PRINCIPIOS DE CIRUGIA ONCOLOGICA y QUIMIOTERAPIA

Les pongo este pensamiento:

La cirugía es el tratamiento más antiguo del cáncer, hasta la mitad del siglo XX fue
el único tratamiento para cáncer, y actualmente es muy raro el cáncer que se cura sin
intervención del cirujano»

Es decir: un cáncer que no se opera difícilmente cura, salvo grandes excepciones,

leucemias, linfomas y nada más.

Vamos a hablar de:

 Evolución Histórica de la cirugía del cáncer.

 Rol de la cirugía oncológica.

 Terapias quirúrgicas oncológicas.

– Cirugía Primaria: Curativa, cito reductiva.

– Paliativa.

– Cirugía de las metástasis.

– Accesos venosos.

 Futuro de la cirugía oncológica

 Como les dije
al comienzo
de los inicios
de la
humanidad,
ha existido la
cirugía al
comienzo
decíamos que
era un etapa
pre heroica,
no había anestesia, se hacía lo que se podía.

Cuando surge la anestesia y asepsia, ya se puede operar, el paciente no se muere

porque no le duele y no se infecta porque ya tenían algunos principios de asepsia.

Entonces miren el volumen de paciente operados, al inicio eran muy raros, eran
excepcionales las cirugías, después de 1850 etapa heroica aumentan notablemente
las cirugías y también a parte de conocer la anestesia y asepsia se empezó a conocer
la biología del cáncer, entonces no era cosa de operar por operar, porque habían
pacientes que por ejemplo tenía un cáncer de la pelvis y le hacían lo que se conoce
como hemicorporectomia y estos pacientes después de unos meses morían.

Entonces esto cambio con la biología del cáncer, y luego empezó la cirugía actual,
en la cual hay una terapia multimodal, participa el cirujano oncólogo, el oncólogo
clínico y el radioterapeuta, y esta es la forma en que se debe trabajar y no de forma
separada, entonces como hay protocolo tiene que trabajan de forma conjunta y
todos juntos se preocupa por el paciente y de esta manera se tendrá un mejor
manejo del paciente.
Evolución Histórica:

Inicios

 Ya 1550 AC se escribió un papiro donde dice que operaban mamas, ya los

egipcios sabían lo que era cáncer de mama, lo operaban , el medico lo
operaba y se llamaba sun un qué quiere decir:
 “El hombre de los que sufren o están enfermos“.
 Los egipcios Mezclaban la ciencia y la magia: Thoth, médico de los dioses.
Serapis dios de la salud. Imhotep dios de la medicina.
 1600–1700 AC Egipcios usaban cauterio, fiero caliente y lo que cortaban lo
quemaban para parar la hemorragia.
 En 400 A.C. Hipocrates describe primeros signos y síntomas, y acuña
“carcinoma” algunos tumores y “sarcoma a otros. Sobre todo lo que tumores
que eran ocultos los llamaba sarcomas y lo que se veían los llamaba
carcinomas.
 En el 1 y 2 siglo DC Romanos operaban cáncer de mama.
 En el Siglo 5 DC. Leonidas cirujano griego describe primera mastectomía.
 En 1760 John Hunter, “Padre de la Cirugía” describe los principios de cirugía
oncológica, ya operaban, imagínense tremendos tumores y los sacaban no
conocían la anestesia ni asepsia.
 En 1640 scultetus, describe como se operaba la mama, hacían unos hilos de
cuero y amarraban la mama, y jalaban y cortaban rápido la mama, e
inmediatamente ponían fierro caliente, estas personas o se morían del dolor o
de la hemorragia o de la infección.
  Santa agueda es la patrona de las mujeres mastectomizadas, una mujer muy
bonita que vivía en Sicilia, el emperador quintillo se enamoró de ella, y ella
quería ser monja entonces el emperador se enojó y ordeno que la amarren
en un árbol y le quiten las dos mamas. Entonces cuenta la tradición de la iglesia
que inmediatamente se incendió el árbol y su alma se fue al cielo y por eso
es santa Águeda.
 Santa rosa de lima, es santa gracias al cáncer de mama, porque ella hizo una
milagrosa curación de una doncella (no tenía hijos) llamada Juana, portadora
del voraz cáncer de pecho. Esto lo escribió hermilio valdizan.
 Y escarbando en la historia de Arequipa, en 1623 Francisco Gómez de Rada
pidió permiso para que use su arte y pueda sacar zaratanes y tumores...”
 Zaratanes es como se llamaba al cáncer de mama en la colonia y es así como
en 1623 ya era el primer médico al que habían autorizado para operar cáncer
de mama.

Evolución Histórica: Era Heroica

ANESTESIA Y ASEPSIA

Todo cambio cuando apareció la anestesia y la asepsia ahí si se podía hacer algo más
, los pacientes ya no tenían dolor, la anestesia la descubrió horace Wells con el gas
hilarante que ponía en trance al paciente y podía operarlo, de esta ,manera los
cirujanos empezaron a sacar las muelas.
 En 1946 se opera un
tumor de cuello, con
anestesia (gas hilarante).
El paciente fue Gilbert
Abbot a quien se le
extirpó sin dolor un
tumor en cuello. Cerca de
la silla de operaciones
estaban los colegas de
John Collins Warren
(Cirujano) Hayward, Gould, Towsend y Bigelow. Y felizmente el paciente vivio
para contarlo.

ASEPSIA:

También descubrieron la asepsia, lister dijo hay algo en el aire que eran los
miasmas que eran aires malos, entonces lister dijo que estos miasmas eran los
que daban estas infecciones y empezó a utilizar ácido carbónico, los que
operaban tenían a un precursor del anestesista que era el que bombeaba el
ácido carbónico para que los miasmas se vayan y no se infecte el paciente.

Luis pastuer Demostró que los microorganismos producen infecciones y

descienden de progenitores y no por generación espontánea, ósea no salen
de los miasmas sino de un microorganismo de afuera, entonces puso carne al
aire libre y venia la mosca y se infectaba la carne y asi descubrió que había
una cosa que era un bichito que producía la infección.
Semmelweis en En 1847 demostró la prevención de fiebres puerperales
mediante el lavado de manos. Muere a los 47 años. (1818-1865). Fue muy
simple había dos salones grandes:
Uno que tenía alumnos y el que no tenía alumnos, todos lo que tenían alumnos
se infectaban porque ellos tenían que estudiar anatomía temprano, y el
cadáver era fresco, entonces como hacían la disección muy temprano , y de
ahí se iban a hacer clínica y pasaban por ginecología, y no se lavaban las
manos y de las infecciones de los cadáveres , se las llevaban a las señoras,
entonces se dijo que se tenían que lavar las manos y así se disminuyó las
infecciones, curiosamente semmelweis murió de una infección, le dio una
peritonitis.

Entonces ha habido una serie de cambios, aquí están los más de 10000
cambios que han marcado la historia.
La primera cirugía fue un tumor de ovario por Ephrain McDowell en una
cocina, que era donde se operaba, no existían quirófanos, los hospitales se
llamaban hospicios, y opero a una señora le saco un tumor de ovario de 11
kilos, fue la primera cirugía abdominal electiva. Antes de McDowell todas las
cirugías eran de emergencia, es decir no se programaban.

Billroth hizo la primera gastrectomía, a las justas recién aparecía la anestesia,

no había antibióticos, no había suero, la gente vivía muchos sobrevivieron
,entre ellos un famoso Brans, un músico amigo de Bilroth y una vez se fue a
tocar con Brans y después de estar tomando Brans vomito sangre y Bilroth
dijo : cáncer de estómago tengo que operar, y no había endoscopia , Bilroth
también invento la endoscopia ( un tubo se lo metía por la garganta y así veían
las primeras endoscopias), brans vivió.
Y cuando operaban para hidratarlos no tenían suero, entonces después de
operarlos les daban hielo picado o le ponían enemas de leche, un poco de
morfina para el dolor.

En 1885 Robert Weir: Primera resección Ca., con colostomía, sacaron el tumor
pero no hicieron anastomosis, sacaron el colon y este estaba lleno de heces,
entonces la cantidad que se habrán infectado.
1895 Mickulicz: dijo lo mejor es operar el colon pero en dos tiempos:
Primero una colostomía, salía la materia fecal y luego ya sacaban en tumor
del colon ya limpio.
1895 Charles Horace Mayo 14 casos de resección con anastomosis, fue el
primero que se animó hacer una anastomosis, volver unir el colon, fue un gran
avance en la medicina.
1907 Ernest Miles: hace una de las operaciones más grandes de abdomen
que es la Resección Abdomino-pélvica, es decir sacar todo el recto el ano y
queda como una colostomía permanente y se utiliza en casos de cáncer de
recto o ano.

Willian Stewart halsted, todos

han escuchado hablar de
mastectomía de halsted.
Tenían que hacer la resección
amplia de piel. Luego sacar el
pectoral mayor, la mama y
toda la axila, fíjense la parrilla
costal quedaba a la vista, todo
el pectoral mayor también
salía.
Esto permitió la curación y aumento del 10% que se curaban con esta cirugia
al 42% , fue un gran avance.

Historia que cuenta el doctor:

(Halsted como todo los médicos, había salido la cocaína que era una anestesia
y tenían que probarlo, entonces le gusto y a hasteld le aconsejaron que haga
un viaje para desintoxicarse y partió de Boston, lo único que antes de partir
lleno bien la bodega de cocaína y fumo duro hasta llegar a Europa, y solo se
desintoxico cuando estaba de regreso y dice que en este viaje es donde pensó
en esta cirugía tan grande y se hizo famoso)
 Theodor Kocher en
suiza describió 100
tiroidectomías, pero en
ese entonces no sabían
sobre lo que ahora
conocemos que es la
hormona tiroidea , y sin
hormona tiroidea nada
vive, entonces el
problema que hubo es
que después de la cirugía 8 meses después toda la gente se moría, entonces
se le ocurrió sacar tiroides a los carneritos , las secaba y las metía en capsulitas,
durante años se ha utilizado tiroides disecada, o también la insulina bovina , y
bueno kocher ahí fue cuando descubrió este factor intrínseco que es la
hormona tiroidea y le dieron el premio nobel de la medicina en 1909.

Entonces de ahí todos empezaban a operar, se empezó a descubrir las

técnicas, pero vieron que tenía un límite la cirugía en algunos casos los
tumores eran muy grandes, entonces empezó a cambiar y empezó la:

Era Moderna
Ya se empezó a conocer la biología molecular, se empezó a entender la
genética, la importancia de la inmunología porque hay pacientes
inmunodeprimidos, porque los pacientes cirróticos tienen más cáncer.
Nuevas técnicas quirúrgicas, y lo más importante es que se empezó a conocer
los tratamientos combinados por ejemplo: se empezó a pensar que mejor era
dar quimioterapia antes de la cirugía, para el cáncer de mama por ejemplo
doy quimioterapia para que el tumor sea más pequeño y luego opero, de esta
manera evito amputar la mama.
Entonces todo este nuevo conocimiento es la evolución histórica, lo que se
llama era moderna.

En 1890, halsted hizo la mastectomía radical y él decía que el cáncer avanza

por estaciones ganglionares, y por eso era necesario sacar todo lo que se
podía.
Sin embargo, hemos visto que esto ha ido cambiando, el cirujano de cáncer,
se convirtió en cirujano oncólogo, en 1978 el instituto nacional del cáncer lo
describió como tal.

Sabíamos que había tres grandes armas: la

cirugia, los rx y radio.

Luego surgió Fisher y él decía que el cáncer de mama era una enfermedad
sistémica de entrada, entonces se tenía que dar quimioterapia a todas mujeres
porque tarde o temprano se iba a producir el cáncer de mama.
Entonces lo que decía era que para que le sacan toda la mama, solo saquen
el tumor pero hay que hacer quimioterapia.
Fisher creo la quimio prevención, el tamoxifeno que hasta lo usamos.
Luego hellman dijo que el cáncer de mama no es como halsted dice que
avanza por estaciones , pero tampoco como dice Fisher que es sistémica, sino
dijo que era una enfermedad heterogénea , una enfermedad variable que es
lo que hasta ahora decimos, entonces cada mujer podía tener 45 años con
un cáncer de mama T2, o una mujer con T2A que quiere decir tumor de 2
cm con ganglios en la axila, y sin embargo los dos comportarse diferente,
uno puede responder a la quimio y otro no, y eso ya se puede ver estudiando
los genes.
Entonces se vio que ya no era necesario hacer mastectomías, sino que se
podía hacer cirugías conservadoras.

Es así que en el
año 2002 salió
en THE NEW
ENGLAND
JOURNAL OF
MEDICINE,
varios artículos
entre ellos uno
que era 25 años
de seguimiento
comparando la
mastectomía radical , con la lumpectomia, y bueno el resultado fue lo mismo
, es decir sacar toda la mama, o hacer una tumorectomia con manejo de la
axila era lo mismo.

COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO
 Entonces todo esto del manejo de la mama ha cambiado a través de tres
grandes pensamientos:
• Primero la Hipótesis de HALSTED , que dice que la enfermedad es loco
regional
• Hipótesis determinista de FISHER, decía que el cáncer de mama es una
enfermedad sistémica de entrada.
• Espectro biológico de HELLMAN, que decía que el cáncer de mama es una
enfermedad heterogénea.

CIRUGÍA ONCOLÓGICA

 La sociedad peruana de cirugía oncología define la cirugía oncológica como

la especialidad quirúrgica que se encarga del tratamiento de tumores sólidos
del tracto oro-esófago-gastrointestinal, de órganos parenquimales,
endocrinos y de la piel. Tejidos mesenquimales, neurogénicos, huesos y partes
blandas. También incluye prevención, consejo genético, diagnóstico
específico, y procedimientos de estadificación, rehabilitación y cuidados de
seguimiento. La Cirugía Oncológica está enfocada en la terapia multimodal.

 Y esto es importante porque a veces hay el concepto malo de que el cirujano

oncólogo es el cirujano de abdomen y no es así, si ustedes van al gocheneche
los cirujanos oncólogos, operan mama, pelvis, ginecología, si es tumor óseo
también se opera y esto lo dice la sociedad peruana de oncología,

PRINCIPIOS DE ONCOLOGIA QUIRURGICA ( esto el doctor se pasó , porque dijo que

los vamos a desarrollar luego poco a poco).

 Es crucial resecar parte del tejido normal que rodea el tumor. Los cirujanos,
por lo tanto, deben saber el modo de invasión de cada tumor, reconociendo
 que algunos cánceres invaden en profundidad y a lo largo de los planos
tisulares.

 La primera operación tiene mayor posibilidad de ser exitosa que la segunda,

realizada por una recidiva.

 La metástasis a los ganglios linfáticos regionales ocurre en la mayoría de los

carcinomas y en algunos sarcomas.

 Es preferible la resección del órgano y los ganglios linfáticos adyacentes

cuando ésta puede ser realizada sin gran morbilidad o serio desfiguramiento.

 Algunos cánceres (tales como el carcinoma basocelular de piel,

condrosarcoma, y carcinoma epidermoide de cuello uterino) tienden a ser
altamente coherentes, metastati-zando tardíamente o nunca, pudiendo ser
curados aun en estadios avanzados por cirugía agresiva consistente en la
resección de múltiples órganos.

ROL CIRUJANO ONCÓLOGO

1. Prevención

2. Diagnóstico

3. Estadificación

4. Tratamiento

5. Paliación

6. Técnicas de apoyo.

7. Rehabilitación

8. Investigacion
Veremos cada uno de ellos:

1.- PREVENCION:

Hay dos tipos:

La prevención primaria: educación

La prevención secundaria: que es evitar que lesiones pre malignas, se

conviertan en malignas.

Un ejemplo
de esto es
en cáncer
de cuello
uterino,
fíjense como
de 1930 que
era uno de
los canceres
más frecuentes hasta 1980 ya no figura el cáncer de cuello uterino, todo el
mundo se hacen despistaje y se maneja. En el Perú todavía existe el cáncer de
cuello uterino y la mayor razón es que las mujeres no se hacen papanicolau.
Mastectomía bilateral profiláctica:

La hizo famosa a angelina , pero ella estaba

asustada porque su hermana y su mama
tuvieron cáncer de mama y era BRAC1 Y BRAC 2 ,
pero evidentemente la solución no es sacar la
mamas a todas las mujeres que tengan riesgo,
porque el gen BRAC1 codifica también para los
ovarios entonces también se tendría que sacar los
ovarios, y también codifica para cáncer de colon
y páncreas y se tendrían que sacar , entonces este
no es el camino, las mujeres que tengan
predisposición tienen que tener manejo medico
más seguido.

2.- DIAGNOSTICO

No hay cáncer si no tenemos biopsias, son muy importantes nos dicen que tipo de
enfermedad es, cuan agresivo es el tumor y que podemos hacer al respecto.

Tenemos diversos tipos:

– Punción

– Incisional

– Escisional

– Raspado

– Cepillado ( como en el pulmón)

 – Aguja Tru-cut

3.- ESTADIFICACION

No podemos
tratar un
cáncer si no
sabemos el
estadio, la
cantidad de
tumor que
tiene un
paciente eso
es el estadio,
cuanto de
volumen
tumoral tiene.

T : se refiere al tamaño del tumor, por ejemplo:

• Un tumor de 1cm es t1
• Uno de 2 a 5 cm es un t2
• Más de 5cm es un t3
 • Si afecta otros órganos es t4

N : si existe metástasis a ganglios

M: si existe metástasis distal

En testículo se usa el TNM

En sarcomas el grado de diferenciación que está dentro de TNM.

4.- TRATAMIENTO

Después de haber hecho

la biopsia, el diagnostico,
estatificación ya tenemos
que ver cuál es la mejor
decisión:

• Quimioterapia
• Radioterapia
• Cirugia, etc, se tiene
que tomar una decisión.
5.- PALIACIÓN

A veces no podemos curar, o no conviene sacar el tumor, entonces se hace una

derivación para que el paciente mejor, siempre es mejor sacar el tumor, pero a veces
no se puede y se tienen que tomar medidas paliativas, evitar las molestias.

6.- TECNICAS DE APOYO:

 Nutrición: a veces el paciente no puede comer porque tiene cáncer de

estómago entonces se hace gastrectomía.

 Biopsia secundarias

 Accesos venosos, se ponen catéteres implantados debajo de la piel de manera

que por ahí le ponen la quimioterapia.

 Nefrostomías, colostomías, etc.

.- REHABILITACION
Consiste reemplazo de mama, reconstruir la mama, se saca un colgajo del dorsal
ancho y se reemplaza adelante y le da un volumen mamario.

8.- SEGUIMIENTO (no lo comento).

9.- INVESTIGACION

Charles brenton , que recibió el premio nobel en 1966, muchos premios en cirugía se
ven en la investigación del cáncer.
BENEFICIOS DE LA CIRUGÍA
- La ventaja de la cirugía es que es el único
tratamiento del CANCER QUE NO - - Tiene
efecto cancerígeno, todas las quimioterapias
producen cáncer, y todas las radioterapias
pueden también producir cáncer, a veces vemos
en el hospital, un cáncer que se irradia a la pelvis,
es el segundo cáncer.
- No hace resistencia biológica
- Es el más barato de todos los tratamientos, es el más económico, esa es la ventaja.

Dentro de los tipos de cirujanos tenemos:

 Herbívoros: agresivos biológicamente
 Carnívoros: agresivos quirúrgicamente
Lo importante es hacer un balance entre
cirujanos herbívoros y cirujanos carnívoros.
Desgraciadamente los cirujanos oncólogos, es
una especialidad, basta, fíjense que en EEUU hay
muchas 466 cirujano oncólogo, radio oncólogo 4, 781; oncólogos pediatras 2,347;
oncólogos ginecológicos, 521, y oncólogos médicos 14000, por eso en EEUU, la

mayoría de los canceres lo opera el cirujano

general, por eso es importante que el cirujano
general también tenga principios de oncología,
para poder hacer la cirugía.
Uno de los conceptos más importantes don los márgenes, es decir hasta donde yo
voy a sacar.
Por ejemplo:
Para ADENOCARCINOMA BASOCELULAR: 1cm es lo ideal, pero un cm en la cara, yo
no puedo darle esa medida, se puede llevar el ojo, pero eso si en brazo o en abdomen
hay sí. El melanoma 5cm, y hasta aponeurosis. Ya que 5 cm es bastante. Por eso va
depender donde se encuentra. Por eso va a depender de la ubicación y del lugar
anatómico ya que va variando, el problema de los márgenes en cirugía todavía es un
problema.
En el tratamiento se requiere, para un
buen tratamiento oncológico,
quirúrgico , amplios conocimientos,
mente abierta, y definir si es posible o
no curar al paciente.

 Calcular la esperanza de vida

 Resolver el problema moral, de informar al paciente la naturaleza de la
enfermedad.
QUIMIOTERAPIA
• Paul Erlich 1854-1915 (Nobel 1908)
• 1909 “bala mágica” o salvarsán (arsfenamina), CON ESTA BALA MAGIICA EL
EMPEZO A MATRA TODAS LAS INFECCIONES Y TODOS LOS TUMORES,
No sirvió para nada, era una sulfa y hacia resistencia y por lo tanto no salvo a
nada.
Fleming invento la penicilina y dijo, con esto se acaba las infecciones.

Todo paso cuando Soldado Canadiense expuesto al gas mostaza 1914-1918,

estaba en la guerra, y el médico que lo atendió vio que sus glóbulos blancos
desaparecieron , los glóbulos rojos también, aunque le salieron numerosas
ampollas en la ´piel y en las mucosas fue demasiada dosis de gas mostaza, y
 empezó a descubrir y a estudiar el gas mostaza y del gas mostaza saco , lo que
aun usamos, lo que se llama la ciclofosfamida, y empezó a usar, porque vieron q
bajaba terriblemente la cantidad de glóbulos blancos, entonces dijeron que si esto
baja los glóbulos blancos y en la leucemia hay demasiados glóbulos blancos, le
daremos un poquito, y es así que lo empezaron a usar.

CICLO CELULAR

Lo importante de utilizar las drogas en cáncer, ES RECORDAR QUE TENEMOS UN

CICLO CELULAR, que lo vamos a ver con más detenimiento que tienen partes, una
parte de G1, una parte de G2, entre ellos una fase de síntesis y una fase de mitosis,
entonces cada célula, cada grupo celular, tiene una diferente velocidad de
crecimiento, cada ciclo celular se mueve más rápido que otro, sabemos que los
glóbulos blancos en 10 días , salen los nuevos, ósea su ciclo celular es corto, las células
de la piel demora 21 días, demora, pero finalmente se reproducen si no nunca
cicatrizaría nada. Entonces, la parte del ciclo celular, varia, a veces de la parte de
síntesis o a veces la G1 o la G2, entonces nos va a convenir que mayor cantidad de
células, mayor población celular, este en cierto tipo de la fase celular, para que actué,
Si yo tengo una droga que actúa en la síntesis, me conviene que muchas células
neoplásicas estén en la parte de la síntesis, porque si estuviera en G1, ya no va actuar,
eso es importante para entender el mecanismo de acción.

La droga en quimioterapia usamos para tres cosas:

 CURACION: para curar, por ejemplo los linfomas, leucemia, coriocarcinoma

 CONTROL: para controlarla enfermedad, por ejemplo para cáncer de mama;

yo la opero a una señora, pero no sé si ha quedado células neoplásicas, me
va ayudar a controlar, cómo? , dándole quimioterapia.

 PALIACIÓN: un cáncer de pulmón avanzado, en el que el paciente se ahoga,

no puede respirar, sangra, yo puedo darle quimioterapia, no para curarlo, pero
si para estudiar el tumor, y al estudiar el tumor voy a diagnosticar el pulmón
, voy a mejorar los síntomas, voy a calmar el dolor, va a impedir la hemorragia.

CINETICA DEL CRECIMIENTO TISULAR

HAY UN CONCEPTO MUY IMPORTANTE QUE USAN LOS ONCOLOGOS CLÍNICO,
que es la cinética del crecimiento tisular, es decir las poblaciones, tienen cada una
diferentes velocidades de crecimiento, quiere decir que hay unas que tienen la mitad
de sus células en una fase proliferativa y otra mitad en la fase no proliferativa. Lo
contrario, unas que tiene una gran parte proliferativa y una pequeña parte
proliferativo y viceversa. Entonces de que va a depender esto?, va a depender de que
hay tumores más agresivos que otros, es decir que este que tiene gran parte
proliferativa, va a crecer mucho más rápido, q diferencia del que tiene un gran sector
en una pequeña parte no proliferativa, ósea puede haber tumores que crecen
durante años, por ejemplo el cáncer de cuello uterino, desde que se vuelve visible,
hasta que se vuelve invasor, pasa 20 años.
El cáncer páncreas por ejemplo la sobrevida de los pacientes se cuenta en semanas
ya no en años, porque es tan agresivo (que decimos, ya no vivió 20 semas si no 25
semanas, y decimos, que maravilla, 5 semanas más).
Por ejemplo hay otros intermedios, El cáncer de colon, cada tumor tiene una diversa
velocidad de crecimiento, entonces quiere decir que estos tumores tienen más
sectores proliferativos, van a ser más sensibles a la quimioterapia.
En cambio la que tiene menor sector no proliferativo, la quimioterapia no le va a
hacer nada, con que se va a limpiar? Con la cirugía.
De eso depende que decidamos que le hacemos primero, quimioterapia,
radioterapia, o cirugía??.
 CRECIMIENTO GOMPERTZIANO
Otro concepto es el crecimiento
gompertziano, quiere decir que al
comienzo a crecido un montón el
tumor, después el cáncer, ya no quiere
crecer más, y al final se muere.

El problema es que nosotros

detectamos al paciente después de
109, osea de 30 duplicaciones más,
hasta antes de ese momento es difícil
detectar el cáncer, hay gran
crecimiento, se enlentece, y recién en
109 le empezamos a detectar. pero se hace lento. Llega un momento en que ya no
puede sobrepasar el volumen y crece y crece, y se muere.porq es tanto el volumen
canceroso.

De qué depende la forma de la curva:

1) Hipoxia, sobrepasan su frágil riego vascular; por eso crece, crece y deja de crecer,
porque hay hipoxia. Porque ya no hay vasos sanguíneos, deja de crecer.

2) Menor disponibilidad de nutrientes y

hormonas; se alimentan todos los días, se
llenan, ya no quieren comer nada.
3) Acumulación de metabolitos tóxicos, y
4) Comunicación inhibidora de célula a
célula.
ESTOS 4 FACTORES DETERMINAN EL
CRECIMIENTO DEL CANCER.
CURVA DE CRECIEMIENTO TUMORAL
Entonces esta curva, de crecimiento tumoral, nos permite entender que hay una gran
cantidad de células, A UN DESTAPE pre limite, QUE NO LAS PODEMOS MANEJAR
MUY BIEN, que solamente lo detectamos a la 109 células, recién hace el ciclo en l que
podemos detectar.
Cuando tenemos 10 12, y hay 1 kg del tumor, generalmente es incompatible con la
vida. De aca pasa de 1 cm3 a 1kg en poco tiempo.En realidad es el tiempo en el que
estamos pasando, la realidad de estos días.
LA RELACIÓN ENTRE DOSIS FÁRMACO Y
SUPERVIVENCIA DE LA CÉLULA TUMORAL.
Y la otra cosa es la relación entre dosis fármaco
y supervivencia de la célula tumoral. Todas estas
drogas desgraciadamente es toxica, entonces no
podemos darla de golpe. Entonces que
hacemos, le damos al paciente que tiene 10 12 de
tumor, full quimioterapia que las mata a las
células. Pero paramos, dejamos que el paciente
se recupere el paciente, dejamos que se
recupere sus glóbulos blancos, si no se muere el
paciente, y le volvemos a dar quimio pero le
vamos bajando, la idea es ir bajando para que
baje de tamaño, para que sea operable.
Podía ser otro caso, hemos visto la parte de
crecimiento; que yo mejor le opero el tumor. Por
ejemplo cáncer de mama, yo opero el tumor, de
10 12 queda 10 4, puede haber quedado células neoplásicas, le doy un poco de
quimioterapia, para completar el tratamiento. Pero si es un linfoma, le sigo dando
quimio para que baje de tamaño, hasta que baje a cero. Y le voy dando varios cursos,
por eso los linfomas son 103, pero puede pasar varias cosas, que a mitad de camino
se le dispara crece y crece, ya mi fármaco no sirve. El tumor empieza a hacer
resistente. Tengo que cambiar de tratamiento.
La otra forma es en la que el tumor ya no baja tanto, empieza a hacer resistencia,
entonces estos casos pueden pasar en cualquier momento.
DESARROLLO DE NUEVAS
DROGAS
CADA vez se desarrolla más
drogas oncologicas, desde
1984 habian pocas, y cada
año han ido avanzando.

ESTRATEGIAS DE APLICACIÓN:

En general podemos tener varias estrategias

de aplicación de la quimioterapia.

La quimioterapia puede ser:

 NEOADYUVANTE: cuando se da
antes del tratamiento principal,
generalmente PREOPERATORIO. YOL E DOY
QUIMIOTERAPIA, una mujer con cáncer de
mama grande, para disminuirlo de tamaño hasta poder operarla.

 ADYUVANTE: le doy quimioterapia quilumab, después de operarla le doy

quimioterapia para evitar que no haga metástasis o vuelva la enfermedad –
Postoperatoria.
  CONCOMITANTE: se da para mejorar otros tratamientos. Por ejemplo: hemos
dicho que en cáncer de cuello uterino, hace muchos años se les daba
radioterapia, radioterapia, radioterapia. Ahora se empezó a dar radioterapia
con quimioterapia y entonces mayor cantidad de células empezaron a entrar
en fase activa y entonces la radioterapia empezó a funcionar mejor. Entonces
sacaron mejor provecho del tratamiento.

Ya hemos dicho :

Quimioterapia

NEOADYUVANTE:

Precede a terapéutica
radical evalúa la
sensibilidad del tumor,
disminuye volumen y facilita el control local, control temprano de micro metástasis.

ADYUVANTE:

Posterior a tratamiento local y en ausencia de

enfermedad sistémica.

Objetivo eliminar micro metástasis y reforzar el

control local.

CONCOMITANTE:

Simultánea con la radioterapia mejora el

control local y tiene simultáneamente un efecto
sistémico.

PROBABILIDAD DE CURACIÓN DISMINUYE A

MEDIDA QUE AUMENTA EL VOLUMEN TUMORAL.

CURVA DE GOLDIE - COLDMAN

La posibilidad de curación disminuye a medida que aumenta el volumen tumoral, es
evidente mayor carga tumoral menor posibilidad de curación, entonces yo tengo
mayor carga tumoral, es mejor disminuir la carga tumoral, cómo? Operando.

La menor carga tumoral, va a permitir que la quimioterapia

actué. O la misma radioterapia, entonces tengo mejores
resultados.

QUIMIOTERAPIA: MECANISMOS

1.- Daño directo al DNA nuclear.

2.- Inhibición de síntesis de precursores de DNA.

3.- Inhibición o ruptura de haces mitóticos.( para que no se forme los haces mitóticos
y las células no se dividan)

Qt. MECANISMOS (1º)

Daño directo al DNA nuclear:

Frenan replicación DNA total o creación de DNA/ RNA sin sentido: y eso hace:

 cisplatino,
 daunorrubicina,
 doxorrubicina (Adriamycin®), mejor resultado
 etoposido (VePesid®).

Qt. MECANISMOS (2º)

Inhibición de la síntesis de precursores de DNA:

Evidentemente va actuar en la fase de la sintesis

 Bloqueo síntesis de nucleótidos, No formación de DNA y RNA, No se puede

replicar la célula:
  Methotrexato, mercaptopurina fluorouracilo. Todos estos van a competir con
las basesnormales del DNA

Qt. MECANISMOS (3º)

Inhibición o ruptura de haces mitóticos:

Dirigen cromosomas en división hacia los polos, frena división celular.

Vinblastina (Velban ®), Vincristina (Oncovin ®), Paclitaxel (Taxol ®), Docetaxel
(Taxotere ®).

DROGAS CICLO – ESPECÍFICAS

 Las drogas oncológicas,
algunas son ciclo
específicas. Por
ejemplo:

- Paclitaxel
- Vinca
Actúan solamente en la
parte mitótica

-la bleomicina, actúa en

la mitad de ciclo G2

- La 5- Fu y Methotexato, actúa en la fase de síntesis

El Topotecan y la Capecitabina, al inicio del ciclo de síntesis.

Esto nos permite mezclar drogas, yo no voy a mezclar 5- Fu con methotexato,

porque voy a tener más toxicidad, pero si voy a tener mejor solución si mezclo 5-
fu con paclitaxel con topotecan, entonces van a actuar en diversos lugares y yo
voy a tener un sinergismo farmacológico con menor efecto.

Drogas Ciclo – independientes: sin embargo hay drogas que son independientes del
ciclo celular ,van a actuar en cualquier momento

 Cisplatino. (G1)

 Doxorrubicina.

 Ciclofosfamida. (Citocromo p450)

Y de hay vienen el principio de las mezclas tan frecuentes que usan los oncólogos.

VALORACION DE LA RESPUESTA

Respuesta Completa: si después de la cirugía, no hay evidencia

No hay evidencia clínica, radiográfica o serológica de tumor en al menos 4 semanas,

después de terminar el tratamiento.
Respuesta Parcial

Reducción mayor de 50% en diámetros

máximos transversales de tumor original
evaluado por clínica o estudios de imagen
o en su defecto respuesta radiológica o
clínica del 100% con algún marcador
tumoral específico elevado.

VALORACION DE LA RESPUESTA

Respuesta Mínima

Reacción menor del 50% en diámetros máximos transversales. Y mejor es cambiar el

tratamiento

TOXICIDAD, : son realmente venenos

- CORTO PLAZO:
 Náusea y vómito.
- MEDIANO PLAZO:
 Mielosupresión, mucositis y diarrea

- LARGO PLAZO – TARDÍA

 Doxirrubicina: Miocarditis e Insuficiencia Cardiaca.
 Bleomicina. Fibrosis pulmonar
 Cisplatino. Nefropatía y neuropatía

Líneas de Beau

 Líneas blancas de Beau, corresponden a

ciclos de quimioterapia que induce
detención temporaria del crecimiento de
la matriz ungueal.
Depende de los grados, hay una escala de
acuerdo a la OMS, de acuerdo a los valores de leucocitos, plaquetas, etc. sigue dando
quimioterapia.

Estos son ejemplos: dermatitis en la nariz es muy frecuente, sangrado en la lengua,

etc.

Esta es una curva, en la que comienza el

tratamiento baja poco, sigue bajando poco a
poco, hasta llegar a cero. Por eso se dice que está
en terapia en curso.
POLIQUIMIOTERAPIA

El problema de la poliquimioterapia,
de usar varias drogas, que por un lado
vamos a tener mayor actividad, y por
otro lado la seguridad, entonces tiene
que haber un balance adecuado.

QUIMIOTERAPIA COMBINADA

 Proporcionar una citotoxicidad superior con una gama de toxicidades

aceptable para el huésped.

 En cambio la quimioterapia sola , se da generalmente para pacientes

terminales, para paliativos, simplemente para aliviar dolores,entonces no
disminuimos la toxicidad,pero podemos curar la enfermedad, por eso es que
cuano se les cae el cabello , no importa con tal de curar la enfermedad.

 Facilitar una mayor cobertura de líneas celulares resistentes.

 Evitar o demorar la aparición de una población tumoral resistentes. Debe ser

una clona que de alguna manera es resistente a las drogas.

POLIQUIMIOTERAPIA NORMAS

 Se combinarán drogas que sean activas per se.

 A igual efectividad se seleccionarán las menos tóxicas y sin superponerse la

toxicidad entre ellas.

 Se utilizarán con una dosis y esquema óptimos y aprobados.

POLIQUIMIOTERAPIA NORMAS
  Se administrarán a intervalos en los que se haya recuperado la M.O.,
generalmente se dan 21 días, no porque nos guste ni porque nos dé la gana,
si no porque es el tiempo que la medula osea demora en recuperarse, yo le
doy hoy día, voy a destruir todos los glóbulos blancos que estaban listos para
salir de la medula, en 10 días ya no hay ningún glóbulos blanco, el tiempo más
grave para el paciente son los 10- 12 días después de salir de la quimioterapia
porque es el tiempo en que el paciente baja sus linfocitos. Y van a demorar
otros 10 días en volver a salir. Es por eso que 10 + 10 = 20 días
aproximadamente, es el tiempo de recuperación de la medula osea. Ahora, si
yo le doy algo para q se recupere la medula osea más rápido, por eso hay
estimulantes que se dan a la medula osea , entonces hay quimioterapias que
se dan cada 15 días y se le da sus estimulantes en su tratamiento.

 La droga deberá tener distinto mecanismo de acción para minimizar la posible

resistencia tumoral.

QUIMIOTERAPIA: RESISTENCIA

 Fracción de crecimiento, hemos visto que hay tumores que tiene una fracción
de crecimiento muy grande , aquellos que tienen fracción de crecimiento
proliferativa, van a ser más resistencia a la quimio.
 Posición en el ciclo celular
 “santuarios”, hay lugares en donde la quimio no llega muy bien, por ejemplo
en el tesiculo,por eso cuando hay cáncer de testículo nadie le da
importancia.porque la quimio no actúa muy bien. también en el cerebro, por
eso en el cerebro se pone la quimio intracecal. La barrera
HEMATOENCEFALICA.
 Otros, hay células que automáticamente hacen bombas como de Na y K , y
elimina el Na y el K, hay bombas de Ubiquitina, que empiezan a eliminar
selectivamente la amitriptina.
QUIMIOTERAPIA: RESISTENCIA

INTRINSECA: Tumor insensible o poco sensible al tratamiento inicial, debido a

factores inherentes al fármaco o a la célula tumoral en sí., depende del factor de
ubicación.

ADQUIRIDA: Se observa en personas en recaída después del tratamiento en

apariencia exitoso. Por ejemplo desarrolla estas, bombas o enzimas que los hacen
reisstentes.

RESISTENCIA INTRÍNSECA, puede ser por diferentes causas:

 ↓ de la captación del citostático. No entra al nucleo

 ↓ de la actividad de profármacos. Muchas de las drogas oncológicas, son
tranformadas a drogas activas
 Alteraciones en las enzimas diana. Las células que bloquean enzimas ya no
actúan.
 Alteraciones en el metabolismo celular.
 ↑ expulsión del medicamento. Por las bombas que mencionamos
 Inactivación del agente por vía enzimática.
 Amplificación génica. Que van a crear resistencia
 Alteración en los mecanismos de reparación. del metabolismo celular.

HORMONOTERAPIA

Hay otros mecanismos como la hormono terapia,

ustedes saben que:

Las hormonas entran en un receptor del

protoplasma y esta pasa al núcleo, y en el núcleo se
identifica a la proteína, por ejemplo testosterona.
Entonces si yo bloqueo esto, y la producción de testosterona, y el cáncer de próstata
que es muy sensible va a reducir el tamaño
tumoral.

Igual con los estrógenos en el cáncer de

mama, el estrógeno es un estimulador
natural de este receptor de estrógenos, si
yo lo reemplazo con el tamoxifeno ,lo voy
a bloquear , entonces no se va a producir
la producción de estrógenos, gracias al
tamoxifeno.

Es un competidor fuerte pero siempre halla lo natural, personas pre menopáusicas,

pero si la mujer elimina mucho estrógeno no va a funcionar. Podemos usar otro tipo
de bloqueadores, que son los inhibidores
de la aromataza. Que van a competir con
el estradiol, pero con el poco estradiol que
tiene la mujer menopaúsica, no como la
mujer pre menopaúsica que tiene más.
Estos son los inhibidores de la aromataza:

- Aminoglutetimida
- Letrozol
- Anastrozol
- Fedrazol
El tamoxifeno es mucho mejor que los inhibidores de la aromataza.

El objetivo de la terapia hormonal es bloquear la producción de hormonas ,

HORMONOTERAPIA

1. Bloquear producción de
estrógenos.

2. Bloquear acción estrogénica. De

tumores sensibles

3. Reducir regulación del receptor.

MECANISMO DE ACCION DEL

TAMOXIFENO

INHIBIDORES AROMATASA

INHIBIDORES DE TERCERA GENERACIÓN

ESTEROIDEOS

 Inactivación irreversible de enzima.

  Exametsane (Aromasin®)

NO ESTEROIDEOS

 Unión reversible con la enzima.

 Anastrozol, Letrozol (Trozolet®, Arimidex®, Femara®)

Hormonoterapia

Respuesta a hormonoterapia sequencial

NUEVOS ENFOQUES TERAPEUTICOS

 TERAPIAS DIRIGIDAS
 ANTIANGIOGENICOS
 VACUNAS
 TERAPIAS GENICAS
 MODALIDADES COMBINADAS

QUIMIOTERAPIA DIRIGIDA

 Anticuerpos transportadores de quimioterapia.

  Ejm: Doxorrubicina liposomal.,es una droga de color rojo que usamos , muy
poderoso,no se puede usar mucho porque produce hipertrofia cardiaca.

Disminuye toda la toxicidad cardiológica esas son terapias blanco dirigidas.

TERAPIAS DIRIGIDAS

Inhibidores de la señalización celular alterada en células tumorales

ANTIANGIOGÉNICOS
Paciente que tiene un sarcoma de Kaposi,

MEDICAMENTOS BIOLOGICOS

 Son tratamientos que incluyen medicamentos biológicos, los cuales son

obtenidos por medio de ingeniería genética, y constituyen el estándar de
tratamiento para la mayoría de enfermedades oncológicas.

 Están aprobados.

 Están incluidos dentro de las guías de tratamiento más prestigiosas del

mundo:

 NCCN

 Respaldo FDA y EMA

 Los medicamentos
biológicos son diferentes a
los sintéticos

Tenemos medicmnetos sintéticos

para cada tipo de caancer
Por mecanismos biológicos
son diferentes Desde el
año 1978 el cáncer de
páncreas hasta el 2008 ha
avanzado un poco.

El cáncer en general ha
avanzado. el cáncer de
pulmón ha aumentado
tanto en hombres como en
mujeres.
el cáncer de mama, el
cáncer de colorectal, en
general el cáncer eta
avanzando por mas que
cresca la población.cancer
de estomago esta
desapareciendo ,en general
la sobrevida a aumentado.
Gente que vive mas tiempo.