F - 1032

I/SL-027
Cód. de la Norma
FORMULARIO DE SOLICITUD DE INFORMACION SOBRE
SOLVENCIA CON EL FISCO PERSONAS INDIVIDUALES

DATOS DEL INTERESADO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

NOMBRES

APELLIDO DEL CONYUGE CEDULA DE IDENTIDAD LUGAR DE EXPEDICION

DOMICILIO
TELEFONO (S)

OBJETO DE LA CERTIFICACION

FIRMA DEL SOLICITANTE

DOCUMENTACION QUE SE ADJUNTA Marcar con una X

Fotocopia de cédula de identidad
Fotocopia de publicación (licitación pública)
Fotocopia carta de intención (contrato por excepción)
Fotocopia carta de invitación (invitación pública)
Fotocopia certificado Corte Electoral (cargos electivos)
Fotocopia de designación o nombramiento (Convocatoria)

GESTION POR REPRESENTACION

Gestionado por (Apellidos y Nombres)

C.I.: EXP:

FIRMA

FECHA INGRESO DE SOLICITUD

HORA