KUESIONER PENILAIAN KINERJA PERAWAT

RUMAH SAKIT Dr. HAFIZ CIANJUR

Pegawai yang di nilai Penilai

Jabatan : .......................................... Jabatan : ..........................................
Unit Kerja : Unit Kerja :
.......................................... ..........................................

Petunjuk Pengisian :
1. Berikan tandan (√) pada pilihan pernyataan yang menurut bapak/ibu/sodara/i sesuai
dengan kenyataan bapak/ibu/sodara/i amati.
2. Tiap pernyataan hanya satu jawaban.
3. Baca terlebih dahulu pernyataan sebelum menjawab.

Pilihan Jawaban :
1. TP: Tidak pernah, artinya pernyataan tersebut tidak pernah dilakukan.
2. J : Jarang, artinya pernyataan tersebut jarang dilakukan ( lebih sering tidak
melakukan)
3. S : Sering, artinya pernyataan tersebut sering dilakukan ( jarang tidak dilakukan )
4. SL : Sering Dilakukan, artinya pernyataan tersebut selalu dilakukan ( tidak pernah
tidak dilakukan )

NO PERNYATAAN TP J S S
L
A. SIKAP
Datang 15 menit sebelum shift
Sering menukar jadwal jaga dengan perawat lain
Disiplin dalam kerja
Melakukan kerjasama antar TIM
Memiliki cara berkomunikasi yang baik dengan teman
sejawat
Mengerjakan semua tugas yang diberikan kepala ruangan

B. KINERJA PELAYANAN
Memiliki cara berkomunikasi yang baik dengan pasien dan
keluarga pasien
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
RUMAH SAKIT Dr. HAFIZ CIANJUR
SMF DOKTER UMUM
BULAN ............... S/D ................

Dokter yang di nilai Penilai

Nama Dokter : ..................................... Jabatan : ...............................................
Unit Kerja : .................................... Unit Kerja : ...............................................

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan Pasien
1. Pengkajian awal (assessment awal) < 90 %
dilaksanakan dalamwaktu 24 jam sejak
pasien MRS.
2. Triage >5 menit 1 (satu) kali
2. Pembelajaan dan Perbaikan Berbasis
praktik
1. Menggunakan singkatan yang tepat 1 (satu) kali
dalam menuliskan Diagnosis dan terapi.
3. Keterampilan Interpersonal dan
Komunikasi
1. Menerima komplain dari pasien atau 2 (dua) kali
keluarga pasien.
2. Menerima komplain dan masukan dari 2 (dua) kali
teman sejawat/ perawat/ staf.
4. Praktek Berbasis Sistem
1. Resume medik terbaca, lengkap dan 1 (satu) kali
tepat waktu ( Nama, Tanda Tangan dan
jam Jelas )
5. Profesionalisme
1. Memberikan advice konsul dengan jelas < 90 %
dan tepat kepada perawat.
2. Menggantikan visite DPJP selambat – < 90 %
lambatnya jam 12:00 WIB