No Jenis ruang Peralatan non medis Kondisi Tahun 2014 Kurang Rencana pemenuhan

2015 2016 2017 2018 2019

Jenis alat non medis Standar Jumlah %
A Pendaftaranadmi 1.    Meja kerja ½ biro 1 1 100%
nistra si medis
dan rekam medik 2.    Meja pendaftaran 1 1 100%
3.    Kursi kerja 1 3 100%
4.    Rak arsip rekam medik 1 4 100%
5.    Komputer set 1 1 100%

B Pertemuan 1.    Meja kerja ½ biro 1 numpang di

2.    Meja kerja 1 biro 1 ruang tunggu px
3.    Kursi kerja 12
4.    Lemari/rak arsip 1
5.    White board 1
6.    Papan data 1

C Unit Gawat numpang di poli

darurat
umum
D Poli umum 1.     Meja kerja ½ biro 1 2 100%
2.     Kursi kerja 1 2 100%
3.     Kursi hadap 1 2 100%

E Poli gigi dan 1.     Meja kerja ½ biro 1 2 100%

mulut
2.     Kursi kerja 1 2 100%
3.     Kursi hadap 1 2 100%
4.     Lemari simpan alat 1 1 100%
5.     Jam/air sound 1 1 100%
F Poli KIA/KB 1.     Meja kerja ½ biro 1 3 100%
2.     Kursi kerja 1 3 100%
3.     Kursi hadap 1 3 100%

M Persalinan

G Imunisasi 1.    Meja kerja ½ biro 1 2 100%

2.    Kursi kerja 1 2 100%
3.    Kursi hadap 1 2 100%

H Gizi dan laktasi 1. Alat antropometri 1set 80% 20% 100%

2. Penyuluhan Gizi 40% 60% 100%
a. Sofware nutriclin 1 1
b. Poster – poster gizi 1 1
c.  Food model 1 1
d. Leaflet diet 1 1
e.  Buku Daftar Komposisi 1
Bahan Makanan(DKBM)
1
3. Meja kerja ½ biro 1 1 100%
4. Kursi kerja 1 1 100%
5. Kursi hadap 1 1 100%
6. Lemari gantung (locker 1
tempat leaflet) 0% 100% 100%
7. Lemari kaca 1 0% 100% 100%
8. Komputer set 1 0% 100% 100%

I Klinik sanitasi 1.      Meja kerja ½ biro 1 numpang di poli gizi

2.      Kursi kerja 1
3.      Kursi hadap 1
I Klinik sanitasi

J Konsultasi/prom 1.    Set peralatan 1set

kes penyuluhan 1 70.58% 29.42% 88% 100%
2.    Umum
a. Meja kerja ½ 1 1
biro
b. Kursi kerja 1 1
c.     Kursi hadap NUMPANG DI RUANG UMUM
d.     Lemari 1
audiovisual 1
e.     Papan data 1 1

K Kamar obat 1. Rak obat 1

/kefarmas 1 100%
an 2.        Lemari simpan obat 2
dengan kunci pengaman 1 50% 50% 100%
3.       Meja kerja ½ biro untuk 2
peracikan 1 50% 50% 100%
4.       Kursi kerja 1 2 100%
5.       Jam/air sound timer 1 1 100%
6.        Tempat sampah 1
tertutup 0 0% 100% 100%
7. komputer 1 0 0% 100% 100%
L Laboratorium 1.     Meja kerja ½ biro 1 2 100%
2.     Kursi kerja 1 2 100%
3.     Kursi hadap 1 1 100%
M Tindakan

N Kepala 1.    Meja kerja ½ biro 1 1 100%

Puskesmas
2.    Kursi kerja 1 1 100%
3.    Kursi hadap 1 2 100%
4.    Jam 1 1 100%
O Ruang tunggu Kursi tunggu 5 12 100%
P Gudang obat 1.      Lemari simpan/rak 1
dengan ketebalan 40-45 cm
100% 100%
2.     Rak obat 1 3 100%
3.     Palet 2 2(tdk baik 0% 100% 100%

Q Gudang umum Rak 1 1 100%

R Administrasi/kan 1.    Meja kerja ½ biro 1 3 100%
tor
2.    Kursi kerja 1 3 100%
3.    Brankas 1 1 100%
4.    Lemari arsip 4 2 50% 50% 3,000,000 3,500,000
5.    Filling kabinet 1 1 100%
6.    Komputer set 3 100%
7.    Mesin ketik manual 1 100%

S Dapur 1.    Lemari simpan 1 2 100%

2.    Rak 1 1 100%
3.    Set peralatan dapur 1 1 100%
T Cuci alat Perlengkapan kebersihan 1 set
kesehatan 1 100%
U Sterilisasi alat 1 1 100%

V Genset Generator listrik portable 1

200-500 Wat 0% 100% 20,000,000
W Perlengkapan
kebersihan
X Garasi Ambulans operasional 1 1 100%
 CAPAIAN STANDAR RUANGAN PUSKESMAS

Kura
Standar luas ruangan Kondisi tahun 2014 ng Rencana pemenuhan
Puskesmas (m2)
No Jenis Ruang Fungsi dan persyaratan khusus Jenis Puskesmas Luas % 2015 2016 2017 2018 2019
Rawat
Rawat Rawat Inap
Jalan Inap
Poned
1 Pendaftaran dan Rekam Medis Penyimpanan dan pengolahan data pasien 16 16 16
17.5 100.00%
2 Pertemuan Serbaguna untuk penyuluhan dan koordinasi 30 30 30 menumpang
staf serta ruang data, kapasitas minimal 18
orang. ruang tgg px

3 Gawat darurat Pelayanan pasien gawat darurat dan 20 20 20

mempunyai tempat tidur untuk observasi
jadi satu dg poli
umum
4 Poli umum Pemeriksaan pasien umum dan tidak gawat 12 12 12
32 100.00%
5 Poli gigi dan mulut Pemeriksaan serta tindakan gigi dan mulut 12 12 12
11 91.60%
6 Poli KIA/KB pelayanan KIA dan Keluarga Berencana 12 12 12
20/21 100%/100%
7 Imunisasi Distribusi dan imunisasi 12 12 12 32 100.00%
8 Ruang konsultasi gizi dan laktasi Konsultasi gizi dan laktasi 9 9 9 jd satu dg poli umum
9 Klinik sanitasi Pelayanan kesehatan lingkungan 9 9 9 7.56 84%
10 Konsultasi/Promosi kesehatan Konsultasi dan penyuluhan atau pemberian 9 9 9
informasi ke masyarakat numpang di ruang kia
11 Kamar obat /kefarmasian Pemberian obat, pembuatan obat racik dan 9 9 9 10 100.00%
penyimpanan obat harian

12 Laborato rium Pemeriksaan spesimen pasien 9 9 9 8 88.80%

13 Bersalin Pertolongan persalinan normal, tindakan 0 16 16
kebidanan lain (kuret, IUD) dengan KM/WC

14 Tindakan Tindakan dengan tingkat steril yang maksimal, 12 12 12

pertemuan dinding dalam ruang sebaiknya
bersudut tumpul/melengkung, untuk
melakukan tindakan operatif sederhana dan
tindakan operatif kecil, seperti circumsisi,
pengangkatan aterom, lipom dan lain-lain
bedah minor, infeksi dan luka bakar

jd satu dg poli umum

15 Kepala Puskesmas Administratif 9 9 9 20.25 100%

B Penunjang Medik
16 R.Tunggu Penyuluhan/promotif 36 36 36 70 100%
17 Gudang obat Penyimpanan obat 12 12 12
12 100%

18 Gudang umum Penyimpanan alat kesehatan, dll 4 4 4

19 Administrasi/kanto Administratif oleh staf puskesmas 20 20 20
r 36 100%
20 Dapur Mengolah makanan dari mentah menjadi masak 9 9 9 9.45 100%

21 KM/WC pasien Ratio jumlah kamar mandi/WC dibanding jumlah pengunjung 12 12 12

rawat jalan = 1: 40.Dibedakan untuk pria dan wanita, minimal 1 buah 4 33.30%
untuk pria dan 1 buah untuk wanita @ 6 m2
22 KM/WC pasien Ratio kamar mandi/WC pasien dibanding jumlah tempat 0 12 12
rawat inap tidur = 1:5 TT, dibedakan untuk pria dan wanita, minimal 2
buah @ 6 m2 per set
23 KM/WC karyawan Bagi karyawan disediakan sekurang–kurangnya 1 kamar 12 12 12 12 100%
mandi dan WC untuk 15 orang.Dibedakan untuk pria dan
wanita, minimal @1 buah @ 6 m2

24 Cuci alat kesehatan Membersihkan/mencuci alat kesehatan yang telah digunakan 3 3 3

 25 Sterilisasi alat Sterilisasi alat medik untuk operasi kecil, alat-alat dari 3 3 3
poliklinik gigi, gawat darurat, persalinan dan perawatan

26 Spoolhoek Pembuangan darah/cairan sisa kegiatan operasi dan 3 3 3

persalinan
27 Genset Pengganti listrik Puskesmas dalam keadaan darurat, ruang 4 0 0
kedap suara kapasitas generator yang disediakan minimal
40% dari daya terpasang dan dilengkapi AMF dan ATS system

Kapasitas Gen Set disediakan minimal 40% dari daya 0 6 6

terpasang dan dilengkapi AMF dan ATS system.Minimal
2000-5000 Wat

28 Perlengkapan Penyimpanan perlengkapan kebersihan 2 2 2

kebersihan
29 Linen Menyimpan kebutuhan linen/kain tenun untuk kebutuhan 0 3 3
merawat pasien

30 Garasi Penyimpanan ambulans operasional 12 12 12 20.8 100%

Penyimpanan ambulans gadar 0 12 12

31 Parkir Parkir kendaraan pengunjung dan karyawan Puskesmas 24 24 24

C Rawat inap
32 Rawat gabung ibu Ruang rawat gabung ibu dan bayi baru lahir dalam keadaan 0 12 12
dan bayi normal, @2 m2/TT, minimal 1 TT ibu dan 1 TT bayi

33 Anak/bayi Rawat inap anak/bayi, 2 m2/TT (1 TT) 0 2 2

34 Laki laki dewasa Rawat inap laki laki dewasa, 4,5 m2/TT 1 TT) 0 4.5 4.5

35 Perempuan Rawat perempuan dewasa,4,5 m2/TT(1 TT) 0 4.5 4.5

dewasa
36 Penyakit menular Rawat penyakit menular, 6 m2/TT (1 TT) 0 6 6

37 Dokter jaga 1 kamar untuk istirahat 0 9 9

 38 Perawat/Bidan 2 kamar perawat/bidan (1 untuk laki laki dan 1 perempuan) 0 18 18
Jaga menjaga/mengawasi pasien yang dirawat, masing-masing 9
m2

335 437 437

% luas ruang = kondisi riil dibagi standar ruang kali 100%

Tambahan Untuk Puskesmas Rawat Inap Plus

Kondisi tahun 2014
No Ruang FUNGSI Luas Luas %
m2
1 Poli spesialis Pemeriksaan dan konsultasi dokter spesialis 12
 CAPAIAN STANDAR SDM

Jmlh tenaga ( orang) Kondisi th 2014

Pusk
No Jenis Pelayanan Jabatan Kompetensi Minimal Pusk Pusk Rawat
Rawat Rawat Inap Jumlah
Jalan Inap
PONED
A Manajemen
1 Kepala Puskesmas Struktural/Fungsional Dokter/sarjana di bidang kesehatan yang kurikulum 1
pendidikannya mencakup kesehatan masyarakat dan
telah mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas

1
2 Kepala Tata Usaha Struktural/Fungsional adminkes Sarjana Kesehatan /DIII Kesehatan 1
1
3 RR dan kartu poli Perekam medis trampil DIII Rekam Medik dan Informatika Kesehatan 1 1
4 Perencana an dan evaluasi Fungsional administrasi Sarjana Kesehatan 0 0 0
kesehatan 0
5 Kasir - SMU/SMK 1 1
6 Bendahara& urusan umum - SMEA/SMA/SMK Ekonomi/Akuntansi D III 4 4
7 Supir - SMP/SMA 1 1
8 Penjaga& Petugas kebersihan - SD/SMP/SMA 1
1
B Tenaga teknis, 
9 Loket - SMA sederajat 1 1
10 Poli umum Fungsional Dokter Mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin 1 0 0
Praktek (SIP) yang masih berlaku
1

Fungsional Perawat Trampil DIII keperawatan, mempunyai Surat Ijin Perawat (SIP) dan 4 0 0
Surat Tanda Registrasi (STR) serta pernah bekerja selama
2 (dua) tahun

4
 DIII keperawatan, mempunyai Surat Ijin Perawat (SIP) dan 4 0 0
Surat Tanda Registrasi (STR) serta pernah bekerja selama
2 (dua) tahun

11 Pelayanan kegawat Fungsional Dokter Kompetensi: 0 0 0 0

daruratan

Pelatihan kegawatdaruratan PPGD untuk dokter/GELS

(General Emergency Life Support)/ATLS (Advance
Traumatic Life Support)/ACLS (Advance Cardiac Life
Support)

Fungsional Perawat Ahli (Perawat Koordina tor) SI Kep.Ners /D IV/DIII Keperawatan 0 0 0 0

Fungsional Perawat Trampil DIII Keperawatan, mempunyai Surat Ijin Perawat 0 0 0

(SIP)yang masih berlaku dan Surat Tanda Registrasi (STR)
serta Surat Ijin Kerja ( SIK)

0
Kompetensi Perawat:
1.  Mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai
kompetensi dan kewenangannya
2. Mampu melaksanakan pelayanan Kegawat daruratan 

3. Memiliki sertifikat :
a.    Asuhan Keperawatan
b.     Pelatihan kegawatdaruratan Pertolongan Pertama
Gawat Darurat (PPGD) untuk perawat /Basic Trauma Life
Support (BTLS)/Basic Cardiac Life Support ( BCLS)/
Emergency Nursing

c.   Imunisasi
d.  Konseling
e.   Pendidikan Kesehatan
f.   Keperawatan Kesehatan Masyarakat
g.   Imunisasi
h.    SDIDTK
12 Poli KIA-KB Fungsional Bidan Ahli (Bidan Koordinator )
Fungsional Bidan Trampil
13 Poli gigi dan mulut Fungsional Dokter Gigi
S1/DIV/DIII  Kebidanan.  mempunyai  Surat  Ijin  Bidan  1 0 0
(SIB)yang  masih  berlaku/Surat  Tanda  Registrasi  (STR) 
dan SIKB (Surat Ijin Kerja Bidan) 
1
DIII  Kebidanan,  mempunyai  SIB  yang  masih  1 0 0
berlaku/STR dan SIKB 
1
Kompetensi Bidan
1.     Mampu melaksanakan pelayanan kebidanan sesuai
kompetensi dan kewenangannya
2.     Asuhan Persalinan Normal (APN) termasuk Inisiasi
Menyusu Dini (IMD)
3.     Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh
Kembang (SDIDTK)
4.    Manajemen Terpadu Balita Sakit/Muda (MTBS/M)
5.    Pelayanan Keluarga Berencana
6.    CTU (Contraseptive Technical Up date)
7.     Penanganan Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
dan Asfiksia
Mempunyai STR dan SIP yang masih berlaku 1 0 0
1
Kompetensi Dokter Gigi:
a.  Mampu mengindentifikasi,merencanakan,
memecahkan masalah, mengevaluasi program kesehatan
gigi
b.  Mampu mengkoordinir dan memonitor program
kesehatan gigi dan mulut di wilayah kerjanya
c.  Mampu melaksanakan pelayanan pencegahan
penyakit gigi,pelayanan medik gigi dasar dan khusus
sesuai kompetensi dan kewenangannya
d.  Mampu melaksanakan pelayanan darurat gigi /Basic
Emergency Care
 Fungsional D-III perawat gigi, mempunyai STR dan Surat Ijin Kerja 1 1 1
2
Perawat Gigi Kompetensi Perawat Gigi:
a.  Mampu melaksanakan asuhan keperawatan kesehatan
gigi mulut,pelayanan promotif preventif dan pencatatan
dan leporan pelayanan kesehatan gigi

b.  Mampu melaksanakan asistensi dokter gigi sesuai

kompetensi dan kewenangannya

14 Kamar obat Fungsional a.  Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) yang terdiri dari 1 0 0
Asisten Apoteker atau DIII Farmasi atau Sarjana Farmasi

1
Asisten Apoteker b.  Memiliki Surat Ijin Kerja (SIK) Asisten Apoteker yang
masih berlaku

Fungsional Apoteker Apoteker 0 0 0 0

15 Laboratorium Fungsional Pranata Labkes DIII/DIVAnalis kesehatan dengan Sertifikat Pelatihan 1 0 0
program TB strategi DOTS (Directly Observed Treatment
Of Short Course)

1
16 Penanggulangan Fungsional Sarjana/DIII Kesehatan dengan Sertifikasi Pelatihan 0 0 0
penyakit Epidemiologi

Epidemiolog
17 Konsultasi/Promosi Fungsional Promkes Sarjana/DIII Kesehatan dengan Sertifikasi Penyuluh 0 0 0
Kesehatan Kesehatan

0
18 Kesehatan Fungsional Sarjana/DIV/DIII Bidang Kesehatan Lingkungan atau 1 0 0
lingkungan Teknik Kesehatan Lingkungan

1
Sanitarian
19 Gizi Fungsional Sarjana/DIV/DIII Gizi yang telah mengikuti uji kompetensi 0 0
dan memiliki STR

0
Nutrisionis 0
20 Imunisasi Fungsional Perawat /Bidan trampil DIII Keperawatan/Kebidanan 1 0 0
1
II Ruang rawat inap
21 b. Perawat Fungsional Perawat Trampil sama dengan Puskesmas rawat jalan Ratio jumlah total 0
perawat dengan tempat tidur 1 perawat untuk 2 Tempat
Tidur (TT)

Penambahan tenaga sesuai jumlah tempat tidur yang

tersedia

22 e. Perawat/bidan Fungsional Ahli Kompetensi tambahan: pelatihan PONED 0 0

PUSKESMAS PEMBANTU

1 b. Perawat Fungsional Perawat Trampil 3 0 0 3

2 Bidan 3 0 0 3
3 Administrasi 2 0 0 2

POLINDES/BIDAN 
DESA 8 0 0
1 Bidan 8

PONKEDES
1 Perawat 0 0 0 0
 0
Jumlah tenaga di Puskesmas 41
Kondisi th 2014 Kurang Rencana pemenuhan

15 16 2017 2018 2019

Ket
%

100%

100% kompetensi SMA

100% kopetensi SMA 100%

0% 100% 100%
0% 100% 100%
100%
100%

100%

100%

100%

100%
0% 100%

0% 100% 100%

0% 1% 100%
100% bidan desa

100%

100%
100%

100%

0% 1 100%

100%

0% (merangkap promkes) 100%

100%
100%

0% (bidan desa) 100%

1

100% (bidan desa)

100%
100% (bidan desa)
100%

100%