PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG

UPTD PUSKESMAS KASEMBON
Jl. Raya Kasembon No. 21 Kasembon
Telp. (0364) 326264 Email : pkmkasembonmlg@gmail.com

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
KEPALA PUSKESMAS
DENGAN
PIHAK KETIGA ________________________________
Pada hari ini, kamis tanggal ………….. telah dibuat dan ditandatangani suatu Kesepakatan
Bersama ( Memorandum Of Understanding ) untuk selanjutnya disebut dengan MOU oleh dan
antara :

Nama : dr. Yudiono Setiawan

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kasembon
Alamat : Jl. Raya Kasembon No. 21 Kasembon – Malang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Manajemen Puskesmas Kasembon yang berkedudukan di
Jl. Raya Kasembon No. 21 Kasembon, sesuai kesepakatan dan untuk selanjutnya desebut
PIHAK PERTAMA.

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak dan atas nama karyawan dan karyawati Puskesmas Kasembon yang
berkedudukan di Jl. Raya Kasembon No. 21 Kasembon dan untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak dan atas nama ___________________. yang berkedudukan di
____________________ dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KETIGA.

Selanjutnya para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA adalah Kepala UPTD Puskesmas Kasembon, dimana telah memiliki
komitmen untuk.
2. PIHAK KEDUA adalah Kepala Dinas Kabupaten.
3. PIHAK KETIGA adalah.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam MOU ini sebagai berikut :
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihakyaitu pihak pertama dan ketiga sepakat untuk

2. Hal di atas bertujuan untuk.

Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu ……….. tahun terhitung sejak tanggal ………….
sampai dengan tanggal ………………. dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan
kedua belah pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :
______________________________________________________
2. Kewajiban PIHAK KETIGA antara lain :
______________________________________________________

PASAL 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam MOU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MOU ini.

PASAL 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua ) masing-masing bermaterai cukup sebagai alat bukti yang
mempunyai ketentuan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

________________ ________________

PIHAK KETIGA

________________