You are on page 1of 13

21/08/2018 Developmental dysplasia of the hip: Clinical features and diagnosis - UpToDate

Author: Scott B Rosenfeld, MD
Section Editor: William Phillips, MD
Deputy Editor: Mary M Torchia, MD

Contributor Disclosures

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.
Literature review current through: Jul 2018. | This topic last updated: Jul 13, 2017.

INTRODUCTION — Developmental dysplasia of the hip (DDH) describes a spectrum of conditions related to
the development of the hip in infants and young children. It encompasses abnormal development of the
acetabulum and proximal femur and mechanical instability of the hip joint (table 1).

Newborns often have physiologic laxity of the hip and immaturity of the acetabulum during the first few
weeks of life. In most cases, the laxity resolves, and the acetabulum proceeds to develop normally. With
assessment of risk factors, serial physical examination of the hips, and appropriate use of imaging studies,
most children with pathologic hips can be correctly diagnosed and treated without long­term sequelae. (See
"Developmental dysplasia of the hip: Treatment and outcome".)

Typical DDH, which generally occurs in otherwise healthy infants, will be the focus of this topic review. Hip
dysplasia and instability also occur in association with other conditions. Teratologic hip dysplasia occurs in
association with various syndromes (eg, Ehlers­Danlos, Down syndrome, arthrogryposis), and
neuromuscular hip dysplasia occurs when there is weakness and/or spasticity in some or all of the hip
muscle groups (eg, in spina bifida or cerebral palsy). The diagnosis and management of teratologic and
neuromuscular hip dysplasia differ from the diagnosis and management of hip dysplasia in otherwise healthy
infants.

The clinical features and diagnosis of DDH in otherwise healthy children will be reviewed here. The
epidemiology, pathogenesis, treatment, and outcome are discussed separately. (See "Developmental
dysplasia of the hip: Epidemiology and pathogenesis" and "Developmental dysplasia of the hip: Treatment
and outcome".)

CLINICAL FEATURES — The clinical features of DDH depend upon the age of the child and the severity of
the abnormality (table 2). The spectrum of presentation ranges from instability on the newborn examination,
to subtle limited abduction in the infant, to asymmetric gait in the toddler, to activity­related pain in the
adolescent, to osteoarthritis in the adult. The earlier DDH is detected, the simpler and more effective the
treatment and the better the long­term outcome [1,2]. (See "Developmental dysplasia of the hip: Treatment
and outcome".)

History — Thorough review of the child's medical and family history helps to identify risk factors for DDH
and exclude other congenital or neuromuscular causes of hip instability. The most important risk factors are
female sex, breech positioning at ≥34 weeks gestation (whether or not external cephalic version is
successful) [3], family history of DDH, and tight lower extremity swaddling [2]. Conditions that are associated
with DDH, but are not proven to increase the risk of occurrence, include torticollis, plagiocephaly, metatarsus
adductus, clubfoot, being the firstborn infant, oligohydramnios, birthweight >4 kg, and multiple gestation
pregnancy. (See "Developmental dysplasia of the hip: Epidemiology and pathogenesis", section on 'Risk
factors'.)

Infants and young children with untreated hip dislocation rarely have pain or other limitations. Most affected
children begin to walk and reach other developmental milestones at the appropriate time.

Examination

https://www.uptodate.com/contents/developmental-dysplasia-of-the-hip-clinical-features-and-diagnosis?search=hip%20dysplasia&source=search_result&selec… 1/13
21/08/2018 Developmental dysplasia of the hip: Clinical features and diagnosis - UpToDate

Overview — We agree with professional society guidelines that recommend examination for DDH
beginning in the newborn period and continuing at health supervision visits until approximately nine months
of age and/or the child is walking independently [2­5]. The newborn examination and the office examinations
at two to four weeks of age are particularly important for early detection of DDH.

The pertinent examination findings of DDH vary according to age (table 2). The most important aspects of
the examination are hip instability in the young infant and range of motion in the older infant and child [2]. It
is important to explain the hip examination to the parents as it is being performed and to document the
results at each visit. (See 'Hip instability' below and 'Range of motion' below.)

Examination for DDH at the newborn visit and at subsequent health supervision visits is recommended by
the American Academy of Pediatrics (AAP) [2], the American Academy of Orthopaedic Surgeons [4], the
Pediatric Orthopaedic Society of North America [5], and the Canadian Task Force on DDH [6]. (See
'Screening for DDH' below.)

General examination — Important aspects of the general examination for DDH include the neurologic
examination and examination of the spine and distal lower extremities, looking for abnormalities associated
with DDH and other causes of hip instability.

● The neurologic examination should include evaluation of spontaneous movement of all four extremities
and assessment of spasticity. (See "Neurologic examination of the newborn" and "Detailed neurologic
assessment of infants and children".)

● The spine examination should include cervical range of motion (looking for torticollis (picture 1)) and
cutaneous manifestations of spinal dysraphism (eg, dimples and hairy patches). (See "Pathophysiology
and clinical manifestations of myelomeningocele (spina bifida)".)

● Examination of the extremities should include examination of the feet for metatarsus adductus (picture
2). (See "Lower extremity positional deformations", section on 'Metatarsus adductus'.)

Age­specific findings of DDH — The pertinent examination findings vary according to age (table 2):

● In infants younger than three months, it is most important to evaluate the stability of the hips using the
Ortolani maneuver [2]. The Barlow maneuver, the Galeazzi test (also called the Allis or Perkins test),
and the Klisic test also may be useful. Decreased abduction generally is not present at this age. (See
'Hip instability' below and 'Asymmetry' below and 'Klisic test' below.)

● After three months of age, limited abduction, apparent thigh­length discrepancy (in unilateral cases),
and the Galeazzi (for unilateral cases) and Klisic tests are better indicators of DDH than instability. By
three months of age, tests of instability are of little value because unstable hips have usually stabilized
(the once­dislocatable hip stabilizes in the reduced position; the once­reducible hip stabilizes in the
dislocated position). (See 'Range of motion' below and 'Asymmetry' below and 'Klisic test' below.)

● In walking­aged children with unilateral DDH, weakness of the hip abductors on the affected side may
be indicated by a positive Trendelenburg pelvic tilt test (inability to maintain the pelvis horizontally while
standing on the ipsilateral leg) (figure 1) and the presence of a Trendelenburg lurch while walking. (See
'Asymmetry' below.)

Hip instability — Each hip should be examined individually for reducibility and instability (table 1) [7­9].
The infant should be on a stable surface in the supine position, with the hip flexed to 90° and in neutral
rotation. The examination should occur when the infant is calm and not crying. The hips are best examined
with all clothing and diapers removed from the lower extremities.

● Ortolani maneuver – The thigh is grasped loosely with the examiner's index and middle finger along
the greater trochanter and the thumb on the inner thigh. From an adducted position, the hip is gently
abducted while lifting or pushing the trochanter anteriorly. Extreme abduction should be avoided

https://www.uptodate.com/contents/developmental-dysplasia-of-the-hip-clinical-features-and-diagnosis?search=hip%20dysplasia&source=search_result&selec… 2/13
21/08/2018 Developmental dysplasia of the hip: Clinical features and diagnosis - UpToDate

because it decreases the sensitivity of the Ortolani maneuver. If the hip is dislocated, the Ortolani
maneuver may reduce it and is accompanied by a palpable clunk. A positive Ortolani maneuver
assumes a dislocated hip that is reducible.

● Barlow maneuver – The hip is held in the same manner as for the Ortolani maneuver. The thigh is
grasped loosely with the examiner's index and middle finger along the greater trochanter and the thumb
on the inner thigh. The hip is gently adducted, without applying any downward pressure, while
palpating for the head moving out of the back of the acetabulum. If the hip is dislocatable, posterior
movement and a palpable clunk may be detected as the femoral head exits the acetabulum (the "jerk of
exit") [2,7­9]. A subluxatable hip is characterized by a subtle sliding movement or a feeling of
looseness, like a tennis ball moving in a soup bowl. A positive Barlow maneuver assumes a reduced hip
that is subluxatable or dislocatable [2].

The sensation of reduction or dislocation is distinct and best described as a "jerk" or "clunk." This sensation
is different from that of the high pitch benign joint popping, clicking, or snapping caused by the snapping of
tendons or ligaments in and around the hip and knee. The term "hip click" is misleading and is best avoided;
hip clicks are not suggestive of DDH [10,11].

The combination of the Barlow and Ortolani maneuvers has a high specificity (estimated to be approximately
98 to 99 percent) in the detection of hip instability [12]. The sensitivity varies depending upon the skill of the
examiner, the number of examinations performed, and the diagnostic standard (eg, ultrasonography, plain
radiographs). Sensitivity is increased in experienced hands (ranging from 87 to 97 percent) [13­17].

Asymmetry — Asymmetric examination findings may be helpful in unilateral DDH. However, as many as
37 percent of cases are bilateral [18]. Lack of asymmetry does not exclude DDH and may delay the
diagnosis.

Apparent shortening of one femur is an important sign of unilateral dislocation and can be elicited with the
Galeazzi test. This is performed with the infant supine, hips flexed to 90°, knees flexed, and feet flat on a
level surface and side by side, with the heels in apposition to the buttocks. In this position, the knees are
normally at the same level. In unilateral dislocation, the head of the femur is displaced posteriorly,
functionally shortening the thigh, and the ipsilateral knee will be lower than the other knee (figure 2). A
positive Galeazzi test is not specific for DDH. Other causes of leg­length discrepancy must be considered
(eg, hemihypertrophy, femoral hypoplasia, coxa vara).

Asymmetry in the position or number of the inguinal, thigh, or gluteal skin folds may be a clue to the
diagnosis of DDH (figure 3 and figure 4). In the case of DDH, these increased folds are due to functional
shortening of the femur with "bunching" of the skin and muscle around it. This finding is sensitive but not
specific for DDH, since skin fold asymmetry is present in approximately 24 percent of all infants [19]. This
asymmetry is more likely to be seen in children with unilateral DDH.

In the child who is walking, gait asymmetry may provide a clue to unilateral DDH. The abnormal gait is
usually caused by leg­length discrepancy, resulting in gait changes, such as toe­walking on the affected side
or vaulting over the longer contralateral leg [20]. A child with unilateral hip dislocation will have a
Trendelenburg lurch on the affected side (figure 1).

Range of motion — In a child older than two to three months, limitation of abduction (<45°) is the most
reliable sign of DDH. Normal range of motion in a supine infant with the pelvis stabilized is >75° for
abduction and at least 30° past the midline for adduction [21]. In a 10­year prospective longitudinal study
that included 2876 infants, unilateral limited hip abduction after eight weeks of age had a sensitivity of 78
percent and specificity of 93 percent in the detection of radiographically confirmed DDH [22]. In another
review of 683 infants older than three months, unilateral limited hip abduction had a sensitivity of 69 percent
and a specificity of 54 percent [23]. Infants younger than two to three months may have normal adduction
because they have not had enough time to develop an adduction contracture. (See "Developmental
dysplasia of the hip: Epidemiology and pathogenesis", section on 'Embryology and pathogenesis'.)
https://www.uptodate.com/contents/developmental-dysplasia-of-the-hip-clinical-features-and-diagnosis?search=hip%20dysplasia&source=search_result&selec… 3/13
21/08/2018 Developmental dysplasia of the hip: Clinical features and diagnosis - UpToDate

Patients with unilateral DDH may have increased internal rotation of the hip because increased femoral
anteversion is often associated with DDH [24]. Internal hip rotation is assessed with the patient lying prone
on the examination table and the knees flexed; the lower leg is rotated away from the axis of the body
(rotating the hip internally) (figure 5). (See "Approach to the child with in­toeing", section on 'Focused
examination of the lower extremities'.)

Klisic test — A positive Klisic test is suggestive of DDH. The Klisic test is performed by placing the index
finger on the anterior­superior iliac spine and the middle finger on the greater trochanter. An imaginary line
between these points passes through or above the umbilicus in a child without DDH (negative Klisic test).
The line passes below the umbilicus if the hip is dislocated (positive Klisic test) because the greater
trochanter is in a more superior position (figure 6). The Klisic test may be particularly helpful in bilateral
dislocations when abduction is symmetrical and the Galeazzi sign is negative (ie, the knees are at the same
height), because the result is evaluated independently for each side and does not rely on comparison with
the contralateral limb.

Bilateral dislocation — Bilateral DDH occurs in as many as 37 percent of cases [18,25]. In infants
younger than three months, the tests for instability (ie, the Ortolani and Barlow maneuvers) may be useful in
detecting bilateral DDH. However, as DDH progresses, dislocated hips become irreducible and instability is
no longer detected. Findings related to symmetry (eg, Galeazzi sign, thigh folds) are not helpful in bilateral
dislocation [21]. (See "Developmental dysplasia of the hip: Epidemiology and pathogenesis", section on
'Embryology and pathogenesis'.)

In children older than three months, the most important examination finding for bilateral dislocated hips is
symmetric limited abduction (<45°). Other signs may include widening of the perineum, bilateral positive
Klisic tests, and short thigh segments relative to the child's size (figure 7). Once the child begins to walk,
hyperlordosis and a waddling Trendelenburg gait are classic findings (table 2 and figure 1).

Dysplasia without dislocation — Dysplasia without dislocation usually has no clinical findings and is
asymptomatic until adolescence or early adulthood. It is often found only through diligent screening of risk
factors or incidentally when radiographs are obtained for other concerns (eg, an abdominal radiograph for
evaluation of bowel obstruction, cystography (image 1)) or for assessment of activity­related hip pain in an
adolescent or young adult.

Natural history — The natural history of untreated DDH depends upon the age of the patient and the
severity of DDH [26­29]. Most hip instability in newborns stabilizes soon after birth, as physiologic laxity
decreases and the femoral head and acetabulum grow. In observational studies, there is a high rate of
resolution of neonatal hip instability without intervention [4,7,30­33]. In a cohort of 11,989 infants examined
by a single examiner, 60 percent of hips that demonstrated instability on physical examination at birth
stabilized in the first week of life, and nearly 90 percent stabilized by two months [7]. These hips were
functionally and radiographically normal at 12 months of age. Similar results were reported in a study of
routine ultrasonographic screening of more than 14,000 infants: 6 percent had abnormalities soon after birth,
90 percent of which became normal by nine weeks of age [33].

Infants and young children with untreated hip dislocation rarely show signs of pain or other limitations. Most
children reach developmental milestones at the appropriate time. A dislocated hip generally does not delay
the age at which the child begins to walk. A dislocated hip may function well for many years [29]. However,
weakness in the hip abductor musculature may result in the classic Trendelenburg gait pattern. Over time,
there may be gradual progression of functional disability, pain, and accelerated degenerative hip disease.
The risk of these complications is not well­defined but may be associated with the development of a false
acetabulum [34]. Patients with unilateral dislocations may have leg­length discrepancy, ipsilateral knee
problems, scoliosis, and gait disturbance. Patients with bilateral dislocations may develop back pain
(perhaps related to increased lumbar lordosis).

https://www.uptodate.com/contents/developmental-dysplasia-of-the-hip-clinical-features-and-diagnosis?search=hip%20dysplasia&source=search_result&selec… 4/13
21/08/2018 Developmental dysplasia of the hip: Clinical features and diagnosis - UpToDate

Dysplasia in a reduced or subluxed hip may be diagnosed incidentally when radiographs are obtained for
other reasons. The clinical course for patients with this presentation is variable. These hips are often
asymptomatic in infants and young children, and radiographic abnormalities may improve with time, as the
acetabulum still has excellent remodeling potential [34­37]. After school age, the likelihood of spontaneous
improvement is low. Patients with persistent dysplasia without dislocation may remain asymptomatic for
some time but may develop activity­related hip pain or premature degenerative joint disease in adolescence
or young adulthood. This occurs as a result of increased cartilage contact stress at the anterior and lateral
margins of the acetabulum. Pain may start soon after skeletal maturity, or, in females, during the first or
second pregnancy, or at menopause. Patients 40 to 60 years old who present with hip osteoarthritis are
often found to have mild dysplasia as a contributing cause [26­29].

DIAGNOSTIC IMAGING

Ultrasonography — Ultrasonography is the primary imaging technique for assessing the morphology and
stability of the infant hip. It is an important adjunct to the clinical evaluation until four to six months of age
[38­40]. Ultrasonography can be helpful in confirming physical examination findings and evaluating infants
with risk factors who have normal examination findings. The major drawback of ultrasonography is that
accurate interpretation requires training and experience [41].

Ultrasonographic criteria for DDH have been established for static imaging (which includes coronal and
transverse planes) and dynamic imaging of the flexed hip with and without a modified Barlow stress
maneuver [40,42]. The combination of static and dynamic imaging permits evaluation of hip morphology,
position, and stability.

Static views include a coronal image with the infant in the lateral decubitus position and the hips flexed at 30
to 45° [43]. In this position, the ossified ilium is viewed as a straight white line above the femoral head and
superior acetabulum (figure 8 and image 2). In practice, these images are often oriented as if the baby is
lying in the lateral position, with the ilium pointed to the left of the femoral head, instead of above it. The
alpha angle is measured from the lateral wall of the ilium and the bony roof line. The beta angle is the angle
formed by the lateral wall of the ilium and the cartilaginous roof line. These angles are used to classify DDH
according to the Graf system (figure 9) [43]. Another important parameter is the percentage of the femoral
epiphysis that is covered by the acetabular roof. For infants younger than four months of age, we generally
consider coverage of >50 percent to be normal [44].

The dynamic technique uses axial and coronal images with real­time stress of the femoral head, similar to
the instability test maneuvers [45]. In the first few days of life, 4 to 6 mm of laxity is considered normal.
Dynamic imaging is usually omitted when the hips are examined during treatment [42].

Plain radiographs — Plain radiographs may be helpful in the evaluation of DDH after four to six months of
age [38,40]. Before that, plain radiographs have limited value because the femoral head and acetabulum are
cartilaginous and unossified. However, they may be helpful if there are concerns for other bony
abnormalities (eg, congenital coxa vara, proximal femoral focal deficiency, and sacral agenesis) [40]. (See
"Radiologic evaluation of the hip in infants, children, and adolescents", section on 'Imaging studies for
specific clinical settings'.)

When a hip radiograph is requested in a newborn, it should consist of a single anterior­posterior (AP) view
with the hips held in 20 to 30° flexion; the frog lateral view is unnecessary and increases radiation exposure.
The flexion is necessary to accommodate the physiologic flexion contracture of the newborn hip.

After four to six months, when AP radiographs are obtained, the hips should be in the neutral position [40].
Radiographic lines and angles are used to assess acetabular development and hip position. Plain
radiographic findings consistent with DDH include:

● Lateral and superior positioning of the ossified portion of the femoral head and neck (image 3 and figure
10A­B)

https://www.uptodate.com/contents/developmental-dysplasia-of-the-hip-clinical-features-and-diagnosis?search=hip%20dysplasia&source=search_result&selec… 5/13
21/08/2018 Developmental dysplasia of the hip: Clinical features and diagnosis - UpToDate

● Increased acetabular index (figure 11 and image 4); normal values for the acetabular index are as
follows: <35° at birth; <25° at 1 year; <20° at 2 to 3 years; <15° at 6 to 7 years; <11 to 12° at 10 years;
and <10° at 15 years [46]

● Delayed appearance of the femoral ossific nucleus on the involved side or asymmetric sizes of the
femoral ossific nuclei (image 3)

Other imaging — Other imaging modalities, such as arthrography, computed tomography (CT), and
magnetic resonance imaging (MRI), are not useful in the diagnosis of DDH but may be used to evaluate
postsurgical reduction. Arthrography (injection of radiopaque contrast into the hip joint) and three­
dimensional imaging, such as MRI or CT, are frequently obtained to confirm successful reduction and to
determine the position of the femoral head within the acetabulum after casting. Pediatric protocols that
involve reduced doses of radiation should be used.

MRI is not typically used in the diagnostic evaluation of the young child with DDH, but its use is becoming
more common in the evaluation of postsurgical reduction [47]. Compared with CT, MRI exposes the patient
to no radiation and provides information about vascularity of the femoral head [48]. It is also helpful for
evaluating long­term sequelae of partially treated or untreated DDH, such as labral tears and arthritis [48].
(See "Radiologic evaluation of the hip in infants, children, and adolescents", section on 'Developmental
dysplasia of the hip' and "Developmental dysplasia of the hip: Treatment and outcome", section on
'Outcome'.)

DIAGNOSIS — The diagnosis of DDH in infants is usually made by physical examination demonstrating hip
instability (table 1), asymmetry (in unilateral cases), and/or limited abduction. Examination findings of DDH
vary according to age (table 2). (See 'Hip instability' above and 'Asymmetry' above and 'Range of motion'
above.)

Diagnostic imaging can be used to make the diagnosis in infants with inconclusive examination findings.
Diagnostic imaging also may be used to make the diagnosis in infants who have risk factors and normal
examination. (See 'Diagnostic imaging' above and 'Suboptimal or inconclusive examination' below and
'Normal examination and risk factors' below.)

Ultrasonography generally is preferred for infants younger than four to six months of age and plain
radiography for infants older than four to six months. Ultrasonographic measurements (figure 8) are used to
classify DDH according to the Graf system (figure 9). Plain radiographic findings of DDH include lateral and
superior positioning of the ossified portion of the femoral head and neck (image 3 and figure 10A­B),
increased acetabular index (figure 11), and delayed appearance of the femoral ossific nucleus on the
involved side or asymmetric sizes of the femoral ossific nuclei. (See 'Ultrasonography' above and 'Plain
radiographs' above.)

APPROACH TO DIAGNOSIS AND REFERRAL — Our approach to diagnosis and referral for DDH varies
with the clinical examination findings, the age of the infant, and risk factors. It is generally consistent with the
American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) clinical practice guideline for the detection and
nonoperative management of DDH [4,49], the American Academy of Pediatrics (AAP) clinical practice
guideline for early detection of DDH [2], the American College of Radiology (ACR) Appropriateness Criteria
for DDH [40], and the American Institute of Ultrasound in Medicine guideline for detection and assessment
of DDH [42]. Local practices and preferences of the treating orthopedic surgeons may vary, particularly
outside of the United States.

Positive Ortolani or limited/asymmetric abduction — For infants (of any age) with a positive Ortolani
maneuver (ie, a reducible dislocated hip) or limited or asymmetric abduction (ie, a nonreducible dislocated
hip), we suggest referral to an orthopedic surgeon who is experienced in the diagnosis and treatment of
DDH for further evaluation and management. Decisions regarding the imaging studies can be deferred to
the consultant, who may use a variety of studies during management and follow­up.

https://www.uptodate.com/contents/developmental-dysplasia-of-the-hip-clinical-features-and-diagnosis?search=hip%20dysplasia&source=search_result&selec… 6/13
21/08/2018 Developmental dysplasia of the hip: Clinical features and diagnosis - UpToDate

Positive Barlow — For infants (of any age) with a positive Barlow maneuver (ie, a dislocatable or
subluxatable hip), we suggest hip surveillance (ie, serial follow­up examinations) to ensure the development
of hip stability. Hip surveillance may be performed by the primary care clinician or an orthopedic surgeon
who is experienced in the diagnosis and management of DDH according to local practice and preference.

Suboptimal or inconclusive examination

● Newborn – If the newborn examination is suboptimal (eg, the infant is not relaxed enough for a reliable
assessment of motion and stability) or inconclusive (eg, no evidence of instability, but with joint clicks or
thigh asymmetry), the infant is re­examined at the next health supervision visit (usually at two to four
weeks of age).

● Two to four weeks – For two­ to four­week­old infants with inconclusive examination (eg, no evidence
of instability, but with joint clicks or thigh asymmetry), we suggest referral to an orthopedic surgeon who
is experienced in the diagnosis and treatment of DDH for further evaluation and management.
Alternative courses of action, depending upon the level of suspicion, include [2,42]:

• Ultrasonography at six to eight weeks (adjusted for prematurity), at which point "minor"
ultrasonographic abnormalities found in newborns should be resolved (see 'Ultrasonography' above
and 'Natural history' above)

• Continuing to follow clinically (see 'Examination' above)

● Four weeks and older – For infants four weeks and older with subtle or nonspecific findings, we
suggest imaging. We perform ultrasonography if the infant is younger than six months and plain
radiographs if the infant is older than six months of age. (See 'Diagnostic imaging' above.)

Normal examination and risk factors — Decisions regarding imaging of infants with normal physical
examination and risk factors for DDH are best made on a case­by­case basis [50]. The risk of dislocation is
greatly reduced if the newborn examination is normal [2].

We obtain imaging (by ultrasonography at four to six weeks of age [adjusted for prematurity]) for infants with
any of the following risk factors:

● Male and female infants with breech positioning at ≥34 weeks gestation (whether or not external
cephalic version was successful or was necessary)

● Family history of DDH (including hip replacement for dysplasia before age 40 years in a close relative)

● History of clinical instability on examination

If ultrasonography is unavailable or a child with a risk factor presents at six months or older, screening may
be done with a plain radiograph of the hips and pelvis. (See 'Ultrasonography' above and 'Plain radiographs'
above.)

The hips of infants with risk factors for DDH who have normal examination and normal imaging studies at six
weeks (ultrasonography) or four months (plain radiographs) should continue to be examined at subsequent
health supervision visits until the child is walking independently. The pertinent examination findings vary
depending on age (table 2). (See 'Examination' above and 'Age­specific findings of DDH' above.)

Normal ultrasonography at six weeks of age is not necessarily predictive of absence of dysplasia. In a
retrospective study, 29 percent of 131 infants with breech presentation and normal hip ultrasonography at
six weeks of age who returned for follow­up plain radiographs at an average of five months of age had hip
dysplasia on plain radiographs at four to six months of age [51]. This finding suggests that infants with
breech presentation require vigilant monitoring. The authors of the study suggest examination for limited
abduction and plain radiographs at six months of age. We agree with this suggestion.

https://www.uptodate.com/contents/developmental-dysplasia-of-the-hip-clinical-features-and-diagnosis?search=hip%20dysplasia&source=search_result&selec… 7/13
21/08/2018 Developmental dysplasia of the hip: Clinical features and diagnosis - UpToDate

Given regional variability in performance and interpretation of hip ultrasonography and thresholds for
treatment, it is reasonable for clinicians to develop regional protocols in collaboration with a consulting
pediatric orthopedic surgeon and pediatric radiologist [2].

Our strategy for selective screening with ultrasonography is consistent with the ACR Appropriateness
Criteria [40]. The 2016 AAP clinical practice guideline recommends that imaging before six months of age be
considered for male or female infants with suspicious or inconclusive physical examination or normal hip
examination and any of the following: history of breech presentation in the third trimester (regardless of
mode of delivery); positive family history; history of previous clinical instability or tight lower extremity
swaddling; or parental concern [2]. The 2014 AAOS clinical practice guideline recommends imaging for
infants with breech presentation, family history of DDH, or history of clinical instability on examination [4].
(See "Developmental dysplasia of the hip: Epidemiology and pathogenesis", section on 'Risk factors'.)

Normal examination and no risk factors — The hips of infants with normal examination should continue to
be examined for signs of DDH at subsequent health supervision visits. The pertinent examination findings
vary with age (table 2). (See 'Examination' above and 'Age­specific findings of DDH' above.)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS — The major considerations in the differential diagnosis of DDH in infants
include other causes of leg­length discrepancy (in infants with a positive Galeazzi test (figure 2)), such as
[52]:

● Proximal femoral focal deficiency, an uncommon congenital condition with a spectrum that ranges from
hypoplasia of the femoral head to congenital absence of all but the distal femoral epiphysis (see
"Radiologic evaluation of the hip in infants, children, and adolescents", section on 'Proximal femoral
focal deficiency')

● Coxa vara, defined by an angle of less than 120° between the femoral neck and shaft, which results in
elevation of the greater trochanter (figure 12) (see "Radiologic evaluation of the hip in infants, children,
and adolescents", section on 'Developmental coxa vara')

● Hemihypertrophy or hemihyperplasia (eg, Beckwith­Wiedemann syndrome) (see "Beckwith­Wiedemann
syndrome")

● Sacral agenesis with limb deformity (see "Closed spinal dysraphism: Pathogenesis and types", section
on 'Caudal regression or sacral agenesis')

SCREENING FOR DDH — Recommendations for screening newborn infants for DDH vary from country to
country. Some countries recommend screening of all infants, whereas others recommend screening only
those with selective risk factors [53]. The age at which the child is screened and the approach to screening
(eg, clinical examination versus ultrasonography versus an approach based on risk stratification) also varies
from country to country [34,53].

The 2014 American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline recommends against
universal ultrasound screening of infants for DDH [4]. The United States Preventive Services Task Force
concluded that evidence is insufficient to recommend routine screening of infants for DDH as a means to
prevent adverse outcomes and that newborn screening leads to overdiagnosis of hips that do not benefit
and may be harmed by treatment [54]. The Pediatric Orthopaedic Society of North America (POSNA)
acknowledges the lack of data to support screening [5] but points to the value of early diagnosis in
preventing long­term complications. POSNA recommends following the American Academy of Pediatrics
clinical practice guideline with clinical assessment for DDH at birth and every well­child visit until the child is
walking normally and selective imaging of infants with risk factors [2]. This approach is supported by a
decision analysis that recommends screening of all infants with physical examination combined with
selective use of ultrasound in infants that are high risk [55]. This is especially relevant, given reports that
missed diagnosis of DDH is a common cause for malpractice suits against pediatricians [56].

https://www.uptodate.com/contents/developmental-dysplasia-of-the-hip-clinical-features-and-diagnosis?search=hip%20dysplasia&source=search_result&selec… 8/13
21/08/2018 Developmental dysplasia of the hip: Clinical features and diagnosis - UpToDate

INFORMATION FOR PATIENTS — UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics"
and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th
grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given
condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy­to­
read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more
detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want
in­depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or email
these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by
searching on "patient info" and the keyword[s] of interest.)

● Basics topic (see "Patient education: Developmental dysplasia of the hip (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

● Developmental dysplasia of the hip (DDH) describes a spectrum of conditions related to the
development of the hip in infants and young children. It encompasses abnormal development of the
acetabulum and proximal femur, as well as mechanical instability of the hip joint (table 1). (See
"Developmental dysplasia of the hip: Epidemiology and pathogenesis", section on 'Terminology'.)

● Hip examination should occur soon after birth and at every health supervision visit until approximately
nine months of age and/or the child is walking independently. The symptoms and signs of DDH vary
with age and severity (table 2). (See 'Overview' above and 'Age­specific findings of DDH' above.)

● Physical examination techniques to detect hip instability use abduction and elevation to feel for
reducibility (the Ortolani maneuver) and gentle adduction to feel for dislocatability (the Barlow
maneuver). The sensation of reducibility or dislocatability is distinct and best described as a "jerk" or
"clunk." Examination findings that are less specific for DDH include asymmetry (of femur length, skin
folds, or gait) and decreased hip abduction. (See 'Hip instability' above and 'Asymmetry' above and
'Range of motion' above.)

● Diagnostic imaging is helpful in confirming physical examination findings, evaluating infants with risk
factors, and making treatment decisions. During the first four months of life, ultrasonography is the
primary imaging technique for assessing the morphology and stability of the hip. Ultrasonographic
measurements (figure 8) are used to classify DDH according to the Graf system (figure 9). (See
'Ultrasonography' above.)

● The diagnosis of DDH in infants is usually made by physical examination demonstrating hip instability,
asymmetry (in unilateral cases), and/or limited abduction. Absence of asymmetry does not exclude
DDH because DDH is bilateral in as many as 37 percent of cases. Examination findings of DDH vary
according to age (table 2). Diagnostic imaging can be used to make the diagnosis in infants with
inconclusive examination findings. Diagnostic imaging also may be used to make the diagnosis in
infants who have risk factors and normal examination. (See 'Diagnosis' above.)

● Our approach to diagnosis of and referral for DDH varies with the examination findings, age of the
infant, and risk factors for DDH:

• For infants with a positive Ortolani maneuver or limited or asymmetric abduction, we suggest
referral to an orthopedic surgeon who is experienced in the diagnosis and treatment of DDH. (See
'Positive Ortolani or limited/asymmetric abduction' above.)

• For infants with a positive Barlow maneuver, we suggest serial follow­up examinations by the
primary care clinician or an orthopedic surgeon who is experienced in the diagnosis and treatment
of DDH to ensure development of hip stability. (See 'Positive Barlow' above.)

https://www.uptodate.com/contents/developmental-dysplasia-of-the-hip-clinical-features-and-diagnosis?search=hip%20dysplasia&source=search_result&selec… 9/13
21/08/2018 Developmental dysplasia of the hip: Clinical features and diagnosis - UpToDate

• For newborns with suboptimal or inconclusive examination, we suggest re­examination at the next
health supervision visit. For infants two to four weeks of age with inconclusive examination, we
suggest referral to an orthopedic surgeon who is experienced in the diagnosis and treatment of
DDH. For infants older than four weeks with inconclusive examination, we suggest imaging. (See
'Suboptimal or inconclusive examination' above and 'Diagnostic imaging' above.)

• We obtain ultrasonography at four to six weeks (adjusted for prematurity) of age for infants with
normal examination and any of the following risk factors (see 'Normal examination and risk factors'
above):

- Breech positioning at ≥34 weeks gestation

- Family history of DDH (including hip replacement for dysplasia before age 40 years in a close
relative)

- History of clinical instability on examination

Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

REFERENCES

1. Weinstein SL, Mubarak SJ, Wenger DR. Developmental hip dysplasia and dislocation: Part II. Instr
Course Lect 2004; 53:531.
2. Shaw BA, Segal LS, SECTION ON ORTHOPAEDICS. Evaluation and Referral for Developmental
Dysplasia of the Hip in Infants. Pediatrics 2016; 138.
3. Lambeek AF, De Hundt M, Vlemmix F, et al. Risk of developmental dysplasia of the hip in breech
presentation: the effect of successful external cephalic version. BJOG 2013; 120:607.
4. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Detection and nonoperative management of pediatric de
velopmental dysplasia of the hip in infants up to six months of age. Evidence­based clinical practice gui
deline. September 2014. http://www.aaos.org/research/guidelines/DDHGuidelineFINAL.pdf.
5. Schwend RM, Schoenecker P, Richards BS, et al. Screening the newborn for developmental dysplasia
of the hip: now what do we do? J Pediatr Orthop 2007; 27:607.
6. Patel H, Canadian Task Force on Preventive Health Care. Preventive health care, 2001 update:
screening and management of developmental dysplasia of the hip in newborns. CMAJ 2001;
164:1669.
7. BARLOW TG. EARLY DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CONGENITAL DISLOCATION OF THE
HIP. Proc R Soc Med 1963; 56:804.
8. Ortolani M. Congenital hip dysplasia in the light of early and very early diagnosis. Clin Orthop Relat
Res 1976; :6.
9. COLEMAN SS. Diagnosis of congenital dysplasia of the hip in the newborn infant. J Am Med Assoc
1956; 162:548.
10. Bond CD, Hennrikus WL, DellaMaggiore ED. Prospective evaluation of newborn soft­tissue hip "clicks"
with ultrasound. J Pediatr Orthop 1997; 17:199.
11. Kane TP, Harvey JR, Richards RH, et al. Radiological outcome of innocent infant hip clicks. J Pediatr
Orthop B 2003; 12:259.
12. Dezateux C, Brown J, Arthur R, et al. Performance, treatment pathways, and effects of alternative
policy options for screening for developmental dysplasia of the hip in the United Kingdom. Arch Dis
Child 2003; 88:753.

https://www.uptodate.com/contents/developmental-dysplasia-of-the-hip-clinical-features-and-diagnosis?search=hip%20dysplasia&source=search_result&sele… 10/13
21/08/2018 Developmental dysplasia of the hip: Clinical features and diagnosis - UpToDate

13. Baronciani D, Atti G, Andiloro F, et al. Screening for developmental dysplasia of the hip: from theory to
practice. Collaborative Group DDH Project. Pediatrics 1997; 99:E5.
14. Poul J, Bajerova J, Sommernitz M, et al. Early diagnosis of congenital dislocation of the hip. J Bone
Joint Surg Br 1992; 74:695.
15. Fulton MJ, Barer ML. Screening for congenital dislocation of the hip: an economic appraisal. Can Med
Assoc J 1984; 130:1149.
16. Burger BJ, Burger JD, Bos CF, et al. Neonatal screening and staggered early treatment for congenital
dislocation or dysplasia of the hip. Lancet 1990; 336:1549.
17. Groarke PJ, McLoughlin L, Whitla L, et al. Retrospective Multicenter Analysis of the Accuracy of
Clinical Examination by Community Physicians in Diagnosing Developmental Dysplasia of the Hip. J
Pediatr 2017; 181:163.
18. Dunn PM. Perinatal observations on the etiology of congenital dislocation of the hip. Clin Orthop Relat
Res 1976; :11.
19. Ando M, Gotoh E. Significance of inguinal folds for diagnosis of congenital dislocation of the hip in
infants aged three to four months. J Pediatr Orthop 1990; 10:331.
20. Screening for the detection of congenital dislocation of the hip. Arch Dis Child 1986; 61:921.
21. Novacheck TF. Developmental dysplasia of the hip. Pediatr Clin North Am 1996; 43:829.
22. Choudry Q, Goyal R, Paton RW. Is limitation of hip abduction a useful clinical sign in the diagnosis of
developmental dysplasia of the hip? Arch Dis Child 2013; 98:862.
23. Castelein RM, Korte J. Limited hip abduction in the infant. J Pediatr Orthop 2001; 21:668.
24. Sankar WN, Neubuerger CO, Moseley CF. Femoral anteversion in developmental dysplasia of the hip.
J Pediatr Orthop 2009; 29:885.
25. Loder RT, Skopelja EN. The epidemiology and demographics of hip dysplasia. ISRN Orthop 2011;
2011:238607.
26. Wedge JH, Wasylenko MJ. The natural history of congenital dislocation of the hip: a critical review. Clin
Orthop Relat Res 1978; :154.
27. Wedge JH, Wasylenko MJ. The natural history of congenital disease of the hip. J Bone Joint Surg Br
1979; 61­B:334.
28. Weinstein SL. Natural history of congenital hip dislocation (CDH) and hip dysplasia. Clin Orthop Relat
Res 1987; :62.
29. Crawford AH, Mehlman CT, Slovek RW. The fate of untreated developmental dislocation of the hip:
long­term follow­up of eleven patients. J Pediatr Orthop 1999; 19:641.
30. Bialik V, Bialik GM, Blazer S, et al. Developmental dysplasia of the hip: a new approach to incidence.
Pediatrics 1999; 103:93.
31. Castelein RM, Sauter AJ. Ultrasound screening for congenital dysplasia of the hip in newborns: its
value. J Pediatr Orthop 1988; 8:666.
32. Terjesen T, Holen KJ, Tegnander A. Hip abnormalities detected by ultrasound in clinically normal
newborn infants. J Bone Joint Surg Br 1996; 78:636.
33. Marks DS, Clegg J, al­Chalabi AN. Routine ultrasound screening for neonatal hip instability. Can it
abolish late­presenting congenital dislocation of the hip? J Bone Joint Surg Br 1994; 76:534.
34. Dezateux C, Rosendahl K. Developmental dysplasia of the hip. Lancet 2007; 369:1541.
35. Harris NH, Lloyd­Roberts GC, Gallien R. Acetabular development in congenital dislocation of the hip.
With special reference to the indications for acetabuloplasty and pelvic or femoral realignment
osteotomy. J Bone Joint Surg Br 1975; 57:46.

https://www.uptodate.com/contents/developmental-dysplasia-of-the-hip-clinical-features-and-diagnosis?search=hip%20dysplasia&source=search_result&sele… 11/13
21/08/2018 Developmental dysplasia of the hip: Clinical features and diagnosis - UpToDate

36. Schwend RM, Pratt WB, Fultz J. Untreated acetabular dysplasia of the hip in the Navajo. A 34 year
case series followup. Clin Orthop Relat Res 1999; :108.
37. Wood MK, Conboy V, Benson MK. Does early treatment by abduction splintage improve the
development of dysplastic but stable neonatal hips? J Pediatr Orthop 2000; 20:302.
38. Lehmann HP, Hinton R, Morello P, Santoli J. Developmental dysplasia of the hip practice guideline:
technical report. Committee on Quality Improvement, and Subcommittee on Developmental Dysplasia
of the Hip. Pediatrics 2000; 105:E57.
39. Elbourne D, Dezateux C, Arthur R, et al. Ultrasonography in the diagnosis and management of
developmental hip dysplasia (UK Hip Trial): clinical and economic results of a multicentre randomised
controlled trial. Lancet 2002; 360:2009.
40. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Developmental dylsplasia of the hip­­ch
ild. www.acr.org/Quality­Safety/Appropriateness­Criteria (Accessed on August 21, 2012).
41. Dias JJ, Thomas IH, Lamont AC, et al. The reliability of ultrasonographic assessment of neonatal hips.
J Bone Joint Surg Br 1993; 75:479.
42. American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Radiology. AIUM practice guideline
for the performance of an ultrasound examination for detection and assessment of developmental
dysplasia of the hip. J Ultrasound Med 2009; 28:114.
43. Graf R. New possibilities for the diagnosis of congenital hip joint dislocation by ultrasonography. J
Pediatr Orthop 1983; 3:354.
44. Harcke HT, Pruszczynski B. Hip ultrasound for developmental dysplasia: the 50% rule. Pediatr Radiol
2017; 47:817.
45. Harcke HT, Grissom LE. Performing dynamic sonography of the infant hip. AJR Am J Roentgenol
1990; 155:837.
46. Hensinger RN. Standards in Pediatric Orthopedics: Tables, Charts, and Graphs Illustrating Growth, Lip
pincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1986. p.68.
47. Desai AA, Martus JE, Schoenecker J, Kan JH. Spica MRI after closed reduction for developmental
dysplasia of the hip. Pediatr Radiol 2011; 41:525.
48. Jaramillo D, Villegas­Medina O, Laor T, et al. Gadolinium­enhanced MR imaging of pediatric patients
after reduction of dysplastic hips: assessment of femoral head position, factors impeding reduction,
and femoral head ischemia. AJR Am J Roentgenol 1998; 170:1633.
49. Mulpuri K, Song KM, Gross RH, et al. The American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence­
Based Guideline on Detection and Nonoperative Management of Pediatric Developmental Dysplasia of
the Hip in Infants up to Six Months of Age. J Bone Joint Surg Am 2015; 97:1717.
50. Pacana MJ, Hennrikus WL, Slough J, Curtin W. Ultrasound Examination for Infants Born Breech by
Elective Cesarean Section With a Normal Hip Exam for Instability. J Pediatr Orthop 2017; 37:e15.
51. Imrie M, Scott V, Stearns P, et al. Is ultrasound screening for DDH in babies born breech sufficient? J
Child Orthop 2010; 4:3.
52. Godley DR. Assessment, diagnosis, and treatment of developmental dysplasia of the hip. JAAPA 2013;
26:54.
53. Shipman SA, Helfand M, Moyer VA, Yawn BP. Screening for developmental dysplasia of the hip: a
systematic literature review for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics 2006; 117:e557.
54. US Preventive Services Task Force. Screening for developmental dysplasia of the hip:
recommendation statement. Pediatrics 2006; 117:898.
55. Mahan ST, Katz JN, Kim YJ. To screen or not to screen? A decision analysis of the utility of screening
for developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Am 2009; 91:1705.

https://www.uptodate.com/contents/developmental-dysplasia-of-the-hip-clinical-features-and-diagnosis?search=hip%20dysplasia&source=search_result&sele… 12/13
21/08/2018 Developmental dysplasia of the hip: Clinical features and diagnosis - UpToDate

56. McAbee GN, Donn SM, Mendelson RA, et al. Medical diagnoses commonly associated with pediatric
malpractice lawsuits in the United States. Pediatrics 2008; 122:e1282.

Topic 6288 Version 21.0

https://www.uptodate.com/contents/developmental-dysplasia-of-the-hip-clinical-features-and-diagnosis?search=hip%20dysplasia&source=search_result&sele… 13/13

You might also like