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CAPÍTULO
EXPLORACIÓN FUNCIONAL
DEL SISTEMA DEL EQUILIBRIO
J. Basterra Alegría y J. R. Alba García
INTRODUCCIÓN
La orientación de los seres humanos en el espacio
es posible gracias a la integración en el sistema nervio-
so central (SNC) de la información procedente del
sistema vestibular, del sistema visual y del sistema pro-
pioceptivo muscular y osteoligamentario. El laberinto
posterior actúa como un sistema que informa acerca de
la posición y movimientos (rotación y traslación) de la
extremidad cefálica. Sus enfermedades producen un
vértigo de características clínicas denominado vértigo
periférico (v. cap. 19). Cuando los órganos receptores
del laberinto posterior enferman, producen merced
a sus conexiones con otros sistemas, signos que son ob-
jeto de estudio en el presente capítulo.
Para una mejor comprensión de los signos semio-
lógicos vestibulares, se recuerda al lector que el labe-
rinto membranoso posterior (v. cap. 3) está compues-
to por los conductos semicirculares, el utrículo y el
sáculo.
Los conductos semicirculares presentan en uno
de sus extremos la cresta ampular, que es una dilata-
ción del conducto donde se aloja la cúpula. En ella se
encuentran células sensoriales ciliadas que son esti-
muladas por las corrientes endolinfáticas generadas
en los movimientos giratorios de la cabeza.
Los extremos de los conductos semicirculares
desembocan en el utrículo, el cual está íntimamente
relacionado con el sáculo. Tanto en uno como en
otro se encuentran las máculas, formadas por células
de sostén y neuronas sensoriales cuyos cilios quedan
inmersos en la membrana otolítica. Los movimientos
de gravitación y desplazamiento lineal (de acelera-
ción y de frenada) son el estímulo adecuado para es-
tos elementos neurosensoriales.
Las pruebas funcionales del sistema vestibular es-
tudian la actividad de los citados órganos a través de
los signos que se producen por las conexiones del la-
berinto con:
1. La musculatura extensora de los miembros y el
tronco a través de los haces vestibuloespinales que
conectan el laberinto posterior con las astas ante-
riores de la médula.
2. Los núcleos oculomotores a través de los haces
vestibulomesencefálicos directo y cruzado.
3. Con el X par craneal.
4. Con el cerebelo.
Las conexiones citadas aportan los datos semioló-
gicos más útiles en la exploración del equilibrio (otras
conexiones del laberinto son con la sustancia reticu-
lar, y con la corteza cerebral en escasa cuantía).
La exploración del sistema vestibular debe ir pre-
cedida de una correcta anamnesis y una exploración
clínica de la especialidad. La exploración auditiva es
especialmente importante. Sólo después se procede-
rá a realizar las pruebas para el estudio de las mani-
festaciones vestibulares según los siguientes pasos:
1. Manifestaciones vestibulares espontáneas:
a) Nistagmo espontáneo.
b) Reflejos vestibuloespinales.
2. Manifestaciones vestibulares provocadas:
a) Sin aparataje:
ß Nistagmo por cambios de posición.
ß Nistagmo de agitación cefálica.
ß Maniobra oculocefálica.
ß Nistagmo por compresión neumática.
ß Nistagmo de fijación.
ß Nistagmo central.
b) Con aparataje (videonistagmografía):
ß Movimientos sacádicos.
ß Nistagmo evocado por la mirada.
 Parte 1. Otología
ß Nistagmo de posición.
ß Pruebas rotatorias.
ß Pruebas calóricas.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA
La historia clínica es fundamental para apoyar el
diagnóstico semiológico del paciente con vértigo.
El enfermo debe matizar las características de su pér-
dida de equilibrio en forma de: sensación de giro de
objetos, o sensación de caída en vacío, o sensación
de flotación, etc. Es muy importante valorar la dura-
ción de los episodios (segundos, minutos, horas, días),
y es de gran interés diferenciar entre la crisis aguda y
la inestabilidad residual que puede aparecer después, o
si, por el contrario, no se trata de un episodio sino de
un estatus y, en este caso, si se trata de un fenómeno
estable o progresivo. También es importante el núme-
ro de crisis y su periodicidad, los posibles factores re-
lacionados con su existencia o desencadenantes de la
misma, como: un traumatismo craneoencefálico, un
cuadro gripal, realizar cambios posturales, movimien-
tos cefálicos, situación de estrés, etc. La detección de
síntomas acompañantes como náuseas, vómitos, pará-
lisis de pares craneales, hipoacusia, acúfenos, etc., tie-
nen gran interés por constituir el cortejo sintomático
del vértigo. Siempre se debe tener en cuenta la patolo-
gía concomitante del paciente, que puede originar al-
teraciones en la estabilidad, como migraña, epilepsia,
arritmias, cervicopatía, hipotensión, etc.
La exploración clínica general prestará especial
interés a:
1. La otoscopia. Permite detectar enfermedades del oído
externo o medio que podrían ser causantes de la clí-
nica, como la otitis media crónica colesteatomatosa.
En efecto, ante la presencia de una otitis media su-
purativa con colesteatoma en un paciente con vérti-
go, se debe realizar la maniobra de compresión neu-
mática que puede poner de manifiesto el llamado
«signo de la fístula» (fig. 6-1): al ejercer hiperpre-
sión o hipopresión en el oído medio a través del
conducto auditivo externo con una pera de Politzer,
cuando hay fístula del conducto semicircular a la caja
del oído medio, el signo obtenido es un nistagmo
horizonto-rotatorio que va acompañado de un vérti-
go de características clínicas periféricas (v. cap. 11); se
trata en este caso de un signo de fístula positivo. Sin
embargo, su negatividad no excluye la fístula, ya que
el colesteatoma puede interponerse entre la onda de
presión aérea y la fístula, evitando el efecto de la
presión sobre ésta.
2. Los pares craneales. La exploración de los pares cra-
neales se realiza fundamentalmente para obtener una
información añadida acerca de la situación en los
60
Colesteatoma
CSH
Fístula
Laberinto
membranoso
Aire
Figura 6-1. Prueba de compresión neumática. Se utiliza para
valorar la existencia de una fístula laberíntica (más frecuente
en el conducto semicircular horizontal). La oliva de la pera de
goma se ajusta con precisión en el introito del CAE. Acto
seguido, se comprime la pera para causar una hiperpresión
en la caja del oído medio. En caso de existir una fístula
laberíntica, la presión se transmitirá a los elementos
neurosensoriales laberínticos, que se estimularán
inadecuadamente, apareciendo un cuadro vertiginoso
laberíntico, con nistagmo que batirá (componente rápido) hacia
el oído comprimido, que será el oído enfermo (tomada de
Otorrinolaringología y Patología Cervicofacial. Masson, 2004).
tractos del SNC con posible relación con la patolo-
gía del paciente (tabla 6-1):
a) Óptico (II par). Se realizará una exploración de
la agudeza visual.
b) Motor ocular común (III), patético (IV) y mo-
tor ocular externo (VI). Se hará una exploración
del reflejo pupilar y de la convergencia. Se pedi-
rá al paciente que dirija la mirada a posiciones
extremas para explorar la movilidad ocular.
c) Trigémino (V). Se valorará la sensibilidad facial
a ambos lados de la cara y el reflejo corneal de los
ojos. Estas pruebas se harán con un pincel de al-
godón, rozando levemente las diferentes partes
de la cara, de modo simétrico. El paciente debe
indicar si nota una sensación similar al rozar cada
uno de los lados comparativamente. Con el mis-
mo procedimiento, se hará un toque con algodón
en la córnea para observar el cierre palpebral y la
indicación del paciente acerca de la sensibilidad
percibida comparativamente en cada ojo.
d) Facial (VII). Se hará una exploración de la mími-
ca facial pidiendo al paciente que eleve las cejas,
frunza el ceño, sople, sonría y contraiga la borla
del mentón. También se explorará la sensibilidad
táctil en el CAE mediante un pincel fino de algo-
dón que tocará el introito del CAE y la concha.
e) Estatoacústico (VIII). Mediante pruebas de audi-
ción, que se iniciará con una audiometría tonal
 Capítulo 6. Exploración funcional del sistema del equilibrio
Tabla 6-1. Exploración de los pares craneales
EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES EN SEMIOLOGÍA VESTIBULAR
PAR CRANEAL
Nervio óptico (II par)
}
Nervio motor ocular común (III par)
Nervio patético (IV par)
Nervio motor ocular externo (VI par)
Nervio trigémino (V par)
Nervio facial (VII par)
Nervio estatoacústico (VIII par)
Nervio glosofaríngeo (IX par)
Nervio vago (X par)
liminar. En caso de detectarse una hipoacusia
de percepción (neurosensorial) se realizará acto
seguido una prueba supraliminar para valorar la
situación coclear. A partir de ese momento, y
según el resultado obtenido en la supraliminar
y en función del tipo de vértigo, se puede
proceder a la realización de una prueba vocal
y/o una de potenciales evocados auditivos de
tronco cerebral (v. cap. 5).
f) Glosofaríngeo (IX) y vago (X). Se valorará la
motilidad voluntaria y refleja de la faringe y
la laringe, mediante faringoscopia y laringosco-
pia, indicando al paciente que pronuncie las vo-
cales «e» - «i» mientras se observa la movilidad
de faringe y laringe.
Tienen escaso o nulo interés en la semiología vestibu-
lar los pares olfatorio (I), espinal (XI) e hipogloso (XII).
MANIFESTACIONES VESTIBULARES
ESPONTÁNEAS
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Nistagmo espontáneo
El nistagmo es un movimiento rítmico y tonico-
clónico conjugado de los ojos, consecuencia del reflejo
vestibulooculomotor. Se compone de una fase lenta y
otra rápida; la lenta se produce por estímulo laberínti-
co; inmediatamente aparece un movimiento rápido de
los ojos en sentido contrario, por acción del sistema
sacádico, que trata de recuperar la visión al frente, este
desplazamiento de los ojos constituye la fase rápida del
nistagmo y es la que define la dirección del mismo ya
que es la perceptible por el explorador. Así pues, la fase
lenta se produce por acción laberíntica, y la rápida está con-
trolada por el SNC (sistema sacádico) (fig. 6-2).
Etimológicamente, la palabra nistagmo (del griego
nystázein) significa «adormecerse, dar una cabezada».
Su uso para nominar un movimiento tonicoclónico
de los ojos se hizo por asimilación al movimiento
EXPLORACIÓN
Agudeza visual
Reflejo pupilar y convergencia. Debe dirigir la mirada a posiciones
extremas para explorar la movilidad ocular
Sensibilidad facial y reflejo corneal
Mímica facial y sensibilidad táctil en el CAE mediante un algodón
Pruebas de audición
Motilidad voluntaria y refleja de la faringe (faringoscopia)
Ídem de la laringe (laringoscopia)
que realiza la cabeza al conciliar el sueño en posición
erguida y caer lentamente para realizar un movi-
miento de rebote, recuperando la posición erecta por
reflejo postural al recuperar parcialmente el estado
de vigilia.
En condiciones normales, ambos laberintos vesti-
bulares envían un estímulo idéntico a sus núcleos co-
rrespondientes. El nistagmo vestibular aparece por una
información laberíntica asimétrica a los núcleos vesti-
bulares de cada oído. La batida nistágmica se produce
hacia el laberinto dominante, y un laberinto puede ser
dominante por encontrarse hiperactivo (nistagmo irri-
tativo), o puede ser dominante por existir una hipofun-
ción del laberinto contrario (nistagmo destructivo).
En la figura 6-2 se muestran las interconexiones
existentes entre el laberinto y los núcleos oculomo-
tores y las astas anteriores de la médula. Ante una
hiperactividad de uno de los laberintos, se estimulan
los núcleos oculomotores del VI y III par craneal,
que producirán un nistagmo con fase rápida (sacádi-
ca) hacia el laberinto hiperactivo y será esta dirección
la que da nominación direccional al nistagmo (p. ej.,
«nistagmo a la derecha»), la fase lenta o de origen
laberíntico se produce hacia el lado contrario.
Se han establecido varias clasificaciones de los
nistagmos:
1. Si al observarlo es posible identificar la fase rápida
de la lenta, se trata de un nistagmo en resorte.
2. En aquellos en los que la velocidad y amplitud del
movimiento a izquierda y derecha son casi idénti-
cas, no es posible diferenciar una fase de la otra: se
trata de un nistagmo ondulatorio o pendular.
3. Cuando no es posible incluirlo en los anteriores,
se denomina nistagmo irregular.
En la clínica, la clasificación utilizada con mayor
frecuencia es la correspondiente a la clasificación del
nistagmo atendiendo a la trayectoria del ojo. En efec-
to, atendiendo a la trayectoria que describe el ojo en
la fase rápida, se habla de:
61
 Parte 1. Otología

Fase rápida Fase lenta

SISTEMA
SACÁDICO
Ojo derecho Ojo izquierdo

NÚCLEO
III PAR

NÚCLEO
IV PAR
Núcleo vestibular
Núcleo vestibular
Laberinto izquierdo
Laberinto derecho
Figura 6-2. Muestra las conexiones del
laberinto con los núcleos vestibulares
y otros órganos. En el esquema, el
laberinto vestibular derecho está
hiperexcitado; para comprender el
nistagmo, siga las flechas anchas con
Astas anteriores los respectivos entrecruzamientos, que
de la médula corresponden a las vías anatómicas
vestibulooculares. La acción del
sistema sacádico se indica con flechas
Musculatura
negras.
Las vías vestibuloespinales están
indicadas en la figura. La caída del
Romberg hacia el oído sano se debe
Cerebelo a la hipertonicidad muscular del lado
homolateral al laberinto hiperexcitado.
La musculatura extensora de los
miembros de ese lado «empuja» al
cuerpo hacia el lado contrario.
Para una mejor comprensión, léase
Derecha Izquierda
también en el texto general el nistagmo
y las manifestaciones vestibulares
espontáneas.

1. Nistagmo rectilíneo, que a su vez puede ser hori-
zontal (derecha/izquierda), vertical (arriba/abajo)
u oblicuo.
2. Si el movimiento ocular es circular, se designa como
nistagmo rotatorio o torsional (derecha/izquierda).
3. Son mixtos los que reúnen características de ambos.
Existe, a su vez, una gradación del nistagmo de-
pendiendo de cuándo éste se hace más evidente, pu-
diendo clasificarse (tabla 6-2) en:
1. Grado I: cuando el nistagmo sólo aparece al mi-
rar hacia el lado de la fase rápida del nistag-
mo. Por ejemplo, un nistagmo espontáneo de
grado I hacia la derecha sólo aparece al mirar a la
derecha, y desaparece al mirar al frente o a la
izquierda.
2. Grado II: se produce al mirar al frente, y se acen-
túa al dirigir la mirada hacia el lado de la fase rápida.
Así pues, un nistagmo espontáneo grado II hacia la
derecha aparece al mirar a la derecha, y persiste en
menor grado al mirar al frente, desapareciendo al
hacerlo a la izquierda.
3. Grado III: es aquel que aparece en las tres posicio-
nes, aunque se intensifica cuando dirige la mirada
en la dirección de la fase rápida.

62
 Capítulo 6. Exploración funcional del sistema del equilibrio
Tabla 6-2. Grados de nistagmo
Se muestra la gradación del nistagmo derecho. Los ojos corresponden a los del paciente en posición de exploración, dirigiendo la mirada
en distintas direcciones del espacio.
Grado I +++
Grado II +++
Grado III +++
El reflejo vestibulooculomotor y su expresión
clínica, el nistagmo, debe ser explorado inicialmente
en condiciones de reposo; después, se valorará tras
la realización de ciertas maniobras que se indican
a continuación:
1. Con fijación de la mirada: primero, dirigiendo la
mirada al frente, luego cambiando la dirección de
la misma a uno y otro lado, bien de forma espon-
tánea o fijando la mirada en un objeto con un mo-
vimiento pendular.
2. Sin fijación de la mirada: para suprimir la fijación
se utilizan las gafas de Frenzel, cuyas lentes tienen
entre 15 y 20 dioptrías, lo cual imposibilita la fija-
ción ocular.
Es característico del nistagmo de origen periféri-
co que aumente al mirar en el sentido de la fase rápi-
da del nistagmo, y que disminuya con la fijación de la
mirada, por lo que se intensificará al utilizar las gafas
de Frenzel, a través de cuyas lentes se observa lo que
se ha citado.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Reflejos vestibuloespinales
La exploración del sistema vestibuloespinal se
realiza mediante pruebas estáticas y dinámicas. Con
esta serie de pruebas se evalúa el control postural
estático y dinámico, principalmente regulado por
las funciones utriculosaculares y propioceptivas.
Durante la exploración, se pide al paciente que cierre
los ojos con el objeto de que el sistema visual (es-
tereorreceptor) deje de colaborar en mantener la
estabilidad. Las pruebas que se realizan son las que se
mencionan a continuación.
Prueba de Romberg (fig. 6-3 A y B)
Las conexiones entre el laberinto y la médula pro-
ducen una hipertonía de la musculatura homolateral
al laberinto estimulado, lo cual traduce una tenden-
cia de caerse hacia el lado contrario al estímulo labe-
ríntico (Romberg positivo) (v. fig. 6-2).
– –
++ –
++ +
Se indica al paciente que permanezca de pie, er-
guido, con los talones juntos y las puntas de los pies
algo separadas. Se le pide que cierre los ojos, y se
valora si existe tendencia a caerse hacia algún lado.
En la patología con hiperreactividad laberíntica, se
produce una caída hacia el lado contrario al del labe-
rinto patológico, es decir hacia el oído sano (Rom-
berg positivo con caída hacia un lado). Al abrir de
nuevo los ojos el paciente tiende a recuperar la posi-
ción inicial.
En caso de hipoactividad laberíntica, la caída se
produce hacia el oído patológico. Reflexione sobre
estas últimas líneas observando la figura 6-2 y leyen-
do el pie de figura.
Prueba de los brazos extendidos (fig. 6-3 C y D)
El paciente permanece generalmente sentado y
sin apoyar la espalda, o de pie con los ojos cerrados
y los brazos extendidos al frente, enfrentados a los
brazos el explorador. En pacientes con patología
vestibular, se producirá una desviación de los brazos
hacia el laberinto hipofuncionante, que coincidirá
con el lado del Romberg positivo, y con la fase lenta
del nistagmo. En definitiva: cuando la caída del Rom-
berg y las desviaciones de los brazos se producen en senti-
do contrario al componente rápido del nistagmo (que es el
que lo define y nomina), estamos ante el denominado sín-
drome armónico de Barré, que es indicador de un proceso
patológico periférico.
Prueba de Fukuda marcando el paso a ciegas
Se pide al paciente que, con los ojos cerrados,
marque el paso in situ. En la patología vestibular se
objetiva una rotación hacia el oído enfermo.
Prueba Babinsky-Weil o de marcha a ciegas (fig. 6-4)
Se indica al paciente que debe andar alternativa-
mente hacia atrás y hacia delante con los ojos cerra-
dos. El paciente con alteración vestibular, al realizar
la prueba dibuja una trayectoria en estrella.
63
 Parte 1. Otología
A B
C D
Prueba de indicación de Bárány
Se realiza con el paciente sentado, sin apoyar la es-
palda, indicando que coloque los brazos sobre las rodi-
llas o los brazos en cruz. El explorador coloca sus brazos
enfrente del paciente y se le pide a éste que, con los ojos
cerrados, localice con los brazos extendidos, apuntando
con el índice, la posición de los dedos del explorador.
En caso de afectación laberíntica, la desviación del índice
se realiza en ambos brazos en el mismo sentido, coinci-
diendo con la fase lenta del nistagmo. En las alteracio-
nes centrales, las desviaciones son mucho más evidentes
y no coinciden con la fase lenta del nistagmo.
Otras pruebas
Otras pruebas que aportan mucha información
extralaberíntica en la exploración del paciente verti-
ginoso son pruebas neurológicas como las de coordi-
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Figura 6-3. Exploración de los reflejos
vestíbulo espinales.
(A) Prueba de Romberg en patología
periférica. La caída se produce siempre
hacia el mismo lado.
(B) Prueba de Romberg en patología
central. La caída es oscilante.
(C) Prueba de brazos extendidos en
patología periférica. La desviación de
brazos es paralela y a un lado.
(D) Prueba de brazos extendidos en
patología central. La desviación es
anárquica (tomado de
Otorrinolaringología y Patología
Cervicofacial. Masson, 2004).
nación motora, como la prueba de dedo-rodilla-na-
riz, adiadococinesia, etc. Si están alteradas, revelan
patología a nivel del sistema central cerebeloso.
MANIFESTACIONES VESTIBULARES
PROVOCADAS
Cuando no existe un nistagmo espontáneo, se deben
realizar una serie de maniobras semiológicas con la in-
tención de provocar su aparición y valorarlo. El nistagmo
vestibular provocado reúne una serie de características:
1. Latencia. Entre la maniobra realizada para estimu-
lar y la aparición del nistagmo suelen transcurrir
unos segundos.
2. Tiene dirección horizonto-rotatoria.
 Capítulo 6. Exploración funcional del sistema del equilibrio
Figura 6-4. Prueba de la marcha. Trayectoria «en estrella»
al realizar la prueba de marcha a ciegas en patología
periférica. En las enfermedades del SNC la marcha no tendrá
una desviación en estrella (será en ballesta, atáxica, etc.).
3. Tiene fatiga. Transcurrido un tiempo, el nistagmo
se agota. Si se vuelve a realizar la maniobra que lo
desencadenó, el nistagmo que aparece es mucho
menos evidente.
4. Disminuye con la fijación ocular, por lo que será mu-
cho más evidente al explorarlo con las gafas de
Frenzel que, como se ha señalado en líneas pre-
vias, evitan la fijación ocular, al ser imposible el
enfoque visual con unas lentes de 20 dioptrías.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Puede desencadenarse el nistagmo mediante ma-
niobras y movimientos cefálicos sin aparataje o con la
ayuda de sistemas de aparataje complejos.
Sin aparataje
Se exploran en la consulta realizando una serie de
maniobras que intentan desencadenar el nistagmo.
Nistagmo por cambios de posición. El paradigma de
este nistagmo es el que aparece en el vértigo posicio-
nal paroxístico benigno (VPPB), en el que al adoptar
cierta posición cefálica, se desencadena el nistagmo.
En el VPPB, la maniobra desencadenante es la de
Dix-Hallpike (v. cap. 20).
Nistagmo de agitación cefálica. De manera vigorosa,
se mueve la cabeza del paciente de lado a lado (incli-
nada unos 30°) o hacia arriba y abajo. Tras el movi-
miento, se colocan las gafas de Frenzel para observar
si aparece nistagmo. En los pacientes sanos puede
observarse alguna sacada nistágmica, pero cuando és-
tas duran más de 10 s, se considera patológico, indi-
cando una lesión vestibular periférica unilateral.
Maniobra oculocefálica (reflejo de ojos de muñeca).
Se realizan pequeños movimientos de alta acelera-
ción a la cabeza hacia un lado, pidiendo al paciente
que mire al frente a un punto cercano. El giro cefáli-
co produce un estímulo del oído hacia donde se pro-
duce el giro, con lo que aumenta el estímulo que re-
ciben los núcleos vestibulares en la misma propor-
ción que decrece el del lado contrario. Así pues, al
girar la cabeza hacia la derecha, se produce un movi-
miento lento de los ojos hacia el lado izquierdo, se-
guido de una fase rápida compensadora a la derecha.
El resultado final es que en el paciente sano el ojo
permanece inmóvil. Si existe una lesión vestibular
periférica unilateral aparecerán movimientos sacádi-
cos (para mantener fija la vista) en sentido contrario
al del movimiento de la cabeza.
Nistagmo por compresión neumática. Ha sido co-
mentado en la exploración otoscópica de este capítu-
lo (v. también el capítulo 11).
Nistagmo de fijación. En su patogenia están involu-
cradas las vías ópticas. Es un nistagmo que aparece al
fijar excesivamente la mirada al frente. Se han descri-
to nistagmos de fijación congénitos y otros adquiri-
dos, atribuidos a ceguera, estrabismo o tumores del
nervio óptico. A veces, el nistagmo de fijación es con-
génito, y entonces es de tipo pendular, su dirección
varía con la mirada y aumentan con la fijación, la
atención y la ansiedad, pero disminuye con la con-
vergencia ocular y al cerrar los ojos.
Nistagmos centrales. Es fundamental conocer las
características de los nistagmos centrales, dada su
significación clínica. De forma resumida, se exponen
sus características de modo comparativo con los pe-
riféricos en la tabla 6-3.
Valoración del nistagmo optocinético. No es un nis-
tagmo laberíntico. Se trata de un nistagmo neuroof-
talmológico, y su exploración puede ser realizada en
una consulta de exploración vestibular u oftalmoló-
gica o neurológica.
El nistagmo optocinético se desencadena al pedir
al paciente que fije la mirada en estímulos visuales
que se desplazan de forma repetitiva en el campo vi-
sual. Para ello se utiliza un tambor giratorio o un sis-
tema informatizado con franjas verticales blancas y
negras, pidiendo al paciente que se fije en las negras
mientras el tambor gira lentamente. La fase lenta del
65
 Parte 1. Otología

Tabla 6-3. Nistagmo periférico versus central

PERIFÉRICO CENTRAL

Nistagmo espontáneo

Apariencia Horizontal, rotatorio Cualquiera

Dirección Fija Puede ser cambiante

Variación con la mirada Disminuye con la fijación visual Aumenta con la fijación
Aumenta al mirar en el sentido del nistagmo, La dirección del nistagmo puede variar
y disminuye al mirar en sentido contrario en función de donde se dirija la mirada

Otras características Aumentan con los movimientos cefálicos. No tienen regularidad en su amplitud ni un
Son regulares en ritmo y amplitud ritmo constante

Nistagmo posicional

Latencia Sí No

Agotamiento Sí No

Fatiga Sí No

Vértigo Muy intenso, rotatorio Muy variable, a veces intenso. Matiz impreciso

nistagmo se produce al seguir con la mirada el objeto;
la fase rápida es un movimiento sacádico en dirección
contraria, para fijar de nuevo la mirada en el objeto
que aparece de nuevo. En la fase lenta interviene el
lóbulo occipital contralateral a la dirección del movi-
miento ocular, mientras que la fase rápida es iniciada
por el lóbulo frontal contralateral a la dirección del
movimiento ocular. La respuesta optocinética es muy
difícil de inhibir, y puede ser provocada en pacientes
con ceguera simulada o histérica.
Como el nistagmo optocinético explora tanto el sis-
tema sacádico como el sistema de seguimiento y sus
conexiones (vías frontomesencefálicas, occipitomesen-
cefálicas, vía visual, etc.) constituye un examen rutinario
dentro de la exploración neuroftalmológica o de la mo-
tilidad ocular. Una asimetría entre el nistagmo optoci-
nético de un lado y del otro puede ser el primer signo
de una disfunción de la vía oculomotora.
Con aparataje
El videonistagmógrafo consta de un sillón rotato-
rio (fig. 6-5 A), en el que se sienta el paciente, al cual
se le pone una videomáscara (fig. 6-5 B) dotada de
una cámara de infrarrojos, que permite la grabación
en ausencia de luz; el paciente debe tener los ojos
abiertos a lo largo de la exploración para realizar el
registro. En una pantalla colocada delante del pa-
ciente aparecerán estímulos visuales que deberá se-
guir con su mirada. Los movimientos oculares son
registrados por la cámara y transmitidos al ordena-
dor que, mediante programas de análisis, realiza un
registro y permite cuantificar los nistagmos, valorar
su dirección y cómo varían con la fijación, pudiendo
determinar la función vestibular de cada uno de los
laberintos.
La VNG debe realizarse evitando estímulos am-
bientales, por lo que se realiza en una habitación oscu-
ra y sin ruidos para no interferir durante el registro.
Los registros que componen la VNG son los si-
guientes:

Para provocar el nistagmo y registrarlo se puede re-
currir a las pruebas rotatorias y a las pruebas calóricas. En
efecto, el aparataje permite no sólo provocar el nistag-
mo sino también registrarlo, cuantificarlo y analizarlo.
El parámetro más sensible para valorar la función
vestibular es la velocidad máxima de la fase lenta del
nistagmo, que es posible medir mediante sistemas de
registros tales como la electronistagmografía y, más re-
cientemente, la videonistagmografía (VNG).
Movimientos sacádicos. Para ello, en el monitor apa-
recen una serie de puntos a los que debe mirar el
paciente sin mover la cabeza. El análisis del nistagmo
informa de la latencia, la precisión y su velocidad. La
latencia es el tiempo de reacción, lo que tarda el pa-
ciente en fijar su mirada desde que aparece el estímu-
lo, que en condiciones normales debe ser inferior a
250 ms. La precisión mide la amplitud del movimien-
to ocular realizado, frente al exigido, y debe ser del

66
 Capítulo 6. Exploración funcional del sistema del equilibrio
A B
90%; y, por último, la velocidad máxima del movi-
miento ocular realizado, cuyos valores normales va-
rían según el equipo utilizado.
Nistagmo evocado por la mirada. En este caso, el es-
tímulo visual recorre una trayectoria pendular en el
monitor. El paciente debe seguirlo con la mirada, sin
realizar movimientos de cabeza. Las alteraciones de
esta prueba indican patología del SNC a nivel del ce-
rebelo o del troncoencéfalo.
Nistagmo de posición. Se realiza un registro de los
posibles nistagmos que aparecen al pedir al paciente
que adopte determinadas posiciones: la neutra (el
paciente sentado mirando al frente), en decúbito
supino, decúbito lateral derecho e izquierdo y en hi-
perextensión cefálica. En condiciones normales no
existe nistagmo al adoptar estas posiciones, aunque sí
es posible observarlo al inhibir la fijación visual, con
las gafas de Frenzel u ocluyendo ambos ojos de la
videomáscara para eliminar todo estímulo visual.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tabla 6-4. Orientación y comunicaciones de los conductos semicirculares
DIRECCIÓN
ORIENTACIÓN CONVEXIDAD
Conducto semicircular Horizontal Afuera
externo
Conducto semicircular Vertical, paralelo al eje Atrás
posterior del peñasco
Conducto semicircular Vertical, perpendicular Arriba
superior al eje del peñasco
Figura 6-5. Videonistagmografía.
(A) Paciente sentada en un sillón
rotatorio frente al monitor. Para la
prueba es necesario una videomáscara
dotada de cámara de infrarrojos y un
sistema informático adecuado.
(B) Pruebas rotatorias. Obsérvese la
posición de la cabeza, inclinada 30°
hacia delante, para que los conductos
semicirculares horizontales se sitúen
en el plano horizontal.
Prueba rotatoria (v. fig. 6-5 A). El estímulo se pro-
duce por una corriente endolinfática de inercia,
provocada por el giro del paciente sentado en un sillón
rotatorio. Este movimiento giratorio sufre una frena-
da oportunamente, apareciendo entonces una co-
rriente endolinfática de inercia en sentido contrario
al anterior. Para realizarla, se emplea un sillón con un
motor que permite girar hacia uno y otro lado. El
movimiento de rotación genera un estímulo de los
conductos semicirculares de uno y otro lado, que se
encuentran en el plano de rotación. En la tabla 6-4 se
exponen de forma resumida características anatómi-
cas de los conductos semicirculares y su disposición
en el espacio. Al estimularse ambos laberintos de for-
ma simultánea no se puede obtener información ais-
lada de un laberinto, a diferencia de lo que ocurre en
las pruebas calóricas. La prueba se realiza con el pa-
ciente sentado, de forma que el eje de rotación pasa
por el centro de su cabeza, consiguiendo así un estí-
mulo selectivo del conducto semicircular horizontal
(CSH) que, generalmente, son los explorados al rea-
MODO DE DESEMBOCAR AL VESTÍBULO
SEGUNDO ORIFICIO
PRIMER ORIFICIO AMPOLLAR AMPOLLAR
Independiente: se abre en la Independiente: se abre en
bóveda posterior del vestíbulo la bóveda del vestíbulo
hacia atrás
Independiente: se abre en la pared Común con el del CSS, se
posterior del vestíbulo abre en la bóveda del
vestíbulo hacia atrás
Independiente: se abre en la Común con el del CSP, se
bóveda del vestíbulo hacia abre en la bóveda del
delante vestíbulo hacia atrás
67
 Parte 1. Otología
lizar la VNG. La cabeza debe estar inclinada unos
30° (v. fig. 6-5 B) para que los conductos semicircula-
res horizontales estén en la horizontal del suelo, ya
que en posición ortostática de la cabeza se tiene una
inclinación de 30° respecto al eje horizontal. Para ex-
citar los CS verticales, se debe indicar al paciente que
flexione la cabeza 90° sobre el hombro, y si son los
CS posteriores los que se quieren estimular, se logra
colocando la cabeza 90° en retroflexión.
Estando el paciente sentado con la videomáscara
y ambos ojos tapados para evitar la fijación visual, se
le pide que no cierre los ojos ni parpadee mientras el
sillón realiza un movimiento sinusoidal: gira con una
velocidad creciente hacia un lado, registrándose los
movimientos oculares, y en unos segundos o de for-
ma brusca desacelera, continuándose el registro nis-
tagmográfico. Transcurridos unos minutos se inicia
el movimiento de rotación en sentido contrario. Al
girar hacia la derecha, se consigue una corriente
ampulípeta de endolinfa, que se traduce en un estí-
mulo del CSCH que es el que se está estimulando
en el oído derecho; simultánemente, en los CS del
oído izquierdo se produce una corriente ampulífu-
ga, que disminuye la actividad de éstos. Este movi-
miento desencadena un nistagmo con fase rápida a
la derecha. Cuando se invierte el sentido de giro del
sillón, se invierten igualmente los nistagmos provo-
cados.
Los nistagmos se generan mientras existe el mo-
vimiento rotatorio en ausencia de fijación visual. Si
durante la prueba se introduce un estímulo luminoso
en uno de los oculares de la videomáscara y se pide al
paciente que fije la mirada, los nistagmos tienden a
desaparecer a pesar de persistir el estímulo rotatorio,
lo que indica una correcta inhibición vestibuloocular.
En caso de persistir los nistagmos, se debe sospechar
una patología de SNC.
La prueba rotatoria, además de proporcionar in-
formación del sistema vestibular en su conjunto, per-
mite estudiar la funcionalidad del sistema vestibular
A B
68
central, los mecanismos de compensación central
y valorar la respuesta al entrenamiento vestibular.
Prueba calórica (fig. 6-6 A). El estímulo se produce
por una corriente endolinfática creada por una varia-
ción térmica de la endolinfa (frío o calor). De las
pruebas que componen la VNG ésta es la prueba
que aporta más información sobre el laberinto, ya que
permite explorar los oídos de forma independiente.
Consiste en aplicar un estímulo calórico para desen-
cadenar la aparición de nistagmo. La calorización
puede realizarse mediante la irrigación del conducto
con agua o bien con aire, a diferentes temperaturas.
Tanto el calor como el frío, al ser aplicados sobre la
membrana timpánica y la pared ósea del CAE sobre
todo, se transmiten hacia el oído interno desencade-
nando en los CSCH una corriente térmica de endolin-
fa que produce un estímulo laberíntico, y consecuencia
de ello es la aparición de un nistagmo. Al irrigar con
agua caliente, se produce un nistagmo que bate (com-
ponente rápido) hacia el lado irrigado; al hacerlo con
agua fría el nistagmo bate hacia el oído no estimulado.
Se estimula cada laberinto durante 30 o 40 s, irri-
gando con una cantidad de agua de entre 250-300 ml
(v. fig. 6-6 A). Siempre debe iniciarse la prueba irri-
gando con agua caliente (44 °C) para, después, irrigar
con agua fría (30 °C). Deben transcurrir unos 10 mi-
nutos entre dos irrigaciones consecutivas, para que
no interfiera una con la otra. En caso de que no exis-
ta respuesta con el agua fría (que genera un estímulo
más intenso que con el agua caliente), se debe reali-
zar una irrigación con agua de hielo (0 °C); si tampo-
co hay respuesta entonces, hay arreflexia vestibular.
Tras realizar las cuatro mediciones (oído derecho
caliente, oído izquierdo caliente, oído izquierdo frío,
oído derecho frío), se obtiene el análisis de los nistag-
mos (fig. 6-7). Comparando las velocidades máximas de
la fase lenta del nistagmo, se puede valorar la función
del vestíbulo de uno y otro lado, estableciendo si existe
o no hiperfunción, hipofunción o arreflexia vestibular.
Figura 6-6. (A) Prueba calórica.
Irrigación durante las pruebas
calóricas. La paciente permanece en
decúbito supino, con la cabeza elevada
30° sobre la horizontal (posición de
Hallpike) para una óptima estimulación
del CSC horizontal.
(B) Posturografía estática. Paciente en
bipedestación realizando la prueba de
Romberg sobre la plataforma
dinamométrica. La flecha señala la
posición estática de los pies sobre la
plataforma a la que los pies de la paciente
transmiten las variaciones de presión.
 Capítulo 6. Exploración funcional del sistema del equilibrio
A
B
C 6. Ojos abiertos, entorno visual móvil y plataforma
Figura 6-7. Registro de pruebas calóricas bitérmica.
Se valora la amplitud y la frecuencia de las batidas
nistágmicas. Los trazos verticales indican las batidas rápidas
producidas por el sistema sacádico. Los trazos oblicuos,
indican el componente lento (vestibular) del nistagmo.
(A) Normofunción vestibular.
(B) Hiperfunción vestibular.
(C) Hipofunción vestibular.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
POSTUROGRAFÍA
Mediante esta prueba se puede valorar el reflejo ves-
tibuloespinal de una forma objetiva. Para ello, el pacien-
te permanece sobre una plataforma dinamométrica,
que realiza un registro de los desplazamientos del cen-
tro de presión y la proyección del centro gravitatorio al
ser sometido a conflictos sensoriales.
La prueba trata de establecer contradicciones en-
tre la información visual, propioceptiva y vestibular
que llegan al SNC. En condiciones normales, se pue-
de mantener el equilibrio aunque se alteren la infor-
mación visual y la vestibular.
Se dispone de dos tipos de posturografía: la está-
tica y la dinámica.
La posturografía estática (v. fig. 6-6 B) consiste en el
registro de la prueba Romberg realizada sobre la pla-
taforma dinamométrica en diversas situaciones dife-
rentes: ojos abiertos, ojos cerrados y ojos cerrados con
el cuello en hiperextensión de la cabeza. Luego se re-
piten las pruebas sobre una superficie inestable (go-
maespuma) para alterar la información propioceptiva.
La posturografía dinámica (v. cap. 20) consta de una
plataforma móvil, un entorno visual y un sistema in-
formático para analizar los resultados y variar las
condiciones de la prueba. Para explorar la organiza-
ción sensorial se realiza una batería de seis pruebas,
de 20 s de duración cada una, en las que varían las
condiciones del registro modificando los estímulos
que recibe el paciente: en cuanto al entorno visual
(estático o con un balanceo anteroposterior), estabi-
lidad (plataforma fija o móvil) y visión (ojos abiertos
o cerrados).
Los registros se realizan como sigue:
1. Ojos abiertos, entorno visual fijo y plataforma
fija.
2. Ojos cerrados y plataforma fija.
3. Ojos abiertos, entorno visual móvil y plataforma
fija.
4. Ojos abiertos, entorno visual fijo y plataforma móvil.
5. Ojos cerrados y plataforma móvil.
móvil.
Con la prueba de organización sensorial es posi-
ble eliminar o distorsionar la información visual
(cerrando los ojos o con un entorno visual móvil) y
la información somatosensorial (plataforma móvil),
con lo cual el vestíbulo sería el órgano que manten-
dría el equilibrio, salvo en pacientes con patología
vestibular.
En las condiciones 5 y 6 las aferencias vestibula-
res son las responsables de mantener el equilibrio,
pues la información de los otros dos sistemas está
alterada.
Los resultados de la prueba son analizados y pro-
cesados, estableciéndose varios patrones (tabla 6-5):
1. Patrón de dependencia visual: el equilibrio em-
peora en las pruebas de cerrar ojos (2, 5) o visión
inadecuada (3, 6).
2. Patrón vestibular: empeora el equilibrio durante
los registros 5 y 6.
3. Patrón de dependencia somatosensorial: el equi-
librio empeora cuando la plataforma es inestable
(4, 5, 6).
4. Patrón de déficit sensorial: el equilibrio empeora
cuando la superficie es inestable y el estímulo vi-
sual está ausente o es inadecuado (3, 4, 5, 6).
5. Patrón afisiológico: el equilibrio empeora en las
pruebas más sencillas (1, 2), realizando bien las prue-
bas más complejas (3, 4, 5, 6).
69
 Parte 1. Otología

Tabla 6-5. Posturografía

PATRÓN PRUEBAS EN LAS QUE EMPEORA EL EQUILIBRIO

Dependencia visual Pruebas de cerrar los ojos (2, 5) o visión inadecuada (3, 6)
Vestibular Pruebas 5 y 6
Dependencia somatosensorial Empeora cuando la plataforma es inestable (4, 5, 6)
Déficit sensorial Empeora con superficie inestable, y el estímulo visual está ausente o es inadecuado (3, 4, 5, 6)
Afisiológico El equilibrio empeora en las pruebas más sencillas (1, 2), realizando bien las pruebas más complejas (3, 4, 5, 6)

Gracias a la posturografía se puede conocer el gra-
do de disfunción sensorial, el grado de compensación,
evidenciar el resultado de los ejercicios de rehabilita-
ción vestibular y otros parámetros. También es útil
desde el punto de vista médico legal, para conocer la
repercusión que tiene la pérdida del equilibrio en
la vida cotidiana del paciente y diagnosticar posibles
pacientes simuladores (mantener mejor el equilibrio
en las situaciones más difíciles), para analizar factores
de riesgo de caídas en pacientes de edad avanzada, etc.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
diometría tonal liminar y, si procede, supraliminar y
potenciales del tronco cerebral (PTC) (v. cap. 5).
PRUEBAS DE IMAGEN
Las pruebas de imagen son de suma importancia
en la exploración del paciente vertiginoso. Según la
enfermedad que produzca el vértigo, la TC (p. ej., en
la otitis media crónica colesteatomatosa) o la RM
(p. ej., en el neurinoma del VIII par) son las más
indicadas.

La exploración del sistema vestibular debe comple-

tarse con una serie de pruebas, como la audiometría, téc- PRUEBAS DE LABORATORIO
nicas de imagen y, en ocasiones, pruebas de laboratorio.
Están indicadas para la detección de enfermeda-
des sistémicas (diabetes, anemia, etc.) que pueden
AUDIOMETRÍA
cursar, entre otros síntomas, con vértigos.
Como se ha indicado al principio del capítulo, a
todo paciente con vértigo se le debe realizar una au-

RESUMEN

t Las pruebas funcionales del sistema vestibular estudian su
actividad a través de las conexiones del laberinto con la mus-
culatura extensora de los miembros y el tronco cerebral a
través de los haces vestibuloespinales; con los núcleos ocu-
lomotores a través de los haces vestibulomesencefálicos di-
recto y cruzado; con el X par craneal, y con el cerebelo.
t La exploración del sistema vestibular debe ir precedida
de una minuciosa anamnesis y otoscopia.
t El nistagmo tiene dos fases: la fase lenta, producida por
acción laberíntica, y la rápida, que está controlada por el
SNC (sistema sacádico). La fase rápida del nistagmo de-
fine por convenio la dirección del mismo.
t El nistagmo de origen periférico se caracteriza por
aumentar al mirar en el sentido de la fase rápida del nis-
tagmo, y disminuir con la fijación de la mirada.
t Las pruebas que exploran el sistema vestibuloespinal
son la prueba del Romberg, la prueba de Fukuda marcan-
do el paso a ciegas, la prueba de los brazos extendidos,
la prueba Babinsky-Weil o de marcha a ciegas, y la prue-
ba de indicación de Bárány.
t Se habla de síndrome armónico de Barré cuando la caída
del Romberg y las desviaciones de los brazos se producen
en sentido contrario al componente rápido del nistagmo,
que es indicador de un proceso patológico periférico.
t El nistagmo de origen periférico se caracteriza por su la-
tencia, por seguir una dirección horizonto-rotatoria, por
tener fatiga y por disminuir con la fijación.
t Existe una serie de maniobras que intentan desencade-
nar el nistagmo. Son por: cambios de posición, de agita-
ción cefálica, maniobra oculocefálica, por compresión
neumática, o de fijación.
t El nistagmo también se puede cuantificar y estudiar me-
diante pruebas calóricas y rotatorias.
t Se valora la función vestibular registrando la máxima veloci-
dad de la fase lenta del nistagmo con la videonistagmografía.
t Mediante la posturografía se puede valorar el reflejo ves-
tibuloespinal de una forma objetiva.

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 Capítulo 6. Exploración funcional del sistema del equilibrio
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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