Caso: Dializadores (elaborado por un participante)

En un el servicio de diálisis se conoce que la membrana de los dializadores es muy

importante en la biocompatibilidad del procedimiento, si no se hace una buena elección
pude ser que los pacientes no reciban una adecuada dosis de diálisis o sufran
complicaciones por incompatibilidad. En una institución de salud, a pesar de haberse
informado que determinada marca de dializadores procedentes de China, durante la
evaluación de las muestras, ocasionó reacciones anafilácticas en dos pacientes; el
médico Jefe del Departamento de Nefrología obligó a los representantes del servicio
que integraban el Comité Especial de Compra, para que aprobaran el material y ocultó
el informe de la evaluación realizada donde se informó el daño ocasionado a los
pacientes durante las pruebas.
Esta acción permitió el ingreso de 4000 dializadores al servicio, ocasionando malestar,
inquietud y sorpresa en el personal de enfermería, quienes realizan el tratamiento de
hemodiálisis y tienen que vigilar y prevenir la presencia de complicaciones.
Los dializadores fueron utilizados durante dos meses, incrementando la carga laboral
del personal, teniendo en cuenta que para poder disminuir la presencia de
complicaciones por biocompatibilidad, se tuvieron que cebar antes del procedimiento
con 2 litros de Solución Fisiológica (se utiliza normalmente 1 litro), hubo mayor consumo
de medicamentos para prevenir crisis anafilácticas, pero, en los dos meses que se
utilizaron, 6 pacientes presentaron prurito intenso y 2 pacientes se derivaron a EMG por
Shock Anafiláctico.
Se observó que producto de esta compra, el Jefe del Departamento de Nefrología y
cuatro médicos más viajaron al Congreso Mundial de Nefrología en Francia, con todos
los gastos pagados por una semana.
La enfermera Jefe del Servicio de Diálisis intentó conversar con el médico Jefe del
Servicio y del Departamento de Nefrología, pero al intentar tratar el tema, los Jefes
Médicos daban respuestas como: “no hay ningún problema”, “son síntomas
manejables”, “es solo por un tiempo”, pida más Clorfenamina, Dexametasona y e
Hidrocortisona (medicamentos para prevenir síntomas de anafilaxia), “si un paciente
presenta signos y síntomas de incompatibilidad, avíseme y yo lo atiendo”, etc, “no se
preocupe, yo soy el jefe y se hace lo que yo digo, usted haga su trabajo”.
Conociendo que esta situación no se debía permitir, sobre todo porque se atentaba
contra la seguridad de los pacientes, en un procedimiento tan complejo y crítico como
es la hemodiálisis, además, el personal de enfermería presionaba para que se retiren
los dializadores de mala calidad, la Enfermera Jefe informó esta situación a la Gerencia
Clínica, pero la respuesta solo fue “vamos a conversar con los jefes, no se preocupe”…
No se observaron acciones administrativas para sancionar estas conductas que hasta
la fecha continúan, las negociaciones de los Jefes Médicos con los proveedores de
insumos médicos para obtener viajes, cenas, financiación de eventos, celebraciones,
regalos, etc, son hechos que se observan en forma cotidiana.
Existen normas para evitar estas acciones, pero la falta de control facilita que estos
hechos continúen, aun con el conocimiento de las autoridades.