Contoh Ngawi Purba

Pedoman Penyusunan Dan Pengendalian Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Pitu
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Salah satu unsur penting yang menentukan keberhasilan akreditasi
UPTD Puskesmas Pitu adalah bagaimana mengatur sistem
pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam proses implementasi
akreditasi UPTD Puskesmas Pitu dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program
dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi UPTD
Puskesmas Pitu. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-
bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama
dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi UPTD Puskesmas Pitu secara
garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal
tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP)
dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi UPTD Puskesmas Pitu
memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu
disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Pitu.
1.2 Maksud Dan Tujuan

1.2.1 Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait
akreditasi UPTD Puskesmas Pitu.
1.2.2 Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala UPTD Puskesmas, penanggung jawab
dan pelaksanaan upaya kesehatan di UPTD Puskesmas Pitu dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi.
b. Tersedianya pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendampingan pada UPTD Puskesmas
Pitu.
1
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian

akreditasi UPTD Puskesmas Pitu.
1.3 Sasaran
1. Kepala UPTD Puskesmas Pitu, penangung jawab, pelaksana dan Tim
Mutu/Akreditasi UPTD Puskesmas Pitu.
2. Pendamping dan surveyor akreditasi UPTD Puskesmas Pitu.
3. Pemerhati akreditasi UPTD Puskesmas Pitu.
1.4 Dasar Hukum

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas.
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
tentang Manajemen Puskesmas.
4. Peraturan Bupati Ngawi tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Ngawi.
5. Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pitu Nomor SK/
ADMEN/2016 tentang Pemberlakuan Pedoman Penyusunan dan
Pengendalian Dokumen Akreditasi.
Memperhatikan Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dari Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Dasar tahun 2015.
2
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI UPTD PUSKESMAS PITU
2.1 Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
2.1.1 Dokumentasi Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya

kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi
internal yang ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Pitu. Regulasi
internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus
disediakan oleh UPTD Puskesmas Pitu untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal perlu didukung dengan regulasi eksternal.
2.1.2 Dokumentasi Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Kabupaten dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi UPTD
Puskesmas Pitu dalam kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas
untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal yang ada di UPTD Puskesmas Pitu
tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal
tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
2.2 Jenis Dokumen Akreditasi yang Harus Dipersiapkan UPTD Puskesmas

Pitu
Dokumen yang harus dipersiapkan oleh UPT Puskesmas Pitu adalah :
a. Kebijakan
b. Rencana 5 Tahunan Puskesmas
c. Perencanaan Tingkat Puskesmas
d. Pedoman/Manual Mutu
e. Pedoman/Panduan Tehnis Terkait Program/Layanan(Pedoman Internal)
f. Kerangka Acuan Program (KAP)
g. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
h. SOP (Standar Operasional Prosedur)
i. Profil Puskesmas
j. Laporan Tahunan.
2.3 Jenis Dokumen Akreditasi Yang harus Dikendalikan

2.3.1 Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Pitu.
2.3.2 Dokumen Terkendali
3
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana,

terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
2.3.3 Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar UPT Puskesmas Pitu digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
2.3.4 Dokumen Kadaluwarsa.
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
4
BAB III
PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN
3.1 Penyusunan Dokumen
3.1.1 Kebijakan
Pengertian : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pitu adalah Naskah

Dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan
konkrit, individual, dan final.
3.1.1.1 Ciri-ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam Diktum KESATU, KEDUA dan
seterusnya.
3.1.1.2 Susunan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pitu terdiri atas :
1) Judul Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pitu
2) Pembukaan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pitu
3) Batang Tubuh Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pitu
4) Bagian Akhir Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pitu
3.1.1.3 Penjelasan format sebagaimana dimaksud huruf a
sebagai berikut:
1) Judul Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pitu memuat :
a) Tulisan : Kepala UPTD Puskesmas Pitu
b) Nomor terdiri dari kode surat /nomor surat/kode
Puskesmas/Tahun;
c) Nama Keputusan yang ditulis : TENTANG………….
2) Pembukaan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pitu memuat:
a) Tulisan : Kepala UPTD Puskesmas Pitu
b) Konsideran
Diawali dengan kata : Menimbang (:), diawali dengan huruf kapital,
memuat alasan-alasan, pertimbangan-pertimbangan pembuatan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pitu.
3.1.1.4 Dasar Hukum
Diawali dengan kata : Mengingat (:), diawali dengan huruf kapital,
memuat dasar hukum yang berkaitan dengan penetapan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Pitu dengan memperhatikan tata urutan dari
Undang-Undang, Peraturan Pemerintah dan lain-lain Peraturan
perundang-undangan yang menjadi dasar hukum pembuatan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Pitu.
3.1.1.5 Diktum terdiri atas :
1) Kata : MEMUTUSKAN (Huruf kapital dan simetris tanpa spasi)
5
2) Kata : Menetapkan : Dicantumkan setelah kata memutuskan, sejajar

dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca (:), isi
sama dengan judul Keputusan, ditulis dengan huruf kapital semua rata
kanan kiri.
3.1.1.6 Isi Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pitu memuat :
a) KESATU
b) KEDUA, KETIGA dan seterusnya
c) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya
d) Materi kebijakan yang tidak tertuang di diktum dapat dibuat
sebagai lampiran yang tidak terpisahkan dari keputusan itu.
Lampiran Keputusan dibuat dengan tata naskah :
Kata Lampiran Keputusan, Nomor, dan tanggal dicantumkan
berurutan ke bawah disebelah kanan atas. Judul lampiran ditulis
huruf kapital sesuai dengan judul Keputusan simetris di tengah,
lampiran ditanda tangani oleh yang membuat keputusan.
3.1.1.7 Penutup Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pitu memuat :
a) Tempat penetapan;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun penetapan;
c) Tanda Tangan Kepala UPTD Puskesmas Pitu Ngawi;
d) Nama Kepala UPTD Puskesmas Pitu Ngawi tanpa gelar dan
pangkat;
e) Stempel Jabatan;
f) Rumusan tempat dan tanggal penetapan diletakkan di sebelah
kanan.
g) Tembusan (jika diperlukan)
3.1.1.8 Penandatanganan
a) Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pitu yang
ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Pitu dibuat di atas
formulir ukuran folio, dengan menggunakan kop Naskah Dinas
Kepala UPTD Puskesmas Pitu. Nama penanda tangan Surat Keputusan
ditulis dengan nama lengkap tanpa gelar tanpa mencantumkan Nomor
Induk Pegawai, diketik dengan huruf kapital disebelah kanan bawah.
b) Otentikasi Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pitu yang
ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Pitu dilakukan
oleh pejabat yang diberi wewenang.
3.1.1.9 Bentuk/model Naskah Dinas Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pitu,
terdapat pada lampiran.
3.1.1.10 Spasi Kebijakan adalah 1,5 cm, dan atau vsesuai kebutuhan dengan
6
margin/batas atas 3 cm, batas kiri 3 cm, bawah 3 cm, batas kanan
2 cm.
3.1.2 Rencana 5 Tahunan Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
3.1.2.1 Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut :
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Pengertian dan Ruang Lingkup
1.4 Konsepsi Dasar
1.5 Metode
BAB 2 PROFIL UPT PUSKESMAS PITU
2.1 Sejarah UPTD Puskesmas Pitu
2.2 Aspek Legal
2.3 Lokasi Bisnis
2.4 Gambaran Produk Jasa
2.5 Isu-isu Strategis
BAB 3 ANALISIS LINGKUNGAN BISNIS
3.1 Pengukuran dan Evaluasi Kinerja 3 Tahun
Terakhir
3.1.1 Kinerja Pelayanan
3.1.2 Kinerja Sumber Daya Manusia
3.1.3 Kinerja Sarana Prasarana
3.1.4 Kinerja Keuangan
3.2 Analisis Lingkungan Internal
7
3.3 Analisis Lingkungan Eksternal

3.4 Posisi Strategis UPTD Puskesmas Pitu
3.5 Matriks SWOT UPTD Puskesmas Pitu
3.6 Faktor Kunci Keberhasilan
BAB 4 ARAH BISNIS BLUD
4.1 Nilai (Value) yang Dianut
4.2 Visi Strategis
4.3 Misi Strategis
4.4 Tujuan
4.5 Inisiatif dan Sasaran Strategis
BAB 5 RENCANA STRATEGI BISNIS
5.1 Program Kerja
5.1.1 Program Penyelenggaraan Layanan
5.1.1.a Penyelenggaraan Layanan UKM
5.1.1.b Penyelenggaraan LayananUKP
5.1.1.c Penyelenggaraan Layanan
Administrasi
5.1.2 Program Pengembangan Layanan
5.2 Proyeksi Keuangan 5 Tahun
5.2.1 Proyeksi Pendapatan 5 (Lima) Tahun
5.2.2 Proyeksi Belanja 5 (Lima) Tahun
5.2.3 Proyeksi Investasi/Belanja Modal 5 (Lima) Tahun
5.2.4 Proyeksi Laporan Keuangan 5 (Lima) Tahun
5.2.5 Proyeksi Kinerja Keuangan 5 (Lima) Tahun
LAMPIRAN
MATRIK VISI DAN MISI
3.1.2.2 Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas
adalah sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahunan yang
terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung
jawab upaya Puskesmas dan dengan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja
8
e. Tim penyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap

upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap
tahun.
f. Tim penyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matrik Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat lampiran)
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis
(Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan
Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya
Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Target : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai
pada tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program
kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM,
program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk
tiap tahapan tahunan.
j. Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan
harga satuan.
3.1.2.3 Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
9
3.1.3 Perencanaan Tingkat Puskesmas
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus

dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial,
maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai
oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana
lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi
usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaaan
untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.
RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1).
Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan
(H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-
1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di
Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian
dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota selanjutnya terangkum
dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota akan diajukan ke DPRD
untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapat persetujuan, selanjutnya diserahkan ke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan
alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan
ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK
10
dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya

Mini yang pertama.
3.1.3.1 Tahap Persiapan RUK.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari
staf Puskesmas.
3.1.3.2 Tahap Analisis Situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperolah informasi mengenai keadaan
untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan yang
dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data
tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).
3.1.3.3 Tahap Penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan
program/upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru
yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan
kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah
Analisis masalah bersumber dari hasil penilaian kinerja dan analisis
kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun
PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
11
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan

3.1.3.4 Sistematika Penyusunan RUK
BAB I Pendahuluan, berisi Latar Belakang, Tujuan, Sasaran,
Manfaat
BAB II Analisa Situasi, berisi :
a. Data Umum : Data wilayah kerja dan fasilitas pelayanan, data
demografi dan sasaran program, data sumberdaya, data peran
serta masyarakat, data sekolah dan data kesehatan
lingkungan.
b. Data Khusus : Data kematian, kunjungan kesakitan, 10 besar
penyakit, status kesehatan, data KLB, data cakupan program 1
tahun terakhir, hasil survey kebutuhan dan harapan
masyarakat
BAB III Tahap Penyusunan RUK
Identifikasi masalah, menetapkan uruta masalah, merumuskan
masalah, mencari akar penyebab masalah, alternatif
pemecahan masalah, pemecahan masalah terpilih dengan
mempertimbangkan sumber daya, disusun dalam bentuk matrik
RUK
BAB IV Penutup
Lampiran : Matrik RUK
3.1.3.5 Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Perencanaan penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012. Adapun format-
format dapat dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan
dokumen ini.
3.1.4 Pedoman/Manual Mutu

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
12
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut

meliputi:
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
1.1 Latar belakang
1.1.1 Gambaran umum organisasi
1.1.2 Visi organisasi
1.1.3 Misi organisasi
1.1.4 Struktur organisasi (Puskesmas)
1.1.5 Motto
1.1.6 Tata nilai
1.2 Tujuan
1.3 Pengertian
1.4 Ruang lingkup
1.4.1 UKM
1.4.2 UKP
1.4.3 ADMEN
1.4.4 Keselamatan Pasien
BAB II Kebijakan
BAB III Pengorganisasian
BAB IV Kegiatan
BAB V Metode
2 BAB VI Pencatatan dan Pelaporan
3 BAB VII Monitoring dan Evaluasi
Lampiran (jika ada).
3.1.5 Pedoman/Panduan Teknis Terkait Program/Layanan (Pedoman

Internal)
Pedoman/panduan adalah : kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka

UPTD Puskesmas Pitu menyusun/membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau

panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan

atau keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pitu untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut.
13
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Pitu tetap berlaku meskipun

terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas Pitu.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal

setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan

untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas
Pitu dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduaan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan adalah sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Tujuan dan Strategi Kegiatan
BAB III Konsep Dasar Program
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Pemantauan Dan Penilaian
BAB VI Pemangku Kepentingan
BAB VII Penutup
Daftar Pustaka
Lampiran
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batas Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
14
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat

sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang
harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di
UPTD Puskesmas Pitu yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang
diminta dalam elemen penilaian.
Bagi UPTD Puskesmas Pitu yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim
akreditasi UPTD Puskesmas Pitu atau bagian Tata Usaha UPT
Puskesmas Pitu.
1.1.6 Kerangka Acuan Program (KAP) dan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
3.1.6.1 Pedoman/panduan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh UPTD Puskesmas Pitu. Program/kegiatan yang dibuat
kerangka acuan adalah sesuai dengan Standart Akreditasi, antara lain:
Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas
Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan
sebagainya.
15
Kerangka Acuan Program meliputi seluruh kegiatan dalam program,

sedangkan Kerangka Acuan Kegiatan memuat satu kegiatan.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-

kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam rangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing. Contoh Sistematika Kerangka
Acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terikat dengan upaya/kegiatan.
b. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun dan sebaiknya dilengkapi dengan data-
data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan kusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program /kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya ,sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/
kegiatan.oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan
dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.Sasaran program/
kegiatan menunjukan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut:
16
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang

diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaianya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan oleh karenanya
metodologi untuk mengukur pencapain sasaran (keberhasilan
upaya kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang
terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun
tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspeksifikan hasil yang ingin dicapai, misalnya :
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat
inap sebesar 50%.
5) Time bound sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari bebrapa minggu sampai
beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
program/kegiatan 5 (lima) tahun dapat dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-
batas tahun anggaran dipuskesmas.
g. Jadual pelaksanaan kegiatan
Jadual adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambari dalam bentuk
bagan Gantt.
h. Pencatatan pelaporan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumen kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan

laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan.
17
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan

secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambah butir-butir lain sesuai kebutuhan,
tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya pembiayaan dan
anggaran.
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap

jadual yang direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program/
kegiatan secara keseluruhan karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan, yang
dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana dengan membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis didalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Peran lintas sektor dan lintas program (untuk UKM)
j. Tata nilai :
1. Akuntabel
2. Transparan,
3. Aktif
4. Profesional
k. Anggaran
3.1.7 Standar operasional prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya :
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai prosedur
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No.035
tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat

secara rinci , spesifik dan bersifat instruktif,yang dipergunakn oleh
pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik
agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susilo , 2003).
18
3. Langkah di dalam penyusunan intruksi kerja, sama dengan

penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah
suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit profesi, sedangkan
prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu
bagian/unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi
kerja adalah kerjakan yang ditulis , tulis yang dikerjakan, buktikan
dan tindak lanjut, serta dapat ditelusuri hasilnya .
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor
29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran dan UU Nomor 36 tahun
2009 tentang kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009 , tentang
Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (Prosedur kerja , disingkat PK)
c. Prosedur untuk melakukan tindakan ,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis , disingkat juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokol klinis,
Algoritma/Clinical pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman penyusuynan dokumen ini digunakan istilah “
Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang
tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasional
Prosedur (SOP)” bersifat institusi maupun perorangan sebagai
profesi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang
dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi FTKP ini
adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai
profesi, sementara istilah “Standar Prosedur Operasional“ (SOP)
yang dipergunakan dalam undang-undang praktik kedokteran
maupun undang-undang kesehatan lebih bersifat perorangan
sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan puskesmas
19
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan

c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat format baku SOP berdasarkan peraturan
daerah (Perda) masing-masing, maka format SOP dapat
disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat format buku SOP berdasarksan Perda, Maka
SOP dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada
contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan
Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu
institusi harus “SERAGAM”
d. Contoh yang dapat digunakan diluar format SOP Permenpan
terlampir dalam Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditasi
FTKP ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusunan
SOP, unit yang memeriksa SOP, Untuk SOP tindakan agar
memudahkan di dalam melihat langkah-langkah dengan bagan
alir, persiapan alat dan bahan dan lain-lain, namun tidak boleh
mengurangi item-item yang ada SOP.
Format SOP sebagai berikut:
1) Kop/ Heading SOP Puskesmas
LOGO KABUPATEN
LOGO FKTP
JUDUL SOP
20
a) Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/

Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
Judul
No. Dokumen
No. Revisi
LOGO
Tanggal Terbit
FTKP SOP
Halaman
Nama FTKP Ttd Ka Puskesmas
Nama Ka FTKP
b) Jika SOP disusun lebih dari satu Halaman, Pada

Halaman Kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa
menyertakan Kop/Heading.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah- Langkah
6. Diagram Alir (Jika

Dibutuhkan)
7. Unit Terkait
 Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak

adalah: nama Puskesmas dan logo, judul SOP, Nomer
dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan.
kebijakan, prosedur/langkah-langkah dan unit terkait boleh
tidak diberi tabel/kotak.
9. Petunjuk pengisian SOP
1) Logo
21
a) Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo

pemerintah kabupaten/kota, dan lambang
Puskesmas.
b) Bagi Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri

Dokter Gigi, logo yang dicantumkan adalah Logo
Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak FTKP diberi logo pemerintah daerah dan

nama Puskesmas atau logo dan nama Klinik
Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
c) Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses

kerjanya.
d) Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan

penomeran yang berlaku di Puskesmas/FTKP
yang bersangkutan, dibuat sistematis agar dapat
ada keseragaman.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat

menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru
diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga
dengan angka, misalnya untuk dokumen baru
dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal

terbitnya atau tanggal diberlakukanya SOP
tersebut.
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan

mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut (misal 1/5). Namun ditiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua : 2/5,halaman terakhir : 5/5.
22
h) Ditetapkan kepala UPTD Puskesmas Pitu: diberi

tanda tangan kepala UPTD Puskesmas Pitu dan
nama jelasnya.
10. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
A) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
B) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik. Kata kunci :”sebagai acuan penerapan
langkah langkah untuk.......”
C) Kebijakan: berisi kebijakan kepala UPTD
Puskesmas Pitu yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No 005/2014 tentang pelayanan
kesehatan ibu dan Anak.
D) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang - undangan ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
E) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan
bagian utama yang menguraikan langakah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
F) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut, dari ke
enam isi SOP sebagaimana diuraikan diatas, dapat
ditambahkan antara lain : bagan alir,dokumen
terkait.
G) Diagaram alir/bagan alir (flow chart);
Di dalam penyusunan prosedur maupun intruksi

kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Hal ini dikhususkan di bagian
pendaftaran. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.
23
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan–

kegiatan secara garis besar dari proses yang
ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol ,yaitu simbol balok :
(2)Diagram alir mikro, menunjukan rincian kegiatan

–kegiatan dari tiap tahapan diagram makro,
bentuk simbol sebagai berikut :
 Awal kegiatan :
 Akhir kegiatan :
ya
Simbol keputusan : ?
Tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
11. Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh

mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh
unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas/UPTD Puskesmas Pitu hanya untuk
menanggapi dan mengoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperolehkan dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan
SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu

kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat
24
proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim

Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa

melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek,

predikat, dan obyek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi

pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.

Untuk SOP pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan
aspek keselamatan pasien.
7) Ukuran spasi penulisan SOP adalah 1,5 cm, dan atau

sesuai kebutuhan dengan margin/batas atas 3 cm,
batas kiri 3 cm, batas bawah 3 cm, dan batas kanan 2
cm.
12. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evalusai penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan

dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang

dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
25
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah

pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik : Langkah awal
menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan memonitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
(5) Lakukan uji coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah - langkah kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut.
Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100%
∑ Ya+Tidak
2) Evaluasi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh
masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan,
atau SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi.
Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP tidak sesuai dengan keadaan yang
ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi
(IPTEK) pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan

baru,
 Adanya perubahan fasilitas.
d) Peraturan Kepala UPT Puskesmas Pitu tetap

berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD
Puskesmas Pitu. Contoh SOP terdapat pada
lampiran.
26
3.2 Prosedur Pengendalian Dokumen di UPTD Puskesmas Pitu
Prosedur Pengendalian Dokumen di UPTD Puskesmas Pitu harus

ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Pitu yang dijadikan acuan
oleh seluruh unit di UPTD Puskesmas Pitu.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assesment digunakan sebagai
acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi
yang sudah ada di UPTD Puskesmas Pitu. Bila dokumen sudah ada,
dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen Di
Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi, dan Penanggung jawab UKM dan UKP
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan
serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim
mutu/tim akreditasi UPTD Puskesmas Pitu dengan mekanisme
sebagai berikut :
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim/tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas Pitu.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Pitu.
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
27
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen Kepala

UPTD Puskesmas Pitu menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim
Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :

a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/UPTD Puskesmas Pitu agar membuat
kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan tata
naskah yang pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah UPTD
Puskesmas Pitu, atau ketentuan penomoran (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengususl untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutru atau bagian Tata
Usaha Puskesmas/UPT Puskesmas Pitu sesuai pedoman
tata naskah.
b) Distribusi harus emakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file
maka distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal,
dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan
dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan
dokumen.
28
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan

membubuhkan stempel “kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.
6. Tata Cara dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/UPTD Puskesmas Pitu atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas/UPTD Puskesmas Pitu, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan
dokumen yang diatur dalam pedoman/ tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotokopy disimpan di masing- masing unit upaya
Puskesmas/UPTD Puskesmas Pitu, dimana dokumen tersebut
dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekertariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku
saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi
dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku
tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan
retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/UPTD Puskesmas
Pitu.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/UPTD Puskesmas Pitu harus
diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan
mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas/UPTD Puskesmas Pitu dikelompokkan masing-masing
bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan
kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
29
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal

terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).
3.3 Rekam implementasi

1. Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam
kegiatan Puskesmas/UPTD Puskesmas Pitu dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
juga harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP
terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan
untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan pemusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
UPTD Puskesmas Pitu dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen
sebagai lampiran dari pedoman ini.
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN

DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah
30
semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan standar oprasional

prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/UPTD
Puskesmas Pitu, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dan
Pengendalian Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas/UPTD
Puskesmas Pitu dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
LAMPIRAN
31
Lampiran 1. Contoh Kerangka Acuan Peningkatan Mutu Klinis dan

Keselamatan Pasien
CONTOH KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
UPT PUSKESMAS PITU
I. Pendahuluan
32
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan

yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan
yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung,
masyarakat dan karyawan yang bekerja di rumah sakit.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di seluruh
jajaran yang asa di UPTD Puskesmas Pitu, Kepala Puskesmas, penanggung
jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, yang menjadi acuan dalam penyususnan prgram-program mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2017.
II. Latar belakang
A. UPTD Puskesmas Pitu terletak di pinggir jalan raya antar dua

kota, dengan kejadian kecelakaan lalu lintas cukup tinggi rata-
rata tiap hari terjadi 2 sampai 3 kasus kecelakaan yang dibawa
ke Puskesmas.
B. Kejadian kematian ibu diwilayah UPTD Puskesmas Pitu cukup

tinggi rata-rata terjadi 3-4 kematian ibu setiap tahun, sementara
di Puskesmas Y dan Z pada tahun 2015 dan tahun 2016 tidak
terjadi kematian ibu.
C. Dari monitoring bulan Agustus s/d Oktober 2016 dijumpai

kesalahan pemberian obat pada pasien antara 2 sampai 3 kali
dalam sebulan.
D. Pilihlah prioritas :
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien di Puskesmas Pitu adalah:
a. Pelayanan rawat darurat
b. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan

Pelindung:
c. Pelayanan obat
Ka Puskesmas
III. Pengorganisasian Dan Tata Hubungan Kerja
A. PENGORGANISASIANWakil Manajemen
Mutu
Ketua tim PMKP
33
Pokja rajal Pokja ranap Pokja Pokja obat

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN
1. Tata Hubungan Kerja
Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari

perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Pitu.
Penanggungjawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan
dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP
bertanggung jawab terhadap wakil manajemen mutu dalam
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP mengadakan
rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam
pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.
2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP
dalam bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan
PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepala wakil
Manajemen Mutu tiap bulan.
IV. Tujuan:
A. Tujuan umum : meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
V. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
No Kegiatan Pokok Rincian kegiatan
34
A Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan

pelayanan klinis klinis. Sasaran Keselamatan Pasien dan menyusun
profil indikator.
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis.
Mencatat data melalui sensus harian.
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis.
Melakukan analisi kinerja pelayanan klinis.
Melakukan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan

klinis.
B Sasaran Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan

Keselamatan insiden keselamatan pasien (IKP).
Pasien
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien.
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD,

dan KNC.
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC.
Melakukan tindak lanjut.
C Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat.
Melakukan analisis risiko pelayanan obat.
Menyusun rencana tindak lanjut.
Melaksanakan tindak lanjut.
D Kontak kerja terkait Menyusun panduan seleksi dan evaluasi

pelayanan klinis kontrak/perjanjian kerja
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja.
E Diklat PMKP Menyusun rencana diklat PMKP.

ekternal dan internal
Melaksanakan diklat PMKP.
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat PMKP.
F Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan lab.

pelayanan
Analisis risiko dan tindak lanjutnya.
laboratorium
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab.
Pemantauan penggunaan APD di lab.
Pelaksanaan pemantapan mutu internal.
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal.
G Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat

pelayanan obat
Analisis risiko dan tidak lanjutnya.
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
35
H Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC.

pelayanan ANC
Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan.
Meningkatkan kemampuan dalam persiapan rujukan

dari rumah, dan dari Puskesmas ke Rumah Sakit.
VI. Cara Melaksanakan Kegiatan Dan Sasaran:
A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien

adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action (PDCA).
B. Sasaran:
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100% insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindaklanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2016 di pelayanan

laboratorium dan obat
5. Tidak terjadi kematian ibu pada tahun 2016
6. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
7. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
8. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
C. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan
No Kegiatan Pokok Sasaran Rincian kegiatan Sasaran Cara

Umum melaksanakan
kegiatan
36
A Penilaian kinerja Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan

pelayanan klinis pelayanan menetapkan indikator pembahasan
klinis diukur indikator mutu pelayanan indikator
pada pelayanan klinis, klinis dan profil
semua unit Sasaran indikator
pelayanan Keselamatan
klinis Pasien dan
menyusun profil
indikator
Menyusun Tersusunnya Pertemuan

panduan panduan pembahasan
penilaian kinerja penilaian klinis panduan
klinis penilaian kinerja
klinis
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan

melalui sensus data melalui sensus harian
harian sensus harian
Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan

penilaian kinerja data indikator pembahasan
pelayanan klinis kinerja capaian indikator
pelayanan pelayanan klinis
klinis
Melakukan Hasil analisis PDCA

analisis kinerja kinerja
pelayanan klinis pelayanan
klinis
Melaksanakan Laporan PDCA

tindak lanjut hasil pelaksanaan
analisis kinerja tindak lanjut
pelayanan klinis
B Sasaran .........dst
Keselamatan
pasien
VII. Jadwal Kegiatan (Gambaran Dalam Bagan Gantt untuk rencana satu tahun)
N Kegiatan 20 2017
o 16
37
No De Ja F M A M Ju Jul Ag Se Ok No De
v s n eb ar pr ei n s pt t v s
1 Memilih X
dan
menetapka
n indikator
kinerja
pelayanan
klinis
2 Menyusun X
pedoman
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
3 Mencatat X X X X X X X X X X X X
data
indikator
melalui
sensus
harian
4 Mengumpu X X X X X X X X X X X X
lkan data
indikator
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
5 Analisis X X X X
kinerja
pelayanan
klinis
6 Dst...
I. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai
dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada
bulan tersebut.
II. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit
kerja.
38
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga
bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan
kepada unit-unit terkait untuk ditindaklanjuti.
Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis

oleh Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.
L AMPIRAN 2. Contoh Keputusan Tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan

Pasien
39
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PITU
Jl. Raya Ngancar No.33 Pitu Ngawi, Kode Pos : 63252
Telpon (0351) 747437, email : uptpkmpitu@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PITU

NOMOR : SK/ /ADMEN/2017
TENTANG
PENETAPAN TIM KENDALI MUTU
DI UPT PUSKESMAS PITU KABUPATEN NGAWI
KEPALA UPT PUSKESMAS PITU KABUPATEN NGAWI
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningatkan derajat kesehatan

masyarakat yang optimal, perlu penyelenggaraan program dan
pelayanan kesehatan yang berkualitas, memenuhi standart
baku mutu, merata dan terjangkau. Guna menjamin pemberian
pelayanan yang memenuhi standart baku mutu maka perlu
disusun Program kerja pengendalian mutu, dan indikator
mutu;
b. bahwa untuk melaksanakan program pengendalian mutu perlu

dibentuk Tim Pengendali Mutu Tingkat Puskesmas yang
ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pitu.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia No.8 tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen;
2. Undang-undang Republik Indonesia No.25 tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-undang Republik Indonesia No.36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 9
tahun 2014 tentang Klinik ;
tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
tahun 2015 tentang Kendali mutu Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktek Mandiri Dokter Gigi.
MEMUTUSKAN
40
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PITU TENTANG
PENETAPAN TIM KENDALI MUTU DI UPT PUSKESMAS PITU
KABUPATEN NGAWI
Kesatu : Susunan tim kendali mutu di UPT Puskesmas Pitu, terdirI dari :
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Koordinator kendali mutu di Administrasi dan Manajemen
4. Koordinator kendal mutu di UKM
5. Koordinator kendali mutu di UKP
Sebagaimana terapat dalam lampiran Keputusan ini
Kedua : Tim Kendali Mutu sebagaimana dimaksud didalam diktum

KESATU mempunyai tugas dan kewajiban :
a. Memberikan masukan kepada Kepala UPT tentang Kebijakan

program pengendalian mutu;
b. Menyusun Panduan Manual Mutu dan kinerja;
c. Menyusun Program Kerja Pengendalian Mutu di Puskesmas;
d. Mengkoordinir Pelaksanaan Pengendalian Mutu; Monitoring
dan Evaluasi serta Tindak Lanjut Kegiatan Peningkatan dan
perbaikan Mutu;
e. Melaksanakan Rapat tinjauan Manajemen untuk Menyusun
langkah-langkah perbaikan dan peningkatan Mutu Progran
dan layanan;
f. Melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala Puskesmas.
Ketiga : Segala biaya yang diakibatkan dari kegiatan ini dibebankan

kepada Anggaran UPT Puskesmas Pitu.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini

akan dilakukan perbaikan dan penyempurnaan sebagaimana
mestinya.
Kelima : Segala biaya yang ditimbulkan akibat kegiatan ini ditanggung oleh
Anggaran UPT Puskesmas Pitu.
41
Keenam : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan,
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini

akan diperbaiki sesuai ketentuan.
Ditetapkan di : Pitu
pada Tanggal : Januari 2017
KEPALA
UPT PUSKESMAS PITU
AGUNG KURNIAWAN
Lampiran I : KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS PITU
NOMOR :
TANGGAL :
SUSUNAN TIM KENDALI MUTU
NO NAMA NIP JABATAN DALAM TIM
1 2 3 4
1 Nurhidayati 19791120 200901 2 Ketua

006
2 Try Rahayu 19711015 200604 2 Sekretaris

003
3 Sulasih 19780624 201001 2 Koordinator Kendali

002 Mutu Pokja
administrasi dan
Manajemen
4 Silvi Estikarini 19751119 200604 2 Koordinator Kendali

016 Mutu Pokja UKM
5 Yanuar Dwi Astuti 19820919 200801 1 Koordinator Kendali

010 Mutu Pokja UKP
42
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS PITU
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung

jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan
pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program

mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran
Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Pitu dengan

pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring
dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi dan kecenderungan terjadi
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan

pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan

indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan
ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan

indikator klinis, yang meliputiindikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui

standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan

klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,

kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial
cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan

keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan

permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah

ini :
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas, dan
43
perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,

standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasidari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di

Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem

pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta

mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial masalah, maka area
priopritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien adalah :
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan.
c. Pelayanan Farmasi.
d. Pelayanan Gawat Darurat.
Lampiran 3. Contoh Template Pedoman Mutu
44
PEDOMAN/MANUAL MUTU
I. Pendahuluan, yang berisi :

I.1 Latar belakang
i. Gambaran umum organisasi
ii. Visi organisasi
iii. Misi organisasi
iv. Struktur organisasi (Puskesmas)
v. Motto
vi. Tata nilai
I.2 Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaran
upaya kesehatan perorangan maupun upaya kesehatan masyarakat.
I.3 Pengertian
 Pelanggan
 Kepuasan pelanggan
 Pasien
 Koreksi
 Tindakan korektif
 Tindakan preventif
 Pedoman mutu
 Dokumen
 Rekaman
 Efektivitas
 Efisiensi
 Proses
 Sasaran mutu
 Perencanaan mutu
 Kebijakan mutu
 Saran
 Prasarana
1.4 Ruang lingkup
 UKM
 UKP
 ADMEN
 Keselamatan Pasien
II. Kebijakan mutu :
1. Semua karyawan/wati wajib berperan aktif dalam peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas membentuk Tim Mutu dan Tim Audit Internal.
3. Peningkatan mutu dan kinerja dilaksanakan mendasar pada Manual Mutu
yang disusun Puskesmas.
45
4. Tim Mutu bersama dengan unit pelayanan menyusun indikator mutu dan
kinerja serta indikator keselamatan pasien, yang jelas dan terukur.
5. Tim Mutu menyusun rencana kerja perbaikan mutu dan kinerja.
6. Perbaikan mutu dan kinerja dilaksanakan secara berkesinambungan
berdasarkan penilaian mutu dan kinerja serta terdokumentasi.
7. Pelanggan dilibatkan dalam perbaikan mutu dan kinerja, melalui umpan
balik, kritik dan saran.
8. Puskesmas melakukan kaji banding sebagai upaya introspeksi untuk
peningkatan mutu dan kinerja.
9. Tim Mutu mengusulkan area prioritas dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan ditetapkan oleh kepala Puskesmas (area
Laboratorium dan Farmasi berdasarkan resiko, biaya, volume dan
kemungkinan terjadinya masalah).
10. Tim Mutu UKP menyusun standar/panduan pelayanan klinis.
11. Tim Mutu menyusun budaya kerja/tata nilai mutu dan kinerja serta
keselamatan pasien.
12. Tim Mutu menerapkan manajemen risiko dalam upaya peningkatan mutu
dan kinerja serta keselamatan pasien.
13. Tim Audit Internal melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan
indikator mutu.
14. Tim Mutu, Tim Audit Internal bersama Kepala Puskesmas melaksanakan
rapat tinjauan manajemen.
15. Puskesmas berupaya memenuhi sarana dan prasarana Puskesmas yang
sesuai standart.
16. Puskesmas berupaya memenuhi kebutuhan tenaga dalam jumlah dan
kompetensinya sesuai standart.
17. Semua karyawan/wati wajib melakukan tertib administrasi guna
mengurangi kesalahan/kekeliruan yang terjadi.
III. Pengorganisasin Tim Mutu

III.1 Struktur Organisasi Tim Mutu
III.2 Uraian Tugas
IV. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien

IV.1 Peningkatan Pemahaman Dan Komitmen Tentang Mutu Dan
Keselamatan Pasien
IV.2 Keterlibatan Masyarakat Dan Pengguna Pelayanan
Puskesmas, Serta Lintas Sektor Terkait
IV.3 Program Peningkatan Mutu Dan Kinerja Manajerial
IV.4 Program Peningkatan Mutu Dan Kinerja UKM
46
IV.5 Program Peningkatan Mutu Dan Kinerja UKP

IV.6 Implementasi Manajemen Risiko Baik Pada Pelayanan Ukm
Maupun Pelayanan UKP
V. Metoda
Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien adalah sebagai berikut :
a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap
capaian kinerja kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana
perbaikan, pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan menilai hasil
perbaikan, dan tindak lanjut, mengikuti siklus PDCA.
b. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat
megikuti siklus PDCA manajemen komplain.
c. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM,
dan UKP, dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen risiko,
melakukan analisis risiko, dan menindak lanjuti.
Manajemen risiko diterapkan baik secara reaktif maupun proaktif. Upaya
proaktif dilakukan sebelum ada kejadian dengan menganalisis kemungkinan
terjadinya risiko dengan menggunakan metoda FMEA, sedangkan upaya
reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang sudah terjadi dan
mencegah terulangnya kejadian dengan menggunakan metoda RCA.
VI. Pencatatan Dan pelaporan
Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan

dilaporkan kepada Kepala Puskesmas setiap bulan, untuk insiden
keselamatan pasien dilaporkan setiap ada kasus (maksimal 2x24 jam).
Pelaporan program mutu secara keseluruhan dilaporkan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten minimal 1 tahun sekali.
VII. Monitoring Dan Evaluasi
Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan oleh Tim Mutu. Tim Mutu berkewajiban memonitor keseluruhan
pelaksanaan program mutu, minimal 3 bulan sekali.
Lampiran 4 . Contoh SOP
47
PENYIAPAN MAKANAN
No. Dok :
SOP/UKP/2017
S No. Revisi : 00
O
P Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT
PUSKESMAS PITU Agung Kurniawan,ST,M.MKes
NIP. 19660423 199203 1 006
1. Pengertian Distribusi makanan adalah serangkaian proses kegiatan

penyampaian makanan sesuai dengan jenis makanan dan
jumlah porsi pasien yang dilayani
2. Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas untuk menyampaikan

makanan sesuai dengan jenis diet pasien
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas
4. Referensi
1. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes RI, 2013
2. Pedoman Pelaksanaan Standarisasi Puskesmas
Kabupaten Ngawi Tahun 2013
3. Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas, Kemenkes RI,
Dirjen Bina Gizi dan KIA, 2014
5. Prosedur 1. Persiapan Distribusi

 Menyiapkan peralatan makan sesuai jumlah pasien untuk
jam makan tertentu minimal 1 jam sebelum jam distribusi
 Memastikan peralatan bersih dan siap digunakan
 Menulis pada kertas label untuk jenis diet khusus yaitu
nama pasien, ruang dan jenis dietnya, ditempelkan pada
tempat makan
 Mengisi makanan pada tempat makan, dengan
memperhatikan besar porsi, kerapian dan kebersihan
 Menutup tempat makan.
2. Distribusi
 Mengantar nampan ke pasien sesuai jenis diet dan jam
distribusi, yaitu:
 Pagi : 06.30 WIB
 Siang : 11.00 WIB
 Sore : 16.00 WIB
3. Selesai distribusi
 Mengambil peralatan makan maksimal 1 jam setelah jam
makan
4. Melakukan pencatatan dan pelaporan
6. Unit Terkait Ibu Jumiati (pihak ketiga) dan petugas ruang rawat inap
7. Dokumen Buku Register Pemesanan Makanan

Terkait
Lampiran 5. Contoh KAP
48
KERANGKA ACUAN PROGRAM GIZI
A. PENDAHULUAN
Gizi merupakan faktor penting karena secara langsung berpengaruh

terhadap kualitas Sumber Daya Manusia (SDM), oleh karena itu perlu
pelayanan gizi yang yang berkualitas pada individu dan masyarakat. Keadaan
gizi yang baik merupakan prasyarat utama dalam mewujudkan sumber daya
manusia yang sehat dan berkualitas.
Tujuan perbaikan gizi adalah untuk meningkatkan mutu gizi perorangan

dan masyarakat. Mutu gizi akan tercapai antara lain melalui penyediaan
pelayanan kesehatan yang bermutu dan profesional di semua institusi
pelayanan kesehatan. Pendekatan pelayanan gizi dilakukan melalui kegiatan
spesifik dan sensitif, sehingga peran program dan sektor terkait harus berjalan
sinergis. Pembinaan tenaga kesehatan/tenaga gizi Puskesmas dalam
pemberdayaan masyarakat menjadi hal sangat penting.
Kekurangan gizi terutama pada usia balita akan menyebabkan

meningkatnya resiko kematian, terganggunya pertumbuhan fisik,
perkembangan mental dan kecerdasan. Kekurangan gizi dalam beberapa hal
dapat bersifat permanen, artinya tidak dapat disembuhkan meskipun pada usia
selanjutnya kebutuhan gizinya terpenuhi. Untuk itu diperlukan adanya program
gizi yang yang menyeluruh dan berkesinambungan dalam rangka mencetak
generasi muda yang sehat. Program gizi secara garis besar meliputi
penanggulangan gizi buruk, vitamin A, penanggulangan Gaky, dan anemia gizi
besi.
B. LATAR BELAKANG
Gizi buruk masih belum bisa ditangani secara tuntas. Angka gizi buruk
di Kabupaten Ngawi sebesar 3,35%, sedangkan target kurang dari 3,5%
berdasarkan indeks BB/U, adapun di Kecamatan Pitu prevalensi gizi buruk
sebesar 2,1%.
Capaian vitamin A di Kabupaten Ngawi sebesar 89,5%, baik vitamin A
biru maupun merah. Target untuk vitamin A biru sebesar 100% dan vitamin A
merah 80%. Hasil capaian vitamin A biru di Kecamatan Pitu sebesar 106% dan
vitamin A merah 103%. Meskipun sudah melampaui target, namun program
pemberian vitamin A tetap wajib dilaksanakan.
Penanggulangan gangguan akibat kurang Yodium saat ini dilakukan
dengan cara memonitor garam yang beredar di masyarakat. Capaian
kabupaten sebesar 85%. Diharapkan konsumsi garam beryodium di
49
masyarakat sebesar 90%. Hasil monitoring garam yang dilakukan adalah

sebesar 96,9%.
Penanggulangan anemia pada ibu hamil diharapkan tidak kurang dari
85%,. Capaian Kabupaten Ngawi sebesar 87,3% dan hasil penanggulangan
anemia di Kecamatan Pitu sebesar 87,1%. Penanggulangan anemia tidak
hanya pada ibu hamil, akan tetapi juga pada remaja putri SD, SLTP dan SLTA.
Program gizi yang meliputi penanggulangan gizi buruk, pemberian
vitamin A pada bayi dan balita, penanggulanagn Gaky dan anemia merupakan
program yang wajib dilaksanakan, meskipun target terpenuhi.
C. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Tersedianya acuan bagi tenaga gizi dalam melaksanakan pelayanan gizi di
luar gedung.
2. TUJUAN KHUSUS
a. Tersedianya acuan tentang jenis kegiatan program gizi.
b. Tersedianya acuan jadual untuk melaksanakan kegiatan program gizi.
c. Tersedianya acuan monitoring dan evaluasi kegiatan program gizi.
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan program gizi selama 1 tahun secara terperinci.
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Menentukan menu kegiatan
2. Menentukan sasaran
3. Menentukan target/lokasi
4. Menentukan lama waktu kegiatan
5. Menentukan volume
6. Menentukan jumlah anggaran
7. Menentukan pelaksana kegiatan
8. Menentukan jadual/tanggal pelaksanaan
F. SASARAN
Balita, Balita gizi kurang dan gizi buruk, ibu balita, ibu hamil, ibu menyusui,
Bidan Desa, Kader Posyandu.
G. JADWAL PELAKSANAAN
Terlampir
H. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN
Hasil semua pelaksanaan kegiatan program gizi dilaporkan kepada Kepala

UPT Puskesmas Pitu 1 bulan setelah kegiatan dilaksanakan, dibahas dalam
50
forum Minilokakarya Lintas Program di UPT Puskesmas Pitu. Hasil kegiatan

juga dianalisa dan direkap dalam 1 tahun dalam bentuk profile.
I. PERAN LINTAS SEKTOR DAN LINTAS PROGRAM

1. Memfasilitasi dan mendukung kegiatan pengorganisasian dalam
mengimplementasikan kegiatan-kegiatan komunikasi perubahan perilaku
tentang gizi di lingkup Kecamatan.
2. Perangkat desa dan jajarannya memfasilitasi, mendukung dan berperan
aktif dalam rangka gerakan perbaikan gizi di masyarakat lingkup desa.
3. Kerjasama dengan semua lintas program di Puskesmas karena adanya
keterkaitan antara program gizi dengan semua program.
J. Tata Nilai
Akuntabel, Transparan, Aktif, Profesional
K. ANGGARAN
Kegiatan Program gizi ini di biayai dari dana BOK Tahun 2017.
Pitu, ...................
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pitu Pelaksana
AGUNG KURNIAWAN, ST,M.MKes ..........................

NIP. 19660423 199203 1 006
51
Lampiran 6. Contoh KAK
KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENDUKUNG ASI (KP-ASI)
A. PENDAHULUAN
Berbagai upaya dilakukan dalam menurunkan angka kematian bayi, balita

dan kematiaan ibu, yang salah satunya adalah melakukan motivasi kepada
masyarakat untuk memberikan ASI Eksklusif. Sesuai dengan standart baku emas
dalam pemberian makanan bayi dan anak dimulai dari Inisiasi menyusu Dini (IMD),
ASI Eksklusif selama 6 bulan diteruskan pemberian Air Susu Ibu sampai dua tahun
disertai Makanan Pendamping ASI (MP-ASI) dengan gizi seimbang untuk
mendukung pertumbuhan dan perkembangan fisik serta mental anak yang optimal.
B. LATAR BELAKANG
Di Kabupaten Ngawi pencapaian target ASI Eksklusif baru mencapai 52%

dari 80% target yang ditetapkan sedangkan di UPT Puskesmas Pitu pada tahun
2016 pencapaian ASI Eksklusif 53,7%. Dalam rangka meningkatkan pencapaian
ASI Eksklusif perlu sekali adanya wadah untuk melakukan diskusi mendapatkan
solusi tentang permasalahan pemberian ASI Eksklusif di tingkat desa. Masyarakat
harus mempunyai kesadaran atas hak ibu dan bayi dalam memberikan ASI
Eksklusif sejak ibu sedang hamil sampai saat menyusui bayinya. Menyampaikan
kendala dan mencari solusi yang tepat yang dapat diatasi di kalangan masyarakat
sendiri akan memberikan hasil yang menjamin dapat dilaksanakan masyarakat dan
dapat berlangsung secara berkesinambungan.
Dalam rangka membangun kepedulian dan kesadaran masyarakat untuk
berperan langsung dalam peningkatan pemberian ASI Eksklusif dipandang perlu
untuk melaksanakan Pembentukan Kelompok Pendukung ASI (KP-ASI) di
masyarakat.
52
C. TUJUAN
3. TUJUAN UMUM
Terbentuknya Kelompok Pendukung ASI (KP-ASI) untuk mendukung agar ibu-ibu
dapat lebih berhasil menyusui yaitu memberikan ASI Eksklusif pada bayinya dan
dilanjutkan hingga anak berusia 2 tahun.
4. TUJUAN KHUSUS
d. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan anggota kelompok tentang ASI
Eksklusif.
e. Memperoleh komitmen dari anggota untuk mendukung semua kegiatan yang
dilaksanakan.
f. Dikeluarkannya Surat Keputusan dari Kepala Desa tentang Kelompok
Pendukung ASI (KP-ASI)
g. Kelompok Pendukung ASI (KP-ASI) dapat melaksanakana tugasnya dengan
sebaik-baiknya.
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Pembentukan Kelompok Pendukung ASI (KP-ASI) di Tingkat Desa dan

Penandatanganan Komitmen Bersama Kelompok Pendukung ASI (KP-ASI)
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Menentukan waktu pelaksanaan kegiatan
2. Menentukan sasaran/peserta
3. Menentukan tempat
4. Membuat undangan
5. Melakukan pemanggilan kepada sasaran/peserta melalui undangan
6. Peserta undangan mengisi daftar hadir
7. Penyampaian materi, tujuan dan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh KP-
ASI
8. Melakukan tanya jawab dengan peserta
9. Penandatanganan komitmen dari anggota KP-ASI
10. Membuat notulen pertemuan kader posyandu
11. Mendokumentasikan hasil pertemuan
F. SASARAN
Ibu Hamil, Ibu Menyusui, Bidan Desa, Kader Posyandu, PKK Desa, Tokoh
Masyarakat
53
G. JADWAL PELAKSANAAN
NO. WAKTU KEGIATAN PEMBICARA MODERATOR
1 08.30 – 09.00 Regristrasi Peserta
2 09.00 – 09.15 Pembukaan Kepala UPT MC

Puskesmas Pitu
Ketua TP PKK
Sambutan Ketua TP PKK
Desa Ngancar
3 09.15 – 11.15 Penyampaian Materi : MC
1. Legalitas Pemberian
ASI Eksklusif
2. Pentingnya ASI
Eksklusif dan menyusui
Programer Gizi
3. Posisi dan Pelekatan
saat Menyusui
4. Langkah-langkah
Pembentukan Kelompok
Pendukung ASI (KP-
ASI)
4 11.15 – 11.45 Penandatanganan Komitmen
Bersama Kelompok Pendukung Programer Gizi
ASI (KP-ASI)
5 11.45 – 12.00 Penutup MC
H. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN
Hasil analisa terhadap pelaksanaan dan evaluasi kegiatan di UPT Puskesmas Pitu
yang telah dilaksanakan dilaporkan kepada Kepala UPT Puskesmas Pitu 1 bulan
setelah kegiatan dilaksanakan, kemudian dibahas dalam forum Minilokakarya Lintas
Program di UPT Puskesmas Pitu.
I. PERAN LINTAS SEKTOR DAN LINTAS PROGRAM
54
1. Perangkat desa beserta jajarannya mendukung dan berperan dalam kegiatan

KP-ASI di desanya.
2. Peran lintas program, dalam hal ini Program KIA dan Promkes. Program KIA,
dalam hal ini adalah bidan desa wajib melaporkan setiap bulan kasus-kasus
pada bayi dan balita yang mengalami kesulitan menyusu karena kelainan fisik
atau beresiko di wilayah kerjanya. Promkes berperan dalam sosialisai
penyampaian informasi mengenai KP-ASI di desa.
J. Tata Nilai
Akuntabel, Transparan, Aktif, Profesional

K. ANGGARAN
Kegiatan Pembentukan Kelompok Pendukung ASI (KP-ASI) ini di biayai dari dana
BOK Tahun 2017.
Pitu, ...................
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pitu Programer Gizi
Agung Kurniawan, ST,M.M kes ...........................

Nip. 19660423 199203 1 006 Nip.
55
Lampiran 7. Sistematika Penulisan Laporan Tahunan
BAB I. PENDAHULUAN
BAB II. GAMBARAN UMUM
A. Situasi Umum
B. Situasi Kesehatan
BAB III. ANALISA SITUASI
A. Keadaan Lingkungan
B. Keadaan Perilaku Masyarakat
BAB IV. SITUASI DERAJAT KESEHATAN
A. Mortalitas
B. Morbiditas
C. Status Gizi
BAB V. SITUASI UPAYA KESEHATAN
A. Pelayanan Kesehatan Dasar
B. Pemanfaatan obat Generik
C. Pembinaan Kesehatan Lingkungan
D. Perbaikan Gizi Masyarakat
BAB VI. SITUASI SUMBER DAYA KESEHATAN
A. Sarana Kesehatan
BAB VII. PENUTUP
LAMPIRAN.
Lampiran 8. Sistematika Profile
56
BAB I. Pendahuluan
Tujuan
Data umum
Ketenagaan
BAB II. Pelaksanaan Program
Hasil
Evaluasi
Penutup
57
58

Contoh Ngawi Purba

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Contoh Ngawi Purba

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Pedoman Penyusunan Dan Pengendalian Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Pitu

1.1 Latar Belakang

1.2 Maksud Dan Tujuan

c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian

1.4 Dasar Hukum

2.1 Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

2.1.1 Dokumentasi Internal

Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya

2.1.2 Dokumentasi Eksternal

Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-

2.2 Jenis Dokumen Akreditasi yang Harus Dipersiapkan UPTD Puskesmas

2.3 Jenis Dokumen Akreditasi Yang harus Dikendalikan

Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana,

3.1 Penyusunan Dokumen

Pengertian : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pitu adalah Naskah

1) Kata : MEMUTUSKAN (Huruf kapital dan simetris tanpa spasi)

2) Kata : Menetapkan : Dicantumkan setelah kata memutuskan, sejajar

3.1.1.6 Isi Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pitu memuat :

3.3 Analisis Lingkungan Eksternal

3.1.2.2 Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

e. Tim penyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap

3.1.3 Perencanaan Tingkat Puskesmas

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus

dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya

3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan

3.1.4 Pedoman/Manual Mutu

disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut

3.1.5 Pedoman/Panduan Teknis Terkait Program/Layanan (Pedoman

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau

1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan

2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Pitu tetap berlaku meskipun

3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal

4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan

5. Format baku sistematika pedoman panduan adalah sebagai berikut:

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB II Tujuan dan Strategi Kegiatan

BAB III Konsep Dasar Program

BAB IV Struktur Organisasi

BAB V Pemantauan Dan Penilaian

BAB VI Pemangku Kepentingan

BAB VII Penutup

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

D. Ruang Lingkup Pedoman

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

BAB III STANDAR FASILITAS

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

c. Format Panduan Pelayanan

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat

Kerangka Acuan Program meliputi seluruh kegiatan dalam program,

Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-

Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas

Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :

1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang

h. Pencatatan pelaporan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan