NO Surat Tugas : 800/ /BOK / XII /2016

No Surat SPPD : 900/ /BOK / XII /2016

Nama : Jai Suryadi

NIP : 196404051986031029
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
Pangkat / Gol : Penata TK I / III D

Nama : Ifa Fatoni

NIP : 198305162010011007
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Pangkat / Gol : Penata /III A

Tanggal Pembuatan Surat : 25 Desember 2016

Desa Tujuan : Desa Sindang Laut
Maksud Dan Tujuan : Kegiatan Advokasi Bidang Kesehatan
Tanggal Berangkat : 26 Desember 2016
Tanggal Kembali : 26 Desember 2016

Uang Transport : Rp.30.000

Jumlah Total : Rp. 60.000
Uraian Riil : Melaksanakan Kegiatan Advokasi Bidang Kesehatan ( 2 Petugas )
Keterangan Riil : Ongkos ojek Ke desa Sindang Laut ( 2 orang X Rp. 30.000 )
Hj Tien Sulaisiah Ayu Purwant Wat Rohmawat
197705102003122002 29.4.021082 196908142007012018
Pelaksana Kebidanan Pelaksana Kebidanan Pelaksana Keperawatan
Penata TK I / III B - Pengatur TK I / II D

E. Lia Yulianengsih Jai Suryadi Dadang Romansyah. SKM

198107212008012007 196404051986031029 196305041995031002
Pelaksana Keperawatan Pelaksana Keperwatan Pelaksana Keperawatan
Pengatur / II C Penata TK I / III D -

Firman Iim Solihin Widaningsih

- 198010122011011002 196901231996032003
Pelaksana Keperawatan Pelaksana Keperawatan Pelaksana Keperawatan
- Pengatur TK I / II D Penata / III C

Sit Hajar Hadaningsih Dovi Yuliana

- 197308151992032001 -
Pelaksana Keperawatan Pelaksana Keperawatan Pelaksana Kebidanan
,- Penata TK I / III D -

Suheli Yuyun Yunengsih Achmarina

197812052008011005 19781204200212003 -
Pelaksana Keperawatan Pelaksana Kebidanan Pelaksana Kebidanan
Pengatur TK I / II D Penata TK I / III D -

Eri Yuyun Yuningsih Elah Hayat

- - 198107102008012010
Pelaksana Keperawatan Pelaksana Keperawatan Pelaksana Keperawatan
- - Penata / III A

Sit Nurmawat Dewi Juniant Sit Nurmawat

- - -
Pelaksana Keperawatan Pelaksana Kebidanan Pelaksana Keperawatan
- - -

Tit Maryat Yuli Noveri Gustni

- 196907152007012016 -
Pelaksana Kebidanan Pelaksana Keperawatan Pelaksana Kebidanan
- Penata / III A -

At Elianirwat Evi Cahya Wulandari Dedeh Kurniasih

- - 196004111984092001
Pelaksana Keperawatan Pelaksana Kebidanan Pelaksana Kebidanan
- - Penata TK I / III D

Neng Ilah Kholilah Khusnul Enong Tat

196801071989122001 - -
Pelaksana Kebidanan Pelaksana Keperawatan Pelaksana Kebidanan
Penata TK / III D - -

H. Didiek Triyanto Syehri Fadilah Yuni

196209211989021001 - -
Kesling Pelaksana Kebidanan Pelaksana Kebidanan
Penata TK I / III D - -

Aries Ifa Fatoni

- 198305162010011007
Penyuluh Kesehatan Masyarakat Penyuluh Kesehatan Masyarakat
- Penata /III A

Enong Tat
-
Pelaksana Kebidanan
-
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan di bawah ini : *)

Nama : Jai Suryadi
Nip : 196404051986031029
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Nama : Ifa Fatoni

NIP : 198305162010011007
Jabatan : Penyuluh Kesehatan
Masyarakat

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) Nomor : 900/ /BOK / XII /2016 Tanggal 26 Desember 2
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tdak dapat diperoleh
NO URAIAN JUMLAH

1 Melaksanakan Kegiatan Advokasi Bidang Kesehatan ( 2 Petugas ) Rp. 60.000

JUMLAH Rp. 60.000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan a
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestnya.

Carita 25 Desember 2016

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Carita

H. A J A T, SKM Jai Suryadi

Nip. 19600616 198107 1 001 NIP 1964040519860310

Keterangan : *) nama dan keterangan lainnya dicantumkan dan ditandatangani oleh pejabat yang tertnggi, serta untuk No
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

26 Desember 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

ni yang tdak dapat diperoleh bukt - bukt pengeluarannya, meliput :
JUMLAH KETERANGAN

Rp. 60.000 Ongkos ojek Ke desa Sindang Laut ( 2 orang X Rp. 30.000 )

Rp. 60.000
alanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran -

Pelaksana SPPD

Jai Suryadi Ifa Fatoni

196404051986031029 NIP 198305162010011007 `

yang tertnggi, serta untuk Non PNS / Non Pegawai diisi sesuai dengan keadaannya
DAFTAR PENGELUARAN RILL
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
Lembar ke : 2
PUSKESMAS CARITA KECAMATAN CARITA
Kode No0 : 900
JL.Raya Carita KM 06 Desa Carita Kode Pos 42264
Nomor000 : 900/ /BOK / XII /2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala FKTP Carita

2 Nama Pegawai yang diperintah Jai Suryadi
3 a Pangkat dan Golongan Penata TK I / III D
b Jabatan Pelaksana Keperawatan
c Tingkat menurut peraturan per-
4 Maksud perjalanan dinas Kegiatan Advokasi Bidang Kesehatan
5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Roda Dua
6 a Tempat berangkat UPT Puskesmas Carita
b Tempat tujuan Desa Sindang Laut
7 a Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) Hari
b Tanggal berangkat 26 Desember 2016
c Tanggal harus kembali 26 Desember 2016
8 Pengikut
a Nama Ifa Fatoni
Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat
9 Pembebanan anggaran BOK (DAK Non Fisik)
a Instansi UPT Puskesmas Carita
b Mata Anggaran 5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Carita
Pada tanggal : 25 Desember 2016

Kepala FKTP Carita

Kec. Carita Kab. Pandeglang

H.A J A T, SKM
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARITA KECAMATAN CARITA
JL.Raya Carita KM 06 Desa Carita Kode Pos 42264

NIP.19600616198107 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARITA KECAMATAN CARITA
JL.Raya Carita KM 06 Desa Carita Kode Pos 42264
900/ /BOK / XII /2016
 Lembar ke : 2
SPPD No : 900/ /BOK / XII /2016

I Berangkat dar : UPT Puskesmas Carita

Pada tanggal : 26 Desember 2016
Ke Desa Sindang Laut

II Tiba di : Desa Sindang Laut Berangkat dar : Desa Sindang Laut

Pada tangga: 26 Desember 2016 Ke : UPT Puskesmas Carita
Pada tanggal : 26 Desember 2016

.............................................................. ..............................................................
NIP. NIP.
III Tiba di : Desa Sindang Laut Berangkat dar : Desa Sindang Laut
Pada tangga: 26 Desember 2016 Ke : UPT Puskesmas Carita
Pada tanggal : 26 Desember 2016

.............................................................. ..............................................................
NIP. NIP.
IV Tiba kembal: UPT Puskesmas Carita
Pada tangga: 26 Desember 2016
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesing
singkatnya.
Kepala FKTP Carita
Kec. Carita Kab. Pandeglang

H.A J A T, SKM
NIP.19600616198107 1 001

VI CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta Bendaharawan bertanggung
berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila mendapat rugi akibat kesal
kealpaannya
 a perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
pentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -

PD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para

gkat /tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
n Negara apabila mendapat rugi akibat kesalahan,
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS ESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN CARITA
JL.Raya Carita-Labuan Km 06 Desa Carita Kode Pos 42264

SURAT PERINTAH TUGAS

800/ /BOK / XII /2016

Dasar : Bantuan Operasional Kesehatan ( DAK Non Fisik ) 016.018

MEMERINTAHKAN

Kepada 1. Nama : Jai Suryadi

:
NIP : 196404051986031029

Pangkat / Golongan : Penata TK I / III D

Jabatan : Pelaksana Keperawatan

2. Nama : Ifa Fatoni

NIP : 198305162010011007

Pangkat / Golongan : Penata /III A

Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat

Untuk 1. Kegiatan Advokasi Bidang Kesehatan

Tanggal : 26 Desember 2016

Tempat : Desa Sindang Laut

Ditetapkan di : Carita
Pada Tanggal : 25 Desember 2016
Kepala UPT Puskesmas Carita
Kecamatan Carita

H. AJAT. SKM
NIP.1960006161981071001
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS ESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN CARITA
JL.Raya Carita-Labuan Km 06 Desa Carita Kode Pos 42264
 DAFTAR PENERIMAAN BIAYA PERJALANAN DINAS
NO BKU :
SK/Surat Tugas/Surat Perintah
Lama
No Nama Pangkat / golongan Tujuan Tanggal Keberangkatan Perjalanan Transport Jumlah Total Tanda tangan
Dinas Nomor SPPD Yang memerintahkan

1 Jai Suryadi Penata TK I / III D Kegiatan Advokasi Bidang Kesehatan 26 Desember 2016 1 hr 900/ /BOK / XII /2016 Kepala PKM Rp.30.000 Rp.30.000

2 Ifa Fatoni Penata /III A Kegiatan Advokasi Bidang Kesehatan 26 Desember 2016 1 hr 900/ /BOK / XII /2016 Kepala PKM Rp.30.000 Rp.30.000

JUMLAH Rp. 60.000 Rp. 60.000

Mengetahui Pandeglang, 25 Desember 2016

Kepala FKTP UPT Puskesmas Carita Bendahara BOK ( DAK Non Fisik )

H. A J A T , SKM Adi Agustianingsih

Nip.19600616 198107 1 001 Nip.197608817 200604 2 024