PELATIHAN KADER PHBS

BUKU
DAFTAR HADIR PESERTA

KEGIATAN PETUGAS PROMKES
DI WILAYAH UPT PUSKESMAS
GUNEM
BUKU
KONSULTASI PETUGAS BUKU
KE KEPALA DAFTAR HADIR PESERTA
PUSKESMAS BBM TIAP HARI RABU
DI UPT PUSKESMAS USKESMAS GUNEM
GUNEM
BUKU
KONSULTASI PETUGAS
KE KEPALA
PUSKESMAS
DI UPT PUSKESMAS
GUNEM
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEC.GUNEM
Jl. Gunem – Sulang Km 0,5 Kec.Gunem - Rembang KP. 59263
Telp./WA. 082322583408. Email : gunempuskesmas@gmail.com
Gunem, 1 Maret 2017

Nomor : 005 / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Pelatihan PHBS Yth. Sdr. Ka Des Area Bawah (Demaan,
Sambong Payak, Banyuurip, Panohan,
Sendangmulyo, Telgawah, Gunem,
Sidomulyo, Kulutan, Trembes)
Di-
Tempat
Mengharap dengan hormat atas bantuan Saudara untuk mengirimkan 5 (Lima)

orang kader untuk mengikuti pertemuan besuk pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 3Maret 2017
Jam : 08.00 s/d selesai
Tempat : UPT Puskesmas Gunem
Keperluan : Pertemuan Kader Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS) Rumah Tangga
Keterangan : Karena hari pendek mohon hadir tepat waktu
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan banyak terima kasih.
Kepala UPT Puskesmas Gunem
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005
Tembusan : Kepada Yth.

1. Camat Gunem (sebagai laporan)
2. Ketua TP PKK Kec. Gunem
3. A r s i pTembusan : Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang (Sebaga
DINAS KESEHATAN
Gunem, 1 Maret 2017

Nomor : 005 / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Pelatihan PHBS Yth. Sdr. Ka Des Area Atas/Pegunungan
(Dowan, Suntri, Tegaldowo,
Pasucen, Timbrangan, Kajar)
Di-
Tempat
Mengharap dengan hormat atas bantuan Saudara untuk mengirimkan 5 (Lima)

orang kader untuk mengikuti pertemuan besuk pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 4 Maret 2017
Tempat : Balai Desa Tegaldowo
Keperluan : Pertemuan Kader Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS) Tatanan Rumah Tangga
Keterangan : Mohon untuk Desa Tegaldowo mengirimkan 30 (Tiga
Puluh) orang kader dari 6 pedukuhan.
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Gunem, 7 Maret 2017

Nomor : 005 / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Sosialisasi Penyakit TBC Area Bawah Yth.Bpk/Ibu
Kepala Desa
Se-Kecamatan Gunem
Di-
Tempat
Mengharap dengan hormat atas bantuan Bapak/Ibu untuk mengirimkan 4 (Empat)

orang kader posyandu untuk mengikuti pertemuan besok pada :
Hari : Jumat
Tempat : Aula Puskesmas Gunem
Keperluan : Sosialisasi Penyakit TBC Area Bawah
dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005
Tembusan : Kepada Yth

2. Ketua TP. PKK Kec. Gunem
3. Arsip.
DINAS KESEHATAN
Gunem, 24 Desember 2016

Nomor : 445 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Permohonan Penerbitan Yth. Bapak Bupati Rembang
Izin Lingkungan Up. Kepala Badan Lingkungan Hidup
Kabupaten Rembang
di –
REMBANG
Berdasarkan ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah Republik

Indonesia Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan, dengan ini kami sampaikan
hal – hal sebagai berikut :
1. Bahwa setiap Usaha dan / atau Kegiatan yang wajib memiliki Amdal atau UKL –
UPL wajib memiliki Izin Lingkungan sebagaimana tercantumdalam Pasal 2 ayat (1)
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin
Lingkungan;
2. UPT Puskesmas Gunem yang bergerak di bidang Pelayanan Kesehatan yang berlokasi
di Desa Sidomulyo Kecamatan Gunem telah menyusun Formulir Upaya Pengelolaan
Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL UPL);
3. Sehubungan dengan point 1 dan 2 di atas, UPT Puskesmas Gunem bermaksud
mengajukan permohonan penerbitan Izin Lingkungan.. Mohon perkenan Bapak/Ibu
untuk dapat menerbitkan izin dimaksud.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
PENANGGUNG JAWAB
UPT PUSKESMAS GUNEM
dr. NUR KHOTIB

Kepala Puskesmas Gunem
DESA SENDANGMULYO
Jl. Gunem – Sulang Km 5 Kec.Gunem - Rembang Telp. 0295-5503503
Gunem, 29 Maret 2014
Nomor : 445 / / 2014 Kepada :

Lamp. : - Yth. Tim Verifikasi ODF
Perihal : Usulan Dusun ODF Tingkat Kecamatan Gunem
Di-
Gunem
Dengan hormat,
Bersama ini diberitahukan bahwa masyarakat Dusun Sendangmulyo Desa
Sendangmulyo Kecamatan Gunem sudah membuang tinja tidak disembarang tempat
(pernyataan terlampir). Maka kami mohon untuk dapat dilakukan verifikasi agar dapat
dinyatakan sebagai Dusun ODF (Open Defecation Free).
Demikian atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan banyak terima
kasih.
Kepala Desa Sendangmulyo
SUTIYONO

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
2. Camat Gunem
3. Kepala UPT Puskesmas Gunem
4. A r s i p
DESA SENDANGMULYO
Jl. Gunem – Sulang Km 5 Kec.Gunem - Rembang Telp. 0295-5503503
Nomor : 445 / / 2014 Kepada :

Lamp. : - Yth. Tim Verifikasi ODF
Perihal : Usulan Desa ODF Tingkat Kabupaten Rembang
Di-
Rembang
Dengan hormat,
Bersama ini diberitahukan bahwa masyarakat Desa Sendangmulyo Kecamatan
Gunem sudah membuang tinja tidak disembarang tempat (pernyataan terlampir). Maka
kami mohon untuk dapat dilakukan verifikasi agar dapat dinyatakan sebagai Desa ODF
(Open Defecation Free).
kasih.
Kepala Desa Sendangmulyo
SUTIYONO

1. Kepala BAPPEDA Kabupaten Rembang
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
3. Camat Gunem
4. A r s i p
KECAMATAN GUNEM
DESA GUNEM
Gunem, Juni 2012

Nomor : / / 2012
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Permohonan Peserta Yth. Kepala Dinas Kesehatan
JAMKESMAS / JAMKESDA Kabupaten Rembang
Di-
Rembang
Dengan hormat,
Sehubungan masih adanya masyarakat miskin yang belum terdaftar sebagai peserta
JAMKESMAS / JAMKESDA di Desa Gunem Kecamatan Gunem Kabupaten Rembang,
maka kami selaku Kepala Desa memohon kepada bapak untuk menambahkan peserta
JAMKESMAS / JAMKESDA dikarenakan ada warga masyarakat kami yang
membutuhkan dikarenakan sakit dan tidak mampu untuk berobat.
Adapun orang yang kami mohonkan adalah MACHSUNAH.
Dan data diri orang tersebut di atas ( FC KK dan KTP) terlampir.
Demikian permohonan ini kami buat dan kami berharap untuk dikabulkannya
permohonan kami. Atas bantuan dan perhatian Bapak kami sampaikan banyak terima
kasih.
Hormat Kami,
Kepala Desa Gunem
SUGIARTO
KECAMATAN GUNEM
Jl. Pamotan – Sulang Km 6,5 Telp.(0295) 5503001 Rembang 59263
Gunem, 29 April 2013

Nomor : 440 / / 2013
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Penggantian Peserta Jamkesmas Yth. Sdr. Kepala Desa
Se Kecamatan Gunem
Di-
Tempat
Menindaklanjuti surat dari Bupati Rembang Nomor 440 / 0984 tanggal 03 April
2013 tentang Pokok Surat, maka bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai
berikut :
1. Peserta Jamkesmas 2013 dapat diganti sesuai dengan kebutuhan sebenarnya di
lapangan berdasarkan kuota yang telah ditetapkan oleh Sekretariat Tim Nasional
Percepatan Penanggulangan Kemiskinan (TNP2K) sesuai hasil pendataan PPLS
Tahun 2011.
2. Peserta Jamkesmas 2013 yang dapat diganti adalah peserta yang pada saat distribusi
kartu sudah meninggal, PNS/TNI/Polri/Pensiunan, Peserta yang tidak diketahui
keberadaannya, peserta yang dianggap kaya, dan peserta yang telah memiliki
jaminan kesehatan lainnya.
3. Jumlah calon peserta pengganti tidak boleh melebihi jumlah kuota Jamkesmas yang
akan diganti.
4. Calon peserta pengganti diprioritaskan kepada peserta Jamkesmas lama yang
memenuhi kriteria miskin atau tidak mampu.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka kami minta Saudarasegera mengirimkan

usulan calon peserta Jamkesmas Pengganti paling lambat tgl. 6 Mei 2013lewat
Bidan Desa masing-masing. Adapun format usulan calon peserta Jamkesmas
Pengganti sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan maklum. Atas perhatiannyadisampaikan banyak

terima kasih.
Camat Gunem
Teguh
Gunawarman, S.Sos.
Pembina
NIP. 19700622.199001.1.001

1. Kepala UPT Puskesmas Gunem
2. A r s i p
PEMERINTAHDINAS
KABUPATEN REMBANG
KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
KECAMATAN KEC.GUNEM
Jl. Gunem – Sulang Km 0,5 Kec.Gunem - Rembang ( Telp. 08112777891 )
Gunem, 11 Mei 2016

Nomor : 443.5 / / 2016
Lamp. : 1 (satu) lembar Kepada :
Perihal : Pemilihan Duta ODF Yth. 1. Sdr. Kepala Desa Dowan
2. Sdr. Kepala Desa Gunem
Di-
Tempat
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang Nomor :

005/1163/2016 tanggal 2 Mei 2016 tentang Pokok Surat, maka kami mohon atas
bantuan Saudara untuk mengirimkan perwakilan Natural Leader untuk mengikuti
Pemilihan Duta ODF yang akan dilaksanakan besuk pada:
Hari : Rabu
Tanggal : 25 Mei 2016
Jam : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
Jl. Kartini No 9 Rembang
Adapun persyaratan dan ketentuan lomba sebagaimana terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan banyak terima kasih.
Dr. Nur Khotib

NIP. 19790318 200501 1 005P
. 19700622.199001.1.001
TTembusan : Kepada Yth.
1. Camat Gunem sebagai laporan
2. A r s i pembusan : Kepada Yth.
1. Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Gunem
2. A r s i p
Kepala Desa Banyuurip
1. A r s i p
SYARAT PEMILIHAN DUTA ODF KABUPATEN REMBANG
1. Diusulkan oleh Puskesmas

2. Berasal dari Desa STOP BABS
3. Pernah melaksanakan penggerakan masyarakat hingga mencapai desa
STBM minimal 1 (satu) pilar secara mandiridengan atau tanpa dukungan
program / proyek / donor / LSM
4. Surat Pengantar / Keterangan dari Kepala Desa.
5. Melampirkan dokumen pendukung, antara lain :
- Biodata natural leader
- Tulisan cerita sukses natural leader yang diusulkan sejak mulai dipicu
sampai dengan sekarang.
- Foto-foto kegiatan pemicuan atau penggerakan masyarakat
- Piagam / sertifikat desa Stop BABS
- Pemetaan Sosial sanitasi
6. Peserta bisa lebih dari 1 orangasal ada pemberitahuan lebih dulu sebelum
tgl. 23 Mei 2016
7. Peserta boleh dari Kepala Desa, perangkat atau siapapun kecuali PNS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEC.SEDAN
Jl. Kedungdowo - Sedan KabupatenRembang. KP. 59264
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. TUSNENDI
NIP : 19700328 200501 1 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sedan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Shinta Alifiana Rahmawati
Tempat, tgl lahir : Rembang, 29 Juni 1994
Alamat : Desa Sidomulyo RT 05 RW I, Kecamatan Gunem
Kabupaten Rembang . Kode Pos 59263
Benar-benar telah melaksanakan magang (wiyata bakti) di UPT Puskesmas Sedan sejak tanggal 1
Oktober Tahun 2015 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sedan, 2 Pebruari 2016

Kepala UPT Puskesmas Sedan
dr. TUSNENDI
NIP. 19700328 200501 1 004
PEMERINTAHDINAS
KABUPATEN REMBANG
KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
KECAMATAN KEC.GUNEM
Gunem, 3 Mei 2016

Nomor : 443.5 / / 2016
Lamp. : 1 (satu) bendel Kepada :
Perihal : Pemilihan Duta Lingkungan SehatYth. Sdr. Kepala SD N 1 Gunem
Di-
Tempat
Menindaklanjuti surat dari Panitia HKN Ke-52 tahun 2016 Tanggal 11 Oktober
2016 tentang Pokok Surat, maka kami mohon atas bantuan Saudara untuk mengirimkan
1 (satu) orang siswa/siswi SD sebagai peserta lomba besuk pada:
Hari : Rabu
Tanggal :25 Mei 2016
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
Dr. Nur Khotib

NIP. 19790318 200501 1 005P
. 19700622.199001.1.001
2. A r s i p
2. A r s i p
PEMERINTAH
DINASKABUPATEN
KESEHATANREMBANG
KECAMATAN GUNEM
Jl. Gunem – Sulang Km 0,5 Kec.Gunem - Rembang No HP/WA. 082322583408
Email : gunempuskesmas@gmail.com
Gunem, 16 Pebruari 2017

Nomor : 445 / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Menimba Ilmu Tentang AkreditasiYth. Sdr. Kepala Puskesmas Bulu
Di-
Tempat
Sehubungan Puskesmas Gunem akan maju akreditasi tahun 2017, maka kami
bermaksud untuk menimba ilmu / belajar tentang teori dan praktek akreditasi di
Puskesmas Bulu. Maka kami mohon kepada kepala UPT Puskesmas Bulu untuk
membimbing kami tentang akreditasi besok pada :
Hari/tanggal : Sabtu,18 Februari 2017

Jam : 08.00 sampai selesai
Tempat : UPT Puskesmas Bulu
Keterangan : Kami membawa personil 20 orang
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan banyak terima kasih.
dr. Nur Khotib

NIP. 19790318 200501 1 005P
. 19700622.199001.1.001
1. A r s i p
PEMERINTAHKABUPATEN
PEMERINTAH KABUPATENREMBANG
REMBANG
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
KEC.GUNEM
Gunem, 26 Oktober 2016

Nomor : 445 / / 2016
Lamp. : 1 (satu) bendel Kepada :
Perihal : Pengiriman Lomba Dancing CTPSYth. Sdr. Kepala SD N 1 Gunem
Di-
Tempat
Menindaklanjuti surat dari Panitia HKN Ke-52 tahun 2016 Tanggal 11 Oktober
2016 tentang Pokok Surat, maka kami mohon atas bantuan Saudara untuk mengirimkan
1 (satu) Tim Dancing CTPS ( Cuci Tangan Pakai Sabun ), besuk pada:
Hari : Minggu
Tanggal : 13 November 2016
Tempat : Pantai Karang Jahe Lasem
Keterangan : Peserta siap di SDN 1 Gunem Jam 07.15 WIB
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan banyak terima kasih.
Dr. Nur Khotib

NIP. 19790318 200501 1 005P
. 19700622.199001.1.001
3. A r s i p
4. A r s i p
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM GUNEM
KECAMATAN
Jl. Gunem – Sulang Km 0,5 Kec.Gunem KP. 59263
Telp./WA.
Jl. Pamotan082322583408. Email
– Sulang Km 6,5 : gunempuskesmas@gmail.com
Telp.(0295) 5503001 Rembang 5926
Gunem, 4 April 2017

Nomor : 005 / / 2017
Lamp. : - Kepada Yth:
Perihal : Monev Sustainable ODF 1. Kepala Desa Sambong Payak
2. Kepala Desa Sidomulyo
3. Kepala Desa Kulutan
4. Tim STBM Kecamatan
Di_
Tempat
Menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kabupaten Rembang Nomor 443.5/663/2017
tanggal 27 Maret 2017 tentang Monitoring Sustainable ODF dari Tim STBM Tingkat Kabupaten
Rembang, maka kami mengharap dengan hormat atas kehadiran Saudara sesuai jadwal di bawah
ini :
No. Hari, Tanggal, Jam Desa Petugas Keperluan
1. Rabu, 12 April 2017 M endampin
Sambongpayak 1. Tim STBM Kecamatan
gi Tim
09.00 - 11.00 2. Puskesmas STBM
3 Tim STBM Kabupaten Tingkat
4. Tim STBM Desa Kabupaten
2. Rabu, 12 April 2017 dalam
Sidomulyo 1. Tim STBM Kecamatan
rangka
11.30 - 13.00 2. Puskesmas M onitoring
3 Tim STBM Kabupaten sustainable
4. Tim STBM Desa ODF
3. Rabu, 12 April 2017 Kulutan 1. Tim STBM Kecamatan
13.30 - 15.00 2. Puskesmas
3 Tim STBM Kabupaten
4. Tim STBM Desa
Untuk keperluan tersebut di atas, maka kami mohon Saudara Kepala Desa agar :
1. Menyiapkan sasaran agar semua warga Stop BABS dan buang pampers tidak di
sembarang tempat
2. Menyiapkan Tim STBM Desa agar mendampingi Tim STBM Kabupaten dan
Kecamatan sebanyak 7 orang.
Demikian atas perhatian dan kehadirannya kami sampaikan banyak terima kasih.
dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

1. Camat Gunem
2. A r s i p
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN GUNEM
Gunem, 6 Januari 2017

Nomor : 445 / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Permintaan Data Yth.Sdr. Kepala Desa
Se – Kecamatan Gunem
Di-
Tempat
Menindaklanjuti permintaan data lewat sms WhatsApp HP dari Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten Rembang tanggal 3 Januari 2017tentang permintaan data Desa
yang memanfaatkan dana desa tahun 2016untuk upaya kegiatan kesehatan dari
Kementrian Kesehatan (Kemenkes), maka kami minta atas bantuan Saudara untuk
mengisi data yang dimaksud dan dikumpulkan paling lambat besuk pada hari Senin tgl 9
Januari 2017.
Adapun blangko permintaan data tersebut ini kami lampirkan.
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005Tem

1. Camat Gunem
2. A r s i p
busan : Kepada Yth.
1. Kepala Desa Sendangmulyo
2. A r s i p

DINAS KESEHATAN
Jl. Gunem – Sulang Km 0,5 Kec.Gunem - Rembang Telp. 0295-5503503
Nomor : 445 / 488 / 2016

Lamp. : - Kepada :
Perihal : Permohonan Bantuan Tempat Sampah Yth. Kepala Badan Lingkungan Hidup
Kabupaten Rembang
Di-
Rembang
Dalam rangka untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di masyarakat

dan menjaga kebersihan lingkungan Puskesmas Gunem, maka kami mohon bantuannya
untuk diberikan Tempat Sampah.
kasih.
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Kewaspadaan Penyakit DBD dan Siaran Keliling Yth. 1. Sdr. Kepala Desa
Se-Kecamatan Gunem
2. Sdr. Kepala Sekolah
Se-Kecamatan Gunem
Di-
Gunem
Dalam rangka untuk menyikapi cuaca yang sudah memasuki musim penghujan,
maka kami sampaikan bahwa perlu kewaspadaan peningkatan Penyakit DBD. Dan cara
efektif untuk mencegah penyakit DBD (Demam Berdarah Dengue) adalah dengan
memberantas jentik-jentik nyamuk karena fogging hanya membunuh nyamuk dewasa.
Oleh karena itu dimohon dengan hormat kepada :
A. Kepala Desa
1. Menggerakkan lagi KADER JUMANTIK (Juru Pemantau Jentik) agar
melaksanakan pemantauan jentik di rumah warga setiap hari Jum’at mulai
bulan Oktober 2016 s/d bulan Pebruari 2017.
2. Menggerakkan seluruh warganya untuk melaksanakan Pemberantasan Sarang
Nyamuk (PSN) dengan 3 M (Menguras bak penampungan air, Menutup bak
penampungan air, Mengubur barang-barang bekas/tidak terpakai yang bisa
menampung air hujan) di rumah masing-masing dan lingkungannya secara
rutin minimal 1 (satu) minggu sekali dan akan dipantau kader Jumantik setiap
hari Jum’at.
3. Ada siaran keliling tentang Stop BABS (ODF) dan Penyakit Demam
Berdarah setiap hari Kamisoleh Petugas Puskesmas.
B. Kepala Sekolah
Menugaskan kepada Guru/Pendidik agar :
a. Menggerakkan murid-murid sekolah untuk melaksanakan Pemberantasan
Sarang Nyamuk (PSN) dengan 3 M (Menguras bak penampungan air,
Menutupbak penampungan air, Mengubur barang-barang bekas/tidak
terpakai yang bisa menampung air hujan) di seluruh lingkungan sekolah
dan rumah secara rutin minimal 1 (satu) minggu sekali.
b. Membiasakan seluruh murid-muridnya memantau tempat penampungan air
di Sekolah dan di rumah seperti bak mandi/WC, tempat penampungan air
hujan, ban-ban bekas, kaleng-kaleng bekas dll dari jentik-jentik nyamuk.
c. Membersihkan tempat penampungan air di atas dari jentik-jentik nyamuk

Dr. Nur Khotib
NIP. 197903182005011005
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang (Sebagai Laporan)
2. Camat Gunem
3. Kapolsek Gunem
4. Danramil Gunem
6. A r s i p

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Permohonan diikutsertakan dalam Yth. Sdr. Kepala Desa
Kegiatan atau SMD/MMD Desa Se-Kecamatan Gunem
Di-
Gunem
Dalam rangka untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di masyarakat,

maka kami mohon dengan hormat atas bantuan Sdr. Kepala Desa agar
mengundang/melibatkankami di setiap ada kegiatan atau musyawarah desa yang
kaitannya dengan kesehatan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya, kami sampaikan banyak terima kasih.
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang (Sebagai Laporan)
2. Camat Gunem (Sebagai Laporan)
3.A r s i p
DINAS KESEHATAN
Jl. Gunem – Sulang Km 0,5 Kec.Gunem - Rembang Telp. Telp. 08112777891
Gunem, 2 April 2016

Nomor : 445 / ...... / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Penanganan Pampers & WC Blung Yth. 1. Sdr. Kepala Desa se Kec.
2. Sdr. Ketua TP PKK Se Kec.
Di-
Tempat
Menindaklanjuti hasil monitoring Desa Stop BABS (ODF) maupun desayang

masih BABS (belum ODF/OD) yang sudah dilaksanakan Tim Kabupaten dan
Kecamatan maka kami sampaikan bahwa Tim banyak menemukan Pampers dibuang
sembarangan dan WC Blung/Jumbleng tidak diberi tutup.
Oleh sebab itu dimohon dengan hormat kepada :
1. Kepala Desa
a) Menyampaikan / menggerakkan seluruh warganya yang mempunyai WC Blung /
Jumbleng agar diberi tutup.
b) Menyampaikan / menggerakkan seluruh warganya yang mempunyai bayi / balita
agar dalam membuang pampers tidak sembarangan, tetapi kotoran bayi/balita
di pampers tersebut dibuang di dalam closet WC dan pampersnya dibuang di
tempat sampah apabila sudah banyak bisa dibakar atau dikubur tanah.
2. Ketua TP PKK Desa

Menyampaikan / menggerakkan ke kader PKK/ Kader Poyandu/ Kader Dasawisma
untuk meneruskan ke seluruh warga desa tentang pokok surat.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan banyak terima kasih
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005
1. Camat Gunem sebagai laporan
3. A r s i p

DINAS KESEHATAN

Nomor : 005 / ..... / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. Sdr. Kepala Desa se Kecamatan
Gunem
Di-
Tempat
Dalam rangka untuk meningkatkan peran dan fungsi Forum Kesehatan Desa
(FKD) Desa Siaga, maka kami mohon atas kehadiran Saudara beserta Ketua FKD
Desa Siaga besuk pada :
Hari : Senin
Tanggal : 13Maret 2017
Keperluan : Pembinaan Forum Kesehatan Desa (FKD) Desa Siaga
Demikian atas perhatian dan kehadirannya, kami sampaikan banyak terima kasih.
dr.
Nur Khotib
NIP. 197903182005011005

1. Camat Gunem (sekaligus sebagai Undangan)
2. A r s i p

DINAS KESEHATAN

Nomor : 005 / ..... / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. Sdr. Kepala Desa Dowan
Di-
Tempat
Dalam rangka untuk menyelaraskan rencana kegitan yang dilaksanakan

Puskesmas dan Desa dan meningkatkan peran dan fungsi Forum Kesehatan Desa (FKD)
Desa Siaga, maka kami mohon atas bantuan Saudara untuk mengirim 20 orang yang
terdiri dari :
1. Kepala Desa dan Perangkat Desa ( 2 orang )
2. Ketua FKD/Ketua TP PKK Desa ( 2 orang )
3. Ketua BPD ( 1 orang )
4. Anggota FKD Desa Siaga ( 15 orang )
Adapun jadwal kegiatan besuk pada :

Hari : Kamis, Jum’at
Tanggal : 23, 24Maret 2017
Tempat : Balai Desa Dowan
Keperluan : Survey Mawas Diri (SMD)Desa Siaga dan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) Desa Siaga
dr.
Nur Khotib
NIP. 197903182005011005
1. Camat Gunem (sekaligus sebagai undangan )
2. Bidan Desa setempat (sekaligus sebagai undangan)
3. A r s i p

DINAS KESEHATAN
Gunem, 4 Maret 2017

Nomor : 005 / ..... / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. 1. Sdr. Kepala Desa
2. Tim Pokjanal DBD Tingkat Kec
Di-
Tempat
Dalam rangka untuk meningkatkan peran serta masyarakat dalam menurunkan

penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD),maka kami mohon atas kehadiran Saudara
besuk pada :
Hari : Senin
Keperluan : Pertemuan Pokjanal DBD Tingkat Kecamatandengan
Kades dan TP PKK Desa
Keterangan :
1. Bagi Kepala Desa untuk mengikutsertakan Ketua TP PKK Desa
2. Bagi peserta BPJS agar membawa kartu BPJS
dr.
Nur Khotib
NIP. 197903182005011005
1. Camat Gunem
2. Ketua TP PKK Kecamatan
3. A r s i p

Nomor : 005 / ..... / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. 1. Sdr. Kepala Desa Sambong Payak
2. Sdr. Kepala Desa Banyuurip
3. Sdr. Kepala Demaan
4. Sdr. Kepala Desa Panohan
Di-
Tempat
Dalam rangka untuk menyelaraskan rencana kegitan yang dilaksanakan

Puskesmas dan Desa dan meningkatkan peran dan fungsi Forum Kesehatan Desa (FKD)
Desa Siaga, maka kami mohon atas bantuan Saudara untuk mengirim 20 orang yang
terdiri dari :
5. Kepala Desa dan Perangkat Desa ( 2 orang )
6. Ketua FKD/Ketua TP PKK Desa ( 2 orang )
7. Ketua BPD ( 1 orang )
8. Anggota FKD Desa Siaga ( 15 orang )
Adapun jadwal kegiatan besuk pada :

Hari : Rabu, Kamis
Tanggal : 15, 16 Maret 2017
Tempat : Balai Desa Demaan
Keperluan : Survey Mawas Diri (SMD) Desa Siaga dan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) Desa Siaga
dr.
Nur Khotib
NIP. 197903182005011005
3. Camat Gunem (sekaligus sebagai undangan )
4. Bidan Desa setempat (sekaligus sebagai undangan)
3. A r s i p
KECAMATAN GUNEM
l. Pamotan – Sulang Km 0,5 Telp.(0295) 550300 Rembang 59263
Gunem, Pebruari 2017

Nomor : 005 / ..... / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. Sdr. Kepala Desa se Kecamatan
Gunem
Di-
Tempat
Dalam rangka untuk meningkatkan peran dan fungsi Forum Kesehatan Desa
(FKD) Desa Siaga, maka kami mengharap atas kehadiran Saudara beserta Ketua
FKD Desa Siaga besuk pada :
Hari : .....................
Tanggal : ...... Pebruari 2017
Tempat : Gedung Lama Puskesmas Gunem
Keperluan : Pembinaan Forum Kesehatan Desa (FKD) Desa Siaga
Camat Gunem
Teguh
Gunawarman, S.Sos.
Pembina
NIP.19700622.199001.1.001

2. Camat Gunem
2. A r s i p
DINAS KESEHATAN
Gunem, Nopember 2016

Nomor : 005 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. Sdr. Kepala Desa
Di-
Tempat
Mengharap dengan hormat atas bantuan Saudara untuk mengirimkan 1 (satu)

orang modin putra dan 1 (satu) orang modin putriyang kusus menangani
jenazahuntuk mengikuti pertemuan besuk pada :
Hari : ....................
Tanggal : ....... Nopember 2016
Jam : 09.00s/d selesai
Keperluan : Penyuluhan HIV/AIDS dan penanganan (pemulasaran)
Jenazah penderita HIV/AIDS
Keterangan : Mohon hadir tepat waktu
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

7.
8.
9.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 005 / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. 1. Muspika Kec. Gunem
2. Sdr. Kepala Desa
3. Kepala Dinas Instansi
Kecamatan Gunem
Di-
Gunem
Mengharap dengan hormat atas kehadirannya Bapak / Ibu besuk pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 19 Januari 2017
Tempat : Gedung Puskesmas Gunem yang baru (Rawat Inap)
Keperluan : Lokakarya mini Puskesmas Gunem bersama lintas sektoral
dan Tasyakuran.
dr.
Nur Khotib
NIP. 197903182005011005

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang (sekaligus sebagai undangan)
2. A r s i pTem
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8. i Laporan)
Camat Gunem s
DINAS KESEHATAN

Nomor : 005 / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. 1 .PT Semen Indonesia Tbk
(Bina Lingkungan)
2. Sdr. Koordinator Pustu
Di-
Gunem
Mengharap dengan hormat atas kehadirannya Bapak / Ibu besuk pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 19 Januari 2017
Tempat : Gedung Puskesmas Gunem yang baru (Rawat Inap)
Keperluan : Lokakarya mini Puskesmas Gunem bersama lintas sektoral
dan Tasyakuran.
dr.
Nur Khotib
NIP. 197903182005011005

2. A r s i pTem
2.
3.
4.
5.
KECAMATAN GUNEM

Nomor : / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Penyampaian Hasil Pertemuan Tim Yth. 1. Tim STBM Tk. Kec. Gunem
STBM Tk. Kec dan Desa dalam Rangka 2. Kepala Desa Tegaldowo
Perecepatan ODF Tahun 2017 3. Kepala Desa Timbrangan
4. Kepala Desa Pasucen
5. Kepala Desa Kajar
6. Kepala Desa Panohan
Di-
Tempat
Menindaklanjuti hasil pertemuan Tim STBM Tk. Kecamatan dan Desa dalam
rangka mewujudkan percepatan ODF (Stop BABS) Tahun 2017 Tingkat Kecamatan
Gunem yang dilaksanakan di Pendopo Kec. Gunem tanggal 17 Januari 2017, maka kami
sampaikan hasil kesepakatan pertemuan sebagai berikut :
1. Tanggal 24 Januari data valid KK yang masih Buang Air Besar Sembarangan (BABS)
dikumpulkan dari Desa kepada Puskesmas.
2. Kepala Desa menganggarkan dengan dana APBDes untuk mewujudkan Desa Stop
BABS dengan memberi stimulan jamban.
3. Penyuluhan dari Tim STBM Tk. Kecamatan kepada warga yang masih BABS sesuai
jadwal kegiatan yang diajukan oleh desa.
4. Kegiatan Monev (Monitoring Evaluasi) STBM dilaksanakan dengan kunjungan rumah
ke warga yang masih BABS.
5. Tanggal 25, 26, 30, 31 Januari dan tanggal 2 Pebruari Tim STBM Kecamatan
melaksanakan penyuluhan langsung kepada warga yang masih BABS yang sudah
dikumpulkan oleh Kepala Desa sesuai kesepakatan.
Adapun jadwal pelaksanaan penyuluhan oleh Tim STBM Kecamatan ke desa
sesuai jadwal terlampir.
Camat Gunem
Teguh
Gunawarman, S.Sos.
Pembina Tk. I
NIP.19700622.199001.1.001

2. A r s i pTem
2.
3.
LAMPIRAN
JADWAL PELAKSANAAN PENYULUHAN STOP BABS (ODF) DI DESA TAHUN 2017
No Tanggal, Jam Desa Petugas Keterangan
1 25 Januari 2017 Tegaldowo TIM I Berangkat bersama-sama

Jam 09.00 WIB Tegaldowo TIM II dari Kec.Gunem
Jam 08.15 WIB
2 26 Januari 2017 Pasucen (Balaidesa) TIM I
Jam 09.00 WIB Tegaldowo TIM II
3 30 Januari 2017 Kajar (Balai Desa) TIM I

Jam 09.00 WIB Wuni TIM II
4 31 Januari 2017 Timbrangan (Balaidesa) TIM I


6 2 Pebruari 2017 Tegaldowo TIM I

Jam 09.00 WIB TIM II
Keterangan :
1. TIM I
1. TEGUH GUNAWARMAN, S.Sos.(Camat Gunem)
2. dr. NUR KHOTIB (Puskesmas)
3. DANRAMIL GUNEM
4. KAPOLSEK GUNEM
5. MUKASANAH (Puskesmas)
6. MAKHSUNNAH, SPd. (Dinas Pendidikan)
7. SAHADI (PKK Kec. Gunem)
2. TIM II
1. MUNADI, AP (Sekcam)
2. SRI MURWATININGSIH (Kasie Kesra Kec.)
3. DIDHIK, ISMANTO (BPMPKB)
4. ANA KHOTIJAH (Puskesmas)
5. ISRO’I (Koramil)
6. LIESTYO PURNOMO (Polsek)
3. Kepada Bp//Ibu Tim STBM yang berhalangan hadir untuk memberitahukan di WA Grup
STBM agar Tim bisa menyesuaikan dan mohon bantuan Polsek dan Koramil agar tetap
ada personilnya baik di Tim I maupun di Tim II..
33
Camat Gunem
Teguh
Gunawarman, S.Sos.
Pembina Tk. I
NIP.19700622.199001.1.001
LAMPIRAN

Jam 08.15 WIB




Keterangan :
1. TIM I
2. KORAMIL GUNEM
3. POLSEK GUNEM
10. TIM II
2. DIDHIK ISMANTO (BPMPKB)
6. Kepada Bp//Ibu Tim STBM yang berhalangan hadir untuk memberitahukan di

WA Grup STBM agar Tim bisa menyesuaikan atau mencarikan pengganti dan
mohon bantuan Polsek dan Koramil agar tetap ada personilnya baik di Tim I
maupun di Tim II..
Camat Gunem
Teguh
Gunawarman, S.Sos.
Pembina Tk. I
NIP.19700622.199001.1.001

DINAS KESEHATAN
Gunem, 2 Maret 2017

Nomor : 005 / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. 1. Tim STBM Tk. Kec. Gunem
2. Kepala Desa Tegaldowo
3. Kepala Desa Timbrangan
4. Kepala Desa Pasucen
5. Kepala Desa Kajar
6. Kepala Desa Panohan
Di-
Tempat
Dalam rangka mewujudkan percepatan ODF (Stop BABS) Tahun 2017 Tingkat
Kecamatan Gunem, maka kami mohon atas kehadirannya besuk pada :
Hari : Senin
Tempat : Pendopo Kecamatan Gunem
Keperluan : Pertemuan Lintas Sektoral Tingkat Kecamatan dalam
Rangka pencapaian Desa ODF Tahun 2017.
dr. NUR KHOTIB

NIP.19700622.199001.1.001
Tembusan : Kepada Yth
1. Camat Gunem
2. Arsip

2. A r s i pTem
LAMPIRAN

Jam 08.15 WIB




Keterangan :
4. TIM I
8. TEGUH GUNAWARMAN, S.Sos.(Camat Gunem)
9. dr. NUR KHOTIB (Puskesmas)
10. DANRAMIL GUNEM
11. KAPOLSEK GUNEM
5. TIM II
9. DIDHIK, ISMANTO (BPMPKB)
6. Kepada Bp//Ibu Tim STBM yang berhalangan hadir untuk memberitahukan di WA Grup
STBM agar Tim bisa menyesuaikan dan mohon bantuan Polsek dan Koramil agar tetap
ada personilnya baik di Tim I maupun di Tim II..
33
Camat Gunem
Teguh
Gunawarman, S.Sos.
Pembina Tk. I
NIP.19700622.199001.1.001
LAMPIRAN

Jam 08.15 WIB




Keterangan :
1. TIM I
8. KORAMIL GUNEM
9. POLSEK GUNEM
11. TIM II
8. DIDHIK ISMANTO (BPMPKB)
12. Kepada Bp//Ibu Tim STBM yang berhalangan hadir untuk memberitahukan di
WA Grup STBM agar Tim bisa menyesuaikan atau mencarikan pengganti dan
mohon bantuan Polsek dan Koramil agar tetap ada personilnya baik di Tim I
maupun di Tim II..
Camat Gunem
Teguh
Gunawarman, S.Sos.
Pembina Tk. I
NIP.19700622.199001.1.001

DINAS KESEHATAN
Gunem, 2 Nopember 2016

Nomor : 005 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Jambore Kader Desa Siaga Yth. Sdr. Kepala Desa Banyuurip
Di-
Tempat
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang Nomor

005/3369/2016 tanggal 30 Oktober 2016 tentang Pokok Surat, maka kami mohon atas
bantuan Saudara untuk mengirimkan 6 (Enam) orang Kader Desa Siaga besuk pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 5 November 2016
Tempat : Bumi Perkemahan dan Wana Wisata Kajar, Colo, Kudus
Keperluan : Jambore Kader Desa Siaga
Keterangan : 1. Kumpul di Puskesmas Gunem Jam 04.45 WIB
2. Mohon hadir tepat waktu
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

1. Camat Gunem
2. A r s i p
DINAS KESEHATAN
Gunem, 6 September 2013

Nomor : 445 / 195 / 2013
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Jambore FKD Desa Siaga Yth. Sdr. Kepala Desa se-
Kec. Gunem
Di-
Tempat
Dalam rangka untuk mengaktifkan Forum Kesehatan Desa (FKD) Desa Siaga di
Desa Saudara dan untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan kader FKD, maka
kami akan mengadakan Jambore FKD Desa Siaga Tingkat Kecamatan Gunem besuk pada
:
Hari : Selasa
Tanggal : 17 September 2013
Jam : 09.00 WIB (Tepat)
Tempat : Balai Desa Sidomulyo
Keterangan : 1) Mohon hadir tepat waktu
2) Memakai pakaian olahraga (Kaos, training, sepatu olahraga,
dan topi).
Untuk keperluan tersebut maka kami mohon atas bantuan Saudara untuk
mengirimkan 2 (dua) orang kader FKD Desa Siaga guna mengikuti kegiatan.
Adapun yang dilombakan dalam Jambore FKD Desa Siaga adalah :
1) Lomba Cerdas Cermat
2) Lomba Penyuluhan
3) Lomba Kelereng
4) Lomba Balap Karung
5) Lomba Balon
Demikian atas kehadiran dan kerjasamanya, kami sampaikan banyak terima kasih.
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

14. Ketua TP PKK Kecamatan Gunem
15. A r s i p

DINAS KESEHATAN
Gunem, 16 November 2015

Nomor : 443.4 / / 2015
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Permohonan Bon Abate Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rembang
Di-
Rembang
Dalam rangka untuk mencegah dan menurunkan angka kesakitan Demam

Berdarah Dengue, maka kami mohon bon abate dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Rembang.
Demikian atas dikabulkannya permohonan ini disampaikan banyak terima kasih.
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005
1. Camat Gunem
2. Ketua TP PKK Kecamatan Gunem
3. A r s i p

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Revisi TemaProgram Unggulan UKM Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rembang
Cq. Bidang Yankes dan Farmasi
Di-
Tempat
Menindaklanjuti Surat kami Nomor 445 / 339 / 2016 tanggal 13 September 2016
tentang Pengiriman Program Unggulan Puskesmas, maka kami beritahukan bahwa tema
Program Unggulan / Inovasi kegiatan UKM UPT Puskesmasmas Gunem yang semula
berjudul KELONI (CEKEL LAN OPENI) IBU HAMIL kami revisimenjadi KELONI
(CEKEL LAN OPENI) WONG METENG.
Demikian untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005
DINAS KESEHATAN
Gunem, 22 April 2014

Nomor : 440 / 073 / 2014
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Perubahan data Posyandu Model Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rembang
Di-
Tempat
Menindaklanjuti data Posyandu Model Tingkat Kecamatan Gunem yang telah

kami kirim, maka bersama ini kami kirimkan Perubahan data Posyandu Model wilayah
Kecamatan Gunem yang sebelumnya diajukan Posyandu Hamong Putro III diganti
Posyandu Hamong Putro II yang datanya adalah sebagai berikut:
- Posyandu Hamong Putro II
- Pelaksanaan tgl. 17 setiap bulan di Gedung Posyandu komplek Balai Desa Gunem
Jam 09.30 WIB.
- Nama Kader yaitu : Paiman, Nurul Latifah, Sri Sudarmi Sri Gading, Widyaningrum.
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005
DINAS KESEHATAN
Gunem, ..... Maret 2017
Nomor : 005 / / 2017

Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth.Sdr. Kepala Desa
Se - Kecamatan Gunem
Di-
Tempat
Mengharap dengan hormat atas bantuan Saudara untuk mengirimkan 2 (dua)

orang Tokoh MasyarakatIslam besuk pada :
Hari : …………..
Tanggal : …. Maret 2017
Keperluan : Penyuluhan Kesehatan kepada Tokoh Masyarakat Islam
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005
2. Kepala KUA Gunem (sekaligus sebagai Undangan)
3. Ketua PC NU
4. A r s i pr s i p

DINAS KESEHATAN
Gunem, September 2016

Nomor : 005 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Ferifikasi ODF Tk. Dusun Yth. 1.Sdr. Kepala Desa Panohan
2. Tim Ferifikasi ODF Tk. Kec.
Di-
Tempat
Mengharap dengan hormat atas kehadiran Saudara/Bapak/Ibu besuk pada :

Hari : ..........................
Tanggal : ……September 2016
Tempat : Balai Desa Panohan
Keperluan : Ferifikasi ODF Tingkat Dusun
Keterangan : Dimohon Sdr. Kepala Desa untuk mengikutsertakan Tim STBM
Tingkat Desa
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

1. Camat Gunem
2. A r s i p

DINAS KESEHATAN
Gunem, 9 April 2016

Nomor : 005 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Monev STBM (WC) Yth. 1. Sdr. Kepala Desa Sidomulyo
2. Sdr. Kepala Desa Dowan
3. Sdr. Kepala Desa Trembes
Di-
Tempat
Mengharap dengan mohon atas kehadiran Saudara beserta anggota FKD Desa
Siaga sesuai jadwal di bawah ini :
No Desa Hari/tgl Jam Tempat Peserta Pertemuan
1 Sidomulyo Senin, 18 April 09.00 Balai Desa 20 orang terdiri dari :
2016 1. Kades dan Sekdes
2. Ketua FKD Desa
Siaga
4. Ketua BPD
5. Bidan Desa
6. Kader / Anggota FKD
Desa Siaga
2 Dowan Selasa, 19 April 09.00 Balai Desa 20 orang terdiri dari :
2. Ketua FKD Desa
Siaga
4. Ketua BPD
5. Bidan Desa
Desa Siaga
3 Trembes Sabtu, 23 April 08.00 Balai Desa 20 orang terdiri dari :
2. Ketua FKD Desa
Siaga
4. Ketua BPD
5. Bidan Desa
Desa Siaga
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005
1. Camat Gunem
2. A r s i p

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Rasionalisasi / Efisiensi Honor Yth. Tim STBM / Ferifikasi ODF
Tim STBM / Ferifikasi ODF Tk Kec. Tk Kec Gunem
Di-
Tempat
Menindaklanjuti hasil rapat Petugas Sanitasi di Dinas Kesehatan Kabupaten

Rembang tanggal 14 September 2016, maka kami sampaikan kepada Bapak / Ibu Tim
STBM / Ferifikasi ODF Tk Kec yang semula honor Tim sudah dianggarkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Rembang mengalami rasionalisasi / efisiensi anggaran sehingga
honor tersebut ditiadakan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya kami sampaikan

banyak terima kasih.
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

1. Camat Gunem
2. A r s i p
DINAS KESEHATAN
Gunem, Oktober 2016

Nomor : 005 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Monev STBM (WC) Yth. 1. Tim STBM Tk Kec Gunem
2. Sdr. Kepala Desa Tegaldowo
Di-
Tempat
Mengharap dengan mohon atas kehadiran Saudara beserta Tim STBM Desa dalam
rangka monev STBM (WC) sesuai jadwal di bawah ini :
No Dukuh Hari/tgl Jam Tempat Petugas / Tim STBM Kec

09.00 Balai Desa 1. Munadi, AP
1 .................. ......................, 2. Isro’i
Okt 2016 3. Sahadi
4. Mukasanah
5. Makhsunnah,SPd.Msi
6. Didik Ismanto, S.Sos
7. Listyo Purnomo
8. Sri Murwatiningsih
09.00 Balai Desa 1. Munadi, AP

2 .................. ......................., 2. Isro’i
Okt 2016 3. Sahadi
4. Mukasanah
5. Makhsunnah,SPd.Msi
6. Didik Ismanto, S.Sos
7. Listyo Purnomo
8. Sri Murwatiningsih

Dr. Nur Khotib
NIP. 197903182005011005

1. Camat Gunem
2. A r s i p

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMASGUNEM
Gunem, 27Maret 2017

Nomor : / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Monev STBM (WC) Yth. 1. Tim STBM Tk Kec Gunem
2. Sdr. Kepala Desa Panohan
Di-
Tempat
Mengharap dengan mohon atas kehadiran Saudara beserta Tim STBM Kecamatan
dalam rangka monev STBM (WC) besok pada :
Hari : Jum’at
Jam : 08.00 WIB s/d selesai (dimohon hadir tepat waktu)
Tempat : Balai Desa Panohan
Keperluan : Monev STBM (WC)
Keterangan : Dimohon Sdr. Kepala Desa untuk mengikutsertakan Tim STBM
Tingkat Desa/ Perangkat Desa (6 orang)
dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

1. Camat Gunem
2. A r s i p

DINAS KESEHATAN
Gunem, ...... Juni 2016
Nomor : 005 / / 2016 Kepada :

Lamp. : - Yth. Pengurus Pon Pes”Darut Tauhid”
Perihal: Undangan Trembes
Di-
Pelatihan CLTS Tempat
Dalam rangka untuk meningkatkan pengetahuan santri dan meningkatkan

ketrampilan Pengurus Poskestren, maka kami akan mengadakan Pembinaan Poskestren
besuk pada :
Hari : …………….
Tanggal : …… Juni 2016
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Pon Pes ”Darut Tauhid” Trembes
Untuk keperluan tersebut di atas, maka kami mohon agar Saudara mengumpulkan
semua santri dan pengurus Poskestren guna mengikuti pembinaan sesuai jadwal.
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Rembang (Sebagai Laporan)
2. Camat Gunem
3. A r s i p
KECAMATAN GUNEM

Nomor : 005 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Pemberitahuan Yth. 1. Ka Polsek Gunem
2. Danramil Gunem
3. Sekcam Gunem
4. Ka UPT BPMPKB Gunem
5. Ka UPT Dinas Pendidikan
Kec. Gunem
6. Ka UPT Puskesmas Gunem
8. Ka Sie Kesra Kec. Gunem
9. .........................................
Di-
Tempat
Diberitahukan bahwa hasil kesepakatan rapat di Pendopo Kecamatan Gunem pada

hari Jum’at tanggal 29 Januari 2016 didapatkan sebagai berikut :
1. Susunan Tim STBMTingkat Kecamatan terlampir.

2. Tim STBM bertugas mensukseskan Program Kabupaten Rembang bahwa Tahun 2017
menjadi Kabupaten ODF (Stop BABS).
3. Tim STBM Tingkat Kecamatan sewaktu – waktu ikut membantu memeriksa (Sidak)
dalam pelaksanaan pemantauan jentik di Desa dalam rangka penurunan angka
kesakitan penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD)
4. Pelaksanaan Monev ODF (WC) dimulai bulan Pebruari 2016.
Panohan.
Demikian atas kerjasamanya, kami sampaikan banyak terima kasih.
Camat Gunem
Teguh
Gunawarman, S.Sos.
Pembina
NIP.19700622.199001.1.001

1. A r s i p

DINAS KESEHATAN
Gunem, 25 Agustus 2016

Nomor : 005 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. 1. Muspika Kec. Gunem
2. Ka UPT BPMPKB Gunem
4. Kepala KUA Kec. Gunem
5. Ka UPT Dinas Pendidikan
Kec. Gunem
6. Ka Sie Kesra Kec. Gunem
7. Ketua NU Kec. Gunem
8. Ketua NU Kec. Gunem
9. Kades se-Kec. Gunem
10` Ketua TP PKK Desa se-
Kec. Gunem
Di-
Tempat
Dimohon dengan hormat atas kehadirannya besuk pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 30 Agustus 2016
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Puskesmas Kecamatan Gunem
Keperluan : Penyuluhan Penyakit HIV / AIDS
Keterangan : Dimohon untuk hadir tepat waktu
sa
Panohan.

Dr. Nur Khotib
NIP. 197903182005011005

DINAS KESEHATAN
Nomor : 005 / / 2015 Kepada :

Lamp. : -
Perihal : Undangan Yth. 1. Sdr. Kepala Desa Panohan
2. Sdr. Kepala Desa Pasucen
3. Sdr. Kepala Desa Timbrangan
4. Sdr. KepalaDesa Tegaldowo
Dimohon dengan hormat atas bantuan Saudara untuk mengirimkan ...... (..............)
orang kader besuk pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 11 September 2014
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Balai Desa Tegaldowo
Keperluan : Pertemuan Kader Kesehatan Lingkungan dalam rangka
pendataan Sarana Air Minum dan Jamban Keluarga (Samijaga)
Keterangan : 1. Karena pentingnya acara dimohon untuk hadir tepat waktu
2. Ada perwakilan dari masing-masing Posyandu
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005
1. Camat Gunem
3. A r s i p

DINAS KESEHATAN
Jl. Gunem – Sulang Km 0,5 Kec.Gunem, Kab. Rembang ( Telp. 0295-5503503 )
Nomor : 443.3 / / 2010. Gunem, 4 Nopember 2010

Lamp. : - Kepada Yth :
Perihal : PemberitahuanPelaksanaanRapidVillage Sdr. Kepala Desa …………………
Survey (RVS)/Pemeriksaan Kusta Di -
Tempat
Sehubungan dengan komitmen Gubernur Jawa Tengah dalam penaggulangan

Penyakit Kusta dan menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Rembang No. 443.3/3682 tanggal 1 Nopember 2010 tentang Pokok Surat, maka kami
akan mengadakan kegiatan Sosialisasi dan RVS sesuai jadwal terlampir.
Untuk keperluan tersebut, maka kami mohon agar Saudara mempersiapkan:
1. Pada kegiatan Sosialisasi Kusta
Sasaran peserta yang dikumpulkan yaitu 30 (Tigapuluh) orang, terdiri dari perangkat
Desa, Ketua TP PKK Desa, Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, Kader Posyandu.
2. Pada kegiatan RVS / Pemeriksaan Kusta

Sasaran yang dikumpulkan yaitu semua warga masyarakat yang mempunyai Kelainan
Penyakit Kulit dengan membawa persyaratan sbb:
 Bagi warga yang mempunyai Kartu Jamkesmas harap dibawa.
 Bagi warga yang tidak mempunyai Kartu Jamkesmas maka :
- Membawa KTP bagi orang dewasa
- Membawa KTP orang tua dan KK bagi anak-anak.
 Bagi warga yang tidak mempunyai persyaratan tersebut di atas, maka membayar
Rp 2.000,-

Dr. H. Nur Khotib
NIP. 197903182005011005

4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang ( sebagai laporan )
5. Camat Gunem
6. Pustu .........................
7. A r s i p
KECAMATAN GUNEM

Nomor : 005 / / 2015
Lamp. : 1 (satu) berkas Kepada :
Perihal : Ferifikasi Desa ODF Yth. Tim STBM Tingkat Kecamatan
Gunem
Di-
Tempat

005/1812//2005tanggal 5 Agustus 2015 tentang pokok surat, maka kami mohon atas
kehadiran Saudara besuk pada :
Hari : Selasa, Kamis
Tanggal : 11, 13 Agustus 2015 (sesuai jadwal terlampir)
Jam : 08.00 WIB sampai dengan selesai
Tempat : Balai Desa
Keperluan : Mendampingi Tim Ferifikasi ODF Tingkat Kabupaten
Rembang
Camat Gunem
Teguh
Gunawarman, S.Sos.
Pembina
NIP. 19700622.199001.1.001
1. Kepala Desa ……………………..
2. A r s i p

DINAS KESEHATAN
Jl. Gunem – Sulang Km 0,5 Kec.Gunem, Kab. Rembang ( Telp. 08112777891 )
Gunem,7 Agustus 2015
Nomor : 005 / / 2015 Kepada :

Lamp. : - Yth. Sdr. KepalaDesa
Perihal : Undangan …………………………Gunem
Di-
Tempat

005/1812//2005tanggal 5 Agustus 2015 tentang pokok surat, maka kegiatan Ferifikasi
ODF Tingkat Desa oleh Tim Kabupaten Rembang akan dilaksanakan besuk pada :
Hari : Selasa, Kamis
Tanggal : 11, 13 Agustus 2015 (sesuai jadwal terlampir)
Jam : 08.00 WIB sampai dengan selesai
Tempat : Balai Desa
Keperluan : Mendampingi Tim Ferifikasi ODF Tingkat Kabupaten
Rembang
Keterangan : Dimohon untuk mengikutsertakan Tim STBM Tk. Desa/
Perangkat Desa / Ketua RT sebanyak 7 orang.
Demikian atas kehadiran dan kerjasamanya, kami sampaikan banyak terima

kasih.
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005
1. Camat Gunem
2. Arsip
3. A 2r s i p

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / /2016
Nama : dr. Nur Khotib

NIP : 19790318.200501.1.005
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gunem
Memberikan Tugas Kepada :
Nama : 1. LINA ZAIDAH 2. SRI LESTARI

Jabatan : Perawat Bidan Desa
Untuk melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi (PE) besuk pada :

Tempat :Desa Dowan
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab..

Dr. H. Nur Khotib
NIP. 197903182005011005

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / /2016

NIP : 19790318.200501.1.005
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gunem
Memberikan Tugas Kepada :
Nama : SUKANDAR
NIP : 021
Jabatan : SOPIR
Untuk melaksanakan Pengiriman Jambore Lansia besuk pada :

Tanggal : Mei 2016
Tempat : DKK Rembang
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab..
Gunem, Mei 2016

Dr. H. Nur Khotib
NIP. 197903182005011005

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN GUNEM
Nomor : 445 / 318 / 2013 Kepada :

Lamp. : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Bantuan Fasilitator Kabupaten Rembang
Up Date Safe Injection di -
REMBANG
Dalam rangka Pelatihan Up Date Safe Injection bagi tenaga Paramedis

diPuskesmas Kecamatan Gunem, maka kami mohon bantuan Fasilitator Up Date Safe
Injection besuk pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 19 Desember 2013
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Aula UPT Puskesmas Gunem

kasih.

Dr. H. Nur Khotib
NIP. 19790318.200501.1.005

DINAS KESEHATAN

Nomor : 443.3 / / 2015
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Fogging Focus DBD Yth. Sdr. Kepala Desa Sidomulyo
Di -
Tempat
Dengan ini kami beritahukan bahwa UPT Puskesmas Gunem akan melaksanakan
kegiatan Fogging Focus DBD di Wilayah Saudara besuk pada:
Hari/Tanggal : Rabu, 25 Pebruari 2015.
Lokasi : DesaSidomulyo
1) RT 02 RW II (Radius 100 meter dari rumah Anak Niki
Yuliani Binti Bp. Khoirul Amin).
2) RT 01 RW III (Radius 100 meter dari rumah Anak Awala
Kaila M. Binti Bp. Janadi).
3) RT 04 RW III (Radius 100 meter dari rumah Anak Desta
Anggara Edytia Bin Bp. Edy Purwanto)
Demi kelancaran kegiatan tersebut, maka kami mohon bantuannya untuk

menginformasikan kepada warganya untuk melaksanakan :
1. Menutup pintu dan jendela kecuali pintu untuk masuk petugas penyemprot
2. Menutup rapat-rapat makanan dan minuman
3. Mematikan kompor &nyala api
4. Menjauhkan/mengeluarkan semua hewan ternak dari dalam rumah/lokasi fogging
5. Mengamankan barang-barang berharga ( Perhiasan, HP, Uang, dll )
6. Menyingkirkan barang-barang yang mudah terbakar (tikar, kasur, karpet dll) dari
lantai.
7. Semua penghuni rumah keluar
8. Setelah selesai disemprot, biarkan pintu dan jendela tertutup selama minimal 15
menit, kemudian baru dapat dibuka kembali.
9. Melaksanakan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) secara rutin maksimal
seminggu sekali di lingkungan rumah baik di dalam rumah maupun di luar
rumah.
Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih atas perhatian dan
kerjasamanya.
An. Kepala UPT Puskesmas Gunem
Plt. Kepala Tata Usaha
SRI LESTARI
NIP. 19761225 200604 2 016

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang ( Sebagai laporan )
2. Camat Gunem
1. A r s i p
LAMPIRAN
No Nama Penderita Umur Nama Ortu Alamat Hari &Tgl. Fogging
1 M. Rizal Choiri 9 Th Shoiful RT 05 / I Kamis,

Choiri Ds. Sidomuly 22 Januari 2015
Kec. Gunem Jam. 07.00 WIB
LAPORAN HASIL KEGIATANMMD
1. NAMA :
2. TUJUAN PERJALANAN DINAS :
3. TEMPAT PERJALANAN DINAS :
4. TANGGAL PELAKSANAAN :
5. LAPORAN HASIL KEGIATAN :
6. KESULITAN :
7. USULAN / SARAN :
Mengetahui : Gunem,
Kepala Desa ............................... PELAPOR
--------------------------------- -----------------------------
LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS
1. Dasar Penugasan : Surat Tugas No. 800/ 125 /2013

2. Tujuan Perjalanan : Desa Panohan
3. Tanggal Perjalanan : 18 Juni 2013
4. Maksud Perjalanan : GERTAK AKI (Gerakan Tekan Angka Kematian Ibu)
a) Peserta sebanyak 56orangterdiri dari : Ibu Hamil, Pendamping Bumil, Kepala Desa,
Ketua PKK, Ketua FKD Desa Siaga, Kadus dan Bidan Desa).
b) Fasilitatoradalah petugas dari Puskesmas Gunem.
c) Tempat pertemuan di Balai Desa Panohan.
d) Sambutan : dari Kepala Desa.
e) Perkenalan dan Penyampaian Tujuan dari Tim Fasilitator.
f) Penyampaian materi oleh petugas yaitu materi Peningkatan Peran Kader Kesehatan
dalam Penurunan AKI dan AKB untuk Jambore Kader Kesehatan 2013 dan materi Buku
Jambon KIA oleh Bidan Puskesmas.
g) Peserta dapat mengikuti seluruh rangkaian kegiatan yang dilaksanakan sampai selesai.
h) Dengan antusias peserta baik ibu hamil, pendamping maupun peserta yang lain
berpartisipasi aktif dalam kegiatan tanya jawab dan diskusi.
i) Sosialisasi mulai 1 Juni 2013 semua ibu hamil baik peserta Jamkesmas atau tidak
Jamkesmas sebaiknya bersalin di Puskesmas/Rumah Sakit untuk mendapatkan pelayanan
gratis tanpa dipungut biaya, tetapi bila bersalin di rumah Bidan Desa maka ibu bersalin
tersebut akan dipungut biaya/membayar.
5. KESULITAN : -
6. USULAN / SARAN :-
Mengetahui : Gunem, 18 Juni 2013
Kepala Desa Demaan Pelapor
Sri Lestari, Amd.Keb.
1. Dasar Penugasan : Surat Tugas No. 800/ /2016

2. Tujuan Perjalanan : DKK Rembang
3. Tanggal Perjalanan : 26 Mei 2016
4. Maksud Perjalanan : Pengiriman Duta ODF

Pengiriman peserta mengikuti lomba duta ODF Tingkat Kabupaten.
6. KESULITAN : -
7. USULAN / SARAN : -
Mengetahui :Mengetahui : Gunem, 26 Mei 2016

A.n. Kepala DKK Rembangepala Desa Demaan Pelapor
_______________________ SUCAHYANA
NIP. NIP. 197508062006041008
LAPORAN HASIL PERJALANAN
1. Dasar Penugasan : Surat Tugas No. 800/ …….. /2017

2. Tujuan Perjalanan : Desa Trembes
3. Maksud Perjalanan : Pembinaan dan Pembentukan FKD Desa Siaga
4. Hasil Perjalanan :
a) Petugas menemui ketua FKD dan Kepala Desa untuk membina FKD sesuai format
yang sudah ada agar disampaikan kepada semua anggota FKD Desa Siaga.
b) Dari hasil pe
c)
d)
e)
f) ndataan didapatkan FKD Desa Trembes masuk strata Purnama.
Purnama.
5. KESULITAN : Rata-ratapermasalahan yang dihadapi FKD adalah

masalah pendanaan karena sampai sekarang belum
ada swadaya dari masyarakat kusus untuk FKD.
6. USULAN / SARAN : Disarankan agar Desa bisa menaikkan Strata Desa

Siaga untuk menuju Strata Mandiri.
Mengetahui : Gunem,
Kepala Pelapor
_________________ Mukasanah
NIP. 19701219 199403 2 005
LAPORAN HASIL PERJALANAN

3. Maksud Perjalanan : Desa Siaga
4. Hasil Perjalanan :
5. KESULITAN :
6. USULAN / SARAN : Disarankan agar Desa bisa menaikkan Strata Desa

Siaga untuk menuju Strata Mandiri.
Mengetahui : Gunem,
Kepala Desa Pelapor
_________________ Mukasanah
NIP. 19701219 199403 2 005
LAPORAN HASIL KEGIATAN
1. Nama Kegiatan :Penyuluhan Bagi Tokoh Masyarakat Informal
2. Tujuan Kegiatan : Penyuluhan Bagi Tokoh Masyarakat Informal

(Toga Islam)
3. Hasil Pertemuan :
 Peserta adalah Tokoh Agama Islam sebanyak 32 orang dari 16 Desa.
 Penyampaian Materi DB, TBC, KIA, Imunisasi dan Stop BABS oleh petugas
 Terjadi interaksi dengan baik ditandai dengan keaktifan Toga untuk menanyakan materi
yang telah disampaikan oleh petugas.
 Diharapkan agar materi dapat disampaikan kepada masyarakat pada saat ada acara-acara
keagamaan di desa.
5. KESULITAN :-
6. USULAN / SARAN : Kegiatan dapat berkelanjutan.
Kepala UPT Puskesmas Gunem Gunem, 18 Mei 2016

Pelapor
Dr. H. Nur Khotib Mukasanah

NIP. 19790318.200501.1.005 NIP. 19701219 199403 2 005
1. Nama Kegiatan :Pembinaan Pengobatan Tradisional (BATTRA)
2. Tujuan Kegiatan :
- Memberikan pengetahuan dan ketrampilan BATTRA tentang pengobatan rasional
- Memberikan pengetahuan dan ketrampilan BATTRA tentang perizinan Battra
- Memberikan pengetahuan dan ketrampilan Battra tentang ramuan tradisional
 Peserta adalah Battra sebanyak 32 orang
 Penyampaian Materi pengobatan rasional, perizinan Battra dan ramuan tradisional oleh
petugas
 Terjadi interaksi dengan baik ditandai dengan keaktifan Battra untuk menanyakan materi
yang telah disampaikan oleh petugas.
 Diharapkan dengan materi yang dapat disampaikan, maka Battra bisa menerapkan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat.
5. KESULITAN :-
6. USULAN / SARAN : Kegiatan dapat berkelanjutan.

Kepala UPT Puskesmas Gunem Gunem, 23 Agustus 2016
Pelapor

NIP. 19790318.200501.1.005 NIP. 19701219 199403 2 005
1. Nama Kegiatan :Monev STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)
2. Tujuan Kegiatan : Menerapkan kepada masyarakat untuk tidak BABS
3. Tempat Pelaksanaan : Desa Kajar
4. Tanggal Pelaksanaan :
 Peserta adalah Tim STBM Tk Kecamatan dan Tim STBM Desa
 Dari Tim STBM Tk Kec dan Desa dibagi menjadi 2 Tim untuk melaksanakan kunjungan
langsung ke rumah warga yang masih BABS.
 Dari hasil kunjungan diketahui masih banyak warga yang BABS
 Dari beberapa warga yang BAB nya masih gabung jadi satu disarankan agar membuat WC
sendiri walaupun WC sederhana.
5. KESULITAN :-
6. USULAN / SARAN : - Kegiatan dapat berkelanjutan.

- Monev STBM juga secara berkelanjutan
Kepala UPT Puskesmas Gunem Gunem, Mei 2016
Pelapor

NIP. 19790318.200501.1.005 NIP. 19701219 199403 2 005
Nama Desa : Kajar
Jumlah Dusun :3
Jumlah KK : 414
Jumlah Jiwa : 1406
Jumlah Jamban : 256, Jamban Sehat = 229; Jamban Sederhana = 27.
Bagaimana kondisi sarana air minum yang dibangun Pamsimas ? Baik / Rusak
- Jumlah sarana yang dibangun : 38 (Tower = 3, KU = 4, SR = 23, PAH = 7, MA = 1 )
Apakah air mengalir lancar ke masyarakat ? Ya / Tidak
Bagaimana keberadaan LKM di Desa ? Aktif / Tidak
Bagaimana keberadaan Badan Pengelola Sarana ? Aktif / Tidak
Berapa peningkatan sarana jamban s/d saat ini ? 79 %
- Jumlah jamban yang dibangun tahun ini = 83
Berapa akses masyarakat ke jamban s/d saat ini ? 70 %
- Jumlah penduduk yang BAB di jamban = 1.060
- BAB di jamban sehat = 916; BAB di jamban sederhana = 144.
Apakah saat ini sudah ada dusun yang ODF ? Ada / Belum
Kalau ada, berapa dusun ?………… ( ………….., ………….., ………….. )
Apa saja kendala / hambatan untuk mencapai Desa ODF ?
1. Satu Dusun (Wuni) merupakan daerah berbatu dan tidak ada sumber air.
2. Kesadaran masyarakat untuk BAB di jamban masih rendah.
Bagaimana peran Pemdes/Toma/Toga untuk mencapai Desa ODF ? Aktif / Tidak
Kapan Desa / Dusun siap untuk ODF ? 2012 (Dusun Kajar)

Mengetahui : Gunem, 13 Oktober 2011
Kepala Desa Kajar Petugas Sanitasi
Sumindar Mukasanah, SKM

NIP. 19701219.199403.2.005

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /2015
Tanggal : Mei 201524
April 201
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19790318.200501.1.005
Jabatan : Kepala Puskesmas Gunem
Memberikan tugas kepada :

No Nama NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud
Perjalanan
1 Teguh Gunawarman 19700622 199011 1 001 Mei Pendopo Kec. Rapat
2 Ngadirin 554871 2015 Gunem Koordinasi
3 Sri Murwati 19600414 198101 1 001 Tingkat
4 Mukasanah 19701219 199403 2 005 Kecamatan
5 Urip Prihadi Gunem
6 Rahmadi 19640301 198703 1 018
7 Munadi, AP 19750701 199501 1 001
8 Didik Ismanto 19740322 2009031 002
9 Dr. Nur Khotib 19790318 200501 1 005
10 Manggih 19610926 198303 2 006
.Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
Tahun 2015.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Kepala Puskesmas Gunem
Dr. Nur Khotib

NIP. 19790318.200501.1.005
1. NAMA KEGIATAN :Pelatihan PHSS (Personal Hygiene Sanitasi

Sekolah )
2. TUJUAN KEGIATAN : 1. Pendekatan pemberdayaan masyarakat sekolah

untuk menganalisa keadaan & resiko pencema-
ran lingkungan (sanitasi).
2. Menerapkan PHBS dalam kehidupan sehari-hari
3. PESERTA : - Siswa Kelas III, IV dan V sebanyak 25orang.
- Narasumber dari Puskesmas sebanyak 3 orang.
4. TEMPAT PELAKSANAAN : di SD N Sendangmulyo
5. TANGGAL PELAKSANAAN : 10 November 2011

- Peserta ikut aktif dalam pelaksanaan PHSS ditandai dengan aktifnya siswa dalam
keterlibatannya di dalam sesion kegiatan.
- Praktek dengan gambar-gambar tentang perilaku baik dan buruk, sarana sanitasi
dan alur kontaminasi.
- Pemetaan Wilayah SD N Sendangmulyo beserta beserta sarana sanitasinya
- Praktek cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir.
7. KESULITAN :-
8. USULAN / SARAN : Praktek CTPS untuk diterapkan sehari-hari

dengan pantauan dari Guru sekolah.
Mengetahui : Gunem, 10 November 2011
Kepala SD N Sendangmulyo Kepala Puskesmas Gunem
____________________ dr. NUR KHOTIB

NIP. 19790318.200501.1.005
LAPORAN LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

2. Tujuan Perjalanan : Area Makam Kartini Kecamatan Bulu
3. Tanggal Perjalanan : 26 Oktober 2013
4. Maksud Perjalanan : Jambore FKD (Forum Kesehatan Desa) Desa Siaga
Tingkat Kabupaten Rembang
5. Hasil Kunjungan/pertemuan :
- Peserta mengikuti Jambore FKD sebanyak 7 orang dari Pengurus FKD Desa Gunem dan
Petugas Puskesmas (diikuti oleh Kepala Puskesmas, Koordinator UKM dan Promkes).
- Peserta dari Puskesmas maupun FKD mengikuti Jambore FKD dari awal sampai selesai
kegiatan dengan baik.
- Adapun kegiatan yang ada : 1) Lomba Cerdas Cermat
2) Lomba Out Bond yaitu lomba memindahkan air, lomba
Balap karung, lomba memasang caping dan permainan
dengan mata ditutup.
- Peserta dari Kecamatan Gunem menjadi juara ....
6. Kesimpulan / Saran Perbaikan

-

Pelapor
Mukasanah, SKM
NIP. 19701219 199403 2 005
LAPORAN LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

2. Tujuan Perjalanan : Desa Sidomulyo
3. Tanggal Perjalanan : 20 November 2014
4. Maksud Perjalanan : Monev STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)
5. Hasil Kunjungan :
- Dari TIM STBM Tingkat Kecamatan dan Desa dibagi menjadi 2 Tim untuk melaksanakan
kunjungan langsung ke rumah-rumah warga yang masih BABS.
-Dari hasil kunjungan diketahui masih ada 36 KK yang BABS.
- Beberapa KK (3 KK/2 KK) yang BAB nya jadi 1 disarankan untuk membuat WC sendiri.

Monev STBM secara berkelanjutan antaraTim STBM Kecamatan dan Tim STBM Desa.
Gunem, 20 Nopember 2014

Pelapor
Mukasanah, SKM
NIP. 19701219 199403 2 005
LA
PORAN LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

3. Tanggal Perjalanan : 2 Maret 2016
4. Maksud Perjalanan : Penyelidikan Epidemiologi DBD
- Pelaksanaan pemantauan jentik oleh petugas di 20 rumah radius 100 meter dari rumah
penderita DBD ( ) ditemukan 9 rumah positif ada jentiknya tetapi tidak ditemukan kasus
panas baru sehingga tidak ada tindak lanjut fogging dan diberi penyuluhan agar masyarakat
melaksanakan PSN setiap 1 kali dalam seminggu dan dimonitoring dari kader PJB tiap hari
Jum’at.
- Pembangian Abate pada rumah radius 100 meter dari penderita.

Diharapkan agar masyarakat melaksanakan PSN setiap 1 kali dalam seminggu dengan
melaksanakan 3 M (Menguras bak penampungan air, Menutupbak penampungan air , dan
Mengubur barang-barang bekas yang tidak terpakai)
Gunem, 2 Maret 2016

Pelapor
PUJI ANDRIYANTO RININTA LISA A.

NIP. 19871225 201001 2 021
LAPORAN LAPORAN HASIL KEGIATAN
1.Tujuan Perjalanan : Pendopo Kecamatan Gunem

2. Maksud Perjalanan : Rapat Koordinasi Tingkat Kecamatan Gunem
dalam rangka Pencapaian Desa ODF Tahun 2017
3. Hasil rapat/kegiatan :
1. Camat Gunem :
- Membuka acara sekaligus memberikan penjelasan tentang rencanaPemda Rembang
yang akan mendeklarasikan Kabupaten ODF di Tahun 2017.
- Mengkoordinasikan kepada Dinas Instansi di Tingkat Kecamatan Gunem untuk
bekerjasama mewujudkan rencana Pemda Rembang yang akan mendeklarasikan
Kabupaten ODF di Tahun 2017
2. Kepala Puskesmas
- Mengharap bantuan dan kerjasama Lintas Sektoral untuk mewujudkan rencana
Pemda agar semua penduduk wilayah Kecamatan Gunem Stop BABS terutama
dalam menangani 5 Desa yang belum ODF.
- Penyampaian rencana Puskesmas mengadakan kegiatan – kegiatan yang mendukung
untuk pencapaian Desa ODF, contoh : kegiatan Monev STBM, Sustainable ODF, dll.
3. Peserta Rapat Yang Lain
- Saling mengisi dan berdiskusi dalam bekerjasama mewujudkan rencana Pemda agar
semua penduduk wilayah Kecamatan Gunem bisa Stop BABS (ODF) di Tahun 2017.

Semua peserta rapat siap bekerjasama dalam mewujudkan Kecamatan Gunem tuntas ODF
di Tahun 2017.
Mengetahui : Gunem, 17 Januari 2017

................................ Pelapor
_______________________ Mukasanah, SKM

NIP. NIP. 19701219 199403 2 005
LAPORAN LAPORAN HASIL KEGIATAN

2. Tujuan Perjalanan : Pendopo Kecamatan Gunem
3. Maksud Perjalanan : Pertemuan Pokjanal DBD Tingkat Kecamatan
1. Camat Gunem :
- Membuka acara sekaligus memberikan penjelasan tentang permasalahan penyakit
DBD yang saat ini sedang mulai menyerang warga.
bekerjasama menangani kasus DBD agar tidak meluas.
2. Kepala Puskesmas
- Memberikan materi penyakit DBD dan cara penangannannya.
- Mengharap bantuan dan kerjasama Lintas Sektoral untuk mewujudkan Kecamatan
Gunem bebas DBD.
untuk pencapaian penurunan kasus DBD di Desa.
- Saling mengisi dan berdiskusi dalam bekerjasama mewujudkan Kecamatan Gunem
Bebas kasus DBD.

- Semua peserta rapat siap bekerjasama dalam mewujudkan Kecamatan Gunem bebas DBD
- Camat Gunem membuat kebijakan agar semua Desa menganggarkan dana APBDes untuk
Pelaksanaan PJB (Pemantauan Jentik Berkala) selama 3 bulan.
- Dilanjut Sosialisasi ke Desa-desa dalam pemantapan kader PJB.
Mengetahui : Gunem, 1 Maret 2016

................................ Pelapor
_______________________ Mukasanah, SKM

NIP. NIP. 19701219 199403 2 005

2. Tujuan Kunjungan / rapat : Pendataan / Survei PHBS RT
3. Hasil Kunjungan / rapat :
a.- Pendataan / survei PHBS RT dilaksanakan oleh Kader yang dilatih 21 Mei di Balai
Desa Sidomulyo (Wilayah Bawah) dan tgl 23 Mei 2016 di Balai Desa Tegaldowo
(Wilayah Atas)
- Setelah pendataan hasilnya dikumpulkan ke Koordinator Kader untuk direkap di
blangko rekap Tingkat Desa.
- Hasil rekap Tingkat Desa di Koordinator Kader diserahkan ke Bidan Desa untuk se-
lanjutnya di teliti Bidan Desa.
- Rekapan yang telah diteliti Bidan Desa diserahkan ke Petugas Promkes untuk kemudian
di rekap di Tingkat Puskesmas dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab. Rembang.
b. Permasalahan yang dihadapi

- Dalam pengerjaan indikator PHBS RT, kader banyak menemui kesulitan dari pemahaman
pertanyaan sehingga selalu dibimbing oleh Petugas (Bidan Desa/Promkes).
masih BABS sebenarnya sudah mendapat bantuan Paket Jamban dari LSM (PLAN).

- Telah terkumpul hasil pendataan / survei PHBS RT oleh kader (Terlampir).
Mengetahui : Gunem, 24 Mei 2016

KepalaSDN .......................... Pelapor
---------------------------- Mukasanah, SKM

NIP. 19790318.200501.1.005.1.005 NIP. 19701219.199403.2.005

2. Tujuan Kunjungan / rapat : Pendampingan PJB (Pemantauan Jentik Berkala)
a.–Tim Pokjanal Tk Kecamatan bersama Tim Pokja dari Desa dan kader PJB melaksanakan
kunjungan ke rumahrumah warga untuk mengecek apakah warga tsb sudah melaksanakan
PSN atau belum di setiap hari jum’at.
- Penjelasan tentang pentingnya melaksanakan PSN serminggu sekali kepada warga oleh
petugas (Tim Pokjanal).
- Dari kunjungan ke rumah warga masih banyak ditemukan jentik yang bersarang di bak
penampungan air sehingga warga disuruh menguras dan melaksanakan PSN tiap satu
minggu sekali agar jentik tidak bisa menjadi nyamuk dewasa.
b. Permasalahan yang dihadapi

- Banyak warga yang membandel tidak mau menguras bak penampungan air sehingga
Perlu ada tindakan dari pihak desa dan pendampingan PJB dari petugas.

Pelaksanaan PSN DBD tiap hari jum’at rutin dilaksanakan untuk menekan angka kesakitan
penyakit DBD.
Mengetahui : Gunem, 1 April 2016

Kepala SDN .......................... Pelapor
---------------------------- Mukasanah, SKM

NIP. 19790318.200501.1.005.1.005 NIP. 19701219.199403.2.005
1.Tujuan Perjalanan : Desa Panohan

2. Maksud Perjalanan : Ferifikasi ODF Tingkat Dusun
3. Hasil kegiatan :
Tim Ferifikasi ODF Tingkat Kecamatan dan Desa berkumpul di Balai Desa membahas :
 Sasaran / warga yang masih BABS, Numpang dan punya WC sendiri.
 Teknik kunjungan rumah ke warga terutama yang masih BABS dan Numpang
 Tim dibagi menjadi 2 kelompok, dalam kunjungan didapatkan... dari 12 KK yang
dapat bansos APBD I yang WC nya sudah jadi 7 KK yang 5 KK minta waktu
seminggu lagiuntuk menyelesaikan pembuatan WC.
 Ditemukan 23 KK yang masih BABS
 Setelah kunjungan ke warga maka Tim Kecamatan dan Desa kumpul di balai desa lagi
membahas hasil temuan kunjungan rumah dan membuat RTL
 RTL warga yang dapat Bansos tapi sangat miskin ditangani oleh Desa.

Dari hasil Ferifikasi ODF Tingkat Dusun disimpulkan untuk Desa Panohan belum bisa maju
mengikuti ferifikasi ODF Tingkat Desa Tahap kedua.
Mengetahui : Gunem, .....................

Kepala Desa ......................... Pelapor
_______________________ Mukasanah, SKM

NIP. NIP. 19701219 199403 2 005

2. Tujuan Kunjungan / rapat : Siaran Keliling
Mengetahui : Gunem, .....................

Kepala Desa ......................... Pelapor
_______________________ Manggih, SIKom.

NIP. NIP.
Mengetahui : Kepala Desa .........................

Kepala Desa .........................
_______________________ ......................................
NIP. NIP.
Mengtahui :
Kepala Desa ....................... Kepala Desa .........................Kepala Desa .........................
______________________ ........................................... ----------------------------------

NIP.
1.Tujuan Perjalanan : Pendopo Kecamatan Gunem

2. Maksud Perjalanan : Rapat Koordinasi Tingkat Kecamatan Gunem
dalam rangka Pencapaian Desa ODF Tahun 2017
1. Camat Gunem :
- Membuka acara sekaligus memberikan penjelasan tentang rencana Pemda Rembang
yang akan mendeklarasikan Kabupaten ODF di Tahun 2017.
bekerjasama mewujudkan rencana Pemda Rembang yang akan mendeklarasikan
Kabupaten ODF di Tahun 2017
2. Kepala Puskesmas
- Mengharap bantuan dan kerjasama Lintas Sektoral untuk mewujudkan rencana
Pemda agar semua penduduk wilayah Kecamatan Gunem Stop BABS terutama
dalam menangani 5 Desa yang belum ODF.
untuk pencapaian Desa ODF, contoh : kegiatan Monev STBM, Sustainable ODF, dll.
- Saling mengisi dan berdiskusi dalam bekerjasama mewujudkan rencana Pemda agar
semua penduduk wilayah Kecamatan Gunem bisa Stop BABS (ODF) di Tahun 2017.

Semua peserta rapat siap bekerjasama dalam mewujudkan Kecamatan Gunem tuntas ODF
di Tahun 2017.
Mengetahui : Gunem, 17 Januari 2017

................................ Pelapor
_______________________ Mukasanah, SKM

NIP. NIP. 19701219 199403 2 005
1. Nama Kegiatan : Monev STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)
3. Tempat Pelaksanaan : Desa Pasucen
4. Tanggal Pelaksanaan : 9 Maret 2017
 Peserta adalah Tim STBM Tk Kecamatan dan Tim STBM Desa serta warga yang masih
BABS berkumpul di Balaidesa sebelum melaksanakan kunjungan rumah.
 Tim STBM Tk. Kecamatan melaksanakan penyuluhan kepada warga yang masih BABS
tentang bahayanya BABS dan percepatan ODF 2017 sebagai program Bupati Rembang
5. KESULITAN :-

Gunem, 9 Maret 2017

Kepala Desa Pasucen Puskesmas Gun Pelapor
Salamun Mukasanah
1.005 NIP. 19701219 199403 2 005
PORAN
1. Tujuan Perjalanan : Desa Panohan

2. Tanggal Perjalanan : 7 Maret 2017
3. Maksud Perjalanan : Monev STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)
- Dari TIM STBM Tingkat Kecamatan dan Desa dibagi menjadi 3 Tim untuk
melaksanakan kunjungan langsung ke rumah-rumah warga yang masih BABS.
- Dari hasil kunjungan diketahui masih ada 6 KK yang BABS.
- Beberapa KK (3 KK/2 KK) yang BAB nya jadi 1 disarankan untuk membuat WC
sendiri.
- Beberapa KK bersedia membuat WC sendiri dengan batasan waktu sampai bulan Mei
2017

Monev STBM secara berkelanjutan antara Tim STBM Kecamatan dan Tim STBM
Desa.
Gunem, 7 Maret 2017

Kepala Desa Panohan Pelapor
Endang S. Mukhasanah, SKM

NIP. 19701219 199403 2 005
3. Tempat Pelaksanaan : Desa Kajar
5. KESULITAN :-


Kepala Desa Kajar Puskesmas Gun Pelapor
Mukasanah, SKM
1.005 NIP. 19701219 199403 2 005
3. Tempat Pelaksanaan : Desa Timbrangan
5. KESULITAN :-


Kepala Desa Pasucen Puskesmas Gun Pelapor
Mukasanah, SKM
1.005 NIP. 19701219 199403 2 005

PELATIHAN KADER PHBS

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

PELATIHAN KADER PHBS

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BUKU

DAFTAR HADIR PESERTA

Gunem, 1 Maret 2017

Mengharap dengan hormat atas bantuan Saudara untuk mengirimkan 5 (Lima)

Kepala UPT Puskesmas Gunem

Dr. Nur Khotib

Tembusan : Kepada Yth.

Gunem, 1 Maret 2017

Mengharap dengan hormat atas bantuan Saudara untuk mengirimkan 5 (Lima)

Kepala UPT Puskesmas Gunem

Dr. Nur Khotib

Tembusan : Kepada Yth.

Gunem, 7 Maret 2017

Mengharap dengan hormat atas bantuan Bapak/Ibu untuk mengirimkan 4 (Empat)

Kepala UPT Puskesmas Gunem

dr. Nur Khotib

Tembusan : Kepada Yth

Gunem, 24 Desember 2016

Berdasarkan ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah Republik

dr. NUR KHOTIB

Gunem, 29 Maret 2014

Nomor : 445 / / 2014 Kepada :

Kepala Desa Sendangmulyo

Tembusan : Kepada Yth.

Gunem, 29 Maret 2014

Nomor : 445 / / 2014 Kepada :

Kepala Desa Sendangmulyo

Tembusan : Kepada Yth.

Gunem, Juni 2012

Gunem, 29 April 2013

Sehubungan dengan hal tersebut, maka kami minta Saudarasegera mengirimkan

Demikian untuk menjadikan maklum. Atas perhatiannyadisampaikan banyak

Tembusan : Kepada Yth.

Gunem, 11 Mei 2016

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang Nomor :

Adapun persyaratan dan ketentuan lomba sebagaimana terlampir.

Kepala UPT Puskesmas Gunem

Dr. Nur Khotib

SYARAT PEMILIHAN DUTA ODF KABUPATEN REMBANG

1. Diusulkan oleh Puskesmas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Sedan, 2 Pebruari 2016

Gunem, 3 Mei 2016

Adapun persyaratan dan ketentuan lomba sebagaimana terlampir.

Kepala UPT Puskesmas Gunem

Dr. Nur Khotib

Gunem, 16 Pebruari 2017

Hari/tanggal : Sabtu,18 Februari 2017

Kepala UPT Puskesmas Gunem

dr. Nur Khotib

Gunem, 26 Oktober 2016

Adapun persyaratan dan ketentuan lomba sebagaimana terlampir.

Kepala UPT Puskesmas Gunem

Dr. Nur Khotib

Gunem, 4 April 2017

Kepala UPT Puskesmas Gunem

dr. Nur Khotib

Tembusan : Kepada Yth.

Gunem, 6 Januari 2017

Menindaklanjuti permintaan data lewat sms WhatsApp HP dari Kepala Dinas

Kepala UPT Puskesmas Gunem

Dr. Nur Khotib