(Sólo para HSE) N° HSE

Año

FORMATO N° 02
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE LEVE, GRAVE, FATAL,
ACCIDENTE SIN LESIÓN O CUASI ACCIDENTE

1. TIPO DE ACCIDENTE

1.1 Accid. Con Lesión Leve Grave Fatal

1.2 Accid. Sin Lesión Insignificante Dañino Crítico Catastrófico
1.3 Cuasi-Accidente

2. DE LA EMPRESA SUPERVISADA

2.1 Vicepresidencia Gerencia

2.2 Dpto. Sección
2.3 Contratista
2.4 Sub-Contratista

3. DEL ACCIDENTADO

3.1 Nombre Edad

3.2 Ocupación en la Empresa
3.3 Personal Propio Contratista Raz. Social
3.4 Experiencia en el trabajo actual
AÑOS MESES DÍAS

3.5 Del Trabajo Rutinario Especial

3.6 Jornada Diurnista Turnista Otros
3.7 Horas continuas trabajadas antes del accidente
3.8 Indicar si está asegurado contra accidentes de trabajo SI NO

4. DEL SUPERVISOR INMEDIATO

4.1 Nombre Edad

4.2 Ocupación en la Empresa
4.3 Personal Propio Contratista Raz. Social
4.4 Experiencia en el trabajo actual
AÑOS MESES DÍAS

4.5 Lugar donde se encontraba en el momento del accidente:

5. DEL ACCIDENTE

5.1 Fecha Hora Turno

5.2 Lugar

5.3 Descripción:
(La descripción debe hacerse de manera detallada precisando el lugar donde se encontraba el trabajador accidentado, las labores
que venía desarrollando, cómo se produjo el accidente y cuáles fueron las consecuencias del mismo. En caso se consigne
información diferente a la indicada en el Informe Preliminar deberán sustentarse las variaciones).
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5.4 Causas del accidente (Asignar código de acuerdo a las Tablas N° 1 y 2, detallando la descripción) :

CAUSAS INMEDIATAS
Actos Subestándares
Descripción Código

Condiciones Subestándares
Descripción Código

CAUSAS BÁSICAS
Factores Personales
Descripción Código

Factores de Trabajo
Descripción Código

5.5 Equipo de protección personal utilizado por el accidentado en el momento del accidente:

5.6 Acciones de seguridad existentes en el área del accidente: (Relativo al accidente)

5.7 Acciones correctivas propuestas para evitar su repetición:

Fecha Propuesta
Responsable Medidas a adoptar
de realización

5.8 Daños Materiales: Descripción de los equipos o instalaciones que han sufrido daños por el accidente (Cuantificación
en US$)

5.9 ¿Activó el Plan de Contingencias? SI NO Explicar:

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6. DE LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS

6.1 Uso:
Adecuado Inapropiado
Detallar:

6.2 Estado:
Adecuado Defectuoso
Especificar:

6.3 Resguardos (Protector):

Adecuado Defectuoso
Especificar:

7. DEL LUGAR DE TRABAJO

7.1 Orden y Limpieza:

Adecuado Inapropiado
Detallar:

7.2 Dispositivos de Seguridad:

Adecuado Defectuoso
Especificar:

7.3 Señalización:
Adecuado Inapropiado
Especificar:

8. DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE

8.1 Nombre y Apellidos

Edad Ocupación en la Empresa

8.2 Nombre y Apellidos

Edad Ocupación en la Empresa

9. DEL REPORTE

9.1 Fecha de emisión

10. DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA

Croquis del accidente :

Fotografías :

Análisis de Trabajo Seguro :

Partes médicos :

Otros : (especificar)

Nombre, Firma y Código de: Nombre, Firma y Código de:

Supervisor Savia Perú Jefe de Departamento Savia Perú
Supervisor Contratista Gerente Contratista o Sub-Contratista
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 INSTRUCCIONES DEL FORMATO
1. Todo accidente con lesión, sin lesión o cuasi accidente debe ser investigado usando este formato.
2. Este formato debe ser enviado en forma digital e impreso junto a la SAC (Solicitud de Acciones Correctivas) dentro de los 7 días calendarios de ocurrido el evento.
Asimismo se debe adjuntar la siguiente documentación:
a. Procedimiento de Trabajo relacionado a la tarea que estaba desarrollando el trabajador al momento de ocurrir el accidente, y evidencias de que haya sido puesto
en conocimiento del trabajador.
b. Registros de la capacitación del trabajador previa al accidente relacionados a la tarea que estaba desarrollando al momento de ocurrir el accidente.
c. Evaluación y/o análisis de los riesgos expuestos antes de realizar la tarea específica que dio origen al accidente.
d. Registros de implementación de las medidas correctivas para evitar la repetición del accidente.
e. Constancia médica de Alta del trabajador.
f. Copia de descansos médicos por el accidente de trabajo.

3. El formato digital puede ser enviado de forma escaneada (raul.nunez@saviaperu.com y joel.melquiades@saviaperu.com) o vía fax (Telefax HSE: 73-393101),
siempre con la firma de los supervisores, jefes y gerentes involucrados.
El formato impreso también debe presentarse con las firmas respectivas y se tramitará de la siguiente manera:

SAVIA PERÚ CONTRATISTA O SUBCONTRATISTA

Original: Dpto. de HSE. Original: Dpto. de Contacto de Savia donde ocurrió el evento.
1ra Copia: Dpto. donde ocurrió el evento. 1ra Copia: Dpto. de HSE de Savia.
NOTA: NOTA:
El Dpto. donde ocurrió el evento enviará copias a: El Dpto. de Contacto enviará copias a:
2daCopia: Dpto. de Recursos Humanos. 2daCopia: Dpto. de Recursos Humanos.
3ra Copia: Dpto. de Seguros y Control de Riesgos. 3ra Copia: Dpto. de Seguros y Control de Riesgos.

TIPOS DE INCIDENTES
ACCIDENTE CON LESIÓN (DAÑOS PERSONALES) ACCIDENTE SIN LESIÓN (DAÑOS MATERIALES) CUASI-ACCIDENTE

Daño a las personas. Daños a Materiales, Equipos, Herramientas o al proceso. Riesgo Potencial, donde no existe
lesión, enfermedad, fatalidad, daños a la
Categorías: Categorías: instalación o al proceso.
:
LEVE :
01 Día de descanso médico, o sin .INSIGNIFICANTE menor a S/.1,000
descanso médico. .DAÑINO : entre S/.1,000 y S/.10,000
GRAVE : 02 días o más, con descanso
médico. .CRÍTICO : entre S/.10,001 y S/.100,000
FATAL : Muerte .CATASTRÓFICO : mayor a S/.100,000
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CERTIFICACIÓN MÉDICA (En caso de accidente con lesión o accidentes fatales):

1. Fecha y hora de atención médica

2. Lugar de atención

3. Tipo de lesión Grave Fatal

4. Lesiones sufridas y diagnóstico:

5. Requiere hospitalización: SI NO

6. Requiere descanso: SI NO N° Días

7. Consecuencia de accidente de trabajo calificado como grave (Describir si se presentará):

Incapacidad total permanente:

Incapacidad total temporal:

Incapacidad parcial permanente:

Incapacidad parcial temporal:

8. Fecha del parte

9. Del Médico tratante:

Nombre y Apellidos

Registro CMP

Firma:
 TABLA N° 1

CAUSAS INMEDIATAS

CÓDIGO ACCIONES SUBESTÁNDARES

0101 OPERAR EQUIPOS SIN AUTORIZACIÓN
0102 DESOBEDECER LAS ADVERTENCIAS
0103 OLVIDARSE DE COLOCAR LOS SEGUROS
0104 CONDUCIR A VELOCIDAD INADECUADA
0105 PONER FUERA DE SERVICIO MECANISMOS DE SEGURIDAD
0106 ELIMINAR LOS RESGUARDOS DE SEGURIDAD
0107 EMPLEAR EQUIPO DEFECTUOSO
0108 EMPLEAR EN FORMA INADECUADA O NO USAR EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
0109 COLOCAR CARGA DE MANERA INCORRECTA
0110 MANIPULAR DE MANERA INCORRECTA
0111 ALMACENAR DE MANERA INCORRECTA
0112 LEVANTAR OBJETOS DE MANERA INCORRECTA
0113 ADOPTAR POSICIONES INADECUADAS PARA LA TAREA
0114 REALIZAR MANTENIMIENTO A EQUIPOS EN OPERACIÓN
0115 HACER BROMAS
0116 TRABAJAR BAJO LA INFLUENCIA DEL ALCOHOL O DROGAS
0117 SOBREESFUERZO
0118 OTROS

CÓDIGO CONDICIONES SUBESTÁNDARES

0201 PROTECCIONES Y RESGUARDOS INADECUADOS
0202 EQUIPOS DE PROTECCIÓN INADECUADOS O INSUFICIENTES
0203 HERRAMIENTAS, EQUIPOS O MATERIALES DEFECTUOSOS
0204 ESPACIOS LIMITADOS PARA DESENVOLVERSE
0205 SUPERFICIES DE TRABAJO INADECUADAS
0206 SEÑALIZACIÓN DEFICIENTE
0207 RIESGO DE INCENDIO Y EXPLOSIÓN
0208 ORDEN Y LIMPIEZA DEFICIENTES
0209 CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS, GASES, POLVOS, EMANACIONES METÁLICAS, HUMOS, VAPORES
0210 EXPOSICIÓN A RUIDO
0211 EXPOSICIÓN A RADIACIONES
0212 EXPOSICIÓN A ALTAS O BAJAS TEMPERATURAS
0213 EXPOSICIÓN A ALTAS O BAJAS PRESIONES
0214 ILUMINACIÓN DEFICIENTE O EXCESIVA
0215 VENTILACIÓN INSUFICIENTE
0216 OTROS

TABLA N° 2

CAUSAS BÁSICAS

CÓDIGO FACTORES PERSONALES

0301 CAPACIDAD FÍSICA INADECUADA
0302 CAPACIDAD MENTAL INADECUADA
0303 TENSIÓN FÍSICA O FISIOLÓGICA
0304 TENSIÓN MENTAL O PSICOLÓGICA
0305 FALTA DE CONOCIMIENTO
0306 FALTA DE HABILIDAD
0307 MOTIVACIÓN DEFICIENTE
0308 OTROS

CÓDIGO FACTORES DE TRABAJO

0401 SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTES
0402 INGENIERÍA INADECUADA
0403 DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES
0404 MANTENIMIENTO INADECUADO
0405 HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES INADECUADOS
0406 ESTÁNDARES DEFICIENTES DE TRABAJO
0407 USO Y DESGASTE
0408 ABUSO O MAL TRATO
0409 OTROS
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