NAMA :

NIM :

FORMULIR BEBAS ADMINISTRASI DIPLOMA IV

JURUSAN GIZI POLTEKKES KEMENKES MEDAN
TAHUN 2018

No Jenis Kegiatan Penanggung Jawab Tanda

Tangan

a. Lab. Kuliner Diit Jadi, SST ............

b. Lab. Kimia Mikrobiologi Riris Oppusunggu, S.Pd.M.Kes ............

1 Sri Heriyanto, SST ............

c. Lab. MSPM Novriani Tarigan, DCN, M.Kes ............

d. Lab. ITP Dr. Tetty Herta Doloksaribu, STP, MKM ............

e. Lab. Komputer Novriani Tarigan, DCN, M.Kes ............

Laporan PKL

a. GIMAS Berlin Sitanggang, SST, M.Kes ............

2 b. KLINIK Dini Lestrina, DCN, M.Kes ............

c. MSPM Novriani Tarigan, DCN, M.Kes ............

d. MSPM Komersi Novriani Tarigan, DCN, M.Kes ............

3 Perpustakaan Tri Buana Pardede ............

4 Administrasi (Uang Kuliah Diah Astuti ............

dan Uang Kuliah)

5 Uang Asrama Sri Heriyanto, SST ............

6 Kemahasiswaan Jadi, SST ............

7 Lembar Persetujuan Naskah Lamtiur A Hutapea, S.Pd ............

Skripsi yang ditanda tangani

ke Tiga Penguji

Lubuk Pakam, Agustus 2018

Tekhnis D-IV KSO

Mincu Manalu, S.Gz, M.Kes

NIP.196801221990032001