Albina Patiño

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN
MÉDICA PEDIATRICA
Segunda Edición, Abril 2014
© Autores: CENTRO DE PEDIATRÍA ALBINA R. DE PATIÑO

Médicos y Residentes de Pediatría:
Dr. Carlos Teran
Dr. José Pedro Ribera
Queda rigurosamente prohibida sin autorización escrita del titular del Copyright, bajo las sanciones previstas por las
leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la fotocopia y
el tratamiento informático.
Cochabamba - Bolivia
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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIÑO
Autores:
Médicos del CPAP:
Dra. Cristina Mendez Pediatra - Adolescentes

Dra. Silvia Teran Neurologa Infantil
Dra. Susana Rodriguez Pediatra - Endocrinóloga
Dra. Patricia Medrano Pediatra
Dra. Naida Cossio Terapia Intensiva Pediatrica
Dr. Carlos Terán Pediatra - Infectólogo

Dr. Julio Melgar Pediatra - Neonatólogo
Dr. Richard Soria Pediatra - Nutriologo
Dr. Giussepe Grandy Pediatra - Nutriologo
Dr. Manuel Monroy Terapia Intensiva Pediátrica
Dr. Willy Gantier Pediatra
Dr. Marcos Caballero Pediatra
Dr. José Pedro Ribera Salubrista
Médicos Residentes de Pediatría:
Dra. Anelisse Perez Dra. Zaida Cama

Dra. Linet Jose Dra. Leslie Quinteros
Dra. Jeniffer Castelú Dra. Liliana Suarez
Dra. Viviana Arandia Dra. Pamela Vargas
Dra. Vanessa Espada Dra. Jheny Huarachi
Dra. Alicia Rivero Dr. Pedro Ingala
Coordinación General:
Dr. Carlos Terán Responsable de Investigación
Dr. José Pedro Ribera Director Médico
INDICE
Pág.
PROTOCOLOS DE NEONATOLOGÍA
1. Hiperbilirrubinemia………………………………………………………… 2
2. Exanguinotransfusión…………………………………………………….. 10
3. Dificultad respiratoria del recién nacido………………………………… 17
4. Escapes aéreos (Enfisema intersticial, neumotórax,
Neumome-diastino, Neumopericardio) ………………………………... 22
5. Enterocolitis necrotizante………………………………………………… 25
6. Hipoglicemia Neonatal………………………………………………….... 29
7. Hipotiroidismo……………………………………………………………… 34
PROTOCOLOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

8. Crecimiento y desarrollo…………………………………………………. 39
9. Alimentaciòn de niños de 0 – 18 años………………………………… 47
10. Vacunas…………………………………………………………………. 58
PROTOCOLOS DE GASTROENTEROLOGÍA Y NUTRICIÓN

11. Apoyo nutricional a niños hospitalizados……………………………… 71
12. Nutrición parenteral…………………………………………………....... 73
13. Desnutricion aguda: Leve y moderada………………………………… 80
14. Manejo del desnutrido grave……………………………………………. 84
15. Sobrepeso y obesidad…………………………………………………… 95
16. Síndrome metabólico……………………………………………………. 102
17. Diarrea aguda……………………………………………………………. 106
18. Diarrea prolongada………………………………………………………. 111
19. Deshidratación………………………………………………………….... 115
20. Constipación……………………………………………………………… 122
21. Cólicos del lactante………………………………………………………. 127
22. Dolor abdominal crónico………………………………………………… 130
23. Pancreatitis……………………………………………………………….. 134
24. Alergia alimentaria……………………………………………………….. 139
PROTOCOLOS DE PATOLOGIAS MÁS FRECUENTES

DEL SISTEMA RESPIRATORIO
25. Resfrío común……………………………………………………………. 143
26. Faringitis y amigdalitis…………………………………………………... 146
27. Otitis media aguda……………………………………………………….. 149
28. Sinusitis…………………………………………………………………… 153
29. Laringitis aguda infecciosa……………………………………………… 157
30. Bronquiolitis………………………………………………………………. 160
31. Neumonía………………………………………………………………… 164
32. Asma bronquial…………………………………………………………… 171
33. Derrame pleural…………………………………………………………... 178
PROTOCOLOS DE PATOLOGÌA DE MAYOR FRECUENCIA
DEL SISTEMA RENAL Y GENITOURINARIO
34. Infección urinaria………………………………………………………… 183
35. Síndrome nefrítico………………………………………………………. 188
36. Síndrome nefrótico……………………………………………………… 193
37. Insuficiencia renal aguda……………………………………………….. 199
38. Vulvovaginitis……………………………………………………………. 204
PROTOCOLOS DE LAS PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES

DEL SISTEMA NERVIOSO
39. Meningoencefalitis viral…………………………………………………. 209
40. Meningitis bacteriana…………………………………………………… 213
41. Convulsiones…………………………………………………………….. 219
PROTOCOLOS DE OTRAS PATOLOGÍAS E INFECCIONES

42. Sepsis en pediatría……………………………………………………… 227
43. Celulitis periorbitaria……………………………………………………. 231
44. Tuberculosis…………………………………………………………….. 236
45. Fiebre de origen desconocido…………………………………………. 243
46. Helmintos………………………………………………………………… 249
47. Anemia…………………………………………………………………… 256
48. Purpura trombocitopénica inmune…………………………………….. 264
49. Intoxicaciones en
pediatría……………………………………………… 268
PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS
MAS FRECUENTES
50. Onfaloclisis……………………………………………………………… 278
51. Osteoclisis………………………………………………………………. 283
52. Punción Lumbar………………………………………………………… 287
53. Sondaje Vesical y punción suprapúbica……………………………… 291
ANTIBIOTICOS DE MAYOR USO

EN EL CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIÑO……………. 297
PROLOGO
Se ha documentado que personas con el mismo problema de salud a menudo

reciben diferentes evaluaciones o tratamientos, estas diferencias en el proceso de
atención pueden conducir a diferencias en los resultados clínicos y además
variaciones en los costos.
Trabajar para lograr disminuir las diferencias comentadas es una tarea diaria que
practican todos quienes forman parte del Centro de Pediatría Albina R. de Patiño por
lo que contar con protocolos de atención médica que describen el proceso en la
atención de una enfermedad para mejorar la rapidez en el diagnóstico, efectivizar el
tratamiento, y hacer menos costoso el proceso de atención, principalmente para el
paciente, forma parte indisoluble del propósito de la Fundación Simón I. Patiño,
auspiciadora del Centro, con la salud infantil de Bolivia.
Agradezco el esfuerzo y la dedicación de todos los profesionales del área médica que
han participado en la elaboración del presente trabajo en donde demuestran que no
los paralizan las imperfecciones, porque confían en que la próxima vez lo harán
mejor. Gracias por su profesionalismo y compromiso con los niños bolivianos.
FUNDACION SIMON I. PATIÑO

Ginebra
PRESENTACION
El presente documento busca uniformar criterios prácticos para brindar colaboración

inmediata en la atención, tareas de diagnóstico, prevención, tratamiento y rehabilitación
hacia decisiones más precisas y una respuesta médica acertada. Por ello, constituye un
significado aporte y tendrá gran importancia en el momento que sumandos los
conocimientos y criterios personales se pretenda y efectivice el objetivo de la institución
como es brindar un mejor servicio de atención médica.
Empero es preciso tomar en cuenta que la lectura y aplicación de estos protocolos no

libera de la exactitud con la que se debe realizar cada acción médica. Si bien, busca una
mejor atención para el paciente puede darse el caso que los protocolos inducen a un
cambio en determinados medios, por lo que sumado a la rigurosidad con la que se debe
desarrollar la atención y cuidados al paciente, se constituye en una importante
herramienta para minimizar los riesgos y otorgar resultados inmediatos.
Así mismo, estos protocolos se convierten en uno de los caminos para la coordinación
entre los diferentes procedimientos que darán los resultados a seguir en cada caso. Por
tanto, son un instrumento base y aporte, dentro la mejora continua a la que estamos
obligados los profesionales vinculados al área de la salud.
Este libro es producto del esfuerzo de todos los médicos del Centro de Pediatría Albina R.
de Patiño quienes de forma desinteresada están aportando sus conocimientos y
experiencias adquiridas a lo largo del ejercicio de su profesión; poniendo al servicio de
cada uno de los lectores toda esa riqueza intelectual.
Así también corresponde brindar un sincero agradecimiento a la FUNDACION

UNIVERSITARIA SIMON I. PATIÑO que hace posible la publicación de este compendio
titulado “PROTOCOLOS DE ATENCION MEDICA PEDIATRICA”, sin cuyo aporte esta
obra no sería una realidad gracias al DIRECTOR GENERAL DE LA FSIP por confiar en
los profesionales bolivianos y colaborar para que estos pueda realizar un mejor trabajo.
Lic. Carla Torrico Ortega

DIRECTORA ADMINISTRATIVA
INTRODUCCIÓN
Habitualmente, se ha prestado más atención a los progresos médicos en lo concerniente

a nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento, que a la información sistemática de cómo
se brinda la atención tanto en pacientes individuales como en poblaciones.
En los procesos de atención, hay usualmente una conjunción de circunstancias que

confluyen para que ocurran errores. Por su naturaleza, el hombre comete y seguirá
cometiendo errores; por lo tanto, la implantación de sistemas más seguros que puedan
impedir que los errores ocurran o que lleguen a dañar al paciente lo menos posible, es
indispensable en las acciones a realizar y a contemplar dentro de las organizaciones de
salud, en sus diversos niveles de atención y lógicamente en instituciones como el Centro
de Pediatría Albina R. de Patiño que dedica sus actividades a la salud de los niños
menores de cinco años.
En este contexto, uno de los objetivos principales de la atención en salud es conseguir

buenos resultados para los pacientes, tan cercanos a lo óptimo como sea posible. La
estandarización de procesos asistenciales a través de los protocolos de atención médica
constituye un primer paso para ello.
Este instrumento es parte de una serie de actividades que se desarrollan en la institución

buscando lograr la calidad de la atención que la entendemos no como un término
absoluto sino como un proceso de mejoramiento continuo y que no depende solamente
del grupo médico sino que involucra a toda la organización.
Los protocolos de atención médica pediátrica en su segunda edición, se relacionan con

las patologías de mayor prevalencia atendidas en la institución durante cada gestión,
incorporando los conocimientos nuevos generados durante el último tiempo a través de
investigaciones científicas fundamentalmente en cuanto al diagnostico y tratamiento de
las mismas. Su aplicación práctica es diaria, garantizando el manejo y procedimientos
uniformes en circunstancias similares, que ayuda a mantener el nivel institucional
mediante la capacidad de resolver problemas de salud pediátricos independientemente
de quien realiza la actividad.
Así también, la estandarización de procesos de atención médica a través de los

protocolos es un requisito que cumple con las disposiciones legales establecidas en la
Constitución Política del Estado, la Ley del Ejercicio Profesional Médico y otras normas
legales que regulan el actuar del profesional y de las instituciones en salud, por lo que el
trabajo en el Centro de Pediatría Albina R. de Patiño se enmarca en la legalidad vigente.
Dr. José Pedro Ribera

DIRECTOR MÉDICO
PROTOCOLOS DE NEONATOLOGÍA
1. Hiperbilirrubinemia
2. Exsanguineotransfusión
3. Dificultad respiratoria del recién nacido
4. Enterocolitis necrotizante
5. Hipoglucemia neonatal
6. Hipotiroidismo congénito
1
PROTOCOLOS DE ATENCIÓN MÉDICA PEDIATRICA
________________________________________________________
HIPERBILIRRUBINEMIA
INTRODUCCIÓN
La ictericia es un signo clínico, caracterizado b) Ictericia prolongada

por la pigmentación amarillenta de la piel, Aquella que se manifiesta o persiste
mucosas y fluidos corporales, por un au- más allá de los 14 días de vida.
mento de la bilirrubina en sangre
(hiperbilirrubinemia). ETIOLOGÍA
La ictericia neonatal constituye uno de los 1. Causas de hiperbilirrubinemia indi-

recta:
fenómenos clínicos más frecuentes durante
el periodo neonatal. Una bilirrubina sérica a. Aumento en la producción de bili-
mayor a 2 mg/dl, se halla presente rubina
prácticamente en todos los recién nacidos.
La hiperbilirrubinemia se hace clínicamente Enfermedad Hemolítica
- Mediado por el sistema inmune:
evidente cuando sobrepasa los 5 mg/dl.
Haloinmunización Rh, incompatibi-
lidad a grupo ABO u otros grupos
Entre el 60 a 70% de los neonatos maduros sanguíneos.
y 80% de los neonatos inmaduros se - Hereditarias: Defectos en la mem-
muestran clínicamente ictéricos. brana de los eritrocitos: esfero-
citosis, eliptocitosis, piropoiqui-
DEFINICIONES locitosis, es-tomatocitosis.
- Deficit enzimático: Déficit de la glu-
a) Hiperbilirrubinemia fisiológica
cosa-6-fosfato deshidrogenasa, piru-
Es la elevación fisiológica de los niveles vato kinasa y otras.
de bilirrubina indirecta, durante el - Hemoglobinopatías: y Tala-
segundo o tercer día, que se resuelve de semia.
forma espontanea. Ocurre en casi todos - Hemoglobina inestable: Anemia de
los recién nacidos, particularmente los los cuerpos de Heinz.
preterminos.
Otras causas:
Criterios de exclusión: - Sepsis.

- Coagulación intravascular dicemi-
nada.
- Bilirrubina indirecta >12,9 mg/dl
- Extravasación de sangre: céfalo-
en neonatos a término. hematomas, hemorragia intracraneal
- Bilirrubina indirecta >15 mg/dl en o pulmonar, hematoma subcapsular
neonatos pretermino. hepático, zonas extensas de
equimosis o petequias, hemorragia
- Niveles de bilirrubina que aumen- gastrointestinal y grandes heman-
tan más de >5 mg/dl/día. giomas.
- Ictericia durante las primeras 24 - Policitemia.
horas de vida. - Niños macrosomicos de madres
diabéticas.
- Bilirrubina directa > 2 mg/dl o
>20% de la bilirrubina total.
__________________________________________________________________________________________________________
Visión Institucional: “ Ser un Centro de Referencia Nacional de Problemas de mal nutrición y
líder en la solución efectiva de patología pediátrica prevalente”
2
________________________________________________________
b. Aumento en la circulación entero- Hepatitis neonatal idiopática.

hepática: Hemocromatosis neonatal.
Ictericia por leche materna.
Por ayuno prolongado.
Estenosis pilórica. d. Colestasis intrahepática con vías
Obstrucción intestinal. biliares normales:
Infección viral: Hepatitis B, hepatitis NO
c. Disminución en la eliminación: A, NO B, citomegalovirus, herpes
Prematuridad. simple, virus coxsackie, virus Epstein
Déficit de la glucosa-6-fosfato deshi- Barr, adenovirus.
drogenasa. Infección Bacteriana: Treponema palli-
dum, E. coli, streptococcus del grupo B,
d. Defectos en la conjugación: staphylococcus aureus, listeria, infección
Síndromes Crigler Najjar tipo I y II y urinaria por E. coli o proteus.
de Gilbert. Otros: Toxoplasma Gondii.
e. Alteraciones metabólicas:
Hipotiroidismo e. Alteraciones genéticas y errores en el
Galactosemia metabolismo:
Tirosinemia. Síndromes Dubin-Johnson, Rotor, galac-
tosemia, intolerancia hereditaria a la
2. Causas de hiperbilirrubinemia direc- fructosa, tirosinemia, deficit de -
ta: antitripsina, enfermedad de Byler,
colestasis recurrente con linfedema,
a. Enfermedad biliar extrahepática: síndrome cerebrohepatorenal, porfiria
Atresia Biliar. eritropoyética congénita, enfermedad de
Quiste de coledoco. Niemann Pick, síndrome del cabello
Estenosis biliar. rizado Menkes.
Perforación espontánea del conduc-
to biliar. En el Cuadro 1, se describen las causas de
Colelitiasis. hiperbilirrubinemia de acuerdo al momento
Neoplasias. de aparición.
b. Enfermedad Biliar Intrahepática:

Colestasis intrahepática EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO
progresiva.
Bilis espesa. a) Anamnesis:
Ausencia de vías biliares
intrahepáticas. Antecedentes familiares
c. Enfermedad hepatocelular: Historia familiar de ictericia, anemia,

Defectos genéticos y metabólicos. esplenectomia, alteraciones meta-
Deficit de -antitripsina, fibrosis bólicas.
quística, síndrome de Zellweger, de
Dubin-Johnson y Rotor, galacto-
Antecedentes maternos
semia. Diabetes o infección materna. Uso
Infecciones. de oxitocina, sulfonamidas, antima-
Nutrición parenteral total. laricos y nitrofurantoina (en niños
__________________________________________________________________________________________________________
3
________________________________________________________
con déficit de glucosa-6-fosfato Rubicundez, Palidez, Macrosomia.

deshi-drogenasa). Trauma obsté- Onfalitis, Corioretinitis, Microcefalia.
trico, asfixia, prematuridad.
Cuadro 1. Causas de hiperbilirrubinemia en el

recién nacido según el momento de aparición
CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL RECIÉN NACIDO

SEGÚN EL MOMENTO DE APARICIÓN
CAUSAS 1er día 2 a 7º día + 8 días
Fisiológica Fisiológica
Cursos anómalos Cursos anómalos de la
Hemolítica por de la fisiológica fisiológica
isoinmunización Lactancia materna Lactancia materna
Frecuentes ABO o Rh Poliglobulia Poliglobulia
Hemolítica Hemolítica
Infecciosa Infecciosa
Aumento de la Aumento de la circulación
circulación enterohepática
enterohepática Tóxica
Hijo de diabética Reabsorción hematomas
Hijo diabética
Tóxica Otras causas y
Poco Infección Reabsorción pseudobstructivas
Frecuentes intrauterina hematomas Hepatopatías connatales
Hijo diabética Endocrinometabólicas
Tóxicas
Fuente: Rodriguez J. Figueras J. Ictericia Neonatal. Protocolos. Sociedad Española
Antecedentes en el recién nacido: Zona Zona Bilirrubina

ictérica esperable.
Lactancia materna. Factores que a- Cara y
fecten el transito intestinal (obstruc- cuello > 5 mg/dl
I <5mg/dl
ción, alteración de la motilidad
Mitad
intestinal). Algunos síntomas como superior
vómitos, letargia, acolia, coluria. II del tronco 5-12mg/dl
hasta el
ombligo.
b) Examen Físico
Hasta las
Apreciación visual de la ictericia se- III rodillas 8-16mg/dl
gún las zonas de Kramer. Hasta los 10-
IV tobillos . 18mg/dl
Además se debe buscar:
V Palmas y >15mg/dl
Cefalohematomas, petequias o plantas
equimosis.
Hepatomegalia, esplenomegalia,
hipertensión portal.
Signos de prematuridad de RCIU.
__________________________________________________________________________________________________________
4
________________________________________________________
Examen Neurológico: Letargia, llanto TPTA, Colesterol, Trigliceridos, Glu-

agudo, succión débil, vómitos, hi- cemia, TORCH, hormonas tiroideas, y
potonía y convulsiones. otros.Ecografía, Radiografía de Abdo-
men, etc.
Exámenes de Laboratorio
6. MANEJO
En policlínico, ante la sospecha clínica
de una hiperbilirrubinemia: Niveles de Fototerapia: Es la medida de utilidad
bilirrubina total, directa e indirecta, indiscutible. Las radiaciones lu-
ubicar en las zonas que corresponda mínicas dan lugar a la fotoisome-
según el nomograma horario de rización de la bilirrubina, con
bilirrubina. (Cuadro 2). Pacientes en
formación de fotobilirrubina o lumi-
zona de alto riesgo, deben ser
evaluados nuevamente en un máximo bilirrubina más hidrosoluble.
de 24 horas.
En el Cuadro 3 se describen los pará-
metros para indicar fototerapia.
Según criterio medico se pueden
solicitar también: Cuando se indica la fototerapia se debe:
- Hemograma y recuento de reti-
culocitos.
- Grupo y factor Rh del niño y la Fraccionar la dieta en 8 o 12 tomas.
madre. La Asociaciòn Americana de Pe-
- Coombs directo. diatría recomienda no descontinuar la
- Otros exámenes: uroanálisis, PCR,
lactancia materna, sin embargo, es
ALAT, ASAT, fosfatasa alcalina, TP,
TPTA, colesterol, trigliceridos, una opción sustituirla temporalmente
glucemia, hormonas tiroideas, por leche de fórmula.
TORCH y otros. Ecografía, La fototerapia debe ser continua.
radiografía de abdomen, etc.
Se recomienda utilizar luz azul, tam-
En hospitalización, “Todo paciente bién es útil la luz de fibraoptica
que según las recomendaciones de la (blanca).
Academia Americana de Pediatría Deberá haber una distancia de 40cm
requiera fototerapia o exanguineo- de la lámpara al neonato.
tranfusion deben ser hospitalizados”. A mayor área expuesta mayor efec-
tividad. El neonato deber estar total-
Exámenes de laboratorio en mente desnudo con protección exclu-
hospitalización: Niveles de bilirrubina sivamente ocular.
total, directa e indirecta (dependiendo Se debe tomar en cuenta que la foto-
del tiempo transcurrido desde la toma de terapia aumenta las pérdidas insen-
muestra anterior), Hemograma y sibles de 0,5 a 1 ml/Kp/hora.
recuento de reticulocitos, Grupo y factor
Rh del niño y la madre, Coombs directo. Los efectos colaterales asociados a foto-
Niveles de albumina. terapia son entre otros: daño de la retina,
incremento de pérdidas insensibles, hiper-
Otros exámenes: Uroanálisis, PCR, termia, diarrea.
ALAT, ASAT, Fosfatasa Alcalina, TP,
__________________________________________________________________________________________________________
5
________________________________________________________
Para disminuir el riesgo de presentar Seguimiento:

complicaciones se recomienda: Se debe realizar controles cada 12
Cubrir los ojos. horas en pacientes con factores de
Monitorizar condición hidroelectro- riesgo y cada 24 horas en pacientes
lítica: balance hídrico, diuresis, peso. sin riesgo.
Monitorizar temperatura corporal Complicaciones: (muy raras)
cada 1-2 horas. Síndrome del niño bronceado, en
Incrementar líquidos totales para hiperbilirrubinemia colestásica (conju-
compensar incremento de las pérdi- gada).
das insensibles. Deshidratación.
Cuadro 3. Nomograma Horario de

bilirrubina total
Tomado de Bhután y colaboradores (Pediatrics 1999; 103:6-4)
Se debe discontinuar la fototerapia: Erupciones vesiculares, bullosas o

fotosensibilidad.
Por lo general, cuando los niveles de
Exanguineotransfusión: Actúa en el
bilirrubina disminuyan a 13 o 14
tratamiento de la ictericia, mediante la
mg/dl.
remoción de la bilirrubina. En el
Se debe tomar en cuenta los niveles
Cuadro 4 se presenta una guía para
que no precisan fototerapia según
el recambio sanguíneo.
las guías de la Asociación Americana
Si los niveles de bilirrubina de ingreso
de Pediatría, para la edad y peso del
indican exanguineo transfusión, se
paciente.
debe iniciar fototerapia intensiva y
__________________________________________________________________________________________________________
6
________________________________________________________
realizar controles cada 2 a 3 horas. Si

RELACION BILIRRUBINA (MG)/ALBUMINA (G)
a las 6 horas persiste por encima de
Categoría de BT (mg/dl) BT(umol/l)/Alb
los niveles, esta se debe realizar. riesgo /Alb (g/dl)
Se debe realizar exanguineo trans- Recién nacidos 8.0 0.98
38 1/7 semanas.
fusión inmediata si el neonato pre-
Recién nacidos 7.2 0.84
senta signos de encefalopatía hiper- 35 0/7 semanas o
bilirrubinémica (hipertonía, arqueo, 36 6/7 semanas y
sanos o 38 sema-
retrocolis, opistótonos, fiebre o llanto nas si el riesgo es
de tono agudo) o si los niveles están mayor o si pre-
5 mg/dl por encima valores para senta enfermedad
hemolítica isoin-
exanguineotransfusión. mune o defi-
ciencia de G6PD.
Recién nacidos 6.8 0.80
Las siguientes relaciones bili-
35 0/7 semanas
rrubina/albumina, se pueden utilizar sie el riesgo es
junto con los valores de Bilirrubina mayor o si pre-
senta enfermedad
total, pero no en reemplazo de éstos hemolítica isoin-
como un factor adicional para deter- mune o defi-
minar la necesidad de exangui- ciencia de G6PD.
Fuente: American Acadedemy of pediatrics.
notransfusión.
Cuadro 3. Parámetros de fototerapia
GUIA PARA INICIAR FOTOTERAPIA EN NEONATOS

MAYORES A LAS 35 SEMANAS DE GESTACIÒN
__________________________________________________________________________________________________________
7
________________________________________________________
Cuadro 4. Parámetros para Exanguineo

transfusión.
GUIA PARA EL RECAMBIO SANGUINEO

EN NEONATOS MAYORES A LAS 35 SEMANAS DE GESTACIÓN
Cuadro 6: Indicación de Fototerapia y

TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRU-
exanguineo transfusión en neonatos pretermino
BINEMIA CONJUGADA según la edad gestacional.
El manejo medico, de soporte nutricional, Nivel de Bilirrubina total mg/dl

quirúrgico y otros tipos de tratamiento se
basaran en la etiología de la hiperbi- Exanguineo
lirrubinemia. Edad transfusión
Gestacional Fototerapia
(s)
Cuadro 5: Indicación de Fototerapia y Enfermos Sanos
exanguineo transfusión en neonatos de bajo
peso según Peso del Nacimiento. 36 14,6 17,5 20,5
Nivel de Bilirrubina total mg/dl 32 8,8 14,6 17,5
Peso de Fototerapia Exanguineo 28 5,8 11,7 14,6

nacimiento
transfusión
(g) 24 4,7 8,8 11,7
1500 5-8 13-16
Fuente: Elaboración Propia
1500 – 8-12 16-18

1999
2000 - 2499 11-14 18-20
__________________________________________________________________________________________________________
8
________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA
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Exchange transfusion2004. 15th edition,. 8. Thomas B. Newman, M.D., M.P.H., Petra
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Mullett, Martha D. Avery´s Neonatology. Donna M. Ferriero, M.D., Yvonne W. Wu,
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3. Subcommittee hyperbilirubinemia. Manage- Gabriel J. Escobar, M.D., for the Jaundice
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Infant 35 or More Weeks of Gestation. among Newborns with Total Serum Bilirubin
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Española de Pediatría. 2008.
__________________________________________________________________________________________________________
9
________________________________________________________
EXANGUINOTRANSFUSIÓN
DEFINICIÓN INDICACIONES
Es una técnica que se utiliza principalmente Hiperbilirrubinemia (remitirse al protocolo

para mantener la bilirrubina sérica por de hiperbilirrubinemia).
debajo de los niveles de neurotoxicidad. Enfermedad hemolítica del recién nacido.
Coagulación intravascular diseminada.
Consiste en extraer lentamente la sangre del Transtornos metabólicos que causan aci-
paciente y reemplazarla con la sangre o dosis severa.
plasma fresco del donante. Policitemia.
Anemia severa normovolémica o hiper-
También se utiliza para controlar otras pa- volémica.
tologías. Sepsis.
Leucemia congénita.
OBJETIVOS
Extraer eritrocitos sensibilizados y anti- Variables a tener en cuenta para definir la

cuerpos antieritrocitos ya sean circu- indicación:
lantes o bien unidos al glóbulo rojo.
Prevenir el Kernicterus, removiendo la bi- Edad gestacional.
lirrubina indirecta. Peso al nacer.
Eliminar toxinas en pacientes con sep- Edad posnatal.
ticemia. Condición clínica.
Suministrar hemoglobina para mejorar el Ritmo de incremento de la bilirrubina.
transporte de oxígeno a los tejidos, dis- Presencia de factores de riesgo de ence-
minuyendo la acidosis y el daño cerebral. falopatía bilirrubínica.
Hemólisis.
Asfixia perinatal.
TIPOS DE EXANGUINOTRANSFUSIÓN Acidosis en especial respiratoria.
Patología concomitante en especial sep-
Existen 3 tipos de exanguinotransfusión:
sis y transtornos hemodinámicos.
a. Intercambio de dos volemias: recambio Hipoalbuminemia o relación bilirru-
que se realiza por la vena umbilical. bina/albumina > a 7.
Administración de drogas peligrosas (cef-
b. Intercambio isovolumétrico de 2 vole- triaxona, ibuprofeno, etc.).
mias: a través de la arteria y la vena
umbilical.
CONTRAINDICACIONES
c. Intercambio parcial: con solución fisio-
Cuando otras alternativas como una trans-
lógica, albúmina al 5% en solución fisio-
fusión simple o fototerapia son opciones de
lógica o fracción proteica del plasma en
tratamiento.
policitemia.
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10
________________________________________________________
Cuando el paciente esta inestable y el En caso de incompatilidad ABO, la san-

riesgo del procedimiento supera el bene- gre debe ser O Rh compatible o Rh(-).
ficio. Selección del tipo de donador:
MATERIAL REQUERIDO PARA REALI-

ZAR EL PROCEDIMIENTO
a. Cuna radiante.
b. Equipo de sostén y reanimación res-
piratorios.
c. Este equipo y medicaciones empleadas
L
para reanimación deben estar al alcance
inmediato.
Laringoscopio.
Tuboendotraqueal.
Fuente de oxígeno. La sangre debe tener un tiempo de vida
Bicarbonato. menor a 72 horas, preferentemente no
Adrenalina. mas de 24 horas, para asegurar un pH
Atropina. mayor a 7 y evitar una hiperpotasemia
d. Equipo para monitorear frecuencia durante el procedimiento, con riesgo de
cardiaca, respiratoria, presión arterial, paro cardiaco.
temperatura, PaO2, PaCO2 y SaO2. En caso de Hidrops fetal o asfixia fetal,
e. Equipo para cateterismo de la arteria y se recomienda sangre de no más de 24
vena umbilical. horas de vida.
Se recomienda un hematocrito de 50 a
f. Bandeja de exanguinotransfusión des-
70%. La sangre debe ser agitada
cartable.
periódicamente para mantener este
g. Jeringas de 10 y 20 ml, 2 o 3 llaves de 3 hematocrito.
vías, bolsa o envase de suero vacio En caso de infantes con asfixia, en shock
para receptor de desecho y tubo o con sospecha de una insuficiencia
conector EV. renal, se debería determinar el nivel de
h. Sonda nasogástrica. potasio. Si es mayor a 7 mEq/L, se debe
i. Asistente que monitoree al infante y usar una unidad de sangre recolectada
controle el procedimiento. más recientemente.
j. Son necesarias 3 personas: un operador, Se debe atemperar la sangre a 36 a 37°C
un ayudante y una enfermera. (no más de 38°C), principalmente en
recién nacidos de bajo peso y niños
k. Jeringas y tubos para la realización de
enfermos.
pruebas.
La sangre almacenada se conserva en la
l. Sangre: heladera entre 2 y 5 ºC.
La sangre debe ser previamente
estudiada para descartar HBV, CMV, VIH
a. Albumina indicada antes de la exangui-
y Chagas.
notransfusión o si existe hipoalbu-
En caso de incompatibilidad Rh, la
minemia, se administra a dosis de 1 g/kg
sangre debe ser del grupo O Rh (-).
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11
________________________________________________________
de peso, entre una a seis horas previas Preparar la unidad de sangre, controlando el
al procedimiento. tipo de sangre, la temperatura, el hema-
tocrito, electrolitos (potasio, sodio, calcio).
PROCEDIMIENTO
Paso 8.
Paso 1. Armar el equipo, permeabilizar las llaves
Calcular la cantidad de sangre a recambiar. con solución fisiológica y heparina 1% con
El volumen a intercambiar es igual a la una relación de 100:1.
volemia/Kg x peso x 2.
Paso 9.
Valores aproximados de la volemia: Calcular el volumen y número de alicuotas:
RN con peso > 2.500 g: 80-85 ml/kg.
RN con peso 1.500 g y 2.500 g: 95-100 Peso del RN Alicuotas (ml)
ml/kg. Mas de 3 Kg. 20
RN con peso 1.000 g y 1.500 g: 100-110 2 a 3 Kg. 15
ml/kg. 1 a 2 Kg. 10
RN con peso < 1000 g: 120 ml/kg. 850 grs. a 1 Kg. 5
Menos de 850 grs. 1-3

El volumen de cada recambio no debe exce-
der de 2 a 4 ml/kg de peso. Paso 10.
Conectar la bolsa de sangre y el envase de
Paso 2. desecho al sistema de llaves de 3 vías e
Colocar al recién nacido en decúbito, con su- iniciar el intercambio.
jeción firme pero no ajustada y colocar el
monitor de signos vitales. PROCEDIMIENTO PARA EXANGUINO-
TRANFUSIÓN SIMPLE DE DOS VOLE-
Paso 3. MIAS:
Introducir una sonda nasogástrica para eva-
El volumen a intercambiar es igual a la
cuar el estómago y mantenerla durante el
volemia/Kg x peso x 2.
procedimiento.
Paso 4. Duración del procedimiento: 90 -120

Se realiza en quirófano, realizar lavado de minutos.
manos, colocación de bata y guantes es-
Debe prolongarse en neonatos de alto riesgo
tériles.
y en los prematuros.
Paso 5.
Realizar el cateterismo umbilical, en Realizar el cateterismo de la vena umbilical y
condiciones asépticas, equipo adecuado y conectar el sistema descrito en el Cuadro 7.
por personal preparado.
CONTROLES EN LA EXANGUINO
Paso 6. TRANSFUSIÓN:
Controlar radiológicamente la ubicación del
Previos al procedimiento:
catéter.
Paso 7.
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12
________________________________________________________
Hematocrito, glucemia, bilirrubinemia, Control de la PVC (con el cateter

eventualmente ph y gases en sangre. colocado en posición
Aspiración y lavado gástrico si fuera supradiafragmática) en pacientes
necesario. Dejar SNG abierta. inestables o con enfer-medad hemolítica
grave.
Durante el procedimiento: Palpación del borde hepático.
Monitorización contínua de la FC, FR, Luego del procedimiento:

SO2, TA no invasiva y temperatura Glucemia.
corporal. Control de la coloración de la Eventualmente calcemia, estado acido
piel y las mucosas. base, ionograma.
Cuadro 7. Sistema para exanguino-transfusiòn

simple de dos volemias.
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13
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PROCEDIMIENTO PARA EXANGUINO- RECOMENDACIONES

TRANFUSIÓN ISOVOLUMÉTRICA DE
DOS VOLEMIAS Asegurarse que la extracción e infusión
de sangre del y hacia el infante sea
Canalizar arteria y vena umbilicales. realizado de forma lenta, tomando al
Conectar el catéter de la arteria umbilical menos un minuto en cada ciclo.
a llave de 3 vías. Los otros 2 accesos se Administrar de forma lenta 1 ml de glu-
conectan al recipiente de desecho y el conato de calcio (diluido al 10% con
otro a una jeringa. agua destilada) después del intercambio
Conectar el catéter de la vena umbilical a de 100 ml.
llave de 3 vías. Un acceso se conecta a Se debe limpiar el sistema periódica-
la bolsa de sangre y el otro a una jeringa. mente con solución heparinizada.
Se debe extraer la sangre por la arteria Agitar la bolsa de sangre cada 10 a 15
al mismo tiempo que se debe infundir a minutos.
través de la vena umbilical. Controlar la glicemia cada 30 a 60 mi-
Un recambio isovolumétrico dura 45 a 60 nutos.
minutos. La monitorización de la FC, FR y oxi-
En este procedimiento se precisa de un metría debe ser constante.
3er auxiliar que participe del procedi- Determinar los gases en sangre en pa-
miento. cientes inestables que así lo requieran.
Interrumpir el procedimiento ante cual-
Este tipo se recambio se realiza cuando se
quier alteración (de signos vitales,
corre el riesgo de producir o empeorar una
satura-ción de oxígeno, datos de
insuficiencia cardiaca. Se recomienda la
hipoperfución) aun leve. Suspender el
medición de la Presión Venosa Central a
procedimiento si la alteración continúa.
través del un catéter que pasa por la vena
Todos los pasos del procedimiento, re-
umbilical hasta ubicarse por encima del
cambios y monitorización del paciente
diafragma a nivel de la vena cava inferior.
deben estar bien documentados en el
EXANGUINOTRANFUSIÓN PARCIAL historial.
Si el recambio es por policitemia (con RECOMENDACIONES POST EXANGUI-

solución salina u otro compuesto sanguíneo) NOTRANFUSIÓN
o anemia (con concentrado de GR), el
Iniciar inmediatamente la fototerapia.
cálculo del volumen a recambiar se obtiene
Realizar controles de bilirrubina a las 2,4
con la siguiente formula:
y 6 horas, luego con intervalos de 6
Volemia x peso x (Hct observado – Htc deseado) horas.
Htc observado El uso de antibióticos posterior a la exan-
guinotransfusión, deberá ser considerado
La técnica consiste en extraer sangre y
de manera individual.
reemplazarla con igual volumen de solución
Continuar monitorizando al paciente por
fisiológica u otro componente plasmático.
al menos 4 a 6 horas.
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14
________________________________________________________
Ajustar los medicamentos administrados, Bradicardia asociada o no a apnea. Se

compensando lo removido durante el debe Interrumpir el procedimiento. De
pro-cedimiento. poder reiniciarlo, reducir el volumen de
Retirar la onfaloclisis de acuerdo al con- los recambios (el 50% del anterior).
trol de bilirrubinemia de las 6 horas y Taquicardia e irritabilidad: (sospechar hi-
mantener al paciente en NPO por al me- pocalcemia). Infundir gluconato de calcio.
nos 24 horas. De persistir los síntomas se debe
Monitorizar el perímetro abdominal y los suspender el procedimiento.
ruidos hidroaéreos durante las siguientes Taquicardia, irregularidad del ritmo y
24 horas. perfusión cutánea alterada (sospechar
Determinar la glucemia cada 2 a 4 horas hiperpotasemia). Se debe suspender el
durante las primeras 24 horas. procedimiento, solicitar potasio plas-
mático y administrar calcio.
COMPLICACIONES Luego decidir conducta dependiendo del
En el Cuadro 8 se describen las com- resultado de potasio y evolución del pa-
plicaciones. ciente.
Mortalidad menor a 1% en pacientes Trombocitopenia.
estables, hasta 10% en enfermos y en Complicaciones con las vías vasculares.
prematuros de muy bajo peso.
Cuadro 8. Complicaciones de la exanguino-

transfusión
Tipo Inconveniente Causa

Metabólicas Hiperpotasemia. Sangre con más de 72 horas.
Hipocalcemia. Quelación por el citrato (ACD o CPD).
Hipoglucemia. Sobrecarga con dextrosa (ACD O CPD).
Acidosis. Acido cítrico (ACD).
Intercambios rápidos.
Vasculares Embolización. Con aire o coágulos.
Trombosis. Cateter en porta.
Infarto hemorrágico de
colón.
Enteritis necrosante. Cateter en porta.
Cardíacos Arritmias. Disminución de calcio iónico.
Aumento de potasio iónico.
Paro cardiaco. Disminución del ión calcio.
Aumento de ión potasio.
Catéter en aurícula.
Sangre fría.
Sobrecarga de volumen. Intercambios erróneos.
Shock.
Idem.
Infecciones Bacteremia. Falta de asepsia.
Hepatitis sérica. Sangre sin serología.
Hemostasia. Trombocitopenia. Por secuestro.
Si el catéter umbilical esta en hígado,
Sobreheparinización.
Otros.
provoca dolor alPerforación.
introducir la sangre y Técnica inadecuada.
Hipotermia.
dificultad al extraerla. Idem.
Fuente: Ictericia neonatal. Neonatología práctica. José M. Ceriani
__________________________________________________________________________________________________________
15
________________________________________________________
licaciones de la exangui
BIBLIOGRAFÍA
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Neonatología. 2ª Ed 2000. Ed. médica subdirección de medicina crítica.
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ed. 1997. Ed PanamericanaCap. 64, pag. dimiento de Exanguinotransfusión en
234 - 235. neonatos. Hospital Son Llàtzer. 2007.
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Panamericana. Buenos Aires.1990: pag. 9. Uberos Fernández José.Guía de manejo
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4. Ceriani Cernadas. Jose M. Ictericia Neo- hiperbilirrubinemia neonatal. 2004. Pag.
natal. Neonatología practica.4ª ed. 2009: 1- 4.
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gre reconstituida, no fresca, en la Clínico Universidad de Chile. Noviembre
exanguinotransfusión de un neonato con 2001.Cap.16, pag. 118- 120.
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Mexicana de pediatría. Vol. 77, Núm. 5
Septiembre-Octubre 2010. Pag. 209 –
213.
6. De la fuente Carneado y col. Indica-
ciones y limitaciones al uso de albúmina
en la práctica clínica. Documento de
consenso elaborado con el patrocinio del
S.A.S. 2008.
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________________________________________________________
DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO
INTRODUCCIÒN
Los transtornos adaptativos pulmonares son Es una alteración leve y autolimitada aunque
un grupo de cuadros o situaciones clínicas, estudios recientes sugieren que pudiera ser
presentes desde el nacimiento y que habi- un factor de riesgo para el desarrollo ulterior
tualmente solo persisten durante las pri- de sibilancias en etapas precoces de la vida.
meras horas de vida.
Clínica:
Frecuencia respiratoria 70 a 90 res-
Dentro de las formas más frecuentes de
piraciones por minuto en ocasiones
dificultad respiratoria tenemos:
puede ser superior.
A) DIFICULTAD RESPIRATORIA TRAN- Retracción intercostal leve.
SITORIA. Quejido espiratorio.
Saturación de oxígeno normal, en las for-
Es un cuadro que se observa en los recién mas graves puede haber desaturación y
nacido (RN) prematuros y en los a término cianosis.
nacidos por cesárea o con antecedente de
asfixia intrauterina. Radiología: La radiografia de tórax suele
mostrar atrapamiento aéreo, aveces
Clínica: pequeño derrame pleural.
Dificultad respiratoria empieza a las 2 a 4
horas de vida y desaparece a las 24 a 36 Tratamiento: Debido a que la taquipnea
horas. transitoria del RN se autolimita, el único
Taquipnea. tratamiento a emplear es la asistencia
Retracciones leves. respiratoria adecuada para mantener un
intercambio gaseoso suficiente.
Radiología: La placa radiográfica es normal.
C) ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIA-
Tratamiento: Algunos requieren oxígeno su- LINA.
plementario especialmente los prematuros.
En los recién nacidos a termino la admi- La enfermedad de membrana hialina (EMH)
nistración de oxígeno es poco frecuente. o sindrome de dificultad respiratoria, es un
transtorno pulmonar frecuente que se pre-
senta casi exclusivamente en prematuros
B) TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RE-
CIÉN NACIDO. menores de 32 semanas, pero también se
puede presentar en nacidos por cesárea no
Es un cuadro que se da en recién nacidos a precedidas de trabajo de parto (antes de las
término con peso alto o adecuado y sin an- 38 semanas), en hijos de madres diabéticas
tecedentes perinatales específicos. insulinodependientes, pacientes con asfixia
perinatal, otros como: hipotermia, acidosis,
disminución del flujo sanguíneo pulmonar.
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Visión Institucional: “ Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutrición y
17
________________________________________________________
La causa es el déficit de surfactante a nivel resulta imposible distinguir la silueta car-

del epitelio alveolar lo que aumenta la ten- dica.
sión superficial e impide la dilatación de los Estadio IV: “Pulmones blancos” desa-
alveolos provocando atelectacia. parece la imagen diafragmática.
Son tres aspectos que deben tomarse para Laboratorios:

Gasometría.
realizar el diagnóstico de EMH.
Hemograma.
1. Clínica: PCR.
Recién nacido prematuro. Ionograma cada 12 a 24 horas (hasta
La dificultad respiratoria se presenta estabilización).
dentro de las primeras horas de vida Calcemia cada 24 horas (hasta la
extrauterina. estabilización).
Taquipnea. Glucemia.
Aleteo nasal. Grupo y factor.
Quejido espiratorio. Ecocardiograma.
Retracción xifoidea e intercostal. Rx de tórax.
Cianosis.
Auscultación pulmonar con disminución Tratamiento
del murmullo en ambos hemitórax y en En sala de parto: debe evitarse la hipoxia
algunos casos estertores crepitantes. y la hipotermia.
Alteraciones hemodinámicas: llenado ca- Ambiente térmico neutro.
pilar prolongado, hipotensión. Si la saturación es menor del 90%, se
indicará oxígeno húmedo y caliente
2. Gasometria arterial. Existe hipoxemia, mediante halo, puntas nasales.
hipercapnia y acidosis metabólica, esta Si la dificultad es más intensa y se
última de grado variable ya que depende requiere (FI02) < de 0.4, se aplicará
del grado de hipoxemia y el tiempo de presión positiva continua en la vía aérea
evolución de la enfermedad. (CPAP) mediante pieza nasal, sonda
nasal o faríngea, no se aconseja CPAP
3. Radiológico: Se clasifica en 4 estadios: por tubo endotraqueal.
En RN con dificultad respiratoria que
Estadio I: infiltrado reticulogranular o es- requieren (FI02) > 0.4, la indicación es la
merilado difuso leve con broncograma administración temprana de surfactante
aéreo que no rebasa la silueta cardiaca. por tubo endotraqueal, la dosis es de 90
Estadio II: infiltrado reticulogranular con a 100 mg/kg, hasta 4 dosis, aunque lo
broncograma aéreo que rebasa la silueta usual son 2 y raramente 3 dosis.
cardiaca. La aireación del pulmón está
francamente disminuida y da la imagen Ventilacion mecanica convencional:
de “pulmón pequeño” . (VMC)
Estadio III: densidades confluentes, bron- El objetivo principal de la VMC es:
cograma aéreo periférico evidente y - Mantener la Pa02 y PaC02 con
aumento en la densidad pulmonar y valores óptimos: 60 – 80 mmHg y
de 40 – 50 mmHg respectivamente.
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18
________________________________________________________
El pH mínimo aceptado es de 7.25. Clínica:

Que el paciente pueda respirar por si a. SAM leve: tienen taquipnea, requieren
mismo. oxigeno suplementario a menos del 40%
Minimizar el riesgo de lesión pulmonar. por menos de 48hrs.
Disminuir el trabajo respiratorio.
Optimizar el bienestar del paciente. b. SAM moderado: tienen taquipnea im-
portante > 100 respiraciones por minuto,
Prevención requieren terapia con 02 a más del 40%
y por periodos mayores de 48 horas y
Betametasona 12 mg IM cada 24 horas, dos muchas veces ARM.
dosis, a todas las madres con embarazos
menores de 32 semanas que presentan c. SAM grave o masivo: se observa
amenaza de parto prematuro, que no tengan inmediatamente después del nacimiento
dilatación mayor a 5 cm ni signos de con insuficiencia ventilatoiria progresiva,
infección ovular. hipoxemia severa, son los casos que
requieren de ventilación mecánica
La asociación de corticoides en forma pre asistida. El tórax está hiperexpandido en
natal y surfactante post natal, produce su diámetro A-P, a la auscultación con
mejores resultados que cuando se indican estertores crepitantes y subcrepitantes,
por separado. el efecto más grave es la hipertensión
pulmonar.
D) SINDROME DE ASPIRACIÓN ME- Diagnóstico:

CONIAL. (SAM) Antecedentes de asfixia intrauterina o
embarazo prolongado.
La aspiración de meconio se define como la
Baja puntuación del apgar al nacer.
presencia de meconio bajo las cuerdas
Presencia de meconio en la traquea
bucales.
luego del nacimiento.
Tórax sobreexpandido, gasometría con
Este sindrome se produce con mayor
acidosis mixta e hipoxemia.
frecuencia en paciente a término y post
Rx de tórax con infiltrados gruesos
termino con bajo peso para su edad
multifocales con zonas de menor airea-
gestacional.
ción y otras de sobreaireación. En los
Composición del meconio: El meconio está casos más graves existe atelectasia y
compuesto principalmente por agua (72 a condenzación.
80%) pero otros componentes incluyen
secreciones gastrointestinales, bilis, ácidos Laboratorios: hemograma, PCR, gaso-
metría, ionograma, calcio, función renal,
biliares, moco, jugo pancreático, detritus
función hepática (hasta la estabilización)
celulares, líquido amniótico, lanugo, vérmix
caseoso y sangre. Tratamiento:
En sala se partos:
Si el paciente esta meconiado pero pre-
senta llanto vigoros no aspirar.
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Paciente meconiado sin esfuerzo respi- Infección genitourinaria materna.

ratorio realizar aspiración con tubo Infección urinaria materna recurrente.
endotraqueal el de mayor diámetro po- Taquicardia fetal.
sible). Líquido amniótico meconial.
Es importante recalcar que un RN con Lactante con antecedente de infección
líquido meconial, sin respiración efectiva neonatal.
no se debe realizar ventilación a presión
positiva, hasta que se haya aspirado la CLASIFICACIÓN
vía aérea.
El tratamiento posterior: a. Neumonía temprana: Está definida co-
mo la presentación de la sintomatología
- Surfactante pulmonar.
clínica en las primeras 48 horas a una
- Restricción de líquidos. semana de vida.
- Drogas vasoactivas.
- Bicarbonato de sodio. b. Neumonía tardía: La sintomatología clí-
- Antibióticos: no existe estudios nica ocurre a partir de la segunda
clínicos controlados que hayan de- semana.
mostrado alguna ventaja con su ad-
Agentes patógenos causantes de neumo-
ministración. nía en recién nacidos.
a. Prenatal:
E) NEUMONÍA NEONATAL Listeria monocytogenes.
Adenovirus.
DEFINICIÓN Rubeola.
Herpes.
Es un proceso pulmonar inflamatorio que se Parotiditis.
puede originar en el pulmón o ser una Citomegalovirus.
complicación focal de un proceso infeccioso Toxoplasma gondii.
sistémico o contiguo. Mycobacterium tuberculosis.
Varicela.
Puede aparecer durante la vida intrauterina, Virus de inmunodeficiencia humana
en el momento del parto o después del (VIH).
nacimiento, las causas dependen del
momento de la adquisición de la infección. b. Durante el parto:
Streptoccus grupo B.
Factores de riesgo prenatales para el Eschericha coli.
desarrollo de neumonías congénitas Klebsiella.
H. influenzae B.
Trabajo de parto pretermino de causa Estafilococo aureus.
desconocida. Sífilis.
Rotura de membranas de más de 18 Neisseria gonorrhoeae.
horas de evolución antes del parto. Chlamydia trachomatis, no suele
Fiebre materna > 38 °C. manifestarse hasta después de las
Hipersensibilidad uterina. primeras 2 semanas de vida.
Líquido amniótico fétido.
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c. Postnatal. TRATAMIENTO
Varias bacterias Gram positivas y
Gram negativas. Soporte respiratorio.
Virus sincitial respiratorio, adenovirus, Asistencia respiratoria mecánica según
virus influenza, y otros. sea necesario.
Tratamiento antibiótico según antibio-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
grama: en caso de S. agalactiae, S.
Taquipnea. pneumoniae, L. monocitogenes y E. coli
Quejido. usar: ampicilina: 25 a 50 mg/kg por dosis
Retracciones intercostales y subcostales. y cefotaxima: 50 mg/kg por dosis.
Soplo tubárico, pectoriloquia, egofonía, S. Aureus: cloxacilina: 25mg/kg dosis,
crepitos. intervalo según edad gestacional y días
Fiebre. de vida.
C.Trachomatis: claritromicina: 15
Rechazo a la alimentación.
mg/kg/día, cada 12 horas.
Cianosis.
En pacientes de 1 mes - 3 meses: peni-
Tos.
cilina sódica 250.000-300.000 U.I/kg/día
Estudios de laboratorio y gabinete: cada 6 horas y cefotaxima, o ceftria-
xona.
Biometría hemática completa.
Proteína C reactiva.
Hemocultivos.
Rx de tórax (PA y lateral) se observa
broncograma aéreo, infiltrados
parenquimatosos generalizados, consoli-
dación lobular o derrame pleural.
En caso de derrame pleural: citoquímico,
tinción de gram y cultivo del líquido pleu-
ral.
Punción lumbar en casos de sepsis.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Mclnerny, Adam, Campbell, Kamat, 3. John P. Cloherty, Ann R, Stark, Helen G.

Kelleher, Hoekelman. Academia Americana Enfermedades respiratorias: sindrome de
de pediatria. Neumonia, sindrome de distres respiratorio/enfermedad de la
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ración de meconio, neonatal. Dificultad neonatales, 1999 3 ra edición: pag 371-379.
respiratoria y transtornos respiratorios en el Taquipnea transitoria del recién nacido 420-
recién nacido, 2011; tomo I capitulo 99: pag 422.
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Jenik, Lupo. Dificultad respiratoria debida a taquipnea transitoria del recién nacido,
transtornos adaptativos al nacer. Principales sindrome de aspiración de meconeo,
causas de dificultad respiratoria, 2009; 4 ta manual de neonatología; 2008: pag 86-107.
edición capitulo 26: pag 344-361.
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________________________________________________________
ESCAPES AEREOS
INTRODUCCIÓN
Los escapes aéreos o ruptura aérea pulmo- producir colapso pulmonar del lado
nar incluye varias entidades con una fisio- afectado.
patología similar, entre estas se presentan el Ventilación de alta frecuencia.
neumotórax, neumomediastino, neumo- Minimizar la fisioterapia torácica y la
pericardio y enfisema intersticial ocasionados aspiración endotraqueal.
por la sobredistensión alveolar o de vía aé-
rea terminal, ruptura y disección del aire Complicaciones: Las más frecuentes son:
hacia los espacios adyacentes. neumotórax, neumopericardio, embolia aé-
rea.
La incidencia real se desconoce, se pre-
sentan principalmente en neonatos con
b. Neumotórax
enfermedad pulmonar previa o sometidos a
ventilación asistida, sin embargo puede El neumotórax que se produce en el neonato
ocurrir de manera espontánea. de término sin apoyo ventilatorio gene-
ralmente se origina al momento del naci-
miento ocasionado por la enorme presión
a. Enfisema intersticial que realiza el neonato para abrir los alveolos
colapsados.
Este trastorno ocurre exclusivamente en
pacientes que se encuentran bajo apoyo
Clínica:
ventilatorio. Se observa en las primeras 24 Incremento de los signos de dificultad
horas de vida y menos frecuentes en días respiratoria súbitamente: taquipnea, que-
posteriores. Su pronóstico es malo. jido.
Asimetría torácica a predominio del lado
Diagnóstico Radiológico: al tercer día de
comprometido.
tratamiento presenta multiples imágenes
Alejamiento y desplazamiento de los rui-
semejantes a microquistes, con frecuencia
dos cardiacos.
acompañado de hiperinsuflación pulmonar,
puede ser unilateral donde el más afectado Disminución del murmullo vesicular.
es el pulmón derecho o bilateral. Cianosis o caída de la SO2.
Disminución de la presión arterial y de la
Tratamiento: El tratamiento del enfisema frecuencia cardiaca.
intersticial aún es controversial, sin embargo,
se pueden realizar las siguientes estrategias: Diagnóstico:
Radiografía: se observa aire en cavidad

Disminuir el barotrauma.
pleural que separa a la pleura parietal de
Comprimir el lado más afectado: Intu-
la visceral; colapso del pulmón ipsilateral,
bación selectiva, colocar el tubo endo-
desplazamiento del mediastino hacia el
traqueal sobre el lado no afectado o para
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22
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lado contralateral y abatimiento del dia- Tratamiento: No existe tratamiento espe-

fragma. cífico, los procedimientos específicos de
drenaje son innecesarios. Pero si aparece
Tratamiento: una insuficiencia cardiorespiratoria por que
Oxígeno a altas concentraciones: puede el aire se encuentra a tensión se puede
aplicarse sólo a neonatos de término con realizar una mediastinostomía.
dificultad respiratoria leve propor-
cionándole oxígeno por campana cefálica
al 100%. No debe emplearse en d. Neumopericardio
prematuros por el riesgo de retinopatía.
Es la forma menos frecuente de escape
aéreo, pero es la forma más frecuente de
Descompresión: esta indicado en el
taponamiento cardiaco. Se encuentra esta
neonato con dificultad respiratoria
patología en pacientes pretérmino con SDRA
moderada o aquel sometido a ventilación
tratado con ventilación mecánica.
asistida se debe evacuar inmediatamente
el aire del espacio pleural con aspiración
Clínica:
con aguja y en ocasiones es necesario
Hipotensión.
dejar un tubo torácico.
Bradicardia.
Complicaciones: Cianosis.
Tonos cardiacos sordos y apagados.
Insuficienfia ventilatoria y circulatoria. Golpe pericardico signo de Hamman.
Hemorragia intraventricular. Soplo en rueda de molino.
Secreción inapropiada de hormona anti-
diuretica. Diagnóstico Radiológico: La radiografía de
tórax muestra en su proyección AP aire que
rodea el corazón.
c. Neumomediastino
También se puede realizar electro-
En pacientes intubados puede aparecer aire cardiograma, que muestra disminución del
mediastinico, cuando el aire intersticial pul- voltaje manifestado por un acortamiento del
monar pasa al mediastino, o cuando se pro- complejo QRS.
duce traumatismo directo de la vía aérea y
del tercio posterior de la faringe. Complicaciones: Taponamiento cardiaco.
Clínica: Tratamiento:
Signos de dificultad respiratoria. Conservador en pacientes asintomáticos.
Los tonos cardiacos pueden aparecer a- Aspiración con aguja: pericardiocentesis.
pagados. Drenaje pericardico continuo depen-
Incremento del diámetro AP del tórax. diendo de la gravedad.
Diagnóstico Radiológico: La radiografía de

torax muestra el aire que rodea el timo la
llamada imagen de “vela latina”
_______________________________________________________________________________________________________________________
23
________________________________________________________
BIBLIOGRAFÍA:
1. Mclnerny, Adam, Campbell, Kamat, 3. John P. Cloherty, Ann R, Stark, Helen G.

Kelleher, Hoekelman. Academia Americana Enfermedades respiratorias: sindrome de
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edición capitulo 26: pag 344-361.
_______________________________________________________________________________________________________________________
24
________________________________________________________
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
INTRODUCCION
La enterocolitis necrotizante (ECN) es un Aguda o fulminante: con una evolución

síndrome de etiología multifactorial, muy rápida y compromiso de múltiples
caracterizado por sepsis de foco intestinal, órganos, es la forma más grave.
con necrosis de coagulación de la mucosa Insidiosa: en la cual los signos se
superficial, de extensión variable, que instalan con lentitud (a veces en días) e
progresa a la necrosis transmural con inicialmente son más específicos.
perforación intestinal única o múltiple y
peritonitis secundaria. Los signos clínicos pueden diferenciarse en
los que son gastrointestinales o abdominales
A menor edad gestacional, mayor frecuencia y los que se presentan en otros órganos o
y gravedad de la enfermedad. sistemas afectados.
Signos abdominales:
ETIOPATOGENIA
Más frecuentes:
Enfermedad multifactorial que resulta de la - Distensión y tensión abdominal.
manifestación de un proceso fisiopatológico - Residuo, inicialmente alimentario y
complejo que involucra al menos dos de los luego bilioso.
siguientes factores básicos: - Sangre oculta o evidente en materia
fecal.
Isquemia intestinal/injuria por reper-
- Dolor a la palpación abdominal.
cusión después de hipoxia/isquemia.
Colonización del aparato digestivo por Menos frecuentes:
bacterias patógenas. - Residuo fecaloide.
Presencia de sustrato en la luz intestinal. - Eritema de la pared abdominal.
Mediadores inflamatorios. - Diarrea.
MANIFESTACIONES CLINICAS Signos de compromiso multiorgánico:
Triada característica: Reflejan alteraciones de los sistemas

circulatorio, respiratorio, renal, hematológico
Residuo gástrico bilioso o porráceo. y neurológico. Sus manifestaciones prin-
Distensión abdominal. cipales son:
Deposiciones con sangre.
Mala perfusión periférica (palidez,
La ECN tiene dos formas de presentación vasoconstricción, relleno capilar lento,
clínica: escleredema), hipotensión arterial.
Oliguria.
Dificultad respiratoria, taquipnea, insu-
ficiencia ventilatoria, apnea.
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25
________________________________________________________
Letargo. Cultivos.
Inestabilidad térmica. Estudios de anatomía patológica en
donde se evidencia:
DIAGNOSTICO - Necrosis de la mucosa con marcada
inflamación, hemorragia y edema.
Manifestaciones clínicas. - Ulceración de la mucosa o per-
Manifestaciones radiológicas: foración.
- Neumatosis intestinal. - Áreas de infiltración eosinófila.
- Gas en el sistema porta intrahepático. - Abscesos (poco frecuentes).
- Aire libre en la cavidad peritoneal.
- Ascitis: está presente en las formas Clasificación de ECN: se clasifica según los
más graves, es un signo de mala criterios de Bell, modificados por Kliegman y
evolución y pronóstico. cols. Ver Cuadro Nº 9
Realizar radiografías en decúbito lateral

TRATAMIENTO
izquierdo o decúbito supino.
Signos radiológicos inespecíficos: Se recomienda al cumplir el periodo de
- Asas intestinales dilatadas. ayuno, previa valoración, reiniciar la
- Engrosamiento de la pared intestinal. alimentación con aporte en infusión continua
- Aumento del líquido peritoneal. con leche materna (previa valoración de
condiciones generales y medicamentos que
Signos radiológicos específicos: ingiera) y por sonda de 0,5 a 1 ml/kg/hora
- Neumatosis intestinal. con incrementos paulatinos no mayores de
- Neumatosis intestinal en circulación 20 ml/k/día, así como suspender la
portal se asocia a enfermedad más alimentación ante cualquier sospecha de
grave. enfermedad.
- Neumoperitoneo indicación para
intervención quirúrgica inmediata. El tratamiento dependerá en función del
estadio clínico en el cual se encuentre el
paciente (Ver cuadro Nº9).
Ecografía abdominal.
- Detecta tempranamente la presencia COMPLICACIONES
de neumatosis intestinal.
- Puede mostrar puntos ecogénicos o Tempranas:
imágenes granulares densas eco- Desnutrición.
génicas en la pared intestinal. Peritonitis.
Estudios de laboratorio: no existen prue- Sepsis.
bas específicas de laboratorio para el Abscesos intraabdominales.
diagnóstico de ECN. Estado de choque.
- Leucopenia y neutropenia. Disfunción multiorgánica: insuficiencia
- Trombocitopenia. renal, hepática, coagulación intravascular
- Acidosis metabólica. diseminada.
- Desequilibrios hidroelectrolíticos Infección de la herida quirúrgica y dehis-
graves. cencia de sutura.
- PCR. Artritis.
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26
________________________________________________________
Cuadro Nº 9 : Estadios de Bell y tratamiento
ESTADÍO SIGNOS CLÍNICOS RADIOGRAFÍA TRATAMIENTO
Inestabilidad térmica, Normal. Sonda nasogástrica.

apneas, residuos Leve distensión Suspender alimentación oral.
biliosos, distensión de asas. Alimentación parenteral.
IA abdominal, sangre Tratamiento antibiótico con esquema asociado.
oculta en (Ampicilina o una cefalosporina y un
deposiciones. aminoglucósido).
Igual IA más sangre Igual IA. Si los exámenes y la evolución son normales,
IB fresca en suspender antibióticos a las 72 horas y reiniciar
deposiciones. alimentación gradualmente.
Igual al anterior más Distensión de Régimen cero: su duración es controversial:
ausencia de ruidos asas. desde 4 días postdesaparición de imágenes
IIA intestinales y Neumatosis radiológicas hasta 10 días de ayuno.
sensibilidad intestinal. Monitoreo de signos vitales, presión arterial,
abdominal. diuresis y temperatura.
Igual al anterior más Igual al anterior Conexión a ventilación mecánica según
trombocitopenia o más gas en necesidad.
IIB acidosis metabólica vena porta con o Alimentación parenteral.
leve. sin ascitis. Sonda nasogástrica, aspiración contínua.
Soporte cardiovascular (líquidos, drogas
Igual al anterior mas vasoactivas). Beneficio de eficacia no
hipotensión, Igual al anterior totalmente probada de dopamina a dosis bajas
bradicardia, CID, más ascitis. (2 – 3 mcg/kp/minuto), para mejorar el flujo
IIIA mesentérico y renal.
insuficiencia
respiratoria y Antibióticos parenterales por 10 a 14 días.
neutropenia. Interconsulta quirúrgica.
Técnicas de aislamiento.
Tratamiento igual al caso de ECN sin
perforación, más:
Prolongación del régimen cero a 10 y 14 días.
Igual al anterior. Igual al anterior Antibióticos parenterales por 10 a 14 días con
mas un antibiótico efectivo contra anaerobios
neumoperitoneo. intestinales (clindamicina o metronidazol).
IIIB Indicaciones de cirugía: los objetivos
quirúrgicos de la laparotomía son controlar la
sepsis, remover el intestino gangrenado, y
preservar el intestino vital.
La decisión quirúrgica dependerá de las
condiciones del paciente y del intestino.
Fuente: Elaboración propia
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27
________________________________________________________
Tardías: PREVENCIÓN
Fistulas enterocutáneas. Prevención de la prematurez.

ECN recurrente. Uso de corticoides prenatales.
Estenosis y atresias. Uso de leche materna.
Estenosis intestinal. Postergar la alimentación oral en
Obstrucción intestinal por bridas. aquellos niños con factores de riesgo: RN
Quistes entéricos. muy prematuros, RNPEG, RN que han
Síndrome de intestino corto. sufrido asfixia o que se les ha practicado
Síndrome de malabsorción intestinal. exanguinotransfusión, niños con cardio-
Estenosis ileal asintomática o estenosis patías congénitas con hipodébito y RN
colónica. operados. No existen evidencias de que
Complicaciones asociadas a la nutrición el ayuno por más de 48 a 72 horas
parenteral total. disminuya el riesgo.
Colestasis. Evitar grandes incrementos diarios de
volumen enteral.
Uso de probióticos: uso de Bifido-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL bacterium y otros organismos vivos ácido
Sepsis. resistentes pueden disminuir la incidencia
Gastroenteritis. ECN controlando el sobrecrecimiento de
Obstrucción intestinal. bacterias patógenas y disminuyendo la
- Atresia yeyunal. activación de la cascada de la infla-
- Malrotación. mación.
- Duplicación intestinal. La acidificación intestinal, producida por
- Vólvulo. la administración de pequeñas canti-
- Ileo meconial. dades de ácido clorhídrico en la ali-
- Hirschprung. mentación, contribuye a reducir el sobre-
- Intususcepción. crecimiento bacteriano.
Intolerancia a la proteína de la leche. La ranitidina se asocia con mayor riesgo
Apendicitis neonatal. de infecciones, ECN y desenlace fatal en
niños con MBPN.
BIBLIOGRAFIA:
1. Ceriani C. José. Neonatología práctica. 4. Michele C. Walsh, Robert M Kliegman
4a ed. Buenos Aires. 2009. 695 – 703. and Avroy A. Fanaroff. Pediatrics in
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3. Sola, Augusto. “Cuidados neonatales: México Federico Gómez. Capítulo VII.
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Sección 1. Pag 1252.
_______________________________________________________________________________________________________________________
28
________________________________________________________
HIPOGLICEMIA NEONATAL
INTRODUCCIÓN
Menos frecuentes:
La hipoglucemia sigue siendo un problema
- Hipotermia.
clínico en el que persisten las controversias
- Sepsis.
sobre la definición, importancia clínica y el
- Hipoxia intrauterina.
manejo clínico más óptimo.
- Policitemia.
En la actualidad, a la vista de datos de - Eritroblastosis grave.
seguimiento neurológico, metabólico y esta- - Alto peso (macrosomía no relaciona-
dístico, es recomendable mantener los do con diabetes).
niveles de glucosa por encima de 45 mg/dl a - Patologías del sistema nervioso cen-
todas las edades. tral.
- Exanguinotransfusión.
El elevado metabolismo cerebral del neonato - Drogas administradas a la madre:
explica el alto ritmo de utilización de glucosa. Clorpropamida, uteroinhibidores, sim-
paticomiméticos, propanolol.
DEFINICION
Hipoglucemias persistentes:
En los neonatos de término cuando los
niveles de glucemia son menores de 30 Déficit hormonal: Hormona de creci-
mg/dl durante el primer día de vida o miento, adrenocorticotrofina, corticoes-
menores de 40 mg/dl más tarde. teroides, hormona tiroidea.
Hiperinsulinismo: Nesidioblastosis, ade-
Se debe tener en cuenta no sólo el valor de nomatosis, síndrome de Bechwith.
la glucemia, sino también el cuadro clínico y Trastornos congénitos del metabolismo
la presencia de factores de riesgo. hidrocarbonado: Intolerancia a la fruc-
tosa, galactosemia, enfermedades de
De forma general, la meta ha de ser con- depósitos del glucógeno.
seguir mantener los niveles de glucosa por Defecto en el metabolismo de los ami-
encima de 45 mg/dl en el primer día de vida noácidos: Acidemia propiónica, acidemia
y por encima de 45 – 50 mg/dl poste- metilmalónica, tirosinosis.
riormente.
GRUPOS DE RIESGO
ETIOLOGIA Ver Cuadro 10
Hipoglucemias transitorias: MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Más frecuentes:
- Restricciòn del crecimiento intraute- No son específicas y su expresividad y su
rino. gravedad es muy variable:
- Prematurez.
- Hijo de madre diabética.
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29
________________________________________________________
Cuadro Nº 10 : Grupos de riesgo de

hipoglicemia
Cuadro extraido de: Rodríguez A, Rodríguez S, Vazques P, Casanova M, Castro C. Hipotiroidismo Congén. Medicine, 1995; VOL.
6: p. 3589-94
El momento óptimo de control de la glucemia

Cambios en el nivel de consciencia:
depende del grupo de riesgo:
Irritabilidad, llanto anormal (agudo o dé-
bil), letargia y estupor. En los hijos de madre diabética: Control a
Apatía, ligera hipotonía. la primera hora de vida y controles
Pobre succión y alimentación, vómitos.
periódicos en las primeras 6 - 12 horas
Respiración irregular, taquipnea, apneas, de vida, previo a cada administración de
cianosis. la dieta. Los controles pueden ser sus-
Temblores pendidos tras 12 horas de valores de glu-
Convulsiones, coma. cemia normales.
Movimientos oculogiros.
En los RN pretérminos y en el bajo peso,
DIAGNÓSTICO deben establecerse controles en las 2
primeras horas de vida y controles cada
Nivel de glucosa inferior a 45 mg/dl, en el 2 a 4 horas, hasta que los niveles sean
momento de la aparición de los síntomas. normales.
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30
________________________________________________________
En los recién nacidos a los que se les DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

realiza una exanguinotransfusión, deben
establecerse controles durante y después Deprimido grave al nacer.
de realizada la misma. Alteraciones metabólicas:
- Hipocalcemia.
De forma general, en todos los grupos con - Hiponatremia o hipernatremia.
riesgo de desarrollar hipoglucemia, debe - Hipomagnesemia.
realizarse medición de glucosa en la primera Policitemia.
hora de vida y posteriormente cada 2 horas Sepsis.
en las primeras 8 horas de vida y cada 4 – 6 Anormalidades del SNC:
horas en las siguientes 24 horas de vida. - Hemorragias.
- Edema cerebral.
Ante la persistencia de hipoglucemia se debe
- Malformaciones.
solicitar:
Síndrome de abstinencia de drogas.
A nivel plasmático: Niveles de insulina, Injuria por frío.
cortisol, hormona del crecimiento, ACTH,
PREVENCION
glucagón, tiroxina, lactato plasmático,
alanina, beta hidroxibutirato, aceto-
Identificar al neonato con riesgo de
acetato, aminoácidos plasmáticos y áci-
presentar hipoglucemia.
dos grasos libres. (Algunos de ellos no
Evitar hipotermia.
disponibles en nuestro medio).
Alimentación precoz.
A nivel de orina: substancias reductoras
MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA
en orina, cuerpos cetónicos en orina,
aminoácidos y ácidos orgánicos en orina. Hipoglucemia asintomática
Métodos de diagnóstico
Si la glucemia es menor a 45 mg/dl pero
no menor a 30 mg/dl administrar:
Existen dos métodos para determinar glu-
cemia:
- Seno materno.
Química en laboratorio. - Si no puede recibir seno materno:
Sucedáneo de leche materna cuyo
Tirillas de glucosa oxidasa – peroxidasa.
volumen se ajustará en relación al
El Gold estándar para hipoglucemia es la peso del neonato.
glucemia química.
- Si no puede recibir ninguno de los an-
Si la primera determinación con tirilla de teriores: Glucosa al 5 - 10 % (10
glucosa reporta hipoglucemia, repetirla nue- ml/kp) por vía oral, repetir en 20 - 30
vamente. Dos resultados anormales tienen minutos el control de glucemia y si se
menos margen de error y se debe solicitar normalizan los valores de glucosa,
una glucemia química. establecer tomas de alimento cada 2
– 3 horas y controles de glucemia una
horas después de la toma.
_______________________________________________________________________________________________________________________
31
________________________________________________________
Si la glucemia es menor a 30 mg/dl: Se puede incrementar hasta valores de

15 mg/kp/minuto (tope 20 mg/kp/minuto).
- No suspender alimentación enteral.
Si las condiciones lo permiten, continuar
- Debe emplearse la vía parenteral: la alimentación con leche materna o su-
Administrar glucosa al 10 % en per- cedáneo de leche materna a 10 o 15
fusión por vía intravenosa (IV) a dosis ml/kp/día.
de 6 - 8 mg/kp/minuto y tras la
normalización de la glucemia se Es preferible la utilización de venas peri-
introducirá progresivamente la ali- féricas para infusión de glucosa. La ad-
mentación enteral, realizándose con- ministración de glucosa por vía arterial
troles periódicos de glucemia. umbilical se ha asociado a
hiperinsulinismo por estimulación directa
- Muchas de las hipoglucemias se pancreática.
resuelven en dos a tres días.
Cuando el aporte necesario para
Requerimientos de más de 8 mg/kp mantener unos niveles de glucemia
/minuto, sugieren incremento de la uti- dentro de la normalidad es más de 10 -12
lización ligado a hiperinsulinismo y cuan- mg/kp/minuto, se considerará la utili-
do una hipoglucemia necesita un aporte zación de:
alto de glucosa durante más de una
semana, es necesario un estudio de Corticoesteroides:
otras causas menos frecuentes de hipo- - Hidrocortisona: 5 mg/kp/día en dos
glucemia. dosis (cada 12 horas) IV o IM.
- Prednisona 2 mg/kp/día. V.O.
Hipoglucemia sintomática
Diazóxido:
Se administrará glucosa en bolos:
- 10 – 15 mg/kp/día 3 – 4 dosis (Dosis
máxima 25 mg/kp/día)
Si no presenta convulsiones: 2
- En terapias largas puede inducir una
ml/kp/IV de glucosa al 10 % (200 mg
importante retención de líquidos, por
/kp/IV) en un par de minutos.
lo que se aconseja asociar a un
- No debe utilizarse glucosa a mayor diurético tipo hidroclorotiazida.
concentración porque incrementa la
secreción de insulina y se produce Glucagón: (No disponible en nuestro
hipoglucemia de rebote. medio).
Si tiene convulsiones: 4 ml/kp/IV de - Puede utilizarse como medida tem-

glucosa al 10 % (400 mg/kp/IV). poral (moviliza glucosa durante 2 – 3
horas) en aquellos niños que tengan
Tras la corrección de la glucemia se esta- depósitos adecuados de glucógeno.
blecerá una pauta de mantenimiento de
glucosa en perfusión continua a 6 – 8 mg - Dosis: 0,1 mg/kp/ IM (máximo 1.0
/kp/minuto. mg).
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32
________________________________________________________
Somatostatina: (No disponible en nuestro PRONÓSTICO

medio).
- 5 a 10 microgramos/kp/día. SC. En general es bueno.
La epinefrina, hormona del crecimiento y El desarrollo intelectual es más pobre en los

el análogo de la somatostanina niños con hipoglucemia sintomática (recién
(octreótido) son utilizados muy raramente nacidos con bajo peso para la edad ges-
y solo en formas persistentes de hipo- tacional y los hijos de madres diabéticas).
glucemia.
Un control rápido de la hipoglucemia dis-
En hiperinsulinismo por exceso de
minuirá de manera importante el riesgo de
secreción pancreática de insulina, puede
secuelas neurológicas y mejorará el pro-
ser necesario realizar una
nóstico.
pancreatectomía total y subtotal.
BIBLIOGRAFIA:
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Zaragoza.Mayayo Dehesa E. Hipotiroidismo y
bocio.Protocdiagn ter pediatr. 2011:1:p.150-
65.
_______________________________________________________________________________________________________________________
33
________________________________________________________
HIPOTIROIDISMO
DEFINICIÓN
Es un estado clínico caracterizado por una - Glandula tiroidea ectópica.

producción insuficiente de hormónas tiroi- b. Anomalias familiares de la síntesis y
deas (o fracaso incipiente de la producción) el metabolismo de las hormonas tiroi-
hasta el grado de generar manifestaciones deas (dishormogénesis familiar).
clínicas típicas. c. Enfermedad materna.
- Dosis terapéuticas de yodo 131
CONSIDERACIONES GENERALES despues de las 11 semanas de e-
dad gestacional.
a. Es una enfermedad diagnosticada al - Tiroiditis autoinmunitaria traspla-
nacer por pesquiza neonatal o por sos- centarias.
pecha clínica. - Ingestión de bociogenos.
b. Es la causa mas común de retardo d. Bocio y cretinismo endémico.
mental prevenible. e. Hipotiroidismo hipotalámico e hipofi-
c. La falta de detección y tratamiento causa siario.
una perdida del coeficiente de inte- - Agenesia o aplasia hipofisiaria.
ligencia de 5 puntos por mes de demora. - Deficiencia de tirotropina aislada.
d. Se presenta en 1 de cada 3000-4500 - Deficiencia de hormóna hipota-
recién nacido. lámica.
e. Afecta a las mujeres en relación 2:1 con - Deficiencia de multiples hormónas
respecto a los varones. trópicas.
f. El hipotiroidismo fetal es parcialmente - Displasia septoóptica.
compensado por la transferencia pla- - Anencefália.
centaria de hormona tiroidea materna. f. Lesiones hipotálamo hipofisiarias.
g. Las hormonas tiroideas:
- A nivel neurológico son indispen- Hipotiroidismo juvenil
sables para la mielinización, desa-
rrollo de sinapsis, la proliferación y la a. Tiroiditis autoinmunitaria (tiroiditis de
diferenciación celular. Hashimoto).
- Condicionan el crecimiento y la ma- - Tiroiditis atrófica de la lactancia.
duración ósea. - Tiroiditis linfocítica crónica de la
- Condicionan la actividad de las en- infancia.
zimas hepáticas. - Tiroiditis atrófica de la infancia y la
- Aumentan el consumo de oxígeno y adolescencia.
la producción de calor (termorre- - Tiroiditis de Hashimoto (estroma
gulación). linfomatosa).
b. Disgenesia tiroidea congénita.
ETIOLOGIA: - Tiroides ectópica.
Hipotiroidismo primario: - Hipoplásica.
a. Disgenesia tiroidea. c. Defectos congénitos en la síntesis o
- Aplasia tiroidea. el metabolísmo de hormónas tiroi-
- Hipoplasia tiroidea. deas.
_______________________________________________________________________________________________________________________
34
________________________________________________________
d. Destrucción tiroidea iatrogénica. - Hernia umbilical.

- Quirúrgica. - Macroglosia.
- Yodo 131 radioactivo. - Bradicardia (< 100 lpm).
e. Ingestión de bociogenos. - Letargo.
f. Bocio endémico. - Moteado maligno, inestabilidad
g. Enfermedad hipotalámico hipofisiaria vasomotora.
- Frente hirsuta.
CLÍNICA Hipotiroidismo juvenil adquirido.
Hipotiroidismo congenito. - Restraso de la maduración de los hue-

sos.
- Disminución del volúmen de las heces - Talla baja.
(menos de una deposición al día). - Miopatía e hipertofia muscular.
- Hiperbilirrubinemia prolongada (bilirru- - Aumento de la pigmentación de la piel.
bina mayor a 10 mg/dl después de los - Torpeza física y mental.
3 días de vida). - Piel palida, gris, fría, engrosada y tos-
- Dificultad respiratoria en recién nacido ca.
de término. - Pelo tosco, seco y quebradizo.
- Peso al nacer superior a 4000 gr. - Bradicardia.
- Problemas alimentarios. - Reflejo tendinoso profundo prolongado.
- Somnoliencia.
- Llanto ronco.
DIAGNÓSTICO
Hipotiroidismo juvenil.
a. Determinación de TSH: Es la hormona
- Retraso del crecimiento (<4 cm/año) más sensible a la disfunción tiroidea.
- Retraso del desarrollo y errupción de Detecta: hipotiroidismo primario (95%),
los dientes. hipotiroidismo secundario, hipotiroidismo
- Comienzo de la pubertad: en general subclínico (valores normales de T4 y
retrasada, rara vez precoz. elevados de TSH).
- Trastornos menstruales. No detecta: Pacientes con niveles bajos
- Galactorrea. de TBG (globulina ligadora de la tiro-
- Estreñimiento. xina), lactantes con elevación tardía de
- Intolerancia al frio. la TSH e hipotiroidismo terciario.
- Aumento de peso.
- Cansancio. b. Determinación de los niveles de T4:
Detecta: Lactantes con hipotiroidismo
Caracteristicas físicas: primario, niveles bajos de TBG,
hipotiroidismo secundario o terciario,
Hipotiroidismo congenito. lactantes con aumento tardío de los
niveles de TSH.
- Edema facial.
- Fontanela posterior grande (>0,5 cm).
- Temperatura rectal menor a 35°C.
_______________________________________________________________________________________________________________________
35
________________________________________________________
c. Indistintamente en cualquiera de los TRATAMIENTO

casos, se debe seguir, posterior a una a. Manejo por endocrinología.
determinación anormal (T4 o TSH), de b. El inicio en base a levotiroxina es ideal-
una determinación del parámetro no mente antes de los 15 días de vida (ya
medido. que esta logra niveles eutiroideos de T4
d. Con cualquiera de los métodos elegidos, sérica dentro de dos semanas de
el 5-10% de los recién nacidos con instaurada la terapeútica). Dosis se
hipotiroidismo, tendrá una pesquisa observa en el cuadro 11.
normal. c. Se recomienda iniciar tratamiendo
inmediatamente despúes de haber confir-
Momento de pesquisa: mado el diagnóstico.
d. Tratamiento posterior al mes de edad,
- Momento ideal es entre los 2-6 días de tiene mayor riesgo de menor coeficiente
vida. intelectual. Si el tratamiento se inicia
posterior a los 3 meses de edad el riesgo
Interpretación: de déficit intelectual es mayor.
e. Monitorización de las concentraciones de
T4 y TSH. (Cuadro 12)
+ FT4 = Hipoti-
Edad Dosis de Dosis de
roidismo central. T4/día (µg) T4/kp/día (µg)
-
rio. Recien nacido 50 10-15
de término
leve. 1 mes - 6
meses 25-50 8-10
Resultados: 6-12 meses 50-75 6-8

La detección de un nivel bajo de T4 1-5 años 75-100 5-6
(menos de 7 ug/ml) y concentraciones
6-12 años. 100-125 4-5
TSH mayores de 20-40 uU/ml es
indicativa de hipotiroidismo congénito. >12 años 100-200 2-3
Los niveles limítrofes de TSH, hasta
Cuadro 11. Dosis de L-tiroxina usadas para el
los cinco días valor normal es hasta tratamiento de hipotiroidismo durante la lactancia y
20 µU/ml, (20-40 uU/ml) deben ser la infancia.
medidos nuevamente. Edad Intervalo
Valores normales de TSH: <6 meses Cada 1 ó 2 meses.

Prematuros: 0.7-11 mUI/l. 6 meses – 3 años Cada 3 ó 4 meses.
RN de Término: 1.3-19 mUI/l.
3 años - fin de Cada 6 ó 12 meses.
3 días de vida: 1.1-17 mUI/l. crecimiento
10 semanas: 0.6-10 mUI/l
De la American Academy of Pediatrics.
14 semanas: 0.4-7 mUI/l.
5 años: 0.3-6.2 mUI/l. Cuadro 12. Monitorización de las concentraciones de
T4 y TSH.
14 años: 0.3-5 mUI/l.
_______________________________________________________________________________________________________________________
36
________________________________________________________
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Coma mixedematoso. Prematuros y recién nacidos enfermos:

Pruebas de función tiroidea son mas
Falta de cumplimiento de tratamiento
bajas, por lo que la pesquisa no puede
por parte de los padres de un lactante realizarse en los primeros días de vida.
pequeño con riesgo elevado de Se debe realizar pruebas de control a los
desarrollar compromiso permanente de 15 dìas de vida.
la función del sistema nervioso central,
si los resultados de las pruebas de Gemelos: La transfusión de sangre
eutiroidea del gemelo no afectado,
función tiroidea no se mantienen dentro normalizó los valores de T4 y TSH,
del intervalo normal. haciendo que el diagnóstico se
pospusiera hasta el 4-5 mes de vida.
CONDICIONES ESPECIALES Repetir a los 15 días.
Sindrome de Down, Sindrome de Pacientes con familiares con

Klinefelter, Sindrome de Turner, enfermedades tiroideas autoinmunes y
Enfermedad Celiaca, Diabetes, todos madres con bocio.
tienen mayor riesgo de enfermedades
autoinmunitaria y por ende Hipotiroidismo
adquirido (mas frecuentemente
desarrollado a partir del año de vida).
BIBLIOGRAFIA:
10. Rodríguez A, Rodríguez S, Vazques P, 15. Craig C. Orlowski. Hipotiroidismo.

Casanova M, Castro C. Hipotiroidismo Tratado de pediatría. American Academy
Congénito. Medicine 1995; 6: 3589-94. of Pediatrics. 2009.
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congénito mediante la dosificación de T4 diagnóstico que no debemos olvidar. Rev.
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184. Santiago.
_______________________________________________________________________________________________________________________
37
PROTOCOLOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
1. Crecimiento y desarrollo
2. Alimentación de niños de 0 a 18 años
3. Vacunas
38
________________________________________________________
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
FACTORES DE RIESGO
DEFINICION DEL CRECIMIENTO
a. Comunidad: Condiciones ambientales
Se define como el aumento de volumen de
adversas, suministro inadecuado de
masa de un ser vivo, basado en el incre-
agua, vivienda inadecuada, difícil ac-
mento del número de células (cuantitativo),
ceso a los servicios de salud.
que se manifiesta a traves de la ganancia de
b. Familia: Condiciones económicas
peso, talla, perímetro cefalico, etc. Es un
insuficientes, nacimientos con inter-
proceso anatómico.
valos cortos, inestabilidad familiar,
número excesivo de hijos.
DEFINICION DEL DESARROLLO c. Madre: Desnutrición, enfermedades,
baja escolaridad, adolescencia, hábi-
Es el proceso por el cual los seres vivos, to de fumar, alcoholismo.
logran una mayor capacidad funcional (cua- d. Niño: Anomalías genéticas, bajo peso
litativo) de sus sistemas a través de la madu- al nacer, ausencia de lactancia mater-
ración, diferenciación, integración de sus na, comienzo precoz de la alimen-
funciones biológicas, psicológicas, sociales. tación complementaria, enfermeda-
des, carencias afectivas.
FACTORES QUE REGULAN EL CRECI- EVALUACION DEL CRECIMIENTO

MIENTO Y EL DESARROLLO
La antropometría es uno de los elementos
a. Factores nutricionales. que ayuda, en el diagnostico nutricional ya
b. Factores socio-Economicos. que constituye un buen reflejo del creci-
c. Factores emocionales. miento. Consiste en la medición de las
d. Factores geneticos. dimensiones corporales: peso, talla, circun-
e. Factores neuroendocrinos ferencia cefálica, circunferencia braquial y
pliegues cutáneos, los que se comparan se-
gún sexo y edad, con tablas de referencia.
ETAPAS DE CRECIMIENTO
(Tablas OMS 2006 – 2007)
Crecimiento intrauterino.
a. Peso:
- Periodo embrionario.
- Periodo fetal. Un niño nace con un peso (considerado
Crecimiento posnatal. dentro de parámetros normales) de
- Primera infancia. 2500- 3500 gramos.
- Segunda infancia.
- Empuje puberal. El primer año de vida, es la época de
mayor crecimiento físico, maduración y
adquisición de competencias, hábitos y
organización, psicológica que en un
_______________________________________________________________________________________________________________________
39
________________________________________________________
futuro inciden en el comportamiento y d. Interpretaciòn de parámetros antro-

relaciones sociales del individuo. pométricos:
P/T:
El crecimiento es acelerado el primer
- Normal entre -1 y + 1 Desviación Estan-
año, logrando una ganancia de peso: dar (DE)
- Riesgo nutricional entre -1 hasta 2 DE
1° Trimestre: 20-30 gramos/día. - Desnutrición de Segundo grado -2 y -3
DE
2° Trimestre: 15-20 gramos/día. - Desnutriciòn de Tercer Grado menor a -3
3° Trimestre: 10 gramos/día. DE
- Sobre peso entre + 1 y + 2 DE
- Obesidad mayor a + 3 DE
El segundo año marca el periodo de
desaceleración de crecimiento con una
T/E:
ganancia entre el 1°y 2° año de 10
grs/día. - Normal entre -2 y + 2 DE
- Talla Baja menor a -2 DE
- Talla Alta mayor a +2 DE
b. Talla:
CC/E:
Un niño nace con una talla de 50 cm.
Normal entre Percentil 5 y 95
1° trimestre aumenta 9 cm.
2° trimestre aumenta 7 cm. e. Indice de Masa Corporal (IMC) Según
3° trimestre aumenta 5cm edad cronológica y biológica.
4° trimestre aumenta 3 cm
Se utiliza como criterio de evaluación
1° Año: alcanza 75 cm.
nutricional para los niños entre los 6 y 18
2° Año: alcanza 85-87 cm, incre-
años.
menta la mitad de lo que obtuvo el
1°año.
f. Criterios de calificación del estado
nutriconal según el IMC:
c. Perímetro cefálico:
- Bajo Peso menor a -1 DE
El perímetro cefálico tiene su importancia - Normal entre -1 y + 1 DE
en relación con el crecimiento del - Sobre peso entre +1 y +2 DE
cerebro, al nacer, se considera dentro de - Obesidad mayor a +3 DE
parámetros normales a un perímetro
El parámetro edad biológica se utiliza una
cefálico entre 33 – 35 cm.
vez iniciada la pubertad, y el cálculo se
realiza según el desarrollo de genitales
1° Trimestre:2 cm. por mes
externos en los niños y mamas en las niñas.
2° semestre: 0.5cm. por mes.
Estos parámetros de edad biológica se
Del 1° al 2° año= 48 cm describen en los Cuadros 13 y 14 siguientes.
Del 2° al 5° año= 50 cm
_______________________________________________________________________________________________________________________
40
________________________________________________________
g. Diagnóstico nutricional EVALUACIÒN DEL DESARROLLO
ANTROPOMETRIA Los niños sanos siguen un patrón de

Peso/Talla Talla/Edad DIAGNÒSTICO desarrollo o de adquisición de habilidades
Normal Normal Normal como manifestación externa de la madu-
Normal Disminuida Talla Baja ración del SNC el cual tiene un orden
Disminuida Disminuida DNT Cronica.
establecido.
Disminuida Normal Riesgo de DNT

o DNT de 1 °
Este patrón es claro y se han definido hitos
Aumentada Aumentada Sobre peso u básicos, fáciles de medir, que nos permiten
Obesidad saber cuándo un niño va progresando ade-
Fuente: Elaboraciòn Propia
cuadamente.
Cuadro 13. Etapas de Desarrollo Mamario en la

Niña según TANNER
Estadios de TANNER
• Etapa 1: Representa la mama puberal en la

que solo está elevado el pezón.
• Etapa 2: Se forma un “botón mamario”por

debajo de la aréola.
• Etapa 3: Hay agrandamiento y elevación de

la mama y la aréola.
• Etapa 4: La aérola forma una elevación

secundaria por encima del contorno de la
mama, Representa la mama puberal en la
que solo está elevado el pezón.
• Etapa 5: La mama es totalmente madura,
con desaparición de la elevación secundaria
y un contorno liso.
Pediatrics in Review, vol 26 N°2 Abril de 2005.
Los patrones de referencia propuestos por

OMS/OPS mediante los cuales se explora
los logros alcanzados consideran cuatro
áreas:
Fuente: Burrows R y Muzzo S. (Rev Chil Nutr 1999; 26: a) Sociabilidad.

95S-101S
b) Lenguaje.
c) Coordinación- motora fina.
d) Motora gruesa.
_______________________________________________________________________________________________________________________
41
________________________________________________________
Cuadro 14 Etapas del desarrollo de genitales

externos del niño según TANNER.
Estadío de Tanner
Etapa 1: Genitales prepuberales.
Etapa 2: Los testículos y el escroto aumentan

de tamaño, la piel del escroto se enrogece y
se hace más delgada pero no hay
agrandamiento del pene.
Etapa 3: El pene comienza a aumentar de

tamaño, primero en longitud y después en
diámetro. Los testículos y el escroto se
siguen agrandando.
Etapa 4: Hay mayor crecimiento de los

testículos y el escroto y continúa el
alargamiento del pene y el aumento de
tamaño del glande.
Etapa 5: Corresponde a los genitales con el
tamaño y la proproción de los adultos.
Fuente: Burrows R y Muzzo S. (Rev Chil Nutr
1999; 26: 95S-101S
Pediatrics in Review, vol 26 N°2 Abril de 2005.
Existen pautas de "screening" o tamizaje,

Historia materna: edad, nivel
rápidas de aplicar que seleccionan niños de educacional, enfermedades crónicas,
riesgo o retraso pero no precisan el área del depresión.
daño o la magnitud del retraso. Estas Antecedentes del embarazo: control
pruebas son, entre otras: Test abreviado de prenatal, retardo, infección intrauterina.
Denver, el Test de Denver. Antecedentes del parto: edad
gestacional, peso de nacimiento, Apgar,
En la primera consulta se deben averiguar tipo de parto, atención hospitalaria,
resucitación.
los antecedentes de la madre, del embarazo
Antecedentes neonatales: apneas,
y de las patologías perinatales que pudieran ventilación mecánica, síndrome de
alterar el desarrollo. dificultad respiratoria, hemorragia, sepsis,
enterocolitis necrosante, convulsiones.
Historia obstétrica: número de emba- Patología postnatal: hospitalizaciones,
razos, abortos espontáneos, hijos vivos. cirugías.
Historia materna: edad, nivel educa- Estimulación: quien cuida al niño, quien
cional, enfermedades crónicas, depre- lo estimula, con qué pautas, como
sión. responde.
Historia obstétrica: número de emba-
razos, abortos espontáneos, hijos vivos.
_______________________________________________________________________________________________________________________
42
________________________________________________________
HITOS DEL DESARROLLO - Coordinación: ya existe coordinación

audio-visual y óculomanual.
Primer mes: - Motora: mantiene erguida la cabeza,
- Social: existe preferencia visual por la en decúbito ventral la eleva a 45
cara humana, estableciendo contacto grados y se mantiene sentado con
con su madre. leve apoyo a los 6 meses.
- Coordinación: sigue con la mirada ob-
jetos móviles y la luz en su línea de Entre los 9 y 12 meses:
visión. - Social: disfruta de la compañía de los
- Motora: permanece en flexión, en mayores con los que mantiene rela-
decúbito prono gira la cabeza de un ción imitativa.
lado a otro. - Lenguaje: dice mamá, papá, gesti-
cula, vocaliza, tratando de imitar lo
A las 4 semanas: que 6 dicen, reacciona a la orden de
- Social: realiza movimientos corporales no, niega con la cabeza, dice adiós
asociados a la voz. con la mano y aplaude.
- Coordinación: sigue con la mirada a - Coordinación: presiona la base del
las personas y objetos en movimiento. pulgar y el meñique, maneja ambas
- Motora: acostado boca abajo levanta manos, toma objetos en cada mano y
la cabeza momentáneamente. los golpea entre si. Opone el índice al
pulgar, busca los objetos que se le
A las 8 semanas: oculta.
- Social: sonríe abiertamente durante el - Motora: se sienta solo y se mantiene
contacto social, reconoce la voz y erguido, se para con apoyo y camina
emite sonidos de placer. con ayuda.
- Coordinación: busca con la mirada la
fuente de sonido. Desde el año hasta los 2 años:
- Motora Acostado boca abajo se apoya - Social: a los 15 meses indica algunos
en los brazos sigue los objetos en deseos y necesidades.
movimiento en un Angulo de 180. A los 18 meses colabora con tareas
- Lenguaje: balbucea simples, se limpia la nariz, ayuda a
vestirse, come solo, se interesa por
Entre los 3-6 meses: los juguetes.
- Social: observa y demuestra gran A los 2 años mejora en la adquisición
interés por los objetos que lo rodean, de tareas ensayadas aparecen los
intenta tomar todos los objetos a su juegos de adquisición.
alcance y los lleva a la boca, hace lo Comienza a comunicar los deseos
mismo con las partes de su cuerpo. de defecar u orinar.
- Lenguaje: emite silabas como - Lenguaje: a los 15 meses comprende
respuesta a estímulos auditivos y ordenes sencillas, nombra objetos
visuales, balbucea dos o más familiares (mama, pelota), a los 18
sonidos, atiende con interés a los meses emite frases simples y
sonidos. comprende ordenes sencillas. Nom-
bra dos personas a parte de los
_______________________________________________________________________________________________________________________
43
________________________________________________________
padres. A los 2 años dice al menos 6 una frase de varias silabas, ayuda a
palabras, comienza a usar verbos, vestirse, se lava las manos.
construye frases de 2-3 palabras.
Conoce dos partes de su cuerpo. Niños de 4 años de edad:
- Coordinación: a los 15 meses hace - Salta en un pie, tira la pelota por
torres con 3 cubos, dibuja líneas con encima de la cabeza, usa tijeras,
el lápiz, introduce la pelota en un trepa, dibuja un hombre con 2 a 4
frasco. A los 18 meses, hace torres partes, cuenta una historia , juega
con 4 cubos, imita la escritura, saca con varios niños iniciando la
la pelota del frasco, a los 2 años interacción, va al baño solo.
hace torres con 7 cubos, hace
círculos, imita el trazo horizontal, Niños de 5 años de edad:
dobla el papel por la mitad, imita a - Se oculta, se escapa, dibuja un trian-
las personas. gulo, reconoce al sostener objetos el
- Motora: a los 15 meses salía solo, más pesado, puede decir cómo se
sube las gradas gateando, a los 18 usan los objetos, le gusta mirar libros
meses corre con rigidez, sube las y que alguien se lo lea, se viste, se
escaleras agarrados de la mano, a desviste, hace preguntas sobre el
los 2 años corre adecuadamente. significado de las palabras, imita en
su juegos el trabajo domestico.
Niños de dos años:
- Social: sostiene la cuchara, ayuda a Niños mayores de 8 años
desvestirse, y con frecuencia cuenta - El desarrollo biológico de este grupo
experiencias inmediatas. de niños se realiza en función de los
- Lenguaje: alcanza su mayor parámetros propuestos por Tanner y
desarrollo entre los 2 y 5 años, une descritos en los Cuadros 13 y 14.
tres palabras (sujeto, verbo, comple-
mento) y da su nombre completo.
HITOS DEL DESARROLLO PSICOMO-
- Coordinación:Hace una torre de 6
TOR PREESCOLAR
cubos, garabatos circulares e imita
una raya horizontal.
- Motora: corre, sube, baja escaleras, Entre los 6 a 12 años, dirige la atención
abre puertas, se trepa a los muebles. al desarrollo intelectual, independencia y
autonomía.
2 años y 6 meses: 7 El inicio de las actividades tiene
- Salta, sube las escaleras alternando importancia en el desarrollo psicológico
los pies, hace rayas verticales y hori- ya que esta etapa determina exigencias
zontales, imita una línea circular, se
de tipo intelectual, afectivo y conductual a
refiere asi mismo con el pronombre
yo, conoce su nombre completo, las cuales debe adaptarse. Por el
ayuda a acomodar las cosas. desarrollo del SN se aprecia mayor
coordinación y concentración.
3 años:
- Anda en triciclo, se para momen- HITOS DE DESARROLLO PSICOMOTOR
táneamente en un pie, arma una torre ESCOLAR
con 10 cubos, imita una cruz, conoce Crecimiento es de 3kg a 3.5 kg por año, talla
su edad y sexo, repite 3 números o 6 cm por año, destacan características
_______________________________________________________________________________________________________________________
44
________________________________________________________
faciales individuales, al inicio del periodo ya - El crecimiento de los órganos

desarrolla la mayor parte de los centros de sexuales se inicia 2-4 años antes de
osificación, hacen erupción los dientes la pubertad.
permanentes que se extiende hasta los 12 a - Se ocupan de perfeccionar sus
13 años, los terceros molares su erupción se habilidades, la disparidad entre inte-
produce entre los 17 y 22 años. rés y capacidad se hace mas
marcado.
Niños de 6 años: - Hay curiosidad por el otro sexo.
- Tiene una energía interminable, nada - Las niñas tienen el estirón 9-14 años,
le gusta más que perseguir y ser per- crecimiento de los senos 8-13 años.
seguido. - Los niños tienen el estirón entre 10 y
- La coordinación manual es adecuada 14 años.
para golpear con martillo y trazar - Tiene mayor coordinación física, fuer-
letras grandes. za y desarrollo muscular.
- Conduce bicicleta, amarra sus
zapatos, dibuja a una persona en A continuación se describen situaciones
todas sus partes y con ropa. de alarma sobre un buen desarrollo:
Niños Mayores de 7 años: BANDEREAS ROJAS DEL DESARROLLO.

- Mayor armonía de los movimientos,
suele abordarse con cautela. Mayor EDAD BANDERA ROJA
dominio de las habilidades físicas: 4 MESES Falta de control de la
cabeza mientras está
salta a la cuerda, compite, anda en sentado.
patines, se hace popular. 9 MESES Incapacidad para
- Las habilidades manuales son más mantenerse sentado.
finas, traza con mayor facilidad. 18 MESES. Incapacidad de
caminar de forma
- Tiene atención por mayor tiempo, independiente.
dispuesto a aprender, se maneja
solo.
Bandera roja del desarrollo del lenguaje
Niños Mayores de 8 años: EDAD BANDERA ROJA.
2 meses Falta de fijación.
- Hay mejor armonía en los movi-
mientos, disfrutan de los deportes en 4 meses Falta de seguimiento
equipos. visual.
- Desarrolla habilidad para escribir en 6 meses Falta de estímulo al
sonido a la voz.
carta, entienden reglas, son niños
9 meses Falta de balbuceo y
cooperadores, comprenden la infor- sonido de alguna
mación escrita, es característicos el consonante.
juego por sexos. 24 meses No utiliza una sola
palabra.
36 meses Incapacidad de hablar
Niños mayores de 9 años: oraciones de tres
- Puede realizar composiciones de 200 palabras.
palabras.
_______________________________________________________________________________________________________________________
45
________________________________________________________
Bandera roja del área motora.

6 meses. Falta de sonrisa u otra
expresión de alegría.
9 meses. Falta de reciprocidad,
vocalizaciones, falta
de otras expresiones
faciales.
12 meses. Falta de respuesta al
nombrar su nombre al
llamarlo. Falta de ges-
tos reciprocos.
15 meses. Falta de gestos,
ausencia palabras.
18 meses. No se interesa por los
juegos, falta de len-
guaje oral y gestos.
24 meses. No dice fraces de dos
palabras, tampoco
repite, no imita.
Cualquier edad. Perdida de balbuceo
previamente adquiri-
do, no habla, no tiene
habilidaddes sociales.
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clínico para profesionales de la salud.
Ministerio de Salud y Deportes. 2005. La
Paz. Bolivia.
_______________________________________________________________________________________________________________________
46
________________________________________________________
ALIMENTACION DE NIÑOS DE 0 – 18 AÑOS
INTRODUCCION
La edad infantil es el periodo de la vida crí- d. Nutrientes:

tico en el que se establecen hábitos nutri- Son todas aquellas sustancias que compo-
cionales óptimos para conseguir el creci- nen los alimentos y cumplen las funciones de
miento adecuado y evitar las enfermedades nutrir a nuestro organismo.
relacionadas con la dieta. Los nutrientes que constituyen los alimentos
El establecimiento de pautas de alimen- son:
tación cómodas y satisfactorias es crucial
Hidratos de carbono (4 kcal/g)
para asegurar un aporte de nutrientes
Proteínas (4 kcal /g)
adecuado para el niño.
Grasas (9 kcal/g)
Vitaminas, minerales y agua (no
DEFINICIONES BÁSICAS aportan calorías).
a. Dietética:
Es la ciencia que estudia la forma y el arte de PERIODOS DE ALIMENTACION
combinar los alimentos con el fin de con-
feccionar un modo y estilo de alimentación Periodo de lactancia: comprende los 6
adecuado en función a las necesidades primeros meses de vida. La alimentación
fisiológicas, psicológicas y socio-culturales debe ser exclusiva con leche materna,
de cada persona. en situaciones en las que no se pueda
mantener, se sugiere fórmulas lácteas
b. Nutrición: de inicio.
La nutrición es la ciencia que estudia los pro-
Periodo transicional: desde los 6 meses
cesos de crecimiento, mantenimiento y repa-
hasta los 12 meses, se inicia alimenta-
ración del organismo en función de los com-
ción complementaria además de lactan-
ponentes de los alimentos.
cia materna y/o fórmulas de continuación
si el caso amerita. En el cuadro 15 exis-
c. Alimento:
ten recomendaciones para la alimen-
Es toda sustancia o producto de cualquier
tación en este periodo.
naturaleza, que por sus características, apli-
caciones, preparación y estado de conser- Periodo del adulto modificado, desde la
vación sea susceptible de ser habitualmente edad pre-escolar hasta los 8 años. En el
o idóneamente utilizado para la normal nutri- cuadro 16 se describen algunas sugeren-
ción humana o como productos dietéticos en cias alimenticias para estas edades.
casos especiales de alimentación humana.
_______________________________________________________________________________________________________________________
47
________________________________________________________
FUENTE DE ADQUISICIÓN DE LOS NU- Ribloflavina Hígado, huevo,

TRIENTES leche, frutas y
verduras.
Proteínas: Carnes, Vitaminas A y Leche, lácteos
pescado, D enteros,
huevos, mantequilla,
legumbres, hígado, yema de
cereales, leche y huevo,
soya. pescados.
Grasas Aceite,
mantequilla,
crema de leche, REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
frutos secos, ye-
ma de huevo, Los requerimientos de proteínas, minerales,
cerdo. vitaminas así como las necesidades ener-
Carbohidratos Azúcar, arroz, géticas de los niños según las edades se
pastas, presentan en los Cuadros 15, 16, 17,18, 19,
mermelada, 20, 21 y 22.
chocolate,
legumbres, RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS
plátano, uva, y
castaña. a. Alimentación 0 – 6 meses:
Fibras Cereales, Lactancia materna exclusiva o lactancia
legumbres, láctea artificial cuando la primera es
verduras, insuficiente o se suspende. En el cuadro
hortalizas y fru- 15 se describen recomendaciones.
tas.
Hierro Hígado, carnes b. Alimentación 6 – 11 meses:
rojas, yema de Se recomienda la introducción de
huevo, alimen-tación no láctea a los seis
legumbres, meses de edad a niños que reciben
espinaca, frutos lactancia materna exclusiva y a los
secos. cinco meses a los que reciben
Calcio Queso, yogurt, fórmulas artificiales.
leche, frutos La alimentación complementaria se
secos, verduras, prepara en base a puré de verduras y
pan blanco, compota de frutas, incorporando
huevos y gradual-mente los distintos alimentos.
pescados. Se recomienda iniciar la segunda
Vitamina C Naranja, kiwi, comida dos meses después del
limón, fresas, almuerzo.
piña, pimiento, No se recomienda agregar azúcar o
tomate, castaña sal a los alimentos.
y perejil.
_______________________________________________________________________________________________________________________
48
________________________________________________________
Suplementos para el lactante: Antes del año de edad, no se recomienda

- Hierro: en niños nacidos a término el consumo de leche entera, queso, hue-
a 2 mg/kp/día hasta el año de vo entero, pescado, chocolate, maní,
vida a partir del quinto mes. nuez, almendras y vainilla. En el Cuadro
En niños nacidos pretérminos, al 19, 20, 21 y 22 se describen recomen-
doblar el peso del nacimiento a 2 daciones alimentarias.
mg/kp/día durante el primer año
de vida. d. Alimentación del preescolar, escolar y
adolescentes:
El preescolar debe integrarse de forma
En el cuadro 16 se describen recomen-
completa a los hábitos de alimentación
daciones alimentarias.
de la familia, no debe recibir leche en la
noche y no debe usar biberón. Es una
c. Alimentación 12 – 24 meses:
etapa importante para la formación de
Se debe iniciar la alimentación fami-
hábitos alimentarios saludables para la
liar variada, evitando en lo posible el
prevención de enfermedades nutricio-
consumo de nabo, rabanitos, pepi-
nales. La recomendación para esta etapa
nos, coles, papaliza y condimentos
es de cuatro alimentaciones diarias.
irritantes.
Cuadro 15. Requerimiento de energía en niños menores de 1 año.
_______________________________________________________________________________________________________________________
49
________________________________________________________
Cuadro 16.
_______________________________________________________________________________________________________________________
50
________________________________________________________
Cuadro 17
_______________________________________________________________________________________________________________________
51
________________________________________________________
Cuadro 18
_______________________________________________________________________________________________________________________
52
________________________________________________________
Cuadro 19
MODELO DE DIETA A SEGUIR

Un yogur líquido.
La alimentación debe repartirse en 5 comi-
Un bocadillo o un sándwich.
das diarias: 3 comidas principales y 2 me-
riendas:
c. Comida (almuerzo)
a. Desayuno: debe cubrir: 20-25% de las
Constituye aproximadamente el 35- 40% de
necesidades nutricionales diarias:
las necesidades nutricionales:
Un vaso de leche o su equivalente en Es la comida fuerte del día, la comida debe
derivados. ser complementaria o completada con la
Hidratos de carbono: galletas, pan, cena.
mermelada, miel.
Hidratos de carbono: pan y tubérculos
Grasas: aceite de origen vegetal
(pan, pasta, arroz ó papas)
(maíz, oliva), aunque también mante-
Verduras.
quilla o margarina.
Alimentos proteicos (carne, pescado,
Una pieza de fruta o un vaso de
huevo)
zumo.
Fruta y lácteos.
b. A media mañana: De postre, lo aconsejable es la fruta.
No hay que abusar de los dulces o
Una fruta fácil de pelar como el postres preparados.
plátano o que no necesite ser pelada
como la pera o la manzana.
_______________________________________________________________________________________________________________________
53
________________________________________________________
d. Merienda: Es conveniente cenar temprano

No debe ser excesiva, pero (18hrs).
tampoco es recomendable sal- Es aconsejable que no sea rica en
társela. grasas ni abundante, ya que puede
Incluir lácteos, fruta o zumos y impedir conciliar el sueño.
bocadillo. Lo más indicado es que incluya un
Evitar los refrescos azucarados. plato de verdura, cruda o en forma de
ensalada o cocinada con poca grasa.
e. Cena:
Debe cubrir el 20-25% de las nece-
sidades nutricionales diarias.
Cuadro 20. Alimentos sugeridos para el inicio de

alimentación complementaria según edad.
6 MESES
VERDURAS FRUTAS CEREALES Y CARNES LÁCTEOS

TUBÉRCULOS
zapallo, zanahoria manzana, plátano, arroz, papa, pollo, res leche materna y/o
remolacha papaya, camote, yuca fórmula de
(beterraga) ciruela, continuación por
pera, durazno, indicación médica
mango
7 MESES
VERDURAS FRUTAS CEREALES Y CARNES LÁCTEOS

TUBÉRCULOS
apio, zapallo, manzana, mango, quinua, maíz, hígado de pollo, leche materna y/o
remolacha, plátano, pera, trigo, avena, res, pollo, fórmula de
zanahoria, papaya, sémola, amaranto, cordero continuación por
espinaca, durazno, uva cañahua indicación médica
acelga (pelada y sin
semillas)
8 MESES
VERDURAS FRUTAS CEREALES Y LEGUMBRES CARNES LÁCTEOS

TUBÉRCULOS
apio, zapallo, ciruela, sandia, pan, pastas, frejoles, hígado de leche materna
remolacha, manzana, avena, quinua, lentejas sin pollo, cordero, y/o fórmula de
zanahoria, mango, pera, sémola, arroz, cáscara, res, conejo, continuación
espinaca, plátano, papa, camote, habas, arvejas, charque (no por indicación
acelga melón, oca, maíz, garbanzo, soya muy salado), médica
durazno, amaranto, pollo
Se debe papayateniendo cañahua
preparar en cuenta
la comida.
_______________________________________________________________________________________________________________________
54
________________________________________________________
10 MESES
VERDURAS FRUTAS CEREALES Y LEGUMBRES CARNES LÁCTEOS Y

TUBÉRCULOS HUEVO
habas frescas, naranja, pan, pastas, frejoles, hígado de leche materna

arvejas mandarina, avena, quinua, lentejas sin pollo, cordero, y/o fórmula de
frescas, limón, kiwi, sémola, arroz, cáscara, habas, res, conejo, continuación
plátano de uvas peladas papa, oca, arvejas, charque (no por indicación
cocinar, sin semilla, camote, maíz. garbanzo, soya muy salado), médica,
espinacas, ciruela, pollo yema de
acelgas, plátano, huevo, yogurt
zanahoria mango,
manzana,
pera, sandia,
melón,
durazno
12 MESES A 24 MESES
Debe incorporarse a la alimentación familiar variada y evitar nabos, rabanitos, pepinos, coles, papaliza,
condimentos irritantes
VERDURAS FRUTAS CEREALES Y LEGUMBRES CARNES LÁCTEOS Y

TUBÉRCULOS HUEVO
habas frescas, ciruela, sandia, pan, pastas, soya, Charque sin leche materna
arvejas manzana, avena, quinua, garbanzos mucha sal, y/o leche
frescas, mango, sémola, arroz, frejoles, cordero, res, entera según
plátano de plátano, papa, camote, lentejas, habas, pollo, conejo, indicación
cocinar, papaya, pera, oca maíz, y almendras, pescado, médica, queso,
calabacitas, melón, otros nuez hígado de yogurt, huevo
zanahoria, durazno, pollo entero
espinacas, mandarina,
acelgas, naranja,
lechuga, frutilla, limón,
tomate. frutas secas
NOTA: Antes del año de edad, no se recomienda el consumo de leche entera, queso, huevo entero,
pescado, tomate, chocolate, maní, nuez, almendras.
Después de los 24 meses debe consumir todo la alimentación variada de la familia.
Fuente: Elaboración propia.
_______________________________________________________________________________________________________________________
55
________________________________________________________
Cuadro 21 Alimentación de niños menores de

dos años
EDAD LECHE SÓLIDOS FRECUENCIA
0 a 5 meses Leche materna y/o No, si hay lactancia Libre demanda o 6 a 8

fórmula de inicio. materna exclusiva. veces al día
6 a 11 meses Leche materna y/o Sopa, puré de verduras Cada 4 horas a partir de
fórmula de continuación. cocidas, cereales (sin los 6 meses, o cinco
gluten hasta los 7 meses veces al día a los 11
de edad), carnes aceite meses.
vegetal crudo, sin sal. Una comida al día por 2
Legumbres desde los 8 meses, luego dos.
meses de edad.
Huevo (yema), yogurt ,
cítricos desde los 10
meses de edad
Compota de frutas
12 a 23 meses Leche materna y/o leche Introducir Cada 4 horas o 5 veces

entera. progresivamente a la al día (12 a 15
comida familiar. cucharadas)
Por semana: carnes 2 a 3
veces, legumbres 1 a 2
veces, huevo cada día.
Frutas y verduras
diariamente.
_______________________________________________________________________________________________________________________
56
________________________________________________________
Cuadro 22. Nº de porciones al día para pre esco-

lar, escolar y adolescentes
6 a 9 años 10 a 13 años 14 a 17 años

Alimentos Pre escolar
Niña Niño Niña Niño Niña Niño
Cereales, papas, 4 1/2 6 7 6 1/2 6 1/2 7 9

legumbres frescas
Verduras 2 2 2 3 3 3 3
Frutas 2 3 2 3 3 4 3
Lácteos 3 3 3 3 1/2 3 1/2 4 3 1/2
Carne, huevo, 1 1a2 1 1/2 2 2 3 2

legumbres secas
Aceite y grasas 1 1 1/2 1 1 1/2 1 1/2 2 1 1/2
Para en caso de los cereales, papas y legumbres frescas, la medida (“porción”) corresponde a 3 ¼ de
taza; para el pan es ½ unidad; verduras ½ a 1 taza (según tipo); frutas 1 unidad; leche 200 ml; pescado o
carne ½ bistec; aceite 4 cucharaditas (incluidas las comidas), azúcar 5 g.
BIBLIOGRAFIA:
1. González CG, Olivares S, Zacarías I. 4. Atención integrada a las enfermedades

Guía de Alimentación del Niño(a) Menor prevalentes de la infancia AIEPI. Curso
de 2 años. Instituto de Nutrición y clínico para profesionales de la salud.
Tecnología de los Alimentos INTA, de la Ministerio de Salud y Deportes. 2005. La
Universidad de Chile, 2014. P. Edición. Paz. Bolivia.
2. Aurora Lázaro Almarza y Juan F. Marín- 5. Gatica Cristina I., Méndez de Feu María
Lázaro Alimentación del lactante sano. C. Prácticas de alimentación en niños
Protocolos de Nutrición. Asociación menores de 2 años. Servicio de
Española de Pediatría. 2002. pág 311- Crecimiento y Desarrollo. Hospital
319. Madrid. Pediátrico"Dr. H. J. Notti". Arch. argent.
3. Sociedad Argentina de Pediatría. Guía de pediatr. v.107 n.6 Buenos
Alimentación para niños sanos de 0 a 2 Aires nov./dic. 2009. Versión On-line
años. Comisión de nutrición. 2001. ISSN 1668-3501
_______________________________________________________________________________________________________________________
57
________________________________________________________
VACUNAS
DEFINICIÓN Eficacia
Preparaciones inmunogénicas inocuas obte- Se ha observado una eficacia del 60 a 80%

nidas a partir de agentes infecciosos o para la TBC miliar y meníngea, y del 50%
tóxicos, que han sido tratados para que al para la TBC pulmonar.
ser administrados en individuos sanos,
induzcan un estado de protección contra los Indicaciones y vía de administración
efectos nocivos del agente del que pro-
vienen. Dosis única de 0,1 ml, en recién nacidos
con peso igual o mayor a
Actualización del calendario vacunal 2.000 grs.
Vacunaciones que se han suspendido por Vía intradérmica, un centímetro por

error, se debe reanudar la pauta de debajo de la inserción inferior del
vacunación como si hubiese transcurrido el músculo deltoides, en la línea media de
intervalo habitual. No está indicada la la cara externa del brazo.
repetición de dosis.
Consideraciones sobre la vacuna
Administración de las vacunas
Debe producir una pápula aplanada,
pálida, de bordes netos, con aspecto de
Menores de 18 meses: cara anterolateral cascara de naranja, que luego desa-
del muslo. parece.
Niños pequeños: cara anterolateral del
muslo o deltoides, de preferencia este A las 2 o 3 semanas aparece un nódulo
último. que alcanza su tamaño máximo a las 4
semanas, desprendiendo una costra y
Adolescentes y adultos jóvenes: deltoi- quedando una úlcera que supura durante
des. 2 a 3 meses.
BCG Deja cicatriz plana, blanquecina de 4 a 7
mm.
Vacuna liofilizada que protege contra formas
graves de tuberculosis (TBC), tuberculosis
No debe aplicarse antisépticos, ni cubrir
miliar y meníngea.
con gasas.
Contiene bacterias vivas atenuadas,
Si no presenta ninguna manifestación en
derivadas de una cepa de Mycobacterium
el sitio de vacunación, se debe plantear
bovis (Bacilo de Calmette y Guerín).
volver a vacunar a los 6 meses.
_______________________________________________________________________________________________________________________
58
________________________________________________________
Los niños que no recibieron la vacuna en POLIOMIELITIS

los primeros días de vida, pueden hacer-
lo hasta el primer año. Es una vacuna oral trivalente, que contiene 3
cepas de virus vivos atenuados de polio (1,2
Pacientes mayores de 1 año, administrar y 3).
la vacuna previa prueba de tuberculina.
En caso de no haber PPD administrar por Indicaciones y vía de administración
riesgo epidemiológico.
Se debe aplicar por vía oral a los 2, 4 y 6
Pacientes menores de 5 años que no meses, en una dosis de dos gotas (0.1
recibieron la vacuna, procedentes de ml) en cada administración.
áreas no endémicas (país extranjero),
En nuestro medio se recomienda la
deben recibir la vacuna dentro de los
administración de 1 refuerzo entre los 18
primeros 3 meses de su llegada al país.
y 23 meses, un segundo refuerzo entre
Contraindicaciones los 48 y 59 meses de edad.
Hijos de madres con SIDA, aplazar la Eficacia

vacunación.
100% para la producción de anticuerpos
Si únicamente se comprueba infección, séricos.
vacunar.
75% para la producción de anticuerpos
Si existe cuadro sintomático de SIDA, no neutralizantes nasofaríngeos.
vacunar.
100% para la producción de IgA naso-
En pacientes con asfixia neonatal, faríngeos.
aplazar la vacuna.
Efectos secundarios
Puede recibir la vacuna aunque haya
Adenitis supurativa, ulceración persis- sido alimentado recientemente.
tente y formación de abscesos.
Luego de ser vacunado puede ama-
Infección diseminada por el bacilo y os- mantar sin problema.
teitis (0,1/100 000).
Los niños con diarrea leve o moderada,
Los riesgos de reacción adversa depen- pueden recibir la vacuna, pero no será
den de la cepa utilizada, excesos de registrada; deben volver para repetirla.
dosis, edad del niño (a mayor edad
mayor probabilidad), técnica y destreza Niño de 10 meses con esquema
del vacunador. completo, dar una dosis extra de polio,
que debe anotarse en el Carnet como
refuerzo.
_______________________________________________________________________________________________________________________
59
________________________________________________________
Aplicar primer refuerzo a los 18 a 23 10-15 unidades de opacidad corres-

meses y segundo refuerzo de los 48 a 59 pondientes a 10-15 x 109 células muertas
meses de edad. de Bordetellapertusis en gel de sales de
aluminio.
Contraindicaciones
10 ug de proteína del antígeno de
Ninguna. superficie (HBsAg) adsorbido en 0,5 mg
de hidróxido de aluminio.
Efectos secundarios
Cada dosis de vacuna de Hib contiene:
Muy raros.
10 ug de polisacárido capsular purificado
1 de 3.600.000 niños vacunados pueden de Haemophilusinfluenzae tipo b,
presentar parálisis leve con la 1ra dosis. conjugado con toxoide tetánico y 10 ug
1 de cada 11.000.000 con la 3ra dosis. de lactosa.
Indicación y vía de administración
PENTAVALENTE Son 3 dosis, con intervalo de 2 meses

entre cada una. Idealmente a los 2, 4 y 6
Protege contra:
meses. En niños que no fueron
1. Difteria. vacunados hasta los 6 meses, se puede
2. Tétanos. completar el esquema, hasta el año de
3. Tos ferina o coqueluche. edad.
4. Infecciones invasivas por Haemophilus-
Cada dosis es de 0,5 ml.
influenzae tipo b.
5. Hepatitis B.
Vía Intramuscular, cara anterior y externa
del muslo, músculo deltoides o cuadrante
Consiste en 2 vacunas:
superior externo del glúteo.
a. Suspensión liquida que contiene DPT +
En menores de un año aplicar en cara
Hepatitis B (Tritanrix).
anterior externa del muslo.
b. Vacuna liofilizada de Hib (Hiberix).
Consideraciones sobre la vacuna:
Composición
La administración EV puede producir
Cada 0,5 ml de DPT+HB contiene: choque anafiláctico.
10-20 unidades de floculación de Toxoi-
de tetánico. La administración intradérmica o subcu-
tánea reduce la respuesta inmune.
10-20 unidades de floculación de Toxoi-
de diftérico. La vacuna no debe mezclarse con otras
vacunas.
No antes de las 6 semanas de edad.

_______________________________________________________________________________________________________________________
60
________________________________________________________
Se puede aplicar las dosis con intérvalo Enfermedad grave con o sin fiebre.
mínimo de un mes.
Fiebre mayor a 38,5°C.
Si recibieron 1 o 2 dosis hace más de 2
meses, se debe completar el esquema. Convulsiones o alteraciones neurológi-
cas sin tratamiento o en progresión.
En menores de 7 años sin vacunas, se
debe completar el esquema. En mayores Llanto inconsolable inusual, choque o co-
de 7 años sin vacunas, aplicar lapso.
directamente dT.
Efectos secundarios
Paciente menor de 12 meses, que haya
presentado previamente enfermedad Locales: En las primeras 24 o 48 horas,
invasiva por Hib debe ser vacunado, una el 5 a 10% presentan dolor, induración,
vez superada la fase aguda (al momento enrojecimiento y calor en el sitio de
del alta). aplicación.
Aplicar primer refuerzo de DPT a los 18 a Sistémicos: Raros. En las primeras 48

23 meses y segundo refuerzo entre los -
48 a 59 meses.
irritabilidad; en menos del 3% se
A los 18 a 24 meses se recomienda presenta convulsiones, cefalea, esca-
aplicar 1 refuerzo, con vacuna que lofríos, mialgias y artralgias.
contenga Hib, Difteria, Tétanos y compo-
nente acelular para la Pertusis. Se recomienda administrar paracetamol
en caso de fiebre o dolor intenso, pos-
Eficacia terior a la administración de la vacuna.
Induce a la formación de anticuerpos a TRIPLE VIRAL – SRP

las 2 semanas, alcanzando el máximo
entre la 6ta y 8va semanas. Protege contra:
1. Sarampión
Después de 3 dosis, la seroconversión es
2. Rubeola
cerca de 100% para toxoide tetánico y
3. Paperas
diftérico, 85% para Pertusis, 95-98% para
Hepatitis B y más de 95% para Hib.
Cada dosis contiene: Virus vivos atenuados
A pesar de las 3 dosis de DPT, No hay de Sarampión (Edmonston-Zagred), Rubeola
inmunidad vitalicia para la difteria, (cepa Wistar RA 27/3) y Parotiditis (cepa
tétanos y tos ferina. Urabe AM-9). Además tiene como con-
servante a neomicina, albúmina y gelatina.
Contraindicaciones
Trombocitopenia, reacción anafiláctica o Indicaciones y vía de administración
complicaciones neurológicas a una
aplicación previa. Dosis única de 0,5 ml a partir de los 12 a
23 meses de edad.
_______________________________________________________________________________________________________________________
61
________________________________________________________
Vía subcutánea. A partir del 5to día, puede presentarse

fiebre, síntomas rinofaringeos o respi-
En la zona del músculo deltoides. ratorios de corta duración.
Tres semanas después, puede presen-
Si un menor de un año recibió la vacuna, tarse dolor e inflamación, de una o más
se debe administrar nuevamente una vez de las articulaciones, que dura hasta 3
cumplido el 1er año. días.
Se puede vacunar a niños en contacto En caso de fiebre se puede utilizar Para-

domiciliario. cetamol o Ibuprofeno.
Si ya fue vacunado frente a 1 o 2 com- En caso de artritis secundaria, utilizar

ponentes de la vacuna (vacuna aislada o Paracetamol o Ibuprofeno. No utilizar
infección natural), debe vacunarse. salicilatos.
Se puede vacunar a niños con tubercu- FIEBRE AMARILLA

losis. Puede disminuir reactividad
La vacuna contiene virus vivos atenuados
tuberculínica de forma transitoria,
cepa 17D.
posponer PPD 4 a 6 semanas.
Indicación y vía de administración:
Eficacia
Es obligatoria en niños de 12 a 23 meses.
Tiene una eficacia del 95% contra sarampión
Vía subcutánea. A cualquier edad (mayor a
y parotiditis, y del 98% contra rubeola.
un año), en zonas endémicas puede
Contraindicaciones aplicarse desde los 6 meses.
Reacción anafiláctica a una dosis previa, Eficacia

a la neomicina o estreptomicina.
Eficacia del 99% con una dosis. Se reco-
Déficit inmunitario congénito o adqui- mienda revacunación cada 10 años.
ridos, y terapia con corticoides mayor a
Contraindicaciones
14 días.
Inmunodeficiencias congénitas o adqui-
Inyección reciente (3 meses) de inmuno-
ridas.
globulina o hemoderivados.
Reacción anafiláctica previa a la vacuna.
Efectos secundarios
Pacientes menores de 9 meses.
En el 5%, a los 7 u 8 días puede presen-
tarse erupciones cutáneas: puntos rojos Efectos secundarios
o manchas violáceas de 2 a 4 días de
duración. A los 5 y 12 días de la vacunación, el 5% de
los vacunados puede presentar cefalea,
_______________________________________________________________________________________________________________________
62
________________________________________________________
mialgias, eritema, prurito y fiebre. No administrar en el glúteo, ni por vía

intradérmica.
ROTAVIRUS
Puede administrarse simultáneamente
La vacuna contiene virus vivos atenuados del
con inmunoglobulinas, siempre que se
serotipo G1P8.
usen dos sitios diferentes para la
Indicación y vía de administración inyección.
En 2 dosis vía oral, a los 2 y 4 meses. La asociación con otras vacunas inac-
tivadas, utilizando un sitio de inyección
Pueden recibir la vacuna a partir de las 6 a diferente, no provoca en general inter-
semanas hasta los 8 meses de edad, con ferencia.
intervalos de 4 a 10 semanas.
Esta vacuna puede administrarse
Eficacia simultáneamente, pero en dos sitios
separados, con una vacuna viva contra la
70 a 85% en cuadros de diarrea mode- fiebre amarilla.
rada.
Eficacia
85 a 93% en cuadros severos de dia-
rrea. 94 a 100% con las dos dosis.
Contraindicaciones y efectos adversos Menos del 93% en pacientes con enfer-

medad hepática crónica.
No se han descrito aún contrain-
dicaciones. Tampoco interferencia con 88% en inmunocomprometidos.
otras vacunas.
26% en receptores de trasplante hepá-
HEPATITIS A tico.
Cada 0,5 ml de la vacuna contiene 80 U del Contraindicaciones

virus de la Hepatitis A, vivo inactivado (cepa
GBM) adsorbido en hidróxido de aluminio. Reacción alérgica o anafiláctica a una
dosis previa.
Indicaciones y vía de administración
Una dosis a partir del 1er año. Refuerzo Posponer la vacuna en caso de
a los 6 a 12 meses después de la prime- enfermedad aguda.
ra dosis.
Efectos secundarios
Vía intramuscular. En la región deltoidea.
Local: Dolor y eritema. Rara vez
Consideraciones sobre la vacuna: aparición de nódulo, con recuperación
No administrar por vía intravascular espontanea.
(verificar que la aguja no penetre en un
Sistémicos: Frecuente la fiebre, cansan-
vaso sanguíneo).
cio, cefalea, mialgia y artralgia. Rara vez
_______________________________________________________________________________________________________________________
63
________________________________________________________
aumento de las transaminasas y excep- Contraindicaciones

cionalmente urticaria o exantema.
Pacientes que tienen fiebre, que sufren de
una enfermedad aguda y mujeres emba-
VARICELA razadas.
La vacuna contiene virus vivo atenuado, Efectos secundarios

cepa Oka.
Ocasionalmente: Fiebre y erupción
Indicación y Vía de administración: cutánea 1 a 3 semanas después, se
resuelve en 2 a 4 días.
En menores de 13 años: una dosis de 0,5
ml a partir del 1er año. Vía sub-cutánea. Raras veces: Urticaria, disnea, edema
labial o edema laríngeo. Reacción local
A mayores de 13 años: dos dosis sepa- con enrojecimiento, hinchazón e indura-
radas por uno a dos meses. ción en el sitio de inyección.
Consideraciones sobre la vacuna: La vacunación de los pacientes de alto

riesgo puede causar erupción papular y/o
Puede ser inefectiva en personas que
vesicular acompañada por fiebre 14-30
hayan recibido transfusiones de sangre
días después de la vacunación.
dentro de los 3 meses antes de la
vacunación. En estos pacientes se debe Esta reacción se observa en +/- 20% de
esperar 3 meses antes de la vacuna. pacientes con leucemia linfocítica aguda.
Para pacientes que reciben gamma-

globulinas, (pacientes con Kawasaki o INFLUENZA
púrpura trombocitopénica idiopática), la
vacunación debe ser retardada por 6 o La vacuna contiene virus de la influenza
más meses. fraccionado, inactivado, que contiene, para
una dosis de 0.25 ml, antígenos análogos a
Aquellos pacientes que han recibido 7,5 µg de hemaglutinina de cada una de las
otras vacunas vivas (polio oral, saram- siguientes 3 cepas:
pión, paperas, rubeola, BCG o vacuna de
fiebre amarilla) deben esperar 4 sema- A/California/7/2009 NYMC X-179A
nas o más hasta la vacunación. (A/California/7/2009 [H1N1]-like).
Eficacia A/Victoria/210/2009 NYMC X-187

(A/Perth/16/2009 [H3N2]–like).
Índice de seroconversión mayor al 90%.
Menos del 10% de los vacunados son sus- B/Brisbane/60/2008 (B/Brisbane/60/2008-
ceptibles a la varicela. like).
Los otros componentes son una solución

tamponada que contiene cloruro de sodio,
fosfato de sodio dihidratado, fosfato mono-
_______________________________________________________________________________________________________________________
64
________________________________________________________
potásico y agua para preparaciones inyec- Esta vacuna no debe administrarse en

tables. ningún caso por vía intravascular.
Indicación y vía de administración: Puede administrarse al mismo tiempo

que otras vacunas. Sin embargo, las
Se recomienda esta vacuna en prevén- vacunas deben aplicarse en sitios
ción de la influenza.
diferentes de inyección.
Pacientes con enfermedades crónicas e
inmunodeprimidos. La respuesta inmunitaria puede disminuir
si el niño está en tratamiento inmu-
Dosis de la vacuna: nosupresor.
Contraindicaciones
Niños alérgicos a las sustancias activas,

a cualquiera de los excipientes, a los
huevos, a las proteínas del pollo, a la
neomicina, al formaldehído, al octoxinol
9, timerosal.
En niños con enfermedad febril o

Cuadro 23. Esquema de vacunación infección aguda (en cualquier caso es
preferible posponer la vacunación).
En niños que no han sido vacunados
ante-riormente, se aplicará una segunda
En pacientes inmunosuprimidos.
dosis con un intervalo mínimo de 4
semanas. Si es alérgico o ha tenido una reacción
anormal durante una vacunación anterior.
Administrar por vía intramuscular o sub-
cutánea profunda. Niños menores de 6 meses.
Consideraciones sobre la vacuna Efectos secundarios
Debido al carácter estacional de la Reacciones locales: eritema, edema,

influenza, se recomienda practicar la dolor, equimosis, induración.
vacunación antigripal cada año, ya sea al
inicio del otoño en los países templados Reacciones sistémicas: Fiebre, malestar,
o bien antes del periodo de riesgo o a su escalofríos, fatiga, cefalea, sudoración,
inicio en los países tropicales. mialgias, artralgias.
La seroprotección se obtiene general- Estas reacciones desaparecen general-

mente dentro de las 2 a 3 semanas de mente después de 1 ó 2 días sin trata-
administrada la vacuna. miento.
La duración de la inmunidad es variable y

usualmente es de 6 a 12 meses.
_______________________________________________________________________________________________________________________
65
________________________________________________________
Poco comunes: Reacciones cutáneas meses y en el músculo deltoides en

generalizadas, como prurito, urticaria o lactantes mayores y niños.
exantema.
La vacuna no debe ser administrada en
Raros: neuralgia, parestesia, convulsio- el glúteo o áreas donde se encuentren
nes, trombocitopenia transitoria. troncos nerviosos o vasos sanguíneos.
Se han registrado reacciones alérgicas Dosis de 0.5 ml:

que en casos raros han derivado en
choque y en casos muy raros, angio- En lactantes y niños pequeños:
edema.
DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 3 DOSIS 4
Muy raros: vasculitis con afectación renal
12 a 15
transitoria, trastornos neurológicos, como 2 meses 4 meses 6 meses
meses
encefalomielitis, neuritis y síndrome de
Guillain-Barré. Cuadro 24. Esquema de vacunación en lactantes
y niños pequeños.
VACUNA CONJUGADA ANTINEUMO-
COCICA-13 La primera dosis puede aplicarse a partir
de las 6 semanas de edad.
La vacuna conjugada antineumocócica 13-
valente, es una suspensión estéril de los El intervalo recomendado entre las dosis
sacáridos de los antígenos capsulares de los es de 4 a 8 semanas.
serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C,
19A, 19F y 23F de Streptococcus- La cuarta dosis deberá administrarse de
pneumoniae, ligados individualmente a la los 12 a 15 meses aproximadamente y
proteína diftérica no tóxica CRM197. con un intervalo mínimo de 2 meses
después de la tercera dosis.
Indicación y Vía de administración
Cuadro 25. Esquema de vacunación en niños no
Niños de 6 semanas a 5 años de edad vacunados de 7 meses en adelante.
(hasta el 6to cumpleaños). NUMERO
EDAD EN LA PRIMERA TOTAL DE
DOSIS DOSIS
Prevención de enfermedad invasiva
causada por Streptococcuspneumoniae 7 a 11 meses de edad 3*
serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14,
18C, 19A, 19F y 23F. 12 a 23 meses de edad 2
De 24 a 5 años de edad
Prevención de otitis media causada por (antes de cumplir los 6 1
Streptococcuspneumoniae serotipos 4, años)
6B, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F.
*Las primeras dosis con un intervalo mínimo de 4
semanas entre si; la tercera dosis, después de
Administrar únicamente por vía intra-
que el niño cumpla su primer año, con un
muscular, de preferencia en la cara intervalo mínimo de 2 meses después de la
anterolateral del muslo en menores de 6 segunda dosis.
_______________________________________________________________________________________________________________________
66
________________________________________________________
De 12 a 23 meses, dos dosis con un inter- No hay datos disponibles acerca de la

valo de mínimo de 2 meses entre sí. seguridad y eficacia en grupos de
inmunodeprimidos. La vacunación en
grupos de alto riesgo debe considerarse
No protege contra los serotipos que no por separado para cada individuo.
incluye la vacuna.
El uso de la vacuna conjugada antineu-
No es efectiva si se administra en un mocócica no reemplaza el uso de la
periodo menor a 5 años tras haber reci- vacuna antineumocócica de polisa-
bido la vacuna 23 polivalente poli- cáridos 23 valente (PPV23) e
sacárida. meses de edad, que padecen anemia
falciforme, asplenia, infección por VIH,
No hay información disponible sobre la enfermedades crónicas o alguna otra
eficacia contra los serotipos 1, 3, 5, 6ª, forma de inmunodeficiencia.
7F y 19ª, que producen otitis media.
Contraindicaciones
Los niños que han recibido una o más
dosis de heptavalente, pueden completar Reacciones alérgicas intensas (p. ej., anafi-
la serie de inmunizaciones con 13- laxia) a cualquiera de los componentes de
valente. 13valente, o cualquier vacuna que contenga
el toxoide diftérico.
Los niños de 15 meses a 5 años de edad
Efectos secundarios
que se consideran completamente
inmunizados con heptavalente pueden
Reacciones sistémicas: fiebre, disminu-
recibir una dosis de 13-valente a fin de
ción de apetito, irritabilidad, alteraciones
provocar respuestas inmunitarias para
del sueño.
los 6 serotipos adicionales.
Trastornos sanguíneos y del sistema
Esta dosis de compensación (suple-
linfático: linfadenopatía localizada en la
mentaria) de 13-valente deberá ad-
zona del punto de inyección.
ministrarse con un intervalo mínimo de 8
semanas después de la dosis final de la Trastornos del sistema inmunitario: reac-
heptavalente. ciones anafilácticas o anafilactoideas, in-
cluso choque.
Eficacia
Trastornos de la piel y el tejido subcu-
Se ha visto una eficacia de hasta el
táneo: edema angioneurótico, eritema
97.4% en enfermedad neumocócica
multiforme.
invasiva.
Respiratorio: apnea en prematuros.
Se vio eficacia de hasta el 57% contra
otitis media aguda.
Reacciones locales: eritema, edema, pru-
rito, urticaria y sensibilidad.
Se desconoce la duración de la protec-
ción a partir de la inmunización.
_______________________________________________________________________________________________________________________
67
________________________________________________________
VACUNA ANTINEUMOCOCICA 23- rior, particularmente la otitis media y la

POLISACARIDA sinusitis.
Vacuna neumocócicapolisacárida poliva- Contiene 90% o más de los serotipos

lente. responsables de las infecciones neu-
mocócicas invasivas en los países
Contiene antígeno polisacárido capsular de
desarrollados y los países en vías de
neumococo para los siguientes 23 serotipos:
desarrollo.
1, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A,
19F, 2, 20, 22F, 23F, 3, 33F, 4, 5, 6B, Contraindicaciones:
7F, 8, 9N, 9V, 25 microgramos de
polisacárido para cada serotipo. Reacción de hipersensibilidad sistémica
conocida a cualquier componente de la
Indicación y Vía de administración: vacuna o después de la administración
previa de la vacuna o de una vacuna que
0.5 ml de solución estéril inyectable por
tuviera los mismos componentes.
vía intramuscular (preferiblemente), a
partir de los 2 años de edad, o sub- La vacunación debe ser pospuesta en el
cutánea. caso de enfermedad aguda o febril.
Pacientes de alto riesgo: Eficacia de la vacuna:
- Pacientes inmunocompetentes con La naturaleza de la respuesta inmune es

enfermedad crónica (por ejemplo, timoindependiente, caracterizada por una
enfermedad cardiovascular, enferme- baja inmunogenicidad en niños menores
dad pulmonar, diabetes mellitus, al- de dos años de edad y por la ausencia
coholismo, cirrosis). de un efecto refuerzo tras inyecciones
repetidas.
- Pacientes inmunocomprometidos: as-
plenia anatómica o disfunción
La inmunidad conferida aparece a las 2
esplénica, anemia falciforme, enfer-
ó 3 semanas después de la inmuni-
medad de Hodgkin, linfoma, mieloma
zación.
múltiple, insuficiencia renal crónica,
síndrome nefrótico y trasplante de
órganos.
- Pacientes con infección por VIH asin-

tomáticos o sintomáticos.
- Pacientes con pérdida de fluido

cerebroespinal.
No está indicada en las infecciones

recurrentes del tractorespiratorio supe-
_______________________________________________________________________________________________________________________
68
________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA
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doi:10.1086/315246.
_______________________________________________________________________________________________________________________
69
PROTOCOLOS DE GASTROENTEROLOGÍA Y NUTRICIÓN:
1. Apoyo nutricional a niños hospitalizados

2. Nutrición parenteral
3. Desnutricion aguda: Leve y moderada
4. Manejo del desnutrido grave
5. Sobrepeso y obesidad
6. Síndrome metabólico
7. Diarrea aguda
8. Diarrea prolongada
9. Deshidratación
10.Constipación
11.Cólicos del lactante
12.Dolor abdominal crónico
13.Pancreatitis
14.Alergia alimentaria
70
________________________________________________________
APOYO NUTRICIONAL A NIÑOS HOSPITALIZADOS
CRITERIOS DE RIESGO NUTRICIONAL

Mala absorción como: intestino corto,
a. Historia reciente de ingesta menor del
diarrea prolongada y otras enteropatías.
50% de lo recomendado por rechazo o
Mantención del trofismo intestinal.
vómitos.
Transición de alimentación parenteral a
b. Pérdida de peso reciente mayor al 5 %.
oral.
c. Peso/Talla menor a - 2 DE o + 2 DE.
d. Albuminemia menor a 3.5 gr/dl.
Fórmulas y Volúmenes:
e. Patologìa de base con compromiso nu-
tricional. Para elegir las fórmulas se deben con-
f. Criterios de alto riesgo: siderar: la edad, estado nutricional, re-
querimientos, función intestinal, toleran-
Regimen cero por cinco días o más. cia, transtornos metabólicos asociados,
Baja de peso reciente > 10 %. patología actual y disponibilidad local.
Peso/Talla menor a - 3 DE.
Albumineia < 3 gr/dl. Pueden emplearse fórmulas poliméricas
(completas) elementales o semiele-
mentales (concentrados de nutrientes
ALIMENTACIÓN ENTERAL específicos más hidrolizados), modu-
lares, (nutrientes específicos), o especia-
Consiste en la administración de nutrientes al
les (alimentos excentos de algunos de
tubo digestivo por una vía diferente a la oral
sus componentes).
a través de sondas u ostomias.
La osmolaridad de la fórmula debe ser
Está indicada en el paciente que, teniendo
superior a 450 mOsm/kg agua para evitar
un tubo digestivo funcionante, no puede
diarrea y vómitos.
completar sus requerimientos por vía oral. En
el niño alimentado por vía parenteral es útil
El volumen a administrar depende del re-
como complemento y para estimulación
querimiento calórico para la edad, género
trófica del intestino.
y estado nutricional; de la tolerancia y de
la recomendación del volumen por edad,
Esta contraindicada en la inestabilidad hemo-
y de la densidad calórica, tolerabilidad de
dinámica.
fórmula disponible.
Indicaciones:
Se recomienda iniciar con bajo volumen y
Rechazo alimentario.
densidad calórica moderada (0,7 kcal/ml
Insuficiente ingesta por incapacidad.
o menos), y aumentar gradulamente
Estados hipermetabólicos. hasta alcanzar la meta calculada.
Inicio de tratamiento en desnutridos se-
veros.
_______________________________________________________________________________________________________________________
71
________________________________________________________
Modalidad y vía de administración:
Puede ser intermitente o continua limitación gástrica como yeyunal.

(com bomba de infusión), depen- Ocasionalmente se requieren otras
diendo del objetivo, de la tolerancia, ostomías, según patología quirúrgica
de la motilidad intestinal y de la gra- específica.
vedad del paciente.
La sonda nasogastrica es la vía Control y complicaciones:

habitual y bien tolerada. Excep-
cionalmente se requiere sonda naso- Deben monitorizarse los signos clìnicos,
yeyunal cuando hay impedimentos digestivos y controlarse parámetros metabó-
gástricos (ileo, reflujo, lesiones licos, especialmente en niños con pérdidas
locales). gastrointestinales altas.
La gastrostomía se plantea en los El buen manejo de las sondas previene las

casos en que se requerirá uso prolon- alteraciones mecánicas.
gado de sondas (en general más de
treinta días) y sirve tanto para
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Edición. Rosario: Corpus Editorial et. Al. y
Distribuidora, 2007.
_______________________________________________________________________________________________________________________
72
________________________________________________________
NUTRICIÓN PARENTERAL
DEFINICION
Hernias diafragmáticas.
La nutrición parenteral consiste en la admi-
Malrotacion intestinal o vólvulos.
nistración de nutrientes por vía venosa a
Enfermedad de Hirschsprung.
través de catéteres específicos, para cubrir
las necesidades energéticas y mantener un Ileo meconial.
estado nutricional adecuado en aquellos pa- Atrofia idiopática de las vellosidades.
cientes en los que la vía enteral es inadecua-
da, insuficiente o está contraindicada. c. Síndrome de intestino corto.
d. Enfermedad inflamatoria intestinal:

CLASIFICACION Enfermedad de Crohn.
Colitis ulcerosa.
a. Nutrición Parenteral Parcial: cuando la
osmolaridad es menor a 900 mosM/l. e. Enfermedades gastrointestinales
Agudas:
b. Nutriciòn Perenteral Total: cuando la Pancreatitis aguda.
osmoralidad es mayor a 900 mosM/l. Invaginación intestinal.
Colitis pseudomembranosa.
INDICACIONES
Enteritis por radiación.
En general está indicada para prevenir o
f. Diarrea intratable de la infancia con fra-
corregir los efectos adversos de malnutrición
caso de la nutricion enteral.
en pacientes que no son capaces de obtener
aportes suficientes por vía oral o enteral por
g. Sindrome de pseudoobstruccion intes-
un periodo de tiempo superior de 5 a 7 días.
tinal crónica idiopatica.
a. Periodo Neonatal:
h. Enfermedades hemato - oncologicas (tu-
Bajo peso al nacer <1500gr.
mores solidos, leucemias) con radio y/o
Enterocolitis necrotizante.
quimioterapia.
Síndrome de distress respiratorio.
Displasia broncopulmonar. i. Estados hipercatabolicos:
Quemaduras extensas.
b. Anomalías congénitas del tracto
Traumatismos severos.
gastrointestinal:
Cirugía mayor.
Gastroquisis.
Onfalocele.
j. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
Atresia esofágica con o sin fistula
(SIDA).
traqueo esofágica.
Atresias intestinales. k. Errores innatos del metabolismo.
_______________________________________________________________________________________________________________________
73
________________________________________________________
l. Quirúrgicas:
Fistulas gastrointestinales. VIAS DE ACCESO
Dificultades del cierre parietal.
Accesos venosos periféricos (vías
Infecciones retroperitoneales.
periféricas):
Graves.
El aporte de nutrientes por esta vía está
Evisceraciones.
limitado a una solución que como
m. Casos especiales: máximo puede contener dextrosa al
Insuficiencia renal y/o hepática. 10%, aminoácidos al 2% y lípidos en la
Anorexia nervosa. cantidad necesaria.
Sepsis.
Falla multiorganica. Acceso venoso central
Transplantes de medula ósea.
Enfermedad de injerto frente al
huésped. REQUERIMEINTOS
Enteropatía autoinmune.
Caquexia cardiaca. a. Requerimientos energéticos:
Coma inducido por drogas. Ecuaciones de predicción para el cálculo
de los requerimientos energéticos en NP
(kcal/día). GER: gasto energético en
reposo.
En el cuadro 26 se describe el
requerimieto energético.
Cuadro 26: Requerimientos Energéticos.
GER x 1,2 -1,3 (Factor de Actividad) x 1,2 (Factor de estrés): kcal/peso/día
_______________________________________________________________________________________________________________________
74
________________________________________________________
b. Requerimiento de proteínas: Las pro- Además, se ha demostrado que su adic-

teínas se suministran en forma de ción a la nutrición parenteral mejora el
soluciones de aminoácidos (AA) y son balance de nitrógeno.
esenciales para mantener la masa cor-
poral magra. Su aporte debe minimizar el Se recomienda que constituyan del 25 al
catabolismo proteico inducido por el es- 40% de las calorías no proteicas, pero
trés y el ayuno y favorecer la síntesis pro- su máxima oxidación se produce cuando
teica sin producir complicaciones hepá- suministran el 40 % de las calorías no
ticas y/o renales. proteicas en el RN y hasta el 50% en
resto de los lactantes.
Las proteínas se administran inicialmente
entre 0.5 - 1 gr./k/día. y se realizan incre- Se inicia usualmente al segundo día de
mentos de 0.55gr/k/día. nutrición parenteral con 0.5 gr/k/día y se
aumenta 0.5gr/k/día hasta llegar a 3
Un gramo de proteínas aporta 4 calorías. gr/k/día
Se debe mantener entre 12–16 % del va- Proporciona 9 kcal/gramo.

lor calórico total.
Aportes recomendados:
Las recomendaciones son:
d. Requerimientos de hidratos de carbono:

La D-glucosa es el hidrato de carbono
indicado en la nutrición parenteral. Es
responsable, en gran parte, de la
En pacientes críticos se puede incrementar osmolaridad de la solución.
hasta 3 g/kg/día.
Su aporte no debe exceder el 60-75% de

c. Requerimiento de lípidos: Los lípidos las calorías no proteicas (50 % kcal
deben formar parte de las soluciones de totales).
nutrición parenteral por su elevada densi-
dad calórica, por ser fuente de ácidos El ritmo de infusión (mg/kg/minuto) debe
grasos esenciales, por disminuir la osmo- ser progresivo y dependiente de la edad.
laridad de la solución y por evitar los
efectos negativos de la sobrecarga de Su concentración en la solución paren-
glucosa. teral por vía periférica no debe sobre-
pasar el 10 % -12%.
_______________________________________________________________________________________________________________________
75
________________________________________________________
Flujo de Infusión: Relacion calorias no proteicas por gramo de

nitrogeno:
Debe estar idealmente entre 150 –
200.
1 gr. de nitrógeno hay 6.25 g de
proteínas.
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
Los requerimientos dependen de la edad, del

tamaño corporal, del estado de hidratación y
de la enfermedad de base. En el Cuadro 27
DISTRIBUCION CALORICA se describen los requerimientos de líquidos y
electrolitos.
Proteinas: 12 – 16 %.
Hidratos de carbono: 50 -70%.
Lipidos: 25 -40 %.
Cuadro 27. Requerimiento de líquidos y

electrolitos por edades.
LIQUIDOS
RNPT, RN: 40-60 ml/kg/día (el primer día), hasta 150-180 ml/kg/día
Lactantes menor 10 kg:: 100 ml/kg/día mas las perdidas (máximo 150
ml/kg/día)
Niños: Mantenimiento ( Holliday- Segar):
Hasta 10 kg: 100 mL/kg (total 1000 mL);

Entre 10 y 20 kg : 1000 mL por los primeros 10 kg más 50 mL/kg
por los segundos 10 kg (total 1500 mL)
A partir de 20 kg: 1500mL por los primeros 20 kg más 20 mL/kg

por los kilos que superen 20 kg. Máximo 2000-2500 mL/24 horas.
ELECTROLITOS
RNPT Lactantes 1-11 años Mas de 12 años
(mEq/kg/ (mEq/kg/dia) (mEq/kg/dia) (mEq/día)
día)
SODIO 2 -3 2-4 2-3 60-150

POTASIO 1-3 2-3 2 60-120
_______________________________________________________________________________________________________________________
76
________________________________________________________
Requerimiento de micronutrientes:
Requerimiento de oligoelementos:
_______________________________________________________________________________________________________________________
77
________________________________________________________
Requerimiento de vitaminas: b. Metabólicas:

Hipo/hiperglicemia.
Deficiencia de ácidos.
grasos/hipertrigliceridemia.
Uremia prerrenal.
Acidosis metabólica.
Hipo/hipercalcemia-
hipermagnesemia.
Enfermedad ósea metabólica.
Colestasis / Función hepática
anormal.
SUSPENSIÓN DE NUTRICION PAREN-

TERAL
a. La NP no debería ser descontinuada has-

ta que el paciente tolere la alimentación
enteral lo suficiente para mantener sus
requerimientos nutricionales y se debe
suspender en forma progresiva.
COMPLICACIONES
b. Los lípidos se descontinúan primero y se
a. Relacionadas con el catéter: pueden interrumpir en forma brusca, las
Infecciosas ( fúngicas y bacterianas). proteínas se descontinúan a medida que
Mecánicas: trombosis, perforaciones, el paciente tolere la vía enteral.
arritmias.
c. La glucosa se disminuye a un ritmo de 1-
1,5 mg/kg/día para evitar la hipoglicemia.
_______________________________________________________________________________________________________________________
78
________________________________________________________
MONITORIZACIÓN
PRUEBA PERIODO INICIAL PERIODO TARDIO
Peso Diario Diario

Talla Semanal Semanal
Balance hídrico Cada turno Diario
Hemograma 2 veces por semana Semanal
Electrolitos Diario Semanal
Urea/Creatinina 2 veces por semana Semanal
Calcio, Magnesio, Fosforo 2 veces por semana Semanal
Colesterol y triglicéridos 4 hrs después de aumentar la Semanal
Glicemia capilar dosis Diario
Glicemia central Diario 2 veces por semana
Proteínas totales y 2 veces por semana Semanal
fraccionadas 2 veces por semana
Bilirrubinas Semanal
Transaminasas 2 veces por semana Semanal
Fosfatasa alcalina 2 veces por semana Semanal
Gasometría 2 veces por semana Semanal
2 veces por semana
Periodo Inicial: Tiempo que transcurre antes de alcanzar el máximo aporte de glucosa o cualquier
momento de inestabilidad metabólica.
Periodo Tardío: Estabilidad metabólica.
Fuente: Gomis Muñoz P. Documento de consenso. Nutrición paren-teral pediátrica. Grupo de

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3. Protocolos para la prescipción de nutrición
parenteral y enteral. Documento 2-c-ep-1998.
_______________________________________________________________________________________________________________________
79
________________________________________________________
DESNUTRICIÓN AGUDA LEVE Y MODERADA
DEFINICIÓN DIAGNOSTICO
El termino desnutrición hace referencia al El diagnosticos se realiza a través de las

estado patológico por la falta de ingestión o medidas antropometricas:
absorción de alimentos.
a. Entre - 1 y -2 Desviaciones Estandar
La Organización Mundial de la Salud define a (DE) = Desnutrido de I grado.
la desnutrición como la ingesta insuficiente b. Entre - 2 y -3 DE = Desnutrido de II
de alimentos de forma continuada, que es grado
insuficiente para satisfacer las necesidades
de energía alimentaria, sea por absorción MANEJO
deficiente y/o por uso biológico deficiente de
los nutrientes consumidos. a. Verificar prácticas nutricionales y
corregirlas en caso necesario (Remitirse
La desnutrición proteínico-energética es una al protocolo de dietas).
enfermedad multifactorial y multisistémica, b. En menores de 2 meses y hasta los 6
que afecta todos los órganos y sistemas del meses se debe investigar en función de
ser humano, producida por una disminución las interrogantes de la Cuadro 28.
drástica, aguda o crónica, en la dispo- c. En niños de seis meses a menores de
nibilidad de nutrimentos, ya sea por ingestión cinco años, se debe evaluar el estado nu-
insuficiente, inadecuada absorción, exceso tricional en función de las interrogantes
de pérdidas o la conjunción de dos o más de descritas en el Cuadro 29.
estos factores. Se manifiesta por grados de d. Dar orientación nutricional en base a la
déficit antropométrico, signos y síntomas clí- edad:
nicos y alteraciones bioquímicas, hema-
tológicas e inmunológicas. Menor de 6 meses:
- El niño debe recibir seno materno
ETIOLOGÍA inmediatamente después de nacer
(dentro de la 1ra media hora).
a. Primaria: cuando obedece a un aporte - Dar el pecho las veces que el niño
insuficiente de nutrimentos y/o episodios quiera por lo menos 10 veces durante
repetidos de diarreas o infecciones de las 24 horas día y noche.
- Dar solamente leche materna hasta
vías respiratorias.
los 6 meses de edad (no dar biberón,
b. Secundaria: Cuando es debida a una
mates, jugos, ni otras leches).
enfermedad subyacente que conduce a
una ingestión o absorción inadecuadas, o Mayores de 6 meses:
a la utilización excesiva de nutrimentos.
c. Mixta: es la asociación de los dos - Continuar la lactancia materna las
anteriores. veces que el niño quiera (dia y
noche).
_______________________________________________________________________________________________________________________
80
________________________________________________________
Cuadro 28. Evaluación del estado Nutricional Cuadro 29. Evolución del estado nutricional en
Niños de 2 a 6 meses de edad: niños de 6 meses a cinco años:
ASPECTO A EVALUAR PRACTICA IDEAL ASPECTO A EVALUAR PRACTICA IDEAL
Recibe Lactancia Solo debe recibir lac- Le sigue dando lac- Debe hacerlo hasta los 2 o
Materna exclusiva? tancia materna tancia Materna más años
Cuantas veces en 24 Al menos 10 veces en Cuantas veces en 24 Al menos 6-8 veces en 24 ho-
horas 24 horas horas ras
Recibe otros alimentos o Ningún alimento o A iniciado la alimen- Debe iniciarse desde los 6
líquidos liquido tación complementaria meses
Recibe biberón? No debe recibir Cuanto le da cada vez 6 a 12 cucharadas colmadas

cada vez
La posición de mamar La cabeza y el cuerpo
es correcta? del niño(a) deben estar Cuantas veces le da? Debe comer 5 veces al día, 3
rectos, el cuerpo debe comidas principales y 2 entre
estar pegado al cuerpo comidas
de la madre.
Si el niño está enfermo Durante la enfermedad del
El agarre es adecuado? Toca la mama o pecho niño(a) se le debe continuar
con el mentón, tiene el alimentando y se le debe dar
labio inferior volteado mas líquidos.
hacia afuera, Después de la enfermedad
necesita comidas extras para
Vacía los pechos? La mama debe dar los que se recupere.
dos pechos hasta va-
ciarlos.
- Los alimentos deben ser administrados en

- Debe empezar a comer en su propio plato,
forma de papilla o puré o picados en trozos
los alimentos se deben preparar en forma de muy pequeños.
papilla o puré espeso, no deben ser ralos. - En el caso de la sopa darle la parte mas
- Se debe emplear sal yodada, no se debe espesa no únicamente la parte lisa.
añadir azúcar ni sal extras.
Los alimentos recomendados además de los
Niños de 7 meses a menores de 1 año: que ya come desde los 6 meses son:
- Continuar con la lactancia materna, las veces Carnes: charque no muy salado, vaca,
que el niño quiera. conejo, hígado de pollo,
- Debe comer 5 veces al día, 3 veces de ellas Cereales y derivados: quinua, maíz,
como desayuno, almuerzo y cena (comidas trigo, sémola, amaranto, cañahua,
principales) y en las restantes (entre cebada, pan o galletas sin relleno dulces.
comidas) dar el alimento comple-mentario.
Tubérculos: yuca, walisa, racacha.
- Cada comida principal debe recibir 7 comidas
rasas, e ir aumentando una cu-chara cada
Verduras: haba seca sin cascara, arveja
mes cumplido, hasta llegar a las 11 fresca, plátano de cocinar, plátano verde.
cucharadas. Frutas: melón, durazno, peramota,
mango, plátano
_______________________________________________________________________________________________________________________
81
________________________________________________________
Leguminosas: haba y arveja seca, Administrar chispas nutricionales a niños

porotos, garbanzos, tarhui, lentejas(sin de 6 meses a 2 años: 1 sobre por día por
cascara) soya. 60 días.
Colocar en cada comida, una cucharada Administrar jarabe de hierro a mayores
de hojas verdes (acelga, espinaca, apio) de 2 años: 2 años y menor de 3 años (31
para proporcionarle hierro. mg) 25 gotas día (3 frascos) y a niños de
3 años y menor de 5 años (37.5 mg) 30
Niños de 1 año a menor de 5 años gotas día (4 frascos)
- A esta edad ya puede comer lo que la familia f. Otras medidas:

consume, los alimentos deben ser prepa-
rados con sal yodada. Evaluar desarrollo psicomotor
- Debe comer 5 veces al día, 3 veces de ellas Evaluar salud oral desde el inicio de
como desayuno, almuerzo y cena (comidas la dentición.
principales) y en las restantes (entre
comidas) darle fruta o pan.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
- Leche y huevo: cualquier leche animal y sus
Hemograma, PCR, proteínas totales,
derivados y huevos.
- Frutas: naranja, mandarina, pomelo, limón,
electrolitos, glucemia, uroanálisis y
lima, kiwi, frutilla, tomate. coproparasitologico.
- Oleaginosas: nuez, almendras.
- Pescado fresco NUTRICION
- Vegetales: lechuga, rábano, repollo, brócoli, Recibir 3 comidas diarias y 2 meriendas.
colifrlor, choclo, lacayote, carote, berenjena. Las comidas deben tener alimentos de
- En cada comida debe recibir 15 cucharadas los diferentes grupos de la pirámide ali-
rasas, hasta llegar a 25 a los 5 años menticia.
Estimular al niño a que se siente a comer
e. Administrar suplementos vitamínicos y
con el resto de la familia y adquiera bue-
minerales.
nos hábitos de alimentación.
Recomendar todas las medidas higié-
Administrar vitamina A de acuerdo a la edad,
si no la recibió en los últimos 6 meses. Como
nicas para la preparación de alimentos.
suplemento a todos los niños de: Control periódico de peso, talla e indivi-
dualización de cada paciente.
- 2-5 meses: 50.000 UI
- 6-11 meses: 100.000 UI ESTIMULACIÓN
- 12 m a menor de 5 años: 200.000
Debe incluirse un programa de esti-
UI
mulación para apoyar su recuperación.
Administrar zinc para desnutrición leve y
moderada: en menores de 6 meses TRATAMIENTO DE PATOLOGÍAS ASO-
10mg/día x 14 días y de 6 meses a menores CIADAS
de 5 años 20mg/día x 14 días. Para el Las infecciones se deben tratar en forma
tratamiento talla baja en niños de 6 meses oportuna con antimicrobianos. En oca-
hasta menores de 2 años dar 10 mg c/d siones se necesita profilaxis antibac-
durante 3 semanas. teriana o antiparasitaria.
Tratar las deficiencias de micronutrientes.
_______________________________________________________________________________________________________________________
82
________________________________________________________
Ejercitar cuidado especial de los dientes

y de la cavidad oral.
Educación nutricional, sanitaria y aten-
ción social al grupo familiar.
Administrar inmunizaciones requeridas.
SEGUIMIENTO
Indicar a la madre cuando volver:
La madre debe volver inmediatamente si

presenta diarrea, tos, fiebre, o no esta
tomando el seno o no quiere comer.
Si es DNT leve el seguimiento será en
15 días.
Si es DNT moderada el seguimiento será
en 7 días.
BIBLIOGRAFIA:
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Galindo Gómez C, Rodriguéz Hernández proteínico-energética. En: SAM Nutrición
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Salud Pública. Secretaría de Salud, Cervantes 1988: 153-63
INEGI. 2001: 9.
_______________________________________________________________________________________________________________________
83
________________________________________________________
MANEJO DEL DESNUTRIDO GRAVE
DEFINICION
Se define como la presencia de peso para la Siempre que sea posible se los debe aislar
talla por debajo de -3 Desviaciones Estándar de los otros pacientes.
según las tablas de la OMS y/o adelga-
zamiento severo o la presencia de edema El niño(a) no debe estar cerca de una ven-
simétrico con o sin alteración antropométrica. tana, ni de corrientes de aire. Conviene
taparlo con una sabana y mantas.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
Hay que lavarlos lo menos posible, y si es
Las tareas principales durante el tratamiento necesario solo durante el día luego se le
inicial son: debe secar de manera inmediata y ade-
a. Tratar o prevenir hipoglucemia e hipo- cuada. La temperatura ambiente debe man-
termia. tenerse a 25-30 C.
b. Tratar o prevenir deshidratación y res-
taurar el balance electrolítico. EVALUACION DEL DESNUTRIDO
c. Tratar el choque séptico inicial o en cur-
so, si está presente. a. Anamnesis: Se deben investigar los
d. Tratar la infección. siguientes aspectos:
e. Inicio precoz de la alimentación del niño. Régimen de alimentación habitual
f. Identificar y tratar cualquier otro proble- antes del episodio actual de enfer-
ma, incluyendo las deficiencias vitamí- medad.
nicas, anemia severa y falla cardiaca. Antecedentes de lactancia natural.
Alimentos y líquidos consumidos en
Cuando se atiende al niño por primera vez, los últimos días.
hay que explorarlo, obtener la historia clínica, Depresión ocular reciente.
y decidir el tratamiento adecuado, con poste- Duración y frecuencia de los vómitos.
rioridad se recogerán detalles de la historia y
Tiempo transcurrido desde la última
la exploración física.
micción.
Posible fallecimiento de hermanos.
Los niños muy enfermos reaccionan mal a la
Peso al nacer.
manipulación frecuente, no conviene al prin-
Logros destacados (sentarse, poner-
cipio mucha manipulación entonces los niños
se en pie, etc.)
deben permanecer en cama cuando se
extraigan las muestras sanguíneas y se to- Inmunizaciones.
men las radiografías. Antecedentes de infecciones previas
Se debe mantener a los niños recién in- b. Examen físico:

gresados en un área especial donde se Peso y talla
pueda vigilar constantemente. Edema
Distensión abdominal.
_______________________________________________________________________________________________________________________
84
________________________________________________________
Palidez intensa Otros de acuerdo a la evolución del

Signos de colapso circulatorio: frial- paciente.
dad de manos y pies, pulso radial
disminuido y disminución de la con- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
ciencia.
a. Hipoglucemia: ( < 54 mg/dl )
Temperatura: hipotermia o fiebre. Manifestaciones clínicas: Disminución
Ojos: lesiones cornéales indicativas de la temperatura corporal (<36.5C
de carencia de vitamina A. rectal), letargo, flacidez y perdida de la
Oídos, boca y garganta: signos de in- conciencia, no suele haber sudoración
fección. ni palidez.
Piel: signo de infección o purpura. Tratamiento:
Signos de neumonía. - Si está consciente: Dar 50 ml
Signos de insuficiencia cardiaca. solución glucosa al 10 % o sa-
carosa 10% (una cucharadita
c. Antropometría: no rasada de azúcar en 3,5
Marasmo: Índice Peso/Talla (P/T) < -3 cucharadas de agua) o F-75 V.O.
Desviaciones Estándar (DE), índice - Si está perdiendo la conciencia o
Talla/Edad (T/E) < - 2 DE. esta convulsionando: Pasar glu-
Kwashiorkor: P/T Normal o aumentado cosa 10% 5 ml/kg vía EV,
por la presencia de edema. T/E nor- seguida de 50 ml de glucosa al
mal. 10% por sonda nasogastrica
Mixto: P/T es normal o aumentado por (SNG) y realizar control a los 30
la presencia de edema. T/E – 2 DE minutos.
- Si el niño recupera la conciencia
d. Manifestaciones clínicas, de acuerdo a se administrará F-75 o glucosa
la descripción del Cuadro 30. con agua ( 60 gr/l ).
- Es necesario dar alimentación
e. Exámenes complementarios: oral o por SNG con F-75 cada 2-
Hemograma completo 3 horas para evitar recaídas.
Glicemia
b. Hipotermia:
Calcio
Manifestaciones clínicas: temperatura
VES o PCR
rectal < 36.5 ºC, axilar < 36 ºC.
Proteínas totales y fraccionadas
Tratamiento:
(albumina)
- Calentar al niño.
Electrolitos: potasio, sodio, calcio.
- Vestirlo completamente.
Hemocultivos x 2
- Taparlo con manta caliente y co-
Urocultivo x 1
locar estufa.
Coprocultivo x 1
- Medir la temperatura rectal cada
Coproparasitologico seriado (3-5) se- 30 minutos.
gún evolución de cuadro enteral. - Se debe mantener la temperatura
Criptosporidium corporal entre 36.5 a 37.5ºC.
Radiografía de tórax
_______________________________________________________________________________________________________________________
85
________________________________________________________
Cuadro 30. Características clínicas de

desnutrición:
CARACTERISTICAS MARASMO KWASHIORKOR
Inicio Primer año Segundo año
Se asocia a Destete temprano Destete tardío
Evolución Crónica Aguda
Enf. respiratorias y Frecuentes Menos frecuentes

gastrointestinal
Apariencia Emaciado Edematoso
Conducta Irritable Irritable, apático
Tejido muscular Muy disminuido Muy disminuido
Tejido adiposo Muy disminuido Presente pero escaso
Hígado Normal Hepatomegalia presente
Edema Ausente Presente
Piel Seca, pegadiza, sin derma- Húmeda, con dermatosis.

tosis
Cabello Alteraciones ocasionales Alteraciones frecuentes
Hemoglobina Disminuida Disminuida
Proteínas Casi normales Disminuidas

c. Deshidratación y shock: Hidratación oral:

- Se usara Resomal.
La deshidratación y el choque séptico son - Cantidad: administrar 70-100 ml/k
difíciles de diferenciar en un niño con para restablecer lo normal, y ad-
desnutrición grave (ver diferencias entre ministrar en 12 horas.
deshidratatación y shock en el Cuadro 31) - Iniciar con 5 ml/Kg cada 30
minutos por vía oral o por SNG
d. Tratamiento de la deshidratación, siem- durante las primeras dos horas,
pre que sea posible se debe hidratar por luego 5-10 ml/k/ por hora.
vía oral. Las hidrataciones endovenosas - Evaluar clínicamente al paciente
pueden provocar insuficiencia cardiaca. cada hora, controlar cantidad de
perdidas progresivas en heces y
vómitos, síntomas de sobre hidra-
_______________________________________________________________________________________________________________________
86
________________________________________________________
tación o sea signos de insuficien- vía oral, si el niño vomita, se debe dar el
cia cardiaca. régimen por SNG.
- La hidratación oral debe suspen-
derse si se evidencia: f. Tratamiento del Shock Séptico:
o Aumento de frecuencia del
pulso y frecuencia respira- En todos los niños muy malnutridos con
toria. signos de choque séptico manifiesto o insi-
o Si se dilatan las venas yugu- piente, se debe administrar antibiótico terapia
lares o se produce edema pro- (Ver tema antibiotico), especialmente si pre-
gresivo. sentan:
- La hidratación termina: cuando el niño - Signos de deshidratación sin ante-
ya no tiene sed, presenta diuresis y cedente de diarrea.
se han resuelto los signos de - Hipotermia e hipoglucemia.
deshidratación. Administrar 50 a 100 - Edema y signos de insuficiencia res-
ml de Resomal después de cada piratoria.
deposición liquida, en menores de 2
años, y 100 a 200 ml en mayores de En caso de choque séptico incipiente:
2 años. Alimentar al niño con prontitud con
formula F-75 administrarla por SNG.
Hidratación parenteral:
La única indicación es el colapso circu- En caso de choque manifiesto:
latorio, originado por deshidratación - Iniciar por vía E.V. solución fisiológica
grave o choque séptico. de 20 a 50 ml/kp/h por 1 a 2 horas
hasta la aparición de pulsos radiales,
- Solución a emplear: solución gluco- luego continuar con solución estandar
salina al 2.5% 500 ml, mas 15 mEq a 15 ml/k/h por 1-2 horas, luego
de potasio (solución estándar). continuar por hidratación por vía oral
Administrar 15 ml/kp durante una o SNG. (de acuerdo a la evolución).
hora y observar signos de sobre - Controlar cada 10 minutos en busca
hidratación. de signos de sobre hidratación.
- Si no mejora con este tratamiento (lo - Si existen signos de insuficiencia car-
que se traduce como persistencia de diaca congestiva hay que dar un
taquipnea o taquicardia) administrar diurético (se administrará furosemida
otra carga, luego evaluar, si existe 1mg/k/dosis) y aminorar la velocidad
mejoría cambiar a la vía oral o por de la hidratación endovenosa.
SNG a 10 ml/kp por un periodo de 10 - Después de la hidratación, iniciar ré-
horas. Si no mejora evaluar la gimen con F-75 por SNG. En caso de
posibilidad de un choque séptico. distención abdominal o vómitos per-
sistentes, considerar la suspensión
La alimentación durante la hidratación: de la vía oral y administrar solución
No se debe interrumpir la lactancia estandar a una velocidad de 2-4
materna. Tan pronto sea posible, dar ml/k/h.
alimentación con el régimen de F -75 por
_______________________________________________________________________________________________________________________
87
________________________________________________________
Cuadro 31. Signos fiables y no fiables de la

deshidratación.
SIGNOS Y
SINTOMAS CARACTERISTICAS
FIABLES
Antecedente de Un niño con signos de deshidratación pero sin diarrea acuosa debe ser
diarrea tratado como si tuviera choque séptico.
Sed El tomar agua con avidez es un signo confiable de algún grado de

deshidratación. En lactantes puede ser expresado como irritabilidad. La
sed no es un síntoma de choque séptico.
Hipotermia Es un signo serio de infección incluyendo choque séptico. No es un signo
de deshidratación.
Enoftalmus Signo de mucha ayuda para la deshidratación pero solamente cuando la
madre dice que el hundimiento de los ojos es de aparición reciente.
Pulso Radial Este es un signo de choque debido a deshidratación severa o sepsis.

débil
Frialdad Este es un signo de deshidratación severa y choque séptico.
Diuresis El flujo urinario (menor a 1 ml/kg/hora en un balance de 6 horas)

disminuye a medida que la deshidratación y el choque séptico empeoran.
En deshidratación severa o en choque séptico manifiesto no hay
formación de orina.
SIGNOS Y SINTOMAS NO FIABLES
Estado mental El desnutrido severo está frecuentemente apático cuando está solo e
irritable cuando lo alzan. A medida que la deshidratación, empeora el
niño pierde progresivamente la conciencia.
La hipoglucemia, la hipotermia y el choque séptico también disminuyen el
estado de conciencia.
Boca Las glándulas salivales y lacrimales están severamente atrofiadas en
Lengua desnutridos, de manera que el niño usualmente tiene la boca seca y no
Lagrimas tiene lágrimas. La respiración a través de la boca también hace que esta
se seque.
Elasticidad La ausencia de grasa subcutánea hace que la piel se encuentre delgada

de la y flácida.
piel El pliegue cutáneo se pierde muy lentamente o no se pierde del todo, en
el marasmo el pliegue cutáneo se tomara en la región subclavicular.
El edema, si está presente, puede enmascarar una disminución de la
elasticidad de la piel.
_______________________________________________________________________________________________________________________
88
________________________________________________________
g. Tratamiento de la acidosis metabólica Se administrara inicialmente:

- Ampicilina 200 mg/kg/día, cada 6
Criterio de corrección horas por 7 días por vía endo-
Se corregirá posterior a la expansión venosa.
de líquidos por vía endovenosa si - Gentamicina 7.5 mg/k/d cada 12
existe: por 7 días por vía endovenosa.
- Ph inferior a 7.3
- HCO3 inferior a 12 mmHg. Otros antibióticos según resultados de
- PCO2 inferior a 20 Mm. cultivo y antibiograma o según la evo-
- Exceso de base -12 con Ph lución del paciente.
bajo
Los antibióticos podrán ser suspendidos
El tratamiento se realiza calculando una vez que se constate clínicamente y
el déficit de bicarbonato, aplicando la por exámenes de laboratorio la ausencia
siguiente fórmula: de infección.
Exceso de base x 0.3 x peso
i. Anemia grave: Realizar transfusión san-
guínea si el paciente tiene hemoglobina <
Se corregirá 2/3 del total del déficit. 5 gr/dl o Hematocrito < 15 %, aún en
ausencia de signología de anemia.
Diluir cada cc de bicarbonato 5% en 7 ml
de solución dextrosa al 5%, para pasar Transfundir paquete globular a 10 ml/kp
por vía endovenosa en 4 horas. lentamente, durante 3 horas.
Si el potasio sérico es inferior a 2.5 mE/l Transfundir con cifras mayores cuando
hay que tratar la hipokalemia antes de hay:
corregir el bicarbonato, ya que sus va- Signos de hipoxia (PO2 < 30 mmHg),
lores disminuirán al corregir la acidosis Insuficiencia cardíaca por anemia y/o
poniendo en peligro la vida del niño. patología respiratorias asociadas con
insuficiencia respiratoria.
Si se presentan signos de hipocalcemia
se debe reponer el calcio. No se debe administrar hierro en la
primera fase del tratamiento.
Realizar controles séricos de calcio,
potasio y equilibrio acido base posterior j. Insuficiencia cardiaca congestiva: Cuando
a la reposición. se debe a sobrecarga de líquido, se debe
tomar las siguientes medidas hasta que la
h. Infecciones bacterianas: los signos de insuficiencia haya mejorado:
infección en niños mal-nutridos son
Interrumpir todo el aporte oral y los lí-
difíciles de detectar, a veces solo están
apáticos y somnolientos. quidos IV, hasta que la insuficiencia
haya mejorado.
Se debe administrar sistemáticamente Dar diuréticos: Furosemida 1 mg/kg
antibióticos de amplio espectro cuando in- (única dosis) E.V.
gresan por primera vez.
_______________________________________________________________________________________________________________________
89
________________________________________________________
No administrar digoxina a no ser que el - 9.8 gr. de Carbohidratos (azúcar)

diagnostico de insuficiencia cardiaca con- - 0.03 fibra
gestiva (ICC) sea inequívoco y el nivel - 0.6 mEq. Sodio
de potasio sea normal; en este caso se - 3.6 mEq. Potasio
- 0.43 mEq Magnesio
puede administrar 0.01-0.03 mg/kg.
- 2 mg de Zinc
- 0.25 mcgr de Cobre
k. Hipocalcemia: En caso de presentar - 1.3 gr de lactosa
manifestaciones clínicas de hipocalcemia
como: convulsiones, tetania, espasmo INGREDIENTES:
carpopedal, etc. Se debe administrar: - Leche maternizada/leche entera
Gluconato de Ca al 10%, dar una 2.5 gr (semidescremada en
dosis inicial de 100 mg/kg, polvo )
lentamente, diluidos al 50% con agua - Arroz 5 gr
destilada y bajo monitoreo cardiaco, - Azucar 6 gr
seguidos de 200 mg/kg en las - Aceite 2.5 ml
- Vitaminas y minerales
próximas 24 horas divididos en cuatro
0.35 grs.
dosis (cada 6 horas).
Fase de rehabilitación: F-100 se
l. Dermatosis: Tratamiento de la dermatosis administrará después de que el pa-
del Kwashiorkor: ciente haya recuperado el apetito,
La reducción espontanea se produce podrían ser entre 2-7 días, esto
cuando mejora el estado de nutrición. depende de la evolución del paciente.
No hay que cubrir la zona del pañal
La aplicación de pomadas que con- 100 ml de F – 100 contiene:
tengan zinc, aceite de recino, vaselina - 100 Calorías
y antimicóticos en sobre infección con - 2.5 gr de proteínas
- 6.2 gr de grasa
hongos (candida) pueden aliviar el
- 8.8 gr. de Carbohidratos
dolor y a prevenir la infección.
- 0 fibra
Todos los niños con dermatosis rela- - 1.9 mEq. Sodio
cionada con el kwashiorkor deben - 5.9 mEq. Potasio
recibir antibióticos de amplio espectro - 0.73 mEq Magnesio
por vía general. - 2.3 mEq de Zinc
- 0.25 mEq de Cobre
- 4.2 gr de lactosa
MANEJO ALIMENTARIO
INGREDIENTES:
Las formulas para los niños desnutridos - Leche maternizada/leche entera
12 gr (semidescremada en polvo)
graves son:
- Azucar 5 gr
Fase inicial: solo F-75 en el momento - Aceite 3 ml
de ingreso. 100 ml de F – 75 con- - Vitaminas y minerales
tiene: 0.35 grs
- 75 Calorías
- 0.9 gr de proteínas
- 3.2. gr de grasa
_______________________________________________________________________________________________________________________
90
________________________________________________________
Menores de 6 meses - Sulfato de zinc: 2 mg/k/d durante

- Lactancia materna y/o fórmula de 4 semanas.
inicio, más CMV, volumen de - Cobre: 80 microgr/k/d
120-140 ml/kg/dia, Frecuencia 8- - Hierro solo en etapa de reha-
10 tomas. bilitación nutricia temprana 2 a 4
- El aporte inicial de 80-100 Kcal y mg/kp/día de hierro elemental, la
1.5 gr de Prot/dia. dosis debe ser dividida en 2
- En ausencia de CMV, el aporte tomas (una hora antes de la ali-
de Vitaminas: Vit A: 50.000 UI, el mentación o dos horas después
día 1, 3 y 15, ACD: 6 gotas/día, de la misma).
Acido Fólico 2.5 mg VO el primer El tratamiento de los niños con
día, luego 1 mg/día. anemia ferropénica es de 5 a 6
- Sulfato de zinc 2 mg/kp/día du- mg/kp/día de hierro elemental
rante 4 semanas. durante 3 meses, se iniciará
- Hierro solo en etapa de reha- cuando el niño se encuentre en
bilitación nutricia temprana 2 a 4 etapa de rehabilitación nutricional
mg/kp/día de hierro elemental, la propiamente dicha o cuando el
dosis debe ser dividida en 2 niño este en etapa de
tomas ( una hora antes de la rehabilitación nutricional ambu-
alimentación o dos horas latoria.
después de la misma).
El tratamiento de los niños con Mayores de 12 meses a 5 años
anemia ferropénica es de 5 a 6
mg/kp/día de hierro elemental Si el niño está alerta y puede beber:
durante 3 meses, se iniciará
cuando el niño se encuentre en - Iniciar alimentación: Leche materna
etapa de rehabilitación nutricional y/o F-75 el volumen de 120-140
propiamente dicha o cuando el ml/kg, con una frecuencia cada 2-3
niño este en etapa de reha- horas (6-8 tomas, a 80 – 100 cal
bilitación nutricional ambulatoria. kp/día, aporte que se incremen-tará
de acuerdo al requerimiento del
Mayores de 6 meses paciente).
- Lactancia materna y/o Leche NAN - Las vitaminas a administrar serán:
2 con un volumen de 120-140 Vitamina A: niños mayores a 12
ml/kg en una frecuencia 6-8 meses 200.000 UI el 1er día. Solo en
tomas. El aporte inicial debe ser caso de signos carenciales: la misma
de 80-100 Kcal/ día y 1.5 gr de dosis se repite el 2do día y 2 se-
Prot/dia, aporte que se manas después la tercera dosis.
incrementará de acuerdo a reque- - Acido fólico: 5mg el 1er día o 0.5
rimiento del paciente. mg/Kg/día, luego 1mg VO/día.
- En ausencia de CMV, Vitaminas: - Sulfato de zinc: 2 mg/kp/d.
Vitamina A 100.000UI el 1 er dia. - Cobre: 80 microgr/kp/d.
- Acido folico: 5mg el 1er dia o 0.5 - Hierro 2 a 4 mg/kp/día.
mg/Kg/dia, luego 1mg VO/dia.
_______________________________________________________________________________________________________________________
91
________________________________________________________
La administración de vitaminas, minerales y Mantener la SNG el menor tiempo posible,

oligoelementos, deben ser administrados en se retirará cuando el niño(a) alcance el tercio
forma aislada, cuando no se dispone de del volumen diario. Si en 24 hrs el niño no
CMV, ya que este compuesto tiene en su alcanza tomar 80 Kcal se volverá a colocar
mayoria las vitaminas solubles, hidrosolubles la sonda.
y minerales.
Si aparece distención abdominal durante la
Criterios para iniciar papilla de pollo alimentación por la sonda se darán 2 ml de
Iniciar en todo niño: sulfato de magnesio al 50% por vía IM
- Sin vómitos.
En caso de intolerancia a la lactosa: se
- Sin distención abdominal.
sustituirá esta por leche sin lactosa y/o
- Con buena tolerancia oral.
fórmulas semihidrolizadas.
- Con mayor apetito y más deman-
da.
Fase de rehabilitación:
- Se inicia cuando el niño empieza a
La composición de las papillas de
tener hambre.
pollo se describen en los Cuadros 32
y 33.
Cuadro 32. Dieta Astringente Estricta:
Alimentación por sonda nasogástrica: - La transición de F-75 a F-100 debe

- Mala tolerancia oral. ser gradual
- Succión débil. - Se sustituirá la formula F-75 por una
- Lesiones en cavidad oral. cantidad equivalente de F-100
- Cuando no se llega al requerimiento durante dos días antes de aumentar
de 80 kcalorías/dia. el volumen.
_______________________________________________________________________________________________________________________
92
________________________________________________________
- Se mantendrá en el hospital durante b. Si el niño sonríe, responde a los

la primera parte de la fase de estímulos, y se ha interesado por su
rehabilitación. ambiente.
c. Si no tiene vómitos, ni diarrea.
d. Temperatura normal.
CRITERIOS PARA TRASLADO AL
e. No recibe antibióticos por vía paren-
CENTRO DE NUTRICIÓN INFANTIL
teral.
a. Si el niño come bien.
Cuadro 33. Dieta Astringente Amplia.
BIBLIOGRAFIA
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_______________________________________________________________________________________________________________________
94
________________________________________________________
SOBREPESO Y OBESIDAD
DEFINICIONES
Sobrepeso:
Lesiones del SNC
Es una acumulación anormal o excesiva de
grasa que puede ser perjudicial para la Trauma.
salud. Tumor.
Post-infección.
Se basa en la determinación de índice de Endocrinopatías
masa corporal (IMC) mayor al percentil 85 o Hipopituitarismo.
entre las desviaciones estándar +1 y +2 del Hipotiroidismo.
peso para la talla. Síndrome de Cushing.
Corticoides exógenas.
Obesidad:
Síndrome de Mauriac.
Es un trastorno metabólico que conduce a
Síndrome de Stein-Leventhal
una excesiva acumulación de energía en
forma de grasa corporal, en relación al valor FACTORES DE RIESGO
esperado según talla, edad y sexo. Un niño En la obesidad nutricional, se han iden-
se considera obeso cuando sobrepasa el tificando los siguientes factores de riesgo:
20% de su peso ideal. Presenta un índice de
masa corporal (IMC) a valores superiores al Psicosociales: Nivel social, económico
percentil 95, o un peso para la talla mayor a y cultural bajos.
+ 2 D.E.
Ambientales:
ETIOLOGIA - Disminución del tiempo para actividad
física y reemplazo por tiempo dedi-
Pueden ser de 2 tipos: cado a la televisión, videojuegos y
computadora. Sedentarismo.
Exógeno, nutritiva o simple (95%).
- Familias en las cuales ambos padres
Endógeno o de tipo orgánico (tabla 1).
trabajan.
Cuadro 34. Obesidad de tipo orgánico. Nutricionales:

- Niños que evitan el desayuno, pero
que consumen una colación en la es-
Síndromes somáticos dismórficos
cuela.
Síndrome de Prader-Willi. - Horarios de comida no establecidos;
Síndrome de Vásquez. con largos periodos de ayuno y/o u-
Síndrome de Laurence-Moon-Biedl. nión de comidas.
Síndrome de Cohen. - Hábitos alimentarios inadecuados
(dietas altas en lípidos, hidratos de
Síndrome de Alström.
carbono refinados) y aumento en el
Alteraciones ligadas a X.
consumo de alimentos industrializa-
Pseudohipoparatiroidismo.
dos.
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95
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- Bajo consumo de verduras, vegetales b. Exploración clínica: Valorar:

y fibra.
- Ablactación temprana (antes de los 6 Características fenotípicas.
meses de edad). Distribución de la adiposidad: Si esta es
generalizada o troncular (ginecoide o
Genéticos: Antecedentes de obesidad androide).
en familiares de primer grado. Si uno de Medir presión arterial.
los padres es obeso, el riesgo de ser Hallazgos al examen físico:
obeso en la edad adulta se triplica. (El - Ginecomastia.
riesgo de la obesidad de un niño es 4 - Enterramiento de los genitales exter-
veces mayor si uno de sus padres es nos, en la grasa suprapúbica.
obeso y 8 veces, si ambos lo son). - Estrías en la piel, rosadas o blancas,
en abdomen, tórax y caderas.
Metabólicos: - Genu valgo, pie plano.
- Hijo de madre con diabetes gesta-
cional o madre diabética c. Exploración antropométrica:
- Hijo de madre obesa.
- Retraso de crecimiento intrauterino. Peso.
Talla.
DIAGNOSTICO (Ver Cuadro 34) Perímetro braquial (brazo izquierdo o no
dominante).
a. Anamnesis: en la anamnesis se debe
Pliegues cutáneos (tricipital y
investigar:
subescapular).
Historia del embarazo: Diabetes ges- Índices:
tacional, RCIU, peso de nacimiento (prin- - Peso/Talla.
cipalmente en los pequeños para la edad - IMC: Peso (kg)
gestacional). Talla2 (cm)
Antecedentes familiares: Interpretación:

- Patológicos: Diabetes, hipertensión, De acuerdo a la edad y género.
enfermedades cardiovasculares. Obesidad: Con un IMC mayor a percentil
- Antropometría de los padres y her- 95 o +2 D.E.
manos. Sobrepeso: Con un IMC mayor a
percentil 85 o entre +1 y +2 D.E.
Personales y perfil del desarrollo:
Ingesta alimentaria: Exámenes complementarios
- Tipo de lactancia.
- Calendario de administración de Niños con factores de riesgo (antece-
alimentos no lácteos. dentes familiares, distribución troncular
Otros: Medicamentos, traumatismos, de grasa):
cirugías o enfermedades que obligaron a
- Glucemia basal.
periodos de reposo prolongados.
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- Perfil lipídico: Colesterol total LDL TRATAMIENTO

colesterol, HDL-colesterol, triglicé-
ridos. Tiene que ser multidisciplinario. Deben
- Transaminasas: GOT y GPT. participar pediatras, nutricionistas, dietistas,
- Perfil tiroideo: TSH, T3 y T4 libre. psicólogos, comunicadores sociales, familia y
maestros entre otros técnicos y profesionales
Pruebas de imagen: Radiografía de carpo, que trabajen para modificar los factores de
para determinar la edad ósea, cuando se alimentación y estilos de vida u otros factores
asocie a talla baja o exista una disminución causales.
en la velocidad de crecimiento.
El objetivo principal del tratamiento es dis-
COMPLICACIONES minuir el peso corporal y la masa grasa, pero
asegurando un crecimiento normal.
Se resumen en la Cuadro 35.
Se basa en 3 pilares:
Cuadro 35. Complicaciones de la obesidad.
Alimentación.
Psicosociales Actividad física.
– Discriminación con compañeros, Refuerzo conductal.
aceptación escolar disminuida.
– Aislamiento, reducción en la promoción Alimentación: Depende de cada paciente,
social.
el tratamiento dietario es individualizado.
Crecimiento
– Edad ósea avanzada; incremento de la Propuesta alimentaria:
talla, menarquía precoz. Proveer una amplia variedad de comidas
SNC nutritivas tales como frutas y vegetales
– Pseudotumor cerebri. en vez de comida alta en energía y baja
Respiratorio en nutrientes como comidas rápidas.
– Apnea durante el sueño, síndrome de Poner atención al tamaño de la porción;
Pickwick, infecciones. servir proporciones adecuadas para el
Cardiovascular tamaño de los niños y su edad.
– Hipertensión, hipertrofia cardíaca*.
Utilizar productos diarios sin grasa o
– Muerte súbita*.
Ortopédico bajos en grasa como fuentes de calcio y
– Epifisiolisis de la cabeza del fémur, proteína.
enfermedad de Blunt. Limitar los refrigerios durante las
Metabólico conductas sedentarias o en respuesta al
– Resistencia a la insulina, diabetes aburrimiento y particularmente restringir
miellitus tipo II, hipertrigliceridemia, el uso de bebidas endulzadas.
hipercolesterolemia, gota*, esteatosis
hepática*, enfermedad ovárica
Recomendaciones sobre la alimentación:
poliquística.
* Manifestaciones en edad adulta.
Equilibrar las calorías de la dieta con
actividad física para mantener un creci-
miento normal.
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97
________________________________________________________
Comer diariamente vegetales y frutas Alimentos permitidos, en forma contro-

(con cáscara), limitar ingesta de jugos. lada:
Utilizar aceites vegetales (oliva, girasol y Carnes, pescados y huevos: Este grupo
canola), ácidos grasos en vez de man- de alimentos contiene proteínas de alta
tequilla o la mayoría de las grasas anima- calidad y minerales como el hierro y pro-
les en la dieta. porciones variables de grasa. Se deben
Comer pan de granos enteros y cereales consumir 2 veces al día.
en vez de productos de granos refinados. Engordan menos los que tienen menos
Reducir la ingesta de comidas y bebidas grasas, pudiendo establecer un orden de
endulzadas con azúcar. preferencia de consumo:
Utilizar leche y productos lácteos sin gra- - Pescado.
sa (descremada) o baja en grasas diaria- - Carne de aves (sin piel).
mente, en cantidades adecuadas. - Carne ternera y de animales de
Comer más pescado, especialmente asa- caza (quitar la grasa visible).
do u horneado. - Carne de cordero y cerdo.
Reducir la ingesta de sal, incluyendo la
sal de comidas procesadas. Los huevos deben consumirse en Nº de 2
– 3 a la semana (no fritos).
Alimentos a restringir, de manera pro-
gresiva: Leche y derivados: La leche es un ali-
Dulces: mento equilibrado con proteínas de alta
- Caramelos y otras golosinas. calidad y con gran contenido en calcio y
- Pasteles, helados, bollos, tartas. fósforo. Estos componentes se
- Chocolate, cacao. mantienen en los productos descre-
- Flan, natillas, leche condensada. mados que son los recomendados en los
- Mermeladas, compotas, almíbar. niños obesos y también en los adultos.
- Refrescos azucarados.
- Miel y otros productos azucarados. En los niños la leche se puede dar
- Batidos, zumos envasados y refres- semidescremada a partir de los 2 años y
cos. descremada a partir de los 5 años. Tiene
- Cereales de caja. las mismas vitaminas y calcio que la le-
che entera.
Grasas:
Los quesos frescos o en porciones
- Grasas saturadas que provienen de
descremadas, han de tener menor del
animales terrestres: Carnes, embu-
20% de grasa. Los quesos semi curados
tidos, vísceras.
tienen mucha grasa y por lo tanto,
- Panes y pastelería industrial.
muchas calorías.
- Alimentos fritos externos: Cocinar a la
plancha, al vapor, al horno.
La cantidad recomendada son 2 vasos
- Mantequilla, margarina.
de leche, o equivalente al día. (1 vaso de
- Salsas (ketchup, mayonesa, nata).
leche = 160 gr. de yogurt = 35 gr. de
- Caldos grasos, purés instantáneos y
queso fresco).
sopas de sobre.
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________________________________________________________
Cereales: pan, arroz, pastas. Son Fruta: El aporte de las necesidades

alimentos que proporcionan energía, no diarias de vitamina C y otras vitaminas
grasas y que contienen proteínas. sólo queda asegurado tomando 3 a 5
piezas de fruta al día, por lo que es esta la
Arroz y pastas: Se tomarán 3 – 4 veces cantidad recomendada.
por semana, siempre como primer plato
complementando con un segundo plato Evitar frutas con grasa como el coco.
a base de carne, huevo o pescado.
Comer con moderación los plátanos y las
Se debe restringir el pan a 60 gramos al uvas, pues son más calóricas que las
día. El pan blanco y el integral tienen el otras frutas habituales.
mismo aporte calórico, pero el integral
es más nutritivo y contiene fibra, que Es mejor consumir la fruta con la piel por
aumenta la sensación de saciedad y su alto contenido en fibra.
favorece la evacuación intestinal, por lo
que es más recomendable. No son convenientes los zumos de fruta,
pues tienen más calorías, menos fibra y
En cantidad moderada, debe estar sacian menos que la fruta entera, preferir
presente en todas las comidas. los jugos diluidos.
Papas y legumbres: La papa es un Aceite: Consumir 20 cc de aceite crudo de

alimento energético que se puede consu- oliva, soja, maíz o girasol al día. Añadir
mir acompañando otros alimentos como verduras, ensaladas, pescado. No freír
verduras o carnes. ningún alimento.
Evitar las patatas fritas, ya que por la Alimentos de libre consumo

impregnación del aceite, son tres veces
más calóricas que asadas o cocidas. Verduras: Son alimentos ricos en
Consumo de papa: a diario o cada 2 días, vitaminas, con pocas calorías y con un
pero fritas cada 7 – 10 días. alto contenido en fibra (favorecen la
evacuación).
Son legumbres las lentejas, arvejas, las
habas, la soja. Constituyen un grupo de Son imprescindibles en una dieta
alimentos muy nutritivos proporcionando equilibrada. Muchos niños rechazan la
energía, proteínas, calcio, hierro y verdura porque no han sido educados
vitaminas. Además tienen la ventaja de para comerla. Los padres deben dar
ser poco grasos y contener mucha fibra. ejemplo y con paciencia ir introdu-
Consumir 2 – 3 veces por semana en ciéndola poco a poco.
combinación con carnes, pescados o
Otros productos permitidos:
huevos.
- Infusiones (manzanilla).
Evitar la combinación de 2 carbohidratos
- Limón / zumo de limón.
en cada comida.
- Vinagre.
- Mostaza.
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99
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- Caldo sin grasas. Modificaciones de la dieta:

- Refrescos “light”.
- Chicles sin azúcar. Beber agua, bebidas sin azúcar o leche
descremada, con bajo porcentaje de
Actividad física: grasa.
Usar aceite vegetal.
El programa de ejercicio físico debe cumplir Servir porciones apropiadas: Tamaño de
con unas determinadas condiciones: la carne y cereales de acuerdo a la edad.
Revisar el menú escolar con el niño, para
Calentamiento: movilidad articular duran- elegir las opciones saludables.
te 5 minutos como mínimo.
Limitar las comidas en restaurante a 1
Tipo de trabajo físico: Cardiovascular
vez por semana.
(aeróbico), no superar las 140 pulsa-
Limitar las comidas rápidas a pocas
ciones por minuto.
veces.
Etapas: Dividido en etapas de 10-15
Comer en familia y apagar la televisión
minutos cada una durante las primeras
durante la comida.
semanas.
Programar por lo menos 20 minutos para
Intensidad: Se incrementa en 3% cada 3
cada comida. Comer con lentitud, para
minutos.
evitar la alimentación excesiva.
Duración: 4 a 6 semanas.
Evitar golosinas, papas fritas, galletas y
Frecuencia: entre 20 y 30 minutos tres postres de la casa.
días a la semana.
Permitir gustos en forma ocasional.
Reducir aderezos.
Apoyo psicoafectivo o refuerzo conduc-
Consumir frutas y verduras.
tual:
Mantener los horarios para la alimen-
Incrementar autoestima.
tación.
Brindar confianza y seguridad en si
mismo.
Aumento de la actividad física:
Apoyo psicológico a la familia.
Limitar la televisión y videojuegos a no
Lograr la participación de la familia en el
más de 1 o 2 horas por día.
proceso de control de la enfermedad.
Comprometer a la familia a actividades
(pasear en bicicleta, nadar, caminar).
Bailar la música preferida del niño.
PREVENCIÓN Caminar con un amigo en vez de hablar
por teléfono.
El tratamiento de la obesidad es difícil, por lo Participar en deportes en equipo.
que los aspectos preventivos son priori- Tomar clases: danza, artes marciales,
tarios. La prevención debe comenzar ya fútbol.
desde el primer año de la vida, valorando Realizar actividades al aire libre todos los
conjuntamente el crecimiento en altura y días.
peso. Los mismos deben ir orientados por el Realizar actividades dentro el hogar,
médico a corregir o evitar los factores de saltar, lanzar pelotas.
riesgo. Comprar juguetes activos.
_______________________________________________________________________________________________________________________
100
________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________________________________________
101
________________________________________________________
SÍNDROME METABÓLICO
DEFINICION
- Búsqueda de acantosis nígricans en
El síndrome metabólico es la agrupación de zonas de roce (cuello, axilas, ingle,
factores como: resistencia a insulina, hiper- región submamaria, abdomen).
tensión, dislipemia intolerancia a glucosa y - Signos de hiperandrogenismo (acné,
otras alteraciones metabólicas, que se aso- hirsutismo), xantelasmas.
cian a un aumento del riesgo de enfermedad - Hepatomegalia.
arterioesclerótica y cardiovascular.
Antropometría:
Resistencia a la insulina: Es una respuesta
- Peso.
biológica inferior frente a niveles normales o
- Talla.
superiores de insulina (endógena o exógena)
- IMC.
y sería el factor inicial en el síndrome meta-
- Perímetro de cintura (CC): Se mide a
bólico; tanto la obesidad, como la diabetes ti-
lo largo de una línea paralela al piso
po 2 pueden dar origen a la cascada meta-
que pasa por el punto medio entre el
bólica del síndrome.
borde inferior de la ultima costilla y
Intolerancia a la glucosa: Es una forma de borde superior de cresta iliaca, es el
prediabetes en la que el paciente tiene valo- mejor indicador clínico de acumulo de
res elevados de glucosa en sangre sin llegar grasa visceral. El aumento de CC se
a los valores de una diabetes. asocia a presión arterial elevada,
aumento de los niveles plasmáticos
FACTORES DE RIESGO de colesterol, LDL, triglicéridos e
Ver factores de riesgo, en el capítulo de insulina y disminución de colesterol
sobre peso y obesidad. HDL. (Cuadro 36).
- Pliegue tricipital.
DIAGNÓSTICO - Circunferencia braquial.
- Área grasa braquial.
Anamnesis: Igual que la obesidad. - Área muscular braquial.
- Medición de pliegues cutáneos.
Examen físico:
- Exceso de la grasa corporal.
- Medición de la presión arterial con un Estudios complementarios
manguito que abarque las 2/3 partes Determinación de:
del brazo, posterior a un reposo de al - Glucemia en ayuno.
menos 15 minutos. En el caso de - Insulinemia.
encontrarse niveles altos, repetir la - Perfil de lípidos que incluya: Coles-
toma después de 5 minutos. terol total, triglicéridos, C-LDL y C-
- Evaluación de los pulsos carotideos y HDL, después de ayuno de 12 horas.
periféricos. - Otros exámenes de acuerdo a los
hallazgos clínicos encontrados.
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102
________________________________________________________
Cuadro 36. Valores de la circunferencia de la Según la OMS

cintura
Cuadro 37. Criterios diagnósticos de SM,
propuestos por la OMS.
El test de tolerancia a la glucosa se

realizarán cada 1 – 2 años a partir de los 10
años, si IMC > p95 o a partir de los 6 años, si
tiene obesidad más factores familiares de
riesgo. La determinación de glucosa y de TRATAMIENTO
lípidos deberá de repetirse después de 6 El primer paso a seguir en estos pacientes
meses de iniciado el tratamiento nutricional y
es el tratamiento de la obesidad.
de la recomendación de la realización
frecuente de ejercicio. La combinación de dieta y actividad física es
la que aporta mayores beneficios en los
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS niños y adolescentes obesos con SM. El
objetivo principal es reducir la obesidad,
Existen diferentes criterios para definir SM.
aumentar la actividad física e iniciar trata-
El diagnóstico requiere la presencia de obe-
miento especifico para los diversos
sidad central y como mínimo dos de los crite-
componentes de SM cuando este indicado.
rios restantes.
Tratamiento preventivo
Cuadro 37. Criterios de SM en la infancia y
adolescencia de la International Diabetes Federation.
Evitar ante todo, la aparición de sobrepeso:
Hábitos nutricionales correctos.

Evitar en lo posible, la ganancia excesiva
de peso durante la lactancia.
Ejercicio vigoroso y rutinario.
Seguimiento estrecho de los niños que
tienen factores de riesgo.
Tratamiento del síndrome metabólico es-

tablecido
El tratamiento precoz es esencial para

prevenir el SM en la edad adulta.
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103
________________________________________________________
Entre los medicamentos se encuentran Tratamiento de la dislipidemia en la in-

aquellos que suprimen el apetito, los que fancia
incrementan el gasto energético, y los que
modifican la absorción o el metabolismo de Debe considerarse sólo en los niños ma-
macronutrientes. yores de 10 años de edad que luego de un
adecuado intento de tratamiento con dieta,
El tratamiento farmacológico está indicado por lo menos durante 6 a 12 meses, man-
en pacientes con comorbilidades asociadas, tienen niveles de colesterol LDL igual o
que no hayan respondido a un programa mayor a 190 mg/dl, o en aquellos con niveles
estructurado de reducción de peso. de 160 mg/dl, con antecedentes familiares
de enfermedad cardiovascular precoz, o con
Se utiliza aquellos que interfieren en la dos o más factores de riesgo asociados
regulación del apetito/saciedad a nivel del luego de un intento por corregirlos.
SNC, los que incrementan el gasto ener-
gético o que estimulen la utilización de la Los fármacos recomendados son los que-
grasa, y los que inhiban a nivel intestinal la lantes de ácidos biliares como la coles-
captación de energía. tiramina y el colestipol. También puede utili-
zarse atorvastatina (10 mg/día) la cual puede
En la actualidad, de los utilizados para bajar aumentarse en los casos de dislipemias
de peso, solamente 2 de ellos se encuentran severas, y simvastatina (10 mg/día hasta 40
aprobados en población pediátrica: orlistat, mg/día máximo), en pacientes de 10 a 17
reduce la captación de grasa (120 mg tres años de años.
veces al día, se administra una hora antes o
durante los alimentos) y sibutramina (10 a Tratamiento quirúrgico
15 mg/día).
La cirugía en la población pediátrica está
Tratamiento farmacológico de la hiper- limitada a situaciones especiales, como lo
tensión infantil son los casos de obesidad mórbida, siempre
y cuando las terapias convencionales hayan
Entre las drogas de uso pediátrico más fracasado.
frecuente para el control de la tensión arterial
tenemos: La Asociación Americana de Cirugía bariá-
trica ha creado recomendaciones especí-
Nifedipina de acción lenta, 0,2 a 0,5 ficas para esta cirugía en adolescentes, y se
mg/kg/día (dosis máxima 1 mg/kg/día). ha recomendado en aquellos que cumplan
Atenolol 1 a 2 mg/kg/día. ciertas condiciones como:
Propanolol 1 a 2 mg/kg/día (dosis
máxima 4 a 6 mg/kg/día). Falla al tratamiento multidisciplinario por
Enalapril 0,2 mg/kg/día (máxima 0,5 lo menos durante 6 meses.
mg/kg/día). Paciente con Tanner IV (mujeres prome-
Captopril 0,3 a 0,5 mg/kg/día. dio mayores de 13 años y hombres
mayores de 15 años).
Obesidad con un IMC >40 con comor-
bilidades graves.
_______________________________________________________________________________________________________________________
104
________________________________________________________
La cirugía a elección para esta población es

la DGY (Bypass gástrico en Y de Roux) por
laparoscopia.
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_______________________________________________________________________________________________________________________
105
________________________________________________________
DIARREA AGUDA
DEFINICIÓN
Se define como el aumento en el número de Aeromonas

las deposiciones asociada a un cambio en la Pleisiomonas
consistencia habitual de las mismas, con un
tiempo de evolución menor de 14 días. b. Virales:
Rotavirus
Adenovirus
FACTORES DE RIESGO Norovirus
Coronavirus
Es importante mencionar que el marco Astrovirus
Entrovirus
socioeconómico deficiente es el principal
Virus ECHO
factor de riesgo, por la precariedad en los Coxsakie
servicios sanitarios y la falta de educación. Agente de Norwalk
Agente parecido al Norwalk
Ambiental y Familiar. Clima, agua, ali-
c. Parasitarias:
mentos contaminados, inadecuado ma-
nejo de excretas, viajes, hacinamiento, Entamoeba histolityca
presencia de animales, medio socio- Giardia lamblia
económico bajo, falta de comprensión y Cryptosporidium parvum
cuidado materno. Balantidium coli
Ciclospora cayetanensis
Huésped. Edad, estado nutricional, au- d. Hongos:

sencia de lactancia materna, enfermedad
de base, búsqueda tardía de atención Candida albicans
medica. Histoplasmosis diseminada
ETIOLOGIA Causas no infecciosas y/o factores pre-

Las causas de diarrea aguda se las divide en disponentes
infecciosas y no infecciosas. A continuación
a. Alimentarias:
se describen cada una de ellas.
Abandono de la lactancia materna.
Causas Infecciosas: Administrar formulas de leche muy
concentradas (hiperosmolares).
a. Bacterianas: Intolerancia a la lactosa.
Escherichia coli Exceso en la ingesta de frutas y ve-
Shigella getales.
Salmonella
Campylobacter fetus jejuni
Yersinia enterocolitica b. Medicamentos:
Klebsiela aerobacter Antibióticos como: Betalactamicos,
Pseudomona aeruginosa cloranfenicol, inhibidores de beta-
Staphylococcus aureus lactamasas, macrolidos, quinolonas,
Clostridium ( difficile, perfringes) metronidazol.
Vibrios Cholerae Antiácidos que contengan magnesio.
_______________________________________________________________________________________________________________________
106
________________________________________________________
Antihipertensivos. Si las deposiciones son:

Quimioterapicos.
Digoxina. Coleriforme, pensar en: Rotavirus, ade-
novirus, calicivirus, norovirus, V. Cho-
Quinidina.
lerae., E. Coli enteroadherente, E. Coli
enteroagregativa, E. Coli entorotoxi-
c. Endócrinas:
genica, E. Coli enteropatogena Clásica,
Insuficiencia suprarrenal.
Shiguella ssp. Giardia lamblia.
Hipotiroidismos.
Uremia. Disenteriforme, pensar en: Entamoheba
hystolitica, shiguella ssp, Campilobacter
d. Otras: Jejuni, Balantidium coli, E. coli enterro-
Poliposis difusa hemorragica, E. Coli enteroinvasiva,
Diverticulosis del Colon otras.
Hemorragia intestinal
Peritonitis en sus inicios
DIAGNOSTICO
CUADRO CLÍNICO El diagnostico de la diarrea aguda es

predominantemente clínico, por lo que se
La principal información que se tiene que debe tomar en cuenta lo siguiente:
obtener son las características de las depo-
siciones. En el Cuadro 38 se presentan estas Anamnesis: Donde se indagará acerca
características. del color, olor, cantidad, frecuencia,
presencia de pus o sangre en las depo-
Cuadro 38. Características de las deposiciones siciones, síntomas asociados, ingesta
y otros síntomas previa de alimentos o medicamentos y
Características Coleriforme Disenteriforme factores predisponentes mencionados.
de la deposición
Color Blanco- Verduzca Examen físico: determinar el estado de
amarillento hidratación, nutrición y presencia de en-
Frecuencia +/-7 >10
fermedades concomitantes.
Cantidad. Moderado/ab Escasa
undante
Mucus. No Si
EXAMANES COMPLEMENTARIOS
Sangre No Si
Pus No Si Entre los exámenes complementarios
PRESENCIA DE que se pueden realizar tenemos:
OTROS Coleriforme Disenteriforme
SINTOMAS
Examen macroscópico de las heces:
Fiebre Si Si/No
Evaluando las características físicas
Vomitos Si Si/No macroscópicas de la deposición como
Irritabilidad o dolor Si/No Si aspecto, color, presencia de mucus y
abdominal
presencia de sangre.
Pujos No Si
Deshidratación Si No
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107
________________________________________________________
Examen microscópico de las heces: TRATAMIENTO

que nos permite detectar la presencia
de quistes, trofozoitos, huevos, pará- a. Corregir el estado de deshidratación o
sitos adultos, además de la presencia desequilibrios acido base del paciente si
de fibras musculares, grasas, sangre es que lo hubiera. (Referirse al protocolo
oculta en heces. de Deshidratación).
Coprocultivo: con la finalidad de evi- b. Iniciar la nutrición oral lo antes posible.

denciar el crecimiento de bacterias Menores de seis meses leche marterna
enteropatógenas, como la Shiguella, y/o formula de inicio a dilución normal en
Salmonella, E. Coli enterohemo- caso que lo amerite en ocho tomas
rrágica o enteroinvasiva y otras. diarias.
Estudios especiales: A realizarse en Entre los seis meses y menores de un

casos en los cuales no se pueda año leche materna y/o formula de
llegar a esclarecer el diagnostico continuación a dilución normal en caso
mediante la clínica y los exámenes de que lo amerite además de papilla de
rutina , entre ellos tenemos: pollo, en seis a ocho tomas diarias (Ej: 4
- ELISA para amebas, Giardias. leches mas 2 papillas).
- Látex para Rotavirus y Adenovirus.
- Tinción de Ziel- Nielsen modificada En mayores de doce meses, leche
para Criptosporidium. materna hasta los dos años y/o leche
- PH fecal y azucares reductores.
entera a dilución normal más papilla de
pollo en cinco a seis tomas diarias.
La mayoría no requiere ningún examen
complementario. Cuando se justifique se El aporte mínimo de inicio deberá ser 80
orienta evaluar: calorias kg/día el cual se incrementará
- Disturbios electrolíticos y metabólicos paulatinamente hasta llegar a un aporte
- Búsqueda etiológica. acorde a la edad del niño en el plazo más
- Se solicitara: hemograma, ionograma, breve posible.
urea plasmática y creatinina.
En niños mayores que reciben ali-
COMPLICACIONES mentación no láctea puede indicarse un
a. Médicas: régimen blando sin residuos en cantidad
Deshidratación. progresiva.
Desquilibrio Acido Base.
Insuficiencia Renal c. Uso de antibióticos en diarrea aguda: La
elección del antibiótico debe basarse en
b. Quirúrgicas: el patrón epidemiológico local y en los
Intususcepciòn datos del antibiograma.
Perforación intestinal
Vólvulos La utilización empírica de un antibiótico
presenta serias dificultades.
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108
________________________________________________________
Se reserva el uso de antibióticos en e. Utilización de Probíoticos en diarrea:

pacientes cuyo coprocultivo reporte creci- Con respecto a las dosis recomendadas
miento de E.coli entero invasiva, E coli o adecuadas para obtener beneficios se
enterohemorragica, Shiguella disenterae, considera una dosis de cinco mil millo-
shiguella Flexneri, Vibrión cholerae nes de unidades formadoras de colonias
debido a las posibles complicaciones o (UFC) al día (5 x 10), por al menos cinco
severidad del cuadro que producen estos días.
gérmenes. (Ver Cuadro 39). Los Probíoticos en nuestro medio vienen
con un solo microorganismo o asocia-
Los casos de parasitosis intestinales si ciones entre ellos tenemos:
serán tratados de acuerdo al germen.
Cuadro 39. Uso de antibióticos de

acuerdo al germen:
Microorganismo Antibiótico Posología

Vibrio cholerae Tetraciclina* 20 -50 mg/kg/dia BID por 7 a 10 dias.
Cotrimoxazol 40 mg/kg/dia TID por 7 a 10 dias.
Shiguella spp Cefotaxima 100-150 mg/kg/dia TID por 7 dias.

Ceftriaxona 50 -100 mg/kg/dia por 7 dias.
Cefixima 8 mg/kg/dia por 7 dias.
Escherichia coli Gentamicina 5 -7 mg/kg/dia BID por 7 a 10 dias.
Enterohemorragia Cefotaxima 100 – 150 mg/kg/dia TID por 7 a 10 dias.
y Enteroinvasiva
Campylobacter Azitromicina 10 mg/kg/dia por 5 dias.
Tetraciclina* 20-50 mg/kg/dia BID por7 dias
Entamoeba Metronidazol 30 – 50 mg/kg/dia TID por 7 a 10 dias.
histolitica Nitasoxanida 100 mg/ 12 hrs por 5 dias en edades de 1 a 3 año.
200 mg/12/hras por 5 dias en edades de 4 -11 años
500 mg/12 hrs en mayores de 12 años.
Giardia lamblia Metronidazol 15 - 30 mg/kg/dia TID por 7dias.
Nitasoxanida 15 mg/kg/dia BID por 3 dias.
Criptosporidium Espiramicina 100 -200 UI/kg/dia TID por 7 dias.

parvun Nitasoxanida 15 mg/kg/dia BID por 3 dias.
*NO se recomienda su uso en menores de 12 años

Fuente: Elaboraciòn Propia
Saccharomices boulardii: 250 mg/

d. Mantener el estado de hidratación: con
sobre. Dosis de 1/2 sobre vía oral
SRO de sodio 75 (OMS) y/o Reh sal 60 C/12 horas en menores de 6 meses,
y curadil a tolerancia por deposición 1 sobre vía oral c/12 horas en mayores
líquida. (Mayores referencias en proto- de 6 meses.
colo de Hidratación).
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109
________________________________________________________
Asociación de Lactobacillus acidophilus Se trata de un inhibidor específico de la

250 mg, Saccharomyces boulardii 250 encefalinasa, con lo que se produce un
mg, Bifidobacterium longum 250 mg, aumento de las encefalinas que actúan
Lactobacillus ramnosus 250 mg dosis como neurotransmisores a lo largo del
1 sobre vía oral c/12 hrs en todas las
tracto digestivo. Niños mayores de 6
edades. Biogaia, lactobacillus reuteri
meses: 10 mg cada 8 horas.
protectis (biogaia).
Sobre los medicamentos antidiarreicos y

f. Utilización de Zinc: Sulfato de Zinc: 10
antiheméticos existentes en el mercado,
mg/día via oral en menores de 6 meses
ninguno de ellos se recomienda su uso en el
por 14 días (2.5 ml de jarabe) y 20
tratamiento de la diarrea aguda.
mg/día vía oral en mayores de 6 meses
por 14 días (5 ml de jarabe).
PREVENCION
g. Racecatodrilo: en los últimos años se ha Estimular el amamantamiento.
comercializado un fármaco (race- Consumir agua potable y hervida.
cadotrilo) que, añadido a la rehi-dratación Medidas higiénicas en preparación de
oral, mejoraría la evolu-ción de la alimentos y lavado de manos.
enfermedad acortando el número de días Educar a la comunidad y en especial
con síntomas, así como el volumen y la a las madres.
frecuen-cia de las deposiciones en adul- Enseñar a detectar signos de des-
tos. hidratación.
Eliminación adecuada de excretas.
BIBLIOGRAFIA:
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Meta-analysis of Treatment Failure Rates
_______________________________________________________________________________________________________________________
110
________________________________________________________
DIARREA PERSISTENTE PROLONGADA
DEFINICION
Causas menos comunes:
Es aquella diarrea que siendo de etiología
presumiblemente infecciosa, tiene un inicio Patologías quirúrgicas: Síndrome de
brusco y dura más de dos semanas. intestino corto, mal rotación intestinal.
Efectos colaterales de medicamentos:
ETIOLOGIA Antibióticos, quimioterapéuticos.
Inmunodeficiencias adquiridas: SIDA.
Las causas frecuente de la diarrea
Defectos congénitos: Deficiencia de sa-
persistente son las siguientes:
carosa-isomaltasa,
Infecciones gastrointestinales: deficiencia de enteroquinasa.
Insuficiencia pancreática exocrina: fibro-
Parásitos: sis quística del páncreas.
- Giardia Defectos del transporte: Mal absorción de
- E. histolytica glucosa-galactosa.
- Criptosporidium Diarrea intratable congénita: enfermedad
- Áscaris de inclusión de microvellosidades.
- Anquilostoma Síndrome de asa ciega.
- Estrongiloides Síndrome de colon irritable
- Blastocystis hominis
Bacterias: MANIFESTACIONES CLÍNICAS

- E.Coli enteropatogena
Puede presentar:
- Salmonella
- Shiguela
Fiebre: Grado variable, más severa en
- Klebsiella infección por gérmenes enteroinvasivos o
puede no estar presente.
Hongos:
Náuseas y vómitos: Puede o no estar
- Candida
presente, más frecuente en infecciones
- Aspergillus
intestinales.
Virus: Dolor abdominal: Leve y difuso, urente,
- VIH/SIDA acompañado de flatulencia, distensión
- Enterovirus abdominal, pujo y tenesmo.
- Picornavirus Deshidratación: De diversos grados,
hasta el shock hipovolémico, según el
- Astrovirus
tipo, frecuencia y volumen de las
deposiciones.
Daño de la mucosa intestinal
Alergia alimentaria.
Desnutrición.
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111
________________________________________________________
DIAGNOSTICO Orina: Uroanálisis y urocultivo en caso

necesario.
Anamnesis:
- Antecedentes familiares de patología Heces: Coproparasitológico seriado, en
digestiva. caso necesario tinción Ziehl-Neelsen
- Antecedentes perinatales: Tipos de modificada en heces para Cryptos-
fórmulas utilizadas, edad de inicio de poridium, sustancias reductoras y ph
la diarrea, relación con la introducción fecal, grasas en heces, sangre oculta en
de alimentos, vómitos, meteorismo, heces, ELISA para protozoarios y co-
dolor abdominal. procultivo.
- Evaluación del estado nutricional. Estudios Especiales: Cultivos de sangre,
- Antecedente de patología respi- valoración radiológica, TAC abdominal,
ratoria, uso de antibióticos y cirugía aspirado duodenal, endoscopía, biopsia,
abdominal. hormonas tiroideas, gastrina, polipéptico
- Características de las deposiciones. pancreático, sustancia P, calcitonina e
histamina y otros en casos necesarios.
Examen físico:
MANEJO
- Realizar la antropometría completa
para valorar el estado nutricional. Manejo inicial y estabilización:
- Valorar el estado de hidratación. Hidratación parenteral y/o oral de
acuerdo a protocolo.
Características de las deposiciones: Corrección electrolítica.
Corrección de la acidosis metabólica en
Deposiciones mucosas: Sugiere irri-
caso que amerite.
tación colónica por infección.
Identificación de infecciones sistémicas
Deposiciones espumosas: Sugieren una
(puede requerir tratamiento antibac-
intolerancia a disacáridos.
teriano).
Deposiciones acuosas: Sugieren
problema secretor.
Deposiciones mucosanguineas: Sugiere Tratamiento de la rehidratación oral (si
enfermedad inflamatoria intestinal. estuviera con deshidratación moderada):
Deposiciones grasosas: Ocurre en casos Actuar de acuerdo al protocolo de
de insuficiencia pancreática o síndrome hidratación.
de mala absorción.
Nutrición enteral y selección de la dieta:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Según resultados de los distintos exá-
Sangre: Biometría hemática completa, menes, se realizará el cambio de
electrolitos séricos, proteínas totales y fórmula dietética que la condición
albúmina, calcio, VES. patológica requiera (mala absorción e
intolerancia a macronutrientes especí-
ficos).
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112
________________________________________________________
La dieta se administrará por vía oral o Otros:

por sonda nasogástrica en caso de poca
tolerancia oral, con una frecuencia de Retirar jugos de frutas (dado su alto
seis a ocho tomas por día. contenido de azúcar).
Evitar empleo de antibióticos.
Los requerimientos nutricionales. Evitar uso de inhibidores del peris-
taltismo.
(Ver protocolo de diarrea aguda)
Aporte de micronutrientes: COMPLICACIONES

Multivitaminas, la dosis se indicara de
acuerdo al componente de vitamina A: 1000 Desequilibrio hidroelectrolitico.
a 2000 U/día. Sulfato de zinc 20 mg día Desequilibrio acido base.
Asociación con otras infecciones
durante 14 días.
respiratoria, septicemias asociada a caté-
ter, infecciones nosocomiales.
Tratamiento etiológico una vez iden- Grados variables de desnutrición.
tificada la causa: Deficiencia de Zinc y Vit A.
Valoración: PREVENCION
Debe ser revalorado a los 5 a 7 días, en Educación sanitaria.

caso que la diarrea continúe o la Lactancia materna exclusiva los primeros
ganancia de peso sea deficiente. seis meses de vida.
Buscar presencia de infecciones. No utilizar antibióticos ni antiparasitarios
Alimentación de segunda línea (dietas irracionalmente para tratar diarreas
semi elementales y elementales). agudas.
Considerar la nutrición parenteral a
aquellos niños que no toleran la vía oral
por más de tres días.
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_______________________________________________________________________________________________________________________
114
________________________________________________________
DESHIDRATACIÓN
DEFINICIÓN CARACTERÍSTICAS
Situación secundaria a un déficit hidro- Deshidratación isotónica o normona-

electrolítico, que compromete funciones or- trémica:
gánicas; siendo común a muchos procesos Pérdida proporcionada de agua y
patológicos. electrolitos.
Valores de sodio entre 130 - 150 mEq/l y
ETIOLOGÍA osmolaridad plasmática entre 270 y 310
mOsm/kg.
Incremento en las pérdidas:
Tipo más habitual de deshidratación y
Intestinales: vómitos, diarrea, sondas, generalmente, secundaria a gastroen-
fístulas intestinales. teritis aguda.
Extraintestinales: quemaduras, uso de Las complicaciones más frecuentes son:
diuréticos, poliuria, fiebre, metabólicas - Renales (insuficiencia renal aguda
(diabetes mellitus o insípida, tubulopatías, (IRA), desde una IRA funcional hasta
síndrome adrenogenital congénito) y las una necrosis tubular o cortical y
pérdidas excesivas de agua y electrólitos. trombosis de vasos renales en
lactantes pequeños).
Falta de aporte: - Estado de shock irreversible con fallo
multiorgánico a veces con CID.
Por vía oral. - Acidosis metabólica.
Por vía parenteral.
Deshidratación hipotónica o hiponatré-
mica:
CLASIFICACIÓN Mayor pérdida de electrolitos que de
agua.
a. Según el grado de deshidratación:
Valores de natremia menores a 130
Leve mEq/l y osmolaridad plasmática inferior a
Moderada 270 mOsm/kg.
Severa: Causas más frecuentes: gastroenteritis
- Sin choque aguda y la insuficiencia suprarrenal
- Con choque aguda.
b. Según osmolaridad y concentración de Las complicaciones más frecuentes son
sodio. las descritas en el anterior párrafo y el
edema cerebral.
Isonatrémica
Hiponatrémica Deshidratación hipertónica o hipernatré-
Hipernatrémica: mica:
- Valores de natremia superiores a 150 Mayor pérdida de agua que de
mEq/l y osmolalidad superior a 310 electrolitos, afecta el compartimento intra-
mOsm/kg.
celular.
_______________________________________________________________________________________________________________________
115
________________________________________________________
La causa más frecuente es la gastro- Exámenes complementarios:

enteritis aguda, sobre todo en lactantes Determinación de electrolitos en sangre
pequeños, uso de soluciones de rehidra- (sodio, potasio, cloro), urea y creatinina
tación con elevadas concentraciones de (según criterio médico al estar el paciente
sodio. hidratado).
La determinación sérica de cloro ayuda
Como factores que agravan la pérdida de generalmente a calcular la brecha anió-
agua libre actúan la fiebre y la hiper- nica (anion gap). Se calcula mediante la
ventilación. siguiente fórmula: Na+ - (Cl- + HCO3-).
Valor normal entre 8 y 12 mEq/L.
Las complicaciones más frecuentes son: Gasometría arterial según criterio médico.
- Neurológicas. En caso de sospecha de complicaciones,
- Renales (insuficiencia renal aguda solicitar exámenes según criterio médico
(IRA), desde una IRA funcional hasta (estudios de coagulación ante la sospecha
una necrosis tubular o cortical y trom- de CID, uroanálisis en sospecha de
bosis de vasos renales en lactantes fracaso renal, técnicas de imagen como
pequeños). ecografía renal que informa sobre
ecogenicidad renal y vascular).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS SEGÚN
GRADO DE DESHIDRATACIÓN. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
En el Cuadro 40 se presentan las mani- Deshidratación moderada que no respon-

festaciones clínicas de acuerdo al grado de de al manejo ambulatorio y deshidratación
deshidratación. grave y/o signos de acidosis metabólica.
Alto riesgo de deshidratación: lactantes
MANIFESTACIONES CLÍNICAS SEGÚN menores de 2 meses, o de hasta 6 meses
OSMOLARIDAD con deposiciones líquidas muy abun-
dantes y frecuentes (más de 8 al día) o
En el Cuadro 41 se describen las manifes- vómitos (más de 4 al día).
taciones clínicas de acuerdo a la osmo- Condiciones familiares poco favorables
laridad. para la administración del tratamiento.
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
Se establece mediante la clínica y el exámen Deben tomarse en cuenta cinco aspectos:

físico, se deben evaluar 3 aspectos: Determinar la vía para restituir el volumen
perdido.
Establecer el grado o severidad de la Administrar los líquidos de mantenimiento.
deshidratación. Administrar el déficit de líquidos.
Determinar el tipo de deshidratación, asi Administrar las pérdidas durante el trata-
como sus complicaciones concomitantes. miento.
Planear la forma de rehidratación. Corregir los transtornos electrolíticos y
ácido-base concomitantes.
_______________________________________________________________________________________________________________________
116
________________________________________________________
Cuadro 40. Manifestaciones clínicas según el

grado de deshidratación
SIGNOS DHT. LEVE DHT. MODERADA DHT. GRAVE
% de pérdida de 3 -5 %, 30 a 50 6 – 10%, 60 a 100 11-15%, 110 a 150 ml/kp

peso y agua ml/kp ml/kp
Condición general Bien, alerta. *Irritable. *Letárgico o inconsciente.
Sed Intensa Moderada Variable
Ojos/Lágrimas Normal/ Presentes Algo hundidos. Muy hundidos y

/ Escasas secos/Ausentes
Mucosas Normales Secas Muy secas
Turgencia/ signo Pliegue + /- Disminuida/ ++ Muy disminuida/ +++

del pliegue
Fontanela Aplanada Deprimida Muy deprimida
Respiración Normal Profunda Rápida y profunda
Pulso Normal o rápido Rápido-débil Dificil palpar
T. Arterial Normal Normal o baja **Muy baja o no audible.
Diuresis Normal Oliguria Oligoanuria
**Si la presión arterial no es audible se clasifica como deshidratación grave con choque, lo contrario se clasifica como
deshidratación grave sin choque.
Manejo de acuerdo al grado de deshi- - Tratamiento en hospitalización: Se

dratación: indicara SRO: fase de rehidratación y
fase de mantenimiento.
Deshidratación Leve: En la deshidra- o Fase de rehidratación: las 3 a 4
tación leve están indicadas como trata- prime-ras horas administraremos
miento a cualquier edad las soluciones un volu-men de SRO de
de rehidratación oral (SRO). aproximadamente 30 a 50 ml/kg
en la deshidratación leve y 75 a
- Tratamiento ambulatorio: Se indicara 100 ml /kg en la moderada, en
SRO a tolerancia por cada deposición tomas pequeñas y frecuentes.
líquida que presente. o Fase de mantenimiento: se inicia-
Se valorara la tolerancia, en caso de ra si la fase inicial ha tenido éxito
presentar vómito se dará en forma y consiste en administrar SRO a
fraccionada. De persistir los vómitos o razón de 10 ml/kg por cada
aumentar el cuadro enteral, se debe deposición líquida, sin sobrepasar
valorar el grado de deshidratación pa- los 150 ml /kg/día.
ra determinar la conducta.
_______________________________________________________________________________________________________________________
117
________________________________________________________
Cuadro 41. Manifestaciones clínicas según el - Insuficiencia renal.

grado de osmolaridad - Vómitos intensos.
SIGNOS ISO- HIPO- HIPER- - Diarrea grave sin choque.
TÓNICO TÓNICO TÓNICO
Pulso Rápido Muy rápido Menos Cuadro 42. Sales de Rehidratación Oral
rápido
CONTENIDO REHSAL 60 CURADIL
Tº Frialdad Frialdad Variable 250 ml
Coloración Na (mEq/L) 60 75
Pálida- Pálida- Pálida-
séptica séptica séptica
K (mEq/L) 20 20
P.A. Baja Muy baja baja
Cl (mEq/L) 50 65
Pliegue Positivo Muy Pastosa
positivo
Citrato (mEq/L) 30 10
Pielal tacto Seca Húmeda Empastada
Glucosa mEq/l 111 75
Mucosas Secas Viscosas Ásperas
OsmolaridadmOs 271 245
Fontanela Deprimida Deprimida Deprimida mol/l
Glob. Ocul. Deprimidos Muy Deprimida Valor energético 20 50

deprim. (Kcal/l)
Sensorio Letargia Letar/coma Irritabilidad Fuente: Elaboración Propia
Convulsiones Raras Posibles Frecuentes

Deshidratación Moderada: Pacientes con
deshidratación iso, hipo e hipernatremica sin
Sales de rehidratación oral, en el Cuadro 42
convulsiones, administrar solución estándar:
se describen los sueros de rehidratación oral
disponibles. Agua 1000 ml
Sodio 77 mEq/L
Contraindicaciones de las sales de rehidra- Potasio 30 mEq/L
tación oral: Cloro 107 mEq/L.
Glucosa 137 mEq/L.
Contraindicaciones Absolutas: Osmolaridad 316mOs/L.
- Choque hipovolémico.
- IleoParalìtico. Cantidad de solución a administrar:
- Estado séptico o inestabilidad he-
20 ml/Kp/hora durante 3 horas, con
modinámica.
valoración del estado de hidratación
- Fracaso de rehidratación oral previa.
posterior a cada carga horaria, con
- Disminución o pérdida del nivel de
los parámetros ya antes mencio-
conciencia.
nados, se establecerá la posibilidad
- Abdomen potencialmente quirúrgico.
de iniciar vía oral o continuar con las
cargas.
Contraindicaciones relativas:
15 ml/kp/hora hasta lograr buen
- Empeoramiento durante la rehidra-
estado hídrico, posterior a las cargas
tación.
anteriores (posterior a cada carga se
_______________________________________________________________________________________________________________________
118
________________________________________________________
deberá valorar el grado de deshi- 15 ml/kp/hora con evaluación de es-

dratación con los parámetros ya men- tado hídrico cada hora, hasta lograr
cionados, se establecerá la posibili- buen estado hídrico, posterior a las
dad de iniciar vía oral). cargas anteriores.
En Policlínico: Deshidratación grave con choque:

- Si fallaron las medidas indicadas para Pacientes con deshidratación grave
el manejo en domicilio y la posibilidad con choque:
de hidratar vía oral, se indicara solu-
ción estandar según lo indicado ya
- Suero fisiológico de 30 a 50 ml/kp en
1 hora, luego si persiste inestable
anteriormente.
continuar a 25 ml/kp/h según reque-
- Si persiste la deshidratación y cuenta rimiento en dos oportunidades.
con criterios de hospitalización se
procederá al mismo.
- Control continúo del estado hemo-
dinámico, presión arterial, diuresis y
En hospitalización: balance hídrico.
En caso de buena tolerancia oral y Tras lograr la estabilidad de los signos

deshidratación moderada. Se indicará vitales, se pasa a la segunda fase con
SRO: solución estándar.
- Fase de rehidratación.
Nota: Los pacientes con deshidratación
- Fase de mantenimiento.
grave con y sin choque, generalmente
Se valorara la tolerancia, en caso de
cursan con acidosis metabólica, por lo
presentar vómito o aumentar el cuadro
que tras expandir el volumen plasmático
enteral, se procederá a la hidratación
se realizará una gasometría y se
con solución estándar (posterior a cada
repondrá bicarbonato según criterio
carga se deberá valorar el grado de
médico.
deshidratación con los parámetros ya
mencionados y se establecerá la posi- Manejo de acuerdo al tipo de deshidra-
bilidad de iniciar vía oral). tación.
Deshidratación grave sin choque: Deshidratación hiponatrémica:

Posterior a la valoración del grado de
Pacientes deshidratados moderados o
deshidratación, se iniciara la hidratación
con deshidratación grave sin choque,
inmediata con solución estándar:
hiponatremicos sin convulsiones, se hidra-
- 20 ml/Kp/hora durante 3 horas, con
ta como isonatremicos.
valoración del estado de hidratación
Hiponatremia con convulsiones:
posterior a cada carga, con los pará-
metros ya antes mencionados, se - Diazepam 0.3 a 0.5 mg/kp.
establecerá la posibilidad de iniciar - Solución que contenga 500 mEq de
vía oral o continuar con las cargas si sodio en 1 litro de agua:
fuera necesario. o Suero fisiológico 1000 ml
o Cloruro de Na 100 ml
_______________________________________________________________________________________________________________________
119
________________________________________________________
- Cantidad a administrar 25ml/kp en 2 cuentran con los parámetros ya

horas. Luego pasar a esquema de mencionados anteriormente como
solución estandar. contraindicación de hidratación oral, debe
tener en cuenta las necesidades basales,
Deshidratación hipernatrémica: el déficit estimado y las pérdidas
continuadas predecibles.
En caso de deshidratación hiperna- Las pérdidas contínuas se dan por fiebre,
trémica la rehidratación debe calcularse hiperventilación, vómitos, diarrea, líquido
del mismo modo que para la isona- en intestino o por fuga capilar.
trémica, pero se debe llevar a cabo en Las necesidades basales son el aporte
48-72 horas. necesario de líquidos que necesita el
En las primeras 24 horas se administrará organismo para mantener el equilibrio
la mitad del déficit más el mantenimiento homeostático haciendo frente a las
y al día siguiente la otra mitad del déficit pérdidas fisiológicas (2/3 pérdidas
y el mantenimiento correspondiente. renales y 1/3 pérdidas insensibles).
Pacientes deshidratados moderados o En general se puede calcular la flui-
con deshidratación grave sin choque hi- doterapia de mantenimiento para 24 horas
pernatremicos sin convulsiones, se hidra- mediante la sencilla regla de Holliday:
ta como isonatremicos. - Primeros 10 kg x 100 ml de suero
Hipernatremia y convulsiones: intravenoso
- Diazepam: 0.3 a 0.5 mg/kp rectal o - Segundos 10 kg x 50 ml de suero
endovenoso.
intravenoso
- Agua 1000 ml
- Siguientes kg x 20 ml de suero
- Na 50 mEq/l
intravenoso
- K 30 mEq/l
- Glucosa 50 grs Ej: niño de 25 kg de peso
Calculo de la fluidoterapia es:
Cantidad a dar: 150 a 200 ml/kp en 48 a
72 horas. 10 kgx100ml+10kgx50ml+5x20ml =
Volumen requerido 1600 ml.
No conviene que el sodio descienda más
de 10 mEq/l al día. Por lo que se hará En la deshidratación hipernatrémica no se
control cada día. aporta el 100% de las necesidades basales
Si la rehidratación se hace a un ritmo sino que se administra el 70-80 % de lo
calculado.
más acelerado se produce un descenso
súbito de la osmolaridad extracelular, que
a nivel del sistema nervioso central Sodio y potasio:
podría ocasionar edema cerebral. - Las necesidades basales oscilan entre
2 y 3 mEq/kg/día.
- Se calculará a 2 mEq/100 ml de
CALCULO DE LÍQUIDOS DE MANTE- potasio y 3 mEq/100 ml de sodio.
NIMIENTO
La hidratación de mantenimiento se debe
Pérdidas continuadas:
de considerar en pacientes que se en-
_______________________________________________________________________________________________________________________
120
________________________________________________________
- En este apartado se incluyen sobre todo COMPLICACIONES

las pérdidas debidas a vómitos y diarrea
Alteraciones electrolíticas.
(digestivas).
Acidosis metabólica.
- Una aproximación orientativa del volu- Insuficiencia renal.
men a administrar sería 5 -10 ml/kg por Shock.
cada vómito o deposición realizada.
- La suma total de necesidades y pérdidas
continuadas será el volumen de líquidos
que debemos administrar al paciente en
24 horas.
- Iniciar vía oral según valoración clínica.
BIBLIOGRAFIA:
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_______________________________________________________________________________________________________________________
121
________________________________________________________
CONSTIPACIÓN
DEFINICIÓN
Disminución del número de evacuaciones Anormalidades de la musculatura de

dependiendo del grupo etáreo, asociada a la la pared abdominal:
presencia de deposiciones duras, de grueso - Secundaria a cirugía abdominal,
calibre, dificultad para evacuar, sensación de gastrosquisis.
dolor, sensación de evacuación incompleta
y/o sangrado rectal. Enfermedades neuromusculares:
- Mielomeningocele, espina bífida,
ETIOLOGÍA tumores, paraplejia, neurofibro-
matosis, miopatías, neuropatías,
Dentro de la etiología de la constipación se enfermedad de Down, parálisis
observan dos grupos: cerebral.
a. Causas orgánicas: Infecciones:

- Enfermedad de Chagas, botu-
Malformaciones Anatómicas:
lismo.
- Ano imperforado o estenosis anal,
ano anterior. Intoxicaciones:
- Masas pelvianas: Teratomas del - Vitamina D, metales pesados
sacro, mielomeningocele anterior (plomo, arsénico).
del sacro.
Quirúrgicas:
Trastornos endócrinos y metabólicos:
- Malrotación intestinal, bridas
- Diabetes mellitus, hipotiroidismo, congénitas o adquiridas, este-
hipokalemia, hipercalcemia. nosis intestinales congénitas o
adquiridas (por infecciones, ente-
Trastornos gastrointestinales: rocolitis necrotizante, enfermedad
- Enfermedad celiaca, fibrosis inflamatoria del colon)
quística del páncreas, enferme-
dad de Hirschprung, displasia Medicamentos:
neuronal intestinal. - Aluminio de los antiácidos, cal-
cio, sulfato de bario, bísmuto,
Enfermedades del colágeno: opiáceos y antiespasmódicos,
- Secundarias a: Lupus eritematoso antiarrítmicos y antihipertensivos,
agudo, esclerodermia, síndrome anticolinérgicos, simpaticomi-
de Ehlers Danlos. méticos, antidepresivos tricícli-
cos, diuréticos, antiinflmatorios
no esteroideos.
_______________________________________________________________________________________________________________________
122
________________________________________________________
b. Causas no orgánicas o funcional: Medicamentos actualmente en uso o

usados en el pasado.
Retención colonica excesiva y Tratamientos relacionados con cam-
deposición seca: bio de hábitos y conductas.
- Desnutrición, hipoalimentación, Antecedentes de edad de gestación,
deshidratación, dieta pobre en tiempo de aparición del meconio,
fibra. otras enfermedades, accidentes,
cirugías, retraso del crecimiento, talla,
Constitucional: retraso del desarrollo psicomotor,
- Inercia del colon, predis-posición rendimiento escolar.
genética. Aspectos psicológicos: Carácter, in-
teracciones con miembros de su
Psicológicas:
familia y en el colegio, rupturas fami-
- Entrenamiento del control de liares, cambios de casa y/o colegio u
esfínteres inadecuado, fobia al otras situaciones estresantes.
baño, padres ansiosos muy
Historia familiar: Antecedentes de
intervencionistas, rechazo al baño
constipación, enfermedad de Hirsch-
de otros lugares (colegio, de
prung, enfermedades del tiroides,
familiares), déficit atencional,
paratiroides, enfermedad celiaca,
retardo en el desarrollo cognitivo.
fibrosis quística del páncreas.
DIAGNOSTICO b. Examen físico:
Abdomen: Tono muscular, presencia
El diagnóstico de la constipación es ante de masas fecales palpables y su
todo clínico, siendo los exámenes comple-
mentarios útiles solo en casos de duda distribución, distensión abdominal.
diagnóstica. Examen del ano: Ubicación del orificio
anal, presencia de deposiciones,
a. Tomar en cuenta en la anamnesis: eritemas y lesiones perianales,
fisuras, prolapso rectal.
Tamaño, frecuencia y consistencia de Examen rectal (tacto rectal): Tono y
las deposiciones. reflejos, presencia de deposiciones y
Dolor y distensión abdominal, flatu- su consistencia, masas fecales o de
lencia. otro origen, emisión explosiva de
Defecación dolorosa y/o rectorragia. deposiciones al retirar el dedo.
Edad de comienzo de la enfermedad. Evaluación del estado nutricional.
Conductas para evitar la defecación Evaluación del estado psicológico y
y/o evidencias de la pérdida de la mental.
urgencia por defecar.
Encopresis o pérdida de control. c. Exámenes complementarios:
Encuesta dietaria de 24 horas: fibra
dietaria (cambios de alimentación Radiografía simple de abdomen:
relacionados con la iniciación de la Este procedimiento está indicado en
encopresis, leche de vaca). las siguientes situaciones:
- Valoración de retención fecal.
_______________________________________________________________________________________________________________________
123
________________________________________________________
- Niños en los que es imposible Útil para diferenciar constipación

hacer una buena exploración funcional de enfermedad de
abdominal y tacto rectal. Hirschsprung (ausencia del reflejo
recto-anal inhibitorio).
- Vigilancia de tratamiento (niños
con constipación funcional
Indicaciones:
grave)
- Principio temprano de consti-
Se buscara: pación severa.
- Imágenes en miga de pan. - Ausencia de manchado fecal.
- Acumulación de heces en la - Heces de diámetro pequeño.
ampolla rectal.
- Ampolla rectal vacía o pequeña
- Características del marco coló-
con heces impactadas en el colon
nico.
proximal detectado en el colon
por enema.
Colón por enema: Sirve para dife-
renciar una causa anatómica a nivel
- Estreñimiento persistente pese al
tratamiento.
del colon como origen de la cons-
tipación (sensibilidad del 76% y
especificidad del 80%). Biopsia rectal: Útil para descartar le-
siones anatómicas.
Este procedimiento está indicado en Gold estándar para diagnosticar
las siguientes situaciones: enfermedad de Hirschsprung (células
ganglionares ausentes y troncos ner-
- Post operatorio de recto, atresia
viosos hipertróficos).
anal.
- Sospecha de malformaciones,
estenosis colónica o enfermedad TRATAMIENTO
de Hirschsprung.
- En sospecha una alteración Debe estar enfocado principalmente a los
anatómica aspectos dietéticos y de entrenamiento de
los hábitos de defecación.
Técnica:
- Se debe preparar al paciente con a. Alimentación: Ver cuadro 43
enemas evacuantes y dieta líqui-
da durante 2 días previos al Dieta equilibrada: ingesta adecuada
examen. de fibra y líquidos. (ver cuadro N°43)
- Se introduce una sonda rectal, y Líquidos: agua, leche, zumos: ciruela,
por medio de la misma se pera y manzana (con cáscara y
introduce medio de contraste pulpa).
(sulfato de bario). En menores de 6 meses: reforzar
alimentación con leche materna o
Manometría anorectal: Permite valo- fórmula de inicio en los que no reci-
rar el funcionamiento del esfínter anal ban leche materna.
(no disponible en nuestro medio).
_______________________________________________________________________________________________________________________
124
________________________________________________________
En mayores de 6 meses: Abundante fibra En menores de 2 años:

dietaria del tipo de la celulosa, hemi- - Solución fisiológica más vaselina líquida
celulosa, pectinas y ligninas, abundantes (80/20): 6 – 10 ml / kg / dosis, 1 a 2
líquidos y jugos de frutas frescas (ciruelas, veces al día, por un máximo de 2 a 3
naranjas, otros). La recomendación de la días continuos.
Academia Ame-ricana de Pediatría es de
0,5 g de fibra / kg / día. En mayores de 2 años:
Los alimentos sugeridos son: Jugos fru- - Solución fisiológica más vaselina líquida
tales de cítricos exprimidos (naranja, man- (80/20): 6 – 10 ml / kg / dosis, 1 a 2
darina, pomelo) en el desayuno y otros veces al día por un máximo de 2 a 3
momentos del día, cereales, verduras de días continuos ó enema evacuante con
hoja (acelga, espinaca, lechuga, etc); solución de fosfatos 2 a 6 ml /kg / dosis
galletas o pan de salvado; compotas de ó: 60 ml en menores de 20kg, 130 ml
salvado. en mayores de 20 kg 1 a 2 veces al día
por un periodo no mayor de 2 a 3 días.
b. Iniciar el entrenamiento en el hábito de
defecar: d. Apoyo psicológico: En casos en que se
sospeche un trastorno emocional
Será animado a sentarse en el inodoro concomitante.
durante un tiempo entre 5-10 minutos, de e. Derivación a especialista: Criterios para
2 a 3 veces al día, preferentemente derivar al especialista:
después de las comidas, a fin de
Fracaso del tratamiento convencional.
aprovechar el reflejo gastrocólico.
Manejo complicado: ingresos hospi-
talarios frecuentes, dolor abdominal
c. Uso de medicamentos:
recurrente, repercusión psicológica y/o
Lactulosa (jarabe): Tiene efecto osmó- incontinencia fecal persistente.
tico, la dosis recomendada es de 1 a 3 ml
/ kg / día en 3 dosis. Se considera tratamiento efectivo:
Vaselina líquida: Tiene efecto lubricante, Si existe 3 o más deposiciones por
la dosis recomendada es de 1 a 3 ml / kg semana.
/ día en 2 a 3 dosis. No es recomendable Presencia de heces blandas.
su uso en lactantes, pacientes con daño
Para la prevención de recaídas se reco-
neurológico y/o pacientes habitualmente
mienda:
vomitadores (riesgo de aspiración
Continuar con la medicación por un
pulmonar).
tiempo mínimo de tres meses.
Polietilenglicol (PEG): 0.5- 0.8 g/kp/día.
Mantener los hábitos dietéticos reco-
Se prepara disolviendo 17 gramos del
mendados.
producto en polvo en 240 ml de agua o
jugo de fruta. Se ha demostrado que es Seguimiento y control en niño sano.
efectivo, seguro y bien tolerado tanto al
corto como al largo plazo.
Enemas evacuantes (para desimpac-
tación).
_______________________________________________________________________________________________________________________
125
________________________________________________________
Cuadro 43. Fibra en la dieta
TIPO DE SUSTANCIAS CARACTERÍSTICAS SE ENCUENTRA

FIBRA EN:
- Aumenta el volumen de
las heces.
Salvado de trigo,
Celulosa - Disminuye su centeno y arroz.
INSOLUBLES Hemicelulosa consistencia y su tiempo Granos enteros.
Almidón de tránsito. Algunas verduras.
- Facilita las deposiciones y Cereales.
previene el estreñimiento.
- Captan mucha agua. Legumbres.

Inulina.
SOLUBLES Pectinas - Son muy fermentables. Cereales (avena,
cebada).
(25-35%) Gomas - Aumenta el contenido de
Algunas frutas.
Fructooligosacáridos las heces ydisminuye su
consistencia.
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Herrero, G. Santos Gonzales, B. Galarraga
Martin, T. Eizaguirre Gutierrez, J. Benito
_______________________________________________________________________________________________________________________
126
________________________________________________________
CÓLICO DEL LACTANTE
DEFINICIÓN
Los cólicos del lactante son una condición En los periodos entre las crisis están com-
autolimitada caracterizada por llanto pletamente asintomáticos.
excesivo e inexplicable de 3 horas de
duración por día, por lo menos 3 días a la DIAGNOSTICO
semana, durante un mínimo de 3 semanas al
mes, en los primeros 3 a 4 meses de vida. a. Criterios de diagnóstico de Wessel (regla
La frecuencia de este trastorno varía entre el de los 3):
10-40% de los niños.
Llanto más de 3 horas al día.
ETIOLOGIA Más de 3 días a la semana.
Durante más de 3 semanas.
Modelo de Interacción: Es una falla en el Edad mayor a 3 semanas.
intento de comunicación del niño hacia
sus padres. Alcanzan un pico en el 2º mes y se resuelven
sin tratamiento a los 3 a 4 meses de edad.
Modelo Neural: Inmadurez del sistema
nervioso central. b. Criterios de diagnóstico principales:
Modelo de Dis-motilidad Intestinal: Llanto paroxístico (mayor de 3 horas

al día, mayor de 3 días a la semana).
- Niveles aumentados de motilina Comportamientos motores caract-
intestinal, que aumenta el peris- erísticos: Piernas flexionadas sobre el
taltismo. (Causa más frecuente). abdomen, puños cerrados.
- Mayor sensibilidad a la distención Agitación: Niño molesto, inquieto, irri-
abdominal. table.
MANIFESTACIONES CLINICAS c. Criterios de diagnóstico secundarios:

Niños: Saludables, vigorosos, rosados. Lactante saludable (llanto inexplica-
Madres: Cansadas, irritables, frustradas y ble).
deprimidas. Síntomas gastrointestinales: Disten-
Crisis: Ataques de llanto intenso y sión y timpanismo abdominal, me-
continuo, de comienzo súbito. teorismo, estreñimiento, regurgita-
Posición: Flexionando los muslos sobre ciones.
el abdomen, empuñan las manos, la cara Facies dolorosa.
se enrojece y el abdomen se pone tenso, Falta de respuesta a estímulos tran-
se observan movimientos de succión y quilizantes.
búsqueda de alimentos, eliminan gases y
Otras: Estrés de los padres, patrón
se oyen ruidos abdominales.
sueño/comida alterados.
_______________________________________________________________________________________________________________________
127
________________________________________________________
Para el diagnóstico debe de cumplirse al Dosis: 20 mg V.O. cada seis horas. Dosis
menos 2 criterios principales y 1 secundario. máxima 240 mg/día.
No requiere exámenes complementarios.
Antiespasmódicos: No existen datos
concluyentes que demuestren los bene-
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ficios en el tratamiento.
Infecciones: Otitis media aguda, infección
Probióticos: Lactobacillus Reuteri, es
del tracto urinario, osteomielitis, artritis
seguro, bien tolerado, objetivándose un
séptica, estomatitis.
adecuado crecimiento y reducción en la
Problemas gastrointestinales: Constipa- presentación de cólicos e irritabilidad.
ción, fisura anal, reflujo gastroesofágico, Dosis: 1 x 108 unidades formadoras de
invaginación intestinal, intolerancia a la colonias cada día, más de dos semanas.
lactosa, alergia a la proteína de la leche,
Intervención dietética:
abdomen agudo.
Continuar con lactancia materna.
Problemas traumáticos: Cuerpo extraño.
Infusión de hierbas: No se recomienda su
Maltratos: Fractura de huesos largos, uso por los efectos tóxicos.
hemorragia intracraneal, etc. No se recomienda el cambio de formulas
lácteas a no ser que se determine la
Problemas cardiovasculares: Arritmias, relación directa.
insuficiencia cardiaca congestiva.
Otras: Vacunación, intoxicación aguda, Intervenciones conductales

crisis falciforme, abrigo excesivo, frío,
Proporcionar información clínicamente
falta de aporte alimenticio, humedad,
útil.
disconfort, etc.
Cambios en el ambiente.
TRATAMIENTO Cambios en el cuidado del lactante,
estimulando a un estado de vigilia más
La terapia de primera línea incluye apoyo a que el llanto.
los padres e intervenciones conductuales.
Medidas para disminuir acúmulo de
Medidas generales: gases:
Educación e información a los padres sobre Evite succión del biberón vacío.
el cuadro clínico. Hacer énfasis en que es Evitar uso de chupones.
muy difícil determinar la causa y que el
No alimentarlo en posición de decúbito.
cuadro se resuelve de manera espontánea.
Dar pausas frecuentes al alimentarlo.
Intervención farmacológica: Permitir posición erecta para expulsión de
gases.
Simeticona: No existen datos conclu- Prohibir café y tabaco a la madre.
yentes que demuestren los beneficios en
el tratamiento. Como placebo determina Hospitalización:
algunos efectos positivos. En casos extremos, indicado para:
_______________________________________________________________________________________________________________________
128
________________________________________________________
Cambiar la rutina de la dieta.

Descanso a los padres.
PRONÓSTICO
PREVENCIÓN
Excelente. Se resuelve con o sin
Mejorar la técnica de alimentación tratamiento hacia los tres o cuatro meses
(eliminación de gases). de edad.
Proporcionar ambiente de estabilidad
emocional. Tienen un crecimiento y desarrollo
normal y no hay secuelas a largo plazo.
Identificar alimentos posiblemente
alergénicos en la dieta del niño o la
madre.
Evitar la alimentación insuficiente o
excesiva.
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_______________________________________________________________________________________________________________________
129
________________________________________________________
DOLOR ABDOMINAL CRONICO
DEFINICION
Presencia de dolor abdominal intenso al dolor como respuesta a los cambios de

menos en 3 o más episodios en un periodo presión intraluminal que se producen al
de 2 meses, que limita las actividades actuar los desencadenantes:
habituales del paciente. - Fisiológicos: alimentos, distensión
intestinal y cambios hormonales.
Mecanismos fisiopatológicos - Nociceptivos: procesos inflamatorios
Se trata de un trastorno cuya causa se
- Estímulos psicológicos estresantes:
ansiedad, separación de los padres.
desconoce. Se han elaborado muchas
teorías para intentar explicar su aparición, a
CLASIFICACION ETIOLÓGICA
continuación se mencionan tres de las
teorías más importantes:
Dolor abdominal tipo orgánico (5 - 10%):
Teoría somatomórfica: trata de buscar Tracto gastrointestinal: estreñimiento cró-
una justificación psicosomática al dolor nico, intolerancia a la lactosa, infección
abdominal. Actualmente, se cree que los por parásitos (amebas, Giardia, Blasto-
factores psicológicos, del niño y los cystis), Helicobacter pylori, enfermedad de
padres, son más importantes a la hora de Crohn, úlcera péptica, esofagitis, diver-
buscar asistencia médica que como tículo de Meckel, invaginación recurrente,
factores desencadenantes del dolor. hernia interna, inguinal o de pared abdo-
minal, apendicitis crónica o mucocele
Teoría de la alteración de la motilidad
apendicular.
intestinal: relaciona la aparición y
Vesicular biliar y páncreas: colelitiasis,
persistencia del dolor con una des-
quiste de colédoco, pancreatitis recu-
regulación del sistema nervioso entérico.
rrente.
Las investigaciones recientes no han
Tracto genitourinario: infección urinaria,
identificado anomalías motoras lo sufí-
hidronefrosis, litiasis.
cientemente importantes como para
atribuir los síntomas que padecen los Dolor abdominal tipo funcional (85 - 95%):
niños con dolor abdominal crónico.
Según criterios de Roma III:
Teoría de la alteración de la reac- Dispepsia funcional.
tividad intestinal: intenta explicar el Síndrome de intestino irritable.
dolor abdominal a través de una sen- Migraña abdominal.
sibilización de la vía aferente debida a Síndrome de dolor abdominal funcional.
procesos alérgicos, inflamatorios o infec-
ciosos de la mucosa intestinal. Esta Dolor abdominal tipo psicosomático
sensibilización se traduce en hiperalgesia (5%):
visceral y disminución del umbral del Fobia escolar.
_______________________________________________________________________________________________________________________
130
________________________________________________________
Reacción de adaptación. No mejora con la defecación, no se asocia

Depresión. con cambios en la frecuencia o forma de
las deposiciones (no colon irritable).
MANIFESTACIONES CLÌNICAS Exploración negativa.
No hay evidencias del proceso inflama-
Dolor abdominal tipo orgánico:
torio, anatómico, metabólico o neoplásico
Dolor bien localizado y alejado de zona que expliquen los síntomas.
periumbilical, con irradiación a miembros Relacionado con depresión o ansiedad.
y espalda que despierta al paciente en la Falta de respuesta a la medicación an-
noche. tiácida.
Alteración del tránsito intestinal, incon-
tinencia fecal intermitente, diarrea, es- Síndrome de dolor abdominal funcional:
treñimiento. Dolor de predominio peri-umbilical, sin
Asociado a náuseas o vómitos reite- irradiación y de duración e intensidad
rados, fiebre, pérdida de peso o adi- variable, acompañado de signos vaga-
namia, detención de crecimiento es- les: rubor, cefalea, náuseas, vértigo y
tatural. síntomas vegetativos.
Hemorragia digestiva alta o baja, alte- Dolor continuo o episódico.
raciones perirrectales, hernias en pared Suficientemente intenso para interferir la
abdominal. actividad habitual.
Sin relación con comidas o actividades.
Dolor abdominal tipo psicosomático: Períodos asintomáticos entre los
Dolor de localización difusa. episodios de dolor.
Asociado a una enfermedad reciente o a Crecimiento y examen físico son
un acontecimiento estresante. normales.
Suele haber una historia de alteraciones Relacionado con depresión o ansiedad.
en el tránsito intestinal.
Suele asociarse a: cefalea, náuseas, Síndrome de colon irritable:
vértigo, eructos y flatulencia. Disconfort abdominal o dolor asociado
Asociado a trastornos psiquiátricos. en zona infra-umbilical con al menos dos
El desarrollo pondo-estatural es normal. de los siguientes síntomas: alivio con la
Los exámenes de laboratorio y los defecación, patrón irregular de la
estudios imagen son normales. defecación, con cambios en la
La exploración endoscópica es negativa. frecuencia y consistencia de las heces
(4 o más veces por día, o menos de 2
Dolor abdominal tipo funcional: veces por semana), distensión abdo-
minal, tenesmo y urgencia defecatoria.
Dispepsia Funcional: Relacionado con depresión o ansiedad.
Dolor persistente o recurrente ubicado en Examen y pruebas complementarias
abdomen superior (sobre el ombligo) a normales.
menudo relacionado con la ingesta y
síntomas de plenitud postprandial,
náuseas, eructos, flatulencia.
_______________________________________________________________________________________________________________________
131
________________________________________________________
Migraña abdominal: importante, dolor persistente en los cua-

drantes superior o inferior derechos, hepato-
Episodios de dolor paroxístico peri- megalia, esplenomegalia, dolor a la presión
umbilical que dura 1 hora o más, con en el ángulo costovertebral o en la columna
períodos sin dolor que duran semanas o vertebral, anomalías perianales, fiebre de
meses. causa desconocida, antecedentes familiares
Interfiere con la actividad normal del de enfermedad inflamatoria intestinal o
niño (a). hallazgos anormales o inexplicables en la
Relacionado con dos o más de los exploración física, constituyen generalmente
siguientes: anorexia, náuseas, vómitos, una indicación para practicar pruebas
cefalea, fotofobia, palidez. diagnósticas de etiología anatómica,
Antecedentes familiares de migraña. infecciosa, inflamatoria o metabólica, según
Se desconoce su relación con ansiedad los síntomas específicos en cada caso.
o depresión.
Dos episodios son suficientes para el Dolor abdominal funcional :
diagnóstico.
Dispepsia funcional: todos los síntomas y
DIAGNOSTICO signos descritos, que se presenten al menos
una vez a la semana y por dos meses antes
Elaborar una historia clínica completa: del diagnóstico.
Síndrome de colon irritable: todos los sín-

Anamnesis minuciosa:
tomas y signos descritos, que se presen-ten
Antecedentes personales de trastornos
al menos una vez por semana y por dos
orgánicos digestivos, personales de
meses antes del diagnóstico.
conflictos psicológicos (familiar, escolar,
social, abuso sexual). Factores de
Migraña abdominal: todos los síntomas y
estrés físico o psicosocial. Valorar signos descritos, presentes dos o más veces
aspecto emocional (relación padre-niño). en los últimos doce meses.
Antecedentes familiares de trastornos
digestivos orgánicos o funcionales. Dolor abdominal funcional: todos los
Características del dolor: localización, síntomas y signos descritos, que se
presenten al menos una vez por semana y
calidad, frecuencia, duración, factores por dos meses antes del diagnóstico.
de alivio y/o exacerbación, relación con
comidas y defecación. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Pruebas de laboratorio: hemograma, PCR o

Examen físico: VES, examen general de orina, copro-
parasitológico. Otros exámenes de labora-
En períodos de dolor y períodos asin- torio dependiendo de la sospecha clínica
tomáticos. Tacto rectal en caso necesario.
como: transaminasas, amilasa, test de Elisa
Dolor abdominal orgánico: para Giardias, sangre oculta en heces,
Síntomas o signos de alarma: pérdida de prueba de H. Pylori, etc.
peso involuntaria, desaceleración del creci-
miento, pérdidas sanguíneas gastrointes-
tinales, vómitos intensos, diarrea crónica
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132
________________________________________________________
Exámenes de gabinete: deben solicitarse de Aunque la mayoría de los niños mejoran con
acuerdo a la sospecha clínica. Elegir en medidas sencillas, se ha recomendado una
forma individualizada en cada caso. amplia gama de intervenciones dietéticas,
farmacológicas y psicosociales.
MANEJO
Modificaciones dietéticas:
Tratamiento de dolor abdominal crónico Los suplementos de fibra, las dietas sin
(DAC) orgánico: tratamiento etiológico según lactosa o los suplementos con lactobacillus,
enfermedad orgánica diagnosticada. no han demostrado una eficacia.
Tratamiento de DAC por somatización: co- Medidas farmacológicas:

rresponde al paidopsiquiatra establecer el Las pruebas son insuficientes acerca de su
tratamiento en colaboración con el pediatra beneficio. Los médicos pueden decidir
de atención primaria u hospitalaria. prescribir los fármacos en niños con
síntomas graves que no han respondido al
Tratamiento DAC funcional: se debe explicar tratamiento simple.
a los padres que, tal como a algún adulto de
la familia le sobreviene jaqueca, tensión Medidas psicosociales (terapias cognitivas
muscular u otros síntomas ante situaciones conductuales y familiar): Son las únicas
de ansiedad o conflicto, también hay ciertos medidas que pueden ser útiles para los niños
sitios vulnerables en el cuerpo del niño que con dolor abdominal crónico o recurrente. En
responden con dolor frente a estímulos las 2 a 6 semanas siguientes, en el 30% a
similares. Debe estimularse la normalización 50% el dolor se resuelve completamente.
de las actividades del paciente. El regreso
inmediato del niño al colegio es de gran
importancia para contribuir a normalizar el
estilo de vida del paciente.
BIBLIOGRAFIA:
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1. Centro de Salud Montequinto, Sevilla. “Dolor
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_______________________________________________________________________________________________________________________
133
________________________________________________________
PANCREATITIS AGUDA
DEFINICIÓN
Absceso pancreático: Colección cir-
La pancreatitis aguda (PA) es una
cunscrita de pus, en el páncreas o su
enfermedad inflamatoria, causada por la
vecindad, que aparece como conse-
activación, liberación intersticial y auto
cuencia de una PA y contiene escaso
digestión de la glándula por sus propias
tejido necrótico en su interior.
enzimas.
ETIOLOGIA
Desde 1992 se utiliza la clasificación de
Atlanta, la que permite el uso de una a. Idiopática (25%).
terminología común y clarifica conceptos:
b. Mecánico estructural (25%). Como
Pancreatitis aguda leve: Existe edema traumatismos, alteraciones anatómicas u
intersticial del páncreas y mínima obstrucciones adquiridas del árbol biliar o
repercusión sistémica. pancreático: litiasis biliar, tumores, quiste
de colédoco, estenosis duodenal, pán-
Pancreatitis aguda grave: Se asocia a creas divisum, asa ciega, páncreas
fallas orgánicas sistémicas y/o anular, áscaris, alteraciones del esfínter
complicaciones locales como necrosis, de Oddi, CREP.
pseudoquiste o absceso. Generalmente
c. Metabólica (10%). Existen metabo-
es consecuencia de la existencia de
lopatías que pueden condicionar la apa-
necrosis pancreática, aunque ocasio-
rición de pancreatitis aguda y crónica:
nalmente la pancreatitis edematosa
hiperlipemias, hipercalcemia, fibrosis
puede presentar evidencias de gravedad.
quística de páncreas, malnutrición,
insuficiencia renal/trasplante, diabetes
Necrosis: Zonas localizadas o difusas de
(cetoacidosis), hemocromatosis, hiper-
tejido pancreático no viable que
paratiroidismo.
generalmente se asocian a necrosis de la
grasa peri pancreática. d. Fármacos y tóxicos (3%). Los meca-
nismos patogénicos son con frecuencia
Colecciones líquidas agudas: Colec- desconocidos: corticoides, etanol, furo-
ciones de densidad líquida que carecen semida, AINES, tetraciclina, metildopa,
de pared y se presentan precozmente en nitrofurantoína, anfetaminas, insecticidas,
el páncreas ocerca de él. paracetamol, metronidazol, ácido val-
proico.
Pseudoquiste: Formación de densidad
líquida caracterizada por la existencia de e. Enfermedades sistémicas (35%).
una pared de tejido fibroso que aparecen
antes de las 4 semanas desde el inicio f. Enfermedades infecciosas. El virus de la
de la pancreatitis. Constituye la com- parotiditis ha sido considerado una causa
plicación más frecuente en niños con PA importante de pancreatitis aguda,
grave (10-17%). Enterovirus, Hepatitis A y B, Influenza A
_______________________________________________________________________________________________________________________
134
________________________________________________________
y B, Varicela, Epstein-Barr, Rubeola y Signo de Gray-Turner (oscu-

Sarampión. Bacterias: Salmonella, E recimiento de la piel de los flancos).
coli, Mycoplasma, Leptospira. Parásitos: Signo de Cullen (oscurecimiento
Malaria, Áscaris, Cyptosporidium. alrededor del ombligo).
g. Inflamatorias. Las enfermedades del

PRUEBAS DE APOYO DIAGNÓSTICO
colágeno y las vasculitis pueden inducir
pancreatitis por mecanismos inmuno- Para efectuar un diagnóstico de certeza es
lógicos, además de la enfermedad infla- necesaria una combinación de:
matoria intestinal.
a. Síntomas y signos clínicos.
h. Shock – hipovolemia. Cualquier situación
que produzca una reducción o alteración b. Test de laboratorio:
del flujo sanguíneo puede precipitar una
pancreatitis aguda, como en el shock Amilasa. El grado de amilasemia no
séptico y hemorrágico. guarda relación con la gravedad de la
pancreatitis ni con el curso clínico,
i. Hereditaria (2%). Causa frecuente de 10-15% de los pacientes pueden
pancreatitis recurrente. tenerla normal. Tiene una sensibilidad
y especificidad que varía entre 80-
CUADRO CLÍNICO 90%. Se puede elevar en otras
patologías tales como: parotiditis,
Los síntomas que pueden presentarse son:
trastornos de la alimentación,
Dolor abdominal.
peritonitis, apendicitis, obstrucción
Anorexia.
intestinal, insuficiencia renal,
Náuseas.
quemaduras, fármacos (morfina),
Vómitos. acidosis metabólica (diabetes, shock).
Disnea (raro). La amilasa per-manece alta durante 4
a 6 días. La actividad sérica de la
El dolor abdominal es el síntoma principal, amilasa empieza a incrementarse 2 a
pero puede estar ausente. 12 horas después del daño
pancreático.
El examen físico del paciente puede
evidenciar: Lipasa. Mayor sensibilidad y espe-
Disminución o ausencia de ruidos cificidad (95%) que la amilasa. Se
intestinales. mantiene elevada 8 a 14 días más
Rigidez de la pared abdominal. que la amilasa. Empieza a elevarse a
Signo del rebote. las 4 a 8 horas después del inicio de
Hipotensión o shock. los síntomas.
Febrícula.
Derrame pleural. Otras enzimas: La tripsina catiónica
Ascitis. inmunoreactiva, la elastasa pan-
Oliguria/anuria. creática I y la fosfolipasa A2 son
enzimas séricas que tienen mayor
sensibilidad que la amilasa y la lipasa
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135
________________________________________________________
y sus valores sí se correlacionan con aplica en la edad pediátrica, Debanto y

la severidad de la enfermedad. colaboradores, comparó los criterios de
Desafortunadamente no están dis- Ranson y Glasgow con un nuevo score
ponibles en la mayoría de los cen- desarrollado para niños.
tros.
Los parámetros utilizados fueron:
c. Técnicas de imagen.
Edad < 7años.
Rx. de tórax. Útil para identificar
Peso < 23 kg.
afectación diafragmática o compli-
Recuento de glóbulos blancos al
caciones pulmonares de la pan-
ingreso > 18.500 por mm3.
creatitis aguda: derrame pleural,
LDH al ingreso > 2.000 UI/l.
edema de pulmón.
Calcemia total a las 48 horas < 8,3
mg/dl.
Rx de abdomen. Tiene escaso valor
diagnóstico en la pancreatitis aguda. Albúmina a las 48 horas < 2,6 g/dl.
Para diagnostico diferencial, "asa Aumento del nitrógeno ureico a las 48
centinela", íleo paralítico, ascitis, cal- horas > 5 mg/dl.
cificación pancreática (indicativa de Secuestro de líquido a las 48 horas >
pancreatitis crónica). 75 ml/kg/48 horas.
Ecografía abdominal. Diagnóstico y Los resultados obtenidos en el estudio de

seguimiento de complicaciones. Debanto permiten establecer un pronóstico
del cuadro, asignándole a cada criterio un
Angio-TAC. Indicada para diag- punto.
nóstico, estadiaje, detección de com-
plicaciones. PUNTAJE SEVERIDAD MORTALIDAD
0-2 8.6% 1,4%
Colangiopancreatografía retrógrada: 3-4 38.5% 5,8%
Diagnóstica y terapéutica. 5-8 80% 10%
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COMPLICACIONES

a. Cólico biliar.
b. Apendicitis. Estudios muestran una mortalidad de 5-
c. Perforación víscera hueca. 17,5% de una pancreatitis aguda y de 80-
d. Isquemia mesentérica. 100% en caso de una pancreatitis hemo-
e. Obstrucción intestinal. rrágica.
f. Aneurisma disecante.
Complicaciones sistémicas: hipocal-
cemia, hiperglucemia, hiperlipidemia por
CRITERIOS DE GRAVEDAD necrosis grasa y acidosis con hiper-
kalemia por shock y fallo renal.
Buscando un score de gravedad que se
_______________________________________________________________________________________________________________________
136
________________________________________________________
Complicaciones de diferentes sistemas y - Aspiración nasogástrica (discutible):

órganos: circulatorio, respiratorio, gastro- aplicarla mientras exista íleo,
intestinales como hemorragia, íleo distensión abdominal o vómitos.
paralítico, úlceras de estrés, alteraciones
hepatobiliares con obstrucción biliar, - Bloqueo de la secreción gástrica
trombosis de la vena portal, y hema- (utilidad dudosa): profilaxis del ulcus
tológicas como hemólisis, psicosis, coma. de estrés (omeprazol, ranitidina).
Complicaciones locales, los pseudo- Antibióticos. No administrar profilác-

quistes (colecciones de líquido que no ticamente en las pancreatitis leves.
están encapsuladas y que contienen una
alta concentración de enzimas pan- Estan indicados en: Pancreatitis de
creáticas). origen biliar y en necrosis pancreática.
Cubrir gérmenes entéricos gran
negativos.
TRATAMIENTO
Cirugia. En los siguientes casos:
No se dispone de un tratamiento específico.
Las medidas terapéuticas de base serán - Diagnóstico dudoso de pancreatitis
destinadas, además de eliminar la causa aguda.
cuando sea posible, a combatir los síntomas - Descompresión del conducto
que presenta el paciente e intentar evitar las pancreático o del conducto biliar
complicaciones locales y/o sistémicas. común
- Corrección de complicaciones
Tratamiento del dolor. Prioritario, abdominales (quistes abscesos)
Meperidina: 6 mg/kg/24 horas cada 3-4 - Pancreatitis aguda necrotizante.
horas i.v.
Colangiopancreatografía retrógrada
Reposición electrolítica. Fundamen- (CREP). Diagnóstica en:
talmente evitar hipovolemia debida a: - Sospecha de anomalía del árbol
pérdidas por los vómitos, secuestro pancreático biliar.
intestinal por el íleo, secuestro por - PA o PC no etiquetada.
acumulación retroperitoneal, ascitis. - Terapéutica:
- Esfinterotomía.
Tratamiento de la hiperglucemia. No - Dilatación con balón.
tratarla si es < 250 mg. - Colocación de drenaje.
Está contraindicada en: Pancreatitis no
Tratamiento de la hipocalcemia. resuelta, seudoquiste pancreático y en
Gluconato cálcico 10%. cuando existe absceso pancreático.
Reposo pancreático. Soporte nutricional. Se lo realiza de

- Ayuno absoluto (debe acompañarse acuerdo a la gravedad de la PA a través
de un soporte nutricional adecuado). de nutrición enteral o parenteral.
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137
________________________________________________________
PA Leve. No requieren enprincipio soporte PA Grave. Todos los pacientes requerirán

nutricional, dado que la afección suele soporte nutricional, lo antes posible una vez
resolverse en pocos días. En estos pacientes estabilizado el paciente.
podemos dividir el tratamiento en tres fases:
La nutrición parenteral total iniciarla en
a. Durante los primeros días debemos formas graves dentro de las 72 horas.
mantener reposo digestivo, controlar el
dolor, reponer líquidos e iones, y tratar la La nutrición enteral es más fisiológica que la
causa de la pancreatitis. nutrición parenteral, estimula la motilidad
intestinal, mantiene la floramicrobiana,
b. Iniciar la tolerancia oral, una vez que previene la atrofia intestinal, mantiene integra
haya cesado el dolor abdominal y que las la mucosa y favorece la secreción de ácidos
enzimas pancreaticas hayan disminuido. biliares e inmunoglobulinas pre-viniendo la
Se utilizara una dieta baja en grasa, translocación bacteriana. Por otro lado, su
moderada en proteínas y rica en hidratos uso evita las complicaciones de la nutrición
de carbono que es el componente de la parenteral.
dieta que menos estimula la secreción
pancreática.
c. Normalizar progresivamente la dieta. Si

el paciente se encuentra desnutrido,
debemos plantearnos el soporte
nutricional, generalmente por via enteral.
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_______________________________________________________________________________________________________________________
138
________________________________________________________
ALERGIA ALIMENTARIA
DEFINICIONES FACTORES DE RIESGO
a. Reacción adversa al alimento: es una a. Prenatales:

respuesta clínica anormal que aparece
como consecuencia de la ingestión de un Predisposición genética.
alimento o aditivo alimentario. Sensibilización intrauterina.
Dieta durante el embarazo.
b. Alergia al alimento: es un grupo de Cesárea.
síntomas que ocurren de manera local
en el aparato gastrointestinal o en órga- b. Postnatales:
nos distantes a causa de una reacción
Edad a la introducción de alimentos
inmunológica por ingestión de alimentos
alergénicos.
o aditivos.
Lactancia materna.
c. Anafilaxia alimentaria: es una reacción Bajo peso al nacer.
alérgica severa clásica mediada por IgE y
con liberación masiva de mediadores quí- PRINCIPALES ALERGENOS ALIMEN-
micos. TARIOS
d. Intolerancia alimentaria: incluye una res- a. Leche de vaca: Betalactoglobulina, alfa-

puesta fisiopatológica a un alimento o lactoalbumina, seroalbúmina, gamma glo-
aditivo alimentario en donde no hay par- bulina, caseína.
ticipación inmune. b. Huevo: Ovoalbúmina (Gald d I), Ovomu-
coide (Gald d II), conalbùmina (Gald d III)
e. Idiosincrasia alimentaria: la constituyen Lizosima (Gald d IV).
reacciones anómalas desde un punto de c. Pescado: Parvalbúminas (Gald c I) (Aler-
vista cuantitativo a un alimento o a un geno M).
aditivo alimentario, incluye reacciones en d. Crustáceos: antígeno I, antígeno II, tropo-
individuos que pueden tener predis- miosina (Pen a I).
posición genética. e. Leguminosas: Cacahuate (Ara h I, Ara h
II), Soja (Globulina sobre todo la fracción
f. Intoxicación alimentaria: denota un efecto 2S y la fracción sérica).
adverso secundario a la acción directa de f. Cereales: Gluteinas y gluteninas.
un alimento o aditivo alimentario sobre el g. Mostaza: Alergeno mayor (Sin a I).
huésped, sin participación inmune a h. Durazno: Proteina de la piel (Pru p I).
pesar de existir liberación de mediadores
químicos, las toxinas pueden proceder
del mismo alimento o de microor- MANIFESTACIONES CLINICAS:
ganismos.
a. Reacciones de Hipersensibilidad.- Sín-
drome de alergia oral: Angioedema de
labios, lengua y paladar, glositis,
gingivitis, queilitis y faringitis.
_______________________________________________________________________________________________________________________
139
________________________________________________________
b. Cutáneos: Prurito, dermatitis atópica, der- e. Eosinofília: indica posible atopia, tenien-
matitis por contacto, urticaria, angio- do en cuenta que una determinación ele-
edema. vada puede de igual manera ser
c. Respiratorios: Rinitis, otitis, sinusitis, tos secundaria a procesos mielolinfopro-
irritativa, hiperreactividad bronquial o as- liferativos, helmitiasis, intoxicación por
ma. triptofano, etc.
d. Gastrointestinal: Vómitos, diarrea, dolor
abdominal, reflujo gastro esofágico. f. Precipitinas y anticuerpos hemagluti-
e. Genitourinarias: Enuresis, síndrome ne- nantes: su presencia no indica necesa-
frótico, proteinuria ortostática. riamente sensibilización hacia el alimento
f. Psico - neurológicos: Cefalea, altera- relacionado, así mismo pueden estar au-
ciones del sueño, del carácter y del sentes en pacientes con hipersensibilidad
rendimiento escolar. alimentaria, su medición es determinada
por anticuerpos IgG.
DIAGNÓSTICO
g. Prueba de reto oral doble ciego con-
Existe una variedad de técnicas que van de trolado: Gold estándar, consiste en
la mano de una historia clínica adecuada que determinar con exactitud la alimentación
pueden llegar a orientar ó confirmar el cotidiana del individuo con sospecha de
diagnóstico de alergia alimentaria: reacción alimentaria, en forma posterior
se elimina de la dieta y se reintroduce,
a. Historia clínica y exploración física: tratando de determinar con exactitud las
determinar antecedentes atópicos, inicio, manifestaciones clínicas que se presen-
tiempo y exacerbación de signos y sínto- ten.
mas en relación a un alimento específico,
así como las diversas manifestaciones
TRATAMIENTO
clínicas observadas a nivel gastroin-
testinal, cutáneo, respiratorio, etc. Eliminar de la dieta el alimento agresor
cuando es posible identificarlo.
b. Pruebas cutáneas: determinan la hiper-
sensibilidad inmediata, consiste en apli-
En caso de alergias a varios alimentos,
car extracto del alergeno (en este caso
realizar recomendaciones nutricionales.
alimento) sobre la piel por medio de una
punción (prick). Las pruebas cutáneas
Existen diversos medicamentos útiles
negativas no excluyen el diagnóstico y
para disminuir los síntomas: antihis-
visceversa.
tamínicos, corticoesteroides, cromoglica-
c. IgE total: permite orientar a la iden- to de sodio, etc.
tificación de paciente atópico, sin incri-
minar a algún alergeno específico. El tratamiento final consiste en evitar el
alimento responsable.
d. RAST: determina in vitro, la presencia de
anticuerpos IgE específicos.
_______________________________________________________________________________________________________________________
140
________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA:
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_______________________________________________________________________________________________________________________
141
PROTOCOLOS DE PATOLOGIAS MÁS
FRECUENTES DEL SISTEMA RESPIRATORIO:
1. Resfrío común
2. Faringoamigdalitis
3. Otitis media aguda
4. Sinusitis
5. Laringitis aguda infecciosa
6. Bronquiolitis
7. Neumonía
8. Asma bronquial
9. Derrame pleural
142
________________________________________________________
RESFRIO COMUN
INTRODUCCION Agentes etiológicos menos

El resfrío común es el diagnóstico más frecuentes:
frecuente en una consulta pediátrica. La - Adenovirus
enorme cantidad de recursos que se - Enterovirus
dedican a esta enfermedad obliga a que el - Virus de la Influenza
pediatra actúe como educador de la familia - Virus parainfluenza
con el objetivo de lograr un mayor auto
manejo.
MANIFESTACIONES CLINICAS
EPIDEMIOLOGÍA
Los resfríos son más comunes en niños Síntomas principales:
menores de 6 años de edad, quienes - Rinorrea
experimentan esta patología 6 a 8 veces al - Congestión nasal
año. - Obstrucción nasal
- Estornudos
Esta frecuencia puede resultar de la alta Otros síntomas y signos:
susceptibilidad debido a la falta de - Dolor/picazón de garganta
exposición anterior. La asistencia a - Tos
guarderías infantiles aumenta el número de - Inapetencia
resfríos que experimentan los niños - Irritabilidad
pequeños como consecuenciaa exposición - Lagrimeo
repetida a través del contacto con otros - Ronquera
niños. - Congestión ocular
- Fiebre
En la adolescencia la frecuencia disminuye a
- Cefalea
4 a 5 resfríos por año.
- Malestar general
- Mialgias
ETIOLOGIA
El resfrío común es un síndrome
DIAGNOSTICO
producido por gran diversidad de virus, lo Se basa en las manifestaciones cínicas. En
que explica que en la vida de un ser humano casos de complicaciones se puede recurrir a
nunca se obtendrá una inmunidad absoluta. herramientas de apoyo diagnóstico.
A
TRATAMIENTO
gentes etiológicos más comunes:
- Rinovirus. Medidas generales:
- Coronavirus. - Ambiente adecuado (temperatura y
humedad).
Agente etiológico frecuente:
- Virus sincitialrespiratorio. - Buen aporte de líquidos.
_______________________________________________________________________________________________________________________
143
________________________________________________________
- Reposo relativo.
- Antivirales: No se dispone de - Tos: Los antitusígenos solo deben
tratamiento específico. utilizarse en casos de tos seca, no
productiva que interfiera con el
Tratamiento sintomático: descanso o actividad: Dextrome-
torfano en dosis de 1 – 2 mg/kg/día
- Fiebre: Paracetamol: 10 a 15 en 3 a 4 dosis. No debe usarse en
mg/kg/dosis cada 4 - 6 horas. niños menores de 3 años. También
Ibuprofeno: 8 a 10 mg/kg/dosis cada se puede utilizar codeína en dosis de
6 - 8 horas. 1 – 2 mg/kg/día en 3 a 4 dosis. No
- Rinorrea: En mayores de seis debe utilizarse en niños menores de 3
mesesclorfeniramina 0,5 mg/kg/día años.
dividido cada 6 a 8 horas. En niños
de 2 a 6 años 1mg/dosis. Antibióticos:
Otra opción: Cetirizina 0.25 mg/kp/día
El resfriado común es una infección viral
administrado en 1 o 2 dosis.
por lo tanto no es aconsejable el uso de
- Dolor de garganta: Analgésicos.
antibiótico. La utilización de dichos
- Obstrucción nasal:
medicamentos no disminuye la proba-
o Tratamiento postural: > de 6 bilidad de complicaciones bacterianas.
meses decúbito prono o lateral, Los antibióticos están indicados sola-
niño mayor dormir en posición
mente cuando las complicaciones
semi sentado.
bacterianas secundarias son diagnos-
o Lavados nasales con solución ticadas.
fisiológica.
o Vapor terapia: 4 sesiones de DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
quince minutos al día. - Rinitis alérgica.
o En mayores de seis meses: - Rinitis persistente del recién nacido.
Descongestionantes fármaco- - Rinitis neutrofílica.
lógicos vía oral como la - Cuerpo extraño nasal.
Pseudoefedrina en dosis de : - Lúes congénita.
Mayores de 2 años: 4 mg/kg/día - Rinitis vasomotora.
en 3 a 4 dosis. - Adicción a drogas por vía inhalatoria.
De 2 – 5 años: 15 mg cada 6 - Rinitis medicamentosa.
horas. - Pólipos.
De 6 – 12 años: 30 mg cada 6 a 8 - Hipertrofia de las vegetaciones ade-
horas. noideas.
Mayores de 12 años: 60 mg cada - Neoplasia de cavum faríngeo.
6 a 8 horas. - Pródromos de enfermedades espe-
Este medicamento está cíficas.
contraindicado en menores de 6 - Gripe.
meses.Utilizar con precaución en
menores de 2 años.
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144
________________________________________________________
COMPLICACIONES
El resfrío común puede complicarse con Los niños con antecedentes de enfer-
infecciones bacterianas secundarias, tales medad pulmonar reactiva o asma corren un
como otitis media, sinusitis y neumonía. riesgo especial de complicaciones, con
Otras complicaciones potenciales son la mayor gravedad y duración de los síntomas
celulitis, absceso periamigdalino, respiratorios.
conjuntivitis, mastoiditis y meningitis.
BIBLIOGRAFIA:
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_______________________________________________________________________________________________________________________
145
________________________________________________________
FARINGITIS Y AMIGDALITIS
INTRODUCCION CUADRO CLINICO
Faringitis es la inflamación de la garganta Faringitis del resfrío común: dolor, sen-

con exudado o sin el. Cuando compromete sación de carraspera o irritación, asocia-
las amígdalas se utiliza el término de dos a síntomas nasales y tos.
faringoamigdalitis.
Faringitis estreptococica: dolor faríngeo
ETIOLOGIA marcado, odinofagia, asociado a fiebre de
hasta 40 grados centígrados, cefalea,
a. Etiología Viral: dolor abdominal o escalofríos.
Rinovirus (100 tipos y 1 subtipo).
Coronavirus (3 o más tipos). Al examen físico faringe congestiva con
Adenovirus (tipos 3,4,7,14,21). exudado amarillo grisáceo, ganglios linfá-
Virus herpes simple ( tipos 1 y 2). ticos cervicales agrandados y dolorosos.
En ocasiones se identifican petequias pe-
Virus parainfluenza ( tipos 1 -4).
queñas (enantema) en la úvula y paladar
Virus Coxsackie A (tipos 2, 4-6, 8 y
blando.
10).
Virus Epstein Barr.
Faringitis por anaerobios: exudado puru-
Citomegalovirus.
lento, aliento fétido, necrosis del piso de
Virus de la inmunodeficiencia huma-
la boca, asociada a tromboflebitis de la
na.
vena yugular o metastasis infecciosa a
Echovirus.
pulmón.
Virus Sincitial respiratorio.
Herpangina: Pequeñas vesículas sobre el
b. Etiología Bacteriana: paladar blando, úvula y pilares.
Estreptococo B Hemolítico Grupo A.
Estreptococo B Hemolítico Grupo C. Difteria: Presencia de membranas grisa-
Neisseria gonorheae. ceas.
Corynebacterium Diphteriae.
Faringitis por Epstein Barr: exudado gra-
Arcanobacterium Haemolyticum.
ve con una membrana blanca vellosa ca-
Chlamydia Pneumoniae.
racterística sobre las amígdalas y pete-
Mycoplasma Pneumoniae.
quias en el paladar.
Chlamidya trachomatis.
Otros tipos de faringitis: Herpética,
c. Otras causas: gonococcica, faringoconjuntival, por VIH.
Hongos: Candida Albicans, en pa-
cientes inmunodepromidos.
Enfermedad de Kawasaki. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Exposicion al humo del cigarrillo.
Absceso o celulitis periamigdalino.
Alergias.
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146
________________________________________________________
Epiglotitis. Procesos infecciosos bacterianos el manejo

es en base a la etiología del agente bacte-
PRUEBAS DE APOYO DIAGNOSTICO riano, considerando que la mayoría son cau-
sadas por el Estreptococo B hemolítico del
El diagnostico es principalmente clínico, Grupo A. En el Cuadro 44 se describen los
siendo su principal objetivo diferenciar medicamentos más utilizados en procesos
casos de faringitis viral y bacteriana. infecciosos bacterianos.
Un cultivo de exudado faríngeo sigue
siendo el diagnóstico de la faringitis agu-
da por estreptococo del grupo A. COMPLICACIONES FRECUENTES
Los test rápidos para antígeno son alta-
mente específicos para la presencia de a. Complicaciones supurativas:
Adenitis cervical.
estreptococo grupo A. Por lo tanto un
Otitis media aguda.
test rápido positivo puede ser consi-
Sinusitis.
derado el equivalente a un cultivo de Absceso o celulitis periamigdalina o
fauces positivo y el tratamiento puede ser retrofaringea.
iniciado sin esperar otra confirmación Neumonía.
microbiológica. Estas pruebas no se en- Bacteremia.
cuentran en nuestro medio.
b. Complicaciones no supurativas:
TRATAMIENTO Glomerulonefritis. postestreptocócica.
Fiebre reumática.
a. Lactantes:
Cuadro 44. Antimicrobianos más frecuentes en
La mayoría de los procesos faríngeos son faringitis bacteriana:
virales por lo tanto el tratamiento es sin-
tomático: Agente Duración
antimicrobiano Dosis de la
terapia
Reposo.
Aporte de líquidos adecuado. Amoxicilina 50 a 80 mg/kg/día 2-3 10 días
dosis al día
Medios físicos. Penicilina G 1200 000 UI IM Una
Analgésicos y antitérmicos: parace- benzatinica* dosis
tamol 10 mg/kp/dosis, dipirona 10 Penicilina G 30 000 UI k/p/día
procainica** IM 2 dosis al día
mg/kp/dosis en mayores de 3 meses.
En mayores de 6 meses se puede usar Pacientes alérgicos a la penicilina
ibuprofeno a dosis de 10 mg/kp/dosis. Eritromicina 30 a 50 mg/kg/dia 4 10 días
En caso de mala tolerancia oral se dosis al dia
Claritromicina 15 mg/kg/dia 2 dosis al 10 días
puede usar antitermico vía rectal. dia
Azitromicina 12 mg/kg/dia 1 dosis al 5 días
b. Preescolares dia
* Solo utilizable en pacientes de más de 4 años o de

Procesos infecciosos virales el manejo es más de 15 kilos.
similar al de los lactantes. ** Utilizable como tratamiento inicial en paciente que no
tolerán la vía oral.
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147
________________________________________________________
PROFILAXIS
Evitar el contacto con pacientes que cursen

con amigdalitis por estreptococo del grupo A
incluso 24 horas después de haber iniciado
tratamiento específico.
BIBLIOGRAFIA:
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2009. Capítulo 269 p. 2222- 2226.
_______________________________________________________________________________________________________________________
148
________________________________________________________
OTITIS MEDIA AGUDA
DEFINICION
Se define otitis media como la presencia de

- OMA severa: caracterizada por la
exudado en la cavidad media del oído.
pre-sencia de otalgia moderada a
severa y te
Otitis media con exudado (OME): es la
- OMA no severa: definida como otal-
presencia de exudado en la cavidad del oído
medio, de manera asintomática o con sínto- gia leve a moderada, con temperatura
mas muy leves. Usualmente es producido
cuando la trompa de Eustaquio se bloquea y
Otitis media crónica (OMC): se divide
el fluido queda atrapado en el oído medio.
en dos grupos:
Otitis media aguda (OMA): es la presencia
- OMC con exudado: es una OMC con
sintomática de exudado, generalmente puru-
duración del exudado mayor a 3
lento, en el oído medio. La otitis media aguda
meses.
se produce cuando el fluido en el oído medio
- OMC supurada: presenta supuración
se infecta.
superior a 3 meses. Si el tiempo de
supuración es inferior, se denomina
CLASIFICACION:
subaguda.
a. Otitis media aguda(OMA):
ETIOLOGIA
Por la forma de presentación:
Agentes etiológicos más frecuentes:
- OMA persistente: cuando se Streptococcus pneumoniae.
presenta un nuevo episodio de OMA Haemophilus influenzae no tipificable.
antes de una semana de finalizada la Moraxella catarrhalis.
curación de un episodio anterior, por Streptococcus pyogenes.
lo que se considera a ambos
episodios como uno solo.
- OMA recurrente: si el nuevo proceso Agentes etiológicos menos frecuentes:
agudo ocurre después de una Stafilococcus aureus.
semana, por lo que se considera Pseudomona aeruginosa.
como dos epi-sodios diferenciados. Virus: virus respiratorio sincicial, parain-
También es defini-da como la fluenza 1 – 3, influenza A y B.
presencia de 1 episodio cada 2
meses, 3 episodios dentro del periodo Factores de riesgo:
de 6 meses o 4 o más episodios en el
pe-riodo de un año. Factores epidemiológicos personales:
- Antecedentes familiares: hermano
Por la sintomatología acompañante: con OMA.
- Sexo masculino.
_______________________________________________________________________________________________________________________
149
________________________________________________________
Comienzo del primer episodio antes Criterios diagnósticos de OMA.

de los 6 meses.
Lactancia artificial. OMA confirmada:
Factores epidemiológicos externos: Otorrea de aparición en las últimas 24 – 48 horas.

- Asistencia a guarderías.
Otalgia de aparición en las últimas 24 – 48 horas,
- Presencia de fumadores en el medio más abombamiento timpánico, con o sin fuerte
familiar. enrojecimiento.
- Clima frío.
OMA probable*
DIAGNOSTICO
Sin otalgia: Evidencia de exudado en oído medio con
fuerte enrojecimiento timpánico + catarro reciente.
Se considera certero o confirmado, si cumple
los siguientes tres criterios: Sin otoscopía: Otalgia explícita en el niño mayor o
llanto injustificado de presentación brusca,
a. Presentación aguda. especialmente nocturno y después de varias horas
de sueño, en el lactante + catarro reciente.
b. Presencia de exudado en la cavidad
media del oído, demostrada por: *Este diagnóstico debe estar muy restringido y valorado
Abombamiento de la membrana tim- dentro de la presencia de factores de riesgo.
Tabla extraída de Protocolos de Diagnóstico Terapéutico de la
pánica. AEP, Infectología Pediátrica, 2008
Movilidad limitada o ausente de la
membrana timpánica.
Presencia de nivel aire/liquido visua- b. Sintomático:
lizado a través de la membrana tim- Ibuprofeno: 5 – 10 mg/kg/dosis cada 6
pánica. – 8 horas VO. Dosis máxima: 40 mg
Otorrea: secreción serosa, mucosa, /kg/día VO.
purulenta o mixta. Paracetamol: 10 – 15 mg/kg/dosis cada
4 – 6 horas VO. Dosis máxima: 90 mg
c. Inflamación del oído medio: otalgia o /kg/día.
eritema evidente del tímpano.
Observación: sin uso de agentes antibac-
terianos en niños con OMA no complicada,
TRATAMIENTO
es una opción para pacientes seleccionados
a. Medidas generales: considerando el diagnóstico certero, edad,
severidad de la enfermedad, y asegurando la
Protección del oído, con tapón de posibilidad de seguimiento.
algodón, cubierto con vaselina sólida,
durante el aseo, con el fin de evitar en- c. Antibioticoterapia:
trada de agua al conducto auditivo
Criterios para iniciar tratamiento antibiótico o
externo, durante 3 semanas (hasta
mantener en observación a niños con OMA:
regeneración de membrana timpánica).
Prevención o reducción de factores de

riesgo.
_______________________________________________________________________________________________________________________
150
________________________________________________________
El paciente debe ser reexaminado dentro

Edad Diagnóstico Diagnostico
certero no certero de las 4 a 6 primeras semanas, para
<6 Tratamiento Tratamiento evaluar presencia de OMC persistente.
meses antibiótico por 10 antibiótico.
días.
Pacientes con OMA recurrente deben ser
6m– Tratamiento Tratamiento
2 años antibiótico por 10 antibiótico referidos al otorrinolaringólogo, para eva-
días. ante luación y posible tímpanocentesis.
enfermedad
severa.
Observación*.
Antibioticoterapia COMPLICACIONES
años por 10 días, si la Observación*.
enfermedad es Mastoiditis.
severa.
Si no es severa: Parálisis facial.
tratamiento por 5 a Laberintitis.
7 días. Meningitis.
Absceso cerebral.
*Se mantiene el paciente en observaciòn durante 48 –
Hipoacusia permanente.
72 horas con tratamiento sintomático en base a
analgésicos y medidas generales, cuando el diag- Perforación timpánica.
nóstico no es certero o la enfermedad no es severa. Otorrea crónica.
Colesteatoma.
En el Cuadro 45 se describen los diferentes

esquemas de tratamientos. PROFILAXIS
Indicada en OMA recurrente, pero no en la

SEGUIMIENTO persistente, uso muy controvertido, poca
evidencia de su eficacia. Existen varias
Pacientes con persistencia de los alternativas:
síntomas hasta las 48 a 72 horas, deben
ser revalorados, para confirmar el Amoxicilina 20 mg/kg/día DU durante
diagnóstico de OMA y excluir otras los meses de invierno.
causas de enfermedad.
Vacuna conjugada frente a 13 cepas
Pacientes en observación, con empeo- de S. pneumoniae.
ramiento del cuadro deben iniciar
antibioticoterapia. Implantación de tubos de timpa-
nostomía.
Ante falta de respuesta clínica adecuada
a las 48 – 72 horas de tratamiento an-
tibiótico, cambiar tratamiento según
tinción de Gram, cultivo y antibiograma,
y/o valorar indicación de timpano-
centesis.
_______________________________________________________________________________________________________________________
151
________________________________________________________
Cuadro 45. Esquemas de Tratamientos
ANTIBIOTICO DOSIS RECOMENDACIONES

Amoxicilina 80 – 100 mg/kg/día repartida De primera elección.
cada 12 horas. Durante 10 días en niños menores de 6 años
y pacientes con enfermedad severa.
Dosis máx. 6 g/día Durante 5 – 7 días en enfermedad leve a
moderada.
Amoxicilina a altas 80 – 100 mg/kg/día repartida < 6 meses
dosis + Acido cada 12 horas. Ante fracaso clínico a las 48 – 72 horas de
clavulánico (8:1) tratamiento con amoxicilna, para cubrir H.
Dosis máx. 2 g/12 horas. influenzae productor de betalactamasa y/o M.
catarrhalis.
OMA persistente*.
Durante 5 – 10 días.
Cefdinir 14 mg/kg día VO cada 12 –
24 horas. Sabor más aceptado.
Dosis máx. 600mg/kg/día.
Cefpodoxima 10 mg/kg/día VO cada 12 – Alergia a penicilina (reacción no anafiláctica).
24 horas. Durante 5 – 10 días.
Dosis máx. 400 mg/día.
Azitromicina 10 mg/kg/día VO por 3 días.
Dosis máx. 1g/día. Alergia a Penicilina (reacción anafiláctica:
Claritromicina 15 mg/kg/día VO cada 12 tipo 1).
horas por 10 días. Durante 5 – 10 días.
Dosis máx. 1g/día.
Ceftriaxona* 50 mg/kg/día IM o IV DU. Pacientes con mala tolerancia VO.
Dosis máx. 1g/día. Ante fracaso de tratamiento con Amoxicilina
+ Ac. clavulánico, durante 3 días para cubrir
neumococo resistente.
*Ante recaída precoz (OMA persistente), se repetirá la misma antibioterapia, pero con duración más
prolongada.
Fuente: Elaboraciòn propia
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_______________________________________________________________________________________________________________________
152
________________________________________________________
SINUSITIS
DEFINICIÓN
Pólipos nasales.
La sinusitis se define como la Inflamación de Cuerpos extraños.
la mucosa nasal y de los senos paranasales
(maxilar, etmoidal, esfenoidal, y frontal). ETIOLOGIA
Sinusitis aguda
CLASIFICACIÓN
a. Infecciosa:
a. Sinusitis aguda: Duración de los sínto-
mas, menor a 30 días. Bacterias:
b. Sinusitis subaguda. Duración de los sín- - Streptococcus pneumoniae.

tomas entre 30 a 90 días. - Haemophilus influenzae no
tipificable.
c. Sinusitis crónica: Los síntomas duran - Moraxella catharralis.
más de 90 días. - Gram negativos.
- Anaerobios (de causa dental).
d. Sinusitis bacteriana recurrente: Consiste - Streptococcus pyogenes.
en episodios recidivantes de infección - Staphylococcus aureus.
bacteriana de los senos paranasales
cuyos síntomas duran menos de 30 días En las fases iníciales del proceso no es
(cada episodio) y con intervalos raro identificar virus respiratorios como:
asintomáticos de 10 días de duración
entre los episodios. Al menos 4 episodios - Rinovirus.
al año para cumplir criterios de esta - Influenza.
condición. - Virus parainfluenza.
- Adenovirus.
FACTORES PREDISPONENTES
Nosocomial: Staphylococcus aureus,
Sinusitis aguda:
Streptococcus spp, Pseudomonas spp,
Infecciones de vías respiratorias altas.
Rinitis alérgica. Cándida albicans.
Cuerpo extraño
Exposición a humo de tabaco. b. No infecciosa: Alérgicas.
Sinusitis crónica:
Deficiencias inmunitarias. Sinusitis crónica:
Fibrosis quística. Factores no infecciosos: Alérgicos,
Disfunción ciliar. irritantes, fibrosis quística.
Trastornos de función fagocítica. Factores infecciosos: Los mismos
Reflujo gastroesofágico. agentes que la sinusitis aguda.
Defectos anatómicos.
Paladar hendido.
_______________________________________________________________________________________________________________________
153
________________________________________________________
MANIFESTACIONES CLÌNICAS Los hallazgos son: Engrosamiento de la

mucosa mayor o igual a 5 mm, opacifi-
Síntomas más frecuentes: cación del seno, nivel hidroaereo.
Cefalea o irritabilidad.
Se indica en:
Rinorrea mucopurulenta con fetidez
relativa (unilateral o bilateral) y conges- - Enfermedad sinusal con compli-
tión nasal por más de 10 días. caciones orbitarias o del sistema
Fiebre o febrícula. nervioso central.
Tos persistente con descarga - Sinusitis clínica de repetición y
retrofaringea. previamente tratadas con antibióticos
sin mejoría.
Síntomas menos frecuentes: - Sintomatología de sinusitis prolon-
Halitosis. gada o sin respuesta adecuada al
Dolor facial. tratamiento.
Sensación de pesadez fronto-orbitaria. - Se solicita TAC con contraste ante
Edema palpebral. sospecha de una complicación
Edema peri orbitario. intracraneal de sinusitis.
Sensación de oídos tapados.
Hipoosmia.
Exámenes de laboratorio:
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma.
Exámenes de imagen: Los estudios de PCR o VES.
imagen no están indicados en el estudio de Examen microbiológico (cultivo de as-
la sinusitis aguda pediátrica no complicada, y pirado de los senos paranasales, es el
deberían reservarse para el estudio de la patrón de oro para el diagnóstico
sinusitis recurrente, crónica o ante sospecha microbiológico de la sinusitis, no se
de complicación. realiza de rutina).
Radiografías simples (proyección de No está indicada su realización para el

Waters para senos maxilares, Caldwell diagnóstico de sinusitis aguda no com-
para senos etmoidales y lateral para plicada.
senos esfenoidales).
DIAGNÓSTICO
Los rayos X de senos paranasales serán
de utilidad, de acuerdo a la edad y los El diagnóstico de sinusitis es una com-
datos clínicos del niño. binación de historia clínica, examen físico,
estudios de imágenes y pruebas de
Una radiografía positiva, no certifica el laboratorio.
diagnostico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tomografía axial computarizada (TAC):
Infecciones virales recurrentes de vía
aérea superior (IVAS).
_______________________________________________________________________________________________________________________
154
________________________________________________________
Rinitis alérgica, anomalías inmunoló- INDICACIONES HOSPITALIZACIÓN

gicas.
Hipertrofia adenoidea y adenoiditis. a. Afectación del estado general (aspecto
Anomalías nasales congénitas. séptico, cefalea facial intensa).
Cuerpo extraño nasal.
Poliposis nasal. b. Complicaciones: Oculoorbitarias (salvo
Tumor. celulitis preseptal que, en determinados
Procesos odontogénicos. casos, puede tratarse inicialmente de
forma ambulatoria), craneales y endo-
Reflujo gastroesofágico (RGE).
craneales.
TRATAMIENTO
c. Sospecha de tumor (síntomas unilate-
Para niños con una situación no com- rales persistentes como epistaxis,
obstrucción y rinorrea, siendo la defor-
plicada, leve o moderada, el
midad facial un síntoma tardío).
tratamiento se realizara con amoxicilina
o amoxicilina mas inhibidor de d. Entorno familiar de riesgo que no garan-
betalactamasa a 90 mg/kp/día (dosis tice cuidados generales, cumplimiento
de amoxicilina) dividido en 2 dosis por terapéutico y vigilancia eficaz.
10 a 14 días
DERIVAR AL ESPECIALISTA
Para niños con alergia a la amoxicilina
administrar: Cefpodoxima 10 mg/kp/día En caso de fracaso terapéutico (duración
por 10 a 14 días. de más de 3 semanas a pesar de trata-
miento antibiótico adecuado).
Alergia grave a la penicilina:
Azitromicina 10 mg/kp/día por 5 días. Recurrencia (4 ó más episodios en un
Claritromicina 15 mg/kp/día por 10 año, con intervalo libre de síntomas de
días. 10 días) o ante la sospecha de anorma-
lidad estructural.
COMPLICACIONES
Celulitis peri o retro-orbitaria.
Absceso subperióstico.
Absceso orbitario.
Osteomielitis frontal o maxilar.
Empiema subdural.
Trombosis del seno cavernoso.
Etmoiditis.
Meningoencefalitis.
Absceso cerebral.
_______________________________________________________________________________________________________________________
155
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_______________________________________________________________________________________________________________________
156
________________________________________________________
LARINGITIS
INTRODUCCIÓN TRATAMIENTO
Es la causa más frecuente de obstrucción Medidas generales

de la vía aérea superior en la infancia, con
un pico de incidencia en niños de 1-2 años. Procurar un entorno que de tranquilidad y
En general se presenta en el otoño o evitar exploraciones o procedimientos
el inicio del invierno. molestos o dolorosos que no sean nece-
sarios.
Procurar que el niño se encuentre có-
ETIOLOGÍA modo, preferiblemente en brazos de sus
padres.
Agentes etiológicos más frecuentes: Opciones terapéuticas:
Virus Para influenza tipo 1.
- Oxígeno húmedo de acuerdo a
Agentes etiológicos menos frecuentes: saturación.
Virus parainfluenza 2, 3 y 4. - Aire húmedo y frio durante 15 mi-
Virus sincitial respiratorio VSR. nutos y tres veces al día. (no admi-
Virus influenza A nistrar: si su aplicación incrementa la
Adenovirus. agitación del niño.
Rinovirus. - Corticoides sistémicos o nebulizados.
Virus coxsackie. - Adrenalina nebulizada.
Metaneumovirus.
Mycoplasma pneumoniae. MANEJO DE ACUERDO AL GRADO DE
SEVERIDAD
Identificación del paciente de riesgo de

acuerdo a la escala de Taussig (Cuadro
• Síntomas catarrales previos 24 a 72 46).
horas de evolución.
• Fiebre. a. Laringitis leve (Taussig < 6)
• Tos perruna. Síntomas y signos:
• Disfonía. - Estridor- tos perruna.
• Estridor inspiratorio. - No hay tiraje o es leve.
- Aspecto no toxico.
DIAGNOSTICO Manejo ambulatorio:

Fundamentalmente clínico. - Ambiente húmedo frio.
Radiografía de cuello: Antero posterior - Betametasona 0.15-0.3 mg/kg
(punta de lápiz o en reloj de arena y /dosis vía oral por tres días.
lateral (sobre distensión de la hipofaringe)
en caso necesario.
_______________________________________________________________________________________________________________________
157
________________________________________________________
b. Laringitis moderada ( Taussig 7- 8) Manejo hospitalario:

- Nebulizaciones con adrenalina
Síntomas y signos: 0.5–5 ml diluida (0,5 ml/kp dosis
- Estridor moderado en reposo. hasta un máximo de 5 ml) en 3.5
- Tiraje sub e intercostal ml de solución fisiológica (se
moderado. puede repetir 30 min, después)
- Dexametasona 0.6 mg/kg/dia
Manejo ambulatorio: E.V.- I.M.
- Nebulizaciones con adrenalina - Si no existe mejoría con lo an-
0.5-5 ml diluida (0,5 ml/kp dosis terior, debe ser valorado por
hasta un máximo de 5 ml) en 3.5 terapia intensiva.
ml de solución fisiológica (se
puede repetir 30 min, después) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Dexametasona 0.6 mg/kg/dia
Dosis única E.V.- I.M. Los diagnósticos diferenciales se describen
- Observar 1 hora después de la en la Cuadro 47.
nebulización, por el riesgo de
rebote.
COMPLICACIONES
c. Laringitis Severa ( Taussig >9)
Obstrucción de la vía aérea.
Síntomas y signos: Extensión del proceso infeccioso: Otitis,
- Aspecto toxico. bronquitis, neumonía.
- Taquipnea y tiraje grave.
- Estridor marcado.
- Cianosis.
Cuadro 46. Escala de Taussig.
Puntaje
Parámetro
0 1 2 3
Estridor No Mediano Moderado Intenso o ausente
Entrada de aire Normal Levemente Disminuido Muy disminuido
disminuido
Color Normal Normal Normal Cianosis
Retracciones No Escasas Moderadas Intensas
Conciencia Normal Decaída Deprimida Letárgica
Escala: Leve: Menor a 6 Moderada: 7 a 8 Severa: Mayor a 9
_______________________________________________________________________________________________________________________
158
________________________________________________________
Cuadro 47. Diagnóstico diferencial de laringitis infecciosa
Parámetros Patologías
comparables
Laringitis Laringitis Epiglotitis Traqueítis Absceso Cuerpo
viral espasmódica Aguda Bacteriana Retrofaríngeo extraño
Edad 6 m – 3 años 2 – 6 años 2 – 5 años 2 – 10 años Mayor a 5 años Menores de 3

años
Pródromos Catarro de No No en Catarro Faringitis aguda No
vías altas vías altas agudo
Inicio Gradual Brusco Brusco Variable Lento Brusco
Disfagia +/- +/- +++ +/- +++ +/-
Fiebre +/- No Elevada Elevada Variable No

Estridor +++ ++ ++ +++ + +++
Babeo No No +++ +/- +++ +/-
Postura Normal Normal Sentado Variable Variable Variable
Radiografía Estenosis Estenosis Supraglotis Irregularidad Retrofaringeo Presencia de
subglotica subglotica o agrandada subglotica ensanchado cuerpo extraño
normal
BIBLIOGRAFIA:
5. García Roger, Jordi Fábrega. Urgencias de

1. Meneghello Julio R. Pediatria. 5 ed.
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Buenos Aires. Editorial Panamericana.
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Moreno Pérez. Protocolos de manejo
Santiago Mintegi. Urgencias de Pediatría.
Pediatría. Asociación Española de
Hospital de Cruces. 2003.
Pediatría, Madrid 2000.
_______________________________________________________________________________________________________________________
159
________________________________________________________
BRONQUIOLITIS
DEFINICION
Dificultad respiratoria progresiva
Es una infección viral del aparato Irritabilidad
respiratorio que afecta preferentemente a la Dificultad para la alimentación
vía aérea distal en niños menores de 2 años
de edad precedida por una infección de las En algunos casos pueden aparecer
síntomas más severos como dificultad
vías respiratorias altas, expresada
respiratoria moderada-grave de aparición
clínicamente por obstrucción de la vía aérea más o menos rápida, cianosis y pausas
inferior. Es la causa respiratoria más común respiratorias o crisis de apnea.
de hospitalización del lactante menor.
Al Examen Físico:
Signos de dificultad respiratoria según

ETIOLOGIA grado de afectación: taquipnea,
retracción de partes blandas, aleteo
Microorganismos frecuentes: nasal.
- Virus respiratorio sincitial (VRS) Pulmones: A la auscultación hay
serotipos A y B disminución del murmullo vesicular,
- Virus parainfluenza 1 y 3 espiración prolongada, sibiláncias y
- Adenovirus estertores finos diseminados con
hipersonoridad a la percusión.
- Metapneumovirus
Abdomen: Hepatomegalia por el
- Virus de la gripe A y B descenso del diafragma.
Microorganismos menos frecuentes:

- Enterovirus PRUEBAS DE APOYO DIAGNOSTICO
- Rinovirus
Saturación de oxígeno y gasometría.
- Mycoplasma pneumoniae
Hemograma, PCR y VES (utilidad
- Chlamydia trachomatis
controversial).
Radiología: Hiperinsuflación
CUADRO CLINICO pulmonar, aplanamiento de
diafragmas, atelectasias laminares.
Se inicia con una infección de vías respi- Pesquisa etiológica con:
ratorias altas (3 a 5 días) con: - Cultivo viral es el método standart (No
hay en nuestro medio).
Rinorrea - IFI( S 95%; E 99%), ELISA (S 90%: E
99%) en secreciones nasofaríngeas. (No
Estornudos
hay en nuestro medio).
Fiebre poco elevada
Posteriormente aparece:
Tos en accesos
_______________________________________________________________________________________________________________________
160
________________________________________________________
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Medidas Generales:
Infecciones - NPO en caso necesario

- Administrar Oxígeno
- Neumonías virales, por clamidias,
- Hidrataciòn
rickettsias, micoplasmas, bacte- - Reposo
rias y hongos.
- Control de signos vitales
- Tos ferina
Medicamentos:
Irritantes
- Inhalación de sustancias tóxicas - Salbutamol: Agonista B2
(vapores de cloro y otro tipo de adrenérgico que relaja el músculo
inhalaciones). liso bronquial. Dosis:
- Neumonía por aspiración
- Reflujo gastroesofágico o Inhalada: 0.2 mg/ 4-12h.
Administrado por cámara de
inhalación.
Metabólicas
- Tóxicas (salicilatos). o Nebulizada: Menor de 1 año: 0.05
a 0.15 mg/kg/dosis cada 6 h. 1
Alérgicas a 5 años 1.25 a 2.5 mg/dosis
- Asma cada 6 h, Diluido en 3,5 ml de
SF y ventimask, por 3 días.
Anatómicas
- Anillo vascular, quiste pulmonar, Observar las primeras 6 hrs. de
enfisema lobar. hospitalización.
- Neumotórax, hidrotórax, quilo-
- Adrenalina: Agonista adrenér -
tórax.
gico. Vasoconstrictor, inotrópo y
- Cuerpo extraño
cronotropo positivo, bronco-
dilatador.
Insuficiencia Circulatoria
Dosis: Nebulizada: 0.01 mg/kp/4-
- Cardiopatia congénita y adquirida 6 h. Diluir hasta 5 ml SF Dmax:
- Anemia 0.5 mg. Suspender a los 30 min si
- Nefritis no hay efecto. Uso hospitalario.
TRATAMIENTO - Rivabirina: Inhalación de

aerosol generado por solución
El tratamiento se realiza de acuerdo a la 20 mg/ml durante 11 a 18
gravedad de la obstrucción bronquial y horas al día por 3 a 7 días.
tomando en cuenta los criterios de BIEMAN Indicado solo en pacientes
PIRSON Y TAL. En el Cuadro 48, se con riesgo a sufrir com-
presenta una descripción al respecto. plicaciones (no hay en nuestro
medio).
_______________________________________________________________________________________________________________________
161
________________________________________________________
CRITERIOS DE INGRESO
HOSPITALARIO Rechazo de las tomas.
Visitas frecuentes al servicio de
Frecuencia respiratoria >60 rpm. urgencias.
Distrés moderado y/o episodios de Niños de alto riesgo: Pretérmino,
apnea en menos de 48 horas de cardiópata, historia de apnea previa.
evolución. Ambiente social poco favorable
Si tiene signos de hipoxia (cianosis, (vivienda lejana, escasas
letargia, agitación, alteración de la posibilidades higiénicas, familia poco
conciencia, balanceo de la cabeza al fiable).
respirar, PCO2 >50, PO2<50). Menores de 3 mes
Cardiopatías, malformaciones.
Cuadro 48. Clasificación de pacientes según congénitas cardiacas, enfermedades
gravedad de obstrucción bronquial aguda para inmunológicas.
realizar tratamiento según criterios de Biemann
Pirson y Tal.
PUNTAJE FR SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCION

<6 >6
mes mes
0 <40 <30 No No No
1 41 - 55 31 - Fin de espiración con Peri oral al llorar +
45 fonendo.
2 56 - 46 – Inspiración y espiración con Peri oral en ++

70 60 fonendo reposo
3 > 70 > 60 Audibles sin fonendo Generalizado en +++

reposo
GRAVEDAD PUNTAJE SAT O2
Leve: <5
Moderado: 6a8 91 – 93%
Severo: 9 a 12
_______________________________________________________________________________________________________________________
162
________________________________________________________
CRITERIOS DE INGRESO A UTIP
Bronquiolitis grave (cianosis genera- rias altas, si es inevitable la exposi-ción,

lizada, llanto débil, quejido intenso, lavado de manos estricto y valorar
esfuerzo respiratorio importante con utilización de mascarilla.
mínima entrada de aire).
Bronquiolitis grave que no mejora con 3 OTROS: Que no tenemos en el medio:
dosis de betaagonistas a intervalos de 30 Prevención Vacunas para VSR, vacunas
min. para influenza, Anticuerpos mono-
Sat. O2 <90 % (PaO2 < 60 mmHg) con clonales de VSR (palimizumab).
O2 al 40 %.
PCO2 > 65 mmHg. COMPLICACIONES
pH < 7,20 de origen respiratorio o mixto.
Bradicardia. Apnea.
Deshidratación.
Pausas respiratorias o apnea
Atelectasia.
PROFILAXIS Neumotorax.
Neumomediastino.
Evitar la exposición al tabaco. Broncoaspiración.
Limitar la exposición de los lactantes Sobreinfección bacteriana.
(especialmente en menores de 3 meses)
a familiares con catarro de vías respirato-
BIBLIOGRAFIA:
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_______________________________________________________________________________________________________________________
163
________________________________________________________
NEUMONIA
DEFINICIÓN
Proceso inflamatorio agudo del parénquima Etiológica:

pulmonar, con ocupación del espacio aéreo
- Infecciosa: Bacteriana, viral, fúngica,
y/o participación intersticial, reconocible
parasitaria.
radiológicamente y evidenciando por una
clínica dependiente de la edad, la cons- - No infecciosa (Química): Aspiración
titución del paciente y la etiología. de alimentos, hidrocarburos, sustan-
cias lipoideas, acidez gástrica, cuerpo
Definición de terminología: extraño, reacciones de hipersen-
sibilidad por fármacos ó radiación.
Bronconeumonía: Compromiso alveolar
de distribución parcelar, difusa y frecuen- Anatomopatológica:
temente bilateral.
- Lobar.
Neumonía lobar: Compromiso alveolar - Difusa.
bien focalizado, segmentario, lobar o pul-
monar total. FACTORES DE RIESGO
Neumonía intersticial (Neumonitis): Trastornos funcionales: asma, fibrosis

Infección viral del parénquima pulmonar, quística, alteraciones neurológicas que
que compromete preferentemente el in- alteran la capacidad defensiva de la vía
tersticio. respiratoria y su limpieza.
Neumonía atípica: Neumonía cuya ma- Trastornos anatómicos: fístula traqueo

nifestación clínica no es la misma que las esofágica, reflujo gastroesofágico con as-
producidas por bacterias o virus comu- piración.
nes.
Transtornos que alteran el sistema
Neumonía adquirida en la comunidad inmunitario: estados de inmunodefi-
(NAC): Adquirida en el ambiente extra- ciencia, hemogobinopatías.
hospitalario.
Problemas socioeconómicos: hacina-
Neumonía nosocomial: Sus mani- miento, bajo nivel de vida, desnutrición,
festaciones clínicas se presentan des- bajo peso de nacimiento, bajo nivel de
pués de las 48-72 horas, del ingreso al escolaridad de padres, tabaquismo de la
hospital. madre, falta de amamantamiento.
CLASIFICACIÓN
Epidemiológica
- Neumonía adquirida en la comunidad.
- Neumonía nosocomial.
_______________________________________________________________________________________________________________________
164
________________________________________________________
Cuadro 49. Etiología según grupo etáreo
Neonato 1-3 meses 4 m - 2 años 2-5 años 6-15 años
Bacterias: + ++ ++ +++ ++++

-S. pneumoniae - + +++ ++ -
-H. influenzae b ++++ + - - -
-S. agalactiae b ++ + + + +
-S. Aureus. ++++ + - - -
-E. coli ++ + - - -
-Gram (-) + + - - -
-L. Monocytogenes - ++ ++ ++ ++
-M. Pneumoniae + + + + +
-C. trachomatis + + - - -
-U. urealiticum
Virus: + +++ ++++ + -

-V.R.S. - + ++ + -
-Adenovirus - + + + +
-Parainfluenza - - + ++ ++
-Influenza - - ++ + +
-Sarampión + + - - -
-Citomegalovirus + - - - -
-Herpes simple + + + + +
-Metaneumovirus
Otros:
-P. carinii.
-Hongos.
Fuente: Elaboracion propia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Examen físico:

Síntomas y signos inespecíficos: Bronconeumonía:
Fiebre. Inspección: normal (en caso de dificultad
Decaimiento. respiratoria se observarán los signos
Cefalea. respectivos).
Irritabilidad. Palpación: normal.
Percusión: normal.
Síntomas y signos de afectación de vías Auscultación: crépitos, subcrépitos y
respiratorias inferiores: roncus.
Taquipnea.
Disnea. Neumonía:
Aleteo nasal. Inspección: puede existir disminución de
Quejido. la expansión respiratoria del hemitórax
Tiraje. afectado.
Tos, expectoración, dolor torácico (en ni- Palpación: aumento de las vibraciones
ños grandes). vocales, presencia de frémito torácico,
disminución de la expansibilidad y
elasticidad del lado afectado.
_______________________________________________________________________________________________________________________
165
________________________________________________________
Percusión: matidez ó submatidez en la do inflamatorio con imagen de

zona de consolidación. consolidación o áreas dispersas.
Auscultación: crépitos (en los primeros
o Compromiso intersticial: Imáge-
días de evolución), soplo tubárico,
nes lineales y micronodulares por
pectoriloquia, egofonía, puede existir
compromiso de intersticio peri-
diminución del murmullo vesicular.
bronquial o perivascular, sin
relleno alveolar.
Neumonía viral ó por M. Pneumoniae:
Puede asociarse datos de espasmo bron- o Compromiso mixto: En combi-
quial (sibilancias, espiración prolongada) nación variable.
o Compromiso pleural: Opacidad

DIAGNÓSTICO homogénea, de aspecto denso
proyectada desde la pared del
Clínica.
tórax, de extensión variable.
Estudio de laboratorio.
Hemograma: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Bacteriano: neutrófilos en valor
absoluto mayor a 6.000 por mm3. Tuberculosis pulmonar.
- Normal: neutrófilos en valor absoluto Neumonía por aspiración.
entre 3.500 a 6.000 por mm3. Atelectasias.
- Viral: neutrófilos en valor absoluto Edema pulmonar.
menor de 3.500 por mm3. Alteración congénita del parénquima
Valor absoluto= porcentaje de pulmonar.
neutrófilos x número de leucocitos Hemorragia pulmonar.
/100 Insuficiencia cardiaca congestiva.
Reactantes de fase aguda (VES ó PCR). Procesos granulomatosos no infecciosos.
- PCR semicuantitativa: Bacteriana Tumores.
mayor a 4.8 mg/dl, viral 1-4.8 mg/dl y Daño pulmonar por radiación.
normal hasta 1 mg/dl.
Neumonitis por hipersensibilidad.
Aislamiento del germen: hemocultivo,
líquido pleural, tinción y cultivo de esputo CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
y otros especímenes.
Técnicas serológicas: busca de anti-
cuerpos para mycoplasma pneumoniae, Criterios mayores:
detección de antígenos bacterianos y Sospecha clínica de sepsis o deshi-
virales. dratación.
Estudios de imagen. Dificultad respiratoria y/o insuficiencia
- Radiografía de tórax: patrones ra- respiratoria.
diológicos Signos de gravedad (inestabilidad
o Compromiso alveolar: focos den- hemodinámica, afectación del estado de
sos de relleno alveolar por exuda- conciencia, convulsiones).
Enfermedades subyacentes.
- Malnutrición.
_______________________________________________________________________________________________________________________
166
________________________________________________________
- Enfermedad pulmonar crónica del Control de signos vitales y pulsioximetría.

prematuro. Iniciar tratamiento antibiótico IV en
- Fibrosis quística. función de los criterios clínicos,
- Alteraciones de la inmunidad. bioquímicos y radiológicos.
- Síndrome de Down.
Valorar respuesta en las 48-72 horas
Criterios menores: siguientes a iniciar medidas:
- Edad menor de un año. - Buena respuesta: valorar seguir
- Intolerancia al tratamiento por vía tratamiento por vía oral.
oral. - Mala respuesta: revaloración clínica,
- Falta de respuesta al tratamiento bioquímica y radiológica, para
inicial tras 48 horas. determinar cambio de conducta.
- Problemas sociales (incumplimiento
del tratamiento). Nota: todo paciente hospitalizado debe tener
un control estricto de la evolución
CONDUCTAS
INGRESO EN UCIP
Manejo extra hospitalario de pacientes
con neumonía: Distrés respiratorio con PaO2 menor de
60 mm de Hg.
Radiografía de tórax y hemograma más
PCR (opcional). Necesidad de ventilación mecánica.
Medidas generales (antipiréticos). Inestabilidad hemodinámica grave.
Tratamiento antibiótico vía oral (opcio- Insuficiencia renal aguda.

nal). En caso de no iniciarse tratamiento
Coagulación intravascular diseminada.
antibiótico, este debe estar respaldado
laboratorialmente. Coma o puntuación de Glasgow menor
de 8.
Valorar evolución a la 48 horas:
- Mala evolución: considerar ingreso COMPLICACIONES
hospitalario.
- Buena evolución: mantener mismo Pulmonares:
tratamiento. - Derrame pleural.
- Absceso pulmonar.
Paciente de manejo intra hospitalario: - Empiema.
- Atelectasia.
Solicitar radiografía de tórax, - Neumotórax.
hemograma, PCR y hemocultivos. - Neumatocele.}
Medidas generales (oxígeno en caso Extrapulmonares.

necesario, etc.).
_______________________________________________________________________________________________________________________
167
________________________________________________________
Cuadro 50. Tratamiento antibiotico

Edad. Germen más Antibiótico de elección. Antibiótico alternativo.
frecuente.
-S. Agalactie b. Ampicilina: 25 a 50 mg/kg por dosis. Según sensibilidad indicada
Neonato -E. Coli. Cefotaxima: 50 mg/kg por dosis. por el cultivo.
-L. Ver intervalo según edad gestacional y
Monocitogenes. días de vida. (Referirse a NEOFAX)
-S. pneumoniae.
-S. Aureus Cloxacilina:25 mg/kg dosis, intervalo

según edad gestacional y días de vida.
-C. Trachomatis. Claritromicina: 15 mg/k/día, cada 12
horas.
1 mes - 3 -S. pneumoniae. Penicilina sódica 250.000-300.000 Resistente a la penicilina:
meses U.I/kg/día cada 6 horas. Vancomicina 40 -60mg/kg/día
Cefotaxima.
Ceftriaxona.
-H. influenzae b. Ceftriaxona: 50 a 75 mg/kg/día cada
12 a 24 horas.
Cefotaxima: 100 – 200 mg/kg/día,
cada 6 a 8 horas.
1 mes - 3 -S. Agalactie. Penicilina sódica 150.000-200.000
meses U.I/kp. c/6 horas.
-S. Aureus. Cloxacilina: Resistente a la meticilina:
VO: 50 -100 mg/K/día cada 6 horas. Vancomicina 40-60mg/kg/día
EV: 100-200 mg/k/día, cada 6 horas.
Clindamicina:
V.O.: 10-30mg/kg/día cada 6-8 horas.
E.V.:25-40 mg/kg/día cada 6-8 horas.
-E. coli. Ampicilina: 100-200 mg/k/d, cada 6
horas.
Ceftriaxona: 50 a 100 mg/k/día cada 12
a 24 horas.
Cefotaxima 100-200 mg/kg/día cada 6
a 8 horas.
-L. Ampicilina
monocytogenes.
4 meses - -S. Pneumoniae. Penicilina sódica 250.000-300.000 Resistente a la penicilina:

2 años U.I/kg/día cada 6 horas. Vancomicina 40-60mg/kg/día
Cefotaxima.
Ceftriaxona.
Ambulatorio: Amoxicilina 80-100
mg/kg/día cada 8 horas.
-S. Aureus. Cloxacilina. Vancomicina.
Clindamicina.
-M. Pneumoniae Claritromicina 15 mg/kg/día cada 12
horas.
_______________________________________________________________________________________________________________________
168
________________________________________________________
2años-5 -S. Pneumoniae. Penicilina sódica 250.000-300.000 Resistente a la penicilina:

años. U.I/Kg/día cada 6 horas. Vancomicina 40 -60 mg/kg/día.
Ambulatorio amoxicilina.
-S. Aureus. Cloxacilina. Resistente a la meticilina:
Clindamicina. Vancomicina 40 -60 mg/kg/día
-M. Pneumoniae. Claritromicina 15 mg/kg/día cada 12
horas
6años- -S. Pneumoniae. Penicilina sódica 250.000 a 300.000 Resistente a la penicilina:
15 años UI/kg/día c/6 horas. Vancomicina 40 -60 mg/kg/día.
Ambulatorio amoxicilina.
-S. Aureus. Cloxacilina. Resistente a la meticilina:
Clindamicina. Vancomicina 40 -60 mg/kg/día.
-M. Pneumoniae. Claritromicina: 15 mg/k/día, cada 12
horas.
-C. Trachomatis. Claritromicina: 15 mg/k/día, cada 12
horas.
TODO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DEBE SER ADMINISTRADO COMO MÍNIMO POR 10 DÍAS
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO PARA OTRAS BACTERIAS

BACTERIA TRATAMIENTO DE ALTERNATIVA
ELECCIÓN
Pseudomonas Amikacina + penicilina anti- Cefepime, carbapenémicos, ciprofloxacino.
aeruginosa Pseudomona ceftazidima.
Serratia Cefotaxima. Aminoglucócidos, carbapenémicos.
Anaerobios Penicilina G, clindamicina, Amoxicilina- clavulánico, carbapenémicos.

cefoxitina.
Chlamydia Eritromicina, tetraciclina(+ 7 Claritromicina, azitromicina.

Pneumoniae años).
Chlamydia Eritromicina. Claritromicina.

trachomatis
Chlamydia psitacci Eritromicina. Tetraciclinas.
Legionella Eritromicina, claritromicina, Fluoroquinolonas, tetraciclinas, cotrimoxazol.

pneumoniae azitromicina.
Considerar otra etiología en caso de fracaso al tratamiento.
_______________________________________________________________________________________________________________________
169
________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA:
1. Mandell Gerald. Enfermedades infecciosas 5. Bernard-Narbonne F y cols. Effectiveness of

principios y prácticas, edición 5ta, edición chest physiotherapy in ventilated children with
2002.Editorial Panamericana. acute bronchiolitis. Archivos Pediatría 2003:
2. Molina Victor. Guías de Atención Pediátrica 10(12):1043-7.
Hospital de Niños Roberto del Río, Quinta 6. Reyes – Aristizabal- Leal. Neumología
Edición, 2003, editorial Mediterráneo, pág. pediátrica, 5ta Edición, Editorial Pana-
142. mericana 2006.
3. Fielbaum O. C. O. Herrera G. Enfermedades 7. Cobos N. -Tratado de neumología infantil,
respiratoria infantiles,. Edit Mediterrameo, primera edición. 2003, pág. 405-426.
2da Edición. 2002 Chile. 8. Pneumonia. Pediatr. Rev. 2008;29;147-160.
4. Nelson, Tratado de Pediatría, 17º edición. William Jerry Durbin and Christopher Stille.
Pág 1433.
_______________________________________________________________________________________________________________________
170
________________________________________________________
ASMA BRONQUIAL
DEFINICIÓN
- Penthotal.
Es un trastorno inflamatorio crónico de las - Salicilatos. AINES.
- Glutamatos monosódicos.
vías aéreas inferiores, en la que intervienen
- Colorantes (mantequilla – Coca
diversas células especialmente eosinófilos cola – cerveza).
mastocitos, linfocitos T y células epiteliales.
c. Factores contribuyentes:
En individuos susceptibles, esta inflamación Tabaquismo.
produce síntomas (tos, disnea, sibilancias) Contaminación ambiental.
que generalmente están asociados con una Infecciones virales.
obstrucción difusa pero variable al flujo
aéreo, que es frecuente, reversible, espon- d. Factores desencadenantes:
táneamente o con tratamiento, y que produce Irritantes ambientales (spray
un aumento de la reactividad de las vías ambientador, insecticidas,
aéreas ante una amplia variedad de es- pinturas)
tímulos. Fármacos.
Ejercicios.
ETIOLOGÍA
Trastornos emocionales.
a. Factores predisponentes: Reflujo gastroesofágico.
Genética. Otros: Cardiopatía, fibrosis
Atopia. quística.
Sexo (masculino).
CLASIFICACIÓN
Factores socieconómicos.
La clasificación en función de la gravedad es
b. Factores causales: indispensable para establecer la necesidad
y el tipo de esquema terapeútico.
Alergenos ambientales intra
domiciliarios: La clasificación de gravedad del asma se
- Acaro.
hace sobre la base de síntomas diurnos,
- Polvo ambiental.
nocturnos, actividad efectiva, FEV1 o
- Caspa de animales.
- Hongos.
velocidad del flujo espiratorio pico.
Alérgenos extra domiciliarios: El asma se clasifica en 4 categorías:

- Polen. 1) Asma intermitente.
- Hongos. 2) Asma persistente leve.
3) Asma persistente moderada.
Drogas y aditivos de los alimentos: 4) Asma persistente grave.
Es suficiente la presencia de una sola
característica para incluir al paciente en la
categoría más grave.
_______________________________________________________________________________________________________________________
171
________________________________________________________
Cuadro 51. Clasificación del asma.
CARACTERÍSTICAS ASMA ASMA LEVE ASMA ASMA SEVERO

CLÍNICAS INTERMITENT E PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE
PERSISTENTE
Síntomas diurnos < 1 vez por > 1 vez por Diarios Continuos
semana. semana,
Asintomáticos pero no diario.
entre episodios.
Exacerbaciones Breves Más largas Afectan Frecuentes
Desde horas a actividad y
dìas sueño
Actividad física No limitada Escasa Moderada Muy limitada
limitación limitación
Síntomas Excepcionales Ocasionales >1 vez por Diarios
nocturnos < 2 veces/mes. > 2 veces/mes semana
< 1 por semana.
FEM > 80% > 80% >60% y < a < 60%
FEV1 80%
Variabilidad diaria < 20% 20 - 30% > 30% > 30%
Fuente: Adaptado del Consenso de Asma Bronquial (1)
MANIFIESTACIONES CLINICAS DIAGNÓSTICO
a. Tos. a. Antecedente clínico:

b. Disnea. Episodios recurrentes de sibilancias.
c. Sibilancias. Tos nocturna o en la madrugada.
d. En lactantes: Tos nocturna y matutina Tos con ejercicio.
persistente y recurrente. Sensación de ahogo.
e. Niños de 2-4 años: Tos nocturna Opresión o dolor torácico.
persistente y recurrente, sibilancias respi- Silbido o ronroneo torácico.
ratorias. Tos desencadenada por ejer-
cicios. b. ño.Antecedente personales:
f. Mayores de 5 años: Disnea, taquipnea,
Rinitis alérgica, dermatitis atópica,
retracción inter y subcostal, hiperso-
prurigo y asma en padres y herma-
noridad torácica. A la auscultación:
nos.
roncus, sibilancias, crépitos, disminución
Pruebas de la función pulmonar:
o ausencia de murmullo vesicular, taqui-
Flujometría (FEM), espirometría for-
cardia, alteraciones del sensorio, signos
zada VEF1 en mayores de 5 años.
de deshidratación.
_______________________________________________________________________________________________________________________
172
________________________________________________________
c. Exámenes complementarios según reque- Secuelas de displasia broncopulmo-

rímiento: nar.
Radiografía de tórax. Anomalías congénitas de la laringe.
Test cutáneo a aero alergenos. Anomalías congénitas de la traquea y
IgE plasmática total e IgE específica. vías aéreas de mayor calibre.
Eosinófilos en sangre. Anillos vasculares o membranas larín-
Eosinófilos nasales y en geas.
expectoración. Fibrosis quística.
Ionograma. ERGE.
Gasometría.
Oximetria. b. Lactantes mayores ( 3 – 12 meses):
Espirometría. Croup.
Fibrosis quística.
El diagnóstico de asma bronquial es esen-
ERGE o aspiración.
cialmente clínico y se basa en 2 aspectos:
Anomalías cardíacas.
Episodios reiterados de obstrucción
bronquial. c. Niños mayores de 12 meses:
Reversibilidad del cuadro en forma Aspiración de cuerpo extraño.
es-pontánea o por la administración
Discinesia ciliar primaria.
de broncodilatadores.
Bronquiolitis obliterante.
Secuelas de anomalías congénitas
El diagnóstico de asma se debe considerar
del pulmón y de las vías aéreas.
ante todo niño con episodios recurrentes
Disfunción de cuerdas vocales en
(tres o mas) de sibilancias o disnea que
adolescentes.
responden a drogas broncodilatadoras,
independientemente de su edad.
TRATAMIENTO
Cuadro 52.
ÍNDICE PREDICTIVO DE ASMA (IPA, Guilbert El tratamiento del asma bronquial incluye dos
TW) componentes:
No farmacológico:
o Educación.
o Medidas de control ambiental.
Farmacológico:
La medicación para el tratamiento del
asma se clasifica en dos grupos:
Í
Fuente: Manual de Neumología Pediátrica 2011
1.- Fármacos para uso preventivo (o
de control de los síntomas), cuya
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL acción más importante es antiinfla-
matoria (corticoides sistémicos,
a. Lactantes pequeños (0 – 3 meses):
corticoides inhalados, antileu-
cotrienos, combinación de corticoides
_______________________________________________________________________________________________________________________
173
________________________________________________________
inhalados/beta 2 agonistas de acción Agonistas ß2 por vía inhalatoria en

prolongada, omalizumab, teofilina, función a la necesidad, control al día
cromoglicato disódico). siguiente.
Si no hay mejoría agregar Pred-
2.- Fármacos para uso en las crisis: nisona 1 – 2 mgr k/p/día por V.O. por
(de rescate), relajan el músculo liso 5 días. Controlar después de 48
bronquial (beta 2 agonistas de acción horas.
corta, anticolinérgicos, aminofilina)
CORTICOIDES: b. Asma leve persistente:
Dosis montelukast: Glucocorticoides inhalados (aero-sol),
dosis bajas.
6 m - 5 años: 4 mg.
6 – 14 años: 5 mg. En casos necesarios adicionar
> 14 años: 10 mg. antileucotrienos VO por 7 – 10 días,
luego controlar.
Dosis equivalentes de fármacos de rescate en
niños.
c. Asma moderada persistente:
Corticoides inhalados en dosis bajas
+ broncodilatadores B2 de acción
prolongada.
Fluticasona + salmeterol.
Budesonida + formoterol.
Corticoides inhalados a dosis
intermedia + B2 agonista de acción
Fuente: Manual de Neumología Pediátrica 2011 prolongada en caso necesario.
Aerosol B2 agonistas, cada 6 ó cada
8 horas.
Nebulizaciones B2 agonistas cada 20
minutos, por el lapso de 1 hora, luego
revalorar.
Composición de la nebulización:
- Suero fisiológico 5 cc.
- Salbutamol 1 gota por kp/dosis.
Máximo 20 gotas.
- Oxígeno 8 libras por minuto.
Fuente:Consenso de Asma Bronquial. 2007.2º parte (2)
Se puede utilizar corticoides IM 1 ó 2

a. Asma leve intermitente: dosis.
Revalorar a las 24 – 48 – 72 horas.
No requieren tratamiento fármaco- Antileucotrienos por 6 meses.
lógico preventivo, se prescribe B2
agonistas de acción corta según Es conveniente que estos pacientes tengan
la necesidad. una consulta con el especialista dos veces
por año y los mayores de 6 años dos
espirometrías anuales.
_______________________________________________________________________________________________________________________
174
________________________________________________________
Los pacientes con diagnóstico reciente Mantenimiento con:

deben ser controlados al menos cada
trimestre durante el primer año y después - Aerosol B2 agonistas: 2 puff cada
6 horas.
cada 6 – 12 meses según su estabilidad.
- En lactantes y niños pequeños
utilizar espaciador.
d. Asma severa persistente (Hospitaliza- - En niños mayores de 10 años se
ción) puede utilizar directamente.
Si no hay respuesta satisfactoria se

Nebulizaciones B2 agonistas cada 15 agrega corticoides.
minutos por el lapso de 1 hora, luego
revalorar. - Corticoides:
Puede continuar con nebulizaciones
o Prednisona 2 mg/kp/dosis
B2 agonistas cada 4 – 6 ú 8 horas por
de acuerdo a respuesta
el lapso de 24 horas; después volver clínica.
a revalorar.
Cuadro 53: Manejo de la crisis asmática
Fuente: Behman R., Kliegman R., Jenson H. Tratado de Pediatría. 17 ed. España. Editorial ELSEVIER. 2004; 760 -
778
_______________________________________________________________________________________________________________________
175
________________________________________________________
Aproximadamente cada 3 meses se evaluará Entrenamiento en el uso adecuado de

la evolución de la enfermedad. En caso de: inhaladores y flujometro.
Control óptimo: Evaluar un descenso de Los niños > 5 años deben realizar
la dosis o descomplejizar el tratamiento. flujometría dos veces al día, registrar la
Control aceptable, pero no óptimo: No se variabilidad diaria.
modificarán las dosis. Medidas generales en el domicilio: ropa,
Evolución no es favorable: Se evaluará limpieza.
incrementar la dosis o aumentar la Evitar alfombras o tapizones en la pieza
complejidad del tratamiento. del paciente.
No tener juguetes de peluche.
Si existe alergia a los pólenes deben
CRITERIOS PARA INGRESO A TERAPIA
viajar en primavera con ventanillas del
INTENSIVA
auto o bus cerradas.
Tener en cuenta que el polvo de la
a. Episodio grave que no responde al
habitación no equivale a la tierra, por
tratamiento en internación.
esta razón el aseo debe ser muy prolijo
b. Compromiso de la conciencia. No se
para evitar el polvillo que queda en
auscultan sibilancias.
rincones, bajo las camas, roperos, etc.
c. Signos premonitorios de paro cardio-
respiratorio (bradicardia, arritmia). COMPLICACIONES
d. PaO2 menor 60 mmHg con FiO2 mayor
a 50 %. Atelectasia.
e. PCO2 mayor 45 mmHg. Neumonías a repetición.
f. Agravamiento funcional progresivo. Bronquiectasias (rara).
Síndrome de escape aéreo.
Neumotorax, neumomediastino,
EDUCACION A LOS PADRES
neumopericardio, neumoperitoneo,
enfisema subcutáneo.
Reconocimiento de la etiología del asma, Tos sincopal.
en caso de no ser posible:
Retraso en el desarrollo y crecimien-
Eliminar o controlar factores gatillantes,
to.
una vez establecida la causa.
Deformidades torácicas.
BIBLIOGRAFIA:
1. Comité Nacional de Neumología, Comité 3. Sociedad Española de Pediatría. Manual de

Nacional de Alergia. Consenso de Asma Neumología Pediátrica. Editorial Médica
Bronquial. 2007.1º parte. Arch. Argent Panamericana. 2011; Caps 20,21 y 22; pag
Pediatr. 2008; 106 (1) 61 – 68. 271 – 303.
2. Comité Nacional de Neumología, Comité 4. Guill F. Margaret. Asthama Update: Clinical
Nacional de Alergia. Consenso de Asma Aspects and Management. Pediatrics in Review
Bronquial. 2007.2º parte. Arch. Argent 2004;25;335.
Pediatr. 2008; 106 (2) 162 – 175. 5. Meneghello Julio R. Pediatria. 5 ed. Buenos
Aires. Editorial Panamericana. 1997; 1268-
1287.
_______________________________________________________________________________________________________________________
176
________________________________________________________
6. The Jhons Hopkins Hospital. Manual de 8. Casado Flores J., Serrano A.. Urgencias y
Harriet Lane de Pediatría. 18 octava edición. tratamiento del niño grave. Editorial
2010. Pag. 943, 996, 1017, Océano/Ergon. 326-335.
7. Behrman R., Kliegman R., Jenson H.. Tratado 9. Gunn Verónica, Manual Harriet Lane. En
de Pediatría. 17 ed. España. Editorial pediatria,16 vo. edición, 2003, Pag. 525.
ELSEVIER. 2004; Pag. 760- 778.
_______________________________________________________________________________________________________________________
177
________________________________________________________
DERRAME PLEURAL
INTRODUCCIÓN
suficientemente grande como para cau-
El derrame pleural (DP) se origina por un
sar disnea u ortopnea.
desequilibrio entre la producción y la
reabsorción de Líquido Pleural (LP).
Los niños mayores pueden quejarse de un
dolor pleurítico agudo con la inspiración o la
ETIOLOGIA
tos.
Las causas más comunes de DP en la
población pediátrica son:
Exploración física:
Neumonía (derrame paraneumónico)

Inspección:
50% a 70%
Abombamiento del hemitórax
La enfermedad renal 9%
afectado. Disminución de la movilidad
Trauma 7% respiratoria.
Enfermedad viral 7% Palpación:
Malignidad 5% a 10% Aumento de las vibraciones vocales
Enfermedad cardíaca congénita en el límite superior del derrame.
5% a 11% Ausencia de vibraciones vocales en la
Otros ( insuficiencia hepática, anemia zona del derrame.
de células falciformes, meningitis) Disminución de la expansión de la
3%.
base afectada.
Percusión:
El derrame paraneumónico (DPP) se define
Matidez en la zona del derrame.
como el líquido en el espacio pleural en
presencia de neumonía, absceso pulmonar o Auscultación:
bronquiectasias. Disminución o abolición del murmullo ve-
sicular.
Los principales gérmenes implicados son:
Neumococo. b. Radiografía:
S. Aureus. En la radiografía posteroanterior de tórax
S. Pyogenes. se puede observar:
o Desaparición del seno costo-

DIAGNÓSTICO
frénico.
o Imágenes de densidad de agua,
a. Clínica:
que ocupan los campos inferiores
Cuando la causa subyacente es la neu-
con una concavidad superior
monía, los síntomas predominantes son
(línea de Ellis – Daimoseau).
tos, fiebre, escalofríos y disnea.
La proyección de rayo horizontal en
Si el derrame no es asociado a
decúbito lateral afectado permite
neumonía, el niño puede estar asinto-
apreciar derrames libres.
mático hasta que el derrame se haga lo
_______________________________________________________________________________________________________________________
178
________________________________________________________
c. Ecografía: o LDH en líquido pleural superior a

Identifica la localización y consis- dos tercios de los máximos
tencia del DP, orientando el punto niveles considerados normales
óptimo para la toracocentesis o (1.000 UI/L).
colocación del tubo de tórax.
Identificación de tabicaciones del lí- Cuando estas determinaciones son
quido pleural. equívocas, se recomienda recurrir a la
Diferencia entre líquido pleural y medición del colesterol en el líquido
engrosamiento pleural. pleural, estableciéndose habitualmente el
Los derrames superiores a 10 ml en punto de corte entre trasudado y
la ecografía torácica, son indicativas exudado en 60 mg/dl. Sería trasudado si
para obtener suficiente LP para la no se cumple ninguno de estos criterios.
toracocentesis.
d. Tomografía computarizada:
Útil para la evaluación de la pleura y
el parénquima subyacente.
Útil en diferenciar empiema con
niveles hidroaéreos de un absceso
pulmonar.
e. Toracocentesis:
El análisis en LP sirve para distinguir
entre “trasudado” de causa
extrapleural, pobres en proteínas y Fuente: Guía diagnóstica terapeútica. Derrame pleural
paraneumónico. AEP
células, y “exudados”, de causa
pleural, ricos en células y proteínas. El DPP puede ser simple (se resuelve sin
En el LP se realizará determinación drenaje pleural) o complicado (requiere
de pH, glucosa, proteínas, drenaje para su resolución). La histoquímica
deshidrogenasa láctica (LDH), del LP establece los distintos tipos de DPP:
leucocitos, hematíes.
Paralelamente se debe solicitar DPP simple:
analítica sanguínea: hemograma y pH > 7,3
bioquímica con reactantes de fase Glucosa > 60 mg/dl.
aguda, glucosa, proteínas y LDH. LDH < 500 UI/L.
Según los criterios de Ligth*, un DPP complicado: (Indicación de drenaje).

exudado cumple al menos uno de los pH < 7,1
tres siguientes: Glucosa < 40 mg/dl.
o Proteínas en líquido LDH > 1000 UI/L.
pleural/proteínas en sangre > 0,5. Si el pH se encuentra entre 7,1 y 7,3 se
recomienda repetir la toracocentesis en
o LDH en líquido pleural/LDH en
12 horas.
sangre > 0,6.
_______________________________________________________________________________________________________________________
179
________________________________________________________
Empiema: Material purulento en el Si tras su colocación se produce un fallo en

espacio pleural. el drenaje, se deben revisar la posición y la
pH < 7 permeabilidad, comprobando la existencia de
Leucocitos > 15000/mm3 bucles o tapones de fibrina que pueden ser
Glucosa < 40 mg/dl. eliminados mediante lavados con suero
Cultivo de líquido pleural positivo. fisiológico. Si pese a ello persiste la obs-
trucción habrá que revalorar la retirada y
En caso de predominio linfocitario en el reposición del tubo.
líquido obtenido habrá que descartar
tuberculosis o neoplasia. ( La retirada del tubo se realizará teniendo en
cuenta la disminución del débito (aunque no
TRATAMIENTO es necesario esperar un cese completo del
drenaje) junto con criterios de mejoría clínica,
a. Antibioticoterapia: Pauta empírica inicial: radiológica y analítica.
Cefotaxima.
Ceftriaxona. c. Fibrinolíticos:
Clindamicina. Se indican cuando la evolución clínica no es
Amoxicilina + ácido clavulánico. favorable pese a antibioticoterapia y tubo
Penicilina G sódica. pleural, o cuando el líquido pleural es espeso
Cloxacilina. y/o con tabicaciones.
.
Los antibióticos IV se deben continuar hasta Se prefiere la urokinasa, no está
que el niño esta afebril durante al menos 7 a estandarizado su dosis, frecuencia y
10 días. Los antibióticos orales poste- duración de la administración, sí existe
riormente se administran de 1 a 3 semanas. consenso en usar una dilución estándar de
1000 UI/mL de suero salino fisiológico 0,9 %.
En casos de neumonía adquirida en el
hospital, falta de respuesta al tratamiento El volumen de la dilución dependerá de la
inicial o asociada a broncoaspiración, cirugía, capacidad torácica del niño (habitualmente
traumatismos y pacientes portadores de entre 25 y 100 ml). Una vez administrado el
inmunodeficiencias, se debe ampliar el fibrinolítico se debe pinzar el tubo torácico
espectro de cobertura antibiótica. durante 4 – 12 horas, realizando cambios
posturales del paciente para conseguir una
En caso de historia previa de alergia a mejor distribución. Posteriormente se
betalactámicos confirmada, se debe utilizar procederá a retirar el pinzado, conectando el
macrólidos, clindamicina o vancomicina. sistema a aspiración suave, anotando las
entradas y salidas.
b. Drenaje con tubo pleural:
Disminuye la evolución a empiema y fibrosis. d. Debridamiento quirúrgico:
Debe usarse inicialmente una aspiración Ya sea por toracotomía abierta o video-
toracoscopía (VTC) precoz, éste último no
suave (- 10 a – 15 cm H2O) para facilitar la disponible en nuestro medio.
reexpansión pulmonar.
_______________________________________________________________________________________________________________________
180
________________________________________________________
SEGUIMIENTO
Seis semanas después del alta se debe

efectuar una revisión radiográfica de control,
la cual no se normalizará, al igual que la
auscultación respiratoria, hasta pasados
unos meses.
BIBLIOGRAFIA:
1. Efrati O., Barak A. Pleural Effusions in the 4. Molinos N. C., Perez M. C. Neumonía
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Rewiew. 2002; 23; 417 - 425. empiema. Protocolos de Infecciones.
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Médica Panamericana. 2011; Caps 18; 1) 113 – 118.
pag 245 – 251..
3. Asensio de la Cruz O., Moreno G.A.,
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diagnóstico- terapeútica. Protocolo Diag-
nóstico terapeútico AEP: Neumología.
2008; Cap 2. Pag. 25 – 38.
_______________________________________________________________________________________________________________________
181
PROTOCOLOS DE PATOLOGÌA DE MAYOR
FRECUENCIA DEL SISTEMA RENAL Y
GENITOURINARIO:
1. Infección urinaria
2. Síndrome nefrítico
3. Síndrome nefrótico
4. Insuficiencia renal aguda
5. Vulvovaginitis
182
________________________________________________________
INFECCION URINARIA
DEFINICIÓN
La infección del tracto urinario (ITU), es la Infección de vías urinarias complicada:

presencia de microorganismos en el tracto Infección en un aparato urinario con ano-
urinario. malías.
CLASIFICACIÓN Recaída: Recidiva por el mismo microor-

ganismo que estaba presente antes de co-
Bacteriuria significativa: Término que se menzar el tratamiento.
utiliza para definir el numero de bacterias en
orina obtenida por distintos métodos y en Reinfección: Recidiva por un microor-
cantidades significativas según ellos, que ganismo diferente al original.
generalmente proceden de una infección de
5
uretra anterior bacterias por ETIOLOGÍA
ml.).
Gérmenes productores de ITU adquirida
Bacteriuria asintomática: Bacteriuria sig- en la comunidad:
nificativa en un paciente sin síntomas. - Escherichia coli (60-90% de los
casos).
Uretritis: Inflamación de la mucosa uretral, - Proteus.
con síntomas de disuria, polaquiuria, enu- - Klebsiella.
resis secundaria, piuria y recuento de co- - Enterobacter.
3
lonia . - Estreptococo agalactiae (neonatos).
Cistitis aguda: Inflamación de la mucosa Gérmenes productores de ITU adquirida

vesical y síntomas de infección urinaria baja: en medio intrahospitalario: además de los
urgencia miccional, disuria, polaquiuria y he- anteriormente citados:
maturia. - Pseudomona aeruginosa.
- Enterococos.
Pielonefritis aguda: Inflamación del parén- - Estafilococo aureus.
quima renal y síntomas de infección de tracto - Citrobacter.
urinario alto: fiebre elevada (temperatura
Otros:
síntomas sistémicos (ej.: vómitos). - Serratia sp.
- Ureaplasma urealyticum.
Infección de vías urinarias no complicada: - Estafilococo saprophyticus.
Infección que ocurre en un aparato urinario - Chlamidia trachomatis.
normal, desde los puntos de vista estructural - Mycoplasma urealyticum.
y neurológico. - Neisseria gonorreae.
- Candida albicans (pacientes
inmunodeprimidos o que recibieron
terapia antibiótica inmunosupresora).
- Adenovirus (tipo 11).
_______________________________________________________________________________________________________________________
183
________________________________________________________
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Niños inmunodeprimidos o desnu-

tridos severos con fiebre sin foca-
a. Recién nacidos a dos años, síntomas lidad, incluidos pacientes en trans-
inespecíficos. plante renal.
b. Sintomas específicos (en mayores de Diabéticos con fiebre y sin otro foco
dos años ). asociado.
Síndrome miccional: Pacientes sometidos a un sondaje
- Disuria. vesical prolongado.
- Polaquiruria.
- Urgencia miccional. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
- Tenesmo vesical.
- Dolor suprapúbico. a. Pacientes sin aspecto toxico:
- Dolor en el flanco. Opción 1.- Uroanálisis por sonda,
- Incontinencia. bolsa colectora (incontinentes) o
- Enuresis. chorro medio (continentes).
Opción 2.- Urocultivo por sonda en
c. Síntomas inespecíficos.
menores de 2 años, por sonda o
Síndrome general: bolsa en incontinentes entre 2 y 5
- Fiebre. años y a medio chorro en mayores
Hiporexia. de 5 años continentes.
- Vómitos. Solicitar hemograma, PCR y/o VES
- Irritabilidad/apatía. según criterio médico.
- Diarrea.
- Detención de la curva ponderal. b. Pacientes con aspecto toxico:
Urocultivo por sonda en menores de 2
DIAGNOSTICO a 5 años por sonda y a medio chorro
Se debe investigar ITU en: en mayores de 5 años continentes.
Menores de dos años con fiebre de
Interpretación de resultados:
más de 48 horas sin ningún foco que
Uroanálisis
justi-fique el cuadro.
Uroanálisis normal:
Niños menores de 3 meses con fiebre
- ITU poco probable: Realizar segui-
> 38ºC.
miento.
Niños de menores de 1 año con hipo-
- En caso de persistir síntomas (fiebre)
rexia, vómitos o estancamiento pon-
considerar ITU y re evaluar.
deral.
Niños de cualquier edad con uropatía Uroanálisis sugerente de infección:
conocida y/o episodios previos de - Realizar urocultivo por sonda en me-
infección urinaria, que presentan clíni- nores de 2 años, por sonda o bolsa
ca sugestiva o fiebre sin otra focali- en incontinentes entre 2 y 5 años, y a
dad. medio chorro en mayores de 5 años
Niños con síndrome miccional y/o continentes.
puñopercusión lumbar positiva con o
sin fiebre.
_______________________________________________________________________________________________________________________
184
________________________________________________________
Interpretación del uroanálisis: MANEJO Y TRATAMIENTO
Test Sensibilidad Especificidad Principios de la terapia:

% % Debido a que complicaciones tales como
>10 bacteremia o cicatrices renales son co-
67 79
leucocitos/mm3 munes, debe iniciarse tratamiento tem-
>5 leucocitos prano en pacientes con infección urinaria
77 89
por campo febriles.
Nitritos (+) 50 98
En tratamiento con antimicrobianos ora-
Catalasa (+) 83 84 les es tan efectivo como la terapia pa-
Nitritos y renteral.
88 93
catalasa (+)
La sensiblidad bacteriana a los anti-
Cuadro54. Interpretación del Urocultivo:
bióticos, es altamente variable, a través
del tiempo y las áreas geográficas, lo que
Punción Cualquier crecimiento de bacilos sugiere que la terapia debería guiarse
suprapúbi Gram negativos o >103 UFC/ml o de
ca. cocos Gram positivos. inicialmente por los patrones de
Crecimiento > 10 3 UFC/ml para sensibilidad y ajustadas en la base de los
Cateteriz niños circuncidados y mujeres , > 10 patógenos aislados.
5
acion UFC/ml para niños no
uretral. circuncidados a. Pacientes que no precisan hospitaliza-
( si el resultado informa 104 -105
UFC/ml considerar repetir la
ción:
muestra)
A medio Crecimiento >105 UFC/ml de un Iniciar tratamiento clínico:
chorro o sólo patógeno e interpretado según - Ingesta abundante de líquidos.
bolsa los si tomas del niño, - Realización de micciones com-
colectora. pletas y evitar las retenciones uri-
El crecimiento de bacterias patógenas en un narias.
urocultivo establece el diagnostico definitivo - Tratamiento del estreñimiento
de infección del tracto urinario. asociado con dieta adecuada.
- Higiene genital diaria evitando la
vulvovaginitis o dermatitis amo-
Otros exámenes de laboratorio: niacal.
hemograma, PCR y/o VES, electrolitos y - No utilizar ropa interior apretada o
creatinina. irritante.
Hemograma, PCR y/o VES permite - Limpieza anal en sentido ántero-
diferenciar entre ITU de vías altas o posterior.
pielonefritis aguda e ITU de vías bajas o - Tratamiento antihelmíntico en ca-
cistitis. so de oxiuriasis asociadas.
Electrolitos y creatinina indica la
posibilidad de falla en la función renal. Esperar resultado de urocultivo e
Hemocultivo en estado séptico y en todo iniciar tratamiento antibiótico según
paciente neonato. antibiograma.
_______________________________________________________________________________________________________________________
185
________________________________________________________
b. Pacientes que precisan hospitalización: - Cotrimoxazol (según antibiograma) 6

a 12 mg/kp/día TMP o 30 a 60
Se estabiliza al paciente: Hidratación. mg/kp/día SMX en 2 dosis.
Iniciar tratamiento antibiótico empírico
hasta obtener resultado de urocultivo y CONTROL Y SEGUIMIENTO
antibiograma, con:
- Cefalosporinas de 3ra generación a. Si a las 48 horas hay respuesta clínica:
vía oral (VO) o endovenosa (EV). Menor de 2 años: Realizar ecografía
- Amoxicilina + IBL VO o EV. de vías urinarias tan pronto como sea
Obtenido el urocultivo: posible y cistouretrografia miccional a
- Cambiar o mantener el antibiótico se- las 2 a 4 semanas. En estos
gún antibiograma. pacientes, una vez concluyan su
- Cumplir esquema antibiótico de 10 a tratamiento, se debe realizar
14 días, en caso de pielonefritis se profilaxis con alguno de los siguientes
podrá cambiar de la vía EV a VO a antibióticos: nitrofurantoina 1 a 3
las 24 horas de apirexia, excepto en mg/kg/dosis VO o cefadroxilo 15 mg
menores de 2 meses. /kg/dosis VO o cotrimoxazol 2 mg
- Cumplir esquema de 3 a 5 días en /kg/dosis VO con una dosis diaria
caso de cistitis. hasta realizar el procedimiento.
Mayor de 2 años: considerar cada
c. Bacteriuria asintomática: caso de forma individual.
Debe tratarse en menores de 5 años. En ambos casos se debe realizar
urocultivo de control a los 5 días de
d. Antibióticos de elección para UTI: concluido el tratamiento antibiótico.
Antibióticos por vía parenteral: b. Si a las 48 horas no hay respuesta clínica:

- Cefotaxima 150 mg/kp/día en 3 Realizar un nuevo urocultivo y de
dosis. forma inmediata una ecografía,
- Ceftriaxona 75 mg/kp/día en 1 o 2 posteriormente una cistouretrografía
dosis. miccional.
- Gentamicina 5 a 7 mg/kp/día en 2 Cambiar de antibiótico de ser
dosis. necesario.
Antibióticos por vía oral: c. Se debe derivar a especialista:

- Cefixima 8 a 10 mg/kp/día en 2 do- Recién nacidos.
sis. Alteración en la ecografía.
- Cefpodoxima 10 mg/kp/día en 2 do- Sospecha de alteración orgánica o
sis. funcional de vejiga.
- Cefadroxilo 30 mg/kp/día en 2 dosis.
Presencia de reflujo vesicoureteral u
- Cefalexina 50 a 100 mg/kp/día en 4
otra malformación del tracto urinario.
dosis.
- Amoxicilina + IBL 40 a 50 mg/kp/día
en 3 dosis.
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186
________________________________________________________
CRITERIOS DE INTERNACIÓN PREVENCIÓN

Necesidad de administrar tratamiento por Profilaxis antibacteriana en la infección
vía endovenosa por falla del tratamiento recurrente (al menos 3 episodios en un
oral. año).
Niños menores de 3 meses de edad. Reflujo vésicoureteral después de
Estado tóxico del niño. tratamiento. Se debe mantener la
Incapacidad de retener la ingesta oral. profilaxis durante 6 meses.
Estado de deshidratación. Pacientes con uropatía obstructiva no
Sospecha clínica y/o analítica de intervenida.
pielonefritis a cualquier edad. Después de cistografía en un paciente
con reflujo vésico-ureteral.
COMPLICACIONES Antibióticos profilácticos:
- Nitrofurantoina 2 mg/kp/día dosis
Recurrencia. única por la noche.
Cicatrices renales. - Cotrimoxazol 2 mg/kp/día dosis única
Hipertensión arterial. por la noche.
Insuficiencia renal. - Cefadroxilo 15 mg/kp/día dosis única
por la noche.
- Realizar cultivos de seguimiento cada
3 meses de 1 a dos años hasta los
dos años.
BIBLIOGRAFIA:
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_______________________________________________________________________________________________________________________
187
________________________________________________________
SÍNDROME NEFRÍTICO
INTRODUCCION
Las glomerulopatías representan un grupo más frecuentemente a infección por Strep-

amplio de enfermedades renales con daño
originado en el glomérulo, que se pueden hemolítico del grupo A.
dar en el contexto de muchas enfermedades
sistémicas o bien enfermedades limitadas al DIAGNÓSTICO
riñón, que se pueden manifestar clínica-
mente de variadas formas. La evaluación del paciente debe estar orien-
tada a confirmar el diagnóstico de síndrome
DEFINICION nefrítico y definir su etiología, buscando en
forma dirigida el antecedente de infección
El síndrome nefrítico agudo (SNA), es un estreptocócica, de episodios previos y de
cuadro clínico caracterizado por la aparición síntomas y signos sugerentes de enfer-
súbita y, generalmente, autolimitada de he- medad sistémica.
maturia, hipertensión arterial y edema; puede
cursar con grados variables de pro-teinuria, ANTECEDENTES
cilindruria y caída del filtrado glomerular.
El período de latencia es de 1 a 2 semanas
ETIOLOGIA para la forma pos infección faríngea y de 2 a
4 semanas para la infección de la piel.
El SNA es la forma más frecuente de
presentación clínica de la glomerulonefritis CLINICA
aguda postinfecciosa o postestreptocócica
(GNAPE), sin embargo, existen múltiples Hematuria: está presente en todos los
patologías que se pueden presentar como tal ca-sos, en el 20-30% de los casos es
(Cuadro 55). macros-cópica; es de origen glomerular,
con cilindros hemáticos y eritrocitos
dismórficos. Puede persistir hasta 1 año
EPIDEMIOLOGÍA posterior al cuadro, sin que ello implique
peor pronóstico.
El 70-80% de los casos de GNAPE afectan a
Edema: está presente en el 80-90% de
niños entre 2-14 años, y el 5% son menores
los casos, siendo el motivo de consulta
de 2 años.
en el 60% de ellos. Habitualmente es
palpebral y de extremidades inferiores.
Es más frecuente en los hombres y tiene
Rara vez hay anasarca o ascitis, y esto
predisposición familiar, aunque no se ha
hace sospechar una proteinuria en rango
podido determinar un marcador genético.
nefrótico. Se resuelve en forma
espontánea en 7-10 días, junto a la
La GNAPE puede ocurrir después de resolución del cuadro.
infecciones faríngeas o cutáneas, asociadas
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188
________________________________________________________
Cuadro 55. Etiologìa del SNA Habitualmente la fase aguda remite en un

Infecciones bacterianas plazo de 1 mes, pero las anomalías urinarias
Streptococcus B hemolítico Grupo A pueden persistir por hasta un año.
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus EXAMEN FISICO
Enterococcus faecalis
Salmonellas Hipertensión arterial.
Staphylococcus epidermidis
Paciente pálido, edematoso.

Pueden haber soplos cardiacos
Infecciones virales
focales por hipervolemia.
Hepatitis B
CMV Palpación hepática dolorosa por
Coxakie congestión.
Varicela Puede haber adenopatías cervicales
Influenza por faringitis.
Parvovirus Otros signos de acuerdo a la
Sarampión patología de base.
Mononucleosis infecciosa
Virus de inmunodeficiencia adquirida LABORATORIO
Enfermedades parasitarias
Toxoplamosis a. Examen general de orina:
Plasmodium falciparum Presencia de eritrocitos (> 5 en sedi-
Hongos mento), cilindros eritrocitarios.
Glomerulonefritis primarias Leucocitos, PMN.
Glomerulonefritis membranoproliferativas
Albumina: 3+, 4+.
(tipo I y II.)
Nefropatía por IgA. Densidad urinaria elevada.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
b. Proteinuria de 24 horas o relación protei
Enfermedades sistémicas nuria/creatininuria en muestra aislada:
Lupus eritematoso sistémico. pro-teinuria en rango nefrítico (<40
Púrpura de Schönlein-Henoch. mg/m2/hra o relación proteinuria
Síndrome de Goodpasture. /creatininuria >2) son sugerentes de
Fuente: Manual de Pediatría- Hospital Luis Calvo otras etiologías como nefritis lúpica o
Mackenna-Universidad de Chile.
glomerulonefritis membrano-proliferativa.
c. Perfil bioquímico sanguíneo (Sodio,
Hipertensión arterial: está presente en
potasio, proteína total, albúmina
el 60-80% de los casos, requiriendo
globulina (A / G), colesterol, urea y
tratamiento un 50% de ellos.
creatinina).
Habitualmente se debe a retención
d. Hemograma:
hidrosalina, aumento del gasto cardíaco y
Anemia leve por hemodilución.
de resistencia periférica.
Morfología e índices eritrocitarios nor-
males.
Otros: Oliguria. cefalea, náuseas, vó-
Glóbulos rojos pueden estar defor-
mitos, dolor abdominal.
mados.
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189
________________________________________________________
RPR (anticuerpos antifosfolipídicos). EVOLUCIÓN GNAPE

e. ASTO: Puede en el 50% casos
secundarios a faringitis, pero si es Generalmente es de curso agudo, con
secundario a piodermitis es poco útil. Se resolución espontánea. Resolución clínica
elevan 1-3 semanas posterior a la generalmente rápida, con normalización de
infección, pudiendo observarse títulos diuresis y presión arterial dentro de 1 – 2
séricos hasta 6 meses después. semanas, y normalización de creatinina en 4
f. Complemento sérico: (C3) Disminuido en semanas.
el 96% de los casos en la primera y
segunda semana (de 6 a 8 se-manas Resolución de hematuria entre 3-6 meses,
cerca del 100% se ha normalizado). pero proteinuria leve puede durar hasta 3
g. Estudio serológico con anticuerpos años en un 15 %, y hasta 10 años en un 2 %.
antiDNA, anticuerpos antinucleares y
anticitoplasma de neutrófilos: si el cuadro
clínico es sugerente de lupus eri- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
tematoso sistémico o vasculitis.
Diagnóstico diferencial de la hematuria:

En un porcentaje variable de casos Enfermedades glomerulares.
podemos encontrar aumento de niveles Infecciones urinarias (bacterias,
de IgG plasmática, crioglobulinas y factor cistitis, epididimitis, TB)
reumatoídeo positivo. Alteraciones hematológicas
(coagulopatías, trombocitopenia).
h. Biopsia renal (AEP): La biopsia renal no Anomalías anatómicas.
está indicada de rutina en el síndrome Ejercicio.
nefrítico ni en la GNAPE. Se reserva para
los siguientes casos: Diagnóstico diferencial del edema:
Edad: en menores de 2 años Síndrome nefrótico.
Signos de enfermedad sistémica. Insuficiencia hepatica.
Ausencia de intervalo libre infección- Insuficiencia renal.
síndrome Insuficiencia cardiac.
Anuria prolongada (más de 5 días). Desnutrición grave.
Deterioro progresivo de la función
renal sin comienzo anúrico. TRATAMIENTO GNAPE
Insuficiencia renal al mes.
Manejo general:
No mejoría del C3 en 4 semanas.
No todos los pacientes requieren hospi-
Reaparición del síndrome o sólo de la
talización. Solo en casos de hipertensión
hematuria macroscópica cuando ha
arterial o complicaciones, como compromiso
mejorado o curado.
de la función renal, y/o asociadas al edema y
Síndrome nefrótico a los 20 días.
a la hipertensión.
Proteinuria a los 6 meses.
Hipertensión arterial persistente, a
a. Reposo relativo, de acuerdo a la
pesar del tratamiento.
Persistencia de las alteraciones del tolerancia.
sedimento al año de evolución
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190
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b. Líquidos: Debe indicarse la restricción Encefalopatía hipertensiva. (Hipertensión

hídrica y salina. El aporte de volumen severa (> 180/1 10 mm Hg), un sensorio
debe reducirse a las pérdidas insensibles alterado, somnolencia, náuseas, vómitos,
más la diuresis del día previo. alteraciones visuales, afasia, convulsiones y
c. Manejo de la hipertensión arterial: Se coma.
recomienda el uso de diuréticos de asa,
usa Furosemida 1-2 mg/kg endovenosa o Tanto la insuficiencia cardiaca congestiva
vía oral, varias veces al día según el como la encefalopatía hipertensiva, deben
requerimiento del paciente. ser tratadas como mencionamos ante-
El fármaco más recomendado en la riormente: con restricción hídrica, manejo
etapa aguda es el nifedipino en dosis de con diuréticos y tratamiento antihipertensivo
0,2-0,5 mg/kg. Si no hay respuesta al uso agresivo.
de diuréticos y nifedipino puede usarse
hidralazina a 0.1 a 0.2 mg/kp/día EV, La insuficiencia renal aguda, rara vez es
cada 4 a 6 horas) IECAS, se recomienda grave (<5% requieren diálisis). El tratamiento
pero con monitorizacion de potasio a 0.1 es de soporte.
mg/kp/día hasta 5 mg/24 horas a diario 2
veces al día. PRONÓSTICO
Otros: diálisis, terapia inmunosupresora y
antibióticos (no modifica el curso de la El pronóstico en GNAPE a largo plazo en
enfermedad, pero evita la contagiosidad). general, es bueno.
d. Dieta hiposódica.
e. Manejo de las complicaciones. La mayoría de los pacientes, particularmente
f. Control de la evolución: los niños, presentan recuperación completa.
Peso diario. Sin embargo, a largo plazo, algunos
Control de la diuresis, balance hí- pacientes desarrollan HTA, proteinuria recu-
drico. rrente e Insuficiencia renal progresiva, hasta
10 – 40 años posterior al episodio.
COMPLICACIONES
Un paciente con GNAPE puede presentar en PREVENCIÓN DE GNAPE

su evolución complicaciones como:
El uso de antibióticos en forma precoz en
Insuficiencia cardiaca congestiva casos de infecciones cutáneas y/o
amigdalinas puede prevenir el desarrollo de
Insuficiencia renal
GNAPE.
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191
________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA:

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192
________________________________________________________
SÍNDROME NEFRÓTICO
DEFINICIÓN
El síndrome nefrótico (SN), es uno de los - D- penicilamina

síndromes renales más frecuentes en pedia- - Mercurio
tría, está constituido por: edema genera- - Captopril
lizado, oliguria, proteinuria, hipoalbuminemia
e hipercolesterolemia. SN secundario a neoplasias
- Hodking
CLASIFICACIÓN - Linfomas
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

SN primario
- Idiopático el más frecuente. Las lesiones primarias glomerulares pueden
- Del primer año de vida: clasificarse de la siguiente manera:
o Congénito: aparición en los 3 - Lesiones Mínimas o Riñón
primeros meses. ópticamente normal (CM), forma más
- Infantil: de aparición entre los 3 a 12 frecuente en pediatría.
meses. - Glomerulonefritis proliferativa me-
sangial
SN secundario a enfermedades sisté- - Glomeruloesclerosis segmentaria fo-
micas: cal (GESF).
- Vasculitis - GESF con proliferación mesangial.
- Lupus eritematoso - Glomerulonefritis Membranosa.
- Púrpura de Schonlein Henoch - Glomerulonefritis Mesangiocapilar.
- Amiloidosis
- Síndrome hemolítico – urémico MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Diabetes Mellitus
- Poliarteritis nodosa Edema: signo inicial y motivo de consulta
- Artritis reumatoide en más del 90 % de los casos. De inicio
- Granulomatosis de Wegener palpebral y se va generalizando y en
ocasiones, avanza a las serosas y puede
SN secundario a enfermedades infec- constituir un estado de anasarca con
ciosas ascitis, derrame pleural, pericarditis e
- Hepatitis B hidrocele.
- Citomegalovirus Oliguria: guarda relación con la
- Infecciones de shunt ventriculoatrial intensidad del edema, y llega a ser < 1
- Malaria ml/kg/hora.
- VIH Hematuria: su presencia es rara (5%)
cuando se trata de lesiones mínimas
SN secundario a drogas (CM), en cambio, en cerca del 50 % de
- Antiinflamatorios no esteroideos los pacientes puede encontrarse
- Sales de oro
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193
________________________________________________________
eritrocituria leve en la fase activa de la extrarrenales que orienten a SN secun-

enfermedad. dario (exantemas, purpuras, signos arti-
Tensión arterial: es normal, aunque en culares).
un 20 % se ha registrado hipertensión Exámenes complementarios
leve a moderada en el periodo inicial del
tratamiento con corticosteroides. Exámenes de Hallazgos más
laboratorio frecuentes
Conceptos de evolución clínica: Hemograma, urea, Recuento de glóbulos
creatinina, iones, blancos-ionograma,
calcio. suelen ser normales.
a. Remisión: cuando se produce la Hemoglobina,
desaparición de la proteinuria (< 4 hematocrito,
mg/m2/hora o índice proteína/creatinina plaquetas, urea y
<0,2) o tira reactiva negativa/indicios creatinina suelen ser
normales o estar
durante 5 días consecutivos. aumentados según el
b. Remisión parcial: normalización de la grado de hipovolemia.
albuminemia (> 3gr/l) con persistencia de
proteinuria en rango no nefrótico. (4-40 Proteínas totales y Hipoproteinemia < 6
mg/m2/hora albumina. g/dl
Hipoalbuminemia < 3
c. Remisión total: desaparición de la
g/dl, aumento de la
proteinuria y normalización de la albumi- alfa 2 globulina, e
nemia. hipogamaglobulinemia.
d. Recaída: aparición de proteinuria en tira Perfil lipídico: Hipercolesterolemia e
reactiva de +++ durante 5 días con- Colesterol y hipertrigliceridemia.
secutivos en cualquier momento evolutivo. triglicéridos.
Orina: proteinuria en Sedimento urinario:
e. Resistencia: persistencia de proteinuria en
orina de 24 horas y/o cilindros hialinos y
rango nefrótico a pesar de tratamiento. índice leucocitarios,
proteína/creatinina en hematuria
DIAGNÓSTICO micción aislada, microscópica
uroanálisis y transitoria.
urocultivó. Proteinuria masiva:
a. Anamnesis:
Tres/cuatro cruces en
Antecedentes familiares de SN, otras ne- la tira reactiva.
fropatías o enfermedad renal crónica. Cociente
Antecedentes personales: atopia, proteínas/creatinina
infección viral, bacteriana o parasitaria, en micción aislada >
3,5 mg/dl.
vacunación reciente.
Eliminación urinaria de
proteínas > 40
b. Examen clínico: mg/m2/h o > 50
De peso, talla, temperatura, presión mg/kg/día.
arterial, evaluación de edemas y equilibrio
diario.
Investigar signos clínicos de compli- Realizar en algunos casos según valo-
caciones (disnea, fiebre, dolor abdominal, ración: Antitrombina III, fibrinógeno, dímeros
ascitis, taquicardia), infecciones (celulitis, D, factor VIII, proteína C, proteína S (si hay
peritonitis, sepsis) y manifestaciones riesgo de trombosis: hipovolemia, ascitis,
_______________________________________________________________________________________________________________________
194
________________________________________________________
anasarca, hipoalbuminemia < 2g/dl o c. Diuréticos:

infección). Están indicados solo en caso de edema
incapacitante y previa corrección de la
Estudio de complemento C3,C4,C1q, anti hipovolemia, ya que favorecen la insufi-
ADN, perfil lipídico y perfil tiroideo. ciencia renal aguda y el trombo-
embolismo al agravar la hipovolemia.
Serología vírica: CMV, VEB, herpes virus 6, Furosemida: 1-2 mg/kg/dosis.
virus herpes zoster (VHZ). Amilorida: 0.5 a 0.7 mg/kp/dosis en 2
tomas.
Exámenes de imagen: Espironolactona: 5 mg/kp/dosis en 2
Ecografía renal para valorar la morfología tomas.
renal, ecogenicidad y descartar malfor-
maciones u otras uropatías asociadas; eco- d. Perfusión de albumina:
grafía abdominal si aparece dolor abdominal Están indicados solo en caso de
y ascitis. hipovolemia clínica con taquicardia e hi-
potensión arterial, edemas incapaci-
Radiografía de tórax si hay edemas importantes o infecciones graves.
tantes, descartar proceso infeccioso pul- Seroalbúmina al 20 % pobre en sal, 0.5 -
monar, insuficiencia cardiaca y derrame pleu- 1 g/kp I.V. en 2 a 4 horas, 2 veces al día.
ral. Administrar furosemida, una dosis de 0.5
mg/kg/ I.V. después de la perfusión.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Objetivos:
Tratar las complicaciones agudas y Tiene por objeto provocar la remisión del
obtener remisión completa del SN. síndrome procurando la mínima toxicidad y la
Prevenir las recaídas y las compli- aparición de efectos secundarios.
caciones a largo plazo secundarias a
los fármacos. Conviene iniciar con las definiciones de la
terminología empleada en la evolución del
Tratamiento general de sosten: SN durante su tratamiento.
a. Actividad física diaria:
Evitar el reposo en cama por aumentar el a. Corticosensibles (CS): cuando la
riesgo de trombosis, debiendo movilizar respuesta a la prednisona administrada
pacientes encamados. según protocolo, es la remisión completa
b. Dieta: del síndrome clínico y bioquímico. Según
Dieta normoproteica (1-2 g/kp/día) su evolución en el seguimiento se
Restricción de sodio y moderada de diferenciarán dos categorías:
líquidos para alcanzar equilibrio Recaídas Infrecuentes: pacientes
negativo hasta remisión de edemas. corticosensibles con una primera y
CLNa < 1mmol/kg/día o 35 mg/kg/día. única manifestación (brote único) o
Líquidos permitidos en 24 horas son con un número de recaídas menor de
iguales a las necesidades basales 3 en 6 meses tras la manifestación
(400 ml/m2/día) + 2/3 diuresis.
_______________________________________________________________________________________________________________________
195
________________________________________________________
inicial o menor de 4 al año en En caso de evolución con 2 recaídas

cualquier momento de la evolución. consecutivas durante la retirada de
Corticodependientes (CD): cuando tratamiento o durante los 15 días después de
presentan 2 recaídas consecutivas al retirado: tratamiento de SN corticode-
rebajar la prednisona o durante las pendiente.
dos semanas siguientes a la su-
presión. En caso de no respuesta tras 6 semanas de
b. Corticorresistentes (CR): cuando per- tratamiento: Bolus IV de Metilprednisolona a
siste el síndrome nefrótico clínico y/o 30 mg/Kg, a días alternos hasta un máximo
bioquímico tras la corticoterapia admi- de 3 bolus. Obtenida la remisión continuar
nistrada según protocolo. tratamiento con:
Prednisona 40 mg/m2/días alternos
TRATAMIENTO INICIAL DE SÍNDROME durante 4-6 semanas.
NEFRÓTICO Retirada progresiva en 6 semanas
Prednisona 60/mg/m2/día durante 4-6 Si no se obtiene respuesta: tratamiento de

semanas. SN corticorresistente.
En caso de conseguir remisión: Tratamiento SN corticodependiente:

Prednisona 40 mg/m2/días alternos 1. Prednisona
durante 4-6 semanas. 2. Ciclofosfamida
Retirada progresiva en 6 semanas. 3. Micofenolato mofetil
4. Ciclosporina
En caso de no respuesta:
Bolus IV de Metilprednisolona a 30 mg/Kg, Otras alternativas: clorambucil, mostaza
a días alternos hasta un máximo de 3 bolus. nitrogenada, levamisol, micofenolato + pred-
En caso de obtener remisión continuar nisona, ciclosporina + prednisona, Mico-
tratamiento con: fenolato + ciclosporina.
Prednisona 40 mg/m2/días alternos
durante 4-6 semanas. TRATAMIENTO SN CORTICORRESIS-
Retirada progresiva en 6 semanas. TENTE
(Casos con estudio genético negativo)
En caso de no respuesta: Pulsos de metil prednisolona.
Tratamiento de SN corticorresistente. Ciclofosfamida oral + prednisona.
Ciclosporina / tacrolimus.
Tratamiento de las recaidas: Micofenolato mofetil.
Prednisona 60/mg/m2/día hasta desaparición
de proteinuria 5 días TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LAS
COMPLICACIONES
En caso de conseguir remisión:
Prednisona 40 mg/m2/días alternos Profilaxis de osteoporosis por corticoides:
durante 4-6 semanas Suplemento de calcio (500-1.200
Retirada progresiva en 6 semanas mg/d) y vitamina D3 (400 – 800 UI/d).
_______________________________________________________________________________________________________________________
196
________________________________________________________
Hipertensión arterial: Calendario vacunal:

Enalapril 0.1 - 0.6 mg/kg/dosis en 2 Se debe asegurar el cumplimiento del
tomas (máximo 20 mg/dosis). calendario vacunal general más
Losartan 0.8 – 1 mg/kg/dosis cada 24 vacunación antivaricela, antigripal y
horas (máximo 50 mg/dosis). neumococo.
Están contraindicadas las vacunas
Complicaciones tromboembólicas: de virus vivos (triple vírica y
Medidas generales: se debe evitar el varicela) en las recaídas, tratamiento
reposo, corregir la hipovolemia, con inmunosupresores y si ha sido
contraindicar punciones arteriales y tratado con prednisona en dosis de 2
venosas profundas, catéteres mg/kg/día durante 14 dias hasta 4
centrales y perfusiones IV inne- semanas después de suspendida.
cesarias.
Tratamiento antiagregante con ácido INDICACIÓN DE BIOPSIA RENAL
acetilsalicílico (AAS) 50 – 100 mg/día
y/o anticoagulación con heparina de a. Edad de debut menor a 1 año y > a 10
bajo peso molecular 0.5 – 1 mg/kg/12 años.
h en pacientes de alto riesgo b. Resistencia a corticoides.
trombótico. c. SN con signos de nefropatía evolutiva
como deterioro de filtrado glomerular o
Infecciones bacterianas: con signos clínico analítico de ser
No están indicados los antibióticos secundario a una enfermedad sistémica.
profilácticos. d. Cambios desfavorables evolutivos con
Se deben tratar precozmente las paso de CS o CD a una CR.
infecciones bacterianas más frecuen- e. Tratamiento prolongado ( > 18 meses)
tes: celulitis (Staphylococcus aureus), con anticalcineurínicos.
peritonitis espontanea (Streptococcus f. Cambio histopatológico.
pneumoniae) y sepsis (S. pneumo-
niae, E.coli, H. influenzae). CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Infecciones víricas: a. Todos los pacientes con SN en su

En pacientes no inmunes a varicela, primera manifestación.
profilaxis post-exposición con gamma- b. Sospecha de falta de cumplimiento
globulina varicela zoster hiperinmune en las terapéutico o restricción dietética.
primeras 96 horas. Se debe tratar con c. Manifestaciones clínicas de hipovolemia,
aciclovir si padece la enfermedad durante el edema grave, dificultad respiratoria, com-
tratamiento o ha sido suspendido en menos plicaciones infecciosas y tronbo
de 1 -2 meses. embólicas en cualquier momento evo-
lutivo.
Hiperlipemia:
Limitar el consumo de grasas. DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA
Simvastatina o lovastatina en SNCR o PEDIÁTRICA
SNCD con dislipedemia mantenida. Todos los pacientes con SN en su
primera manifestación para establecer
_______________________________________________________________________________________________________________________
197
________________________________________________________
la estrategia de seguimiento por Manifestaciones clínicas de hipovo-

pediatra y/o nefrólogo pediatra. lemia, edema grave, dificultad respi-
Comportamiento evolutivo corticode- ratoria, complicaciones infecciosas ,
pendiente o corticorresistente. tronboembólicas y cambio en el com-
portamiento evolutivo.
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_______________________________________________________________________________________________________________________
198
________________________________________________________
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
DEFINICION CLINICA
Deterioro brusco, potencialmente rever-sible, Antecedentes: infecciones previas asociadas

de la función renal, que se acompaña de a glomerulonefritis, disentería, uso de medi-
retención de productos nitrogenados y de camentos potencialmente nefrotóxicos, cua-
trastornos metabólicos, hidroelec-trolíticos y dros que condicionan hipovolemia.
acido-base. Puede cursar con oliguria,
diuresis normal o poliuria. Síntomas y signos:
Alteraciones de la diuresis.
CLASIFICACION Y ETIOLOGIA: Alteraciones de presión arterial.
Signos asociados a hipertensión:
Pre-renal o funcional: compromiso cardiovascular.
Hipoperfusión renal: deshidratación y Variaciones de la volemia: alteración
hemorragia severas, politraumatismo, shock del estado de conciencia, signos de
séptico, postoperatorio de cirugía cardiaca, deshidratación.
Palidez, equimosis y petequias,
insuficiencia cardiaca, gran quemado,
edemas.
síndrome nefrótico, síndrome hepatorrenal y Alteraciones en el aspecto de la
pancreatitis. orina.
Abdomen: globo vesical, nefro-
Renal parenquimatosa: megalia.
Daño intrínseco del parénquima renal:
necrosis tubular aguda, síndrome hemolítico
urémico, glomerulonefritis aguda postinfec- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
ciosa, trombosis de vasos renales, vasculitis,
daño nefrotóxico por fármacos (amino- Electrolitos plasmáticos: hiponatre-
glucósidos, vancomicina), mioglobinuria, mia o hipocloremia dilucional, hiper-
hemoglobinuria e infiltración tumoral. caliemia.
Gasometría: acidosis metabólica.
Renal obstructiva o posrenal: Creatinina y nitrógeno ureico:
Disminución del filtrado glomerular secun- elevados.
Hemograma.
dario a obstrucción del flujo urinario en
Pruebas de coagulación.
trayecto desde la pelvis renal: litiasis, coá-
Calcemia: disminuida o normal.
gulos sanguíneos, tumores, malformaciones Fosfatemia: elevada.
congénitas. Osmolaridad plasmática: puede
orientar al tipo de IRA.
En neonatos es importante como causa de Orina: Uroanálisis completo: densi-
insuficiencia renal la hipoxia perinatal, sep- dad urinaria, hematuria, proteinuria,
sis, malformaciones renales o cardiacas que cilindros leucocitarios y hemáticos.
precisan IECAS o nefrotóxicos. Urocultivo.
Electrolitos, creatinina y osmolaridad
en muestra de orina aislada, toma-
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199
________________________________________________________
das de forma simultánea con Etiología nefrourológica primaria: insufi-

muestras plasmáticas. ciencia renal terminal.
Neonato: disminución del número de
DIAGNOSTICO nefronas, obliga a seguimiento a largo
plazo.
a. Clínica.
b. Laboratorio: Cuadro 58. Indicadores de utilidad en el
diagnóstico de insuficiencia renal aguda.
- Creatinina por encima de valores
normales para la edad. Mayores de 1 Recién nacidos
mes
- Incremento de 0.3 mg/dl de creatinina IRA IRA IRA IRA
en relación a valor previo. prerrenal renal prerrenal renal
Osm urinaria > 500 <350 >400 <400
(mOsm/L)
Cuadro 57. Valores normales de creatinina O/P Osm >1.3 <1.1 >1.3 <1.0
plasmática en población pediátrica. O/P Cr >40 <20 >30 <10
FeNa <1 >2 <2.5 >2.5
Edad Creatinina plasmática Na urinario <20 <20
mg/dl mol/l (mEq/L)
Neonatos 0.3 – 1 27 – 88 IFR <1 > 2.5
1 m – 23 m 0.2 – 0.4 18 - 35 O/P Urea >10 <5 >5 <5
Guías de atención pediátrica. Hospital de niños Roberto del
< 2 años 0.4 – 0.5 35 – 40 Rio, 2005.
2 – 8 años 0.5 – 0.7 40 – 60
9 – 18 años 0.6 – 0.9 50 - 80
Asociación española de pediatría. TRATAMIENTO

Hospital Universitario Central de Asturias. 2008
Objetivos del tratamiento: Mantener equi-

Índices: librio de líquidos y electrolitos.
Fracción excretada de sodio (FeNa). IRA PRERRENAL:

Debe mantenerse adecuado volumen
FeNa = sodio urinario/sodio plasmático x intravascular (hidratación) y gasto
100 cardiaco, para sostener la perfusión
Creatinina urinaria /creatinina
plasmatica renal y la oxigenación tisular.
Tratar episodios de hipotensión admi-
nistrando volumen con cristaloides
Indice de falla renal (IFR)
como solución fisiológica, o con solu-
IFR = sodio urinario x creatinina plasmática x ciones coloidales en dosis de 20 ml/kg
100 EV en 30 minutos.
Creatinina urinaria
Se asume hipoperfusión como causa
de la oliguria si la diuresis aumenta en
más de 12 ml/m2 durante la siguiente
PRONOSTICO hora. Inicialmente la solución no debe
contener potasio.
Alteraciones renales: a largo plazo (5
Si no existe respuesta favorable a la
años) pueden producir: microal-
buminuria, hiperfiltración, hipertensión, infusión de líquidos y está claro que el
disminución del filtrado. paciente tiene volemia adecuada,
agregar furosemida 2 a 5 mg/kg EV en
_______________________________________________________________________________________________________________________
200
________________________________________________________
bolos, o bien 0.1 a 0.8 mg/kg/h EV en Administrar con Sol. DSA 5%: 5 – 6 ml x
infusión continua luego de un bolo cc. de solución de bicarbonato.
inicial de 1 a 2 mg/kg, para evaluar la Tiempo de administración:
respuesta. Reposición rápida (pH < 7.35): la mitad
Si mediante el manejo descrito, la de lo calculado en 1 hora y el resto en 6
función renal y diuresis no modifica, – 8 horas.
debe considerarse que se ha esta- Reposición lenta (pH normal o elevado):
blecido la falla renal propiamente tal, e administrar todo en 8 horas.
iniciarse tratamiento como IRA Hiperpotasemia: suspender aporte de
orgánica. potasio, disminuir ingesta de potasio,
gluconato de calcio 10%, salbutamol IV
IRA ORGANICA. o inhalado, glucosa + insulina, resinas
de intercambio iónico.
El tratamiento busca mantener las fun-
Si el potasio sérico es igual o mayor a
ciones biológicas mientras el parénquima
5.5 mEq/L y menor de 7 mEq/L: utilizar
renal se recupera.
resinas de intercambio iónico como
Aporte hídrico: debe sustituir las
Kayexalate, que reemplaza sodio por
perdidas medibles (diuresis, deposi-
potasio, o Resincalcio, que intercambia
ciones y otros egresos), mas las
calcio por potasio, eliminando 1.3 mEq
perdidas insensibles estimadas (40
por cada dosis que se administra. Se
ml/kg/día en el menor de 6 meses, 30
utiliza 1g/kg/dosis VO o rectal cada 4 a 6
ml/kg/día entre los 6 meses y los 5 años
horas. Por vía rectal deben disolverse
y 20 ml/kg/día en los mayores de 6
en solución glucosada al 5%.
años). Según superficie corporal
Si el potasio sigue elevado sobre 7
corresponde a 400 – 500 ml/m2/día. En
mEq/L, las siguientes medidas son útiles
pacientes hipervolémicos debe obser-
mientras se prepara la diálisis:
varse una baja de peso de 0.5 a 1% por
- Bicarbonato de sodio 2 a 5
día. Si la hipervolemia es severa, se
mEq/Kg EV en 30 a 60 minutos.
prefiere indicar la mitad de las perdidas
- Gluconato de calcio 10% 0.5
insensibles teóricas.
ml/kg/dosis EV lento. Monitorizar
Evitar complicaciones, tratarlas oportu-
frecuencia cardiaca y suspender
namente.
si aparece bradicardia.
COMPLICACIONES METABOLICAS: - Glucosa al 30% en infusión EV,
con insulina cristalina 1 U por
Acidosis metabólica: si pH < 7.2 apor- cada 5 gramos de glucosa.
tar bicarbonato.
Hiponatremia: si FRA OLIGURICA,
Reposición de bicarbonato: restringir líquidos. Si FRA POLIURICA
reponer perdidas de sodio en orina. Ante
Cantidad de bicarbonato a administrar
presencia de clínica neurológica
(en cc.):
administrar cloruro de sodio 3% a 4 – 6
Peso x 0.3 x exceso de bases (BEecf). mEq/kg con control estricto de
concentraciones séricas, sin sobrepasar
_______________________________________________________________________________________________________________________
201
________________________________________________________
los 0.5 mEq/hr. (1 ml/kg aumenta sodio Se recomienda aporte calórico mayor al
sérico en 1 mEq/L). 70% en forma de carbohidratos (como
La hiponatremia por lo general es dextrosa mayor al 25%), y menos de
dilucional. Bajo 120 mEq/L debe 20% en forma de lípidos, con proteínas
plantearse la diálisis. de alto valor biológico de 0.5 a 2 g/kg/día.
Tratamiento etiológico: modificar dosis de
Trastornos del calcio y fósforo: medicamentos a dosis renales.
Hipocalcemia: Si es severa y
sintomática usar gluconato de calcio
10% 0.5 ml/kg/dosis EV lento cada 8 INDICACION DE DIALISIS
horas si es necesario. No administrar
La diálisis aguda está indicada cuando la
junto con bicarbonato. Ante
alteración hídrico-metabólica no puede
hipocalcemia asintomática, reponer
controlarse solo con tratamiento médico
calcio preferentemente por vía oral.
agresivo.
Con monitorización de frecuencia
cardiaca durante la administración EV.
Esta indicada en:
Hiperfosfatemia: carbonato de calcio
Sobrecarga de volumen con signos de
100 mg/kg/día VO.
edema pulmonar o hipertensión que no
COMPLICACIONES responde al tratamiento.
Hiperpotasemia > 6.0 mEq/L, si el
Hipertensión arterial: Generalmente estado es hipercatabólico o > 6.5
producida por sobrecarga de volumen, mEq/L, a pesar de medidas
administrar diuréticos (furosemida), si no conservadoras, asociada a alteraciones
hay respuesta adecuada, utilizar electrocardiográficas.
vasodilatadores, antagonistas de cana- Hiponatremia severa o refractaria a
les de calcio o IECAs. En neonatos de tratamiento médico.
elección hidralacina. Acidosis metabólica severa, con pH <
7.2 o HCO3- < 10.
Recomendaciones: Creatininemia en ascenso rápido (más
de 0.5 mg/dl al día).
Vía de alimentación oral, enteral o BUN > 150 o inferior si aumenta
parenteral, según condición del paciente. rápidamente.
Cuando el nitrógeno ureico en sangre es Síntomas neurológicos secundarios a
mayor de 50 mg/dl debe restringirse el uremia o alteración electrolítica.
aporte de proteínas a 0.6 g/kg/día con Desequilibrio calcio/fosforo (hipocal-
50% de proteínas de alto valor biológico. cemia con tetania o convulsiones en
La restricción de sodio y potasio varía presencia de concentración sérica de
según la patología de base y la condición fosfato muy alta).
del niño. Toxina o tóxicos dializables (lactato,
Debe evitarse el catabolismo proteico amonio, alcohol barbitúricos, metanol,
aportando del total un mínimo de 400 salicilatos, teofilina).
kcal/m2/día como hidratos de carbono.
_______________________________________________________________________________________________________________________
202
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203
________________________________________________________
VULVOVAGINITIS
DEFINICIÓN
Disuria vulvar
El termino vulvitis define a la inflamación Exudación
vulvar aislada, en cambio, vaginitis es la Flujo vaginal:
inflamación vaginal, acompañada de flujo. En - Sanguinolento.
- Purulento.
general ambas situaciones se combinan, - Fétido.
produciendo lo que se conoce como vulvo-
vaginitis. (Evaluar cantidad y duración)
ETIOLOGÍA
FACTORES PREDISPONENTES
a. Recién nacidas:
a. Vulvovaginitis en la infancia: Dermatitis amoniacal (malos hábitos
Genitales poco desarrollados, ausen- higiénicos).
cia de grasa vulvar y vello pubiano. Leucorrea fisiológica (siete primeros
Labios menores poco desarrollados, días, efecto hormonal).
dejando el introito abierto. Cándida Albicans (canal del parto).
Rafe perianal corto. Herpes genital (Por infección ascen-
Hipoestrogenismo (atrofia del epitelio dente, ruptura prematura de mem-
vaginal, delgadez del himen) branas o por transmisión en el Canal
Ausencia de pH acido vaginal. del parto).
Mala técnica de limpieza.
b. Infancia:
b. Vulvovaginitis en la adolescencia: Por Inespecíficas:
cambios en el pH vaginal. - Secundaria a deficiente aseo pe-
Contacto con sustancias irritantes rianal.
(antibióticos, jabones perfumados, - Cuerpos extraños y parásitos (oxi-
papel higiénico, uso de ropa muy uros).
ajustada) - Flora bacteriana mixta (constituida
Diabetes mal controlada. por organismos saprófitos que se
vuelven patógenos) como: Colifor-
Uso de anticonceptivos orales
mes. Difteroides, Enterococos.
Actividad sexual Streptococo viridans. Estafilococo
Mal hábito higiénico, epidermidis.
Secreción alcalina durante la mens-
truación. Específicas:
- Secundarias a infecciones en
otros órganos (nariz, faringe,
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
oídos, piel, intestino) por:
o Estreptococo grupo A.
Prurito o Haemophilus tipo B.
Ardor o Neumococo.
Dolor o Moraxela Catarralis.
Enrojecimiento o Escherichia coli.
_______________________________________________________________________________________________________________________
204
________________________________________________________
o Shiguella. - Antecedentes de masturba-

o Salmonella. ción.
o Proteus mirabilis.
o Varicela. b. Examen físico general:
o Sarampión. Posición ginecológica, observar:
- Signos físicos de inflamación
- Secundarias a probable infección
vulvar: Escoriaciones, cuerpo
de transmisión sexual por:
o Neisseria Gonorrohae. extraño, presencia de himen.
o Chlamydia - Características macroscópicas de
Trachomatis. la secreción: mucosa puru-lenta,
o Virus del herpes sim- sanguinolenta, grumosa.
ple. - Lesiones agregadas: úlceras, pá-
o Tricomonas. pulas, pústulas, vesículas, condi-
o Virus del papiloma hu-
mano. lomas.
o Candida Albicans (pos-
terior al uso de anti- c. Exámenes complementarios:
bióticos y en inmu- Tinción de Gram.
nosuprimidos). Frotis para búsqueda de Candida
Albicans con Hidroxido de Potasio.
c. Adolescente: Frotis para búsqueda de Tricomona
Leucorrea fisiológica (aumento de
en Gota fresca.
glucógeno y estrógeno).
Gardnerella Vaginalis (Vaginosis). Coproparasitológico y prueba de
Cándida Albicans. Graham.
Secundarias a infecciones de trans- Cultivo y antibiograma de flujo va-
misión sexual. ginal.
Causas no infecciosas: TRATAMIENTO

Cuerpo extraño, traumatismo físico,
irritación química, térmica. a. Vaginitis inespecífica:
Dermatitis seborreica, atópica, pso- Higiene perineal (limpiar de adelante
riasis. hacia atrás)
Urológicas = Prolapso rectal. Lavado de genitales con jabones
Ginecológicas = Neoplasias, pólipos. neutros.
Ropa interior de algodón, prendas
sueltas.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Baños de asiento dos veces al día.
Evitar irritantes como jabón y
a. Anamnesis: antisépticos.
Características clínicas: Pomadas antiescaldantes o vaselina.
- Dolor, ardor, prurito, fetidez y
disuria. En casos recurrentes y rebeldes:
- Tiempo de evolución.
Usar crema de estrógenos dos veces
- Hábitos de higiene. Antecedentes
al día por una semana.
de otras infecciones.
- Antecedentes de abuso sexual.
_______________________________________________________________________________________________________________________
205
________________________________________________________
Antibióticos tópicos dos veces al día, - Cefixima 400 mg V.O. >45 kg. Dosis
por una semana (Gentamicina, Ba- única
citracina, Neomicina).
Trichomonas (Investigar Abuso
Cultivo de secreción con los medios: Sexual):
Mc. Conkey, Agar Sangre, Agar - Crema tópica de Tinidazol 2 veces al
Chocolate y Saboraud para búsqueda día. Por 10 días.
- Tinidazol 50 mg/kp dosis única en
de antígenos para Chlamydea
mayores de 3 años.
Trachomatis (Clamygen). - Metronidazol 30 mg – cada 8 horas.
Por 7 días.
La toma de muestra debe ser rea-
lizada con preferencia mediante la Gardnerella Vaginalis (Investigar
extracción del fluido vaginal con Abuso Sexual):
- Metronidazol 30 mg – cada 8 horas.
sonda de polietileno estéril intro-
Por 7 días.
ducida por el orificio himeneal hasta
el fondo del saco vaginal, previa Clamydea Trachomatis (Investigar
introducción de 2 ml de suero fisio- Abuso Sexual) :
lógico estéril a través de una jeringa - Eritromicina 50 mg kp/día – cada 8
horas. Por 14 días.
desechable.
- Doxicilina 100 mg – cada 12 horas.
En menores de dos años, utilizar Por 7 días (mas de 45 kilos)
hisopo estéril. - Claritromicina 15 mg cada 12 horas
En adolescentes sexualmente activas por 14 días.
- Azitromicina 1 g V.O. > 45 kg. dosis
especuloscopía.
única.
Cándida Albicans:
b. Vaginitis específicas:
- Crema tópica de Nistatina o
Estreptococos Pyógenes: Clotrimazol – 2 veces al día. Por 10
- Amoxicilina 50 mg/Kp/dosis – cada 8 días.
horas. Por 10 días. - Nistatina oral 500.000 U. – 3 veces
por día. Por 10 días.
Haemophilus tipo B: - Ketoconazol 3 – 5 mg kp/día - 2
- Amoxicilina – Ácido clavulánico 50 veces por día. Por 10 días.
mg/ kp/día. Por 10 días. - Fluconazol 150 mg V.O. dosis única
(mayores de 12 años).
Neumococo:
- Amoxicilina 80 mg/Kp/dosis – cada 8
horas. Por 10 días. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Shiguella: a. Hemorragia vaginal persistente.

- Cefixima 8 mg kp/día – cada 24
b. Sospecha de abuso sexual.
horas. Por 10 días.
c. Vulvitis edematosa intensa.
Neisseria Gonorrohae (Notificación d. Requerimiento de examen gine-
Obligatoria): cológico bajo anestesia
- Amoxicilina 50 mg kp/día – cada 8
horas. Por 7 días.
- Ceftriaxona 250 mg I.M. <45 kg.
Dosis única.
- Ceftriaxona 500 mg I.M. >45 kg.
Dosis única.
_______________________________________________________________________________________________________________________
206
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PROTOCOLOS DE LAS PATOLOGÍAS MÁS
FRECUENTES DEL SISTEMA NERVIOSO:
1. Meningoencefalitis viral
2. Meningitis bacteriana
3. Convulsiones
208
________________________________________________________
MENINGOENCEFALITIS VIRAL
DEFINICIÓN
La meningitis viral es un proceso inflama- Parainfluenza.

torio agudo con compromiso de las menin- Rubeola.
ges. Estas infecciones son relativamente VRS.
comunes y pueden ser causados por un Hepatitis A y B.
número variable de agentes; se caracteriza Rabia.
por pleocitosis y la ausencia de micro- VIH.
organismos en Tinción de Gram y cultivo
bacteriano de rutina. En la mayoría de los CUADRO CLÍNICO
casos, las infecciones son autolimitadas.
Los síntomas y signos de la infección son
Encefalitis viral: Proceso inflamatorio del sis- muy similares cualquiera que sea el agente
tema nervioso central, asociado a una evi- causal, virus o bacteria, dependiendo más de
dencia clínica de una disfunción neurológica, la edad que de la etiología.
debido a agentes virales.
Puede haber un período prodrómico de 1 a 7
Meningoencefalitis viral: Representa la infla- días caracterizado por fiebre (38-40 ºC),
mación de ambas (meninges y corteza catarro nasal y/o ocular, mialgias, cefalea
cerebral). Los síntomas son una combinación frontal retroorbitaria, náuseas, vómitos,
de los anteriores. astenia y diarrea.
ETIOLOGÍA Con resolución o no de esta sintomatología

a. Etiología común: aparece abombamiento de fontanela (lactan-
Entérovirus 50%-80%. tes), irritabilidad, rigidez de nuca, signos de
HIV-1. Kernig y Brudzinski positivos, fotofobia,
HSV-2. parestesias, somnolencia y rara vez, coma.
Epstein Barr.
Citomégalovirus. La duración e intensidad de las manifes-
taciones son inversamente proporcionales a
b. Etiología poco común : la edad.
HSV-1.
Virus de la parotiditis. Encefalitis viral por HSV-1:
Virus de la coriomeningitis Varios miembros de la familia de los virus
de herpes pueden causar meningo-
linfocítica.
encefalitis grave. Virus Herpes simple tipo 1
(HSV-1) es una importante causa de la
c. Etiologías raras:
encefalitis esporádica en niños y
Adenovirus.
adultos. El compromiso del cerebro gene-
Influenza A y B.
ralmente es focal, la progresión hasta el
Sarampión.
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209
________________________________________________________
coma y la muerte ocurre en 70% de los Signos neurológicos focales pueden ser
casos sin tratamiento antiviral. estacionario " progresivo o fluctuante”.
Los neonatos tienen una respuesta ines-
La sintomatología se caracteriza por alte- pecífica y limitada a las diferentes
ración del nivel de conciencia, cambios agresiones, por eso debe considerarse la
significativos de personalidad, disfunción posibilidad de encefalitis en cualquier
cognitiva o síntomas neurológicos focales. niño con fiebre, rechazo del alimento,
irritabilidad, convulsiones, letargo o
Los síntomas más frecuentes son la fiebre o sepsis.
febrícula en 75 %, seguido de convulsiones
en sólo dos tercios de los pacientes con EXAMENES COMPLEMENTARIOS
encefalitis confirmada.
a. En la mayoría de los casos punción
Meningoencefalitis grave con afectación cere- lumbar para realizar exámenes bioquí-
bral difusa es causada por virus Herpes simple micos y bacteriológicos de líquido
tipo 2 (VHS-2) en los recién nacidos, que por lo cefalorraquídeo.
general adquieren el virus de sus madres en el La alteración del LCR no se correlaciona
parto. Una forma leve transitoria de menin- con la gravedad del cuadro. Suele existir
goencefalitis puede acompañar al herpes leucocitosis en cifras bajas de predominio
genital, infección en los adolescentes sexual- linfocítico (< 200 células/ml), la gluco-
rraquia suele ser normal y la pro-
mente activos, la mayoría de estas infecciones
teinorraquia normal o discretamente ele-
son causadas por el VHS 2. vadas.
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas Las técnicas de PCR en LCR son las
de una infección como fiebre, compromiso técnicas de elección para realizar el
general, cefalea, compromiso de conciencia de diagnóstico etiológico (no disponible).
grado variable, desorientación, trastornos del
habla, convulsiones y déficit focales. b. Otros laboratorios:
Nivel de glucosa y proteínas en suero
DIAGNÓSTICO para determinar la relación
plasma/LCR.
La aparición de la enfermedad es
Considere la posibilidad de la
generalmente aguda, aunque los signos
prueba del antígeno de látex de LCR
del SNC y síntomas a menudo son y de orina (no disponible) para
precedidos por una enfermedad febril Haemophilus influenzae, Strepto-
inespecífica de una duración de pocos coccus pneumoniae, Neisseria
días. meningitidis, Streptococcus del grupo
Las formas de presentación en niños B a objeto de descartar etiología
bacteriana.
mayores son cefalea frontal o
Los cultivos virales de LCR, orina,
generalizado e hiperestesia, con heces, la nasofaringe (no disponible).
frecuencia se quejan de dolor retrobulbar Serología para etiologías infecciosas,
náuseas y vómitos, fotofobia y dolor en el como se indica por la historia o el
cuello, la espalda y las piernas. examen físico (la madre o del niño).
Lactantes: irritabilidad y el letargo.
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210
________________________________________________________
c. Estudios de imagen: Aporte hídrico se realizará según los

La RM es la prueba de imagen de requerimientos diarios (no restringir
elección, detecta antes que la TC, los líquido para mantener una PA normal
cambios en el parénquima cerebral y o alta, no se administrarán soluciones
define con mayor exactitud la extensión. glucosadas por la posibilidad de que
La TC es útil para realizar diagnóstico se produzca edema cerebral).
diferencial con otros procesos Controlar balance hídrico.
intracraneales (abscesos, tumores intra-
craneales). Monitorizar:
Signos vitales para controlar la
d. Otros procedimientos: aparición de choque, signos de
EL EEG suele manifestar hipertensión intracraneana y deshi-
alteraciones con descargas dratación.
localizadas o difusas sobre un Peso diario para monitorizar
ritmo de base lento, que suele deshidratación y secreción inade-
preceder a las lesiones que cuada de hormona antidiurética.
aparecen en la RM y TC. Perímetro cefálico para detección de
Estudio de fondo de ojo. hidrocefalia, y colecciones subdu-
rales.
e. Se puede realizar una segunda punción Balance hídrico para detección de
lumbar ante la duda diagnostica o una shock, deshidratación, trastornos
punción de control de acuerdo a la elec-trolíticos.
evolucion clínica del paciente. Posición en decúbito dorsal a 30
grados para disminuir la presión
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL intracraneana.
Meningitis de etiología Aislamiento respiratorio y de contacto
bacteriana (Meningitis las primeras 24 horas a criterio
micobacteriana). médico.
Meningitis de otras etiologías
(Criptococosis, neurocisticercocis, Tratamiento farmacológico:
etc). Tratamiento inicial: Ante sospecha
Absceso cerebral. clínica y laboratorial de meningo-
encefalitis de etiología herpética se
Tumor cerebral.
debe iniciar el tratamiento profiláctico
Intoxicaciones.
hasta demostrar lo contrario.
También se debe iniciar tratamiento
TRATAMIENTO
en pacientes con fiebre, signos de
El tratamiento debe ser multidisciplinario,
focalización y líquido cefalorraquídeo
específico del agente etiológico e indivi-
compatible con meningoencefalitis.
dualizado según la situación clínica del
Con la excepción del uso de aciclovir
paciente.
Medidas Generales: para el VHS , el tratamiento de
meningoencefalitis viral es de apoyo.
Restringir la vía oral (estricto prime-
ras 24 horas), realizar valoración El tratamiento de la enfermedad leve
continua.
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211
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puede requerir sólo un alivio Inestabilidad hemodinámica.

sintomático. Aumento de la presión intracraneal.
Tratamiento recomendado: Derrame subdural.
- Si el agente etiológico es el Déficit neurológico focal.
Citomegalovirus, administrar
Ganciclovir 5 mg/kp/día por 15 b. Complicaciones crónicas:
dias. Sordera.
- Si el agente etiológico es un Trastornos convulsivos.
Enterovirus, administrar inmu- Déficit motor.
noglobulina. Déficit del lenguaje.
- Si el agente etiológico es el Virus Trastornos del comportamiento.
Herpes simple, administrar
Retraso mental.
Aciclovir 10 – 15 mg/kp/dosis, 3
dosis diarias por 10 dias. Para los PREVENCIÓN
neonatos, administrar Aciclovir 15 Uso de vacunas para la poliomielitis, el
– 20 mg/kp/dosis, 3 dosis diarias sarampión, las paperas, la rubéola, la
por 10 días. varicela y la fiebre amarilla, ha eliminado
casi por completo las complicaciones del
COMPLICACIONES sistema nervioso central en niños.
a. Las complicaciones agudas:
Convulsiones.
Síndrome de secreción
inadecuada de vasopresina
(SIADH).
BIBLIOGRAFÍA:
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212
________________________________________________________
MENINGITIS BACTERIANA
DEFINICIÓN
De 1 a 3 Meses:
Meningitis Bacteriana: Inflamación de las me-
- Streptococo grupo B.
ninges secundaria a la presencia de bac-
- Listeria monocitogenes.
terias en el liquido cefalorraquìdeo.
- Escherichia coli.
Meningitis parcialmente tratada: Casos con - Enterococo.
sospecha de meningitis bacteriana, con culti-
vos estériles, presumiblemente como resul-
De 3 meses a 5 años:
tado de antibióticoterapia previa inadecuada
- Neumococo.
ya sea por la vía o dosis empleada.
- Haemophilus influenza no tipificable.
Definiciones a tomar en cuenta: - Meningococo.
Encefalitis: Inflamación de la corteza Mayores de 5 años:

cerebral, cuyas manifestaciones clínicas - Neumococo.
son compromiso de conciencia y/o signos - Meningococo.
de focalización, asociados a cefalea y
Etiología de la meninigitis bacteriana en
fotofobia.
situaciones especiales:
Meningoencefalitis: Representa la
a. Problemas neuroquirúrgicos: Válvulas
inflamación de ambas (meninges y
de derivación ventrículo, peritoneal, mie-
corteza cerebral). Los síntomas son una
lomeningocele, heridas penetrantes en
combinación de los anteriores.
cráneo o neurocirugía, fístulas de LCR.
Los agentes mas frecuentes son:
ETIOLOGÍA - S. aureus.
- S. epidermidis.
Recién Nacidos:
- S. pneumoniae.
Gérmenes Gram (+) - Pseudomonas aeruginosa.
- Estreptococo grupo B - Bacilos gram negativos.
- Listeria Monocitógenes
b. Inmunodeficiencias: Como por ejemplo
- Enterococo
el déficit de linfocitos T, trasplante de ór-
- Otros estreptococos
gano sólido, déficit de inmunoglobulinas,
Gérmenes Gram (-) VIH, déficit de complemento, asplenia.
- E. Coli Los agenentes mas frecuentes son:
- Proteus
- Salmonella - S. pneumoniae.
- Klebsiela - N. meningitidis,
- Enterobacter - Haemophilus influenza b.
- L. monocytogenes.
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213
________________________________________________________
- Bacilos gram negativos. Preescolares y escolares:
SINTOMATOLOGÍA Infección sistémica: fiebre, anorexia

o hiporexia, taquicardia, mialgias, ar-
Neonatos: En los neonatos la sintomatología
tralgias, y diversos signos cutáneos
es inespecífica, puede haber:
como: Petequias púrpura o exantema
Alteración de la regulación térmica. macular eritematoso.
Fontanela abombada.
La irritación meníngea se manifiesta
Convulsiones. por: Rigidez de nuca, dolor de
Dificultad Respiratoria. espalda, signo de kerning, brudzinski.
Letargo.
Rechazo al alimento y vómitos. Hipertensión endocraneana: Cefalea, vómito,
convulsiones, parálisis de los nervios motor
Recién nacido o lactante febril sin foco ocular común o motor ocular externo, una
clínico evidente ya que la llegada del combinación de bradicardia, hiperventilación,
germen al SNC y su replicación tarda postura de decorticación, o descerebración,
aproximadamente 12 horas y el niño estupor, estado comatoso, o signos de her-
permanece solo febril. niación.
Lactante: También el cuadro es inespecífico, DIAGNOSTICO

puede haber:
Clínico, de acuerdo a los síntomas que
Irritabilidad, y en forma característica presentan los pacientes de acuerdo a
la irritabilidad paradójica (tranquilo grupo etareo.
cuando está acostado y llanto cuando
lo mueven) Alteración del líquido cefalorraquídeo.
Rechazo al alimento. En el Cuadro 59 se presenta los
Somnolencia. valores de referencia como normalidad
Fiebre. del líquido cefalorraquídeo y en el
Nauseas, vómitos. Cuadro 60 las alteraciones del líquido
de acuerdo a la etiología.
Convulsiones.
Rigidez. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Fontanela abombada.
Estupor, coma. a. Punción Lumbar: Examen más impor-
Compromiso de pares craneales. tante y precoz determina el diagnóstico,
Signos de hipertensión endocra- se realiza:
neana. Citoquímico.
Signos meníngeos. Tinción Gram y cultivo de LCR.
Otros hallazgos clínicos: exantema
Contraindicaciones para la punción
petequial, púrpura.
lumbar:
Paciente inestable o con shock
séptico.
Sospecha de lesión ocupante.
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214
________________________________________________________
Hipertensión intracraneana severa. Cuadro 59. Valores de referencia normales

en líquido cefalorraquídeo:
Coagulopatia severa (según criterio
clínico). LCR Prema- Neonato >1 mes
turo
b. Indicaciones para realizar TAC previa Presión de - <110 <180
punción lumbar: apertura mmH2O mmH2
O
Focalidad clara. Glucosa 24 -63 32 – 121 40 – 80
Sospecha de absceso. mg/dl mg/dl mg/dl
Relación
Edema de papila.
glucosa 0,55 – 0,44 – 0,6
Signos sugestivos de lesión sangre/LCR 1,05 1,28
ocupante de espacio. Proteínas 142 +/- 20 – 170 5 – 40
49 mg/dl mg/dl mg/dl
Recaída o recurrencia. Leucocitos 0 – 29 uL < 30 uL 0–5
uL
c. Otros Exámenes de laboratorios: Porcentaje de
Polimorfonuclea 7 2 -3 10
Hemograma. res
PCR. Fuente: Elaboración Propia
Coagulograma.
Hemocultivo.
Cuadro 60. Alteraciones del líquido cefa-
Glicemia. lorraquídeo según la etiología:
Ionograma.
CARACTE- BACTERIA TBC ABSCESO
Pruebas de función renal y hepática. RISTICA
d. Punción lumbar de control: No se Aspecto Turbio Claro o Turbio

amarillo
recomienda su realización excepto en:
Presión mm > 180 > 200 > 180
Meningitis neonatal. H2O
Meningitis por enterobacterias. Glucosa < 40 < 40 > 50

mg/dl
Sospecha fracaso terapéutico (no me-
jora en 48 h, mala evolución clínica o Proteínas > 50 50- 300 75- 500
mg/dl
aparición de complicaciones).
En fiebre prolongada o secundaria. Leucocitos 200-10.000 50-1000 10 -200
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL % PMN > 50 < 50 < 25
Encefalitis. Gram + - -
Meningoencefalitis. Eritrocitos 0-10 0 -2 NR
Meningitis de otras etiologías. Fuente: Elaboración Propia
Meningitis aséptica o crónica. NOTA: En caso de una punción lumbar traumática: Si el
Hemograma es normal se debe restar un leucocito del LCR por
Absceso cerebral cada 700 hematíes. En el caso de anemia o leucocitosis se
Tumores cerebrales. aplicara la siguiente fórmula: Nº leucocitos reales en LCR= Nº de
leucocitos en LCR – (Leucocitos en sangre x hematíes en LCR/
Convulsión febril. Hematíes en sangre)
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215
________________________________________________________
TRATAMIENTO - 1 a 3 meses: Ampicilina +

cefotaxima o ceftriaxona.
a. Medidas Generales:
- 3 meses a 4 años: Cefotaxima o
Restringir la vía oral (estricto primeras ceftriaxona.
24 horas) realizar valoración conti-
nua. Dosis: Ampicilina: 150 a 300
mg/kp/d c/6-8 hrs en neonatos y
Aporte hídrico se realizará según los 200-400 mg/kp/d c/6h en lactan-
requerimientos diarios (no restringir tes y niños.
líquido para mantener una PA normal
o alta, no se administrarán soluciones Cefotaxima 100-300 mg/kp/d
glucosadas por la posibilidad de que c/12-8 en neonatos y 200- 300
se produzca edema cerebral). mg/kp/d c/8 hrs en lactabtes y
niños. Ceftriaxona 100 -200
Controlar balance hídrico.
mg/kp/d c/12 hrs.
b. Monitorizar: Cambios posteriores se haran de
acuerdo a resultado de cultivo y
Signos vitales para controlar la apari- antibiograma.
ción de Shok, signos de hipertensión
intracraneana, deshidratación. Notificación de caso de meningitis al
Peso diario para monitorizar deshi- SEDES.
dratación, secreción inadecuada de
Duración del tratamiento antimi-
hormona antidiurética. crobiano según germen implicado.
Perímetro cefálico para detección de
hidrocefalia, colecciones subdurales. Se valorara a cada paciente en
Balance hídrico para detección de forma individual)
shock, deshidrataciòn, transtornos
- N. meningitidis: 7 días
electrolíticos.
- H. influenzae: 7 a 10 días.
Posición en decúbito dorsal a 30 - S. pneumoniae: 10 a 14 días.
grados para disminuir la presión - Bacilos gram negativos: 21 dias.
intracraneana.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIO-
c. Tratamiento Farmacológico: NES
Corticoides: Dexametasona 0,6 mg Convulsiones: Su manejo de acuerdo al

/kg/día cada 6 hrs. por 2 días (la pri- protocolo de convulsiones.
mera dosis se administra 30 minutos Hipertensión intracraneana y edema
previo al inicio del antimicrobiano) cerebral. (UTIP):
cuando se sospeche de etiología por
Haemophilus influenza tipo b. Posición de la cabeza: Entre 30 grados
en decúbito dorsal.
Antibióticos según edad y sospecha. Mantener la Volemia: En la actualidad se
La terapia inicial es la siguiente: recomienda la euvolemia, evitando la
deshidratación. Con suero fisiológico
- Recién nacidos: Ampicilina + isotónica.
cefotaxima.
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216
________________________________________________________
Evitar fiebre: Antipiréticos. PREVENCIÓN

Controlar la glicemia.
a. Prevención en H. influenzae tipo b:
Evitar la hipotensión.
Proteger la vía aérea. Antes de abandonar el hospital, el
Mantener una buena oxigenación. paciente debe recibir rifampicina 20
Uso de manitol al 20% (0,5-1 gr/kg, mg/ kg. día diariamente durante 4
intravenoso, administrado en media hora, días. No pasar de 600 mg. La pre-
pudiendo repetirse cada 4 horas) ó vención se realiza para evitar la intro-
dexametasona y furosemida a 0,5 – 1mg ducción o reintroducción del micro-
/kp/día según criterio. oganismo en su casa o guardería.
Esta profilaxis se debe dar a todos los
Secreción inadecuada de hormona anti- contactos.
diurética: Se diagnostica por el hallazgo, en La vacuna se debe administrar según
plasma, de natremia inferior a 135 mEq/L y cronograma de vacunación.
osmolaridad inferior a 280 mOs/L, y en orina
de natremia superior a 80 mEq/L y osmolidad b. Prevención meningococo:
por encima de 300 mOs/L) y edema cerebral,
se procederá a restringir líquidos y usar diu- Hacer quimiprofilaxis a todas las
réticos. personas que han estado en contacto
con enfermos con meningitis por
COMPLICACIONES meningococo, indepen-diente de
edad y estado de vacunación. Dar
Ventriculitis.
rifampicina 10 mg/kg. dosis cada 12
Hidrocefalia. horas por 2 días. Dosis máxima 600
Hidroma. mg.
Hipoacusia. Vacunación: Implementar en brote
Abscesos epidurales. epidémico si el serotipo está incluido.
Empiema subdural.
Abscesos cerebrales. c. Prevención neumococo:
Trombosis senos venosos.
No necesita quimioprofilaxis o vacu-
Infartos secundarios a vasculitis.
nación para individuos normales que
Sepsis bacteriana.
estén en contacto con enfermos con
CRITERIOS DE INGRESO A UTIP meningitis por neumococo.
Status epiléptico.
Fracaso circulatorio (aparece en especial Los de alto riesgo deben recibir la va-
cuando la meningitis se asocia a sepsis o cuna disponible que se administrara
coagulopatía de consumo). según protocolo de vacunación.
Si existe hipertensión endocraneal.
Deterioro neurológico.
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217
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218
________________________________________________________
ESTRATEGIA PARA EL MANEJO DE LA CRISIS

CONVULSIVA PEDIÁTRICA EN URGENCIAS
Los episodios convulsivos suponen el 0,5-1%

- Un factor de alto riesgo de recurren-
de las consultas en los servicios de urgen-
cia de crisis ya sea perinatal, familiar
cias.
o EEG.
Su etiología es variada y puede tratarse bien
Estado epiléptico: crisis continua o crisis
de un proceso autolimitado, o si la situación
muy frecuentes sin recuperación de la
se prolonga sin control, evolucionar hacia un
conciencia entre las crisis.
estado convulsivo.
Fases del estado epiléptico:
DEFINICIONES
Estado epiléptico incipiente: Dura menos
Convulsiones: contracciones involun-
de 5 minutos.
tarias e instantáneas que determinan mo-
Estado epiléptico temprano: Dura entre 5
vimientos localizados o generalizados del
a 30 minutos.
cuerpo.
Estado epiléptico establecido: Dura entre
Crisis epilépticas: manifestaciones clíni- 30-60 minutos.
cas causada por una excesiva y anormal
TIPOS DE CONVULSIONES
actividad de un conjunto de neuronas
corticales. a. Crisis parciales: Son aquellas en las
que el primer evento clínico y electroen-
Crisis provocada:
cefalo gráfico señala una activación de
- Daño al SNC: Trauma, infecciones,
un grupo neuronal en uno o ambos
tumores, etc.
hemisferios.
- Asociado a trastorno sistémico: ure-
mia, hipoglicemia, alteraciones elec- Crisis parciales simples: Sin alteraciones
trolíticas, etc. de la conciencia:
- Con signos motores.
Crisis no provocadas:
- Con signos y síntomas autonómicos.
Son las que ocurren en ausencia de un
- Con signos somatosensoriales.
daño al SNC o un trastorno sistémico.
- Con síntomas psíquicos.
Epilepsia:
Crisis parciales complejas: Con alteracio-
ILAE (1989): 2 o más crisis recurrentes
nes de la conciencia.
no provocadas.
Crisis parciales secundariamente genera-
ILAE (2005-2010): Desorden cerebral
lizadas.
crónico con predisposición a desarrollar
crisis epilépticas. Requiere: b. Crisis generalizadas: Son aquellas en
las que la primera manifestación señala
- Por lo menos 1 crisis epiléptica.
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219
________________________________________________________
inclusión de ambos hemisferios, la con- 2. Metabólicas:

ciencia puede alterarse o no. Alteración hidroelectrolítica del sodio,
calcio, magnesio.
Las manifestaciones motoras son bilaterales: Alteraciones de la glucemia.
Crisis de ausencias típicas.
3. Injurias cerebrales:
Crisis tónicas.
Crisis clónicas. Infecciosas:
Crisis tonico clónicas.
- Encefalitis.
Crisis mioclonica.
- Meningitis.
Crisis atónicas.
- Cerebelitis.
CRISIS INCLASIFICADAS - Abscesos cerebrales.
- Neurocisticecosis
Incluyen a las crisis neonatales.
No infecciosas:
Etiologia:
- TEC.
a. Neonatos: - ACV.
Encefalopatía hipoxico isquémica. - Intoxicaciones.
Traumatismos craneales. - Tumores.
Hemorragia intracerebral. - Malformaciones vasculares.
Metabolicas: - Hipertensión endocraneana.
- Hipoglicemia.
4. Epilepsias:
- Hipocalcemia.
Idiopática.
- Hiper-hiponatremia.
Criptogénica.
Infecciosas:
Sintomática.
Sepsis.
Neuroinfecciones. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Convulsiones idiopáticas benignas. Síncope vasovagal o febril.
Malformaciones del SNC. Parasomnias (terrores nocturnos).
Errores innatos del metabolismo. Espasmo del sollozo.
Encefalopatías epilépticas. Migraña.
Episodios isquémicos transitorios.
b. En lactantes, escolares y preescolares,
las podemos dividir en 4 grandes grupos: Trastornos vestibulares.
Reflujo gastroesofágico.
1. Las febriles: Las infecciones víricas Trastornos del movimiento (tic, coreo-
son las causas predominantes de las atetosis, distonuias, disquinesias).
convulsiones febriles. Los agentes que Ataques de pánico.
se han relacionado más Vértigo paroxístico nocturno benigno.
frecuentemente han sido Herpes Narcolepsia – cataplejía.
simplex tipo 6, Influenza A, enterovirus,
adenovirus y Shiguella.
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220
________________________________________________________
ESTRATEGIA PARA EL MANEJO DE LA Estado Si la crisis continua:

CRISIS CONVULSIVA PEDIÁTRICA EN LA epileptico
URGENCIA temprano Repetir la administración
de diazepam a 0.25 mg.
Existen 2 estrategias: (5-30 kg.dosis.
minutos)
a. Valoración y tratamiento del paciente en No esperar que termine la
convulsión, iniciar fenitoina
fase aguda. EV 15-20 mg.kg.dosis, en
b. Control y tratamiento de las crisis, solución salina, velocidad
pasada la fase aguda. de infusión 0.5-1 mg.kg.
minuto (15-30 minutos),
max 50 mg minuto.
Valoracion y tratamiento inicial del pa-
ciente en fase aguda:
Si es menor de 2 años
Las convulsiones pueden ser eventos aisla- consi-derar piridoxina 100
dos y terminar espontáneamente en minutos mg EV.
o pueden prolongarse y convertirse en un
verdadero estado epiléptico, es por esto que En casos de hipoglicemia
administrar bolos de gluco-
debemos considerar que cualquier crisis sa al 50% 2 ml.kg.
convulsiva puede llegar a un estado epilép-
tico y su manejo debe ser enfocado a esto. Considerar tiamina 100 mg
IV.
Estado Manejo del ABC
epiléptico Solicitar exámenes de
incipiente *Soporte de las vías laboratorio: Hemograma,
respiratorias TP, T. tromboplastina, so-
dio, calcio en suero, fun-
< 5 minutos ción renal, niveles de
*Respiración: Administración
de O2. anticonvulsivos en caso
que los tome.
*Circulación
Interconsulta a neurología.
Diazepam vía rectal 0.5-0.7
mg.kg dosis max 20 mg. En < de 2 meses fenobarbital
15-20 mg.kg. Infusión EV 1.5-2
Obtener acceso venoso. mg.kg.min.
Si se controla en esta etapa

Diazepam EV 0.25
pasar a observación mientras
mg.kg.dosis (max 10 mg),
se reciban los resultados
pasar en un minuto.
Estado Fenobarbital 15-20 mg.kg.dosis
Midazolam 0.1-0.2 mg.kg.
epiléptico EV 1.5-2 mg.kg minuto (7-10
dosis max 10 mg.
establecido minutos), max 50 mg/ min.
Glicemia capilar
(30-60
Si se controla en esta etapa se minutos)
realiza rápida valoración neuro-
lógica y pasará a observación Estado Manejo en UTI.
en busca de foco infeccioso. epiléptico
refractario
_______________________________________________________________________________________________________________________
221
________________________________________________________
Control y tratamiento de las crisis, pasada

la fase aguda:
Inducción al Si la crisis continua 10 mi-nutos
coma después de haber completado
la infusión con fenobarbital:
En esta fase es práctico clasificar a las
convulsiones en febriles a afebriles.
Iniciar con bolos de mida-
zolam a 0.2 mg.kg (max 10 Convulsiones febriles pasada la fase agu-
mg) en 2 minutos y luego da: Son convulsiones que ocurren entre los 6
iniciar infusión de mida-
zolam 0.1 mg.kg.hora.
meses y 5 años, asociados con fiebre y en
ausencia de infección u otra causa intra-
Si la crisis persiste 5 mi- craneal definida. Se presenta en el 3-5% de
nutos después del bolo de < de 5 años, mas frecuente en varones,
midazolam administrar otro
bolo de 0.2 mg.kg, conti- herencia poligénica.
nuar con la infusión.
Crisis febriles simples o típicas:
Si la crisis persiste 5 mi- - En las primeras 24 horas de fiebre.
nutos después del bolo de - Tónico- clónica generalizadas.
midazolam incrementar la
infusión a 0.2 mg kg.hora.
- Duración menor a 15 minutos.
- 1 sola crisis en 24 horas.
Si la crisis persiste mida- - Recuperación completa en 1 hora.
zolam max 2 mg.kg.hora o - Sin antecedentes personales de
si la dosis de midazolam no
es tolerada considerar pen-
epilepsia.
tobarbital.
Manejo: No requiere profilaxis. Uso
de antipiréticos.
Continue con el coma far- Crisis febriles complejas o atípicas:

macológico por 24 horas - Crisis focales.
Fase de después de la última crisis. - Duración mayor a 15 minutos.
coma
- Repetición del episodio en las
Continue con la medica- siguientes 24 horas.
ción inicial de fenitoina y - Signos neurológicos anormales.
fenobarbital a valores séri- - Antecedentes de convulsiones fami-
cos.
liares o personales.
Retiro de midazolam 0.05 Todos los pacientes deben ser individual-

mg.kg.hr cada 3 horas. mente valorados, especialmente los menores
-Fase de de 18 meses, donde los signos meníngeos
destete son más difíciles de encontrar. Mayor
Terminado la infusión de
midazolan evaluar probabilidad de que se asocie a compli-
recurrencias. caciones (meningitis, sepsis).
_______________________________________________________________________________________________________________________
222
________________________________________________________
Estudios complementarios: en los 6 primeros meses. El 75% en los 12

meses siguientes.
Laboratorio: Hemograma, hemocul-
tivos. Convulsiones afebriles pasada la fase
Punción lumbar: aguda:
Menores de 1 año, sin un foco infec-
cioso evidente. Estado postconvulsivo Podemos clasificar en niños con una primera
superior de una hora. convulsión o niños con convulsiones previas.
Existencia de focalidad neurológica:
Signos meníngeos, fases de irritabi- a. Niños con una primera convulsión: Una
lidad decaimiento llamativo, o trata- historia clínica general y neurológica
miento antibiótico previo. completa.
Neuroimagen: Deben realizarse en
pacientes con alteración del nivel de Ante el primer episodio habrá que valorar la
conciencia, existencia de focalidad posibilidad de patología orgánica:
durante la crisis o que persiste más
allá de la misma. Proceso expansivo intracraneal (tumor,
EEG de 7 a 10 días después de la hemorragia, absceso).
convulsión. Alteración metabólica o electrolítica: es-
pecialmente en lactantes, (hipoglucemia,
Posible ingreso a internación: hiponatremia e hipocalcemia, etc.).
Traumatismos: siempre habrá que reco-
Focalidad neurológica. ger en la historia antecedentes traumá-
Menor de 2 años. ticos próximos o remotos.
TAC cráneo anormal. Infecciones: algunos procesos infec-
Crisis reiteradas.
ciosos del SNC pueden cursar sin fiebre.
Angustia familiar.
Profilaxis de las crisis febriles complejas: Estudios complementarios: Se realizaran en

Intermitente: función de los hallazgos obtenidos en la
exploración individualizando en cada caso.
Diazepam 0.1-0.3 mg.kg.día 3 dosis
VO 2 días en los cuadros febriles. Laboratorio: Hemograma, electrolitos, gli-
Diazepam rectal 0,7 mg.Kg.dosis cemia, pruebas de función hepáticas,
cada 8 horas. Reduce recurrencias pruebas de función renal.
en 44%. Punción lumbar ante la sospecha de neu-
roinfección previa TAC.
Continua o prolongada: Neuroimagen: Ecografía transfontanelar,
Fenobarbital: 3-5mg.kgdía. Previene TAC de cráneo, Resonancia magnética
recurrencias 25%. en menores de 36 meses, anomalías
Acido valproico: 20-40 mg.kg.día. neurológicas a la exploración, factores de
Previene recurrencias en un 25%. riesgo como discrasias sanguíneas,
niños oncológicos, VIH, VDVP, traumas.
Información a los padres: naturaleza be-
EEG es necesario pero no es urgente.
nigna, sin repercusión sobre el desarrollo en
las simples. Recidivas en un 30-45%, el 50%
_______________________________________________________________________________________________________________________
223
________________________________________________________
En general, no se deberán prescribir fár-

macos antiepilépticos en urgencias, expli- Niños con convulsiones previas:
cando, únicamente, el uso de diazepam Si es una crisis aislada sin cambios
rectal en caso de nuevo episodio convulsivo, respecto a las crisis previas, no es
hasta ser valorado por el neuropediatra. necesario cambiar el manejo
anticonvulsivante en urgencias.
Ingreso hospitalario: En cada caso Si ha aumentado el número de crisis:
valoración individual. - Si estaba sin tratamiento anti-
epiléptico, se deberá practicar un
Menores de 2 años.
EEG y concertar una consulta con
Focalidad neurológica. el neuropediatra.
Anomalías estructurales en la TAC. - Si estaba con tratamiento, se
Si la crisis se repite en las 6 horas deben solicitar niveles de antiepi-
posteriores. lépticos y contemplar la posi-
Alteraciones metabólicas. bilidad de hospitalizar al paciente
y consultar con el neuropediatra.
Cuadro 61: Estrategia para el manejo de la crisis

convulsiva pediátrica de emergencia
_______________________________________________________________________________________________________________________
224
________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA:
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2008. Pág. 705 – 718. 9. Hauser A, The prevalence and incidence of
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and teraphy, 2001. Editorial Demos, segunda 12. Pellock John, Pediatric epilepsy, diagnosis
edicion, and teraphy, 2001. Editorial Demos, segunda
edicion.
_______________________________________________________________________________________________________________________
225
PROTOCOLOS DE OTRAS PATOLOGÍAS E
INFECCIONES:
1. Sepsis en pediatría
2. Celulitis periorbitaria
3. Tuberculosis
4. Fiebre de origen desconocido
5. Parasitosis
6. Anemia
7. Purpura trombocitopénica inmune
8. Intoxicaciones en pediatría
226
________________________________________________________
SEPSIS EN PEDIATRÍA
DEFINICIÓN
dario a leucopenia inducida por qui-
Se entiende por sepsis al síndrome de mioterapia) o desviación a la izquierda
respuesta inflamatoria sistémica, cuya causa con más de 10 % de neutrófilos inma-
es una noxa infecciosa (virus-bacterias- duros.
hongos-parásitos y sus toxinas) caracteri-
zado por un conjunto de signos y síntomas, d. Sepsis:
que representan la respuesta del organismo SRIS en presencia o como resultado de
frente a la liberación de sustancias endóge- infección sospechada o confirmada.
nas más nocivas que las toxinas causales.
e. Sepsis Severa:
Sepsis más alguna evidencia de hipo-
FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION perfusión orgánica manifestada, que
responde rápidamente (menos de 1
c. Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica (SRIS) : hora) al tratamiento con fluidos endo-
Presencia de al menos 2 de los siguientes venosos.
4 criterios, uno de los cuales debe ser
Sepsis más uno de los siguientes ele-
temperatura anormal o conteo anormal
mentos: disfunción orgánica cardio-
de leucocitos:
vascular, síndrome de distréss respi-
ratorio agudo (SDRA), ó 2 o más de
I. Temperatura central > 38 ºC o
las siguientes disfunciones orgánicas:
< 36ºC.
respiratoria, renal, neurológica, hema-
II. Alteración de la frecuencia Cardiaca
tológica o hepática.
de acuerdo a la edad:
Taquicardia: F.C. > 2 DS para la d. Shock Séptico:
edad, en ausencia de estímulos Cuadro de sepsis severa con disfunción
externos, medicación o estímulo do-
cardiovascular, taquicardia con signos de
loroso, o elevada persistencia inex-
hipoperfusión, que no responde a la
plicada por más de media a 4 horas.
expansión adecuada con líquidos (mayor
Bradicardia: F.C. < p10 para su edad a 40 ml/kg/hora) y que requieren drogas
en ausencia de estímulos vagales, vasoactivas.
medicación, cardiopatía congénita u
otra causa inexplicable por más de Signos de disminución de la perfusión:
media hora. Disminución de los pulsos periféricos
comparados con los centrales.
III. Taquipnea: FR > 2 DS para la edad,
Alteración del estado de alerta.
> 60/minuto en lactantes, > 50 en
niños. Relleno capilar mayor de 2 segundos
(shock frío), ó relleno flash (shock
IV. Recuento leucocitario: Leucocitosis o caliente).
leucopenia para la edad (no secun- Hipoxemia.
_______________________________________________________________________________________________________________________
227
________________________________________________________
Extremidades frías o “moteadas” con d. Intrahospitalaria (niño sano – después de

gradiente térmico entre zonas proxi- 48 horas de hospitalización):
males y distales. S. aureus (catéteres).
Disminución de la diuresis menos de Estafilococo coagulasa (-).
0,5 cc/kp/hora. K. pneumoniae.
La hipotensión es un signo tardío de E. coli.
shock descompensado en los niños. Enterobacter sp.
Hipoglucemia. P. aeruginosa.
Acidosis metabólica persistente.
e. Pacientes inmunocomprometidos:
S. aureus.
e. Síndrome de Disfunción Orgánica
Múltiple: Estafilococo coagulasa (-).
Secuela del SIRS, como una evo- E. coli.
lución continua de la inflamación K. pneumoniae.
sistémica a la sepsis, el shock séptico Enterobacter.
y la disfunción de más de un órgano Pseudomona aeruginosa.
(se entiende como disfunción, la Candida sp.
imposibilidad de mantener la homeos-
tasis sin intervención terapéutica). MANEJO
Cualquier combinación de
coagulación intravascular disemina- a. Criterios de Internación:
da, SDRA, falla renal aguda, Se internarán todos los pacientes con
disfunción hepática y del SNC. diagnóstico presuntivo o confirmado de
Tabla ANEXO II sepsis.
Lugar de internación:
ETIOLOGÍA SEGÚN LUGAR DE AD- Sepsis severa: Sala general.
QUISICIÓN
Shock séptico: U.T.I.
c. En la comunidad (niño sano):
b. Manejo Inicial:
S. Pneumoniae.
Se realizará una anamnesis y
S. Aureus. examen físico exhaustivos que
E. coli. deberán orientar al diagnóstico
Salmonella sp. etiológico.
Haemophilus no tipificable. Diagnóstico laboratorial y de gabi-
S. Agalactiae. nete.
L. Monocytogenes (lactantes Identificación del sitio de infec-
hasta los 3 meses). ción.
Adenovirus.
Citomegalovirus. c. Exámenes de Apoyo Diagnóstico:
Toxoplasma gondii. Exámenes inespecíficos:
- Hemograma completo.
_______________________________________________________________________________________________________________________
228
________________________________________________________
- Reactantes de fase aguda: VES DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

(Eritrosedimentación) o PCR (pro-
Deshidratación grave.
teína C reactiva).
Hipertermia:
- Glucemia. - Drogas y toxinas.
- Ionograma. - Síndrome neuroléptico maligno.
- Valoración renal: urea y crea- - Injuria hipotalámica (trauma, ictus).
- Injuria de calor ambiental.
tinina.
Intoxicaciones.
- Valoración hepática: bilirrubina
Endocrino metabólico: Insuficiencia su-
/transaminasas.
prarrenal, alteración hidroelectrolítica,
- Coagulograma: TP, TPTA. diabetes insípida, cetoacidosis diabé-
- Uroanálisis. tica, síndrome de REYE.
- Gases en sangre arterial (en caso Hemopatías.
necesario). Trauma múltiple.
- Punción Lumbar: en pacientes Shock de otras etiologías.
con signos meníngeos o alte- Vasculitis sistémica.
raciones del sensorio y en meno-
res de 1 año.
TRATAMIENTO
- Radiografía, ecografía y tomo-
grafía según sospecha de foco.
Debe ser oportuno y rápido realizando las
siguientes acciones:
Exámenes específicos:
- Tinción de Gram y cultivo de a. Medidas generales:
secreciones potencialmente cau-
Control médico estricto: control de
santes, según sospecha de foco
signos vitales, balance hídrico, diu-
tras examen físico y anamnesis, si
resis horaria, hasta que el paciente se
es posible debe ser seriado.
estabilice.
- Urocultivo y coprocultivo en caso
Erradicación de focos: drenaje precoz
necesario.
de los focos sépticos (abscesos,
- Hemocultivos. catéteres) y escisión de tejidos necró-
ticos.
Ante la sospecha de síndrome sepsis es
Establecer una vía venosa para la
imprescindible la obtención de al menos un
administración de medicamentos.
hemocultivo de sangre periférica. Lo ideal es
la obtención de dos muestras mediante Control de alteraciones circulatorias,
punción venosa a nivel de 2 localizaciones respiratorias, metabólicas (corregir
periféricas y en 2 tiempos diferentes sepa- parámetros biológicos alterados).
radas por al menos 30 minutos; ambas Nutrición precoz.
preparadas cuidadosamente, previa asepsia Hidratación parenteral (Revisar proto-
y antisepsia, deben realizarse hemocultivos colo de hidratación).
para gérmenes aerobios y anaerobios. Oxigenoterapia en caso necesario.
_______________________________________________________________________________________________________________________
229
________________________________________________________
Tratamiento Antibiótico:
Antibióticos según la edad y presunción Se debe realizar cultivo de control
etiológica previa toma de muestra para entre las 48 y 72 horas para valorar
respuesta.
cultivos:
Paciente con Sepsis de origen
Pacientes de la comunidad: endovascular intrahospitalaria:
Vancomicina 40 – 50 mg/kg/día c/ 6 hrs. +
Sin foco clínico evidente: Ceftazidima 100 – 200 mg/kg/día c/8 hrs.
- Menor 3 meses: Cefotaxima 100-200
mg/kg/día EV c/ 8 hrs + ampicilina 200 Si hay implicación de anaerobios:
mg/kg/día EVc/6hrs. Añadir a lo anterior: Metronidazol 30
- Mayor 3 meses: Cefotaxima 100-200 mg/kg/día c/8 hrs ó Clindamicina 30
mg/kg/día EV c/ 8 hrs o ceftriaxona 80 mg/kg/día c/8 hrs.
mg/kg/día EV c/12-24 hrs.
Si se sospecha infección fúngica:
Con foco clínico evidente: Fluconazol dosis de ataque 12 mg/kg/día y
dosis de mantenimiento 6 mg/kg/día.
- Urinario: Ceftriaxona o cefotaxima.
- Intra-abdominal: Ceftriaxona + metro- La antibioticoterapia se revalorará a las 24 a
nidazol (30 mg/kg/día /8hrs) ó Clin- 48 horas de acuerdo a resultados de
damicina (30 mg/kg/día c/8 hrs) + hemocultivos, antibiograma y respuesta
Gentamicina (5 mg/kg/día c/12 hrs). clínica.
- Respiratorio: Penicilina o Ceftriaxona.
- Sistema Nervioso: Cefotaxima ó Cef-
triaxona.
BIBLIOGRAFIA:
1. Payo Pérez, O. Serrano Ayestarán. 5. Revista de revistas, arch pediatr urug

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salamanca. Bol Pediatr. 2006; 46 (supl. 6. Síndrome de disfunción orgánica múltiple
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3. Revista de Medicina Critica y Medicina 8. Archivos argentinos de
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4. Aspas A. Martín, Pérez Cano R. e edición, pag.846-850.
Racero Tinoco. Protocolo Terapéutico de
la Sepsis y Shock Séptico. Servicio de
Medicina Interna. Unidad de
enfermedades infecciosas. Hospital
Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
_______________________________________________________________________________________________________________________
230
________________________________________________________
CELULITIS PERIORBITARIA Y ORBITARIA
DEFINICIÓN
Diseminación de Infecciones respiratorias:
Celulitis periorbitaria (preseptal) es un pro- - Sinusitis aguda.

ceso inflamatorio que envuelve los tejidos - Edema inflamatorio.
por delante del septum orbitario.
b. Celulitis orbitaria:
Celulitis orbitaria es una infección de la órbita
Infecciones adyacentes:
que envuelve los tejidos posteriores al sep-
- Sinusitis.
tum orbitario.
- Absceso subperióstico.
- Absceso orbitario.
EPIDEMIOLOGIA
- Trombosis del seno cavernoso.
La celulitis periorbitaria es una enfermedad
Diseminación hematógena.
frecuente en pediatría, ocurre principalmente
Inoculación traumática.
en pacientes menores de 5 años de edad, y
es casi tres veces más común que la
celulitis orbitaria. ETIOLOGIA
PATOGENIA De acuerdo al estado inmunológico del

paciente describimos los microorganismos
a. Celulitis Preseptal: más frecuentes como causa etiológica de
celulitis periorbitaria y orbitaria.
Infección localizada del párpado o
estructuras adyacentes: a. Inmunocompetente:
Gérmenes frecuentes:
- Conjuntivitis. - Estreptococo pneumoniae.
- Hidraadenitis de glándulas de Moll y - Estafilococo aureus. *
Zeis. - Haemophilus influenzae no
- Chalazión. tipificable.
- Orzuelo. - Estreptococo pyogenes.
- Dacrioadenitis.
* Actualmente, Staphylococcus aureus, S
- Dacriocistitis. epidermidis, y S pyogenes representan
- Impétigo. aproximadamente el 75% de las infec-
ciones periorbitales en pediatría.
- Trauma (celulitis bacteriana).
Diseminación hematógena: Raros:

- Bacteremia (patógenos de - Aerobios:
o Estreptococo viridans.
nasofaringe).
o Moraxella catarrhalis.
o Pseudomonas sp.
_______________________________________________________________________________________________________________________
231
________________________________________________________
o Enterobacterias. Al examen oftalmológico: agudeza

visual normal, 20% cursan con
- Anaerobios del tracto respiratorio conjuntivitis, puede haber quei-mosis.
superior: Compromiso facial del lado afectado,
esta asociación es frecuente cuando
o Fusobacterium, prevotella,
peptoestreptococo, el origen es odontogénico.
bacteroides, veillonella sp.
b. Celulitis Orbitaria:
b. Inmunodeprimido:
Dolor orbitario que puede preceder al
Gérmenes frecuentes: edema palpebral, dolor a la palpación.
Proptosis o desviación del globo ocu-
- Estreptococo pneumoniae.
lar.
- Haemophilus influenzae. Oftalmoplejia, disminución de la agu-
- Estafilococo aureus. deza visual.
- Pseudomona sp. Quemosis.
Letargia, fiebre, rinorrea, cefalea.
Raros: Mucosa nasal con hiperemia y se-
- Aerobios: creción purulenta.
o Estreptococo piógenes. Congestión venosa puede causar pre-
o Estreptococo viridans. sión ocular elevada.
o Moraxella catarrhalis. Afección de seno cavernoso y
o Pseudomonas sp. leptomeninges: Pérdida de
o Enterobacterias. sensibilidad en el área de distribución
de la rama oftálmica del trigémino,
- Hongos: desarrollo de neuropatía craneal,
o Aspergillus sp.
o Mucormicosis. ptosis y oftalmoplegía externa del ojo
contralateral y alteración del estado
de conciencia.
a. Celulitis Periorbitaria: DIAGNOSTICO
Unilateral en 90 % de los casos. La celulitis periorbitaria es diagnosticada

Edema palpebral, que aparece en principalmente por la clínica y no requiere
las mañanas y disminuye en el confirmación de laboratorio de rutina o ra-
transcurso del día, puede apare- diológica, a menos que el diagnóstico no sea
cer en el párpado contralateral claro o haya sospecha de afectación neu-
(5%), piel periorbitaria inflamada, rológica.
eritema, brilloso.
Dolor y fiebre son variables. a. Historia clínica completa:
Globo ocular permanece normal, Anamnesis y examen físico.
movilidad y ausencia de dolor lo Examen físico oftalmológico:
diferencian de la celulitis orbitaria. - Inspección.
- Características del edema.
_______________________________________________________________________________________________________________________
232
________________________________________________________
- Posición del globo ocular. Alergias.

- Motilidad ocular. Tumores.
- Reflejos pupilares.
- Fondo de ojo. b. Celulitis Orbitaria:
- Agudeza visual. Traumatismos.
Picaduras de insectos.
CUADRO DE DIAGNOSTICO DIFEREN- Alergias.
CIAL CLÍNICO DE CELULITIS PRESEPTAL Tumores (rabdomiosarcoma,
Y ORBITARIA:
neuroblastoma,retinoblasto-
ma, pseudotumor inflama-
torio)
Osteomielitis del maxilar supe-
rior.
MANEJO
En los niños con celulitis periorbitaria u

orbitaria y en cualquier caso en menores de
un año, está indicado el ingreso para tra-
Fuente: Steinkuller 1998 (5) tamiento parenteral inicial.
a. Medidas generales:
Estudios complementarios:
Hidratación y nutrición adecuadas.
Evaluación inicial: Hemograma, En caso de dacriocistitis, aplicación
PCR, hemocultivo (positivo en menos tópica de bacitracina.
del 10 %).
En caso de sinusitis, los desconges-
Situaciones especiales: tionantes no han aportado evidencia
- Tinción de Gram y cultivo de se- clara de ser efectivos.
creción externa. Las terapias adyuvantes para la rino-
- Tinción de Gram y cultivo de ma- sinusitis, tales como solución salina,
terial drenado quirúrgicamente en irrigación nasal, los antihistamínicos,
celulitis orbitaria. descongestivos, mucolíticos y corti-
- Punción lumbar: Citológico y quí- coides intranasales, en la actualidad
mico en la celulitis orbitaria. no son recomendados.
- Radiografía de senos paranasales.
b. Tratamiento antibiótico:
- TAC o RM de órbita comparativa y
senos paranasales. La mejoría clínica debe ser evidente
dentro de las 24 a 48 horas. Si la
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL mejora esperada no se produce, las
complicaciones u organismos resis-
a. Celulitis Periorbitaria: tentes pueden estar presentes y es
Traumatismos. necesario considerar la consulta con
Picaduras de insectos. un especialista infectólogo, oftalmó-
_______________________________________________________________________________________________________________________
233
________________________________________________________
logo, otorrinolaringólogo y el neuro- Si existe alergia a betalactámicos,

cirujano. administrar clindamicina IV. Como
alternativa la vancomicina IV.
Neonatos y lactantes de 1 a 3 meses
el tratamiento es intrahospitalario con c. Valoración oftalmológica.
ampicilina y cefotaxima vía intra-
venosa. Considerar uso de banco- d. Valoración por cirugía: Celulitis orbitaria.
micina ante la sospecha de estafilo- e. Una vez que se comprueba una evolución
cocos meticilino resistentes. favorable, el niño se encuentra afebril y
Para mayores de cuatro meses de puede tolerar la medicación oral, los anti-
edad, considerar tratamiento hospi- microbianos parenterales pueden ser
talario o ambulatorio según criterio sustituidos por sus equivalentes orales.
médico: f. Duración de tratamiento:
- Tratamiento hospitalario: Cloxa- Celulitis periorbitaria leve o moderada
cilina, como alternativas: clinda- con buena evolución: 10 a 14 días.
micina, amoxicilina mas ácido
Celulitis orbitaria: 3 semanas o más
clavulánico, ceftriaxona o cefo-
según la evolución.
taxima por vía endovenosa.
- Tratamiento ambulatorio: Cloxa-

3 COMPLICACIONES
cilina, como alternativas: amoxi-
cilina + ácido clavulánico, amo- Celulitis orbitaria:
xicilina + sulbactam, clindamicina
y cefpodoxima por vía oral y Absceso subperióstico y orbitario.
ceftriaxona vía parenteral. Pérdida de la visión por neuritis óptica
o atrofia óptica.
- Considerar uso de vancomicina Trombosis de la arteria central de la
ante la sospecha de estafilococos retina o vena retiniana.
meticilino resistentes. Meningitis.
Para los pacientes con inmuno- Absceso epidural, absceso subdural,
depresión utilizar los mismos esque- cerebral.
mas anteriores, considerar la posibi- Septicemia.
lidad de uso ceftazidima y tratamiento Trombosis del seno cavernoso.
antifúngico.
Cuando existe un absceso dental o

celulitis facial asociada se tiene como
elección a la amoxicilina más acido
clavulànico IV y como alternativa la
clindamicina o el meropenem IV.
_______________________________________________________________________________________________________________________
234
________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA:
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septiembre del 2004. Preseptal y Orbitaria, Departamento de
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7. Modroño Riaño Sara B, Abelairas G.
3. Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK José. Celulitis preseptal y orbitaria en
Jr, Givner LB, Shetty AK. Orbital cellulitis paciente pediátrico. Indicaciones
in children. Pediatr Infect Dis J. 2006 Quirúrgicas. Parte 7. Órbita. Capìtulo 56.
Aug;25(8):695-9. 8. Huaser Andrea, Fogarasi Simone.
4. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, Durand Periorbital and Orbital Cellulitis.
ML. Periocular Infections In: eds. Pediatrics in Review 2010;31;242.
Principles and Practice of Infectious
Diseases. 6th ed. London: Churchill
Livingstone; 2005:chap.110.
_______________________________________________________________________________________________________________________
235
________________________________________________________
TUBERCULOSIS INFANTIL
DEFINICIÓN
La tuberculosis es una enfermedad social, histopatológicos o evidencia clínico radioló-

de naturaleza infecto-contagiosa de evolu- gica sólida.
ción crónica, curable y de notificación obli-
gatoria; producida por el Mycobacterium MECANISMO DE TRANSMISIÒN
Tuberculosis, bacilo ácido alcohol resistente
de crecimiento lento. En los niños La transmisión de la tuberculosis es por vía
generalmente es resultado de una infección aérea.
recientemente adquirida.
Existen factores que condicionan la tras-
Infección Tuberculosa: ocurre cuando el misiòn como:
Mycobacterium tuberculosis entra en contac-
to por primera vez con una persona sana, a. Concentración de los bacilos en el
denominándose primoinfecciòn tubercu- ambiente.
losa, que desencadena una respuesta de b. Poca ventilación de los ambientes (que
defensa del sistema inmunológico de la per- favorecen la concentración y persistencia
sona. de los bacilos). Hacinamiento.
c. Grado de contacto: existiendo mayor
Enfermedad Tuberculosa: Se produce riesgo en contactos íntimos y prolonga-
cuando existen factores de riesgo para que dos.
se desarrolle la enfermedad propiamente d. Ausencia de luz solar en ambientes
dicha, donde el sistema inmunológico de la físicos.
persona es vencido por el bacilo.
MANIFESTACIONES CLÌNICAS
LOCALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD La tuberculosis infantil carece de manifesta-

ciones clínicas propias.
a. Tuberculosis pulmonar:
La sintomatología es inespecífica y variable
Enfermedad que afecta el parénquima dependiendo de la localización, la extensión,
pulmonar documentada por estudios la severidad de la enfermedad, considerando
bacteriológicos (baciloscopía y/o cultivo) o además que los síntomas pueden ser comu-
evidencia clínica y radiológica en casos nes a otras enfermedades.
excepcionales.
Los síntomas generales pueden incluir fiebre,
b. Tuberculosis extrapulmonar: pérdida de peso, anorexia, astenia, adinamia
y diaforesis. Debido a que la forma pulmonar
Tuberculosis que afecta otro órgano que es la más frecuente, síntomas como tos
no sea el pulmón, diagnosticada en base crónica (más de 15 días) o un estado de
a estudios bacteriológicos (cultivo), infección respiratoria que no cede con anti-
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236
________________________________________________________
bióticos usuales (no quinolonas), deben b. Epidemiológico: es necesario investigar a

hacer sospechar de tuberculosis. todos los adultos sintomáticos respira-
torios y a los niños en contacto con el
La tuberculosis extrapulmonar infantil puede paciente. El niño es generalmente un
ser ganglionar, meningo encefálica, osteo- caso de baja contagiosidad debido a que
articular, pleural o diseminada (miliar). Los presenta lesiones con baja carga bacilar,
síntomas dependerán de la localización y es mal tosedor y generalmente sus
grado de compromiso. lesiones son cerradas.
DIAGNÓSTICO Antecedente de haber estado en

contacto con un paciente sintomático
Para determinar el diagnóstico en pediatría, respiratorio.
se utiliza el sistema de puntaje propuesto
por Stegen Kaplan y Toledo, que consiste c. Radiológico: no hay hallazgos especí-
en asignar puntaje a los parámetros ficos para tuberculosis, solo sugerentes o
considerados en el diagnóstico de la tuber- compatibles, pero en muchas ocasiones
culosis: son el complemento necesario para el
diagnóstico.
Cuadro 62. Criterios de Kaplan y Toledo.
PARÁMETRO Puntos
Es necesario sospechar tuberculosis en
Clínico: Sintomatología de 2 imágenes radiológicas que demuestren
TB. lesión miliar, cavernas, adenopatías,
Epidemiológico: Antecedentes de 2 complejo primario de Gohn, aspectos de
contactos con TB diseminación broncógena, atelectasias,
Radiológico: Patrón sugestivo 2 infiltrados neumónicos y condensaciones,
de TB. que no respetan el volúmen anatómico o
Inmunológico: Reacción 3 imágenes persistentes que no mejoran
tuberculínica con antibióticos usuales. El derrame
mayor o igual a
10 mm. pleural es raro en la tuberculosis infantil y
Anatomo – Granuloma 4 su presentación es similar a la del adulto.
patológico: específico.
Una proyección lateral derecha, puede
Bacteriológico: Aislamiento del 7 ser útil para valorar presencia de
M. Tuberculosis.
ganglios mediastinales.
Diagnóstico:
0 – 2 puntos: No es TB. d. Inmunológicos: a través de aplicación del
3 – 4 puntos: Sospechoso de TB, debe PPD (Derivado Proteico Purificado o
efectuarse más investigación. Prueba Tuberculina), aisladamente
5 – 6 puntos: Sugestivo de TB, se considerado es de poca ayuda en el
puede realizar prueba terapéutica.
diagnóstico, especialmente en países
7 o más puntos: Certeza de TB. Debe
iniciar tratamiento de TB con esquema
con altas coberturas de vacunación con
III. BCG.
a. Clínico: de acuerdo a lo descrito en el Se considera PPD positivo a la indu-

acápite correspondiente a manifesta- ración mayor de 5 mm en:
ciones clínicas.
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237
________________________________________________________
Menor de 5 años contacto de un caso con las fuentes de infección de la tuber-

TBP BAAR (+), con o sin vacuna BCG. culosis pulmonar.
Menor de 5 años sin BCG.
Infectados con VIH. Con éste método se detectan los
microorganismos calificados como
Se considera PPD negativo a la induración bacilos ácido alcohol resistente
menor de 10 mm exceptuando los casos (BAAR), reportados por el laboratorio
anteriores. de la siguiente manera:
- Negativo (-): no se observan

Es importante considerar los falsos ne- bacilos.
gativos por enfermedades como sarampión, - 1-9 BAAR: presentes en toda la
varicela, tos ferina, formas severas de lámina, se considera resultado
tuberculosis, desnutrición, quimioterapia, positivo si existen bacilos visibles
uso de esteriodes, periodo de lactancia y en dos muestras diferentes.
mala técnica en la aplicación. Los falsos - Positiva (+): 10 - 99 BAAR en 100
campos microscópicos
positivos se pueden presentar cuando hay observados.
aplicación previa de la vacuna BCG (efecto - Positiva (++): 1 – 10 BAAR por
Booster), presencia de Micobacterias no campo en 50 campos
tuberculosas e hipersensibilidad. microscópicos observados.
- Positiva (+++): más de 10 BAAR
También se considera como otro dato por campo en 20 campos
inmunológico positivo: microscópicos observados.
Antecedente de no haber recibido A todo sintomático respiratorio (toda

vacuna, indagar sobre momento de persona que tiene tos y expectoración
aplica-ción, evolución del nódulo por más de 15 días), se le debe
(búsqueda de nódulo precoz). realizar tres baciloscopías con mues-
tras representativas de expectoración
Eritrosedimentación acelerada.
de acuerdo a las siguientes indica-
e. Anatomopatológico: estudio histopatoló- ciones:
gico de biopsia ganglionar, pleural, etc. - Primera muestra: se recolecta
que demuestre el granuloma tuberculoso. inmediatamente después de iden-
tificar al sintomático respiratorio.
f. Bacteriológico: el criterio bacteriológico - Segunda muestra: al día siguien-
te de la primera en ayunas.
positivo, es por sí sólo, suficiente para el
diagnóstico de la tuberculosis, por lo que - Tercera muestra: en el instante
que se entrega la segunda mues-
es importante fortalecer la búsqueda de tra.
confirmación bacteriológica.
Otras consideraciones para la
Existen dos métodos bacteriológicos: baciloscopía:
Baciloscopía:
- Tres muestras de expectoración
en todo mayor de 5 años.
La baciloscopía del esputo o la flema
es el método de diagnóstico más fácil, - Aspirado gástrico para cultivo en
barato y accesible. Permite identificar menores de 5 años o en ausencia
_______________________________________________________________________________________________________________________
238
________________________________________________________
de expectoración, siempre que el - Enviar el envase bien iden-

estudio radiológico demuestre la tificado, con el nombre y apellido
presencia de imágenes radioló- del paciente, acompañado del
gicas sospechosas. formulario de solicitud correc-
- Esputo inducido, es seguro y tamente llenado.
efectivo en niños de todas las - Procesar inmediatamente el
edades, ya que el rendimiento cultivo.
bacteriológico es tan bueno o
mejor que el aspirado gástrico. Otros métodos diagnósticos com-
Este procedimiento exige condi- plementarios:
ciones de bioseguridad ade-
cuada. - ADA (adenosìn deaminansa)
sólo aplicable a líquidos de
Cultivo: serosas y líquido céfalo-
rraquídeo. Método de apoyo
El cultivo es el único método que correlacionado con citoquími-
asegura un diagnóstico de certeza de co de muestras y clínica del
la tuberculosis, y ofrece una mayor paciente.
capacidad diagnóstica que la baci-
loscopía, su limitación es el tiempo
- Inmunoblott para TBC: detecta
para obtener resultados (de 6 a 8
la proteína específica del M.
semanas). Ante la sospecha de tuber-
tuberculosis.
culosis infantil, obtener las muestras de
aspirado gástrico.
- Otros no disponibles en nues-
Los procedimientos para el aspirado tro país:
gástrico son los siguientes:
o Test de ELISA para TBC:
detecta anticuerpos tipo Ig G,
- Colocación de sonda naso-
la vacunación con BCG no
gástrica de silicona o silastix una
interfiere en el resultado. Su
noche anterior, fijar y marcar pun-
negatividad no descarta TBC
to de fijación.
y su especificidad para
- El niño debe estar en ayuno de 4 Mycobacterium tuberculosis
horas. es del 98% (hay resultados
- Aspirar 5 a 10 ml del contenido falsos positivos por micosis y
gástrico al amanecer, sin movi- mycobacterias atípicas).
lizar al paciente, cuando aún esté
durmiendo. o PCR (Reacción en cadena de
la polimerasa).
- Depositar el contenido gástrico en
el envase plástico que contenga o Cuantiferón: Mide la concen-
soluciòn de carbonato de sodio al tración de IF-gama secre-
10%, en una proporción de 1 a 2 tado por leucocitos sensi-
para neutralizar inmediatamente bilizados en presencia de 2
proteínas (ESAT-6 y CFP-
el pH ácido. Ej: 5 ml de carbonato
10), presentes en el M.
de sodio al 10% y 10 ml. de tuberculosis, mediante Elisa
muestra del aspirado gástrico. (duración de 16 a 24 horas).
_______________________________________________________________________________________________________________________
239
________________________________________________________
sensibilidad 89%. No reco- En casos especiales:

noce sepas utilizadas en
vacuna BCG. a. Con compromiso del SNC (meningitis,
miliar, tuberculoma):
TRATAMIENTO
Primera fase diaria de lunes a sábado
La evidencia científica fundamenta el trata- por dos meses administrar: Isoniacida,
miento de la tuberculosis en bases bacte- Rifampicina, Pirazinamida y Estrep-
riológicas, farmacológicas y operacionales, tomicina.
debiendo ser:
*Agregar prednisona a 2 mg/kg/día
a. Asociado, utilizando como mínimo cuatro (máximo 40 mg/día) en: meningitis,
fármacos antituberculosos, para evitar la peritonitis y pericarditis tuberculosa y en
selección de resistencias. las tuberculosis pulmonares
diseminadas, endobronquiales o con
b. Prolongado: durante un mínimo de 6 atelectasia, por cuatro semanas y luego
meses, para lograr matar a todos los disminuir gradulamente un cuarto de
bacilos en sus diferentes fases de dosis en forma semanal.
crecimiento metabólico.
c. Supervisado: para garantizar la toma y Segunda fase diaria de lunes a sábado

cumplimiento del tratamiento, hasta la durante cuatro meses administrar:
finalización y su condición de curado. Isoniacida y Rifampicina.
d. Controlado: con baciloscopía mensuales b. En tuberculosis pulmonar con daño

extenso del parénquima pulmonar, la
primera fase diaria, de lunes a sábado,
e. En dosis kilogramo peso, para evitar
durante dos meses, administrar:
sobre o sub dosificación de los
medicamentos antituberculosos. Isoniacina, Rifampicina, Pirazinamida y
Etambutol (se ha demostrado que el
Cuadro 63. Esquema de tratamiento pediá- etambutol es seguro para niños,
trico: recomendándose administrar una dosis
Fases Nº de dosis y medicamentos
de 15 mg/kg/día).
52 dosis de administración diaria

La segunda fase diaria, de lunes a
(excluyendo domingos) de:
Primera 1. RIFAMPICINA 10 mg/kp/día. sábado, durante cuatro meses,
2. ISONIACIDA 5mg/kp/día. administrar: Isoniacida y Rifampicina.
3. PIRAZINAMIDA 25 mg/kp/día.
Se debe reajustar la dosis a medida que
104 dosis de administración diaria
(excluyendo domingos) con: aumenta el peso corporal del paciente.
Segunda
1. RIFAMPICINA 10 mg/kp/día.
2. ISONIACIDA 5mg/kp/día. Dosificación de los medicamentos antitu-
berculosos:
_______________________________________________________________________________________________________________________
240
________________________________________________________
Estreptomicina: Presentaciòn en frasco que tiva al final del tercer mes, pasar a la
contine 1 gr. La dosis diaria es de 15 mg/kp, segunda fase, estar pendientes del
rango de dosis 12 – 18 mg/kg (dosis máxima resultado de prueba de sensibilidad y
de 1000 gr). No administrar en embarazadas. resistencia. Se debe solicitar cultivo y
prueba de sensibilidad y resistencia, si la
Isoniacida: Presentación en tabletas de baciloscopía es positiva (después de ser
100mg. La dosis es 5 mg/kp, rango de dosis negativa al segundo mes).
4 - 6 mg/kg (dosis máxima 300 mg). Al final del cuarto mes, si la baciloscopía
es positiva se debe declarar fracaso
Rifampicina: Frasco – jarabe 100mg/5ml terapéutico, revisar los resultados del
(previamente agitado), o tabletas combina- cultivo, prueba de sensibilidad y
das con isoniacida (R/H: 300/150 mg). La resistencia solicitadas. En caso de no
dosis es 10 mg/kp, rango de dosis 8 – 12 contar con resultados de cultivo, solicitar
mg/kg, hasta 600 mg como dosis máxima. este examen y prueba de sensibilidad y
resistencia. Al ser un fracaso de
Pirazinamida: Presentación en tabletas de tratamiento, debe ser sometido al Comité
500mg. La dosis diaria es 25 mg/kp, rango Nacional de TB MDR. Independien-
de dosis de 10 – 30 mg/kg, hasta 2000mg temente del resultado de las pruebas de
como dosis máxima. sensibilidad y resistentencia.
Etambutol: Presentación en tabletas de 400

mg. La dosis es de 15 mg/ kp, rango de dosis CONDICIONES ESPECIALES EN EL
de 15 – 20 mg/kg. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
Infectados por VIH: Se debe administrar

SEGUIMIENTO A PACIENTES EN TRATA- las mismas pautas de tratamiento.
MIENTO Solamente realizar seguimiento del enfer-
mo para vigilar las reacciones adversas,
En los niños, el seguimiento será funda- intolerancias e interacciones medica-
mentalmente clínico, excepto en niños mentosas.
cooperadores con tuberculosis pulmonar Embarazo: Aunque la Isoniacida y
BAAR (+), en los cuales debe realizarse Rifampicina atraviesan la barrera placen-
baciloscopías de esputo mensuales a taria, no se han asociado con efectos
partir del segundo mes. teratogénicos; tan sólo se debe evitar el
Al final de la primera fase de tratamiento, uso de la estreptomicina por ser ototóxica
se espera una conversión bacteriológica para el feto.
superior al 90 % de los pacientes. Lactancia: Se emplean todos los medi-
Si la baciloscopía es positiva al final del camentos antituberculosos; aunque parte
segundo mes de tratamiento, se debe de ellos pueden pasar al niño a través de
continuar la primera fase un mes más, de la leche materna, siendo la cantidad,
manera que el tratamiento en la primera mínima e insuficiente como tratamiento o
fase aumenta a 78 dosis. Se debe para causar efectos adversos. Todos los
solicitar cultivo y prueba de resistencia y medicamentos antituberculosos son
sensibilidad. Si la baciloscopía es posi- compartibles con la lactancia y una mujer
_______________________________________________________________________________________________________________________
241
________________________________________________________
en tratamiento puede seguir dando de Pirazinamida: Artralgias, síndrome goto-

mamar en forma segura. No se debe so, fiebre, ictericia, vómitos biliosos, he-
separar al niño de su madre. patomegalia.
Como medida preventiva, el niño en Estreptomicina: Vértigo, hipoacusia, oto-
contacto estrecho de paciente tuber- toxicidad, nefrotoxicidad.
culoso BAAR (+), debe recibir quimio- Etambutol: Neuritis óptica retrobulbar
profilaxis con Isoniacida durante 6 meses (alteración en el reconocimiento de colo-
y previo descarte de la tuberculosis res sobre todo rojo y verde).
activa, al cabo de los cuales debe ser Cualquiera de los fármacos en reacciones
vacunado o revacunado con BCG, en adversas graves: hipersensibilidad gene-
casos excepcionales que fueron vacu- ralizada, gastritis, vómitos y dolor
nados antes del inicio de la quimio- abdominal.
profilaxis.
Insuficiencia hepática: Si es aguda se PREVENCIÓN
debe suspender los medicamentos anti-
tubercuolosos hasta la resolución de la La mejor forma de prevenir la tuberculosis es
hepatitis aguda. Si es crónica requiere el diagnóstico precoz de los casos BAAR
monitorización y manejo en un centro es- positivos, y el tratamiento oportuno y estric-
pecializado. tamente supervisado hasta certificar su cura-
Insuficiencia renal: Si es aguda, se debe ción, cortando así la cadena de transmisión.
ajustar la dosis según aclaración de la
creatinina en orina de 24 horas, si es in- Otra medida de prevención es la vacunación
suficiencia renal crónica requiere manejo con BCG descrita en el protocolo correspon-
especializado. diente a vacunas.
QUIMIOPROFILAXIS
REACCIONES ADVERSAS DE LOS MEDI-
La quimioprofilaxis consiste en la admi-
CAMENTOS
nistración de Isoniacida 5 mg/kp/día, menos
domingos, durante seis meses, a personas
Rifampicina: síndrome gripal, púrpura,
con riesgo de desarrollar tuberculosis. Está
hemólisis, insuficiencia renal aguda.
destinada principalmente a los menores de 5
Isoniacida: Euforia, insomnio, neuropatía
años contactos estrechos de casos de
periférica, convulsiones, síndrome psicó-
tuberculosis pulmonar BAAR (+) pero no de
tico.
forma exclusiva.
BIBLIOGRAFIA:
3. Protocolo de manejo de Tuberculosis
1. Ministerio de Salud y Deportes. Manual Infantil. Asociación Española de
de normas técnicas en tuberculosis. Pediatria. 2011.
Segunda Edición. La Paz, Bolivia.
2009.
2. Normas de atención de la tuberculosis
infantil para el Hospital General de
Niños Dr. Pedro de Elizalde. Buenos
Aires, Abril de 2004.
_______________________________________________________________________________________________________________________
242
________________________________________________________
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EN PEDIATRÍA
CONCEPTOS
Enfermedad por arañazo de gato.
Se denomina fiebre a la medición de la Abscesos.
temperatura axilar mayor a 37ºC, rectal Infecciones del SNC.
mayor a 38ºC, oral mayor a 37,5ºC y tim- Endocaditis.
pánica mayor a 37,5ºC. Salmonellosis.
Enfermedad de Lyme.
Otro concepto a tomar en cuenta es el de Leptospirosis.
Fiebre sin foco, que es el estado febril, en el Sífilis congénita.
cual no se encuentra un foco evidente luego Otras: Brucellosis, histoplasmosis,
de la anamnesis y examen físico minucioso. leihsmaniasis fiebre Q.
b. Enfermedades autoinmunes (15%)

Fiebre de origen desconocido (FOD): Artritis reumatoidea.
Presencia de fiebre cuya causa no se LES.
Fiebre reumática.
identifica después de 8 días o más de
Vasculitis.
evaluación clínica y laboratorial.
c. Enfermedades neoplásicas (7%)
CLASIFICACIÓN DE FOD
Leucemia.
Según Durack y Street, se clasifica en: Linfoma.
Neuroblastoma.
a. Clásica, que corresponde a la definición Sarcoma de partes blandas.
inicial.
d. Ficticias o misceláneas
b. Nosocomial: Fiebre después de 3 días de
internación y que no estaba presente o Desde el punto de vista práctico es
incubándose al momento del ingreso, con conveniente dividir a los niños en mayores y
cultivos negativos después de 2 días. menores de 3 meses, puesto que la
c. Neutropénica: Fiebre por más de 3 días etiología, el riesgo de infección bacteriana
con cultivos negativos después de 2 días. grave y, por consiguiente, la conducta
d. Asociada a VIH: Fiebre por más de 4 médica es diferente.
semanas en pacientes ambulatorios o
pacientes hospitalizados por más de 3 DIAGNÓSTICO
días.
a. Anamnesis exhaustiva, según grupo
ETIOLOGIA DE FOD etario, y control de temperatura en
horario para confirmar la fiebre.
a. Infecciosas (40%):
Mononucleosis.
b. Exploración física: Deberá ser completa
Otros síndromes sistémicos virales.
y sistematizada, se valorara el riesgo de
Infección del tracto urinario.
Osteomielitis. sufrir una infección bacteriana grave
Infecciones del tracto respiratorio según escalas de puntuación por edad.
superior e inferior.
_______________________________________________________________________________________________________________________
243
________________________________________________________
En menores de 3 meses la escala a utilizar neurológicos, aunque algunos autores la re-

es la YIOS (Young Infant Observation Scale). comiendan de rutina.
Puntuación mayor a 7 supone un riesgo alto
de infección bacteriana grave. Ver Cuadro b. Niños entre 1 y 3 meses de edad:
64.
Con riesgo de infección grave (YIOS mayor a
Otra escala utilizada en menores de 3 meses 7) Se les manejara igual que a los menores
es la escala de Rochester, que son criterios de 1 mes.
clínicos y analíticos de bajo riesgo de
padecer infección grave y puede ser con- c. Manejo en niños menores de 3 meses:
trolado de forma ambulatoria, sin precisar
Sin riesgo de infección grave (YIOS
tratamiento antibiótico empírico. Ver Cuadro
menor a 7).
64.
Se les realizará las pruebas comple-
mentarias,
En los niños entre 3 y 36 meses la escala
Si tiene criterios de bajo riesgo se
observacional más validada es la Escala de
enviara a domicilio con control.
YALE. Ver Cuadro 65.
Si se encuentra en mal estado ge-
neral, y se encuentra un foco, se
Sin embargo, los valores predictivos
tratara en internación.
positivos y negativos de estas escalas para
Si no hay foco se realizara un análisis
la detección de enfermedad bacteriana grave
de líquido cefalorraquídeo y se ini-
son relativamente bajos, por lo que no
ciará tratamiento antibiótico.
permiten identificar correctamente a muchos
niños pequeños con o sin infección d. Manejo en niños de 3 a 36 meses:
bacteriana grave.
Riesgo alto (YALE mayor a 16): Indi-
MANEJO ca mal estado general y debe
internarse. Se solicitará un estudio
La actuación inicial depende de la edad del
completo de sepsis solicitando los
niño y la puntuación obtenida según las es-
siguientes exámenes comple-
calas de valoración de la gravedad.
mentarios: Hemograma, PCR o VES,
uroanálisis, urocultivo, hemocultivo,
a. Niños menores de 1 mes de edad:
Rx de tórax, análisis y cultivo de LCR.
Debido a la baja sensibilidad de la anam- Tratamiento: Ceftriaxona 100mg
nesis y el examen físico, todos deben /kp/día o Cefotaxima 200-300
internarse y se realizaran pruebas comple- mg/kp/día.
mentarias: Hemograma, hemocultivo, PCR,
uroanálisis, urocultivo, punción lumbar para Riesgo medio (YALE de 11-15): Se
valorar el líquido cefalorraquídeo y Rx de solicitará: Hemograma, PCR o VES,
tórax, iniciándose tratamiento con ampicilina uroanálisis, urocultivo, Rx de tórax,
y cefotaxima. análisis y cultivo de LCR en menores
de 12 meses que presenten analítica
La punción lumbar está indicada si existe alterada.
afectación del estado general o síntomas
_______________________________________________________________________________________________________________________
244
________________________________________________________
Tratamiento (si hay alteración ana- física es normal, la actitud será de

lítica). Ceftriaxona 100mg/kp/dia o observación de la evolución y tratamiento
Cefotaxima 200 - 300 mg/kp/dia. sintomático de la fiebre con control
periódico.
Riesgo bajo (YALE menor de 10): La
pauta de actuación estará en función TRATAMIENTO DE LA FIEBRE
de la fiebre:
- Temperatura < 39ºC: los niños Se podrá usar, antitérmicos o medidas
serán tratados ambulatoria-mente físicas según requerimiento.
con tratamiento antitérmico y
observación. Si después de 8 días de estudio hospitalario
no ha cedido la fiebre, se deberá realizar
- Temperatura >39ºC: Uroanálisis,
una nueva revaloración del paciente consi-
los niños con signos de infección
derando cinco fases:
urinaria se tratarán con antibiótico
de forma ambulatoria.
a. Fase 1. Evaluación clínica básica:
Si el análisis de orina no es indicativo
de infección urinaria, la temperatura Estudios de laboratorio Básicos:
es < 40ºC puede ser enviado a su Hemograma, VES y/o PCR, bio-
domicilio con observación y trata- química, parcial de orina, proteino-
miento antitérmico. grama, cultivos y pruebas de función
hepática.
En los niños con análisis de orina Serología: para bacterias como Sal-
normal y temperatura >40ºC: Hemo- monella (Vidal), lúes, citomegalo-
grama, PCR o VES. virus, Epstein-Barr.
Otros: Sangre oculta en heces,
Aquellos que no tengan criterios de baciloscopia seriada.
alto riesgo pueden ser enviados a su Estudios de gabinete general : EKG,
domicilio sin tratamiento antibiótico. Rx de tórax, Rx simple de abdomen,
ecografía abdominal.
Los niños que tengan algún criterio o
analítica alterada si hay síntomas b. Fase 2: Evaluación mínima invasiva
respiratorios se les realizará una pla- rutinari:
ca de Rx de tórax y serán derivados a Exploración física minuciosa, según
su casa con tratamiento antibiótico: sospecha clínica, repetir Rx de tórax
amoxicilina 80-90 mg/kg/día, en 3 do- y simple de abdomen, repetir exá-
sis por vía oral o ceftriaxona IM 50 menes de laboratorio general, sero-
mg/kg/día y valoración a las 24 horas logía.
por su pediatra. Si no hay diagnóstico: Suspender
fármacos temporalmente.
e. Manejo en niños mayores de 36 meses: Si no hay diagnóstico: Exámenes de
laboratorio especiales como ANA,
En este grupo de edad, si no existen factor reumatoide, anti-DNA, ANCA,
antecedentes de riesgo y la exploración anti- ENA, micobacterias en sangre y
_______________________________________________________________________________________________________________________
245
________________________________________________________
orina, perfiles endocrinológicos en d. Fase 4. Exploración especial: (Ver cuadro

especial las de función tiroidea, pa- 30 )
rasitología, pruebas de función res- EMG, EEG.
piratoria. TC de contraste y RM.
Si no hay diagnóstico: Estudios de Angiografía.
imagen como: Tránsito intestinal, Biopsia.
enema baritado de colon, tomografía Punción lumbar.
computarizada toracoabdominal y Laparoscopia.
cráneo, resonancia magnética, ultra-
e. Fase 5. Evaluación del estado general:
sonido en abdomen y pelvis, ecocar-
diografía, Rx de senos paranasales y Estado general conservado: Vigilan-
sacroiliacas. cia ambulatoria, si no hay diagnostico
control evolutivo.
c. Fase 3. Exploración invasiva:
Deterioro del estado progresivo: La-
Gammagrafía, utilizando galio o in- paroscopia exploratoria, y si no hay
dio, según el enfoque clínico. diagnóstico sospechar en infecciones
Biopsia de médula ósea y hepática. por organismo susceptible, tubercu-
Endoscopia, gastroscopia, colonos- losis y neoplasias, e iniciar trata-
copia, fibrobroncoscopia. miento empírico salicilatos, antibió-
ticos, corticoides, anticancerosos.
Cuadro 64. Escala de observación para

los lactantes pequeños (YIOS.)
ESCALA DE OBSERVACIÒN PARA LOS LACTANTES PEQUEÑOS (YIOS)

Puntuación
1 Punto 2 Puntos 3 Puntos
Parámetro ( Normal) (Alteración Moderada) ( Afectación Grave)
Clínico
Perfusión Sonrosado, Extremidades frías Pálido, shock
periférica extremidades moteadas
calientes
Estado/Esfuerzo No Compromiso respiratorio Dificultad respiratoria
espiratorio deterioro/vigoro Leve – moderado grave, esfuerzo
so (Taquipnea > 60 R/M respiratorio
inadecuado, apnea,
Retracciones o quejoso falla respiratoria
Respuesta Sonríe o no Irritable, consolable Irritable, inconsolable
Social irritable
Menor a 7: Sin riesgo de infección grave. Mayor a 7: Con riesgo de infección grave.
Fuente: Adaptado de Paganini H. El Tratamiento antimicrobiano de las infecciones en pediatría.

Fiebre. Bs.As. editorial Científica Interamericana S.A.C.I. Enero 2005. 15:205-211
_______________________________________________________________________________________________________________________
246
________________________________________________________
Cuadro 65. Criterios de Rochester
El niño con buen aspecto

El niño ha sido previamente sano
Nacido de término (>37 sem de gestación).
No recibió tratamiento antibiótico periodo perinatal.
No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada.
No estar ni haber recibido tratamiento antibiótico.
No haber estado previamente hospitalizado.
No tiene enfermedad crónica o de base.
No estuvo hospitalizado más tiempo que la madre
Sin evidencia de infección de piel, tejidos blandos, articulación u oído
Valores de laboratorio:
RGB 5000 - 15000/mm3
Recuento absoluto de baciliformes <1500 /mm3.
Sedimento de orina con menos de 10 leucocitos/campo.
Si hay diarrea menos de 5 leucocitos/campo en extendido fecal.
Fuente: Adaptado de SINDROME FEBRIL EN PEDIATRIA. Dra. Tamara Hirsch B 2012
Cuadro 66. Escala de observación para lactantes pequeños (YALE) usada en mayores de 3
meses
ESCALA DE YALE
Puntuación
1 Punto 2 Puntos 3 Puntos
Parámetro ( Normal) (Alteración ( Afectación Grave)
Clínico Moderada)
Coloración Sonrosada Palidez de Palidez, cianosis o color
extremidades o grisáceo
acrocianosis
Respuesta Sonríe o está alerta Sonríe brevemente o No sonríe o facies
social está alerta ansiosa, inexpresiva o no
brevemente esta alerta
Reacción al Llora brevemente, se Llanto intermitente Llanto continuo o
estímulo de los calma o está contento responde con dificultad
padres
Calidad del Fuerte con tono normal Lloriqueando o Débil o con tono alto
Llanto o contento y sin llorar sollozando
Hidratación Piel y ojos normales y Piel y ojos normales y Piel pastosa con
mucosas húmedas boca discretamente pliegues y mucosas
seca secas y/o ojos hundidos
Nivel de Si está despierto Cierra los ojos Tendencia la sueño, no

conciencia permanece despierto. brevemente o se se despierta
Si está dormido, al despierta con
estimularlo se estimulación
despierta fácilmente prolongada
Puntuación: < 10 = Bajo riesgo de infección bacteriana grave

11 – 16 = Riesgo medio de infección bacteriana grave
>16 = Alto riesgo de infección bacteriana grave
Fuente: Adaptado de Paganini H. El Tratamiento antimicrobiano de las infecciones en pediatría. Fiebre. Bs.As. editorial
Científica Interamericana S.A.C.I. Enero 2005. 15:205-211
_______________________________________________________________________________________________________________________
247
________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA:
1. Ruiz Contreras J, López González G, 6. Carlos Podrigo Gonzalo de Liria, Fiebre

Martínez Antón A. Fiebre de origen sin foco, AEPED Protocolos actualizados
desconocido y fiebre prolongada al 2008, Universidad autónoma de
(v.1/2007). Guía_ABE. Infecciones en Barcelona.
Pediatría. Guía rápida para la selección 7. Infectious Disease Clinics of North
del tratamiento antimicrobiano empírico America Dis Clin N Am 21 (2007) 867–
[en línea] [actualizado el 09/06/2007; 915.
consultado el 29/07/2007]. Disponible en 8. Plata-Rueda E, Meneghello JR, Fanta En:
http://infodoctor.org/gipi/ Paris EM y col. Pediatría. 4º Edición.
2. McCarthy Paul L. DOI: 10.1542/pir.19-12- Santiago de Chile: Editorial Publicaciones
401 Pediatr. Rev. 1998;19;401. técnicas mediterráneo. Vol. 1:572-576.
3. Pablo Brockmann V., Ximena Ibarra G., 9. Paganini H. El Tratamiento
Ignacia Silva W. Rev Chil Infect 2007; 24 antimicrobiano de las infeccionesen
(1): 33-39 - pediatría. Fiebre. Bs.As. editorial
4. Cortés GG, Castellanos MJ, De Anda Científica Interamericana S.A.C.I. Enero
GM.Academia Mexicana de Pediatría. 2005. 15:205-211.
Programa de Actualización Continua en 10. Jonathan E. Teitelbaum, Pediatric signs
Pediatría. Fiebre en el niño. Intersistemas and symptoms All in a page, págs 16.
editores. Primera edición. México, D. F. 11. Protocolo diagnóstico en fiebre de origen
2000: 9-51. Rev. chil. pediatr. v.78 n.2. desconocido para países en vías de
Santiago abr. 2004. desarrollo. Vol. 65, Nº 2 – 2004 págs. 127
5. Molina Cabañero Juan Carlos Urgencias – 132.
Pediátricas en atención primaria, , 12. Ruiz B. Síndrome Febril sin foco en el
Servicio de urgencias, Hospital Infantil niño menor de 3 años. Sociedad Vasco
Universitario Niño Jesus, Madrid. Navarra de Pediatria [online] Junio 2004
[Fecha de acceso 11 Diciembre 2006] 1-
9. URL Disponible en: www.svnp.
es/Documen/Sinfoco.doc
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248
________________________________________________________
HELMINTOS
DEFINICIÓN
Es un nombre general, no taxonómico, Período de transmisibilidad: mientras vi-

utilizado para designar a los gusanos van vermes adultas fecundadas.
parásitos y a los de vida libre. Los vermes pueden vivir hasta 24 meses
y cada hembra poner hasta 200.000
huevos al día.
2. CLASIFICACIÓN
Cuadro clínico. Puede ser asintomático y
a) Nematelmintos
sintomático.
Áscaris lumbricoides - Síndrome de Loeffler, se caracteriza
Oxiuro por tos, expectoración, febrícula
Tricocéfalo transitoria, bronconeumonía con eo-
Necator americano sinofilia.
Ancilostoma duodenalis - Manifestaciones alérgicas:
Strongyloides estercoralis Urticaria y crisis asmatiforme.
- Digestivas: Náuseas, vómitos, hipore-
b) Platelmintos xia, anorexia, dolor y distensión abdo-
Cestodos minal, obstrucción intestinal en in-
- Taenia saginata festaciones masivas.
- Taenia solium - Neurológicas: Insomnio, irritabilidad
- Haeminolephis nana o languidez física y mental, convul-
- Dyphyllobothrium latun siones y terror nocturno.
- Migraciones erráticas: Perforación
Trematodos intestinal, obstrucción intestinal, pe-
- Fasciola hepática ritonitis, apendicitis, colecistitis y
- Schistosoma pancreatitis.
3. DESCRIPCIÒN DE LOS HELMINTOS

Diagnóstico:
MAS FRECUENTES
- Parasitológico: a través de la identi-
ficación de gusanos adultos expul-
a. ASCARIS LUMBRICOIDES
sados o la búsqueda de huevos en
Cosmopolita, más frecuente en:
las heces fecales.
- zonas : cálidas y húmedas.
- Por imágenes: Radiografía de tracto
- grupos: preeescolares y esco-
gastrointestinal con contraste. Eco-
lares.
grafía (no es de elección).
Forma infectante: huevo larvado.
Mecanismo de transmisión: contami- Tratamiento:
nación fecal. - Preventivo:
Período de incubación: el ciclo vital o Adecuado control de excretas.
requiere 4 - 8 semanas para comple- o Normas elementales de higiene
tarse. personal y de alimentos.
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249
________________________________________________________
o No usar excretas humanas como - Cutáneas: Dermatitis pruriginosa en los

abono. sitios de entrada de las larvas infectantes.
Por el contacto directo con la tierra, la piel
- Tratamiento farmacológico: mas afectada es la de los pies, en
o Mebendazol: 100 mg cada 12 especial los espacios interdigitantes.
horas durante 3 días ó dosis única - Respiratorias: Síndrome de Loeffler.
de 500 mg. - Anemia: Es producida por pérdida de hie-
o Albendazol: 400 mg, dosis única, rro. Debilidad física y palidez; en casos
en niños mayores de 2 años más avanzados se presenta disnea y
o Pamoato de pirantel: 10 mg x sensación de cansancio.
kg/dosis (infestaciones masivas) x
día, dosis única. Diagnóstico:
o Ivermectina: 150-200 ug x kg, - Parasitológico: Hallazgo de huevos em-
dosis única. brio nados en examen microscópico de
heces o del liquido duodenal.
- Cultivo de materia fecal.
b. UNCINARIA (Necator americano y - Hemograma completo
Anquilostoma duodenale).
Tratamiento
A diferencia de otros helmintos, las Un- - Preventivo: Correcta disposición de las
cinarias (Necator en particular) son excretas. Uso de calzado y de guantes en
adquiridas gradualmente durante la infancia, labores agrícolas en las zonas endémicas.
con mayor prevalencia en escolares y - Tratamiento farmacológico:
adolescentes. o Mebendazol: 100 mg cada 12 horas,
durante 3 días.
Necator americano: o Albendazol: 400 mg/d, durante 3 días
Forma infestante: Larva filariforme en- o Pamoato de Pirantel: 10 mg/ kg
vainada que penetra por la piel y se de- /dosis,
sarrolla a partir de los huevos, en el 3 días.
medio externo.
c. STRONGYLOIDES STERCORALIS
Anquilostoma duodenal:
Forma infestante: Larva filariforme en- Es un helminto de distribución cosmopolita.
vainada que penetra por la piel, pero se
puede adquirir por vía oral y transpla- Localización: Duodeno y yeyuno.
centaria. Forma infestante: Larva filariforme no en-
vainada.
Localización: En duodeno y yeyuno. Vía de transmisión: Penetra por la piel
desnuda de personas que contactan las
Manifestaciones clínicas: tierras contaminadas o por auto infección.
- Digestivas: Dolor epigástrico,
náuseas, vómitos, pirosis, meteo- Manifestaciones clínicas:
rismo y puede existir melena.
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250
________________________________________________________
- Cutáneas: Dermatitis pruriginosa en la d. TRICHURIS TRICHURA

zona de ingreso, puede existir infección (Tricocéfalo)
secundaria.
- Respiratorias: Síndrome de Loeffler. Es un parásito cosmopolita que abunda en
- Digestivas: Náuseas, vómitos, dolor los climas cálidos. Tiene una longitud 2 a 5
epigástrico de tipo ulceroso, diarreas cm de largo con la parte anterior fina y la
acuosas que pueden alternar con posterior gruesa. En el macho la parte
estreñimiento. posterior es enrollada.
- Síndrome de malabsorción en infes-
taciones masivas. Forma de infestación: Oral-fecal.
- Invasión de otras vísceras: existe Localización: Ciego y apéndice, con me-
migración a ganglios linfáticos, pulmon, nor frecuencia en colon e íleon.
hígado, cerebro. En las formas Forma infestante: Huevo embrionado. No
diseminadas puede haber invasión existe auto infestación porque los huevos
bacteriana asociada que causa embrionados se desarrollan en el medio
meningitis, endocarditis y abscesos. externo a partir de los huevos fértiles
excretados en las heces.
Agente infeccioso:Trichuristrichiura.
Diagnóstico: Distribución: mundial, especialmente en
- Parasitológico: Hallazgo de larvas zonas cálidas.
rabditoides en examen microscópico Reservorio : hombre.
de heces, liquido duodenal, esputo o
Mecanismo de transmisión: contami-
tejidos.
nación fecal.
- Hemograma: leucocitosis con eosi-
Período de incubación: indefinido.
nofilia intensa.
Período de transmisibilidad: en portadores
- Serología: ELISA, positividad de 80-
no tratados puede ser de años.
90% de Ac IgG. Dosificación de IgE
especifica. (No es de elección)
Manifestaciones clínicas:
Los síntomas son de intensidad variable
Tratamiento:
de acuerdo al número de parásitos y las
- Preventivo:
condiciones del huésped.
o Debe evitarse el contacto sin
- Asintomáticas, se diagnostican por
calzado con el suelo contaminado.
el hallazgo ocasional del parásito
o Adecuada disposición de las ex-
adulto en las heces.
cretas.
- Moderadas: Diarreas disentéricas
o No usar excretas humanas como a-
ocasionales, cólicos abdominales.
bono.
- Graves: Síndrome disentérico
- Tratamiento farmacológico:
similar a la amebiasis, cólicos
o Tiabendazol: 50 mg/kp/dia
intensos, náuseas, vómitos, pro-
repartido en 2 dosis por 5 días.
lapso rectal. Se describen mani-
o Albendazol 400 mg/Kg/dia dosis
festaciones neurológicas como
única, repetir en 2 a 4 semanas
convulsiones, paresias, delirios,
o Ivermectina: 150 -200 ug/kg/d, 2
alucinaciones, terror nocturno.
días.
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251
________________________________________________________
- Se ha descrito la presencia de - Indirecta : inhalación.

dedos en palillo de tambor en Forma infectante: huevo larvado.
niños con tricocefalosis crónica Reservorio: humano.
intensa. Hábitat: intestino grueso.
Período de incubación: el ciclo de vida del
Diagnóstico: verme requiere 2-6 semanas para
completarse.
- Heces fecales concentradas: Examen Período de transmisibilidad: mientras las
microscópico donde se observan los hembras grávidas expulsen huevos.
característicos huevos del parásito. Susceptibilidad: universal, la variación de
- Parásito adulto: Se puede observar en la frecuencia e intensidad se deben
las heces o en la mucosa rectal principalmente a diferentes grados de
prolapsada. exposición.
Tratamiento: Cuadro clínico: Prurito anal principalmente

- Preventivo: Educación sanitaria, evitar nocturno, es la principal manifestación de
el hacinamiento, no usar excretas esta parasitosis. Se produce por acción
humanas como abono, hervir el agua y mecánica debido a la presencia de la
la leche, lavar vegetales. hembra en las márgenes del ano.
- Tratamiento farmacológico: Insomnio, trastornos de conducta, bajo
o Mebendazol: 100 mg c/12 horas rendimiento escolar, chasquido de
durante 3 días. dientes. En niñas, la invasión vaginal
o Albendazol: 400 mg una dosis causa irritación local y leucorrea.
durante 3 días. Localizaciones ectópicas: Se han descrito
en peritoneo, pared de intestino, apéndice
cecal, ovario, hígado y pulmon.
e. ENTEROBIUS VERMICULARIS
(Oxiuro) Diagnóstico:
- Heces fecales: observación del
Tiene amplia distribución mundial y parásito adulto.
prevalece entre los niños preescolares y - Raspado anal o por técnica de cinta
escolares. celulosa adhesiva de Graham:
observación de los huevos del
Infección producida por el Entero-bius parásito. Los Vermes adultos son
vermicularis (Oxiuro), nematode que se pequeños y miden de 0.5 a 1cm.
localiza en el intestino grueso del hombre, de (macho y hembra respectivamente.)
distribución mundial, mayor prevalencia en
el mundo y se presenta en grupos de Tratamiento:
personas como la familia, personas que
- Preventivo: Evitar hacinamiento, hábi-
viven en asilos, internados, etc.
tos higiénicos adecuados como el
cambio de ropa y baño diario,
Mecanismo de transmisión: contaminación mantener uñas cortas, dormir con
ambiental.
- Directa: ciclo ano-mano –boca.
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252
________________________________________________________
pijamas que se laven diario y lavado - Mecanismo de transmisión: carni-

de las manos. vorismo.
- Fuente infectante: carne infectada
- Tratamiento farmacológico: con larvas de Taenia solium
o Mebendazol: 100 mg/12 horas - Huésped
durante 3 días. o Definitivo: hombre
o Albendazol: 400 mg en dosis o Intermediario: cerdo
única. o Intermediario accidental: hom-
o Pamoato de Pirantel: 10 mg / kg / bre
dosis única.
Manifestaciones clínicas: Puede ser
asintomática o presentar los siguientes
f. TENIAS (Tenia Saginata y Solium). síntomas:
- Gastrointestinales: Diarrea en
Se adquieren por la ingestión de carnes ocasiones y pérdida de peso, hambre
crudas o mal cocidas. dolorosa, molestias por la expulsión
de proglótides grávidos por el ano. La
Localización: Intestino delgado (Yeyuno). obstrucción intestinal y la apendicitis
son raras.
Forma infestante: - Alérgicas: Angioedemas.
Cisticercos en el tejido muscular (bovis/ - Neurológicas: La cisticercosis es muy
vacuno, cellulosae/cerdos). rara en la parasitosis por T. Saginata,
Hospederos intermediarios: este cuadro se describe en el acápite
Vaca: Tenia Saginata. que corresponde a neurocisticercosis
Cerdo: Tenia Solium. por T. Solium.
T. Saginata: Diagnóstico:
- Distribución: mundial. - Parasitológico: Observación de los
- Presentación : casos aislados. proglótides móviles eliminados por las
- Estado infectante: Cisticercus cellu- heces o hallados en la ropa interior
losae. del paciente.
- Mecanismo de transmisión: carni-
vorismo Observación microscópica de los
- Fuente infectante: carne infectada huevos. Son indistinguibles prácti-
con larvas de Taenia saginata camente en las 2 especies.
- Huésped:
o Definitivo : hombre Tratamiento
o Intermediario: vacuno - Preventivo: Eliminación higiénica de
las heces, buena cocción de carne de
T. Solium: cerdo y de vaca, tratamiento de los
- Distribución mundial infestados.
- presentación casos aislados
- Estado infectante: Cisticercus cellu- - Tratamiento Farmacológico:
losae. o Niclosamida: 50mg / kg/dosis
_______________________________________________________________________________________________________________________
253
________________________________________________________
única. h. FASCIOLASIS
o Albendazol: 400mg/día durante 3
días. Zoonosis parasitaria producida por el
o Praziquantel: 10mg x kg en dosis trematode Fasciola hepática (Distoma
única. hepático).
g. HYMENOLEPIS NANA En su ciclo biológico intervienen como:

- Huéspedes definitivos animales her-
Distribución cosmopolita. víboros.
Climas templados - Huésped definitivo accidental el hom-
Más frecuente en preescolares y bre.
escolares - Huésped intermediario un pequeño
Agente infectante: Hymenolepis nana, caracol de agua dulce (Limnea
única tenia en el hombre que no tiene viatrix)
huésped intermediario obligado (ciclo En el hombre la migración del parásito y
monoxénico) su ulterior localización en las vías biliares
Cestode más pequeño del intestino determina el cuadro clínico.
humano Distribución: mundial en zonas donde se
Elemento infectante: huevo encuentra el huésped intermediario.
Mecanismo de transmisión: contamina- Presentación en humanos: brotes espo-
ción fecal. rádicos.
Reservorio: humano, posiblemente rato- Mecanismo de transmisión: ingesta de
nes berros contaminados con el parásito
Susceptibilidad: universal. (antecedente presente en el 95% de los
casos).
Manifestaciones clínicas: distensión ab- Período de incubación: variable; suscep-
dominal, anorexia, dolor abdominal, tibilidad: universal.
aumento del tránsito intestinal, diarrea. Período de transmisibilidad: la infección
no se transmite de persona a persona.
Diagnóstico: Coproparasitologia seriado.
Manifestaciones clínicas: Se presentan
Tratamiento. de acuerdo a las fases de la infección:
- Preventivo: terapia precoz de casos - Invasiva o aguda: comienza de 1 a 4
para eliminar fuentes de infección, semanas después de la ingestión de
educación en higiene personal y la metacercaria, se presenta fiebre
eliminación sanitaria de que puede ser irregular, de prefe-
heces,proteger alimentos y agua de rencia nocturna, hepatomegalia dolo-
roedores, eliminar roedores del medio rosa y en ocasiones ictericia.
doméstico. Anorexia, náuseas, vómitos, diarreas,
- Tratamiento Farmacológico: flatulencia, urticaria, artralgia, pérdida
o Niclosamida 50 mg x kg/dosis única. de peso y eosinofilia severa (50-
o Praziquantel 15 a 25 mg x kg/dosis 70%).
única. - Fase latente y obstructiva: Cuando el
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254
________________________________________________________
parásito madura y entra en vías Tratamiento:

biliares; aparece de 2 a 3 meses - Preventivo: Evitar la ingestión de
después de la ingestión de la hortalizas crudas o mal lavadas y de
metacercaria y puede prolongarse agua sin hervir de áreas infestadas,
hasta 10 o 15 años. Se presentan eliminación sanitaria de las heces
síntomas y signos íctero obstructivos, fecales, tratamiento de animales y
manifestaciones indistinguibles de personas infestadas.
colecistitis, colelitiasis y colangitis. - Tratamiento Farmacológico:
Los eosinófilos pueden estar o Triclabendazol: 10 mg/kg/dosis
aumentados o no. única (no existe en nuestro me-
dio).
Diagnóstico: o Bitionol: 30-50 mg/kg en días
- Heces fecales, con método de alternos de 10 a 15 días (no exis-
sedimentación: Hallazgo de los te en nuestro medio).
huevos en las heces, bilis o contenido o Albendazol: 15 mg/kg/dosis única.
duodenal.
- Serología: ELISA por método de
conjugación, muy utilizado
actualmente (detecta Ag secreto-
excretor).
BIBLIOGRAFIA:
1. Botero David, Restrepo Carlos. Parasi- 8. Tratamiento de las enfermedades
tosis Humana. Corporaciòn para parasitarias (II): Helmintosis y
Investigaciones Biológicas. 2003. Cuarta ectoparasitosis. del Sistema Nacional de
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2. INASES Normas de diagnóstico y Bolivia.
tratamiento de Pediatría, Ministerio de 9. Nelson pediatrics, 18th edition, 2007.
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3. Modelo OMS de información sobre 10. Barroso Espadero Domingo. Eficacia de
prescripción de medicamentos: Medica- los medicamentos actuales contra las
mentos utilizados en las enfermedades infecciones por helmintos transmitidos a
parasitarias 1996- Segunda edición. través del suelo: revisión sistemática y
4. Guía esencial de diagnostico y metanálisis Autor de la traducción:. CS
terapéutica en pediatría, AEP, Antonio Villanueva II. Villanueva de La Serena-
Jurado, A.L. Urda y E. Nuñez. Badajoz (España).
5. Suarez Barrientos Eduardo. Aprendiendo 11. Medina Clarosa Antonio F, Mellado
a aprender, metabolismo, nutrición clínica Peñaa María José, García Hortelanoa
y gastroenterología pediátrica. Milagros. Parasitosis intestinales,
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheet Servicio de Pediatría. Unidad de E.
s/fs366/es/index.html Infecciosas y Pediatría Tropical.Consejo
7. http://escuela.med.puc.cl/paginas/udas/p al niño Viajero y Vacunación
arasitologia/parasitol_01.html Internacional. Hospital Carlos III. Madrid.
_______________________________________________________________________________________________________________________
255
________________________________________________________
ANEMIA
DEFINICIÓN
Es la disminución de la concentración de De acuerdo a su morfología, la anemia

hemoglobina (Hb) por debajo de – 2 puede ser:
desviaciones estándares de los valores de - Microcítica hipocrómica.
referencia según la edad, sexo, condición - Normocítica normocrómica.
fisiológica y altura sobre el nivel del mar. - Macrocítica.
La anemia es un signo clínico y de Cuadro 68. Niveles de hemoglobina de acuerdo

laboratorio, que en la mayoría de los casos a la edad y altura sobre el nivel del mar.
traduce la presencia de enfermedad.
NIVELES DE HEMOGLOBINA (g/dl)
A nivel del mar A 2 600 m.s.n.m.

Cuadro 67. Valores hematológicos normales en
EDAD
niños y adolescentes en sangre periférica. Promedio -2 DE Promedio - 2 DE
RN (S. de cordón) 16,5 13,5 18,5 15,5

1 a 3 días 18,5 14,5 20,5 16,5
1 semana 17,5 13,5 19,5 15,5
2 semanas 16,5 12,5 18,5 14,5
1 mes 14 10,0 16 12,0
2 meses 11,5 9,0 13,5 11,0
3 a 6 meses 11,5 9,5 13,5 11,5
5 meses a 2 años 12 10,5 14,0 12,5
2 a 6 años 12,5 11,5 14,5 13,5
6 a 12 años 13,5 11,5 15,5 13,5
Mujer 13 12,0 16,0 14,0
Hombre 14,5 13,0 16,5 15,0
Fuente: Elaboraciòn propia
CLASIFICACIÓN
b. Clasificación fisiopatológica:
a. Clasificación morfológica:
Útil cuando el VCM es normal. Es de-
Relacionada al tamaño y coloración de los pendiente del recuento de reticulocitos e indi-
eritrocitos. Tienen como parámetros de me- cativa de la capacidad de regeneración
dición el Volumen Corpuscular Medio (VCM), medular. Los valores normales de los reticu-
Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) y locitos en sangre periférica varian entre 0.5 y
Concentración de Hemoglobina Corpuscular 1.5 %. Puede ser de dos tipos:
Media (CHCM) siendo el primero el de mayor
valor predictivo. Regenerativa: Con relación inversa entre
el número de reticulocitos y el valor de
hemoglobina.
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256
________________________________________________________
Se observa una respuesta reticulocitaria - renal, endocrina, hepática.

elevada, el índice de producción
reticulocitaria (IPR) se sitúa en un valor b. Anormalidades morfológicas especí-
3, orienta a pensar en hemorragia, ficas:
hemólisis o intoxicaciones. Esferocitosis.
Ovalocitosis.
Aregenerativa: relacionada a un defecto Glóbulos rojos fragmentados (SHU,
en la eritropoyesis, cursa con respuesta CID, microangiopáticas).
reticulocitaria baja, el índice de produc- Glóbulos rojos falciformes.
ción reticulocitaria (IPR) se sitúa en un Dianocitosis (target -cells).
valor menor a 2, orienta a pensar en
aplasia medular, sindromes mielo- Cuadro 69. Cantidad de reticulocitos de acuerdo
a la edad.
displasicos o mielofibrosis.
RETICULOCITOS
ETIOLOGÍA
Edad %
a. De acuerdo al tamaño y morfología:
26 a 30 s. gestación ---
Microcíticas hipocrómicas, cuyas principa- 28 semanas 5 – 10
les causas son: 32 semanas 3 – 10
- Carencias de hierro (Fe). A termino 3–7
- Síndromes talasémicos.
1 a 3 días 1,8 – 4,6
- Anemias sideroblásticas.
2 semanas ---
- Anemias por infecciones crónicas.
Un mes 0,1 – 1,7
2 meses ---
Macrocíticas:
6 meses 0,7 – 2,3
Con médula megaloblástica: 6 meses a 2 años ---
- Carencia de vitamina B12. 2 a 6 años 0,5 – 1,0
- Carencia de acido fólico. 6 a 12 años 0,5 – 1,0
- Alteraciones congénitas o adquiridas de
12 a 18 años 0,5 – 1,0
la síntesis de DNA.
Hombre 0,5 – 1,0
Mujer --
Sin médula megaloblástica:
- Anemias diseritropoyeticas. Fuente: Elaboración propia.
- Enfermedad hepática.
- Hipotiroidismo.
- Hemólisis activa.
DIAGNÓSTICO
Normocíticas normocrómicas: El diagnóstico de anemia es el resultado
- Anemia aplástica o hipoplástica. de la evaluación de un paciente tanto
- Anemia por infiltración medular. desde el punto de vista clínico como de
- Anemia hemolítica. laboratorio y puede esquematizarse en 3
- Anemia por sangrado reciente. etapas.
- Anemia por enfermedad crónica
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257
________________________________________________________
Cuadro 70. Causas de anemia según criterio

fisiopatológico y morfológico
ANEMIAS
Respuesta inadecuada: IPR < 2 Respuesta adecuada:
IPR > 3
Microcítica Normocítica Macrocítica Transtornos
hipocrómica. normocrómica. hipercrómica. hemolíticos.
Déficit de hierro: Enfermedad inflamatoria Deficit de vitamina B12: Hemoglobinopatías:

- Pérdida sanguínea crónica: - Anemia perniciosa. Hb SS,SC,
crónica. - Infección. - Resección ileal. S-betatalasemia.
- Dieta inadecuada. - Enfermedad vascular - Vegetarianismo Enzimopatías:
- Intolerancia a PLV. del colágeno. estricto.
-Déficit de G6PD.
- Menstrucación - Enfermedad intestinal - Alteraciones del
Talasemia: transporte intestinal. -Deficit de PK.
inflamatoria.
- Beta: mayor, Pérdida de sangre - Deficit congénito de Anemia aplásica.
menor. reciente. transcobalamina. Membranopatías:
Déficit de folato: -Esferocitocis
- Alfa: menor. Insuficiencia renal
- Malnutrición. Congénita.
Enfermedad crónica.
- Malabsorción. -Eliptocitosis.
inflamatoria crónica. Eritroblastopenia
- Antimetabolitos. Factores
Déficit de cobre. transitoria de la infancia.
- Hemólisis crónica. extrínsecos:
Anemia Aplasia/hipoplasia de la
- Fenitoína. - CID, SHU,PTT.
sideroblástica. MO.
- Cotrimoxazol. - Quemaduras.
Intoxicación por Infección por VIH.
Hipotiroidismo. - Abetalipoproteinemia.
aluminio, plomo. Síndrome
Hepatopatía crónica. - Enf. De Wilson.
Otras. hemofagocítico.
Síndrome de Down. - Deficit de vit. E.
Otras: anemias mixtas
Síndrome de Anemia hemolítica
por deficiencia de
LeschNyhan. Inmunitaria.
micronutrientes.
Insuficiencia
de médula osea:
- Mielodisplasia.
- Anemia de Fanconi.
- Anemia aplásica.
- Síndrome de
- BlackfanDiamond.
- Síndrome de Pear-
son.
Drogas:
- Alcohol.
- Zidovudina.
CHCM: concentración de Hbcorpuspular media; CID: coagulación intravascular diseminada; G6PD: glucosa-6-fosfato-
deshidrogenasa; Hb: hemoglobina; IPR: índice de producción reticulocitaria; MO: médula ósea; PK: piruvato-kinasa; PLV:
proteínas de leche de vaca; PTT: púrpura trombóticatrombocitopénica; SHU: síndrome hemolítico urémico; VCM: volumen
corpuspular medio.
Adaptado de: Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HJ, et al. Nelson. Essentials of Pediatrics. 5ª ed. Filadelfi a:
Elsevier/Saunders; 2006. p. 694. Fuente: Elaboración propia.
a. Anamnesis:
_______________________________________________________________________________________________________________________
258
________________________________________________________
Antecedentes familiares: Historia familiar - VCM = (Hto x 10)/# eritrocitos

de anemia, esplenectomía o colecis- (millones).
tectomía. -
Antecedentes en el niño: Procedencia, HCM = (Hb x 10)/# eritrocitos
pérdidas de sangre recientes, exposición (millones).
Otros exámenes que orientan a la carencia
a medicamentos, crecimiento y desarro-
de hierro:
llo, tipo de dieta, historia de la mens- Hierro sérico, ferritina, transferrina y
truación (niñas). saturación de transferrina.
Algunos síntomas como anorexia, irrita- Si se descarta ferropenia y no hay causa
bilidad, debilidad, fatiga y apatía. evidente derivar a hematología.
Intensidad y comienzo de los síntomas.
Síntomas indicadores de hemólisis: color
de la orina, ictericia. Cuadro 71. Orientación diagnóstica a partir de
los signos observados en el examen físico.
Episodios anteriores de anemia.
Historia neonatal. Órgano Signo Orientación diagnóstica.
/sistema
Hiperpigmentación Anemia de Fanconi.
Exámen físico: Piel Petequias, Anemia hemolítica
púrpura. autoinmune con
Palidez de piel y mucosas: piel, conjun- trombopenia, SHU, aplasia
de médula osea, infiltración
tiva ocular, mucosa bucal, lechos un- de la médula osea.
gueales y palma de las manos.
Ictericia. Anemia hemolítica, hepatitis,
Otros: Lengua geográfica o depapilada, anemia aplásica.
queilosis, alteraciones ungueales, alte- Ulceras en piel Sindromes de falciformidad.
raciones óseas, adenopatías, telangiec- Cara Prominencias Anemias hemolíticas

tasias en piel, esplenomegalia y hepato- oseas malar y congénitas, talasemia
maxilar. mayor.
megalia. Ojos Microcórnea Anemia de Fanconi.
Anomalías de los Hemoglobinopatías.
vasos
Exámenes complementarios: conjuntivales y
retinianos. Deficiencia de G6PD,
Para el diagnóstico, clasificación y orien- Cataratas. galactosemia y anemia
tación de la etiología: hemolítica.
Edema de Malnutrición y déficit de
párpados. hierro, nefropatía.
Boca Glositis. Deficiencia de hierro,
Hemograma completo: deficiencia de vitamina B12.
- Fórmula roja (Hb, Hto, recuento de Tórax Anomalías de los Síndrome de poland.
músculos
eritrocitos, VCM, HCM, IDE y CHCM). pectorales.
- Fórmula blanca (recuento de Manos Pulgar trifalángico Aplasia de la serie roja.
Hipoplasia de la Anemia de Fanconi.
leucocitos y diferencial). emi-nencia tenar.
Recuento de plaquetas:Trombocitosis Anomalías en las Deficiencia de hierro.
uñas.
(en caso de anemia ferropriva.) Bazo Esplenomegalia. Anemia hemolítica, leucemia
/linfoma, infección aguda.
Frotis de sangre periférica, donde se Fuente: elaboración propia.
evidencia glóbulos rojos microcíticos e
hipocrómicos.
Si no se cuenta con los valores de VCM y
CHCM:
_______________________________________________________________________________________________________________________
259
________________________________________________________
Cuadro 72. Exámenes complementarios de o Otras: Hierro glicinato quelato (20

acuerdo al tipo de anemia. mg %), Hierro polimaltosado (29 mg
%).
Tipo de Exámenes complementarios
anemia
Anemia Perfil de hierro: Terapia con Fe vía intramuscular:
microcítica Hierro sérico.
hipocrómica Ferritina sérica.
- Indicado en el fracaso de la vía oral.
Transferrina. - Se calcula con la siguiente formula:
Índice de saturación de transferrina
Capacidad total de fijación de hierro por
la transferrina.
Protoporfirina libre eritrocitaria.
Hemoglobina A2.
Hemoglobina F.
Hemosiderina en médula osea.
Frotis en sangre periférica.

Anemias Reticulocitos.
normocíticas Bilirrubinemia.
normocrómi LDH.
cas. Test de Coombs.
Aspirados de médula osea.
Frotis de médula osea. - Se utiliza Fe dextran (50mg Fe/ml).
- No más de 50 mg/día, pudiendo repetir
Anemia LDH
macrocítica Test de coombs. cada 48 horas hasta cubrir cantidad
Reticulocitos. requerida.
Dosaje de vitamina B 12. - Se utilizará técnica en Z.
Acido fólico.
Nivel de ácido metilmanólico.
Frotis de médula osea. Transfusión de concentrado de hematíes
Aspirado de médula osea.
(de acuerdo a protocolos de transfusión
Fuente: elaboración propia
de hemoderivados).
- Existen indicaciones precisas.
MANEJO - El paciente debe ser hospitalizado.
Manejo de la Anemia Ferropénica: Indicaciones:

Investigar y corregir la causa primaria:
o
- Modificar dieta.
transfundir excepto para corregir
- Aumentar el aporte.
hipoxemia en pacientes con insu-
- Corregir síndromes de mala absorción.
ficiencia respiratoria.
- Tratamiento de parasitosis.
o Con hemoglobina <7 g/dl: trans-
fundir para corregir descom-
Terapia oral con hierro:
pensación hemodinámica, si co-
- 5 a 7 mg de Fe elemental/Kp/día en 2 a
existe con insuficiencia respira-
3 dosis, durante 8 semanas más,
toria, si hay factores agravantes
después de haber normalizado la Hb.
(desnutrición, infección, diarrea
- Sales solubles (Fe elemental):
crónica).
o Sulfato ferroso (20 mg %).
o Si la hemoglobina es inferior a 5
o Gluconato ferroso (12 mg %).
o Fumarato ferroso (33 mg %). g/dl.
_______________________________________________________________________________________________________________________
260
________________________________________________________
o Anemia aguda o crónica (Hb< 7 Cuadro 73. Consejos para prevenir la deficiencia
gr/dl) en un paciente que deberá de hierro
someterse a un procedimiento Edad Consejos
Nacimiento Promocionar la lactancia materna
quirúrgico asociado a pérdida exclusiva durante los primeros 4 a 6
excesiva de sangre. meses de vida y continuar la lactancia
materna hasta los 12 meses.
Para los niños que no van a ser
En caso de anemia macrocítica o nor- amamantados, recomendar solo
mocítica normocrómica, lo más importante es formulas enriquecidas en hierro (10 -12
encontrar la etiología y resolver la patología mg/L).
de base. Para los niños que van a recibir lactancia
4a6m materna y son prematuros o con bajo
En caso necesario se debe considerar la peso al nacer, recomendar tratamiento
6m con hierro a dosis de 2-4 mg/kg/día
derivación a hematología. hasta un máximo de 15 mg durante 1
año (iniciar al mes) y realizar screening
de anemia antes de los 6 meses.
SEGUIMIENTO
9 a 12 m Recomendar iniciar con cereales
Se debe realizar un control de la Hb cada 30 enriquecidos con hierro.
días, tanto en el tratamiento por vía oral o Recomendar 2 o mas tomas al día de
parenteral. cereales enriquecidos en hierro para
cubrir los requerimientos de hierro
1-5 años (1mg/kg/día).
El aumento de hemoglobina en un gramo Recomendar una comida al día rica en
/decilitro o más durante el primer mes de alimentos que contengan vitamina C
tratamiento, puede considerarse una buena (frutas y vegetales) para mejorar la
absorción de hierro.
respuesta terapeùtica.
> 5 años Comenzar a introducir en los pures
El reemplazo de hierro vía oral debe carne magra.
Evitar la introducción de leche de vaca,
continuar al menos 2 meses después de que cabra o soja antes de los 12 meses de
la anemia se haya corregido. edad.
Valorar el riesgo de deficiencia de hierro
y realizar el screening si se considera
indicado.
Estimular la ingesta de alimentos ricos
PREVENCIÓN en hierro (cereales fortificados, carne
Suplemento de Fe: 1 a 2 mg/Kp/día, a partir magra, pollo, fibra , guisantes y judas
desecadas, verduras).
de los 4 meses en niños nacidos a término Limitar el consumo de leche de vaca,
hasta la introducción de alimentación cabra o soja a 500-750 cc/día.
Valorar el riesgo de deficiencia de hierro,
comple-mentaria con hierro. y realizar el screening si se considera
indicado.
A partir del momento en que duplica el peso Estimular la ingesta de alimentos ricos
en hierro (carne magra, pescado, pollo,
de nacimiento en niños pretérmino. cereales fortificados, fibra, guisantes,
judas desecadas, vegetales, pasas).
Valorar el riesgo de deficiencia de hierro,
especialmente en mujeres con la
menstruación y realizar el screening si
se considera indicado.
Fuente: elaboración Propia.
_______________________________________________________________________________________________________________________
261
________________________________________________________
Cuadro 74. Cantidad de hierro normal y en

algunas patologías:
Condición Normal Reducción de Eritropoyesis Anemia

reservas deficiente
Hierro 115 +/- 50 115 < 60 < 40
sérico (ug/dl)
Ferritina (%) 100 +/- 60 40 - 60 < 10 < 10

(ug/dl).
Transferrina 330 360 390 410

(ug/dl) +/- 30
Saturación de 35 30 < 15 < 10

transferrina (%) +/- 15
Cuadro 75. Fuentes dietéticas de Hierro
FUENTES DIETÉTICAS DE HIERRO

Medida Hierro (mg)
Carnes rojas (cocidas)
Hígado (de vaca, de ternera, de pollo) 60 gr. (2 onzas) 8.1
Carne vacuna, de cerdo, de ternera (la mayoría de los cortes) 60 gr. (2 onzas) 1.0 – 2.6
Carne de cordero (la mayoría de los cortes) 60 gr. /2 onzas) 0.6 – 1.0
Frijoles y guisantes secos cocidos (legumbres)
Frijoles (porotos) blancos, colorados, moteados, semillas de ½ taza 2.2 – 2.7
soya
Arvejas secas, lentejas ½ taza 1.3 – 1.7
Hortalizas de hojas
Hojas de remolacha, acelgas, espinacas ½ taza cocidas 1.8 – 3.3
Miscelánea
Semillas de calabaza y de zapallo ¼ de taza 3.9
Pasas de uva ¼ de taza (45 gr) 1.4
Damascos secos 4 mitades 1.0
Cereales para bebé (fortificados) 2 cucharadas 4.7
Pescados
Pescado blanco cocido 90 gr. (3 onzas) 1 – 1.5
_______________________________________________________________________________________________________________________
262
________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA:
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_______________________________________________________________________________________________________________________
263
________________________________________________________
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA
DEFINICIÓN
Enfermedad caracterizada por disminución PTI persistente: entre los 3 y 12 meses

aislada de la cifra de plaquetas por debajo de desde el diagnóstico, incluye a:
100.000/ul, generalmente en respuesta a un - Pacientes que no alcanzan
estímulo desconocido. remisión completa espontanea.
- Pacientes que no mantienen la
La purpura trombocitopénica immune (PTI), remisión completa después de
puede manifestarse de forma aislada (prima- suspender el tratamiento instau-rado.
ria), o asociado a otras patologías (secun-
daria). PTI crónica: persistencia de la trobo-
citopenia después de 12 meses desde el
Aproximadamente dos tercios de los diagnóstico.
pacientes se recuperan espontáneamente a
los primeros 6 meses y la posibilidad de PTI severa: hemorragia clínicamente
remisión es alta entre los 3 y 12 meses, relevante, que demande tratamiento,
incluso puede ser mas tardía. incremento de dosis o intervenciones
adicionales. Estas hemorragias impor-tantes
son poco frecuentes, 3-4% de los casos, y se
DIAGNÓSTICO producen casi siempre con cifras de
plaquetas inferiores a 20.000/mm3.
Para el diagnóstico de PTI, es por exclusión,
deberán estar presentes los siguientes
requisitos:
Sangrado activo:
a. Síndrome purpúrico con trombocitopenia - Epistaxis que precisa taponamiento.
(recuento plaquetario menor de 100.000 - Hematuria.
x mm3). - Hemorragia digestiva macroscópica.
b. Ausencia de enfermedad infecciosa agu- - Menorragia.
da concomitante (mononucleosis infec- - Gingivorragia importante.
ciosa, hepatitis). - Cualquier hemorragia con riesgo de
c. Ausencia de patología sistémica de base precisar transfusión de hematíes.
(lupus eritematoso sistémico, síndrome
de inmunodeficiencia adquirida, linfoma). Factores de riesgo hemorrágico:
- Hematuria.
- TEC, politraumatismo previo.
CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA - Antiagregantes hasta 7 – 10 días
antes.
PTI de reciente diagnóstico: desde el - Diátesis hemorrágica: coagulo-patía,
momento del diagnóstico, hasta los 3 meses vasculitis.
de evolución.
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264
________________________________________________________
Reticulocitos.
VES.
Los signos y síntomas son muy variados, no Grupo sanguíneo y factor Rh.
siempre hay correlación clínica entre la cifra Revisión de frotis de sangre periférica por
de plaquetas y las manifestaciones hemorrá- hematólogo (que requiere buen frotis con
gicas, aunque éstas suelen ser más frecuen- sangre fresca y buena tinción).
tes por debajo de 20.000/mm3. Deshidrogenasa láctica.
TP, TTPa.
Aparece en niños sanos, de forma
Examen general de orina.
brusca.
Manifestaciones hemorrágicas cutáneas
Realizar en algunos casos según valoración:
(púrpura): petequias y equimosis espon-
Coombs directo.
táneas o con traumatismos mínimos.
Aspirado de M.O.: indicado en niños con
Hemorragias de las mucosas: epistaxis,
clínica que no sea típica, compromiso de
hemorragia gastrointestinal, hematuria o
otras líneas celulares en el hemograma.
menorragia en niñas.
TRATAMIENTO
Generalmente, las hemorragias son leves, a
pesar de que la mayoría de los pacientes
El objetivo es evitar hemorragias con rele-
presentan inicialmente un número de pla-
vancia clínica, más que corregir las cifras de
quetas inferior a 20.000/mm3.
plaquetas hasta valores normales. El trata-
miento será de acuerdo a la valoración de
Raras veces aparecen hemorragias impor-
riesgo.
tantes o graves (concentración de hemo-
globina < a 10 g/l o disminución de la hemo-
Valoración de riesgo:
globina en 2 g/l, o bien que requiere trans-
Sangrado que pone en riesgo la vida del
fusión). Hemorragias de riesgo vital, como la
paciente (hemorragia del SNC).
hemorragia intracraneal, son muy infre-
Plaquetas menores a 10.000/mm3 con
cuentes.
sangrado activo.
Plaquetas menores a 10.000/mm3 sin
Por definición, los niños con PTI no presen-
sangrado activo.
tan otros síntomas o signos de enferme-
dades subyacentes, como infección, VIH, Plaquetas de 10.000 a 20.000/mm3.
lupus, déficit inmunitarios, enfermedades Plaquetas de 20.000 a 30.000/mm3.
malignas o anomalías asociadas a trombo- Plaquetas mayores a 30.000/mm3.
citopenias congénitas.
Recomendaciones generales:
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Evitar inyecciones IM y venopunciones

en vasos de difícil compresión.
Realizar siempre: Contraindicado el empleo de aspirina,
ibuprofeno y otros AINEs o anticoa-
Hemograma completo con cuenta de gulantes.
plaquetas.
_______________________________________________________________________________________________________________________
265
________________________________________________________
Evitar actividades físicas que implique corticoides paulatinamente, hasta suspender.

probabilidad de traumatismos, hasta la La reducción de corticoides se realizara
resolución de la enfermedad. disminuyendo 5 mg/día cada 5 días.
Criterios de hospitalización: Indicaciones para realizar esplenectomía:

Sangrado activo. PTI de diagnóstico reciente o persistente:
Factores de riesgo hemorrágico. ante urgencia hemorrágica con riesgo vital
Recuento plaquetario < 20.000/mm3. que no responde a tratamiento previo, PTI
crónica ante urgencia hemorrágica con
riesgo vital, valorar en mayores de 5 años
MANEJO sintomáticos refractarios a tratamientos
previos, que presenta interferencia con su
a. Tratamiento de emergencia: regímenes vida normal, con más de dos años de
combinados: Ig IV (1g/kg/día, 1 a 2 dosis evolución
al día, infusión en 6 a 8 horas), altas
dosis de corticoides (metilprednisolona
30 mg/kg por 3 día) y transfusión de CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATA-
plaquetas (1 unidad/hora). MIENTO
b. Bolos de metilprednisolona 30 mg/kg Remisión completa (RC):

/dosis (máximo 1 gr/día) una vez al día Recuento plaquetario igual o superior a
por 3 días, infusión en 2 horas, con 100.000/mm3, mantenido más de 6 semanas
control de presión arterial. Luego conti- tras la supresión del tratamiento.
nuar con prednisona de acuerdo a cuenta
de plaquetas. Remisión parcial (RP):
Elevación sobre la cifra inicial, con recuento
c. Prednisona 4 mg/kg/día por vía oral entre 30.000 y 100.000/mm3, mantenido más
(dosis máxima 180 mg/día) y valorar res- de seis semanas tras la supresión del trata-
puesta a las 24 horas. miento.
d. Prednisona 4mg/kg/día y valorar res- Ausencia de respuesta (AR):

puesta a la terapia 24 o 48 horas No se modifica clínica, ni laboratorialmente.
posterior, según síntomas.
Respuesta transitoria (RT):
e. Prednisona 2 mg/kg/día, valorando res- Mejoría inicial (clínica o laboratorial), con
puesta entre 48 a 72 de iniciada la te- nueva clínica o recuento inferior a 30.000
rapia. /mm3, antes de seis semanas de haber
finalizado el tratamiento.
f. No tratamiento, vigilancia y control
laboratorial cada 24 a 48 horas. Recaída (R):
Recuento inferior a 30.000/mm3, después de
Duración del tratamiento: seis semanas de haber finalizado el trata-
Una vez que la cifra de plaquetas incrementa miento, habiendo obtenido previamente una
por arriba de 100.000, se disminuye los remisión completa o parcial.
_______________________________________________________________________________________________________________________
266
________________________________________________________
PTI refractaria:
PTI severa que se presenta posterior a
haberse realizado esplenectomía. Los pa-
cientes no esplenectomizados se clasifican
como respondedores o no respondedores a
diversas terapias farmacológicas.
BIBLIOGRAFIA:
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9. Philip S. Treatment and prognosis of immune
(idiopathic) thrombocytopenic purpura in
children, 2011.
_______________________________________________________________________________________________________________________
267
________________________________________________________
INTOXICACIONES EN PEDIATRIA
DEFINICIÓN
- Cantidad estimada: recordar que un
Intoxicación es un estado patológico
trago de un niño pequeño supone
producido por acción de sustancias (tóxicos)
alrededor 5 ml y el de un adolescente
que se introducen al organismo de forma
alrededor de 15 ml. Si no se puede
accidental o intencional.
estimar la cantidad ingerida, se
considerara la máxima dosis posible.
Tóxico es cualquier sustancia que en
determinadas concentraciones puede provo-
Examen fisico:
car alteraciones en la función de diferentes
sistemas u órganos. - Presentación clínica inespecífica:
alteración del nivel de conciencia,
ETIOLOGÍA acidosis metabólica o compromiso
cardiorrespiratorio sin causa
Las intoxicaciones más frecuentes se pro- aparente, sobre todo si se manifiesta
ducen por el contacto o ingestión de pro- de forma aguda y/o existe afectación
ductos domésticos como los cáusticos, las de múltiples órganos.
plantas como el chamico, químicos como - Síndrome tóxico: convulsiones,
organofosforados, carbamatos, cáusticos, respuesta pupilar, temperatura, hu-
hidrocarburos y por medicamentos como medad de la piel, presencia o ausen-
metoclopramida, paracetamol, benzodia- cia de ruidos hidroaéreos, taqui-
zepínicos, antihistamínicos, acido acetil- cardia.
salicílico, barbitúricos y antidepresivos. - Toxidromes:
o Simpaticomimético: agitado, psi-
DIAGNOSTICO cosis, midriasis, temblor, sudo-
ración, arritmias, convulsiones.
Anamnesis: o Anticolinérgicos: delirio, alucina-
- Antecedentes: hallazgo de tóxicos o ciones, midriasis, rubor, piel y
medicamentos cerca del niño. mucosas secas, retención urina-
- Inicio súbito del cuadro clínico. ria, ruidos hidroaéreos disminui-
dos.
- Sugiere intoxicación: inicio brusco en
o Colinérgicos: sedación coma,
niño previamente sano, edad: 1 a 5
miosis, sialorrea, lagrimeo, incon-
años, antecedente de pica o ingestión
tinencia urinaria y fecal, bron-
accidental, conflictos emocionales,
correa, diaforesis calambres.
etc.
o Opiáceos: euforia, coma, miosis,
- Tratar de identificar el tóxico, cantidad respiración superficial.
ingerida, tiempo transcurrido desde la o Sedantes: sedación, coma, mio-
ingesta y si recibió algún tipo de sis, respiración superficial, ataxia,
atención. nistagmos.
_______________________________________________________________________________________________________________________
268
________________________________________________________
o Fenotiacinas: sedación o coma, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE IN-

miosis, distonía, ataxia, rigidez TOXICACIONES
muscular. Infecciones del SNC.
o Tricíclicos: agitación, coma, mi- Traumatismo encéfalo craneano.
driasis, fiebre, convulsiones, QT Enfermedades metabólicas congénitas y
largo, arritmias. adquirídas.
o Salicilatos: desorientado, letárgi- Procesos obstructivos intestinales.
co. Respiración profunda, vómi- Cardiopatías descompensadas.
tos, tinitus, acidosis metabólica. Cuadros psicóticos.
o Estimulantes: agitación, euforia,
delirio de grandeza, taquicardia, MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO
fiebre, cólicos, alucinaciones, mi-
driasis, coma, convulsiones, de- a. Valoración:
presión, respiratoria. Tratar al paciente, no al tóxico.
o Síndrome serotoninérgico: an-
Valoración ABCD de reanimación: Vía
siedad, hipomanía, alucinación,
aérea permeable, comprobar res-
temblores, mioclonus, fiebre, vó-
piración, constatar circulación, eva-
mitos, diarrea, convulsión, rabdio-
luación neurológica, evaluación me-
miolisis (ISRS: sertralina, fluoxe-
tabólica.
tina)
En emergencia se controlará: estado
de conciencia, escala de Glasgow,
EXAMENES DE LABORATORIO
tamaño de las pupilas, signos vitales
(frecuencia cardiaca, frecuencia res-
No de rutina, indicadas según el toxico o en
piratoria, presiòn arterial, tempera-
niños que presentan alteración del nivel de
tura), monitorización continua (ECG).
conciencia de causa no clara.
b. Manejo Inicial:
Se solicitarán según sospecha del agente
Soporte respiratorio: mantener la vía
tóxico y examen físico:
aérea permeable, proporcionar oxíge-
Screening toxicológico, hemograma, perfil
no si fuera necesario. Colocar en
de coagulación, pruebas hepáticas y re-
ventilación mecánica después de
nales.
exposición a depresores del sistema
Glucosa.
nervioso central o si el Glasgow esta
Electrolitos.
Gasometria arterial. La intubación precoz programada es
Radiología: tórax, abdomen (cuantificar útil en pacientes con antecedente de
tabletas de hierro). ingesta de depresor del sistema
Electrocardiograma. respiratorio y para evitar riesgo de
TAC. aspiración.
Muestras corporales analizables para Si el paciente presenta respiración
identificar el tóxico: líquido gástrico, espontanea eficaz, colocarlo en decú-
sangre, suero o plasma, orina, saliva. bito lateral izquierdo, posición de re-
cuperación.
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269
________________________________________________________
Soporte cardíaco - circulatorio: admi- men de un oftalmólogo de ser nece-

nistrar cristaloides por vía intrave- sario.
nosa, para corregir el estado de cho- Descontaminación gastrointestinal:
que y la hipotensión. Reemplazar las emesis inducida (jarabe de ipe-
pérdidas de líquidos con y reposición cacuana): no se recomienda por el
de electrolitos. Ajustar volúmen del riesgo de aspiración y neumonía
bolo en intoxicación por fármacos que aspirativa.
afectan la contractilidad miocárdica o Lavado gástrico: en comprometidos
que predisponen al edema agudo de de conciencia se debe proteger la vía
pulmón. aérea previamente.
Valoración neurológica: Glasgow, - Se realiza con una sonda
pupilas, actividad motora. Tratar las nasogástrica (4 a 12 French)
convulsiones. aspirando contenido, y luego en
Determinación de glucemia y en caso volúmenes de 10 mL SF/kg por
de hipoglucemia administrar suero ciclo.
glucosado 10% 5-10 ml/kg, glucosa - La posición del niño en decúbito
EV 0.25 – 1 g/kg en forma de glucosa lateral izquierdo, con piernas fle-
al 25% o 10%. xionadas y la cabeza colgando
Eliminar la sustancia tóxica. hacia el costado de la camilla.
Evitar la absorción del tóxico.
- Se realiza con 15 ml/kg de suero
Favorecer la adsorción del tóxico.
fisiológico por vez, tiene mejor
Favorecer eliminación del tóxico. resultado cuando se realiza den-
Antagonizar el tóxico. tro las primeras 4 horas post-
ingesta.
c. Evitar la absorción:
- Disminuye la absorción en 69% si
Descontaminación de piel y faneras:
se realiza en menos de 5 min,
indicado en organofosforados, hidro-
31% a los 30 min y 11% a la hora
carburos aromáticos y en los deri-
post ingesta.
vados del petróleo, ya que además
pueden producir quemaduras de pri- - Indicado en: Ingesta de cantidad
mer grado, lo que aumenta la posi- elevada de tóxico depresor del
bilidad de su absorción. Para ello se SNC (carbamazepina); ingesta
realizan las siguientes acciones: de sustancias no absorbibles por
sacar la ropa, lavar profusa y el carbón activado (hierro);
rápidamente el cuerpo con agua a fin sustancias volátiles que contienen
de evitar el efecto corrosivo u otro. agentes tóxicos (organofosfo-
Descontaminación de los ojos por rados); cuando se desconoce el
irritantes químicos: lo más pronto tiempo transcurrido de la
posible se debe iniciar el lavado ingestión.
profuso, y a presión del ojo con solu- - Contraindicaciones absolutas:
ción salina, separando y levantando compromiso de conciencia, inges-
los párpados, por 15 min – 20 min. A tión de cáustico, la substancia
continuación debe solicitarse el exa- ingerida causa depresión del SNC
en poco tiempo, ingesta de
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270
________________________________________________________
álcalis, acidos u objetos punzan- - Uso conjunto con carbón activado no

tes. esta contraindicado, siempre que la
- Contraindicaciones relativas: lac- dosis inicial de carga de N-Acetil
tantes menores de 9 meses, cisteína sea el doble de la habitual,
pacientes debilitados, enferme- continuándose con dosis repetidas de
dad respiratoria o cardiaca seve- carbon separándolas 2 horas de la N-
ra, HTA severa, ingestión de Acetil cisteína.
hidrocarburos.
e. Favorecer eliminación del tóxico:
d. Favorecer la adsorción del tóxico: Catárticos y evacuantes intestinales:
Administración de carbón activado: - Existe controversia con respecto a su
- Actúa primariamente adsorbiendo el uso. Pueden usarse para remover
producto tóxico antes que deje el tóxicos no absorbidos o que pueden
estómago e intestino delgado. ser excretados en el intestino.
- Es útil en intoxicaciones por barbi- - En niños son poco utilizados ya que
túricos, digitálicos, carbamazepina, pueden llevar a pérdida excesiva de
teofilina, metrotrexato, imipramina, líquidos; pueden provocar Hipona-
sulfas, morfina, atropina, ácido sali- tremia e hipocalcemia.
cílico, anfetaminas, cianuro y otros. - Se puede usar el sulfato de mag-
- En drogas de liberación retardada, nesio: 250 mg/dosis en dos o tres do-
con circulación enterohepática mar- sis, o lactulosa, en niños de 6 a 12
cada (tricíclicos, teofilina, carbama- años, a dosis de 14 gr. al día, dividido
zepina, digitálicos) o altamente en 4 dosis, en niños de 1 a 5 años: 7
tóxicos, se recomienda usarlo en gr. al día en 4 dosis y en menores de
forma conti-nuada cada 4 horas por 1 año debe usarse 3,35 gr. al día en
24 a 48 horas. Esto se considera una cuatro dosis.
modalidad de diálisis intestinal.
- La dosis recomendada es: 1-3 gr/kg f. Eliminación renal:
en menores de un año, niños de 1 a Se puede aumentar la eliminación por
12 años 25 a 50 g diluidos en 100 ml variación del pH urinario o aumentando
de agua. Adolescentes 25 – 100 gr. la filración glomerular y el flujo urinario.
debe darse con posterioridad a la in- Diuresis forzada: sobrecarga de volumen
ducción de vómitos. programada duplicando necesidades ba-
- Contraindicaciones: vía aérea no pro- sales de agua y electrolitos, con moni-
tegida o tracto gastrointestinal que no torización cuidadosa de estabilidad he-
se encuentra indemne. Intoxicaciones modinámica.
por álcalis o ácidos, ácido bórico, En el caso de los acidos débiles como
cianuro, etanol, metanol, fierro. En los barbitúricos, isoniazida y salicilatos,
intoxicación por paracetamol, si es la diuresis forzada, con alcalinización
que existe la posibilidad de usar N- (pH>7.5) de la orina ha sido utilizada con
Acetil cisteína, debe evitarse el uso éxito. Se usa bicarbonato de sodio 3-5
de carbón activado. mEq/ kg en un período de 8 horas.
Aporte inical de 2 mEq/kg, continuado
_______________________________________________________________________________________________________________________
271
________________________________________________________
con 0.5 – 0.7 mEq/kg/hr hasta que el pH Inhiben la acetilcolinesterasa al unirse en

urinario sea mayora a 7.5. Debe des- forma irreversible a esta, solo en los
contarse el aporte de sodio del bicar- carbamatos la unión es reversible, son
bonato a la terapia general del niño. liposolubles, poco volátiles.
En el caso de las bases débiles, como la Se absorben por inhalación, piel, muco-
metadona, anfetaminas, cloroquina, lido- sas y vía oral.
caína, se puede forzar la eliminación con Se biotransforma en el hígado, eliminán-
acidificación de la orina (pH < 5.5 6). Se dose por orina, heces y espiración.
logra administrando acido ascórbico 0,5
a 2 (1) gramos endovenoso u oral, Organofosforados y carbamatos más co-
repitiendo dosis si se precisa, cada 5-6 munes:
horas. Se debe lograr diuresis elevadas
(7 -10 ml/k/h) con la administración de Organofosrados más comunes:
20 a 30 ml/k/h, junto con el uso de Nombre genérico Nombre comercial
diurético como furosemida o manitol.
Parathion Folidol
g. Antidotos: Methamidophos Tamaron, Estermin
Clorpiriphos Lorsban
Metil parathion Metil Paration
En el Cuadro 76 se presenta la descripción Malathion Belation
de toxicos más frecuentes y sus antídotos. Dimetoato Perfection
Menoclotofos Nuvacron
Profenophos Curacron
Cuadro 76. Tóxicos y antídotos más frecuentes. Fenthion Baytex
Tóxico Antagonista Dosis
Morfina o derivados Naloxona 0,03 mg/kg IV
Carbamatos más comunes:
Benzodiazepinas Flumazenil 0,3 mg IV (máx.1 mg
IV) Nombre Nombre
Órganos fosforados Pralidoxima 25 a 50 mg/kg IV genérico comercial
pasar en l5 a 20 min
0,01 mg/kg IV o Methomyl Lannate
Atropina hasta atropinizar Aldicarb Temik
Fenotiazinas Difenhidramina 1 a 5 mg/kg IV Propoxur Baygon
Carbaryl Sevin
Metahemoglobinemia Azul de 1 a 2 mg/kg IV Benomyl Benlate
metileno Carbofuradan Furadan
Paracetamol N acetil 140 mg/kg oral dosis
cisteína carga y luego 70
mg/kg oral c/4 h por Cuadro clínico de la intoxicación por
17 veces organofosforados:
Fuente: Elaboraciòn propia. Signos muscarínicos: miosis, visión bo-
rrosa, hiperemia conjuntival, dificultad en
INTOXICACIONES SEGÚN AGENTE la acomodación, lagrimeo, rinorrea, bron-
a. Intoxicación por organofosforados y car- correa, cianosis, disnea, dolor torácico,
bamatos: tos, diaforesis, bradicardia, bloqueo car-
En caso de intoxicación por órgano- diaco, hipotensión arterial, diarrea vómi-
fosforados y carbamatos se notificará a tos, sialorrea, relajación de esfínteres,
SEDES - SNIS –VE. cólicos abdominales, tenesmo.
_______________________________________________________________________________________________________________________
272
________________________________________________________
Signos nicotínicos: cefalea, hipertensión - Pralidoxima: reactivador de la colines-

transitoria, midriasis inicial, mareo, pali- tarasa, indicado solo en intoxicación por
dez, taquicardia, calambres, fascicu- organofosforados, eficaz solo durante las
primeras 24 a 36 horas.
lación, mialgia, parálisis flácida.
- Dosis: Menores de 12 años: 20 a 40
Efectos centrales: estimulación = ansie- mg/k, diluido en solución a razon de 10
ml/Kg, debe inyectarse lento. Mayores
dad, cefalea, confusión, Babinsky, hiper-
de 12 años: 1 a 2 g. en 100 a 200 ml de
reflexia, irritabilidad, ataxia. depresión =
Sol. Glucosado 5% o Solución Fisiológica
somnolencia, convulsión, depresión de pasar lento 10 a 20 ml/min.
centro respiratorio, coma.
Síndrome intermedio (12-96 horas luego b. Intoxicación por carbamatos:

de la resolución de la crisis colinérgica): (Rodenticidas: Campeón, Racumin)
falla respiratoria aguda, paresia, compro-
miso de pares craneales. Se absorben en las primeras 6 horas.
Disminuyen la disponibilidad de la vita-
Neuropatía retardada (1-3 sem): mina K reducida, no activándose los
calambres, ardor, dolor punzante en pan- factores II, VIII, IX y X, por lo que dis-
torrillas, parestesias, debilidad en los minuye la síntesis de protrombina que
pies, perdida de sensibilidad. tarda 1 a 3 días en detectarse.
Tratamiento: Síntomas: efectos similares a órgano-
- Descontaminación cutánea y gastroin- fosforados, cumarínicos, no hay sínto-
testinal. mas en SNC; de 1 a 3 día hay epistaxis,
- PRUEBA DE ATROPINA: Dar 0,01 a 0,02 hemorragia gingival, palidez, petequias,
mg/kg/dosis no menos de 0,1 mg, si no hematomas, hematuria, melena, hemo-
aparecen signos de atropinización existe rragia cerebral, choque y muerte.
intoxicación por un inhibidor de Diagnóstico: exposición, clínica, coagu-
colinesterasa, iniciar dosis de ataque. lograma.
- Atropina: Revierte los signos musca-
Tratamiento:
rínicos, Dosis de ataque: 0.05- 0.1mg
- Lavado gástrico.
/Kg/EV repetir c/5 c/10-15 min EV –SC-
- Atropina 0.01 – 0.05 mg/kg/ dosis.
IM. Dosis mantenimiento: 0.02 a 0.08
- Vit.K1 (Fitomenadiona) (0,3 a 1mg/k/
mg/kg/ hora en goteo EV, durante 24 a
dosis).
48 horas.
- T.Protrombina : repetir c/6-12h
- Atropina: 0.02 mg/kg (max. 0.1 mg) cada
- Ojo: Primer signo hemorragia puede apa-
2 – 3 minutos. Indicada para bradicardia
recer 1 - 4 semanas después.
hemodinámica inestable.
- Una vez lograda la atropinización se
c. Intoxicación por hidrocarburos: kerosene y
mantendrá ésta a requerimiento prome-
dio 48 horas, y se suspenderá en forma gasolina, solventes, pinturas.
progresiva según mejoría clínica. La toxicidad es mayor por la aspira-
- Estar atentos a signos de intoxiación ción.
atropínica, (excitación psicomotriz, aluci- No se absorbe por vía digestiva, un
naciones, midriasis, fiebre, taquicardia) al volúmen de 10 a 20 ml causa intoxi-
existir, disminuir la dosis hasta suspen- cación sistémica (raro en niños).
der.
_______________________________________________________________________________________________________________________
273
________________________________________________________
Síntomas: sensación de cuerpo extraño, limpiadores, detergentes, removedor de

tos y nauseas, luego por 4 a 6 hrs tiene pinturas, tintes para cabello.
taquicardia, taquipnea, rudeza espiratoria,
sibilancias, y dificultad respiratoria, ade- De 1-3 días producen necrosis con
más de dolor abdominal, vómitos. saponificación, trombosis vascular y
Diagnóstico: antecedente, Rx de tórax (se reac-ción inflamatoria, de 3-5 días
vera infiltrado alveolar o atelectásia, pese está definida la ulceración, de 5-12
a no haber sintomatología respiratoria). días procesos re-paradores, edema y
tejido granulación. (etapa de debilidad
Tratamiento: no emesis, ni lavado gás-
de pared) de 3-4 sem: cicatrización,
trico, quitar ropas y lavar el cuerpo si hay
estenosis.
contacto.
Síntomas: sialorrea, disfagia, odino-
Rx anormal o sintomatología respiratoria:
fagia, dolor toracoabdominal.
internación, oxigenoterapia, nebulizar con
salbutamol en caso de espasmo. En casos graves hay quemaduras, o
perforación, sangrado del tubo gastro-
Antibióticos en inmunodeprimidos o des-
intestinal.
nutridos con fiebre.
Laboratorio: en sospecha de perfora-
Rx normal y asintomático: vigilar 4 horas y
ción realizar hemograma, electrolitos,
repetir Rx, si esta normal alta con control
radiografía de tórax y abdomen.
de signos de alarma.
Tratamiento:
- Emergencia: si la concentración fue
d. Intoxicación por detergentes: contienen
al 3 a 5% y poco volumen, se puede
agentes sintéticos, orgánicos y activos de dar agua para diluir. La emesis y
superficie derivándose de precursores del lavado gástrico contraindicados.
petróleo. - Contacto ocular: lavar con agua
Luego de la ingestión el niño vomita es- - Contacto cutáneo: lavar con agua
pontáneamente, puede haber diarrea y - Hospitalización: NPO, líquidos de
hematemesis. Los que contienen fosfatos mante-nimiento.
producen hipocalcemia y tetania. - Endoscopía: dentro de primeras 24h.
Laboratorio: electrolitos, glicemia, calcio, y - Control por cirugía.
fosforo.
Prevención:
Tratamiento: diluir vía oral con agua o
- Guardar fuera del alcance y vista del
leche, no favorecer el vómito, no dar car-
niño (bajo llave), artículos para la
bón activado. limpieza, medicinas, productos para
En sospecha de lesión corrosiva: vehículos, insecticidas.
hospitalización, NPO, líquidos EV, control - Guardar medicinas en recipientes
cirugía. Corregir alteraciones electrolíti- hermé-ticos.
cas. - Evitar tomar medicinas en presencia
de niños.
e. Intoxicación por cáusticos: Productos de - Leer etiquetas de productos y
limpieza. Ácidos: ac.muriático, clorhídrico, observar advertencias y
precauciones.
sulfúrico (automóviles, limpiadores de
- SABER lo que el niño puede hacer
autos), limpiadores de metales, quitaman-
físicamente.
chas. Alcalis: hipoclorito de sodio, lejía,
_______________________________________________________________________________________________________________________
274
________________________________________________________
- Conocer el número de teléfono del Los síntomas incluyen: somnolencia,

doctor, hospital, policía, bomberos. desorientación, irritabilidad, agitación,
ataxia, nistagmus, alteracion de la
f. Intoxicación por anticolinérgicos: atropí- conciencia, hipertermia, delirio, reac-
nicos, antidepresivos tricíclicos, antiespas- ciones extrapiramidales, corea, con-
módicos, Datura Stramonium (chamico vulsiones, hipertensión, hiperprolac-
contiene atropina, hiosciamina, escopo- tinemia, metahemoglobinemia (en
lamina). niños) e hipertonía muscular.
Mecanismo de acción: antagoniza la Estas manifestaciones son autoli-
acetilcolina en su sitio receptor de mitadas y generalmente desaparecen
membrana. dentro de las 24 horas después de la
Exámen Físico: fiebre, sed, rubor, suspensión del fármaco.
piel caliente seca, midriasis, visión Tratamiento:
borrosa, boca seca, taquicardia, - Medidas de soporte y manejo gene-
náuseas, vómitos, hipertensión, hiper- ral.
reflexia, poca o ninguna producción - Las reacciones extrapiramidales res-
de orina, confusión, alucinaciones, ponden al tratamiento sintomático y
psicosis, convulsiones, coma. son reversibles después de sus-
Tratamiento: control de sígnos vitales, pendido el fármaco; algunos requie-
lavado gástrico, antídoto: fisostigmina ren administración de fármacos
como difenhidramina, anticoli-
(no se encuentra en nuestro medio).
nérgicos o antiparkinsonianos.
Hospitalización, NPO hasta que
- Difenhidramina (no contamos): 0.5 -
remita el cuadro neurológcio, líquidos 1 mg/kg. (Dosis oral usual: Si < 9 kg.
endovenosos, en caso necesario se 6.25 a 12.5 mg. y si >9 kg. 12.5 a 25
podrá sedar al paciente, control de la mg) cada 4 a 6 horas. Máximo 300
diuresis). mg/día. durante 2 a 3 días
- Eliminación acelerada: múltiples
g. Intoxicación por metoclopramida: fárma- dosis de carbón activado pueden ser
co gastrocinético que aumenta la útiles. Hemodiálisis no se usa.
actividad colinérgica periférica, bien libe-
rando acetilcolina en las terminaciones
nerviosas postgangliónicas o bien
aumentando la sensibilidad de los recep-
tores muscarínicos sobre el músculo
liso, bloquea los receptores dopami-
nergicos.
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pediatría. 18va Ed. 2010. España.
_______________________________________________________________________________________________________________________
276
PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS
MAS FRECUENTES:
1. Onfaloclisis
2. Osteoclisis
3. Puncion lumbar
4. Sondaje vesical
277
________________________________________________________
ONFALOCLISIS
CONTRAINDICACIONES
DEFINICION
Alteraciones a nivel del cordón

El cordón umbilical es un conducto gela-
umbilical (onfalitis, onfalocele, gas-
tinoso que contiene, habitualmente, una sola
trosquisis y peritonitis).
vena grande y laxa, localizada en el centro o
Enterocolitis necrotizante.
cefálicamente (a las 12h) con respecto a las
arterias umbilicales. La vena umbilical se Compromiso vascular.
conoce por ser un vaso con paredes finas, a
MATERIAL
diferencia de las arterias que van empa-
rejadas y son de paredes más gruesas. a. Equipo:
Un médico, cirujano o neonatólogo.
Onfaloclisis: Es la colocación de un catéter
Enfermera y una auxiliar de enfer-
en la arteria o vena umbilical.
mería.
INDICACIONES b. Material para mantener la asepsia:

Gorro.
El cateterismo de la arteria umbilical está Mascarilla.
indicado: Bata estéril.
Gasometría. Guantes estériles.
Monitorización contínua de Gasas estériles.
la presión arterial. Antiséptico: clorhexidina, DG6.
Exanguinotransfusión.
Estudios como angiografía. c. Material quirúrgico:
Resucitación. 1 Pinza Iris.
2 Pinzas de Adson sin dientes.
El cateterismo de la vena umbilical está 2 Pinzas mosquitos curvos.
indicado para: 1 Porta aguja.
1 Mango de bisturí.
Monitorización de la presión venosa 1 Tijera.
central. 1 Bisturí.
Acceso inmediato para líquidos intra- Seda 0, 2/0 o 3/0 con aguja curva y
venosos fármacos de emergencia. triangular para fijar.
Transfusiones de sangre. Catéter arterial: 2,5F para neonatos
Exanguinotransfusión. que pesan menos de 1200grs y 3,5F
Acceso venoso de largo plazo en para neonatos que pesan más de
recién nacidos de peso extrema- 1200grs.
damente bajo y en espera de la cana- Catéter umbilical venoso: 5F para
lización de un catéter venoso peri- neonatos que pesan menos de 3500
férico. grs y 8F para neonatos que pesan
Nutrición parenteral. más de 3500 grs.
_______________________________________________________________________________________________________________________
278
________________________________________________________
Adhesivo. la longitud de los catéteres arteriales y

Jeringuillas de 5 cc. venosos, ésta dependerá de la distancia
Solución salina fisiológica y dilución del hombro al ombligo. Es útil sumar la
de heparina (100 cc de suero fisio- longitud del muñón umbilical a la longitud
lógico más 0,1cc de heparina 1%). del catéter. Distancia del hombro al
Mesa auxiliar. ombligo.
Cepillo quirúrgico.
PROCEDIMIENTO
Descripción de la técnica:
Preparación y valoración del neonato
- Colocaremos al neonato en la cuna

térmica o en la incubadora evitando la
hipotermia.
Tabla 1
- Posición en decúbito supino y
monitorización contínua, con control
de signos vitales (frecuencia cardia-
ca, respiratoria, saturación de oxíge-
no).
- Se utilizará una técnica aséptica. El
médico se colocará gorro y masca-
rilla.
- Realizará un lavado de manos qui-
rúrgico y se colocará una bata estéril.
- Se dispondrá en una mesa auxiliar el
Tabla 2
material ya descrito. Se tendrán
preparadas las soluciones a prefun-
dir.
Se identifica el cordón umbilical, la pinza

debe de estar al menos a unos 4 centí-
Medir la distancia hombro-ombligo. metros de la base del cordón umbilical,
Existen unas tablas (1 y 2) que nos darán posterior.
_______________________________________________________________________________________________________________________
279
________________________________________________________
Colocar el campo estéril alrededor del tensión la zona a tratar, cogiendo los
ombligo, dejando expuestos los pies y la mosquitos a la gelatina del muñón.
cabeza.
Hacer la asepsia con una solución
antiséptica.
Atar un fragmento de seda gruesa para
que no pueda seccionar el cordón um-
bilical alrededor de la base del cordón, lo
bastante ajustada como para minimizar la
pérdida de sangre pero lo suficien-
temente floja como para poder introducir
con facilidad el catéter a través del vaso.
(figura 2).
Una vez identificados, se pasa a dilatar la

arteria elegida para la canalización, se
mete una pala de la pinza de Adson sin
diente en la luz del vaso.
Una vez que la arteria/vena esté suficien-
temente dilatada, introducir el catéter
hasta la longitud apropiada. El catéter
arterial se coloca de dos maneras:
- En el llamado “cateterismo bajo” la

punta del catéter se localiza por
debajo del nivel de L3 o L4.
- En el “cateterismo alto” la punta se
localiza por arriba del diafragma en el
Se levanta el cordón umbilical vertical- nivel de D6 a D9.
mente apretando poco la ligadura de la
base. La posición correcta para el catéter
Mantener el cordón umbilical erecto y venoso es con la punta del catéter a 0,5-
estable, se puede utilizar el mosquito 1 cm por arriba del diafragma.
curvo o la pinza de Adson.
Con la hoja del bisturí, se secciona trans- Se agarra el catéter, en cuestión se
introduce por el vaso los centímetros
versalmente el cordón umbilical. adecuados.
Cortar el exceso de cordón umbilical con
tijeras o bisturí, dejar un muñón de 1cm. En ocasiones puede hacer un poco
Por lo general el bisturí permite un corte de resistencia, se mantiene una ligera
más limpio, de modo que resulta más presión hasta que supere esa resistencia
fácil visualizar los vasos. y pase a la cavidad abdominal. Cuando
Esta exposición se suele hacer con un no pasa, se afloja un poco la seda de la
par de mosquitos manteniendo un poco a base y se mueve en bloque el cordón
hasta que pase el catéter.
_______________________________________________________________________________________________________________________
280
________________________________________________________
Se comprueba la permeabilidad del vaso catéter. La embolia gaseosa puede

extrayendo un poco de sangre. presentarse en el momento de extraer el
Una vez introducidos se fijan los caté- catéter cuando el lactante genera
teres. Registrar el procedimiento en suficiente presión intratorácica negativa
la historia clínica, calibre del catéter, cen- (ej: durante el llanto). Ocluya la vena de
tímetros introducidos y fecha. inmediato, mediante el ajuste de un pun-
La fijación habitual es asegurar el catéter to de sutura en bolsa de tabaco, o la
umbilical con adhesivo y se fija a la base aplicación de presión sobre el ombligo o
del ombligo con sutura de seda 2/0 o 3/0. en un punto justo cefálico al mismo.
Se realizará una radiografía de tórax y Necrosis hepática. El enclavamiento del
abdomen para verificar las posiciones de catéter en el hígado se debe sospechar
los catéteres arterial o venoso. si se encuentra resistencia y no se
puede hacer avanzar el catéter la dis-
tancia deseada o se detecta movimiento
COMPLICACIONES en el catéter “de arriba abajo” y porque
no se consigue el retorno libre de la
Si bien la cateterización de los vasos sangre. En ese caso, retirar el catéter
umbilicales es un procedimiento relativa- hasta una posición en la que la sangre
mente seguro puede haber complicaciones pueda aspirarse libremente. En caso de
severas entre el 2-10% de los casos. colocación de urgencia se debe avanzar
el catéter solo 3 cm (simplemente hasta
que se observe retorno de sangre) para
CATETERISMO ARTERIAL evitar la infusión hepática.
Hemorragia. Arritmias cardiacas. Las arritmias car-
diacas en general son provocadas por un
Infección.
catéter que es introducido demasiado
Embolia / Trombosis renal. Puede haber
lejos y está irritando el corazón.
trombosis o infarto. El vaso espasmo
Hipertensión portal. Es causada por un
puede provocar la pérdida de una
catéter ubicado en el sistema porta.
extremidad. La hipertensión es una
No permitir que el catéter permanezca en
complicación de largo plazo causada por
el sistema porta. Para corregir esto se
estenosis de la arteria renal como
pueden tomar dos medidas: 1) Tratar de
consecuencia de la colocación incorrecta
inyectar suero a medida que se hace
del catéter cerca de las arterias renales.
avanzar el catéter, a veces esto facilita
Isquemia: mesentérica, medular espinal o
el pasaje del catéter a través del con-
de extremidades.
ducto venoso. 2) Introducir otro catéter
CATETERISMO VENOSO (de menor calibre, 3,5 F) a través de la
misma abertura.
Hemorragia. Mantener bien sujeta la Enterocolitis necrotizante. Se considera
cinta umbilical y el equipo de infusión que la enterocolitis necrotizante es una
conectado con el catéter. complicación de los catéteres de la vena
umbilical, sobre todo si se dejan
Infección. colocados por más de 24 horas.
Embolia / Trombosis. Nunca se debe per-
mitir que ingrese aire en el extremo del
_______________________________________________________________________________________________________________________
281
________________________________________________________
Perforación de los Vasos. El catéter Siempre se pinzará la luz del catéter en

nunca debe ser forzado. Si no avanza las desconexiones del equipo de infusión.
con facilidad, debe intentar el uso de Realizar las curas habituales del cordón
otro vaso. Si ocurre una perforación,
umbilical. Valorar el estado de la piel
debe requerirse una intervención
quirúrgica urgente. alrededor del muñón umbilical.
Examinar periódicamente los glúteos
CUIDADOS POST- PROCEDIMIENTO. extremidades inferiores, vigilando la colo-
ración.
Mantener el catéter umbilical en condi- Mientras el neonato sea portador de un
ciones óptimas de asepsia y funcio- catéter umbilical no se colocará en de-
namiento. cúbito prono.
Utilizar siempre guantes estériles en la Para evitar complicaciones retiraremos
manipulación de las conexiones. los catéteres umbilicales lo antes posible.
Observar cualquier anomalía. Eva- Se retirará el catéter con las máximas
luar signos de enrojecimiento en área condiciones de asepsia.
umbilical. Retirar lentamente 1cm cada 3 minutos
Comprobar el correcto funcionamiento para evitar la hemorragia.
del catéter y equipo de infusión. Realizar cultivo de punta de catéter, con
hemocultivo, dependiendo del caso.
BIBIOGRAFÍA:
1. MacDonald, Fiona, Mhairi G. Macdonald, 3. Barrington KJ. Cochrane Neonatal Colla-

Jayashree Ramasethu. Published. 2007. by borative Review Group. Reviewer. 1999.
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2. Atlas de Procedimientos en Neonatología. procedimientos en neonatología Ed. Médica
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mericana. España. Roger M. Barkin, Peter
Rosen. (2000). Urgencias Pediátricas.
Primera Edición. Ediciones Harcourt, S. A.
España.
_______________________________________________________________________________________________________________________
282
________________________________________________________
OSTEOCLISIS
INTRODUCCIÓN
La osteoclisis o canalización intraósea es un Povidona yodada o clorhexidina.

acceso vascular de urgencia para la infusión Material estéril (guantes quirúrgicos,
paños de campo, bisturí).
de fármacos y líquidos en situaciones en
riesgo vital. Apósitos y torundas.
Toallas o sabanas.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Equipos de venoclísis y soluciones hi-
DE LA CANALIZACIÓN E INFUSIÓN POR droelectrolíticas.
VÍA INTRAÓSEA: Jeringas de 5 y 10 ml.
a. Indicaciones: Imposibilidad de obtener, LOCALIZACIÓN DE LOS PUNTOS DE

en forma rápida, una vía venosa por otros PUNCIÓN
métodos, en situaciones donde sea
indispensable: < 8 años: Extremidad proximal de tibia.
Shock > 8 años: Maleolo tibial.
Paro cardiorrespiratorio. (PCR).
Politraumatizados. En los menores de 8 años: cara antero-
Convulsiones irreductibles sin vía interna de la extremidad proximal de la tibia,
venosa canalizada. 1 - 2 cm por debajo del punto medio de la
Grandes quemados. línea imaginaria que une la tuberosidad
Sepsis severa. anterior con el borde interno.
b. Contraindicaciones: En los mayores de 8 años: se puncionará 2

Celulitis u osteomielitis en el sitio de cm por encima del maléolo interno.
aplicación.
Fractura en la extremidad.
Osteopetrosis u osteogénesis imper-
fecta.
Punción previa.
Osteoporosis.
Quemadura en el sitio de aplicación.
Tumores óseos.
MATERIAL
Aguja intraósea o de aspiración me-
dular, en su defecto se puede usar,
agujas hipodérmicas, trocar de
punción lumbar u otro tipo de trocar,
preferiblemente con mandril.
_______________________________________________________________________________________________________________________
283
________________________________________________________
Como segunda opción, puede puncionarse

superficie interna de la tibia distal, entre 1 y 2
cm por encima del maléolo interno; fémur
distal, 3 cm por encima del cóndilo lateral en
la línea media; en la cresta ilíaca, la cara
posterior de las metáfisis distal del radio o la
proximal del húmero.
Limpiar la piel alrededor del punto de

punción: Usar solución antiséptica,
pre-feriblemente Iodopovidona,
frotando en forma circular desde el
punto de inserción hacia afuera.
Secar el área.
Anestesiar con lidocaina al 1% partes
blandas y periostio (en PCR no es
necesaria).
b. Inserción de la aguja o trocar:

Se cogerá la aguja con la mano
dominante, de manera que su
empuñadura se sitúe en el talón
externo (eminencia tenar), pinzándola
con firmeza con los dedos pulgar e
índice a una distancia de 0,5-1 cm de
TÉCNICA: la punta (como se coge un lápiz) para
que, además, haga la función de tope o
a. Preparación del lugar de punción: freno.
Estabilizar el miembro y preparar el
sitio escogido para la punción: Se
coloca la pierna en rotación externa
con la rodilla ligeramente flexionada,
situando en la fosa poplítea, una
toalla enrollada para sostener y
prevenir el movimiento. Si es
necesario se debe fijar la pierna.
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284
________________________________________________________
Se coloca la punta en el sitio elegido y se La aguja se sostiene casi vertical-

comienza a presionar sobre el manubrio mente sin necesidad de apoyo.
manteniendo en todo momento la aguja Al colocar una jeringuilla, una vez
perpendicular a la superficie de la cara retirado el estilete o mandril, se aspira
anterointerna de la tibia. médula ósea (en el 20% no se
aspira).
La infusión tiene un flujo libre sin
infiltración subcutánea significativa.
Para ello se pasan 5-10 ml de solu-
ción salina, para comprobar que el
líquido fluye libremente y no hay
extravasación.
Si la colocación no es correcta, retire
la aguja aplicando presión durante 5
minutos y luego cubrir con vendaje
estéril.
Si la colocación es correcta, se retira
la jeringuilla y se sitúa en su lugar
Después de haber perforado la piel, se el tramo de venoclisis, fijándolo a la
nota un aumento de la resistencia, que pierna con cinta adhesiva para evitar
indica que la punta está tocando la que los movimientos puedan dislocar
cortical del hueso. la aguja. En ocasiones es necesario
A partir de entonces se recolocan los fijar la extremidad.
dedos que hacen de freno a sólo 2 o 3
mm de la superficie cutánea, se mantiene
la presión y se ejerce un movimiento
semirrotatorio en ambos sentidos para ir
rompiendo poco a poco las trabéculas
óseas (sólo con las agujas con punta en
trócar, ya que las biseladas pueden
despuntarse y en las cónicas este
movimiento resulta inútil) hasta notar una
brusca pérdida de resistencia y, en
ocasiones, oír un “plop” característico,
que indican que la cortical ha sido per-
forada. MEDICAMENTOS Y FORMAS DE INFU-
Confirmación de la colación de la aguja. SIÓN
La infusión de medicamentos o líquidos Todos los medicamentos y líquidos que se
será satisfactoria si la aguja se infunden por vena periférica pueden
encuentra situada en la médula ósea, lo administrarse por vía intraósea, recomen-
que se confirma si: notamos la dándose que las soluciones hipertónicas
disminución de la resistencia y el "plop" sean diluidas previamente.
característico indicando que la cortical ha
sido atravesada.
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285
________________________________________________________
Velocidad de infusión: La vía intraósea COMPLICACIONES

permite una velocidad de infusión menor
que la endovenosa. Por esta razón, Extravasación de líquidos o fármacos.
cuando se necesita infundir con rapidez y Celulitis.
máxime si son sustancias de alta visco- Osteomielitis.
sidad como los coloides se debe usar Síndrome compartimental.
bomba de infusión, en su defecto, puede Lesiones del cartílago de crecimiento.
usarse una llave de tres pasos y realizar Embolia grasa.
la infusión con jeringuilla o colocar a una
mayor altura el frasco o bolsa de ve-
noclísis.
TIEMPO DE MANTENIMIENTO
Esta es una técnica para un tiempo limi-

tado, 24 horas como máximo, aunque
algunos recomiendan que no permanezca
más de 12 horas la aguja en el mismo sitio.
BIBLIOGRÁFIA:
1. The Jhons Hopkins Hospital. Manual de 3. Alvarez Peña M. A, Lí Chiong M. S, Gutiérrez

Harriet Lane de Pediatría. 18 octava edición. R. Manual para la canalización venosa por
2010. Pag 75 – 77. vía intraosea. Hospital Pediátrico Provincial
2. Carrillo A; López J. Puesta al día en las Docente "Octavio de la Concepcion y la
técnicas. Canalización Intraósea. Unidad de Pedraja". Holguín. Cuba.
Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital 4. Ceriani Cernadas José María. Manual de
General Universitario Gregorio Marañón. procedimientos en neonatología Ed. Médica
Madrid. España. An Pediatr Contin. Panamericana, 2005. Pag. 275.
2003;1:38-41. - Vol. 1 Núm.1
_______________________________________________________________________________________________________________________
286
________________________________________________________
PUNCIÓN LUMBAR
DEFINICIÓN
** No es necesario tomar pruebas de
Procedimiento que consiste en la introduc-
coagulación a todos los pacientes que se les
ción de una aguja hasta el espacio subarac-
realizará una punción lumbar; si existen
noideo a nivel lumbar, con fines diagnósticos datos de sangrado activo, el procedimiento
y/o terapéuticos. está contraindicado inicialmente en pacien-
tes con coagulopatías conocidas. Es desea-
INDICACIONES ble un recuento de plaquetas de 50.000/
mm3.
a. Diagnósticas:
MATERIAL
Enfermedades infecciosas: meningitis
virales, bacterianas o fúngicas; ence-
a. Material para asepsia y antisepsia:
falitis.
Gasas estériles.
Procesos inflamatorios: Esclerosis
Guantes estériles.
múltiple, Sd. Guillain Barré.
Bata estéril.
Procesos metabólicos.
Gorro y barbijo.
b. Terapéuticas: Campos estériles.
Antiséptico.
Anestesia.
b. Material para el procedimiento:
Administración de medicamentos.
Lidocaína al 1%. (10 mg/ml)
CONTRAINDICACIONES Aguja de calibre 25 para anestesia
local.
Compromiso cardiorespiratorio. Jeringas de 3 y 5 ml.
Signos de herniación cerebral.* Agujas espinales de calibre 20 a 22 G
Hipertensión endocraneana incipien- y de 4 cm para neonatos, lactantes y
te, signos de focalización.* niños menores de 12 años y de 6.5 –
Coagulopatía severa con evidencia 9 cm para mayores de 12 años.
de sangrado activo**. 3 a 4 frascos esteriles para muestras.
Malformaciones o lesiones de la co-
lumna vertebral. PROCEDIMIENTO
Infecciones de tejidos blandos sobre
la región donde se realizará la pun- a. Posición:
ción lumbar. Sedestación: columna lumbar perpen-
dicular a la mesa de procedimientos,
* Ante la duda sobre la presencia de preferido en recién nacidos y
estos signos debe realizarse una lactantes para evitar obstrucción de
tomografía de cráneo (TAC) previa al vía aérea. (Figura 1-A.).
procedimiento, con la advertencia de que Decúbito lateral: columna lumbar
la TAC no muestra de forma definitiva
paralela a la mesa de procedimien-
signos de presión intracraneana elevada.
tos, preferido para obtener una pre-
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287
________________________________________________________
sión de apertura adecuada y reducir

el riesgo de cefalea post-punción.
(Figura 1-B.).
Una vez posicionado el paciente se lo
debe colocar en posición fetal, con la
espalda flexionada para ampliar los
espacios intervertebrales.
Figura 2. Puntos de referencia.
Preparación:
CRESTA ILIACA
MARCA L4 – L5 Tras colocarse guantes estériles, limpiar la
piel con desinfectante (yodopovidona o clo-
rhexidina), aplicar el desinfectante realizando
B círculos concéntricos (un área de 10 a 15
CRESTA ILIACA
cm). Cubrir con campo estéril.
Analgesia y sedación:
Se puede aplicar anestesia local en crema
antes de preparar la piel. (1 hora antes).
Después que se ha limpiado y cubierto la
piel, infiltrar anestesia subcutánea en el
Figura 1. Posición para el procedimiento: punto de punción (en mayores de 1 año) con
A. Punción lumbar en posición sentado.
B. Punción lumbar en posición de decúbito lidocaína al 1% 1 a 2 ml (dosis máxima de 4-
lateral. 5 mg/kg). (Esperar 1 minuto).
Se debe administrar oxígeno de 3 a 5 lx’ y También pueden utilizarse sedantes y

monitorizar pulsioximetría. analgésicos sistémicos: Midazolam de 0.1 a
0.3 mg / kg. sublingual o intranasal de 10 a
Puntos de referencia: 20 minutos antes del procedimiento o bien de
Dibujar una línea entre los bordes superiores 0.05 a 0.1 mg / kg. intravenoso 5 minutos
de las crestas iliacas que se intersecta en la antes del procedimiento, sin olvidar mantener
parte media a nivel del proceso espinoso L4. el control de la vía aérea, la respiración y el
Insertar la aguja en el espacio entre L3 y L4, adecuado estado circulatorio, además de
o entre L4 y L5. (Figura 2.). una monitorización estrecha de la
oxigenación.
Se debe palpar y marcar el punto de punción
antes de preparar la piel y aplicar anestesia
local.
_______________________________________________________________________________________________________________________
288
________________________________________________________
Punción lumbar: intento fracasa y se encuentra con hueso,

Después de palpar nuevamente los puntos retirar la aguja hasta el plano de tejido
de referencia, insertar la aguja (con el subcutáneo, sin extraerla y rediccionarla.
estilete ubicado firmemente en su posición)
por encima del proceso espinoso inferior, en Penetración de la aguja en cm = 0.77 cm. + (2.56
la línea media, con una inclinación x m2 de superficie corporal).
del paciente. Si se utiliza una aguja biselada, El LCR fluirá una vez que se llegue al
el bisel debe posicionarse en el plano sagital. espacio subaracnoideo. Si la punción fue
traumática, el LCR se teñirá con sangre. La
sangre se irá aclarando a medida que se
colecta el LCR, a menos que la fuente de la
misma sea una hemorragia subaracnoidea.
Si el flujo es escaso,
que una raíz nerviosa podría estar obstru-
yendo su apertura.
Recolección de la muestra:
El LCR fluirá a goteo en los tubos de
recolección; no debe ser aspirado debido a
que incluso una escasa cantidad de presión
Figura 3. Posición correcta de la aguja negativa puede precipitar una hemorragia. La
cantidad de líquido recolectada debe ser
Los planos que atraviesa la aguja son: limitada al volumen mínimo necesario gene-
1. Piel. ralmente de 3 a 4 ml, no más de 2 ml en
2. Tejido celular subcutáneo. recién nacidos y prematuros.
3. Ligamento supraespinoso.
4. Ligamento interespinoso. Tras recolectar la muestra, colocar nueva-
5. Ligamento amarillo. mente el estilete y remover la aguja.
6. Espacio epidural que contiene el ple-
xo venoso. Limpiar la zona y cubrir con vendaje com-
7. Duramadre. presivo.
8. Aracnoides.
9. Espacio subaracnoideo.
A medida que la aguja pasa por los

diferentes planos se siente una sensación de
“pop”, tras este punto introducir el estilete
intérvalos de 2 mm hasta obtener el LCR.
Si aún con este procedimiento no se obtiene

LCR, se tendrá que volver a colocar el
estilete y avanzar la aguja uno o dos milí-
metros hacia delante y volver a verificar. Si el Figura 4. Recolección de la muestra
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289
________________________________________________________
COMPLICACIONES CUIDADOS POSTERIORES AL PROCE-

DIMIENTO
Dolor en el sitio de punción.
Cefalea posterior a la punción, más El paciente deberá mantenerse en reposo, y
común en niños mayores de 10 años. si es posible en posición prona durante 3 a 4
Otros menos frecuentes: vómito, parálisis horas, valorando la presencia de cualquier
temporal, tumores epidermoides* hema- alteración neurológica (cefalea, vómito,
tomas epidurales, subdurales o alteración del estado de alerta, etc.) y
hemorragia subaracnoidea. administrando una adecuada cantidad de
Infección en el lugar de punción. líquidos, aunque es discutida su utilidad
Apnea, hipoxemia, deterioro respiratorio como medida de prevención para la cefalea
respiratorio y neurológico agudo, por post-punción.
posición y manipulación de recién
nacidos y lactantes menores**. Verificar si presenta sangrado o signos de
Herniación cerebral***. infección en el sitio de punción.
Analgesia en caso de referir dolor en el sitio

*Para prevenir los tumores epidermoides, se
de punción o cefalea.
deberá realizar la punción lumbar con un
estilete colocado dentro de la aguja.
** Estas complicaciones pueden disminuirse

al evitar una excesiva flexión del cuello,
administrando oxígeno al paciente durante el
procedimiento y utilizando la posición de
sedestación.
***Si al realizar el procedimiento se evidencia

salida de LCR a presión aumenatda, mini-
mizar la misma con procedimientos mecá-
nicos.
BIBLIOGRAFIA:
5. Casado Flores J, Serrano Ana,
1. Ellenby M, Tegtmeyer K, Lai S, Braner D,
Urgencias y tratamiento del niño grave,
New England Journal of Medicin 2006;
355: e12. ISBN: 88-89834-87-3.
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2. www.pediatria.gob.mx/sgc/ins_tra/especifi
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3. Custer J, Rau R, Manueal Harriet Lane
de Pediatria; 2010. Elsevier, España.
4. Mazzi E, Texto de la Catedra de
Pediatria. Universidad Mayor de San
Andres.2009. La Paz, Bolivia. ISBN 978-
99954-0-138-2.
_______________________________________________________________________________________________________________________
290
________________________________________________________
SONDAJE VESICAL Y PUNCIÓN SUPRAPÚBICA
SONDAJE VESICAL.
DEFINICIÓN TECNICA.
a. En varones:
Es la colocación de una sonda a través de la Mantener al paciente en decúbito dor-
uretra hasta alcanzar la vejiga con fines sal con las extremidades inferiores
diagnósticos y/o terapéuticos. separadas y flexionadas.
Colocar antiséptico en un recipiente
INDICACIONES estéril.
Lavarse las manos y colocarse los
a. Obtener orina para urocultivo, cuando la guantes.
punción vesical está contraindicada o no Sostener el pene con la mano no do-
ha sido exitosa, sobre todo si el cuadro minante, que a partir de ese momento
clínico no admite demorar el tratamiento. está contaminada y retraer suave-
b. Medir el volumen urinario en pacientes mente el prepucio para exponer el
críticos, en forma continua. meato.
c. Aliviar la retención urinaria en pacientes Con la mano no contaminada limpiar
con medicación que disminuye la diná- con antiséptico tres veces el meato y
mica vesical y en pacientes con vejiga la zona que lo circunda.
neurogénica.
Colocar compresas estériles sobre el
d. Instalar sustancias de contraste para cis-
abdomen y las piernas.
touretrografía u otro estudio.
Insertar suavemente el catéter en el
meato, hasta que comience a salir la
CONTRAINDICACIONES
orina.
Recolectar la orina.
a. Malformaciones urogenitales.
Retirar la sonda/ catéter con suavidad
b. Fracturas pélvicas.
cuando ya no sale orina.
Si el catéter queda colocado en la
EQUIPO
vejiga, conectarlo a un sistema
Guantes estériles.
cerrado estéril.
Guantes descartables.
Gasas.
Jeringa.
Agua estéril.
Paños estériles
Esparadrapo o sistema de fijación.
Antiséptico: clorhexidina.
Catéter urinario de silicona (3,5 o 5 Fr)
o sonda vesical.
Frascos estériles para urocultivo u
otros estudios.
_______________________________________________________________________________________________________________________
291
________________________________________________________
b. En mujeres: preferible 2,5 Fr y 5 Fr en los de

mayor peso.
Seguir los pasos 1 a 3 indicados para Nunca ejercer presión. Si el catéter
los varones. no entra fácilmente, se debe suspen-
Retraer los labios menores. der el procedimiento.
Limpiar la zona tres veces con solu- No introducir demasiado el catéter,
ción antiséptica, empleando gasas solo hasta cuando comience a
suaves o torundas estériles. obtenerse la orina.
Aplicar el antiséptico de adelante ha- No realizar con el catéter movi-
cia atrás, a fin de evitar contaminación mientos de entrada y de salida,
con material fecal. porque se puede producir una lesión
Secar con apósito estéril. de la uretra.
Seguir los pasos 7 a 8 indicados con En niñas, si se ha introducido el
anterioridad. catéter y no se obtiene orina, es
Visualizar el meato. posible que se haya introducido a la
Si no es visible, puede tratarse de vagina. En ese caso retirarlo y no
hipostasias femenina. No continuar volver a colocarlo si no se observa
por que en estas situaciones el bien el meato uretral.
cateterismo debe realizarlo por Cuando se deja la sonda uretral para
urólogo. control de la diuresis, retirarla tan
Insertar el catéter con suavidad y solo pronto como sea posible para evitar
hasta que comience a salir orina. las infecciones.
Seguir los pasos 10,11 y 12 de la Si el catéter no puede ser retirado con
técnica de varones. facilidad, no forzar porque puede es-
tar anudado, suspender la extracción
y consultar a un urólogo.
COMPLICACIONES
a. Infección.
Uretritis.
Cistitis.
Pielonefritis.
Sepsis.
b. Traumatismo.
PRECAUCIONES
Recordar que la técnica debe ser Erosión de la uretra o la vejiga.
estrictamente aséptica. Perforación de la uretra.
Usar el catéter de diámetro más
pequeño posible 3,5 Fr en niños con Perforación de la vejiga.
peso mayor a 1000 gr., en neonatos Estenosis del meato.
de peso inferior a 1.000 gr., es
Estenosis de la uretra.
_______________________________________________________________________________________________________________________
292
________________________________________________________
Edema de la uretra. b. Traumatismo:

Erosión de la uretra o la vejiga.
PRECAUCIONES. Perforación de la uretra.
Perforación de la vejiga.
Recordar que la técnica debe ser Estenosis del meato.
estrictamente aséptica. Estenosis de la uretra.
Usar el catéter de diámetro más Edema de la uretra.
pequeño posible 3,5 Fr en niños con
peso mayor a 1000 gr., en neonatos
de peso inferior a 1.000 gr., es PUNCIÓN SUPRAPÚBICA
preferible 2,5 Fr y 5 Fr en los de
mayor peso. DEFINICIÓN
Nunca ejercer presión. Si el catéter
Es la introducción de un aguja en la vejiga a
no entra fácilmente, se debe sus-
través de la piel en la región suprapúbica pa-
pender el procedimiento.
ra la obtención de orina.
No introducir demasiado el catéter,
solo hasta cuando comience a INDICACIONES
obtenerse la orina.
No realizar con el catéter movi- a. Recolección de orina para examen gene-
mientos de entrada y de salida, ral de orina.
porque se puede producir una lesión b. Urocultivo en sepsis bacteriana.
de la uretra. c. Vaciamiento vesical de emergencia.
En niñas, si se ha introducido el d. Recolección de una muestra limpia de
catéter y no se obtiene orina, es orina para el diagnóstico de otros trastor-
posible que se haya introducido a la nos: enfermedades renales, defectos con-
vagina. En ese caso retirarlo y no génitos del metabolismo.
volver a colocarlo si no se observa e. Riesgo de contaminación (gastroenteritis,
bien el meato uretral. vaginitis, uretritis, balanitis, dermatitis peri-
Cuando se deja la sonda uretral para neal).
control de la diuresis, retirarla tan f. No es posible en sondaje vesical por fi-
pronto como sea posible para evitar mosis grave, anomalías de uretra o de
las infecciones. vulva o sinequias.
Si el catéter no puede ser retirado con
facilidad, no forzar porque puede CONTRAINDICACIONES
estar anudado, suspender la extrac-
ción y consultar a un urólogo. a. Absolutas:
Vejiga vacía.
COMPLICACIONES Infección de la piel en la zona de la
punción.
a. Infección: Diátesis hemorrágica.
Uretritis.
b. Relativas:
Cistitis.
Distención abdominal evidente o
Pielonefritis.
visceromegalias.
Sepsis.
_______________________________________________________________________________________________________________________
293
________________________________________________________
Anomalía genitourinaria o pelviana. plano frontal del abdomen hasta

llegar a la vejiga, cuidando de no
EQUIPO penetrar más de 2 cm. Traccionar de
Ropa quirúrgica estéril. modo suave el embolo de la jeringa,
Equipo de antisepsia simultáneamente a la introducción
Guantes estériles. cuidadosa de la aguja hasta obtener
Guantes descartables. la orina. Se percibe un cambio en la
Gasas. resistencia al entrar en la vejiga.
Jeringa estériles de 3 y 5 ml. Aspirar en forma suave y lenta.
Aguja N° 21 y 22, de 5 cm de longitud,
preferentemente de bisel corto.
Paños estériles.
Antiséptico: povidona yodada o clor-
hexidina.
Recipientes estériles para recolectar
orina.
Dos portaobjetos para examen directo.
TECNICA
Inmovilizar al paciente en decúbito
dorsal.
Realizar asepsia de la piel en un área Retirar la jeringa y aplicar una presión
comprendida entre el ombligo y pubis. suave con una gasa estéril durante
unos minutos.
Colocar con cuidado la orina en los
frascos estériles.
PRECAUCIONES
Emplear técnica estrictamente estéril.
Insertar la aguja 1 a 2 cm como
máximo por encima del pubis.
No redireccionar la aguja hacia los
costados o hacia arriba, si se
punciono en un lugar inadecuado.
Palpar la región hipogástrica para Aspirar la orina muy suavemente.
identificar el globo vesical, señali- Una aspiración muy enérgica puede
zando un punto situado en la línea aplicar la mucosa vesical contra el
media a 1cm por encima del pubis. bisel de la aguja.
Puncionar con aguja conectada en la No repetir la punción inmediatamente,
jeringa, en el sitio de punción en si no se pudo obtener orina.
dirección al coxis y en ángulo 10° a
30°, con relación a la perpendicular al
_______________________________________________________________________________________________________________________
294
________________________________________________________
COMPLICACIONES
Hematuria microscópica. La más fre- Hematoma de la pared abdominal.

cuente, en general remite antes de las Hematoma vesical.
48 horas). Absceso de la pared abdominal.
Hematuria macroscópica es excep- Infección urinaria.
cional. Remite espontáneamente. Perforación del recto por introducir la
aguja más de 2 a 3 cm.
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2. Manuel Díaz Villegas et al. Punción supra- pediátrica. Instituto aragonés de ciencias de
púbica. Texto de la catedra de pediatría. Ter- la salud. 2011, 207-227
cera edición. UMSA La Paz. 2007, 499-500. 6. Concepción Mena Moreno, Rosa Collado
3. Jason W. Custer and Rachel E. Rau. Gómez y María Isabel Bellón Elipe.
Procedimientos. Manual Harriet Lane de Extracción de muestras de orina.
pediatría. Decimoctava edición. The Johns http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion
Hopkins hospital. 2010, 90-93. 2/capitulo35/capitulo35.htm.
4. Romero Francisco Javier Y Ana Raquel
Barrio. Punción suprapúbica y sondaje
vesical. Servicio de Pediatría. Hospital San
Pedro de Alcántara. Cáceres. España.2014,
1-4.
_______________________________________________________________________________________________________________________
295
ANTIBIOTICOS DE MAYOR USO EN EL
296
________________________________________________________
EFECTOS ADVERSOS Y
ANTIBIOTICO DOSIS RECOMENDACIONES
Recién nacidos: IM/IV Ototoxicidad

Nefrotoxicidad
Edad post concepción Edad postnatal Dosis Bloqueo
Intervalo neuromuscular
(semanas) (días) (mg/kg/dosis) (horas)
< o = 29 0-7 18 48
Erupción.
Amikacina 8 – 28 15 36
> 28 15 24 Factor de riesgo para
30 -33 0–7 18 36 el embarazo D.
(Aminoglucó- >7 15 24
sido) > o = 34 0–7 15 24 Lactancia:
>7 15 12-18 compatible
Ajustar dosis en
Lactantes y niños:
insuficiencia renal.
15 – 22,5 mg/kg/día cada 8 h IV/IM; lactantes y pacientes que precisen
dosis mayores pueden recibir dosis iníciales de 30 mg/kg/día cada 8 h
IV/IM
Dosis máxima 1,5g/día.
Exantema
Recién nacidos y lactantes menor o de 3 meses administrar 20 – 30 Diarrea
Amoxicilina mg/kg/día VO cada 12 h
Factor de riesgo para
Lactantes > 3 meses y niños 25 – 50 mg/kg/día VO cada 8 a cada 12 h
(Aminopeni- embarazo B.
.
cilina)
Dosis alta (Neumococo moderadamente resistente) 80 – 90 mg/kg/día Lactancia:
VO cada 12 h. compatible
Dosis máxima 2 – 3g/día. Ajustar dosis en

Exantema
Amoxicilina y Dosificación con base en la amoxicilina Urticaria
acido Diarrea
clavulanico Recién nacidos y lactantes menores o de 3 meses administrar 30 Vómitos
mg/kg/día VO cada 12 h.
(Aminopenicilina
con un inhibidor Lactantes > 3 meses y niños < de 40 kg administrar 20 – 40 mg/kg/día Factor de riesgo para
de la VO cada 8 h o 25 – 45 mg/kg/día cada 12 h. el embarazo B.
betalactamasa) Lactancia valorar con
Dosis alta 80 – 90 mg/kg/día VO cada 12 h cautela antes de
prescribir.
> de 40 kg administrar 250 - 500 mg VO cada 8 h o 875 mg VO cada
12 h. Ajustar dosis en
> de 16 anos en sinusitis y neumonía de la comunidad 2000 mg VO
cada 12 h
_______________________________________________________________________________________________________________________
297
________________________________________________________
Exantema
Recién nacidos: IM/IV Diarrea
Nefritis
Edad post concepción Edad postnatal Dosis Intervalo intersticial
< o = 29 0 - 28 25-100 12
Enterocolitis
> 28 25-100 8
30 -36 0 – 14 25-100 12 Factor de riesgo
Ampicilina >14 25-100 8 para el
> o = 37 0–7 25-100 12 embarazo B
(Aminopeni- >7 25-100 6
cilina) Lactancia
Dosis mayores se usa en sepsis por E. del grupo B y meningitis. valorar con
cautela antes de
Lactantes y niños: Infecciones leves a moderadas:
prescribir
100-200 mg/kg/día IM/IV cada 6 h
50-100 mg/kg/día VO cada 6 h, dosis máxima 2-3 g VO día.
Ajustar dosis en
Infecciones graves: insuficiencia
200-400 mg/kg/día IM/IV cada 6 h, dosis máxima 12 g IM/IV día renal.
Elevación de
VO transaminasas
Diarrea
Lactantes <6 meses (tosferina) 10 mg/kg/dia cada 24 h por 5 días Vómitos
Azitromicina Ictericia
Lactantes > 6 meses y niños
Infecciones de vías respiratorias: 10 mg/kg primer dia (máximo 500 mg/dia) colestasica
(Macrolido) seguido de 5 mg/kg día cada 24 h en los 2 a 5 dias (máximo 250 mg/dia)
Factor de riesgo
Otitis media: régimen dosis única de 30 mg/kg una vez (máximo 1,5 g); para el
régimen 3 días a 10 mg/kg/día cada 24 h(máximo 500 mg dia) embarazo B
Niños > 2 anos en faringitis o amigdalitis a 12 mg/kg/dia cada 24 horas por Lactancia
5 dias (máximo 500 mg dia). valorar con
cautela antes de
prescribir
No se modifica
en insuficiencia
renal.
Recién nacidos: IM/IV Tromboflebitis

Eosinofilia
Edad post concepción Edad postnatal Dosis Intervalo Leucopenia
Aztreonan (semanas) (días) (mg/kg/dosis) (horas) Neutropenia
< o = 29 0 - 28 30 12
> 28 30 8
Trombocitopenia
(Monobactamico) 30 - 36 0 – 14 30 12 Convulsiones
> 14 30 8 Confusion
37 - 44 0–7 30 12 Factor de riesgo
>7 30 8 para el
> o = 45 Todos 30 6 embarazo B
Lactancia la
Lactantes y niños 90-120 mg/kg/día IM/IV cada 6 a 8 h AAP lo
considera
Fibrosis quística 50 mg/kg/dosis o 200 mg/kg/día IM/IV cada 6 a 8 h
(máximo 8 g/día).
compatible.
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.
_______________________________________________________________________________________________________________________
298
________________________________________________________
Nauseas
Vómitos
Colitis
pseudomembranosa
Lactantes y niños 30 mg/kg/día VO cada 12 h (máximo 2 g día)
Neutropenia
Cefadroxilo
Adolescentes 1-2 g/día VO cada 12 h (máximo 2 g día) Factor de riesgo

(Cefalosporina
para el embarazo B
de primera
generación)
Lactancia la AAP
considera
compatible.
Ajustar dosis en
Nauseas
Vómitos
Exantema
Cefalexina Neutropenia
Lactantes y niños 25-100 mg/kg/día VO cada 6 h
(Cefalosporina Factor de riesgo
de primera Adolescentes 1-4 g/día VO cada 6 h (máximo 4 g día) para el embarazo B
generación)
Lactancia valorar
con cautela antes
de prescribir
Ajustar dosis en
Diarrea
Nauseas
Dolor abdominal
Cefixime Cefalea
Lactantes y niños 8 mg/kg/día VO cada 12 o 24 h (máximo 400 mg
día)
(Cefalosporina Factor de riesgo
de tercera Adolescentes 400 mg/día VO cada 12 o 24 h (máximo 400 mg día) para el embarazo B
generación)
Lactancia se
desconoce si se
excreta en la leche
Ajustar dosis en
_______________________________________________________________________________________________________________________
299
________________________________________________________
Recién nacidos: IM/IV Alergia

Neutropenia
Edad post concepción Edad postnatal Dosis Intervalo Trombocitopenia
< o = 29 0 - 28 50 12
Eosinofilia
> 28 50 8
30 -36 0 – 14 50 12 Factor de riesgo
Cefotaxima >14 50 8 para el embarazo
37 -44 0–7 50 12 B
>7 50 8
(Cefalosporina de
> o = 45 todos 50 6 Lactancia valorar
tercera
generación) con cautela antes
Lactantes y niños (1 mes a 12 años)(<50 Kg) 100 - 200 mg/kg/día IV/IM de prescribir
cada 6 o 8 h
Meningitis 200 mg/kg/día IV/IM también se recomienda 225 – 300 Ajustar dosis en
mg/kg/día IV/IM insuficiencia
renal.
Adolescentes (>50 kg) 1 -2 g/dosis IV/IM cada 6 o 8 h (máximo 12 g/día)
Adolescentes 400 mg/día VO cada 12 o 24 h (máximo 400 mg día)
Cefpodoxima Nauseas
Lactantes y niños(2 meses a 12 anos) 10 mg/kg/día VO cada 12 o 24 h Diarrea
(Cefalosporina de (máximo 400 mg día) Vómitos
tercera
Adolescentes (>13 anos) 200 - 800 mg/día VO cada 12 o 24 h (máximo
generación) Factor de riesgo
400 mg día)
para el embarazo
B
Lactancia no se
recomienda.
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.
Exantema
Recién nacidos: IM/IV Elevación de
enzimas
Edad post concepción Edad postnatal Dosis Intervalo hepáticas
< o = 29 0 - 28 30 12
Ceftazidima > 28 30 8 Factor de riesgo
30 -36 0 – 14 30 12 para el embarazo
(Cefalosporina de >14 30 8 B
tercera 37 - 44 0–7 30 12
generación) >7 30 8 Lactancia valorar
> o = 45 Todos 30 8 con cautela antes
de prescribir
Lactantes y niños 90 – 150 mg/kg/día IV/IM cada 8 h (máximo 6 g/día)
Adolescentes 2 -6 g/dia IV/IM cada 8 h (máximo 6 g/día)

Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.
_______________________________________________________________________________________________________________________
300
________________________________________________________
Alergia
Colitis
No usar en
neonatos con
hiperbilirrubinemia.
Ceftriaxona Factor de riesgo
Recién nacidos oftalmia gonocócica o su profilaxis 25 – 50 mg/kg/dosis para el embarazo
(Cefalosporina IV/IM 1 vez (máximo 125 mg/dosis) B.
de tercera Lactancia valorar
generación) con cautela antes
Lactantes y niños 50 – 75 mg/kg/día IV/IM cada 12 – 24 h (máximo 2 de prescribir.
g/día) No es necesario
ajustar dosis en
Meningitis 100 mg/kg/día IV/IM cada 12 h (máximo 4 g/dia)
Adolescentes y adultos 1 – 2 g dosis cada 12 – 24 h (máximo 4 g/dia)
Molestias
gastrointestinales
Insuficiencia renal
Convulsiones
Nerviosismo
Niños 20-30 mg/kg/día VO cada 12 h (máximo 1,5 g/día) Factor de riesgo
10-20 mg/kg/día IV cada 12 h (máximo 800 mg/día) para el embarazo
Ciprofloxacino C.
Fibrosis quística 40 mg/kg/día VO cada 12 h (máximo 2 g/día) Lactancia no se
(Quinolona) 30 mg/kg/día IV cada 12 h (máximo 1,2 g/día) recomienda (la
AAP considera
compatible.
Ajustar dosis en
Usar con
precaución en
menores de 18
anos.
Proloongacion del
QT
Arritmia
Taquicardia
Niños 15 mg/kg/día VO cada 12 h (máximo 1 g/día)
supraventricular
Claritromicina Alteracion del
Adolescentes y adultos 250-500 mg/dosis VO cada 12 h sentido del gusto.
(Macrolido) Dispepsia
Factor de riesgo
para el embarazo
C.
Lactancia se
desconoce si se
excreta en la
leche.
Ajustar dosis en
_______________________________________________________________________________________________________________________
301
________________________________________________________
Recién nacidos: IV
Edad post concepción Edad postnatal Dosis Intervalo Colitis
(semanas) (días) (mg/kg/dosis) (horas) pseudomembranosa
< o = 29 0 - 28 5 – 7,5 12 Diarrea
> 28 5- 7,5 8
Exantema
30 -36 0 – 14 5 -7,5 12
>14 5 – 7,5 8 Sindrome de
37 - 44 0–7 5 -7,5 12 Stevens-Johnson
>7 5 – 7,5 8 Factor de riesgo
Clindamicina para el embarazo B.
> o = 45 todos 5 – 7,5 6
Lactancia no se
Lactantes y niños 10 – 30 mg/kg/día VO cada 6 – 8 h 25-40 mg/kg/día recomienda.
IV/IM cada 6-8 h Ajustar dosis en
insuficiencia renal o
Adolescentes y adultos 150-450 mg/dosis VO cada 6-8 h (máximo 1,8
g/24 día)
hepática
1200-1800 mg/día IV/IM cada 6-12 h (máximo 4,8 g/día)
Depresión
Recién nacidos: IV reversible de la
Carga: 20 mg/kg medula ósea
Anemia aplasica
Mantención:
irreversible.
RNPT < 1 mes de vida 2,5 mg/kg/dosis cada 6 h
RNPT > 1 mes de vida o RNT < 1 semana 5 mg/kg/dosis cada 6 h Factor de riesgo
Cloranfenicol RNT > 1 semana 12,5 mg/kg/dosis cada 6 h para el embarazo C.
Lactancia valorar
Lactantes/niños/adolescentes/adultos 50-75 mg/kg/día IV cada 6 h con cautela antes
Meningitis 75-100 mg/kg/día IV cada 6 h (máximo 4 g/día) de prescribir.
50-75 mg/kg/día VO en infecciones menos graves cada 6 h Ajustar dosis en
insuficiencia renal o
hepática.
Recién nacidos: IV/IM/VO Rash cutáneo

Nefritis intersticial
Edad post concepción Edad postnatal Dosis Intervalo Depresión de la
medula ósea.
< o = 29 0 - 28 25-50 12
> 28 25-50 8 Factor de riesgo
30 -36 0 – 14 25-50 12 para el embarazo B.
>14 25-50 8 Lactancia valorar
37 - 44 0–7 25-50 12 con cautela antes
Cloxacilina >7 25-50 8 de prescribir.
> o = 45 todos 25-50 6 Ajustar dosis en
(Penicilina insuficiencia renal.
Lactantes y niños 50-100 mg/kg/día VO cada 6 h
resistente a la
penicilinasa) 100-200 mg/kg/día IV/IM cada 6 h
Adolescentes y adultos 250-500 mg/dosis VO cada 6 h (máximo 4 g /día)
1-2 g/dosis IV cada 4-6 h (máximo 10-12 g/día)
_______________________________________________________________________________________________________________________
302
________________________________________________________
Su uso en
neonatos no está
aprobado por la
FDA.
Ictericia nuclear en
Cotrimoxazol Niños (< 40 kg) 8-10 mg/kg/dia IV/VO cada 12 h dosis basados en el RN.
trimetropin Discarsias
(Trimetropin sanguíneas
mas Adolescentes y adultos (> 40 kg) 160 mg/dosis IV/VO cada 12 h Rash cuataneo
Profilaxis ITU 1-2 mg/kg/día en una dosis Factor de riesgo
Sulfametoxazol)
para el embarazo
C.
Lactancia no se
recomienda.
Ajustar dosis en
Exantema
Fiebre
Neutropenia
Dicloxacilina Niños (< 40 kg) 25-50 mg/kg/día VO cada 6 h en osteomelitis dosis Nauseas
de 50-100 mg/kg/día VO cada 6 h tratamiento de seguimiento
Diarrea
(máximo 2 g/día)
(Penicilina Factor de riesgo
resistente a la Adolescentes y adultos (> 40 kg) 125-500 mg/dosis VO cada 6 h para el embarazo
penicilinasa) (máximo 2 g/día) B.
Lactancia
prescribir con
cautela.
Ajustar dosis en
Colestasis
Recién nacidos intrahepatica
En < de 2
Infecciones por Clamydia y B. pertusis 12,5 mg/kg/dosis VO cada 6 h
semanas aumenta
riesgo de
Otras infecciones y profilaxis 10 mg/kg/dosis VO cada 6 h
estenosis
Eritromicina Infecciones severas o cuando VO no está disponible 5-10 hipertrófica del
mg/kg/dosis IV cada 6 h píloro.
(Macrolido) Factor de riesgo
Niños 30-50 mg/kg/día VO cada 6 a 8 h (máximo 2 g/día) para el embarazo
20-50 mg/kg/día IV cada 6 h (máximo 4 g/día) B.
Lactancia
Adolescentes y adultos 1-4 g/día cada 6 h (máximo 4 g/día) prescribir con
15-20 mg/kg/día IV cada 6 h (máximo 4 g/día)
cautela.
Adolescentes y adultos (> 40 kg) 125-500 mg/dosis VO cada 6 h Ajustar dosis en
(máximo 2 g/día) insuficiencia renal.
Profilaxis de fiebre reumática 500 mg/día VO cada 12 h
_______________________________________________________________________________________________________________________
303
________________________________________________________
Recién nacidos: IV Nefrotoxicidad

Ototoxidad
Edad post concepción Edad postnatal Dosis Intervalo Factor de riesgo
< o = 29* 0-7 5 48
para el
8 - 28 4 36 embarazo D.
Gentamicina Lactancia
>29 4 24
30 -34 0–7 4,5 36 prescribir con
(Aminoglucosido) >8 4 24 cautela.
> o = 35 todos 4 24 Ajustar dosis en
insuficiencia
*o asfixia significativa, DAP o tratamiento con indometacina renal.
Lactantes y niños 5-7,5 mg/kg/día IV/IM cada 8 a 24 h
Adultos 3-6 mg/kg/día IV/IM cada 8 a 24 h
Prurito
Urticaria
Recién nacidos: IV Malestar
gastrointestinal
Peso (g) Edad postnatal Dosis Intervalo
Imipenen- Discrasia
cilastatina < 1200 0 - 28 20-25 18-24 sanguínea
1200 a 2000 0 - 28 20-25 12 Factor de riesgo
(Carbapenem) > 2000 0-7 20-25 12 para el
> 2000 >7 20-25 8 embarazo C.
Lactancia
Lactantes (4 semanas a 3meses) 100 mg/kg/día IV cada 6 h prescribir con
cautela.
Lactantes y niños (> de 3 meses) 60-100 mg/kg/día IV cada 6 h Ajustar dosis en
(máximo 4 g/día)
insuficiencia
renal, controlar
función
hepática.
Nauseas
Vómitos
Meropenem Recién nacidos: IV Cefalea
Glositis
Septicemia 20 mg/kg/dosis cada 12 h
(Carbapenem) Flebitis
Meningitis e infección por Pseudomona 40 mg/kg/dosis cada 8 horas Factor de riesgo
para el
Lactantes y niños (> de 3 meses) infecciones leves 60 mg/kg/día IV embarazo B.
cada 8 h meningitis e infección es graves 120 mg/kg/día IV Lactancia se
cada 8 h (máximo 6 g/día) desconoce si se
excreta en la
Adolescentes y adultos infecciones leves a moderadas 1,5-3 g/día IV leche.
cada 8 h meningitis e infecciones graves 6 g/día IV cada 8 h Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.
_______________________________________________________________________________________________________________________
304
________________________________________________________
Recién nacidos: IV/VO

Nauseas
Dosis de carga 15 mg/kg Vómitos
Diarrea
Dosis de mantenimiento 7,5 mg/kg (la primera dosis es la primera de
un intervalo) Discrasia
sanguínea
Edad post concepción Edad postnatal Intervalo Convulsiones
(semanas) (días) (horas)
< o = 29 0 - 28 48 Factor de
> 28 24 riesgo para el
Metronidazol 30 -36 0 – 14 24 embarazo B.
>14 12
(Imidazolico) 37 - 44 0–7 24
>7 12
Lactancia no
> o = 45 todos 8 se recomienda.
Infecciones por anaerobios lactantes/niños/adultos 30 mg/kg/día IV Ajustar dosis

cada 6 h (máximo 4 g/día) en disfunción
hepatica.
Amebiasis 35-50 mg/kg/día VO cada 8 h
Otras infecciones parasitarias 15-30 VO mg/kg/dosis
Adolescentes y adultos 250-500 mg/dosis VO cada 8 h (máximo 4 g

/día)
Solo se administra vía IM Anafilaxia

Urticaria
Estreptococo del grupo A Nefritis
intersticial
Niños 25000-50000 UI/kg/1 dosis IM (máximo 1,2 millones UI)
Otra forma de dosificar
Depresión de
Penicilina G < de 14 kg 300000 UI/día en una dosis la medula
benzatinica ósea.
De 14-27 kg 30000-600000 UI/día en una dosis
(Penicilina Factor de
natural) De 27-40 kg 900000 UI/kg a 1,2 millones U/ en una dosis riesgo para el
embarazo B.
>de 40 kg 2,4 millones U/en una dosis
Profilaxis de fiebre reumática Lactancia

compatible.
Niños 25000-50000 UI cada 3-4 semanas (máximo 1,2 millones
U/dosis) Ajustar dosis
en insuficiencia
Adolescentes y adultos 1,2 millones U/dosis cada 3-4 semanas o renal.
600000 UI cada 2 semanas
_______________________________________________________________________________________________________________________
305
________________________________________________________
Recién nacidos: IV Anafilaxia

Urticaria
Meningitis 75000-100000 UI/kg
Nefritis intersticial
Bacteremia 25000-50000 UI/kg
Depresión de la
medula ósea.
Edad post concepción Edad postnatal Intervalo
(semanas) (días) (horas) Factor de riesgo
Penicilina G < o = 29 0 - 28 12 para el embarazo
potásica y > 28 8 B.
30 -36 0 – 14 12
sódica
>14 8 Lactancia
37 - 44 0–7 12 compatible.
(Penicilina >7 8
natural acuosa) > o = 45 todos 6
Ajustar dosis en
Sífilis congénita 50000 UI/Kg/día IV cada/12 h insuficiencia
renal.
Lactantes y niños 100000-400000 UI/kg/día IV cada 4-6 h (máximo
24millones de UI/día)
Adolescentes y adultos 4-24000 millones UI/día IV cada 4-6 h
Anafilaxia
Urticaria
Solo se administra IM Nefritis intersticial
Depresión de la
Recién nacidos 50000 UI/kg/día cada 24 h medula ósea.
Factor de riesgo
Penicilina G Lactantes y niños 25000-50000 UI/kg/día cada 12-24 h para el embarazo
procainica (máximo 4,8 millones U/día) B.
Lactancia
(Penicilina Adolescentes y adultos 0,6-4,8 millones U/día cada 12- 24 h compatible.
natural) Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.
Elevada
incidencia de
absceso estéril en
el lugar de la
inyección.
_______________________________________________________________________________________________________________________
306
________________________________________________________
Nefrotoxicidad y
Recién nacidos: IV ototoxicidad en
uso simultaneo
Meningitis 15 mg/kg/dosis con
aminoglucosido.
Bacteremia 10 mg/kg/dosis
Edad post concepción Edad postnatal Intervalo Neutropenia

(semanas) (días) (horas) Síndrome del
< o = 29 0 - 14 18 hombre rojo.
> 14 12
30 -36 0 – 14 12 Factor de riesgo
>14 8 para el
Vancomicina 37 - 44 0–7 12 embarazo C.
>7 8
> o = 45 todos 6
Lactancia
Lactantes y niños: Meningitis 60 mg/kg/día IV cada 6 h valorar con
Otras infecciones 40 mg/kg/día IV cada 6-8 h (máximo 1g dosis) precaución
antes de
Adolescentes y adultos 2 g/día IV cada 6-12 h (máximo 4 g día) prescribir.
Colitis por C. difficile
Ajustar dosis en
Lactantes y niños 40-50 mg/kg/día VO cada 6 h (máximo 500 insuficiencia
mg/día)
renal.
Adolescentes y adultos 125 mg/dosis VO cada 6 h
Abreviaciones:
IV: Endovenoso o intravenoso
VO: Vía oral
IM: Intramuscular
H: hora
Categorías del embarazo según la FDA:
A: Los estudios en mujeres embarazadas no demuestran riesgo en mujeres embarazadas

para el feto en el primer trimestre y no hay evidencia de riesgo en los últimos trimestres.
B: Los estudios en reproducción animal no demuestran riesgo para el feto pero no hay
estudios controlados en mujeres embarazadas o los estudios en reproducción animal
muestran un efecto adverso que no se confirmo en estudios controlados en mujeres durante
el primer trimestre y no hay evidencia de riesgo en trimestres posteriores.
C: Los estudios en animales revelaron efectos adversos para el feto (de tipo teratógeno o
embriocida u otros) y no hay estudios controlados en mujeres o no hay estudios disponibles
en mujeres ni animales. Los fármacos solo deben administrarse si los posibles beneficios
justifican el potencial de riesgo para el feto.
D: Hay evidencia positiva de riesgo para el feto humano, pero los beneficios del uso en
mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar del riesgo (es decir si el fármaco es
necesario en una situación de peligro para la vida, o en una enfermedad grave para lo cual
no pueden usarse medicamentos más seguros o estos son ineficaces)
X: Los estudios en animales o humanos revelan anormalidades en el feto o hay evidencia de
riesgo fetal con base en la experiencia en humanos o ambos factores y el riesgo del uso en
mujeres embarazadas supera con claridad cualquier posible beneficio. El medicamento está
contraindicado en mujeres que estén o pudieran estar embarazadas.
_______________________________________________________________________________________________________________________
307

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PROTOCOLOS DE ATENCIÓN

© Autores: CENTRO DE PEDIATRÍA ALBINA R. DE PATIÑO

Médicos del CPAP:

Dra. Cristina Mendez Pediatra - Adolescentes

Dr. Carlos Terán Pediatra - Infectólogo

Médicos Residentes de Pediatría:

Dra. Anelisse Perez Dra. Zaida Cama

PROTOCOLOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

PROTOCOLOS DE GASTROENTEROLOGÍA Y NUTRICIÓN

PROTOCOLOS DE PATOLOGIAS MÁS FRECUENTES

PROTOCOLOS DE LAS PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES

PROTOCOLOS DE OTRAS PATOLOGÍAS E INFECCIONES

ANTIBIOTICOS DE MAYOR USO

Se ha documentado que personas con el mismo problema de salud a menudo

FUNDACION SIMON I. PATIÑO

El presente documento busca uniformar criterios prácticos para brindar colaboración

Empero es preciso tomar en cuenta que la lectura y aplicación de estos protocolos no

Así también corresponde brindar un sincero agradecimiento a la FUNDACION

Lic. Carla Torrico Ortega

Habitualmente, se ha prestado más atención a los progresos médicos en lo concerniente

En los procesos de atención, hay usualmente una conjunción de circunstancias que

En este contexto, uno de los objetivos principales de la atención en salud es conseguir

Este instrumento es parte de una serie de actividades que se desarrollan en la institución

Los protocolos de atención médica pediátrica en su segunda edición, se relacionan con

Así también, la estandarización de procesos de atención médica a través de los

Dr. José Pedro Ribera

La ictericia es un signo clínico, caracterizado b) Ictericia prolongada

La ictericia neonatal constituye uno de los 1. Causas de hiperbilirrubinemia indi-

Criterios de exclusión: - Sepsis.

b. Aumento en la circulación entero- Hepatitis neonatal idiopática.

b. Enfermedad Biliar Intrahepática:

c. Enfermedad hepatocelular: Historia familiar de ictericia, anemia,

con déficit de glucosa-6-fosfato Rubicundez, Palidez, Macrosomia.

Cuadro 1. Causas de hiperbilirrubinemia en el

CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL RECIÉN NACIDO

Antecedentes en el recién nacido: Zona Zona Bilirrubina

Examen Neurológico: Letargia, llanto TPTA, Colesterol, Trigliceridos, Glu-

Para disminuir el riesgo de presentar Seguimiento:

Cuadro 3. Nomograma Horario de

Tomado de Bhután y colaboradores (Pediatrics 1999; 103:6-4)

Se debe discontinuar la fototerapia: Erupciones vesiculares, bullosas o

realizar controles cada 2 a 3 horas. Si

Cuadro 3. Parámetros de fototerapia

GUIA PARA INICIAR FOTOTERAPIA EN NEONATOS

Cuadro 4. Parámetros para Exanguineo

GUIA PARA EL RECAMBIO SANGUINEO

Cuadro 6: Indicación de Fototerapia y

El manejo medico, de soporte nutricional, Nivel de Bilirrubina total mg/dl

Nivel de Bilirrubina total mg/dl 32 8,8 14,6 17,5

Peso de Fototerapia Exanguineo 28 5,8 11,7 14,6

1500 – 8-12 16-18

2000 - 2499 11-14 18-20

Es una técnica que se utiliza principalmente Hiperbilirrubinemia (remitirse al protocolo

Extraer eritrocitos sensibilizados y anti- Variables a tener en cuenta para definir la

Cuando el paciente esta inestable y el En caso de incompatilidad ABO, la san-

MATERIAL REQUERIDO PARA REALI-

Menos de 850 grs. 1-3

Paso 4. Duración del procedimiento: 90 -120

Hematocrito, glucemia, bilirrubinemia, Control de la PVC (con el cateter

Monitorización contínua de la FC, FR, Luego del procedimiento:

Cuadro 7. Sistema para exanguino-transfusiòn

PROCEDIMIENTO PARA EXANGUINO- RECOMENDACIONES

Si el recambio es por policitemia (con RECOMENDACIONES POST EXANGUI-

Ajustar los medicamentos administrados, Bradicardia asociada o no a apnea. Se