PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan sebagian wewenang kepada:
Nama : Nurhayati, A.Md.Keb
NIP/NRPTT : 19670214 198903 2 006
Jabatan : Bidan Penyelia
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP Pelayanan
Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi kepada
dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam lembar
resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan tidak
lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Nurhayati, A.Md.Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. 19670214 198903 2 006 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama :Kristiana Istiyarsih, A.Md. Keb.
NIP/NRPTT :19670916 199103 2 011
Jabatan : Bidan Penyelia
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Kristiana Istiyarsih, A.Md. Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. 19710412 199403 1 004 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama :Wasingah Rokhayati, A.Md.Keb
NIP/NRPTT :19690320 199012 2 001
Jabatan : Bidan Penyelia
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Wasingah Rokhayati, A.Md.Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. 19710412 199403 1 004 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama :Marsiti, AMK
NIP/NRPTT :19720608 199703 2 008
Jabatan : Perawat Penyelia
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Marsiti, AMK dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. 19720608 199703 2 008 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama :Noneng Sarinah, A.Md. Keb.
NIP/NRPTT :19720210 199301 2 003
Jabatan : Bidan Penyelia
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugaslimpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP Pelayanan
Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi kepada
dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Noneng Sarinah, A.Md. Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astut

NIP. 19720210 199301 2 003 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama :Sigit Pujihartono, S.Kep,Ners
NIP/NRPTT :19710412 199403 1 004
Jabatan : Perawat Penyelia
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelaanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Sigit Pujihartono, S.Kep,Ners dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. 19710412 199403 1 004 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Darsito Suci Mardiningsih, A.Md. Keb.
NIP/NRPTT : 19820621 200312 2 001
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Darsito Suci Mardiningsih,AM. Keb. dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. 19820621 200312 2 001 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Desi Wulandari, AMd. Keb.
NIP/NRPTT : 19811205 200501 2 017
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Desi Wulandari,AM. Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. 19811205 200501 2 017 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Windiati, A.Md. Keb.
NIP/NRPTT : 19780825 200604 2 027
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Windiati, A.Md. Keb. dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. 19780825 200604 2 027 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200908 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Sri Sundari, A.Md. Keb.
NIP/NRPTT :19780208 200604 2 019
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Sri Sundari, A.Md. Keb. dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. 19780208 200604 2 019 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Lenggono Yuniarto, AMK
NIP/NRPTT : 19790805 200801 1 005
Jabatan : Perawat Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Lenggono Yuniarto, AMK dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. 19790805 200801 1 005 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Rusyati, A.Md. Keb
NIP/NRPTT : 19691211 200604 2 005
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Rusyati, A.Md. Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. 19691211 200604 2 005 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Kurniasih, A.Md. Keb
NIP/NRPTT : 19750326 200604 2 012
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Kurniasih, A.Md. Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. 19710412 199403 1 004 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Mumun Alfiyati, A.Md. Keb.
NIP/NRPTT : 19740618 200604 2 012
Jabatan :Bidan Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Mumun Alfiyati, A.Md. Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. 19740618 200604 2 012 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Neni Irawati, A.Md. Keb
NIP/NRPTT : 19710212 200604 2 017
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Neni Irawati, A.Md. Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. 19710212 200604 2 017 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Surati, A.Md. Keb
NIP/NRPTT : 19750220 200604 2 009
Jabatan : Bidan Pelaksana Lamjutan
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Surati, A.Md. Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. 19750220 200604 2 009 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Debi Siti Marhumah, A.Md. Keb
NIP/NRPTT : 19771023 200701 2 005
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas kedokteran di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di Wilayah
Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Debi Siti Marhumah, A.Md. Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP. 19771023 200701 2 005 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Lusia Aryasti, A.Md Keb
NIP/NRPTT : 19790309 200701 2 010
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas kedokteran di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di Wilayah
Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah atau atau buku pedoman di Puskesmas dan atau
berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Lusia Aryasti, A.Md Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. 19790309 200701 2 010 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Tri Hartati, AMK
NIP/NRPTT : 19751228 201406 2 007
Jabatan : Perawat Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Tri Hartati, AMK dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. 19751228 201406 2 007 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Puji Waluyo, AMK
NIP/NRPTT : 19760528 201406 1 002
Jabatan : Perawat Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinik di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Puji Waluyo, AMK dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. 19760528 201406 1 002 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Mukhtar Yasin, AMK
NIP/NRPTT : 19790527 201406 1 001
Jabatan : Perawat Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas kedokteran di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, Pusling atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah atau atau buku pedoman di Puskesmas dan atau
berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Mukhtar Yasin, AMK dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. 19790527 201406 1 001 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Muh. Harun Nurrosyid, AMK
NIP/NRPTT : 19790812 201406 1 006
Jabatan : Perawat Pelaksana Pemula
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Muh. Harun Nurrosyid, AMK dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. 19790812 201406 1 006 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Endah Supriwati, AMd Keb.
NIP/NRPTT : 11.4.047.5582
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Endah Supriwati, AMd Keb. dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NRPTT. 11.4.047.5582 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Mei Maryanti AMd. Keb
NIP/NRPTT : 11.4.047.10594
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Mei Maryanti AMd. Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NRPTT. 11.4.047.10594 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Eni Fitriyani, AMd. Keb.
NIP/NRPTT : 11.4.047.10597
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Eni Fitriyani, AMd. Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NRPTT. 11.4.047.10597 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Nur Fitriyah, AMd. Keb
NIP/NRPTT : 11.4.04.4963
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Nur Fitriyah, AMd. Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NRPTT. 11.4.04.4963 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Desiana Prabawati, AMd. Keb
NIP/NRPTT : 11.4.048.5028
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Desiana Prabawati, AMd. Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NRPTT. 11.4.048.5028 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Dian Irmatika, AMd. Keb
NIP/NRPTT : 11.4.048.4983
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Dian Irmatika, AMd. Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NRPTT. 11.4.048.4983 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Dwi Asih Safitri, AMd. Keb
NIP/NRPTT : 11.4.048.11479
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Dwi Asih Safitri, AMd. Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NRPTT. 11.4.048.11479 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Anita Nur Habibah, AMd. Keb
NIP/NRPTT : 11.4.048.11478
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Anita Nur Habibah, AMd. Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NRPTT. 11.4.048.11478 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Teti Kusmira, AMd. Keb
NIP/NRPTT : 11.4.047.10584
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Teti Kusmira, AMd. Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NRPTT. 11.4.047.10584 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Pramitha Utomo, AMd. Keb
NIP/NRPTT : 11.4.126254
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Pramitha Utomo, AMd. Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NRPTT. 11.4.126254 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Utik Uji Lestari, AMd. Keb
NIP/NRPTT : 11.4.026256
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Utik Uji Lestari, AMd. Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NRPTT. 11.4.026256 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Endah Kartika Ningrum AMd. Keb
NIP/NRPTT : 11.4.047.11095
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Endah Kartika Ningrum AMd. Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NRPTT. 11.4.047.11095 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Khoridatus Sairuroh, AMd. Keb.
NIP/NRPTT : 11.4.026259
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Khoridatus Sairuroh, AMd. Keb. dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NRPTT. 11.4.026259 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Adik Irma Sutyani, AMd.Keb
NIP/NRPTT : 11.4.04711044
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Adik Irma Sutyani, AMd.Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NRPTT. 11.4.04711044 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Oktama Hendra P. S.Kep
NIP/NRPTT :-
Jabatan :-
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Oktama Hendra P. S.Kep dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NRPTT. NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Dedeh Siti Kurniasih, AMK
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Dedeh Siti Kurniasih, AMK dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NRPTT. - NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Puput Tuti Herna M, AMK
NIP/NRPTT :-
Jabatan :-
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Puput Tuti Herna M, AMK dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NRPTT. NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Suharyati, AMK
NIP/NRPTT :-
Jabatan :-
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Suharyati, AMK dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NRPTT. - NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Daryanti, AMd.Keb.
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Daryanti, AMd.Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NRPTT. NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Fina Febrianti, AMd.Keb.
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Fina Febrianti, AMd.Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NRPTT. NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Siti Watmuiroh
NIP/NRPTT : 19590628 198205 2 001
Jabatan : Perawat Penyelia
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Siti Watmuiroh dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. 19590628 198205 2 001 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Eis Rustiati
NIP/NRPTT : 19660404 198803 2 010
Jabatan : Perawat Penyelia
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

: Eis Rustiati dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. 19660404 198803 2 010 NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Rusyanti, S.Kep.Ners.
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

: Rusyanti, S.Kep.Ners dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Caryati, AMd.Keb.
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

: Caryati, AMd.Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Ani Cahyani, AMd.K.
NIP/NRPTT :-
Jabatan :-
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

: Ani Cahyani, AMd.K. dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Riska Prayitna, S,Kep,Ners
NIP/NRPTT :-
Jabatan :-
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Riska Prayitna, S,Kep,Ners dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. - NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Aulia Nur Fitriana, AMd.Keb
NIP/NRPTT :-
Jabatan :-
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Aulia Nur Fitriana, AMd.Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP.- NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Lina Nuraeni, A.Md.Keb
NIP/NRPTT :-
Jabatan :-
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Lina Nuraeni, A.Md.Keb dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP. - NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Esti Mulatsih Widi Astuti
NIP : 19700129 200906 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenang kepada:
Nama : Deni Pramono, AMK
NIP/NRPTT :-
Jabatan :-
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas, Pustu, PKD atau di
Wilayah Kerja ( Desa ) UPT Puskesmas Majenang I selama dokter tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam penulisan obat,petugas penerima limpah wewenang menuliskannya di dalam
lembar resep tanpa signa (R/).
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku surut sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di UPT Puskesmas Majenang I.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 02 Januari 2016

Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

: Deni Pramono, AMK dr. Esti Mulatsih Widi Astuti

NIP.- NIP. 19700129 200906 2 002

Mengetaui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I

Sri Wahyuni,SKM
NIP 19671209 199103 2 005