Recebi do Sr(a). ______________________________________________________
CPF_____________, brasileiro(a), residente e domiciliado(a) na rua _______________________________, n°_______, cidade de _________________, Estado_______________ a quantia de R$ (________,___) _______________________________________ ( valor por extenso), referente a _____% do serviço de _______________________________________________, prestado como autônomo em sua empresa.
Local e Data: __________________, ____ de ________________ de 20___.
_____________________________ Assinatura prestador de serviço