CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PADRE, MADRE O APODERADO AQUTORIZANDO A SU MENOR HIJO PARA

VACUNARSE CONTRA EL VIRUS DE LA INFLUENZA ESTACIONAL

La gripe estacional es una enfermedad muy contagiosa generada por un virus que afecta las vías respiratorias. En los
niños pequeños puede complicarse y poner en riesgo su vida. La vacuna contra la Influenza Estacional protege contra
esta enfermedad, solo con una dosis anual.

DECLARACIÓN

Yo ______________________________, identificado con DNI N° ____________________ Padre, madre o apoderado

de la niña o niño, identificado/a con el DNI N° __________________________, alumna del aula ____________ de la
Institución Educativa___________________________________ dejo constancia de haber sido informado sobre los
beneficios, seguridad y posibles reacciones al administrar la vacuna contra la Influenza Estacional. Por lo tanto autorizo
al personal de salud a vacunar a mi menor hijo/a por voluntad propia.

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PADRE, MADRE O APODERADO AQUTORIZANDO A SU MENOR HIJO PARA
VACUNARSE CONTRA EL VIRUS DE LA INFLUENZA ESTACIONAL

La gripe estacional es una enfermedad muy contagiosa generada por un virus que afecta las vías respiratorias. En los
niños pequeños puede complicarse y poner en riesgo su vida. La vacuna contra la Influenza Estacional protege contra
esta enfermedad, solo con una dosis anual.

DECLARACIÓN

Yo ______________________________, identificado con DNI N° ____________________ Padre, madre o apoderado

de la niña o niño, identificado/a con el DNI N° __________________________, alumna del aula ____________ de la
Institución Educativa___________________________________ dejo constancia de haber sido informado sobre los
beneficios, seguridad y posibles reacciones al administrar la vacuna contra la Influenza Estacional. Por lo tanto autorizo
al personal de salud a vacunar a mi menor hijo/a por voluntad propia.

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VACUNARSE CONTRA EL VIRUS DE LA INFLUENZA ESTACIONAL

La gripe estacional es una enfermedad muy contagiosa generada por un virus que afecta las vías respiratorias. En los
niños pequeños puede complicarse y poner en riesgo su vida. La vacuna contra la Influenza Estacional protege contra
esta enfermedad, solo con una dosis anual.

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Yo ______________________________, identificado con DNI N° ____________________ Padre, madre o apoderado

de la niña o niño, identificado/a con el DNI N° __________________________, alumna del aula ____________ de la
Institución Educativa___________________________________ dejo constancia de haber sido informado sobre los
beneficios, seguridad y posibles reacciones al administrar la vacuna contra la Influenza Estacional. Por lo tanto autorizo
al personal de salud a vacunar a mi menor hijo/a por voluntad propia.