N A

E R
NT
FISIOPATOLOGÍA I DE LA
A
N Ó N
ARTERIOESCLEROSIS I
C LE
D I
E DE
M L
E A
D Martínez
T Fernández
O SP
Miriam I
C I
V I R1
O
Medicina Familiar Y Comunitaria
R H
6-Marzo-2012
S E
Introducción N A
E R
T
La AE sigue siendo la causa principalINde muerte y
A
- 
discapacidad prematura en países
N N
desarrollados.
Son muchos los factores deC
I E Ó
- 

D I L
riesgo que favorecen su
desarrollo.
E D E
-  M a determinadas
Afecta preferentemente
L regiones de
E
la circulación y produce A
manifestaciones
D IT del lecho vascular
clínicas
singulares que dependen
afectado. IO SP
I C O
R V H
S E
 AE coronaria: IAM y angina de pecho. A
- 
RN
- 
T E
SNC: isquemia cerebral transitoria,ictus.
- 
I N
Circulación periférica: claudicación
intermitente y gangrena. A N
N mesentérica.
I Ó
- 
I C LE
Territorio esplácnico: isquemia
-  Riñón ( estenosis de la
E D D arteria
E renal).
M L
E
D IT A
No todas las manifestaciones de la AE son
consecuencia I O deSPenfermedad estenótica
I Cpor Ej.
O
R V
oclusiva,
formación
H en Ao es frecuente la
de ectasias y aneurismas.
S E
 N A
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I O SP
I C O
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 TIPOS DE LESIONES AE N A
E R
N T
-LESIÓN I: células espumosas, a nivelImicroscópico,
gotitas de lípidos en macrófagos, enAla íntima. N
I N Ó
-LESIÓN II: ESTRÍA GRASA: C
I L E
estría amarillenta situada
entre las capas de las célulasD E
espumosas.
E inclusión
También
existen linfoc T y CML con
dos estadios, IIa y IIb, M D de lípidos (existen

y existe mayor pasoEde LDL A L

el a contiene más céls espumosas

D
a la íntima.
I T
- LESIÓN III:O
I P
PREATEROMA
S
O LESIÓN INTERMEDIA:

I C entre
todavía sin repercusión
O
clínica, aparecen lípidos

R V
extracelulares
y proteoglicanosH CML y se empiezan a sustituir fibras
del vaso normal.
S E
 N A
-LESIÓN IV: ATEROMA: existen lípidos extracelulares,
E R
estrechamientos vasculares. Núcleo lipídico o necrótico.
Lesiones en forma de media luna.
T
IN
-LESIÓN V: FIBROATEROMA; aumento N A N
I la Ó
de colágeno,
de E
Disminución de la luz arterial.I
C
aumento de capilares, y del grosor
L
pared.
D
E DE
M L
-LESIÓN VI: LESIONES E
D IT
hemorragias o trombosis.
A
COMPLICADAS: existen

I O SP
I C O
- LESIÓN
R V VII H
y VIII: ya prácticamente no existen

S E
lípidos, sino calcio y colágeno respectivamente.
 N A
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ATEROGÉNESIS N A
E R
T
-Proceso que se extiende a lo largo deIN años.
N A N
I
-Placas AE: crecimiento discontinuo,
Ó
con periodos de
inactividad.
I C LE
E D
-Sus expresiones clínicas pueden Eser de naturaleza
M
crónica (angina de pecho D o claudicación
estable
E
intermitente) previsible yA L
reproducible o bien aguda
D súbita
( IAM, ACV, muerte I T de origen cardiaco).
I O SP
I C O
R V H
S E
FACTORES DE RIESGO N A
E R
T
n  Tabaquismo IN
A
N Ó N
n  HTA
I E
C colesterol
n  Bajas concentraciones de
D I L HDL
n  DM E DE
M L
n  Edad
E A
n  Estilo de vida:Dsedentarismo,
I T obesidad, dieta.
I O S P
I C
n  Factores de riesgo
O
emergente: lipoproteina,
V H
homocisteina,intolerancia
R
HC en ayuno,

S E
factores proinflamatorios y protrombóticos.
 N A
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IN
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 TEORIAS AE: N A
E R
T
n  INFILTRACIÓN LIPÍDICA: lípidos IN
N A N
I
sanguíneos en exceso en sangre Ó infiltran la
pared. I C LE
D E
E exponiendo
n  LESIÓN ENDOTELIAL:
M D
superficie trombogénica,
E A L a la cual se
D IT
adhieren las plaquetas.
n  RESPUESTA I P RETENCIÓN de
O ASLA
I C O
V
lipoproteínas.
R H
S E
Inicio de la aterogénesis: N A
E R
T
N a producir
-Los factores de riesgo ( tabaco, edad…) Ivan
A
lesión en celulas endoteliales, pasando N
lipoproteinas
NLDL). Ó
y
I
C LEpor las céls
colesterol al subendotelio (ligados Expresión de

D I
moléculas de adhesión ( SELECTINAS)
E
endoteliales, aunque también E
reguladas por NF-KB,
ICAM1 Y VCAM1. M LD
-En el subendotelio lasELDL no A
D IT se oxidan y favorecen la
están protegidas y por los

O AllíSPson captadas por receptores de

antioxidantes plasmáticos,
I
I Clos monocitos
inflamación local.
O
R V
limpieza de
macrófagos y H
generan
que se transforman en
la ESTRÍA GRASA.
S E
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I O SP
I C O
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S E
Inicio de la aterogénesis: N A
E R
T
IN que surge
Estría grasa, constituye al lesión inicial,
A
- 
con más frecuencia por incrementos
N Ó N
focales en el
C I
contenido de LP en la íntima arterial, E por un
D
incremento en la permeabilidadI L
del endotelio
suprayacente y por unión E a losDEcomponentes de la
M facilita
L
E TA Las modificaciones
matriz extracelular que
de las partículasDlipoprotéicas.
a su vez la retención

químicas de O P I
C I estas partículas,
S
apoyan la importancia

V I
patogénica de
O
los productos de las LP oxidadas en
R
la aterogénesis.H
S E
 N A
RECLUTAMIENTO DE LEUCOCITOS
E R
T
Nformación de las
n  La acumulación de leucocitos caracteriza a la I
lesiones AE incipientes. Desde el comienzo
comprende elementos de inflamación.N
A N
la aterogénesis
I Ó
I C LE
E D
Los tipos de células de inflamación
E
que aparecen en la ateroma
D
n 

M participan
en evolución son macrófagos, monocitos
L
y linfocitos( que

E
residirán en la íntima), también
D IT
adherencia o receptores A
para leucocitos.
moléculas de

I O S P
n 
I C O
Las LDL modificadas por oxidación, IL Y TNF aumentan la

R V
expresión de
del endotelio. H
moléculas de adherencia leucocítica, en las céls

S E
Formación de las células de espuma N A
E R
T
IN
Una vez dentro de la íntima, los fagocitos
A
n 

N
de espuma lipidóforas, para elloIN
mononucleares maduran en macrófagos y en células
E Ó
I C requieren
L
captación
D
por endocitosis de partículas lipoproteínicas
E
E el colesterol
mediada
por un receptor (LDL) ( así
M D exógeno
suprime la expresión de LDL)
E A L o VLDL
La adherencia de
n 
D I T
monocitos al endotelio, su migración
a íntima, y suO
I P
maduración en macrófagos lipidóforos
C fases S
I como
representan
la estríaVgrasaH O precursora de la placa AE ya
fundamentales para la formación de

E R
formada.
S
n  Las fuerzas de cizallamiento laminares:
N A
1.suprime la expresión de las moléculas de
E R
T
adherencia (lesiones AE en puntos de ramificación).
IN
2.Incrementa la producción N deANO en Nlas células
I E Ó
I C
endoteliales (VD, antiinflamatorio)
L
por el factor KLF2
que intensifica la actividad
E Dde la
Esintasa endotelial
de NO.
M LD
E A
3.Estimulan aDlas células
I T endoteliales a producir
I O S P
I C O
superóxidodismutasa, enzima antioxidante.

R V H
S E
Estos cambios, favorecen la migración de ML desde N A
la
R
fase de síntesis de fibras de colágeno. TE
media hasta la íntima y de una fase quiescente a una

IN y engrosan la
-Las placas van creciendo hacia la adventicia
arteria y disminuyen la luz arterial. A N
I Nsu contenido
Ó
I
-La muerte de los macrófagos libera
C L E
NECRÓTICO. D
E DdeEmoléculas
M intraplaca.
-También se produce la liberación
L
E
angiogénicas, hemorragia
D IT
-Los macrófagos activados
A
generan mediadores que
I
debilitan la capa
S P
O fibrosa y hacen vulnerable a la placa.
Los lípidosC
V I O
del núcleo quedan expuestos a la circulación
y se favorece
R H
la formación de trombos, que ocluye la luz.

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SDMES CLÍNICOS DE AE N A
E R
T
IN
La mayor parte de los ateromas no producen
síntomas y jamás llegan a causarAMC. N
n 

I N Ó
Fallecimiento por procesos no
I C E
relacionados sin
haber experimentado MCDde AE. L
n 

E E
D en las fases iniciales
REMODELACIÓN ARTERIAL:
n 
del desarrollo del E
M L
ateroma,
alejándose de laDluz. Los
A la placa suele crecer
T vasos afectados por la
OtiendenP I
aterogénesisI S a aumentar de diámetro
C Ocompensador). Hasta que no cubre
V I
(agrandamiento
>40%Rno limita Hflujo hístico)
S E
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IN
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N Ó N
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S E
n  En las fases más avanzadas de la placa suelen
N A
R
aparecer estenosis que dificultan el flujo (angina de
E
pecho, claudicación intermitente).
T
IN
El estimulo hipóxico de las crisis A N
n 
I N vasosÓcolaterales,
repetidas de
isquemia induce la formación de
I C L E
aguda de un vaso.
D
que disminuyen las consecuencias
E DE
de la obstrucción

M L
E
DcausantesA
T de sdmes AE agudos o
n  Muchas lesiones
Odeben P I
I
inestables, se S a placas de ateroma que no
producenIC O
R V una estenosis
H limitadora del flujo.

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INESTABILIDAD/ROTURA DE NA
PLACA E R
T
Una erosión superficial del endotelioIN o una rotura
A
n 
unNtrombo.
I N
manifiesta o fisura de la placa genera
Ó
n  Este trombo puede causar una
I C E
angina
L de pecho
inestable, IAM, AIT ó puede
E D no
E
causar síntomas.
M
La rotura de la cubierta D de la placa, permite
fibrosa
L
n 
que factores de laE A
coagulación de la sangre entren
en contacto conD I T hístico trombógeno,la
un factor
I O SP expresada por las céls
proteína procoagulante
I C macrófagas.
O
R V
espumosas
H
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I O SP
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n  Los episodios de rotura y
N A
E R
cicatrización( nueva matriz extracelular y
T
fibrosis) repetidos son los mecanismos más
IN se
probables por los que la estria grasa
A
N Ó N
I
transforma en una lesión fibrosa más
compleja. IC LE
D
E DE
M L
E
n  No todos los ateromas
A muestran la misma
tendencia a laDrotura. I T Estudios morfométricos
I O S P
I C
indican que en sitios
O
de rotura predominan

R V
macrófagos Hy linfocitos T, y pocas céls de

S E
músculo de fibra lisa ( inflamación).
 N A
n  Los mediadores inflamatorios (IFN gamma),
E R que
aparece en los sitios de rotura, inhibe laT
proliferación y la síntesis de colágeno INde las céls de
músculo de fibra lisa. A
N Ó N
I
C LE
D I
n  Las citocinas derivadas de
E D E
macrófagos activados y
M
céls T lesionales, facilitan la expresión
L
de genes
E
que codifican enzimas
descomponen laDmatriz
A
proteolíticas que
Textracelular de la cubierta
placa. P
fibrosa de laIO
I
I C S
V H O
E R
S
 A
N la
Los mediadores de la inflamación pueden R alterar
E
n 

T
síntesis de colágeno necesaria para mantener y
Ndegradación
I
reparar la cubierta fibrosa e inducir la
de las macromoléculas de la matriz A N
extracelular,
N y favorecen
I
procesos que debilitan la cubierta Ó su
rotura. I C LE
D
E DE
M Lextracelular densa y una
n 
cubierta fibrosa D
E
Las placas con una matriz
A
gruesa,Tparecen
resistentes aIO P I bastante

I C S
la rotura y no suelen provocar
trombosis.
V H O
E R
S
La vulnerabilidad de la placa depende de: N A
Factores intrínsecos: NÚCLEO LIPÍDICO (> R
- 
T E 40% del

N
área de la placa, tiene una > vulnerabilidad); CUBIERTA
FIBROSA ( fina y con poco colágeno); IINFLAMACIÓN;
A
N Ó
FATIGA O ESTRÉS ( debilitación progresiva N de la
placa).
C I E
Factores extrínsecos:
D I L
E
- 
E D
- 
M
1.Tensión circunferencial
L
de la pared
- 
E A
2.Compresión de la placa;
D concéntricos
T
por VC y sangrado
-  3.Movimientos
O pulso.
propagación Idel P I y longitudinales;

I C S
- 
V
4. Factores
H O
hemodinámicos; velocidad o
R
turbulencias.
E
S
 BIBLIOGRAFÍA N A
E R
T
n  Harrison Principios de MedicinaINInterna
A N
(Anthony S. Fauci, EugeneNBraunwald,
I E Ó
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L
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D IT
n  Revista Medicine.
A
I O SP
n  FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna.
I C O
V
n  Uptodate
R H
S E