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SINDROMES DOLOROSOS
TOBILLO Y PIE
DR. RENE CAILLIET
Profesor y Presidente del
Departamento de Medicina de Rehabilitación
Escuela de Medicina
University of Southern California
Los Angeles, California
Revisado por
Dr. Horacio Santa An~ de la Rosa
Ortopedista Pediátrico
Hospital de Pediatría
Centro Médico Nacional
Inst~tuto Mexicano del Seguro Social
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Editorial
El manual moderno, S.A. de C. V.
méxico, D. F.
Prefacio
Capítulo 6. Trastornos dolorosos del pie en el adulto "<>o .... o .... o .. 118 Capítulo J 1. Trastornos neurológicos del pie ................. · 179
El pie normal, 1 18 Inervación del pie, 179
Distensión del pie, 118 Neuralgia de Morton, 181
Metatarsalgia, 130 Bursitis in termetatarsofalángica, 184
Pie desplegado, 134 Neuritis interdigital, 186
Enfermedad de Freiberg, 134 Compresión del nervio tibial posterior (síndrome del
Cortedad del primer dedo: síndrome de Morton, 135 seno del tarso), 186
Fractura por marcha, 137 Neuritis del tibial anterior, 190
Pie cavo, 138 Distrofia simpática refleja, 190
Resumen, 140 Parálisis del nervio ciático poplíteo externo, 196
Dolor neurítico referido, 196
Capítulo 70 El pie en la artritis reum:doide .. o o o .. o .. o o ...... o o o o .. o 141 Parálisis espástica, 199
Artritis reuma toide, 141 202
Signos clínicos de la artritis reumatoide, 144 Capítulo 12. El pie en los diabéticos ................. o ••••••
3- 7. Flexión de la rodilla durante la fase de apoyo: tercer deter- 5- 9. Cuña interna del tacón para el tratamiento del talón valgo .. 101
min.ante de la m21.rcha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 5-10. Plantilla UC-BL ........ o ••••••• 102
o •••••••••••••••••
3- 8. Relación de pie y tobillo: cuarto determinante de la mar- 5-11. HTorcedores" ortopédicos para regular la rotación externa o
cha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 interna.......................................... 103
3- 9. Vista externa de las inserciones de la fascia plantar. . . . . . . . 63 5-12. Metatarso varo .... o ••••••••••••••••••••••••••••• 105 o.
3--1 O. Dibujos de los compartimientos aponeuróticos metatarsia- 5-13. Características del metatarso varo, por comparación cpn el
nos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 pie normal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
3-1 L Inserción distal de la aponeurosis plantar y el tendón del fle-- 5-14. Técnica de manipulación del metatarso varo ............. 107
xor largo del dedo ~'gordo" ............. o ••••• o •••• o o 65 5~15. Varo del primer metatarsiano ................ 109 o •••••••
1
Anatomía estructural
El pie es una compleja unidad integrada por 26 huesos que soportan el
peso del cuerpo en la posición erecta, además de que sirven para el trans-
porte del organismo. Dichos huesos incluyen catorce falanges, cinco meta-
tarsianos y los siete huesos del tarso. Es factible dividirlo en tres segmen-
tos funcionales (fig. 1-1 ), a saber: (1) el posterior, situado directamente
por debajo de la tibia, a la cual sostiene, y en el que se cuentan el astrága-
lo, en el extremo posterior del pie (forma parte de la articulación tibiope-
roneoastragalina), y el calcáneo (hueso del talón, que está en contacto con
el suelo); (2) el segmento medio incluye cinco huesos del tarso, que for-
man un romboide irregular con base interna y vértice externo; los tres
cuneiformes y la porción anterior del cuboides constituyen una hilera,
detrás de la cual se ubican el escafoides y la parte posterior del cuboidesP y
(3) el segmento anterior del pie, consistente en cinco metatarsianos y
catorce falanges; de estas últimas, el dedo gordo está compuesto por dos,
y los cuatro dedos restantes, por tres cada uno.
HUESOS Y LIGAMENTOS
1
2 Anatomía estructural (Capítulo 1) Anatomía estructural 3
Tendón de Aqu
CABEZA
Flexor largo
de dedo "gordo"
Fig. 1-2. Astrágalo. Este hueso se localiza en el vértice del segmento posterior del
pie, y se le divide en cuerpo, cuello y cabeza. El cuerpo presenta dos caras articu-
lares para la tibia y el peroné. La cabeza articula con los huesos del segmento me-
dio, y el astrágalo entero lo hace con el calcáneo (C), en el cual encaja.
en el tobillo (fig. 1-4), esta porción se desplaza hacia arriba entre los ma-
léolos, como una cuña. La porción posterior y estrecha del astrágalo se lo-
caliza entre los maléolos en la flexión plantar, posición en la que es posible
algo de desplazamiento lateral del propio astrágalo en la mortaja. Esta mo-
vilidad origina inestabilidad de la articulación y somete a los ligamentos de
la misma a un mayor esfuerzo. ··
Los ligamentos son un elemento estabilizador de la articulación del
tobillo, cuya integridad se conserva por. virtud de los ligamentos interóseos,
la membrana interósea y los ligamentos anterior y posterior de la articu-
Fig. 1-1. Los tres segmentos funcionales del pie. lación (tibioperonea) inferior. El ligamento interóseo se inserta en la cara
interna de la tibia y se dirige hacia abajo y afuera hasta la cara interna del
peroné. Este último asciende un poco durante la dorsiflexión y hace que
maléolo interno abarca sóloun_ªJ~r~~!aEarte de la ~ralateral interna del las fibras de aquella adopten una posición casi horizontal con la que se en-
~~-~rp,~~~sírá~~!º-1-~I~i!i!is.que el.. lliªi~ü~~~~Jfle~o-cu~re toda la cara sancha la mortaja conforme la porción anterior del astrágalo entre en ella.
later~ y la 'tib1a ·~e~c~nsa sobre 1~ ~ara sup~~()! <!~L!l.~~s(> qué nos ocupa, La mortaja (l}canza su anchura m~ima co11la dorsifl.exión total (fig. 1-5),
qüe forma con 'los htiesóiae1á pierna"uñá'articulación en bisagra. (fe-modo- que ~-~·archa punto se ohsÚtculiza -este mo~ientó-. ·Por otra par-
La mortaja muestra una orientación o angulación lateral cuando se le t~,_Jª _flexión pJ~tar. hac~ 9ue . la angosta porc.ión posterior ~~~ astrágalo
observa desde arriba, ya que el maléolo interno está más adelante que el entre en la mortaj~:···desci'~n~iirper{)ñe yef-~gamefíto1ifferóseo·te~gadé
externo, en el plano transverso (fig. 1-3). El cuerpo del astrágalo es cunei- ·ae
nuev() disposi9iórÍ oblic;ºa, mÜempo qu~ d}ª!Jlintiy~-~a--~Pl"itl:id Ia "iñor:
forme, con la porción anterior más ancha y, al tener lugar la dorsiflexión trui: El Úgamen to y la membrana in te róseos están. reforzados
-por--los liga:.·
4 Anatomía estructural ( Capz'tulo 1) Anatomía estructural 5
\
\
\
..-, EJE
fig. 1-4. Relaciones del astrágalo en la mortaja del tobillo. En el dibujo de la izquier-
da se muestra el eje de movimiento de la articulación en la dorsiflexión y la fle-
xión plantar; se observa que pasa por el maléolo externo pero lo hace por debajo
del interno. En la vista superior la tibia está más adelante que el peroné, Jo cual
da origen a que el pie esté orientado 16~ hacia afuera, con relación al plano sagi-
tal.
Fig. 1-3. Vista superior del astrágalo, en la que tiene forma de cuña, con la porción na del tobillo y está constituido por tres fascículos definidos, a saber: (1)
anterior más ancha. Este hueso encaja en la mortaja formada por los maléolos el ligamento peroneoastragalino ~terior, que se origina en el cuello del
externo e interno. astrágaÍo y se inserta en la punta del maléolo externo; (2) el ligamento pero-
neocalcáneo, que va de la tuberosidad e:xtema del calcáneo a la punta del
mismo maléolo, y (3) el ligamento peroneoastragalino posterior, que se
mentos anterior y posterior de la articulación tibioperonea inferior, para- extiende desde el cuerpo del astrágalo hasta la p~nta del maléolo peroneo
lelos a la primera, mismos que suelen romperse en los esguinces y las (fig. 1-6).
fracturas graves del tobillo. Los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo son
La articulación tibioperoneoastragalina recibe su sostén principal de los que ~ás frecuentemente se lesionan en el esguince del tobillo. Por lo
los ligamentos laterales. El ligamento lateral brinda soporte a la cara exter-·
6 Anatomía estructural (Capz'tulo 1) Anatomía estructural 7
,
20°
..........
\------
DORSIFLEXION
Membrana
y ligamento
in te róseos
LIGAMENTOS
PERO NEO·
ANTERIOR ASTRAGA·
POSTERIOR LINOS
VISTA SUPERIOR
FLEXION PLANTAR
Fig. 1-5. Movimientos del astrágalo dentro de la mortaja: dorsiflexión y flexión plan-
tar. En la dorsiflexión del talón, la porción anterior del astrágalo, más ancha, en- general se trata de una l~sión en inversión que tiene lugar mientras el tobi-
caja en la mortaja, y el peroné asciende, con lo q.ue el 1igamento interóseo ad- llo está en su E~_s~~!~!!_l!!ª~l!l~~~~~_Q_~-~~-Q!LPlaJ!!~2·
quiere posición horizontal; la expansión máxima de la mortaja impide que tenga La cara interna de la articulación tibioperoneoastragalina recibe sostén
lugar dorsiflexión adicional. En la flexión plantar, la porción angosta del astrága- adecuado del ligamento deltoideo, que va desde el maléolo interno has-
lo entra a la mortaja y el peroné desciende, además de que las fibras der ligamen-
ta el escafoides, el sustentáculo tali y la cara posterior del astrágalo. Se le
to interó~eo recuperan su disposición diagonal y disminuye la anchura de la mor-
taja. divide en los cuatro ligamentos siguientes: (1) tibioescafoideo; (2) tibio-
astragalino anterior; (3) tibiocalcáneo, y (4) tibioastragalino posterior. Es
8 Anatomía estructural (Capítulo 1) Anatomía estructural 9
tal la resistencia del ligamento deltoideo que la eversión excesiva usual- un punto excéntrico con relación a la inserción de los fascículos de! liga-
mente originará fractura del maléolo, y no ruptura del ligamento. mento deltoideo, de modo que los fascículos anteromediales se estiran en
La dorsiflexión y la flexión plantar del tobillo tienen lugar con rela- la flexión plantar, y los postmedial, en la dorsiflexión. El estiramiento y
ción a un eje transverso que pasa por el cuerpo del astrágalo (ver figs. 1-3 relajamiento alternados restringen los movimientos plantares y ·dorsales de
y 1-4). El extremo externo del eje del tobillo pasa por la punta del ma- la articulación del tobillo.
léolo peroneo, y su punto central o medio se localiza entre las inserciones La a~iculac_i_ón Sl:lba~tragalina (o astragalocalcánea) incluye varias arti-
de los ligamentos laterales externos (fig. 1-7), manteniéndolos estirados culaciones en otros tantos planos, lo que permite movimientos simultá-
en todos los movimientos. El extremo interno del eje transverso se sitúa en neos en varias direcciones. Está divid_ida el_l_do_s_cayj9-ades, a las que cubre
una membrana sinovial, por un canal de dirección oblicua formado por las
ranuras calcánea y astragalina, al que se da el nombre de seno del tarso o
canal calcaneoastragalino y semeja un embudo que se ensancha lateralmen-
te. El seno del tarso, es palpable por delante del maléolo externo, particu-
larmente cuando la inversión del pie es intensa. El seno del tarso sigue una
dirección posterointerna hasta su orificio interno, situado justo por de-
trás y arriba del sustentáculo tali.
Relajamiento Relajamiento La porciónpos_t~~ior de la articulación subastragalina está formada por
la convexa carilla superior del calcáneo y la cóncava carilla inferior del as-
trágalo. Los movimientos en estaarticulación son principalmente de inve~
sioii y eversión (fig. 1-9), que tienen su origen en ~1 calcáneo, en buena
parte, aJ tiempo que el astrágalo queda "bloqueado" en la mortaja. Es fac-
tible la evaluación clínica de este movimiento si se coloca el pie en dorsi-
flexión intensa, lo cual "bloquea" al astrágalo, y después se su]eta el calcá-
Dorsiflexi6n neo para provocar los movimientos lateral externo e interno.
Flexión plantar
Las carillas anterior y media de la articulación subastragalina (ver fig.
1-8) corresponden a dos áreas semejantes de la cara superior del calcáneo
y la inferior del cuerpo y el cuello del astrágalo, cóncava y convexa, en ese
orden, lo cual es precisamente opuesto a la relación en la porción posterior
/ de la propia articulación, en que la carilla calcánea es convexa, y la astraga-
lina, cóncava.
La articulación astragaloescafoidea guarda!relación con la subastragali-
na y está formada por la gran carillét,postefiorfde la cabeza del astrágalo
que encaja en la cavidad de la cónca\ra cara pi>sterior del escafoides (fig.
Cara externa
1-1 0). Esta articulación es parte de la articulación mediotarsal o de Cho-
part.
El eje subastragalino en que rota el calcáneo respecto del astrágalo,
fig. 1-7. Relación de los 1igamentos laterales internos y externos con el eje de mo- preseñia ánguios de 45° y 16° con relación al suelo y a uria línea trazada
vimiento de la articulación tibioperoneoastragalina. El eje transverso de movi- que se continua con el segundo metatarsiano (fig. 1-11 ), respectivamente.
miento de esta última pasa por el centro de la inserción de estos ligamentos en el Tres tipos de movimientos combinados tienen lugar con relación a este
maléolo externo. La flexión plantar y la dorsiflexión no modifican la longitud de
eje: (1) la inversión, en que se eleva el borde interno del pie y desciende el
los ligamentos, Y el eje es excéntrico con relación al ligamento deltoideo en su
banda media. Las fibras posteriores están relajadas y las anteriores tensas, duran- externo, con referencia al eje longitudinal del propio pie, y el movimiento
te la fle.>dón plantar, mientras que en la dorsiflexión ocúrre a la inversa. opuesto de eversión; (2) abducción, que es la rotación externa en cuanto a
JO Anatomía estructural (Capítulo 1) Anatomía estructural 11
LIGAMENTO INTEROSEO
DE LA ARTICULACION
ASTRAGALOCALCANEA
~
EVERSION POSICION NEUTRA INVERSION
un eje vertical que pasa por la tibia, y la aducción, que es la rotación inter-
na correspondiente, y (3) la dorsiflexión y la flexión plantar, relativas al
eje transverso. Este tercer tipo de movimientos es semejante al que efectúa
el astrágalo sobre la tibia, pero menos amplio.
La realización simultánea de los tres tipos de movimientos subastraga-
linos-dá-porté·sultá.do la supinadón del píe, qüe incluye invers1óii,'aduc-
c~!!-.Y~.fl~~ió.~ plélJltªr, o su pronacióiJ:, en la q~~ se combinan eversión,
abducción y dorsiflexión. ·
A El ligamento interóseo astragalocalcáneo (ver fig. 1-·8) une al calcáneo
con el astrágalo, se prolonga por el seno del tarso y forma dos ramas diver-
gentes que separan a las porciones anterior y posterior de las articulaciones
astragalocalcáneas. En su extremo externo se observa un delgado fase ículo
fibroso (ligamento astragalocalcáneo externo), que se inserta en dos pe-
Fig. 1-8. Articulación subastragalina o astragalocalcánea. El astrágalo y el calcáneo queños tubérculos situados el uno frente al otro en el astrágalo y el calcá-
están unidos por tres carillas articulares, la anterior (CA), la media (CM) y la neo, respectivamente. Se trata de un fuerte fascículo que permite la rota-
posterior (CP). El seno del tarso, de orientación oblicua, contiene al ligamento
interóseo de la articulación astragalocalcánea, que une a los dos huesos. ción hasta cierto punto.
12 Anatomía estructural (Capz'tulo 1) Anatomía estructural 13
Eje de la articulación
subastragalina
1
Eje de la articulación
1 subastragalina
1+160
1 .....
El primer metatarsiano es el más corto y grueso. Su base reniforme La disposición de los metatarsianos es tal que el segundo es el que llega
permite no sólo la dorsiflexión y la flexión plantar sino también la rota- más adelante, seguido del tercero, el primero, el cuarto y el quinto, en ese
ción respecto de un arco con la base del segundo metatarsiano y el desliza- orden; cabe mencionar que el primer metatarsiano es más corto que eJ
miento sobre la cara del primer cuneiforme, Los tendones del tibial ante- tercero (fig. 1-14), pero su cortedad excesiva suele .revestir importancia
rior y del peroneo lateral largo se insertan en l2 cara plantar del primer patológica porque origina que la cabeza del segundo metatarsiano soporte
un peso excesivo. -
metatarsiano (fig. 1-13).
La cara plantar del primer metatarsiano presenta dos pequeñas carillas
para los dos sesamoideos. Estos últimos, a los que a veces se denomina
erróneamente huesos ''accesorios", están incluidos en los tendones del fle- FALANGES
xor plantar corto del dedo grueso y fungen como fulcros en el funciona
miento de los mismos, además de soportar el peso corporal.
1
3 2
4
5
Fig. 1-14. Proyección relativa en longitud de los metatarsianos y las falanges. En este
asr:>ecto, los metatar~ianos ~uedarían ordenados como sigue: segundo, tercero,
pnmero, cuarto y qumto. Dtcho de otra forma, el segundo metatarsiano es el que
Fig. 1-13. Músculos cuyos tendones se insertan en la base del primer metatarsiano. llega más adelante, seguido por el tercero, etc. Por otra parte, el dedo "gordo" o ,
Vistos desde la cara plantar, el tendón del tibia! anterior se inserta en la cara primero de! pie sobresale hacia adelante más que sus homólogos, y va seguido de
interna y el del peroneo lateral largo lo hace en la externa, ello con relación a !a ellos en el orden indicado por sus mímeros.
base del primer metatarsiano.
Anatomía estructural (Cap ltulo 1) Anatomía estructural 19
18
guen en este aspecto el orden indicado 1 > 2 > 3 > 4 > 5. Así, el dedo
"gordo" es el que termina más adelante, seguido del segundo al quinto, en FORMA DE
"GARRA"
ese orden (fig. 1-14).
La acción de los tendones sobre las falanges del dedo "gordo" difiere de
las correspondientes a los demás dedos. Aquél sólo tiene dos falanges, por
lo que la distal "presiona" contra el suelo en la flexión y este movimiento
es mínimo en la falange proximal (fig. 1-15). Los cuatro dedos restantes
poseen tres falanges cada uno, de modo que los tendones pasan por las tres
articulaciones y hacen que los dedos asuman una forma de "garra". Fig. 1-;:15. ~ce iones de los tendones flexores .. bg.s_tendones d.e lo~ flex()res del dedo
~~~~o_ pasa.n por dos articulaciones, de modo que ~':l_él~<:ión 1;!~-la de "presiqnar"
él !!:l..f_él-lé!r:!9_~--~~s!~l CQn1rª ~l§u_~lp. Los sesamoideos están incluidos·e-nlos·t~~do~es
del flexor corto del dedo "gordo" ( FHB) y actúan como fulcros para la flexión.
MUSCULOS Los tendones de los flexores de los demás dedos pasan por tres articulaciones y
hacen que los dedos asuman forma de .,garra_", acción que efectúan los músculos
Se da el nombre de músculos extrínsecos del pie a los que tienen su origen flexor corto plantar (FDB) y flexor largo común (FDL) de los dedos.
fuera de él pero actúan sobre el propio pie, mientras que los músculos in-
trínsecos son los que se originan en la extremidad del miembro inferior
(figs. 1-17 a 1-20). los gemel?s, Y t~rmina como la porción profunda del tendón de Aquiles
Los flexores plantares del tobillo son los g~anelos y el sóleo. Los ge- en el tercio medio de la pierna. La acción del grupo formado por él y los
melos interno y externo, o músculo gastrocnemio, son dos fascículos que g~mel~s cuando se apoya el pie contra el suelo es de desplazar la tibia ha-
tienen su origen por arriba de la rodilla, uno en cada cóndilo femoral. Los cia ~tras, en ~uyo caso t,oman punto fijo en su inserción, y no en su origen.
gemelos terminan en el tercio medio de la pierna en el tendón de Aquiles, El sole? ~eXIona el talan y el resto del pie cuando la rodilla está flexiona-
plano, que se inserta en la cara posterior del calcáneo y participa en la fle- da, posicion en que los gemelos pierden eficacia.
xión plantar del tobillo. Este tendón separa al talón del suelo cuando se Cuando el sujeto está en la posición erecta con los pies apoyados fir-
apoya el peso corporal sobre las puntas de los pies. El grupo de los geme- mem.ente cont~~ el suelo es fácil mantener el equilibrio lateral, y sólo se
Jos y el ~óJ~o también constituye un poderoso supinador cuando se fija en requiere la acc10n muscular para evitar el balanceo hacia atrás y adelante
el suelo el a~tepie·.-- · - respecto del centro de gravedad. Las puntas de los pies están separadas e~
El sóleo sigue un trayecto profundo con relación a los gemelos, y su la pos.tura usual, de modo que se forma entre ambos pies un ángulo de 30°
tendón de origen se inserta en el tercio superior de tibia y peroné. Actúa Y al tirar una plomada desde el promontorio del sacro caería en un punto
sobre la articulación del talón pero no flexiona la rodilla, como lo hacen
?O Anatomía estructural Anatomta estructural 21
Extenj
1Pero neos
laterales
común de los largo y corto
dedos de! pie
fñg. 1-1"7. Centro de gravedad con el sujeto erecto y los dos pies apoyados en e! sue-
lo, posición en la que los pies presentan las puntas separadas de modo que se
0
forma un ángulo de 3C entre e!los. E! centm de gravedad (CG) de! cuerpo co·
rresponde al punto medio entre los dos escafoides,
situado entre los escafoides, huesos del segmento medio de los pies (fig.
1-1 7). ~~-º~}(Or largo de los dedos, por su parte, presiona firmemente a
Fitr,. 1-16. Músculos extrínsecos del pie. Se muestran el origen, la dirección Y la inser- l()_s dedos contra el suelo (fig. 1-15), y los tendones (tibial posterior y
~ ción de los músculos extrínsecos q.ue actúan en el pie. El tibia! anterior (TA) Y el anterior) que cursan por Ja cara interna del tobiUo aportan estabilidad la-·
tibia! posterior (TP' son músculos internos que realizan la inversión, mientras teral adicional que impide la eversión del tobillo.
que el peroneo late:al largo (PL) se encarga de la eversión. Este último Y el tibia!
posterior también actúan en la flexión plantar del pie, al tie~po_que.:lmctensor
La plomada pasa 3° por delante del astrá.galo en la posición erecta
com(m de los dedos del pie y el tibia! anterior lo hacen en la aors1fiex!on. relajada, y el grupo de gemelos y sóleo tiran de la pierna hacia atrás para
Anatomía estructural 23
(Capítulo 1)
Anatomía estructural
22
anterior
CG
GRUPO
GASTOCSO LEO
Fig. 1-190 Acciones musculares para el equilibrio laterolateral con apoyo en una sola
pierna. Conforme el cuerpo se inclina lateralmente hacia el centro de gravedad
(CG), los músculos internos (tibial anterior y posterior) actúan tomando punto
fijo en el pie apoyado contra el suelo, y ejercen tracción en sentido interno.
---
o o
dad cae unos 3o adelante del astraga o. n ular señalado es el único acttvo. nos, a Jos.-.p_erQneos laterales corto y largo. Estos dos grupos aportaÍÍ sólo
es principalmente ligamentoso, y el pgr~pso mdurscome ed 3 F.A. Davis, 1968. Cal- 5% de la fuerz~feada para despegar-el talón del suelo; la mayor parte
(Tomado de Catl. 1·Jet, R..· Low Back aJOd yn El Manual ' Moderno;
· ' se reproduce con de esta acción corresponde al grupo de los gemelos y el sóleo.
lliet: Síndromes Dolorosos Dorso, 2a. e .,
autorización)·
24 Anatomfa estructural ) A natorrda csu·ucturr;_,t 25
te:ral incluye a los pero neos lateral corte y que tienen su origen en la
cara externa del peroné. El segundo de ellos es más superficial y de origen
más proximal, pero comparten una vaina sinovial común a su p2.so por de-
trás del maléolo externo, El peroneo latera} corto se inserta en la base del
quinto metatarsiano, mientras que el largo lo hace en la base del prüner
~etatarsiano y en el segundo cuneiforme después de seguir un trayecto
f ' por 1a cara plan
pro.unao . t a: (1e1
. ' pe . (\ver ilg,
.e· 1 1
.._-· ..:)U
0 xuncJon
+" •, o-r+n!')rrl1a1
__,_,_;:_,ve,..••.
es la eversión del tobillo.
El grupo anterior consiste en el exten.sor común de lo~ dedos del pie,
el peroneo a11terior, el exter1sor del c-led.G )~el tibia1 a11terio.r~
EI-arigen del tib tal anterior se localiza eTI. Ia c2ra lateral de la tibja) desde
donde desciende para cruzar el dorso del pie e jnsertarse en el segundo cu~
neiforme y la base del primer m.etatarsian~ (ver fig. 1---13 ); su acción es de
= Accesorio de! f!exor largo rotación interna y dorsiflexión del pie. El extensor propio del dedo "gor~
.ADP =
Abductor del dedo pequeña CP
ADG = J:\bductor del dedo gPrdo Lu = Lumbricales do" surge en la cara anterior del peroné y la membrana interósea, también
,!',FD = F!ewor corto piantar FLD = Tendón de! flexor largo com1:m de !os 9
dedos
cruza el dorso del pie, se inserta en la falange distal del dedo "gordo' y lle-·
va a cabo la extensión de este último, además de participar en la dorsifle-
xión del tobillo. El extensor común de los dedos del pie tiene origen'· en
IF!~, 1-2ú:. Músculos de la plante fi~, 1-21. Músculos de la planta la meseta tibial externa y la cara anterior del peroné y se inserta por me-
del pie: primera capa, de! pie: segunda eapa.
dio de cuatro tendones en la cara dorsal de los cuatro dedos laterales.
Cada tendón se divide a su vez en tres lengüetas; la media se inserta en la
extremidad proximal de la segunda falange, y las dos laterales se unen y
El equilibrio depende, cuando el sujeto se para en un solo pie,_ de lo~ hacen lo propio en la falange distaL El peroneo anterior al parecer forma
tendones externos e internos que actúan en la articulación del tob11lo" S1 parte del extensor común de los dedos del pie, pero se inserta en la base
el pie está apoyado con firmeza contra el suelo, los te~dones qu: pas~n del quinto metatarsiano. El extensor común de los dedos y el peroneo an--
~-.. ln.-.
pu.i .:....!i.l.t..~ ··C..twtt.,.; ;n-1-ar-n~ -.r pvtF>'~"'fl~ nF>l
.la.~ mHa..lPC \.....i·""'- !JlP t~fé'.fíÍfl Q~ kl pJ~flJ.(.I en (1-¡_rer.X~W-
J...;:._,.¡,.. ....... J;..) • .:_......_ _): V.L¡_vVL..i:. C. .[·-V '-'- · _
terior son músculos accesorios en la dorsiílexión y eversión del pie.
~lg, 1 - 16',.
1
nes interna y externa, respectwamente (_ver f" .
El grupo medial de músculos inferiores de la pierna está cornpuesto
Los tendones de la mitad interna del pie tiran de la pierna en la direc-, por el tibial posterior y el flexor común de los dedos y el flexor largo del
dón homónima si el centro de gravedad se desplaza hacía afuera mientras dedo "g®rdo'', cuyos tendones pasan por detrás y de bajo del maléolo me-
el sujeto se apoya en un solo pie, y los principales músculos que eje_rcen dial. El tibia! posterior toma qrigen en la cara posterior de tibia y peroné,
esta acción son los tibiales posterior y anterior (ver fíg. 1-19). Este ajuste y se inserta gracias a múltiples prolongaciones fibrosas en la mayor parte
del equilibrio requiere poca acción muscular, y la retroalimentación sen- de los huesos del tarso y de los metatarsianos internos; su función consiste
sorial-proveniente de los nervios plantares desencadena esta acción coordi- en la inversión y la flexión plantar del pie. El fiexor largo del dedo "gor-
nada en í.os músculos específicos y el grado de contracción necesario" Tal do" nace del borde posterior del peroné y tibia aponeurosis intermuscular,
retroalimentación se origina principalmente en los dedos apoyados firme- sigue un trayecto diagonal por la pierna para pasar por detrás del maJéolo
26 Anatomía estructural (Capítulo 1) Anatomía estrnctural 27
interno y se inserta en la falange distal del dedo "gordo". Cruza dos articu-
laciones, y su acción principal es la de presionar a dicha fal~nge contra el
suelo (ver fig. 1-15). El flexor común de los dedos tiene ongen en la cara
posterior de la tibia, pasa por detrás del maléolo interno hacia la planta del
pie y toma inserción en la falange distal de los cuatro últimos dedos; fle-
xiona los dedos de modo que asumen forma de garra.
La inversión del pie tiene lugar en las articulaciones subastragalina Y
mediotarsal por virtud de los tendones que cursan por el borde interno del
pie, mientras que la eversión se efectúa también en la articulación subas-
tragalina pero gracias a los tendones de ~ray~cto externo. ~s p~roneos
laterales realizan la eversión con mayor eficacia cuando el p1e esta en fle-
xión plantar y, si bien su posición correspondería más bien a la flexión
plantar, su participación en ella es mínima. Los músculos ~vertores Y
evertores fungen como estabilizadores al estar apoyado el p1e contra el
suelo.
Los músculos de la planta del pie, a los que se denomina colectivamen-
te intrínsecos del pie, no son susceptibles de pruebas funcionales separadas
sin importancia clínica. Su función principal es la de arquear la planta, Y
su inervación corresponde a los nervios plantares interno y externo, ra- Aductor del dedo "gordo": fascículo transverso MIP = lnteróseos plantares
mas del nervio tibial posterior. Por añadidura, junto con los huesos del pie, Aductor del dedo "gordo": fascículo oblicuo
Flexor corto del dedo "gordo"
MID = 1nteróseos dorsales del pie
los ligamentos y los tendones de los músculos largos que cursan por la F!exor corto del dedo pequeño
planta de pie, son fuente importante de la resistencia del arco longitudinal
del pie Fig. 1-22. Músculos de la planta Fig. 1-23. Músculos de la plantf!
Los músculos inervados por el nervio plantar interno (aductor del dedo del pie: tercera capa del pie: cuarta capa.
"gordo", fiexor corto plantar, fiexor corto del dedo "gordo" Y primer lur:z-
brical) participan principalmente en la flexión plantar de los dedos del p1e,
ra de la articulación metatarsofalángica correspondiente e inserta en las
en particular la de la articulación metatarsofalángica del dedo "gordo",
caras externa e interna de las articulaciones y en los ligamentos plantares
aunque también estabilizan a las falanges de este último durante el impulso de las articulaciones metatarsofalángicas (fig. 1-25). Los tendones de los
final de despegue del pie, al caminar. Los músculos a los que llega el ner-
flexores cortos y largos de los dedos cursan entre estas dos divisiones de la
vio plantar externo mantienen la forma de los arcos del pie, flexionan a los f ascia plantar.
dedos restantes en sus articulaciones metatarsofalángicas y efectúa~ la ab-
Las porciones externa e interna de la fascia cubren a los abductores y
ducción y la aducción de los cinco dedos, funciones las dos últimas que no
flexores cortos de los dedos "gordo" y pequeño. Es frecuente que haya
están presentes en muchas personas si bien la más susceptible de evalua-
una prolongación fibrosa que va desde la cara externa del tubérculo del
ción clínica es la fuerza de flexión en las articulaciones citadas. Se han
calcáneo hasta insertarse en la base del quinto metatarsiano, y forma parte
omitido intencionalmente los detalles anatómicos de los músculos de la del ligamento lateral "muelle" del arco longitudinal externo.
planta del pie, por lo que remitimos al lector a los textos de anatomía. Las
figuras 1-20 a 1-23 muestran las cuatro capas de músculos, mientras que
en la figura 1-24 se resume la inervación. INERVACION
La fascia plantar, continuación del tendón del plantar delgado, nace a
la altura del tubérculo interno del calcáneo y desde este punto se divide En la fig. 1-26 se muestra la inervación de los músculos de la porción in-
hacia adelante en cinco lengüetas, cada una de las cuales se separa a la altu- ferior de la pierna y del pie. El ciático termina en el ángulo superior del
hueco poplíteo al dividirse en el tibia! y el poplíteo lateral.
(Capitulo 1)
'{0
Anatomía estructural
,e, O
Tendones de los
Hb-~_._~~---=músculm f!e~~ares
Ligamento
NERVIO latera! ~---""'~
NERVIO PLANTAR INTERNO "muelle"
PLANTAR EXTERNO
Fig, 1-2dt Músculos de! pie inervados por los nervios plantares. Fig. 1-25. La fascia plantar, que tiene su origen en el tubérculo del calcáneo, se divi·
de en dos a la altura de cada articulación metatarsofalángica para permitir el paso
de los tendones de los músculos flexores. Una banda fibrosa externa se separa
desdé el nacimiento de la fascia p~antar para insertarse en la ba~e de! quinto me
tatarsiano, v forma parte de! ligamento lateral "muelle".
El nei1JiO tibial posterior es en lo esencial continuación del ciático, lle-
ga al tercio inferior de la pierna entre los dos gemelos y pasa, en plano pro-
fundo al sóleo, al compartimiento posterior de la pierna. Termina al divi- motoras inervan al aductor del dedo "gordo", el flexor corto del dedo
dirse en los nervios plantares interno y externo (ver fig. 1-26) e inerva a "gordo", el flexor corto plantar y los primeros dos lumbricales (ver figs.
los músculos de la cara posterior de la pierna y los flexore§ plantares del
1-21al-24).
El nerviD plantar externo cruza el pie diagonahnente y, después de di·
pie. El nervio plantar interno envía filetes cutáneos sensoriales a la cara
vidirse en ramas superficial y profunda, emite flletes sensoriales para la
plantar de los tres primeros dedos y aliado interno del cuarto. Sus ramas
30 Anatomía estructural (Capítulo 1) Anatomía estructural 31
N. ciático
(L4 Ls S 1 Sz S3}
N. poplíteo
lateral
N.tibial
anterior Ramo sural
den. tibial
N. musculocutáneo N. tibial
-;¡;
~ de la pierna posterior
.¡g
e(IJ 6
a. ~
xtensor común de !;
~ Flexor largo común Ramas calcáneas
los dedos del pie [
~ de los dedos N. plantar internas
~ N. plantar
~ Flexor largo interno
de dedo "gordo" Peroneo lateral oorto ! externo
(Ewrtores)
Extensor corto de los Fig. 1-27. Territorios cutáneos de los nervios periféricos de la pierna.
dedos del pie
tronco tibioperoneo, que cursan por la pierna (fig. 1-28). El tronco tibio- la cara externa de la pierna se distribuye en los músculos de la zona; sus
peroneo se divide en la peronea y tibial posterior, este último acompaña ramas terminales incluyen las arterias calcáneas externas.
al nervio homónimo (ver fig. 1-26) y llega a los músculos de la cara pos- La arteria tibia! anterior se dirige hacia adelante entre la tibia y el pe-
terior de la pierna. Una vez que alcanza el maléolo interno, pasa a la cara roné, a través del borde superior de la membrana interósea, y después si-
plantar del pie y se divide en las arterias plantares interna y externa. La gue un trayecto descendente por la cara anterior de esta última. Se distri-
arteria peronea, emitida por el tronco tibioperoneo un poco por debajo buye en los músculos del compartimiento anterior de la pierna y llega al
de su origen, cruza la membrana interósea hacia afuera y al descender por dorso del pie como arteria pedía, cuyas ramas terminales son las arterias
dorsal del metatarso e interóseas dorsales, que se anastomosan con las ra-
mas plantares distales de las arterias plantares.
Tióial posterior-
A. pedia dorsal
del pie
A. plantar interior
y exterior
Tacón
ANAMNESIS
El pie equinovaro espástico también suele ser causa de desgaste anormal saparezca esta acción de los gemelos y posibilita movimientos más amplios
del zapato en su punta y en el borde externo de la suela. de la articulación del tobillo (fig. 2-3), que al no estar inhibida alcanza
La deformación de la chinela del zapato también suele revelar anorma- 20° de dorsiflexión y 50° de flexión plantar, a partir de la posición neu-
lidades anatómicas del pie. Estas últimas resultarían del uso de zapatos tra.
que aprieten a los dedos en martillo o del hallux valgus con formación de Es indispensable evaluar el arco de movimiento en el tobillo a partir de
"juanete". Las áreas desgastadas de la suela del zapato indican la posición la excursión de la parte posterior del pie, y no del antepie, de modo que
de las cabezas de los metatarsianos (fig. 2-2). no se crea que los movimientos del arco longitudinal corresponden al tobi-
llo (fig. 2-4). La limitación del movimiento en la articulación del tobillo
ARCO DE MOVIMIENTO
Tobillo
Es factible verificar los arcos principales de movimiento durante el examen
del pie desnudo. Se efectuarán la flexión plantar y la dorsiflexión en el
tobillo con la pierna recta y flexionada. En el primero de tales cas~ tiene
lugar el estiramiento de los músculos gemelos, que se originan por arriba
de la rodilla y cruzan la articulación. La flexión de la rodilla hace que de-
/
Marca de "desgaste"
a la altura de las
cabezas de los
metatarsianos
Fig. 2-3. Efectos que ejerce la posición de la rodilla en la flexión plantar y la dorsi-
flexión en el tobillo. Los gemelos tienen su origen por arriba de la articulación
de la rodilla, por lo que el tobillo presenta menor dorsiflexión con la rodilla ex-
tendida (A) que cuando se flexiona esta última (B). Se debe tener en mente este
factor mecánico cuando se efectúen pruebas clínicas del arco de movimiento en
el tobillo.
Fig. 2-2. Examen de la suela del zapato.
38 Examen del pie (Capitulo 2)
Examen del pie 39
Articulación subast:ragalina
Las articulaciones subastragalina y tarsiana media usualmente trabajan
juntas, combinando los movimientos de inversión con los de eversión, pero
es factible provocar el movimiento separado de cada una de ellas, con fmes
clínicos. Se somete a prueba el de la subastragalina al sujetar la porción
inferior de la pierna frrmemente con una mano y el calcáneo con la otra,
con el tobillo en dorsiflexión. Esta posición del tobillo fija aJ astrágalo en
la mortaja del pie e impide los movimientos transversos. Es posible la pal- Fig. 2-5. Formación del arco transverso: movimiento de cada uno de los metatarsia·
pación d.el desplazamiento del talón, de un lado a otro, conforme el pa- nos. La base del segundo metatarsiano (2) se localiza entre los cuneiformes se-
ciente intenta la inversión y después la eversión. Estos movimientos tienen gundo y tercero, y sólo se desplaza en un plano: el de dorsiflexión y flexión
lugar en la articulación subastragalina, y usualmente son de 20° a uno y plantar. El primer metatarsiano (1) describe un arco con relación al segundo {2),
mientras que el tercero (3), el cuarto (4) y el quinto {5) también trazan un arco
otro lados de la línea media. Es factible el movimiento medio-lateral pasi-
pero en dirección contraria. El movimiento global de flexión plantar de los me-
vo del calcáneo mientras se sujeta firmemente la pierna con la otra mano. tatarsianos alrededor del pivote del segundo de ellos forma el arco transverso.
.-,
40
tJ ~
Examen del pie (Capitulo 2) Examen del pie 41
arco de rotación opuesto al del primer metatarsiano. El movimiento de los ciente sentado de modo que el pie cuelgue libremente. El sujeto estará
~:tatarsianos es, en esencia, arqueado en la flexión plantar y la dorsifle- sentado a una altura suficiente para que su pie esté en el nivel de los ojos
XIOn, en que et segundo metatarsiano permanece f~o en un plano mientras del médico. Acto seguido, se procede a verificar el alineamiento de la tibia
que los demás describen un arco alrededor de él. El resultado de ello es el con la rodilla y la mortaja del pie. El tubérculo anterior de la tibia debe
a.rqueamiento transverso de los metatarsianos, respecto del segundo (ver estétr9J.r~~tame~nte por.depaj_Q_d~Ja r~i erpie- pélldu!_q~-eil)n~Iop
ftg. 2-5). l~Y~:. La "torsión tibial'' es una desviación en qÜe Ía tibia está torcida res-
El arco de movimiento de la articulación metatarsofalángica del dedo pecto de su eje longitudinal, y con la rótula en la línea media, el tobillo
" gord o " es cercana a los 90 o en la dorsiflexión, y su limitación a 60° girará hacia adentro o afuera, lo cual depende de la dirección de la torsión.
0
menos es anormal. Este dedo efectúa la dorsiflexión con cada paso de la Esta es excesiva con mayor frecuencia en la infancia, pero cabe investigar
n:archa _normal, Y ello lo sujeta a grandes esfuerzos. Cabe señalar que no su presencia como un trastorno específico. Es común que se le considere
solo esta apretado por los zapatos modernos, sino que debe además sopor- dependiente de torsión del fémur, y lo que parece ser torsión de la tibia
tar peso corporal excesivo cuando se usan zapatos de tacón alto. quizá en realidad sea una rotación de la rodilla por virtud de la cual el
La articulación metatarsofalángica del dedo "gordo" es el sitio de mu- tubérculo anterior de la tibia se localiza en un punto interno o externo res-
~?os tras~,omos doloro~o.s, como el hallux valgus, el hallux rigidus, los pecto de la línea media de la rótula (fig,. 2-7). Es usual que se trate de
JUanetes , la osteoartntts y~a gota, y amerita su examen cuidadoso en
búsque~a d~ la causa .~el dolor. La dorsiflexión completa (extensión) de
este deao ejerce tracc10n en la fascia plantar al tiempo que eleva el arco
lo~gitud~nal del pie (fig. 2-6), hecho que se debe tener en mente cuando
se mvesttga el dolor plantar en la zona del calcáneo.
ALINEACION DE LA TIBIA
Una vez que se ha efectuado el examen del pie y de cada una de sus articu-
laciones en una posición en que no soporte peso, se continúa con el pa-
Fig. 2-7. Torsión tibia! y femoral. La figura de la izquierda muestra la pierna "nor-
mal", en la que una plomada pasa por la rótula y toca al pie entre el primero y el
segundo dedos. La figura del centro muestra la torsión externa de la pierna, por
Fig. 2-6. Efecto que ejercen los dedos en el arco longitudinal. La extensión completa
virtud de la cual el tubérculo anterior de la tibia se ubica por fuera de la ploma-
del.~edo ~~gordo" ejerce tracción sobre la aponeurosis plantar, lo cual origina ele
vac10n del arco longitudinal. da, y la figura de la derecha muestra la torsión femoral interna.
42 Examen del pie (Cap z'tulo 2) Examen del p te 43
ANTEVERSION FEMORAL
Se evaluará el estado de la circulación al advertir si la piel está fría o ca- dedos. Cabrá sospechar de riego arterial insuficiente si el pie se torna cia-
liente, o si están presentes o ausentes edema, cianosis en la posición de nótico en la posición péndula y palidece en la elevación.
péndula y palidez en el pie elevado. El pie isquémico con frecuencia pali- El edema blando al final del día y que está ausente después de dormir
dece cuando se le eleva, presenta rubor en la posición péndula y tiene piel acostado durante la noche es indicación clara de insuficiencia venosa. Por
delgada, no elástica y sin vello en el dorso de la porción proximal de los otra parte, las varicosidades visibles confirman el diagnóstico, pero el ede-
ma, incluso en presencia de tales varicosidades, siempre hará pensar en la
44 Examen del pie (Cap z'tulo 2) Examen del pie 45
Ligamento anular
anterior del tarso--~
haz superficial Maléolo
·~--interno
Maléolo
externo - - - - f . : Tendón del
Ligamento anular tibial anterior
anterior del tarso ---~~..;..;.;..; Arteria tibia! anterior
Ql
(arteria pedia)
w haz profundo
Tendones del extensor _ _ _~~~.;.;..¡.
común de los dedos
del pie
~'1 Base del quinto
metatarsiano
Coxa valga Normal Coxa vara
M M f?
\ 1 ~ ~
Fig. 2-10. Marcas anatómicas de referencia del dorso del pie.
Ligamento anular
Cuadro 2-2. Relaciones de nervios y músculos en la flexión plantar ---anterior del tarso
del pie y el tobillo Ligamentos del extensor
común de los dedos del pie
PIE PLANO
Pie plano rígido Fig. 2-13. Prueba del estiramiento del tendón de Aquiles en la posición erecta. El
El pie plano rígido es el que está en pronación y con arco aplanado e paciente se para a cierta distancia de una pared y se recarga contra ella; deja atrás
inflexible, y se trata de un trastorno que conlleva contractura de tejidos la pierna que se va a someter a prueba, con la rodilla extendida y el talón en con-
tacto con el suelo, mientras que desplaza hacia adelante, con la rodilla flexionada
blandos, lesión articular, luxación o fractura no reducidas, o anquilosis
y el pie elevado, el miembro contralateral. El tendón de Aquiles sufrirá estira-
ósea; a veces resulta de contractura fibrosa de los músculos pero neos•. miento conforme el cuerpo se desplace hacia adelante; si es anormalmente corto,
Suelen requerirse radiografías para establecer el diagnóstico diferencial. se despegará el talón del suelo y surgirá un dolor característico. Es factible em-
plear este movimiento como un ejercicio para fortalecer al tendón de referencia.
52 Examen del pie (Capítulo 2)
y los talones en contacto con el suelo, al tiempo que se inclina hacia ade-
lante contra una pared, lo cual conlleva estiramiento del susodicho ten-
dón. La pierna a la que se somete a prueba permanecerá en la posición CAPITULO
53
El pie durante la marcha (Capítulo 3) El pie durante la marcha 55
54
que dice a la letra: "un cuerpo continuará su movimiento en línea recta a 0% 10% 50% 60%
100%
menos que una fuerza opuesta origine un cambio". Todos los factores
determinantes de la marcha minimizan las fuerzas que tienden a obstruir
el movimiento sin esfuerzo. En esencia, el hombre intenta mantener su
centro de gravedad moviéndose en una línea horizontal recta durante la
locomoción. Dos Dos
piernas Una pierna piernas
El centro de gravedad del cuerpo humano se localiza justo por delante _.. ~
...
~
de la segunda vértebra sacra, en el punto medio entre las dos articulaciones
coxofemorales. La marcha comienza al inclinar el cuerpo hacia adelante,
con lo cual se le coloca por delante del centro de gravedad. A efecto de
restablecer el equilibrio, es necesario mover una pierna hasta un punto si-
_..
"'
APOYO
- .. ...L
~
BALANCEO
..
tuado más adelante del nuevo centro de gravedad. La pierna que soporta
el peso es la de "apoyo", y siempre debe estar en contacto con el suelo
mientras que el miembro en 'balanceo" es el que se mueve para restable-
6
Porcentaje
de peso
corporal
150%
100%
Fig. 3-3. Movimiento ondulante del centro de la pelvis en la marcha sin sus determi-
nantes. La notable ondulación vertical del centro de gravedad tiene Jugar cuando
se efectúa la marcha con las rodillas rígidas y sin desplazamiento lateral de la pel-
vis.
50%
Fasede-\
apoyo.¡
20%
0% i%
...
HS Pie
.
plano
30%
. ..
o%----------------------------------------~~--
50% 62%
Flexión de
la rodilla
Choque Despegue
del talón del talón
contralateral
El centro de gravedad se desplaza dos veces en su eje vertical, durante
un ciclo completo. El punto de elevación máxima tiene lugar a la mitad
de la fase de apoyo, en que la pierna que soporta peso está en posición
vertical, y el más bajo cuando ambas piernas soportan peso, con una en la
posición de choque de talón y la otra en la de despegue de talón. La ondu-
lación del centro de gravedad suele representar un ciclo que tiene un des-
plazamiento vertical de unos 5 cm.
Fig. 3-2. Porcentajes de peso corporal. HS =choque del talón.
Rotación pélvica
La disminución en la amplitud de las ondulaciones verticales resulta de la
DETERMINANTES DE LA MARCHA rotación pélvica, en que la pelvis oscila respecto de un eje de la porción
lumbar de la columna vertebral. Visto desde arriba, un lado de la pelvis
El centro de gravedad del cuerpo humano describiría un trayecto ondulan- se desplaza hacia adelante con el miembro homolateral que oscila en igual
te y elevado, si el hombre caminara con las rodillas rígidas y la pelvis se dirección, movimiento que conlleva la reducción de los ángulos de la pelvis
moviera en línea recta. El punto más alto tendría lugar cuando el miembro con el muslo y de la pierna con el suelo, y disminuye así mismo el descen-
rígido de apoyo estuviera vertical (punto medio de la fase de apoyo), y so de la pelvis durante el paso (fig. 3-4). La pelvis realiza una rotación de
el más bajo cuando un miembro estuviera totalmente flexionado y el otro apro~imadamente 4° en cada lado, para un toütl de 8°, por Virtud de dicha
extendido en la articulación de la cadera (apoyo en dos piernas) (fig. 3-3). rotaCión disminuye la ondulación vertical del centro de gravedad en 1 cm.
Este tipo de marcha sería torpe, y requeriría un gran gasto de energía
para elevar y descender alternadamente el peso corporal con cada paso. Inclinación pélvica
El hombre no camina en esta forma, sino que normalmente utiliza diversos La· inclinación pélvica (fig. 3-5 ), o el descenso de la pelvis en el lado del
movimientos de sus caderas, rodillas, tobillos y pelvis, a efecto de mante- miembro oscilante, es otro de los determinantes de la marcha. La pierna
ner el centro de gravedad en un solo plano horizontal. A estos movimien- de apoyo se encuentra en aducción, en este punto, y la oscilante, en ab-
tos se les conoce como determinantes de la marcha, y en forma conjunta ducción leve (fig. 3-6) y flexionada a nivel de la rodilla y la cadera a efec-
incrementan la eficacia, disminuyen el gasto de energía y hacen que la to de separarse del suelo. Esta flexión, con la posición de "Trendelenburg"
marcha sea más agradable desde el punto de vista estético.
58 El pie durante la marcha (Capítulo 3) El pie durante la marcha 59
A 8 e D E Bt
Movimiento
~;::::::::;:;::::::::;:;:::::;:::::::;;;¡~flft-=:::::::::====~&::-==::.. del centro
de gravedad
Fig. 3-4. Rotación pélvica: primer determinante de la marcha. La pelvis gira hacia
RP
adelante con la pierna en ba,~anceo, con lo que disminuye el ángulo formado por
esta última y el suelo y en la articulación de la cadera. Esta rotación también c---~~~DP
~p
IP
1-
Fig. 3-5. Inclinación pélvica: segundo determinante de la marcha. La rotación pélvi-
ca aparece en (1). La mitad izquierda de la pelvis desciende conforme la pierna
simultánea de la otra articulación coxofemoral hace que disminuya la on-
dulación, vertical en· 3 mm.
vedad (fig. 3-7) unos 15°, hasta que toda la planta del pie está apoyada
contra el suelo. Después de ello, el peso del cuerpo pasa al otro pie y tiene
lugar la extensión de la rodilla poco a poco, hasta que se completa al fm -... _-
de la fase de apoyo. Esta flexión de la rodilla hace que disminuya la ondu-
lación pélvica en otros 3 mm.
MOVIMIENTO
~~~~~~~~~ft~~~1r~~~ft---f~~~~~~-DEL CENTRO aducción al tener lugar este desplazamiento lateral de la pelvis (ver fig.
DE
GRAVEDAD 3 -6), mismo que confiere mayor uniformidad al movimiento de esta es-
tructura y facilita la conservación del equilibrio.
Tendón
flexor
ROTAC][ON TRANSVERSA Inserción en la falange
1nserción en la piel
FASCIA
Los determinantes señalados guardan relación con el movimiento del PLANTAR Fascículo transverso Fibras Ligamento transverso
del abductor del verticales del metatarso
miembro inferior en el plano sagital. Por añadidura, durante la locomo- dedo "gordo" (tabique)
ción existe una rotación transversa del miembro inferior que también faci-
lita la marcha, rotación que tiene lugar, además de la pélvica ya menciona- Fig. 3-9. Vista externa de las inserciones de la fascia plantar. Las fibras distales se in-
da, en el muslo, la pierna y el tobillo con respecto del eje longitudinal. sertan en la falange proximal (junto con el tendón flexor) y la piel. Las fibras
La rotación interna del fémur comienza al hacerlo la fase de balanceo verticales forman el tabique que se muestra en la fig. 3-1 O.
del miembro, y en forma simultánea la tibia efectúa el mismo movimiento
sobre el fémur. Esta rotación se continúa incluso después del choque del
talón hasta la fase de apoyo, y termina cuando toda la planta del pie está 3-1 0). Las fibras verticales conectan a la piel con las estructuras óseas
en contacto con el suelo. Es en este punto que comienzan la fase de balan- subyacen tes.
ceo de la pierna contralateral y su rotación interna. La grasa situada en plano inferior a las cabezas de los metatarsianos es
La rotación externa se inicia una vez que el pie está totalmente apoya- blanda y plegable, y la piel suprayacente, móvil, cuando el pie está en rela-
do contra el suelo, conforme la pelvis pasa sobre el pie fijo con que sopor- jamiento. Sin embargo, durante la marcha o la carrera los metatarsianos
ta el peso corporal, y al mismo tiempo ocurre en la articulación coxofemo- no sólo están expuestos a grandes presiones sino también a tracción impor-
ral y la tibia del miembro de apoyo. La rotación en el pie se efectuará en tante, lo cual hace que la piel y los tejidos subcutáneos se vean sometidos
la articulación subastragalina, ya que el pie está fijo contra el suelo y no a tensión y comprimen a los tejidos que rodean a los nervios y vasos san-
resulta factible movimiento adicional en la mortaja del propio tobillo. guíneos que cruzan desde la planta a los dedos. El paquete adiposo pre-
senta rigidez y tensión durante la extensión de los dedos (dorsiflexión
ascendente) lo cual se deriva de las inserciones distales de la fascia plantar
(fig. 3-11). Por otra parte, existen bursas entre las cabezas de los metatar-
FASCIA PLANTAR
sianos (ver fig. 3-1 0) que protegen a ~stas últimas y al contenido de los
cómpartimientos subyacentes (nervios, vasos sanguíneos y músculos lum-
La fascia plantar (ver fig. 1-25) cumple una función pasiva y mecánica bricales). La inflamación y tumefacción de la bolsa en cuestión, en trastor-
durante la marcha. Surge de la porción anterior del calcáneo y, conforme nos como la neura~gia de Morton (ver capítulo 11) son factores que quizá
se dirige hacia adelante, se inserta en la base de las falanges proximales y contribuyan a los síntomas que suelen atribuirse a la neuritis.
en la piel suprayacente (fig. 3-9). La fascia plantar varía en cuanto a su Hicks ha aplicado a la fascia plantar el calificativo de "mecanismo de
grosor, que es mayor en su porción media y menor en sus bordes interno muelleo" (fig. 3-12). Los paquetes plantares giran alrededor de las cabe-
y externo. zas de los metatarsianos y elevan el arco longitudinal, conforme tiene lugar
Las fibras de la fascia plantar están dispuestas, en la zona de los meta- la dorsiflexión de los dedos durante la marcha, en los puntos de despegue
tarsianos, en bandas transversas, longitudinales y verticales. Este entrelaza- del talón y los dedos. La mitad interna de la fascia plantar es más eficaz
miento de fibras da origen a compartimientos que contienen grasa para la que la externa, desde el punto de vista mecánico, y suele contribuir a la
protección de los nervios y vasos sanguíneos que cursan por ellos (fig. supinación del pie.
64 El pie durante la marcha (Cap z'tulo 3) El pie duran te la marcha 65
METATARSIANO
LIGAMENTO TRANSVERSO
TABIQUE
"HAZ" LUMBRICALES
NEUROVASCULAR
Fig. 3-11. Inserción distal de la aponeurosis plantar y el tendón del f!excr largo de!
Fig. 3-10. Dibujos de los compartimientos aponeuróticos metatarsianos. El dibujo dedo "gorao". FD =falange distal; FP =falange proximal, y MT =metatarsiano.
superior muestra los compartimientos formados por las fibras de la aponeurosis
plantar, en los que las fibras longitudinales forman túneles. Los tendones flexo-
res cursan por estos túneles, por debajo de los metatarsianos, y compartimientos
paralelos a los mencionados contienen nervios, vasos sanguíneos y músculos lum- ANGULACION DEL PIE
bricales. Se muestran también las bursas intermetatarsianas.
El ángulo promedio de "despegue de los dedos" del pie que soporta peso
con relación al plano de avance hacia adelante es de 6-7° (fig. 3-13),
pero cabe señalar que se amplia en la edad avanzada y mejora el equilibrio.
ARTICULACION ASTRAGALOESCAFOIDEA Por otra parte, en la marcha rápida la estabilidad no plantea dificultades
semejantes, y este ángulo disminuye hasta el punto de ser casi nulo.
La articulación astragaloescafoidea presenta características físicas que la
estabilizan. La convexidad de la cabeza del astrágalo difiere con relación
al plano en que se le observa; es más amplia desde arriba, por comparación ACCIONES MUSCULARES
con la vista lateral. Esta asimetría estabiliza a la cara interna del pie, par-
ticularmente hacia el final de la fase de apoyo, en que tiene lugar el despe- La locomoción depende de las acciones de músculos motores, estabiliza-
gue del talón y de los dedos, y el pie entra en supinación. dores y desaceleradores. Así, los músculos del miembro inferior actúan en
una o dos articulaciones, y mueven un segmento libre o fijo del miembro.
//
00 El pie durante la marcha (Cap (tulo 3) El pie durante la marcha 67
Angula de
desviación de
los dedos Longitud del paso /
hacia afuera l
~~~~---------~
Anchura Longitud del paso
del paso
1
o
r--
1
co
Fig. 3-13. Angulación externa de los pies durante la marcha. El ángulo de desviación
de los dedos hacia afuera por lo común es de 6-7°, pero aumenta con la edad.
Cabe señalar que la marcha rápida hace que este ángulo se vuelva nulo. Por otra
parte, se midió la longitud del paso desde el apoyo del pie derecho hasta el si-
guiente apoyo del mismo.
Despegue de
los dedos
Fig. 3-12. ~~Mecanismo de muelleo" (según Hicks). El dibujo inferior muestra !a fas-
da plantar con los dedos en flexión plantar {área sombreada) y el arco más eleva-
do con los dedos en dorsiflexión (área blanca). El dibujo superior ilustra la forma
en que la fascia plantar rodea a la cabeza del metatarsiano, de modo que durante
la dorsiflexión {A) la propia fascia está bajo tensión {8) y modifica al ángulo del
calcáneo {C) y eleva al arco,longitudinal (D).
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Fig. 3-16. Acciones musculares del miembro inferior durante la marcha normal. Se
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"C muestran las correspondientes a un ciclo de un paso completo en la pierna dere-
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70 El pie duran te la marcha {Cap(tulo 3) El pie duran te la marcha 71
el muslo. El cuadríceps, que actúa en dos articulaciones, flexiona la cadera Los flexores plantares están activos durante las porciones media y últi-
al tiempo que extiende a la rodilla cuando el pie no está apoyado contra el ma de la fase de apoyo, y se interrumpe su actividad conforme el talón se
suelo. Es precisamente durante el balanceo completo que el muslo y la separa del suelo. El tobillo está en dorsiflexión sobre la tibia durante la
pierna rotan en sentido interno. mayor parte de la fase de apoyo en que la pierna se desplaza hacia adelan-
Los músculos posteriores del muslo flexionan las rodillas si se requiere te sobre el pie. Los músculos del grupo pretibial están inactivos, y los fle-
una cadencia más acelerada, en los comienzos de la fase de balanceo, mien- xores plantares, en contracción, durante esta dorsiflexión, lo cual indi-
tras que al término de la misma (ver fig. 3-16) frenan al miembro en ba- ca que la misma es resultado de factores mecánicos y que el grupo de
lanceo para minimizar el impacto de la extensión de la rodilla. El grupo de los gemelos y el sóleo cumple funciones de desaceleración (figs. 3-16 a
músculos pretibiales, activo durante toda la fase de balanceo, cumple la 3-18).
función de elevar los dedos y separarlos del suelo. Por su parte, los dorsi- La rotación externa del miembro inferior comienza poco después del
flexores del tobillo frenan el movimiento de la planta del pie inmediata- choque del talón, en que se apoya la planta del pie completa contra el sue-
mente después del choque del talón, para impedir que la planta golpee con lo. El pie está fijo en esta posición, de modo que su rotación y la de la
fuerza excesiva el suelo (figs. 3-16 y 3 -17).
El cuerpo
---+--\--'==-------pasa s o b r e - - -
el pie
Desaceleración
por los gemelos
Esfuerzo
cortante
Fig. 3-18. Dorsiflexión del tobillo durante la fase de apoyo de la marcha. Este movi-
TO HS TO miento tiene lugar por virtud de fuerzas mecánicas, sin acciones de los dorsifle-
xores, conforme la pierna pasa sobre el pie. El grupo de los gemelos y el sóleo
Fig. 3-17. Acciones musculares de la pierna y el tobillo durante la marcha normal. participa en este movimiento y cumple la función de desacelerar el desplazamien-
Es' esta una duplicación de la figura precedente, pero centra su atención en la to del cuerpo hacia adelante. El suelo representa un esfuerzo cortante que se
pierna, el tobillo y el pie durante un ciclo de un paso completo, a partir del des- opone al pie durante este movimiento.
. ••e-- ~hnnuP rlP.I talón. y TO =despegue de los dedos.
El pie durante la marcha 73
7~ El pie durante la marcha (Cap z'tulo 3)
interna
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o.
::l
Posición
valga -Id
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e:
-o
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o
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o
o.
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e:
e
a.
Fig. 3-19. Supinación del pie durante la rotación externa de la pierna. Este último
movimiento, con el pie que soporta peso durante la fase de apoyo, origina la ro-
tación del pie en la articulación subastragalina y la supinación del propio pie. La
pierna comienza su rotación externa en la marcha cuando el pie está apoyado
completamente {"plano") contra el suelo. La supinación coloca al calcáneo en
una posición más vara y al tendón de Aquiles alineado más directamente con la
pierna. La eversión (posición valga) del calcáneo hace que los ejes tarsianos trans-
versos estén paralelos y permitan mayor flexibilidad, mientras que en la posición
vara no hay tal paralelismo y el pie se vuelve rígido. El talón está en esta última
posición al momento del choque de talón y el de despegue de los dedos, y en la
vara, en el punto medio de la fase de apoyo. A= astrágalo; E =escafoides, y C =
calcáneo. .
.... '
·- ·{·;·;¡
FUERZA
CAPITULO El impacto inicial contra del suelo (choque del talón) es de 85% del peso
corporal en la caminata, y de 170% del mismo peso en el pedestrismo. Hay
4 un segundo pico de fuerza vertical, de 100% en la caminata, 250% en el pe-
destrismo y un poco menos en la carrera normal. La elevación de los dos
s pies no es evidente en la caminata, a diferencia de los dos tipos de carrera,
El pie en el pedestrismo !
1
ya que no hay valle ni un segundo incremento de la elevación del centro
de gravedad. Es incluso más uniforme en la carrera, lo cual indica la efica-
y la carrera 1
cia de la caminata como resultado de la "flotación".
Fuerzas de cizallamien to
1 Las fuerzas de cizallamiento son iguales en la caminata o el pedestrismo,
ya que la energía se emplea para elevar y descender verticalmente el cuer-
El pie, según aparece en la fig. 3-16 (ver capítulo 3), indica que, al cami- 1 po. Sin embargo, son el doble en la carrera, lo cual posiblemente derive
del ángulo del cuerpo y del uso de más energía para impulsarlo hacia ade-
nar una tercera parte de la duración de la marcha corresponde al balanceo
lante.
y dos terceras partes al apoyo, mientras que en la carrera se invierte tal
proporción.
La velocidad, la cadencia y la longitud del paso hacen que se incremen- 1 ACTIVIDAD MUSCULAR
te la velocidad de la marcha. El tiempo de "flotación" (en que ninguno de
los pies hace contacto con el suelo) no existe en la caminata, mientras que La aceleración corresponde de 20-30% de la marcha, en la caminata. Los
le corresponde 20% del ciclo de la marcha en el pedestrismo (''jogging") y músculos de la parte posterior del muslo participan hacia el fm de la fase
y
40% en la carrera. Los arcos de movimiento en la cadera, la rodilla el to- de balanceo, en la extensión de la cadera el músculo glúteo mayor, y du-
billo se incrementan conforme lo hace la velocidad de la marcha, y des- rante el primer 1O% de la fase de apoyo, después del choque del talón.
ciende el centro de gravedad, por virtud de la flexión de la rodilla y la dor- Por otra parte, estos músculos muestran actividad en el último 25% de la
siflexión del tobillo más amplias. fase de balanceo, en el pedestrismo y la carrera, y permanecen activos du-
La caminata se acompaña de extensión total de la cadera, pero esta rante dos terceras partes y la mitad de la fase de apoyo, en el pedestrismo
última ocurre después del despegue en el pedestrismo y la carrera, y resul- y la carrera, respectivamente.
ta de duración insuficiente de la fase de apoyo. La flexión de la rodilla
en el momento de con tacto inicial con el suelo (choque del talón) es de Cuadríceps
7° en la marcha y 40° en el pedestrismo y la carrera; aumenta de 7° en el El cuadríceps participa hacia el final de la fase de balanceo y el primer
momento del choque del talón hasta 10° en el punto medio de la fase de 15% de la fase de apoyo, al momento del choque del talón, en la caminata
apoyo, en la caminata, mientras que llega hasta 60° en el pedestrismo y la o el pedestrismo, así como en los comienzos de la fase de apoyo, confor-
carrera. El contacto inicial con el suelo se acompaña de flexión plantar en me tiene lugar la flexión de la rodilla. La actividad de este músculo duran-
la caminata, mientras que en ambos tipos de carrera tiene lugar dorsifle- te la carrera corresponde a la primera mitad de la fase de apoyo y última
xión, movimiento que acompaña a la fase de apoyo de todo tipo de mar- mitad de la fase de balanceo.
cha.
Gemelos
Los gemelos frenan el movimiento de propulsión hacia adelante de la tibia
sobre el pie fijo en la caminata, al llegar el punto medio de la fase de apo-
yo. No hay impulso, sino únicamente despegue del pie.
76 El pie en el pedestrismo y la carrera (Cap{tulo 4) El pie en el pedestrismo y la carrera 77
Sin embargo, los gemelos participan en el pedestrismo y la carrera ha- Dolor del cojinete adiposo del talón
cia el fm de la fase de balanceo (choque del talón), en 80 y 50% en la El impacto inicial de peso del cuerpo en el talón es de 170% en el pedestris-
fase de apoyo en el pedestrismo y la carrera, respectivamente. La actividad mo y 250% en la carrera, lo cual indica por qué es tan frecuente el dqlor
de los gemelos comienza inmediatamente después del contacto del pie con del cojinete adiposo del talón en los corredores, particularmente los que
el suelo (o, en esencia, con el choque del talón), y cumplen la función de efectúan su actividad sobre superficies duras o con acojinamiento inade-
desacelerar, es decir, de absorber el impacto. Los gemelos en realidad se cuado en el talón de sus zapatos. El calcáneo hace contacto con el suelo
contraen, pero sólo hasta 50% de la flexión plantar en el tobillo. al tener lugar el choque del talón, y los paquetes adiposos mencionados
amortiguan el impacto (fig. 4-1 ).
Tibia! anterior Los paquetes del talón son lóbulos de grasa situados en compartimien-
Este músculo está en acción durante toda la fase de balanceo de la camina- tos separados por tabiques, en los jóvenes, pero al tener lugar el envejeci-
ta, y la comienza hacia fmes de la de apoyo, para despegar el pie del suelo. miento, los tabiques se adelgazan y la grasa se vuelve más líquida, con lo
Origina supinación (inversión) del pie así como dorsiflexión del antepie. cual disminuye la eficacia del acojinamiento. Es mayor el contacto periós-
El tibia! anterior está activo en la marcha mientras el pie se encuentra tico acompañado de hemorragia y formación de tejido cicatriza! fibroso,
en flexión plantar, con lo cual desacelera la caída del propio pie. con el dolor y la sensibilidad anormal resultante. El tratamiento de es-
El tibial anterior presenta actividad en la carrera justo después del des- te trastorno consiste en acojinar el talón con material amortiguador de
pegue de los dedos , y la continúa durante toda la fase de balanceo y el impactos (ver fig. 4-1 ). La escotadura en el centro del área que recibe
primer 60% de la de apoyo. La fuerza es más uniforme en la carrera, por el impacto hace que se distribuya la presión a otras porciones del calcá-
lo que es más eficiente principalmente como resultado de la flotación, pe- neo.
ro no en la caminata.
Condromalacia rotuliana
La pierna continúa su rotación interna que origina la pronación del pie,
EL Pffi EN LOS ATLETAS
conforme este último pasa del choque del talón al punto medio de la fase
de apoyo. El pie está en dorsiflexión, eversión y abducción, en esta posi-
La marcha en la carrera cot;1siste en apoyo alternado en una sola pierna:
ción de pronación, y aquéllas tienen lugar con fuerza súbita, lo cual hace
pero está ausente el apoyo en las dos, por lo que el correr es básicamente
que los tejidos se vean sometidos a esfuerzos dolorosos.
un conjunto de saltos coordinados y alternos de una pierna a otra. El cho-
La rodilla se flexiona 68° en el pedestrismo y 85° en la carrera, por lo
que del talón se efectúa con el pie en supinación, mientras que en el punto
que es evidente que tal diferencia, combinada con la rotación que normal-
medio del apoyo está en pronación leve y vuelve a la supinación con el
mente tiene lugar entre el fémur y la tibia, pone a la articulación de la ro-
despegue del talón, seguido ello del despegue de los dedos y el balanceo de
dilla bajo tensión, por lo que resulta comprensible que la condromalacia
la pierna correspondiente hacia adelante para el contacto inmediato del
rotuliana sea una complicación de las actividades deportivas.
talón con el suelo.
El pie entra en dorsiflexión conforme la rodilla se flexiona durante el
punto medio de la fase de apoyo, y lo desaceleran los músculos gemelos y
LESIONES sóleo (fig. 4-2). La falta de flexibilidad de estos últimos, a la que se ha
dado erróneamente el nombre de "rigidez de la cuerda del talón" obstacu-
Distensión de los músculos posteriores del muslo liza la coordinación normal de talón y rodilla en la flexión, y el dolor re-
Los músculos posteriores del muslo, como ya se explicó, participan en el sultante a veces guarda relación con la condromalacia rotuliana. Se requie-
último 25% de la fase de balanceo de la carrera y permanecen activos en re una mayor flexión de la rodilla para aumentar el amortiguamiento del
dos terceras partes y la primera mitad de la fase de apoyo del pedestrismo impacto que depende de la dorsiflexión del tobillo, y al disminuir este
y la carrera, respectivamente. Esta última fase disminuye en los ejercicios último movimiento, la articulación de la rodilla absorbe una mayor ten-
señalados, pero indica por qué es tan común la dütensión de los músculos sión.
de referencia.
78 El pie en el pedestrismo y la carrera (Capitulo 4) El pie en el pedestrismo y la carrera 79
Cuadríceps
A B
HS MS HO
i'fi{!!!!i!iii=i:i=!:¡¡¡¡:¡:¡¡_!ii.. ··.~.!!'=iii!i!:!~~~~i=iii!ii::!it' Fig. 4-2. Stress en la rodilla como resultado de "tirantez" del cordón del talón. HS es
el choque del talón; MS, el punto medio de la fase de apoyo, y HO el despegue
del talón, durante la marcha. En MS la pierna se mueve sobre el pie apoyado to-
talmente contra el suelo y desacelerado por los gemelos, conforme se flexiona 1e-
vemente la rodilla. Esta porción del ciclo de la marcha resulta alterada con la "ti-
rantez del cordón del talón", y la rodilla intenta flexionarse más para compensar
el movimjento insuficiente del talón, lo cual origina una mayor compresión de la
rótula y da por resultado condromalacia.
Fascitis plantar
La pronación del pie conlleva el estiramiento normal de la fascia plantar.
Sin embargo, la disminución del arco longitudinal en dicha posición y el
CONTRAFUERTE traumatismo del impacto a veces originan fascitis plantar. El periostio, en
que se inserta la fascia plantar, es arrancado cuando el esfuerzo es muy in-
tenso o repetitivo, y el resultado es hemorragia subperióstica (fig. 4-3). El
tratamiento mediante cojinetes para talón no reviste utilidad alguna, y son
ACOJINAMIENTO
imperativos el de la pronación y el estiramiento moderado de la aponeuro-
TACON sis plantar por extensión del dedo "gordo". En el pasado se hacía uso fre-
cuente de la inyección de esteroides en el sitio de la fascitis, en el punto de
infección de la aponeurosis, pero en fecha reciente se le ha considerado
iFig. 4-1. Acojinamiento del talón. A muestra el talón normal, con los lóbulos adipo- causante de degeneración tisular y, quizá, de desgarro de la fascia.
sos presentes en los compartimientos de tejido conectivo. En B la presión del La pierna entra en rotación externa y el pie en supinación, en el mo-
cuerpo comprime a los lóbulos y los deforma. En la edad avanzada o las personas
mento de despegue de los dedos después de su similar del talón, lo cual
con traumatismos, los lóbulos se llenan con un líquido menos espeso y no son
susceptibles de compresión, además de que también suele haber daño de los com- origina alteración, separación y aproximación de la articulación tibiopero-
partimientos separados por tabiques. El dibujo inferior muestra el tratamiento de nea inferior, con fractura cortical del extremo distal del peroné. Otros sitios
este dolor del tobillo; se emplea un acojinamiento suave con una escotadura en el de fractura por tensión corresponderían a la porción inferior de la tibia, el
centro, de modo que se distribuye la presión en la periferia del talón.
l peroné, o ambos.
80 El pie en el pedestrismo y la carrera (Capítulo 4) El pie en el pedestrismo y la carrera 81
Desprendimientos de la espinilla
Los "desprendimientos de la espinilla" es un trastorno inflamatorio fre- EXTENSOR PROPIO
cuente en los atletas, ya que el tobillo permanece en dorsiflexión durante TIBIAL ANTERIOR DEL DEDO "GORDO"
una larga fase de la carrera. Este trastorno se deriva de causas muy diver-
sas, y cabe señalar que suelen tener lugar desgarros microscópicos en el
origen de los músculos tibiales posterior o anterior.
Desprendimiento de la pantorrilla por el músculo tibia! anterior. Este
problema tiene lugar en el momento que se comienza a correr, sobre su-
perficies duras o correr cuesta abajo, situación en que el pie excede la
desaceleración mínima después del golpe de talón. Los gemelos y el sóleo
se resistirán al estiramiento del tibia! anterior, si presentan elasticidad
suficiente, y surgirá la distensión. El tratamiento consistirá en reposo y TIBIAL POSTERIOR
después ejercicios de los músculos de la pantorrilla.
Desprendimientos de la pantorrilla por el tibia! posterior. La irritación
de este músculo originará la distensión de la pantorrilla cuando el sujeto
tiene el pie en pronación moderada a intensa, con lo que el músculo poste- FLEXOR LARGO
DEL DEDO "GORDO"
rior está a tensión (fig. 4-4 ). Se advertirán dolor y sensibilidad anormal
en la cara posterointerna de la tibia, en que tiene su origen este músculo.
Evidentemente, el tratamiento consistirá en evitar las superficies duras du-
rante un periodo, el uso de vendajes para colocar al pie en supinación, la
(B)
VISTA
POSTERIOR
(A)
PE RON E referencia pasa por detrás del maléolo externo en plano subyacente al liga-
mento anular externo del tarso, que lo fija en la corredera correspondiente
(fig. 4-6). La dorsiflexión forzada con contracción simultánea del múscu-
lo en cuestión suele originar la rotura del ligamento y la luxación del ten-
APONEUROSJS dón. El diagnóstico se basará en el dolor y la sensibilidad anormal en el
maléolo externo y la palpación del tendón luxado. El diagnóstico tem-
MUSCULOS
prano permite la reparación quirúrgica del ligamento, pero los tejidos se
DORS 1FLEXO RES
atrofian con gran rapidez y no es factible su reparación. Por otra parte, se
fig. 4-5. Compartimiento anterior. El compartimi?nto anterior de .la porción inferior requieren otras intervenciones quirúrgicas correctivas para minimizar el
de la pierna, que contiene a los músculos dors1flexores del tob1llo y los dedos del dolor, la luxación y la inestabilidad.
pie, incluye a la tibia y el peroné, y el ligamento interóseo que ~os con:cta e~ la
pared posterior del compartimiento. Por delante se observa una f1rme e ~nelást1ca Otros trastornos
aponeurosis que confiere cierta rigidez al compartimiento. Cabe señalar que la
inflamación' del músculo no se ve compensada por flexibilidad de la aponeurosis
Es factible que surjan otros trastornos de las cabezas de los metatarsianos,
las neoplasias interdigitales y los dedos en martillo pero, a menos que se
84 El pie en el pedestrismo y la carrera (Capítulo 4)
ZAPATOS 5
Es necesario que los zapatos para atletas tengan diseños adecuados a los
problemas específicos. Así, supuestamente los talones amplios minimizan
la acción varo-valgo en el talón y hacen que disminuya el esfuerzo en la
El pie en la niñez
rodilla; los talones redondeados también reducen el impacto del choque
del talón. Por otra parte, suele elevarse el contrafuerte del zapato y acoji- Muchos trastornos comunes de los pies, que están presentes desde el naci-
nado con hule espuma para brindar protección adecuada al calcáneo, al miento o la infancia temprana, suelen responder al tratamiento conserva-
tiempo que el ajuste apropiado y la anchura de la porción anterior del za- dor, si se diagnostica y se trata oportunamente. Tales anormalidades son
pato permiten evitar stress durante el desplazamiento anterior, en las ac- más comunes que lo indicado por la literatura, y si bien la mayor parte de
tividades atléticas. Por último, los dispositivos ortóticos para el zapato los casos son más bien conjeturas las que se hacen acerca de sus causas, a
estarán moldeados al pie para lograr la corrección necesaria de este último falta de datos científicos, en caso de identificar el mecanismo causante de
con el mínimo de stress. la anormalidad suele lograrse la curación o por lo menos minimizar la de-
formidad con un tratamiento correctivo adecuado.
(PIE DERECHO)
PATOGENESIS
Posición fetal
Inversión Fig. 5-2. Posición fetal y postura durante el sueño. A muestra la posición fetal, con
las caderas en flexión, abducción y rotación externa. Los pies por lo general es-
tán en flexión plantar y abducción, con la superficie plantar dirigida contra el
abdomen. La postura durante el sueño (B) conserva la posición en el neonato; en
esta ilustración ambos pies están en abducción. La posición de los pies varl'a se-
fig. 5-1. Terminología de las anormalidades o las posiciones del pie. gún la posición en el postparto inmediato.
88 El pie en la niñez ( Cap{tulo 5) El pie en la niñez 89
OSIFICACION FUSION
18 años
(11-22)
O(J
fijg, 5-4. Radiografía del pie del neonato. En el neonato sólo son visibles las diáfisis Al nacimiento
de las falanges y los metatarsianos, además de los núcleos del astrágalo y el calcá-
neo.
Fig. 5-5. Edades de aparición y cierre de los centros de osificación del pie.
POSTURAS DEL PIE EN EL NEONATO
Es indispensable el diagnóstico temprano de los pies equino o calcáneo El antepie a veces está en aducción o abducción y en supinación o pro-
combinados con varo o valgo. La verificación manual permitirá establecer nación leves, y se le puede mover en cualquier dirección si se sujeta con la
si el pie posee flexibilidad suficiente para que tenga lugar la corrección de otra mano firmemente al calcáneo. Esta maniobra permite comprobar la
la deformidad. Si así fuera, y resulta fácil modificar esta última, se co- flexibilidad del pie y es una variante del tratamiento de cualquier falta de
mienza de inmediato el estiramiento de los tejidos blandos. Se les explica- flexibilidad; si se confirma que resulta necesario, se le enseña a los padres.
rán a los padres la anormalidad y los ejercicios de estiramiento de tejidos, Por otra parte, los progenitores también pueden realizar los ejercicios de
de modo que los propios progenitores sometan a su hijo a los ejercicios estiramiento del tendón de Aquiles, en casos de cortedad de este último.
varias veces al día. Es de la mayor importancia prescribir, explicar y mos- Cabrá explicarles que la elevación del antepie no conlleva necesariamente
trar los ejercicios específicos con cuidado a los padres, y observar la forma estiramiento del tendón de Aquiles (ver fig. 2·-4 ), y que esto último sólo
en que los practican a efecto de precisar si es correcta. tiene lugar cuando "se empuja hacia abajo" el calcáneo. El pie que está en
92 El pie en la niñez ( Cap(tulo 5) El pie en la niñez 93
pronac10n (eversión) usualmente presenta acortamiento del tendón de Los niños que padecen de piernas en X también suelen presentar algo
Aquiles, y su estiramiento adecuado conlleva la inversión del pie durante de pie plano y "desviación de los dedos hacia afuera". La marcha torpe es
los ejercicios de estiramiento. la manifestación principal, por lo que suele mejorársela con una cuña in-
La deformidad del calcáneo (ver fig. 5-1) suele ser indicativa de con- terna en el talón y un acojinamiento longitudinal. No obstante, no hay
tractura de los dorsiflexores y los extensores de los dedos. Es factible el datos científicos respecto de la corrección del gen u valgum o la pronación
estiramiento de estos últimos si se sujeta la pierna con una mano y poco a del pie.
poco pero con firmeza se lleva al pie, repetidamente, a la flexión plantar;
en forma simultánea se pueden flexionar los dedos, logrando así el estira- Anteversión femoral
miento de los extensores de estos últimos. Es esta la rotación interna de la cadera, causa principal de la desviación
Estarán indicados los dispositivos mecánicos si el pie deforme no ad- de los dedos hacia la línea media en los niños. La anteversión (ver fig.
quiere mayor flexibilidad y un aspecto más normal después de cuatro a 5-l) es cercana a 45° al momento del nacimiento, y disminuye poco a
seis semanas de estiramiento pasivo diario. Los cambios de los tejidos blan- poco hasta ser de 15° a la edad de 8 años. Se harán todos los intentos fi-
dos son causa de la deformidad y hacen que persista la misma, por lo que siológicos para corregir la anteversión excesiva persistente mediante tor-
el estiramiento gradual del pie hacia una posición más normal se logra me- sión tibial externa, y cabe señalar que en los casos de torsión interna si-
diante aparatos de yeso o una ortesis. El objetivo siempre será sobrecorre- multánea la desviación interna de los dedos es notable.
gir la deformidad, de modo que cuando se dejen libres los tejidos blandos Se ha hablado de que este problema guarda relación con posturas ina-
vuelvan con el pie a la postura normal, y no a una parcialmente deforme. decuadas al sentarse o acostarse (ver fig. 5-2) y de la corrección de estas
Los vendajes enyesados son más satisfactorios que las ortesis porque se posiciones, pero no se ha demostrado científicamente que ello sea benéfi-
ajustan directamente a la piel y cuando se les moldea adecuadamente pue- co. Se espera lograr la corrección evolutiva normal, y se obtienen mejoras
den corregir una porción específica del propio pie. Además, es evidente graduales con el control muscular aprendido y el adiestramiento para la
que su costo es más bajo. marcha; el progreso requiere ejercicios dinámicos para la rotación externa
Se conservará la nueva posición de corrección excesiva durante una a de la cadera y la participación en deportes o actividades en que se emplee
cuatro semanas, para lo cual se dejará el vendaje en su sitio o se le abrirá este movimiento normal, lo cual incluye el patinaje sobre hielo o ruedas,
por la mitad y se le aplicará a intervalos durante el día, con ejercicios in- el ballet y la gimnasia. Se ha planteado también el uso de correcciones al
tercalados, y se reanudarán los ejercicios en cuanto se quite fmalmente el zapato para provocar la eversión del pie, lo cual incluiría un virón corrido
vendaje enyesado. Es factible conservar la corrección con un zapato orto- externo de 3 mm y un acojinamiento escafoideo (5 mm) bajo el arco. El
pédico, si el pie es del tamaño suficiente para este último. Cabe cuestionar dispositivo de cables de torsión es susceptible de uso durante la noche,
el uso del término "correctivo" dado que ningún zapato corrige deformi- pero no para caminar durante el día.
dades, sino que únicamente conserva la corrección lograda por otros me- En pocos casos está indicada la intervención quirúrgica, si bien en
dios. aquellos que presentan características invalidantes es factible la osteoto-
mía con disminución de la rotación externa del fémur, y de hecho se ha
Piernas en "X" (geno valgum)
planteado.
Las piernas en X~ a las que se denomi-na también genu valgum, son advertí-
bies en la mayor parte de los niños, en mayor o menor grado, hasta los
Pie plano
veinte meses de edad. Por lo general se corrigen a los seis o siete años, y
El pie dt! todos los neonatos tiene aspecto plano, es decir, sin arco longitu-
alcanzan su punto máximo a los cinco años.
dinal, lo cual es resultado de la presencia de grasa excesiva en el propio
A veces resulta útil para el tratamiento de casos graves de piernas en X
arco, que usualmente disminuye hasta su nivel normal durante los prime-
el uso de una férula o una ortosis nocturna, aunque por lo general no son
ros 18 meses. Sin embargo, los niños con pie plano flexible suelen tener
necesarias, y la intervención quirúrgica sólo se considera cuando la separa-
rigidez del talón, lo cual agrava los síntomas del pie.
ción de los pies y los tobillos es de 25-30 cm. Esta deformidad grave ori-
El pie excesivamente flexible es una variedad comú.n del pie plano en
gina alteraciones mínimas en el pie, pero sí da lugar a una marcha torpe,
los niños, y se deriva de flaccidez de los ligamentos, por virtud de la cual
dolor en la rodilla y subluxación de la rótula.
l
94 El pie en la niñez (Capítulo 5) El pie en la niñez 95
se observa un arco en el pie cuando este último no soporta peso pero el 1
pie se aplana por completo al apoyar el cuerpo contra él; el examen ma- 1
nual revelt;t la movilidad excesiva de todas las articulaciones del pie. Esta 1
variante del pie plano sería resultado de disposición vertical del astrágalo, 1
coalescencia de los huesos del tarso o parálisis cerebral, que es necesario
tener en mente durante el examen y verificar con radiografías.
El tratamiento del pie plano excesivamente sensible por lo general no Angula
interno del
es necesario a menos que haya síntomas, es decir, que el niño se queje de astrágalo
calambres en las piernas, que semejan distensiones de la pantorilla. Los
pacientes suelen caminar con los pies desviados hacia el centro a pesar de Escafoides
sobre el astrágalo
que no hay torsión femoral interna, a fin de evitar la pronación sintomá-
Borde
tica, además de que suelen surgir callos dolorosos en la cara interna del interno
pie. El tratamiento incluye el uso de una cuña interna de 1.5-3 mm de protuberante
grosor en el talón. Se empleará el tacón Thomas sólo en los niños que no
muestran una marcha en rotación interna, es decir, con los dedos desvia-
dos hacia el centro, ya que de otra forma se le entorpecerá. Por último, los
zapatos rígidos y un soporte firme del arco longitudinal suelen ser incó-
modos, y no son de utilidad para la corrección.
La marcha del niño con pie prono es torpe, y se acompaña de desvia- una tendencia a sentarse en esta posición con los pies volteados hacia afue-
ción de los dedos hacia afuera pero no de "resorteo" al caminar. Tiempo ra, y la presión del suelo contra el borde interno de ellos origina su prona-
después suelen surgir dolores en los músculos de pantorrillas y pierna, y ción.
son precisamente estas molestias o la preocupación de los padres acerca
de la torpeza de la marcha lo que motiva que se presenten a consulta.
Podría vincularse a la pronación con flaccidez ligamentosa generaliza- TRATAMIENTO DEL PIE PRONO
da, en cuyo caso el niño tendrá también movilidad excesiva de caderas,
rodillas, codos y parte inferior de la espalda. Es frecuente que se aplique Posiciones
el calificativo de "doble articulación", para hacer referencia a la capacidad Se debe estudiar la necesidad del tratamiento del pie prono antes de que el
de hiperextensión, en las articulaciones de estos pacientes. Por otra parte, niño camine, y continuarlo cuando empiece a hacerlo. El tratamiento pre-
la hipoflexibilidad también suele originar pronación cuando esta última vio a que el pequeñín empiece a caminar consistiría en modificar la postu-
resulta del estiramiento del tendón de Aquiles a efecto de que el pie so- ra incorrecta durante el sueño, lograr y conservar la flexibilidad de la rota-
porte todo el peso del cuerpo. La observación de tensión en el tendón de ción interna del miembro completo y ejercitar los pies para que adquieran
Aquiles durante el examen revelará la causa de la pronación. la posición de supinación e inversión con arco longitudinal. Se explicarán
a los padres con cuidado formas específicas para lograrlo.
Torsión tibial interna No es factible forzar al neonato a que duerma boca arriba sin peligro
La torsión tibial interna moderada e intensa suele causar eversión del pie de regurgitación de alimentos y aspiración, pero sf el lograr que duerma
cuando soporta peso, a efecto de compensar la torsión y de que el pie se sobre su costado, mediante la colocación de almohadas. Su observación
dirija hacia adelante. La desviación de los dedos hacia adentro durante la frecuente durante la noche y las horas de sueño diurno evidentemente son
fase de apoyo se corrige parcialmente con la eversión del antepie, aunque necesarias para lograr que conserve esta posición. Se evitará así mismo el
ello origina pronación del pie. Por otra parte, la rotación interna de la tibia uso de pañales gruesos o múltiples, para que no tienda a asumir la posición
pocas veces persiste después de la infancia; se estima que sólo 10% de los de rana.
niños de 5 años de edad la presentan en forma residual, y que otro 5% Los padres deben efectuar el estiramiento de los rotadores externos de
la padecen todavía en la adolescencia. La rotación interna de las piernas la cadera varias veces al día, si estos últimos están tensos, lo cual se efectúa
usualmente ha desaparecido al llegar la edad adulta, en particular la tor- al colocar al niño acostado boca arriba y con las piernas extendidas. El
sión tibial interna, por lo que no es necesario tratamiento alguno excepto progenitor sujeta la porción interior de los muslos, rota ambas piernas en
el de evitar los factores posturales y posicionales evidentes en el neonato. sentido interno al máximo posible, y la sujeta en esta posición durante 30
La pronación a veces es adquirida después de reposo en cama duran te a 40 segundos. Se debe repetir este ejercicio varias veces al día, y es nece-
periodos prolongados o inmobilización del pie y la pierna en un aparato de sario indicar a los padres que el objetiv:o es el estiramiento. Cada ejercicio
yeso, pero se ha afirmado que resulta de posturas inadecuadas al dormir tendrá la finalidad de lograr rotación interna cada vez mayor, hasta que
durante los primeros cuatro meses de vida, consistentes en que el niño haya flexibilidad.
duerma prono con las piernas en posición de rana (ver fig. 5-2), y las ca-
deras en flexión, abducción y rotación externa, postura que estimulan los Ejercicios
colchones firmes y pañales voluminosos. Es esta una posición en la que se Es indispensable forzar la aducción y la supinación del pie para que se for-
ejerce toda la presión sobre el borde interno del pie, lo cual origina su pro- me el arco longitudinal. Se enseñará a los padres la forma de estirar el pie,
nación; en estos términos, los músculos para inversión del pie se ven suje- y se les aconsejará que lo hagan de manera frecuente y con paciencia. Des-
tos a estiramiento, y ello permite que los músculos para eversión se acor- pués de cada estiramiento, se sujetará al pie en la posición recién adquirida
ten, con lo que surge el mecanismo causal de la pronación. durante 30-45 segundos, para tener la certeza de que conservará su flexi-
Los rotadores externos de la cadera por lo general son más fuertes que bilidad; este periodo es arbitrario, pero permite lograr que los padres con-
los internos, lo cual hace que los niños se sienten en el suelo con las cade- sideren al intervalo de estiramiento como objetivo. En la fig. 5-7 se mues-
ras en rotación externa y los pies debajo de ellas. Sin embargo, se observa tra la maniobra necesaria para la formación del arco longitudinal; en ella se
98 El pie en la niñez (Capítulo 5) El pie en la niñez 99
Talón Contrafuerte de
valgo ajuste laxo
PIE EN
POSJCION
VALGA
A 8
CUÑA
INTERNA
DEL TACON
Fig. 5-9. Cuña interna del tacón para el tratamiento del talón valgo. La cuña interna
debe variar desde ser casi nula en el borde externo hasta 1.5 a 3.5 mm en el inter-·
no. La elevación exacta dependerá de la altura necesaria para colocar al calcáneo
Contrafuerte de
en posición casi vertical.
ajuste preciso
el soporte de arco con fibra de vidrio, usando para ello un positivo hecho a Es factible fortalecer a los músculos intrínsecos del pie mediante ejer-
partir del molde. El soporte se ajusta al talón con comodidad, pero conser- cicios de los flexores de los dedos, como los de levantar canicas o arrugar
va la posición vertical adquirida del calcáneo, y el antepie entra en supina- una toalla colocada en el suelo, con los dedos, o pararse en los bordes ex-
ción, en las falanges externa e interna (fig. 5-l 0). Muchos ortopedistas ternos de los pies y flexionar los dedos en esta posición.
desconocen esta técnica, y quizá les sea difícil llevarla a la práctica, pero se El enseñar a un niño a que camine con la marcha de talón a dedos y
fundamenta en principios fisiológicos adecuados y a la larga debe recibir con los pies volteados hacia afuera unos 10° suele, por repetición constan-
una aceptación generalizada. te, dar por resultado que el niño adopte subconscientemente ésta como su
forma de caminar. Sin embargo, en los casos muy graves, en que no es
Entrenamiento para la marcha susceptible de regulación voluntaria la desviación de los dedos hacia aden-
El ejercicio es el tratamiento más benéfico para el pie prono. Los zapatos tro (o hacia afuera), o el niño es demasiado pequeño para cooperar, con
ortopédicos y los soportes de arco son, por así decirlo, "muletas" a las frecuencia se emplean los "torcedores" (fig. 5-11 ).
que se debe considerar como un medio para lograr un fin, y no como un
fin en sí mismo. Por otra parte, se modificarán los ejercicios conforme a
la edad del niño y su disposición de ánimo para cooperar. Cabe señalar que
la capacidad de extensión del cordón del talón deberá ser lo suficiente para
que permita más de 90° de dorsiflexión (ver fig. 2-13), al tiempo que el
grupo de los gemelos y el sóleo deberá tener una fuerza que se puede al-
canzar mediante ejercicios como el de pararse o caminar sobre las puntas
de los pies.
Fig. 5-11. "Torcedores" ortopédicos para regular la rotación externa o interna. Los
torcedores son resortes helicoidales dentro de cables que resisten a la torción. Su
Fig. 5-10. Plantilla UC-Bl. La plantilla de fibra de vidrio laminada se fabrica a partir acoplamiento a la banda pélvica y al zapato permite ajustarlos para que el pie gi-
de un molde de yeso del pie, se ajusta con precisión al zapato. Se sujeta al talón re hacia adentro o afuera. Además, este dispositivo posibilita ia ambulación y
en posición neutra, y al antepie, en aducción y supinación. regular la rotación en las fases de apoyo y balanceo de la caminata.
104 El pie en la niñez (Capítulo 5) El pie en la niñez 105
La marcha con los dedos desviados hacia adentro, a los que común-
mente se llama dedos de pichón, suele resultar de anteversión excesiva del
cuello femoral (ver fig. 2-8), luxación congénita de la cadera, piernas en
X, torsión tibial interna notable o metatarso varo. Es indispensable averi-
guar el mecanismo patológico preciso de la marcha y, de ser posible, corre-
girlo.
METATARSO VARO
Angula \
~ astragalocalcáneo
\
1....----..,.¡ "'\ 1
\ 1 \~
\
Talón )(
1 \
\
1
1
1 Normal Metatarso varo
Fig. 5-14. Técnica de manipulación del metatarso varo. La ilustración muestra el mé·
todo de corrección de esta anomalía durante el uso de aparato de yeso. La pre-
sión {C) ejercida contra el cuboides y la porción anterior del calcáneo fuerza en
fig. 5-13. Características del metatarso varo, por comparación con el pie normal. En sentido interno a este último, por debajo del astrágalo, con '?
que se co;rige la
el primero hay aducción del antepie y posición valga del talón; el borde externo posición valga. H es la tracción ejercida contra la cara postenor del calcaneo, Y
del pie presenta convexidad y el vértice se localiza en la base del quinto metatar- complementa a C para desplazar a este hueso hacia la posición neutr.al o vara.
siano, y el astrágalo está desplazado en sentido anterointerno con relación al cal- F es la presión simultánea que se ejerce con la otra mano pa:a corregt~ la aduc-
cáneo, con lo que aumenta el ángulo astragalocalcáneo. ción de los metatarsianos. Cabe recalcar que estas tres prestones se ejercen en
forma simultánea.
abducción del antepie (fig. 5-14); es necesario evitar la pronación del an-
tepie. Se puede moldear el arco metatarsal transverso de modo que presen- quedar expuestos, y la posición del talón es más susceptible de regulación
te una leve convexidad dorsal antes de que el vendaje seque por completo si el vendaje llega más arriba de la rodilla, lo cual también permite la rota-
(ver fig. 1-12). Se dejará cada vendaje durante dos semanas antes de subs- ción externa de la pierna para la corrección de la porción tibial interna, si
tituirlo por otro con el que se pretenda una mayor corrección, y se conti- es que esta última está presente.
nuará la colocación de los mismos hasta que el pie presente una sobre- Es indispensable no confundir al metatarso varo con el pie zambo o
corrección leve. equinovaro; en el primero el talón se encuentra en la posición valga, Y_ en
Se coloca el vendaje con el pie en posición equina y de inversión leves, el segundo, en la vara. El pie zambo está en la posición equina y se restste
esta última respecto del eje longitudinal de la pierna. Los dedos deben
108 El pie en la niñez (Capitulo 5)
El pie en la niñez 109
a la dorsiflexión por virtud de la contracción de los músculos posteriores
de la pierna, al tiempo que el metatarso varo no presenta limitaciones para Varo del
la dorsiflexión, y de hecho se puede efectuar esta última al grado de que el primer
metatarsiano
dorso del pie entra en contacto con la tibia. Por último, en el metatarso
varo por lo general se puede desplazar al calcáneo fácilmente hacia la posi-
ción vara, mientras que en el pie zambo el talón está "fijo" en la posición
vara.
Diagnóstico
El varo del primer metatarsiano es un trastorno semejante al metatarso va- Cuneiforme
ro, pero en aquél sólo el primer metatarsiano está en aducción, mientras interno
angulado
que los demás presentan alineamiento correcto. El primer metatarsiano
está angulado en el sentido interno sobre el 1er. cuneiforme o un cunei-
forme deforme (fig. 5-15). Por último, el borde externo del pie muestra
la convexidad observada en el metatarso varo, y el tratamiento usualmente
no es necesario.
Diagnóstico Fig. 5-15. Varo del primer metatarsiano. Esta deformidad se semeja bastante al meta-
El trastorno se caracteriza por los siguientes componentes: (1) inversión tarso varo, pe,ro en ella sólo _el pri~er metatarsiano está en aducción, al tiempo
(torsión interna) y aducción (desviación interna) del antepie (fig. 5-16); que los demas presentan alineamiento correcto. El primer metatarsiano suele
entrar en aducción como resultado de la deformidad del cuneiforme interno
(2) varo del calcáneo (inversión del talón); (3) pie equino (flexión plan-
aunque a veces está angulado en sentido inte'rno sobre el cuneiforme que es nor~
tar); (4) contractura de los tejidos de la cara interna del pie; ( 5) desarrollo mal. El ángulo astragalocalcáneo es normal. '
insuficiente de los músculos evertores en la cara lateral de la pierna; (6)
desarrollo insuficiente y contractura de los músculos de la pantorrilla, y
(7) resistencia a la corrección pasiva. :stán en ~~xió~ ~ s~ resisten a la extensión, y usualmente ello se acampa-
Cabrá pensar en pie equinovaro cuando el pie del neonato esté en in- na de to:ston tibtaltnterna. El niño soporta el peso en la base del quinto
versión y flexión plantar y no se le pueda llevar a la dorsiflexión o la ever- metatarsiano, al estar parado.
sión. Esto es contrario a pie normal, que suele estar en flexión plantar
e inversión pero es totalmente flexible, y difiere del metatarso varo, en Tratamiento
que el talón está en la posición valga y es móvil. Los dedos del pie zambo El tratamiento debe comenzar inmediatamente después del nacimiento
mediante la colocación de aparatos de yeso correctivos. El tiempo es de 1~
110 El pie en la niñez (Capítulo 5) El pie en la niñez 111
e
/ etapa de corrección. Es factible ajustar el aparato de yeso inicial sin riesgo
alguno si el niño tiene más de dos meses de edad. E.i yeso se aplicará al pie
recubierto con una capa de huata, de modo que se puedan moldear los con-
tornos o se protejan las prominencias óseas. La corrección se lleva a cabo
mediante presión manual frrme que corrija la posición adduc tus y la in-
versión en primer término, y no se intenta modificar el pie equino. Se mol-
deará con cuidado el vendaje enyesado, y no se le modificará una vez que
comience a secar el yeso; la alteración después del secado parcial suele
originar la formación de arrugas que representarían puntos de presión con-
Pie equino tra las áreas vulnerables del pie. Se quitarán y prepararán de nuevo los ven-
dajes defectuosos o insatisfactorios.
Antepie en
inversión y
El intentar la corrección del pie equino al mismo tiempo que la del
aducción" adductus y la inversión suele dar por resultado la formación del pie en
"mecedora", consistente en la inversión del arco longitudinal de modo
que la superficie plantar es convexa en vez de cóncava. La contractura de
los músculos de la pantorrilla del pie equino hacen que se resistan al estira-
míen to y los esfuerzos para corregir el pie equino en el comienzo suelen
originar dorsiflexión del antepie sobre la parte posterior del pie y, con ella,
la inversión del arco longitudinal.
Se colocan y se cambian los yesos una o dos veces por semana, prime-
Fig. 5-16. Pie equinovaro o zambo. Esta deformidad se acompaña de aducción rígida ro para corregir el antepie en aducción y fmalmente para lograr la correc-
del antepie y posición vara del talón. Además, los dedos usualmente están en fle- ción excesiva. El objetivo es desplazar al calcáneo por debajo del astrágalo
xión, los tejidos de la cara interna del pie y el tobillo en contracción, el tendón
y colocar al talón en la posición valga. El aparato de yeso incluirá la rodilla
de Aquiles acortado y usualmente hay torsión tibia! interna en algún grado. Cier-
tas deformidades no ceden con el estiramiento pasivo.
flexionada, que regula la posición que se busca para el talón.
El tendón de Aquiles contraído presentará mayor resistencia al estira-
miento como resultado de esta demora, pero es necesario corregir el ante-
pie a efecto de prevenir recurrencias y minimizar la formación del pie en
mayor importancia, y la demora consistente en prescribir masajes inefica-
mecedora. Se efectuará la corrección del pie equino poco a poco, median-
ces, zapatos correctivos y ejercicios pasivos sólo hará que se retrase el tra-
te dorsiflexión progresiva del tobillo, una vez que se hayan corregido exce-
tamiento adecuado y que disminuyan las probabilidades de corrección.
sivamente el metatarso adductus y la inversión.
El pronóstico relativo al grado de mejoría es reservado, ya que los teji-
Suele corregirse la torsión tibial interna por rotación externa de la
dos causantes de la deformidad están atróficos, fibróticos y contraídos, y
pierna, que el aparato de yeso incluye en la rodilla flexionada. Es frecuente
también hay desequilibrio muscular irreversible. El tratamiento tiene co-
que se incluya en el yeso una férula tipo Denis Browne para lograr la rota-
mo finalidad la prevención de deformidades articulares y óseas y llevar al
112 El pie en la niñez ( Capz'tulo 5) El pie en la niñez 113
ción externa y la abducción, pero el uso de la férula sin el vendaje enyesa-
do del pie no corregirá las deformidades principales del talón y el antepie.
Se logra que el pie corregido conserve la posición adquirida mediante
yesos bivalvos con zapatos correctivos en rotación externa sobre una barra
de Denis Browne (fig. 5-3). La corrección quirúrgica estará indicada si no
se han logrado resultados positivos después de cuatro meses de aparatos de
yeso. Hoy se observa una tendencia a operar con mayor anticipación para
intentar restablecer la relación normal de los huesos del tarso y eliminar
las fuerzas deformantes de músculos y tejidos blandos. Se ha afirmado que
los casos de recurrencia son menos frecuentes con la intervención quirúr-
gica temprana, pero todavía no se dispone de datos concluyentes.
Las intervenciones quirúrgicas incluirían las siguientes: (1) liberación
de tejidos blandos del borde interno y alargamiento del tendón de Aquiles;
(2) trasplantes de tendones, para cambiar a los invertores en evertores y
dorsiflexores (se transfiere el tendón del tibial anterior, que es básicamen-
te un invertor y dorsiflexor, en sentido externo a la base del tercer meta-
tarsiano, para que se transforme en evertor el tendón del tibial posterior,
poderoso flexor e invertor plantar, queda libre o se le transfiere también
en sentido externo), y (3) la osteotomía o la artrodesis, en las que se mol-
dean de nuevo y fusionan los huesos y las articulaciones en una nueva po-
sición. Cabe señalar que en etapas ulteriores de la vida suele ser necesaria
la ortrodesis triple para formar de nuevo al pie. En este texto no se anali-
zan detalladamente las técnicas operatorias, y se pide al lector que con-
sulte la literatura especializada, en que se le documenta satisfactoriamente.
Se prescribirán ejercicios que conserven la posición de estiramiento de Fig. 5-17. Coal~scencia tarsiana. Es ésta una fusión anómala de dos 0 más huesos del
tarso por VIrtud de una barra ósea, cartilaginosa o fibrosa. Las variantes más co-
los músculos gemelos y sóleo y de los evertores, una vez que el niño co-
~~nes son la .~stragal~calcánea y la calcaneoescafoidea. Su presencia suele entra-
mience a caminar. Los ejercicios de fortalecimiento de los gemelos y los nar la formac1on de p1e plano rígido o de pie plano peroneo "espástico". La ba-
músculos peroneos deben ser un ritual cotidiano. Por último, los zapatos r~a es, o~servable en la radiografía sólo cuando es ósea, ya que de otro modo su
para pie zambo y las cuñas de tacón y externas de la suela suelen mejorar d1agnost1co se basa en signos clínicos.
la marcha y mantener la posición corregida de pie y el talón.
Diagnóstico
COALESCENCIA TARSIANA La coaleséencia del tarso suele ser asintomática. Es probable que exista
desde el nacimiento, pero pocas veces se acompaña de síntomas antes de la
El pie plano rígido con frecuencia es resultado de la fusión anómala de adolescencia tardía o los comienzos de la edad adulta, en que suelen apa-
dos o más huesos del tarso. Esta coalescencia impide los movimientos en- recer co.mo resultado de periodos prolongados en la posición sedente, lar-
tre dichos huesos y origina con ello una deformidad estática del pie. La gas cammatas o del salto. El dolor sin duda alguna resulta de la tensión a
fusión será ósea, cartilaginosa o fibrosa, y las coalescencias más comunes que se _ven sometidas las articulaciones normales restantes debido a la coa-
son del astrágalo con el calcáneo, o de este último con el escafoides (fig. lescencta.
5-17). Se requerirán radiografías del puente óseo cuando el cuadro clínic'o
haga pensar en la coalescencia como posible diagnóstico. Cabe señalar que
114 El pie en la niñez (Capítulo 5) El pie en la niñez 115
las coalescencias cartilaginosa o fibrosa no son observables en las radiogra- A
fías, pero se puede suponer su presencia a partir de la evaluación clínica
de la rigidez y dolor del pie, que no responde al tratamiento conservador.
Tratamiento
El tratamiento consistirá en atacar a los síntomas e incluirá reposo con
aplicación local de calor si el traumatismo ha originado molestias leves. La
inmovilización del pie y el tobillo con un aparato de yeso para caminar
suele estar indicada para lograr un reposo completo del área al tiempo que
se permite la ambulación. Por último, si se considera que la coalescencia es
causa del trastorno funcional y del dolor persistente, quizá estén indicadas
la resección de la barra de coalescencia o la estabilización de las articula-
ciones subastragalinas por fusión.
PIE CALCANEOCA VO
Tratamiento
El tratamiento por manipulación y vendajes enyesados está indicado pero
desafortunadamente sus resultados por lo general son desalentado;es. es
frecuent~ que se logren mejoras en el aspecto, pero no en el funcionamien-
to de_l pte. ~~estos términos, la corrección quirúrgica resulta el tratamien-
to mas beneflco.
Fig. 5-19. Músculos del pie calcaneocavo. Las líneas onduladas indican la debilidad
de los gemelos y el sóleo, y las rectas, la fuerza de los dorsiflexores del tobillo.
génitas, las neoplasias o los traumatismos, pero incluso en tales casos los excesiva sobre los ligamentos. Sea cual fuere el caso, la tensión a que se
síntomas tempranos por lo general provienen de cambios en los tejidos ven sometidos los tejidos blandos origina inflamación, alargamiento y,
finalmente, degeneración de los ligamentos.
blandos.
Es frecuente que se expliquen los síntomas del dolor de pie y tobillo
con base en lesiones locales. Así, usualmente la ubicación anatómica pre- Distensión aguda del pie
cisa corresponderá al área de dolor señalada por el paciente, al tiempo que La distensión ligamentosa aguda y dolorosa por lo general es temporal,
la anamnesis aportará datos respecto del mecanismo causante del dolor. Es cede con el reposo y pocas veces plantea dificultades de tratamiento. Los
poco común que haya dolor referido al pie desde una porción más proxi- ejemplos de personas afectas del mismo incluirían las que recorren un mu-
mal, pero el médico debe estar consciente de que los trastornos locales de seo sin estar acostumbradas a hacerlo, los deportistas de fin de semana o el
la parte que nos ocupa, como el pie plano, a veces son un hallazgo inciden- médico que recorre las numerosas mesas de un congreso de su profesión.
El reposo seguido de un retomo gradual a las actividades normales permite
tal en los casos en que el dolor es referido.
la recuperación.
ces, los de la cara anterior de la pierna. Surge así mismo sensibilidad anor-
mal profunda de los tejidos de la planta del pie o los músculos de la pier-
na. El pie, que ahora presenta síntomas suele ser normal pero está más
propenso a la pronación, lo cual aplana su arco longitudinal cuando sopor-
ta peso. La fatiga muscular resultante de la actividad pone bajo tensión los Fig. 6~~-dAreas hipera~gésicas en el pie distendido. Por lo general se advierte la sensibi-
1 a anorm~l pnmeramente en el borde interno de la fascia plantar, y después
ligamentos, en los que surge dolor (fig. 6-1 ). cerca del talon: No se ~uestra el ligamento deltoideo, pero cabe señalar que hay
~n ~unto_~e h1peralges1a en él, cercano al tendón del tibia! posterior que padece
Mecanismo y secuencia a dlstenslo.n. La cabeza del segundo metatarsiano es el sitio más frecuente de ·
El mecanismo y la secuencia por los que surge la distensión en diversas metatarsalgla.
áreas del pie aparece en las figs. 6-2 y 6-3. Cabe considerar al pie y el
tobillo como una estructura compleja en la que cada parte depende de las
demás. El astrágalo soporta al peso corporal, en virtud de articularse con resultad? de 1~, posición valga del tal.ón, y dicho acortamiento entraña una
la tibia, y se apoya a su vez en el calcáneo, en una posición oblicua. Esto mayor distenswn del segmento anterior del pie.
último hace que tienda a deslizarse en sentido anterointerno sobre el cal-
cáneo, y la fuerza resultante de este movimiento origina la eversión del Pronación
calcáneo y hace que descienda su porción anterior. Esta pronación, a su Est~ orden de cosas surge en los pies normales, pero es más frecuente en
vez, aplana al arco longitudinal y origina estiramiento de la aponeurosis y el Pie _prono o falto de condición física adecuada. La acción protectora de
los ligamentos plantares. los_ musculos resul:a !nsuficiente, de modo que los ligamentos, las cápsulas
La posición valga del talón representa una tensión de torsión sobre el articula:es, Y. por ultimo, las articulaciones, se ven sometidos a la tensión.
antepie, que responde mediante la eversión. En tal caso, el pie soporta el Las art!culacwnes di~tendidas _en esta forma se separan un poco, y surge
peso en su borde interno, lo cual forza una mayor pronación y entraña dis- en el Pie una deformidad funcwnal. La persistencia de la tensión más ade-
tensión de los ligamentos internos del tobillo y el tendón del tibia! poste- lante transform~ a es~~ última en deformidad estructural. La recuperación
rior. El tendón de Aquiles se desvía en dirección externa y se acorta, como respecto de la distenswn aguda tiene lugar con prontitud si los tejidos son
saludables y presentan movilidad, mientras que en caso de que la disten-·
122 Trastornos dolorosos del pie (Capítulo 6) Trastornos dolorosos del pie 123
Arco aplanado
/~
~' t(j)
Cabezas de los metatarsianos descendidas
Distensión del
ligamento
deltoideo 0
Deslizamiento
astrágalo
astrágalo en
sentido interno
"fascia plantar
Pie normal
Fig. 6--2. Mecanismo y secuencia de la distensión del pie. Los dibujos superiores Pie distendido
muestran el pie normal, con alineamientos óseo y articular y arco longitudinal
adecuados, y talón de localización central. (1) La tensión de apoyo de peso a que Fig. 6-3. Mecanismo de la distensión del pie: vista superior. La presión descendente
se ve sometido el astrágalo (2) por parte de la tibia hace que el primero se deslice del ast~~galo ha ~;cho que. el talón asuma la posición valga (2), lo cual origina la
en dirección anterointerna (5) sobre el calcáneo (3), que desciende hacia adelan- abduccton (everston) del pte y hace que este último se "abra" (7). El arco trans-
te, lo cual conlleva alargamiento del pie completo y distensión de los ligamentos verso se aplana, y descienden las cabezas de los metatarsianos {8).
plantares {4). El calcáneo se evierte por la presión descendente que ejerce el as-
trágalo, y entra en la posición valga (6}.
tal sensibilidad durante el examen mediante palpación del tendón en su
trayecto posteroinferior respecto del maléolo interno (ver fig. 6-1 ). El
sión sea crónica o los tejidos sufran anormalidades se transformará en cró-
flexor largo del dedq "gordo" cumple una función semejante a la del tibial
nica y cualquier factor estresante, por leve que sea, originará síntomas
posterior•y presiona a este dedo contra el suelo, por lo que también sufre
intensos.
Los músculos que actúan en el pie intentarán substraer de la distensión distensión e inflamación dolorosas.
a los ligamentos, durante la fase temprana del trastorno, y la reacción a Los evertores se ven en la necesidad de acortarse para absorber la
ello consistirá en dolor. El tendón del tibial posterior, en tanto que inver- flaccidez resultante de que se intensifique la pronación del pie y del ante-
tor principal del pie, se oponen a la eversión de este último, por lo que pie. Los músculos peroneos y los extensores de los dedos, que son los ever-
suele inflamarse y presentar sensibilidad anormal. Es factible desencadenar tores, entran en "espasmo" conforme tiene lugar su acortamiento adapta-
tivo, y también presentan dolor y sensibilidad anormal.
124 Trastornos dolorosos del pie ( Cap(tulo 6)
Trastornos dolorosos del pie 125
El ligamento astragalocalcáneo interóseo, une a los huesos que le dan
nombre (ver fig. 1-8) normalmente está tenso y laxo cuando el pie está
en supinación y pronación, respectivamente. El seno del tarso se deforma
conforme el pie distendido se vuelve prono, y la articulación astragalocal-
cánea adquiere una movilidad excesiva y anormal. El ligamento interóseo,
aunque laxo, sufre distensión y, finalmente, inflamación; se le puede pal-
par en el borde externo del seno del tarso, justo por delante del maléolo A
Diagnóstico
El paciente señalará, y el médico confirmará, los signos y síntomas tem-
pranos de los tejidos blandos que guardan relación con la anatomía estruc-
tural superficial (ver figs. 2-10 a 2--12). La anatomía funcional permite 8
Flexionan a las articulaciones metatarsofalángicas
disponer de una explicación de los mecanismos por los que el funciona- Presiona Y elevan a las cabezas de los metatarsianos
míen to anormal da por resultado dolor e incapacidad funcional. Es eviden- contra el
te que la pronación es una de las causas principales de dolor, y que la falta suelo
ciones calcaneocuboidea y astragaloescafoidea (fig. 6-5) soportarán esta de la articulación astragaloescafoidea y, por virtud del hecho de que el
tensión primordialmente mediante pronación del pie y eversión del ante- escafoides ha descendido en· el pie prono, también hay sensibilidad anor-
pie. mal en la planta del pie a la altura del ligamento calcaneoescafoideo.
El dolor derivado de la distensión articular no cede con el reposo, a
diferencia del resultante de trastornos ligamentosos, tendinosos o muscu- Tratamiento
lares. No son palpables áreas de "hiperalgesia,, y el paciente señala una re- El tratamiento de la distensión del pie es, en esencia, semejante al del pie
gión suprayacente a la articulación afectada. Es factible provocar el dolor plano en el adulto; el reposo es aconsejable, y se debe limitar o interrum-
si se fuerza la eversión del antepie al tiempo que se inmoviliza al talón. pir por completo el caminar en los casos de distensión aguda. Por otra
La artrosis astragaloescafoidea vinculada con la distensión crónica del parte, el uso de frío o calor dependerá de cuál aporte mayor alivio, y por
pie es causa de sensibilidad anormal en el dorso de este último, en el nivel lo general -se prefiere emplear primero frío y después calor; los baños ca-
lientes y fríos alternados son reconfortantes. Por otra parte, la estimula-
ción de los músculos plantares mediante corriente farádica supuestamente
brinda comodidad al disminuir la inflamación de los tejidos blandos. Suele
estar indicada la inmovilización del pie en vend~je enyesado cuando los
síntomas presentan gran intensidad o no ceden con periodos breves de
reposo; el yeso elimina toda la tensión a que estaban sometidos los múscu-
los intrínsecos del pie y aporta reposo total al tiempo que permite la am-
bulación.
Se emprenderá la rehabilitación del pie una vez que hayan cedido los
síntomas agudos. Es frecuente que la anamnesis del paciente indique que
el dolor comenzó después de un cambio laboral o uno a actividades que
conlleven el estar de pie o caminar mucho tiempo, un periodo de aumento
anormal de peso y otro de inmovilización causante de emaciación, por
Abducción
del desuso, de los músculos; es también común el hallazgo de que los síntomas
antepie comenzaron con el uso de un nuevo tipo de zapato. Estos factores son por
lo común la causa del dolor del pie, y se les debe modificar o remediar una
vez descubiertos.
Descenso del Ejercicios semejantes a los que se describen para los niños con pie pro-
escafoides
no (capítulo 5) son de gran utilidad pMa pacientes de hasta 50 años e in-
Artrosis cluso en edad más avanzada. Es preferible que se les practique con el pie
astragal oescafo idea
desnudo. El paciente sentado girará el pie a modo de describir un amplio
círculo, lo cual debe hacer con fuerza y poniendo su esfuerzo en lograr el
arco de movimiento más amplio posible; en forma simultánea, flexionará
y extenderá los dedos de los pies alternadamente. Este tipo de ejercicios
estira y fortalece a los músculos del pie y pierna, además de que permite
mejorar la circulación.
Fig. 6-5. Distensión crónica del pie. La abducción del antepie en el pie que sufre dis- Es factible efectuar ejercicios parecidos en la posición erecta. El pa-
tensión crónica origina cambios articulares a raíz de la presión del cuboides que ciente se para con los pies separados y los dedos un poco dirigidos hacia
está en abducción contra el calcáneo. El astrágalo desciende y a su vez ejerce pre- adentro; al tiempo que transfiere el apoyo al borde externo de los pies, fle-
sión contra la cara superior del escafoides. La presión mecánica en las articulacio- xiona los dedos con fuerza. El elevamiento de los dedos fortalece al grupo
nes es causa de artrosis.
de músculos de la pantorrilla y a los flexores de los dedos, y se debe esti-
128 Trastornos dolorosos del pie ( Cap(tulo 6) Trastornos dolorosos del pie 129
mular al paciente para que camine sobre las puntas de los pies con una
marcha de pie varo leve. Por otra parte, es factible el estiramiento del ten-
dón de Aquiles, cuando está tenso, mediante el ejercicio que se muestra en
la fig. 2-13, en que el paciente se apoya hacia adelante contra una pared,
deja una pierna atrás y lleva la otra, que no soporta peso, hacia adelante;
Virón
el pie de apoyo debe estar dirigido directamente hacia el frente y con el bajo 1er
talón en contacto con el piso, de modo que se estira el tendón de Aquiles metatarsal
al inclinarse hacia la pared. El ejercicio para los flexores de los dedos con-
sistirá en arrugar una toalla colocada en el suelo y recoger canicas, ambas
cosas con los dedos.
Todos los ejercicios prescritos son provechosos cuando los realiza co-
tidiana y sistemáticamente durante periodos largos. El paciente puede
efectuarlos mientras usa zapatos durante la jornada laboral, y se le debe
indicar que camine con los dedos un poco dirigidos hacia adentro y que se
impulse levemente durante el despegue. Lo más importante es que el pa-
ciente camine distancias cada vez mayores.
El uso de zapatos correctivos en el adulto tiene como finalidad dismi-
nuir la distensión causante de pronación. El pie adulto en que la estructura
articular anormal está fusionada no es susceptible de modificación, a dife-
rencia del pie flexible de un niño o un adulto. La corrección del zapato
consistirá en elevar el borde interno mediante un tacón Thomas con cuña
interna de 3-4.5 mm; la cuña también abarcará la suela, de modo que ele-
ve el borde interno completo del zapato.
Es factible emplear también una cinta de hule espuma de 6 mm de gro-
sor con adhesivo para elevar una porción dada del pie, o fieltro u otras te-
las de diverso grosor cortadas a la medida (fig. 6-6).
Los soportes de arco suelen ser útiles para rehabilitar al pie plano fle- Botón
retrome-
xible. Se les debe moldear de modo que se ajusten al contorno del pie tatarsal Acojinamiento
de piel de topo
cuando este último soporta peso pero tiene forma adecuada, nunca al pie en ángulo recto
en que no se apoya peso. Tendrán firmeza suficiente para soportar el peso (para los
metatarsianos)
corporal sin deformarse por .completo, y el zapato tendrá el tamaño nec~ Arco
sario para alojar al pie y el soporte. longitudinal
Los zapatos deberán tener el ajuste adecuado. El tono muscular del pie
es más satisfactorio en la mañana, y el pie se "amplia" y deforma levemen-
te conforme avanza el día, por lo que se deben medir los zapatos por la tar- Acojinamiento
para espolón
de. Los zapatos tendrán antepie ancho, contrafuerte de ajuste firme y una del calcáneo
plantilla que se adapte a las zonas de apoyo de peso del pie, además de que
sean de longitud tal que lleguen unos 2.5 cm más adelante del dedo "gor-
do". Los zapatos de mujer tendrán tacón ancho y bajo, extremo anterior Plantillas
redondeado y chinela que no constriña a las cabezas de los metatarsianos.
Es desalentador señalar que los zapatos de mujer están diseñados sólo con Fig. 6-6. Modificaciones al zapato para corregir los factores causantes de distensión.
130 Trastoraos dolorosos del pie (Capítulo 6) Trastornos dolorosos del pie 131
base en las modas y las costumbres, sin interés alguno por la comodidad y
la salud.
METATARSALGIA
•• una piedra de esmerilar o una lija de uñas. Sin embargo, el administrar es-
Ligamentos estirados
Zapato
amplio
tipo choclo
Apoyo de peso
Pie "desplegado"
Botón
retrometatarsal
tensores de los dedos del pie están en disposición paralela al pie y efectúan
con mayor intensidad la dorsiflexión del mismo. Ello hace que aumente la Tacón Thomas
eversión del pie y que las falanges proximales entren en dorsiflexión (ex-
tensión), con lo que aumentan en forma anormal el descenso de las cabe- Contrafuerte de ajuste
zas de los metatarsianos y el peso que soportan. firme y cómodo
Tratamiento
La metatarsalgia resultante de descenso del arco transverso es susceptible
de tratamiento por elevación de la porción media de dicho arco, con lo
cual se elimina la tensión a las que están sometidas las hiperafgésicas cabe- Fig. 6-9. Modificaciones al zapato para el tratamiento de la metatarsalgia. Se deben
zas de los metatarsianos. Se emplearán todos los aspectos del tratamiento colocar por detrás de las cabezas de los metatarsianos los acojinamientos para
del pie prono, incluidos los ejercicios para el fortalecimiento de los múscu- elevarlas. Cabe señalar que el zapato amplio en su parte delantera y suave en la
los intrínsecos, el estiramiento del tendón de Aquiles, la mejora de la mar- superior permite que el pie se abra sin que surjan calambres, y que la segunda de
cha, la disminución de peso y el uso de dispositivos ortopédicos como el tales características también previene la formación de callos en el dorso del pie.
Por último, el contrafuerte se ajustará con precisión a efecto de mantener al ta-
tacón Thomas, la cuña interna en el tacón y el acojinamiento de los meta-
lón en su posición central, si se usa el tacón Thomas.
134 Trastornos dolorosos del pie (Capitulo 6) Trastornos dolorosos del pie 135
tos tratamientos auxiliares sin corregir las alteraciones mecánicas del pie
es motivar la recurrencia del trastorno.
A
PIE DESPLEGADO
Tratamiento
El tratamiento consiste en crear una "plataforma" por debajo del primer
metatarsiano, que soporte el peso y disminuya el que se apoya contra el
segundo metatarsiano. Las formas restantes del tratamiento del pie prono
también están indicadas para el síndrome de Morton.
Cabe diferenciar entre el síndrome de Morton (Dudley Morton) y la
metatarsalgia de Morton (Thomas G. Morton). Esta última es básicamente
Engrosamiento de la
Cortedad del
primer metatarsiano
CD1 una neuralgia resultante de una neoplasia interdigital, es decir, el engrosa-
miento fibroso del nervio digital, usualmente entre el tercero y el cuarto
diáfisis del segun,~d::_o-~~+--t-tí--r metatarsianos, y se le analiza en el capítulo 11 (fig. 11-3).
metatarsiano Sesamoideos desplazados{:;\
0
0 hacia atrás
FRACTURA POR MARCHA
Hipermovilidad entre las f'J\ Diagnóstico
bases de los metatarsianos \.V La fractura por marcha es una fractura por esfuerzo de un metatarsiano;
primero y segundo
el síntoma característico es el dolor, que frecuentemente surge después de
una caminata larga. Son poco comunes los antecedentes de lesiones vio-
lentas, lo cual dificulta el diagnóstico. El trastorno consiste en una fractu-
ra apenas visible del cuerpo del segundo o el tercer metatarsianos sin des-
plazamiento de los fragmentos. Suele no advertírsele en la radiografía
inicial, pero más tarde la formación del callo de la fractura es observable
en la radiografía (fig. 6-12) y ello permite confirmar el diagnóstico.
En cuanto a los signos clínicos, hay sensibilidad anormal en la parte
media de la diáfisis del metatarsiano afectado, y la flexión o la extensión
de los dedos desencadena dolor, que cede con el reposo y el no apoyar
peso y regresa con la actividad física. El apoyo de peso en forma repetida
origina tumefacción y rubor en el sitio dé fractura. Cabe señalar que en el
supuesto de que la anamnesis no aporte antecedentes de traumatismo y en
Fig. 6-11. Cortedad del primer metatarsiano: s(ndrome de (Dudley) Morton. Esta va-
riante de metatarsalgia consiste en: (1) cortedad anormal del primer metatarsia- la radiografía no se observe fractura alguna, la aparición de callo en la ra-
no; (2) desplazamiento de los sesamoideos hacia atrás; (3) movilidad excesiva del diografía hará pensar en un sarcoma.
primer metatarsiano en su base, y (4) engrosamiento del cuerpo del segundo me-
tatarsiano a resultas del peso excesivo que soporta este hueso. Por lo general se Tratamiento
sienten el dolor y la sensibilidad anormal en la base de los primeros dos metatar- El tratamiento de la fractura por marcha consiste en el alivio de los sínto-
sianos y la cabeza del segundo.
mas, ya que cura por sí sola. Se colocará un vendaje enyesado para cami-
nar durante cuatro semanas, a fin de aportar alivio, si el dolor es intenso.
138 Trastornos dolorosos del pie (Capítulo 6) Trastornos dolorosos del pie 139
Antepie normal
Fractura inicial
¡¡¡¡;;_~....._ ___ del grosor de
un cabello
Callo de
Cabezas de los
metatarsianos
prominentes
fig. 6-13. Pie cavo, el cual presenta un arco longitudinal de altura excesiva con su
vértice en la articulación escafoidocuboidea, además de cortedad anormal del
pie, cabezas de los metatarsianos prominentes y dedos en garra; esto último re-
sulta de la contractura de los extensores de los dedos. Las falanges distales están
flexionadas y hay luxación de las articulaciones metatarsofalángicas. La 1ínea
punteada (que corresponde al suelo), y los huesos no sombreados, son los relati-
vos al pie normal, para fines de comparación
Fig. 6-12. Fractura del segundo metatarsiano por marcha. Es frecuente que no se
observe la fractura inicial en la radiografía usual, o que aparezca en ella como bezas de los primeros, con el Sl1rgimiento de callos. Además, por la gran
una fractura tan delgada como un cabello. Sin embargo, pasadas tres semanas de convexidad del arco, los ligamentos extensores presentan acortamiento
dolor, hinchazón y sensibilidad anormal es advertible radiográficamente el callo, causante de dorsiflexión de las-Talánges ·¡:;roxiñú:tles,_ al tiempo que las dis-
indicativo de reparación de la fractura. El desplazamiento de los fragmentos es
tales están en flexión plantar y ello da -origen_a_fa posición de qedos en
raro.
garra. Por último, se forman callos en el dorso de los dedos y bajo las ca-
bezª~_fle los metatarsianos, al tiempo que son frecuentes las luxaciones de
PIE CAVO las articulaciones metatarsofalángicas y el antepie usualmente no es fle-
xible.
El pie cavo, al que también se denomina pie en garra, pie arqueado o hue- El pie cavo con arco de gran altura suele estar exento por completo de
co (fig. 6-13) es aquél en que el arco longitudinal está anormalmente alto. síntomas, que en todo caso consistirán en presión sobre las cabezas de los
Esto último origina acortamiento del pie, y la oblicuidad de los metatar- metatarsianos o fatiga excesiva al caminar o estar parado. El tratamiento
sianos respecto del suelo conlleva incremento de la presión sobre las ca- del pie cavo leve y sintomático consiste en zapatos de ajuste adecuado,
140 Trastornos dolorosos del pie (Capítulo 6)
tacón bajo y una barra metatarsal (ver fig. 6-6). Se recomiendan los ejer-
cicios para el estiramiento de los extensores y flexores de los dedos. Las
intervenciones quirúrgicas de los tejidos blandos, como la fasciotomía CAPITULO
plantar o el trasplante de tendones, usualmente no tienen éxito, y en los
casos graves y sintomáticos suelen requerirse varias osteotomías para co-
rregir la forma del pie.
7
RESUMEN
El pie en la artritis reumatoide
Es evidente que hay muchas otras causas de dolor en el pie adulto a las
que no se puede analizar de manera íntegra en este texto. Incluirían las ARTRITIS REUMATOIDE
fracturas, luxaciones, neoplasias e infecciones, entre otras, cada una de las
cuales requiere un análisis detallado y específico que corresponde a los Se hace énfasis en las manifestaciones generalizadas de la artritis reumatoi-
. numerosos textos disponibles para el médico interesado. de, particularmente en las afecciones de la mano y el resto del miembro
superior, pero no se presta igual atención al pie. El ataque a este último en
la artritis reumatoide es doloroso e incapacitante.
En este capítulo no analizaremos las causas y el diagnóstico de la artri-
tis reumatoide, respecto de lo cual abunda la inform,ación en la literatura.
El capítulo estudia únicamente la afección del pie y el tobillo.
Sinovitis
A continuación se estudia el mecanismo de la sinovitis, la afección de los
tejidos articulares y su relación con diversas articulaciones del pie. Se con-
sidera actualmente que el trastorno comienza como una reacción inmuni-
taria del tipo antígeno-anticuerpo con la invasión de la zona afectada por
los leucocitos polimorfonucleares, que atacan al carh1ago y liberan enzi-
mas lisosómicas causantes de la sinovitis y la degeneración del carh1ago.
La reacción inflamatoria sinovial da por resultado la formación de tejido
de granulación, con lo que aumenta la erosión del carh1ago, al tiempo que
la resorción de este último por los lisosomas y su invasión por el tejido
granular representan la base del mecanismo de la artritis reumatoide en las
articulaciones.
El carh1ago varía en cuanto al sitio de invasión y lesión, y por lo tan-
to, el tipo de articulación afectada (fig. 7-1 ). El daño al cart11ago articu-
lar es menor en su vértice, en el punto en que hace contacto con el car-
h1ago opuesto; alcanza su nivel medio periféricamente, en la zona de
contacto con la membrana sinovial, y llega al máximo en el sitio en que la
membrana sinovial se pliega sobre si misma.
141
142 El pie en la artritis reumatoide (Capitulo 7) El pie en la artritis reumatoide 143
Son comunes la vasculitis reumatoide, causante de isquemia subcutánea o La contractura en flexión de la cadera queda compensada por la fle-
cutánea y catabolia cutánea, y la neuropatía reumatoide, que origina dis- xión de la rodilla y la dorsiflexión del tobillo. Es indispensable evaluar la
minución sensorial, y con ella, úlceras tróficas. El médico que examina al marcha en cada una de las articulaciones. La rodilla generalmente asumirá
enfermo de artritis reumatoide debe, además de verificar los cambios ocu- las posiciones vara o valga cuando la cadera está en rotación externa o in-
lares y renales, examinar los pies en búsqueda de cambios vasculares, óseos terna, al tiempo que el tobillo y el pie también adquieren posturas o mo-
y del funcionamiento de los nervios periféricos. vimientos compensatorios que suelen no ser benéficos. La pronación o la
supinación anormales del pie suelen ser primarias y ejercer efectos en la
rodilla y la cadera. Sin importar cuál sea la articulación afectada, se pres-
SIGNOS CLINICOS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE cribirá un tratamiento agresivo a la brevedad posible. Son necesarias la
evaluación completa del miembro inferior y la corrección ortésica o qui-
Los cambios de las articulaciones metatarsofalángicas acompañados de rúrgica de todos los fac tares.
metatarsalgia son con frecuencia un signo temprano de la artritis reuma-
toide, y sus causas son numerosas. Los músculos intrínsecos se hinchan
cuando la sinovitis origina la abertura del antepie y se contraen al surgir
los dedos en garra como resultado de la fibrosis. El pie adquiere la posi-
ción prona como resultado de fatiga del tibial anterior, al tiempo que los
extensores de los dedos originan dorsiflexión con eversión y pronación
mayor, así como exposición de las cabezas de los metatarsianos. Los cam-
bios reumatoides también suelen afectar a la rodilla, con lo cual se incre-
menta todavía más la pronación del pie, al adquirir la posición valga. El
diagnóstico temprano de la pronación incipiente y la predisposición a la
metatarsalgia se basará en la evaluación mecánica completa del miembro
inferior y la prescripción de medidas correctivas, aspectos que se enume-
raron en el apartado relativo al pie prono, en el capítulo 6.
Es interesante señalar que la articulación del tobillo resulta afectada
en menor grado que el pie, y su afección es menos incapacitante; la mem-
brana sinovial del tobillo no es tan voluminosa como la del pie, por lo que
la sinovitis no reviste en ella tanta importancia. El cambio de las articula-
ciones del tarso suelen originar disminución de la flexibilidad y, con ello,
la articulación tibioperoneoastragalina queda bajo mayor tensión. Es in-
dispensable la evaluación cuidadosa y específica de las articulaciones as-
tragalinas en cuanto a su movilidad o afección, a efecto de identificar el
arco de movimiento en el tobillo.
El dolor y el trastorno funcional suelen aparecer en las articulaciones
del tarso y causar pie plano pronado o pie cavo, rígidos y dolorosos. El
examen clínico de la movilidad de cada articulación aunado a las radiogra-
fías posibilita el diagnóstico de estos cambios.
No está de más señalar la necesidad de evaluar al pie del paciente de
artritis reumatoide en cuanto a su relación con el miembro inferior com-
pleto, ya que cada parte de este último (cadera, rodilla, parte posterior del
pie y ante pie) ejerce efectos en las demás.
Anormalidades dolorosas de los dedos 147
CAPITULO
8
Desplazamiento de
¿LJ.\normalidades dolorosas los sesamoideos
hacia afuera
JHALLUX VALGU§
Diagnóstico
El trastorno que nos ocupa presenta tres características: (1) la desviación
del dedo "gordo" hacia el segundo; (2) el agrandamiento de la porción in- Fig. 8-1. Hallux valgus que, en esencia, es una subluxación de las dos falanges del de-
tema de la cabeza del primer metatarsiano y (3) la inflamación Y el engro- do "gordo" en dirección externa. El primer metatarsiano se desvía en dirección
samiento de las paredes de la bolsa sobre la cara interna de la articulación vara, y sus dos sesamoideos se desplazan hacia afuera. Son estos los cambios ar-
(fig. 8-1). Este padecimiento es más frecuente en las mujeres de edad ticulares y óseos principales que caracterizan al hallux valgus.
avanzada con antepie ancho, arco transverso aplanado y pie prono; es fre-
cuente que el dedo "gordon cruce por encima del segundo dedo {fig. 8-2).
lo normal, y ello permite que la primera falange se desvíe hacia afuera (fig.
Pato génesis ,8-3A ), al tiempo que el desequilibrio muscular del pie tirará de la falange
Son muchos los factores causales del hallux valgus. Así, los suelen ser con- hacia afuera, en parte gracias a la ineficacia del abductor del dedo "gordo"
génitos que predisponen a la deformidad en etapas avanzadas de la vida, o (fig. 8-3C).
haber cortedad del primer metatarsiano y su posición vara como secuela El uso de zapatos puntiagudos de tacón alto entraña una mayor pro-
del varo del primer metatarsiano (ver fig. 5-15) en la niñez; esto último nación resultante del peso corporal adicional y la debilidad de los múscu-
resultaría de oblicuidad del primer cuneiforme, lo cual modifica el ángulo los intrínsecos, con lo que el primer dedo se desvía cada vez más en senti-
de la primera articulación tarsometatarsiana (fig. 8-3A). Por otra parte, do externo. Esto último también ocurre con los tendones del flexor y el
en algunos sujetos la cabeza del primer metatarsiano es más convexa que extensor propios del dedo "gordo", y los sesamoideos, y todos ellos ejercen
tracción sobre dicho dedo y acentúan su posición valga (fig. 8-3B). Son
146
~.!
148 Anormalidades dolorosas de los dedos ( Cap(tulo 8) Anormalidades dolorosas de los dedos 149
Bunio
Oblicuidad de la
articulación Flexor corto del
metatarsofalángica dedo "gordo"
Aductor del
dedo "gordo"
(fascículos
transverso y
oblicuo)
Fig. 8-2. Pie con hallux valgus y bunio. El pie con hallux valgus notable tiene antepie e
amplio y arcos transverso y longitudinal aplanados. El dedo "gordo" en posición
valga cruza por debajo o arriba del dedo segundo, en el que suele surgir dedo en
martillo. Por lo común está hinchada e inflamada la bolsa que recubre a la hiper-
trófica cabeza del primer metatarsiano.
Fig. 8-3. Conceptos relativos a la causa del hallux valgus. Se considera que las causas
más probables del trastorno son: (A) la convexidad excesiva de la cabeza del pri-
muchos los factores que contribuyen al hallux valgus, sea en forma directa mer metatarsiano, lo cual permite la subluxación de la falange hacia afuera, al
tiempo que la oblicuidad de la carilla articular del primer cuneiforme posibilita
o indirecta. la desviación del primer metatarsiano hacia adentro, es decir, el surgimiento del
varo del primer metatarsiano; (B) El flexor corto del dedo "gordo" y el flexor co-
Tratamiento mún de los dedos, en la cara plantar, y el extensor propio del mismo dedo, en el
El tratamiento del hallux valgus será diferente en cada caso, y dependerá dorso, cumplen la función de una cuerda de arco al tener lugar la desviación de
de la edad del paciente, el grado de deformidad y la intensidad y la dura- las falanges hacia afuera, y (C) el desequilibrio de los músculos intrínsecos del
pie, por virtud del cual se ejerce tracción excesiva sobre los aductores, que se
acortan, al tiempo que los abductores adquieren mayor fuerza y se alargan.
Anormalidades dolorosas de los dedos 151
Anormalidades dolorosas de los dedos (Capitulo 8)
150
ción de los síntomas atribuidos al trastorno. Muchos pacientes con defor- ~ A ~ 2j;, ~
midad importante son asintomáticos.
Es usual que haya antecedentes familiares cuando el hallux valgus sur-
ge antes de los veinte años de edad, y en tales casos el tratamiento es con-
o~ Bo ~ (jn:,\!...-<'
\,.·.·IJ:/:L
,· . _ ~·. ·i tercera parte
Amputación
~ proximal de la
..,·_·,•.··.··.,·····.'_._·.·.·.·{ de la
/};( \ primera falange
servador y consiste en ejercidos con el uso de zapatos ortopédicos para la '.i·;> ., Bunionectomía
corrección del pie plano y en pronación (ver el apartado Tratamiento del
pie prono, en el capítulo 5). Es común el uso de una férula estabilizadora
durante la noche (fig. 8-4 ), e indispensable el de zapatos sin tacón en am-
bos sexos además de que suele formarse intencionadamente por presión
o corte u~ pequeño hueco en el sitio del bunio. Se prefiere la operación
de McBride cuando está indicada la intervención quirúrgica, aunque con
ella se corrige de inmediato la deformidad y se previene la tendencia a que
recurra el trastorno, todo ello mediante trasplante de tendones (fig. 8-5).
KELLER
¡ Tracción sobre
1: el dedo "gordo" en
¡: dirección interna
Fig. 8-5. Operaciones de McBride y Keller para el hallux valgus. La operación de
k McBride consiste en el corte del bunio, el pliegue de la cápsula sobre la cara in-
terna de la cabeza del metatarsiano y la transferencia del tendón abductor con-
junto, de la base de la falange proximal a la cara externa de la cabeza del meta-
tarsiano, con lo que dicho grupo muscular ejercerá tracción sobre la cabez; en
sentido externo y no subluxará a la falange. Keller secciona el bunio, amputa la
Sujeción del metatarsiano tercera parte proximal de la falange homónima y corta las inserciones musculares
ante pie de esta última, con lo que se retraen los sesamoideos y se acorta el dedo "gordo".
HALLUX RIGIDUS
proximal y flexión de las falanges media y distal (fig. 8- 7); esta última a estiran. Algunos autores lo denominan "dedo en mazo" cuando la defor-
veces tiene disposición horizontal, pero usualmente está dirigida en senti- midad consiste en flexión de únicamente la falange distal.
do descendente. Suelen formarse callos en su punta así como en el dorso El dedo en martillo a veces es congénito, en cuyo caso afecta a más de
de las articulaciones interfalángicas flexionadas, como resultado de la pre- un dedo y se vincula con otras deformidades congénitas del pie. La varie-
sión contra el zapato. dad adquirida es más común, y usualmente afecta a pies pronos y resulta
Son frecuentes las subluxaciones de la falange proximal en los casos de uso de zapatos demasiado chicos o medias elásticas muy apretadas, de
graves de dedo en martillo; las cápsulas y los tendones de las superficies talla incorrecta. Por otra parte, el dedo segundo con frecuencia asume de-
flexionadas entran en contracción, mientras que los del lado opuesto se do de martillo en los enfermos de hallux valgus, conforme el dedo "gordo"
cruza por debajo o arriba de él (ver fig. 8-2). Por último, suele surgir dedo
en martillo después de intervenciones quirúrgicas para el tratamiento del
hallux valgus o el hallux rigidus en que se seccionen los tendones de los
flexo res.
Tratamiento
Es parte importante del tratamiento del dedo en martillo el no ejercer pre-
sión sobre las articulaciones protuberantes, usando para ello zapatos de
ajuste adecuado. La protección de estas últimas resulta factible mediante
corte y el ajuste adecuado de acojinamientos, o gracias a la deformación o
el corte del zapato en el punto de posible surgimiento del callo. La defor-
mación del zapato se efectúa con una horma de zapatero. Cabe señalar que
en caso de deformaciones graves se requieren "zapatos especiales" hechos
a la medida.
El estiramiento manual de los tejidos contraídos de los dedos flexiona-
dos pocas veces es eficaz y, cuando la deformidad es incapacitan te, s~ele
estar indicada la operación para fusionar a los dedos en una posición rec-
ta. Por otra parte, diversos autores consideran a los trasplantes de tendo-
nes como el tratamiento a seguir en los jóvenes, antes de que los cambios
sean irreversibles, lo cual consistiría en el trasplante de los tendones fle-
xores a las caras extensoras de los dedos. Este método es factible sólo en
los tres dedos internos, ya que su trasplante al dedo "gordo" originaría su
rotación y, con ella, una deformidad tan problemática como el dedo en
martillo.
Los padres de niños muy pequeños frecuentemente expresan su preo-
cupación por el hecho de que un dedo cruce por encima o debajo del ad-
Estirados
yacente,. lo cual es frecuente en el dedo quinto respecto del cuarto. Es
más conveniente no administrar tratamiento alguno, excepto el uso de
fig. 8-7. Dedo en martillo, que por lo regular es una deformidad en flexión de la zapatos correctos. Por otra parte, resultan benéficas las tenotomías y cap-
articulación interfalángica acompañada de contracción de la cápsula y los tendo- sulotomías cuando surgen síntomas, y cabe señalar que los familiares del
nes sobre la cara cóncava, frecuentemente con subluxación. Es usual que la falan-
ge proximal esté en extensión, mientras que la distal está flexionada y es móvil.
paciente por lo general rechazan la amputación del dedo quinto.
La presión y la fricción dan por resultado la formación de callos dolorosos.
Trastornos dolorosos del talón 157
CAPITULO
9
Artritis
Trastornos dolorosos del talón
Son muchas las razones para clasi(icar al dolor del talón bajo una de las
siguientes categorías: (1) el que surge de los tejidos posteroinferiores del Epifisitis juvímil o
Enf. de Sever
talón; (2) el que nace en los huesos y las articulaciones del propio talón, Cojinete adiposo
y (3) el dolor referido de otras áreas.
Contractura de Dupuytren Espolón
El dolor que se siente debajo del talón es en la mayor parte de los casos
resultado de fascitis plantar, acompañada o no de "espolón calcáneo". Es cia del espolón sea una coincidencia, ya que es frecuente en pacientes
común en las personas cuyo trabajo conlleva estar parado o caminar du- asintomáticos y no lo es en los que sí padecen síntomas. Por añadidura
rante mucho tiempo, particularmente cuando el sujeto no ha estado acos- cabría atribuir el dolor a la bursitis infracalcánea, por debajo del origen de
tumbrado a tales actividades; reviste mayor frecuencia en el pie prono, en la aponeurosis; a periostitis traumática o al desgarro de algunas de las fi-
que el arco longitudinal está aplanado; surge en muchos casos después de bras que se insertan en el hueso.
reanudar la ambulación en forma consecutiva al reposo total, y los hom- El tratamiento tiene como finalidad aliviar la presión del peso corpo-
bres son más susceptibles a él que las mujeres. ral; el elevar el talón 8 mm permite librar al calcáneo de la tensión a que lo
El espolón es una prominencia ósea que surge en un punto de origen somete el tendón de Aquiles, y la tensión también disminuye en la apo-
de la aponeurosis plantar, en el calcáneo. Suele extenderse en forma trans- neurosis por virtud de la flexión plantar del antepie .. Suele colocarse bajo
versa por toda la cara plantar de dicho hueso, y se le considera un fenóme- el talón un acojinamiento de hule espuma con un hoyo en el centro, o
no de osificación y calcificación resultantes de la tracción que ejerce la perforar la suela del zapato en el sitio en que se asienta el talón y cubrir
aponeurosis sobre el periostio, y usualmente es indolora. el hoyo con hule espuma.
La molestia principal es el dolor y la sensibilidad anormal por debajo Las inyecciones de cortisona y lidocaína en la zona dolorosa resultan
de la porción anterior del talón, que con frecuencia se irradia a la planta eficaces; suele administrárseles directamente en el área a través del paquete
del pie. El examen permite identificar un punto de hiperalgesia profunda adiposo del talón, ó meter la aguja en este último desde las caras interna o
en el borde anterointerno del calcáneo, punto de origen de la aponeurosis externa (fig. 9-2). Se inyecta en el sitio de hiperalgesia máxima, y pocas
plantar (fig. 9-1). Por otra parte, las radiografías a veces no muestran veces son necesarias más de tres inyecciones semanales para lograr el ali-
anormalidades, mientras que en otras se aprecia el espolón característico, vio. Cabe señalar que es factible el uso separado o combinado de las medi-
que sobresale del calcáneo en sentido anterior. Es probable que la presen- das recién señaladas, y es poco frecuente recurrir a la extirpación quirúrgi-
ca del espolón y al desprendimiento de la aponeurosis plantar, de su origen
156 posterior. Muchos autores señalan elevados fudices de recurrencia postope-
ratoria, que algunos niegan.
158 Trastornos dolorosos del talón (Capítulo 9) Trastornos dolorosos del talón 159
biques fibrosos. Estos tejidos poseen en los jóvenes elasticidad que les per-
mite fungir como "amortiguadores de impactos", pero tal elasticidad dis-
minuye como resultado de la edad y del peso corporal que debe soportar
el calcáneo, no acojinado. Esto último origina dolor y, si no se trata el
trastorno, da por resultado la formación de cicatrices y la calcificación del
calcáneo. Cabe señalar que la tensión aguda sobre el cojincillo suele entra-
ñar la ruptura o la distensión de los compartimientos y la pérdida tempo-
ral de su capacidad de compresión.
El dolor del cojincillo calcáneo por lo general desaparece por sí solo y
responde al alivio de la presión mediante la introducción de un acojina-
miento de hule espuma para el talón, semejante al descrito en el tratamien-
to del espolón, o al elevar el talón para transferir el peso a porciones más
anteriores del pie. La inyección de 5-1 O ml de lidocaína bajo el cojincillo
suele aliviar los síntomas.
CONTRACTURA DE DUPUYTREN
La causa de este padecimiento es usualmente traumatismo o tensión. años de edad que llevan una vida muy activa, y es resultado de la disten-
La manipulación del tendón por parte del examinador se acompaña de hi- sión aguda o crónica del tendón de Aquiles sobre la apófisis posterior del
peralgesia generalizada, y el aspecto del tendón usualmente es normal pero calcáneo, que todavía no se ha fusionado. Se ha clasificado a este trastor-
con algo de engrosamiento. A veces presenta hinchazón y distensión, y se no entre los síndromes de osteocondrosis general, que incluirían la enfer-
observan crepitaciones durante los movimientos, al tiempo que la carrera, medad de Legg-Calvé-Perthes, que afecta a la cadera, y la enfermedad de
los saltos o el baile, que conllevan estiramiento del tendón de Aquiles, Osgood-Schlatter, de la tuberosidad de la tibia, y cabe considerarla una
son causa de dolor. lesión por tracción.
El tratamiento consiste en la inmovilización del tobillo en un vendaje Cabrá pensar en epifisitis del calcáneo cuando el adolescente se queje
enyesado por debajo de la rodilla durante cuatro semanas. La inyección de dolor y sensibilidad anormal en la parte posterior del talón, por debajo
profunda de cortisona en el tendón suele producir alivio, ya que el líquido de sitio de inserción del tendón de Aquiles. Es frecuente que el trastorno
inyectado quizá entre en la bolsa retrocalcánea inflamada, en que suele lo- sea bilateral, que la marcha sea del todo indolora y que la única molestia
calizarse la causa del dolor. En algunos casos se requiere la extirpación qui- sea la sensibilidad anormal al tacto p la presión. El uso de zapatos suele
rúrgica del tejido conectivo o de la bolsa inflamados. desencadenar el dolor, por lo que es común que haya inflamación en el
área, y cabe mencionar que el dolor se agrava al pararse sobre las puntas
de los pies o correr.
BURSITIS CALCANEA POSTERIOR
Las radiografías por lo general no revisten utilidad para el diagnóstico.
La "fragmentación" que se observa en la epífisis no difiere en gran medida
El dolor y la sensibilidad anormal de la cara posterior del talón y el tejido
subcutáneo de la zona son particularmente frecuentes en las mujeres debi- de la advertible en un talón normal a dicha edad, pero el cuadro clínico se
do a la bursitis postcalcánea, que es la inflamación de la bolsa situada en- complementa con la fragmentación unilateral por condensación ósea de la
tre el tendón de Aquiles y la piel (ver fig. 9-1). Este padecimiento por lo epífisis, lo cual confirma el diagnóstico.
general resulta de la fricción por uso de zapatos de ajuste inadecuado, y El tratamiento es sintomático; el tratamiento desaparece por sí mismo,
y es usual que los síntomas cedan en forma espontánea. Se hará lo posible
zapatos de tacón alto. Es frecuente que sea observable a simple vista la in-
por limitar las actividades físicas dentro de los límites del dolor, hasta que
flamación de la bolsa y esta última esté llena de líquido. La irritación cró-
cedan los síntomas. Ello plantea una dificultad con los adolescentes muy
nica es causa de engrosamiento de las paredes de la bolsa de la piel supra-
yacente. activos, y los síntomas suelen persistir durante muchos meses si continúan
los traumatismos. El uso de un tacón de zapato de 8 mm de altura coloca
El examen muestra un área de inflamación y engrosamiento de la parte
al pie en la posición equina y disminuye la distensión a que se ve sometido
posterior del talón, sitio de fricción del borde superior del zapato, y es fá-
el tendón de Aquiles en su punto de inserción. Por otra parte, las mule-
cil diagnosticar la sensibilidad anormal y la hinchazón. El tratamiento co-·
tas suelen ser útiles cuando el padecimiento es unilateral, y en los casos
mienza con la prescripción de zapatos de ajuste adecuado con tacones mo-·
graves se coloca un vendaje enyesado que se extiende más arriba de la rodi-
deradamente bajos. Por añadidura, se cubre la piel engrosada con piel de
lla, de modo que esta última quede flexionada, y el pie, en la posición
toro para evitar fricción adicional, y es usual que se tenga que recortar la
equina. El pronóstico de recuperación final sin incapacidad residual, hace
parte posterior del zapato o elevar el tacón por dentro del propio zapato.
que aumente la preocupación paterna cuando persisten el dolor y la sensi-
La extirpación quirúrgica de la bolsa nunca está indicada, y es común que
bilidad anormal.
se practique el drenaje de la propia bolsa inflamada mediante aspiración
por aguja, seguida de la inyección de hidrocortisona en ella.
ROTURA DEL TENDON DE AQUILES
EPIFISITIS DEL CALCANEO
La rotura parcial o completa del tendón de Aquiles suele tener lugar en su
La epifisitis del calcáneo o enfermedad de Sever es un trastorno doloroso porción más estrecha, unos 5 cm por arriba de su punto de inserción. Es
que afecta a los adolescentes, principalmente en los varoncitos de 8-13 más frecuente en los hombres de 40-50 años, particularmente en los de
162 Trastornos dolorosos del talón (Capítulo 9) Trastornos dolorosos del talón 163
hospitalización. La frecuencia de restricción de actividades y de nueva rup- el reposo entraña alivio. Por último, el tratamiento conservador usualmen-
tura del tendón no ha hecho que se abogue en favor de la reparación por te es satisfactorio, aunque Íos síntomas a veces justifican la fusión quirúr-
reducción abierta, en vez de la reducción cerrada. gica.
A veces el sujeto siente dolor en el talón que es referido de una articula- Cabrá pensar en una fractura siempre que suija dolor del talón después de
ción subastragalina artrítica (ver fig. 9-1). La artritis de esta articulación un traumatismo. En estos términos, la fractura del calcáneo es muy común
con frecuencia es consecutiva a traumatismos que incluyen la fractura del cuando una persona cae de pie desde altura considerable. Cabe señalar que
calcáneo. El sujeto siente dolor al efectuar movimientos de la articulación hay signos característicos e indicativos de fractura (fig. 9-4). El talón
subastragalina, y las radiografías· muestran irregularidades óseas entre el presenta una altura mayor que la normal, y las zonas situadas por debajo
astrágalo y el calcáneo. Es factible desencadenar crepitaciones mediante de los maléolos, turgencia por virtud de la presencia de un exudado. La
este movimiento, y la sensibilidad anormal, por presión sobre el seno del equimosis surge más tarde alrededor del talón, y todos los movimientos
tarso, por delante del maléolo externo. Los espasmos musculares, particu- del calcáneo son dolorosos y están muy restringidos. Es indispensable to-
larmente del grupo de los peroneos, suelen representar un intento del or- mar radiografías para confirmar la presencia, el sitio y la amplitud de la
ganismo por contrarrestar los cambios artríticos de la articulación subas- fractura.
tragalina. Cabe señalar que el apoyo de peso en la zona es doloroso, y que Las fracturas del calcáneo son causa de incapacidad durante periodos
largos, y en algunos casos, de dolor e incapacidad permanentes. Suelen
acompañarse fractura por compresión de una vértebra o de avulsión de la
inserción del tendón de Aquiles, que cabe tener en mente cuando se atien-
da a un paciente con fractura del calcáneo. El tratamiento de esta última
rebasa el enfoque del libro, y le pedimos al lector que consulte la literatura
especializada acerca de la materia.
Posible desgarro
del tendón
DOLOR REFERIDO
Ausencia de los El dolor será referido a la región del talón por virtud de compresión del
huecos nervio tibial posterior y su rama calcánea, padecimiento que se analiza
posmaleolares
detalladamente en el capítulo 11 y se muestra en la fig. 11-6. El dolor
también será referido a esta región por irritación de la raíz S1 en la hernia
ancho
discal lumbar (ver fig. 11-11 ). Por último, es una molestia frecuente en
los enfermos de espondilitis reumatoide temprana, por razones que se des-
conocen.
T ALON NORMAL FRACTURA DEL CALCANEO
Fig. 9-4. Fractura del calcáneo. Cabrá sospechar de ella cuando existan antecedentes
de traumatismo; el talón parezca más ancho que lo normal, los huecos posmaleo-
lares no sean advertibles y haya equimosis en la cara plantar del talón. Además,
la inversión y la eversión del calcáneo estarán restringidas y la marcha será dolo-
rosa. La radiografía permite confirmar el diagnóstico.
Lesiones del tobillo 167
dorsiflexión. Por su parte, los haces del ligamento lateral externo tienen
166
Fig. 10-1. Ligamento lateral externo del tobillo.
168 Lesiones del tobillo (Capítulo 1 0) Lesiones del tobillo 169
mentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo acompañada de El tobillo presenta mayor inestabilidad en la flexión plantar, y es esta
desgarro, principalmente en su inserción peronea o por avulsión del extre- posición en que la inversión o la eversión forzadas entrañan estiramiento
mo del peroné. La lesión entraña inversión excesiva y, según haya desgarro de los ligamentos. Ello ocurre al correr, caminar sobre terreno desigual,
del ligamento peroneoastragalino anterior o del posterior, se podrá provo- efectuar actividades atléticas o usar zapatos de tacón alto cuando no se es-
car un movimiento de deslizamiento. tá acostumbrado a ellos.
Ligamento lateral interno de la articulación tibioperoneoastragalina: Se Cabría definir al "esguince" como la ruptura de una o todas las fibras
le da el nombre de ligamento deltoideo, y está formado por cuatro haces de un ligamento; se le considera menor cuando el número de fibras rotas
que nacen del maléolo interno, en el tobillo (fig. 10-2): no entraña inestabilidad de la articulación, y mayor en caso de que sí la
l. Haz tibioescafoideo. provoque. El arco de movimiento de inversión y eversión en los casos de
2. Haz tibioastragalino anterior (capa superficial). esguince menor de los ligamentos del tobillo no excede el normal, mien-
3. Haz tibiocalcáneo. tras que sí lo es en el esguince mayor. En este último se observa el "signo
4. Haz tibioastragalino posterior de la capa superficial del ligamento del cajón".
deltoideo.
A estos ligamentos llegan fibras nerviosas sensoriales, de modo que al
ser estirado el ligamento surge un espasmo muscular reflejo que protege a ESGUINCES POR INVERSION
la articulación contra movimiento excesivo.
Los esguinces más frecuentes son los que tienen lugar bajo stress por
inversión, en la que el pie está en flexión plantar y el ligamento lateral
externo en estiramiento. El ligamento peroneoastragalino anterior por lo
común es el afectado, mientras que el ligamento peroneocalcáneo recibirá
la fuerza de estiramiento en caso de que el esfuerzo por inversión se reali-
ce con el tobillo en ángulo recto.
La distensión es simplemente un estiramiento excesivo de ligamentos
HAZ ANTERIOR DE LA CAPA sin ruptura de sus fibras, o avulsión de estas últimas respecto de su inser-
SUPERFICIAL, HAZ
HAZ POSTERIOR DE LA
ción ósea. Suele considerársela una lesión de menor importancia, y la recu-
TIBIOASTRAGALINO
CAPA SUPERFICIAL, peración tiene lugar al cabo de unas cuantas semanas. Por otra parte, en
HAZ TIBIOCALCANEO caso de que el esfuerzo sea más intenso, suele ocurrir desgarro de las fibras
y, con ella, un esguince. Es poco frecuente que el desgarro corresponda a
~~~-HAZ TIBIOCALCANEO
POSTERIOR
la porción media del ligamento, ya que por lo general afecta a los puntos
de inserción proximal o distal, al tiempo que suele arrancarse un pequeño
fragmento óseo con el ligamento, en vez de que se desgarre este último.
La distensión simple no afecta la estabilidad de la articulación, mien-
tras que el esguince severo con desgarro de ligamento o avulsión de su in-
serción ósea sí da por resultado inestabilidad. La articulación del tobillo
sufre luxación; el grado de esta última a la que se denomina subluxación
conlleva sólo a la separación de los huesos pero con la conservación de gran-
des áreas de contacto, mientras que la luxación propiamente dicha entraña
la separación completa de los huesos adyacentes. Por último, la diferencia-
ción entre la distensión simple y el esguince con algún grado de luxación
depende de signos clínicos y se verifica mediante radiografías.
Fig. 10-2. Ligamento lateral interno del tobillo o ligamento deltoideo.
170 Lesiones del tobillo (Capz'tulo 1 O) Lesiones del tobillo 171
Diagnóstico
El diagnóstico de la lesión resulta más satisfactorio en el sitio del acciden-
te, en que el paciente recuerda claramente la forma en que ocurrió la le-
sión, ya que más tarde los detalles se vuelven vagos y el dolor es menos lo- H_5)Z
calizado. La hinchazón y la equimosis subsecuentes también son menos peroneoastragalino
anterior
específicas en forma ulterior. La anamnesis por parte del paciente o de un Estable
testigo permitirá identificar el movimiento del tobillo que causó la lesión
así como el sitio de dolor y sensibilidad anormal inmediatos. En algunos
casos hubo un "chasquido" audible o una sensación de "desgarro".
El astrágalo conserva su posición, normal en la distensión simple, si el
pie entró en inversión pasiva, y no se palpa hueco alguno entre él y los ma-
léolos. Por lo tanto, los espasmos protectores suelen confundir al examina-
dor en esta fase temprana, y se debe considerar la posibilidad de que cual-
quier esguince severo se acompañe de desgarro o avulsión hasta que se
confirmen o descarten estos últimos con la radiografía. El pie efectuará in- A B e
versión en grado mayor que lo normal y el astrágaio estará separado del
maléolo externo, cuando ha ocurrido un desgarro, además de que un surco Fig. 10-3. Avulsión y esguince de los ligamentos laterales, que se muestran en el di-
palpable suele permitir la colocación de la punta de un dedo entre el astrá- bujo C. Los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo son los
galo y el maléolo externo. Las radiografías tomadas con el pie en inversión que más frecuentemente resultan afectados en las lesiones por inversión. A es un
esguince simple en que los ligamentos están intactos y el astrágalo conserva su
mostrarán la desviación anormal del astrágalo, dentro de la garganta del
estabilidad en la mortaja del tobillo. B es la avulsión de los ligamentos laterales,
pie (fig. 10-3). en cuyo caso el astrágalo pierde estabilidad y se inclina en la mortaja cuando el
Es indispensable tomar radiografías de todos los pacientes con lesiones calcáneo entra en aducción.
importantes del tobillo. Se colocará en inversión máxilna este último para
advertir la inclinación del astrágalo en el tobillo, misma que es normal en
el sujeto sano, y acto seguido se tomarán radiografías en dicha posición.
La inyección de lidocaína en el área de distensión ligamentosa para "supe- que el hecho de que sea factible este movimiento en la posición referida es
rar" el dolor y el espasmo usualmente resulta innecesaria si se mueve suave indicativo de laxitud o desgarro ligamentosos. A efecto de someter a prue-
y lentamente el tobillo. El grado de inclinación astragalina es indicativo de ba este movimiento, se sujetará al calcáneo y se intentará llevarlo a cabo·
la extensión y amplitud del desgarro ligamentoso. cabe señalar que se tendrá una impresión errónea si se mueve el antepie e;
En los casos de esguince finahnente surge derrame en la articulación del vez del calcáneo. Las pruebas para el arco excesivo de movimiento no de-
tobillo, lo cual hace que se distienda esta última y que el pie entre en in- ben demorar el comienzo del tratamiento adecuado. Una vez establecido
versión y dorsiflexión. Se advierte la hinchazón en primer término por de- el diagnóstico más preciso será posible prescribir un tratamiento específi-
bajo de los tendones de los extensores, usualmente por delante del maléo- co, que será más eficaz si se aportan cuidados inmediatos sin importar la
lo externo, y más tarde se advierte a ambos lados del tendón de Aquiles, gravedad de la lesión.
por detrás de los maléolos. A veces surge equimosis indicativa de lesión de
los vasos sanguíneos del área. Tratamiento
El arco de flexión plantar y dorsiflexión del tobillo suele permanecer El control de la hinchazón es el aspecto que recibe atención inmediata, ya
normal a pesar de desgarros graves de los ligamentos laterales de la articu- que el derrame distiende a la articulación y estira en forma excesiva a
lación del tobillo. Bajo condiciones normales, la inversión y eversión son los ligamentos, además de que la presencia del derrame también favorece
muy limitadas o nulas en la dorsiflexión de dicha articulación, de modo la formación de adherencias que demoran la curación. Es factible minimi-
zar la hinchazón mediante: (1) la colocación inmediata de un vendaje frr-
172 Lesiones del tobillo (Capítulo 1 O) Lesiones del tobillo 173
Zapato Articulación
normal "Ampliación" o "libre" del Desgarro del ligamento tibioperoneo inferior
tacón "volado" tobillo
El esguince del ligamento deltoideo suele entrañar desgarro del ligamento
tibioperoneo inferior. Esto último permitirá el ensanchamiento de la mor-
fig. 10-5. Tratamiento conservador de la luxación crónica recidivante de la articula- taja del tobillo y originará inestabilidad de esta articulación. Bajo tales cir-
ción del tobillo. El tratamiento inadecuado de la avulsión de los ligamentos late-
rales origina inestabilidad del tobillo. Se conserva al pie en eversión mediante cu-
cunstancias, es factible el desplazamiento del astrágalo hacia afuera, en la
ña externa en el tacón y la suela, además de un tacón "volado", se emplea un mortaja, lo que finalmente origina cambios degenerativos de la articula-
aparato sencillo con barra interna con un cincho en "T", también interno, para ción (fig. 10-6).
mantener la eversión.
Diagnóstico
Es fácil pasar por alto, en el examen clínico, el ensanchamiento de la mor-
billo curará satisfactoriamente si se le ·inmoviliza adecuadamente durante taja del tobillo. Cabrá sospechar de desgarro del ligamento tibioperoneo
un periodo suficiente. Se comenzarán ejercicios activos después de quitar inferior, mismo que se confirmará o descartará en la radiografía. El signo
el vendaje enyésado a fin de recuperar el arco de movimiento y la fuerza patognómico en esta última será el ensanchamiento del espacio articular
de los músculos de pie y tobillo. Se recuperará la propriocepción de múscu- entre el borde interno del astrágalo y el maléolo interno (fig. 10-6C). Las
los y ligamentos mediante ejercicios de coordinación y equilibrio. radiografías usuales del tobillo no muestran esta separación; ya que es
El "esguince crónico~' o las luxaciones recurrentes usualmente son re- frecuente el traslape de los extremos inferiores de tibia y peroné en la vista
sultado del tratamiento inadecuado de la primera lesión aguda. El trata- anteroposterior directa. Sin embargo, es advertible en una vista oblicua, si
miento de estos esguinces recurrentes incluirá el uso de dispositivos de se le compara con otra semejante del tobillo contralateral.
sostén del tobillo, los cuales consistirán en cuña externa de tacón y suela,
176 Lesiones del tobillo (Capz'tulo 1 O) Lesiones del tobillo 177
FRACTURA Y FRACTURA-LUXACION
A 8 e
Fig. 10-6. Avulsión del ligamento lateral interno y del ligamento tibioperoneo infe-
rior por lesión del tobillo en eversión. A muestra la mortaja del tobillo normal,
en que el astrágalo encaja entre los maléolos. La eversión a tensión separa a los
maléolos uno de otro (flechas) y desgarra a los ligamentos peroneotibial anterior
y deltoideo (B). Una vez que el talón vuelve a su posición neutra (C), hay un
gran espacio entre el astrágalo y el maléolo interno, lo cual es signo diagnóstico
en la radiografía. La amplitud de la mortaja hace inestable al tobillo.
Tratamiento
El tratamiento del desgarro de los ligamentos deltoideo y tibioperoneo in-
ferior tiene corno finalidad acercar a los maléolos a fin de formar nueva-
mente la mortaja del tobillo, y que el astrágalo se asiente adecuadamente
en ella. Esto es factible con un vendaje enyesado que comprima al tobillo
Fig. 10-7. Sitios de fractura y avulsión de ligamentos. Las fracturas pueden tener Ju-
en forma bilateral. Pasados diez días, o menos si ha cedido la hinchazón y gar en todos los sitios que se indican, sea por separado o en combinación, con o
se ha aflojado el vendaje, se colocará otro nuevo. Tres a seis semanas des- sin desgarro o avulsión, de ligamentos y acompañadas o no de luxación. F =frac-
pués se pone un tercer vendaje e~yesado para acercar los maléolos. Cabe tura, y A= avulsión de ligamentos. El diagnóstico correcto se efectúa mediante
señalar que no se permite el apoyo de peso durante ocho semanas. radiografías.
178 Lesiones del tobillo (Capitulo JO)
este último cuando es probable una fractura se asemeja al del esguince gra-
ve, y entraña la manipulación cuidadosa para lograr la corrección de la de-
formidad macroscópica, a fin de prevenir el surgimiento de una fractura CAPITULO
compuesta o los trastornos circulatorios. La colocación de férulas para la
locomoción, la elevación de la pierna, la aplicación de hielo y el vendaje · 11
firme minimizan la hinchazón sin obstaculizar la circulación. Después de
ello, se dará a la fractura el tratamiento que le corresponda (fig. 10-7).
Trastornos neurológicos del pie
179
180 Trastornos neurológicos del pie (Capitulo 11) Trastornos neurológicos del pie 181
pecífica con hiperalgesia cutánea es indicativa de cuál o cuáles son los ner-
vios afectados.
La lesión del nervio tibia! anterior limita la dorsiflexión de pie y de-
dos y es causa de la caída del pie, cuyo resultado es la marcha de estepaje.
La hiperalgesia se limita a una pequeña área del dorso del pie, entre el pri-
mero y el segundo dedos. La eversión del pie durante la marcha es por vir-
tud del hecho de que el nervio musculocutáneo permanece intacto, lo cual
origina el pie valgo.
La lesión del nervio musculocutáneo entraña parálisis de los evertores
del pie, y con ella, la inversión con surgimiento final del pie equinovaro,
además de que se interrumpen las sensaciones cutáneas de la cara antera-
externa de la pierna y del dorso del pie. La lesión del ciático poplíteo ex-
terno elimina las alteraciones motoras y sensoriales recién descritas para el
tibial anterior y el musculocutáneo. En estos términos, el pie está "caído"
y presenta algo de inversión, porque ningún músculo se opone a la acción
del tibial posterior.
Los flexores plantares de los dedos están inervados por el tibial poste-
rior, por lo que la lesión de este último imposibilita pararse sobre las pun- Nervio periférico
tas de los pies y flexionar los dedos. Por añadidura, desaparecen las sensa-
ciones de la planta del pie y surge más tarde atrofia de los músculos de la Fig. 11-1. Componentes de un nervio periférico. Las raíces motora y sensorial salen
pantorrilla y los intrínsecos del pie. La amplitud del trastorno motor de- de la médula espinal y se unen para formar un nervio "segmentario" raquídeo; y
pende de la localización exacta de la lesión nerviosa, y viceversa. la zona en que se distribuye su porción sensorial recibe el nombre de dermáto-
mo, mientras que el grupo de músculos inervados por la parte motora forman un
Reviste algunas dificultades el diagnosticar si el trastorno motor se lo- miótomo. A veces se fusionan varios segmentos medulares y forman un nervio
caliza en: (1) las neuronas del cuerno anterior; (2) las raíces dorsales (fig. periférico que es a la vez sensorial y motor.
11-1); (3) los nervios raquídeos, o (4) los nervios periféricos. La fig.
11-2 muestra los componentes de los nervios periféricos y la inervación
específica de los músculos. La localización del sitio del trastorno nervioso NEURALGIA DE MORTON
es factible mediante pruebas manuales de los músculos, "mapeo" de la
distribución sensorial y electromiografía. En fecha más reciente se ha in- La neuralgia de Morton es una neuropatía por atrapamiento del nervio in-
tegrado la identificación de la conducción nerviosa al campo del diagnósti- terdigitál, trastorno doloroso resultante de neoplasia que conlleva el surgi-
co neuromuscular, con lo cual se logra mayor precisión en el diagnóstico y miento de una hinchazón fusiforme de unos 18 mm de longitud en un ner-
el pronóstico. vio digital. Por lo general surge en el punto en que un nervio interdigital
El funcionamiento de cualquier nervio a lo largo de su curso suele es- emite ramas para caras contiguas de los dedos, particularmente entre el
tar obstaculizado por irritación mecánica o compresión, de lo cual resulta tercero y el cuarto dedos (fig. 11-3), y a veces se acompaña de una neopla-
una neuropatía por compresión. Esta última suele acompañarse de trastor- sia entre el segundo y el tercer metatarsianos.
nos motores y sensoriales, y de dolor que usualmente surge con el reposo Este trastorno afecta principalmente a las mujeres de edad madura, es
y que a veces es intenso durante la noche. Las ramas nerviosas distales res- neurítico e irradia desde un punto cercano a las cabezas de los metatarsia-
pecto del sitio de compresión con frecuencia presentan sensibilidad anor- nos, hacia los dedos. En sus etapas iniciales, el dolor surge sólo al soportar
mal, y cabe señalar que el dolor suele causar confusión en el examinador, peso, pero más adelante se presenta incluso con el reposo. El no apoyar
al tener una distribución retrógrada, porque le hace sospechar de una neu- peso sobre el pie reviste menor importancia que quitarse los zapatos,· este
ropatía periférica correspondiente a un segmento diferente. deseo expresado por los pacientes, de quitarse los zapatos y masajear o
Trastornos neurológicos del pie (Capítulo 11) Trastornos neurológicos del pie 183
182
N. plantar interno
N. plantar externo
N. tibial posterior
Fig. 11-3. Neuralgia de Morton, que resulta del neurofibroma de un nervio interdigi-
tal. El sitio más frecuente de este trastorno es la tercera rama del nervio plantar
interno en su fusión con el externo, que da origen al nervio digital que se distri-
buye en los dedos tercero y cuarto. Surge hiperalgesia en la zona, y se puede de-
sencadenar por presión en caras adyacentes de Jos dedos.
BURSITIS INTERMETATARSOFALANGICA A
NEURITIS INTERDIGITAL
total (desenrollamiento) del nervio durante el movimiento articular. Al rabie, estar parado en una escalera con zapatos suaves, o la pronación o la
tener lugar el alargamiento del nervio, cuando hay cicatrización, aquel distensión agudas de un pie prono crónico, que conlleva compresión de los
constriñirá al propio nervio en forma adicional y comprimirá su riego san- nervios entre los huesos del tarso y el borde agudo del músculo aductor
guíneo intrínseco y extrínseco. del dedo "gordo." La presión también resultaría del uso de un soporte del
El ramo calcáneo del nervio tibial posterior cursa por arriba del liga- arco longitudinal de ajuste incorrecto, que sea demasiado alto.
mento anular anterior del tarso o a través de él, en el punto en que el ner- Las características fisiopatológicas de la compresión nerviosa en el tú-
vio en cuestión entra en el seno del tarso (fig. 11-6), y aporta la inerva- nel consiste primeramente en edema local e infiltración celular, con vacuo-
ción sensorial al talón. El tibial posterior cursa en plano profundo de la lización gradual de la vaina de mielina, lo cual poco a poco origina la dege-
planta del pie, después de salir del seno del tarso, y se divide en un ramo neración axónica y luego la walleriana.
calcáneo entre los nervios plantares externo e interno, ramas que inervan a
los músculos intrínsecos del pie y emiten filetes sensoriales para la planta Diagnóstico
del propio pie. El plantar interno transmite las sensaciones provenientes de El dolor resultante de la compresión del nervio tibial posterior en el seno
los tres primeros dedos y la mitad interna del cuarto, así como de la mitad del tarso suele ser nocturno o parestésico ("quemante"), o de entumeci-
interna de la planta del pie, al tiempo que el plantar externo se distribuye miento, y sentírselo al estar parado o acostado. La distribución del dolor o
en la otra mitad y en los dedos restantes. entumecimiento dependerá de qué rama nerviosa sea la más afectada, y
La presión sobre las ramas plantares o el tibial posterior del túnel suele usualmente va desde atrás del maléolo interno por la planta del pie hasta el
resultar de traumatismos, por ejemplo, el caer de pie desde altura conside- dorso de los dedos o, si la rama calcánea está afectada, corresponderá alta-
lón (fig. 11-6).
El diagnóstico se basará en los antecedentes de dolor o entumecimien-
to en el área de distribución de alguno de los nervios plantares. Es factible
provocar la sensibilidad anormal por presión del nervio detrás del maléolo
ligamento anular anterior
interno, o el signo de Tinel por percusión del nervio en dicho sitio. Se
e interior del torso de la identificará la distribución por dermátomos mediante presión leve, pincha-
zos con un alfiler, hiperestesia o trastornos de la discriminación de dos
puntos. Suele haber limitación o pérdida (debilidad) motora (muscular) de
N. plantar los flexores de los dedos en las articuJaciones proximales de estos últimos,
externo
o atrofia del aductor del dedo "gordo" o de los músculos intrínsecos de
los dedos.
M. aductor
del dedo Las pruebas diagnósticas suelen confirmar o descartar el trastorno.
Interno "gordo" Así, el electromiograma con frecuencia muestra disminución en la conduc-
Externo Nervios plantares
ción a través del túnel y, finalmente, desmielinización de los nervios de los
músculos afectados. Por otra parte, la inyección de anestésicos locales en
el túnel permite disminuir o eliminar con fines diagnósticos y terapéuticos
la parestesia, y la colocación de un torniquete por arriba del tobillo hace
que suijan los síntomas, también con fines diagnósticos:
Fig. 11-6. Compresión del nervio tibial posterior y sus ramas plantares. Este neniio
pasa por un túnel subyacente al ligamento transverso o interior de la articulación Tratamiento
astragalocalcánea acompañado por los tendones del tibial posterior y el flexor Se empleará todo tipo de tratamientos de la pronación cuando esta última
largo común. El nervio tibial posterior se divide en los plantares, que inervan a sea grave y se considere el o uno de los factores causantes del trastorno.
los pequeños músculos de la planta del pie y las zonas cutáneas que se muestran Suele ser útil el uso, durante varias semanas, de un vendaje enyesado o una
en el dibujo de la izquierda, y una rama calcánea. férula de polipropileno de media pierna para limitar la flexión plantar, la
190 Trastornos neurológicos del pie (Cap(tulo 11) Trastornos neurológicos del pie 191
Diagnóstico diferencial
A la luz del supuesto de que la mayor parte de los casos de síndrome del
seno del tarso son traumáticos y mecánicos, cabe tener en mente la neuro-
patía diabética, la artritis reumatoide, la gota, o la neuritis por metales pe-
sados, además de las neoplasias o gangliones.
La lesión del tibia! anterior entraña dolor en el dorso del pie. Este nervio
(llamado anteriormente nervio tibia! anterior) acompaña a la arteria pe-
día y sigue un curso superficial por debajo del retináculo extensor superior,
punto en que es muy delgada la capa de tejido que protege al nervio (fig. Fig. 11-7. Traumatismo del nervio tibial anterior, que sigue un curso superficial des-
11-7). Así, el tibia! anterior cursa por arriba de los huesos del tarso y está pués de pasar por debajo del ligamento. anular anterior del torso por lo que es
expuesto a traumatismo directo, que con frecuencia se deriva del uso de vulnerable en el área que se muestra en el dibujo.
zapatos inadecuados. La zona sensorial afectada corresponde al área situa-
da entre el primero y el segundo dedps, se puede provocar la debilidad del atrofia de Sudeck, distrofia simpática refleja y causalgia menor. Este tras-
extensor del dedo "gordo" y suele haber sensibilidad anormal sobre el ner- torno de pierna y pie es semejante a la distrofia menor refleja que acompa-
vio, misma que se puede aliviar con fines diagnósticos mediante una inyec- ña al síndrome de hombro-mano.
ción de lidocaína (Novocaína). Es necesario hablar en este punto acerca de la circulación de la pierna,
ya que pocos conocen sus variantes anormales. La circulación arterial es
una combinación de la fuerza de gravedad, el impulso del ventrículo car-
DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA diaco y el tono de las arterias (fig. 11-8). El intercambio de oxígeno Y
metabolitos tiene lugar cuando la sangre arterial llega a los capilares. El
La distrofia simpática refleja es una hinchazón dolorosa del o los pies co- incremento en el flujo arterial como resultado de hipertensión o de relaja-
mo resultado de inestabilidad vasomotora, y se le ha denominado también
192 Trastornos neurológicos del pie (Cap úulo 11) Trastornos neurológicos del pie 193
de compresas húmedas frías o calientes aporta beneficios si es tolerada. común de esto último es la hernia de un disco lumbar intervertebral; en la
Algunos enfermos han mencionado alivio con el uso alternado de estas fig. 11-1 O se muestra la localización exacta del disco afectado. Por otra
prácticas, es decir, los baños fríos y calientes, mientras que para otros son parte, la sensibilidad insuficiente de los dermátomos es indicativa de la raíz
in tolerables. nerviosa afectada (fig. 11-11) y ello, vinculado con los trastornos motores
Se prescribirán desde el principio ejercicios activos, pasivos, o activos correspondientes (ver fig. 11-2) y los cambios en los reflejos, posibilita la
con ayuda del arco de movimiento del tobillo en flexión plantar o dorsi- identificación del segmento raquídeo afectado.
flexión, con lo cual se logrará la acción de "bombeo" del grupo de los ge-
melos y el sóleo, se demorarán o prevendrán las fracturas y disminuirá el
edema. Esto último también es factible con el vendaje de compresión elás-
tica, cuya colocación comienza en la porción distal. Raíz nerviosa
por dentro
El paciente efectuará, tan pronto como lo tolere, ejercicios de estira- :~-~1---- de la duramadre
miento del tendón de Aquiles y de resistencia de los gemelos, que además 1+-11------ Duramadre
La lesión del ciático poplíteo externo en el punto en que describe una cur-
va para rodear el cuello del peroné da por resultado la debilidad de los Ls La raíz suele
estar comprimida
evertores y los dorsiflexores del pie y es causa de hiperalgesia en la cara ex- Los únicos dos entre dos discos
espacios de discos _
terna de la pierna y el dorso del pie. Es factible provocar el dolor si se co- por los que siempre=:: L4.5 Y Ls-Sl
loca al pie en flexión plantar e inversión forzadas, con lo cual se estira al
nervio de referencia, al tiempo que en muchos casos se puede desencade-
pasan nervios
extradurales
-
- La raíz pasa
por el disco Ls-Sl
nar la sensibilidad anormal en el nivel del cuello del peroné, y cabe señalar
que la inyección de procaína en este último suele aliviar los síntomas. Ls
Saco dural
A veces tiene lugar la lesión de las raíces nerviosas que forman al nervio Fig. 11-10. Relación de las raíces raquídeas con los espacios de los discos
ciático, y ello origina signos neurológicos en pie y tobillo. La causa más intervertebrales.
198 Trastornos neurológicos del pie (Cap {tulo 11) Trastornos neurológicos del pie 199
1
1 ,
Barra de un 1 1
/1
solo calibre 11
/f
~
11
1 1
1 1
1 1
1 /
1/
1 Cincho en "T"
Fig. 11-12. Aparato corto de pierna con to.pe de .flexión pla,nt~r. a 90°. Este ap~r~~o
detiene la flexión plantar del pie para 1mped1r que este ult1mo pase a la pos1c1on
péndula o equina. Consiste en una o dos barras rectas, y la tracción por parte del
cincho en "T" corrige la inversión cuando se le abrocha alrededor de la barra ver-
tical.
Aparatos
Se puede lograr la prevención de la flexión plantar excesiva mediante el
uso de un aparato corto con tobillo con tope de flexión plantar a 90° que
Fig. 11-·14. Aparato nocturno para estiramiento del tendón de Aquiles. La excéntrica
articulación del tobillo fuerza el desplazamiento de la barra en diversos grados,
que modifican la dorsiflexión del propio tobillo. El corselete aporta tracción en
sentido opuesto. En el dibujo derecho inferior se muestra que la rotación de la
articulación excéntrica ha originado la dorsiflexión del pie.
El incremento en el número de personas de edad madura ha hecho que ENFERMEDAD DE LOS VASOS DE PEQUEÑO CALIBRE
ocurra lo mismo con la frecuencia de la diabetes y sus complicaciones re-
sultantes de cambios vasculares que se manifiestan en el pie; uno de cada Esta enfermedad difiere por completo de la correspondiente a los vasos de
seis diabéticos sufre anormalidades de esta parte. La isquemia del pie es gran calibre, y con frecuencia se acompaña de neuropatías. No entraña la
poco común en sujetos de menos de 40 años, pero en los diabéticos son formación de placas adiposas en la íntima o su proyección a la luz del va-
clásicos los trastornos funcionales de los vasos poplíteos, tibiales y del pie. so, pero sí la de engrosamiento de la membrana basal de los vasos y la for-
La mayor complicación de la diabetes consiste en los cambios vasculares mación del tejido amorfo en ella. Es este engrosamiento el que representa
que originan la gangrena periférica y la neuropatía diabética (periférica). un obstáculo mecánico a la circulación en arteriolas capilares. Por otra par-
No se debe tomar a la ligera ningún trastorno del pie en los diabéticos, te, la enfermedad de los vasos de pequeño calibre conlleva cambios veno-
en que la extirpación de un callo es una intervención mayor y una uña en- sos que dan origen a la formación de manchas negras en la piel del pie, co-
carnada representa una lesión grave. En estos sujetos, el pie con trastornos mo resultado de hemorragia subcutánea.
circulatorios es susceptible a los cambios gangrenosos y la infección; el
cuidado adecuado de las uñas es imperativo, al igual que el uso de zapatos
de ajuste adecuado y la higiene de los pies, que incluya secado completo. NEUROPATIA DIABETICA
La diabetes mellitus es causa de dos tipos de trastornos vasculares, los
de grandes y pequeños vasos. A pesar de que ambos son de carácter vascu- Esta neuropatía es una complicación de la enfermedad de los vasos de pe-
lar, constituyen cuadros sintomáticos bien diferenciados. queño calibre en su vasa nervorum, e incluye un conjunto de fenómenos
que tienen lugar en cierto orden, con disminución inicial de las sensaciones
cutáneas (hiperalgesia e hipoestesia), y disminuyen los reflejos tendinosos
ENFERMEDAD DE LOS VASOS DE GRAN CALIBRE profundos. Al practicar la electromiografía, prueba de conducción nervio-
sa, se observa lentificación de la conducción motora y sensorial como re-
Este trastorno consiste básicamente en arteriosclerosis con formación de sultado de la desmielinización segmentaría. Por otra parte, al tener lugar
placas internas que dan origen a trombos y estrechamiento de la luz del va- los cambios en los vasa nervorum que llegan a los nervios, surge también
so. Uno de los síntomas suele ser la claudicación intermitente, que entraña desecamiento y escamación (anhidrosis) progresivas. Por último, se altera
calambres dolorosos de la pierna durante la deambulación y que se inte- la propriocepción y el resultado es una articulación de Charcot.
rrumpen con un periodo de reposo; el dolor usualmente es difuso en los La disminución sensorial provoca que la gente no se dé cuenta de los
músculos de la pantorrilla. traumatismos del pie hasta que la lesión es profunda y grave. Las sensacio-
nes de vibración son las primeras en desaparecer, al tiempo que es frecuen-
202 te que se conserven las táctiles y de posición.
204 El pie en los diabéticos (Capz'tulo 12) El pie en los diabéticos 205
TRATAMIENTO la región pélvica o la parte superior del muslo. Por otra parte, en los climas
fríos se usarán calcetines de lana para dormir, pero no los cobertores eléc-~
El tratamiento de los trastornos del miembro inferior en los diabéticos es tricos y las bolsas de agua caliente.
de dos tipos, quirúrgico y no quirúrgico. Se prescribirán y practicarán cotidianamente ejercicios para pierna y
pie, mismos que consistirán en estiramiento moderado del tendón de
Tratamiento no quirúrgico Aquiles y ejercicios de los gemelos y el sóleo en las posiciones erecta y se-
Se debe indicar al sujeto, desde los comienzos de la diabetes, la posibilidad dente. Por otra parte, se efectuarán con frecuencia durante el día la eleva-
de lesiones inadvertidas y la necesidad del cuidado corrrecto de los pies. El ción y el descenso alternados de la pierna, tanto con zapatos como sin
adoctrinamiento del paciente y los exámenes periódicos frecuentes son in- ellos; los ejercicios son el mejor vasodilatador disponible. Por otra parte,
dispensables e ininterrumpidos. Se evitará el traumatismo del pie con el todos los días se caminará intermitentemente hasta el punto en que smja
uso de zapatos adecuados, que siempre entrañará el de calcetines. Se lavará dolor y un poco más, seguido ello de periodos en las posiciones erecta y
a estos últimos hasta que ya no encojan más, ya que es necesario el uso de sedente, pero evitando que estos últimos duren demasiado. Es imperativo
calcetines de ajuste correcto, que no sean muy grandes o pequeños; en el no usar prendas apretadas, como las ligas y las tobimedias.
primero de los casos se formarán pliegues en ellos, mientras que en el segun- Se hará énfasis en la necesidad de atender a la brevedad y en forma
do serán causa de constricción. Además, deberán ser de textura suave, pro- meticulosa cualquier herida abierta, para lo cual se empleará un jabón anti-·
porcionar calor y no estar zurcidos. bacteriano (hexaclorofeno líquido) diluido en agua fría. El cirujano o un
El cuidado adecuado de los pies consiste en lavarlos diariamente con pedicurista reconocido se encargarán de extirpar cuidadosamente el tejido
jabón y agua tibia o fría, secarlos por contacto simple, y no por fricción necrótico o lesionado, y suele emplearse peróxido de hidrógeno para el
(se tendrá cuidado particular con el espacio situado entre los dedos), y desbridamiento de la herida. Los antibióticos localys pocas veces son de
después masajearlos con una crema de lanolina para suavizar la piel. Se utilidad y, de hecho, resulta mejor evitar el uso de desinfectantes, ungüen-
cortarán en línea recta transversal las uñas para prevenir el encarnamiento tos y compuestos químicos potentes.
de sus bordes; si resultara difícil para el paciente, se hará cargo de ello un
pedicurista o un pariente adiestrado. Los enfermos de edad avanzada de- Tratamiento quirúrgico
ben tener periodos de reposo sin zapatos durante el día. En teoría, la simpatectomía lumbar permitiría el mejoramiento del riego
Se evaluará, prevendrá y tratará enérgicamente, en caso de estar pre- sanguíneo colateral, pero ello no es válido en la enfermedad de los vasos
sente, el edema. En este sentido, la elevación frecuente de la pierna duran- de pequeño calibre, ya que estos últimos no tienen capa muscular y, por
te el día resulta benéfica, pero se evitará ponerlas en una posición muy ello, no es posible su dilatación. Se considera también de poco valor a la
alta o durante periodos muy largos cuando se padezca de insuficiencia ar- simpatectomía lumbar porque, por así decirlo, ésta ya ha tenido lugar en
terial, sin importar la amplitud del edema. Por otra parte, también son úti- muchos diabéticos como resultado de la neuropatía que padecen. En estos
les el uso de medias elásticas de pierna completa y los ejercicios que inclu- términos, algunos autores favorecen a la multicitada simpatectomía pero
yen elevación de la pierna, flexión plantar y dorsiflexión del tobillo, sólo en los sujetos que padecen la enfermedad de los vasos de gran calibre,
inversión y eversión del pie, y flexión plantar del pie y dorsiflexión ( exten- en cuyo caso consistirá en la administración paravertebral o epidural de
sión) de los dedos. compuestos químicos adecuados seguida por la intervención quirúrgica.
Se tendrá cuidado de no aplicar calor directamente a los pies, ya que En fecha reciente se ha establecido lo provechosa que resulta la endar-
pueden tener lugar traumatismos y ulceraciones sin que los advierta el su- terectomía precedida por la arteriografía diagnóstica. La cirugía vascular
jeto hasta que la lesión sea profunda y grave, por virtud de la disminución ha logrado grandes avances en los últimos años, y puede aportar alivio al
en las sensaciones cutáneas; de otro modo, resultan frecuentemente infec- diabético antes de que surjan complicaciones graves.
ción secundaria y gangrena distal. Además, finalmente se requiere amputa- La amputación requiere en forma previa la evaluación del nivel exacto
ción en la mitad de los diabéticos en que surgen úlceras y gangrena, por lo en que se la practicará. La gangrena "seca" es una secuela de la oclusión de
que se prescribirán medidas preventivas respecto de ellas a la brevedad y vasos de pequeño calibre, con localización específica y autoainputación,
en forma agresiva. La única forma de aplicar calor sin riesgo alguno es en mientras que la gangrena "húmeda" entraña la oclusión de las vénulas y el
206 El pie en los diabéticos (Cap(tulo 12)
Son muy diversos los trastornos dermatológicos dolorosos del pie, e inclui-
rían verrugas plantares, callos, y algunas variantes de "dermatitis". Todos
estos padecimientos pueden llegar a interferir la mobilidad del pie y la
marcha normales.
CALLO
207
208 Trastornos dermatológicos del pie (Capítulo 13)
Trastornos dermatológicos del pie 209
Fig. 13-1. Trastornos dermatológicos del pie. El callo no es sino un área hiperquera-
CALLO ' BLANDO"
4
se formen otras nuevas a lo largo de la cicatriz. La fmalidad del tratamien- tiente, seguido ello de masaje con lanolina. Por otra parte, en caso de que
to de las verrugas plantares siempre es erradicarlas con cicatrización míni- la capa cornificada sea gruesa, se le eliminará con piedra pómez o una lima
ma, por las razones antes señaladas. Por lo general se logra alivio de los sín- de uñas, mientras que el tratamiento de las fisuras profundas consistirá en
tomas al cabo de unos días y desaparición de la verruga transcurridas uPas aplicarles nitrato de plata, que causa dolor inmediato pero facilita la cura-
semanas, con la aplicación de una cinta con ácido salic11ico varias veces al ción. Se usarán antibióticos que no propicien la absorción local con sensi-
día en la verruga. Son factibles también su seccionamiento y la cauteriza- bilización, cuando las fisuras estén infectadas.
ción de la base así expuesta con hielo seco comercial (bióxido de carbono
en estado sólido) o nitrógeno líquido, o la electrocauterización de su ba-
se. Las verrugas plantares responden también a la radioterapia, pero se PIE DE ATLETA
debe tener cuidado de proteger la piel circundante con un escudo de plo-
mo. El pie de atleta es una micosis caracterizada por la presencia de lesiones es-
El tratamiento de las verrugas en mosaico suele consistir en su seccio- camosas causantes de escozor entre los dedos, y con frecuencia origina la
namiento hasta el punto de hemorragia, seguido de la aplicación de nitrato formación de fisuras; es común que surjan otras infecciones. El mejor tra-
de plata a 100% en las puntas de los capilares y el uso de un escobillón tamiento es la profilaxis consistente en una higiene adecuada del pie, pero
empapado con una solución saturada de ácido tricloroacético. Acto segui- se emplearán medicamentos específicos una vez que esté presente la infec-
do se aplica la pasta de ácido salicílico a 40%, que se mantendrá en dicho ción.
lugar por una semana mediante un pedazo de molesquina. Se repite sema-
nalmente este procedimiento hasta que el tejido cutáneo nonnal substitu-
ya a la verruga. TUMORES DE LOS TEJIDOS BLANDOS
Capítulo 1
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Indice
Capítulo 12
221
222 In dice In dice 223
Arteria(s), Atletismo, carrera y pedestrismo, Callo(s) (cont.), Compresión del nervio tibial (cont.),
anatomía de las, 31-33 actividad muscular en, 75, 76 síndrome de Morton, y, 137 diagnóstico de, 189
dorsal del metatarso, 33 lesiones d~ los pies en, tratamiento de los, 207 tratamiento de la, 189, 190
interóseas dorsales, 33 condromalacia rotuliana en las, 77 Caminata, Condromalacia rotuliana, 77
pedia, 33 desprendimiento de la espinilla en fuerzas de cizallamiento en la, 7 S Congénito,
peronea, 32 las, 80-82 gemelos en la, 75 astrágalo vertical, 117
plantares, 32 distensión de los músculos poste- tibial anterior en la, 76 pie,
tibial, anatomía de la, 32 riores del muslo en las, 76 Carrera y atletismo, plano, 94,95
Articulación(es), dolor del cojinete adiposo del ta- actividad muscular en, 75,76 zambo,
arco de movimiento de la, de los me- lón en las, 77, 78 fuerza en la, 75 diagnóstico de, 108-11 O
tatarsianos, 39, 40 fascitis plantar en las, 79, 80 lesiones de los pies en, tratamiento del, 109-112
astragalocalcánea, anatomía de la, 9 a luxación de los tendones peroneos condromalacia rotuliana en, 77 Contractura de Dupytren, 159
11 en las, 82, 83 desprendimiento de la espinilla en Correctivos, zapatos,
astragaloescafoidea, síndrome de compartimiento an- las, 80-82 distensión del pie, y, 128-130
anatomía de la, 9, 12, 14 terior en las, 82 distensión de los músculos poste- niñez, en la, 99
marcha, y, 64 zapatos para, 84 riores del muslo en, 7 6 Coxa,
calcaneocuboidea, 14 Avulsión de los ligamentos, dolor del cojinete adiposo del ta- valga, 42
Charcot, de, 203 laterales, 171 lón en las, 77, 78 vara, 42
Chopart,de,12,114 internos, 176 fascitis plantar en, 79, 80 Cuña interna del tacón y talón valgo,
mediotarsal, 12 sitios de, 177 luxación de los tendones peroneos 100,101
subastragalina, tibioperoneo inferior, 176 en las, 82, 83
anatomía de la, 9-11 síndrome de compartimiento an-
movimiento de la, 11 terior en las, 82
arco de, 38 -B- zapatos para, 84 -0-
tibioperoneoastragalina, ligamentos Centro,
laterales de la, 7 Blando, callo, 208 gravedad, de, Dedo(s),
Artritis, Bursitis, ciclo de la marcha, y, 54, 55 ángulo de despegue de los, 65
reumatoide, calcánea posterior, 160 flexión de la rodilla, y, 59 anormalidades dolorosas de los,
osteoporosis en la, 143 intermetatarsofalángica, 184, 18 S localización del, 54 dedos en martillo en las, 153-·155
signos clínicos de la, 144 pies apoyados fliTilemente, en, 21 hallux, en las,
sitios involucrados en la, 143 osificación, de, 89, 90 rigidus, 152
vellosidades en la, formación de, -C- Charcot, articulación de, 203 valgus, 146-152
142,143 Charles Chaplin, marcha de, 42 convergencia de los, y torsión femo-
subastragalina, 164, 165 Cadera y fase de balanceo, flexo res de Chopart, articulación de, 12 ral interna, 42
Astrágalo, la, 69 Ciático, nervio, cortedad del primer, 135-137
anatomía del, 1, 3 Calcánea posterior, bursitis, 160 anatomía del, 27 desviación de los, hacia,
metatarso varo, y, 104 Calcáneo, 85 funcionamiento motor, y, 46 adentro,
movimiento del, dentro de la mortaja epifisitis del, 160 lesión del, 196, 197 causas de la, 93, 104
del talón, 6 Calcaneocuboidea, articulación, 14 trastornos neurológicos, y, 179 tratamiento de la, 96-104
relación del, con la mortaja del tobi- Calibre, aparato de un solo, 199 Ciclo de la marcha, 53-56 afuera, tratamiento de la, 96-104
llo,1,5 Callo(s), Cincho en T, 199,201 martillo, en, 154
vertical congénito, 117 blando, 208 Circulación, diagnóstico de, 153-155
vista superior del, 3, 4 definición de, 207, 209 distrofía simpática refleja, y, 190 pie desplegado, y, 134
Astragalocalcánea, anatomía de la ar- diabetes, y, 202 edema blando, y, 43 tratamiento de los, 155
ticulación, 9-11 fractura por marcha, y, 137 estado de la, 42-45 zapatos, y, 15 5
Astragaloescafoidea, anatomía de la ar- neurovascular, 208, 209 pruebas para la, 45 mazo, en, 155
ticulación, 9, 12, 14 pie desplegado, y, 134 Coalescencia tarsiana, 112-114 pichón, de, 42, 104
Compresión del nervio tibial posterior, Deformidad(es),
causas de la, 186-189, /186 deformación del zapato, 36
In dice 225
224 In dice
Esguince(s) (cont.), Fascia plantar (cont.),
Deformidad(es) (cont.), Diabetes (cont.), eversión, por, marcha, y la, 62, 63
pie en la niñez, del, enfermedad de los vasos de, calibre diagnóstico de, 17 5 tensión de la, durante la carrera, 80
clasificación de las, 84, 85 en la, tratamiento de, 176 Fascitis plantar, 79, 156-158
patogénesis de las, 85-89 gran, 202, 203 inversión, por, Femoral,
pie, en las, pequeño,203 arco de movimiento, y, 170, 171 anteversión, 4 2
plano, 93-95 ejercicios en la, 205 diagnóstico de, 170, 171 niñez, en la, 93
prono, 97-104 neuropatía diabética en la, 203 luxación en, 169 torsión, 41,42
piernas en, en las, tratamiento, de la, subluxación en, 169 Férula de Denis Browne,
0,88 quirúrgico, 205 tratamiento de los, 171-175 metatarso varo, y, 104
X,88,92,93,96,97 no,204,205 ligamentos laterales, de los, 171 pie zambo, y, 111,112
posiciones incorrectas durante el Distensión crónica del pie, 126 Espástica, parálisis, 199-201 piernas en O, y, 88
sueño, y, 87, 88 Distrofia simpática refleja, Espinilla, desprendimiento de la, 80-82 torsión tibial, y, 88, 89
sobre corrección de las, 92, 106 causas de la, 196 Eversión, Fetal, posición, 87
torsión tibial interna en las 88 circulación en la, 191-195 defmición de, 9, 84 Físico, examen,
96,97 ' ' tratamiento de la, 195, 196 esquinces por, 175-178 anamnesis en el, 34, 35
Deltoideo, ligamento, 168 Dolor, 118-140 funcionamiento motor, y, 48 anteversión femoral en el, 42, 43
anatomía del, 7, 8 referido, 165, 196, 197 arco de movimiento en el,
Examen,
Denis Browne, férula de, Dorsiflexión, anamnesis, y, 34, 35 articulación, de la,
metatarso varus, y, 104 defmición de, 11,84 anteversión femoral en el, 42 metatarsianos, de los, 39, 40
pie zambo, y, 111,112 esguinces, y, 170 arco de movimiento en el, subastragalina, 38
piernas en O, y, 88 falsa, impresión de, 38 articulación(es), de la, tobillo, del, 36, 37
torsión tibial, y, 88,89 fase de apoyo de la marcha, y, 71 metatarsianos, de los, 39, 40 circulación en el, 42-46
Dermatológicas de la diabetes, complica- funcionamiento motor, y, 46,47 subastragalina, 38 neurológico, 46
ciones, 211 rodilla en la, efectos que ejerce la po- tobillo, del, 36, 37 pie plano, del, 50-52
Dermatológicos, trastornos, 207 sición de la, 37 circulación, de la, 42-46 tibia en el, alineación de la, 40-42
callo(s), en, 207 Dupuytren, contractura de, 159 neurológico, 46 Flexión plantar,
blando, 208 pie plano, del, 50-52 definición de, 11 , 84
neurovascular, 208, 209 radiografías en el, del pie del neona- funcionamiento motor, y, 46-47
complicaciones dermatológicas de la -E- to,90 rodilla en la, efectos que ejerce la
diabetes, 211 tibia en el, alineación de la, 40-42 posición de la, 37
dermoqueratitis plantar en los, 210 Edema, Extensor, músculo, Flexor(es),
hiperhidrosis en los, 21 O blando y circulación, 43 dedo(s), del(os), músculo,
pie de atleta en, 211 diabetes y, 204 común, del pie, 25 dedo(s), del(os),
tumores de los tejidos blandos en los, prevención del, 193 propio, gordo, 25 común, del pie, 25
211 Ejercicios, Externa, torcedores ortopédicos para re- corto,
verrugas plantares en los, 208,209 diabetes y, 205 gular la rotación, 103 gordo, 26
Dermátomo, 181 pie prono, y, 97-99, 102 Extrínsecos, músculos~ 18,20 plantar, 26
mapa de, de las raíces lumbosacras Enfermedad, propio, gordo, 25
198 ' Blount, de, 89 plantares, 23
Dermoqueratitis plantar, 210 Freiberg, de, 134, 135 -F- fase de apoyo, y, 71
Desgarro del ligamento tibioperoneo in- Sever, de, 160 Fractura(s),
ferior, 175, 176 Epifisitis del calcáneo, 16Ó Falanges, proyección relativa en longi- calcáneo, del, 164, 165
Determinantes de la marcha, combina- Equino, 85 tud de las, 17 marcha, por, 137,138
ción de, 59 Esguince(s), Fascia plantar, sitios de, 177
Diabetes, crónico, 174 anatomía de la, 26--29, 62 talón, del, 164, 165
callos, y, 202 eversión, por, inserciones de la, 63, 65 tobillo, del, 177
complicaciones dermatológicas de la, desgarro del ligamento tibiopero-
211 neo inferior, y, 175
226 In dice In dice 227