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Cecilio Álamo
Doctor en Medicina.
Catedrático Universitario de Farmacología.
Departamento de Ciencias Biomédicas II
Facultad de Medicina y Ciencias de la
Salud.
Universidad de Alcalá.
Alcalá de Henares. Madrid.
cecilio.alamo@uah.es
COMPONENTES Y CONSECUENCIAS CLÍNICAS DEL DOLOR
El dolor es un síntoma
omnipresente en la historia FACTORES EMOCIONALES
LESION TISULAR Miedo
de la Humanidad. Irritabilidad
Frustración
Económicas
emocional desagradable,
- asociada a una lesión tisular Sensorial Infelicidad
Malestar
actual o potencial. FACTORES PSICOLÓGICOS
Sexo
FACTORES SITUACIONALES Laborales Edad
Expectativas
Nivel cognitivo
Control
Experiencia dolorosa
Relevancia
Aprendizaje familiar
Cultura
HERRAMIENTAS FARMACOLÓGICAS:
Anestésicos Generales y locales
Analgésicos
Opioides
Aine
Coadyuvantes:
Antidepresivos, antiepilépticos, antiinflamatorios…
Primera Anestesia Quirúrgica
Morton 1846
ANESTESIA GENERAL
Estado transitorio, reversible, de depresión del sistema nervioso central (SNC)
inducido por fármacos específicos y caracterizado por pérdida transitoria de la
consciencia, sensibilidad, motilidad, reflejos.
Finalidad:
intervenciones quirúrgicas, diagnósticos o intervencionistas
• Objetivos terapéuticos
▫ Insensibilidad al dolor.
▫ Relajación de la musculatura.
▫ Pérdida de consciencia.
ANESTESIA GENERAL
Agentes que deprimen los tejido excitables incluyendo neuronas, músculos
cardíaco, liso y estriado. Pueden administrarse vía IV o por inhalación
Uso clínico: en las diversas etapas de la anestesia quirúrgica. Todos tienen
efectos colaterales e interacciones con estimulantes o depresores del
SNC.
FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA ANESTESIA GENERAL
a) Gaseosos:
Oxido nitroso
b) Líquidos volátiles:
halotano,
enflurano,
metoxiflurano,
isoflurano
sevoflurano
c) Intravenosos
analgésicos opiáceos
(fentanilo, sufentanilo, alfentanilo)
Modificación Neurotransmisión
Bloqueo sináptico:
↓ entrada presinática de Ca++
↓ liberación neurotransmisores
Post- sináptico:
↑ entrada Cl-
↑ salida de K+
Hiperpolarización
ANESTESIA HABITUAL
Combinaciones:
• Analgésicos opiaceos:
Fentanilo, sufentanilo, alfentanilo.
• Anestésicos IV:
• Tiopental, ketamina, etomidato, propofol, droperidol.
Derivados opioides
Cecilio Álamo
Departamento de Ciencias Biomédicas.
Universidad de Alcalá.
Alcalá de Henares. Madrid.
Cecilio.alamo@uah.es
SINONIMIA ANALGÉSICOS OPIOIDES
Opiáceo
Sustancia derivada del opio con o sin actividad similar a la de la morfina.
Pueden ser analgésicos (codeína) o no tener actividad analgésica (papaverina).
Opioide
cualquier substancia con afinidad por los receptores opioides
(Agonistas; Antagonistas; Agonistas Parciales; Antagonistas agonistas)
Endógena (péptidos opioides o endorfinas)
exógena
derivados naturales del opio (morfina)
semisintéticos del opio (Hidromorfona),
sintéticos (fentanilo),
PROENCEFALINA Met-encefalina
Met-encefalina-8
Met-encefalina-7
Leu-encefalina
Péptido F
Neoendorfina
PRODINORFINA Dinorfina A
Dinorfina B
Leu-encefalina
PROORFANINA Orfanina
Orfanina-2
Nocistatina
Leu-encefalina
PROENDOMORFINA Endomorfina-1
Endomorfina-2
HO
S C H3
B
H OOC
O
N Met-encefalina
H NH 2
O
O HN NH
HN
O
Met-encefalina
Similitud
HO estructural
tridimensional
O
N
CH3 Morfina
HO Morfina
Características generales de los
receptores opioides.
Receptor Receptor Receptor (OP2) Receptor ORL1 (OP4)
(OP3) (OP1)
Estructura: 400 (humano) 372 (humano) 380 (humano) 372 (humano)
AA.
Morfina +++ + ++
Codeína + + +
Meperidina ++ + +
Metadona +++ + ?
Fentanilo +++ 0/+ 0
Oxicodona +++ + +
Hidromorfona +++ + 0
Tapentadol +++
Buprenorfina ### + -
Pentazocina - ? ##
Nalorfina -- 0 ##
Butorfanol - ? ##
Nalbufina -- ? ##
+ (agonista);
-(antagonista);
-# (agonista parcial)
RESPUESTA CELULAR TRAS LA ESTIMULACIÓN DE RECEPTORES OPIOIDES
Acciones fundamentalmente inhibitorias, explican:
Directas: acción analgésica, depresión del centro respiratorio, estreñimiento, etc.
Miosis Miosis
Bradicardia Hipotensión Hipotensión
Rigidez muscular
Inhibición diuresis Aumento diuresis
Inhibición Centro apetito
AC
ATP AMPc
Ca++ Ca++ INHBICIÓN DE LA LIBERACIÓN
DE NEUROTRANSMISORES
Liberación de
Neurotransmisores AMPc; K+; Ca2+
(GABA, Glu, etc..)
K Activación de la subunidad PG
+
K+ GIRK
K+ Aumento de salida de potasio (Canal GIRK)
Disminución entrada de Ca2+ (Canal N)
HIPERPOLARIZACIÓN
LA IMPORTANCIA ANALGÉSICA DE LOS OPIOIDES SE BASA
EN TRES HECHOS PRIMORDIALES
TALAMO Tálamo:
Neoespinotalámico Filtro y procesamiento dolor.
Cíngulo Envío a Corteza.
anterior HIPOTALAMO
Hipotálamo:
Insula Respuestas vegetativas rápidas.
SGPA
Hormonas estrés en dolor crónico
Amígdala RVMB
Vías ARAS:
Descendentes Inquietud,
insomnio
ARAS
MODULACIÓN
Haz Neoespinotalámico: Paleoespinotalámico Estímulos
Componente Cognitivo,
Neurona Fibras Nociceptivos
localiza la intensidad A y C
y duración del dolor.
TERT Sensorial
Primaria
Nociceptores
Haz Paleoespinotalámico:
Componente cualitativo. Médula E
E
de la lesión y respuesta Espinal
antinociceptiva
TRANSMISIÓN CONDUCCIÓN TRANSDUCCIÓN
CPP: corteza Parietal posterior; SGPA: Sustancia Gris periacuedutal; ARAS: Sistema reticular ascendente; RVMB: Región
Ventromedial bulbo; TERT: Tracto Espinoreticulotalámico.
MECANISMO ACCIÓN ANALGÉSICA OPIOIDES
Aferentes primarias
Receptores opioides en cantidades importantes.
La estimulación de estos receptores presinápticos frena la liberación de SP (substancia
P), neurokinina A, aspartato y glutamato, responsables de la transmisión del impulso
nociceptivo hasta las neuronas secundarias del asta posterior de la médula.
Tallo espinoreticulotalámico
Neoespinotalámico
Lleva el impulso nociceptivo “rápido” hasta el tálamo, corteza somatosensitiva.
Discrimina la localización, intensidad y duración del dolor.
Paleoespinotalámico
Lleva el componente “lento” del dolor, atraviesa los núcleos talámicos mediales,
conectando con la corteza sensitiva, zonas límbicas, corteza prefrontal y
especialmente la corteza supraorbitaria.
Está relacionado con el componente emotivo-afectivo de la sensación dolorosa
Mecanismos supraespinales de control del dolor
Substancia gris periacueductal cerebro medio (SGPA) y médula rostral ventromedial (RVMB)
nacen vías ascendentes y descendentes encargadas de controlar componentes del dolor.
La SGPA y la RVMB son eslabones de una cadena nociceptiva moduladora que contienen en si
toda la maquinaria necesaria (neuronas, terminaciones y receptores opioides, especialmente
receptores m y k) para producir analgesia.
La SGPA envía una larga proyección de neuronas con diferentes contenidos, aminoácidos
excitatorios, serotonina, somatostatina o neurotensina, a la RVMB y ésta, a su vez, envía una
proyección descendente hacia el asta posterior de la médula.
En la RVMB existen dos tipos de células que controlan la entrada del impulso nociceptivo en el
asta posterior de la médula:
“células off”, control inhibitorio de los impulsos nociceptivos,
Disforia
l Activación de receptores . (mas frecuente en ancianos y mujeres sin dolor)
Depresión respiratoria
Afecta más a la frecuencia,
Disminución de la sensibilidad de los quimiorreceptores a la hipercapnia
y a la hipoxia.
Los agonistas (2) ejercen una acción depresora en mayor grado
Los agonistas k carecen de efecto depresor respiratorio.
La depresión es dosis dependiente, máxima por vía iv.
El dolor intenso es el mejor antídoto de la depresión respiratoria
El sueño incrementa la depresión respiratoria.
Los antagonistas, como la naloxona, revierten la depresión respiratoria
Con buprenorfina, la naloxona resulta muy poco eficaz.
Depresión del reflejo de la tos
receptores Mu por estimulación directa de la zona gatillo del vómito (área postrema
del bulbo raquídeo).
Efectos adversos más frecuentes (40% de náuseas, 15% de vómitos)
A este efecto se produce tolerancia. antipsicóticos controlan estos efectos.
Estreñimiento
No aparece tolerancia:
bradicardia, estreñimiento, miosis, convulsiones, alteraciones de la libido en
el varón, amenorrea en la mujer.
Características:
pérdida del control sobre el consumo de la droga;
instauración de una conducta de uso compulsivo;
implicación repetitiva en la búsqueda de la droga (“craving” o avidez)
uso continuado con conciencia del daño sanitario, laboral, social, familiar
se produce también en ausencia de un síndrome de abstinencia.
Pacientes con dolores graves o rebeldes que muestran una preocupación por
conseguir el opioide.
Estos pacientes pueden ser vistos como adictos, tanto por el personal sanitario
como por sus propios familiares, lo que además de estigmatizarles les priva del
suministro correcto del analgésico
Estos hechos nos permite diferenciar al paciente pseudoadicto del que exhibe un
problema de dependencia.
INDICACIONES CLÍNICAS DE LOS OPIOIDES
Infarto de miocardio: morfina (A. elección) por acción analgésica potente, reduce
sustancialmente la angustia y por efectos hemodinámicos (disminuye la demanda
de oxígeno por el miocardio por vasodilatación arterial que reduce la postcarga).
Antagonistas opioides
tratamientos de deshabituación de drogodependientes(naltrexona)
reversión de los efectos depresores centrales (naloxona) que tienen lugar en las
intoxicaciones por opioides.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS OPIOIDES
La sobredosificación
estupor, que puede evolucionar hacia el coma, la aparición de depresión
respiratoria, alteraciones metabólicas secundarias.
El tratamiento: administración de antagonistas opioides, como la naloxona,
“opiofobia”
Cecilio Alamo
Catedrático de Farmacología
Universidad de Alcalá.
Alcalá de Henares. Madrid.
cecilio.alamo@uah.es
ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROÍDICOS
(AINE)
CONCEPTO
amplio grupo de analgésicos con propiedades antiinflamatorias y antitérmicas
Prototipo clásico. ácido acetilsalicílico (AAS; Aspirina).
SINONIMIA
AINE: No esteroídicos para diferencia de corticosteroides
“no narcóticos” o “no opiáceos”
“analgésicos periféricos”,
“analgésicos-antitérmico”
ACCIONES FARMACOLÓGICAS:
Efectos adversos:
Ulcera péptica, hemorragias digestivas, HTA, cuadros de insuficiencia renal.
CLASIFICACIÓN QUÍMICA DE LOS AINE
España: > 50
principios activos
• Múltiples grupos químicos
•Distintas vías de
administración
•Diversas formulaciones
• La mayoría son de *
“prescripción”
• Unos pocos, a dosis bajas,
son “sin receta”
• Característica farmacológica
mas importante:
Inhibición de la
síntesis de
Prostaglandinas
*
* Uso restringido **
** Retirados
Para la realización de estos informes se ha utilizado la información sobre facturación de recetas del Sistema Nacional de Salud que gestiona la DGFPS. Esta
base de datos contiene el número de envases dispensados en oficinas de farmacias con cargo al Sistema Nacional de Salud y se nutre a partir de los datos
suministrados por las diferentes Comunidades Autónomas. No incluye por tanto el consumo a cargo de mutualidades (MUFACE, ISFAS, MUGEJU) o de otras
entidades aseguradoras, el consumo hospitalario, el procedente de recetas privadas, ni la dispensación sin receta (básicamente automedicación).
FOSFOLIPIDOS DE MEMBRANA
Fosfolipasa
Endoperóxidos cíclicos
5-HPETE Ácido Araquidónico (PGG2; PGH2)
Lipooxigenasa Cicloxigenasa
(COX)
LEUCOTRIENOS PROSTANOIDES
TxA2 (Tromboxano)
Agregación plaquetaria; vasoconstricción
LTB4: PGD2
Quimiotaxis leucocitos Broncoconstricción, Vasodilatación
LTC4; PGE1:
LT-C4; Secreción mucosa gastrointestinal
LT-D4;
LT-E4:
PGE2
Dolor; fiebre; Contracción musculatura lisa; Broncoconstricción
Migración leucocitos;
Broncoconstricción;
Edema PGF2
Contracciones uterinas
PGI2 (Prostaciclina)
Inhibición de la agregación plaquetaria; Vasodilatación
Mecanismo de acción AINE
FOSFOLIPIDOS DE MEMBRANA
Fosfolipasa
Endoperóxidos cíclicos
5-HPETE Ácido Araquidónico (PGG2; PGH2)
Lipooxigenasa Cicloxigenasa
(COX)
LEUCOTRIENOS PROSTANOIDES
TxA2 (Tromboxano)
Agregación plaquetaria; vasoconstricción
LTB4: PGD2
Quimiotaxis leucocitos Broncoconstricción, Vasodilatación
LTC4; PGE1:
LT-C4; Secreción mucosa gastrointestinal
LT-D4;
LT-E4:
PGE2
Dolor; fiebre; Contracción musculatura lisa; Broncoconstricción
Migración leucocitos;
Broncoconstricción;
Edema PGF2
Contracciones uterinas
PGI2 (Prostaciclina)
Inhibición de la agregación plaquetaria; Vasodilatación
Mecanismo de acción CORTICOESTEROIDES
FOSFOLIPIDOS DE MEMBRANA
Fosfolipasa
Endoperóxidos cíclicos
5-HPETE Ácido Araquidónico (PGG2; PGH2)
Lipooxigenasa Cicloxigenasa
(COX)
LEUCOTRIENOS PROSTANOIDES
TxA2 (Tromboxano)
Agregación plaquetaria; vasoconstricción
LTB4: PGD2
Quimiotaxis leucocitos Broncoconstricción, Vasodilatación
LTC4; PGE1:
LT-C4; Secreción mucosa gastrointestinal; Protección gástrica
LT-D4;
LT-E4:
PGE2
Dolor; fiebre; Contracción musculatura lisa; Broncoconstricción
Migración leucocitos;
Broncoconstricción;
Edema PGF2
Contracciones uterinas
PGI2 (Prostaciclina)
Inhibición de la agregación plaquetaria; Vasodilatación
EL MITO DE LAS CICLOOXIGENASA BUENA Y LA MALA
COX-1: Es una enzima constitutiva (respuesta rápida)
Se expresa en casi todas las células del organismo.
Funciones más importantes:
Protección gástrica (PGE1); Agregación plaquetaria (TXA2);
Balance electrolítico a nivel renal (Diversas PGs)
Pero:
Pero:
Aa diferencial para
COX-1 vs COX-2
Unión A. Araquidónico
Al locus activo de la COX
REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DE LAS COX
Y SU INHIBICIÓN DIFERENCIAL POR LOS AINE O POR LOS COXIB
PGs PGs
COXIB
AINE
AA AA AA
PGs
AINE
AINE
COXIB
AA
AA AA AA
SELECTIVIDAD RELATIVA DE COX-1 Y COX-2 HUMANA
POR DIFERENTES AINE.
Ketorolaco
Flurbiprofeno
Suprofeno
Ketoprofeno Selectividad COX-1
Indometacina A dosis bajas
A. Acetilsalicílico
Naproxeno
Tolmetin
Ibuprofeno
Fenoprofeno
Zomepirac
Niflúmico
Salicilato sódico Selectividad COX-2>COX-1
Diflunisal Menor de 5 veces
Piroxicam
Meclofenamato
Sulindaco Selectividad COX-2>COX-1
Diclofenaco superior de 5 a 50 veces
Celecoxib
Nimesulida
Meloxicam
Etodolaco
Valdecoxib Selectividad COX-2>COX-1
Etoricoxib superior a 50 veces
Rofecoxib
Lumiracoxib
-6 -4 -2 0 2 4
ibuprofeno,
piroxicam,
ácido mefenámico
naproxeno
AINE BIFÁSICOS
Primera fase, inhibición reversible y competitiva
Segunda fase, cambio conformacional complejo AINE-COX
tiempo dependiente
indometacina,
flurbiprofeno,
ácido meclofenámico,
diclofenaco
paracetamol
Acetilsalicílico
Salicilatos acetilados
Mediadores químicos de la inflamación
AINE + AAS:
RR de 6,66 (IC 95% = 3,06-14,47) [Arroyo y cols, 2004].
Mecanismo de acción
Paracetamol < AAS a dosis bajas (75-100 mg) = Coxibs < Ibuprofeno =
aceclofenaco < diclofenaco < naproxeno = AAS (≥ 1g/día) = indometacina <
piroxicam* < ketorolaco*
INFLUENCIA DE LA INHIBICIÓN DE LAS
PROSTAGLANDINAS A NIVEL VASCULAR
PGI2
(COX-2 ENDOTELIO)
AAS
Dosis
VD Bajas
ANTIAGREGANTE
PLAQUETARIA
Vasodilatación
Vasoconstricción
Plaquetas
Antiagregante + Proagregante
PKA
- COX-1
Ca++
TxA2
AMPc COX-2
IP3
ATP + PIP2
PGI2 TP TXA2
IP
COXIB (COX-1 PLAQUETAS)
+
VC
AINE
PROAGREGANTE
PLAQUETARIA
Efectos adversos cardiovasculares AINE
Aumento del riesgo aterotrombótico
PGI2 TxA2 (Infarto agudo de miocardio, ictus, muerte súbita)
INDOMETACINA
Se introdujo en clínica en 1963 para el tratamiento de la artritis reumatoide
eficacia muy notable (espondilitis anquilosante, Gota aguda… )
METAMIZOL
Tratamiento
lavado gástrico o carbón activado Sin embargo,
n-acetilcisteína, que facilita la regeneración del glutation,