INFORMATION FOR CONCENT

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Calon Responden
Di Panti Griya Werdha Jambangan Surabaya

Saya mahasiswa S1 Keperawatan STIKES Hang Tuah Surabaya akan

mengadakan penelitian sebagai syarat untuk memperoleh gelar Sarjana

Keperawatan (S.Kep). penelitian ini bertujuan untuk mengetahui “Efektifitas

Pemberian Puding Daun Kelor Terhadap Kadar Asam Urat Pada Lansia Penderita

Gout di Panti Griya Werdha Jambangan Kota Surabaya”. Saya mengharapkan

partisipasi Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian dengan

menjawab lembar kuisioner yang akan saya bagikan.

Penelitian ini melibatkan lansia di Panti Griya Werdha Jambangan

Surabaya yang mengalami kadar asam urat tinggi sebagai responden. Penelitian

ini bermanfaat untuk lansia dalam menurunkan kadar asam urat yang tinggi dan

juga sebagai pengganti obat farmakologi setelah pemberian puding daun kelor

yang di berikan oleh peneliti bila selama pemberian intervensi terjadi efek

samping yang tidak diinginkan dan tidak adanya jaminan kesehatan untuk

responden maka peneliti bersedia bertanggung jawab. Peneliti meminta bantuan

perawat di Panti Griya Werdha Jambangan Surabaya dalam mengantisipasi bila

terjadi kejadian di luar penelitian. Terapi ini dilakukan selama 7 hari dengan
kandungan daun kelor 200gr, madu 7,5gr, air 200cc, 1 bungkus agar-agar bubuk

putih diberikan pada pagi hari.

Dalam penelitian ini partisipasi Bapak/Ibu bersifat bebas, artinya

Bapak/Ibu ikut serta atau tidak ikut serta tidak akan ada sanksi apapun yang

diberikan. Responden dapat mengundurkan diri jika tidak bersedia. Jika

Bapak/Ibu bersedia menjadi responden silahkan menandatangani lembar

persetujuan yang telah disediakan. Informasi atas keterangan yang Bapak/Ibu

berikan akan dijamin kerahasiaannya dan akan digunakan untuk kepentingan

penelitian saja. Terima kasih atas bantuan dan prtisipasi Bapak/Ibu.

Informasi atau keterangan yang saudara berikan akan dijamin

keraahasiaannya dan akan digunakan untuk kepentingan ini saja. Apabila

penelitian ini telah selasai, pernyataan Bapak/Ibu akan saya hanguskan.

Yang Menjelaskan Yang Dijelaskan

MIFTACHUL RIZAL HALIM

NIM.1410064