≥1 g / 8 h ABC / 0,5 = 1600
ABC / 1 = 800
400
300 ABC / 1.5 = 533
ABC / 2 = 400
1 g / 12 h
0 ,0 0 1 0 ,0 0 2 0 ,0 0 3 0 ,0 0 4 0 ,0 0 5 0 ,0 0
C m in a n te s n iv e le s
Cervera C, et al
Influence of Methicillin Susceptibility and Vancomycin MIC on th
thee
Outcome of CoNS Infective Endocarditis (IE)
ICAAC 2010

Mortality Multivariate
Group of treatment N
Nºº
rate (%) analysis*

Cloxacillin 38 21
Vancomycin MIC ≤ 1.5 27 44 2.1 (0.5-8.4)
(0.5-8.4)
Vancomycin MIC > 1.5 20 55 7.3 (1.5-34.4)
(1.5-34.4)

* OR (95%CI)
 Conclusiones (V)

• Puede ser comprensible, incluso normal, sentir aprecio por nues tros
nuestros
compa ñeros de antiguos revolcones, sean ideas, personas o cosas,
compañeros
pero en mi opini ón creo es clamorosa la evidencia de que algo no va bien
opinión
cuando se utiliza la vancomicina para tratar infecciones graves por S. aureus
graves
oxa-R como CMI > 1 mg/L
oxa-R
● Mi preferencia personal ser
● ía disponer de la CMI por Etest de todos los
sería
S. aureus oxa -R
oxa-R
● Una CMI > 1 para S. aureus oxa
● -R, deber
oxa-R, ían acompa
deberían ñarse de un comentario
acompañarse
que instara a la optimizaci ón farmacodin
optimización ámica de la vancomicina (y quiza a la
farmacodinámica
consideraci ón de un tratamiento alternativo)
consideración
CMI fosfomicina
Falagas ME, et al
Antimicrobial susceptibility of multidrug-resistant Gram
negative bacteria to fosfomycin
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008; 27: 439–443

CIM90
CIM50 CIM50

30 cepas de Klebsiella pneumoniae productoras de BLEAs y MBL,

30 de Pseudomonas aeruginosa productoras de BLEAs y 30 de
Acinetobacter baumannii
Endimiani A, et al
In Vitro Activity of Fosfomycin against blaKPC-Containing Klebsiella pneumoniae
Isolates, Including Those Nonsusceptible to Tigecycline and/or Colistin
Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 526–529
Jourkhadar C, et al.
Target site penetration of fosfomycin in critically ill patients.
J Antimicrob Chemother 2003; 51: 1247

8 g IV. Estimado T>32 mg/L = 12 h

T>64 mg/L = 8,5 h
Matzi V, et al.
Extracelular concentrations of fosfomycin inlung tissue of septic
patients. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 995

4 g dose
 Conclusiones (VI)

• Suponiendo un %T>CMI de 100 como par ámetro pK

parámetro -pD
pK-pD
óóptimo
ptimo de la fosfomicina, podrían considerarse sensibles
podrían
las cepas con CMI ≤≤32
32 (dosis est ándar 4 g/8 h u 8 g/12 h) e
estándar
intermedias las cepas con CMI=64 (dosis 8 g/8 h)
Cotrimoxazol y enterococo
Wisell KT, et al. Trimethoprim and enterococci in urinary tract
infections: new perspectives on an old issue. J Antimicrob Chemother
2008; 62: 35-40

• 38 pacientes revisados con infecci ón urinaria

infección
- Eficacia microbiológica en 31 (82%)
microbiológica
● Dos pacientes con UTI desarrollaron bacteriemia
durante el tratamiento de una cepa ““sensible”.
sensible”.
Un paciente desarrollo bacteriemia durante
profilaxis
Greyson ML, et al. Failure of trimethoprim-sulfamethoxazole therapy in
experimental enterococcal endocarditis. J Antimicrob Chemother
1990; 34: 1792-4
CMI 0,06. Duración tratamiento 4,7 días
Chenoweth CE, et al. Efficacy of ampicillin versus trimethorpim-
sulfamethozale in a mouse model of lethal enterococcal peritonitis.
Antimicrob Agents Chemother 1990; 34: 1800-2
 Conclusiones (VII)

• E. faecalis y cotrimoxazol:
- Paciente con infección sist
infección émica: mejor ppóngame
sistémica: óngame otra cosa
- Paciente con UTI: ¿¿no
no tiene nada mejor que poner en mi orina
que su incertidumbre?