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Manuel José
Muñoz Martínez

Servicio de Anestesiología
y Reanimación. Hospital
Universitario de La Princesa.
Madrid. España

Máster de Ecocardiografía
en Emergencias Médicas, Anestesia,
Reanimación y Cuidados Críticos
(Eco transtorácico y transesofágico)

Tema 27.
Ecografía pulmonar
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación

y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los
tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con
fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa
y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin
embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios
en las ciencias medicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o
la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta
y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los
resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores
que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja
revisar el prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar,
para asegurarse de que la información contenida en este libro es correcta y de que no se
han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para
la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con
fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio
laboratorio para conocer los valores normales.

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ISBN de la obra completa: 978-84-16932-68-9

Impreso en España - Printed in Spain

 Índice
27.1. La ecografía pulmonar en el diagnóstico por imagen del paciente crítico ...................................1

27.2. Exploración ecográfica pulmonar .........................................................................................................................................................2

27.3. Diagnóstico con ecografía de la patología más frecuente

en el paciente crítico ...............................................................................................................................................................................................3

27.3.1. Patrón de pulmón normal .................................................................................................................................................................................... 3

27.3.2. Patrón alveolointersticial .................................................................................................................................................................................... 4

27.3.3. Patrón de consolidación ....................................................................................................................................................................................... 6

27.3.4. Patrón de derrame pleural .................................................................................................................................................................................. 9

27.3.5. Patrón de neumotórax ........................................................................................................................................................................................ 11

27.4. Utilidad de la ecografía pulmonar en el weaning

de los pacientes críticos ................................................................................................................................................................................ 12

27.4.1. Valoración de la excursión diafragmática .............................................................................................................................................. 12

27.4.2. Valoración del engrosamiento diafragmático ..................................................................................................................................... 13

Ideas para recordar .............................................................................................................................................................................................................. 15

Bibliografía...................................................................................................................................................................................................................................... 15
 Tema 27
Ecografía pulmonar

27.1. La ecografía pulmonar
en el diagnóstico
por imagen del paciente
crítico
Tradicionalmente el pulmón se ha considerado como una zona ciega para el estudio con ultrasonidos,
quedando el diagnóstico de la patología pulmonar por imagen en el paciente crítico limitada al uso de la
radiología convencional y la tomografía computarizada (TC) torácica. La radiología convencional en pacien-
tes críticos presenta peculiaridades que hacen que su interpretación sea difícil, dando lugar a exploraciones
de deficiente calidad y con una baja sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de las patologías pulmo-
nares. Por otra parte, la TC torácica se considera la técnica de referencia en el diagnóstico de la patología
torácica, sin embargo, el uso de radiaciones ionizantes y la necesidad del traslado del paciente a una sala de
radiología hacen poco atractivo su uso como exploración rutinaria.

La introducción de la ecografía en las unidades de críticos ha presentado una rápida expansión en los úl-
timos tiempos, pasando de aplicarse de forma puntual en la canalización de accesos venosos centrales a
constituir un pilar fundamental en el diagnóstico de los pacientes críticos, como en el caso de la evaluación
hemodinámica con la ecografía, la aplicación de protocolos FAST para el diagnóstico de líquido libre intra-
peritoneal y, más recientemente, la ecografía pulmonar. Numerosos estudios demuestran cómo la ecogra-
fía pulmonar a la cabecera de la cama del paciente no sólo es una prueba rápida, inocua y reproducible, sino
que en la mayoría de los casos presenta mayor capacidad que la radiología torácica convencional.

Tal vez la primera aplicación descrita para la ecografía pulmonar sea el diagnóstico del derrame pleural,
pero esta prueba no sólo puede identificar el derrame, sino que también permite cuantificarlo, caracteri-
zarlo e, incluso, guiar el drenaje del mismo con seguridad. Mientras que en la mayor parte de los trabajos
publicados la radiología convencional presenta una sensibilidad entre el 40-65% con especificidades del
70-90%, la ecografía muestra una sensibilidad y especificidad superior al 90% cuando se compara con la
TC torácica(1).

El diagnóstico del neumotórax es otra de las invaluables aplicaciones de la ecografía. En este caso la sensi-
bilidad de la radiología torácica oscila entre el 30-60%, pero cuenta con una alta especificidad (próxima al
100%), sin embargo su principal problema es el valor predictivo negativo (entre el 60-80%)(2), lo que hace
que una radiografía de tórax no pueda descartar absolutamente la presencia de neumotórax. El uso de la
ecografía de nuevo presenta valores elevados de sensibilidad y especificidad, superiores en ambos casos al
95%. Además, como valor añadido el valor predictivo negativo en todos los trabajos es también superior al
95% y el tiempo empleado en el diagnóstico es inferior.

La distinción entre patrones alveolointersticiales y consolidaciones es a menudo difícil en la radiología con-

vencional, la ecografía permite delinear de una forma clara el diagnóstico entre consolidación y patrón
alveolointersticial por tener características sonopatogénicas distintas. En el estudio de las consolidaciones
la mayor parte de los trabajos se deben al grupo francés de Lichtenstein(3, 4); en todos sus trabajos muestra
una sensibilidad superior al 93% y una especificidad del 100% cuando se compara con la TC torácica. Otros
autores han comparado la ecografía pulmonar con la TC torácica con resultados algo más “modestos”, como
es el caso del trabajo de Xirouchaki(5), que encuentra una sensibilidad del 100% y una especificidad del
77,8%. En todo caso la sensibilidad y especificidad ofrecida por la ecografía para el diagnóstico de las con-
solidaciones se encuentra muy por encima de la que aporta la radiología convencional con una sensibilidad
variable según los estudios entre el 30-70% y una especificidad en torno al 90%.

Recientemente se han publicado numerosos trabajos sobre la importancia de la evaluación del agua ex-
travascular pulmonar en el paciente crítico y cómo ese agua extravascular pulmonar per se es un indicador
pronóstico independiente que se relaciona directamente con la mortalidad en pacientes en situación de
shock, especialmente en pacientes con shock séptico(6). En este sentido tiene especial relevancia el estudio
de Ma et al.(7), ya que compara la ecografía pulmonar con la exploración de referencia en la cuantificación
del agua extravascular pulmonar, el índice gravimétrico. Los autores encuentran una excelente correlación
(R = 0,84, p < 00,5) entre el índice gravimétrico y el agua extravascular pulmonar estimada por ecografía
mediante el cuenteo de líneas B (véase más adelante en el texto). Otros trabajos han mostrado una buena

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Reanimación y Cuidados Críticos (Eco transtorácico y transesofágico)

correlación en pacientes comparando la ecografía con el agua extravascular pulmonar mediante termodi-
lución(8-10) e incluso mediante determinación del proBNP(11).

Por último, la ecografía pulmonar también se ha alzado como alternativa en el diagnóstico de tromboem-
bolismo pulmonar en aquellos pacientes en los que la TC torácica esté desaconsejada, como en el caso
de pacientes que no puedan ser trasladados, embarazadas o pacientes alérgicos al contraste intravenoso.
En un trabajo publicado por Mathis(12) el autor encontró cómo la aparición de las lesiones típicas de trom-
boembolismo pulmonar en la ecografía presenta una sensibilidad del 74% con una especificidad del 95%
cuando se compara con la angio-TC. Un reciente metanalisis(13) con los distintos trabajos publicados que
comparan la ecografía con la angio-TC muestra resultados similares a los del trabajo de Mathis.

A pesar de las innumerables ventajas de la ecografía, también presenta importantes limitaciones. Tal vez la
más importante de ellas sea la imposibilidad de explorar todo el pulmón. Las estructuras óseas constituyen
una auténtica barrera para la transmisión del ultrasonido, de tal forma que las zonas bajo las escápulas y
otras estructuras óseas permanecen ciegas para la ecografía. De igual manera el aire es otra de las barreras
al paso de los ultrasonidos, por lo que las lesiones a estudiar tienen que estar en íntimo contacto con la
pleura (las lesiones centrales en las que no exista ventana acústica serán inaccesibles para la ecografía). Por
último, la ecografía presenta una gran resolución temporal, permite observar los cambios en el pulmón en
tiempo real pero, sin embargo, su resolución espacial es escasa, no es posible observar todo el pulmón en
un mismo instante de tiempo y la profundidad de exploración queda limitada por la frecuencia de la sonda
utilizada.

27.2. Exploración
ecográfica pulmonar El primer punto importante en este aspecto es la elección de la sonda. La resolución es la capacidad para
detectar dos puntos distintos como independientes y cuanta más resolución se presente en la pantalla,
mejor será la “calidad” de la imagen. La resolución axial en la imagen viene determinada fundamentalmen-
te por la frecuencia de la sonda, a mayor frecuencia mayor resolución y, por tanto, se podrán estudiar las
estructuras con más detalle. La principal limitación es el compromiso entre resolución y profundidad de
exploración. Tanto la resolución como la absorción (y, por tanto, la atenuación) del ultrasonido son directa-
mente proporcionales a la frecuencia de la sonda, de tal forma que a mayor frecuencia de la sonda, existirá
mayor absorción del ultrasonido y, por tanto, menor penetración.

Siguiendo estos principios se utilizan sondas de alta frecuencia (10-13 MHz) para el estudio de la patología
pleural, puesto que estas sondas muestran una gran resolución y una profundidad de exploración de apro-
ximadamente 6 cm, profundidad suficiente en la mayoría de los pacientes para el estudio de la pleura. Por el
contrario, para el estudio de la patología más profunda es necesario utilizar sondas de más baja frecuencia
(entre 3 y 8 MHz), que permiten exploraciones de hasta 25 cm de profundidad a expensas de una menor
resolución.

Existen varios protocolos para la exploración transtorácica con ecografía pulmonar, la mayoría de ellos iden-
tifican tres áreas de exploración (Figura 27.1).
•• Área anterior. Comprende el espacio delimitado entre el esternón (medial), la línea axilar anterior (late-
ral), la clavícula (craneal) y el diafragma (caudal). Este área se subdivide a su vez en dos zonas, una supe-
rior y otra inferior; la separación entre ambas zonas se realiza a través de una línea que pasa a nivel del
hilio pulmonar. Ambas zonas, superior e inferior, a su vez pueden subdividirse en cuadrantes, trazando
una línea que pasa por la zona media de la clavícula.
•• Área lateral. Comprende el espacio delimitado por la línea axilar anterior (medial), línea axilar posterior
(lateral), axila (craneal) y diafragma (caudal). De nuevo el área puede subdividirse en dos zonas, superior
e inferior, a nivel del hilio pulmonar.
•• Área posterior. Comprende el espacio delimitado por la línea axilar posterior (lateral), línea paraverte-
bral (medial), borde del trapecio (craneal) y diafragma (caudal). En este caso es posible subdividir el área
posterior en tres zonas (superior, media e inferior), correspondientes a la cara posterior de los lóbulos
superior, medio e inferior. Es importante anotar que la exploración posterior del lóbulo superior es a
menudo incompleta por la interposición de la escápula.

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 Tema 27 Ecografía pulmonar

Figura 27.1

Áreas de exploración con ecografía

pulmonar

Una vez delimitadas las zonas de exploración, es aconsejable seguir una sistemática en el estudio. Tras
colocar los brazos del paciente en aducción para conseguir la apertura de los espacios intercostales, la ex-
ploración se inicia con el estudio de las porciones superiores del pulmón, comparando cada cuadrante con
su análogo en el hemitórax opuesto. Una vez terminada la exploración superior de cada una de las áreas, se
pasa a la exploración de las zonas inferiores. Tras acabar con las zonas superiores es importante delimitar la
localización del diafragma en las zonas laterales para identificar las bases del pulmón. Tras el estudio de las
bases en las zonas laterales se pasa al estudio de las regiones laterales superiores. Y, por último, y girando
levemente al paciente, es posible el estudio de las zonas posteriores inferiores y superiores. Es importante
realizar la exploración en este sentido y no en el craneocaudal, puesto que la movilidad o desplazamiento
del pulmón es distinta en los campos superiores que en los inferiores; de esta forma es más fácil establecer
comparaciones visuales en la exploración de las distintas áreas.

La exploración de cada una de las áreas o en su caso cuadrantes sigue una serie de pasos. El primero de
ellos es la exploración bidimensional del cuadrante, colocando el transductor en sentido perpendicular a
las costillas y centrado en un espacio intercostal. Una vez obtenida la imagen bidimensional se realiza el
estudio dinámico o estudio en modo M; este paso es fundamental en el diagnóstico del pulmón normal, el
neumotórax y el derrame pleural. Por último, en ocasiones es útil el estudio con Doppler color sobre todo
en el caso de consolidaciones, patología tumoral y patología tromboembólica.

27.3. Diagnóstico
con ecografía de la
patología más frecuente
en el paciente crítico
Al igual que en la radiología convencional, es fundamental identificar los distintos patrones que puedan
presentarse en la exploración y, sobre todo, cómo están esos patrones distribuidos en el tórax del paciente
para llegar a un correcto diagnóstico. Es posible establecer una correspondencia entre los patrones más co-
munes de la radiología convencional (pulmón normal, patrón intersticial-líneas de Kerley, patrón alveoloin-
tersticial-infiltrados algodonosos, consolidación o derrame pleural) y los mismos patrones en la ecografía
pulmonar.

27.3.1. Patrón de pulmón normal

El primer paso dentro de la exploración ecográfica del pulmón es la correcta alineación de la sonda, que
consigue colocando la sonda en un espacio intercostal en sentido perpendicular al trayecto de las costillas
(plano sagital), de tal forma que en la imagen aparezca un espacio intercostal delimitado por la sección
transversal de las costillas superior e inferior de dicho espacio. Las costillas son dos estructuras fácilmente
identificables en la ecografía, cada una de ellas se muestra como una línea hiperecoica que deja bajo ella
una sombra acústica; esta sombra indica la ausencia del paso de ultrasonidos bajo la costilla, que se debe a
la reflexión del ultrasonido y, sobre todo, a la gran absorción que se produce en las estructuras óseas.

Aproximadamente a 0,5 cm bajo la línea que une los bordes anteriores (superiores en la imagen) de las
costillas se encuentra la denominada línea pleural. Esta línea hiperecoica representa la pleura visceral y
parietal, y puede verse desdoblada cuando se utilizan sondas de alta frecuencia. La línea que se forma de
la unión del borde superior de las costillas con la línea pleural es el denominado "signo del murciélago"

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Reanimación y Cuidados Críticos (Eco transtorácico y transesofágico)

(Vídeo 27.1), llamado así por su semejanza con un murciélago con las alas desplegadas volando hacia el
observador.

Vídeo 27.1

Ecografía bidimensional del pulmón

normal, corte sagital. La flecha señala
la superficie de una costilla, y bajo
ella aparece una sombra acústica. El
asterisco muestra la línea pleural, y
bajo ella y marcadas con puntas de
flecha aparecen las líneas A (véase más
adelante en el texto)

Bajo la línea pleural pueden encontrase otras líneas horizontales y paralelas a la línea pleural, que son en
realidad un artefacto por reverberación y se localizan a una distancia que es múltiplo entero de la distancia
entre la línea pleural y el transductor de ultrasonidos. A medida que el artefacto se localiza a mayor profun-
didad pierde intensidad, produciéndose progresivamente la atenuación de la línea hasta que termina por
desaparecer. A este tipo de artefacto se le denomina artefacto de reverberación y en ecografía pulmonar
se le conoce como línea A. Por tanto, la presencia de líneas A en la imagen bidimensional indica aire bajo la
pleura(14). Cuando el pulmón normal se observa en tiempo real, es posible apreciar el desplazamiento de la
línea pleural sincrónico con el ciclo respiratorio. Este desplazamiento puede objetivarse en la exploración
ecográfica en modo M, dando lugar al denominado "signo de la bahía" (Figura 27.2). En el modo M se re-
presentan los cambios a lo largo del tiempo en la zona que atraviesa un haz de ultrasonidos. Al representar
gráficamente estos cambios pueden verse dos zonas claramente diferenciadas. La zona superior correspon-
de a estructuras inmóviles, tales como piel, tejido celular subcutáneo y músculos intercostales; esta zona
aparece en el modo M como una sucesión de líneas. La zona inferior, por el contrario, se corresponde con
estructuras móviles y, por tanto, tiene un aspecto granulado.

Figura 27.2

Signo de la bahía” típico del pulmón

normal en la exploración en modo M

La exploración ecográfica de un pulmón normal comprende, por tanto, la existencia de dos signos:
•• La presencia de líneas A en la imagen bidimensional junto con el deslizamiento pleural.
•• La presencia del signo de la bahía en la exploración en modo M.

27.3.2. Patrón alveolointersticial

La aparición de artefactos verticales, cuyo origen se encuentra en la pleura y se mueven sincrónicos con
la respiración del paciente, es la principal característica del patrón alveolointersticial. Dichos artefactos han

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 Tema 27 Ecografía pulmonar

recibido distintas denominaciones en la literatura, tales como colas de cometa, cohetes pulmonares (lung
rockets), rayos láser (laser beams), etc. Actualmente y para estandarizar la nomenclatura la denominación
correcta de dichos artefactos es el de líneas B(15).

La etiopatogenia de estos artefactos no se ha dilucidado completamente, pero existen datos para poder
establecer la hipótesis de que bajo la denominación de líneas B se esconde un grupo de artefactos cuya
significación es distinta en función de su morfología y de la separación que exista entre ellos.

En una primera aproximación Lichtenstein et al.(16) establecen una clasificación de dichas líneas aten-
diendo a la separación que existe entre dos artefactos contiguos en su origen pleural. De esta forma
denominan líneas B8 a aquellas que se encuentran separadas aproximadamente 8 mm (Vídeo 27.2),
mientras que denominan líneas B3 a aquellas en la que la separación es inferior a los 8 mm (Vídeo
27.3). La hipótesis que postulan dichos autores es que las líneas B8 están originadas en los septos
interlobulillares, que se encuentran separados aproximadamente 8 mm, mientras que las líneas B3
sugerirían afectación alveolar, ya que se originan en el espacio comprendido entre dos septos inter-
lobulillares contiguos. De esta forma se podría hacer una correlación con la radiología convencional
asimilando las líneas B8 a las líneas B de Kerley observadas en la radiología torácica y las líneas B3 al
patrón en vidrio deslustrado.

Vídeo 27.2

Líneas B8 en el patrón intersticial agudo

Vídeo 27.3

Líneas B3 en el patrón alveolointersticial

Otra aproximación a la clasificación de las líneas B es la sonopatogénica, pudiendo distinguir de esta forma
dos tipos de artefactos, los originados por engrosamiento de los septos no inflamatorio (por ejemplo, fibro-
sis o enfermedades de depósito) y los originados por acúmulo líquido (edema o inflamación). En el primer
caso (fibrosis o depósito) el artefacto originado sería un artefacto en “cola de cometa”, que se caracteriza
por atenuarse hasta desaparecer a medida que va avanzando en la profundidad de la imagen; al igual que
el resto de líneas B se origina en la pleura y se mueve sincrónico con la respiración(17). En el segundo caso
(líquido) el artefacto originado se denomina artefacto en ring-down y típicamente no sufre atenuación, de
tal forma que puede visualizarse hasta el fondo de la imagen; y al igual que todas las líneas B se origina en
la pleura y se mueve sincrónico con la respiración(11) (Vídeo 27.4 y Vídeo 27.5).

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Vídeo 27.4

Líneas B de tipo ring-down. No sufren

atenuación. Patrón intersticial agudo

Vídeo 27.5

Líneas B tipo “cola de cometa”. Sufren

atenuación. Patrón intersticial crónico

Tomando en consideración ambas hipótesis se podría establecer distintos patrones que ayudarían a
orientar el diagnóstico de pacientes con patología pulmonar alveolointersticial. En el caso de la patología
intersticial crónica la imagen típica sería la de la presencia de artefactos en cola de cometa separados una
distancia media de 8 mm, como en el caso de fibrosis pulmonar idiopática, artritis reumatoide, lupus u
otras patologías intersticiales. Generalmente se asocian también con alteraciones de la línea pleural, tales
como irregularidades pleurales o la presencia de nódulos o pequeñas consolidaciones subpleurales(17, 18).
En el caso de la patología intersticial aguda, en la que el sustrato es la inflamación (síndrome de dificul-
tad respiratoria aguda [SDRA], neumonía) o el edema (edema agudo de pulmón), los artefactos serían
del tipo ring-down y la separación entre ellos sería de 8 mm siempre que no exista afectación alveolar y
la afectación quede confinada exclusivamente al septo interlobulillar, como en el caso de las primeras
fases del edema agudo de pulmón. En patologías alveolointersticiales ya existe afectación alveolar y, por
tanto, la separación entre artefactos es inferior a los 8 mm, cuando la etiopatogenia es la inflamación
(edema agudo de pulmón en fase avanzada, SDRA o neumonía) el artefacto observado es de nuevo del
tipo ring-down.

Con la ecografía es posible orientar el diagnóstico diferencial de las dos principales patologías alveolointers-
ticiales del paciente crítico, el edema de pulmón y el SDRA(19). Aunque los dos comparten patrón alveoloin-
tersticial, presentan distribución y patrones asociados distintos. Mientras el edema de pulmón es un cuadro
caracterizado por afectar de forma difusa a ambos pulmones, en el SDRA la distribución aun siendo bilateral
afecta de forma parcheada al pulmón, estando presentes zonas de pulmón con patrón normal (sobre todo
en regiones anteriores en pacientes en decúbito supino) y zonas con patrón alveolointersticial. Con respec-
to a los patrones asociados al patrón alvelointersticial en el caso del edema agudo de pulmón la presencia
de derrame pleural es casi constante (95% de los pacientes) siendo bilateral más frecuentemente o en el
caso de ser unilateral lo será derecho. En el caso del SDRA el derrame pleural es mucho menos frecuen-
te apareciendo aproximadamente en el 60% de los pacientes. Como característica diferencial en el SDRA
pueden observarse zonas de consolidación basal con broncograma aéreo, mientras que en el edema de
pulmón las consolidaciones que aparecen son atelectasias compresivas y su presencia no es tan frecuente
como en el SDRA.

6
 Tema 27 Ecografía pulmonar

27.3.3. Patrón de consolidación

La presencia de una consolidación pleural constituye una auténtica ventana ecográfica para el estudio de
dicha consolidación y de estructuras mediastínicas centrales habitualmente no accesibles mediante eco-
grafía. Se estima que la sensibilidad de la ecografía cuando se compara con la TC para el diagnóstico de
consolidaciones subpleurales se sitúa en el 83%.

Desde el punto de vista etiopatogénico es posible agrupar las consolidaciones subpleurales en la siguiente
clasificación:
•• Consolidaciones de etiología inflamatoria. Incluyen la neumonía y tuberculosis.
•• Consolidaciones de etiología mecánica. Se incluyen en este grupo las atelectasias por compresión
externa y las atelectasias obstructivas.
•• Consolidaciones de etiología vascular. Cuyo único representante es el infarto pulmonar.
•• Consolidaciones de etiología neoplásica. Incluyen tumores pulmonares primarios y metastáticos.

Consolidaciones inflamatorias. Neumonía

Las consolidaciones neumónicas se caracterizan por ser cambiantes en su evolución a lo largo del tiempo.
En la fase precoz la neumonía se caracteriza por poseer una ecotextura muy homogénea, similar a la del
hígado (hepatización) producida por la ausencia de aire alveolar. Sin embargo, a medida que se va produ-
ciendo la reaireación de la zona afectada la ecotextura se va haciendo cada vez más heterogénea, presen-
tando múltiples artefactos aéreos. Típicamente el borde de la neumonía en contacto con el pulmón sano
aparece de aspecto velado, morfología aserrada y con ecos de reverberación. El signo más característico
es la presencia del broncograma aéreo (Vídeo 27.6), que aparece hasta en un 87% de los pacientes con
consolidaciones neumónicas y consiste en la visualización de estructuras tubulares hiperecoicas de aspecto
ramificado (sección longitudinal del bronquio) o imágenes lenticulares hiperecoicas (sección transversal)(20).
En la neumonía el broncograma aéreo es dinámico, lo que se expresa en la imagen ecográfica como un
realce hiperecoico coincidente con la inspiración e indica el paso de aire a través de los bronquios. El bron-
cograma aéreo puede estar presente también en las fases iniciales de las atelectasias, sin embargo, en estos
casos no se produce realce en la inspiración indicando obstrucción bronquial; a este signo se le denomina
broncograma aéreo estático.

Además del broncograma aéreo, es posible encontrar hasta en un 20% de los casos broncograma fluido,
que aparece en la imagen como una estructura tubular ramificada con paredes hiperecoicas e interior
hipoecoico, e indica la presencia de secreción bronquial; es más típico de la atelectasia. En la neumonía
la aparición del broncograma fluido queda confinada a la fase precoz (1.ª semana), la persistencia de este
signo más allá de la fase precoz invita a pensar en una neumonía postestenótica.

En el 6% de los pacientes con consolidación neumónica es posible encontrar microabcesos, que se carac-
terizan por poseer una cápsula hipercoica con contenido hipoecoico. Son variables en su tamaño, aunque
frecuentemente no suelen alcanzar los 3 cm de diámetro y en el caso de gérmenes formadores de gas es
posible visualizar dentro del abceso artefactos de reverberación. La punción-aspiración de estos microab-
cesos establece el diagnóstico etiológico definitivo de neumonía en el 80% de los casos, obligando a mo-
dificar el tratamiento antibiótico hasta en el 46% de los pacientes.

Vídeo 27.6

Neumonía basal derecha. Hepatización

del pulmón con broncograma aéreo en
su interior y derrame paraneumónico

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Reanimación y Cuidados Críticos (Eco transtorácico y transesofágico)

Consolidaciones mecánicas
Las consolidaciones mecánicas están representadas por las atelectasias, que a su vez pueden dividirse en
dos grupos(20, 21):
•• Atelectasias por compresión extrínseca. Ocurren cuando por acumulación de un fluido la presión
pleural se eleva por encima de la presión atmosférica. En la ecografía aparecen con una morfología ca-
racterística en "gorro puntiagudo" (Vídeo 27.7), el borde en contacto con el pulmón no atelectásico
también se aprecia velado como en el caso de la neumonía y presentan reventilación parcial durante
la inspiración, pudiéndose observar broncograma aéreo.
•• Atelectasias obstructivas. Se producen por la obstrucción al flujo aéreo en bronquios centrales (más fre-
cuentemente debido a procesos neoplásicos) o en bronquios periféricos (generalmente por impactación
mucosa). En la imagen ecográfica aparecen como zonas de similar ecotextura al hígado localizadas en el
pulmón (hepatización), el borde en contacto con el pulmón sano suele estar velado y su signo típico es
la presencia de broncograma fluido (Vídeo 27.8). En las atelectasias obstructivas también es posible
encontrar broncograma aéreo, sin embargo, por definición siempre es un broncograma estático.

Vídeo 27.7

Atelectasia compresiva. Gran derrame

pleural. Broncograma aéreo

Vídeo 27.8

Atelectasia obstructiva. Ausencia de

derrame pleural. Broncograma fluido

Consolidaciones neoplásicas

Las consolidaciones neoplásicas ya sean primarias o metastásicas suelen presentar características diferen-
ciales con el resto de consolidaciones de carácter "benigno" (neumonía, atelectasia). Típicamente las con-
solidaciones neoplásicas deforman la superficie del pulmón, tienen un borde en contacto con el pulmón
sano muy bien delineado, mostrando en ocasiones excrecencias hacia el pulmón sano en forma de dedos,
invaden estructuras adyacentes de la pared torácica y, por último, alteran la arquitectura normal del pul-
món, desplazando e incluso destruyendo la estructura bronquial y vascular. Un signo habitual es el despla-
zamiento hacia los márgenes de la consolidación de las estructuras vasculares.

Consolidaciones de etiología isquémica

Se estima que hasta un 40% de los pacientes que presentan émbolos pulmonares presentan alteraciones
en la exploración ecográfica. La sensibilidad y especificidad de la exploración ecográfica cuando se com-

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 Tema 27 Ecografía pulmonar

para con la técnica de referencia como la TC helicoidal se sitúa en un rango del 76-98% para la sensibilidad
y del 66-95% para la especificidad.

El infarto pulmonar es otro cuadro que sonográficamente, al igual que la neumonía, muestra una evolución
temporal(12, 22, 23). En una primera fase se produce ocupación de los alveolos por contenido hemorrágico y
pérdida de surfactante. Esta hemorragia, que aparece en más del 60% de los casos, es la responsable de
las características ecográficas en la fase precoz. Durante esta fase el infarto pulmonar aparece como una
imagen hipoecoica de bordes redondeados y separación nítida con el pulmón subyacente, y en el interior
de la consolidación no es posible ver signos de broncograma fluido. Esto se debe fundamentalmente a dos
motivos:
•• La broncoconstricción secundaria al embolismo.
•• La compresión extrínseca por parte de la colección hemorrágica.

A medida que el proceso avanza en el tiempo se produce la reabsorción del contenido hemorrágico gracias
a la fibrinólisis local, como consecuencia la ecotextura pasa a ser más heterogénea, presentando un aspecto
"granulado" en la imagen. Típicamente los bordes están muy marcados, estableciendo una separación muy
nítida con el pulmón sano y presenta una morfología triangular, con la base en la pleura. Al contrario de lo
que ocurre en la fase precoz, en esta fase sí es posible la visualización de broncograma fluido, apareciendo
éste en el centro de la consolidación. En ocasiones es posible observar en el vértice de la lesión una estruc-
tura tubular hipoecoica correspondiente al vaso trombosado responsable del infarto pulmonar; este signo
se conoce como el “vaso centinela”.

27.3.4. Patrón de derrame pleural

El diagnóstico y seguimiento del derrame pleural es la primera aplicación descrita de la utilización de la
ecografía en la exploración pulmonar. La capacidad de la ecografía para detectar colecciones líquidas hace
que sea un método diagnóstico de primera elección en el diagnóstico del derrame pleural, dado que mien-
tras que la radiología convencional no es capaz de detectar derrames con un volumen inferior a 150 ml, la
ecografía puede detectar volúmenes en torno a los 50 ml.

El derrame pleural se caracteriza en la imagen bidimensional por presentarse como un espacio libre de
ecos delimitado caudalmente por el diafragma, anteriormente por la pleura parietal y posteriormente
por la pleura visceral. En la inspiración el borde correspondiente a la pleura visceral se mueve hacia la
pleura parietal, dando lugar en la exploración en modo M al llamado "signo del sinusoide" (Figura
27.3). La presencia de este signo tiene una especificidad del 97% para el diagnóstico del derrame
pleural, estando ausente en los casos de alta viscosidad del derrame (empiema) o en derrames en-
capsulados. La exploración de Doppler color puede ser de utilidad en el diagnóstico diferencial de
derrames con contenido hiperecoico (empiemas) (Vídeo 27.9) y consolidaciones alveolares, pues
mientras que en el primer caso es posible encontrar movimiento en la señal Doppler, en el segundo
este movimiento está ausente.

Figura 27.3

Signo del sinusoide en la exploración

en modo M del derrame pleural

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Reanimación y Cuidados Críticos (Eco transtorácico y transesofágico)

Vídeo 27.9

Derrame pleural. Fibrina en su interior

Además, la ecografía permite la valoración del volumen del derrame, realizar una primera aproximación
diagnóstica al tipo de derrame (exudado frente a transudado) y permitir la punción y drenaje guiados en
tiempo real.

Existen distintos métodos para el cálculo del volumen aproximado del derrame pleural. Desde el punto de
vista práctico son interesantes los métodos descritos por Eibenberger(24) en pacientes en ventilación espon-
tánea y los descritos por Balik(25) y Roch(26) en pacientes en ventilación mecánica.

El método utilizado por Eibenberger para la valoración del derrame pleural en pacientes en ventilación es-
pontánea se realiza colocando al paciente en decúbito supino. Tras la identificación ecográfica del derrame
pleural, se mide la máxima distancia lateral (distancia entre pleura parietal y visceral) del derrame. El volu-
men (estimado en ml) resulta de la multiplicación de esta medición por el factor empírico 48 y restando el
resultado de 840. Este método presenta una buena correlación entre el resultado de volumen estimado y
el obtenido mediante el drenaje pleural (r = 0,8), superando a la aproximación convencional de estimación
del volumen con radiología torácica (r = 0,48). Desde el punto de vista práctico basta con considerar que
una distancia de 20 mm se corresponde con un volumen aproximado de 400 ml y una distancia de 40 mm
con un volumen de 1.000 ml.

El método descrito por Balik es similar al anterior y se utiliza en pacientes sometidos a ventilación mecánica.
En este método se mide la máxima distancia lateral del derrame al final de la espiración. El volumen (esti-
mado en ml) resulta de multiplicar el factor empírico 20 por la distancia (en mm). La correlación encontrada
por los autores entre el volumen estimado y el medido mediante toracocentesis es de 0,72.

En el método descrito por Roch para pacientes sometidos a ventilación mecánica, la distancia medida es la
máxima distancia posterior del derrame valorado en la base del pulmón (distancia entre la pleura visceral
y la parietal posterior). Los autores encuentran que una distancia superior a 5 cm tiene una sensibilidad del
83% y una especificidad del 90% para el diagnóstico de derrames pleurales superiores a 500 ml.

Por último, la exploración ecográfica del derrame pleural puede ser orientativa hacia el diagnóstico etio-
patológico del cuadro causante de dicho derrame. En pacientes ingresados en unidades de críticos se ha
establecido una prevalencia aproximada de derrame pleural del 62%, siendo sus causas más frecuentes
insuficiencia cardíaca (35%), atelectasias (23%), derrame paraneumónico (11%) y empiema (1%).

La descripción ecográfica de un derrame pleural se realiza atendiendo a dos parámetros: la presencia de

septos en el interior del derrame y la presencia de ecos libres. De acuerdo con estos parámetros pueden
establecerse los siguientes tipos sonográficos de derrame pleural:
•• Derrame anecoico.
•• Derrame complejo no septado.
•• Derrame complejo septado.
•• Derrame homogéneamente ecoico.

Como primera aproximación al diagnóstico etiopatológico todos los transudados son anecoicos, mientras
que un exudado puede presentarse como un derrame anecoico, con septos en su interior o incluso simu-
lar una consolidación homogéneamente ecoica. La aparición de ecos o septos dentro del derrame obliga

10
 Tema 27 Ecografía pulmonar

siempre a pensar en un exudado. Otros signos indirectos que inclinan el diagnóstico hacia un exudado son
la presencia de engrosamiento pleural junto con consolidación subpleural y la presencia de nódulos pleu-
rales que hace sospechar la presencia de patología neoplásica.

27.3.5. Patrón de neumotórax

El neumotórax es una entidad con una prevalencia aproximada del 6% en las unidades de cuidados críticos.
Pero, a pesar de esta prevalencia, hasta un 30% de los neumotórax no se muestran en la radiología toráci-
ca convencional y de este 30% la mitad llegan a provocar un neumotórax a tensión. La sensibilidad de la
radiología torácica para el diagnóstico del neumotórax cuando se compara con la TC está entre el 50-70%
dependiendo de la gravedad y proyección utilizada.

El diagnóstico del neumotórax con la ecografía pulmonar se basa en la aparición de cuatro signos:
•• Abolición del signo de deslizamiento pulmonar (lung sliding).
•• Ausencia de líneas B.
•• Identificación del lung point.
•• Ausencia de pulsación pulmonar.

El signo del deslizamiento pulmonar o lung sliding es el principal parámetro que define la normalidad del
pulmón en la exploración ecográfica. Se constata en la imagen bidimensional por el deslizamiento de la
pleura visceral sobre la parietal, y puede objetivarse en la exploración en modo M por la presencia del "signo
de la bahía". La ausencia del signo de deslizamiento puede objetivarse en la exploración bidimensional por
la aparición de numerosas líneas A (patrón de líneas A) y ausencia de deslizamiento pulmonar. En el modo
M aparece un nuevo signo, el llamado "signo de la estratosfera" (Figura 27.4), en donde la superficie
"granulada" presente en el signo de la bahía se reemplaza por multitud de líneas horizontales que cubren
toda la imagen.

Figura 27.4

Signo de la estratosfera en el modo M

en paciente con neumotórax

La presencia del signo del deslizamiento pulmonar por sí solo excluye la presencia de neumotórax, sin
embargo, su ausencia no lleva al diagnóstico de certeza. La abolición del signo de deslizamiento pulmonar
puede estar presente también en la ventilación jet de alta frecuencia, en adherencias pleurales, atelectasias
masivas, fibrosis pulmonar grave, parálisis del nervio frénico, ventilación mecánica con PEEP elevada y ap-
nea. Esto hace que, aunque la sensibilidad del signo de la estratosfera sea cercana al 100%, no sea totalmen-
te específico para el diagnóstico de neumotórax, encontrándose una especificidad del 90% en la población
normal, del 78% en pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos, e incluso del 60% cuando la
patología subyacente es el SDRA.

Las líneas B son artefactos verticales resultantes del engrosamiento de los septos interlobulares. Son el
signo típico del patrón intersticial y su presencia en la imagen ecográfica revela un contacto del parén-
quima pulmonar (septos interlobulares) con la pleura, por lo que la sola presencia de líneas B excluye
el diagnóstico de neumotórax(27). La sensibilidad de la no aparición de líneas B para el diagnóstico de
neumotórax se sitúa, por tanto, en el 100%, sin embargo, su especificidad es tan solo del 60%. Cuando

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la ausencia de deslizamiento pulmonar se une a la ausencia de líneas B, esta especificidad aumenta al

96,5%.

El último de los signos característicos de la ecografía en el diagnóstico del neumotórax es el denominado

lung point(28). Recibe esta denominación la zona de transición existente entre un área del pulmón en la que
existen signos de deslizamiento pulmonar (sliding o líneas B) a otra en la que estos signos están ausentes. La
ausencia de este signo no excluye el diagnóstico de neumotórax (sensibilidad del 66%), de hecho, en neu-
motórax muy graves, con colapso del pulmón, este signo está ausente. Sin embargo, su sola presencia eleva
la especificidad para el diagnóstico al 100%. La mejor forma de objetivarlo es con la exploración en modo
M (Figura 27.5), en la que aparecen alternándose el signo de la bahía con el signo de la estratosfera coin-
cidiendo con el ciclo respiratorio. Además de proveer la certeza del diagnóstico, la presencia del lung point
permite establecer la extensión e incluso la indicación de evacuación del neumotórax. En los pacientes en
decúbito la localización más frecuente del neumotórax es anterior e inferior, siendo éste mayor cuanto más
posterior es la localización del lung point. Así, la presencia del lung point en las zonas posteriores obliga a
pensar en un neumotórax masivo con retracción pulmonar, haciéndose inmediata la necesidad de evacua-
ción. La presencia de un lung point localizado en las regiones laterales se correlaciona con la necesidad de
drenaje en un 90% de los casos, mientras que la localización en zonas anteriores se ha relacionado con la
necesidad de evacuación en sólo el 8% de los pacientes.

Figura 27.5

Lung point en modo M. La zona

marcada con flechas representa
pulmón normal, mientras que la
zona a la derecha de la misma es el
neumotórax

27.4. Utilidad
de la ecografía pulmonar
Una de las aplicaciones de la ecografía pulmonar que más relevancia está adquiriendo en los últimos años
en el weaning es la valoración de la función diafragmática en pacientes sometidos a ventilación mecánica. Para ello se
de los pacientes críticos ha medido tanto la amplitud de movimiento del diafragma como el engrosamiento del mismo durante la
inspiración, intentando correlacionar estos parámetros con otros índices tradicionalmente utilizados para
evaluar el proceso de weaning.

27.4.1. Valoración de la excursión diafragmática

La valoración de la excursión diafragmática puede cuantificarse con facilidad utilizando la exploración eco-
gráfica en modo M en los planos subcostales. En este modo puede observarse el diafragma como una
línea hiperecogénica con un desplazamiento sinusoidal a lo largo de la pantalla. Dicho desplazamiento se
corresponde con los movimientos inspiratorios (picos del sinusoide) y espiratorios (valles) del movimiento
diafragmático (Vídeo 27.10 y Figura 27.6).

12
 Tema 27 Ecografía pulmonar

Vídeo 27.10

Modo B. Valoración de excursión

diafragmática

Figura 27.6

Modo M. Valoración de excursión

diafragmática

Tradicionalmente se ha utilizado este modo de exploración y la cuantificación de la excursión diafragmática

en la evaluación de la parálisis del diafragma. El desplazamiento normal del diafragma se ha cuantifica-
do entre 19 y 90 mm, correspondiendo los límites inferior y superior a la respiración tranquila (capacidad
vital) y a la inspiración forzada (capacidad pulmonar total), respectivamente(29). En condiciones normales
puede observarse una asimetría en el desplazamiento máximo de ambos diafragmas, siendo mayor el des-
plazamiento en el hemidiafragma izquierdo y menor en el derecho; en todo caso el desplazamiento del
hemidiafragma derecho no debe ser inferior al 50% del desplazamiento máximo del izquierdo. La parálisis
diafragmática se define como la ausencia de movimiento o la presencia de movimiento paradójico del
diafragma afectado, mientras que la debilidad diafragmática queda definida como una amplitud en el des-
plazamiento del diafragma inferior a los 15 mm (Vídeo 27.10).

La utilización de la medición en la excursión diafragmática en pacientes críticos se ha mostrado útil en el

diagnóstico de la disfunción diafragmática asociada a ventilación mecánica y en su relación con el proceso
de weaning. Tomando como punto de corte una excursión diafragmática inferior a 10 mm, Kim et al.(30)
muestran una incidencia de disfunción diafragmática en pacientes ventilados del 29%. Los pacientes con
disfunción diafragmática presentaron mayor tiempo de ventilación mecánica, mayor tiempo en el proceso
de weaning y tuvieron mayor incidencia de fallos en el proceso de weaning que los pacientes sin disfunción
diafragmática. De forma adicional los autores encuentran cómo la valoración en modo M de la excursión
diafragmática presenta una capacidad similar a la utilización del Rapid Shallow Breathing Index para predecir
un fracaso en el proceso de weaning.

27.4.2. Valoración del engrosamiento diafragmático

La valoración de la excursión diafragmática, aunque la mayor parte de los estudios le asignan una variabi-
lidad interobservador del 6-15%, es un método que requiere una habilidad técnica y que en ocasiones es
difícilmente reproductible, especialmente en el caso del estudio del hemidiafragma izquierdo. Estas razo-
nes han hecho que en los últimos años el estudio de la movilidad diafragmática se haya dirigido hacia la

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valoración del engrosamiento diafragmático en la zona de aposición. El grosor diafragmático normal en la

zona de aposición es de 22-28 mm en voluntarios sanos al final de la espiración y de 13-19 mm en diafrag-
mas con atrofia (Vídeo 27.11), por lo que se ha propuesto como punto de corte los 20 mm para definir
la atrofia diafragmática(31). Estos valores pueden verse modificados en pacientes con patología respiratoria
preexistente (por ejemplo, en pacientes con EPOC), presentando cifras inferiores basalmente.

Vídeo 27.11

Modo B. Engrosamiento diafragmático

en la zona de aposición

En pacientes con ventilación mecánica se ha demostrado cómo tras 48 horas de ventilación mecánica se
produce una disminución en el grosor del diafragma y cómo esta disminución es proporcional y sigue una
relación lineal con el tiempo que el paciente permanece en ventilación mecánica(32).

Con el objetivo de evitar la variación que ocurre en el grosor diafragmático entre individuos sanos y pacien-
tes con patología respiratoria/diafragmática preexistente se han utilizado distintos índices. El más utilizado
de ellos es la modificación en el grosor diafragmático en relación con los movimientos respiratorios (TDI),
que se define como (Figura 27.7):

TDI = Grosor al final de la inspiración - Grosor al final de la espiración

Grosor al final de la espiración expresado en porcentaje

Figura 27.7

Modo M. Engrosamiento diafragmático

en la zona de aposición

Un cambio en el grosor en voluntarios sanos se ha definido entre el 28-96%, mientras que este cambio se
reduce o incluso invierte en pacientes con diafragmas paralizados (cambio de -35-5%)(33), proponiéndose
un cambio de grosor inferior al 20% como sugestivo de parálisis diafragmática.

En los últimos años se ha venido utilizando la valoración del cambio fraccional del grosor diafragmático
(TDI) mediante ecografía en el proceso de destete. Ferrari et al.(34) muestran cómo un cambio fraccional del
grosor diafragmático inferior al 36% se relaciona con un fracaso en el test de ventilación espontánea con
una sensibilidad del 0,82 y una especificidad del 0,88, cómo además un TDI por debajo del 36% se correla-

14
 Tema 27 Ecografía pulmonar

ciona con un fracaso en el proceso de destete obligando a la reintubación del paciente y cómo existe una
correlación positiva entre el TDI y la presión inspiratoria máxima (r = 0,75). El trabajo posterior de DiNino
et al.(35) corrobora los resultados de la publicación de Ferrari porque en ella los autores muestran cómo un
TDI inferior al 30% predice el fracaso tanto del test de ventilación espontánea como de la extubación del
paciente (en este último caso con una sensibilidad del 0,88 y una especificidad del 0,71). Para este mismo
grupo de pacientes la sensibilidad y especificidad del Rapid Shallow Breathing Index en el test de ventilación
espontánea fue del 0,87 y 0,33, respectivamente.

Ideas para recordar

•• La ecografía pulmonar es una técnica diagnóstica útil a la cabecera del paciente, segura, libre de radia-
ción ionizante y con capacidad diagnóstica superior a la radiología convencional.
•• Para el diagnóstico con la ecografía pulmonar es imprescindible conocer los distintos patrones y su
distribución en el tórax del paciente.
•• Actualmente se considera la ecografía como el método diagnóstico de elección para el neumotórax
en el paciente crítico.
•• La presencia de agua extravascular pulmonar es un indicador independiente de mortalidad en pacien-
tes críticos. La ecografía pulmonar permite evaluarlo de forma no invasiva.
•• En pacientes en los que la angio-TC no es aconsejable la ecografía es una herramienta diagnóstica del
tromboembolismo pulmonar con aceptable sensibilidad y muy alta especificidad.
•• Puede utilizarse la ecografía del diafragma como indicador pronóstico del éxito de extubación en pa-
cientes en proceso de weaning.

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