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Revista Española de Neuropsicología, 2005, 7, 1: 17-

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AFASIA ACÚSTICO-MNÉSICA.

ESTUDIO DE CASO

Yulia Solovieva (a), Luis Quintanar Rojas (a)


y
José León-Carrión (b)

(a) Maestría en Diagnóstico y Rehabilitación Neuropsicológica,


Facultad de Psicología, Universidad Autónoma de Puebla, México.

(b) Facultad de Psicología, Universidad de Sevilla y Centro de Rehabilitación de


Daño Cerebral (C.RE.CER.), Sevilla, España.

Palabras clave: Afasia, Afasia acústico-mnésica, Evaluación de la afasia, Diagnóstico de


la afasia, Mecanismos de la afasia

Keywords: Aphasia, Acoustic-mnestic aphasia, Aphasia’s assessment, Aphasia’s


diagnostic, Aphasia’s mechanisms.

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Resumen

En el artículo se describe el caso de un paciente femenino que presentó un cuadro

clínico de afasia acústico-mnésica pura, el cual constituye el primer caso de este tipo de

afasia identificado en población hispano-parlante. La evaluación de la paciente se

realizó con pruebas verbales y no verbales, elaboradas específicamente para el idioma

castellano. Se observaron alteraciones en la retención audio-verbal, la cual afecta a los

procesos verbales de denominación, repetición y expresión. El cuadro clínico es muy

similar al descrito en pacientes de habla rusa. Los resultados se discuten de acuerdo a

los modelos de Luria (1969) y de Tsvetkova (1985) que intentan explicar este tipo de

afasia. Nuestro análisis mostró que es posible encontrar casos en los cuales sólo se

altera la retención audio-verbal, sin comprometer las representaciones visuales de los

objetos. Se sugiere que es posible encontrar este cuadro clínico en pacientes con lengua

materna diferente. La precisión del componente primario (causa) afectado en cada tipo

de afasia, permite elaborar programas específicos de rehabilitación y reducir el tiempo

de la enseñanza rehabilitarotia.

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Abstract

The article describes the case of a pacient with acoustic-mnestic aphasia and analises

the models which intent to explain the neuropsychological mechanisms of this type of

aphasia. During the neuropsychological assessment verbal and non verbal tests

elaborated especially for Spanish language were used. Disturbances of

neuropsychological mechanism of audio-verbal retention were pointed out. Such

alteration affects the processes of denomination, repetition and expression. These results

showed clinical manifestations which are simular to those in patients whose native

language is Russian. This case is the first one of acoustic-mnesic aphasia identificated in

Spanish-speaking patient. This fact permits to make reflections about

neuropsychological mechanism of this type of aphasia. The results are discussed

according to the models of Luria (1969) and Tsvetkova (1985) which pretend to explain

this type of aphasia. Our analyses have pointed out that in these cases is possible to

found disturbances of audio-verbal retention together with conservation of visual

images of objects. We suggest that it is possible to observe such cases in patients who

speack different languages.

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Introducción

Una de las formas de afasia descritas por Luria (1947, 1975a), la afasia acústico-

mnésica, ha producido controversias respecto al mecanismo neuropsicológico que se

encuentra en su base. En estos casos, a pesar de que el oído fonemático se conserva, en

el lenguaje oral del paciente se observan parafasias literales y verbales, de acuerdo al

principio de su cercanía sonora. El síntoma más típico en esta forma de afasia, consiste

en la imposibilidad para repetir o evocar series verbales (palabras, oraciones, textos).

Algunos autores (Benson y Ardila, 1996; Shojor-Trotskaya, 2001), basados en dichas

dificultades en la repetición, han señalado la correspondencia de este tipo de afasia, con

la afasia de conducción.

Sin embargo, mientras que en la afasia de conducción se altera solamente la

repetición, en la afasia acústico-mnésica la alteración de la repetición se acompaña por

dificultades en la denominación de objetos. Por ello el diagnóstico diferencial de este

tipo de afasia debe contemplar los déficits que se observan, tanto en pacientes con afasia

sensorial (en los cuales se hace difícil o imposible el análisis y la síntesis fonemáticas),

como en pacientes con afasia amnésica (en los cuales se altera la función nominativa del

lenguaje) (tabla 1). En cada una de estas formas de afasia se puede identificar cuál es el

componente (causa neuropsicológica primaria) que se ve afectado como consecuencia

de daño cerebral.

Tabla 1. Componentes relacionados con la actividad de los


sectores temporales del hemisferio izquierdo.
Localización Componentes Tipo de afasia

Temporales superiores Análisis y síntesis fonemáticas Afasia sensorial

Temporales medios Retención audio-verbal Afasia acústico-mnésica

Temporales posteriores Retención visuo-verbal Afasia amnésica

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En general, existen dos modelos que intentan explicar el mecanismo que

subyace a la afasia acústico-mnésica.

En el primer modelo, Luria (1947, 1975a), plantea que en la afasia acústico-

mnésica los errores surgen debido a la alteración (pérdida) de un solo componente

funcional: la memoria audio-verbal o memoria de trabajo. Esto significa que el paciente

tiene dificultades para retener series verbales debido a la labilidad de las huellas audio-

verbales. A este componente neuropsicológico lo podemos denominar como “retención

audio-verbal”. En el segundo modelo, Tsvetkova (1972, 1985) señala que en la afasia

acústico-mnésica se pueden identificar tres componentes diferentes: un déficit en la

memoria audio-verbal, una reducción del volumen de la percepción y una inestabilidad

de las imágenes objetales. La afirmación de que en este tipo de afasia también se alteran

las representaciones de los objetos, no sólo dificultó el trabajo clínico para la

diferenciación entre la afasia acústico-mnésica y la afasia amnésica, sino también el

trabajo rehabilitatorio de tales pacientes.

En la afasia amnésica se observan dificultades específicas para la denominación

de objetos (sustantivos concretos) e imposibilidad para realizar dibujos de objetos. La

imposibilidad para reconocer y establecer los rasgos esenciales en las representaciones

gráficas de los objetos, dificulta la elección de la palabra precisa y conduce a parafasias

verbales, evocando palabras de la misma categoría semántica (Luria, 1970, 1973,

1975a; Xomskaya, 1987). Akhutina, Polonskaya y Tsvetkova (1977) señalan que el

pasar de un campo semántico a otro permite compensar este defecto, ya que estos

pacientes no presentan inercia patológica. Tsvetkova (1995) señala que tanto en la

afasia acústico-mnésica, como en la afasia amnésica, la afectación de las

representaciones de los objetos constituyen alteraciones primarias, por lo que las

dificultades en la denominación tienen un carácter secundario. En el caso de la afasia

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amnésica, la autora menciona la presencia de un solo factor: la estabilidad de las

representaciones de los objetos. Lo anterior significa que, de acuerdo a Tsvetkova

(1995, 2000), en estas dos formas de afasia, acústico-mnésica y amnésica, se alteran las

representaciones de los objetos.

Esta última aseveración conduce a dificultades para establecer el diagnóstico

diferencial de estas dos formas de afasia. Para aclarar el problema del componente

neuropsicológico que subyace a la afasia acústico-mnésica, sería necesario contar con

casos “puros”. El problema fundamental consiste en determinar si es posible identificar

a pacientes con afasia acústico-mnésica, en los cuales se altere solamente uno de los tres

factores señalados: retención audio-verbal, estabilidad de las representaciones de los

objetos o el volumen de la percepción.

Debemos señalar que existen casos clínicos mixtos (acústico-mnésica y

amnésica), en los cuales es imposible separar ambas formas de afasia, debido a que se

observan alteraciones severas tanto de la retención audio-verbal, como de las

representaciones de los objetos (Tsvetkova, 1985, 1988). Sin embargo, la identificación

de casos puros de alguna de estas formas de afasia puede ayudar a comprender los

mecanismos que subyacen en estos casos.

El objetivo del presente trabajo es analizar el caso de una paciente hispano-

parlante con afasia acústico-mnésica pura, es decir, sin alteraciones de las

representaciones de los objetos.

Análisis de caso

Se trata de paciente femenino de 29 años de edad, quien ingresó al hospital por

presentar disartria y paresia del miembro superior derecho, con posterior deterioro de

conciencia y coma.. La TAC inicial mostró la presencia de hematoma intra-

parenquimatoso en regiones témporo-parietales del hemisferio izquierdo abierto a

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ventrículos. El hematoma fue evacuado mediante craneotomía, constatado en la TAC

postoperatoria.

El estudio posterior de arteriografía detecta MAV parietal izquierda que se

interviene mediante craneotomía parietal izquierda y exéresis completa de la MAV,

colocándose drenaje subgaleal. El diagnóstico final establece Hematoma

intraparenquimatoso témporo-parietal izquierdo evacuado, exéresis de MAV y

hemiparesia derecha de predominio braquial. En el hospital la paciente se mantiene

consciente, orientada, colaboradora y afásica.

La paciente fue evaluada siete meses después con la prueba “diagnóstico

neuropsicológico de la afasia Puebla–Sevilla” (Quintanar, Solovieva y León-Carrión,

2002a), con procedimientos para valorar la retención audio-verbal voluntaria e

involuntaria en condiciones de interferencia homogénea y heterogénea y con tareas de

dibujo de objetos concretos dentro de las categorías semánticas dadas. El objetivo

específico fue precisar la forma de afasia, de acuerdo a la clasificación de Luria.

Características del instrumento. La prueba “diagnóstico neuropsicológico de la

afasia Puebla–Sevilla” (Quintanar, Solovieva y León-Carrión, 2002a) valora siete

componentes neuropsicológicos, cada uno de los cuales se relaciona a un tipo de afasia,

de acuerdo a la clasificación de Luria (1947, 1973): 1) la organización secuencial

motora, que se encuentra en la base de la afasia motora eferente; 2) el análisis y la

síntesis cinestésicas, que subyace a la afasia motora aferente; 3) el análisis y la síntesis

fonemáticas, que subyace a la afasia sensorial; 4) el análisis y la síntesis espaciales, que

subyace a la afasia semántica; 5) la retención visuo-verbal, que subyace a la afasia

amnésica; 6) la retención audio-verbal, que subyace a la afasia acústico-mnésica; y 7) la

organización dinámica, que subyace a la afasia dinámica. Cada factor incluye cuatro

apartados, los cuales a su vez incluyen cinco tareas cada uno.

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Veamos un ejemplo correspondiente a la tarea de ‘comprensión de oraciones

largas’: El paciente escucha una oración, después de lo cual se le presenta una lámina

que contiene tres dibujos y un cuadro en blanco y el paciente debe señalar el cuadro

correspondiente a la oración que escuchó. La lámina contiene cuatro opciones: tres

dibujos (correspondiente, cercano y lejano) y un cuadro en blanco. Es importante

señalar que la lámina se le debe mostrar al paciente después de que se pronuncie la

oración y no durante su presentación.

Instrucción: “Ahora le voy a decir una oración, por favor escúchela atentamente

y muestre el cuadro (dibujo) que le corresponda. Si Usted considera que ninguno de los

cuadros (dibujos) le corresponde a la oración que escuchó, por favor señale este cuadro

vacío”.

La instrucción puede repetirse varias veces para confirmar que el paciente sabe

qué es lo que tiene que hacer. El evaluador pronuncia las cinco oraciones (una a la vez)

y el paciente señala el cuadro correspondiente.

Adicionalmente se aplicaron tareas específicas para el análisis de la retención

audio-verbal involuntaria, voluntaria y retroactiva en condiciones de interferencia

(heterogénea) y de las representaciones de los objetos:

Tarea 1. Evaluación de la memoria audio verbal:

a) Memoria involuntaria. Se presentan dos series de tres palabras para su

repetición. Después de esto, se le pide que evoque la primera y la segunda

series por separado. Al paciente no se le brindan ayudas, ni se le dice que

tiene que aprender las palabras solicitadas.

b) Memoria voluntaria. Se le dice al paciente que tiene que intentar mejorar el

resultado anterior y tratar de recordar las palabras. Se le presentan las

mismas dos series de tres palabras para la repetición. Después de esto, se le

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pide que evoque la primera y la segunda series por separado. Al paciente

no se le brindan ayudas.

c) Evocación. Después de la realización de otras tareas (dibujo), durante 5 - 10

minutos, se le pide nuevamente que reproduzca las dos series de palabras.

Tarea 2. Evaluación de la representación de los objetos:

Al paciente se le pide que realice los siguientes dibujos: gallo, gallina, pollito y

pato, los cuales, además de pertenecer a un mismo campo semántico, son similares de

acuerdo a su imagen visual.

Resultados

Los resultados mostraron que el lenguaje de la paciente se caracterizó por ser

fluente, comprensible, pero gramaticalmente simplificado, con presencia predominante

de pronombres en lugar de otras categorías gramaticales. Las mayores dificultades se

observaron en las tareas que no tienen apoyo visual para su ejecución: comprensión de

textos (leído por el evaluador) y elaboración de oraciones propias (sin apoyo visual). La

orientación en las representaciones de los objetos en la modalidad visual es buena, es

decir, el hecho de observar la representación gráfica como apoyo, le permitía a la

paciente encontrar la palabra (denominación) con mayor facilidad.

En las tareas que incluyen al componente neuropsicológico ‘organización

dinámica’, la paciente mostró dificultades para elaborar una narración, debido a la

imposibilidad para elegir las palabras exactas (sustantivos y verbos). Veamos el relato

independiente de la paciente ante la pregunta ¿Qué hizo Usted el día de ayer?:

“Ayer fuimos a comprar los.. el... la... cafetera y los cuadros... para piso de la
playa hay pero... por... el... la... hay... porque mañana no traen... yo y mi marido nos
vamos a la playa... la playa es muy bonita vamos a estar ahí dos días”.

Estas mismas dificultades de elección de palabras se observaron ante preguntas

específicas sobre un texto leído a la paciente (tabla 2).

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Tabla 2. Ejecuciones en la tarea de comprensión de un texto.

Preguntas Ejecución

¿Qué es lo que nos “la codicia es que... que es muy mala”


enseña este texto?
Dígame de qué se trata “un hombre muy rico... muy rico, muy rico... tiene oro... y el
el texto. hombre joven... la cogió... el hombre joven le cogió la piedra de
oro... el hombre mayor...”
¿Qué opina del consejo “que igual... no... lo mismo... no... que nada... es lo mismo...
que se da en el texto? nada... es importante...”

Dígame cuáles son los “dos... no, tres... codicioso, joven... el sabio”
personajes de la historia
¿Qué le dijo el sabio al “no sé... el sabio le dijo que... le dijo al hombre que... piedra,
hombre rico? piedra... la... las... volver porque el sabio... el hombre... no...”

En general, las dificultades en la denominación se observaron en todo momento

y se relacionaron no sólo con la denominación de sustantivos, sino también con otras

categorías gramaticales. Esto se refleja con claridad en la tarea de denominación de

verbos y en la elaboración de oraciones, en las cuales la paciente buscaba la palabra

exacta: “el coche... está ... puesto... levantado...”. Las búsquedas se realizaban dentro del

mismo campo semántico, por ejemplo “... su padre, su tío, su abuelo...”, etc. (tabla 3).

Tabla 3. Ejecuciones en la tarea de elaboración de oraciones simples.


Dibujos Ejecución

La niña está esquiando “la niña está esquiando”


El niño juega en la playa “el niño está tocando... pintando... no dios mío... el
niños está peitando... los castillos... no...”
La estudiante ve en el “la niña está jugando... observando... en el...”
microscopio
La niña juega con la nana “la mamá y el papá... y... el... la hija... está... por dios...
jugando a las manitas... las cartas... no...”
La señora trabaja en la tienda “el... la mujer está... vende... un pondo... los productos...”

En estos ejemplos se observa que la paciente tiene dificultades para encontrar las

palabras concretas que expresen situaciones e ideas relacionadas con los cuadros

presentados (figuras 1 y 2).

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Figura 1. Lámina “La estudiante ve en el microscopio”.

Figura 2. Lámina “La señora trabaja en la tienda”.

No obstante que las tareas de comprensión de órdenes, oraciones temporales,

comparativas, genitivas y pasivas (que implican el análisis y la síntesis espaciales)

fueron realizadas sin dificultades, la paciente mostró dificultades cuando tenía que

elaborar una narración propia a partir de cuadros temáticos (tablas 4 y 5).

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Tabla 4. Ejecuciones en la tarea de elaboración de oraciones


con relaciones espaciales y causales.
Cuadro temático Ejecución

El muchacho sostiene la “el niño juega al balón”


pelota de basquetbol sobre
su cabeza
La señora embarazada va “la embarazada se dispone a levan... leva... subir las
detrás de la muchacha y el escaleras.... mientras el padre lo dispone igual... subir las
muchacho escaleras... mientras los otros suban las escaleras”
La muchacha está sentada “la muchacha está cansada de la bicicleta”
junto a la barda
La niña está llorando porque “la niña tiene una herida en la pierna”
se golpeó la pierna
El auto está parado porque “el coche... los tiene... el capot... puesto... levandado...”
está descompuesto

Tabla 5. Ejecuciones en la tarea de elaboración de oraciones complejas.


Cuadro temático Ejecución

El niño juega con su juguete “el niño juega... la pelota... mientras su prima lee su libro”
y la niña lee el libro
El abuelo está comiendo “el niño está leyendo la... el... está viendo la tele mientras su
fruta y el niño está viendo la padre... su tío... su abuelo está beber... una copa... está
televisión comiendo”
La bibliotecaria recibe un “la mujer está leyendo mientras su amiga está vendiendo
libro y la estudiante busca una revista”
una revista
La taza se cayó y se rompió “el niño hace la... hecho... ha cenado... roto el florero... el
jarro... la taza... el vaso...”
La enferma está acostada “la mujer está enferma y estornuda... las... el medicamento
en la cama que tiene la niña... la mujer... no sé...”

En contraste con lo anterior, las tareas que contienen una imagen visual concreta

facilitaron la ejecución de la paciente. Entre estas tareas se encuentran la comprensión

de oraciones largas y la comprensión de palabras concretas, ambas con apoyo visual.

En las tareas que valoran el componente neuropsicológico ‘retención visuo-

verbal’, la paciente no tuvo dificultades para la comprensión de palabras cercanas por su

imagen visual, ni de palabras del mismo grupo semántico (animales, verduras). Sin

embargo las tareas de denominación de este mismo tipo de palabras resultaron ser

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inaccesibles para la paciente, ya que sólo pudo denominar correctamente dos de diez

pares de objetos (tablas 6 y 7).

Tabla 6. Ejecuciones en la tarea de denominación de dibujos


por cercanía semántica y por imagen visual.
Dibujos Ejecución

Pinzas – Clavo “tornillo... tincheta... no lo sé... alicantes... no... punta”


Mesa – Silla “mesa – silla”
Camisa – Suéter “yersey – blusa”
Persiana – Cortina “corela... cortina... no sé... “
Puerta – Ventana “puerta – ventana”

Tabla 7. Ejecuciones en las tareas de denominación de dibujos (verduras y animales).


Dibujos Ejecución

Alcachofa – Coliflor “coliflor... yo qué sé...”


Espárragos – Chícharos “judías......”
Rábano – Tomate “tomate... no...”
Flamingo – Pavo “cisne... un flamenco... pavo”
Búfalo – Toro “toro – bisonte”

Al mismo tiempo, la paciente presentó dificultades en todas las tareas que se

señalan como complejas para pacientes con afasia acústico-mnésica, es decir, en cuya

base se encuentra el componente neuropsicológico ‘retención audio-verbal’. Dichas

tareas fueron: repetición de oraciones, repetición de series de palabras en condiciones de

memoria involuntaria, voluntaria y retroactiva y denominación de palabras (verbos y

sustantivos) semánticamente cercanas (tablas 8, 9, 10 y 11).

Tabla 8. Ejecuciones en las tarea de repetición de oraciones largas.


Oraciones Ejecución

La pequeña niña sostiene un vaso Se niega a responder


de leche en su mano
El pintor guarda los pinceles “no... no, no...”
después de terminar su cuadro
Los jóvenes juegan a la pelota en el “los jóvenes... no...”
patio de la casa del vecino
Los empleados preparan los “para... para... los documentos... no... los empleados
documentos para llevarlos al archivo preparan los documentos”
El arquitecto está revisando los “el arquitecto prepara... no... para...”
planos de las casas en construcción

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Tabla 9. Memoria involuntaria (la tarea consiste en repetir palabras


después del evaluador).
Repetición Evocación
Serie 1 Serie 2 Serie 1 Serie 2

Foco duna piel Bruma gasa luz Foco duna piel Bruma gasa Luz
+ + + + + + “Luna... no, runa... “No sé...”
duna... pluma...”
+ = respuesta correcta.

Tabla 10. Memoria voluntaria (la tarea consiste en tratar de recordar


las dos series de palabras para reproducirlas posteriormente).
Repetición Evocación
Serie 1 Serie 2 Serie 1 Serie 2

Foco duna piel Bruma gasa luz Foco duna piel Bruma gasa luz
+ + + + + + “Foco...” “Luz.... pluma...”
+ = respuesta correcta.

Tabla 11. Evocación (la tarea consiste en reproducir las mismas series de palabras
después de realizar una actividad diferente).
Serie 1 Serie 2

Foco duna piel Bruma gasa luz


“Luna, bruna, pluma” “No sé... no recuerdo”

Las tareas que incluyen al componente neuropsicológico ‘retención audio-

verbal’ fueron especialmente difíciles para la paciente, a pesar de que las tareas de

comprensión de oraciones largas y de pares de verbos no produjeron dificultades. En

este caso, la representación de los objetos conservada le ayudaba a recuperar el

significado de palabras y oraciones. En la tarea de denominación de verbos la paciente

sólo pudo denominar uno de los cinco pares de verbos presentados (tabla 12).

Tabla 12. Ejecuciones en la tarea de denominación de verbos


cercanos semánticamente.
Dibujos Ejecución

Examinar– Enseñar “aprendiendo... enseña... cura”


Llover– Exprimir “llover... mojar... escurrir”
Cantar– Susurrar “cantar... cuchichar”
Leer– Mirar “ojear... y ver, buscar”
Gatear– Caminar “trabajo... gatear... caminar”

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En las ejecuciones se observa la búsqueda de la imagen auditiva de las palabras,

la paciente realiza varios intentos para tratar de “captar” los sonidos que componen la

palabra. No obstante lo anterior, la representación visual se encontró conservada, como

lo muestran sus ejecuciones gráficas (figura 3).

Figura 3. Dibujos por consigna (gallo, pollito, gallina y pato)


realizados por la paciente.

Gallo Pollito

Gallina Pato

Como se puede observar, la realización de dibujos de objetos de una misma

categoría semántica no constituyó ningún problema para la paciente, ya que logró

representar las características esenciales de los mismos durante la tarea de dibujo por

consigna. En los dibujos realizados por la paciente (figura 3), es posible identificar cada

uno de los objetos solicitados, lo que contrasta con sus dificultades para denominarlos.

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La figura 4 muestra la ejecución de esta misma tarea por parte de un sujeto

normal con educación superior.

Figura 4. Dibujos por consigna (gallo, pollito, gallina y pato)


realizados por un sujeto normal.

Gallo Gallina

Pollito Pato

En resumen, los resultados de la evaluación neuropsicológica mostraron la

conservación de la ‘organización secuencial motora’, el ‘análisis y síntesis fonemáticas’,

el ‘análisis y síntesis cinestésicas’, el ‘análisis y síntesis espaciales’, la ‘organización

dinámica’ y la ‘retención visuo-verbal’, así como la afectación de la ‘retención audio-

verbal’.

Discusión

El cuadro clínico de la paciente corresponde con el cuadro clínico de la afasia

acústico-mnésica, la cual se caracteriza por la conservación del oído fonemático (a pesar

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de que el paciente puede dar la impresión de que su comprensión y su escritura están

intactas), la dificultad para mantener en su memoria frases largas y reproducir series de

palabras o denominar objetos. Ante el incremento del volumen de la información verbal,

se manifiesta la enajenación del sentido de la palabra (la palabra no le da ningún sentido

particular al paciente y no la reporta como conocida) y las ayudas verbales no evocan

las palabras correspondientes. La paciente sustituye las oraciones con estructuras

sintácticas complejas por oraciones sencillas que no reflejan el significado de las

oraciones originales, lo que muestra que su comprensión está comprometida. Estos

datos corresponden a los reportados en pacientes rusos con esta misma forma de afasia

(Akhutina, 1989).

Además, se observaron parafasias verbales y literales ante tareas de

denominación. La paciente no lograba evocar el nombre correcto de los objetos,

acciones o sus características y buscaba activamente las palabras, tanto por sus rasgos

semánticos como por su estructura sonora. Las parafasias literales se presentaron debido

a que la paciente utilizaba las raíces morfológicas de las palabras para tratar de

encontrar la palabra deseada. Hechos similares fueron reportados por Tsvetkova y

Glozman (1978) y Tsvetkova y Shipkova (1993). Estos errores se observaron no sólo

con sustantivos, sino con todas las categorías verbales que poseen un contenido

semántico (verbos, adverbios, adjetivos, etc.). En la patología, las fronteras sonoras y

morfológicas de las palabras se hacen más difusas y menos exactas que en la

normalidad. Estos dos rasgos frecuentemente coinciden y es difícil separarlos. Por

ejemplo, las palabras observatorio – auditorio – conservatorio y examinar – enseñar, se

pueden confundir fácilmente por ambos rasgos y constituyen un error típico en este tipo

de afasia.

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Los estudios acerca de la comprensión y la producción de diversas categorías

gramaticales en pacientes con diversas formas de afasia, han mostrado que los pacientes

con afasia acústico-mnésica presentan dificultades particulares para la actualización de

verbos (Polonskaya, 1978a; Akhutina, Polonskaya y Tsvetkova, 1977). Los pacientes

utilizan los verbos (como categorías gramaticales) con formas apropiadas de tiempo,

modo, persona y voz, pero en lugar del verbo adecuado evocan uno cercano

semánticamente (o por su estructura auditiva). Polonskaya (1978b) señala que esto se

debe a la ampliación de las fronteras de los campos semánticos, la cual se relaciona con

la inestabilidad de los significados de las palabras. Precisamente estas dificultades se

observaron en nuestra paciente (tablas 3 y 12).

El lenguaje oral de la paciente se caracterizó por la presencia excesiva de

pronombres en lugar de sustantivos, verbos y adjetivos; por ejemplo, durante la

búsqueda de la palabra, la paciente decía: “el... la... las... no sé”. Este hecho corresponde

con los reportes de Akhutina (1989), quien señala la presencia de “paragramatismo” en

pacientes con este tipo de afasia. Por su parte, Shojor-Trotskaya (2001) menciona que

en estos pacientes se pueden presentar perseveraciones relacionadas con la

imposibilidad para precisar la estructura sonora de las palabras y hacer la elección

correcta. No obstante que estas perseveraciones se reportan en pacientes cuyo idioma

natal es el ruso, también estuvieron presentes en nuestra paciente (tabla 8).

Asimismo, la paciente presentó una serie de dificultades debidas a la afectación

de la ‘retención audio-verbal’. Las dificultades se observaron en todas aquellas tareas

verbales que no incluyen ningún tipo de apoyo visual y que requieren de la retención de

la información en su modalidad audio-verbal:

1) Problemas de repetición en condiciones de interferencia o ante el

incremento del volumen de la información verbal.

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2) Problemas para la elección de las palabras exactas en todas las categorías

gramaticales.

3) Presencia de parafasias verbales y literales.

4) Perseveraciones verbales.

5) Simplificación de la estructura sintáctica (paragramatismo).

6) Uso excesivo de pronombres.

Debemos señalar que, en contraste con las dificultades en la retención de

material audio-verbal, la paciente no mostró dificultades en las tareas de retención de

series visuales o gráficas o de producción de imágenes de objetos concretos. Esto

concuerda con los datos reportados por Luria (1969).

Nuestros resultados permiten suponer que el cuadro clínico de afasia acústico-

mnésica puede aparecer en pacientes que hablan diversos idiomas. Esto implica que la

retención audio-verbal depende de las mismas zonas cerebrales, independientemente del

idioma materno del paciente. Sin embargo, en síndromes como la agrafia, se pueden

observar errores significativamente diferentes, en dependencia del tipo de conversión

fonema – grafema del idioma natal del paciente (Luria, 2002).

Al mismo tiempo, y lo más significativo en este caso, es que no se observaron

dificultades para producir y reconocer imágenes. Los dibujos elaborados por la paciente

poseen las características esenciales correspondientes, son reconocibles y no se

diferencian significativamente de los realizados por un sujeto adulto normal del mismo

nivel educativo (figura 4). Por otro lado, los dibujos elaborados por los pacientes

presentados por Tsvetkova (1995) carecen de estos rasgos, ya que los pollos fueron

dibujados con cuatro patas y los conejos con diferentes tipos de orejas, lo que hace

imposible diferenciar al gallo del pollito o de la gallina (figura 5). Podemos suponer

que, en el caso de los pacientes de Tsvetkova, el mecanismo alterado no era la retención

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audio-verbal, sino la retención visual, lo cual les imposibilitaba evocar las imágenes de

los objetos (inestabilidad de las representaciones internas).

Lo anterior sugiere que es posible observar la presencia de alteraciones de la

memoria audio-verbal, sin compromiso de las imágenes de los objetos. Esto habla a

favor de la hipótesis de Luria (1947, 1969) acerca del compromiso de la memoria audio-

verbal en el cuadro clínico de la afasia acústico-mnésica y no de las imágenes de los

objetos como lo señala Tsvetkova (1985, 2000). Este último debe corresponder a la

afasia amnésica (óptico-mnésica) y no acústico-mnésica.

Figura 5. Dibujos por consigna (conejo y ardilla; gallina, gallo y pollito) realizados
por un paciente (tomado de Tsvetkova, 1995).

En relación al tercer componente (reducción del volumen de la percepción), que

de acuerdo a Tsvetkova (1985), también se afecta en la afasia acústico-mnésica,

debemos aclarar que Luria (1947, 1948, 1969) utilizaba los términos de ‘memoria

audio-verbal’ y ‘reducción del volumen de la percepción’ como sinónimos.

En los casos de pacientes con afasia de habla rusa, con compromiso de la

memoria audio-verbal, Luria (1969) identificó tres tipos de errores, relacionados

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directamente con el funcionamiento de estos componentes: 1) reducción del volumen de

la percepción audio-verbal, 2) cambios del orden de los elementos de la serie verbal, y

3) inestabilidad de las huellas mnésicas en condiciones de interferencia.

En la práctica neuropsicológica, durante la aplicación de las tareas que valoran el

componente de la retención audio-verbal, no solamente se observan los errores

mencionados por Luria, sino también otros tipos de errores, como la inversión del

orden, la omisión de elementos (reducción del volumen), perseveraciones, sustituciones

(de tipo fonemático y aferente), asociaciones secundarias y confusión de grupos

semánticos. Todos estos errores indican la afectación del funcionamiento de diversos

componentes neuropsicológicos. Por ejemplo, las perseveraciones indican una

desorganización de la secuencia de los movimientos y acciones (Quintanar, Solovieva y

León-Carrión, 2002b; Quintanar y Cols., 2002), mientras que las asociaciones

secundarias indican una inestabilidad del componente de programación y control

(Akhutina, 2001, 2002).

En el caso estudiado observamos la presencia de los tres tipos de errores

específicos para la afasia acústico-mnésica. La reducción del volumen (reproducción

de dos, uno, o ninguno de los tres elementos de las series de palabras) se observó tanto

en la evocación involuntaria y voluntaria, como ante interferencia, mientras que los

cambios en el orden (aparición de un elemento de la serie en un lugar inadecuado) se

observaron en la evocación voluntaria e involuntaria. La imposibilidad para reproducir

las series de palabras después de una actividad no verbal (interferencia), mostró la

inestabilidad de las huellas mnésicas, ya que la paciente sólo logró decir tres palabras

que no correspondían a los estímulos presentados. Además de dichos errores, se

observaron sustituciones de palabras.

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Todo lo anterior indica que el tipo de error más frecuente en este caso, se debió a

la reducción del volumen de la memoria audio-verbal (tablas 9, 10 y 11). Lo anterior

indica que la reducción del volumen se debe considerar no como una de las causas de la

afasia acústico-mnésica, sino como consecuencia de la única causa de la afectación de la

“retención audio-verbal”.

Nuestros resultados concuerdan con la descripción original de Luria (1969)

acerca de que la afasia acústico-mnésica resulta de la afectación de un solo mecanismo

neuropsicológico: la memoria (retención) audio-verbal. Debemos subrayar que en la

clasificación de Luria (1947, 1969) cada tipo de afasia surge como consecuencia de

lesiones locales del cerebro y el déficit (pérdida en casos severos o disfunción en casos

ligeros) en los componentes funcionales correspondientes. Ninguna de las formas de

afasia pura sugiere la presencia de más de un componente funcional.

Es evidente que en la clínica neuropsicológica existen casos de cuadros mixtos

de afasia acústico-mnésica y amnésica, en los cuales participan los dos mecanismos

neuropsicológicos: la ‘retención audio-verbal’ y las imágenes objetales (retención

visuo-verbal).

De acuerdo a nuestra opinión, podría ser más útil utilizar el término ‘retención

audio-verbal’, en lugar de ‘memoria audio-verbal’, debido a que el concepto de

“memoria”, por su propia historia, es mucho más amplio que el mecanismo descrito de

la retención audio-verbal. Sin embargo, en el caso del análisis neuropsicológico

propuesto por Luria (1975b), las unidades de análisis no son las funciones psicológicas

(cognitivas), sino los factores (componentes funcionales), que corresponden al nivel

neuropsicológico del funcionamiento de la actividad humana.

Finalmente, consideramos que es muy difícil establecer la correspondencia de

las formas de afasia en diferentes clasificaciones, debido a que en la base de cada

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clasificación se encuentran diferentes principios teóricos. Por ejemplo, la clasificación

de Luria (1969) se basa en la identificación de componentes funcionales de sistemas de

trabajo que se distribuyen en zonas o conjuntos de zonas cerebrales, mientras que la

clasificación de Goodglass y Kaplan (1972) utiliza el principio de selección de uno de

los tipos de actividad verbal del paciente que se encuentra más alterado como síntoma

predominante (repetición, denominación, expresión o comprensión). Además, en el

modelo clásico, presente en la mayoría de las clasificaciones (Quintanar, 2002), plantea

la existencia de “centros cerebrales” como responsables de funciones psicológicas

específicas.

Al mismo tiempo, el caso estudiado indica que el síntoma principal no es tanto la

dificultad en la repetición de palabras, como lo señalan algunos autores (Benson y

Ardilla, 1996), sino la evocación, es decir, la reproducción de información verbal

presentada en series, lo cual no concuerda la supuesta correspondencia entre la afasia de

conducción y la afasia acústico-mnésica.

Posiblemente el problema no consista en tratar de conciliar las diversas

clasificaciones, sino en determinar el valor clínico de cada una de ellas, no sólo para la

descripción y el establecimiento del diagnóstico, sino para la identificación del

componente neuropsicológico afectado que se encuentra en su base y la elaboración del

programa de rehabilitación que garantice la superación de las dificultades que presenta

el paciente. En los casos de afasia pura el programa debe considerar la alteración

primaria, para alcanzar el objetivo de forma rápida y eficaz.

Por ejemplo, en los casos de afasia acústico-mnésica pura, el programa

rehabilitatorio deberá incluir procedimientos dirigidos a la ampliación gradual de la

retención audio-verbal del paciente, apoyándose en los componentes conservados: la

retención visual, el oído fonemático, la orientación espacial y la programación motora y

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articulatoria. El uso de medios externos permitirá organizar la orientación activa del

paciente en la información que se presenta en la modalidad audio-verbal, lo cual

mejorará las ejecuciones en todas las tareas verbales. En contraste, los ejercicios

puramente articulatorios, como la repetición directa o la evocación de imágenes de

objetos, podría dar resultados positivos, pero requiere de más tiempo de trabajo y no se

superan las dificultades completamente.

Conclusión

La descripción de este caso clínico constituye el primer paciente hispano-

parlante que presenta una afasia acústico-mnésica pura. Los datos obtenidos muestran

que la afasia acústico-mnésica resulta como consecuencia de un déficit en la ‘retención

audio-verbal’, ante la conservación de las imágenes de los objetos. Desde el punto de

vista teórico esto apoya el modelo de un solo mecanismo en la afasia acústico-mnésica

(retención audio-verbal). Desde el punto de vista práctico esta evidencia resulta

fundamental para elaborar métodos rehabilitatorios efectivos y de actuación rápida. En

estudios futuros sería interesante obtener más datos acerca de la presencia del cuadro de

la afasia acústico-mnésica en pacientes que hablen otros idiomas, así como acerca de los

efectos de aplicación de procedimientos rehabilitatorios en estos casos.

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